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FISIOLOGIA MATERNA DURANTE EL PARTO

QU ES EL PARTO? Es el conjunto de fenmenos fisiolgicos que determinan y acompaan la expulsin del feto y los anexos ovulares desde la cavidad uterina al exterior a travs del canal del parto. Se considera parto despus de las 20 semanas de gestacin, con un peso mayor de 500 gramos. En condiciones normales el parto acontece cuando el feto ha cumplido integralmente el ciclo de su vida intrauterina y la gestante ha llegado al trmino de su embarazo. Se considera de trmino entre las 37 y 41 semanas de gestacin. a) Antes de las 37 semanas de gestacin: Parto Pretrmino b) Desde las 42 semanas en adelante: Parto Postrmino Si el parto evoluciona sin que haya ninguna desviacin fisiolgica, sin agentes externos, se denomina Normal o Eutcico o Espontneo o Natural. Si durante el parto ocurriera alguna alteracin (contrctil o del mecanismo del parto, etc.) o se expulsa a travs de un Frceps o cesrea se denomina Distcico o Artificial. DETERMINISMO DEL PARTO El parto resulta de una interaccin compleja de factores maternos y factores fetales Es desconocido, se basa en experimentos realizados en ratas, conejos y monos. El comn denominador de este proceso en las diferentes especies lo constituye el aumento de la contractibilidad uterina. La actividad uterina provocada por accin de oxitocina y prostaglandinas, causa una serie de cambios a nivel del cuello uterino.

FACTORES MATERNOS QUE INTERVENDRAN EN EL DETERMINISMO DEL PARTO 1.- Oxitocina: hormona hipofisiaria que se libera en el momento del trabajo de parto y que acta sobre el miometrio grvido. 2.- Progesterona: el parto se desencadenara por una cada de esta hormona al final de la gestacin segn teora de Csapo. 3.- Prostaglandinas: se desconocen si son causa o efecto del comienzo del trabajo de parto, pero estn presente en el lquido amnitico y sangre perifrica. 4.- Reflejo de Fergunson: es un arco reflejo va espinal-hipotalmica, produce liberacin de oxitocina y prostaglandinas estimulando o distendiendo el cuello uterino o crvix.

FACTORES FETALES CORTISOL FETAL VOLUMEN FETAL ESTRGENOS/PROGESTERONA

FOSFOLIPASA A2

ACIDOSIS METABLICA

AC. ARAQUIDNICO

CONTRACTIBILIDAD UTERINA

PROSTAGLANDINAS

ETAPAS DEL PARTO PRIMERA ETAPA: Perodo de Dilatacin: Se extiende desde el comienzo del parto hasta que la dilatacin cervical alcanza 10cms de dimetro, es decir dilatacin completa demostrada por exploracin vaginal (T.V) Denominada en clnica obsttrica trabajo de parto. El trabajo de parto se inicia cuando la embarazada presenta 2 o ms contracciones uterinas en 10 minutos, de ms de 30 segundos de duracin por espacio de una hora. Adems existe modificaciones cervicales, o sea el cuello uterino sufre cambios en su ubicacin, consistencia, grosor, borramiento y dilatacin. Estas modificaciones son causadas por las contracciones uterinas y por el descenso de la presentacin e integridad o rotura de las membranas ovulares.

Modificaciones Cervicales Ubicacin: central Longitud: corto Grosor: de grueso a delgado Borramiento: mnimo 70 - 80% Dilatacin: 2 a 3 -4 cms. trabajo de parto inicial 5-6 cms. Trabajo de parto franco 7-8-9 cms. trabajo de parto avanzado 10 cms. perodo expulsivo

El Perodo de Dilatacin es el perodo ms largo, que se extiende desde el comienzo del parto hasta que la dilatacin cervical alcanza los 10 cms. de dimetro (dilatacin completa). Se determina a travs de la exploracin vaginal o tacto vaginal (t.v.). Esta etapa del parto va a depender de las condiciones semiolgicas de cada mujer. por ejemplo: una gran multpara es ms rpida que una primgesta generalmente (hay excepciones). Duracin del Trabajo de Parto: 12-16 horas en primgesta 06-08 horas en multpara La actividad uterina ha alcanzado 80 a 120 U.M (Unidades de Montevideo). IMPORTANTE:

Existe la Etapa Prodrmica o Prdromo que es el perodo previo al trabajo de parto. La embarazada percibe el inicio de las contracciones uterinas, 1 o 2 contracciones en 10 minutos de 30 segundos de duracin en una hora (son contracciones iniciales, poco frecuentes). Se acompaa con la expulsin del tapn mucoso. No se pesquisa modificaciones cervicales o bien estas son muy iniciales; como por ejemplo: se tacta un cuello uterino posterior o centralizndose, grueso, largo, borramiento 50%, 1 a 2 cms. de dilatacin, ceflica apoyndose, membranas integras)

SEGUNDA ETAPA: Perodo Expulsivo: Se extiende desde que la dilatacin cervical se completa hasta que el feto es completamente expulsado fuera de la vulva. A la presin de la contraccin uterina se le suma la presin desarrollada por los pujos maternos (prensa abdominal). La madre debe inspirar profundamente, retener el aire y pujar con fuerza. En esta etapa el feto est sometido a mayor stress, percibe menor oxgeno y recibe menor sangre por la compresin sobre su cabeza. Por lo tanto: se produce bradicardia fetal transitoria (L.C.F. < 120 latidos x minutos), normalizndose tan pronto pasa la contraccin uterina. Si esta bradicardia fetal se prolonga y no se recupera, significa que el feto est frente a un sufrimiento fetal agudo (S.F.A.). Por lo tanto se debe informar inmediatamente al mdico de turno para determinar conducta resolutiva. Existen muchas causas por la cual el feto no es expulsado como por ejemplo: Problema funicular: cordn umbilical corto (brevedad del cordn), circulares al cuello. Falta descenso de la presentacin. Distocia de posicin. Macrosoma fetal con pelvis lmite. Cansancio o agotamiento materno.

Resolucin del embarazo: Dos vas, de acuerdo al descenso de la presentacin ceflica y condiciones del feto y de la madre. Ambas vas involucran un parto distcico. 1.-Aplicacin ramas Killard (frceps) 2.- Cesrea (va alta). Duracin: 15 a 20 minutos en multpara. 30 a 45 minutos en primgesta. Duracin mxima 45 siempre y cuando los L.C.F. se recuperen. Por eso es importante controlar los minutos desde que se inicia con los pujos en la sala de partos. Importante: Siempre auscultar latidos cardiacos fetales intraparto (antes de iniciar el pujo y despus de este).

TERCERA ETAPA: Perodo de Alumbramento: Se extiende desde la salida del feto hasta la expulsin completa fuera del aparato genital de la placenta y las membranas ovulares. Duracin: 10 minutos despus de la expulsin del feto. Si transcurre 30 minutos y no es expulsada la placenta y anexos ovulares, se considera Placenta Retenida. Una vez eliminada la placenta y membranas, el tero se retrae rpidamente, a causa de que la contractibilidad uterina, producindose hemostasia del lecho placentario, por compresin intramiometrial de los vasos sanguneos. Si no presenta una buena retraccin uterina, verificar el tipo de alumbramiento y contractibilidad uterina. En esta tercera etapa se presentan mayor nmero de patologas en forma silenciosa, principalmente por hemorragias post- parto, las cuales pueden llegar a provocar una inercia uterina, etc. si no son atendidas oportunamente (incluso muerte materna).

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Sale el feto + Lquido amnitico Disminuye volumen uterino Disminuye rea lecho placentario

Elimina placenta, anexos ovulares y cogulo retroplacentario dependiendo del tipo de desprendimiento

Ayudado por contracciones uterinas

La madre siente Nuevamente pujos

Llega al piso plvico

Placenta se desprende de la decidua basal

MODIFICACIONES FISIOLOGICAS DEL UTERO DURANTE EL PARTO

1.- Fenmenos Activos Dinmica uterina. Contraccin de prensa abdominal y perineal (pujos). 2.- Fenmenos Pasivos Formacin del segmento inferior. Borramiento y dilatacin cervical. Expulsin tapn mucoso. Formacin bolsa de las aguas. Dilatacin vulva, vagina y perin. 3.- Fenmenos Mecnicos Mecanismo del parto. 4.- Fenmenos Plsticos Modificaciones del feto: Cabalgamiento seo. Mscara equimtica. Bolsa serosangunea. Cefalohematoma subperiostico

FENMENOS ACTIVOS DEL PARTO

1.- Contraccin Uterina

El msculo uterino est formado por haces entrecruzados de fibras musculares lisas. La contraccin de los filamentos contrctiles se produce por la unin de la actina + miosina + in calcio (actomiosina). La energa de la contraccin la proporciona el sistema ATP (combustin de la glucosa). En la fibra uterina el sistema activacin-inhibicin est regulado por medio de los receptores de la membrana celular. El miometrio como cualquier otro msculo liso, es capaz de generar impulsos de manera autnoma y tambin puede excitarse por la propagacin de potenciales de accin desde clulas vecinas. La propagacin de la activacin implica un flujo de corriente elctrica entre las clulas.

Se forman verdaderos puentes celulares que responden a cambios hormonales: - Estrgenos y prostaglandinas aumentan su nmero. - Progesterona disminuye su nmero. Se dice que el volumen uterino o grado de estiramiento de la fibra muscular es uno de los factores que determinan la duracin del embarazo. ejemplo: Polihidroamnios, Embarazo Mltiple, Macrosoma fetal, etc. La actividad contrctil del tero durante el embarazo y parto puede observarse y valorarse registrando la presin intraamnitica y/o la presin intramiometrial.

Propagacin de la Onda Contrctil La onda contrctil se origina en uno de los cuernos uterinos. Velocidad de la onda contrctil: 2 cms/seg. Invade el rgano en 15 Propagacin: descendente (desde el fondo del tero hacia el segmento). La onda contrctil del tero grvido es triple gradiente descendente. triple, porque toma en cuenta la propagacin de la onda, la intensidad y la duracin de la contraccin en los distintos sectores del tero.

Origen de la onda contrctil (Cuernos uterinos) Triple Gradiente descendente de la Onda Contrctil

Propagacin de la Onda Contrctil

Propagacin Duracin Intensidad

Parmetros que conforman una contraccin uterina

Tono basal: es la menor presin ejercida por el tero entre las contracciones. En el trabajo de parto es de 8 a 12 mmhg. Acm: punto ms alto de la curva de presin intraamnitica durante la contraccin. Intensidad (amplitud): se representa por una lnea que une el acm de la onda contrctil con la lnea del tono basal. Intervalo (perodo): tiempo entre el acm de dos contracciones sucesivas. (segundos). Frecuencia: nmero de contracciones en 10 minutos. Duracin: tiempo que transcurre entre el inicio de la contraccin hasta que la curva de presin intrauterina vuelva nuevamente al tono basal (segundos). formado por dos fases. 1.- fase de contraccin. 2.- fase de relajacin. rea: duracin x intensidad/ 2. aumenta progresivamente con el aumento de la dilatacin cervical. Actividad uterina: Intensidad x frecuencia (u.m.)

Caractersticas de la Contraccin Uterina en las diversas etapas del embarazo, parto y puerperio fisiolgico

CONCLUSIONES:

Embarazo: hasta las 30 semanas las c.u. escasas <20 U.M. aparecen contracciones de Braxton Hicks que tienen una intensidad de 10 a 15 mmHg. Despus de 30 semanas : intensidad y frecuencia de las contracciones de Braxton Hicks aumentan gradualmente Trabajo de parto y parto: la actividad uterina contina aumentando hasta que el feto es expulsado fuera del tero. Intensidad: 30 a 50 mmHg. Frecuencia: 2-3/10/ 30 a 4-5/10/40

Alumbramiento: las primeras contracciones despegan la placenta de su insercin uterina. Las prximas contracciones uterinas expulsan la placenta y anexos ovulares por el canal del parto al exterior.

Conceptos:

Hiperdinamia: ms de 5 contracciones uterinas en 10 minutos. Hipodinamia: 2 o menos contracciones uterinas en 10 minutos. Hipertona: contracciones uterinas que presentan una duracin de ms segundos de duracin. no relaja el tero. de 60

Hipotona: contracciones uterinas que presentan menos de 25 segundos de duracin. tero relajado o en reposo.

FENOMENOS PASIVOS Los Fenmenos Pasivos estn determinados por las contracciones uterinas (C.U.). 1.- Formacin del Segmento Inferior La parte del tero grvido que origina el segmento inferior corresponde a la regin tsmica del tero no grvido.

Est formado por: Lmite superior: anillo contrctil bandall Lmite inferior: orificio interno cervical

Regiones delimitadas por la onda contrctil Regin activa: fondo y cuerpo. Regin pasiva: segmento y cuello Es un proceso gradual, que se inicia en las ltimas semanas del embarazo y se completa durante el parto. En cada contraccin uterina se produce un estiramiento de las fibras del segmento inferior. Este estiramiento se acompaa de adelgazamiento de la pared a ese nivel, midiendo slo algunos milmetros de espesor al final del parto. La formacin del segmento inferior y su adelgazamiento determina que sea la mejor regin para practicar la histerotoma durante la cesrea.

POR QU? POR SER LA ZONA MS DELGADA, MENOS VASCULARIZADA Y FCIL DE SUTURAR. 2.- Borramiento del Cuello Uterino A las 36-37 semanas de una gestacin normal, el cuello uterino se presenta como un cilindro de 2.5 cms. de largo, con los orificios cervicales cerrados y con un orificio externo orientado hacia atrs. El proceso se inicia con el cambio de posicin del cuello uterino, de posterior cambia a anterior, centralizndose en la vagina. Es el proceso mediante el cual, el cilindro de 2.5 cms. de largo, se va acortando hasta desaparecer y quedar transformado en un anillo.

Equivalencia: Cuello borrado 50% = cuello mide 1 cm. de largo. El proceso de centramiento y borramiento del cuello se realiza al final del embarazo y se denomina maduracin cervical Cuello sin Borramiento Cuello Borrado 100%

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3.- Dilatacin del Cuello Uterino Los cambios cervicales determinados por la actividad contrctil del tero llevan a la dilatacin completa del cuello uterino. Quines actan frente a este proceso? 1.- Contracciones uterinas. 2.- La accin de cua interna dilatante por parte de la bolsa de las aguas. (Presin intraamnitica) 3.- Cabeza fetal sobre todo cuando la bolsa de las aguas se rompe.

Medidas de dilatacin: se expresa en cms. de dimetro de abertura del orificio interno del cuello uterino: Dilatacin 1 cm = permeable un dedo = 1 pulpejo Dilatacin 2, 3 ,4 ,5 ,6 ,7 , u 8 cms. Dilatacin 9 cms. = subcompleta Dilatacin 10 cms. = completa. No se tacta cuello, slo polo ceflico en presentacin eutcica.

En el caso de las multparas y gran multparas frecuentemente presentan cierto grado de borramiento y dilatacin del orificio externo del crvix (el cuello uterino est acortado, blando). esto se denomina dilatacin de multpara. En el caso de las primigestas los dos orificios cervicales estn cerrados. El orificio cervical interno indica cuando la gestante est en trabajo de parto, no importa que el orificio cervical externo est abierto. Por lo general la dilatacin avanza un cm por hora.

Cmo se produce la dilatacin?

La contraccin del cuerpo uterino tracciona al cuello Lo distiende El cuello no asciende hacia el cuerpo por su fijacin a la pelvis

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Al mismo tiempo la presin intrauterina generada por la misma contraccin y ejercida por la bolsa de las aguas o polo ceflico Entreabre y dilata el cuello uterino

4.- Expulsin del Tapn Mucoso Qu es el tapn mucoso?

Mucosidad o gelatina filante, espesa, de color generalmente clara que tiene por finalidad proteger al feto de la subida de miroorganismos patgenos. Los cambios cervicales como posicin, borramiento y dilatacin hacen que el moco cervical que tapona el cuello uterino, se desprenda del canal cervical cayendo a la vagina y desde all al exterior. Es un fenmeno pasivo que ocurre generalmente 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto.

No olvidar:

Si esta mucosidad es de otro color; por ejemplo: verdosa, caf claro, indica patologa: Deterioro Unidad Feto Placentaria (D.U.F.P), es decir el lquido amnitico est con meconio (deposicin del feto). eso es un signo de alerta. Inmediatamente se debe auscultar L.C.F. informar a mdico de turno e instalar monitor fetal.

5.- Formacin de la Bolsa de las Aguas Las membranas ovulares (corion y amnios) que forman el polo inferior del huevo, cuando se desprenden de su insercin en el segmento, tienden a protruir a travs del orificio cervical. Por qu se desprenden? Se desprenden debido a la dilatacin, borramiento y presin intraamnitica activado por las contracciones uterinas. El polo inferior en contacto con el cuello se despega, haciendo una cua y resistiendo la presin del feto.

Es similar en primgestas como en multparas. Bolsa de las Aguas

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No Olvidar:

Una forma de colaborar en el inicio del trabajo de parto de trmino eutcico es realizando el despegamiento del polo inferior ovular (D.P.O.), mediante el tacto vaginal. los dedos desprenden las membranas ovulares, liberando as las prostaglandinas, sensibilizando la musculatura uterina. FENOMENOS PLASTICOS

Estas modificaciones plsticas de la cabeza fetal son ms marcadas mientras ms difcil y prolongado ha sido el paso del feto por el canal del parto. 1.- Cabalgamiento de los huesos craneanos Los huesos (parietales se superponen entre s a nivel de la sutura longitudinal) que conforman la bveda craneana tienden a juntarse y en ciertas ocasiones cabalga unos sobre otros. Con objeto de reducir el volumen ceflico al pasar por el canal del parto. Esto desaparece despus del parto.

2.- Mscara Equimtica = Cianosis Se manifiesta ante cualquier causa que comprima los vasos del cuello del recin nacido, impidiendo el normal retorno venoso de la vena cava superior. Se debe a circulares apretadas del cordn umbilical o partos con un perodo expulsivo prolongado o dificultoso. Se reabsorbe espontneamente en uno o tres das. No necesita tratamiento.

3.- Bolsa Serosangunea Se denomina tambin chichn del recin nacido o caput succedaneum. Es una deformacin ceflica producida por edema del cuero cabelludo. Su superficie es equimtica. Tiene forma alargada en direccin occpito- frontal. Es consecuencia de la impresin que deja la vulva materna en el polo de proyeccin de la cabeza fetal. Se reabsorbe espontneamente en 24 a 48 horas despus del parto.

4.- Cefalohematoma Subperistico

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Se debe a una hemorragia subperistica que afecta los huesos craneanos, particularmente los parietales. Forma redondeada, no sobrepasa los bordes de las suturas y est delimitado. Por lo general se reabsorbe espontneamente entre 2 y 4 semanas post parto, depender de su tamao y de su eventual calcificacin.

CONSIDERACIONES SOBRE LA CABEZA FETAL DE TRMINO El polo ceflico es la estructura menos modificable de las que deben atravesar el canal pelviano durante el parto.

Constitucin de la cabeza fetal: Cara Cabeza Fetal Crneo Huesos Frontales Huesos Parietales Huesos Temporales Parte superior de Hueso Occipital Alas del Esfenoides

Suturas ms importantes: Sutura sagital, interparietal o biparietal (situada entre ambos huesos parietales y entre la fontanela anterior y posterior). Sutura frontal o metpica (situada entre los dos huesos frontales). Sutura coronaria o frontoparietal (situada entre los huesos parietales y frontales) Sutura lambdoidea u occipitoparietal (situada entre los huesos parietales y el occipital).

Fontanelas ms importantes: Fontanela anterior o bregma (situada en la lnea media entre ambos huesos parietales y ambos huesos frontales) Tiene forma romboidea. es ms grande que la fontanela posterior.

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Fontanela posterior,occipital (situada en la lnea media, entre los huesos parietales y el occipital). Tiene forma triangular y es de menor tamao que la fontanela anterior.

Sinclitismo - Asinclitismo

Sinclitismo: es la ubicacin en el canal del parto de la sutura interparietal a una distancia equidistante del promontorio y de la snfisis pbica.

Asinclitismo: desviacin de la sutura interparietal hacia el promontorio o hacia el pubis. Asinclitismo posterior: es cuando la sutura interparietal se desva hacia el pubis, el parietal posterior descender ms en el canal del parto.

Asinclitismo anterior: es cuando la sutura interparietal se acerca ms al promontorio, el parietal anterior descender ms en el canal del parto.

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PELVIS OBSTETRICA
Pelvis: Es aquella porcin del esqueleto formada por los huesos coxales y el sacrocoxis. Se trata de un anillo osteoligamentoso casi inextensible, que se interpone entre el tronco y las extremidades inferiores. Punto de vista obsttrico: Constituye el canal duro que debe atravesar el feto durante el parto.

ANATOMA DE LA PELVIS El esqueleto de la pelvis est formado por los dos huesos coxales, el sacro y el coxis. Los huesos coxales estn unidos en la parte anterior a nivel de la snfisis del pubis. En la parte posterior, el sacro se interpone entre ellos, a los cuales se une mediante las articulaciones sacroilacas. La parte inferior del sacro y el coxis estn unidas al hueso coxal por los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso. HUESO COXAL

ILION

PUBIS

ISQUION

El ilion forma la parte expandida superior del hueso coxal; el isquion constituye la parte psteroinferior y el pubis la parte nteroinferior

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DIMETROS DE LA PELVIS 1.Dimetros Externos:

D. biespinoso: entre puntos ms prominentes de espinas ilacas anterosuperiores. mide 23 cms. D. bicrestal: mayor distancia entre las crestas ilacas. mide 27 cms. D. bitrocantreo: medido sobre la mayor prominencia de ambos trocnteres mayores. mide 29-31 cms. D. de baudelocque o conjugada externa: se extiende desde la cara anterior de la snfisis del pubis y la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar. Mide 18-19 cms.

2.- Dimetros Internos:

D. Transverso mximo: se extiende entre los puntos ms distantes de ambas lneas innominadas. este dimetro se aproxima al promontorio e impide su uso por la cabeza fetal durante el parto. mide 13,5 cms. D. Transverso til o mediano (d. de pinard) equidistante del pubis y del promontorio. es utilizado por la cabeza fetal para introducirse en la pelvis. mide 12 cms. D. Oblicuos: s extienden desde la eminencia iliopectnea hasta la unin sacroiliaca derecha e izquierda respectivamente. Miden 12 a 12,8 cms.

3.- Conjugadas: Conjugada anatmica o dimetro promontosuprapbico: se extiende desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica. Mide 11 cms. Conjugada de vera o dimetro promontoretropubiano: se extiende entre el promontorio y el punto ms prominente de la cara posterior de la snfisis pbica. Mide 10,5 cms. importante en obstetricia. Conjugada diagonal o dimetro promontosubpubiano: se extiende entre el promontorio y el borde inferior de la snfisis pbica, mide 12 cms PELVIMETRA: Es el mtodo semiolgico mediante el cual se reconoce la forma, dimensiones y la inclinacin de la pelvis obsttrica.

PELVIMETRA CLNICA

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MANIOBRAS INTERNAS

PELVIMETRA INTERNA

36 - 37 SEMANAS DE GESTACIN

PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO: Es la evaluacin funcional de la pelvis que contribuye a decidir la va del parto. Se evala el tamao de la pelvis en relacin con el tamao de la presentacin fetal durante el trabajo de parto. Se observa el encajamiento y descenso de la presentacin ceflica, determinado por las contracciones uterinas.

Condiciones previas: Bienestar Fetal. Trabajo de Parto (3 o ms cms. de dilatacin). Membranas rotas o R.A.M. con trabajo de parto. 3 -4 / 10/ 3540. Empleo de oxitcico si es necesario. Evaluar progreso (encajamiento de la presentacin ceflica y dilatacin) a travs del T.V.

LA PACIENTE DEBE MANTENERSE MONITORIZADA Y CON ESTRICTO CONTROL DE LA CONDICIN FETAL. Duracin total mximo de la Prueba Trabajo de Parto:

Primigestas: 3 horas Multparas: 2 horas

Prueba Fracasada: Cuando no hay progreso en la dilatacin ni en el encajamiento:

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INTERRUPCIN Hipoxia fetal: causando SFA. Distensin segmento inferior: por riesgo de rotura uterina. Agotamiento materno

A QUINES SE LES REALIZA LA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO? Primigesta Antecedente de cesrea anterior RN. Macrosmico Antecedente parto prematuro Antecedente R.C.I.U Pelvis lmite

Por lo tanto: Si no existe proporcionalidad cfalo- pelviana o feto plvica estamos frente a una desproporcin cfalo-plvica.

TOPOGRAFA DE LA PELVIS Comprende el estudio de los planos, los ejes y la inclinacin de la pelvis. Planos de Hodge: Son cuatro planos paralelos de la pelvis menor.

I Plano: Del estrecho superior, trazado entre el promontorio y el borde superior del pubis. II Plano: Paralelo al anterior, toca el borde inferior de la snfisis pubiana y el cuerpo de la segunda vrtebra sacra. III Plano: Paralelo a los anteriores, tangencial a las espinas citicas. se utiliza tambin como ceflica encajada. IV Plano: Paralelo a los anteriores, toca el vrtice del cxis (piso pelviano)

PLANOS DE HODGE Primer Plano Segundo Plano Tercer Plano Tercer Plano Cuarto Plano

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Por lo tanto la presentacin ceflica puede estar: A.-ALTA: no se fija en el estrecho superior, debido a: Causas fetales: macrocefalia, macrosoma, tumor fetal, D.C.P. Causas maternas: mioma, insercin placentaria, estrechez pelviana. Causas ovulares (funicular): circular al cuello, brevedad del cordn umbilical.

B.- APOYADA: cabeza fetal se ha fijado al estrecho superior de la pelvis. Si asciende la cabeza al tactarla, significa que esta rechazable.

C.- I PLANO D.- II PLANO E.- III PLANO = ENCAJAMIENTO F.- IV PLANO

Una presentacin podlica o transversa tambin pueden ubicarse en los diferentes planos mencionados

Localizacin del feto en la pelvis segn nomenclatura propuesta por de lee para la progresin del polo ceflico en el canal del parto
Relaciona el punto ms prominente de la presentacin con el plano ubicado a nivel de las espinas citicas, expresando en cms. la distancia entre este plano y la parte ms prominente de la presentacin.

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CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LA PELVIS Se basa en las caractersticas del estrecho superior. Trazar una lnea imaginaria a travs del dimetro transverso mximo del estrecho superior, quedando dividida en dos segmentos: Segmento Anterior y Segmento Posterior (determina el tipo de pelvis). A.- Pelvis Ginecoide: Variedad tpica de rasgos femeninos. Durante el parto, el polo ceflico suele entrar empleando el dimetro transverso del estrecho superior. Mujer con estatura normal; sus hombros tienen menor desarrollo que las caderas.

B.- Pelvis Androide: Pelvis de mujer con rasgos viriloides, generalmente de pequea estatura, con dimensiones semejantes en hombros, cintura y caderas. C.- Pelvis AntropoideE: Pelvis ms profunda que las anteriores. Se caracteriza por un dimetro anteroposterior de la entrada plvica mayor que el transverso formando un valo.

D.- Pelvis Platipeloide: Modalidad ginecoide aplanada, con moderada reduccin anteroposterior y dimetros transversos amplios. La mujer portadora de esta variedad no se asimila a una tipologa somtica propia, pero con frecuencia su estatura y su peso corporal son inferiores al promedio segn edad y paridad.

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VICIOS PELVIANOS Se deben a alteraciones del desarrollo pelviano: raquitismo, secuelas de Poliomielitis, displasia de caderas, desnutricin crnica, etc.

Pelvis generalmente estrecha: Mujeres con talla inferior a 1.50 mts., enanismo. dimetros reducidos simtricamente, conserva su forma. Pelvis plana: Dimetros antero posteriores estn reducidos y los dimetros transversos estn normales o aumentados. Pelvis infundibuliforme: El estrecho superior adopta forma triangular y las paredes de la excavacin pelviana convergen hacia abajo. Pelvis de la luxacin congnita de cadera: Desarrollo anmalo del acetbulo

GRADOS DE ESTRECHEZ PELVIANA Primer Grado: Pelvis relativamente estrecha, conjugada de vera= 9 y 10.5 cms. Segundo Grado: Pelvis moderadamente estrecha, conjugada de Vera = 7.5 y 9 cms Tercer Grado: Pelvis absolutamente estrecha, conjugada de Vera= - 7.5 cms.

ACTITUD, SITUACIN, PRESENTACIN Y POSICIN FETAL

A.- ACTITUD FETAL Definicin: Es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre s, durante su permanencia el tero. El feto normal tiene una actitud general de flexin marcada (ovoide fetal) El feto de trmino mide 47 a 50 cms. de altura La cavidad uterina en su dimetro mayor mide 30 a 32 cms. Ovoide fetal presenta dos polos 1. polo ceflico: duro, pequeo, regular. 2. polo podlico: blando, de mayor tamao, irregular.

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OVOIDE FETAL

Muslos flectados sobre el abdomen. .Las piernas sobre los muslos. Los pies descansan sobre la cara anterior de las piernas.

Columna vertebral Flextada sobre s misma. Dorso fetal convexo. Brazos flectados sobre el tronco. Antebrazos sobre los brazos.

Cabeza intensamente flectada sobre el trax, el mentn se aproxima al esternn B.- SITUACIN FETAL Definicin: es la relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal, el eje longitudinal del tero y el eje longitudinal de la madre. B.1.-Situacin fetal longitudinal (99% de los embarazo de trmino). Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal se superpone al eje longitudinal del tero. B.2.-Situacin fetal transversa (antes de 34 semanas) Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal forma un ngulo 90 con el eje longitudinal del tero. B.3.-Situacin fetal oblicua (antes 34 semanas) Cuando el eje longitudinal del ovoide fetal forma un ngulo 45 con el eje longitudinal del tero.

C.- PRESENTACIN FETAL Definicin: Parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis materna.

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Existen tres tipos de presentaciones: 1.- Presentacin ceflica 2.- Presentacin podlica 3.- Presentacin transversa

1.- Presentaciones Ceflicas

El feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su polo ceflico En relacin con el grado de flexin de la cabeza, se distinguen los cuatro tipos de presentacin ceflica:

A.- Presentacin de Vrtice u Occipucio Es la ms frecuente de todas las presentaciones. Es la presentacin normal por excelencia. Ocurre en el 95% de todos los partos. El feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su occipucio, vale decir la regin occipital de su cabeza. Punto de reparo: fontanela posterior u occipital o fontanela lamboidea. Dimetro: suboccipito- bregmtico = 9.5 cms.

B.- Presentacin de Sincipucio o Bregma

En esta presentacin la flexin del polo ceflico no es completa. La zona de la cabeza presentada al estrecho superior de la pelvis es la fontanela anterior o bregma. Es la presentacin en actitud militar. hay cierto grado de deflexin de la cabeza. Punto de reparo: fontanela anterior o bregma. Dimetro: occipito-frontal = 12 cms.

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C.- Presentacin de Frente Es la ms distcica de todas las presentaciones ceflicas. En ciertas ocasiones esta presentacin puede transformarse en presentacin de cara o de vrtice al comienzo del trabajo de parto. La regin frontal es la presentada. Punto de reparo: nariz o maxilar superior Dimetro: preesternosincipital: 13.5 cms.

Datos recogidos por el tacto vaginal. Orientacin de la nariz en una presentacin de frente frontoilaca izquierda anterior (FIIA).

D.- Presentacin de Cara

Presentacin distcica que se caracteriza por total extensin de la cabeza fetal. El occipucio alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy caracterstica en s. Punto de reparo: mentn Dimetro: submento-bregmtico: 9.5 cms.

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Presentacin de Cara en Mentoilaca Derecha Posterior Obsrvese la acentuada deflexin no slo de la cabeza sino tambin del tronco.

Elementos que encuentra el tacto vaginal en una presentacin de cara. Se trata de una mentoilaca derecha anterior (MIDA)

2.- Presentaciones Podlicas- de Nalgas- de Pelvis

Tambin conocido como presentacin de nalgas o de pelvis. Es un tipo de presentacin longitudinal en que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su polo podlico. Su frecuencia es de 3.5 % de los partos. Pero esta frecuencia aumenta en caso de embarazos mltiples o partos prematuros, que fisiolgicamente hasta el sptimo mes de gestacin, el feto adopta esta presentacin. Hoy en da, todo parto en presentacin podlica se resuelve por va alta, pero algunos se realizan por va vaginal como es el caso cuando llega una paciente en perodo expulsivo que no se alcanza a operar o cuando es un embarazo pequeo. Tambin en caso de aborto inevitable en presentacin podlica, se resuelve como tal.

Existen dos tipos de presentacin podlica: Completa e Incompleta A.- Presentacin Podlica Completa

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Frecuencia: 2% de los partos. Presenta al estrecho superior de la pelvis materna sus nalgas y pies. Punto de reparo: sacro. Dimetro: bitrocantreo 9.5 cms.

B.- Presentacin Podlica Incompleta Frecuencia: 1.5% de los partos. Solamente presenta al estrecho superior las nalgas. Punto de reparo: sacro Dimetro: bitrocantreo.

VARIEDADES DE PRESENTACIN PODLICA

CAUSAS MATERNAS

Multiparidad Estrechez pelviana Tumores previos Malformacin uterina

ETIOLOGA

CAUSAS FETALES

Hidrocefalia Anencefalia Feto prematuro Tumores cuello fetal

CAUSAS OVULARES

Placenta previa Polihidroamnios Embarazo gemelar Brevedad del cordn Oligoamnios

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VARIEDAD DE POSICIN EN UNA PRESENTACIN PODLICA (8) 1.- Sacro iliaca derecha anterior 2.- Sacro iliaca izquierda anterior 3.- Sacro iliaca derecha posterior 4.- Sacro iliaca izquierda posterior 5.- Sacro iliaca transversa derecha 6.- Sacro iliaca transversa izquierda 7.- Sacro pubiano 8.- Sacro sacra

08 Variedades de P.Podlica

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DIAGNSTICO: Se realiza a travs del I.M.PA.T. y examen ecogrfico 1) INSPECCIN ABDOMINAL: Situacin longitudinal del feto, polo duro ceflico ocupando el fondo uterino.

Medicin: Embarazo trmino: 30 - 32 cms Palpacin: Aplicacin 4 maniobras de Leopold. Auscultacin: L.C.F. presentan su foco de auscultacin sobre (supraumbilical) o en hipocondrios derecho o izquierdo. Tacto vaginal: Se tacta pies y nalgas o nalgas solamente, polo blando

el

ombligo

2) EX. COMPLEMENTARIO: frente a dudas diagnsticas se realiza una ecografa. MANIOBRAS DE LEOPOLD

MECANISMO DEL PARTO EN PRESENTACIN PODLICA (10 TIEMPOS) 1.- Acomodacin nalgas al estrecho superior de la pelvis materna. 2.- Descenso de nalgas. 3.- Rotacin interna de nalgas. 4.- Desprendimiento de nalgas 5.- Rotacin externa de nalgas y acomodacin de hombros. 6.- Descenso de hombros 7.- Rotacin interna de hombros y acomodacin de cabeza. 8.- Desprendimiento de hombros y descenso de cabeza. 9.- Rotacin externa de hombros y rotacin interna de cabeza. 10.- Desprendimiento de cabeza.

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IMPORTANTE: CONSIDERACIONES. Mantener membranas integras durante todo el perodo de dilatacin, por ser un polo inadecuado para colaborar con la dilatacin. Adems la presentacin podlica suele ser tarda en introducirse al canal del parto y la rotura de la bolsa de las aguas puede condicionar prolapso del cordn umbilical. Si hay un R.E.M. precoz con trabajo de parto inicial, verificar presencia de prolapso y resolver por va alta. Periodo expulsivo es ms lento, polo podlico se encuentra alto en el canal del parto. La expulsin de meconio durante el parto de las nalgas es debido a la compresin del abdomen fetal en el canal del parto y no debe interpretarse como signo de S.F.A. Tratar de que sea una asistencia espontnea, mediante c.u. y pujos maternos. Realizar episiotoma amplia.

MANIOBRAS A REALIZAR EN UN PARTO PRESENTACIN PODLICA 1.- Apelotonamiento: Reduce al mximo su volumen para iniciar su descenso por el canal del parto. se mantiene una actitud expectante. 2.- Asa del cordn umbilical: Al iniciarse el descenso de los hombros, el dorso fetal se exterioriza en la vulva. Se tracciona suavemente el cordn hacia fuera de la vulva, haciendo una asa amplia por el lado ventral del feto, con el objeto de impedir la traccin del cordn en lo que resta del perodo expulsivo.

MANIOBRAS OBSTTRICAS CLSICAS PARA OBTENER EL DESCENSO DE LOS BRAZOS 1.- Maniobra de Pajot: Consiste en descender los brazos, introduciendo el dedo ndice y pulgar de la mano homnima del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca bajo la axila fetal y el ndice se apoya a lo largo del hmero, se extrae el brazo anterior y despus el posterior.

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2.- Maniobra de Rojas: Consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180. primero en sentido izquierdo y luego el derecho, realizando as el desprendimiento de los hombros en el momento de la rotacin.

MANIOBRAS PARA DESPRENDER LA CABEZA LTIMA 1.- Maniobra de Bratch: Consiste en tomar al feto en ambos pies y llevarlo hacia arriba y atrs, curvando su cuerpo sobre el dorso y acercando sus extremidades inferiores al abdomen de la madre.

2.- Maniobra de Mauriceaux: La regin ventral del feto se hace cabalgar sobre el antebrazo izquierdo del obstetra. La mano izquierda se introduce en el canal del parto y el dedo medio se introduce en la boca fetal. Se flecta lo ms posible y luego se efecta la rotacin interna, descenso y extraccin por un movimiento de flexin.

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Se hace presin suprapbica y traccin se horizontal para que la cabeza entre a la pelvis que

Se mantiene la presin suprapbica y y se tracciona hacia arriba para salga la cabeza fetal.

La aplicacin de frceps en cabeza ltima tambin puede colaborar a la extraccin ceflica en el parto en presentacin podlica. Tiene la ventaja sobre las maniobras anteriores de evitar la traccin del cuello fetal. Se emplea en forma electiva o cuando las dos maniobras anteriores no han tenido xito. AYUDANTE = MATRN (A) PRONSTICO MATERNO: Parto podlico es ms largo, especialmente en las primigestas. esto predispone a infeccin ovular, especialmente si existe un R.E.M. Aumenta traumatismo y el porcentaje de cesreas es mayor.

PRONSTICO FETAL. Morbimortalidad perinatal en el parto en presentacin podlico es mayor que en el parto en presentacin de vrtice. Accidente ms temido: Retencin de cabeza ltima. Dao neurolgico y muerte fetal.

Debido a: Desproporcin cfalo-plvica( retencin de la cabeza en el estrecho superior). Dilatacin cervical incompleta ( no lo deja avanzar). Deflexin ceflica ( extensin)

3.- Presentacin Transversa- de Tronco- de Hombro- de Acromion

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El feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna el hombro. Punto de reparo: acromion. Es una presentacin anormal (distcica) que ocurre en el 1% de los partos. No permite el parto vaginal espontneo.

A. Acromioilaca derecha dorsoanterior (AIDDA).

B. Acromioilaca izquierda dorsoanterior (AIIDA){ C. Acromioilaca derecha dorsoposterior (AIDDP) D. Acromioilaca izquierda dorsoposterior.

D.- POSICIN FETAL Es la relacin del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre. En trminos obsttricos: es la relacin del punto de reparo de la presentacin con el estrecho superior de la pelvis materna. En cada presentacin se distinguen 8 variedades de posicin. El nombre de variedad de posicin se designa de la sgte. manera: 1.- Punto de reparo de la presentacin. 2.- Trmino ilaco (pelvis) 3.- Ubicacin derecha o izquierda del punto de reparo respecto a la pelvis. 4.- Posicin anterior o posterior del punto de reparo respecto a la pelvis. Presentacin de Vrtice u Occipucio

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Fontanela Posterior u Occipital Sutura interparietal o sagital Fontanela anterior o Bregma

VARIEDADES DE POSICIN EN LA PRESENTACIN DE VRTICE 1.- OCCPITO ILIACA IZQUIERDA ANTERIOR (OIIA): 60% de los casos La fontanela posterior se ubica en la parte izquierda y anterior de la pelvis equidistante entre la snfisis pbica y el extremo izquierdo del dimetro transverso til de la pelvis. La sutura sagital est orientada oblicuamente.

2.- OCCPITO ILIACA IZQUIERDA POSTERIOR (OIIP) La fontanela posterior se ubica en la parte izquierda y posterior de la pelvis equidistante entre el promontorio y el extremo izquierdo del dimetro transverso til de la pelvis. La sutura sagital est orientada oblicuamente, en el mismo dimetro que en OIIA.

3.- OCCPITO ILIACA IZQUIERDA TRANSVERSA (OIIT)

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La fontanela posterior se ubica en la parte izquierda de la pelvis; la sutura sagital ocupa el dimetro transverso til de la pelvis.

4.- OCCPITO ILIACA DERECHA ANTERIOR (OIDA) La fontanela posterior se ubica en la parte derecha y anterior de la pelvis equidistante entre la snfisis pbica y el extremo derecho del dimetro transverso til de la pelvis. La sutura sagital est orientada oblicuamente.

5.- OCCPITO ILIACA DERECHA POSTERIOR (OIDP) La fontanela posterior se ubica en la parte derecha y posterior de la pelvis equidistante entre el promontorio y el extremo derecho del dimetro transverso til de la pelvis. La sutura sagital est orientada oblicuamente, en el mismo dimetro que en OIDA.

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6.- OCCPITO ILIACA DERECHA TRANSVERSA (OIDT) La fontanela posterior se ubica en la parte derecha de la pelvis; la sutura sagital ocupa el dimetro transverso til de la pelvis.

7.- OCCPITO PBICA U OCCPITO PUBIANA (OP) DIRECTA La fontanela posterior se ubica en relacin con la snfisis pbica; la sutura sagital se orienta en el dimetro anteroposterior de la pelvis.

8.- OCCPITO SACRA (OS) La fontanela posterior se ubica en relacin con el promontorio; la sutura sagital se orienta en el dimetro anteroposterior de la pelvis.

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8 VARIEDADES DE POSICIN EN PRESENTACIN DE VRTICE

Los mismos tipos de posiciones se describen para las presentaciones ceflicas deflectadas. Lo nico que cambia es el punto de reparo. ejemplos: mento-iliaca derecha transversa. naso-iliaca-izquierda anterior. Las posiciones ms distcicas son las posteriores, lo que se denomina dentro del diagnstico distocia de posicin. Las ms distcicas son OS y OIDP.

SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

El nivel terciario es impartido por un Hospital, el cual est formado por diferentes servicios de especialidad; dentro del cual encontramos el servicio de Obstetricia y Ginecologa. Este servicio est dividido en dos sectores: Hospitalizacin y Pabellones Quirrgicos (Urgencia). Sector de Urgencia. Conformado por: Sala de Recepcin Maternidad. Sala de Pre-Parto. Sala de Atencin Inmediata del Recin Nacido (Nursery). Sala de Parto.

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Pabelln Quirrgico. Sala de Recuperacin Anestesia. Lavandinos. Vestuario. Residencias de Mdicos, Matronas, Tcnicos Paramdicos y Auxiliares de Servicio.

Sector de Hospitalizacin. Conformado por:

Unidad de Puerperio. Est dividida en Puerperio Quirrgico y Puerperio Fisiolgico. El puerperio quirrgico tambin se denomina Postoperado, seccin en la cual se hospitalizan las purperas por cesrea y en el puerperio fisiolgico se brinda atencin a las purperas de partos vaginales (Normal y Frceps). Unidad de Embarazo Patolgico o Tratamiento. Se hospitalizan las embarazadas con patologas maternas y/o fetales propias y/o concomitantes al embarazo y gestantes con prdromo que generalmente vivan en sectores rurales. Unidad de Ginecologa. Se internan las pacientes que presenten alguna patologa ginecolgica y/u oncolgica, que requieran intervencin o tratamiento; adems de pacientes que presenten infeccin puerperal (posterior al alta) o ginecolgica.

SECCIONES DE MATERNIDAD EN DONDE PUEDE QUEDAR HOSPITALIZADA UNA PACIENTE (Realidad del H.R.A.) Con Trabajo de Parto: Sala de Pre Parto Embarazada con Patologa o Prdromo pero que vive lejos (Ruralidad): Unidad de Embarazo Patolgico o Tratamiento (salas 11,12,13) Paciente que ingresa con proceso infeccioso ginecolgico o puerperal y aborto: Unidad de Ginecologa (salas 16,17, stas salas antes correspondan a Aislamiento) Purpera Parto Vaginal: Unidad de Puerperio Fisiolgico (salas 6,7,8,9) Purpera de cesrea: Unidad de Puerperio Quirrgico o Post Operado (salas 1,2,3,4) Pacientes con patologa oncolgica y ginecolgica: Unidad de Ginecologa (salas 14,15)

El organigrama de un servicio de Obstetricia y Ginecologa est constituido por un Mdico Jefe de Servicio, Mdicos Jefes de Pabelln Quirrgico y de Hospitalizacin.; Matrona Jefe; Matronas Supervisoras de Pabelln Quirrgico, de Puerperio, de Embarazo Patolgico y de Ginecologa. Adems el sector de Urgencia debe estar conformado por sistemas de cuarto turno, lo que significa que cada turno debe tener un Medico Jefe de Turno, Matrona Jefe de Turno y Matronas Clnicas distribuidas en Recepcin Maternidad, sala de Pre-Parto, sala de Parto y Pabelln de Urgencia. En las unidades de Hospitalizacin atienden a las diferentes pacientes, mdicos obstetras- gineclogos, quienes estn distribuidos por sala segn su jornada de trabajo y especialidad.

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Dentro del personal de apoyo, se cuentan con los tcnicos paramdicos y auxiliares de servicio distribuidos en las diferentes unidades del servicio de Obstetricia y Ginecologa, teniendo mayor dotacin diaria el sector de pabellones quirrgicos. SALA DE RECEPCIN MATERNIDAD: Definicin: Unidad de un Servicio de Obstetricia y Ginecologa, en la cual se brinda atencin de urgencia a la mujer en etapa reproductiva y no reproductiva que consulte por alguna patologa inherente e esta especialidad, y que sean derivadas de localidades adyacentes a la regin. En esta sala, la matrona realiza los siguientes procedimientos en una embarazada: Ingresa la paciente a la sala de recepcin maternidad. Inmediatamente el profesional matrn (a) aplica la Inspeccin, observando conciencia, estado psquico, estado nutritivo, expresin oral, higiene corporal, etc. Se realiza el control de signos vitales: Por lo general lo efecta el tcnico paramdico de recepcin. Corroborar en casos de dudas. Someter a la paciente a una cuidadosa ANAMNESIS: Preguntarle el motivo de la consulta, solicitar Antecedentes generales, antecedentes mrbidos personales, antecedentes mrbidos familiares, antecedentes obsttricos, ginecolgicos y del embarazo actual (calcular: FPP, EG.), revisar exmenes, alza ponderal, hospitalizaciones anteriores, etc.. Mientras se va conversando con la paciente se le solicita que se ubique en la mesa ginecolgica. Si est con contracciones y es un embarazo de trmino debe sacarse el cuadro para realizar t.v. Si es un embarazo del primer o segundo trimestre y por ejemplo consulta por clico intestinal o sndrome febril u otitis u omalgia, etc., entonces no es necesario la exploracin vaginal. Realizar el EXAMEN FSICO GENERAL desde que la paciente entra a la atencin: como camina, si tiene displasia de caderas, si est enflaquecida u obesa, si es aseada, si su piel est hidratada, su vocabulario, etc. Cuando la paciente est ubicada en la mesa, se realiza el EXAMEN FSICO SEGMENTARIO de CEFLICO a CAUDAL (RPIDAMENTE). No olvidar que uno de los motivos de consulta ms frecuente son por contracciones uterinas, que a veces puede involucrar un trabajo de parto avanzado o perodo expulsivo, o metrorragias de la segunda mitad del embarazo, etc.

a,.- Cabeza : Estado de higiene, conformacin y caractersticas de: Crneo: Tamao (normocfalo, microcfalo o macrocfalo), forma, integridad e higiene del cuero cabelludo. Cara: Simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones. Frente: Tamao, simetra de pliegues. Ojos: Arco periorbitario, cejas, prpados, pestaas, parpadeo, simetra. Globo Ocular: Tamao, tensin. Conjuntiva ocular y palpebral (color), escleras, iris, pupila, crnea, reflejo fotomotor, movimientos oculares, agudeza visual. Nariz: Tamao, posicin del tabique nasal, mucosa nasal, permeabilidad, olfato, coriza, Aleteo nasal, lesiones.Presencia de plipo nasal, antecedente de labio leporino, cicatrices. Boca: Labios, encas, paladar duro, paladar blando, faringe, amgdalas, halitosis, dentadura (caries, prtesis), oclusin, lengua, salivacin, higiene, gusto, masticacin y deglucin.

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Odos: Forma, tamao, posicin, simetra, pabelln auricular, conducto auditivo externo, higiene, presencia de secreciones, audicin. Estrabismo, prtesis auditiva. Cuello: movilidad, simetra clavicular, tamao tiroides, yugulares, pulso carotdeo, sensibilidad, aumento de volumen, presencia de ganglios linfticos inflamados (masa, rigidez). b.- Trax: Forma, simetra, uso musculatura accesoria, retraccin o abombamiento de espacios intercostales, elasticidad, expansin, movilidad de la caja torcica, dolor, masas, percusin, auscultacin ruidos pulmonares, ruidos cardiacos. Lesiones, cicatrices, cambios de coloracin. Mamas y axila: simetra, textura, aumento de volumen, presencia de masas, retraccin, presencia de calostro, cambio de coloracin, sensibilidad, formacin de pezones. Columna: Curvatura cervical, dorsal, lumbar; movimientos, alineacin, deformidades, vicios, sensibilidad. c.- Abdomen: Forma: Plano, excavado, distendido, abombado o globuloso. Aspecto del Ombligo. Permetro Abdominal. Simetra, coloracin, cicatrices por apendicitis, vescula, cesrea, etc.,presencia de estras en primigestas es rosada y en multparas es de color blanca nacarada, lesiones, dolor, resistencia, rganomegalias, masas, ruidos hidroareos, ascitis. Fosas lumbares: Sensibilidad, masas, curvatura (lordosis lumbar fisiolgica). Zona Sacra, Edema Lumbo-sacro, etc. d.- Extremidades Superiores e Inferiores. Coloracin, pulsos, sensibilidad, edema, vrices, lesiones, higiene, alineacin, longitud, simetra, hematoma, cicatrices, parlisis. Movilidad: Rango de movimientos, limitaciones, prtesis. Tono muscular: Flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia; fuerza y resistencia. Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad, displasia de caderas. Pies y tobillos: Dolor, deformidades (secuelas de poliomielitis), higiene. e.- Genitales. Vello pubiano, hirsutismo, hemorragia, dolor, secreciones o eliminacin de flujos vaginales (caractersticas del lquido, olor, cantidad, aspecto), tamao, presencia de vrices vulvares, signos inflamatorios, masas, lesiones, higiene. Conformacin y caractersticas de labios mayores, labios menores, cltoris, meato urinario, abertura vaginal, zona perineal.

Realizar EXAMEN GINECO-OBSTTRICO: La paciente al descubrirse el abdomen se est realizando Inspeccin. Se observa tamao, forma, tipo de piel, presencia de lnea parda, estras, etc.

Medicin de la altura uterina. Palpacin: Determinar dorso, presentacin fetal, tamao fetal.; palpar contracciones uterinas, movimientos fetales. Auscultacin: Al realizar la palpacin se determina la presentacin y dorso fetal, por lo tanto se ubica el foco de auscultacin con ms exactitud. Tacto vaginal: Se realiza si est cursando un embarazo de trmino y est con contracciones uterinas, que indiquen etapa prodrmica o de trabajo de parto o si est perdiendo lquido por la vagina. Si la paciente presenta metrorragia de la segunda mitad del embarazo (P.P. o D.P.P.N.I.), el mdico de turno efecta la exploracin vaginal. Describir el tacto de afuera hacia adentro:

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Vulva: sana o con patologa vulvar. Vagina: amplia o estrecha. Cuello uterino: Posicin: central, centralizndose, posterior, anterior. Grosor: grueso delgado. Consistencia: blando, duro. Borramiento: borrado 50%, 70% 80% o 100% Dilatacin: 1 a 10 cms. Presentacin: ceflica, podlica, transversa. Grado de descenso de la presentacin (Plano): alta, apoyada, I plano, II plano, III plano o IV plano. Estado de las membranas: Integras o indemne, rotas, tipo de rotura. Prdida de L.O. (cantidad, olor, color, aspecto, conocer fecha y hora desde que la paciente pierde L.A.).

Pelvimetra interna: solamente la realiza el gineclogo despus de las 36 - 37 semanas de gestacin. Se efecta al ingresar la paciente a la sala de Pre parto, en caso de no haberse realizado. Terminada la evaluacin clnica de la paciente se debe formular: ESCRIBIR EN FICHA CLNICA PERINATAL Hiptesis Diagnstica Indicaciones Teraputicas Indicar Preparacin de la paciente si se va a hospitalizar: Aseo en mamas, abdomen y genitales. Corte de vello pubiano en caso de intervencin quirrgica ginecolgica o cesrea (lo realiza tcnico paramdico de recepcin). Derivacin a unidad correspondiente.

SALA DE PRE- PARTO: Definicin: Unidad de un servicio de Obstetricia y Ginecologa, en la cual se realiza el gobierno y direccin del trabajo de parto fisiolgico y patolgico, realizando una serie de procedimientos que contribuyen al bienestar de la madre y de su futuro hijo. Se realizan los siguientes procedimientos a una embarazada con Trabajo de Parto: Se le destina su unidad: cama, velador. Se entrega camisa de dormir del servicio (debe sacarse toda la ropa). (*) Se revisa ficha clnica perinatal, carn maternal (carn de identidad debe fijarse con scoch en la tapa externa del carn maternal).

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Se acuesta la paciente y se inicia un dilogo matrn (a)-embarazada, se realiza palpacin y auscultacin de L.C.F., medicin en caso de discordancia con altura uterina de ingreso o confirmacin de diagnstico (por ejemplo: R.C.I.U. O Macrosoma Fetal). Si ingres con trabajo de parto, verificar en el instante de realizar el I.MP.A. la presencia de contracciones uterinas. Se controla Signos Vitales: Presin arterial (P/A), Pulso (P) y Temperatura axilar (T C).

P/A: Se controla en forma horaria en pacientes con SHIE moderado (con SHIE severo cada media hora), en pacientes con trabajo de parto con inicio del partograma. P: Adems del ejemplo anterior, se agrega en embarazadas con RPM, para evaluar signos de infeccin. T: Adems de lo anterior, tambin en caso de sndrome febril, aborto sptico, cuadros infecciosos. SE REALIZA INGRESO ESCRITO EN LA FICHA CLNICA PERINATAL (*) Ficha Clnica Perinatal La Ficha Clnica Perinatal es un documento personal que posee cada paciente que se atiende en los diferentes organismos pertenecientes al servicio de salud., y se debe completar al hospitalizarse una embarazada en las diferentes secciones del servicio de Obstetricia y Ginecologa. En la portada de la historia clnica se completa con los siguientes datos: antecedentes personales, antecedentes mrbidos familiares y personales, datos de su embarazo actual, motivo de consulta, y parmetros que conforman el examen gineco-obsttrico Dentro de la historia clnica se registra fecha, edad gestacional y peso del primer y ltimo control prenatal; consultorio perifrico; fecha , hora, edad gestacional, tipo de presentacin, inicio del parto (espontneo, inducido y cesrea electiva) y tipo de la rotura de membranas Adems si la paciente est con Trabajo de Parto se realiza el registro de los tactos vaginales (mximo 05 tactos vaginales en este perodo, con el objeto de prevenir infeccin ovular) en el partograma. Este registro nos permite visualizar el avance del trabajo de parto por paciente a medida que transcurren las horas. Se representan los siguientes parmetros con smbolos: Dilatacin cervical: Posicin y Encajamiento: O Frecuencia cardiaca fetal: Frecuencia contraccin uterina:

Tambin se debe anotar cada una hora:

Control de signos vitales: P/A, P, T C.

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Posicin Materna: se refiere a la postura que adopta la embarazada en el momento del control; ejemplo: Decbito dorsal (D.D), Decbito lateral izquierdo (D.L.I.), Sentada (S), Caminando (C). Intensidad de las contracciones uterinas: Es decir cmo percibe la madre las contracciones uterinas de acuerdo al umbral del dolor y segn la palpacin de stas. Se expresan por cruces; ejemplo: Leve (+), moderada (++) e intensa (+++). Duracin de las contracciones uterinas: 25, 30, 35, 40 o 45. Dolor / localizacin de la intensidad de las contracciones: El dolor es de acuerdo al umbral de cada paciente, y se expresa similar a la intensidad, a travs de cruces. La localizacin de las contracciones se refiere a la zona anatmica que la madre percibe el dolor pudiendo ser: Suprapbica ( sp), Sacra (s) o bien en ambas regiones (sp-s). Lquido amnitico: Especficamente se refiere al color; claro, verdoso, sanguinolento o sangre. Monitoreo fetal: Se registra si, siempre que la paciente est monitorizada en el momento del control. Anestesia: Segn indicacin mdica y si se administra en el instante que se controla la paciente o bien se registra si la paciente est con anestesia peridural durante los controles posteriores. INGRESO CLNICO

El ingreso de una paciente a la sala de Pre Parto debe ser acadmicamente de la siguiente forma: 1.- DA y FECHA. 2.- CONSULTORIO QUE HA SIDO DERIVADA O SALA DE RECEPCIN 3.- ANAMNESIS: debe incluir: Antecedentes Generales Personales: Nombre, edad, profesin, escolaridad, estado civil, etc. Antecedentes mrbidos Personales y Familiares. Antecedentes Obsttricos. Antecedentes Ginecolgicos. Antecedentes del Embarazo Actual: Nmero de controles, policlnico de atencin primaria y/o de especialidad, evolucin de la gestacin, exmenes de laboratorio y complementarios, hospitalizaciones, etc. 4.- EXAMEN FSICO GENERAL: Estado general, condiciones fsicas, de conciencia y control de signos vitales. 5.- EXAMEN FSICO SEGMENTARIO: De ceflico a caudal, es decir de cabeza a pies. 6.- EXAMEN GINECO-OBSTTRICO: I.M.P.A.T. Y Exmenes Complementarios Actuales 7.- HIPTESIS DIAGNSTICA 8.- NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL En la ltima parte de la historia clnica perinatal se registra: Da, hora y tipo de Parto. Nivel de atencin: En el caso de hospitalizacin corresponde el nivel 3. Nombre de los profesionales responsables que realizaron la atencin materna y la atencin neonatal. Consignar si hubo muerte intrauterina en el embarazo o parto, si se efectu episiotoma o presencia de desgarros perineales. Tambin se registra el tipo de alumbramiento, si se realiz revisin instrumental y descripcin de la placenta y cordn umbilical.

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Se describe el tipo de anestesia y medicamentos que se usaron en la paciente. Adems se consigna los antecedentes del Recin Nacido: Sexo, peso, talla, edad gestacional, clasificacin del peso/edad gestacional (adecuado, pequeo y grande para la edad gestacional), apgar al minuto y a los cinco minutos y si se realiz reanimacin respiratoria al nacer; y se consigna el examen fsico y el alojamiento conjunto (es decir si el recin nacido se destina junto con su madre) o si queda hospitalizado en Neonatologa o Recin Nacido de Observacin. Verificar requisitos para la colocacin del enema evacuante. Indicar ducha rpida en caso de que la paciente presenta malas condiciones higinicas (despus del enema). Corroborar que el cabello de la paciente est limpio y tomado, uas sin pintar y cortas. Preparar psquicamente a la paciente: dar confianza, quitar temores, explicarle la etapa que est viviendo, ensearle a respirar, a realizar ejercicios pelvianos. Realizar aseo en mamas y abdomen en caso de no haberlo efectuado en la sala de recepcin. Colocar msica ambiental de relajacin, aromaterapia, solicitar trabajar en un clima tranquilo, de acuerdo al tipo de pacientes hospitalizadas en ese instante.

IMPORTANTE: Con Trabajo de Parto se debe controlar los L.C.F cada 15 minutos: antes, durante y despus de la contraccin uterina. (deben ser normales en estos tres tiempos) * Antes de la contraccin uterina: Porque puede haber una circular al cuello, lo que puede causar disminucin de LCF. * Durante la contraccin uterina: Disminuye el flujo de oxgeno al beb. * Despus de la contraccin uterina: Verificar la reserva respiratoria del feto. Se debe controlar la D.U. cada 30 minutos

Ejemplo: El primer control de L.C.F. se realiza a las 8 hrs. (hora ingreso de la paciente). Como los L.C.F se controlan cada 15 minutos, le corresponde a las 8:15 horas el segundo control y as sucesivamente. El control de dinmica uterina (D.U.) es cada 30 minutos, por lo tanto a las 8:30 horas este control debiera estar hecho, por lo que se normaliza que se inicia el control de D.U. 10 minutos antes. Se anota la frecuencia, el tiempo que se emplea para realizar el control ( 10) y la intensidad de las contracciones uterinas. Ejemplo: 4 / 10 / 35- 40 Durante la etapa de Dilatacin se debe realizar los siguientes procedimientos: Control de Latidos cardiacos fetales y dinmica uterina. Aseo perineal antes de realizar un tacto vaginal, un R.A.M. o cuando se requiera. Fleboclisis o permeabilizar va venosa (Induccin o Conduccin Oxitcica). Preparacin y administracin de medicamentos va endovenoso, intramuscular, subcutneo, intradrmico, sublingual. Toma de exmenes hematolgicos o bioqumicos. Manejo de analgesia tranquilizante, es decir uso de xido Nitroso No olvidar que el confort de la paciente es imprescindible durante el Trabajo de Parto, puesto que les permite una mejor estada por este servicio, y es deber del matrn (a) en

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que se cumpla. Adems se debe incentivar a la propia paciente en realizarlo, por ejemplo: amarrarse el pelo, lavado de dientes, lavado de manos, aseo perineal, ducha, cambio de camisa y de sbanas. Se recomienda que la embarazada durante su trabajo de parto deambule por la sala de Pre-parto, ya que favorece el descenso de la presentacin y aumenta la contractibilidad uterina, salvo en casos de cuadros hipertensivos severos, aborto en evolucin, sntoma de aborto, sntoma de parto prematuro, placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, etc. en los cuales el reposo es absoluto o son patologas de urgencia que amerita resolver el embarazo. Con presentacin alta se recomienda mantenerse sentada en posicin de Schultze, por el riesgo de procidencia o procbito de cordn umbilical.

El Trabajo de Parto puede ser: Espontneo: Significa que la evolucin de este perodo es natural, incluyendo el control de L.C.F, y D.U; la administracin de un relajante de la musculatura lisa (Papaverina 160 a 240 Mg. va intramuscular) y la realizacin del RAM (Rotura Artificial de Membranas) con un trabajo de parto franco o avanzado. Para realizar esta forma de atencin, se debe lograr que la embarazada sea la gran protagonista de este proceso, guiado directamente por la matrona o matrn, quien entrega apoyo psicolgico ayudado por msica y aromaterapia, tcnicas que permiten la relajacin de la madre, obteniendo un producto sano y favoreciendo el apego materno. Inducido: Cuando la embarazada no ha iniciado su trabajo de parto, pero posee alguna patologa que pone en riesgo su vida o la vida de su hijo, se denomina inducido, con el objeto de concretar el trmino del embarazo. Para tal efecto se cuenta con un plazo mximo de tres das, con una duracin diaria de ocho horas. Para tal efecto la matrona o el matrn deben instalar un suero oxitcico (Suero glucosado 5% 500 cc ms Syntocinon 5 UI) con el fin de provocar contracciones uterinas. Adems se realizan los procedimientos mencionados en la forma anterior, R.AM. si est con trabajo de parto francoo es precoz en caso de tercer da de Induccin Oxitcica. Adems si la paciente rene los requisitos, el mdico de turno (gineclogo) quien indica Anestesia Epidural. Conducido: Similar al inducido, slo que la paciente se encuentra con trabajo de parto, por lo que se le indica el suero oxitcico con la finalidad de corregir o aumentar las contracciones uterinas. Por lo tanto un trabajo de parto puede ser espontneo, inducido o conducido, lo que significa que el tipo de parto que se consigna en el diagnstico postoperatorio (protocolo de parto) puede ser:

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DIAGNSTICO POST PARTO

ESPONTNEO

Parto ____ semanas vrtice espontneo o Parto trmino vrtice espontneo.

INDUCIDO

Parto ____ semanas vrtice inducido o Parto trmino vrtice inducido.

CONDUCIDO

Parto _____ semanas vrtice conducido o Parto trmino vrtice conducido.

Generalmente el trabajo de parto prematuro evoluciona en forma espontnea. Se realiza control de signos vitales, L.C.F, D.U. La amniotoma (R.A.M.) se realiza en forma tarda para evitar hemorragia intracraneana. En este caso se consigna el diagnstico post parto si el R.N. es prematuro: Parto Pretrmino vrtice espontneo o Parto (34-35-36 o menos) ____ semanas vrtice espontneo. Si cursa un embarazo prolongado y el producto es de post-trmino se registra como Parto post trmino vrtice espontneo, inducido o conducido o Parto 42 semanas vrtice espontneo, inducido o conducido.

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PROCEDIMIENTOS OBSTETRICOS
1.- R.A.M O AMNIOTOMA

Definicin: Es la rotura artificial de membranas (generalmente se realiza en el polo inferior). Objetivo: Acelerar la evolucin del trabajo de parto, es decir es un procedimiento que ayuda a conducir el trabajo de parto.

Indicaciones (Requisitos): Se debe realizar:

Con pelvimetra interna normal. Con presentacin ceflica. Cuello uterino central, blando, borrado 100% y con una dilatacin mnimo de 4 cms. Plano: Apoyada I plano de Hodge. Si est la presentacin ceflica en II, III o IV plano es ms favorable, disminuyendo las horas del trabajo de parto.

Material: Guantes estriles. Rompemembrana (a veces se utiliza una pinza de Kocher de una caja de parto) Material para aseo perineal

Ejecutor: Mdico Obstetra. Matrn (a). Alumnos de Obstetricia y Medicina (con supervisin).

ES UNA TCNICA ESTRIL Procedimiento: Informar a la paciente procedimiento a realizar Preparar fsicamente a la paciente (posicin ginecolgica) Colocar chata.( tcnico paramdico, si est ocupado,Ud. debe colaborar) Lo ideal es realizar aseo perineal previo al tacto vaginal (no siempre se alcanza). Lavado de manos del examinador Colocar guante estril. Realizar tacto vaginal,verificando si cumple con los requisitos para realizar la amniotoma. Introducir cuidadosamente el rompemembrana (con la punta hacia arriba) entre medio de los dedos ndice y medio. Romper la bolsa de las aguas (con un movimiento ascendente) cuando la paciente est con contraccin uterina. Retirar el rompemembrana y con los dedos del tacto, se termina de desgarrar las membranas e inmediatamente se debiera de tactar el cabello fetal y se aprecia la prdida de lquido ovular. Observar las caractersticas del lquido amnitico: color, olor, aspecto, cantidad.

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Al trmino del procedimiento, verificar la dilatacin cervical y descenso de la presentacin. Retirar dedos del tacto, retirar guante. si se mancha se debe lavar inmediatamente las manos, si no debe auscultar L.C.F. y despus lavarse las manos. El tcnico paramdico de pre-parto realiza aseo perineal. Acomodar paciente colocndole un mim en la zona perineal. Retirar la chata. Anotar en ficha clnica de la paciente: descripcin del tacto vaginal, consignando el R.A.M. y las caractersticas del L.O. Si es un lquido con meconio se debe auscultar L.C.F., colocar inmediatamente el monitor fetal e informar a mdico, consignndolo en la ficha clnica. Por lo tanto estamos hablando de un D.U.F.P.; el matrn (a) debe controlar estrictamente los L.C.F.; ya que se puede desencadenar un S.F.A. (HIPOXIA FETAL). Si el meconio es espeso y por ejemplo la paciente est con trabajo de parto inicial, se resuelve el embarazo por va alta. Si el L.A. es teido con meconio, se conduce el trabajo de parto (conduccin oxitcica de acuerdo a D.U., anestesia epidural si es necesario), con la finalidad de que el trmino del embarazo sea por va vaginal. En caso de una paciente que est en su tercer da de induccin oxitcica se le debe realizar R.A.M. Precoz; es decir se rompe las membranas con dos cms. y ceflica apoyada (porque ese da debe resolverse su embarazo).

Riesgos: Si se rompe las membranas ovulares con una ceflica alta o flotante se corre el riesgo de un accidente funicular, es decir se cae el cordn umbilical (procidencia del cordn), se produce una hipoxia fetal y la muerte. Bradicardia fetal post R.A.M. Embolia del lquido amnitico, es una coagulopata fulminante desencadenado tras el paso al sistema circulatorio de una cantidad importante de lquido amnitico durante un trabajo de parto con las membranas rotas.

2.- INDUCCIN OXITCICA: Definicin: Es la provocacin artificial del trabajo de parto, es decir inducir contracciones uterinas frecuentes que le permitan a la gestante, iniciar la etapa de dilatacin. LA PACIENTE EST SIN TRABAJO DE PARTO. Indicaciones: Cuando por razones maternas y/o fetales est indicada la evacuacin uterina. Entre las 32 y 36 semanas de gestacin se debe a razones fetales: por ejemplo: Rh negativo sensibilizado, Diabetes severa, Restriccin del Crecimiento Intrauterino Severo, Colestasia Intraheptica del Embarazo Severa, Oligoamnios severo, etc. Antes de 32 semanas se debe a razones maternas por ejemplo: Sndrome Hipertensivo Inducido por el Embarazo Severo, Rotura Prematura de Membranas con Infeccin Ovular, Placenta Previa Sangrante, etc. Despus de las 36 semanas, la indicacin es generalmente mixta (materno-fetal), salvo casos de feto muerto por abruptio placentario (D.P.P.N.I.) o de malformacin fetal incompatible con la vida (acrneo) en cuyo caso es exclusivamente materna. Test Tolerancia a las Contraciones Inducidas (-) (T.T.C.(-).

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La induccin oxitcica es un procedimiento muy frecuente que se utiliza en el servicio de maternidad del Hospital Leonardo Guzmn de Antofagasta, siendo muy frecuente en los siguientes casos: Embarazo en va de prolongacin. Embarazo prolongado Colestasia intraheptica del embarazo moderada (C.I.E.) Restriccin del crecimiento intrauterino moderado (R.C.I.U.) Sndrome hipertensivo inducido por el embarazo (S.H.I.E.) Rotura prematura membranas despus de 12 horas, aunque hoy se est induciendo desde las 6 horas y en algunos turnos inician la induccin oxitcica al ingreso de la paciente. En caso de aborto inevitable o aborto retenido de 15 o ms semanas de gestacin, tambin se induce, utilizando mayor dosis de oxitocina, siendo indicada por el mdico de turno.

Contraindicaciones: Ausencia de condiciones cervicales favorables (condiciones obsttricas). Prueba de tolerancia a las contracciones uterinas positiva. T.T.C.(+) Tumor previo. Prolapso genital operado, incontinencia urinaria operada. Placenta previa

Est contraindicado en caso de Antecedente de Cesrea Anterior o Antigua o Antecedente de Cesreas Anteriores (doble, triple, tetra cesarizada), Miomectomas, Desgarros Uterinos Reparados, ya que debilita la fibra uterina, produciendo uno de los riesgos ms importantes en Obstetricia Rotura Uterina. Condiciones para realizar una Induccin Oxitcica 1.- Bienestar fetal 2.- Presentacin eutcica 3.- Proporcionalidad feto-plvica Condiciones que favorecen la Induccin Oxitcica 1.- Edad gestacional prxima al trmino. 2.- Cuello maduro. 3.- Presentacin apoyada o fija.

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Tcnica de Induccin Oxitcica Definicin de la Tcnica: Dilucin de 5 U.I. de Oxitocina (1 ampolla de Syntocinon de 1 ml) en 500 cc de suero glucosado al 5% por va intravenosa. Administracin:

Va endovenosa Preferentemente se utiliza bomba de infusin continua (BIC). Cuando no se dispone de sta o la paciente tiene condiciones obsttricas favorables con posibilidad de resolverse su gestacin en el primer da de induccin oxitcica, se utiliza el mtodo de goteo (va a depender del motivo de la induccin y disponibilidad del equipo). Idealmente usar Bomba de Infusin Continua en caso de: C.I.E., R.C.I.U., Oligoamnios, S.H.I.E, etc. Se debe iniciar con dosis bajas independiente del mtodo. Debe de existir una vigilancia correcta y cuidadosa de las contracciones uterinas al comenzar a aumentar la velocidad de infusin.

Medidas previas antes del comienzo de la Induccin Oxitcica Informarse sobre ficha clnica de la paciente, conocer el diagnstico y saber la causa de la induccin oxitcica. La paciente es derivada desde el policlnico de Alto Riesgo Obsttrico u Hospitalizacin (Embarazo Patolgico); por lo tanto fue evaluada por el mdico obstetra quien indica este procedimiento. Importante es conocer las condiciones obsttricas que presenta al ingreso la paciente, con el objeto de tener como referencia el inicio y la prediccin del trmino de la gestacin. Otras veces se induce a pacientes que ingresan por urgencia (Recepcin), de igual forma son evaluadas por el mdico de turno, quien indica la Induccin Oxitcica. Realizar el ingreso de la paciente a preparto, estando en conocimiento la matrona de turno y se le informa al mdico de turno. Se le entrega camisa del servicio, se realiza I.M.P.A. (L.C.F. y consultarle si est con o sin contracciones uterinas) y control de signos vitales (se le solicita al tcnico paramdico de pre parto). Mientras se controla a la paciente, se le va explicando la finalidad de la induccin oxitcica y en qu consiste. Verificar si cumple con los requisitos para colocar el enema evacuante. por lo tanto si la paciente es derivada del policlnico de A.R.O. o de la seccin de hospitalizacin Embarazo Patolgico, significa que le realizaron un tacto vaginal. Si no es as o merece dudas, se debe tactar en sala de pre parto, para indicar este lavado intestinal. Se recomienda iniciar la infusin venosa temprano. Registrar controles peridicos en ficha clnica de la paciente.

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Normas de Induccin Oxitcica en el servicio de Obstetricia y Ginecologa del Hospital Leonardo Guzmn de Antofagasta Tiempo de Induccin Oxitcica: 8 horas Perodo: Por 3 das. Si el primer o segundo da de Induccin Oxitcica no sufre modificaciones cervicales, ni R.P.M., se devuelve a su sala en tratamiento, para que descanse y al otro da vuelve a induccin. La Induccin Oxitcica debe ser fraccionada, es decir se debe considerar el almuerzo liviano o rgimen lquido segn condiciones cervicales de la paciente. Si cumple las 8 horas de induccin el tercer da y no hay modificaciones cervicales de trabajo de parto, se realiza cesrea. Todo esto va a depender de las condiciones cervicales, riesgo materno y/o fetal.

Material: Bandeja con: Matraz de suero glucosado 5% 500cc Conexin de suero para bomba de infusin continua o por goteo. Tefln N 18-16 Gasa de sitio de puncin Tela adhesiva Rin con trulas de algodn con alcohol puro. Guantes de procedimiento Papel aislante (papel que envuelve los guantes). Ligadura ( guante) Jeringa 3 cc Oxitocina 1 ampolla 5 UI (1 ml) Plumn

Procedimiento: Lavar manos. Preparar material a infundir. Aseptizar tijera y gollete de matraz y administrar una ampolla de Syntocinon. Llevar material a la unidad de la paciente Explicar procedimiento y finalidad de ste a la paciente. Buscar vena del miembro superior, cuya ubicacin le permita el libre movimiento del brazo (izquierdo idealmente, para que pueda comer), para eso se debe ligar. Colocar guantes y aseptizar sitio de puncin. Puncionar y abrir llave de la conexin a goteo lento, en caso de conexin que no sea de bomba, porque en est ltima se regula el volumen a infundir. Colocar gasa y fijar. Rotular suero y gasa de puncin: fecha, hora nombre del operador y en el matraz agregar lo que contiene el suero. Auscultar L.C.F. SIEMPRE Registrar en ficha clnica, retirar y desechar material. lavar manos.

Vigilancia: Ejemplo: Instalacin del suero inductor a las 9 hrs.

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Por lo tanto se debe controlar: L.C.F. cada 15 minutos. 9: 15 hrs. D.U. a los 20 minutos se inicia el control de la D.U. a las 9 : 20 hrs. (dura el control de D.U. 10 minutos) Por lo tanto el registro del control de D.U. debe estar listo a las 9:30 hrs. Si no hay dinmica uterina o es inicial: 1/10/30, 2/10/30 o 3/10/30 35 30, se debe aumentar el doble el goteo oxitcico. (ver clculo del goteo). La meta es llegar a tener 4/10/40. Si se logra esta meta rpidamente, se mantiene el goteo, no se sigue aumentando. La monitorizacin debe ser un procedimiento rutinario durante la vigilancia de la induccin oxitcica. Si presenta hipertona uterina o una frecuencia mayor de 4 contracciones uterinas en 10 minutos, se debe disminuir la velocidad de infusin a la mitad. Si continua con hipertona se suspende el suero inductor y se coloca un suero Ringer 500 cc a goteo rpido. Si aparecen signos de S.F.A. (bradicardia mantenida) se debe suspender la infusin venosa. Mantener va venosa con suero Ringer 500cc a goteo rpido e informar a mdico de turno. La paciente debe cambiar posiciones durante su induccin oxitcica, puede sentarse en posicin de buda, lateralizar hacia el lado izquierdo y deambular. Se le solicita a la hora de almuerzo rgimen lquido: sopa y gelatina, si va avanzando con la dilatacin. O bien rgimen liviano si se sabe que ese da no se resolver su embarazo. Se realiza R.A.M. cuando la paciente presente trabajo de parto: cuello borrado 100% 4 cms. de dilatacin, ceflica apoyada-I plano de Hodge, o ms avanzada O si est en su tercer da de induccin oxitcica se realiza un R.A.M. precoz. No obstante, el tipo de parto sigue siendo Inducido (tener presente este concepto en el diagnstico del post parto.

Conexin por Goteo: El suero e inicia con: Inicio con 4 gts x = 2 mU Oxitocina 8 gts x = 4 mU Oxitocina 16 gts x = 8 mU Oxitocina 32 gtsx = 16 mU Oxitocina Mximo 64 gtsx = 32 mU Oxitocina COMO SE CALCULA mU? N GOTAS: 2 = mU Riesgos: Hiperdinamia por mala tcnica o vigilancia Sufrimiento fetal agudo por Hiperdinamia. Rotura uterina Muerte fetal

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PRUEBA DE TOLERANCIA FETAL A LAS CONTRACCIONES UTERINAS INDUCIDAS En la actualidad es una prueba de confirmacin, lo cual significa que sta se realiza slo cuando otras pruebas son sospechosas de hipoxia fetal. El procedimiento se realiza con la embarazada en posicin de semi Fowler o discretamente lateralizada a izquierda para evitar hipotensin supina. Luego de 20 minutos de registro basal se procede a la infusin oxitcica. Se utiliza una bomba de infusin continua comenzando a 12 ml/hr (4 gotas), doblando la concentracin cada 30 minutos hasta obtener tres a cuatro contracciones uterinas de 40 segundos de duracin en 10 minutos.(En una hora deben existir 20-24 contracciones uterinas). En ese momento se suspende la infusin y se procede a la interpretacin del registro: Prueba negativa: ausencia de desaceleraciones tardas. Prueba positiva: presencia de desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones inducidas. Si se obtienen desaceleraciones tardas repetitivas con menos de 3 contracciones uterinas en 10 minutos, se suspende la infusin y se considera positiva. Prueba sospechosa: presencia de desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones inducidas. Prueba insatisfactoria: cuando el registro es inadecuado para su interpretacin, o cuando no se logran 3 contracciones en 10 minutos habiendo superado las 30 mU/minuto de oxitocina. La prueba de tolerancia a las contracciones uterinas inducidas o test de tolerancia a las contracciones (TTC) tiene una duracin promedio de 100 minutos; debe ser realizada en un recinto que permita la interrupcin inmediata del embarazo si fuese necesario, y requiere la presencia de profesional mdico y/o matrona capacitada para este tipo de urgencia. Constituyen contraindicacin para la prueba aquellas patologas obsttricas con riesgo de hemorragia, rotura uterina o prematurez, debiendo ser reemplazada en casos por el perfil biofsico fetal. La conducta obsttrica que se deber seguir segn el resultado de la prueba depender de la patologa obsttrica y edad gestacional del feto. Lo aconsejable es reevaluar la condicin fetal en 7 das si es negativa. Si la prueba es positiva deber considerarse la interrupcin del embarazo. En los casos excepcionales que requieran de una conducta expectante (ej.: en espera de maduracin pulmonar fetal), debe realizarse monitorizacin diaria con perfil biofsico fetal.

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NDICE DE BISHOP DEFINICIN: Es un test que se aplica en caso de Induccin Oxitcica, con el objeto de precisar el resultado de sta, a travs de la evaluacin de las condiciones cervicales. PARMETROS: Dilatacin Cervical. Borramiento Cervical. Encajamiento de la Presentacin. Posicin del Crvix. Consistencia del Crvix. PUNTAJE: 0-4 puntos: Dificultad o frecuente fracaso. 5-7 puntos: xito en el 70% en el primer intento; 100% en el segundo intento. 8 + puntos: xito en el 90% en el primer intento; 100% en el segundo intento. Centmetros DILATACIN Puntaje Porcentaje BORRAMIENTO Puntaje 0 0 1-2 1 3 -4 2 5-6 3

0-30 0

40 -50 1

60 -70 2

80 + 3

Cms. sobre y bajo las espinas ENCAJAMIENTO Puntaje Relacin eje/ canal POSICIN CERVIX Puntaje Consistencia CUELLO Puntaje

Alta -3 0

I -2 1 Posterior 0

II -1 2 Medio 1

III +1 , +2 3 Anterior 2

Firme 0

Medio 1

Blando 2

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INDUCCIN CON MISOPROSTOL El anlogo de prostaglandina misoprostol est disponible en nuestro pas en la forma comercial de comprimidos ranuradas de 200 g y bajo la indicacin de antiulceroso. Su uso en obstetricia est ampliamente documentado en la literatura internacional y en experiencias clnicas en nuestro pas publicadas en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa. Se preferir usar misoprostol en los casos con puntaje de Bishop menor a 7. El uso de misoprostol en pacientes con cicatriz de cesrea previa es controvertido y su uso deber decidirse cuidadosamente en cada caso (indicaciones de la cesrea anterior, condiciones obsttricas al momento de la induccin, descenso de la presentacin fetal, manejo adecuado de las eventuales complicaciones, etc.). Forma de Administracin: Se fragmenta el comprimido de 200 g en cuatro trozos para obtener dosis de 50 g. Se recomienda colocar una dosis de 50 g en el fondo de saco vaginal, se puede repetir a las 8 horas, con un mximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto. Se debe interrumpir su administracin una vez alcanzado dinmica uterina mayor de 3 en 10 minutos, o en trabajo de parto activo. La aceleracin ocitcica se utilizar en casos de hipodinamia, siempre y cuando haya iniciado el trabajo de parto previamente con misoprostol. No se debe utilizar el misoprostol para acelerar los trabajos de parto. 3.- CONDUCCIN OXITCICA Definicin: Se denomina a la aceleracin o correccin de la dinmica uterina en una paciente con trabajo de parto, a objeto de llevarlo a un trmino fisiolgico, junto con proporcionar bienestar materno-fetal. Indicaciones: En presencia de hipodinamia (contracciones uterinas poco frecuentes y de mala intensidad): 1-2 /10/30 (D.U. subnormal). En presencia de dinmica uterina incoordinada: 25 30 35

Condiciones que favorecen una Conduccin Oxitcica: Bienestar fetal. Trabajo de Parto. Pelvimetra Interna Normal en primigesta. Pelvimetra Interna Probada en Multpara.

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Consideraciones: Importante para evitar riesgos de S.F.A., Hiperdinamia, etc., se debe manejar la conduccin oxitcica con mucha cautela, en especial en embarazos de alto riesgo, que nos permita sospechar compromiso de la U.F.P. Instalar Suero Ringer 500cc a goteo rpido si la hiperdinamia persiste (con la finalidad de diluir la oxitocina circulante). Pacientes con D.U.F.P. , debe ser monitorizada. En caso de Trabajo de Parto con Anestesia Peridural, el control de la D.U. y los LCF es ms rgido, ya que por atenuacin del dolor, no exteriorizan la hiperdinamia, pudiendo causarse una Rotura Uterina, por administracin de altas dosis de Oxitocina. Generalmente con trabajo de parto, la paciente no recibe ingesta de alimento, sobre todo en pacientes con Anestesia Epidural. El manejo de la conduccin oxitcica es similar a la induccin oxitcica. Est contraindicado la Conduccin Oxitcica en pacientes con antecedente de cesrea anterior o antigua (riesgo de rotura uterina), pero hoy en da se conduce de igual forma, con la salvedad de utilizar Bomba de Infusin Continua, a bajas dosis y con monitorizacin permanente.

4.- BOMBA DE INFUSIN Definicin: Procedimiento que sirve para administrar medicamentos por va parenteral a travs de una bomba de infusin, por ml/hr. Caractersticas: Permite administrar volumen en forma continua, con sellado hermtico, con entrega de alta precisin. Posee un sistema de monitoreo continuo de presin, deteccin y eliminacin de aire en la lnea.

Material: El mismo que se utiliza en una induccin o conduccin oxitcica. la diferencia est en la conexin y en el manejo de la bomba de infusin.

Preparacin de la Bomba de Infusin Dosis a Infundir En caso de utilizar la bomba de infusin en una induccin o conduccin oxitcica, se debe de iniciar la administracin de 5 UI de Syntocinon diluido en un suero glucosado al 5% 500 cc a 12 ml/hr (equivale a 4 gotas por minutos). Segn el control de L.C.F. y el control de D.U. se debe ir aumentando el doble o sea 24 ml/hr. y as sucesivamente segn la respuesta de la musculatura uterina de la paciente y la reserva respiratoria del feto. En caso de R.C.I.U. U Oligoamnios se debe aumentar a la mitad es decir, se agrega 12 ml/hr. ms. (es lo ideal). La dosis mxima de administrar es de 192 ml/hr. = 64 gotas x En caso de usar la bomba de infusin con otro medicamento como el Sulfato Magnesio, se debe administrar 1 gramo x ml/hr. Segn indicacin mdica se determinar la dosis a utilizar.

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La conexin 3M del suero que se utiliza en la bomba de infusin posee doble entrada para administrar medicamento endovenoso directo u otra va parenteral.

Equivalencia: Se inicia a 12 ml/hr = 2 mU Oxitocina 24 ml/hr = 4 mU Oxitocina 48 ml/hr = 8 mU Oxitocina 96 ml/hr = 16 mU Oxitocina Mximo 192 ml/hr = 64 gtsx = 32 mU Oxitocina COMO SE CALCULA mU? Ml / hr. : 6 = mU El aumento del goteo depende de la respuesta de las contracciones uterinas, es decir de la frecuencia y de la intensidad de stas y L.C.F. 5.- MONITOREO FETAL Definicin: Registro electrnico automtico que se realiza en la embarazada para determinar frecuencia cardiaca fetal (L.C.F.), dinmica uterina y movimientos fetales. Objetivo: Evaluar el bienestar fetal y determinar la inminencia de su extraccin. Caractersticas: Este procedimiento respeta la integridad ovular, por lo cual puede utilizarse repetidamente durante el embarazo. Su manejo es simple y la energa ultrasnica empleada es inocua para el feto y la madre. La calidad del registro depende de una buena y permanente orientacin del haz de luz ultrasnico hacia el corazn del feto. A veces los movimientos fetales impiden que el foco sea estable, por lo que la inscripcin de los L.C.F. pierde calidad y es necesario reorientar el sensor o tambin puede tener mucho panculo adiposo la paciente.

Constitucin del Equipo Electrnico: Monitor fetal: mquina ultrasnica que est constituido por tres sensores:

1.- Tocodinammetro: Sirve para evaluar la actividad uterina, se coloca en el fondo uterino. 2.- Transductor: Sirve para evaluar los L.C.F., se ubica en el foco de auscultacin segn presentacin fetal. 3.- Sensor: Sirve para marcar los movimientos fetales, lo maneja directamente la paciente.

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Cambios peridicos de la Frecuencia Cardiaca Fetal Desaceleraciones: 1.- Desaceleraciones tempranas (DIP TIPO I): Probablemente debidas a estimulacin refleja del vago por compresin de la cabeza. No se asocia con hipoxia fetal. 2.- Desaceleraciones tardas (DIP TIPO II): Existe un decalaje de 16 o ms segundos entre el acm de la contraccin y el comienzo del DIP. Existe hipoxia fetal, hay una insuficiencia placentaria. 3.-Desaceleraciones variables (DIP UMBILICALES, SUPERPOSICIN DE DIP I Y II). Se deben a compresin del cordn umbilical. si la desaceleracin es prolongada puede asociarse con hipoxia fetal. En caso de DIP II y DIP Variables, se resuelve el embarazo por va alta. Registro basal no estresante (RBNE) Tcnica: La madre en decbito lateral izquierdo se monitoriza la frecuencia cardiaca fetal con un transductor externo y la actividad uterina es registrada con un tocodinammetro. El trazado es realizado por 20 minutos Evidencia: Los embarazos de riesgo controlados semanalmente con RBNE tienen una posibilidad de muerte intrauterina menor de 5 por mil en la siguiente semana al examen, si este ha sido reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por otro lado, la situacin de un RBNE-NR tiene una taza de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto necesita de la realizacin de otro tcnica de vigilancia antenatal previo a la decisin de la interrupcin del embarazo, especialmente previo a las 34 semanas. Interpretacin: Resultados:

RBNE reactivo (R), se considera normal, y consiste en la ocurrencia de dos o ms perodos de aceleracin sobre la lnea basal de ms de 15 latidos y por ms de 15 segundos. RBNE no reactivo (NR), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro.

La situacin de un RBNE- NR solamente, no debe llevar a la decisin de interrumpir el embarazo. Solo es un signo de alerta para proseguir con otros tcnicas de valoracin antenatal (TVA). Generalmente TTC. Una situacin evidentemente diferente es la constatacin de perodos de bradicardia durante el registro. Esta se asocia con una alta posibilidad de compromiso fetal. Esta situacin en el prematuro se debe evaluar caso a caso, requiriendo una evaluacin ultrasonogrfica del liquido amnitico y eventualmente un estudio Doppler umbilical, previo a la interrupcin. Esta situacin en embarazo > 35 semanas debe ser seguida de la interrupcin del embarazo.

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Ejemplo: RBNS Reactivo: posee una frecuencia cardiaca basal entre 120 - 160 latidos x, presencia de dos o ms aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal de 15 o ms latidos de amplitud por 15 o ms segundos de duracin en relacin a la basal, producidas por movimientos fetales.

Indicacin:

Gestantes sin Trabajo de Parto. Embarazos de riesgo, es decir pacientes con indicacin de mayor vigilancia antenatal son aquellas que se asocien a las siguientes condiciones o patologas maternas o fetales: Embarazo mltiple Sndrome hipertensivo del embarazo Diabetes gestacional o pregestacional tipo I o II Embarazo de post-trmino Embarazo mltiple Hipomotilidad Fetal Oligo o polihidroamnios Restriccin del crecimiento fetal

Conducta frente a un Registro Basal No reactivo Descartar sedantes. Descartar Hipoglicemia materna E incluso se instala suero glucosado 10% 500cc para descartar la Hipoglicemia. Repetir examen post ingesta de azcar o suero. Si continua no reactivo, se debe hospitalizar la paciente y por lo general el mdico de turno indica un T.T.C.

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Registro estresante (RE) Tcnica: El registro de LCF y actividad uterina, se registra igual que para el RBNE. Se debe analizar un trazado que tenga a lo menos 3 contracciones uterinas de al menos 40 segundos de duracin, en 10 minutos. Estas condiciones pueden ser obtenidas espontneamente o por estimulacin del pezn u oxitocina intravenosa. La estimulacin del pezn se realiza instruyendo a la paciente que frote suavemente un pezn, a travs de su ropa, por 2 minutos o hasta que comience la actividad uterina. Repetir a los 5 minutos si no existe resultado, por un par de veces. Evidencia: Aunque su taza de falsos positivos sigue siendo alta ( 30 % ), la situacin de un examen positivo debe considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo, si no se dispone de otra TVA como el PBF o DU que permitan una conducta expectante. Interpretacin: RE Negativo: sin desaceleraciones. RE positivo: Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si la frecuencia es menor de 3 en 10 min. RE sospechoso: Desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones Variables. RE Insatisfactorio: Menos de tres contracciones en 10 min, o mala calidad del trazado. RE tambin no interpretable: es aquel con hiperestimulacin ( actividad uterina mas frecuente que 1 contraccin cada 2 min, o ms de 90 seg de duracin) Indicacin: Pacientes con trabajo de parto y presenten alguna patologa de riesgo materno y/o fetal. RE no reactivo: aquel que no cumple con las caractersticas anteriores por un perodo total de 40 minutos, habiendo mediado estimulacin manual e ingesta de azcar.

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PROCEDIMIENTO DE PREPARACIN DE LA PACIENTE 1. ENEMA EVACUANTE Definicin: Es un lavado intestinal. Objetivo: Evitar la contaminacin en el perodo expulsivo con heces fecales. Posicin: Sims

Material: Fleet enema y guantes de procedimientos. Indicaciones: Con trabajo de parto inicial, considerando como lmite:

Dilatacin Cervical: En multpara hasta 5 cms. En primigesta hasta 6 cms. Presentacin Ceflica: Apoyada o I plano de Hodge. Adems L.C.F. Normales y D.U. Inicial y Presin arterial Normal. En caso de cesrea se le coloca el enema evacuante por lo general siempre que no exista riesgo materno y/o fetal

OJO: Conocer bien la causa de la intervencin En caso de primer o segundo da de Induccin Oxitcica, se le coloca enema evacuante siempre y cuando tenga buenas condiciones cervicales: cuello central, blando, con 1 a 2 cms. de dilatacin y ceflica apoyada, es decir que tenga posibilidades de tener su parto ese da. Si esta misma paciente est en su tercer da de induccin oxitcica, obligatoriamente se le debe colocar el enema evacuante, por ser el da en que se resolver su embarazo, por va vaginal o cesrea segn caractersticas y condiciones de la paciente.

Contraindicaciones: No se coloca el enema evacuante en caso de:

Presentacin ceflica alta o flotante (por riesgo a una procidencia o procbito del cordn umbilical.

Procidencia o Prolapso: Cada del cordn umbilical con membranas rotas Procbito: Cada del cordn umbilical con membranas ntegras. Patologas de riesgo fetal: Ejemplo: D.P.P.N.I. Patologas de riesgo materno: Ejemplo: Pre-eclampsia severa, Eclampsia, Placenta Previa Sangrante. Trabajo de parto avanzado.

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MECANISMO DEL PARTO EN PRESENTACION DE VERTICE (6 TIEMPOS) 1.- Acomodacin de la cabeza. 2.- Descenso de la cabeza. 3.- Rotacin interna de la cabeza y acomodacin de hombros. 4.- Desprendimiento de la cabeza y descenso de los hombros. 5.- Rotacin externa de la cabeza y rotacin interna de los hombros. 6.- Desprendimiento de los hombros. IMPORTANTE Algunos de ellos se realizan en forma simultnea. Los movimientos (tiempos) que realiza el cilindro fetal para atravesar el canal del parto son pasivos. Este mecanismo est determinado por la actividad contrctil del msculo uterino durante el perodo de dilatacin, por la fuerza de la contraccin uterina y por los pujos maternos en el perodo expulsivo.

1.- ACOMODACIN DE LA CABEZA: se subdivide en dos sub-tiempos: 1.1.- Orientacin de la cabeza: La sutura sagital busca uno de los dimetros del estrecho superior de la pelvis, para iniciar su introduccin por el canal del parto. El 60% de los casos adopta el dimetro transverso en el caso de pelvis ginecoide, eligiendo las posiciones OIIA y OITI 1.2.- Flexin de la cabeza: Ubicado en el dimetro a nivel del estrecho superior, el feto completa la flexin de su cabeza sobre el trax; presentando su dimetro ms pequeo: suboccpito bregmtico. Las contracciones uterinas impulsan el feto contra el canal del parto.

2.- DESCENSO DE LA CABEZA: Es el proceso de introduccin y descenso de la cabeza fetal a travs del canal del parto. Este es el eje que sigue el feto en su trayecto por este canal.

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Existen ciertos grados de descenso de la presentacin: Ceflica Alta o Flotante: Cuando la presentacin se pelotea a nivel del hipogastrio. No ha penetrado al estrecho superior de la pelvis.

Ceflica Apoyada o Fija: La cabeza fetal ha penetrado al estrecho superior, pero an no se encaja.

Encajamiento: El dimetro ecuatorial a nivel del estrecho superior alcanza el nivel de las espinas citicas. (Tercer plano de Hodge) y por lo tanto el dimetro biparietal se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis.

En este tiempo se observa el asinclitismo en el 75% de los casos.

3.- ROTACIN INTERNA DE LA CABEZA Y ACOMODACIN DE HOMBROS. Tiempo fundamental en el mecanismo del parto de vrtice, ya que para que el feto pueda ser expulsado del canal del parto, su polo ceflico debe estar orientado en el dimetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis (OP). A medida que el beb va descendiendo, se va produciendo la rotacin interna de la cabeza y los hombros se van acomodando. Si la orientacin y el descenso han ocurrido en el dimetro transverso (OITD, OITI), la rotacin intraplvica debe describir un arco de 90.

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Si la orientacin y el descenso han ocurrido en el dimetro oblicuo anterior (OIIA, OIDA), la rotacin intraplvica debe describir un arco de 45. Si la orientacin y el descenso han ocurrido en el dimetro oblicuo posterior (OIIP, OIDP), la rotacin intraplvica debe describir un arco de 135. Mecanismo del Parto en Presentacin de Vrtice (Posicin Occpito Iliaca Transversa Izquierda)

4.- DESPRENDIMIENTO DE LA CABEZA Y DESCENSO DE LOS HOMBROS. Las contracciones uterinas y los pujos maternos hacen que el feto apoye su fontanela posterior bajo la snfisis pbica, mediante una extensin ceflica (deflexin); se desprende a travs de la vulva, apareciendo frente, ojos, nariz, boca y mentn. Si la posicin es oblicua posterior (OIIP, OIDP) la cabeza fetal debe flectarse para desprenderse. Los hombros por su parte adoptan una orientacin transversa.

5.- ROTACIN EXTERNA DE LA CABEZA Y ROTACIN INTERNA DE LOS HOMBROS. Las contracciones y los pujos maternos hacen que los hombros que venan descendiendo en el dimetro transverso u oblicuo, hagan una rotacin interna quedando un hombro (anterior) detrs del pubis y el otro hombro (posterior) en la horquilla vulvar . Externamente el occipucio fetal sufre una rotacin en 90. si la posicin era izquierda, el occipucio debe rotarse hacia la tuberosidad izquierda.

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6.- DESPRENDIMIENTO DE LOS HOMBROS. A.- Hombro anterior deslizarlo bajo la horquilla del pubis. Se levanta el feto. B.- Hombro posterior deslizarlo hacia arriba, por sobre la horquilla vulvar. La expulsin del hombro posterior es seguida de la expulsin del tronco, nalgas y extremidades sin mayor dificultad, completndose el parto.

ATENCION DEL PARTO: PERIODO EXPULSIVO SALA DE PARTO: Definicin: Unidad de un servicio de Obstetricia y Ginecologa, en la cual se brinda una atencin profesional del parto. En el periodo expulsivo se ejecutan los siguientes procedimientos: Se traslada a la sala de parto una vez que se verifica la dilatacin a travs del tacto vaginal En caso de ser una primigesta se traslada con 10 cm. de dilatacin, ceflica en III IV plano. En caso de multparas se traslada con 8 o 9 cm. De dilatacin (subcompleta, es decir, presenta bordes del cerviz), III plano, ya que generalmente se reducen estos bordes completando la dilatacin cervical, ayudado por las contracciones uterinas y pujos maternos.

Traslado de la paciente (realidad del H.R.A.) Hoy en da existen 4 camas anatmicas, con ruedas en la sala de pre parto, que permiten trasladar a las pacientes a la sala de parto desde su propia unidad. En caso de que la paciente se le asigno cama no movible, se puede trasladar en camilla o en silla de ruedas. Excepciones caminando (generalmente en turno de noche).

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La matrona y alumno que atendern el parto deben cambiarse ropa. Colocarse traje de pabelln, mascarilla desechable y gorro. No es necesario las botas, ya que al ingresar a la zona de pabelln uno se debe cambiar los zapatos ya sean suecos o zapatos bajos de uso exclusivo en esta zona. Lo ideal para atender el parto es usar lentes protectores y pechera plstica.

IMPORTANTE: Estructura Fsica Sala de Partos (realidad HRA) La sala de parto esta conformada por 3 mesas ginecolgicas. Posee 2 lmparas movibles para mesa ginecolgica N 1 y N 2. Caja central de oxigeno y de aspiracin. 1 maquina de anestesia. Mueble para guardar material quirrgico estril: cajas de parto, cajas de raspado, cajas de revisin instrumental, ramas de Frceps. Adems se almacena material de sutura y paquetes de parto. La sala de parto es amplia, superficie de pisos y paredes lavables, los ventanales deben permanecer cerrados.

Recurso Humano en la Atencin del Parto (realidad H.R.A) Existen cuatro turnos de matronas clnicas, con sistema de trabajo de cuarto turno, eso significa, que laboran: Da (08:00 a 20:00 hrs.), Noche (20:00 a 08:00 hrs.) y dos das libres. El personal tcnico paramdico trabaja en tercer turno: Da (08:00 a 20.00 hrs.), Noche (20:00 a 08:00 hrs.) y un da libre. Estn destinados por las diferentes unidades de la Unidad de Urgencia. En lo que respecta a la asistencia del parto, existe un tcnico paramdico (pabellonera ) en la sala de Parto y un tcnico paramdico de anestesia de urgencia (en caso de anestesia epidural). El personal: auxiliar de servicio tambin trabajan en tercer turno y estn distribuidos segn funciones.

El personal paramdico y auxiliar de servicio est a cargo directamente de la matrona supervisora de pabelln en el da y de la matrona jefe de turno y clnicas en turnos de noche. ASISTENCIA DEL PARTO La atencin profesional del parto es fundamental para obtener como resultados una mujer sana y un recin nacido sano, con perspectivas de desarrollo normal. En la asistencia del parto espontneo la matrona o matrn tiene la funcin de vigilar, controlar y entregar apoyo psicolgico a la madre, evitando maniobras o acciones tendientes a modificar la natural evolucin del proceso (salvo una ampliacin quirrgica del perin en el perodo expulsivo y su reparacin); no as en el parto patolgico o distcico que es responsabilidad directa del obstetra, por presentar mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal.

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SALA DE PARTO (ASISTENCIA DEL PARTO EN PRESENTACIN DE VRTICE) La paciente es ubicada en la mesa ginecolgica, en posicin de litotoma (decbito dorsal con piernas flextadas en pierneras) para facilitar el pujo. Lo ideal es que est con la preparacin fsica, que consiste en pelo tomado, uas sin pintar, sin medias ni ropa interior, con camisa del servicio. El tcnico paramdico de parto le realiza un aseo perineal con agua jabonosa, seca y luego le vierte povidona yodada como antisptico. Mientras tanto la matrona y alumno que va a atender el parto deben lavarse quirrgicamente las manos en el lavandino de parto. Posteriormente la pabellonera abre el primer envoltorio del paquete de parto. Si est ocupada, debe realizarlo la persona que atender el parto. Se toma las puntas del primer envoltorio, sin contaminar. Recuerde que la atencin debe ser rpida, por lo tanto lo ideal es no cometer errores de asepsia. Al abrir el paquete de ropa, lo primero que se presenta es una compresa, la cual es utilizada por el profesional que atender el parto para secarse las manos, luego se elimina en el compresero. En segundo lugar se presenta las botas estriles, las cuales se entregan a la pabellonera para que se las coloque a la paciente, o bien si se encuentra ocupada, se dejan en el abdomen de la madre. Luego se debe vestir el profesional matrn (a) y alumno(a) de obstetricia que atendern el parto. Colocarse el delantal quirrgico, tomndolo de los extremos y presentar las tiras de la cintura para que la pabellonera las amarre. (Recuerde que se debe emplear la tcnica de asepsia). Colocar guantes estriles.

Luego se viste la paciente.

CMO SE VISTE A LA PACIENTE? Se le coloca pao corto bajo la zona de los glteos. Se deja sobre el abdomen la sbana perforada, dejando el cuadrante en la zona perineal y cubrir las piernas. Decirle que no contamine el pao estril

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Por lo tanto el paquete de ropa de parto est conformado por: 02 envoltorios una compresa para secarse las manos. un par de botas 01 delantal 04 compresas 01 pao corto 01 sbana perforada 01 sbanilla para recibir r.n.

TODO ESTRIL Luego ordenar la mesa mayo.

CMO EST CONSTITUIDA LA MESA MAYO?

Los envoltorios del paquete de parto son los paos que protegen la mesa. La pabellonera vierte el instrumental de la caja de parto, conformado por:

Instrumental de Diresis: Se utiliza para seccionar o realizar incisin de los tejidos. En el parto se usa la tijera Mayo Recta para realizar episiotoma, cortar cordn umbilical y sutura (catgut). Instrumental de Hemostasia: Se utiliza para detener una hemorragia. En el caso del parto la pinza de Kocher sirve para pinzar el cordn umbilical. Instrumental de Diseccin: Se utiliza para hacer anatoma de un cuerpo organizado, permitiendo analizar las estructuras anatmicas. En la atencin del parto se usa la Pinza Quirrgica chica para visualizar los planos de la episiotoma, para proceder a realizar la episorrafia Instrumental de Sntesis: Se refiere a las maniobras que se realizan para unir los tejidos, restablecindose la continuidad, se restaura la episiotoma; para lo cual se utiliza el Portaaguja.

1 Tijera Mayo Recta

1 Pinza Quirrgica Chica

2 pinzas Kocher

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1 Portaaguja En caso de utilizar anestesia local (infiltracin) se debe solicitar el siguiente material: Una jeringa desechable de 20 cc. Una aguja N 21. El anestsico local, se utiliza Lidocana 2% 20 cc, el cual es presentado por la pabellonera, no se incluye en la mesa mayo. Se solicita un tubo de ensayo estril para la toma del V.D.R.L. 8examen que pesquisa Enfermedad de Transmisin Sexual). En caso de que la madre sea Rh (-) se debe solicitar un segundo tubo que sirve para la toma de otros exmenes del R.N. Tales como: Hematocrito, Bilirrubina, Grupo y Rh, Test de Coombs directo. Para la aspiracin orofarngea del R.N., se solicita una goma de aspiracin gruesa de 3 mts. Que se conecta con la aspiracin central, y el otro extremo se conecta a una sonda de aspiracin fina, que se utiliza directamente en la asistencia inmediata de este nuevo ser (aspiracin de secreciones orofarngeas del R.N.)

Tambin se debe vaciar en la mesa mayo material de sutura. Antes se vaciaba una carpeta de agujas de diferentes tamaos para los respectivos planos ( una aguja grande que sirve para suturar vagina y msculo., una aguja mediana que se usa para suturar celular y una aguja pequea que sirve para suturar piel). Adems del catgut. Hoy en da se utiliza material de sutura montado, es decir con aguja incluida. Adems en sala de partos se debe realizar: Control L.C.F. antes y despus del pujo materno. ( con estetoscopio de Pinard o en caso de bradicardia fetal o paciente con anestesia peridural en la sala de Pre- Parto o en Parto, se debe incluir en la asistencia del parto el monitor fetal). Control de D.U. Si est con suero conductor o inductor se debe regular el goteo. Preocuparse de cmo se siente la paciente. Mantener un dilogo con la madre, guiarla cuando y como debe realizar los pujos. Mantener la asepsia en la atencin del parto, es decir tener la precaucin de que la madre al pujar no contamine el campo con deposicin o con sus manos. Por lo tanto se solicita constantemente un aseo perineal o bien se cambia el campo quirrgico y guantes estriles del profesional. Realizar Infiltracin local y Episiotoma Profilctica segn condiciones semiolgicas de la paciente y del feto. Adoptar un clima de silencio, con msica ambiental. Incluso se hace presenciar el parto al padre de este nuevo ser, quien se viste con ropa de pabelln, se lava las manos y se ubica al lado de su pareja.

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PROCEDIMIENTOS GINECOOBSTTRICOS EN LA ATENCIN DEL PARTO 1.- INFILTRACIN Definicin: Procedimiento ginecoobsttrico que se utiliza idealmente previo a la episiotoma, con el objeto de anestesiar la zona vaginoperineal. Caractersticas Es una tcnica estril. Se realiza antes del perodo expulsivo del parto vaginal (idealmente) Se utiliza en primigestas con estrechez de partes blandas y en multparas con resistencia perineal. La dosis completa corresponde a 20 cc de Lidocana al 2%, pero vara segn las caractersticas anatmicas y antecedentes gineco-obsttricos de la paciente.

Material Una jeringa de 20 cc desechable. Una aguja n 21 I/M Lidocana 2% 20 cc. (viene en ampolla de 10 cc, 20cc., pero no se deja en la mesa mayo. La pabellonera le presenta la ampolla y el matrn o matrona carga la jeringa)

Procedimiento Montar la jeringa con aguja. Cargar la ampolla de Lidocana 2% 20 cc. Introducir los dedos ndice y medio de la mano izquierda en la zona perineal (de horquilla hacia la parte media), sin contraccin uterina y con presentacin ceflica en IV plano. Introducir con la mano derecha la aguja con el bisel hacia arriba en forma de abanico. Se atraviesa dermis y tejido subcutneo. Aspirar y administrar 5 cc en cada plano: vagina, muscular, celular y piel. Retirar la aguja. Todo material cortopunzante no debe recapsularse, se sobrepone la cpsula para no puncionarse. Hacer masajes en zona perineal para esparcir el anestsico (si hay tiempo).

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Precauciones de la Infiltracin Dosis La indicacin de Lidocana es de 2%, significa que hay 2 gr. de Lidocana en 100 ml. Se debe ir aspirando en forma continua al realizar la infiltracin. Si se punciona un vaso, se debe retirar automticamente el sitio de puncin. Riesgo paro cardiaco.

Dosis Txica = 6 mg de Lidocana x Kg de peso. EJEMPLO: Peso 60 Kg. 2 gr. Lidocana = 100 ml 2000 mg Lidocana = 100 ml 200 mg Lidocana = 10 ml 400 mg Lidocana = 20 ml 400 mg = 20 ml 360 mg = x x = 18 ml Por lo tanto: 6 mg x 60 Kg = 360 mg 2.- EPISIOTOMA PROFILCTICA Definicin: Procedimiento gineco-obsttrico que consiste en el corte o incisin del perineo, permitiendo ampliar el canal blando del parto. Realizar a continuacin de la infiltracin. Objetivos: Prevenir desgarros perineales. Disminuir resistencia en pacientes multparas. Ampliar el canal del parto, protegiendo la cabeza fetal de una compresin excesiva. Prevenir a largo plazo los prolapsos uterinos.

Tipos de Episiotoma 1.- PERINEOTOMA: Es el corte en la zona media, inicindose desde la horquilla hasta el rafe anovulvar , en sentido recto (en direccin al ano). Ventajas: Tiene buena cicatrizacin, no produce mucho dolor y sangra poco. Desventajas: Se puede comprometer el esfnter anal al no proteger bien el perin o el beb es muy grande. 2.- EPISIOTOMA LATERAL: En relacin al rafe anovulvar (eje recto) est en ngulo de 90.

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Desventajas: No da buena amplitud, es dolorosa y generalmente est acompaado de otros desgarros. 3.- EPISIOTOMA MEDIA LATERAL: Es el tipo de incisin a nivel del perin que ms se utiliza. Se inicia desde horquilla hacia el lado derecho (por lo general) en relacin al eje rafe ano-vulvar, formando un ngulo de 45. Ventajas: Da buena amplitud del perin, si se propaga no compromete el esfnter anal. Desventajas: Se puede comprometer el esfnter anal al no proteger bien el perin o el beb es muy grande. Consideraciones: En primigestas debe hacerse de rutina (el corte por lo general es amplio). En multparas segn condiciones y a juicio del profesional En partos prematuros es obligacin. En frceps es obligacin (debe ser amplia).

Material: Tijera recta mayo Compresas estriles Guantes estriles

Procedimiento:

Informar a la paciente el procedimiento a realizar. Previa anestesia local o epidural segn condiciones de la paciente, se introduce dedos ndice y medio de la mano izquierda en forma de V por debajo de la mucosa vaginal, con el fin de proteger la cabeza fetal (rechaza la presentacin y separar la pared vaginal). Introducir la tijera mayo recta entre medio de los dedos. Realizar corte desde la horquilla hacia la zona media lateral derecha del perineo, con contraccin uterina y en el momento que la cabeza comienza a coronar, ayudado por los pujos maternos. idealmente realizar un solo corte hacia abajo y adentro. Presionar con una compresa estril la zona afectada realizando hemostasia, sobre todo en caso de que no expulsara el beb en ese minuto.

a.- Perineotoma. b.- Episiotoma Media Lateral Derecha

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c.- Episiotoma Lateral Al coronar la calota fetal, se protege la zona perineal: la zona vestibular con la mano izquierda y la zona de horquilla se protege con un apsito estril con la mano derecha en forma de arco (llevando tejido hacia atrs).

Finalidad de la proteccin: Evitar desgarros. Este apsito se elimina inmediatamente al salir la cabeza del R.N., ya que tuvo contacto con el ano. Al salir la cabeza del bebe: muchas veces rota slo, pero es labor del matrn (a) realizar la rotacin externa segn diagnstico de posicin, para eso se debe colocar los dedos ndice y medio como tijera sobre el cuello del beb, y las palmas de las manos sobre la cara, previa verificacin de circulares al cuello Si la variedad de posicin de vrtice es OIIA se rota hacia la izquierda y si es OIDA se rota hacia la derecha

Reductible: que se puede reducir por cabeza u hombros, sin necesidad de cortar. Irreductible: que no se puede reducir, es imperioso pinzar y cortar.

Luego se extrae hombro anterior manteniendo la presin hacia abajo hasta la zona deltoidea o acromion. Posteriormente se extrae el hombro posterior, con movimiento ascendente, sacando el resto del cuerpo, dejando al R.N. en el abdomen de su madre. Inmediatamente secar cabeza y resto del cuerpo del R.N., mientras se realiza la aspiracin orofarngea. Se solicita cerrar el suero inductor o conductor (alumbramiento espontneo).

ES EL MOMENTO MS IMPORTANTE EN QUE LA MADRE Y EL PADRE CONOCEN A SU HIJO, EL APEGO MATERNO - PATERNO ES FUNDAMENTAL Y LA MATRONA Y EL MATRN SON LOS ENCARGADOS DE GESTIONAR ESTA UNIN. Cuando deja de latir el cordn umbilical se pinza, utilizando las dos pinzas Kocher, luego se corta con la tijera mayo recta.

EN CASO DE MADRE Rh (-) SENSIBILIZADA O NO SENSIBILIZADA, SUFRIMIENTO FETAL, D.U.F.P, D.P.P.N.I, Y CUALQUIER PATOLOGA QUE AMERITE RIESGO FETAL, HIPOXIA, HIPOTONA, ETC. SE DEBE CORTAR EL CORDN UMBILICAL INMEDIATAMENTE QUE NACE EL BEB, EN FORMA PRIORITARIA. Es importante no ordear el cordn umbilical en caso de madre Rh(-), en este caso pinzar y cortar inmediatamente una vez salido el R.N. Algunas matronas no ordean en ninguna circunstancias. El R.N. se entrega a la matrona de atencin inmediata, para que su labor, tomndolo de la cabeza y pies. La matrona que asiste el parto, conversa con la madre y le explica que el parto an no ha terminado; falta extraer la placenta y si se requiri episiotoma se debe suturar.

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Con una compresa estril se limpia el cordn umbilical, se toma la muestra de V.D.R.L. Directo que corresponde la muestra al R.N. Cantidad 3-5 cc (verter en tubo estril). No olvidar si la madre es Rh (-) se toman otros exmenes. Rehacer campo limpio, solicitar aseo perineal a la pabellonera. Luego se revisa genitales externo y zona vestibular (integridad del meato urinario y presencia de fisuras) y zona de horquilla (revisar incisin perineal y presencia de desgarros) . Verificar si est desprendida la placenta y sus anexos. si todava no es posible extraerla, se debe preparar el material de sutura. Si est desprendida la placenta, se extrae con maniobras suaves, informndole siempre a la madre lo que est realizando. (ver en alumbramiento). Luego que se extrae y se revisa la placenta, se indica retractor uterino llamado syntocinon 5 u.i. (oxitocina), para evitar metrorragias en este perodo y ayudar a la retraccin uterina. Posteriormente se comienza a realizar la episorrafia.

Periodo expulsivo:

a. La presentacin ceflica entreabre la vulva y distiende el periodo; es el momento de

aplicar anestesia local por infiltracin con lidocaina 2%. b. La cabeza fetal esta coronando, en multparas si no hay resistencia perineal solamente se protege zonas vestibulares y perineal (excepcionalmente en primgesta) Si no se debe proceder a realizar la episiotoma media lateral. c. Mientras dos dedos de la mano izquierda de la matrona protegen la presentacin fetal, la tijera mayo recta tomada con la mano derecha realiza la incisin. d. La mano derecha protege el perineo, mientras que la izquierda protege la zona vestibular, facilitando el desprendimiento de la cabeza fetal. e. En este caso la cabeza se desprende en variedad de posicin occipitopbica por un movimiento de deflexin que, por ltimo, da salida al mentn. f. Se produce el movimiento de rotacin externa de la cabeza, para acomodar los hombros al dimetro de desprendimiento. g. Comienza el desprendimiento de los hombros, la matrona tracciona tomando la cabeza tal como lo indica la figura, en primer lugar hacia abajo para colocar el hombro anterior debajo del pubis. h. Luego se tracciona el hombro posterior en direccin ascendente. 3.- EPISORRAFIA Definicin: Procedimiento gineco-obsttrico que permite reconstituir el tejido vagino perineal, conformada por cuatro planos: Vagina, Muscular, Celular y Piel. Objetivo: Retornar a la anatoma fisiolgica de la regin vagino-perineal. Caractersticas: Es una tcnica estril. Se realiza en condiciones ptimas de anestesia. La sutura se practica antes o despus de la expulsin de la placenta y anexos ovulares, dependiendo de la intensidad de la hemorragia y duracin del alumbramiento.

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Material Porta aguja. Tijera Mayo recta. Pinza quirrgica chica. Catgut simple del 1 o del 0 montado para suturar los planos: vaginal, muscular y celular. Catgut cromado o crmico montado del 0 o del 1 o 2/0. Compresas estriles. Fuente de Luz. Guantes estriles.

Procedimiento:

Montar aguja con catgut crmico del 0 o del 1, y buscar vrtice de la episiotoma Primer Plano: Vaginal. Se debe colocar el primer punto de vagina un cm ms arriba del vrtice de la episiotoma. Se sutura con puntos corridos (Surgette), tomando los bordes parejos, dejando un cm de distancia entre cada punto. Se finaliza con un punto despus de carnculas. Segundo Plano: Muscular. Se sutura con puntos hemostticos (cruzados), para prevenir la hemorragia. Es el plano ms profundo. Tercer Plano: Celular. Se sutura puntos separados o corrido, para afrontar. Cuarto Plano: Piel. Se sutura puntos Donatti variedad U o puntos separados o puntos intradrmicos, segn calidad del tejido y decisin del operador.

Corte de Lazadas Planos vagina y piel: la lazada que se deja despus del nudo es largo, 1 a 1.5 cms. Planos celular y muscular: la lazada se deja corta, a pocos mm ms all del nudo (planos internos). Al terminar de suturar, se debe revisar episorrafia. Se realiza tacto vaginal para verificar retraccin y eliminar compresas internas si se ha utilizado. Se informa a la paciente que se finaliz la atencin. Se deja a la paciente en condiciones de realizar aseo perineal y posteriormente se traslada a la camilla de transporte. Se cuentan las compresas. En el paquete de parto vienen 05 compresas y en paquetes individuales de compresas vienen en la misma cantidad. Se deja elimina material punzante en receptculo de cortopunzante y se deja el instrumental quirrgico en caja de parto. Se Se retira los guantes, delantal y se lava las manos. Se entregan indicaciones a la purpera: Masajear el tero. Amamantar a su hijo una vez que se lo entreguen y cada 3 a 4 horas. Realizarse aseo perineal con agua cocida con tcnica de arrastre y usar un antisptico local povidona yodada. Deambulacin Tomar abundante lquido y alimentos cocidos, frutas y verduras.

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Observar sangramiento vaginal. Cada de los puntos en forma espontnea.

CONTROL DEL PUERPERIO INMEDIATO Control de signos vitales. Si la presin arterial est normal administrar como segundo retractor una ampolla de Methergin 0.2 mg (1 ml), va intramuscular. Si presenta o present Hipertensin arterial Crnica, Transitoria, Preeclampsia o Eclampsia, se debe administrar como segundo retractor Syntocinon 5 UI va intramuscular o mantener suero oxitcico indicado en el trabajo de parto o perodo expulsivo. Adems se debe controlar el pulso materno y la temperatura axilar. Verificar la Retraccin uterina. En caso de que la purpera presentara inercia o atona uterina, o metrorragia copiosa, se debe informar al mdico de turno, quien indicar un suero retractor. Este suero est compuesto por un suero glucosado 5% 500 cc ms 2 ampollas de Syntocinon y 1 o 2 ampollas de Methergin, dependiendo de la presin arterial. Estado de la episiorrafia. Observacin de la Metrorragia fisiolgica. Verificar cuanta de la hemorragia postparto; si fuese abundante, se debe informar al mdico de turno, quien verificar cuanta de sta, y realizar revisin instrumental (para descartar alumbramiento incompleto o atona uterina). Con compromiso hemodinmico de la paciente, se debe revisar el ltimo Hematocrito y hemoglobina, y Grupo y Rh de la paciente y de acuerdo a la fecha de stos, tomar exmenes de control,; adems de tomar una muestra de Pruebas Cruzadas en caso de requerir transfusin sangunea. INDICACIONES DEL PUERPERIO FISIOLGICO INMEDIATO Reposo relativo. Rgimen liviano. Retractor uterino: Methergin un comprimido cada 8 horas. Si la paciente es hipertensa, se indica Syntocinon una ampolla im cada 8 horas o suero retractor indicado por atona uterina, paridad, etc. Analgsico: Dipirona un comprimido cada 8 horas o Nefersil un comprimido cada 8 horas. Antibitico si es necesario: Quemicitina gramo (dosis profilctica) o 1 gramo (dosis de ataque) e.v. cada 8 horas o Cloramfenicol (CAF) 500 mg cada 6 horas y/o Penicilina 2 millones im cada 6 horas (dosis profilctica) o 5 millones (dosis de ataque). Estos antibiticos se indican en caso de infeccin ovular, etc. Cuando la paciente contamina campo con deposicin en el perodo expulsivo se indica Quemicitina 1 gramo cada 8 horas, administrndo la primera dosis en el parto. Control de signos vitales cada 6 horas. Observacin de metrorragia fisiolgica. Aseo perineal por 4 veces al da.

Estas indicaciones la puede indicar la matrona o matrn.

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ALUMBRAMIENTO El alumbramiento es la tercera etapa del parto. es la etapa ms silenciosa, pero la ms riesgosa para la madre ya que se desencadenan las hemorragias post alumbramiento. Consiste en el desprendimiento, descenso y expulsin de los anexos ovulares por el conducto genital. Las contracciones del alumbramiento tienen tres funciones: 1) Transfusin fisiolgica de sangre al R.N.. 2) Desprendimiento, descenso y expulsin de la placenta. 3) Impedir la hemorragia en el lugar de la insercin placentaria y mantener el tonismo del rgano. Por lo general se produce a los 10 minutos de haber salido el beb. Si cumple 30 minutos y no est desprendida la placenta, se est hablando de una retencin placentaria.

DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO Se debe a la contractibilidad uterina, ya que reduce la superficie de implantacin (lecho placentario) y desgarra la caduca esponjosa, puesto que la capa compacta queda adherida a las vellosidades de los cotiledones. Y por gravitacin de su propio peso. Este mecanismo puede realizarse de dos maneras:

1.- Mecanismo de Baudelocque- Schultze:

El desprendimiento se localiza en el centro de la placenta. Se forma as un hematoma retroplacentario que a medida que progresa, el desprendimiento se hace mayor, ocasionando la inversin de la placenta y su expulsin por la cara fetal. Es el ms frecuente: 80 % de los casos. Este mecanismo de desprendimiento est en relacin con la localizacin placentaria predominante en las regiones altas del cuerpo uterino.

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2.- Mecanismo de Baudelocque-Duncan:

El desprendimiento se efecta por el borde inferior de la placenta. La presin uterina completa la accin hasta permitir la expulsin por el mismo borde o por la cara materna de la placenta.

SIGNOS PARA VERIFICAR DEPRENDIMIENTO PLACENTARIO:

Signo de Prdida Hemtica o Sangramiento: siendo ms abundante en el mecanismo de desprendimiento Baudelocque-Duncan ( prdida de sangre de 500cc) Globo de Pinnard: lateralizacin del tero hacia el lado izquierdo ( tero de consistencia leosa)

SIGNOS DE DESCENSO DE LA PLACENTA 1.- SIGNO DE AHLFELD Se coloca a nivel vulvar una pinza de Kocher sobre el cordn. Se observa que a medida que se produce el descenso placentario, la pinza se aleja del lugar primitivo. (ms o menos 10 cms). eso significa que la placenta est desprendida.

2.- SIGNO DE KSTNER

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Se presiona a nivel de la snfisis pbica, ascendiendo el cuerpo uterino. Si el cordn umbilical no asciende, queda inmvil significa que el signo de Kstner es positivo. la placenta est desprendida Si el cordn umbilical asciende al realizar la maniobra significa que todava no est desprendida. signo de Kstner negativo.

3.- SIGNO DE STRASSMAN Con la mano diestra se toma el cordn umbilical. Con la otra mano se presiona el fondo uterino. Si el cordn umbilical asciende al presionar el fondo uterino se denomina signo de Strassman negativo. Si al presionar el fondo uterino no asciende el cordn significa que el signo de Strassman es positivo.

4.- SIGNO DE FABR O SIGNO DEL PESCADOR: La presin la ejerce la mano que afirma el cordn umbilical y la otra mano se ubica en el fondo uterino. Si al traccionar el cordn va descendiendo significa que la placenta est desprendida. Si se siente presin en el fondo uterino, todava no est desprendida, signo de Fabr negativo (caa de pescar).

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ATENCIN DEL PERIODO PLACENTARIO Existen dos tipos de alumbramiento:

1.- Alumbramiento espontneo 2.- Alumbramiento dirigido Puede ser: Completo o Incompleto.

Completo: Se refiere cuando sale toda la placenta y anexos ovulares quedando la cavidad uterina limpia, sin restos placentarios. Incompleto: Quedan restos placentarios en la cavidad uterina. En este caso se debe informar al mdico de turno para que realice revisin instrumental previa anestesia general si es que no ha tenido su parto con anestesia Peridural. MANIOBRAS DE EXTRACCIN PLACENTARIA ( A. ESPONTNEO) 1.- MANIOBRA DE DUBLIN: Cuando la vulva se entreabre para dejar pasar la placenta una vez exteriorizada, se sostiene con las manos y se torsionan las membranas sobre su eje para facilitar su despegamiento.

Para extraer la placenta se realiza la Maniobra de Cred, que consiste en afirmar fondo uterino con mano izquierda y con la mano derecha se toma el cordn umbilical, extrayndola con movimientos suaves y firmes. 2.- MANIOBRA DE FREUND: Consiste en desplegar el segmento inferior mediante movimientos de elevacin del cuerpo uterino con una mano colocada sobre el hipogastrio, y con la otra mano se va recibiendo la placenta y anexos ovulares.

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MANIOBRAS DE EXTRACCIN PLACENTARIA ( A. DIRIGIDO) Se fundamenta en la propiedad que tienen los oxitcicos de elevar el tono uterino y producir contracciones uterinas de gran intensidad y alta frecuencia. siendo en este momento donde se procede a extraerla. Se realiza inmediatamente despus del perodo expulsivo, elevando el utero hacia arriba y luego hacia abajo, usando la maniobra de cred.

REVISIN PLACENTA Y ANEXOS OVULARES: I.- CARA MATERNA: (superficie de implantacin uterina). Se revisa nmero, integridad de cotiledones; si hay un espacio ausente significa que el alumbramiento fue incompleto. Adems verificar presencia de infiltraciones calcreas. A veces se visualiza parte de los cotiledones desprendidos, eso significa que se produjo un D.P.P.N.I.; siendo una grave causal de muerte fetal. II.- CARA FETAL: Se revisa continuidad de las membranas ovulares conformado por un saco ovular. Se introduce la mano a travs del orificio que permiti la salida del feto. La formalidad principal del examen de las membranas reside en buscar rastros de una placenta succenturiada o algn cotiledn aberrante. Adems de revisar las caractersticas anatmicas, ubicacin y anomalas de insercin del cordn umbilical: lateral, marginal, velamentosa.

SIEMPRE: Si estn completas se debe solicitar la administracin e/v de Syntocinon una ampolla de 1 ml (5 U.I.)

- Con la finalidad de retraer el tero y evitar hemorragias. - Si la paciente esta con un suero conductor o inductor se procede a abrir la llave para que siga pasando. CONDUCTA DEL MATRN (A) EN ESTE PERODO Asistencia del alumbramiento aplicando tcnicas y maniobras de extraccin. Revisar constitucin anatmica de la placenta. Indicar administracin de medicamentos: Retractor Uterino Dar educacin a la purpera en relacin a los masajes circulantes del tero, verificar sangramiento fisiolgico. Control de signos vitales.

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En caso que el tero sea muy grande: Colocar bolsa de arena con el fondo uterino para impedir su ascenso. En ltimo caso colocar 1/4 de Misotrol (Misoprostrol) va rectal. ANESTESIA REGIONAL EN OBSTETRICIA Es importante definir algunos trminos operacionales tales como:

Anestesia: Ausencia de sensibilidad. Analgesia: Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que normalmente lo provocaran. Hipoestesia: Sensacin disminuida ante un estmulo tctil, doloroso o propioceptivo. Hiperestesia: Sensacin aumentada ante un estmulo. Hiperalgesia: Tipo de hiperestesia pero con respecto al dolor. Parestesia: Sensacin anormal, espontnea o provocada, no desagradable, generalmente asociada a una sensacin de corriente elctrica. Disestesia: Tipo de parestesia pero desagradable.

Anestesia Regional La anestesia regional incluye un bloqueo nervioso perifrico (plexos). Existe induccin de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y reversible. En obstetricia la anestesia neuroaxial, a travs de anestesia espinal o epidural, constituye la tcnica de eleccin. Puede ser usada en casi todos los procedimientos quirrgicos obsttricos y ginecolgicos existentes. Ventajas frente a la Anestesia General: Permite preservar la conciencia, con lo que se mantiene una va area permeable y protegida. Hay monitorizacin de la respuesta analgsica al procedimiento en forma continua. Las pacientes obsttricas pueden cooperar durante el parto y adems se puede hacer apego materno en el recin nacido inmediato. La recuperacin es sin dolor. La analgesia post operatoria es fcilmente manejable. Se ha documentado una menor incidencia de trombosis venosa profunda de extremidades inferiores. Menor incidencia de sangrados.

Desventajas: Ansiedad frente al procedimiento. La necesidad de experiencia del operador. Una mayor latencia para el inicio de la anestesia al compararlo con la anestesia general. Una efectividad variable.

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1.- Anestesia Espinal o Intradural Definicin: Consiste en la administracin del anestsico local en el espacio subaracnodeo. Recibe tambin el nombre de Anestesia Raqudea. Anatoma: El conducto raqudeo se extiende desde el agujero occipital hasta el hiato sacro. Existen tres ligamentos interlaminares que unen las apfisis vertebrales: a) Ligamento supraespinoso. Conecta los vrtices de las apfisis espinosas. b) Ligamento interespinoso. Conecta las apfisis espinosas en sus superficies horizontales. c) Ligamento amarillo conecta el borde caudal de las vrtebras por encima del borde ceflico de la lmina superior. La mdula espinal termina en L1 en adultos. Las races nerviosas lumbares sacras y coxgeas salen del cono medular para formar la cola de caballo. La mdula espinal est revestida por 3 meninges: a) Piamadre b) Duramadre c) Aracnoides El espacio subaracnodeo yace entre la piamadre y la aracnoides. Contiene la mdula espinal, los nervios, el LCR y los vasos sanguneos que irrigan la mdula. El LCR es claro, incoloro, que llena el espacio subaracnodeo. Su volumen total es de 100-150 ml, mientras que en el espacio subaracnodeo es de 25-35 ml. Tabla N 1 Propiedades Fsico- Qumicas del LCR Aspecto Osmolaridad Densidad Electrolitos glucosa pCO2 pH Celularidad Protenas Presin (lumbar) Volumen Anestsico en la A. Raqudea Cristalino 292-7 mOsmlt-1 1.00050-1.00070 1(6) y Igual al plasma 48 mmHg 7.32 <5 por ml 20-40 mg% 60-80 mmH2O ~2 mlkg-1

grml-

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El anestsico local de ms uso es la Lidocana hiperbrica al 5%. Coadyuvantes son la epinefrina que sirve como vasoconstrictor para prolongar el efecto del anestsico local para que dure ms, y los opiceos dentro de ellos se usa el Fentanyl (porque es bueno, es muy potente) y la Morfina que aunque no es tan bueno que tiene una duracin ms larga. La anestesia que produce es intensa. Tcnica de la Anestesia Espinal: 1.- Aguja Raqudea: Whitacre Sprotte Quinke 2.- Posicin de la paciente: Decbito lateral Sentada 1.- Agujas Espinales

Punta de lpiz cerrada. Disminuye la incidencia de cefalea post puncin de duramadre al separar y no cortar las fibras. Bisel con diferentes angulaciones y bordes cortantes.

Complicaciones Agudas: a) Hipotensin. Es una complicacin frecuente de la anestesia raqudea y en los pacientes hipovolmicos puede ser profunda. La administracin i.v. de 500-1000 ml de Ringer Lactato antes de efectuar el bloqueo disminuir la incidencia de hipotensin. b) Parestesias. Sensacin de hormigueo-corriente elctrica (puncin de un nervio). c) Puncin hemtica. d) Disnea. e) Apnea. f) Nuseas y vmitos. Complicaciones Post operatorias: a) Cefalea post puncin dural. Empeora con la posicin sentada y mejora en decbito supino. Es una cefalea occipital intensa que irradia a la regin cervical posterior. Con una intensidad creciente, puede acompaarse de tinitus, visin borrosa y diplopa. Suele iniciarse a las 24-48 hrs. de la intervencin.

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b) Dolor de espalda. Es frecuente un dolor moderado en la zona de puncin, generalmente autolimitado. c) Retencin urinaria. d) Deterioro neurolgico. e) infeccin (rara).

Conducta del Matrn (a) frente a la Anestesia Espinal Se utiliza principalmente en caso de cesrea.

INDICACIONES: Encontramos indicaciones maternas, fetales y ovulares. Indicaciones Maternas: Las ms comunes son: Desproporcin Cefaloplvica. Miomas y quistes uterinos complicados. Inminencia de Rotura Uterina. Infeccin Ovular Sndrome Hipertensivo Inducido por el Embarazo Severo. Fracaso de Induccin Oxitcica. Enfermedades pre-existentes crnicas: Hipertensin Arterial Crnica Grave, Nefropata Crnica, Tuberculosis Pulmonar Grave. Procesos infecciosos de los genitales externos. Antecedente de cesreas anteriores. Indicaciones Fetales: Las ms comunes son: Sufrimiento fetal agudo. Presentaciones distcicas. Macrosoma Fetal Extrema Enfermedad hemoltica del feto. Indicaciones Ovulares: Las ms comunes son: Placenta Previa. Procidencia del cordn umbilical. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Se solicita traslado de la paciente a pabelln, previa preparacin de la piel y auscultacin de L.C.F. Procedimientos de Preparacin de la Piel de la Paciente 1.- Corte de vello Definicin: Cortar vellos de la zona perineal y/o del monte de venus previo a una intervencin ginecolgica o cesrea. (en trabajo de parto excepcionalmente). Objetivos: Preparar la regin suprapbica en caso de intervencin ginecolgica o cesrea. Preparar la regin perineal para el parto. Prevenir de infecciones.

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Consideraciones: No se debe rasurar la zona operatoria y rea circundante; normativa I.I.H. (1996) El corte de vello no produce traumatismo o erosin en la piel de la paciente.

Material: Guantes de procedimiento. Tijera punta roma de uso exclusivo (mquina cortadora de vello). Trulas de algodn hmedas y secas.

Procedimiento: Preparar fsica y psicolgicamente a la paciente. (posicin ginecolgica o decbito dorsal). Lavar manos. Colocar guantes de procedimiento. Cortar vellos y realizar limpieza con trulas hmedas. Realizar aseo perineal o aseo de la zona operatoria segn paciente. Secar y acomodar paciente. Retirar guantes y lavar manos.

2.- Aseo abdominal Definicin: Asear y aseptizar la zona operatoria, en caso de cesrea y laparotoma abdominal (Histerectoma, Microciruga, etc.). Objetivos:

Prevenir de infecciones en la herida operatoria. Disminuir la flora microbiana normal de la piel. Eliminar la flora microbiana transitoria mediante el arrastre mecnico de grmenes.

Material: Rin con trulas de algodn hmedas con y sin jabn. Trulas secas. Guantes limpios o de procedimiento. Bolsa de desechos.

Procedimiento: Informar a la paciente procedimiento a realizar. Despejar el rea que se preparar. Lavar manos ( el operador). Colocar guantes limpios. Limpiar con trulas con jabn la zona operatoria. Enjuagar con trulas hmedas y secar.

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Acomodar a la paciente. Retirar el material utilizado. Retirar guantes y lavado de manos.

Una vez colocada la Anestesia Raqudea, la pabellonera debe realizar otro aseo abdominal con un apsito estril y jabn especial ubicado en el quirfano. Luego el mdico vestido quirrgicamente, aseptiza la zona operatoria con povidona yodada antes de vestir quirrgicamente a la paciente. Se debe llenar la solicitud de pabelln y el consentimiento informado firmada por la paciente y del mdico que indica la cesrea. Verificar si la paciente desea esterilizarse y posea la solicitud de esterilizacin tubaria, firmada por la paciente y mdico. Si la paciente estaba con un suero inductor o conductor, y tiene la indicacin de cesrea, se debe cerrar automticamente el suero con oxitocina e instalar un suero Ringer 500 cc a goteo rpido. Se informa al personal paramdico que hay una cesrea: La arsenalera se debe de lavar las manos quirrgicamente. La pabellonera revisa que el quirfano est con el material quirrgico. El tcnico paramdico de anestesia, llama al anestesista de turno para que acuda a colocar la anestesia. La paciente es trasladada por el auxiliar de servicio y tcnico paramdico de pre parto. La ficha clnica se deja en la sala de atencin inmediata del R.N. El matrn o matrona que se hace cargo de la paciente (si es cesrea de urgencia le corresponde al matrn (a) de turno. Si es cesrea programada le corresponde a la matrona supervisora de pabelln). El matrn (a) debe entrar al quirfano con el siguiente material: Una ampolla de Oxitocina 5UI (Syntocinon), primer retractor uterino. Una ampolla de Cefazolina 1gramo, antibitico (cefalosporina ) Se ubica a la paciente en posicin sentada, cabeza flextada (el mentn sobre el esternn) en la mesa quirrgica para administrar la anestesia raqudea. Al momento de colocar la anestesia espinal el profesional matrn (a) debe prestar apoyo psicolgico a la paciente, acompandola en el momento de puncin. Si por algn motivo hay demora en colocar la anestesia, el matrn o matrona deben seguir controlando los L.C.F. Posteriormente, la paciente se acuesta y se debe auscultar automticamente los L.C.F. Colocar la sonda vesical (Nelaton).Preocuparse antes de que est en el quirfano esta sonda ms la bolsa de drenaje y guantes estriles. En caso de SHIE severo o Nefropata crnica colocar sonda Foley (cateterismo a permanencia); para lo cual se necesita esta sonda ms recolector de orina, jeringa 20cc con agua bidestilada (cantidad 20cc) y guantes estriles. Ambas sondas al ser instaladas se deben fijar con tela adhesiva, teniendo la precaucin de que quede estirada y no acodada. Mientras tanto la arsenalera arma su mesa de arsenaleo. Mdico y matrona de atencin inmediata se visten. Luego el mdico con la arsenalera visten quirrgicamente a la paciente. Si hay interno de medicina (ayudante) l procede a vestir junto con el mdico a la paciente. Adems se debe observar el control de signos vitales, segn monitor cardiaco. Encargndose el anestesista, tcnico paramdico de anestesia y la matrona o matrn tambin debe observar equilibrio hemodinmico de la paciente. La matrona o matrn que entra a la cesrea, se debe retirar por lo general una vez que se realiza el conteo de compresas (idealmente al final). Una vez que termina la operacin, el mdico revisa la retraccin uterina y retira la sonda vesical.

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Posteriormente la arsenalera realiza aseo de la herida operatoria ayudado por la pabellonera quien vierte el suero fisiolgico. La arsenalera coloca el apsito estril previa aseptizacin con povidona yodada. Se fija con tela adhesiva y se anota fecha y nombre de la pabellonera. La arsenalera cuenta el instrumental quirrgico y retira el material, ayudada por la pabellonera. El paramdico de anestesia se preocupa de la va permeable y signos vitales. Luego se traslada la paciente a la camilla de transporte (por el auxiliar de servicio de pabelln) para dejarla en recuperacin de anestesia. La recibe el tcnico paramdico de recuperacin de anestesia con la hoja de anestesia (entregada por el tcnico paramdico de anestesia). La matrona que entr a la cesrea debe realizar el control del puerperio inmediato y repetirlo antes de ser trasladada a puerperio quirrgico. El llenado de la ficha clnica de la paciente en una cesrea, lo debe realizar el mdico que oper, especficamente protocolo pre y post operatorio e indicaciones del puerperio. La matrona que entr a la cesrea debe completar el resto, es decir: Registrar parto en libro de parto y en lista de informaciones. Lista de receta. Comprobante de parto ( nombre y firma de la matrona que entr a la cesrea). Ficha clnica: registrar en control embarazo, tipo de parto, control del puerperio inmediato. La paciente operada por cesrea o alguna intervencin ginecolgica debe permanecer en recuperacin de anestesia durante una hora, con estricta vigilancia de signos vitales, retraccin uterina, caractersticas del apsito (limpio y seco es lo ideal) metrorragia fisiolgica y sueros permeables. Siempre al momento que cumpla el horario de vigilancia post anestsica, se debe verificar que el traslado es correcto, dejando la ficha clnica en la camilla de la paciente.

Registro: Se registra en el Libro de Parto la cesrea anotando: N correlativo del parto Folio Da del parto. Hora del parto. Nombre de la paciente. Edad Control en Poli de ARO Edad gestacional Sexo Peso Talla Apgar Destino del R.N: Con su madre, RNO o Neonatologa Tipo del parto. Presencia del padre al parto. Si present RPM. Si se realiz Raspado uterino (PA: post aborto, PP: post parto se considera revisin instrumental o PR: raspado bipsico). En cesreas no se anota PP, slo en caso de parto vaginal. Tipo de anestesia. Nombre del mdico anestesista. Nombre del mdico que oper la paciente. Nombre del matrn(a) que entr a la cesrea o atendi el parto vaginal.

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Nombre de la arsenalera en caso de cesrea o nombre de la pabellonera. Nombre del neonatlogo. Nombre de la matrona de atencin inmediata del R.N. Consultorio que la paciente se control su gestacin. Tramo o Previsin Hora de inicio y de trmino de la intervencin o del parto. Registrar si la paciente recibi atencin de urgencia o programada (electiva).

Lista de Informaciones: Se entrega a las damas de rojo (la retiran 09:00 y 15:00 hrs.) Da del parto. Hora del parto. Nombre de la paciente. Estado de la paciente (Bien, De Cuidado, Grave) Tipo del Parto (Normal, cesrea o Frceps) Sexo. Peso Estado del R.N. Destino del R.N. (Con su madre, RNO, Neonatologa) Observaciones.

Lista de Recetas: Se escribe en un cuaderno todos los partos y cesreas del turno con la finalidad de recuperar los medicamentos y sueros utilizados. Se entregan al mdico de turno antes que termine su turno. El horario del mdico de turno es: 09:00 a 15:00 hr; 15:00 a 21:00 hrs.; 21:00 a 09:00 hrs. Se anota: Nombre de la paciente. Folio Tramo o Previsin. Medicamentos que se utilizan en la sala de Preparto y Parto (se registra la cantidad con nmero romano), tales como: Suero glucosado 5% 500cc Suero Ringer 500 cc Suero Fisiolgico 1500 cc (en caso de cesrea, es obligatorio, se usa para el aseo de la herida operatoria) Cefazolina 1 gramo (en caso de cesrea, se usa como profilaxis). Lidocana 20cc Syntocinon Fleet enema Papaverina Conexin. Methergin

Medicamentos que se indican en el Puerperio Inmediato:

Retractor uterino (Methergin una ampolla im cada 8 horas o Syntocinon una ampolla im cada 8 horas o Suero retractor: Suero Glucosado 5% 500cc + 2 ampollas de Oxitocina + 1 o 2 ampollas de Methergin siempre y cuando la paciente no sea hipertensa).

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Analgsico: Dipirona una ampolla im cada 8 horas o Suero Glucosalino 1500cc + 2 ampollas en cada 500 cc. Si es alrgica se indica Nefersil. Antibitico: Depende de la indicacin mdica.

En el Comprobante de Parto se registra: Nombre completo de la paciente y Rut, para eso se debe de contar con el carne de identidad. Fecha: da y hora del parto. Sexo Peso Talla Si fue atendida en el hospital o en otro lugar. Si el parto fue simple (un R.N.) o doble (embarazo mltiple), etc. Nombre del matrn (a): en caso de cesrea o parto vaginal siempre anotar N 2, que corresponde al profesional MATRN(A) aunque haya sido atendido por el mdico. Nombre del Hospital: Hospital Regional Ciudad: Antofagasta Firma del profesional.

Control del Puerperio Inmediato

Control de signos vitales.:P/A, P y T. Verificar la Retraccin uterina. En caso de que la purpera presentara inercia o atona uterina, o metrorragia copiosa, se debe informar al mdico de turno, quien indicar un suero retractor. Este suero est compuesto por un suero glucosado 5% 500 cc ms 2 ampollas de Syntocinon y 1 o 2 ampollas de Methergin, dependiendo de la presin arterial. Estado del apsito de la herida operatoria:Lo ideal es que se encuentre seco y limpio. Si est manchado se debe revisar la herida, avisando al mdico que oper la paciente. Si es necesario se debe colocar punto y curacin, dejando peso abdominal y en observacin. Observacin de la Metrorragia fisiolgicaVerificar cuanta de la hemorragia post-parto; si fuese abundante, se debe informar al mdico que oper la paciente; quien indicar suero retractor, peso abdominal. Con compromiso hemodinmico de la paciente, se debe revisar el ltimo Hematocrito y hemoglobina, y Grupo y Rh de la paciente y tomar una muestra de Pruebas Cruzadas en caso de requerir transfusin sangunea. Observar si presenta miccin, deposicin (raro) Revisar los sueros que estn pasando y administrar medicamentos segn indicacin mdica. Si est con sonda foley controlar diuresis: cantidad, color de la orina, permeabilidad de la sonda. Todo el control del puerperio inmediato se anota en la ficha clnica.

INDICACIONES DEL PUERPERIO QUIRRGICO INMEDIATO

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Reposo en cama por 6 horas, luego reposo relativo. Regimen cero por 6 horas, luego lquido y a las 24 horas regimen liviano. Hidratacin: Suero Glucosalino 1500 cc Retractor Uterino: Methergin 1 ampolla im cada 8 horas por 24 horas o Syntocinon 1 ampolla im cada 8 horas o Suero retractor. Analgsico: Dipirona 1 ampolla im cada 8 horas o 2 ampollas por cada 500 cc de suero glucosalino. Antibitico si es necesario. C.S.V. cada 6 horas. Observacin metrorragia fisiolgica. Aseo perineal x 4 veces al da.

2.- Anestesia Epidural o Peridural El nacimiento de un hijo es una de las experiencias ms gratificantes en la vida. Este importante acontecimiento, debe producirse de la forma ms agradable y segura, tanto para la madre como para el beb. El equipo formado por el obstetra, el anestesista, la matrona y toda la estructura mdica, estn a su disposicin para conseguir ese objetivo. Cada mujer vive el parto de forma diferente. En ello influyen el grado de tolerancia al dolor, el tamao y la posicin del nio, la fuerza de las contracciones uterinas o la experiencia de partos anteriores. Por ello, debe realizarse una valoracin personalizada a la hora de emplear diferentes mtodos para aliviar el dolor. La decisin sobre el mtodo a emplear ms adecuado para producir el alivio de los dolores del parto debe tomarse con arreglo a los deseos de la madre y con la opinin conjunta del obstetra y el anestesista. El objetivo es conseguir el mayor confort posible para la madre sin que ella ni el beb sufran ningn dolor, ni la evolucin del parto se vea afectada negativamente. Definicin Anestesia Epidural o Peridural: La anestesia epidural tiene su base, como su nombre indica, en la inyeccin de un anestsico local en el espacio epidural. Anatoma: Se extiende desde la base del crneo hasta la membrana sacrocoxgea. Contiene grasa y tejido linftico, as como venas epidurales y nervios. Tcnica: Bsicamente consiste en la introduccin de una aguja especial en el espacio epidural que hay entre dos vrtebras de la regin lumbar, en la parte baja de la espalda. Previamente a la introduccin de la aguja se habr desinfectado la zona de piel correspondiente y se infiltrar una pequea cantidad de anestsico local para que la puncin no resulte dolorosa. Una vez situada la punta de la aguja en el lugar apropiado, en el espacio epidural, se introduce a travs de ella un tubito muy fino llamado catter. Se retira la aguja y es a travs del catter por donde se inyecta un anestsico local para bloquear la conduccin de los impulsos dolorosos que viajan por las races nerviosas.

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Afortunadamente, se dispone de sustancias analgsicas que permiten un bloqueo casi selectivo de las fibras nerviosas que transportan la sensacin dolorosa, afectando poco a la sensibilidad tctil y a las fibras que transportan las rdenes para el tono y movilidad muscular.

En la imagen puede verse una seccin transversal a nivel de la cuarta vrtebra lumbar. En el centro se ve el espacio epidural en color amarillo, y por dentro las meninges en color verde y las races nerviosas (color blanco), baadas por el lquido cefalorraquideo. Una vez que se ha inyectado la medicacin a travs del catter, su efecto no se notar de inmediato, sino que empezar a aparecer de forma progresiva al cabo de 10 20 minutos. Es importante saber que el dolor no desaparecer de repente, sino poco a poco. Al dejar colocado el catter se puede inyectar el anestsico necesario para toda la duracin del parto, ya sea en dosis intermitentes o en modo continuado. 1.- Agujas Epidurales: Tonhy y Weiss.

Punta angulada tipo Huber, para dirigir la insercin del catter epidural. Los bordes del bisel son redondeados y no cortantes, disminuyendo el riesgo de cortar el catter epidural.

Punta tipo Touhy con mariposa para un mejor control y manipulacin digital. Posicin del paciente: Decbito lateral. Sentada

La ms comn es sentada con cabeza flectada Anestsico en la A. Epidural

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Se usa un anestsico local que puede ser la Lidocana al 5% se puede usar pero ac se prefiere al 2% y no es hiperbrica porque el espacio peridural est lleno de grasa y ah no existe el efecto de hiperbaricidad. La otra que se usa mucho es la Bupivacana y la Ropivacana. Tambin se usan los coadyuvantes como los opiceos que actan en los receptores de la mdula, mejoran la calidad de la anestesia, y la epinefrina que en este caso no se usa como vasoconstrictor sino por el efecto propio que tiene sobre los receptores medulares como modulador del dolor.

Complicaciones Agudas:

a) Puncin dural. Se produce en el 1% de las inyecciones epidurales realizadas.

b) Complicaciones del catter: - Incapacidad para asar el catter - Insercin en vena peridural - Pueden desprenderse en el espacio - Canulacin del espacio subdural c) Inyeccin subaracnodea inadvertida. d) Inyeccin intravascular de anestsico local en una vena epidural provoca toxicidad. Complicaciones post-operatorias: a) Cefalea post-puncin dural. b) Infeccin. c) Hematoma epidural. Conducta del matrn (a) frente a la Anestesia Epidural Esta anestesia se administra en pacientes con trabajo de parto. Desde 5-6 cms de dilatacin y con una ceflica en I plano, previo R.A.M., generalmente se indica la anestesia peridural. Si la paciente est con trabajo de parto avanzado,se acorta el perodo de dilatacin, siendo el efecto de la anestesia ms rpido, concretndose el parto en un tiempo corto. LA ANESTESIA EPIDURAL AYUDA A CONDUCIR EL TRABAJO DE PARTO, PREVIO RAM Y ADMINISTRACIN DE OXITOCINA. UNA VEZ QUE EL MDICO DE TURNO INDICA LA ANESTESIA EPIDURAL, SE DEBE INSTALAR UN SUERO RINGER 500 CC A GOTEO RPIDO. Se disminuye el goteo oxitcico, para favorecer el ingreso de volumen plasmtico en forma ms rpida. Lo ideal es que la paciente orine, antes de la anestesia. Posteriormente ubicar a la paciente en posicin sentada, acompandola y orientndola en el procedimiento que le van a realizar y explicarle cuales son sus beneficios. El anestesista realiza la tcnica. Se ubica a la paciente en posicin de buda, y se ausculta inmediatamente los L.C.F Se instala monitor fetal.. El tcnico paramdico de anestesia le controla la presin arterial a la paciente y se anota. Se regula suero oxitcico al goteo que inicialmente estaba .(antes de la anestesia) Si se instala el suero oxitcico en el momento de indicarle la anestesia epidural , se inicia el goteo a 12 o 16 gotas x. El anestesista debe anotar el procedimiento en la ficha clnica de la anestesia.

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Se va aumentando el goteo oxitcico cada 20 minutos Contina pasando el suero Ringer 500 cc. Si termina el primer matraz, se debe instalar el 2 matraz a goteo de mantencin. Lo ideal es que la paciente est con una llave de tres pasos Se registra el control de la paciente a los 5, 5, 10, 15 y continuar cada 15. Se debe controlar: P/A, P, L.C.F., D.U., sueros permeables regulando goteos, monitorizada. Cuando cumpla los 20 minutos desde que se le puso la anestesia, se puede realizar T.V. para evaluar avance. si es necesario, dependiendo de las condiciones cervicales y descenso de la presentacin fetal. Si la paciente no siente un peso en los genitales, significa que todava no ha completado la dilatacin; por lo tanto se examina a la media hora o ms adelante, segn sensacin de la paciente. No olvidar que en caso de distocia de posicin o alteraciones funiculares, el descenso de la cabeza es ms lento. Lo importante es que con la anestesia epidural la paciente ya no percibe el dolor. Importante que los L.C.F. se mantengan normales, sin presencia de desaceleraciones. Por lo tanto, es responsabilidad del matrn (a) vigilar los L.C.F. y D.U.y suero oxitcico, ya que por lo general se relaja el tero; es decir las c.u. disminuyen. Si la paciente siente un peso en la zona genital y se aprecia bastante mucosidad significa que est concretando su trabajo de parto. Este procedimiento se realiza en la sala de preparto con dilatacin 5-6-7-cms. Y en la sala de parto con 8-9 cms. (el manejo es el mismo). Cuando la dilatacin es completa, se traslada la paciente a la sala de partos. Si no vaci vejiga antes, se puede realizar cateterismo vesical. Lo ideal es en la sala de partos antes de vestir a la paciente. En caso de expulsivo prolongado o detenido, cansancio materno, se puede realizar un Frceps, siempre que el mdico lo indique. En caso de cansancio materno con dilatacin completa o L.C.F. irregulares en el perodo expulsivo, podra el mdico de turno indicarle anestesia espinal Saddle Block, que es un tipo de anestesia intradural baja (bloqueo completo desde la cadera hacia extremidades inferiores).

3.- Anestesia Combinada La anestesia combinada est conformada por la anestesia Espinal y Epidural, mal llamada caminante. Consiste en instalar un trocar tuohy en el espacio peridural y se administra Fentanyl que es un opiceo (acta como analgsico) por lo cual puede caminar; y luego con trabajo de parto franco se administra anestsico epidural, por el catter ya instalado. Se indica en pacientes quejumbrosas, descontroladas y con trabajo de parto inicial (con umbral del dolor bajo). Ofrece la ventaja de un inicio rpido, adems de que ya existe un catter peridural. Nos permite una anestesia o una analgesia para intervenciones con un tiempo prolongado o en el manejo de dolor post-operatorio. Esta tcnica tambin se usa frecuentemente en el parto y en el alumbramiento.

Nueva alternativa: Anestsico Sedante o Tranquilizante xido Nitroso (N2O) al 50% en Trabajo de Parto Es un gas incoloro.

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Acta como analgsico sedante a concentraciones de un 50%. Se presenta en un cilindro azul conectado a un sistema de auto demanda, manguera corrugada, boquilla, etc. Se activa cuando la paciente genera una inspiracin a travs de ste, entregndose automticamente el gas. La matrona o matrn debe instruir a la paciente el uso del gas slo en el momento del inicio de la contraccin uterina ( a penas inicie su percepcin). Se mantiene el suministro hasta el trmino de la c.u. Es necesario una buena adaptacin de la boquilla a los labios de la madre para poder gatillar el sistema. Al inicio del suministro de este gas, se puede apreciar un ligero compromiso de conciencia (1 de cada 200 casos), debido a una hiperventilacin. Los tubos corrugados se esterilizan en xido de etileno. Contraindicado en pacientes con alteracin D.U.F.P., compromiso de conciencia, uso asociado a drogas depresoras del S.N.C., nuseas y vmitos.

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