MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO

EMERGENCIAS CARDIOVASCULARES

María Daniela Galiana

Médica Cardióloga

CURSO DE ENFERMERÍA
HOSPITAL L. LAGOMAGGIORE
 INTRODUCCIÓN

Sir William Heberden (1768) 1° en

describir la ¨Angina de PECHO¨, sin
conocer su origen.

Edward Jenner 1° en correlacionar el

ángor con la enfermedad coronaria.

James Bryan Herrick (1912)  1°

descripción del infarto agudo de
miocardio.
Castoldi, Mariano. Evaluación del dolor precordial.MANUAL PRÁCTICO DE UNIDAD CORONARIA. 2018
GENERALIDADES
• IAM principal causa de muerte DOLOR TORÁCICO, expresión clínica más frecuente.
• 2° consulta más habitual en guardias
• 25% corresponde a un SCA
• Más común en zonas urbanas que rurales
• Promedio 52 a 61 años
• 49- 57% son hombres
• 2% SCA son mal diagnosticado, duplica el riesgo de muerte a 30 días
• 1,6% presentaciones atípicas son SCA

Castoldi, Mariano. Evaluación del dolor precordial.MANUAL PRÁCTICO DE UNIDAD CORONARIA. 2018
 SCA
25%

DESCARTAR

TEP SAA
2-3%
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Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2020 Feb;9(1):76-89. doi: 10.1177/2048872619885346.
 Principales causas de Problemas del dolor
error diagnóstico inicial torácico en guardia
ECG normal

SOBREINTERNACIÓN
MUJER < 55 años

• Enfermedad microvascular
• Takotsubo (10 veces más
frecuente)
• Disección coronaria
espontánea
DEMORAS SUBDIAGNÓSTICO
Síntoma principal no sea
ángor

Castoldi, Mariano. Evaluación del dolor precordial.MANUAL PRÁCTICO DE UNIDAD CORONARIA. 2018
 DOLOR TORÁCICO AGUDO
• Percepción de dolor no traumático o disconfort torácico,
dentro de las 24 horas precedentes.

• Región torácica anterior, desde la base de la nariz hasta el

ombligo y, en la región dorsal, desde el occipucio hasta la 12°
vértebra dorsal.

• Opresivo, transfixiante, constrictivo, urente, sensación de

desasosiego

• Asociado a disautonomía.

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 CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO
CARDIOVASCULARES NO CARDIOVASCULARES
• Síndrome coronario agudo
• Musculo esqueléticas:
• IAM ST
• IAM no ST Osteocondritis
• Angina inestable
• Psicógenas
• Taquiarritmias
• Miocarditis aguda • Respiratorias : Neumonía,
• Pericarditis, derrame pericárdico
neumotórax
• Crisis hipertensiva
• Contusión cardiaca • Gastrointestinales: Espasmo
• Takotsubo esofágico, ERGE, ulceras
• Sindrome aórticos agudos
gastricas
• TEP
• Anomalías de obstrucción del TSVI • Herpes zoster
• Otras
• Otras

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 Triage del dolor torácico
Historia clínica
cuidadosa

Examen físico

• Identificar:
Interpretación del • Tratamiento urgente (IAM ST o
ECG a los 10´ IAM no ST con criterios de muy
alto riesgo)
Biomarcadores • El resto Internación o UDT

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Criterios de alto riesgo de SCA
Síntomas

• Dolor torácico >20´

Historia

• Angioplastia < 6 meses

• CRM

Hallazgos clínicos

• Hipotensión, taquicardia, EAP, soplo mitral nuevo

ECG

• Variaciones del ST, nuevo BCRI/BCRD, TV, BAV

Biomarcadores/SCORES

• Elevación de troponinas
• GRACE > 140
• HEART >7
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Estratificación por escalones

1° ESCALON: 2° ESCALÓN: 3° ESCALÓN:

• evaluación clínica de • análisis del ECG y • métodos de diagnóstico
antecedentes y marcadores bioquímicos por imagen y pruebas
características de los funcionales.
síntomas
ANAMNESIS DEL DOLOR
UNIDAD DE DOLOR TORÁCICO (UDT)
• ¨Sistema diagnóstico¨: evaluación inmediata del dolor precordial, estratificación
diagnóstica en el menor tiempo posible y la evaluación del riesgo del alta temprana

• Disminuye margen de error

 ELECTROCARDIOGRAMA
Primeros
10´
• Utilidad Diagnóstico y estratificación
• Identifica tratamiento de reperfusión urgente
• 40-60% ECG normales o cambios no isquémicos típicos.
Repetir a los 10´ o si reaparece el dolor.
• Mejor pronóstico si es normal desde el inicio
• Seriados mejoran capacidad diagnóstica
Un ECG sin alteraciones
• Tomar derivaciones derechas y posteriores. NO descarta SCA.

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BIOMARCADORES
TROPONINAS US
• Marcadores de elección
• Proteínas estructurales miocárdicas
• Estrategias de interpretación (rule out/rule in)
• En UDT
• Algoritmos 0/3 horas
• Algoritmos 0/1

DIMERO D (Sospecha de TEP/SAA)

PRO-BNP (estratificación de TEP/IC)

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Rx tórax
• Alta sospecha clínica de
afecciones agudas
potencialmente mortales que
no sean SCA
• ¼ de los pacientes tienen
hallazgos significativos
• Primeros 30 minutos del
ingreso.
Ecocardiograma
• Disponible en forma rutinaria UDT y UCO
• Personal capacitado
• No necesario cuando la probabilidad es baja
• Indicado:
• Diagnostico o sospecha SCA
• Inestabilidad hemodinámica
• Sospecha de síndromes aórticos ( ETE),
• Miocarditis, valvulopatías
• Pericarditis, taponamiento cardiaco
• TEP
• Signos sugestivos de isquemia: Trastornos
segmentarios de motilidad, disfunción
ventricular,reducción del strain rate
 Tomografía
computada (Triple
rule out)

Angiotomografía computada coronaria

• rápida y precisa
• alto VPN.
• Pequeño grupo de pacientes en los que no puede descartase de forma
fiable a existencia de un SCA a travez del ECG y troponinas.

TC multicorte con protocol para TEP

(sospecha clínica)

TC con protocol de disección aórtica

(sospecha clínica)
PRUEBAS DE ESFUERZO
 Buscar signos de inestabilidad hemodinámica

Interpretación ECG (primeros 10´)

Mensajes Repetir ECG con síntomas recurrentes y

derivaciones adicionales
claves Medir troponinas (algoritmo 0/3 horas)
y finales Buscar diagnósticos diferenciales

Usar escalas de riesgo (GRACE/TIMI/HEART)

• ¨El deber del médico (y también del enfermero…)no está en ver lo que
aparece vagamente en la distancia, sino lo que se halla claramente al
alcance de la mano¨.

Sir William Osler