INFECCIÓN PROSTÁTICA Y PROSTATITIS
No son el mismo término (infección prostática y prostatitis - La próstata es una glándula túbuloalveolar
no son lo mismo). compuesta (al igual que la glándula mamaria). Esto
corresponde al parénquima.
Próstata:
- El epitelio alveolar puede adoptar distintas formas,
- Forma: avellana cónica y aplastada. desde cúbico bajo, cilíndrico simple, cilíndrico
- Peso adulto: 20 – 25 gramos. pseudoestratificado.
- Color rojizo. - El estroma de la próstata es de tejido
- Consistencia firma y elástica al tacto. fibromuscular (tejido conectivo + músculo liso).
- Medidas: 28 – 30mm de altura y 40mm de ancho. A veces, especialmente en adultos mayores se puede
- Lóbulos: dos laterales, uno anterior, uno posterior y observar restos de precipitaciones o células epiteliales
uno medio. muertas que forman unos cuerpos bien eosinófilos llamados
- Zonas: cuerpos amiláceos o concreciones prostáticas.
• Periférica: 75% del tejido glandular. Mayoría
de adenocarcinomas.
• Zona central: 25% del tejido glandular. Menor
posibilidad de adenocarcinomas.
• Zona periuretral: rodea a la uretra proximal. No
posee glándulas y es la más pequeña.
• Zona de transición: 5% del tejido glandular.
Aquí se origina la hiperplasia benigna prostática
(HBP). - Los antagonistas alfa actúan a nivel del músculo liso.
- En el corte histológico se ven los cuerpos amiláceos
o inclusiones prostáticas (manchas rojas). Sirve
para la clasificación de Gleason. Son los detritos o
tejido epitelial de los túbulos seminales muertos.
La próstata es un órgano que anatómicamente está debajo de
la vejiga, detrás del pubis, delante del recto.
Es del tamaño de una nuez con un peso de 25 – 30 gramos,
con una medida aproximada de 3x3x4cm.
El PSA hace que el coágulo seminal sea más líquido y hace que
el líquido seminal pueda salir.
- Antes, había una clasificación que dividía la próstata
en 5 lóbulos (2 laterales, 1 anterior, 1 posterior, 1
medio).
- La zona periférica representa el 75% y es más
frecuente el cáncer prostático. Aquí tambien se
asienta la prostatitis.
Histología de la próstata:
- Presenta una cápsula de TCDNM e inmediatamente
por debajo abundante cantidad de músculo liso.
Nickel clasifica sobre los gérmenes patógenos
prostáticos:
• Gérmenes reconocidos como uropatógenos:
gram negativos (E. coli, Klebsiella, pseudomona).
• Gérmenes probablemente patógenos
prostáticos: gram positivos – enterococo –
estafilococo aureus.
• Gérmenes posiblemente patógenos prostáticos:
estafilococo coagulasa negativo, chlamydia,
ureaplasma, anaerobios, candidas, tricomonas.
• Gérmenes reconocidos como no patógenos:
difteroides, lactobacilo, corynobacterium sp.
El síndrome de dolor regional complejo (CRPS) o distrofia
simpática refleja, atrofia de Sudeck, síndrome de hombro –
Prostatitis: mano o causalgia, colon irritable, la fiobromialgia y el
síndrome de fatiga crónica.
- Enfermedad urológica más frecuente en varones
<50 años; la tercera más frecuente en los mayores - Normalmente cuando el paciente orina, el flujo debe
de 50 años. ser laminar, pero si hay una alteración de este flujo
- Prevalencia: (como el reflujo ductal intraprostático que causa
• 2 – 12.8% de población general (16% entre 40 – irritación química) causará alteración de la
75 años). próstata).
• 11% <50 años y en el 8.5% de los mayores de esa - La prostatitis es producida por una bacteria (dentro
edad. de este grupo están todas las enterobacterias; pero
• Entre 2 – 10% de los varones tienen síntomas también hay otros gérmenes que también pueden
compatibles con una prostatitis crónica en algún causar prostatitis como gram positivos, o tambien
momento de sus vidas. hay gérmenes posibles que usualmente no se
- Incidencia: encuentran porque requieren cultivos especiales).
• 30 – 50 años: 3.2 – 3.6 / 1000 personas – año
Clasificación de la prostatitis:
• 70 – 79 años: 5.4 / 1000 personas – año
El 90% de los casos la causa es NO bacteriana y solo en un
7% de los casos se clasifica como prostatitis bacteriana
crónica, sin embargo, esta es la principal causa de infección
urinaria recurrente en el varón.
- La prostatitis es una patología frecuente de
consulta en hombres.
Teorías de prostatitis:
- Disfunciones vesicouretrales: ellos van desde las
La causa de prostatitis bacteriana es MENOS frecuente que
obstrucciones vesicales, estrecheces uretrales,
hasta las alteraciones funcionales la causa no bacteriana.
vesicoesfinterianas. Métodos diagnósticos:
- Reflujo ductal intraprostático.
- Trastornos autoinmunes. - Anamnesis.
- Alteraciones químicas: el reflujo de la orina y con - Tacto rectal.
ella de los uratos desencadenaría la inflamación. - Uroanálisis elemental (generalmente positivo en el
- Trastornos neuromusculares: algunos autores han tipo 1). Puede haber leucocitosis y hematuria.
atribuido origen neuromuscular a la sintomatología - Prueba de Meares Stamey. Es una prueba que hace
de síndromes prostáticos crónicos inflamatorios o diferencial de prostatitis bacteriana crónica vs.
no, llegando alguno de ellos a ubicarlos en un cuadro abacteriana crónica (NO se pide en prostatitis
de distrofia simpática refleja. aguda, en ese caso sirve más urocultivo).
- Bacteriológica: - Cultivo de orina y de secreciones prostáticas.
Las secreciones prostáticas se hacen por masaje Etiología de la prostatitis bacteriana:
prostático (que está contraindicado en prostatitis
aguda bacteriana).
- PSA (diferencia cáncer vs. HBP).
- Ecografía abdominal / transuretral (solo alterado
cuando tenemos absceso).
- TAC
- PAAF (contraindicado de prostatitis bacteriana
aguda).
- Cistoscopía (solo en duda diagnóstica)
- Estudios urodinámicos
El dolor de la próstata puede ser inespecífico (puede ser
inguinal, en el pene, perineal anterior o posterior, etc.).
Puede haber otros microorganismos poco frecuentes como la
cándida en diabéticos y cryptococcus neoformans en
pacientes con VIH.
Las prostatitis bacterianas agudas y crónicas son dos
entidades distintas ya que las agudas casi nunca se cronifican
y las crónicas casi nunca tienen el antecedente de una aguda.
- El germen más frecuente es la E. Coli.
Se presenta como un cuadro séptico con afectación general
del paciente, fiebre elevada, síndrome miccional,
artromialgias y dificultad miccional.
- Dolor:
• Suprapúbico, próstata y área perineal (46%)
• Escroto y testículo (39%)
• Pene (6%)
• Vejiga (6%)
• Área lumbar baja (2%)
- El tacto rectal es obligatorio, existiendo una
próstata congestiva, tumefacta, caliente y dolorosa.
- El masaje prostático o la instrumentación uretral
están contraindicados.
- El antígeno prostático específico puede elevarse en
presencia de prostatitis y puede tardar hasta 3
meses en normalizarse posterior al tratamiento.
Prostatitis bacteriana aguda:
- Se refiere a la inflamación de la próstata
relacionada con una ITU.
- Patogenia: alcanzan la próstata por tres vías.
• Vía retrógrada / canalicular (ejemplo, paciente
que tiene sexo anal, o por reflujo a los
canalículos prostáticos)
• Diseminación hematógena
• Propagación de flora fecal (vasos linfáticos)
(ejemplo, paciente estreñido que por
translocación se mete a la próstata)
Tratamiento de la prostatitis aguda:
En caso de un agente de transmisión sexual podría ser
suficiente el tratamiento durante 10 – 14 días.
- Cuando es fase aguda cualquier tratamiento por vía
oral llegará a la próstata.
- Cuando el paciente está en sepsis al hospitalizarse
se dará por vía EV.
Cuadro agudo de dias – semana, caracterizado por síndrome Complicación:
miccional obstructivo + síndrome febril (la infección
prostática es severa con decaimiento, hiporexia, fiebre alta Algunas de las complicaciones que pueden originarse debido
de 30 – 40°C) + dolor (en la región perianal, hipogastrio, a una prostatitis son:
inguinal, etc.).
- Diseminación bacteriana
- El tacto rectal está indicado en el paciente, pero - Sepsis de origen urinario
NO se puede hacer masaje ni biopsia prostáticos. - Absceso prostático
- NO se puede poner sonda uretral, se debe poner una - Epididimitis
talla vesical si hace retención bacteriana. - Vasculitis seminal o pielonefritis
En pacientes con abscesos prostáticos el riesgo de fracaso
del tratamiento o de recidiva es muy alto, por lo que se
recomienda el drenaje quirúrgico mediante punción guiada
por ecografía y se debe incluir la administración de
antibióticos con acción contra bacterias anaerobias.
- Laboratorio:
• Examen de orina: leucocituria, piuria, etc.
• Puede haber urocultivo positivo.
- Ecografía, TAC y RMN la próstata estará normal.
Cuando tenemos ITU o prostatitis aguda no es
necesario pedir imágenes al inicio, solo se pide
cuando luego de 1 semana el paciente no mejora a - Cuando la próstata se inflama puede haber
pesar de la medicación adecuada (puede estar retención urinaria (talla vesical, NO sonda uretral).
haciendo un absceso, por ejemplo). - La complicación más peligrosa es sepsis, sepsis
severa, shock séptico y muerte del paciente.
Prostatitis bacteriana crónica:
Tiene un inicio más insidioso, caracterizado por ITU
recurrente y recidivante, causada por la persistencia del
patógeno en el líquido prostático a pesar del tratamiento con
antibióticos.
- Síndrome irritativo miccional:
• Disuria
• Urgencia
• Polaquiuria
- Nicturia
- Dolor del piso pélvico y dolor post eyaculación
- Orquialgia y hemospermia
- Fiebre baja recurrente
Síndrome miccional o irritativo urinario bajo de larga data.
La diferencia con la prostatitis bacteriana aguda es el El problema del cultivo de semen es que tiene 3 orígenes, por
síndrome febril. tanto, no es realmente fidedigno. Además, al salir por la
parte distal de la uretra al tener también bacterias puede
Etiología de la prostatitis bacteriana crónica:
salir positiva sin ser una prostatitis bacteriana.
Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos:
Varios factores influyen en la penetración del fármaco en la
próstata: concentración del fármaco en el plasma,
liposolubilidad de la droga, coeficiente de disociación (pKa) y
el índice de ligazón de la droga a las proteínas plasmáticas.
Diagnóstico PBC:
Test de meares y Stamey (cultivo):
- Ya que el tipo 2 y 3 son parecidos (bacteriana
crónica vs. abacteriana crónica). Hago la
Aquí a diferencia de la prostatitis aguda (que todos los ATB
diferenciación con el test de Meares y Stamey que
llegaban muy bien a la próstata).
consiste en recolectar 4 muestras:
• 1er muestra 10cc del primer chorro. El tiempo de tratamiento es de 6 – 8 semanas (en la aguda
• 2da muestra chorro medio (para ver infección era de 4 – 6 semanas), según la evolución clínica del paciente.
vesical vs. renal)
• 3era muestra secreción prostática (por masaje Prostatitis crónica no bacteriana / Síndrome de dolor pélvico
prostático) crónico:
• 4ta muestra fracción de orina post masaje
- Incidencia: 3 – 4 / 1000 pacientes – año.
- Si la primera muestra te sale positivo y los demás
- Prevalencia: 5 – 15%.
negativo, probablemente sea una uretritis.
- Sospecha clínica:
- Si la segunda muestra sale positiva puede ser
• Varón joven (35 – 55 años), sin historia de ITU
infección renal o cistitis aguda (pero ésta última
y a menudo con desequilibrios psicológicos
patología es muy infrecuente).
secundarios.
- Si la tercera / cuarta positiva es una prostatitis
• Presentan dolor genitourinario crónico de al
bacteriana crónica.
menos 3 meses de duración y molestias
Esta prueba de Meares y Stamey es engorrosa, así que Nikel genitourinarias recurrentes (obstructivo o
usó solo la segunda y cuarta muestra. Si sale positivo el irritativo) y sexual.
segundo vaso es cistitis o infección alta; pero si es positiva • 50% otra patología genitourinaria. Se solapan
la cuarta muestra es prostatitis bacteriana crónica (si sale con otros síndromes dolorosos pélvicos.
negativa es una prostatitis abacteriana crónica).
- El diagnóstico complejo, multinivel: Se dice que hay una turbulencia cuando la orina sale (debería
• Clínico (cuestionarios), ecográfico, histológico, ser lineal) y al salir por remolino al haber una obstrucción la
citomicrobiológico y analítico. orina asciende generando inflamación química a nivel de la
• Sedimento y urocultivo son negativos. próstata.
• En el subtipo inflamatorio de PCNB / SDPC
Tratamiento:
presentan leucocitos en las secreciones
prostáticas, en la orina después de un masaje - Sintomático:
prostático o en el semen. • Alfa bloqueantes
• Antinflamatorios
• Relajantes musculares
• Anticolinérgicos
• Inhibidores de la 5 alfa reductasa
• Fitoterapia
• Pentosano polisulfato sódico:
glucosaminoglucano urotelia
• Alopurinol: se ha usado basándose en la teoría
que los uratos depositados en la próstata por el
reflujo provocarían una respuesta inflamatoria.
• Termoterapia.
• Masajes de próstata: piensan que puede
mejorar el drenaje de los conductos
prostáticos, facilitando tambien la inoculación y
- El diagnóstico es complejo, es más por la clínica. penetración de los antibióticos.
- Tambien tiene síndrome miccional urinario bajo • Terapia miofascial liberadora mediante la
(igual que la prostatitis bacteriana crónica). electroestimulación del piso pelviano.
Etiología PCNB (no bacteriana): • Cirugía: situación de excepción en estos
padecimientos. Puede tratarse una
- Proceso autoinmune. cervicotomía en caso de una obstrucción
- Reacción inflamatoria (sustancia presente en la cervical demostrada hasta de una RTU amplia,
orina que refluya sobre la próstata). En la especialmente en pacientes con litiasis
prostatitis abacteriana la orina fluye hacia atrás prostática infectada.
entrando en los conductos prostáticos y causa • Miscelánea: comprende una seri de
inflamación. tratamientos o ayudas complementarias que
- Chlamydia trachomatic, ureaplasma urealiticum y pueden tener éxito en casos particulares. Entre
mycoplasma hominis. ellos mencionamos la psicoterapia, biofeedback,
ejercicios de relajación (por ejemplo, yoga),
cambios en hábitos dietarios, eliminación de
ciertos deportes (como el ciclismo).
Como no hay etiología como tal, entonces se le da un esquema
entero de tratamiento para abarcar varios ítems.
Clínica: Algunos doctores inician con ATB, si ven mejoría alargan el
tratamiento, pero si no ven mejoría entonces recurren a los
- Mínimo 3 meses demás fármacos sintomáticos.
- Dolor en región perianal que irradia hacia sacro y
recto, zona suprapúbica, genitales externos. Esta patología NO es quirúrgica (a menos que haya disfunción
- Disconfort eyaculatorio. vésico-esfinteriana → porque esto causaría el reflujo). El
- Tacto rectal normal. resto de las causas NO son quirúrgicas (porque aunque lo
operemos tendrá los mismos síntomas).
Resumen prostatitis: - El análisis de suero sanguíneo por lo general muestra
leucocitosis, se ve una marcada eosinofilia en
paciente que tienen prostatitis granulomatosa
eosinofílica.
- El diagnóstico se hace después de la biopsia de
próstata.
Incidencia:
En general, la prostatitis granulomatosa representa menos
del 1% de las afecciones inflamatorias benignas de la
próstata.
- Incidencia 0.44% en muestras de prostectomía de
rutina
- 0.29% en biopsias con aguja
Entre el tipo 1 y 2 tiene frecuencia de 5-10%; les damos ATB
- 0.77% de resección transuretral (RTU),
y la mayoría se curan. El otro 80% de los pacientes son
prostatectomía simple
prostatitis abacteriana crónica que no han mejorado con
ATB (causa más frecuente de etiología). Etiología:
Prostatitis granulomatosa: a) Prostatitis granulomatosa no específica no
eosinofílica: se interpreta como una reacción tisular
- Forma poco común de prostatitis.
a cuerpo extraño por obstrucción, estenosis y
- Puede ser resultado de infección bacteriana, vírica
alteración del epitelio de los conductos glandulares
o micótica, uso de tratamiento con bacilos de
con salida de material (secreción prostática,
Calmette Guerin, malacoplaquia o enfermedades
cuerpos amiláceos), al intersticio y participación de
granulomatosas sistémicas que afectan la próstata.
infección sobreagregada. Posteriormente
- Dos terceras partes de los casos no tienen una
sobrevendría la sustitución del tejido
causa específica. Hay dos causas distintivas de la
granulomatoso por fibrosis.
prostatitis granulomatosa no específica:
b) Prostatitis granulomatosa eosinófila: sería una
• No eosinofílica: representa una respuesta
manifestación alérgica localizada que puede
anormal del tejido a liquido prostático
acompañarse de un cuadro general también alérgico
extravasado (es parecido a una prostatitis
(asma, manifestaciones cutáneas, etc.). Dicho
abacteriana crónica). Se le da tratamiento
mecanismo inmunitario se prueba por la presencia de
como prostatitis tipo 3 (pero muchas veces son
eosinófilos.
diagnosticados post biopsia o post cirugía
cuando ya no tienen síntomas). Tuberculosis prostática:
• Eosinofílica: es una respuesta más aguda,
alérgica de la próstata a algún antígeno Causada por la diseminación hematógena de Mycobacterium
desconocido (se parece a una prostatitis tuberculosis.
bacteriana aguda con la misma clínica; pero al Puede ser causa de infertilidad masculina y fístulas urinarias
ver el hemograma vemos una gran eosinofilia). por la formación de una caverna que drena al periné.
Se da antihistamínicos porque se piensa que es
una etiología alérgica / reacción de cuerpo Debe sospecharse en pacientes con síntomas urinarios y
extraño. dolor perineal, y antecedente de tuberculosis; en infertilidad
- La exploración rectal digital muestra una próstata masculina; ante hematuria terminal con urocultivos negativos
dura, indurada y fija que es dificil de distinguir del y si aparecen fístulas perineales. En el tacto rectal la
carcinoma prostático. próstata está dura e irregular.
- El análisis de orina y urocultivo no muestran
En pacientes con SIDA y antecedentes de TBC debe
evidencia de infección bacteriana.
descartarse un absceso tuberculoso de próstata ante un
- A menudo se presenta con fiebre, escalofríos y
cuadro de fiebre, malestar general y dolor en periné. En la
síntomas de micción obstructivo, irritante o ambas.
exploración física se palpará una masa caliente, fluctuante
Algunos pueden mostrar retención urinaria.
en la glándula.
- Los pacientes con prostatitis granulomatosa
eosinofílica tienen enfermedad grave y fiebre
elevada.
Diagnóstico: - Es una complicación de una prostatitis bacteriana
aguda (por resistencia a ATB, o porque migró y se
- Uroanálisis: hematuria con piuria estéril.
hizo resistente).
- Cultivo para micobacterias: sensibilidad del 52%,
- Se sospecha cuando un paciente con PBA en lugar de
tarda de 10 días a 8 semanas. Presencia de bacilos
que mejore la sepsis, empeora y se va hacia shock
ácido alcohol resistentes en semen y orina.
séptico (o es resistente o tengo un absceso).
- Estudios de PCR: para identificar genoma de M.
- Se pide pruebas de imágenes porque son de utilidad.
tuberculosis, sensibilidad del 95% y especificidad
del 98% con resultados en 48 horas. Lucio Dell´Atti describió 5 subtipos ecográficos de abscesos
- Ecografía: si se sospecha absceso. prostáticos:
- Urografía: para descartar tuberculosis renal
simultánea.
- TAC: muestra una glándula irregular sugestiva de
neoplasia.
- Cistoureterografía: para delimitar el trayecto de
una fístula vesicoperineal.
- Biopsia para confirmar el diagnóstico.
- Mantux y Radiografía de tórax. Tratamiento:
Era frecuente en nuestro medio en la década de los 70´s. - 1cm (<0.5cm3 de volumen) el manejo es solo con
ATB. Si los abscesos, por el contrario, miden más de
Al tacto rectal a veces se encuentra induración; al hacer 1cm o presentan una pobre respuesta al ATB
biopsia se encuentra prostatitis por tuberculosis. después de 72 horas debe drenarse.
- Adicionalmente, todos los pacientes que presenten
- Menos del 20% sale positivo para Micobacteria.
choque séptico deben ser llevados a drenaje.
- El PCR es el examen más sensible.
Dependiendo de la localización de la acumulación, el
El tratamiento es como TBC extrapulmonar con 10 – 12 meses drenaje se puede realizar por vía transrectal,
de tratamiento. transperineal guiada por ecografía o por RTU.
Absceso prostático: El tipo 1 es el único que recibe tratamiento médico con ATB
de amplio espectro (mejor es usar carbapenems por la
Casi todos se deben a complicación de prostatitis bacteriana posible resistencia).
aguda tratados de manera inadecuada o inapropiada.
En cambio, en el tipo 2 al 4 el tratamiento es el drenaje
- Su incidencia ha venido en disminución por el (aparte de la hidratación y el ATB). El drenaje depende de
tratamiento antibiótico. dónde está localizado.
- La frecuencia del absceso en patologías prostáticas
es del 0.5% al 2.5% y la mortalidad asociada a esta - Las imágenes de ecografía transrectal o la TC
entidad es del 3% al 16%. Se desarrolla a partir de pélvica son fundamentales para el diagnóstico y el
la diseminación hematógena o ascendente de tratamiento.
bacterias, causada en la mayoría de los casos por E. - Se requieren ATB junto con drenado del absceso.
coli. - La ecografía transrectal o la TC pueden usarse para
- La formación de abscesos prostáticos clínicamente el drenado transrectal directo del absceso.
visibles se da a partir de la fusión de múltiples
microabscesos, cuya localización más frecuente es
la zona transicional y central.
- Los abscesos prostáticos son comunes en pacientes
que padecen enfermedades con algún grado de
inmunosupresión, entra las que se incluyen DM de
tipo 1 o 2, enfermedad renal crónica (especialmente
en hemodiálisis), VIH, cirrosis hepática,
enfermedades autoinmunes o pacientes En la TAC veremos una zona heterogénea de hipo e
trasplantados. hiperdensidades (igual en la ecografía y RMN veremos tejido
heterogéneo asociado a tejido inflamatorio).
Adicionalmente, se han asociado factores como el uso de
sonda uretral permanente, instrumentación uretral, biopsia
prostática, antecedente de prostatitis y trauma perineal.
