REGLA DE GOODSALL: trazar una línea transversal a nivel del orificio anal
entre las dos espinas isquiáticas, las que van para el trayecto posterior estas son
curvas, pero las que van para la parte anterior su trayecto será mas recto.
Fistulectomia se puede hacer en las perianales menos de 3 cm.
FISURA ANAL
La Fisura Anal (FA) es una patología proctológica frecuente caracterizada por un
desgarro lineal de la mucosa anal, distal a la línea pectínea (1). De la línea pectinea
para abajo es del ectodermo, de la pectinea para arriba endodermo.
FACTORES DE RIESGO
Existe un hipertensión del esfinter
Más frecuentes:
• Estreñimiento o heces fecales grandes, secas y duras, asociados a isquemia y baja
vascularidad.
• Diarrea prolongada
• Traumatismo debido a estenosis del canal anal.
Falta e higiena, infecciones por resto de heces y la dermatitis de la región perianal.
Las relaciones sexuales anales.
Menos frecuentes:
• Enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa.
• Enfermedades Hematológicas (Leucemias)
• Bajo contenido en fibras de la dieta.
• Alcohol.
• Síndrome de inmunodeficiencia
• Comida picante e infusiones (café, té).
• Medicamentos (laxantes, supositorios, enemas)
• Algunos deportes y profesiones (equitación).
• Sexo Anal
EPIDEMIOLOGÍA
Las fisuras anales se presentan en cualquier grupo de edad; sin embargo, se identifican
sobre todo en la población pediátrica y de mediana edad. Las fisuras anales son muy
frecuentes. Son fáciles de diagnosticar y tratar en el consultorio. Pueden coexistir con
hemorroides (4). El género se ve igualmente afectado, y cada año se diagnostican
aproximadamente 250.000 nuevos casos en Estados Unidos (5). Es 4 veces más frecuente
en mujeres que en hombres. La mayoría de las fisuras se producen en la línea media
posterior (90%). Las fisuras de la línea media anterior constituyen aproximadamente el
10-25% de las fisuras femeninas y el 1-8% de las fisuras masculinas. Las fisuras
anteriores y posteriores de la línea media pueden ocurrir concomitantemente en alrededor
del 3% de los casos. Las fisuras anteriores se asocian a pacientes más jóvenes, en su
mayoría mujeres, a menudo con lesiones o disfunción del esfínter anal externo debido al
parto (6). Aproximadamente el 40% de los pacientes que presentan fisuras anales agudas
evolucionan a fisuras anales crónicas.
Cuando se hace una hemorreidoctomia también puede complicarse con esto
ETIOLOGÍA
Las causas de las fisuras anales suelen ser el estreñimiento, la diarrea crónica, las
enfermedades de transmisión sexual, la tuberculosis, la enfermedad inflamatoria
intestinal, el VIH, el cáncer anal, la maternidad, la cirugía anal previa y las relaciones
sexuales anales.
FISIOPATOLOGÍA
El anodermo se refiere al componente epitelial del canal anal. Su localización es inferior
a la línea dentada. Es una zona muy sensible a los microtraumatismos y puede desgarrarse
con un traumatismo repetitivo o un aumento de la presión (5). La localización de una
fisura anal en la línea media posterior se explica porque el canal anal posterior está menos
irrigado que el resto del canal anal. La perfusión sanguínea del canal anal tiene una
relación inversa con la presión del esfínter, que es mayor en la zona posterior. Mala
circulación que hace que hayn perforaciones en la piel, se forma una cicatríz pero como
viene de nuevo las heces se abre de nuevo,HIPERTONIA DEL ESFÍNTER PORQUE
ESTA haciendo un torniqute ahí, los tenijos tendrán una mejor circulación y se cerrara la
fisura.
La fisura que hay que operar es la crónica: Agudas menos de 6 se,, croncias mas de 6 sem
La triado de Brodie: colgajo afuera del conducto, fisura
Daños en el canal anal provocan una hipersensibilidad de los receptores de contacto del
reflejo de continencia del esfínter anal-externo, lo que da lugar a una reacción excesiva.
La sobrerreacción es responsable de una hipertonía del esfínter anal externo, más que del
esfínter anal interno, y conduce a un aumento de la presión anal en reposo, una
disminución del flujo sanguíneo anodérmico y una isquemia. La isquemia impide la
curación de la fisura, la herida causa más dolor, lo que conduce a un espasmo continuado;
y, por tanto, el ciclo del dolor, espasmo e isquemia continúa hasta que la fisura se
convierte en crónica (7).
CLASIFICACIÓN
Las fisuras anales se clasifican en función de la duración, la localización y la posible
etiología.
Las fisuras primarias no tienen una causa subyacente clara y es probable que estén
relacionadas con un traumatismo local como heces duras, diarrea prolongada, parto
vaginal, lesiones repetitivas o relaciones sexuales anoreceptivas.
Las fisuras secundarias se encuentran en pacientes con antecedentes de procedimientos
quirúrgicos anales previos, enfermedades inflamatorias del intestino (por ejemplo, la
enfermedad de Crohn), trastornos granulomatosos granulomatosas (p. ej., tuberculosis,
sarcoidosis), infecciones (p. ej., virus de la virus de la inmunodeficiencia humana, sífilis,
Haemophilus ducreyi, herpes, citomegalovirus), quimioterapia o neoplasias (leucemia).
Se considera que las fisuras anales son agudas si han estado presentes menos de seis
semanas Son superficiales, se limitan al anodermo y tienen bordes mucosos frescos y bien
delimitados, a menudo con tejido de granulación en la base.
Las fisuras se denominan crónicas si han estado presentes durante más de seis semanas y
tienen bordes queratinosos, si hay una pila centinela (etiqueta cutánea) y papilas anales
hipertrofiadas, y si la papilas anales hipertrofiadas, y si las fibras del esfínter anal interno
son visibles (Triada de Brodie). Estas características de cronicidad de la fisura se
atribuyen a la infección crónica y al desarrollo de tejido conectivo fibrótico (6).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Por lo general, el paciente refiere un fuerte dolor de desgarro con el paso de las heces de
las heces (a menudo descrito como "como pasar un cristal roto"), con el dolor dura de
varios minutos a horas.
- Miedo a no querer defecar.
- Estreñimiento.
- Obstruccion intestinal por impacto fecal.
- Sangrado de color rojo brillante
- Molestas al sentarse picor, ardor,
- Pacte que viene con alteración anímica
- Ponerle al paciente en posición prona.
El dolor se repite con cada evacuación, y el paciente suele tener miedo o no querer
defecar, lo que conduce a un círculo vicioso de empeoramiento del estreñimiento, heces
más duras y aumento del dolor anal.
Aproximadamente el 70% de los pacientes notan una pequeña cantidad de sangre de color
rojo brillante en el papel higiénico o en las heces. Ocasionalmente, pueden caer algunas
gotas en la taza del váter, pero el sangrado significativo no es una característica habitual
de la fisura anal. Algunos pacientes informan de aspereza en el orificio anal, molestias al
sentarse o al montar, picor, irritación y una sensación persistente de espinas en el ano (6).
El aspecto depende de la duración y una fisura aguda es sólo un desgarro en la mucosa y
la fisura crónica tiene características distintivas como el músculo del esfínter interno
expuesto, papilas anales hipertrofiadas proximalmente y pila centinela distalmente.
EXAMEN FISICO
El examen físico del paciente con una fisura anal debe incluir la posición más cómoda
para el paciente. La literatura sugiere que la mejor posición es la posición de navaja prona,
en la que el paciente está tumbado en posición prona, y la cama está doblada de forma
que el paciente está flexionado por las caderas (5).
Si el paciente tiene fisuras anales crónicas recurrentes, se recomienda un examen bajo
anestesia para ayudar a diagnosticar la causa exacta y, en ocasiones, tratar al paciente. La
evaluación de las fisuras anales, tanto agudas como crónicas, implica inicialmente
determinar si se trata de una fisura anal primaria o secundaria.
Inspección anal: Primeramente se realiza una inspección sin movilizar ninguna
estructura, ya que muchas veces las lesiones se encuentran a simple vista (8)x|.Si
se diagnostica una fisura durante la consulta inicial otras maniobras (tacto rectal o
endoscopia) no están indicadas en la mayoría de los pacientes en ese para evitar provocar
o aumentar el dolor existente dolor existente. Si no se observa una fisura, se debe
aconsejar un examen bajo anestesia para para hacer el diagnóstico correcto y descartar
una sepsis anorrectal (9).
Las fisuras atípicas (laterales, no cicatrizantes, indoloras o múltiples) son más se tratan
de forma más adecuada con un examen bajo anestesia, y se debe evaluar una biopsia y un
cultivo.
La anoscopia, la endoscopia o el examen rectal si están indicados, deben retrasarse si es
posible hasta que los síntomas se resuelvan. La manometría anal no se recomienda como
exploración inicial de rutina porque puede causar o agravar el dolor y es normal o baja en
el 19% de los hombres evaluados y el 42% de las mujeres afectadas (9).
DIAGNOSTICO
El diagnostico de las fisuras anales es netamente clínico, realizar una correcta anamnesis
al igual que un examen físico son indispensables a la hora realizar el diagnóstico.
FISURA ANAL AGUDA
Anamnesis Examen Físico Anorrectal
En cuanto al dolor anal el paciente refiere: Inspección: Se puede evidenciar:
• Defecación muy dolorosa Úlceras anales de localización típica.
• Dolor en tres tiempos (defecación Bordes bien definidos, base poca
dolorosa, alivio, dolor) profunda.
En ocasiones se presenta sangrado anal. Contractura esfinteriana.
El dolor y sangrado anal no sobrepasan los 30 Palpación:
días de duración Dolor en la úlcera.
FISURA ANAL CRÓNICA
Anamnesis Examen Físico Anorrectal
Dolor o sangrado anal que sobrepasa los 30 Inspección:
días de duración o repetición de esta Úlcera Anal en su localización típica
sintomatología de forma esporádica que remite Tríada de Brodie.
y reaparece (Colgajo cutáneo centinela, fisura,
papila anal hipertrófica)
Bordes fibrosos y de más grosor.
Base indurada que expone fibras.
Maniobra de Valsalva: Positiva.
Palpación:
Dolor o no en la úlcera.
Fibrosis indurada o no de los bordes
de la úlcera.
TRATAMIENTO PARA FISURA ANAL AGUDA
Tratamiebti en las 6 primeras semas tratar la clínica; analgésicos, utilización de
nitroglicerina tópica para que produzca una relajación del esfínter, bloqueadoer de
canales de calcio pero topito también
Aumentar la ingesta de fibra dietética
Denominamos fibra dietética a la parte comestible de plantas o hidratos de carbono
análogos resistente a la hidrólisis de las enzimas digestivas humanas, lo cual impide su
absorción, produciéndose su fermentación en el intestino grueso. Se recomienda seguir
una dieta rica en fibra en la fase aguda de la FA, aportando unos 25-30 g/día. Se
recomienda mantener la ingesta de fibra como prevención de recaídas de la FA. Se
recomienda asociar suplementos de fibra (no laxantes) como tratamiento conservador de
la FA (10).
Ablandadores del bolo fecal
Son compuestos dietéticos que contribuyen a la producción de una masa fecal más
voluminosa y blanda. Los más habituales son el Psyllium o Plantago ovata (rica en
mucílagos y hemicelulosas solubles), la metilcelulosa y los suplementos orales de fibra
soluble e insoluble (salvado de trigo, goma guar, pectina, ciruela) (10).
Baños de asiento
Su empleo conlleva escasos efectos adversos, mejora la higiene de la zona y produce
alivio de los síntomas en algunos pacientes. Se recomienda la realización de baños de
asiento con agua templada (36-40 8C) durante 10 min. Se recomienda realizar dichos
baños 2 veces al día y tras cada deposición
Tratamiento Médico
El tratamiento médico o farmacológico debe estar orientado a conseguir la relajación
transitoria del esfínter anal interno, solventando de este modo la hipertonía y mejorando
a su vez la vascularización de la mucosa de esta zona, pero con la posterior recuperación
de su tono basal normal, evitando así el riesgo de incontinencia.
Nitratos tópicos
El trinitrato de glicerilo tópico es mejor que el placebo en la curación de fisuras anales
(tasas de curación del 49% frente al 36%) (6). El principal efecto secundario de los
nitratos es el dolor de cabeza, requieren la aplicación diaria de la pomada en el interior
del ano (11).
Bloqueadores de canales de calcio (BCC)
Los antagonistas de los canales de calcio, como la nifedipina y el diltiazem han
demostrado que relajan el SAI y disminuir la presión en reposo en el canal anal, suelen
utilizarse como tratamiento de primera línea o en pacientes resistentes al tratamiento con
NTG (9).
Los BCC tópicos se asocian a una mejor de curación y un perfil de efectos secundarios
superior, pero con tasas de recurrencia similares en comparación con la de recurrencia en
comparación con los BCC orales (12).
Toxina Botulínica (BT)
La BT es una proteína sintetizada por la bacteria Clostridium botulinum que tiene efectos
neuroparalizantes efectos neuroparalizantes. Los tratamientos con BT se utilizan para
inducir la parálisis muscular mediante la denervación local temporal de los músculos
tratados, como consecuencia de la inhibición de la liberación de acetilcolina en la unión
neuromuscular. Existen varios tipos de BT (A, B, C, D, E, F y G); la BT de tipo A se
utiliza actualmente en el tratamiento de la fisura anal.
La curación de Fisuras Anales Agudas con dosis bajas de toxina botulínica es tan eficaz
como con dosis altas. Las dosis más bajas de dosis bajas también reducen el riesgo de
incontinencia y recurrencia a largo plazo (13).
No existe una eficacia dependiente de la dosis de BT para las Fisuras Anales Crónicas.
Además, la tasa de incontinencia postoperatoria, así como la tasa de complicaciones,
no están relacionadas con la dosis de BT (14).
Dilatación anal endoscópica
El procedimiento se realiza con un anoscopio de dos válvulas bajo anestesia local,
realizados en aquellos no respondían bien al tratamiento conservador.
TRATAMIENTO PARA FISURA ANAL CRÓNICA
Esfinterotomía lateral interna
Su principio es suprimirla hipertonía anal en el sitio de la unión entre recto y anodermo
hacemos una insicion vertical de 3 cm disecamos y buscamos el esfínter interno SOLO
ESTE agarramos con una pinzita y le cortamos, con esto la hipertonía se abre, no corto el
externo porque le dejo con incontinencia. cortando las fibras inferiores del esfínter interno
de forma estandarizada hasta la línea pectínea en el polo lateral izquierdo (o más
raramente derecho) del conducto anal, dejando la fisura en su lugar. La intervención se
efectúa con anestesia general o locorregional y puede practicarse de forma ambulatoria o
incluso en la consulta externa con simple anestesia local (15).
Fig.1. Esfinterotomía lateral interna
Fuente: Tratamiento quirúrgico de las fisuras anales I. Etienney. 10.1016/S1282-9129(20)43283-0
Los efectos adversos más comunes son la incontinencia temporal de 18%) y de heces
(hasta un 5%). LIS es el tratamiento más eficaz para la fisura anal, curando a todos
menos al 6% de los pacientes (16). pero se ve afectado por una elevada tasa de
incontinencia postoperatoria. Teniendo en cuenta las compensaciones entre los riesgos y
beneficios, la FIAP y la BT podrían ser buenas alternativas para el tratamiento de las
fisuras anales crónicas. Las recurrencias tardías son muy raras después de LIS en
comparación con la terapia médica (17). El beneficio de la esfinterotomía fue a costa de
un aumento de las complicaciones, especialmente la incontinencia permanente (18).
Fisurectomía con leiomiotomía posterior y anoplastia o colgajo de avance
Esta técnica combina la resección de la fisura con el descenso de un colgajo de mucosa
rectal sobre el esfínter interno seccionado. Se ha descrito para las fisuras en el polo
posterior del ano. El descenso de la mucosa rectal permitiría una cicatrización más
rápida y la preservación de la flexibilidad del conducto anal al evitar un área cicatricial
fija por encima de la línea pectínea que causaría la recidiva.
Fig.1. Fisurectomía y anoplastia posterior
Fuente: Tratamiento quirúrgico de las fisuras anales I. Etienney. 10.1016/S1282-9129(20)43283-0
La Fisurectomía y anoplastia posterior se asocia con menos incontinencia, pero con
complicaciones de la herida similares, así como con una tasa similar de fisuras sin
cicatrizar en comparación con el LIS (19). Adicional la aplicación de plasma rico en
plaquetas redujo las preocupaciones y aceleró la epitelización y la curación en pacientes
con fisuras anales crónicas (20).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cuadro.1. Principales diagnósticos diferenciales que hay que considerar en caso de
fisura anal.
Fuente: Tratamiento quirúrgico de las fisuras anales I. Etienney. 10.1016/S1282-9129(20)43283-0
