FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE

ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTE

CON………………..

CURSO:

CICLO

ACADÉMICO:

AUTOR:……………………………….

ASESOR:…………………………………

Pimentel, (Fecha de sustentación)

 INDICE

Pág.

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

RESUMEN

ABSTRACT

INTRODUCCIÓN

CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

CAPITULO II: ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

CAPITULO III: ETAPA DE PLANIFICACIÓN Y EJECUCION DE ENFERMERÍA

CAPITULO IV: ETAPA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 CAPITULO I: ETAPA DE VALORACIÓN DE
ENFERMERÍA:

1. VALORACIÓN DE CRIBADO
1.1 Valoración Inicial (Recolección de datos)
Iniciales de la Persona a evaluar:
Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Dirección:
Servicio: Fecha de recolección de datos: Hora:
Peso: Estatura: PA: FC: FR: T°:
Fuente de información: Madre( ) Padre( ) Otros ( ) Especifique:

1.2 . Antecedentes Personales:

1.2.1. Antecedentes Perinatales: Los siguientes Items, serán llenados
dependiendo el caso clínico proporcionado en sus prácticas.

PERINATALES Embarazo ( ) Normal ( )

NACIMIENTO Peso al nacer Talla al nacer
PARTO □ No aplica
□ Condición del parto

□ Espontaneo

□ Instrumentado

□ Cesárea

□ Otro
LUGAR DEL PARTO
□ Establecimiento □ No aplica
de salud

□ Domicilio
CONTROLES
□ Si □ No aplica
PRENATALES

□ NO

□ N° CPN
NACIMIENTO
□ Nacimiento edad □ No aplica
gestacional* semanas
□ Perímetro cefálico al
nacer

PESO PARA EDAD

GESTACIONAL
 □ Adecuado □ No aplica
□ Pequeño
□ Grande

ENFERMEDAD
CONGÉNITA AL □ SI □ NO
NACER

1.2.2. Antecedentes Patológicos: enfermedades que el paciente haya padecido

Infecciones Cirugía
Tuberculosis Alergia o reacción medicamentosa:
SOBA / Asma …………………………………
Convuslion, Epilepsia Hospitalizaciones: N°: ………………
Enf. Neurológicas:
……………………………………….. Transfusiones
Enf. Nutricionales:
…………………………………………

1.2.3. Antecedentes. Familiares

Tuberculosis Violencia familiar

Padre Si
Madre No
TIPO DE FAMILIA:
Drogas NUCLEAR
Padre EXTENSIVA
Madre AMPLIADA
MONOPARENTAL
3. VIH - SIDA RECONSTITUIDA
Padre
Madre 4.Alcoholismo
Padre
Madre CICLO VITAL FAMILIAR:
FAMILIA EN FORMACIÓN
Diabetes FAMILIA EN EXPANSIÓN
Padre FAMILIA EN DISPERSIÓN
Madre FAMILIA EN CONTRACCIÓN

Epilepsia Trabajo
Padre Padre
Madre Madre

Hepatitis B
Padre
□Madre
 1.2.4. Factores de Riesgo Social/Psicosocial

EL CUIDADOR DE NIÑO (A):

TIENE APOYO DE FAMILIARES: SI ( ) NO ( )
EMBARAZO ADOLESCENTE: SI ( ) NO ( )
NÚMERO DE HIJOS: 0-1 ( ) 2-3 ( ) >3 ( )
Enfermedad mental, retraso mental,
incapacidad grave para el aprendizaje. SI ( ) NO ( )

USO DEL TIEMPO LIBRE (para el niño >5 años)

DEPORTES ( ) EVENTOS SOCIALES () INTERNET ()
RECREACION ( ) TV () Nª DE HORAS:

RENDIMIENTO ESCOLAR: REPITENCIA() DESERCIÓN ( )

BAJO RENDIMIENTO ( )

EL NIÑO O ADOLESCENTE TRABAJA:SI ( )NO ( )

RECIBE REMUNERACION:SI ( )NO ( )

Especifique:……………………………………..
TIPO DE TRABAJO:

ESTADO AFECTIVO DEL NIÑO O ADOLESCENTE:

TIENE PROBLEMAS DE SUEÑOSI ( ) NO ( ) HA INTENTADO FUGARSE ALGUNA VEZSI ( ) N
2. VALORACIÓN CON PATRONES FUNCIONALES:

P1. PERCEPCIÓN Y MANEJO DE LA SALUD

CRED RECIEN < DE 1 AÑO 1 AÑO
NACIDO
□ SI □ 1° □ 1°
□ 1°
□ NO □ 2° □ 2°
□ 2°
□ 3° □ 3°
□ 3°
□ 4° □ 4°
□ 4°
□ 5° □ 5°

□ 6° □ 6°

□ 7°

□ 8°

□ 9°

□ 10°

□ 11°
2° AÑOS 3°AÑOS 4 AÑOS ADOLESCENTE:
1°SESIÓN:
□ 1° □ 1° □ 1°
2° SESIÓN:
□ 2° □ 2° □ 2° 3° SESIÓN:

□ 3° □ 3° □ 3°

□ 4° □ 4° □ 4°
VACUNACIÓN RECIEN < 1AÑO ANTIPOLIO
NACIDO PENTAVALENTE 2M (IPV),4M
( 2M,4M,6M) (IPV),6M(OPV)
□ BCG
□ 1° □ 1°
□ HVB
□ 2° □ 2°
 □ 3° □ 3°
ROTAVIRUS NEUMOCOCO INFLUENZA
2M,4M 2M,4M 6M y 7M

□ 1° □ 1° □ 1°

□ 2° □ 2° □ 2°
1 AÑO: 1 AÑO 3 MESES 1 AÑO 6 MESES 2 AÑOS
3°DOSIS
NEUMOCOCO □ ANTIHEPATITIS A □ INFLUENZA
□ 1° REF. DPT
Dosis de 1 (HVA)
año para
Influenza □ SPR-2
□ ANTIAMARILICA
SPR-1
□ 1° REF APO
Varicela
4 AÑOS MAYORES 5 MAYORES 5 AÑOS MAYORES 5 AÑOS
□ 2DO REFUERZO
AÑOS Dosis única de:
COVID
HEPATITIS B
DPT
□ Antiamarilica
□ 1° Dosis □ 1° Dosis
□ □ Influenza
2DO REFUERZO
□ 2° Dosis □ 2° Dosis
APO

□ 3° Dosis DT
VPH

□ 1° Dosis □ 1° Dosis

□ 2° Dosis □ 2° Dosis

□ 3° Dosis

2° REFUERZO TAMIZAJE TAMIZAJE DE TAMIZAJE DE

DE 4 AÑOS HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA HEMOGLOBINA

□ 2° REF. □ SI □ <1 AÑO □ 6 AÑOS

SPR
□ NO □ 2 AÑO □ 7 AÑOS
□ 2° REF.
□ 3 AÑOS □ 8 AÑOS
DPT
□ 4 AÑOS □ 9 AÑOS
□ 2° REF.
APO □ 5 AÑOS
● Alteración de los procesos del SI ( ) NO ( )
pensamiento.
• Alteración de la percepción del paso del SI ( ) NO ( )
tiempo.
• Centrar la atención en sí mismo. SI ( ) NO ( )
• Alteración del tono muscular (de
laxitud a rigidez). SI ( ) NO ( )
• Cambios en el apetito y en la ingesta. SI ( ) NO ( )

Manifiesta deseos de aumentar el confort. • SI ( ) NO ( )

Manifiesta deseos de aumentar el
sentimiento de satisfacción. SI ( ) NO ( )
• Manifiesta deseos de aumentar la
relajación. SI ( ) NO ( )
• Manifiesta deseos de aumentar la
resolución de quejas. SI ( ) NO ( )
Informe de náuseas («tener el estómago
revuelto»).
• Aumento de la salivación. SI ( ) N ( )
• Aversión a los alimentos. SI ( ) O ( )
• Sensación nauseosa. SI ( ) N ( )
• Sabor agrio en la boca. SI ( ) O ( )
• Aumento de la deglución. SI ( ) N ( )
O
N
O
N
O

DESARROLLO:
Individuales
• Deterioro de la visión. SI ( ) NO ( )
• Deterioro de la audición u otitis media SI ( ) NO ( )
frecuente.
• Incapacidad para desarrollarse, nutrición SI ( ) NO ( )
inadecuada.
• Trastornos de la conducta. SI ( ) NO ( )
• Prematuridad. SI ( ) NO ( )
• Trastornos genéticos o congénitos. SI ( ) NO ( )
• Prueba de cribaje de drogas prositiva. SI ( ) NO ( )
• Lesión cerebral (p. ej., hemorragia en el SI ( ) NO ( )
período posnatal, niño que ha sufrido fuertes
sacudidas, malos tratos o un accidente).
• Niño acogido o adoptado. SI ( ) NO ( )
• Enfermedad crónica. SI ( ) NO ( )
• Dependencia de la tecnología. SI ( ) NO ( )
• Envenenamiento SI ( ) NO ( )
 • Quimioterapia. SI ( ) NO ( )
• Radioterapia. SI ( ) NO ( )

P2: NUTRICIÓN - METABÓLICO

MEDIDAS PESO: ……………….. TALLA : …………………………
ANTROPOMÉTRICAS IMC: ……………………………………
VIA ORAL ( ) NPO ( ) SNG/SOG ( ) GTM ( )
INGESTA PARENTERAL ( )
CAVIDAD ORAL NORMAL ( ) MUGET ( )
LESIONES ( ) PLACAS BLANQUECINAS ( )
CARIES ( ) HALITOSIS ( )
DENTICIÓN COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( )
INCISIVOS CENTRALES INFERIORES ( )
OTROS: ……………………….
TIPO DIETA LM ( ) FL ( ) DIETA LÍQUIDA ( ) DIETA LICUADA ( )
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA ( )
DIETA BLANDA ( ) DIETA COMPLETA ( )
RESIDUO GÁSTRICO NO ( ) BILIOSO ( ) ALIMENTARIO ( )
PORRACEO ( ) OTROS:
……………………………………….
ALTERACIÓN VOMITO ( ) REGURGITACIÓN ( ) OTROS: ……….

RHA PRESENTES ( ) AUSENTES ( )

ABDOMEN BLANDO/DEPRESIBLE ( ) TIMPÁNICO ( )

GLOBULOSO ( ) DISTENDIDO ( ) DOLOROSO ( )
APETITO INAPETENTE ( ) ADECUADO ( )

ENFERMEDADES SINDROME METABOLICO ( )

METABÓLICOS OBESIDAD ( ) SOBREPESO ( )
DIABETES MELLITUS ( ) DISLIPIDEMIAS ( )
OTROS: ……………………………….
ESTADO DE LA PIEL SECA ( ) EDEMA ( ) NORMAL ( )
PÁLIDA ( ) ICTERICIA ( ) CIANOSIS ( )
MARMOTEADA ( )
CARACTERÍSTICAS DE LA HEMATOMAS ( ) EQUIMOSIS ( )
PIEL FLICTEMAS( ) ESCORIACIONES ( )
ERITEMA DE PAÑAL ( ) LPP ( )
MICOSIS ( )
MILIOS( ) MANCHAS MONGÓLICAS ( )
LESIONES POR VENOPUNCIÓN ( )
FLOGOSIS ( )
OTROS : ……………………………
 LPP OCCIPITAL ( ) TALON ( )
OTROS: …………..
TEMPERATURA NORMOTERMIA ( ): ……………………………
HIPERTERMIA ( ): ……………………………..
HIPOTERMIA ( ): …………………………………..

P3: ELIMINACIÓN
Estado de genitales Normal ( ) Edema ( )
Flujo Vaginal ( ) Menstruación( )
Testiculos en bolsas escrotales ( )
Fimosis ( ) Hidrocele ( ) Criptorquidia ( )
Otros: ………
Uso de: Sonda foley ( )
Espontánea ( )
Pañal ( )
Cantidad Oliguria ( ) Poliuria ( )
Disuria ( ) Anuria ( ) Normal( )
Características Urinaria Clara ( ) Colúrica ( ) Sedimentada ( )
Hematuria ( ) Piurica ( )
Aspecto Intestinal Pastosas ( ) Líquidas ( ) semilíquidas ( )
Estreñimiento ( ) Moco ( ) Melena ( )
Meconio ( )
Caracterisiticas intestinales Verdes ( ) Amarillas ( ) oscuras ( )
Uso de: Laxantes ( ) Evacuol ( )
Supositorio de glicerina ( )
Diuréticos ( )
Presencia de: Colostomia ( ) Ileosotomia ( )

P4: ACTIVIDAD/REPOSO
Patrón Respiratorio Normal ( )
Taquipnea ( ) Bradipnea ( )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Apnea ( )
Auscultación Roncantes ( ) Sibilantes ( )
Estridor ( ) Crepitos ( ) Subcrépitos ( )
Roncus ( ) Murmullo vesicular ( )
Tos Exigente ( ) Paroxística ( )
Seca ( ) Productiva ( )
Secreciones Densas ( ) Fluidas ( )
Blancas ( ) Amarillas ( ) Hemáticas ( )
Mucopurulentas ( )
Escasa ( ) Poco ( ) Regular ( ) Abundante ( )
Respuesta respiratoria Normal ( )
Tiraje subcostal ( ) Tiraje intercostal ( )
Aleteo nasal ( ) Retracción xifoidea ( )
 Uso de: Broncodilatadores ( )
Nebulizaciones ( )
Inhalaciones ( )
Uso de dispositivos de CBN ( )
oxigenoterapia Máscara de reservorio ( )
Máscara venturi ( )
Mascara simple ( )
Fuerza muscular Hipoactivo ( ) Activo ( )
Hipotónico ( ) Hipertónico ( )
Movilidad de miembros Normal ( )
Paresia ( ) Hemiparesia ( )
Hemiplejia ( ) Paraplejia ( ) Cuadriplejia ( )
Sujeción mecánica Si ( ) No ( )
Pulso periféricos Carótido ( ) Radial ( )
Pedial ( ) Umbilical ( )
Alteraciones del Ritmo cardiaco Rítmico ( ) Arritmia ( )
Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Perfusión y llenado capilar Cianosis periférica ( )
Frialdad distal ( ) Necrosis ( ) Llenado
capilar : …………………………….
Actividad física ( solo si aplica) Deporte ( ) Sedentarismo (
) Deficiencias motoras ( )
Actividades de ocio ( )

Movimientos articulares ( solo si Flexion ( ) Hiperextensión( )

aplica) Abducción ( ) Rotación ( )
Pronación ( ) Supinacion ( )
Inversion ( ) Eversión ( )
Drenajes Penrose ( ) Tubular ( )
Kher ( )
Características del drenaje Serohemática ( )
Sereso ( ) Purulento ( )
Drenaje de tórax Derecho ( ) Izquierdo ( )
Hemática ( ) Oscilante ( )
Burbujeo ( )
Herida Operatoria Limpia ( ) Infectada ( )
Escala de Downton Puntaje: ……………………………..

P5: Sueño Descanso

N° Horas de dormir en la noche:
N° de horas de dormir en el día
Sueño / Descanso: Problemas para dormir: SI ( ) NO( )
Insomnio: SI ( ) NO( )
Pesadillas SI ( ) NO( )
Problemas mentales SI ( ) NO( )
Espacio físico Ruidos ( ) Mucha
luz ( )
Ambiente caluroso ( )
Ambiente muy frío ( )
Situaciones ambientales Situacion de estres ( )
Intervención quirúrgico ( )
Alejamiento de padres ( )
Dolor ( )
Fármacos para dormir Si ( ): ……………………
(solo si aplica) No ( )

P6: COGNITIVO PERCEPTIVO

Estado de conciencia Despierto ( ) Alerta ( )
Somnoliento ( ) Desorientado ( )
Agitado ( ) Letárgico ( )
Inconciente ( ) Sopor ( )
Otros: ………………………
Fontanelas Normotensa ( ) Abombada ( )
(solo si es que el caso lo alica) Hundidas ( )
Grandes - Sindrome Down - Hidrocefalia ( )
Alteraciones sensoriales Visuales ( ) Olfatorias ( )
Auditivas ( ) Gustativas ( ) Táctil ( )
Comunicación Verbal ( ) Balbuceo ( )
Llanto ( ) Gestual ( )
Dolor Lo manifiesta ( )
Lo niega ( )
No hay presencia de dolor ( )
Localizado: ………….
Solo si existe dolor, ¿qué medicamento recibe?
……………………………..
Solo si existe dolor ¿Hay cambios posturales ?
………………………….
Facies de dolor Aspecto abatido ( )
(solo si aplica) Ojos sin brillo ( )
Muecas de dolor ( )
Alteraciones neurológicas Convulsiones ( ): Tipo: ……………..
PCI ( ) Distrofia muscular ( )
ECV ( ) Discapacidad intelectual ( )
Dislexia ( ) Otros ( )
Comprensión de ideas Lo expresa ( ) No
lo entiende ( )
Se mantiene callado ( )
Pupilas Isocóricas ( ) Anisocoria ( )
Reactivas ( ) Areactivas ( )
Mióticas ( ) Midriáticas ( )
P5: Autopercepción - Autoconcepto
Aspecto físico Lo acepta ( )
(solo si el caso lo aplica) Reniega por su aspecto físico ( ) Se
siente obeso / muy delgado ( )
Problemas conductuales Agresivo ( ) Impulsivo ( )
Desobediente ( ) Llantos excesivos ( )
Retraimiento ( ) Rabietas ( )
Estado de ánimo Depresivo ( ) Inseguro ( )
Alegre ( ) Apatía ( )
Pesimismo ( ) Triste ( )
Manera de comunicarse Pasiva ( ) Nervioso ( ) Agresiva
( ) Relajado ( ) Pasiva - Agresiva
( )
Asertiva ( )
Escala de Habilidades sociales Aplicable para adolescentes: ……………….

P5: Rol - Relaciones

Convivencia Ambos padres ( ) Papá (
) Mamá ( )
Otros: ……….
Fuente de apoyo económico Ambos padres ( ) Papá (
) Mamá ( )
Otros: ……….
Conflicto familiar Si ( ): ………………….
No ( )
Tipo de cuidado que brinda la familia Adecuado ( ) Indiferentes ( )
Sobreprotección ( ) Desinterés ( )
Negligencia ( ) Otros: …………………
En su vida social Aceptado ( ) Rechazado ( )
(solo si aplica) Ignorado ( ) Querido ( )
Hábitos Deporte ( )
(solo si aplica) Alcohol ( ) Tabaco ( ) Drogas ( )
Pérdida de seres queridos si ( ): ……………. No ( )
TEST AUDIT (ADOLESCENTES) Puntaje: …………

P9: Sexualidad
Menstruación/espermarquia si ( ) No ( )
Presencia de vello pubico si ( ) - desde que edad : ……………..
No ( )
Desarrollo mamario (mujeres) si ( ) No ( )
Pareja o enamorado si ( ) No ( )
Actividad sexual Edad:
si ( ) No ( )
Método anticonceptivo si ( ) ……………………………
No ( )
Conoce sobre las ETS si ( ) No ( )
Trastornos de identidad sexual si ( ) No ( )
Otros de acuerdo a edad ………………………………

P10: Adaptación y Tolerancia al estrés

Expresa sentimientos Ansiedad ( ) Temor ( )
Depresión ( ) Negación ( )
Ira ( ) Aceptación ( )
Tranquilidad ( ) Llloroso ( )
Usa medicamentos para: Nerviosismo ( )
Ansiedad ( )
Ante situaciones complicadas No sabe afrontarlo ( )
(solo si el caso lo amerite) Se desespera o irrita ( )
Tiene miedo al hospital o personal Si ( ) …………………………….
de salud No ( )
Entiende sobre la muerte Si ( )
No ( )

P11 VALORES Y CREENCIA

Religión : Católico ( ) Ateo ( ) Otros:
Restricciones religiosas: Si ( ) No ( ) Especifique:
Solicita visita de su asesor espiritual: SI ( ) NO ( )
Expresa el deseo de mejorar si( ) No( )
Valor( ) tristeza ( ) esperanza ( ) Perdón ( ) servicio a los demás ( )
la interacción con otras personas ( )
Presenta incertidumbre para la toma de decisiones si ( ) No ( ) en
relación Creencias ( ) reglas morales ( ) costumbres religiosas ( )
otros ( )

2.1. Conclusión de la valoración de enfermería:

Redacción de la Situación de Enfermería de la persona cuidada.
3. ANÁLISIS DE DATOS
4. AGRUPACIÓN U ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN /DETECTAR
UN PATRÓN

PATRONES DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

Patrón 1: Percepción –
manejo de salud.
Patrón 2: Nutricional –
metabólico.
Patrón 3: Eliminación

Patrón 4: Actividad –
ejercicio
Patrón 5: Sueño –
descanso ..
Patrón 6: Cognitivo –
perceptivo
Patrón 7:
Autopercepción -
autoconcepto
Patrón 8: Rol –
relaciones
Patrón 9: Sexualidad y
reproducción..
patrón 10: Adaptación
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores –
creencias

5. IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POTENCIALES

DOMINIO DATOS CLASE ETIQUETA

DIAGNÓSTICA
Patrón 1: Percepción
– manejo de salud.
Patrón 2: Nutricional
– metabólico.
Patrón 3:
Eliminación
Patrón 4: Actividad
– ejercicio
Patrón 5: Sueño –
descanso ..
Patrón 6: Cognitivo
– perceptivo
Patrón 7:
Autopercepción -
autoconcepto
Patrón 8: Rol –
relaciones
Patrón 9:
Sexualidad y
reproducción..
patrón 10:
Adaptación
tolerancia al estrés
Patrón 11: Valores –
creencias

6. VALORACIÓN A PROFUNDIDAD
EVALUACIÓN A PROFUNDIDAD DE UN PROBLEMA (DIAGNÓSTICO FOCALIZADO EN EL PROBLEMA
(REAL):

• Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué problema tiene?

• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son las características definitorias que

evidencia el problema? (datos objetivos y subjetivos)

• Respondiendo la Tercera pregunta: ¿cuáles son los factores relacionados o

problemas asociados (diagnostico medico) que están ocasionando el problema?

• Respondiendo la Cuarta pregunta: ¿qué riesgos se podrían presentar si la respuesta

humana no es tratada a tiempo?

VALORACIÓN A PROFUNDIDAD DE UNA VULNERABILIDAD (DIAGNÓSTICO DE

RIESGO)  Respondiendo la primera pregunta: ¿Qué vulnerabilidad o
riesgo tiene?

• Respondiendo la segunda pregunta: ¿Cuáles son los factores de riesgo o

problemas asociados (diagnóstico médico) que indicarían el riesgo de
alteración?
 • Respondiendo la tercera pregunta: ¿Cuál sería la respuesta humana?

7. VALIDACIÓN DE LOS DATOS CONFIRMACIÓN DE LOS POSIBLES

DIAGNOSTICOS

Diagnóstico potencial en el problema

ETIQUETA :
PATRÓN:
CLASE :
DEFINICION :

Características definitorias en la persona Características definitorias de la NANDA

Factor relacionado población de riesgo/ Problemas Factor relacionado población de riesgo/ Problemas
asociados persona asociados NANDA

Diagnóstico de Enfermería:

Diagnóstico de Riesgo

ETIQUETA :
PATRÓN:
CLASE :
DEFINICIÓN :

Factor de riesgo /población de riesgo/ Factor de riesgo /población de riesgo/

Problemas asociados relacionado de la persona Problemas asociados relacionado NANDA

Diagnóstico de Enfermería:
 CAPÍTULO II. ETAPA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

2.1 Formulación del Diagnóstico de Enfermería.

2.2. Priorización del Diagnóstico de Enfermería.

Diagnostico 1

Diagnóstico 2

Diagnóstico 3

Diagnostico 4

Diagnostico 5
 CAPITULO III. ETAPA DE PLANIFICACIÓN DEL CUIDADO

3.1. Plan de cuidado.

Diagnóstico de Enfermería Criterios de resultados Intervenciones de Enfermería

NOC NIC
 CAPÍTULO IV. ETAPA DE EJECUCIÓN

REGISTRO SOAPIE

Diagnóstico 1

FECHA HORA Evolución de enfermería

S

O
A

E
 CAPÍTULO V. EVALUACIÓN.

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones.

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO RESULTADO

ENFERMERÍA ESPERADO OBSERVADO
NOCE NOCO
NOC:
CR1

D1 CR2
NOC:
CR1
D2
CR2
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS

1. Revisión del Marco teórico: Resumen en mapas conceptuales

2. Fichas Farmacológicas

Medicamento Mecanismo de Dosis y vía de Efectos Cuidados de

acción administración adversos enfermería

Nombre genérico
Nombre comercial
Nombre genérico
Nombre comercial
ANEXOS
 HABILIDADES SOCIALES

ASERTIVIDAD
HABILIDAD N RV AV AM S
1 .Prefiero callarme lo que pienso para evitarme
problemas.
2 . Si un amigo (a) habla mal de mi lo insulto

3 . Si necesito ayuda la pido de buena manera

4 . Me es difícil felicitar a la persona que hace algo

bueno
5 . Agradezco cuando alguien me ayuda.

6 . Me acerco a saludar a mi amigo(a) cuando cumple

años
7. Si un amigo(a) falta a una cita acordada le espreso
mi amargura
8 . Cuando me siento trizte prefiero no hablar de lo
que me pasa
9 . Le digo a mi amigo(a) cuando hace algo que no me
agrada
10 . Protesto en voz alta cuando alguien se cuela
delante de mi
11 . Si una persona mayor me ofende le insulto.

12. No hago caso cuando mis amigos (as) me presionan

para hacer lo que ellos quieren
Puntaje:

COMUNICACIÓN
HABILIDAD N RV AV AM S
13 .Me distraigo fácilmente cuando alguien me habla.

14. Pregunto cada vez que sea necesario para

entender lo que me dicen
15 . Miro a los ojos cuando alguien me habla.

16 . Cuando hablo no me dejo entender

17 . Pregunto a las personas si me han entendido.

18. Utilizo un tono de voz con gestos apropiados para

que me escuchen y me entiendan mejor.
19 . Hago las cosas sin pensar.

20. Si estoy tenso(a) trato de relajarme para ordenar

mis pensamientos.
21 . Antes de opinar ordeno mis ideas con calma.

Puntaje:
 HABILIDADES SOCIALES

AUTOESTIMA
HABILIDAD N RV AV AM S
22 . Evito hacer las cosas que pueden dañar mi salud.

23 . No me siento conforme con mi aspecto físico.

24 . Me gusta verme arreglado(a ).

25. Puedo cambiar mi comportamiento cuando me doy

cuenta que estoy equivocado(a).
26 . Me da vergüenza reconocer mis errores.

27 . Reconozco fácilmente mis cualidades positivas y

negativas.
28 . Puedo hablar sobre mis temores
29 . Cuando algo me sale mas no sé como expresar mi
cólera.
30 . Comparto mis alegrias con mis amigos (as ).

31 . Me esfuerzo para ser mejor estudiante.

32 . Guardo los secreto de mis amigos(as ).

33 . Me niego hacer las tareas de mi casa.

Puntaje:

TOMA DE DECISIONES
HABILIDAD N RV AV AM S
34 . Pienso en varias soluciones frente a un problema.

35 . Me decido por lo que la mayoría decide.

36 . Pienso en las posibles consecuencias de mis

decisiones.
37 . No me agrada hablar sobre mi futuro.

38 . Hago planes para mis vacaciones.

39. Busco apoyo de otras personas para decidir algo

importante para mi futuro.
40 . Me cuesta decir no.

41. Mantengo mi idea cuando veo que mis amigos

están equivocados.
42 . Rechazo una invitación sin sentirme culpable.

Puntaje:
 PUNTAJES TOTALES DEL ESTADO DE HABILIDADES
SOCIALES

PUNTAJE
PUNTAJE PUNTAJE PUNTAJE
CATEGORIA TOMA DE TOTAL
ASERTIVIDAD COMUNICACIÓN AUTOESTIMA
DECISIONES
MUY BAJO 0 A 20 MENOR DE 19 MENOR DE 21 MENOR DE 16 MENOR DE 88
BAJO 20 A 32 19 A24 21 A 34 16 A 24 88 A 126
PROMEDIO BAJO 33 A 38 25 A 29 35 A 41 25 A 29 127 A 141
PROMEDIO BAJO 39 A 41 30 A 32 42 A 46 30 A 33 142 A 151
PROMEDIO ALTO 42 A 44 33 A 35 47 A 50 34 A 36 152 A 161
ALTO 45 A 49 36 A 39 51 A 54 37 A 40 162 A 173
MUY ALTO 50 A MAS 40 A MAS 55 A MAS 41 A MAS 174 A MAS

CATEGORIA INTERPRETACION
Son personas que requieren consolidar e incrementar sus habilidades sociales
PROMEDIO

PROMEDIO ALTO Son consideradas como personas con adecuadas habilidades sociales
ALTO Y MUY ALTO Son consideradas como personascompetentes en las habilidades sociales
Son consideradas como personas con habilidades sociales muy básicas y que
PROMEDIO BAJO requieren un mayor incremento y reforzamiento para una mayor competencia

Son consideradas como personas con deficit de habilidades sociales por lo que se
BAJO Y MUY BAJO puede situar como adolescente en riesgo
 FICHA FAMILIAR N °
I.DATOS GENERALES FAMILIA:
Niñas y Adultos TOTAL
IGSS/DIRESA/ Adolescentes Jóvenes Adultos
MR de Salud Niños mayores
GERESA

RED E.E.S.S.

II. LOCALIZACIÓN DE LA VIVIENDA Y DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS III.VISITA DE SALUD FAMILIAR

Resultado de la visita Próxima
Provincia: Tiempo que demora en llegar al E.E.S.S: Fecha Responsable de la visita
visita
Localidad: Medio de transporte de mayor uso:
Distrito: Tiempo de residencia en el domicilio actual:
Sector: Residencias anteriores:
Área de residencia: Disponibilidad para prox.visitas:
Teléfono o celular: Correo electrónico:

Dirección de la Vivienda:
APELLIDOS Y NOMBRES DE LA(S) O LOS(S) INFORMANTE(S):
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
Etnia / Raza: Idioma predominante de la familia: Religión:
EDAD Y
SEGURO DE SALUD
SEXO
N D.N.I./ Carnet de FECHA
NOMBRE(S) APELLIDO(S) OCUPACIÓN
° extranjería NACIMIENTO
M F

2
(a) PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hija/o (H), Hija/o Adoptiva/o (HA), Abuela/o (A), Tía/o (T), Nieta/o (N), Padrastro (PA), Madrastra (MA), Sobrina/o (S), Prima/o (PR), Bis-abuela/o (BA), Amiga/o (AMG), Hermana/o (HM), Yerno (Y), Nuera (N).
(b) ESTADO CIVIL: Soltera/o (S), Conviviente (CO), Casada/o (C), Separada/a (SP), Divorciada/o (D), Viuda/o (V), Otros (O). (c) GRADO DE INSTRUCCIÓN: Sin Instrucción (SI), Inicial (I), Primaria Completa (PC), Primaria Incompleta (PI), Secundaria
Completa (SC), Secundaria Incompleta (SI) y Superior Completo (SUC), Superior Incompleto (SUI). (d) CONDICION DE LA OCUPACION: Trabajador/a Estable (S), Eventual (V), Sin ocupación (SO) Jubilada/o
(J), Estudiante (E).

ANEXO N ° 1
CICLO VITAL ECOMAPA FAMILIOGRAMA (estructural y de relaciones familiares)
FAMILIAR
Familia en
formación FECHA(S) DE
ELABORACIÓN
Familia en
expansión
Con nacimiento del
primer hijo/a

Con hija/o en edad REALIZADO POR

pre - escolar

Con hija/o en edad

escolar
Con hija/o
adolescente

Con hija/o en edad

adulta

Familia en TIPO Nuclear Monoparental

dispersión DE
FAMILI Extendida Reconstituida
Familia en
A Ampliada Equivalente
contracción
familiar