SOLICITUD DE HABILITACIÓN DE INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL PARA
USUARIOS RESIDENCIALES Y COMERCIALES
DATOS GENERALES
N° CONTRATO: 2013732 N° INSTALACIÓN: 1821553 FECHA DE INGRESO:
1. MOTIVO DE LA SOLICITUD (MARQUE CON UNA X)
Habilitación del servicio X Modificación y/o Ampliación
Conexión de punto previsto Otro motivos: ……………………
2. DATOS DEL PREDIO
JR ALMIRANTE MIGUEL GRAU 659 - URBEA I:A PISO 1 659 PISO 1 I:A
Jr./Av./Calle: N°: Piso: Dpto.:
URBEA MAGDALENA DEL MAR LIMA
Urbanización: Distrito: Provincia: Cód. Postal:
3. DATOS DEL USUARIO
Apellidos y Nombres: ROSARIO DEL PILAR SOCORRO PARDO FIGUEROA SANTIVAÑEZ
DNI/CE: 07746229
Teléf.: Celular: 972242455 e-mail:
Razón Social: R.U.C. :
Representante Legal:
Teléf.: Celular: e-mail:
4. DATOS DEL INSTALADOR
Apellidos y Nombres: DARWIN ENRIQUE RETO FARFAN
42567200 IG2 05893
DNI/CE: Categoría: Registro:
JR Ayacucho MZ B LT5
Dirección:
SAN JUAN LURIGANCHO Lima Lima
Distrito: Provincia: Departamento:
PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C 20603445920 IG-3 05095
Razón Social: R.U.C. : Categoría: Registro:
AV.OSCAR BENAVIDES 1035 DPTO 502 BLQ 13 LIMA - LIMA
Dirección:
LIMA LIMA LIMA
Distrito: Provincia: Departamento:
5. INSTALACION INTERNA
Uso de la Instalación Tipo de Instalación Material de Instalación
X Residencial Comercial A la vista X Empotrada X PEALPE COBRE ACERO
6. DETALLE DE LOS PUNTOS DE CONSUMO A CONECTAR Y CONECTADOS
Estado de punto de Ambiente de Confinado
Potencia 3 2 2
Item Artefacto consumo ubicación del Volumen (m ) Rejilla Superior (cm ) Rejilla Inferior (cm )
(kW)
(Conectado/Pendiente) artefacto SI NO
1 COCINA CONECTADO 11Kw COCINA
7. DOCUMENTOS PRESENTADOS
a) Plano de instalación de acuerdo a Obra (isométrico y de vista en planta) ( )
b) Declaración jurada del Instalador, señalando haber construido las Instalaciones de acuerdo con el proyecto Típico o el Proyecto No Típico aporbado por el ( )
Concesionario, cuando corresponda, y cumpliendo con las normas técnicas y de seguridad vigentes.
c) Copia del Certificado de Fabricación de los materiales utilizados ( )
REPRESENTANTE DEL CONCESIONARIO SOLICITANTE
Firma y Sello Firma y Sello
Apellidos y Nombres: Apellidos y Nombres: DARWIN ENRIQUE RETO FARFAN
DNI/CE: DNI/CE: 42567200
N° Registro: Razón Social:
586338 NORMAS LEGALES Jueves 5 de Mayo de 2016 /
Formato N° 2
DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS Y DE SEGURIDAD, PARA INSTALACIONES INTERNAS DE GAS
NATURAL PARA USUARIOS CON CONSUMOS MENORES O IGUALES A 300m3/mes
Por medio de la presente :
EL instalador
Identificado con DNI / CE N° Y N° registro
o la Empresa Instaladora PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C
con N° de registro 05095 a través de su instalador ELVIS JHONATAN CHAVEZ MEDINA
identificado con DNI / CE N° 76399762 y N° registro 06314 declara que las instalaciones
internas para gas natural realizadas en la dirección JR ALMIRANTE MIGUEL GRAU 659 - URBEA I:A PISO 1
fueron ejecutadas en cumplimiento de las siguientes normas técnicas y de seguridad vigentes:
- NTP 111,011(v.2014) "Gas natural Seco: Sistemas de tuberías para instalaciones internas residenciales y comerciales"
- Normas Técnica de Edificación EM 040: "Instalaciones de Gas"
Lugar:
Fecha:
Firma y / o sello del instalador
ELVIS JHONATAN CHAVEZ MEDINA
DNI/ CE: 76399762
LISTADO DE MATERIALES PARA INSTALACIONES INTERNAS
GRUPO DE MATERIALES TEXTO BREVE DEL MATERIAL CANTIDAD
GABINETE SIMPLE
GABINETE DOBLE
GABINETES
GABINETE TRIPLE
GABINETE CUADRUPLE
VALVULA DE BOLA 2025
1
VALVULA DE BOLA 1620
VALVULAS PARA LA
INSTALACION VALVULA DE BOLA 1418
VALVULA DE BOLA 1216
1
ADAPTADOR CODO 90º 1/2 2025
1
ADAPTADOR CODO 90º 1/2 1620
ADAPTADOR PARA LA
INSTALACION ADAPTADOR CODO 90º 1/2 1418
ADAPTADOR CODO 90º 1/2 1216
1
CONECTOR METER 3/4 2025
1
CONECTOR METER 3/4 1620
CONECTOR METER
CONECTOR METER 3/4 1418
CONECTOR METER 3/4 1216
CONECTOR CODO CU 1/4 M 3/4 H
ACCESORIOS PARA EL
REGULADOR RESIDENCIAL B6 - 90
GABIENTE
VALVULA DE MEDIDOR 3/4
1
TUBERIA DE PEALPE 2025
TUBERIA DE PEALPE 1620
TUBERIA
TUBERIA DE PEALPE 1418
TUBERIA DE PEALPE 1216
DECLARACION JURADA DE CAPACITACION Y TENENCIA DEL GASODOMESTICO
Señores: OSINERGMIN
Calle Bernardo Monteagudo 222
Magdalena
Lima, Perú
Por medio de la presente declaro que:
Yo, ROSARIO DEL PILAR SOCORRO PARDO FIGUEROA SANTIVAÑEZ identificado con
DNI / C.E. N° 07746229 soy propietario de la vivienda ubicada en
JR ALMIRANTE MIGUEL GRAU 659 - URBEA I:A PISO 1
cuyo suministro de gas natural es el N° 2013732 y he recibido la capacitación
sobre:
Seguridad y acciones en caso de emergencias.
Uso adecuado de la cocina a gas natural.
Procedimiento de recaudación del Financiamiento FISE.
La capacitación ha sido realizada por el Sr: DARWIN ENRIQUE RETO FARFAN
identificado con DNI / C.E. N° 42567200
Por lo tanto, me responsabilizo por los daños que se pueda producir por una mala
manipulación de la instalación o de la cocina adecuada para el uso de gas natural.
Firma Propietario o Firma y Sello del Instalador de
Representante de la Vivienda Gas Natural
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI / C.E: DNI / C.E:
RESOLUCIÓN DE CONSEJO DIRECTIVO
ORGANISMO SUPERVISOR DE LA INVERSIÓN EN ENERGÍA Y MINERÍA
OSINERGMIN Nº 030-2016-OS/CD
ANEXO H
CERTIFICADO DE GARANTIA POR LA INSTALACION INTERNA DE GAS NATURAL
(Usuario con consumo menor a 300 m3/mes)
N° 2013732 Fecha:
EMPRESA INSTALADORA:
Razón social: PROYECTOS INTEGRALES CONSTRUCTIVOS CIVILES S.A.C
Dirección: AV.OSCAR BENAVIDES 1035 DPTO 502 BLQ 13
N° de RUC: N° de Registro: Categoría:
20603445920 05095 IG – 3
e-mail : Teléfono : N° de Póliza:
[email protected] 981283727 230194982
INSTALADOR AUTORIZADO:
Nombre: ELVIS JHONATAN CHAVEZ MEDINA
N° de DNI o CE: N° de Registro: Categoría:
76399762 06314 IG1
DECLARA HABER: CONSTRUIDO ( X ), MODIFICADO ( ), AMPLIADO ( ) LA INSTALACION SIGUIENTE:
Usuario : ROSARIO DEL PILAR SOCORRO PARDO FIGUEROA SANTIVAÑEZ
Dirección: JR ALMIRANTE MIGUEL GRAU 659 - URBEA I:A PISO 1
Distrito: Provincia: Departamento:
MAGDALENA DEL MAR LIMA LIMA
Material: Tipo: Potencia Nominal:
PEALPE EMPOTRADA 11Kw
Que la misma ha sido efectuada y cumple con todas las disposiciones y normativas de la legislación vigente
que le sean de aplicación tanto en construcción, materiales y ventilación.
Los Gasodomésticos Instalados son:
Tipo Potencia
Ítem Inst. (I) o Proy (P) Artefacto
(A, B, C ) (Kw.)
1 INST COCINA A 11Kw
2
3
La empresa firmante de este documento garantiza por un periodo de tres años a partir de la fecha contra
cualquier deficiente o defectuosa instalación atribuible a una mala ejecución, y que afecte a dicha instalación,
a bienes muebles o al inmueble en el que se encuentren, así como toda consecuencia que de ella se derive.
ELVIS JHONATAN CHAVEZ MEDINA
DNI/ CE: 76399762
Firma del Instalador Sello de la empresa
