NEUMONIA
Definición: Infección del tejido pulmonar. Basado en los síntomas y signos de una infección aguda del tracto
respiratorio inferior + Confirmación por una radiografía de tórax, que muestra un nuevo infiltrado que no es
producido por otra entidad (edema o infarto pulmonar).
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
-La neumonía, por lo general, es causada por una lista corta de patógenos susceptibles a los antibióticos comunes.
-Constituye una de las principales causas de ingresos hospitalarios.
-Está dentro de las 30 primeras causas de mortalidad a nivel mundial.
-Tasa global de NAC varia de 8 a 15 por 1000 personas/año.
-Tasa según edad:
–16 a 59 años: 6 por 1.000
–60 a 74 años: 20 por 1.000
–Mayores de 75 años: 35 por 1.000
Criterios Diagnósticos de Fang: Se dx con infiltrado en Rx de Tx + 1 criterio mayor o 2 criterios menores
Nuevo infiltrado en radiografía de tórax.
Criterios Mayores: Criterios Menores:
•Tos •Dolor Pleurítico
•Temperatura > 37,8 •Alteración del estado mental
•Expectoración •Disnea
•Síndrome de condensación
•Glóbulos blancos > 12,000
Una vez que se diagnostica la neumonía, rápidamente se deben hacer 3 decisiones:
1. ¿Cuál/les antibiótico/s vamos a prescribir?
La principal preocupación para la selección de los antibióticos de la neumonía comunitaria es garantizar la cobertura
de Streptococcus pneumoniae y microorganismos atípicos (Mycoplasma,Chlamydia y Legionella).
El tratamiento siempre debe ser individualizado
Menores de 65 años, sin comórbidas:
•Patógenos más comunes:
–Streptococcus Pneumoniae (95%)
–Mycoplasma
–Chlamydia
–Haemophilus influenzae
–Virus
•Antibióticos empíricos recomendados:
–Amoxicilina
–Macrólidos: Claritromicina, Azitromicina
–Tetraciclinas: Doxiciclina.
Mayor de 65 años, o con comórbidas, o antibióticos dentro de los 90 días:
•Patógenos mas comunes:
–S Pneumoniae,
–H influenzae,
–S Aureus,
–Bacilos gram (-) aeróbicos
•Antibiótico empírico recomendado:
–Fluorquinolonas respiratorias: Levofloxacina, moxifloxacino
–Beta-lactámicos(Amoxicilina-clavulánico) + Macrólido
Pacientes que requieren internación en sala general, NO severamente enfermos:
•Patógenos: ídem anterior o infección poli microbiana.
•Antibiótico empírico:
–Ampicilina/sulbactam 1,5gr cada 8hs IV, por 5-7 días
–Fluorquinolonas: Levofloxacina 750mg/día o moxifloxacino 400mg/día
–Cefalosporinas de 3°: Cefotaxima, ceftriaxona. 1gr/día 5-7 días.
Pacientes que requieren internación en sala general, severamente enfermos:
•Patógenos: igual a los anteriores o Legionella
•Antibiótico empírico:
–Ampicilina/sulbactam 1,5gr cada 8hs + Macrólido.
–Cefalosporinas de 3°+ Azitromicina o Fluorquinolonas.
–Alérgicos penicilina: Fluorquinolonas.
–Sospecha de Pseudomonas: Piperacilina/Tazobactam, Cefepime, imipenem o Meropenem +
Levofloxacina.
–Staphylococcus Aureus: vancomicina o linezolid
¿En qué momento suministrar el antibiótico?
•Deben darse tan pronto como sea posible.
•Medidas de calidad indican una ventana de 4-6 horas de presentado
el caso en el Hospital.
•Pacientes con NAC e hipotensión deben ser tratados dentro de la
hora.
•Mayores beneficios de la administración temprana se han observado
en la sepsis severa.
2. Donde debe ser tratado el paciente: ¿en casa, en sala de clínica médica, o en UCI?
Evaluación de la severidad:
Cuando se realiza el diagnostico de NAC hay que determinar su riesgo: Bajo, intermedio o alto. Se pueden usar
distintos métodos:
–FINE
–CURB-65
–CRB-65:
C= Confusión o nueva desorientación en tiempo-espacio
R= frecuencia respiratoria ≥ 30 por min.
B= Presión arterial: diastólica < 60mmHg o sistólica < 90 mmHg
65= 65 años o mayor
Score según el sitio de atención:
-MEWS: COVID -19
-SOFA: pacientes en UTI. Predice la mortalidad en UCI, basado en resultados de laboratorios y datos clínicos.
NAC leve:
•Considerar amoxicilina.
•Macrólidos (alérgicos).
•Menos del 25% de las NAC por neumococo presentan resistencia a los Macrólidos.
•Considerar extender el ttomas de 5 días, si los síntomas no mejoran como esperamos luego del 3°día.
•No indicar de rutina: Levofloxacina o terapia doble en NAC leve.
•Dar Pautas de alarma al paciente y Familiares
•Duración del Tx: Indicar un tto de 5-7 días con un ATB a los pacientes con NAC de baja severidad.
5 = 10
3=8
NAC moderada a severa:
•Considerar 7 a 10 días de tratamiento.
•Combinación Amoxicilina + macrólidos en NAC moderada.
•Considerar Amoxicilina/inhibidor de betalactamasa + Macrólido en NAC severa.
¿Cuándo internar?
Frente a algunos de los siguientes criterios
Asociación (2 o más) de las siguientes situaciones:
-Edad mayor de 65 años
-Comórbidas descompensadas
Condiciones Asociadas:
Taquipnea mayor de 30 por minuto
Hipotensión arterial (menos de 90-60mmHg)
Mala Mecánica respiratoria
Alteración grave de los análisis
Trastorno del sensorio
Serio Trastorno deglutorio
Complicaciones Supurativas (empiema)
Alteraciones radiológicas severas
Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento
¿Cuándo internar en UTI?
Frente a alguno de los siguientes criterios:
•Hipotensión sostenida (< 90 mmHg) requiriendo el uso de vasopresores y/o monitoreo hemodinámico, shock,
sepsis o síndrome de respuesta Inflamatoria sistémica
•Falla Multiorgánica
•Taquipnea > 30 por minuto y/ o alteración tóraco-abdominal, uso de músculos accesorios, tiraje intercostal.
•Hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 250 -300) y/o Hipercarnia > 50 con acidosis respiratoria reciente
•Secreciones abundantes con tos inefectiva
•Compromiso extra-pulmonar grave como meningitis, pericarditis
•Descompensación aguda de enfermedades preexistentes
•Necesidad de ARM
•Patrón radiológico bilateral, multilobar
-El tratamiento inicial inadecuado y un retraso en el inicio del tratamiento > a 8 hs, está en relación con una
mayor mortalidad.
No dar de alta si, luego de las 24 horas presenta 2 o más de:
•Temperatura mayor 37,5°C
•Continua con leucocitosis o aumentan los GB.
•FR > 24/min
•FC > 100/min
•TA sistólica < 90 mmHg
•SatO2 < 90%
•Estado mental alterado
3. ¿Cuántas pruebas deben realizarse, para buscar la causa de la neumonía?
-Se necesita una Radiografía de tórax.
-Hemocultivo sólo para los pacientes ingresados en la UCI o con neumonía asociada a los cuidados de la salud,
cirrosis o esplenectomizados.
-Cultivo de esputo: Pacientes intubados o aquellos con tos productiva con neumonía grave o asociada a los cuidados
de la salud, EPOC grave o enfermedad pulmonar estructural (por ejemplo, bronquiectasias)
ESPUTO: La muestra es representativa cuando tiene menos de 10 células epiteliales descamativas/campo,
células ciliadas y macrófagos alveolares. Más de 25 PMN/campo sugiere infección bacteriana
¿Qué valor tiene indicar un examen del esputo?
-Relativo en NAC.
-Orientador de Flora
-Importante si hay sospecha de Tuberculosis (esputo seriado x 3)
-Durante la temporada de influenza: pruebas para influenza está indicado para todos los pacientes con neumonía,
en tratamiento con oseltamivir.
-Pruebas de antígeno urinario para neumococo y Legionella, para las personas con neumonía grave o NAC asociada
al cuidado de la salud.
-El líquido pleural debe ser siempre cultivado.
-Proteína C Reactiva (PCR): Si luego del examen físico el diagnostico no nos acerca al de NAC, la antibioticoterapia se
basa en los valores de la PCR:
-<20 mg/litro: NO TRATAR
-20-100 mg/litro: Considerar demorar el tratamiento hasta que los síntomas progresen.
->100 mg/litro: Dar Antibioticoterapia.
La PCR también se utiliza para monitoreo en el hospital: PCR en la admisión. Repetir si el progreso clínico es incierto
luego de las 48-72 horas
-Otros estudios:
•LAVADO BRONCOALVEOLAR(BAL): En NAC solo en formas graves que requieren internación en UTI
•HEMOCULTIVOS: + hasta en un 30%
•ANTIGENOS BACTERIANOS: Util, para la detección de P. Carinii, especies de Chlamydia o M pneumoniae.
•Antígenos urinarios (ANTIGENURIA): legionella pneumophila y Streptococcus pneumoniae.
•SEROLOGÍA: Indicadas para el estudio de infecciones por bacterias atípicas (Mycoplasma P, Chamydophila P
y Legionella P). Valorar la seroconversión a las 2-4 semanas. Otras serian la detección de IgGpara C. Psitacii,
C. Burnetti.
Pacientes Ambulatorios menores de 65 años sin comorbilidad
-Opción Mínima: Rx Tórax Frente
-Opción Máxima: -Rx Tórax F y P
-Analítica
-Examen bacteriológico de Esputo
Pacientes internados (no en UTI)
-Opción Mínima:
–Rx Tórax F y P
–Laboratorio básico, Hepatograma, Ionograma.
–Exámenes microbiológicos (esputo, hemocultivo, líquido Pleural)
-Opción Máxima: Lo anterior, más gases en sangre y exámenes serológicos.
Información para el paciente:
-1 semana: fiebre debería resolver
-4 semanas: dolor de pecho y esputo se reduce
-6 semanas: tos y la disnea disminuye
-3 meses: la fatiga puede persistir
-6 meses: normalidad
