SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR E.S.E.
CONSENTIMIENTO Y DISENTIMIENTO INFORMADO PARA
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS IMÁGENES COM-IMA-FT-02 V2
DIAGNOSTICAS
Fecha: ___________________________ Hora: _________________
DATOS PACIENTE
Nombres y apellidos: No. Documento
Edad: Servicio:
Procedimiento Solicitado:
Diagnostico:
INFORMACIÓN GENERAL
El concepto de consentimiento informado implica que usted ha entendido el procedimiento al cual será sometido, sus riesgos y sus
posibles complicaciones. También significa que ha tenido la oportunidad de hacer todas las preguntas que considere pertinentes, y
que se les ha dado respuesta satisfactoria a sus dudas por parte un representante del Departamento de Imágenes Diagnósticas,
uno de cuyos Radiólogos hará este procedimiento, con la ayuda de otro personal médico, técnico o de auxiliar de enfermería.
Antes de someterse a su procedimiento, el Radiólogo intervencionista o uno de sus asistentes le explicará los detalles de este.
Usted siempre tendrá la posibilidad de aclarar todas las dudas al respecto de los riesgos y beneficios del procedimiento, así como
acerca de las posibles alternativas para su diagnóstico o tratamiento. Habitualmente, el paciente o su familia tendrán la oportunidad
de asistir a una entrevista donde se le aclararán estos temas. En el caso de menores de edad o de adultos cuyo estado de conciencia
no les permita tomar la decisión por sí mismos, la familia o los tutores o representantes legales del paciente podrán tomar la decisión
de aceptar que se lleve a cabo un procedimiento dado, y tendrán la oportunidad de aclarar sus dudas al respecto del procedimiento
a realizar.
1. Por el presente autorizo a los médicos del departamento de Imágenes Diagnósticas de la Subred Integrada de Servicios de
Salud Sur E.S.E. para realizar en mí o en el (la) paciente _____________________________________el siguiente
procedimiento ________________________________________________________________________________________
2. El doctor_____________________________________________________ me ha explicado la naturaleza y propósito del
procedimiento, también me ha informado acerca de las ventajas, complicaciones, molestias, posibles alternativas y riesgos más
probables, en particular lo relacionado con el uso de agujas y catéteres, reacciones adversas al medio de contraste, punción
de órganos, infección, hemorragia, dolor, vasoespasmo, complicaciones vasculares, necesidad de cirugía de Urgencia e
inclusive muerte. Si se prevé la exposición a radiaciones, específicamente se ha investigado acerca de las posibilidades de
embarazo, antes de iniciar el procedimiento. También se me han explicado los riesgos relacionados con esta exposición. Se
me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas han sido contestadas satisfactoriamente; así mismo, se me ha
explicado que no es posible garantizar los resultados esperados con mi procedimiento.
3. Entiendo que en el curso del procedimiento pueden presentarse situaciones imprevistas que requieran de procedimientos
adicionales. Por lo tanto, autorizo la realización de estos procedimientos si resultan necesarios.
4. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior y que todos los espacios en blanco han sido
completados antes de mi firma.
Por lo tanto, yo ________________________________________________ DOY CONSENTIMIENTO para que sea realizado el
siguiente procedimiento: ____________________________________________________________________________________
FIRMA DEL PACIENTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL: __________________________________________________________
No. Documento _________________________ Parentesco y/o relación con el paciente: _________________________________
Dejo constancia que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas, riesgos y alternativas para el procedimiento citado en el
numeral 2, y he contestado todas las preguntas que el paciente o persona responsable me han formulado.
Firma Médico Radiólogo: ________________________Nombres y Apellidos__________________________________________
No. Documento ________________________________ Registro Médico_____________________________________________
El presente documento se firma en _________________a los _____ días del mes de ____________de __________
DISENTIMIENTO
Yo, __________________________________________________ después de ser informado sobre la naturaleza y propósito del
estudio propuesto, así como sobre las ventajas, complicaciones, molestias, posibles alternativas y riesgos de la misma, manifiesto
de forma libre y consciente mí negación Para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse
de esta decisión.
Firma del paciente y/o representante legal y/o médico tratante: ____________________________________________________
Nombres y apellidos _____________________________________________No. Documento____________________________
Parentesco y/o relación con el paciente: ______________________________________________________________________
Este Documento deberá incorporarse a la Historia Clínica del paciente
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