MANUAL DE MANEJO Y

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TABLA DE CONTENIDO

1. Presentación y justificación

2. Marco Normativo básico

3. Glosario

4. Directrices Institucionales sobre la Historia Clínica

5. Comité de Historias Clínicas

5.1 Objetivo del Comité
5.2 Funciones del Comité

6. Características Básicas de la Historia Clínica

7. Requisitos de la Historia Clínica

7.1 Anexos sustento legal

8. Terceros autorizados para solicitar una historia clínica

9. Manejo de Historias Clínicas en el archivo

9.1 Recepción de la Historia Clínica

9.2 Entrega de la Historia Clínica a los usuarios
9.3 Foliación de Historias Clínicas
9.4 Importancia Forense
9.5 Registros General de Historias Clínicas
9.6 Archivo de historias clínicas
9.7 Registros de ingreso y salida de la Historia Clínica
9.8 Custodia de la historia clínica

10. Retención y tiempo de conservación.

11. Adecuaciones locativa para la conservación y preservación de las Historias

Clínicas

12. Criterio para su organización y trasferencias

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13. Concepto, finalidad e importancia médico – legal.

14. Historia Clínica Electrónica; Apertura y diligenciamiento.

1. Presentación y justificación

Las Historias Clínicas, constituyen un expediente esencial para los seres

humanos, son herramientas para la materialización de uno de los principales
aspectos del bienestar: la salud. La HISTORIA CLÍNICA es el registro de la
evolución de las condiciones orgánicas de las personas, indispensable para el
ejercicio profesional de la medicina y testimonio con valor legal de la
responsabilidad de los actores del sector salud (actos médicos) y sin duda fuente
histórica para recrear la evolución de la medicina y de la salud de las poblaciones.

Se puede decir también que la historia clínica es un documento privado,

confidencial, testimonio legal, de obligatorio diligenciamiento. La Historia Clínica se
inicia con la valoración del paciente por primera vez, registra la evolución
cronológica de la atención en salud del paciente y se va construyendo a través del
tiempo en la medida que se van documentando los aspectos de la relación con el
paciente y las atenciones requeridas.

2. Marco Normativo básico

• Resolución 1995 de 1999, del Ministerio de Salud establece las normas

para el manejo de las historias clínica.

• Resolución 1715 de 2005, del Ministerio de la Protección Social, por la cual

se modifica la Resolución 1995 del 8 de julio de 1999.

• Ley 23 de 1981. Articulo No. 33, 34,35. Por el cual se dictan normas en
materia d ética médica. Secreto profesional de la Historia Clínica. Regula
archivos de las historias clínicas.

• Decreto 3380 de 1981. Articulo el conocimiento que de la historia clínica

que tengan los auxiliares del médico o de la institución en la cual este
labore, no son violatorios del carácter privado y reservado de esta.

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• Decreto 2309 de 2002. Artículo 7, Derogado por el Decreto 1011 de 2006:

Componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención
de salud del sistema general de seguridad social en salud tendrá como
componentes Punto 2: La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la
atención de salud, Punto 4:El sistema de información para la calidad.
Artículo 10. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Parágrafo.
Los profesionales independientes que prestan servicios de saludo, solo
estarán obligados a cumplir con las normas relativas a la capacidad
tecnológica y científica.

• Decreto 1011 de 2006 en el artículo 33 obliga a garantizar el desarrollo de

procesos de Auditorias para el Mejoramiento de la calidad que los
programas de auditoria sean concordantes con la intencionalidad de los
estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como
básico en el Sistema Único de Habilitación.

• Resolución 1832 de 1999. Artículo 3: Ajuste a la estructura de datos de

identificación, consulta, procedimiento, hospitalización y urgencias.

• Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el cual

se adopta y se expide el Reglamento General de Archivos como norma
reguladora del quehacer archivístico del país.

• Ley 594 de 2000, Archivo General de la Nación de Colombia. Por medio de

la cual se dicta la ley general de archivos y se dictan otras disposiciones.
Artículo 23: Formación de archivos; teniendo en cuenta el ciclo vital de los
documentos los archivos se deben clasificar y formar en: Archivo Gestión,
Archivo Central y Archivo Histórico.

• Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nación de Colombia.

“Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre
condiciones de edificios y locales destinados a archivos; Articulo 2
Condiciones Generales: Ubicación, aspectos estructurales. Artículo 3:
Áreas de depósito. Estanterías, distribución de estanterías. Artículo 4:
Condiciones ambientales y técnicas.

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• Acuerdo 004 de 2013, Archivo General de la Nación de Colombia. Por el

cual se establece la elaboración, presentación, evaluación, aprobación e
implementación de las tablas de retención documental y las tablas de
valoración documental.

3. Glosario
Es aquel donde reposan las Historias
Archivo Gestión Clínicas de los usuarios activos y de los
que no han utilizado el servicio durante
los tres y cinco años siguientes de su
última atención.
Es aquel donde reposan las Historias
Archivo Central Clínicas de los usuarios que no
volvieron a usar los servicios de
atención en salud del prestador,
trascurrido cinco años desde la última
atención se procede hacer la
trasferencia documental según las
Tablas de Retención Documental.
Es aquel en la cual se transfiere las
Archivo Histórico Historias Clínicas que pos su valor
científico, histórico o cultural se deben
conservar permanentemente,
construyendo el patrimonio documental
de la Clínica Minerva S.A., según las
Tablas de Retención Documental.
Datos e informes acerca de las
Condiciones de salud o Estado de condiciones somáticas, psíquicas,
salud sociales, culturales, económicas y
medioambientales que pueden incidir
en la salud de la persona.
Reserva que debe mantener el grupo o
Confidencialidad equipo de salud respecto del estado de
salud y a la condición misma de una
persona para así garantizar el derecho
a la intimidad.
Se entiendo como el expediente
Historia Clínica para efectos conformado por el conjunto de

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archivísticos documentos en los que se efectúa el

registro obligatorio del estado de
saludo, los actos médicos y demás
procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que intervienen en la
atención de una paciente, el cual
también tiene el carácter de reservado.
Documento en el que se consignan los
Registros Especifico datos e informes de un tipo
determinado de atención.

4. Directrices Institucionales sobre la Historia Clínica

• Registro cronológico de las condiciones de salud del usuario y

procedimientos ejecutados que intervienen en su atención. Cada anotación
debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con nombre completo y
firma del autor de la misma.

• La Historia Clínica debe ser diligenciada en forma clara, legible, sin

tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y
sin utilizar siglas.

• Obligatoriedad del registro de observaciones, conceptos, decisiones y

resultados de cada una de las atenciones realizadas, hallazgos,
recomendaciones y todas las circunstancias relacionadas con la prestación
de los servicios, registrando la fecha de la atención.
• Todo el personal asistencial y administrativo de la Institución Prestadora de
Salud CLINICA MINERVA S.A., relacionado con el manejo y tráfico de la
Historias Clínicas son responsables de velar por su custodia y
conservación.

• Todas las especialidades sin excepción deberán diligenciar la historia

clínica completa e incluir en ella en anexo correspondiente

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• Los Registros individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPs)

deben ser diligenciados por la persona autorizada en el momento de la
prestación de servicios de salud.

• De los reportes e interpretación de los exámenes para-clínicos y de

imágenes diagnosticas se deberá dejar constancia en la Historia Clínica con
la firma del paciente para futuros análisis. Se debe realizar en las oficinas
distribuidoras de los tipos de documentos de las historia clínica dejando una
evidencia de entrega (Formato / Oficio).

• La identificación de la historia clínica deberá hacerse con el número de la

cédula de ciudadanía para los mayores de edad; el número de la tarjeta de
identidad para los menores de edad mayores de siete años, y el número del
registro civil para los menores de siete años. Para los extranjeros con el
número de pasaporte o cédula de extranjería. En el caso en que no exista
documento de identidad de los menores de edad, se utilizará el número de
la cédula de ciudadanía de la madre, o el del padre en ausencia de ésta,
seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del
menor en el grupo familiar.

5. Comité de Historias Clínicas

La Resolución 1995 de 1999 regulariza la obligación de conformar un comité de

historias clínicas para abordar temas y adopción de medidas en torno a las
Historias Clínicas y su archivo. El decreto 1011 de 2006 obliga procesos de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. El comité debe estar conformado por
el personal del equipo de salud. De las reuniones, se levantaran actas con copia a
la dirección de la institución.

5.1 Objetivo del Comité:

Promover, coordinar y controlar el buen diligenciamiento de las historias clínicas,

velar por el cumplimiento de las normas establecidas para su adecuado manejo de
la historia clínica.

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5.2 Funciones del Comité de Historia Clínica:

A. Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre

historia clínica y velar porque estas se cumplan.

B. Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y

procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia
clínica.

C. Elevar a la Dirección Médica y al Comité de Calidad, recomendaciones

sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener
la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en
ella consignados.

D. Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y

funcionamiento del archivo de Historias Clínicas.

E. Velar para que se cumplan las políticas establecidas por la Universidad

referente al diligenciamiento, administración, conservación, custodia y
confidencialidad de las historias.

F. Realizar seguimiento al correcto diligenciamiento de las historias clínicas

diligenciadas por los estudiantes creando un monitoreo continuo mediante
una auditoria mensual.

G. Recomendar a las directivas las necesidades locativas que se requieran

para el cumplimiento de la conservación de los archivos de historias clínicas
del archivo gestión, central e histórico.

H. Implementar y diseñar indicadores y planes de mejoramiento.

6. Características Básicas de la Historia Clínica

• Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de

los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en
salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención

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específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,

abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social,
e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

• Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud

deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que
de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación
de servicios de salud brindados al usuario.

• Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la

aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las
acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en
forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la
investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan
de manejo.

• Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el

momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la ley.
Facilitándose en los casos legalmente contemplados.

• Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la

historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la
prestación del servicio.

• Confidencialidad: La historia clínica es el soporte documental biográfico

de la asistencia administrada a un paciente, por lo que es el documento
privado de una persona.

• Seguridad: En toda historia clínica Debe constar la identificación del

paciente así como de los profesionales que intervienen a lo largo del
proceso asistencial.

• Única: La historia clínica debe ser única institucional para cada paciente.

• Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible

perjudica a todos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por
los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los
datos contenidos en la historia clínica.

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7. Requisitos de la Historia Clínica

• Veracidad: La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento

veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito
puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un
delito de falsedad documental.

• Rigor técnico de los registros: Los datos en ella contenida deben ser
realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y
sin afirmaciones hirientes para el paciente otros profesional o la institución.

• Coetaneidad de registros: La historia clínica debe realizarse de forma

simultánea y sincrónica con la asistencia prestada al paciente.

• Completa: Debe contener datos suficientes sobre la patología del paciente,

debe reflejar todas las fases médico-legales que comprenden todo acto
clínico-asistencial. Debe contener todos los documentos integrantes de la
historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales.

La historia clínica debe contener: Los aspectos científicos, técnicos y

administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el fomento,
promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.

7.1 Anexos sustento legal: Los documentos anexos a la historia clínica

que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de
las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales
contenidos en la historia son:

• Consentimiento informado.

• Control de folios

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• Formato Historia Clínica

• Hojas de gastos

• Orden de servicio

• Autorizaciones, Con copia en la factura de venta.

• Registros de anestesia

• Reporte laboratorio

• Formulas medicas

• Electrocardiogramas

• Hoja de ingreso y egreso

• Evoluciones medicamentos

• Control de líquidos

• Copia de patologías

• Formato Referencia y Contrarreferencia.

• Autorizaciones para intervenciones quirúrgicas

• Procedimientos, autorización de necropsia, declaración de retiro voluntario

• Resultados de exámenes para-clínicos e imágenes diagnósticas los cuales

se podrán entregar al paciente luego de su anotación haciéndole saber que
es importante conservarlas para futuros análisis. Si no se deja constancia,
responderá el prestador de los servicios, pero si se deja la nota la
responsabilidad será del usuario.

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• Igualmente es obligatorio para los profesionales, técnicos y auxiliares que

intervienen de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones desarrolladas.

• Si hay cambio de profesional se está obligado a entregar la historia clínica

conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.

• Se debe dejar constancia de la autorización que hace una persona para

que le practiquen el examen de diagnóstico de laboratorio para detectar la
infección por VIH. La ley exige que la manifestación que hace la persona
debe constar por escrito en la historia clínica y posterior a la consejería pre-
prueba que también es obligatoria.

8. Terceros autorizados para solicitar una historia clínica

• Autoridades judiciales, Superintendencia Nacional de Salud y las

direcciones seccionales, distritales y locales de salud, cuando la requieran
como medio probatorio para tomar decisiones en investigaciones que
adelanten en ejercicio de sus funciones según consta en la Ley 23 de 1981
artículo 34.
• El equipo de salud (auxiliares del profesional o de la institución) según
consta en el artículo 23 del Decreto 3380 de 1981 y en la Resolución
1995de 1999.
• Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de
trabajos médicos, artículo 61 de la Ley 23 de 1981 y artículo 30 Decreto
3380 de 1981.
• Los tribunales de Ética Médica según la Ley 23 de 1981.
• El paciente y los familiares que él expresamente autorice, artículo 38 de la
Ley 23 de 1981. En estos casos es necesario que el paciente firme en la
historia la constancia de entrega.
• Una empresa no puede solicitar a la entidad o profesional tratante informes
sobre la salud de una persona, tal circunstancia violaría el derecho a la
intimidad, sin embargo solamente se requerirá de ello cuando por una
situación de salud ocupacional se requiera reubicación, pero solo en lo que
a ello se refiera.
• Una persona puede pedir que se actualice o se hagan correcciones en su
historia clínica teniendo en cuenta el derecho del habeas data y siempre
que la corrección o actualización corresponda a la realidad.

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• La Corte Constitucional consideró que no es posible que los familiares de

una persona fallecida tengan acceso a su historia clínica excepto que se
haya dejado autorización escrita, o mediante solicitud hecha a través de un
juzgado
• La Corte Constitucional avaló un concepto de la Superintendencia de Salud
por el cual ninguna entidad aseguradora o bancaria puede exigirle a los
familiares copias de la historia de una persona fallecida para proceder a
hacer efectivo un seguro o cancelar un crédito asegurado, etcétera. Si lo
hacen obran al margen de la ley ya que no pueden exigirse la historia como
documento esencial para proceder al pago del seguro o cancelación del
crédito o deuda contraída en vida por la persona fallecida.

9. Manejo de Historias Clínicas en el archivo

“Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de

manera cronológica que debe acumular documentos relativos a la prestación de
servicios de salud brindados al usuario”

El ingreso de toda historia o documento anexo a la misma se deberá realizar a

través de una relación de entrega. El funcionario quien recibe, deberá verificar:
Número de historia clínica - Nombre a quien pertenece - Número de folios que
componen la historia clínica

9.1 Recepción de la Historia Clínica

El proceso se inicia desde el personal de enfermería, quienes entregan a

Facturador III, Factura II, Facturador I la historia clínica, luego ellos proceden a:
Entregar la historia clínica al auxiliar de archivo debidamente inventariada, quien el
auxiliar revisa cada historia clínica con sus respectivos tipos de documentos y
verificando el conteo de folios, en el formato establecido de Historia Clínica hace
firmar a la persona encargada de la entrega de las historia clínica; Luego una vez
trasladada al archivo de gestión se procede realizar el inventario documental por
cada Historia. Luego se archiva en la carpeta correspondiente, si la historia clínica
no está creada se le organiza una nueva carpeta. Anexo (1) Formato Recepción.

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9.2 Entrega de la Historia Clínica a los usuarios

•Copia de la Historia Clínica Personal: Si usted es o fue paciente y desea

obtener copia de su historia clínica debe presentar: Formato de solicitud
copia de Historia Clínica y copia del documento de identidad original.
• Copia de la Historia Clínica paciente menor de edad: Si usted es el
padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe
presentar: Formato de solicitud de Historia Clínica, Documento de identidad
original del padre, madre o represéntate lega, Copia del documentos de
identidad del menor (Registro Civil, Tarjeta de Identidad, Certificado de
Nacido Vivo, Certificado de defunción), Copia de la documentación que lo
acredite como parentesco.
• Copia Historia Clínica paciente Fallecido/ Discapacitado: Si usted es un
familiar de un paciente fallecido, así como del que no se encuentre en
condiciones de autorizar a sus familiares por su estado de salud mental o
físico, debe acreditar los siguientes requisitos: Formato de solicitud de
Historia Clínica, Copia de certificado médico que evidencie el estado de
salud físico y mental del paciente, Documento de identidad del solicitante.
• Autorización a Terceros: Si usted es familiar (No contemplado en el
numeral anterior) o tercero autorización por el paciente debe presentar:
Formato de solicitud de Historia Clínica, Carta de autorización escrita,
firmada por el paciente (Preferiblemente original), Documento de identidad
original del tercero, Copia del documento de identidad del paciente.
Anexo (2)

9.3 Foliación de Historias Clínicas:

Las Historias Clínicas serán foliadas con números arábigos consecutivos

comenzando por la primera hoja diligenciada y continuando en orden secuencial
cronológico con las hojas subsiguientes.

Requisitos de la foliación:
• Foliar en el ángulo superior derecho, según la lectura del texto.
• Iniciar con el número 1.
• Letra legible
• Foliar con lápiz 4HB o 5 HB
• No foliar sobre el texto ya escrito en el documento

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• Sin enmendaduras y tachones

• Foliar de lo antiguo a reciente.
• Evitar documentos repetidos, para las trasferencias.
• Los documentos que se encuentren en tamaño inferior al tamaño carta, se
deben pegar en una hoja de este tamaño
• Al utilizar hojas reciclables estas deben ser anuladas.
• No utilizar como papel reciclable documentos que sean confidenciales,
como copias de: historias clínicas, documentos pacientes, información
interna institucional, entre otros.

9.4 Importancia Forense

• No modificar la historia clínica

• No cubrir ni ocultar información

• No sustituir partes de la historia clínica

• No utilizar formatos diferentes

• No dejar espacios en blanco

• No imitar la firma de otras personas

• Utilizar sellos húmedos

• Realizar notas aclaratorias: en el caso de digitación errada cuando la

historia clínica no pertenezca al paciente, cuando el usuario del sistema no
corresponda a quien esté realizando la nota.

• Utilizar el mismo orden al escribir

• Evitar cometer errores

9.5 Registro General de Historias Clínicas:

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Se mantendrá una base de datos de los pacientes atendidos en la Historia Clínica,

se debe organizar la información básica sobre los usuarios, en archivo Excel en
cual incluirá: Fecha de atención de primera vez, fecha de la última atención,
apellidos y nombres del paciente. Por consiguiente cuando se realiza las
trasferencia documental según las Tablas de Retención Documental, se le asigna
otras dos casillas que el número de folios, y la ubicación y descripción del lugar de
conservación.

9.6 Archivo de Historias Clínicas:

La historia clínica junto con el resultado de exámenes diagnósticos y anexos será

dispuesta en una carpeta propalcote desacificada con gramaje 330 con membrete
vertical con rotulo impreso, con gancho plástico según la normatividad vigente; el
cual será identificada según la agrupación documental de las series relacionadas
en las Tablas de Retención Documental. Serán archivadas las de gestión de forma
vertical relacionando el número de identidad del usuario.

9.7 Registro de Ingreso y Salida de las Historia Clínica al Personal Interno:

Para el registro diario de ingreso y salida de las Historias Clínicas a solicitantes

internos administrativo o asistenciales; el archivo de gestión de la Clínica tiene la
obligación de llevar un formato de préstamo que contendrá como mínimo la
siguiente información: Fecha de préstamo de la Historia Clínica, Numero de
documento de identidad de la Histórica Clínica, Nombre completo del usuario,
Numero de folios, Nombre del solicitante, Firma del solicitante, Fecha devolución
de la Historia Clínica, nombre del empleado quien devuelve, Nombre del empleado
quien recibe la historia en el archivo de gestión. Anexo (3)

Este diligenciamiento es obligatorio y las planillas se conservan en un fólder con

legajador de forma cronológica para efectos de cualquier investigación.

9.8 Custodia de la Historia Clínica:

La custodia de la historia clínica es responsabilidad del prestador de servicios de

salud que la generó en el curso de la atención. El archivo de historias clínicas es
un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado,
conservando las historias clínicas en condiciones que garantizan la integridad
física y técnica, sin adulteración o alteración de la información.

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10 Retención y tiempo de conservación.

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de 20 años contados a

partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el archivo de
gestión, y mínimo quince (15) años en el archivo central.

Igualmente la Historia Clínica con la última fecha de atención del 2005 hacia
delante que han cumplido 10 años, tenemos la necesidad de eliminar dicha
historia clínica, según la Resolución 1715 de 2005 en su artículo 15; y se
conservaran 3 años en el archivo de Gestión y 7 en el Central.

Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá

destruirse analizadas y verificando que no tienen valor primario ni secundario,
mediante el levantamiento del acta que relacione las Historias clínicas destruidas
con la fecha de la última atención. Dicha acta debe ser firmada por el Comité de
historias Clínica, el Comité Técnico de Archivo y el revisor fiscal o contralor del
proceso. Dicho documento debe ser remitido a la Secretaria Distrital de Salud y a
la Superintendencia Nacional de Salud.

11 Adecuaciones locativa para conservación y preservación de las Historias

Clínicas y otras disposiciones

Seguridad:

Para lograr el adecuado mantenimiento y seguridad de las Historias Clínicas se

deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

Destinar un espacio físico adecuado.

Evitar la acción del sol, del agua o la humedad sobre los documentos.
Establecer la prohibición de fumar y colocar fuentes de calor como parrillas,
hornos, velas, líquidos inflamables, entre otros, cerca del área de archivo
de las Históricas Clínicas.
Ubicar extintores del polvo seco en sitios visibles y de fácil acceso y
entrenar a los funcionarios en su utilización.
Colocar en sitios visibles ilustraciones sobre tipos de incendios y la manera
de extinguirlos.
Solicitar periódicamente la revisión de las instalaciones eléctricas, equipos
de iluminación e instalaciones hidráulicas.
Fumigar periódicamente con polvo químico contra insectos y roedores.

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Instalar alarmas sonoras y visuales de humo que permitan detectar

oportunamente la iniciación de siniestros o violación de entradas.
Evitar armarios de madera para conservar las Historias Clínicas.
Ilustrar ampliamente al personal asignado al archivo sobre el manejo y
consulta de la Historia Clínica, con el fin de garantizar un adecuado uso de
la información.

CONDICIONES GENERALES

-Ubicación:

• Características de terreno sin riesgos de humedad subterránea o problemas

de inundación y que ofrezca estabilidad.
• Deben estar situados lejos de industrias contaminantes o posible peligro por
atentados u objetivos bélicos.
• Prever el espacio suficiente para albergar la documentación acumulada y
su natural incremento.

Aspectos Estructurales:

• Si se utilizan estantería de 2.20 mts de alto, la resistencia de las placas y

pisos deberá estar dimensionada para soportar una carga mínima de 1200
k/mt2, cifra que se deber incrementar si se va a emplear estantería
compacta o de mayor tamaño señalado.
• Los pisos, muros, techos y puertas deben estar construidos con material
ignífugos de alta resistencia mecánica y desgaste mínimo a la abrasión.
• Las pinturas utilizadas deberán igualmente poseer propiedades ignifugas, y
tener el tiempo de secado necesario evitando el desprendimiento de
sustancias nocivas para la documentación.

Distribución:

• Las áreas destinadas para la custodia de la documentación deben contar

con los elementos de control y aislamiento que garanticen la seguridad de
los acervos.
• Las zonas de trabajo archivístico, consulta y prestación de servicios estarán
fuera de las de almacenamiento tanto por razones de seguridad como de

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regulación y mantenimiento de las condiciones ambientales en las áreas de

depósito.
• Las áreas técnicas tendrán relación con el de depósito, tomando en cuenta
el necesario aislamiento que debe existir en cuanto a la función
desarrollada, así como las relaciones de éstas con las zonas de custodia,
recepción, organización y tratamiento de los documentos.

Estantería:

• Diseño acorde con las dimensiones de las unidades que contendrá,

evitando bordes o aristas que produzcan daños sobre los documentos.
• Los estantes deben estar construidos en láminas metálicas sólidas,
resistentes y estables con tratamiento anticorrosivo y recubrimiento
horneado químicamente estable:
• Deberá tener una altura de 2.20 mts y cada bandeja soportar un peso de
100kg/mt lineal.
• La estantería total no deberá tener más de 100 mts de longitud.
• Si se disponen módulos compuestos por dos cuerpos de estanterías, se
deben utilizar los parales y tapas laterales para proporcionar mayor
estabilidad. En todo caso se deberán anclar los estantes con sistemas de
fijación a piso.
• La balda superior debe estar a un máximo de 180 cms, para facilitar la
manipulación y el acceso del operario a la documentación.
• La balda inferior debe estar por lo menos a 10 cms del piso.
• Las baldas deben ofrecer la posibilidad de distribuirse a diferentes alturas,
para posibilitar el almacenamiento de diversos formatos, permitiendo una
graduación cada 7 cm. o menos.
• Los acabados en los bordes y ensambles de piezas deben ser redondeados
para evitar desgarres en la documentación.
• El cerramiento superior no debe ser utilizado como lugar de
almacenamiento de documentos ni de ningún otro material.

Distribución de Estanterías.

• La estantería no irá recostada sobre los muros y se debe dejar un espacio

mínimo de 20 cm., entre éstos y la estantería.

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• El espacio de circulación entre cada módulo de estantes debe tener un

mínimo de 70 cm., y un corredor central mínimo de 120 cm.
• La estantería deberá tener un sistema de identificación visual de la
documentación acorde con la signatura topográfica.
• Para unidades de conservación como libros, legajos o carpetas se
recomienda el empleo de separadores metálicos con el fin de evitar el
deslizamiento y la deformación de la documentación almacenada.

Mobiliario para Obras de gran Formato:

Además de las características anotadas deberán dimensionarse para contener un

número de obras, cuyo peso y volumen no dificulte su manipulación. Así las
gavetas de las planotecas tendrán una profundidad de 5 cms. o menos. Cada una
de ellas debe poseer sistemas de rodamiento que disminuyan la fricción y
vibraciones, eliminando el riesgo de atascamiento o caída de la gaveta.

Archivadores verticales:

Utilizados como mobiliario de oficina, deben elaborarse en materiales estables

para la conservación y proyectarse de acuerdo con la producción documental.

Mobiliario para documentos en otros formatos:

Para la documentación de imagen análoga como microfilmación, cintas

fonográficas, cintas de video, rollos cinematográficos o fotografía entre otros o
digital como disquetes, C.D. principalmente, se debe contemplar sistemas de
almacenamiento especiales como gabinetes, armarios o estantes con diseños
desarrollados acordes con las dimensiones y tipo de soporte a almacenar y los
recubrimientos antioxidantes y antiestáticos a que haya lugar.

Contenedores:

• Todos los documentos, sean sueltos o encuadernados, requieren sistemas

distintos y eficientes de protección, acordes con las características de
tamaño y función.
• Como sistemas de almacenamiento se recomienda utilizar contenedores o
sistemas de embalaje para albergar folios sueltos, legajos, libros o tomos

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encuadernados con el propósito de prolongar de una manera considerable

la conservación de los mismos.
• Los contenedores deben ser elaborados en cartón neutro y si no se dispone
de éstos, se aplicará al cartón un recubrimiento que impida la acidificación
por contacto.
• El material y el diseño de la elaboración de las unidades de
almacenamiento debe estar dimensionado de acuerdo con el peso y
tamaño de la documentación a conservar. Para el ensamble no se utilizará
adhesivo o materiales metálicos.
• La distancia libre entre la unidad de conservación y la bandeja superior
debe ser mínimo de 4 cm.

Condiciones ambientales y técnicas: Los edificios y locales destinados a

albergar material de archivo, deben cumplir con las condiciones ambientales que
incluyen manejo de temperatura, humedad relativa, ventilación, contaminantes
atmosféricos e iluminación, así:

Condiciones Ambientales Material Documental:

Soporte en papel:

• Temperatura de 15 a 20 oC con una fluctuación diaria de 4 oC.

• Humedad relativa entre 45% y 60% con fluctuación diaria del 5%.

Material documental: Fotografía.

• Blanco y Negro: Temperatura 15 a 20 oC. Humedad relativa de 40% a 50%

• Color: Temperatura menor a 10 oC. Humedad relativa de 25% a 35%
• Grabaciones: Temperatura 10 a 18 oC Humedad relativa de 40% a 50%
• Medios magnéticos: Temperatura 14 a 10 oC. Humedad relativa de 40% a
50%
• Discos Ópticos: Temperatura 16 a 20 oC. Humedad relativa de 35% a 45%
• Microfilm: Temperatura 17 a 20 oC. Humedad relativa de 30% a 40%

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Ventilación. - El caudal debe garantizar la renovación continua y permanente del

aire de una a dos veces por hora. Esto se debe establecer de acuerdo con las
condiciones ambientales internas que se quieren mantener y al espacio.

• La disposición de las unidades de conservación en los estantes deberá

permitir una adecuada ventilación a través de ellos.

Filtrado de aire. Deberá contar con medios de filtración del aire de ingreso tanto
de partículas sólidas como de contaminantes atmosféricos. Los niveles de éstos
guardan relación con el sitio de emplazamiento de la edificación.

Iluminación en depósitos:

• Para radiación visible lumínica, menor o igual a 100 lux. - Para radiación
ultravioleta, menor o igual a 70 uw/lumen.
• Evitar la incidencia de la luz directa sobre documentación y contenedores.
• Como iluminación artificial se podrá emplear luz fluorescente pero de baja
intensidad y utilizando filtros ultravioleta.
• Para el techo se debe emplear luz fluorescente con filtros ultravioleta.
• Los balastros no deben estar en el interior de los depósitos.
• Disponer de equipos para atención de desastres como extintores de CO2,
Solfaclan o Multipropósito y extractores de agua de acuerdo con el material
a conservar. Evitar el empleo de polvo químico y de agua.
• Las especificaciones técnicas de los extintores y el número de unidades
deberá estar acorde con las dimensiones del depósito y la capacidad de
almacenamiento.
• Implementar sistemas de alarma contra incendio y robo.
• Proveer la señalización necesaria que permita ubicar con rapidez los
diferentes equipos para la atención de desastres y las rutas de evacuación
y rescate de las unidades documentales.

Mantenimiento:

• Garantizar la limpieza de instalaciones y estantería con un producto que no

incremente la humedad ambiental.

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• Las unidades de conservación requieren de un programa de limpieza en

seco y para el efecto se deben emplear aspiradoras.

12 Criterio para su trasferencias

Del archivo de gestión al archivo Central:

Cuando el expediente o histórica Clínica, trascurrido el tiempo de conservación en

el archivo de gestión (5 o 3 años), y verificando la última atención del expediente
se podrá realizar la dicha trasferencia al archivo de gestión, de acuerdo al
cronograma de trasferencia y el inventario realizado.

Del archivo Central al archivo Histórico:

Una vez trascurrido el tiempo de conservación en el archivo central se procede a

realizar el proceso de análisis de las Tablas de Retención Documental según el
cronograma de trasferencia; se procede a seleccionar el 10% por una muestra
extrínseca cualitativa dejando como evidencia parte de la memoria Institucional la
documentación restante cumplido el ciclo vital de 10 a 20 años se elimina por
picado previa autorización del Comité Técnico de Archivo.

13 Concepto, finalidad e importancia médico – legal.

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas, desde el aspecto

jurídico, concepto médico-asistencial, o como el documento médico-legal.

Aunque su objetivo primordial es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros

aspectos extra-asistenciales:

a.- Docencia e investigación: a partir de ellas pueden realizarse estudios e

investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las

normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una
asistencia médica de calidad. Puesto que de trata de un fiel reflejo de la relación
médico-paciente así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al

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paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial

prestada.

c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y

gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal:

• Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al

acceso limitado.

• Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales.

• Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes, derechos de

los usuarios, código médico, normas internacionales.

• Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional:

extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica
profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal
de todos los procesos de responsabilidad profesional, constituyendo un
documento médico-legal fundamental y de primer orden. En tales
circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación
de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico
como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la
historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial,
puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituyen causa
de responsabilidad profesional.

• Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre

actos clínicos y conducta profesional.

• Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de

informes médico-legales sobre responsabilidad profesional. El objeto de
estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional
es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos:

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enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la

historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en
el paciente, personas que El incumplimiento o la no realización de la
historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones:

o Mala praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal.

o Defecto de gestión de los servicios clínicos.

o Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la

institución, a la administración.

o Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba

fundamental en reclamaciones por mala praxis médica.

o Todo lo que no se precise en ella puede ser usado en contra de quien

cometió la omisión, pero adicionalmente se expone a las sanciones ante el
Tribunal de Ética Médica, disciplinariamente.

o Si se hacen anotaciones de las condiciones de salud de una persona, o

actos médicos o procedimientos que nunca se realizaron se comente el
delito de falsedad ideológica en documento privado. (Prisión de 1 a 6 años)

o Es obligatorio conforme la ley dejar constancia de las advertencias que se

hagan sobre el riesgo previsto o de la imposibilidad que hubo de hacerlo y
por-que motivos.

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14. Historia Clínica Electrónica

Departamento de Admisiones: El personal de admisiones ingresa con un

usuario y una contraseña al sistema.

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Seguidamente el paciente se presenta con los documentos, se revisa en el

sistema si esta creado, se verifica los datos y si no está creado se procede
a realizar la apertura en el sistema.
Luego la persona encargada de atender al usuario, ingresa al módulo de
admisiones – paciente.

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Verificamos datos del paciente; si esta creado supervisamos datos

pertinentes y si no está credo procedemos hacer el registro completo del
usuario en cada una de las casillas presentes, se recomienda no dejar
espacios vacíos ya que la Resolución 1995 de 1999 nos exige el registro
completo y valido del paciente.

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Luego de registrar al paciente procedemos a realizar la admisión en donde

se realizan preguntas al usuario o a su acompañante porqué que causa el
paciente necesita la atención.
Igualmente se debe llenar los datos completos de la persona que
acompaña al usuario enfermo, llenar todas las casillas y no dejar espacios
vacíos, porque la norma no las exige. (Resolución 1995 de 1999).

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Módulo diligenciado por el médico tratante: Para el ingreso al aplicativo de

Dinámica Gerencial se debe digitar un usuario y una contraseña como lo
observamos en la siguiente imagen:

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Al ingresar al aplicativo de Dinámica debemos de ingresar a módulo

operativo y asistencial y luego a Historia Clínica.

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Una vez ingresada al módulo debemos de registrar la cedula del paciente

Al registrar los datos se procede a realizar las anotaciones pertinentes de la
historia clínica del paciente.

Al finalizar el diligenciamiento se graba y se cierra la historia clínica

electrónica.

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ANEXO 2

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