Diplomado

Terapia Cognitivo Conductual Aplicado a los Trastornos

Psicológicos

Modulo
Terapia Cognitivo Conductual para las Adicciones

Maestra TCC Lizbeth Montserrat Garcia Montero

Primera Parte

La entrevista motivacional

I. Introducción

La Entrevista Motivacional (EM), fue concebida en 1991 por William Miller y Stephen
Rollnick, como un enfoque de terapia breve para abordar y tratar la ambivalencia
hacia el cambio, muy característica en las personas con comportamientos adictivos.

Es un enfoque congruente con el enfoque transteórico de Prochaska y DiClemente y

con los hallazgos de las investigaciones contemporáneas acerca de los factores que
dan cuenta de la eficacia en psicoterapia. Se lo ha aplicado en clientes con consumo
problemático de sustancias, para fomentar la adherencia a tratamiento de usuarios
con problemas de salud mental y trastorno crónicos de salud, y para la adopción de
estilos de vida saludable (ejercicio físico, dieta balanceada, sexo seguro).

Como la Entrevista Motivacional emergió en una época en la cual el campo de la

psicoterapia estaba “ávido” de técnicas (las que se suponía que eran los factores
específicos del cambio), se ha tendido a confundir a ese enfoque con un conjunto de
técnicas que todo terapeuta puede usar.

Miller y Rollnick han sido enfáticos en afirmar que la Entrevista Motivacional no es

una técnica, sino que es un enfoque en el cual subyace una filosofía particular; que
en esos años se distanciaba enormemente de las creencias del campo acerca de
cómo comportarse con los “adictos”: individuos que debido a su “personalidad

1
adictiva” presentaban defensas psicológicas como negación, resistencia y
manipulación, y por lo tanto debía “quebrarse” esa resistencia por medio de la
confrontación agresiva y la educación de los sujetos.

La Entrevista Motivacional es un estilo de comunicación colaborativo y orientado a

objetivos y que presta especial atención al lenguaje del cambio. Está diseñada para
reforzar la motivación personal y el compromiso con un objetivo concreto, suscitando
y explorando los motivos que tiene la propia persona para cambiar, en una
atmósfera de aceptación y de compasión.

Es una conversación acerca del cambio. Puede ser breve o prolongada y puede
darse en muchos contextos distintos, individualmente o en grupo, pero siempre se
trata de una conversación colaborativa, jamás de un sermón o de un monólogo. Se
trata más de guiar que de dirigir. Además, tal y como indica el nombre, su propósito
principal es reforzar la motivación para el cambio: la motivación de la propia
persona.

Concebimos la Entrevista Motivacional como una herramienta clínica que se

utiliza con un propósito concreto: ayudar a las personas a superar la
ambivalencia hacia el cambio. Es un estilo de conversación colaborativo cuyo
propósito es reforzar la motivación y el compromiso de la persona con el cambio .

II. Filosofía de la Entrevista Motivaciona

Rollnick y Miller han descrito del siguiente modo la filosofía de la entrevista

motivacional:

• La motivación para el cambio es extraída desde el mismo cliente, no impuesta

desde afuera. La entrevista motivacional se apoya en la identificación y la
movilización de los valores y metas intrínsecas del cliente para estimular el cambio
de comportamiento.

• Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia. La tarea

del consejero es facilitar la expresión de ambos lados del atasco de la ambivalencia
y guiar al cliente hacia una resolución aceptable que desencadene el cambio.

• La persuasión directa no es un método efectivo para resolver la ambivalencia. La

investigación ha mostrado que las tácticas persuasivas aumentan la resistencia del
cliente y disminuyen la probabilidad del cambio.

• El estilo de la consejería es generalmente pausado y de evocación. Este estilo está

en franca oposición con la postura tradicionalmente asumida por los terapeutas en
el trabajo con los clientes con consumo problemático: confrontar al cliente
negador. La confrontación (y especialmente la confrontación agresiva) hace que el

2
 cliente asuma una mayor posición defensiva, a la vez que se lo está presionando
para hacer cambios para los cuales aun no está preparado.

• El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la

ambivalencia. La entrevista motivacional busca ayudar al cliente a resolver su
ambivalencia -la que es el obstáculo principal para comprometerse en el
desencadenamiento del cambio. Una vez conseguido el movimiento hacia el
cambio, los terapeutas podrán implementar diversas estrategias adaptadas a cada
cliente para ayudarlo a lograr los objetivos del mismo.

• La disposición para el cambio no es un rasgo de personalidad del cliente, sino que

un producto fluctuante de la interacción interpersonal. La resistencia y la negación
no son rasgos del cliente, sino que una retroalimentación respecto al
comportamiento del terapeuta. La resistencia del cliente es a menudo una señal
que el consejero está asumiendo la existencia de una mayor disposición al cambio
que la que posee el cliente y es una clave respecto a que el terapeuta necesita
modificar las estrategias motivacionales.

• La relación terapéutica es más una relación entre personas o compañeros que entre
los roles experto/receptor. El terapeuta respeta la autonomía y la libertad de
opción del cliente (y las consecuencias) respecto a su propio comportamiento.

La entrevista motivacional busca apoyar la motivación intrínseca para el cambio, la

que se supone que llevará al cliente a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos
para el cambio de comportamiento.

Se diferencia de la consejería centrada en el cliente (Carl Rogers), en que la

entrevista motivacional emplea estrategias sistemáticas hacia metas específicas. El
terapeuta busca activamente crear discrepancia y canalizarla hacia el cambio de
comportamiento:
“¿Discrepancia respecto a que? [...] a las propias metas y a los valores de la persona.
Creemos que a menos que no haya conflicto entre un comportamiento actual
problema con algo que la persona valora mucho, no hay una base para que la
entrevista motivacional funcione”(énfasis añadido).

La entrevista motivacional se diferencia de las estrategias de tratamiento cognitivo-

conductual en que éstas prescriben e intentan enseñar a los clientes habilidades de
afrontamiento específicas. Las estrategias de la entrevista motivacional se apoyan en
los propios procesos naturales de cambio y en los recursos del cliente. En lugar de
enseñarle a éste cómo cambiar, el terapeuta construye motivación y extrae ideas del
cliente respecto a cómo podría ocurrir el cambio. Mientras que el entrenamiento en
habilidades supone implícitamente la disposición para cambiar, la entrevista
motivacional se centra explícitamente en la motivación como el factor clave para
desencadenar el cambio duradero.

3
Los elementos básicos de la entrevista motivacional son un estilo de conversación
que busca desarrollar un vínculo terapéutico positivo con el consultante (a través de
interacciones del terapeuta que pueden ser definidas como comunicación empática
o escucha activa); y la introducción de comentarios o preguntas que variarán de
acuerdo a la disposición motivacional del usuario.

III.Principios de la Entrevista Motvacional

Además de la filosofía de la Entrevista Motivacional, este enfoque posee principios

generales:

Principio N° 1: EXPRESE EMPATIA

• La aceptación facilita el cambio.
• La escucha activa es fundamental (comprensión empática, en el lenguaje de Carl
Rogers).
• La ambivalencia hacia el cambio de comportamiento es algo normal.

Este principio tiene relación con el hecho que en toda relación terapéutica es
necesario establecer un vínculo positivo con el cliente24 para que pueda darse una
relación de colaboración; y este vínculo se fomenta cuando el prestador de
tratamiento acepta y valida la experiencia del cliente, y le comunica esa validación.
Asimismo, una relación definida como positiva por el cliente, aumenta la
probabilidad que éste se comunique con el profesional, entregando información que
posibilite comprenderlo y que a la vez permita que el consejero le entregue
retroalimentación que puede provocar desasosiego o disonancia en el cliente.

Principio N° 2: DESARROLLE DISCREPANCIA

• Es el cliente y no el consejero quien debiera presentar argumentos para el cambio.
• El cambio es motivado por la discrepancia percibida entre el comportamiento.
actual y las metas y valores personales importantes del cliente.

El fomento/provocación de discrepancia tiene relación con la teoría de la disonancia

cognitiva de la psicología social. La comunicación empática del consejero fomenta
que el cliente hable de si mismo y de sus experiencias, y el consejero espera con
paciencia la oportunidad para resaltar —por medio de preguntas abiertas— una
incongruencia entre lo que el cliente afirma acerca de si mismo y el comportamiento
que exhibe, con la esperanza que el cliente se pregunte o afirme que debiera
cambiar su comportamiento.

Principio N° 3: RUEDE CON LA RESISTENCIA

• Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio.
• No confronte, no “se pelee” con la resistencia.
• Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone.
• El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones.
• La resistencia del cliente es una señal para que el terapeuta se

4
comunique/posicione en una forma diferente.

Principio N° 4: APOYE LA AUTOEFICACIA

• La creencia de la persona en la posibilidad del cambio es un motivador importante.
• Es el cliente, y no el consejero, el responsable de elegir y hacer realidad el cambio
de comportamiento.
• Cuando el consejero cree en la habilidad de la persona para cambiar, el cambio se
convierte en una profecía que se cumple a si misma.

Principio Nº 5: EVITE LAS DISCUSIONES

IV. Congruencia con el Enfoque Transteórico del Cambio terapéutico

La Entrevista Motivacional es un enfoque congruente con el Enfoque Transteórico

del Cambio de Prochaska y DiClemente, debido a que Miller y Rollnick describen
diversas tareas para los terapeutas según la disposición motivacional de los
individuos para modificar sus comportamientos adictivos.

Sin embargo, antes de centrarse en el cambio comportamental, el psicólogo debe

hacer frente a un reto todavía más complejo: el cambio motivacional. Este paso
debe anteceder siempre a la intervención propiamente dicha porque es más fácil
que cambien aquellas personas que están dispuestas a cambiar. Es importante
conocer en qué estado motivacional se encuentra el paciente para saber si es
factible pedirle un cambio de comportamiento o si todavía se está en una fase
prematura.

Prochaska y DiClemente en su modelo de los estadios de cambio identificaron 6

etapas que simbolizan 6 realidades por las que cualquier persona pasa en un
proceso de cambio. Este modelo, que inicialmente se planteó en el contexto del
tabaquismo, ha demostrado ser constante en cualquier tipo de proceso de cambio de
un problema, tanto un cambio realizado por uno mismo como un cambio realizado
con la ayuda de un terapeuta.

5
En la ilustración siguiente, pueden verse las 6 etapas del modelo:

Ambivalencia al
Co cambio
n nt
em
ció pla
Recaída a
pl ció
m n
nte
o
ec
Pr

Salida Ma
nt
en

ión
im
ien

arac
to
Motivación al cambio

Prep
“Periodo ventana”

Acción

• Precontemplación: La persona todavía no ha considerado que tenga un problema

o que necesite introducir un cambio en su vida. En consecuencia, no suelen acudir
por cuenta propia a terapia.

• Contemplación: La persona considera y rechaza el cambio a la vez, se siente

ambivalente. Aunque es consciente del problema, la balanza que recoge los
motivos para cambiar y los motivos para continuar igual está muy equilibrada.

• Preparación: También llamada etapa de “Determinación”. La persona está

motivada hacia el cambio, lo que para el terapeuta supone un período ventana
para aconsejar el recurso terapéutico más beneficioso. En caso de no conseguir
que la persona avance a la etapa de “Acción”, ésta retrocederá a la etapa anterior.

• Acción: La persona se implica en acciones que le llevarán a un cambio, por lo que

el objetivo es cambiar el problema que se desea resolver.

6
• Mantenimiento: Se intenta mantener en el tiempo el cambio conseguido en la
etapa de “Acción” y prevenir recaídas.

• Recaída: La persona vuelve a realizar el comportamiento que había cambiado o

estaba en proceso de cambiar. Tras esto, el sujeto vuelve a una etapa anterior; es
labor del terapeuta motivar y consolar al paciente para que la regresión se dé en
una etapa lo más cercana posible a la acción.

Cabe destacar algunas observaciones al modelo. En primer lugar, estas etapas de

cambio suelen representarse mediante una rueda para simbolizar el hecho de que la
persona “gira” varias veces alrededor del proceso antes de conseguir un cambio
estable. Por otra parte, el modelo considera las recaídas como un evento normal en
el proceso de cambio, incluso suele decirse a los pacientes que cada recaída “acerca
un paso más hacia la recuperación completa”. No se intenta con esto fomentar las
recaídas, sino motivar al paciente a que siga con su proceso de cambio.

La implicación que tiene en el contexto clínico este modelo es clave puesto que le da
un papel esencial a la identificación del estadio en el que se sitúa el paciente, ya que
esto va a determinar qué estrategias debe utilizar en terapia el psicólogo. Las
primeras etapas requieren técnicas de corte motivacional mientras que en fases
posteriores se aplicarán técnicas cognitivo-conductuales para conseguir el cambio.
La siguiente tabla recoge un pequeño resumen de qué técnicas psicológicas utilizar
en cada etapa:

Etapas de cambio Objetivos del terapeuta Intervenciones

-Aumentar la duda
Precontemplacion -Aumentar la percepción del paciente sobre los
riesgos y problemas de la conducta actual
De corte
-Inclinar la balanza: evocar las razones para
Contemplación motivacional
cambiar y los riesgos de no cambiar.
-Ayudar al paciente a determinar el mejor curso
Preparación
de acción.

-Aplicación de estrategias para producir el

Acción
cambio
Utilizar estrategias para prevención de recaídas
Mantenimiento Cognitivo
Conductuales
Ayudar al paciente a renovar el proceso sn que
Recaída aparezca un bloque o desmoralización debido a
la recaída

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V. Los cuatro procesos (fases) de la entrevista motivacional

En la práctica de la EM encontramos cuatro procesos que se solapan. Estos procesos

han sido designados con los infinitivos «vincular», «enfocar», «evocar» y «planificar».
En cierto sentido, estos procesos emergen en el orden en que los describimos. Si no
vinculamos al cliente, es muy poco probable que podamos ir muy lejos. Evocar, tal y
como lo entendemos en el libro, sólo es posible si uno está muy enfocado. Y decidir
si cambiar o no suele ser un requisito previo a planificar cómo cambiar. Sin embargo,
también son recurrentes. Se cruzan, se solapan y recurren. La confluencia de estos
cuatro procesos es lo que mejor describe la EM. Como los cuatro procesos son
secuenciales y recurrentes al mismo tiempo, hemos decidido representarlos como
escalones de una escalera. Cada proceso parte de los anteriores y conduce al
siguiente. Durante una conversación o caso, podemos subir o bajar por la escalera y
volver a un escalón anterior que requiere más atención.

1. Vincular (vinculo o enganche)

Toda relación empieza por un periodo de creación del vínculo. Cuando alguien
viene en busca de asesoramiento o de atención, es habitual que se pregunte e
incluso imagine cómo será el o la profesional y cómo le tratará. Las primeras
impresiones son muy potentes (Gladwell, 2007), aunque no irrevocables. Durante la
primera visita, el cliente suele decidir, entre otras cosas, si y cuánto le gusta el
profesional, si y cuánto confía en él o ella, y si tiene intención de volver o no. En
algunos contextos, el número de visitas más habitual es... ¡tan sólo una!

Vincular es el proceso por el que ambas partes establecen una conexión de ayuda y/
o relación terapéutica. En ocasiones, esto ocurre en cuestión de segundos; en otras,
su ausencia se percibe durante semanas. Durante la conversación se pueden hacer
muchas cosas para reforzar el vínculo. Y hay factores ajenos a la conversación
inmediata que también pueden facilitarlo o socavarlo: el sistema asistencial en el que
se hallan el cliente y el profesional, el estado emocional del terapeuta, las
circunstancias y el estado de ánimo del cliente cuando entra en la sala... El vínculo
terapéutico es un requisito previo para todo lo que ha de seguir. Por supuesto, no es
algo exclusivo de la EM. Forjar una alianza con el cliente es importante en muchos
entornos asistenciales. El nivel de calidad que el cliente otorga a su relación
terapéutica con el profesional tiende a predecir la adherencia al tratamiento y el
resultado del mismo; el que otorga el profesional no siempre tiene tanto poder
predictivo (Crits-Christoph et al ., 2011). Forjar un vínculo es más que ser simpático y
amable con el cliente. Los capítulos de la segunda del proceso de vinculación.

El vínculo terapéutico es un requisito previo para todo lo que ha de seguir.

2. Enfocar

La fase de vincular lleva a enfocar el proceso hacia un propósito concreto: ¿de qué
ha venido a hablar la persona? El entrevistador puede tener sus propios objetivos,

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algunos de los cuales pueden coincidir con los del cliente, mientras que otros no.
Enfocar es el proceso que permite desarrollar y mantener una dirección específica
en la conversación sobre el cambio.

A lo largo de las relaciones de ayuda suele emerger una dirección hacia uno o más
objetivos de cambio que a veces se formalizan en un plan de tratamiento. Nosotros
preferimos un plan de cambio más amplio, porque con frecuencia el tratamiento no
es más que una de las múltiples avenidas hacia el cambio. Estos objetivos pueden o
no incluir un cambio conductual. Aunque suelen hacerlo. La gestión de
enfermedades crónicas tiene mucho que ver con el cambio conductual en
alimentación, ejercicio y forma física, trastornos de ansiedad, depresión,
desorganización crónica, timidez, abuso de sustancias, dolor crónico..., por nombrar
sólo algunos. Tal y como hemos comentado en el capítulo 1, otros objetivos de
cambio tienen menos que ver con la conducta manifiesta y más con la toma de
decisiones (si perdonar o no a alguien, si quedarse o marcharse...) o con la elección
de actitudes y maneras de pensar (por ejemplo, ser más compasivo). Algunos tienen
que ver con cerrar un proceso o llegar a la aceptación, como superar un duelo
complicado, asimilar las consecuencias de una decisión, tolerar mejor la
ambigüedad, la soledad, la ansiedad... Es posible que optar por la aceptación no
suponga hacer nada distinto.

En la EM, el proceso de enfoque ayuda a aclarar la dirección, el horizonte hacia al

que queremos aproximarnos. ¿Qué cambios esperamos lograr gracias a la consulta?

3. Evocar

Con uno o más objetivos de cambio enfocados, el tercer proceso de la EM es la

evocación. Evocar supone sacar a la superficie las motivaciones del propio cliente
para el cambio y es, desde el principio, el corazón de la EM. Sucede cuando ya se ha
enfocado un cambio concreto, y se trabaja con las ideas y emociones del propio
cliente acerca de por qué y cómo podría hacerlo.

Es justo lo contrario del abordaje experto-didáctico: evaluar el problema, determinar

qué hace mal el cliente y decirle cómo arreglarlo. En ese modelo, el experto
proporciona tanto el diagnóstico como la solución. Esto es absolutamente pertinente
en la medicina intensiva; por ejemplo, en el diagnóstico y tratamiento de infecciones
o fracturas óseas. «Aquí está el problema. Esto es lo que vamos a hacer para
arreglarlo.» Sin embargo, cuando el objetivo es el cambio personal, el enfoque
directivo y experto no suele funcionar. El cambio personal exige la participación
activa de la persona en el proceso de cambio.

Para decirlo de forma sencilla, evocar consiste en ayudar a la persona a enunciar

los argumentos para cambiar. El reflejo de corrección puede llevarnos a
enunciarlos nosotros mismos, lo que puede resultar contraproducente. Las personas

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se convencen a sí mismas para cambiar y, por lo general, suelen mostrarse
reticentes a hacer lo que se les dice si entra en conflicto con su propio criterio. Por
supuesto, siempre hay excepciones. Hay personas que llegan a la consulta
plenamente dispuestas al cambio y piden consejo acerca de cómo proceder. Con
estos clientes, se pasa rápidamente a la fase de planificación.

Por desgracia, estas personas dispuestas a la acción son más bien una minoría en
muchos contextos asistenciales. Uno pensaría que:

• Haber sufrido un infarto de miocardio bastaría para persuadir a alguien para dejar
de fumar, hacer ejercicio y seguir una dieta más saludable.
• Haber pasado un periodo de tiempo en una cárcel convencería a las personas para
no hacer nada más que les devolviera allí. • La mera posibilidad de poder llegar a
padecer insuficiencia renal, ceguera y amputacione bastarían para motivar a las
personas diabéticas a controlar sus niveles de glucosa en sangre.
• Haber padecido lesiones físicas, lagunas mnésicas, arrestos policiales y deterioro
de las relaciones personales como consecuencia del consumo de alcohol tendría
que ser suficiente para hacer algo respecto a dicho consumo.

Sin embargo, con frecuencia no es suficiente, y es muy poco probable que más
sermones y más dedos acusatorios aumenten en lo más mínimo las probabilidades
de cambio. Hace falta algo más: el proceso colaborativo de alimentar la motivación
para el cambio positivo inherente a la propia persona. El proceso de evocar nos lleva
a nuestra última definición de EM, la más técnica y la que responde a la pregunta
«¿Cómo funciona?».
La entrevista motivacional es un estilo de comunicación colaborativo y orientado a uno o
varios objetivos y que presta especial atención al lenguaje del cambio. Está diseñada
para reforzar la motivación personal y el compromiso con un objetivo concreto,
suscitando y explorando los motivos que tiene la propia persona para cambiar, en una
atmósfera de aceptación y de compasión .

4. Planificar

Cuando la motivación del cliente llega a un umbral concreto de activación, la

balanza empieza a caer del otro lado y la persona habla más de cuándo y cómo
cambiar y menos de si cambiar o no y por qué. Esto no suele suceder en un
momento concreto (aunque hay personas que pueden señalar un momento o un
acontecimiento concreto que actuó de revulsivo para el cambio), sino que lo más
habitual es que la persona empiece a pensar en cómo puede hacerlo y a visualizar
cómo sería todo de haber cambiado ya. Es entonces cuando busca información sobre
cómo hacerlo, ya sea recurriendo a un profesional, a amigos, a una librería o a
Internet. También sucede que, una vez que ha decidido cambiar, la persona no
necesite ni desee más ayuda con la planificación.

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Planificar abarca tanto desarrollar el compromiso para el cambio como formular un
plan de acción específico. Se trata de una conversación acerca de la acción, que
puede abarcar muchos temas distintos, y que se lleva a cabo poniendo en práctica
una escucha activa para ayudar al cliente a encontrar sus propias soluciones,
promover su autonomía en la toma de decisiones y seguir fomentando y reforzando
el discurso de cambio a medida que el plan toma forma. Creemos que es importante
detectar el momento oportuno para empezar a planificar y explorar opciones. La
planificación es el embrague que pone en marcha el motor del discurso de cambio.

Al igual que sucede con los tres procesos anteriores, es habitual tener que reevaluar
la planificación de vez en cuando a medida que el cambio avanza. Pueden aparecer
retos y obstáculos nuevos o inesperados, que pueden llevar a la persona a revisar
sus planes y su compromiso. O quizás aparezcan prioridades nuevas que compiten
por la atención. Planificar no es algo que se haga una vez y para siempre. Es un
proceso dinámico que, como los de vincular, enfocar y evocar, quizás debamos
volver a evaluar. Nuestra intención no es presentar un modelo de cambio completo
ni un sistema de tratamiento que lo abarque todo. Concebimos la EM como una
herramienta clínica que se utiliza con un propósito concreto: ayudar a las personas a
superar la ambivalencia hacia el cambio. Nos dimos cuenta muy pronto (y para
nuestra sorpresa) de que una vez que las personas habían pasado por los procesos
de evocar y de planificar de la EM, solían poder avanzar hacia el cambio por sí solas,
y así lo hacían. La verdadera dificultad residía en decidirse a hacer el cambio, por lo
que una vez superada, con frecuencia ya no sentían la necesidad de seguir
recibiendo ayuda. En dos de los primeros estudios que llevamos a cabo, anticipamos
que la EM motivaría a buscar ayuda para resolver problemas de alcoholismo y
ofrecimos a los participantes un listado de recursos de tratamiento locales. Aunque
casi nadie buscó tratamiento, la mayoría redujeron su consumo de alcohol de manera
significativa y duradera (Miller, Benefield y Tonigan, 1993; Miller, Sovereign y
Krege, 1998). Tal y como explicaremos en la parte VI , la EM también encaja con
otros enfoques de tratamiento para facilitar la adherencia y el cambio (Hettema,
Steele y Miller, 2005).

El flujo de la entrevista motivacional

A no ser que se haya establecido una alianza terapéutica previa, el proceso de

apertura necesario para la EM pasa por la vinculación. Si no se forja un vínculo, la
consulta no irá a ningún sitio. E incluso cuando ya se ha establecido una relación
terapéutica anterior, es habitual que la EM, para dirigirse a un cambio concreto,
empiece con un periodo más abierto de vinculación que avanza hacia un enfoque
claro. El proceso de vinculación fluye de forma natural hacia el de enfoque, y avanza
como mínimo hacia la dirección inicial y el objetivo u objetivos de la consulta. Las
habilidades clínicas de vinculación siguen siendo muy importantes durante los
procesos de enfocar, evocar y planificar. En este sentido, cabe decir que no dejamos
de vincular cuando empezamos a enfocar. Es habitual tener que largo del proceso,
del mismo modo que también es frecuente cambiar o ampliar el foco más allá del
motivo de consulta. La evocación no es posible hasta que se ha definido un objetivo.

11
Por lo tanto, enfocar es un requisito previo lógico para evocar. Y, sin embargo, la
evocación suele aparecer en los primeros minutos de la EM si la dirección de la
misma ya venía determinada o ha aparecido rápidamente. Durante la evocación,
aparecen estrategias terapéuticas y discursos del cliente característicos. Son muchos
los tipos de terapia que incluyen periodos de vinculación (de otro modo sería
imposible avanzar) y de enfoque para aclarar los objetivos de tratamiento comunes.
Con la evocación estratégica, la consulta se convierte más específicamente en una
EM. El terapeuta atiende, evoca y responde de modos concretos a tipos específicos
de lenguaje del cliente, al tiempo que mantiene el espíritu y el estilo centrado en la
persona de la EM. Ahora contamos con una cantidad razonable de datos empíricos
que sustentan la existencia de una cadena causal asociada a la evocación.

La planificación fluye naturalmente de la evocación y se lleva a cabo con el mismo

estilo colaborativo y evocador. Se negocian los objetivos y los planes de cambio, se
intercambia información y, normalmente, se concretan los pasos siguientes para su
aplicación, que pueden incluir o no más tratamiento. Es habitual revisitar la
evocación durante el proceso de planificación, para consolidar la motivación y la
confianza. Si el tratamiento sigue, lo más probable es que el progreso y la motivación
fluctúen, lo que invita a volver a planificar, evocar y enfocar o incluso a re-vincular.

Es muy posible que nos encontremos entrando y saliendo de los cuatro procesos
(vincular, enfocar, evocar y planificar) y que incluso tengamos conversaciones que
abarquen más de uno al mismo tiempo. Sin embargo, cada proceso tiene cualidades
distintas.

VI.Habilidades básicas de la Entrevista Motivacional

La práctica de la EM implica el uso flexible y estratégico de ciertas habilidades

comunicativas que comparten muchas otras formas de terapia, sobre todo las
centradas en la persona (Hill, 2009; Ivey, Ivey y Zalaquett, 2009). Estas habilidades
permean los cuatro procesos que acabamos de describir y son necesarias durante
toda la EM, aunque el modo concreto de aplicarlas puede variar en cada proceso de
la EM.

1. Formular preguntas abiertas

La EM hace especial uso de las preguntas abiertas, que invitan a la persona a

reflexionar y a elaborar las respuestas. Por el contrario, las preguntas cerradas
piden información específica y suelen generar respuestas breves. En la EM, la
función principal de las preguntas no es recopilar información. Las preguntas
abiertas durante los procesos de vinculación y de enfoque ayudan al relación de
colaboración y a encontrar una dirección clara. Las preguntas abiertas también
desempeñan una función importante a la hora de evocar motivación y de planificar
el progreso hacia el cambio.

12
 2. Afirmación

La EM se basa en los recursos, en el esfuerzo y en las fortalezas personales del

entrevistado. Es él, y no el entrevistador, quien da lugar al cambio. La afirmación en
la EM se da tanto a nivel general como específico. El entrevistador respeta y honra al
cliente en su totalidad y como persona con un valor inherente y capacidad de crecer
y de cambiar además de con capacidad de decisión volitiva sobre si cambiar o no. El
entrevistador también reconoce y comenta explícitamente los recursos, habilidades,
buenas intenciones y esfuerzos del cliente. La afirmación es también una manera de
pensar: el entrevistador busca deliberadamente los recursos, acciones positivas e
intenciones del cliente. Esta actitud de «acentuar lo positivo» es una disciplina en sí
misma. La postura opuesta parte de la peculiar idea de que las personas cambiarán
si conseguimos que se sientan lo bastante mal. Gill Woodall y sus colegas se
interesaron por los efectos del Mothers Against Drunk Driving Victim Impact Panel
(VIP, por el acrónimo en inglés), en el que personas detenidas por haber conducido
bajo los efectos del alcohol deben asistir a conferencias de personas cuyas vidas han
quedado destrozadas por culpa de conductores bebidos. Los jueces accedieron a
ordenar aleatoriamente a los infractores que asistieran o no a las conferencias de VIP,
además de las sanciones habituales (Woodall, Delaney, Rogers y Wheeler, 2000). Se
entrevistaba a los infractores a la salida de las conferencias y manifestaban que se
sentían muy mal consigo mismos: abochornados, avergonzados de lo que habían
hecho, humillados y culpables. Cuando se estudiaron las tasas de reincidencia,
quienes habían cometido la infracción por primera vez y habían sido asignados al
grupo habían tenido que asistir. Sin embargo, cuando se trataba de personas que ya
contaban con una o más condenas anteriores, la probabilidad de volver a reincidir
era mayor para quienes habían asistido a las conferencias de VIP. Lección aprendida:
hacer que las personas se sientan mal consigo mismas no las ayuda a cambiar.

3. Escucha reflexiva

La escucha reflexiva es una habilidad fundamental en la EM. Las afirmaciones que

reflejan las del cliente tienen la importante función de ayudarnos a comprobar que le
hemos entendido y a ahondar en nuestra comprensión de su postura. Las
afirmaciones reflexivas también hacen que el entrevistado vuelva a escuchas las
ideas y las emociones que ha expresado, quizás en otras palabras, y vuelva a
reflexionar sobre ellas. La escucha reflexiva de calidad tiende a hacer que la persona
siga hablando, explorando y pensando. También es necesariamente selectiva,
porque el entrevistador decide qué reflejar y qué no de todo lo que dice el
entrevistado. Hay directrices claras para seleccionar qué reflejar y hacia dónde
apuntar el foco de la atención durante los procesos de evocación y de planificación
de la EM.

4. Resumir

Los sumarios son reflejos básicos que recogen lo que una persona ha dicho y se lo
devuelven, como en una cesta. Pueden usarse al final de la sesión, para recopilar

13
todo lo que se ha dicho durante la misma. Pueden sugerir relaciones entre el
material actual y lo que se ha hablado con anterioridad. Los sumarios también
pueden funcionar como una forma de transición entre tareas. Durante los procesos
de vinculación y de enfoque, los sumarios favorecen la comprensión y demuestran al
cliente que le hemos escuchado atentamente y que recordamos y valoramos lo que
ha dicho. También proporcionan una oportunidad para un «¿Y qué más?», para que el
entrevistado el sumario para generar un discurso de cambio y avanzar así a lo largo
del proceso. Durante la planificación, los sumarios compilan las motivaciones,
intenciones y planes específicos de cambio del entrevistado.

5. Informar y aconsejar

Como la EM es un proceso centrado en la persona, hay quien concluye

erróneamente que jamás hay que ofrecer información ni consejo a los clientes. Muy
al contrario, hay situaciones en las que es adecuado ofrecer información o consejo.
Por ejemplo, cuando el cliente lo pide. Sin embargo, el modo en que se hace difiere
al menos en dos aspectos muy importantes del hecho de ofrecer una opinión experta
no solicitada con un estilo muy directivo. El primero es que, en la EM, el consejo o la
información se ofrecen con permiso del cliente. El segundo es que no nos limitamos
a descargar información sobre el otro, sino que debemos considerar
cuidadosamente su punto de vista y sus necesidades, para ayudarle a llegar a sus
propias conclusiones acerca de la relevancia de la información que le
proporcionamos. Eso se cristaliza en la secuencia preguntar-informar-preguntar que
describiremos en el capítulo 11. Independientemente de la información que ofrezca
el entrevistador, el entrevistado es siempre libre de aceptarla o no, de seguirla o no,
de aplicarla o no, y, con frecuencia, resulta útil afirmarlo explícitamente. Estas cinco
habilidades no constituyen por sí mismas la EM, sino que son competencias previas
imprescindibles para una práctica hábil de la EM. Lo que caracteriza a la EM es el
modo específico en el que estas habilidades se usan estratégicamente para ayudar a
las personas a avanzar en la dirección del cambio

14
 Segunda parte

Terapia Cognitivo Conductual para las Adicciones

Modelo Cognitivo de las Adicciones

De acuerdo con la perspectiva cognitiva, la forma en que las personas interpretan

determinadas situaciones influye en sus sentimientos, motivaciones y acciones. Sus
interpretaciones, a su vez, se modelan de distintas formas por las creencias
pertinentes que se activan en estas situaciones. Una situación social, por ejemplo,
puede activar una creencia idiosincrásica como «La cocaína me hace más sociable»,
o «Puedo estar más relajado si tomo una cerveza (o un cigarrillo)» y producirá el
craving de utilizar droga, beber o fumar. Algunas creencias específicas como éstas
constituyen una vulnerabilidad al abuso de sustancias. Cuando se activan ante
circunstancias determinadas predecibles, las creencias incrementan la probabilidad
del uso continuado de droga o alcohol (es decir, estimulan el craving).

Las creencias también moldean las reacciones de los individuos ante las sensaciones
fisiológicas asociadas con la ansiedad y el craving (Beck, Emery y Greenberg, 1985).
Las creencias como «No puedo tolerar la ansiedad» o «Debería ceder ante este
apetito» pueden influir en las reacciones de las personas ante estas sensaciones. Los
individuos que tienen estas creencias es probable que estén hiperatentos a estas
sensaciones. Incluso un nivel bajo de ansiedad o craving puede provocar la
creencias asociadas al consumo, como «necesito un pico (o beber algo) para aliviar
mi ansiedad (o satisfacer mi apetito)».

Creencias disfuncionales en la adicción

1. Creencias adictivas

Con base en los trabajos de Ellis y cols. (1992), Beck y cols. (1999) y Beck (1976),
podemos distinguir al respecto de las creencias vinculadas al consumo,
denominadas como creencias adictivas o mantenedoras de la conducta misma del
consumo, las cuales comúnmente llegan a operar en la siguiente secuencia
específica:

Primero aparecen las creencias anticipadoras, relacionadas con la obtención de

placer mediante la utilización de drogas o alcohol. Como su nombre lo dice,
anticipan el supuesto efecto de la droga sobre el incremento en la propia eficacia
y/o competencia social: “lo haré mejor”, “seré más divertido y me aceptaran más en
el grupo”. También pueden consistir en creencias que predicen la satisfacción o el
escape: “me sentiré menos triste”, “será una forma dulce de olvidar”. Estas creencias
anticipadoras normalmente progresan hacia creencias sobre el alivio que definen la

15
 utilización de sustancias como una necesidad ineludible, e indican que el
craving es incontrolable y debe ser satisfecho. Se manifiestan cuando la persona
empieza a confiar en la droga para contrarrestar sus sentimientos de angustia: “solo
se irá esta necesidad por consumir si la consumo”, “me sentiré de nuevo bien si la
utilizo”. Beck y cols. (1999), Ellis y cols. (1992) y Abrahms y Ellis (1986), relacionan la
presencia de estas ideas con el hecho de evitar el craving y aliviar la angustia frente
a la ausencia del consumo. En consecuencia, la anticipación del placer lleva a la
activación del craving y a las creencias facilitadoras o permisivas, las cuales
legitiman la utilización de las drogas. Son las creencias que justifican el consumo
de la droga, el cual consideran aceptable a pesar de las consecuencias: “las
personas débiles tienen problemas con las drogas, esto no me ocurrirá a mí”, “con un
poco no pasara nada”.

Secuencia de las creencias adictivas

Creencias Plan de
Creencias
Situación Craving permisivas/ acción /
anticipadoras
sobre el alivio consumir

2. Creencias centrales

Por otra parte, en el corazón del problema de la adicción frecuentemente aparecen

creencias nucleares de las cuales parecen derivarse el anterior conjunto de creencias
adictivas mencionadas (mantenedoras). Las creencias nucleares incluyen una visión
negativa de uno mismo (indefensión, indeseabilidad), una perspectiva negativa del
ambiente (opresivo, nocivo), y una visión negativa del futuro (desesperanza). Estas
creencias nucleares interactúan con los estresores vitales, generando un exceso de
sentimientos de malestar, ante los cuales, la búsqueda y consumo de la sustancia
pretende aliviar.

El primer grupo de creencias nucleares disfuncionales tiene que ver con la

supervivencia personal, el logro o la motivación por conseguir determinadas cosas,
la libertad y la autonomía. Dependiendo de la naturaleza precisa de la
vulnerabilidad del paciente, la creencia nuclear que se expresa puede tener un
contenido como el siguiente: «Estoy desprotegido, atrapado, derrotado, soy inferior,
débil, inepto, no sirvo para nada o soy un fracaso». El segundo grupo de creencias
disfuncionales tiene que ver con la vinculación con otros individuos o con un grupo.
Esta clase de creencias se relaciona con lo queridos o aceptados que son. Las
distintas permutaciones de estas creencias centrales o nucleares pueden ser de la
siguiente forma: «No soy querido ni deseado, soy indeseable y repulsivo, me rechazan,
soy diferente y tengo defectos socialmente hablando». Estas creencias centrales
predisponen una sensibilidad específica o vulnerabilidad: cuando aparecen algunas

16
 circunstancias (p. ej., el rechazo social) que son adecuadas para dicha creencia
central, disparan la aparición de la misma (p. ej., «tengo defectos») y producen la
angustia.

Ejemplo de Interacción entre creencias

Creencias Centrales

“Estoy indefenso”
“Soy indeseable”

Creencias adictivas

“No pertenecerá al grupo a menos que use drogas”

“Si consumo seré mas divertido y me aceptaran”

Pensamientos
Situación Emoción Conducta
Automáticos
Fiesta con amigos Ansiedad Consumir
“Van a
Craving
rechazarme”
“Con unas
cervezas me
sentiré mas
relajado y encajare
mejor”

17
Modelo cognitivo del abuso de sustancias

Pensamiento o
Disparador creencia Emoción
anticipadora

Activación
Pensamiento o Conducta
fisiologica/
creencia permisiva preparatoria
Craving

Reforzador (positivo
Consumo Consecuencia
o negativo)

Objetivos de tratamiento

Establecer las metas de tratamiento crea una especie de mapa que ayuda a tener un
sentido de dirección tanto para los pacientes como para los terapeutas. Cuando el
paciente y el terapeuta se ponen de acuerdo en una serie de metas, ambos se
centran y colaboran en el cambio en la conducta del paciente.

Existen algunas razones y ventajas para formular metas de tratamiento:

1. Permiten explicar lo que los pacientes pueden esperar del tratamiento.

2. Los pacientes sabrán a donde se dirigen y como pueden conseguir llegar a
dichos objetivos.
3. Evitan cambiar de tema en las sesiones de terapia
4. Si los dos, terapeuta y paciente, establecen las metas, ayudaran a reforzar la
alianza terapéutica y el espíritu de colaboración entre ambos, lo que hace que
el paciente considere que participa activamente en su tratamiento.
5. El establecimientos de metas, conjuntamente con otros elementos de la
estructura de la sesión de terapia, como establecer la agenda, evita caer en la
trampa tan usual, que convierte a las sesiones en una serie de intervenciones
para frenar la crisis.
6. Son importantes para evaluar los avances terapéuticos y los resultados de los
mismos.

18
Existen reglas generales que deberán considerarse para establecer las metas de
tratamiento:

1. Los terapeutas deben colaborar con sus pacientes para establecer las metas
del tratamiento. Es importante que el terapeuta explore conjuntamente con el
paciente los beneficios que supondría tener abstinencia total de las drogas.
2. Al establecer las metas, los terapeutas intentan señalar la relación entre la
abstinencia y la solución de problemas. Sin embargo, se debe explicar que
mientras que la abstinencia incrementa las oportunidades para llegar a
obtener el resultado deseado, no lo garantiza.
3. Los terapeutas ayudan a que sus pacientes definan sus metas de tratamiento
en términos conductuales mas específicos.

Existen dos objetivos estándar del tratamiento:

A. Reducir la dependencia de la droga, con la correspondiente necesidad de
ayudar al paciente a desarrollar técnicas de afrontamiento de los impulsos
y los craving de consumir.
B. Ayudar a los pacientes a aprender métodos mas adaptativos para afrontar
los problemas de sus vidas.

Un objetivo importante del inicio dela terapia es incrementar la motivación del

paciente para reducir su dependencia de las drogas. En la primera fase del
tratamiento, es imperativo facilitar la comprensión del paciente de las diversas
ventajas y desventajas de utilizar y no utilizar drogas. Al revisar las ventajas de
consumir o no consumir drogas, el terapeuta puede dilucidar algunas metas
importantes de tratamiento.

Tratamiento cognitivo conductual para las adicciones

Para obtener resultados óptimos, la mejor forma de tratar los círculos ociosos
asociados con el abuso de sustancias es mediante una combinarán de técnicas
cognitivas y conductuales. Las técnicas cognitivas tratan las creencias relacionadas
con las drogas y los pensamientos automáticos que contribuyen a los impulsos y los
craving, mientras que las técnicas conductuales se centran en las acciones que
interactúan causalmente con los procesos cognitivos. Las técnicas conductuales
ayudan al paciente a probar lo acertadas que son las creencias relacionadas con las
drogas que disparan y perpetúan el uso de las mismas, y se utilizan también para
enseñar a los pacientes habilidades (p. ej., asertividad y relajación) que les permitan
tratar con situaciones de alto riesgo, impulsos y craving de consumir.

19
Técnicas de terapia cognitiva para las adicciones

1. Psicoeducación

Los individuos que abusan de las drogas normalmente no están atentos a las
creencias que tienen asociadas a dichas sustancias, y contemplan casi siempre ese
abuso como función de factores extrínsecos. Por ejemplo, suelen atribuir el hecho de
fumar cigarrillos al «estrés», antes que a sus actitudes acerca de fumar. Por tanto, es
esencial ayudar a los pacientes a controlar e identificar sus creencias acerca de las
drogas y su uso. En terapia cognitiva se muestran estas creencias a la persona que
utiliza drogas, y luego se aplican a sus patrones de abuso de drogas.

Específicamente, el terapeuta explica e ilustra el «modelo cognitivo de abuso de

sustancias» al paciente, y conjuntamente rellenan en cada casilla del diagrama de
flujo un ejemplo acerca de creencias básicas, pensamientos automáticos,
sentimientos y conductas que son pertinentes a la vida del paciente.

Lo mas importante de este proceso es que los pacientes comprendan que sus
pensamientos automáticos , activados por las creencias nucleares y las creencias
acerca de las drogas, juegan un papel importante en su adicción. Como resultado,
aprenden que modificando estos pensamientos y creencias se ayudaran a si mismo
en el proceso de recuperación.

Educando al paciente en el modelo cognitivo de las adicciones, estos aprenden que

sus problemas con las drogas comprenden una serie de acontecimientos externos e
internos comprensibles que, si no descubren y si no se manejan, conducen de forma
“automática” al consumo de droga. También aprenden que estos acontecimientos,
una vez que se han comprendido, permiten asimilar una serie de claves que hay que
tener en cuenta para minimizar las posibilidades de que puedan experimentar
oportunidades, impulsos o acciones que perpetren el consumo de drogas.

2. Análisis de las ventajas y desventajas

La persona que utiliza drogas suele mantener creencias que minimizan las
desventajas y maximizan las ventajas de tomar dichas sustancias. Por eso, el análisis
de las ventajas y desventajas (V-D) es una técnica de terapia cognitiva
extremadamente útil. En el análisis V-D, se controlaba al paciente a través de un
proceso de enumeración y reevaluación de las ventajas y desventajas de tomar
drogas. Se suele dibujar una matriz de cuatro celdas para los pacientes y se les insta
a que llenen cada celda con las consecuencias escritas de tomar versus no tomar
drogas.

20
 Dejar de fumar No dejarlo

• Respirar mejor
• Continuar con el alivio del estrés
• Oler mejor
Ventajas • Evitar la abstinencia
• Vivir más
• Menos molesto
• Ahorrar dinero

• La autoestima, al final, sufrirá por

• Síntomas de abstinencia no tener control
• Incapaz de manejar el • Probablemente moriré por
Desventajas
estrés fumar
• Seguiré teniendo “este hábito sucio,
desagradable y repugnante”

Cuando el análisis V-D tiene éxito, el paciente consigue tener una visión más precisa,
objetiva y equilibrada del consumo de la sustancia que la que tenía previamente. Tal
y como dijimos antes, aquellos que abusan de las drogas tratan de alguna forma de
minimizar sus problemas relacionados con las mismas y maximizar (es decir, hacer
románticos) los beneficios asociados a tomarlas.

3. Reestructuración de pensamientos y creencias adictivas

Pasos:
1. Identificar pensamientos automáticos y creencias

Proceso de selección de pensamiento

A. Puntos para el terapeuta:
- ¿el pensamiento esta distorsionado?
- ¿es frecuente?
- ¿genera malestar o problemas?
B. Puntos para el paciente:
- ¿que tanto cree en ese pensamiento?
- ¿que emoción y conductas le genera?
- ¿que tan intensa es la emoción?

2. Evaluación y debate del pensamiento

Etapa 1: revisar evidencia a favor del pensamiento

Etapa 2: revisar evidencia en contra del pensamiento
Etapa 3: pregunta integradora

Durante la etapa 1 y 2 pueden utilizarse estas u otras técnicas para evaluar

pensamientos y creencias adictivas con el fin de que el paciente observe la

21
 perspectiva disfuncional o distorsionada de las mismas y le faciliten generar
perspectivas mas adaptativas y funcionales.

3. Determinar la eficacia de la intervención.

Es importante medir (en escala de 1 al 10 o 1 al 100) después de la
intervención que tanto termina creyendo en el pensamiento evaluado y
cuanto cree en el nuevo pensamiento alternativo generado.

4. RPD

El registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD) también conocido en una versión

anterior como Registro Diario de Pensamientos disfuncionales, es un formulario que
ayuda al paciente a combatir más eficazmente sus pensamientos disfuncionales y,
por lo tanto, a disminuir su disforia. Algunos pacientes lo usan habitualmente,
mientras que otros, pese a los esfuerzos del terapeuta, no pueden o no quieren
escribir sus pensamientos y por esa razón lo utilizan sólo en raras ocasiones. La
mayoría de los pacientes tienen una actitud intermedia y utilizan con regularidad el
RPD si reciben del terapeuta la indicación y el aliento adecuados.

Registro de Pensamientos Disfuncionales

Instrucciones: ¿Cuándo note un cambio en su estado de ánimo (tristeza, ansiedad, etc.),
pregúntese inmediatamente “Que está pasando por mi mente en este momento?” y llene las
columnas.

FECHA SITUACION PENSAMIENTO EMOCION Respuesta adaptativa RESULTADO

HORA ¿Qué evento AUTOMATICO 1. Cual fue 1 ¿que distorsión cognitiva ¿Cuanto Cree Ahora
(interno o 1. Qué la emoción? produjo? Opcional. En Cada P.A.?
externo) lo pensamiento(s) 2. Qué tan 2. Utilizar las preguntas ¿Que Emociones
llevo a sentir la pasaron por su intensa fue que aparecen al pie para Siente Actualmente?
emoción mente? la emoción? componer una respuesta a ¿Con Que Grado De
desagradable? 2. Cuanto creía en el (%) los pensamientos Intensidad?
pensamiento en ese automáticos
momento? (%) 3. ¿cuanto cree usted en
cada respuesta?

Preguntas para ayudar a elaborar una respuesta alternativa: (1) Qué evidencia tienes de
que el pensamiento automático es verdadero? Qué evidencia tienes de que el pensamiento
automático es Falso? (2) Existe una explicación alternativa? (3) Qué es lo peor que puede
pasar? Lo mejor? Lo más probable? (4) Cual es el efecto de creer en ese pensamiento? Cuál
sería el efecto de cambiar ese pensamiento? (5) Si un amigo estuviera en la misma situación
y tuviera ese mismo pensamiento, que le diría? (6) Qué debo hacer al respecto?

22
Es más probable que los pacientes usen el RPD si se presenta adecuadamente, se
efectúa una demostración y se practica su uso. Aquí se proponen algunas pautas
necesarias para su uso correcto:

1. Terapeuta de determinar el uso del RPD (con sus propios pensamientos

automáticos) antes de presentarlo paciente.
2. El terapeuta debe hacer un plan para presentar el RPD en dos etapas, que
tendrán lugar en dos o mas sesiones. En la etapa uno se ocupará de las
primeras cuatro columnas Y, en la etapa dos, que las últimas dos.
3. El terapeuta debe asegurarse de que paciente capte el modelo cognitivo Y
Crea en él antes de presentar el RPD (de lo contrario, no comprender el valor
de identificar y evaluar sus pensamientos).
4. El paciente debe demostrar capacidad para identificar sus pensamientos
automáticos Y emociones antes de que se presente el RPD.
5. El paciente debe demostrar Buenos resultados al completar las primeras
cuatro columnas antes de que se presenten las últimas dos.
6. El terapeuta debe haber evaluado verbalmente, junto con el paciente por lo
menos un pensamiento automático importante Y haber logrado alguna
disminución en la disforia antes de mostrarle cómo completar las últimas dos
columnas.
7. Si el paciente no logra completar sus tareas para el hogar haciendo el uso de
RPD, el terapeuta debe averiguar acerca de los pensamientos automáticos que
promueve el uso de este formulario, ayudar al paciente mediante técnicas de
resolución de problemas, proponer hacer un RPD Como experimento,
contemplar la posibilidad de mostrarle el propio uso que es así del formulario
Y motivarlo de otras maneras.

Técnicas de terapia conductual para las adicciones

1. Programación y control de la actividad

Los pacientes que abusan de las drogas tienden a involucrarse en actividades y

conductas que favorecen su abuso de drogas y, a su vez, a no tomar parte en
actividades que promueven algunos objetivos prosociales vitales, como son el
trabajo, los hobbies, los servicios comunitarios y las relaciones estables. El control
de actividades y su programación pueden ser estrategias básicas útiles para
comprender y controlar las conductas relacionadas con la droga y para incrementar
las conductas productivas.

El proceso de control de la actividad y de su programación es simple y sencillo. El

paciente recibe una rejilla formulario (el Inventario de actividades diarias) que
incluye los 7 días de la semana divididos en bloques de 1 hora. Durante un período
de una semana, el paciente apunta las actividades diarias y el grado en que siente
placer y dominio o habilidad cuando participa en dicha actividad. El placer y la

23
habilidad, registrados en una escala de cero (nada) a diez (extrema) proporciona una
indicación del estado de ánimo del paciente y la cantidad de refuerzo o satisfacción
que se deriva de dicha actividad.

El Inventario de actividades diarias se puede usar al menos con tres finalidades.

Primero, sirve como un diario de las actividades que se realizan. Mediante la
revisión de todo un inventario, el terapeuta y el paciente consiguen un nivel de
comprensión básico de las actividades del paciente y de cómo éstas se relacionan
con el consumo de droga. Segundo, el Inventario de actividades diarias puede servir
como una guía prospectiva para futuras actividades. Es decir, el paciente y el
terapeuta pueden usar un formulario en blanco para programar actividades
alternativas que tiendan menos hacia el consumo de drogas. Además, en la medida
en que el paciente tenga necesidad de satisfacción y sentido de realización de la
vida, el terapeuta puede escoger examinar las creencias nucleares del paciente
acerca de ser querido y de su adecuación, respectivamente. Y por fin, el Inventario
de actividades diarias se puede utilizar para evaluar en qué medida el paciente ha
estado siguiendo su programación adecuadamente. Es decir, después de que el plan
de una semana se haya acabado, los pacientes se llevan a casa un formulario en
blanco para controlar sus conductas reales. Frecuentemente, los fracasos a la hora de
realizar actividades planificadas suelen ser paralelas a las conductas relacionadas
con las drogas, juntamente con sus pensamientos concomitantes, tales como «No
puedo hacer nada correctamente» o «Nunca logro mis objetivos». Cuando esto
ocurre, el terapeuta deberá permanecer optimista, ayudando a sus pacientes a
considerar que se ha obtenido información valiosa, y que aún pueden conseguir los
objetivos a pesar de los reveses iniciales.

Cuando los pacientes son capaces de planificar y conseguir hacer las actividades no
relacionadas con las drogas, se sienten más satisfechos y aumenta su autoeficacia;
empezarán a verse menos indefensos, con más capacidad de autocontrol y con
menor dependencia de las «dosis» químicas.

2. Experimentos conductuales

Los experimentos conductuales se utilizan para probar la validez de las creencias

relacionadas con las drogas y las creencias nucleares de los pacientes. Por ejemplo,
consideremos el paciente que cree: «Perdería a todos mis amigos si no fumara
porros«. Un experimento conductual consistiría en que este paciente participara en
«actividades usuales» con sus amigos, sin usar marihuana (el paciente se vería
impelido a participar completamente en todas las actividades no relacionadas con
las drogas). Por tanto, la «variable independiente» en este experimento sería la
utilización de marihuana por parte del paciente. La «variable dependiente» sería
mantener las amistades. El paciente se vería impelido a evitar cualquier «variación
extraña» manteniendo la consistencia en todas las otras facetas de su conducta. A
pesar de los resultados de estos experimentos, es probable que el paciente aprenda
algunas lecciones importantes. Específicamente, si pierde a sus amigos el terapeuta
le animará a examinar el significado de sus amistades anteriores a lá abstinencia. Si

24
consigue mantener sus amistades, se espera que el paciente modifique sus creencias
originales distorsionadas: «Perderé a todos mis amigos si no fumo marihuana».

Otra forma de experimentación conductual es la técnica «como si». Utilizando esta

técnica, el terapeuta animará al paciente a actuar como si una conducta deseada o
una serie de circunstancias fueran reales para él. Por ejemplo, el paciente que desea
dejar de fumar podría pasar una semana actuando «como si» fuera un no
fumador. Otro ejemplo: podría pedir a otros que no fumaran a su alrededor,
hacer ejercicio o sentarse en las secciones de no fumadores en los
restaurantes. Estas actividades se diseñan para modificar las creencias
relacionadas con las drogas, así como las conductas.

3. Resolución de problemas

Los pacientes con abuso de drogas que suelen demostrar impulsividad tienden a
solucionar mal sus problemas. De hecho, en estadios avanzados del abuso de
sustancias muchos pacientes o bien ignoran sus problemas (negación, evitación) y/o
responden a sus problemas anestesiándolos con las drogas. Aquellos pacientes
con una larga historia de abuso de sustancias es notablemente aparente que
tienen muy poca experiencia acumulada en reconocer y solucionar los
problemas constructivamente.

Los pasos de resolución de problemas son éstos:

1. Definir el problema con términos específicos y claros.
2. Proponer una serie de soluciones posibles.
3. Examinar los pros y los contras de cada solución propuesta (para el
presente, el futuro y también para aquellas personas significativas).
4. Escoger la mejor solución hipotetizada.
5. Aplicar la conducta después de planificarla, prepararla y practicarla.
6. Valorar el resultado y evaluar la solución de otros problemas posibles.

Éste es un proceso largo y gradual que, además, está cargado de frustración a lo

largo del camino. El terapeuta debe dar siempre apoyo, tener paciencia y animar a
sus pacientes a que perseveren y que puedan aprender dichas habilidades.

4. Control de estímulos

A primera vista, parecería que una estrategia efectiva para reducir el abuso de
sustancias sería eliminar todos los estímulos que desencadenan el consumo de
droga. Sin embargo, en la práctica es obvio que eso no es posible: todas las personas
tendrán episodios en los que se sentirán tristes, solas, ansiosas, aburridas, frustradas
o con otras fuentes internas de alto riesgo. Los ex fumadores, de forma inevitable, se
encuentran en lugares en los que otras personas están fumando; las personas
dependientes del alcohol acaban encontrándose con anuncios tentadores, y muchos

25
individuos que toman drogas ilícitas tienen que entrar en contacto con sus familias,
que también abusan de dichas drogas.

Para poder minimizar el contacto con los estímulos que disparan el consumo
de droga, se anima a los pacientes a identificar dichos estímulos (internos y
externos), que los exponen ante situaciones de alto riesgo de que se activen
las creencias relacionadas con las drogas y que a su vez disparan el consumo
de droga (Carroll, Rounsavique y Keller, 1991). Por ejemplo, algunas
personas son vulnerables a los estados de ánimo negativos (aburrimiento,
ansiedad, tristeza, etc.) mientras que otros son vulnerables a los estados de
ánimo positivos (alegría, felicidad, diversión, etc.). En cambio otros son
vulnerables a señales extrínsecas (comidas, otros consumidores, hora del día,
localización geográfica, etc.). También se anima a los pacientes a que
«planifiquen formas» de evitar estas seña- les siempre que puedan. Sin
embargo, lo más importante es animar a que preparen métodos para manejar
estas señales o estímulos cuando se encuentran inevitablemente con ellos.

Manejo de los craving y de los impulsos irrefrenables de consumir

Los craving y los impulsos irrefrenables por consumir, descontrolados, son los
factores mas importante de abandono terapéuticos e incluso a veces llegan a
provocar la recaída después de largo periodos de abstinencia, sobre todo porque
surgen durante y después del tratamiento. A lo largo del tratamiento, el terapeuta
ayuda al paciente a comprender los distintos factores que contribuyen al craving, a
reenfocar sus experiencia y a desarrollar formas mas adecuadas para tratar estos
problemas.

Tipos de craving:

1. Como respuesta a los síntomas de abstinencia: el craving toma la forma de

una “necesidad de sentirse bien de nuevo”. Aparece una aguda sensación de
dolor y sufrimiento que manifiestan los pacientes como resultado de la
abstinencia
2. Respuesta a la falta de placer: implica los intentos de los pacientes por
mejorar sus estados de animo de la forma mas rápida e intensa posible. Los
mas probable es que este fenómeno ocurra cuando los pacientes están
aburridos, no tienen habilidades para encontrar formas prosociales de
divertirse y quieren “automedicarse” con la finalidad de borrar de sus
recuerdos los pensamientos o sentimientos desagradables.
3. Respuesta “condicionada” a las señales asociadas con la droga: los pacientes
que han abusado de las drogas han aprendido también a asociar algunos
estímulos que serian considerados neutros con la intensa recompensa
obtenida de la utilización de las drogas. Por tanto, estos estímulos neutros

26
 llegan a estar “cargados” con significado y pueden inducir craving
automáticos, incluso en ausencia de estresores.

Un terapeuta puede empezar a comprender los craving que experimenta su paciente

identificando primeros sus pensamientos automáticos asociados con la experiencia.
Se pueden disparar los craving en el consultorio haciendo que los pacientes
simplemente describan la ultima vez que han consumido drogas. Es importante
hacer que el paciente comprenda las razones de esta inducción, es decir, que
aprenda a identificar y a afrontar los carvis y las señales o estímulos asociados con
los mismos.

Las técnicas de inducción de craving no se deberían aplicar hasta que los pacientes
no hubieran adquirido practica con las habilidades de la terapia cognitiva en general
y las técnicas de afrontamiento. En una inducción típica de craving, se insta a los
pacientes a que imaginen la ultima vez que tomaron droga y, posteriormente, a que
describa dicha imagen con el mayor detalle posible. El objetivo es que los pacientes
revivan dicha experiencia tan vívidamente como les sea posible, y por tanto tengan
acceso a las cogniciones “calientes” que acompañan al craving.

Técnicas para afrontar los craving:

1. Técnicas de distracción: el principal objetivo de las técnicas de distracción

es conseguir que los pacientes cambien su enfoque atención, de interno a
externo. Las tenias de distracción mas utilizadas son, concentrar la atención
en la descripción de aquello que les rodea; hablar para distraerse; tratar de
evitar por si mismo el ambiente propio de los estímulos que disparan el
craving; realizar tareas domesticas como distracciones positivas; armar a los
pacientes a recitar poemas que les gusten mucho o a rezar; sugerir los
pacientes que pasen el tiempo practicando juegos, como cartas, videojuegos,
juego de mesa y rompecabezas.

2. Tarjetas-Flash: el paciente escribe frases en tarjetas, como ejemplo, una lista

de ventajas de no tomar drogas y una lista de cosas que se pueden hacer con
el dinero gastado.

3. Técnicas de imaginación: el reenfoque.- los pacientes apartan su atención de

los craving internos imaginando acontecimientos externos. El reenfoque
puede empezar antes de todo diciendo “stop”, después interponiendo una
imagen visual de una señal de stop (oficial de policía o un muro de ladrillos),
posteriormente, empieza a describirse a si mismo lo que ve a su alrededor.
Sustitución por imágenes negativas.- durante las primeras semanas de
abstinencia, los pacientes dicen que se ven o imaginan consumiendo. En estas
imágenes ven el consumo de drogas como un método de afrontamiento de la
angustia que están experimentando y la imagen toma un matiz positivo. Como
respuesta a ello, es útil que el paciente la reemplace por una imagen negativa

27
 que haga referencia a las desafortunadas consecuencias de tomar drogas,
como sentirse indefenso y desplazado o la perdida de dinero o relaciones
personales.

4. Respuestas racionales a los pensamientos automáticos relacionados con

los impulsos: los terapeutas empiezan entrenado a los pacientes para
dominar sus pensamientos automáticos cuando están teniendo emociones
desagradables, Como la ira, ansiedad, la tristeza y el aburrimiento.
Posteriormente, se instruye los pacientes para evaluar sus pensamientos
automáticos, mientras experimentan craving e impulsos. El registro diario de
pensamientos (RDD) se utiliza para ayudar a los pacientes a examinar
pensamientos automáticos negativo y a generar respuestas adaptativas. Es
importante ayudar a los pacientes a afrontar los craving enseñándoles a
probar sus predicciones idiosincrásicas acerca de la duración y la intensidad
el fenómeno del craving, así como la habilidad del paciente para controlarlo.

5. Programa de actividades: cuando los pacientes están intentando controlar su

abuso de sustancias, suelen encontrar que al principio es beneficioso
permanecer al margen de las personas, lugares y cosas asociadas a su estilo
de vida anterior. Como resultado, cuando los pacientes se están recuperando
deben enfrentarse con mucho tiempo libre a sus manos. Por ello, los
programas y actividades resultan útiles. Dichas actividades sirven para dos
propósitos. Algunas de ellas ayudan a los pacientes a corto plazo a manejar
sus crisis inmediatas de afrontamiento de los impulsos. Otras actividades de
esta lista son alternativas a largo plazo a las conductas previas del paciente
relacionadas con la droga.

6. Entrenamiento en relajación: el entrenamiento en relajación ofrece a los

pacientes una herramienta que pueden usar para afrontar emociones como la
ansiedad o la ira, las cuales, en algunos pacientes, pueden disparar los
craving. El entrenamiento en relajación es un método para reducir la tensión
que, si no se controla, puede conducir al craving.

Bibliografia
W. R. Miller y S. Rollnick. La entrevista motivacional. Ayudar a las personas a cambiar.
Tercera Edición. Paidos.
Aaron T. Beck. Terapia Cognitiva de las Drogodependencias. Paidos.

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