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Protocolo DE Londres EN Accion
diseño de procesos eje 3 (Fundación Universitaria del Área Andina)
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PROTOCOLO DE LONDRES EN ACCION
ANGIE GALEANO MATEUS
JHONNY CRUZ RIVEROS
Fundación Universitaria del Área
Andina Especialización-auditoria en
salud Bogotá
2021
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TABLA DE CONTENIDO
Introducción............................................................................................3
Protocolo de Londres en acción...............................................................4
Conclusiones…........................................................................................9
Bibliografía..............................................................................................10
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INTRODUCCION
Un aspecto fundamental en materia de seguridad es como prevenir el daño a los pacientes
durante su tratamiento y cuidado. El aprendizaje de los errores, fallas, cuasi fallas y cuasi errores,
para evitar que se presenten de nuevo, fortalece los sistemas de salud, se tiene conocimiento de
que la mayor parte de los problemas no son solo una serie de azar sin conexión o eventos
aislados; se reconoce que los errores en el proceso de atención a la salud son provocados por la
debilidad de los sistemas, y muchas veces tienen causas comunes que pueden ser generalizadas y
corregidas. Aunque cada evento es único, al analizar los distintos tipos de eventos adversos se
han encontrado patrones que se traducen en factores de riesgo que una vez identificados permitan
su detención y prevención.
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PROTOCOLO DE LONDRES EN ACCION
1. Determinar un evento adverso a analizar
Evento adverso: acude madre del menor al servicio de promoción y prevención, a control
de crecimiento y desarrollo de su hijo mayor, en la consulta, la madre pregunta que si a un bebe
de mes y medio de nacido se debe administrar: purgante, vitamina, porque en la consulta de su
bebe de 1 mes de edad, hace más o menos 15 días el médico tratante le formula: Albendazol,
vitamina A, sulfato ferroso. (Formulación incorrecta de medicamentos).
2. establezca la falla activa o acción insegura.
Acción insegura o falla activa:
• formulación incorrecta de desparasitante y micronutrientes.
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3. Realice la diagramación de la aplicación del modelo.
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE ERRORES Y
ORGANIZACIÓN Y CULTURA
FACTORES CONTRIBUTIVOS ACCIONES INSEGURAS BARRERAS Y DEFENSAS
PACIENTE E
FISICAS
DECISIONES GERENCIALES Y PROGRESOS ORGANIZACIONA- LES
R ADMINISTRATIVAS
TAREA Y TECNOLOGIA
R
ACCIONES
INDIVIDUO O
EA
HUMANAS
COMISIONES
R
EQUIPO VIOLACIONES NATURALES
E
AMBIENTE CONCIENTES S
FALLAS LATENTES CONDICIONES QUE PREDSPONENFALLAS
A EJECUTRACTIVAS
ACCIONES INSEURAS
CASI
EA
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4. PRESENTE LAS POSIBLES FALLAS LATENTES PARA EL CASO
• Falta de concentración en el momento de la atención (diligenciamiento de la
HCL, formulación).
• Falta de realizar pos-consulta
• Desconocimiento de la norma
• Falta de adherencia a la resolución 3280, atención en salud de primera
infancia.
• Falta de comunicación efectiva entre el personal asistencia, farmacia y
acudiente.
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5. DESCRIBA LAS CONDICIONES QUE PUEDEN PREDISPONER A
EJECUTAR ACCIONES INSEGURAS DESDDE CADA UNO DE LOS
FACTORES CONTRIBUTIVOS.
Individuo Pacientes
Organización y gerencia • Falta de concentración en el Edad
Antecedentes
momento de la atención
Niño sano
(diligenciamiento de la HC, Cultura y religión
• Deficiencia en el programa No educación en madre o cuidad
formulación)
de inducción o re inducción
• Falta de realizar post
institucional.
consulta
• No contar con programas
• No realización de valoración
de capacitación al talento
física Equipo de trabajo
humano.
• No indagar antecedentes
No comunicación entre
• Métodos para evaluación al familiares y cuidados dependencias de consulta externa
personal frente a la
No educación a la madre o cuida
No verificación de los 10 correct
adherencia de protocolos.
• Actualización de protocolos Tarea y tecnología
en el área de promoción y
• Desconocimiento de la
prevención. norma
• Sobrecarga laboral • Falta de adherencia a la
• Talento humano incompleto resolución 3280, atención
para la realización de en salud de primera infancia Ambiente
consultas.
• Fallas en la revisión o
• Ruido
continuación frente a la • Consulta
represada,
HC
provocando
interrupciones
• No diligenciamiento
• Daños en el
sistema frente al
diligenciamiento
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completo de la HC
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6. ESTABLEZCA LAS BARRERAS DE SEGURIDAD PARA LOS 4 ASPECTO
QUE ESTABLECE EL MODELO.
HUMANAS ADMINISTRATIVAS
Adherencia y conocimiento de la norma 3280 Contar con indicadores de atención oportuna
Documentaryactualizarguíaso protocolos de atención
Protocolo de los 10 correctos en la administración de medicamentos.
Lista de chequeo para la entrega de medicamentos Documentar listas de chequeo en la entrega de medi
Comunicación asertiva entre quipo interdisciplinario Socializacióndelprogramade seguridad al paciente
Conformación del comité de capacitación al talento humanos Incentivar la cultura de reporte
Celebración
Realización de capacitaciones mensuales frente a la adherencia mensual de la semana de la seguridad al us
a guias y protocolos
Seguimiento y evaluación de diligenciamiento de HC Estructurarprogramadeeducación continuada al talento h
FISICAS Y TECNOLOGICAS NATURALES
Consultorios implementos
adecuados completos
ycon Espacios adecuados, libres de ruido
para el Iluminación adecuada
desarrollo de las consultas
Revisión y mantenimiento de equipos según cronograma del área encargada
Agendamientodecitassegún disponibilidad del talento humano
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CONCLUSIÓN
Es necesario que los procesos de seguridad del paciente tengan un lineamiento directo
desde la dirección de la organización, permitiendo que las mejoras sean de inmediata aplicación
y permitan la calidad de atención de los usuarios.
Es importante generar en el personal de la institución una actitud de compromiso frete al
proceso de mejora cuando este se requiera y así permita redefinir las políticas institucionales que
aseguren una carga laboral adecuada, que elimine las multitareas y distribuya el personal de
acuerdo a las necesidades objetivas de los servicios que así lo requieran, con el fin de evitar
eventos adversos con los usuarios que afecten su calidad de vida.
El protocolo de Londres nos facilita una investigación clara objetiva en el evento adverso
de formulación incorrecta de medicamentos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente
identificar la falla o de establecer quien tuvo la culpa. Este protocolo cubre el proceso de
investigación, análisis y recomendaciones.
Los factores contributivos identificados con el protocolo de Londres permiten que sus
resultados puedan ser utilizados como aporte a la generación de los planes de gestión del riesgo
en las instituciones.
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REFERENCIAS
Berltran, N. L. (2021). SEGURIDAD DEL PACIENTE. Bogotá: Areandina.
Ministerio de salud y protección (MSP, 2. (2018). Resolución 3280 de 2018 Ruta integral de
atención P y P y mantenimiento de salud. Bogotá: ministerio de salud y protección (MSP,
2018).
Minsalud. ((s,f)). PROTOCOLO DE LONDRES. Bogotá: Minsalud.
Orozco, D. M. (2019). Reportable hospital events: incidence and contributing factors in the
surgery service of a high complexity hospital in Bogotá, Colombia, 2017. Colombian journal
of anesthesiology, vol.47 no. 1 1- 15.
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