H I S TO R I A C L Í N I CA

Fecha

DATO S D E L PAC I E N T E :

Paciente____________________________________________

Fecha de Nacimiento: ___________________ _Edad: ________ años Sexo (M) (F)

Domicilio

Desarrollo sexual: ( ) Prepuberal ( ) Puberal ( ) Postpuberal

Tratamientos Ortodónticos previos: Sí ( ) No ( )

Recomendado por: _____________________________________________________________________________

Motivo de Consulta:

R E F E R E N C I AS FA M I L I A R E S

Nombre de la Madre: ______________________________________

Ocupación________________ Tel.__________

Grado de escolaridad de la Madre: __________________________________ Cel._____________________

Nombre del Padre:

Ocupación________________ Tel.

Grado de escolaridad del padre: _____________________________________ Cel.____________________

__________________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES

¿Qué enfermedades graves ha padecido?

3
¿Ha visitado al Médico en los últimos seis meses? Sí No

Motivo:

¿Está tomando medicamentos actualmente? Sí No

¿Cuáles?

Tipo de Sangre Grupo Rh ¿Ha donado sangre? Sí No

¿Ha recibido sangre? Sí No ¿Ha sufrido algún accidente? Sí No

Resumen de los hechos: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

¿Ha sido sometido a intervenciones Quirúrgicas? Sí No

¿De qué tipo? Estética Funcional

Otra:

¿Es alérgico a algún medicamento o anestésico? Sí No

¿Cuál?

A N T E C E D E N T E S H E R E D O FA M I L I A R E S

Padece alguna enfermedad sistémica Sí No ¿Cuál?

Desde cuando Control

¿Algún familiar padece el mismo tipo de maloclusión?

H Á B I TO S Y F U N C I O N E S

Nacimiento: Cesárea ( Normal ( ) Desarrollo en Meses

Lactancia: Materna ( Biberón ( ) Chupón Sí No ( ) Durante años

Erupción dientes deciduos: Durante meses

Respiración: Nasal Oral ( ) Combinada ( ) Ronquido Sí No (

¿Padece infecciones de vías respiratorias frecuentemente? Sí No )

¿Cuántos cuadros al año?

Alergias: Sí No( ¿A qué?

Rinitis Sí No Amigdalitis Sí No ( )

Asma Sí No Adenoiditis Sí No ( )

Succión de dedo Sí No ( ) Bruxismo dinámico Sí No ( )

Bruxismo estático Sí No ( ) Succión de labio Sí No ( )

Proyección lingual Sí No ( )

Mordedura de uñas, labios, carrillo, lengua ú objetos Sí No ( )

Especifique

Mala pronunciación Sí No ( ) Especifique

A R T I C U L AC I Ó N T E M P O R O M A N D I B U L A R

Dolor Apertura Sí No ( Dolor Cierre Sí No ( Dolor a la palpación Sí No

Área:

Ruidos Articulares Sí No ) ¿Cuáles?

Luxación Sí No ) Patrón anormal apertura Sí No )

Patrón anormal cierre Sí No Máxima apertura: mm

Lateralidad derecha: mm Lateralidad izquierda: mm

A N A L I S I S FAC I A L

Patrón racial: Caucásico/a Afrodescendiente Oriental

Látino/a Mestizo/a

Perfil: Recto Convexo Cóncavo

Tipo de cara: Dolicofacial Braquifacial Mesofafacial

Simetría facial Sí No Especifique

Implantación de Orejas simétrica Sí No Especifique

Narinas: Normales Subdesarrolladas Sobredesarrollo

Tabique: Normal Desviado

Labio superior: Hipotónico Normal Hipertónico

Labio inferior: Hipotónico Normal Hipertónico

Sellado labial: Sí No

Mentoniano Hiperactividad Normal

Respiración bucal Sí No

Observaciones

ANALISIS BUCAL

Tipo de dentición Temporal Mixta Permanente

Dientes presentes:
Dientes ausentes:

Supernumerarios: Malformados:

Descalcificados: Cariados:

Estado periodontal Bueno Malo

Higiene bucal Bueno Deficiente

Pérdida prematura temporales Sí No

Retención prolongada temporales Sí No

Erupcion tardia permanentes Sí No

Oclusion molar: Derecha Izquierda

Oclusion canina: Derecha Izquierda

Sobremordida vertical: mm Sobremordida horizontal mm

Mordida abierta: mm

Oclusion cruzada anterior No Sí

Oclusión cruzada posterior No Sí

Desviacion linea media: Superior Inferior Especifique

Observaciones

EXAMEN RADIOGRÁFICO

ORTOPANTOMOGRAFIA

Tipo de dentición Temporal Mixta Permanente

Dientes presentes:

Dientes ausentes: Cariados:

Supernumerarios: Malformados:

Incluídos:

Longitud raducular: Normal Corta Reabsorción radicual

Quistes: Lesiones periapicales:

Espacio ligamento periodontal Normal Ensanchado Interrumpido

Proceso alveolar Normal Pérdida cresta alveolar:

Densidad ósea:

Observaciones:
 A N Á L I S I S C E FA LO M É T R I C O D E R I C K E T T S

Paciente: Edad: años

NORMA CORRECCIÓN VALOR VALOR INTERPRETACIÓN 2ª RX INTERPRETACIÓN

FACTOR 9 AÑOS BIOLÓGICA C.B. RX.

1.Eje Facial 90° +- 3° Constante

2.Prof. Facial 87° +- 3° .3 x año

3.Plano Md. 26° +- 4° .3 x año

4. A.F.I 45° +- 4° Constante

5. Arco Md 26° +- 4° .5 x año

6. A.F.T 60° +- 3° Constante

7.L.Cpo Md 65 +- 2.7 1.6 x año

8.Convexidad 2 +-2 .3 x año

9.Prof. Mx. 90° +- 3° Constante

10.Base C.A. 55 +- 2 .8 x año

11.Altura Mx. 53° +-3° .5 x año

12.Pos. Inc.Inf. 3.5 Constante

13.Inc. Inc. Inf. 22° +- 4° Constante

14.Ang. Interin. 130° +- 6° Constante

15.Molar PTV Edad +3+-2 Limitesup.18 años

16.Espacio real 24 - 25

17.Clase Molar -3 +-3

18.Labio inf. 0

19.Hioides III y IV
A N Á L I S I S D E M O D E LO S

DENTICION TEMPORAL

Tipos de Arcos de Baume: Superior________________ Inferior________________

Espacios fisiológicos _________________________________________________________________________

Planos terminales: Derecho____________________________ Izquierdo_____________________

Sobremordida vertical:_______________ mm Sobremordida horizontal:________________mm

Mordida cruzada: Anterior Posterior

Describa

Mordida abierta: Anterior Posterior

Describa

Oclución canino Angle: Derecha Izquierda

Oclución molar Angle: Derecha Izquierda

Desviacion linea madia Superior mm Inferior mm

Diastemas: Maxilares mm Mandibulares mm

Curva de Spee: Derecho mm Izquierda mm

O D O N TO G R A M A ( A N C H O M E S I O D I S TA L E N M M . )

16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26

46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36
A N Á L I S I S D E A P I Ñ A M I E N TO D E N T I C I O N M I X TA ( M OY E R S )

PROCEDIMIENO

ESPACIO DISPONIBLE POR CUADRANTE:

1. Determinar Espacio Disponible para la arcada SUPERIOR. Sumar el ancho Me – Di de los cuatro
incisivos SUPERIORES y dividir entre dos.

2. Determinar Espacio Disponible para la arcada INFERIOR. Sumar el ancho Me – Di de los cuatro
incisivos INFERIORES y dividir entre dos.

3. El resultado se marca por cuadrante de la línea media, sobre el proceso dento alveolar hasta don-
de llegue, este será el espacio que necesitan el incisivo central y lateral para su alineación.

4. De la marca se mide a mesial del primer molar y este será el ESPACIO DISPONIBLE.

E S PAC I O R E Q U E R I D O S E G Ú N TA B L A D E P R O B A B I L I DA D D E M OY E R S .

Superior Inferior

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Espacio Disponible

Espacio Requerido (T. Diente)

Discrepancia

TOTAL DE APIÑAMIENTO
POR ARCADA.
 TA B L AS D E P R O B A B I L I DA D D E TA M A Ñ O D E N TA R I O 3 -4-5
PA R T I E N D O D E 42, 41, 31 ,32 A L 75%.

Ancho Me –Di 19.5 20 20.5 21 21.5 22 22.5 23 23.5 24 24.5 25 25.5 26 26.5 27 27.5 28 28.5 29 29.5
Incisivos Inferiores.

3- 4- 5 Mx. 20.6 20.9 21.2 21.5 21.8 22 22.3 22.6 22.9 23.1 23.4 23.7 24 24.2 24.5 24.8 25 25.3 25.6 25.9 26.1

3 – 4- 5 Md. 20.1 20.4 20.7 21 21.3 21.6 21.9 22.2 22.5 22.8 23.1 23.4 23.7 24 24.3 24.6 24.8 25.1 25.4 25.7 26

A N Á L I S I S D E A P I Ñ A M I E N TO E N D E N T I C I O N P E R M A N E N T E ( N A N C E )

PROCEDIMIENO

1. Determinar Espacio Disponible para la arcada SUPERIOR. Sumar ancho Me –Di cuatro incisivos
SUPERIORES y Dividir entre dos.

2. Determinar Espacio Disponible para la Arcada INFERIOR. Sumar ancho Me – Di de los cuatro inci-
sivos INFERIORES y dividir entre dos.

3. El resultado se marca por cuadrante de la línea media sobre el proceso dento alveolar hasta don-
de llegue. Este será el espacio que necesitan el incisivo central y lateral para su alineación.

4. De la marca se mide a mesial del primer molar y este será el ESPACIO DISPONIBLE.

E S PAC I O R E Q U E R I D O S E G Ú N TA B L A D E P R O B A B I L I DA D D E M OY E R S .

Superior Inferior

Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo

Espacio Disponible

Espacio Requerido (Diente 3,4,5)

Discrepancia

TOTAL DE APIÑAMIENTO
POR ARCADA.
A N Á L I S I S D E B O LTO N

Los seis dientes Max. Ant. Miden Los doce dientes Max. Miden

Los seis dientes mand. Deben medir Los doce dientes mand. Deben medir

Los seis dientes mand. Miden Los doce dientes mand. Miden

Dx. Los seis dientes ant. Inf. son_______ mm. Dx. Los doce dientes inferiores son ________mm.
Más GRANDES PEQUEÑOS en relación a los seis dientes ant. sup. Más GRANDES PEQUEÑOS En relación a los doce dientes superiores.

TA M A Ñ O P R O P O R C I O N A L M E S I O D I S TA L D E LO S D I E N T E S
S UPERIORE S E INFE RIORE S

Ancho M-D Ancho M-D Ancho M-D Ancho M-D Ancho M-D Ancho M-D Ancho M-D Ancho M-D
6 dientes 6 dientes 12 dientes 12 dientes 6 dientes 6 dientes 12 dientes 12 dientes
Ant. Sup. Ant. Inf. Superiores Inferiores Ant. Sup. Ant. Inf. Superiores Inferiores

40 30.9 85 77.6 48 37.1 101 92.2

40.5 31.3 86 78.5 48.5 37.4 102 93.1

41 31.7 87 79.4 49 37.8 103 94

41.5 32 88 80.3 49.5 38.2 104 95

42 32.4 89 81.3 50 38.6 105 95.9

42.5 32.8 90 82.1 50.5 39 106 96.8

43 33.2 91 83.1 51 39.4 107 97.8

43.5 33.6 92 84 51.5 39.8 108 98.6

44 34 93 84.9 52 40.1 109 99.5

44.5 34.4 94 85.8 52.5 40.5 110 100.4

45 34.7 95 86.7 53 40.9 111 101.3

45.5 35.1 96 87.6 53.5 41.3

46 35.5 97 88.6 54 41.7

46.5 35.9 98 89.5 54.5 42.1

47 36.3 99 90.4 55 42.5

47.5 36.7 100 91.3

ANÁLISIS TRANSVERSAL

SCHWARZ PONT KORKHAUS DISCREPANCIA

SI

UB real

UM real

LB real

LM real

Zona anterior superior

Zona anterior inferior

SCHWARZ PONT KORKHAUS

4|4 6| 6 SI 4|4 6|6 SI 4!4 6|6 Inc. Sup. Inc.Inf.

Dólico +6 +12 25 31 39 27 32 41.5 16 14
Meso +12 +14 25.5 32 39.8 27.5 32.5 42.3 16.3 14.3
Braqui +7 +16 26 32.5 40.9 28 33 43 16.5 14.5

26.5 33 41.5 28.5 33.5 43.8 16.8 14.8

27 33.5 42.5 29 34 44.5 17 15

27.5 34 42.9 29.5 34.7 45.3 17.3 15.3

28 35 144 30 33.5 46 17.5 15.5

28.5 35.5 44.5 30.5 36 46.8 17.8 15.8

29 36 45.3 31 36.5 47.5 18 16

29.5 37 46 31.5 37 48.5 18.3 16.3

30 37.5 46.8 32 37.5 49 18.5 16.5

30.5 38 47.6 32.5 38.2 50 18.8 16.8

31 39 48.4 33 39 51 19 17

31.5 39.5 49.2 33.5 39.5 51.5 19.3 17.3

32 40 50 34 40 52.3 19.5 17.5

32.5 40.5 50.8 34.5 40.5 53 19.8 17.8

33 41 51.5 35 41.2 54 20 18

33.5 42 52.3 35.5 42 54.5 20.5 18.5

34 43 153 36 42.5 55.5 21 19

34.5 43.5 53.9 36.5 43 56.2 21.2 19.2

35 44 54.5 37 43.5 56.9 21.4 19.4

35.5 44.6 55.2 37.5 44 57.6 21.6 19.6

36 45.2 55.9 38 44.5 58.3 21.8 19.8

36.5 45.8 56.6 38.5 45 59 22 20

37 46.4 57.3 39 45.5 59.7 22.2. 20.2

37.5 47 58 39.5 46 60.4 22.4 20.4

38 47.6 58.7 40 46.5 61.1 22.6 20.6

E VO L U C I Ó N D E L T R ATA M I E N TO

Paciente____________________________________________

Fecha de Nacimiento: ___________________ _Edad: ________ años Sexo (M) (F)

Fecha Procedimiento Firma de autorización

Contacto: 722 117 44 19 | Sucursal Santa María: Avenida Valle de Bravo #111, Santa María del Monte, Zinacantepec, Estado
de México. Sucursal Zinacantepec: C. Hacienda de Barbabosa 801, Linda Vista, 51356 San Miguel Zinacantepec, Méx.

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