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ACTIVIDAD 2 - EVIDENCIA 2. DOCUMENTO, HISTORIAS CLÍNICAS EN
COLOMBIA
NAYLETH ANDREINA ROMERO PEREIRA
SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE (SENA)
FACTURACIÓN DE LOS SERVICIOS EN SALUD (2882948)
INSTRUCTOR ANGELICA SAAVEDRA SOLANO
CUCUTA, COLOMBIA
NOVIEMBRE DE 2023
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INTRODUCCION
La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente y contiene los datos de los pacientes de acuerdo con la Ley 23 de 1981, por la
cual se dictan normas en materia de ética médica y de acuerdo con el artículo 34 “La
historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Entiéndase que
todos los datos de los pacientes son parte integral de la historia clínica.
La historia clínica con todos los datos de salud constituye un documento privado que
contiene detalles íntimos acerca de aspectos físicos, psíquicos y sociales del paciente, en
el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en
su atención, y en ella se relaciona información personal y familiar. Por regla general,
dicha información no puede ser conocida por fuera del marco asistencial sin la
autorización de su titular, teniendo en cuenta la información sensible que en ella se
contiene.
La Resolución 1995 de 19991 en su artículo 182 señala, que los Prestadores de
Servicios de Salud pueden utilizar medios físicos o técnicos para el registro y
conservación de la historia clínica como computadoras y medios magnetoópticos cuando
así lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la Circular 02 de 1997
expedida por el Archivo General de la Nación, o las normas que la modifiquen o
adicionen.
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De otro lado, es necesario anotar que la Ley 594 de 20003 y todos los acuerdos
promulgados por el Archivo General de la Nación, debe aplicarse a efectos de las
actividades inherentes a la gestión de los archivos de historias clínicas como son: la
retención, conservación disposición final y eliminación.
En este orden de ideas, resulta claro que los Prestadores de Servicios de Salud pueden
utilizar medios físicos o sistemas de información, cuando así lo consideren conveniente,
atendiendo lo establecido en: i) el Decreto 1080 de 20154, Título II, Capítulo V, Gestión
de Documentos, artículos 2.8.2.5.1. al 2.8.2.8.3., ii) la Ley 527 de 19995, iii) las normas
que los modifiquen o adicionen. Así mismo, la responsabilidad de la disposición final y
consecuente eliminación de los documentos que componen la historia clínica la tiene el
prestador de servicios de salud responsable de su custodia, una vez se hayan cumplid los
tiempos de retención y conservación documental y se hayan adelantado los procesos de
valoración para definir las historias clínicas que puedan ser consideradas como
documentos que poseen valor de carácter histórico.
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RESEÑA HISTÓRICA DEL MANEJO DE LA HISTORIA
CLÍNICA EN COLOMBIA
Ahora bien, para resumir lo descrito anteriormente se puede decir que la historia clínica
es uno de los documentos más importantes que realiza cualquier equipo de salud,
especialmente el médico, a su vez, este tiene un valor científico, técnico y jurídico que
resalta la prevalencia e importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud.
Además, como es el registro obligatorio de las condiciones de salud y del conjunto de
datos relativos al estado médico de una persona, en consecuencia:
La historia clínica debe contener todos los datos relativos a la salud de una
persona.
Se debe incorporar la información correspondiente a la atención tanto preventiva
como curativa y de rehabilitación brindada a una persona.
La historia clínica es un documento para atención individual.
La historia clínica es única en la Institución, esto es que cada paciente tendrá una
historia dentro de la institución, cualquiera que sea el servicio o especialidad que
brinde la atención.
En la actualidad, existen dos tipos de estructura básica que pueden darse a la historia
clínica: la "tradicional" y la "orientada hacia los problemas del paciente”.
En la historia tradicional los datos están organizados según su fuente: informes del
paciente, notas de enfermería, informes auxiliares de diagnóstico, etc.
La historia orientada hacia los problemas del paciente incluye una hoja que permite
listar los problemas del paciente y organiza la historia de tal manera que permite visualizar
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los problemas, el razonamiento y acciones desarrolladas para solucionarlos.
NORMATIVIDAD VIGENTE
En lo concerniente a la historia clínica es conveniente hacer dirección basados en la Ley
23 de 1981 y específicamente lo referido en el Capítulo III. Artículo 34: “La historia
clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un
documento privado, sometido a reserva, que únicamente puede ser conocido por terceros
previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”.
Esto significa que su elaboración y confección ha de entenderse que no es opcional y
deberá diligenciarse de acuerdo con las normas legales vigentes. El papel del médico radica
no solamente en que debe registrar sus observaciones y conceptos en forma oportuna, clara,
completa, exacta, revisando los aportes de otras disciplinas comentar sobre ellos, y sus
resultados.
La normatividad referida a los contenidos, la generación, la transferencia, la
conservación, seguridad y protección de los datos de historia clínica en
general, es la siguiente:
Ley 23 de 1981, en materia de ética médica.
Ley 527 de 1999, sobre comercio electrónico.
Ley 594 de 2000 y todos los acuerdos promulgados por el Archivo
General de la Nación.
Ley 1581 de 2012, por la cual se expiden normas generales para la
protección de datos personales.
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Ley 1712 de 2014, Por medio de la cual se crea la Ley de Transparencia
y del Derecho de acceso a la información pública nacional y se dictan
otras disposiciones.
Plan nacional de desarrollo 2019-2022.
Decreto 2364 de 2012, Por medio del cual se reglamenta el artículo 7 de
la Ley 527 de 1999, sobre la firma electrónica y se dictan otras
disposiciones.
Decreto 1074 de 2015, por medio del cual se expide el Decreto Único
Reglamentario del Sector Comercio, Industria y Turismo, capítulo 25 del
título 2 del libro 2 de la parte 2 y las normas que las modifiquen,
reglamenten o sustituyan.
Decreto 1080 de 2015, Título II, Capítulo V, Gestión de Documentos,
artículos 2.8.2.5.1. al 2.8.2.8.3, el Acuerdo 07 de 1994, referente al
Reglamento General de Archivos, del Archivo General de la Nación.
Resolución 839 de 2017, que establece el manejo, custodia, tiempo de
retención, conservación y disposición final de los expedientes de las
historias clínicas, y la reglamentación del procedimiento que deben
adelantar las entidades del SGSSS-, para el manejo de estas en caso
de liquidación.
Resolución 1995 de 1999, establece la norma para el manejo de la Historia
Clínica, el consentimiento informado y los anexos de la Historian Clínica.
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Circular 02 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nación.
Resolución 3374 de 2000 de Minsalud.
Resolución 2003 de 2014 de Minsalud.
Resolución 2346 de 2007, por la cual se regula la práctica de evaluaciones
médicas ocupacionales y el manejo y contenido de las historias clínicas
ocupacionales.
Resolución 1918 de 2009, por la cual se modifican los artículos 11 y 17
de la Resolución 2346 de 2007 y se dictan otras disposiciones.
Por otra parte, la historia clínica contribuye a proteger los intereses legales del paciente,
la institución y el equipo de salud. Es decir, el manejo adecuado de la historia clínica podrá
proporcionar evidencia sobre la responsabilidad.
La mala elaboración de una historia clínica dadas las condiciones no sólo actuales sino
de siempre pueden hacer pensar que un profesional ha actuado de manera negligente.
El uso, manejo, recolección, tratamiento de la información y disposición final de las
historias clínicas, deberá observar lo correspondiente a la protección de datos personales,
de que trata la Ley 1581 de 2012, “Ley de Protección de Datos Personales - Reconoce y
protege el derecho que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las
informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos que sean
susceptibles de tratamiento por entidades de naturaleza pública o privada”, sus normas
reglamentarias y las disposiciones que las modifiquen o sustituyan.
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IMPORTANCIA DE LA CUSTODIA DOCUMENTAL DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Según la Resolución 839 de 2017, “Establece el manejo, custodia, tiempo de retención,
conservación y disposición final de los expedientes de las historias clínicas, así como
reglamentar el procedimiento que deben adelantar las entidades del SGSSS para el
manejo de estas en caso de liquidación”, esto quiere decir que la historia clínica debe
retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo mínimo de quince
(15) años, contados a partir de la fecha de la última atención. Los cinco (5) primeros años
dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión y los diez (10) años
siguientes en el archivo central.
Frecuentemente las instituciones, el médico y el equipo de salud, están expuestos
acciones judiciales por parte del paciente o de sus familiares por el mejor y mayor
conocimiento de sus derechos y la forma de hacerlos valer. La historia proporciona la
evidencia necesaria sobre las responsabilidades implícitas en la atención. Además, como
registro de las víctimas de lesiones violentas son el marco de información fidedigna y veraz
de hechos relacionados de esta forma.
Por otra parte, y según la legislación vigente, la institución debe rendir informes
relacionados con accidentes, violencias y otros hechos que dan lugar a la intervención
policial, para lo cual, la historia clínica es fuente de datos.
IMPLICACIONES LEGALES DE LA NO APLICACIÓN DE LA NORMA
Los prestadores de servicios de salud y demás destinatarios que incumplan lo
establecido en esta resolución, incurrirán en las sanciones aplicables de conformidad con
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las disposiciones legales vigentes.
Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno
disciplinario, procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así generar
multas, suspensiones o inhabilidades de tipo ético- disciplinario.
Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de
enfermería o de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras,
suspensiones o sanciones de contenido sancionatorio. Asimismo, las secretarías de Salud
están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde amonestaciones hasta multas
económicas.
Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener
repercusión desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.
Un adecuado registro de historia clínica es un actuar de manera responsable, ética,
segura y preventiva, protegiendo los derechos del paciente y que además traerá como
consecuencia favorable dar cumplimiento a la normatividad colombiana.
ATRIBUTOS DE LA SEGURIDAD DE DATOS CLÍNICOS
La seguridad se caracteriza en tres aspectos denominados CIA (Confidentiality,
Integrity, Availability):
CONFIDENCIALIDAD: La información y/o el acceso a funcionalidades debe
estar protegido de accesos no autorizados.
INTEGRIDAD: La información y/o las funcionalidades no pueden ser
modificadas por acceso no autorizados.
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DISPONIBILIDAD: Garantiza el acceso a la información y/o funciones a los
usuarios autorizados bajo diferentes circunstancias, inclusive cuando el
sistema se está sometiendo a un ataque.
Cada uno de los aspectos anteriores se debe cruzar en el lugar del sistema
donde se requiere cada uno de estos aspectos. La siguiente matriz muestra en
las filas algunas de las responsabilidades que debe ofrecer algún elemento del
sistema y en las columnas cada uno de los aspectos de seguridad. Esta matriz
se construye con base en el conocimiento que se tiene actualmente del
contexto del problema.
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GLOSARIO DE TÉRMINOS
Sistema de información de prestaciones de salud: Es el conjunto de datos mínimos y
básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de
dirección, regulación y control, y como soporte de la venta de servicio, cuya denominación,
estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades a que
hace referencia el artículo segundo de la resolución en mención.
RIPS: (Registro Individual de la Prestación de Servicio de Salud) provee los datos
mínimos y básicos que se requieren para hacer seguimiento al sistema de prestaciones de
salud en el SGSSS, en relación con el paquete obligatorio de servicios (POS y POSS).
Anexos de la historia clínica: Son todos aquellos documentos que sirven como
sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en
los procesos de atención, tales como: Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas
(consentimiento informado), notas de procedimientos, incapacidades, trámites
administrativos y demás documentos que se consideren en el acuerdo de voluntades.
Archivo de gestión: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y
de los que no han utilizado el servicio durante los cinco (5) años siguientes a la última
atención.
Archivo central: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no
volvieron a usar los servicios de atención en salud del prestador, transcurridos cinco (5)
años desde la última atención.
Archivo histórico: Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas que por su valor
científico, histórico o cultural, deben ser conservadas permanentemente.
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Historia clínica (HC): Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en
el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos
médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.
Historia clínica para efectos archivísticos: Se entiende como el expediente
conformado por el conjunto de documentos en los que se efectúa el registro obligatorio del
estado de salud, los actos médicos y demás procedimientos ejecutados por el equipo de
salud que interviene en la atención de un paciente, el cual también tiene el carácter de
reservado.
Equipo de salud: Son los profesionales, técnicos, auxiliares y estudiantes en proceso de
formación del área de la salud que realizan la atención directa al usuario y los auditores
médicos de aseguradoras en los casos pertinentes y prestadores responsables de la
evaluación de la calidad del
servicio brindado.
Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes
acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental
que pueden incidir en su salud.
Registros específicos: Son los documentos en los que se consignan los datos e informes
de un tipo determinado de atención y varía según el servicio que se presta.
Secreto profesional: Entiéndase por secreto profesional aquello que no es ético o lícito
revelar sin justa causa. El profesional de salud está obligado a guardar el secreto
profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión haya visto, oído o
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comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.
SIMSIS: Sistema de Información para el Manejo de los Servicios Integrales de Salud.
SSISDP: Sección de Servicios Integrales de Salud y Desarrollo Psicosocial.
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BIBLIOGRAFIA
Guia de aprendizaje 2
https://sena.territorio.la/content/index.php/institucion/Complementaria/institutio
n/SENA/Salud/13450090/Contenido/DocArtic/guia_aprendizaje_2.pdf
Material de formación 2
https://sena.territorio.la/content/index.php/institucion/Complementaria/institutio
n/SENA/Salud/13450090/Contenido/OVA/MATERIAL2/index.html
Material complementario 2
https://sena.territorio.la/content/index.php/institucion/Complementaria/institutio
n/SENA/Salud/13450090/Contenido/DocArtic/material_complementario_Activi
dad_2.pdf
Interoperabilidad de Datos de la Historia Clínica en Colombia Términos y siglas
https://www.minsalud.gov.co/ihc/Documentos%20compartidos/ABC-IHC.pdf
Vanegas, H. R. (2006). Historia clínica. Semiología médica integral, 1.
https://books.google.es/books?id=AqkUJ-
UVcWcC&lpg=PA3&ots=7uIJagnkox&dq=Rese%C3%B1a%20Hist%C3%B3ri
ca%20del%20manejo%20de%20la%20historia%20cl%C3%ADnica%20en%20
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