FORMATO: DECISIONES DEL PACIENTE CONTRA LA SA.QA.02.FR.
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INDICACIÓN MÉDICA
PROCESO: Garantía de Calidad Preparado por: Aprobado por:
Jefe Garantía de Calidad Gerente Médico IPS
Subproceso: Emitido: Actualizado: Versión:
Seguridad del Marzo de 2023 N.A V.0
paciente
SEDE FECHA
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
ACOMPAÑANTE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
Negación de Consentimiento para Examen y/o Tratamiento
El profesional de la salud de IPS COLSUBSIDIO previamente me ha informado sobre la necesidad, riesgos y
beneficios de practicarme exámenes médicos y/o tratamiento dentro de las capacidades del personal e
instalaciones de la IPS. Por lo cual, manifiesto en pleno uso de mis facultades que comprendo, perfectamente, las
consecuencias que ocasiona mi decisión de rehusarme a llevar a cabo este examen y/o tratamiento y que este
puede poner en riesgo mi salud e incluso la vida; asumiendo cualquier efecto adverso que afecte mi salud y
exonerando de cualquier responsabilidad a la IPS COLSUBSIDIO.
Examen o Tratamiento rehusado:
Riesgo de Negación de Autorización para Examen y/o Tratamiento
Beneficios del Examen y/o Tratamiento
Negación de Consentimiento para Traslado
El profesional de la salud me ha explicado todos y cada uno de los riesgos y beneficios que recaen sobre mi
decisión de no autorizar el traslado a otra Institución Prestadora del Servicio de Salud o IPS de mayor complejidad
y/o con las tecnologías y medios necesarios para mi tratamiento. Adicionalmente, se me ha informado sobre la
necesidad y beneficios de practicarme los exámenes médicos y/o tratamiento dentro de las capacidades del
personal e instalaciones disponibles en otra IPS. Por lo cual, manifiesto en pleno uso de mis facultades que
comprendo perfectamente, las consecuencias que ocasiona la decisión de rehusarme al traslado a otra IPS para
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FORMATO: DECISIONES DEL PACIENTE CONTRA LA SA.QA.02.FR.34
INDICACIÓN MÉDICA
PROCESO: Garantía de Calidad Preparado por: Aprobado por:
Jefe Garantía de Calidad Gerente Médico IPS
Subproceso: Emitido: Actualizado: Versión:
Seguridad del Marzo de 2023 N.A V.0
paciente
atender o tratar mi enfermedad o lesión e incluso, puede poner en riesgo mi salud y la vida; asumiendo cualquier
efecto adverso que afecte mi salud y exonerando de cualquier responsabilidad a la IPS COLSUBSIDIO.
Justificación y Traslado:
Riesgo de Negación:
Beneficios de la Remisión:
Alta Voluntaria en Contra de la Indicación Médica
Un profesional de la salud de IPS COLSUBSIDIO me ha informado sobre los riesgos que para mi salud pueden
derivarse al abandonar las instalaciones de la IPS en este momento. Por lo cual, manifiesto en pleno uso de mis
facultades que he recibido una explicación satisfactoria y se han despejado cada una de las inquietudes;
comprendo perfectamente las consecuencias que ocasiona; manifiesto que fui informado sobre los riesgos,
complicaciones, lesiones graves o incluso la muerte por causas conocidas o desconocidas.
Riesgos para la salud egresando de forma voluntaria en contra de la indicación médica:
Por lo tanto, asumo el riesgo y todas las responsabilidades que sobre mí recaen al tomar esta decisión; libero de
cualquier responsabilidad a la IPS Colsubsidio y al equipo de salud, ya que he tomado esta decisión en forma
voluntaria, libre, autónoma e informada, por lo cual, deseo que mi decisión sea tenida en cuenta y respetada.
Manifiesto que se me han informado que puedo reconsiderar mi decisión y acceder de nuevo a retomar los
servicios de salud que requiera en cualquier momento; en cuyo caso, asistiré al servicio de urgencias disponible o
solicitaré una consulta programada en la red de atención ambulatoria de mi asegurador.
Firma y sello de médico tratante Firma del paciente o representante autorizado
Nombre y firma de testigo Parentesco
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