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JCO _ Revista Mundial de

Oncología clínica
Enviar un manuscrito: http://www.wjgnet.com/esps/ Mundial J Clin Oncol 2016 10 de febrero; 7(1): 87­97
Mesa de ayuda: http://www.wjgnet.com/esps/helpdesk.aspx ISSN 2218­4333 (en línea)
DOI: 10.5306/wjco.v7.i1.87 © 2016 Baishideng Publishing Group Inc. Todos los derechos reservados.

REVISAR

Descripción general, prevención y tratamiento de la extravasación

de quimioterapia.

Firas Y Kreidieh, Hiba A Moukadem, Nagi S El Saghir

Firas Y Kreidieh, Hiba A Moukadem, Nagi S El Saghir, División de Hematología­ Abstracto

Oncología, Departamento de Medicina Interna,
Centro Médico de la Universidad Americana de Beirut, Riad El Solh 1107
La extravasación de quimioterapia sigue siendo una complicación
2020, Beirut, Líbano accidental de la administración de quimioterapia y puede provocar
daños graves a los pacientes. Revisamos en este artículo los
Nagi S El Saghir, Centro de excelencia mamaria, NK Basile Cancer aspectos clínicos de la extravasación de quimioterapia y los últimos
Instituto, Centro Médico de la Universidad Americana de Beirut, Riad El avances en definiciones, clasificación, prevención, manejo y guías.
Solh 1107 2020, Beirut, Líbano Revisamos la clasificación de la extravasación y el daño tisular
según diversos fármacos quimioterapéuticos y presentamos una
Contribuciones de los autores: Kreidieh FY, Moukadem HA y El Saghir NS actualización sobre el tratamiento y nuevos antídotos, incluido el
contribuyeron con la idea y el diseño, la búsqueda de literatura, la redacción del dexrazoxano, para la extravasación de antraciclinas. Destacamos
manuscrito y la aprobación del manuscrito final.
la importancia de la educación y la formación del equipo de
oncología para la prevención y el rápido manejo farmacológico y
Declaración de conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de
no farmacológico y destacamos la disponibilidad de nuevos
intereses para este artículo.
antídotos como el dexrazoxano dondequiera que se infundan
antraciclinas.
Acceso abierto: este artículo es de acceso abierto que fue seleccionado por un editor
interno y revisado completamente por revisores externos. Se distribuye de acuerdo
con el Creativo.

Licencia Commons Attribution Non Commercial (CC BY­NC 4.0), que permite a otros Palabras clave: Quimioterapia; Extravasación; vesicante;
distribuir, remezclar, adaptar, desarrollar este trabajo de manera no comercial y Daño al tejido; Dimetilsulfóxido; dexrazoxano;
licenciar sus trabajos derivados en términos diferentes, siempre que el trabajo original Antídoto; hialuronidasa
esté debidamente citado y el uso no es comercial. Ver: http://creativecommons.org/
© El autor(es) 2016. Publicado por Baishideng Publishing Group Inc.
licencias/by­nc/4.0/ Todos los derechos reservados.

Correspondencia a: Nagi S El Saghir, MD, FACP, Profesora de Medicina Clínica,

Consejo central: La administración de quimioterapia conlleva
Directora (Centro de Excelencia de Mama, NK Basile Cancer Institute), División de
preocupaciones de seguridad, que incluyen extravasación
Hematología­Oncología, Departamento de Medicina Interna, Centro Médico de la
accidental, para los pacientes. Revisamos y actualizamos a los
Universidad Americana de Beirut, Apartado de correos 11­0236, Riad El Solh 1107
lectores y proveedores de atención médica sobre los riesgos de la
2020, Beirut, Líbano. [email protected]
extravasación, la prevención y el manejo de la quimioterapia.
Presentamos las definiciones, grados, clasificación y directrices
Teléfono: +961­1­350000­7489
Fax: +961­1­351706 relacionadas con los fármacos y grupos quimioterapéuticos.
Presentamos una actualización sobre prevención, manejo y
Recibido: 24 de julio de 2015
antídotos, particularmente dexrazoxano para la extravasación de antraciclinas.
Revisión por pares iniciada: 27 de julio de 2015 Presentamos resúmenes de las directrices de la Sociedad
Primera decisión: 22 de septiembre de 2015 Estadounidense de Oncología Clínica, la Sociedad Europea de
Revisado: 18 de octubre de 2015 Oncología Médica, la Sociedad de Enfermería de Oncología y la
Aceptado: 10 de noviembre de 2015 Sociedad Europea de Enfermería de Oncología. Destacamos la
Artículo en prensa: 11 de noviembre de 2015 importancia de la educación y capacitación de todos los miembros
Publicado en línea: 10 de febrero de 2016 del equipo de oncología que comparten la responsabilidad de garantizar la segurida

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Kreidieh FY aleta . Extravasación de quimioterapia: prevención y tratamiento

administración de quimioterapia y evitar la extravasación. pregunta: "¿Qué debe saber un profesional de la salud sobre la
extravasación de quimioterapia, su prevención y su tratamiento
según la literatura actual?".
Kreidieh FY, Moukadem HA, El Saghir NS. Descripción general,
prevención y manejo de la extravasación de quimioterapia.
Mundial J Clin Oncol 2016; 7(1): 87­97 Disponible en: URL: http://www.CLASIFICACIÓN
wjgnet.com/2218­4333/full/v7/i1/87.htm DOI: http://dx.doi. Clasificación de medicamentos administrados por vía intravenosa.
org/10.5306/wjco.v7.i1.87
Los medicamentos administrados por vía intravenosa se pueden
clasificar en cinco categorías según su potencial de daño:
vesicantes, exfoliantes, irritantes, inflamantes y neutros. El daño
causado por la extravasación puede variar desde eritema
INTRODUCCIÓN cutáneo hasta necrosis de tejidos blandos. A continuación
La infusión intravenosa es la principal modalidad de enumeramos ejemplos de medicamentos administrados por vía
administración de medicamentos contra el cáncer para la mayoría intravenosa según varias categorías y en orden decreciente de
de los tipos de trastornos malignos, con cifras que superan el daño potencial [9­13].
millón de infusiones cada día en todo el mundo [1]. La
administración de quimioterapia conlleva preocupaciones de Vesicantes: Medicamentos que pueden provocar necrosis tisular
seguridad tanto para los pacientes como para el equipo médico. o formación de ampollas cuando se infunden accidentalmente
Estas preocupaciones incluyen la extravasación de quimioterapia, en el tejido que rodea una vena [14]. Incluyen actinomicina D,
que se define como la infiltración accidental de quimioterapia en dactinomicina, daunorrubicina, doxorrubicina, epirrubicina,
el tejido subcutáneo o subdérmico en el lugar de la inyección[1­4], idarrubicina, mitomicina C, vinblastina, vindesina, vincristina y
y puede provocar necrosis tisular[1,2,4,5 ]. La incidencia exacta vinorelbina.
de extravasación de quimioterapia varía mucho debido a la falta
general de informes y a la ausencia de un registro centralizado Exfoliantes (pueden tener un potencial vesicante bajo):
de eventos de extravasación de quimioterapia. Si bien las medicamentos que pueden causar inflamación y descamación
directrices y políticas de los centros intentan minimizar su riesgo, (descamación) de la piel sin causar la muerte del tejido subyacente[15].
la extravasación de quimioterapia todavía tiene una prevalencia Los fármacos pueden provocar lesiones en los tejidos
que puede oscilar entre el 0,1% y el 6% cuando se administra a superficiales, ampollas y descamación[12,13]. Incluyen
través de un acceso intravenoso periférico[3] y entre el 0,26% y aclacinomicina, cisplatino, docetaxel, doxorrubicina liposomal,
el 4,7% cuando se administra a través de un acceso central. mitoxantrona, oxaliplatino y paclitaxel.
dispositivo de acceso venoso (CVAD) [6­8]. Las directrices
institucionales deben basarse en evidencia, cuando esté Irritantes: Fármacos que pueden provocar inflamación, dolor o
irritación en el lugar de la extravasación[14], sin ninguna ampolla.
disponible, pero a menudo son vagas y no específicas, si están presentes[1,4].
Para evitar efectos adversos adicionales de la quimioterapia, formación. Los médicos también utilizan el término irritante para
se debe hacer todo lo posible para minimizar las complicaciones referirse a fármacos que pueden provocar una sensación de
de la administración de la quimioterapia. Todos los miembros del ardor en la vena mientras se administran: bendamustina,
equipo de oncología comparten la responsabilidad de garantizar bleomicina, carboplatino, dexrasoxano, etopósido, tenipósido y
la administración segura de la quimioterapia. En este artículo, topotecán.
revisamos la literatura, brindamos información clínica sobre la
extravasación de quimioterapia y discutimos pautas y Inflamantes: Fármacos que causan inflamación leve a moderada,
recomendaciones para su prevención y manejo. eritema cutáneo indoloro y elevación (reacción de exacerbación)
Este artículo sirve como una revisión de los aspectos clínicos de en el sitio de extravasación[14]. Incluyen bortezomib, 5­
la extravasación de quimioterapia y los últimos avances en la fluorouracilo, metotrexato y raltitrexed.
clasificación, prevención y manejo de la extravasación de
quimioterapia.
Esta revisión incluye una búsqueda bibliográfica exhaustiva Neutros: Fármacos que no causan inflamación ni daño por
en las bases de datos PubMed, Med­Line y Google Scholar para extravasación[14]. Los anticuerpos monoclonales (rituximab y
obtener directrices, informes de casos, ensayos clínicos, estudios trastuzumab) también se incluyen en esta categoría:
retrospectivos y conferencias sobre prevención y tratamiento de asparaginasa, bevacizumab, bleomicina, bortezomib, cetuximab,
la extravasación de quimioterapia. Utilizamos los siguientes ciclofosfamida, citarabina, eribulina, fludarabina, gemcitabina,
términos de encabezamientos de materias médicas: ifosfamida, melp­halan, rituximab y trastuzumab.
“quimioterapia”, “extravasación”, “prevención”, “manejo”,
“extravasación” y “pautas” y los combinamos mediante operadores La Tabla 1 resume los diferentes tipos de los anteriores.
booleanos. Una vez que encontramos un conjunto de citas fármacos mencionados según su potencial vesicante.
relativas, también las incluimos usando la opción "artículos Los vesicantes pueden subclasificarse en fármacos que se
relacionados". Todas las referencias que pensamos que eran unen al ADN y fármacos que no se unen al ADN [16]. Los
relevantes fueron impresas y analizadas, y sus principales ideas fármacos que se unen al ADN son capaces de producir daños
relevantes fueron parafraseadas y anotadas. La revisión de la tisulares más graves e incluyen principalmente antraciclinas y
literatura se centró en nuestra investigación. agentes alquilantes como la mecloretamina y la bendamustina. Sin ADN

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Kreidieh FY aleta . Extravasación de quimioterapia: prevención y tratamiento

Tabla 1 Los diferentes tipos de fármacos mencionados según su potencial vesicante

Neutrales Inflamantes irritantes Exfoliantes (pueden tener vesicantes

bajo potencial vesicante)

asparaginasa bortezomib Bendamustina Aclacinomicina cisplatino Actinomicina D

Bevacizumab bleomicina Docetaxel liposomal
bortezomib cetuximab, doxorrubicina mitoxantrona
ciclofosfamida oxaliplatino paclitaxel
citarabina eribulina Metotrexato de 5­fluorouracilo Bleomicina dactinomicina daunorrubicina
fludarabina gemcitabina raltitrexed doxorrubicina epirrubicina
ifosfamida Idarubicina mitomicina C
Vinblastina vindesina
Melfalán rituximab Carboplatino dexrasoxano Vincristina vinorelbina
Trastuzumab etopósido
tenipósido
topotecán

Los compuestos aglutinantes son principalmente alcaloides de la vinca agente infundido, factor del paciente y causas iatrogénicas.
y taxanos[13]. Los factores relacionados con el agente quimioterapéutico en sí y que
Los fármacos no siempre se ajustan a definiciones estrictas y se aumentan el riesgo de extravasación de la quimioterapia incluyen las
han descrito informes de casos con diferentes potenciales de propiedades vesicantes del fármaco, su concentración, el volumen y
extravasación. Por ejemplo, los taxanos tienen una delimitación mal la duración en la que se extravasa la infusión[28]. Los factores
definida entre vesicantes o irritantes[13]. El docetaxel, aunque relacionados con los pacientes y que aumentan el riesgo de
generalmente se denomina irritante, tiene propiedades exfoliantes y extravasación de quimioterapia incluyen venas pequeñas y/o frágiles,
poco vesicantes descritas en 12 informes de casos [5,12,16­25]. Si linfedema, obesidad, alteración del nivel de conciencia y haber tenido
bien la vinorelbina puede causar una irritación grave dentro del lugar múltiples venopunciones previas. Las causas iatrogénicas incluyen la
de la vena de infusión, es un vesicante moderado si se extravasa al falta de formación de las enfermeras, la mala selección del tamaño de
tejido circundante [17,18,25]. Los agentes alquilantes como la la cánula, la mala selección de la ubicación y la falta de tiempo. La
ciclofosfamida, la ifosfamida y el andmelfalán se consideran neutros extravasación puede ocurrir tras una punción accidental de la vena o
[16]. tras el movimiento de la propia cánula debido al movimiento del paciente
Aunque el etopósido y el tenipósido generalmente se clasifican como o a una fijación insegura. Las infusiones prolongadas de vesicantes por
irritantes, pueden tener un potencial vesicante bajo si se extravasa un vía periférica conllevan un mayor riesgo de extravasación y los
fármaco infundido altamente concentrado [9]. vesicantes no deben perfundirse como infusiones prolongadas sin
La reacción de llamarada, la irritación de los vasos y el shock supervisión a través de una vena periférica [3].
venoso, son otros eventos que deben diferenciarse de la extravasación.
La reacción de exacerbación es un eritema cutáneo indoloro, transitorio
y no infrecuente, que parece una urticaria con elevación de la piel y
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
que puede ocurrir con la administración de antraciclina. Suele
asociarse con picazón, sensación de ardor y dolor y se resuelve en 1 a Daño al tejido
2 h[26,27]. La extravasación de la quimioterapia se manifiesta por una amplia
La irritación de los vasos causa dolor, malestar y tirantez a lo largo del gama de síntomas que pueden ser leves y pueden presentarse como
vaso de infusión, con posible eritema y decoloración oscura de la piel dolor ardiente agudo e hinchazón en el lugar de la infusión. Los
[27]. Si bien tanto la reacción de exacerbación como la irritación de los síntomas varían según la cantidad y concentración del fármaco
vasos no suelen presentarse con eritema, la extravasación suele extravasado. El dolor y el eritema, la induración y la decoloración de la
asociarse con hinchazón del tejido que rodea la vena infundida y se piel progresan en unos pocos días y semanas y pueden progresar
manifiesta predominantemente por eritema. El paciente se quejará de hasta la formación de ampollas.
dolores y sensación de ardor en el lugar de la administración. A La formación de ampollas o necrosis puede provocar invasión y
diferencia de la reacción de inflamación y la irritación de los vasos, la destrucción de estructuras más profundas[1,3­5]. El daño puede
extravasación generalmente se manifiesta con un retorno de sangre alcanzar tendones, nervios y articulaciones[19] dependiendo de la
mínimo o nulo en el lugar de la infusión. El shock venoso se debe a la ubicación de la vena donde se produce la extravasación.
administración de agentes muy fríos en la vena, lo que provoca la
pérdida del retorno del flujo sanguíneo debido al espasmo de los Clasificación de la gravedad de la extravasación.
músculos venosos, y se maneja mediante la aplicación de compresores Según los últimos Criterios terminológicos comunes para eventos
calientes que pueden ayudar a relajar la vena [27]. adversos (CTCAE), publicados por el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos, los Institutos Nacionales de
Salud y el Instituto Nacional del Cáncer, y ampliamente utilizados en
ensayos clínicos[20] (Versión 4.0, mayo de 2009). ), la extravasación
FACTORES DE RIESGO
se puede dividir en cuatro grados (Tabla 1) que van desde el 2, que se
Factores de riesgo de la extravasación de quimioterapia. manifiesta por eritema con edema, dolor, induración y flebitis asociados,
Los factores de riesgo están relacionados con la quimioterapia.

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Kreidieh FY aleta . Extravasación de quimioterapia: prevención y tratamiento

Tabla 2 Grados de extravasación del sitio de infusión según criterios terminológicos comunes para eventos adversos (V4.0, mayo de 2009)

Acontecimiento adverso Calificación

1 2 3 4 5
Sitio de infusión ­ Eritema con síntomas asociados (p. ej., edema, Ulceración o necrosis; daño tisular Consecuencias potencialmente Muerte
extravasación dolor, induración, flebitis) severo; intervención operatoria mortales; intervención urgente indicada
indicada

al grado 5, que se refiere a la extravasación que conduce a la En ensayos clínicos prospectivos y abiertos [22,30], el paciente
muerte. No existe un grado 1. La Tabla 2 muestra los cuatro con extravasación de antraciclina que desarrolló necrosis tisular
grados de extravasación de quimioterapia (CTCAE V4). tenía un área de extravasación grande de 253 cm2 . Si el área
necrótica es dolorosa, es posible que sea necesario un
Factores que determinan el alcance del daño tisular por desbridamiento quirúrgico para eliminar cualquier tejido necrótico
extravasación de quimioterapia dañado y posiblemente infectado. En caso de que no esté
Los factores que determinan el alcance del daño tisular por indicado el desbridamiento, la necrosis puede progresar hasta
extravasación de quimioterapia incluyen su pH, osmolaridad, dar lugar a una escara gruesa y coriácea rodeada por una banda
potencial vasoconstrictor y duración durante la cual permanece de piel roja y dolorosa, y puede ulcerarse hasta el tejido
en el tejido. La solución de infusión cuyo pH está alejado del pH neurovascular y los tendones subyacentes y causar dolor. La
fisiológico (7,35­7,40) y/o de la osmolaridad (281­282 mOsm/L) ulceración suele ser progresiva y puede provocar ardor persistente,
puede irritar el endotelio venoso y la pared de los vasos y dañar daño a los nervios y rigidez de las articulaciones, todo lo cual
las proteínas celulares y provocar la muerte celular[21]. Las puede comprometer la función del órgano afectado o incluso
soluciones hipertónicas pueden aumentar aún más la lesión tisular causar su discapacidad permanente [29]. La curación espontánea
y provocar necrosis. Los vesicantes con alto potencial rara vez ocurre después de la extravasación de antraciclinas.
vasoconstrictor pueden provocar necrosis tisular por Además del desbridamiento quirúrgico, generalmente se requiere
vasoconstricción grave de los músculos lisos capilares y reducción un injerto de piel de espesor parcial cuando la necrosis se
del flujo sanguíneo. Los vesicantes que quedan retenidos en el extiende profundamente en el tejido. En caso de que el periostio
área del tejido de extravasación durante un período prolongado del hueso subyacente estuviera afectado, el injerto de piel no
conducen a un círculo vicioso de lesión celular directa. Ejemplos
puede sobrevivir en el hueso cortical y el área de la lesión debe
típicos son las antraciclinas que ingresan a las células y se unen
cubrirse con un colgajo de piel pedicular[23]. El clorhidrato de
al ADN causando una lesión tisular inmediata y continua. Por otro
dexrazoxano fue aprobado por la FDA para la extravasación de
lado, los vesicantes que se metabolizan fácilmente y no se
antraciclinas y se ha informado que produce una cicatrización significativa de herid
retienen en los tejidos incluyen los alcaloides de la vinca y los
La encapsulación liposomal de doxorrubicina reduce la
taxanos. A pesar de su capacidad para causar daño tisular
toxicidad de la extravasación de doxorrubicina al disminuir su
directo, no pueden unirse al ADN y se metabolizan fácilmente [21].
capacidad de difusión y, por tanto, su toxicidad para el tejido sano
[31]. En los ensayos clínicos de fase y que evaluaron la
eficacia de la doxorrubicina liposomal, se informaron dos
Manifestaciones de algunos fármacos
extravasaciones que causaron solo inflamación con recuperación
quimioterapéuticos de uso común.
completa y sin daño tisular [31]. En unos pocos informes de casos
Antraciclinas: aunque todos los vesicantes pueden causar daño
de extravasación de doxorrubicina liposomal, los pacientes
tisular tras su extravasación, las antraciclinas, como la
informaron dolor, eritema y edema, pero no necrosis o ulceración
daunorrubicina, la doxorrubicina, la epirrubicina y la idarrubicina,
del área de extravasación ni hubo necesidad de
tienen el mayor potencial vesicante en comparación con otros
someterse a un desbridamiento quirúrgico[31].
agentes quimioterapéuticos. Si bien todos los agentes
quimioterapéuticos provocan signos similares tras la extravasación,
Alcaloides de la vinca: los alcaloides de la vinca, que incluyen
las antraciclinas se caracterizan por provocar dolor inmediato y
vinblastina, vincristina y vinorelbina, pueden causar daño celular
sensación de ardor, que puede durar hasta horas y ser intenso.
Las lesiones se forman lentamente durante semanas y se directo tras la extravasación. Se sabe que la extravasación causa
expanden durante períodos de meses debido a la retención tisular una ulceración principalmente dolorosa, parestesia local y
del vesicante extravasante [9]. curación lenta [9,32]. Puede causar una irritación significativa y
Semanas después del episodio de extravasación, el tejido generalmente se presenta con dolor intenso alrededor de la vía
circundante puede enrojecerse, ponerse firme y sensible. La intravenosa o el sitio del puerto, eritema y sensibilidad [32]. El
eritema puede retrasarse entre 1 y 2 h e incluso 3 días
resolución del enrojecimiento depende del tamaño del área de extravasación.
Si la zona es de tamaño pequeño, el enrojecimiento irá dependiendo de la dosis del alcaloide de la vinca administrada[32].
desapareciendo gradualmente a lo largo de las siguientes A esto le sigue la formación de ampollas, hinchazón e induración
semanas. Si la extravasación es significativa, el centro del área y puede complicarse con desprendimiento, ulceración y necrosis
enrojecida se vuelve necrótico y doloroso. La fuga accidental de tisular. La vinorelbina, que es un vesicante moderado, también
antraciclinas puede provocar daños tisulares graves. Al absorberse provoca irritación y sensación de ardor comunes que se evitan
celularmente y permanecer durante un período prolongado en el con una dilución adecuada, un tiempo de infusión corto y el uso
dedos
tejido, provocan un círculo vicioso continuo de daño tisular [22­24,29]. En una vena suficientemente grande[33].

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Kreidieh FY aleta . Extravasación de quimioterapia: prevención y tratamiento

Taxanos: los taxanos, incluidos docetaxel y paclitaxel, se clasifican con y las caras radial y cubital del antebrazo [2,20]. A los pacientes que no
mayor frecuencia en la literatura como vesicantes, aunque no existe una tienen un acceso venoso periférico adecuado se les debe colocar un
delimitación clara. La mayoría de las reacciones posteriores a la catéter venoso central[16].
extravasación de taxanos consisten en eritema, dolor e hinchazón [12]. La evaluación del brazo periférico consiste en: (1) evaluar la ubicación
Existen reportes de casos de pacientes que presentaron necrosis y y fragilidad de las venas del paciente que pueden reflejarse mediante la
exfoliación de la piel[34­38]. inspección y palpación de la vena.
Es raro que la extravasación de taxanos requiera desbridamiento Las venas que tienen un calibre pequeño y/o son superficiales
quirúrgico. En un artículo que combinó 35 informes de casos, sólo tres generalmente se consideran frágiles y deben evitarse.
pacientes desarrollaron ulceración, dos de los cuales requirieron cierre de Además, evaluación; también consta de (2) la edad del paciente; (3)
la piel [11]. presencia de diabetes; (4) uso de esteroides; (5) antecedentes de
venopunciones previas; (6) presencia o ausencia de equimosis; (7)
Oxaliplatino: los compuestos de platino se han clasificado como irritantes. hospitalización previa o antecedentes de extracción de sangre por
Recientemente se ha informado que el oxaliplatino tiene propiedades disección de ganglios linfáticos axilares; (8) linfedema; (9) accidente
vesicantes [9]. La extravasación suele comenzar con una hinchazón vascular en una extremidad, que es la punción accidental de una vena.
palpable y malestar a la palpación[9]. La lesión generalmente progresa a Paralelamente a la evaluación periférica del brazo, también se debe
lesiones eritematosas y dolorosas que se asemejan a la erisipela [9,10]. evaluar el nivel de conciencia del paciente con el fin de garantizar la
El resultado a largo plazo suele ser la curación y rara vez se necesita inmovilidad y el cumplimiento durante la inserción del catéter [1,2,16].
necrosis y desbridamiento quirúrgico. El daño causado por la extravasación
de oxaliplatino no es comparable al de las antraciclinas y los alcaloides de
la vinca[10].
Selección adecuada de cánula y aguja.
La selección del tipo y tamaño de cánula adecuados juega un papel
importante en la prevención de la extravasación de quimioterapia. La
PREVENCIÓN cánula ideal es aquella que pueda permanecer permeable para permitir el

Educación y formación continua del equipo médico. flujo sanguíneo y que no se desaloje de su lugar. La opción recomendada
La educación y la formación son elementos básicos para la obtención de es utilizar el tamaño más pequeño de cánula adecuada y apropiada en la
licencias para los profesionales de la salud y para la buena práctica clínica. vena más grande disponible. Se recomienda el uso de una cánula de
Son esenciales para mejorar el manejo y el resultado del paciente. La plástico de pequeño calibre de 1,2 a 1,5 cm de largo y un apósito
educación y la capacitación entre enfermeras y médicos siguen siendo los transparente que muestre cualquier posible extravasación debajo de ella
pilares de la administración segura de quimioterapia y enfatizan la [42].
importancia de ser preventivos en lugar de reactivos ante la extravasación Nunca se debe utilizar una aguja de mariposa para la administración de
[1,27]. De hecho, la Joint Commission International enfatiza los estándares quimioterapia vesicante[16,43].
de administración adecuada de la quimioterapia[39].
Educación del paciente
Es esencial el conocimiento de la literatura y de las directrices Dado que los pacientes son los primeros en sentir cualquier síntoma de
internacionales. Las políticas de las instituciones locales deben estar posible extravasación y se espera que los informen, su educación es un
disponibles y enfatizar la administración adecuada de quimioterapia y paso crucial en la prevención de la extravasación mediante quimioterapia.
la prevención de extravasación accidental [19,37]. La educación del Se debe explicar claramente a los pacientes el riesgo de extravasación de
equipo médico sobre la prevención de extravasaciones incluye asegurar la quimioterapia.
el conocimiento de los factores de riesgo, signos y síntomas, pautas de El médico y las enfermeras deben enfatizar al paciente la importancia de
prevención y manejo. proporcionar una historia precisa sobre la manipulación previa en las
Tanto las enfermeras como los médicos, así como los farmacéuticos extremidades, la cooperación con la persona que realiza la venopunción
clínicos, deben garantizar el cumplimiento de las recomendaciones del y reportar cualquier síntoma que pueda surgir durante la infusión [1,27].
fabricante para cada medicamento.
Se debe indicar a los pacientes que informen sobre cualquier malestar,

Acceso vascular adecuado dolor, enrojecimiento o hinchazón en los lugares de perfusión. Las
La consideración del acceso vascular apropiado es crucial para la enfermeras y los médicos nunca deben subestimar la importancia de
prevención de la extravasación de quimioterapia. ningún síntoma del paciente y comprobar inmediatamente el lugar de la
La infusión de quimioterapia puede realizarse a través de un acceso infusión y la permeabilidad venosa. Los pacientes también deben conocer
venoso central o a través de una vena periférica adecuada. la clase de fármaco y las opciones de acceso venoso y comprender que
El acceso venoso central se puede lograr a través de un DAVC que se se debe explicar el mayor riesgo de extravasación asociado con él si
coloca como un puerto implantado o como un catéter central insertado eligen el acceso venoso periférico en lugar del central[1].
periféricamente[1]. Los CVAD también se conocen como catéteres Port­a­
cath[40] o Polysite[41] .
Se deben evitar las venas pequeñas y/o frágiles, ya que podrían no Directrices para la administración de quimioterapia y la
soportar el flujo y la velocidad de infusión requeridos y pueden tener un prevención de extravasación.
umbral más bajo de extravasación. Los lugares que generalmente Aunque no existen ensayos clínicos prospectivos aleatorios para establecer
también se evitan incluyen el dorso de la mano, la fosa antecubital, el tratamiento de la extravasación de quimioterapia, el manejo de la
extravasación de quimioterapia

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Kreidieh FY aleta . Extravasación de quimioterapia: prevención y tratamiento

Tabla 3 Resumen general de las directrices para la prevención de la extravasación de quimioterapia

Educación continua del equipo médico sobre todas las políticas y protocolos relacionados con la administración de quimioterapia.
Clasificación de fármacos quimioterapéuticos: conocimiento de las características del fármaco y cumplimiento de las recomendaciones del fabricante.
Acceso vascular adecuado
En caso de que no sea posible un acceso vascular central, se utiliza una vena periférica adecuada [16]
Se deben evitar las venas pequeñas y/o frágiles[2,20]
No se recomienda utilizar venas ubicadas en el dorso de la mano, la fosa antecubital y las caras radial y cubital del antebrazo[2,20]
Evaluación adecuada del brazo periférico[1,2,16]
Palpación de la vena
Historia de venopunciones previas.
Extremidades disponibles donde se pueden perforar las venas.
Nivel de conciencia del paciente.
Selección de equipo apropiado[42,43]
Uso del tamaño más pequeño de cánula en la vena más grande disponible.
Uso de una cánula de plástico de diámetro pequeño y de 1,2 a 1,5 cm de

longitud. Uso de un apósito transparente.

Evitar el uso de una aguja de mariposa.

Educar al paciente sobre todos los riesgos asociados con la administración de quimioterapia.
Elaborar y actualizar normas y políticas relativas a la administración de quimioterapia en cada centro de salud.
Documentación y notificación de cualquier incidente de extravasación.

se han aprendido a través de informes de casos, modelos importancia de la disponibilidad de normas actualizadas de
animales y estudios clínicos internacionales. Presentamos gestión de extravasaciones en los sitios[48].
declaraciones importantes y relevantes de las directrices
norteamericanas y europeas publicadas por la Sociedad Europea ESMO y EONS: La EONS publicó en 2007 directrices que
de Enfermería en Oncología (EONS), la Sociedad de Enfermería pueden ayudar a las enfermeras a comprender mejor la
en Oncología (ONS), la Sociedad Estadounidense de Oncología extravasación [49,50]. Llevó a cabo su sexta Convención de
Clínica (ASCO) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)[16 Primavera
, 44]. en 2008 en Ginebra, Suiza, donde lanzó las nuevas
Además de las pautas publicadas internacionalmente, las directrices para la prevención y el tratamiento de la extravasación
instituciones locales deben tener sus propias pautas y vías de quimioterapia. Las directrices incluyeron formación de
adaptadas para la administración de quimioterapia y también enfermeras, evaluación del acceso venoso, evaluación del
para el manejo de la extravasación accidental. equipo utilizado y la importancia de la educación del paciente
[42,50]. A esto le siguió la publicación de directrices desarrolladas
ASCO y ONS: La ASCO y la ONS publicaron estándares de conjuntamente con la ESMO en 2012[16]. El detalle de las
seguridad para la administración de quimioterapia en entornos directrices publicadas se incluye en el siguiente apartado “Gestión”.
ambulatorios[19,44] y hospitalizados [45,46]. Estos estándares
describieron los pasos importantes en la administración de Directrices de las instituciones locales: deben fomentarse e
quimioterapia, incluida la definición de los “procedimientos de incluir definición y diagnóstico de extravasación, factores de
manejo de extravasación”[44] antes de la administración. La riesgo, directrices para la prevención y el tratamiento[27]. Por
ONS publicó directrices para la prevención y el tratamiento de la ejemplo, la Clínica Cleveland tiene estándares de administración
extravasación en el libro “Pautas y recomendaciones para la de quimioterapia claramente establecidos en sus “Pautas de
práctica de quimioterapia y bioterapia”, Polovich et al[11] (2009). manejo seguro de quimioterapia/bioterapia (Política NPM­127),
Ejemplos de pautas proporcionadas son una estrecha vigilancia que se publicó inicialmente en 1996 y se revisó en 2007[51]. Se
del lugar de infusión cada 5 a 10 minutos y evitar la infusión de debe informar cualquier incidencia local de extravasación. Si
vesicantes durante más de 30 a 60 minutos [1]. Además, la ONS bien la documentación puede diferir entre instituciones, ciertos
tiene un curso en línea, Curso certificado en bioterapia y elementos siguen siendo esenciales y deben documentarse
quimioterapia de la ONS/ONCC[47] , que refuerza información para cada incidente. Además de la fecha, hora y nombre del
importante para la administración segura de la quimioterapia y paciente, siempre se debe documentar el nombre del
proporciona enlaces a cursos en línea, como “Dispositivo de medicamento, las características de la solución infundida, el
acceso: la clínica virtual”, que ayuda a capacitar mejor de acceso utilizado, la descripción del área de extravasación,
enfermeras y médicos[47]. los signos y síntomas y el manejo[16].
La ASCO tiene especial énfasis en la administración de
quimioterapia. En 2010 lanzó el Programa de Certificación (QCP) La Tabla 3 resume las pautas para la quimioterapia.
de la Iniciativa de Práctica Oncológica de Calidad (QOPI). prevención de extravasación.
En el informe QCP publicado en el Journal of Oncology Practice
en marzo de 2013, Gilmore et al[48] midieron la implementación
de los estándares de seguridad de la administración de GESTIÓN
quimioterapia en el entorno de pacientes ambulatorios con cáncer. Es imprescindible una monitorización continua al inicio y durante
Los procedimientos de gestión de extravasación fueron la infusión cada 5 a 10 min. Los centros oncológicos deben
cumplidos por el 40,47% de las consultas. El informe enfatizó la garantizar la disponibilidad de “extravasación

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Kits” en las unidades de tratamiento. Estos kits deben contener cáncer de mama que responde a la doxorrubicina y requiere
jeringas y cánulas desechables, compresas frías y calientes, gasas, tratamiento continuo después de superar los 300 mg/m2 [52].
tiritas adhesivas, guantes y antídotos que puedan usarse en casos de El dexrazoxano se administra como infusión intravenosa de 1 a 2 h
extravasación y que ( ) durante 3 días consecutivos a través de una vena de gran calibre
se discutirá a continuación[3]. A continuación se describe el manejo en una extremidad distinta a la afectada [3,4,21]
según EONS y ONS, y pocos estudios clínicos disponibles. como sigue: Generalmente se administra en una dosis de 1000 mg/m2
dentro de las 5 h posteriores a la extravasación y luego a una dosis de
1000 mg/m2 el segundo día y 500 mg/m2 el tercer día después de la
Manejo inicial no farmacológico En caso de extravasación [3,43]. Hasta la fecha, además de varios informes de
extravasación de quimioterapia y tan pronto como el paciente se queja casos[4,52], existen dos grandes ensayos clínicos multicéntricos
de dolor o hinchazón, el primer paso debe ser el cese inmediato de la prospectivos sobre el uso de dexrazoxano en la extravasación de
infusión mientras se mantiene la cánula o el puerto de aguja en su vesicantes de antraciclinas[21,22,30,52]. La eficacia global del
lugar. A esto le siguen intentos de aspirar el agente quimioterapéutico dexrazoxano fue del 98%[53]. Langer et al [41] también informaron
y retirar la cánula o la aguja del puerto [3]. La aspiración del fármaco sobre la prevención de las complicaciones de la extravasación de
generalmente se realiza mediante jeringa de 10 ml, aspiración con doxorrubicina y epirrubicina mediante dexrazoxano. En un caso de
aguja percutánea, liposucción, maniobra de compresión simple o extravasación masiva de la pared torácica mediante catéter portátil, El­
mediante fenestración e irrigación quirúrgicas[3,21]. El catéter puede Saghir et al[4] informaron el uso exitoso de dexrazoxano, para el alivio
entonces ser inmediato del dolor y la desaceleración de la necrosis, junto con la
infiltración local de colonias de granulocitos y macrófagos. factor
se retira si no hay antídotos que deban infundirse en el sitio estimulante en los bordes del sitio de la ulceración para promover la
extravasado. A continuación se debe elevar la extremidad afectada y aceleración de la cicatrización de la herida y reducir la necesidad de
aplicar calor mediante compresas frías o calientes[28]. La elevación injertos de piel [4]. Los dos estudios prospectivos abiertos de un solo
de la extremidad ayuda a la reabsorción del agente extravasado al grupo en pacientes con extravasación de antraciclinas fueron
disminuir la presión hidrostática capilar y se recomienda durante las publicados en 2007 por Mouridsen et al [30]. El dexrazoxano se
primeras 24 a 48 h del incidente [21]. También se recomienda que la administró dentro de las 6 h y se repitió a las 24 y 48 h. Se observó
aplicación térmica se realice aproximadamente cuatro veces al día eficacia en 53 de 54 pacientes (98,2%) y sólo un paciente requirió
durante 20 minutos cada una durante 1­2 días [42]. Además, la desbridamiento quirúrgico. La toxicidad fue manejable e incluye
dispersión salina puede ayudar a diluir el vesicante al infiltrar solución elevación transitoria de las enzimas hepáticas y neutropenia que
salina normal a través de un catéter grande [21]. Tomar una fotografía también puede deberse a la quimioterapia misma. El uso de
del área de extravasación ayuda a seguir el progreso o el proceso de dexrazoxano como antídoto contra la extravasación de antraciclinas
curación. ahora lo recomiendan NCCN, EONS, ONS y ASCO y se ha formulado
en una nueva preparación y tiene evidencia de nivel ­B (Nivel de
Se pueden utilizar compresas frías para reducir el dolor y la inflamación evidencia : evidencia obtenida de ensayos controlados bien
local al provocar vasoconstricción y reducir la propagación del fármaco. diseñados sin aleatorización; “B”: fuerza de recomendación moderada)
No se deben utilizar compresas frías en casos de extravasación de [16,54]. La doxorrubicina es uno de los fármacos más utilizados y, por
alcaloides de la vinca. lo tanto, tiene el mayor potencial y riesgo de extravasación y, por lo
porque puede causar más daño tisular[14]; Se pueden aplicar tanto, el dexrazoxano debe estar disponible en todos los centros que
compresas tibias y calor en casos de extravasación de alcaloides de administran quimioterapia con antraciclinas.
la vinca, ya que pueden causar vasodilatación y absorción del fármaco
extravasado de los sitios de los tejidos.

Manejo farmacológico Clorhidrato

de dexrazoxano para la extravasación de antraciclina: el dexrazoxano
es un miembro de la familia de las bisdioxopiperazinas y es un antídoto Hialuronidasa: la hialuronidasa es una enzima que degrada el ácido
aprobado por la FDA para la extravasación de antraciclina hialurónico en los tejidos y promueve la difusión del agente extravasado.
intravenosa[52]. La dosis habitual consiste en múltiples inyecciones subcutáneas de
Se desconoce el mecanismo exacto por el cual reduce el daño tisular hialuronidasa 150­100 UI administradas en cinco inyecciones de 0,2
resultante de la extravasación de quimioterapia. Existe la creencia ml [42,55].
general de que funciona a través de dos mecanismos principales. Al Cuando se utiliza para la extravasación de quimioterapia, se
ser un análogo del quelante del hierro, ácido etilendiaminotetraacético, recomienda para la extravasación de alcaloides de vinca, etopósido[56]
que puede unir fuertemente el hierro y desplazarlo de la antraciclina, y taxanos principalmente[16,23] y tiene nivel de evidencia ­C (Nivel
se cree que el dexrazoxano ayuda a reducir el estrés oxidativo causado de evidencia : evidencia de revisiones sistemáticas de estudios
por complejos de iones metálicos y antraciclinas [4,53]. Además, descriptivos y cualitativos; “ C”: Baja fuerza de recomendación)[16,54].
puede ejercer una inhibición catalítica de la topoisomerasa , el Se inyecta localmente por vía subcutánea en el área de extravasación.
principal objetivo de las antraciclinas [53]. El dexrazoxano se ha
utilizado inicialmente para reducir la incidencia de miocardiopatía
asociada con antraciclinas y está aprobado en pacientes con Dimetilsulfóxido: El dimetilsulfóxido (DMSO) es un solvente organosulfar
que se aplica tópicamente para mejorar la absorción del solvente
extravasado[21,49].

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También tiene propiedades eliminadoras de radicales libres[3]. Su de solución salina normal también se ha mencionado como beneficioso
eficacia se observó en pocos estudios. En un estudio prospectivo en la prevención de la ulceración de la herida después de la extravasación [62].
realizado por Cassagnol et al[3], a pacientes con extravasación de
antraciclina se les administró DMSO 99% dos veces al día durante un Cirugía e injerto de piel.
período de 14 días y no se describieron úlceras[3]. Las indicaciones para la cirugía en caso de extravasación de
En otro estudio prospectivo de Bertelli et al[56], de un total de 122 quimioterapia incluyen necrosis cutánea de espesor total, úlcera crónica
pacientes evaluables con extravasación de doxorrubicina, epirrubicina, y dolor persistente. Es fundamental eliminar todo el tejido necrótico
mitomicina, mitoxantrona, cisplatino, carboplatino, ifosfamida o hasta que se produzca sangrado y solo quede tejido sano para cubrir
fluorouracilo, sólo un paciente sufrió una ulceración. El tratamiento con la herida. Para garantizar una escisión completa, algunos cirujanos
DMSO fue generalmente bien tolerado y el único efecto secundario fue utilizan una inyección intraoperatoria de tinte fluorescente para detectar
un leve ardor local y mal olor en el aliento[57]. la doxorrubicina HCl en el tejido y garantizar una escisión completa.
Después de esto, se puede realizar una reconstrucción quirúrgica
El uso de DMSO tópico (99%) como antídoto contra la extravasación inmediata o diferida y un injerto de piel [63].
de antraciclina y mitomicina C tiene un nivel de evidencia ­B (Nivel
de evidencia : evidencia de casos y controles bien diseñados y
cohortes; “B”: fuerza moderada de recomendación)[16,54]. El DMSO Extravasación en presencia de CVAD
está disponible como disolvente y, por lo general, se utiliza un gotero Los casos accidentales de extravasación en presencia de CVAD son
para aplicar gotas sobre la piel afectada. Se utiliza como aplicación muy raros y se reportan en el 0,24% de los casos[16].
tópica de DMSO al 99% de cuatro gotas por 10 cm2 hasta duplicar el La extravasación puede ocurrir en el tejido subcutáneo de la pared
tamaño del área de extravasación [3,22]. En casos de extravasación de torácica o del cuello, o en el mediastino. Los médicos y enfermeras
antraciclinas, la combinación de DMSO y enfriamiento son la terapia deben asegurarse de que las agujas de infusión estén insertadas
inicial más comúnmente descrita para extravasación menor de correctamente en el puerto o cámara. En casos de extravasación en el
antraciclinas, especialmente cuando no se dispone de dexrazoxano. tejido subcutáneo, la perfusión debe interrumpirse inmediatamente
cuando el paciente se queje de dolor o hinchazón. Se debe instaurar
un tratamiento farmacológico, incluido el uso de dexrazoxano para la
extravasación de antraciclinas, como se analiza en las secciones
Tiosulfato de sodio: Es un antídoto generalmente recomendado para la anteriores[16].
extravasación de mecloretamina (mostaza nitrogenada). Un estudio Un informe reciente indicó el beneficio de la extracción inmediata del
realizado por Doellman et al[21] demostró que el uso de tiosulfato de CVAD junto con el procedimiento de lavado subcutáneo si la
sodio se asoció con un tiempo de curación significativamente mejorado extravasación se detecta tempranamente, para ayudar a minimizar la
en 63 pacientes que tenían una variedad de lesiones por extravasación exposición del tejido al agente extravasado y el riesgo de necrosis
inducidas por quimioterapia, incluidas doxorrubicina, epirrubicina, tisular [64]. En casos de extravasación mediatiniana, las pautas de la
vinblastina y mitomicina C[21]. . El uso de ESMO incluyen detener la infusión, uso de dexrazoxano para casos de
antraciclinas y posibles procedimientos de drenaje quirúrgico de la
El tiosulfato de sodio como antídoto contra la extravasación de solución restante, antibióticos, esteroides y analgésicos para controlar
mecloretamina tiene un nivel de evidencia ­C (Nivel de evidencia : los síntomas de mediastinitis o pleuritis[64].
evidencia de revisiones sistemáticas de estudios descriptivos y
cualitativos; “C”: poca fuerza de recomendación)[16,54]. Por lo general,
se inyecta localmente por vía subcutánea en una solución de 2 ml a Métodos experimentales no farmacológicos.
una concentración de 0,17 mol/L[16]. Cicatrización de heridas con presión negativa: también llamado apósito
de cierre asistido por vacío (VAC), este método aplica una presión
negativa a la herida, ayuda en la aspiración del vesicante extravasado
Aceleración de la cicatrización de heridas. y mejora su entorno. Hay sólo unos pocos informes en los que se utilizó
Se ha planteado la hipótesis de que la inyección local de corticosteroides la curación de heridas con presión negativa (NPWH) para la
acelera la cicatrización de heridas y previene la formación de úlceras. extravasación de vesicantes. Lucchina et al[65] informaron de un caso
Si bien los estudios experimentales in vitro en animales no mostraron en el que se utilizó un apósito quirúrgico VAC para la extravasación de
prevención de la formación de úlceras después de la inyección de vinorelbina, además de hialuronidasa y DMSO, lo que resultó en una
corticosteroides, se informó que tiene un beneficio clínico en la curación completa de la herida.
prevención de úlceras cuando se usa en humanos [58­61]. Se han
informado resultados variables con respecto al éxito de la cicatrización En un estudio experimental con animales realizado por Evren et al[66]
de heridas después del uso de corticosteroides locales, que depende en conejos con extravasación de doxorrubicina, hubo áreas de
de la cantidad de células inflamatorias generadas en el sitio de extravasación más pequeñas en los conejos sometidos a NPWH, pero
extravasación[62]. Se ha informado que la inyección local de factor no hubo diferencias histológicas en comparación con los conejos de
estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, que es un factor control.

de crecimiento de glicoproteínas, es beneficiosa para la cicatrización

de heridas en casos de extravasación de doxorrubicina [4,62]. Se cree Oxigenoterapia hiperbárica
que el mecanismo se debe a la estimulación de componentes celulares La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) se define por la
como los fibroblastos y las células endoteliales [62]. Además, inyección Sociedad Médica Submarina e Hiperbárica como terapia consistente en
local. respirar intermitentemente oxígeno al 100% en un

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Tabla 4 Manejo no farmacológico de la extravasación de quimioterapia

Las instituciones siempre deben garantizar la disponibilidad de “kits de extravasación” en los pisos en los que se puede administrar quimioterapia.
Manejo inicial no farmacológico
Es imprescindible la monitorización continua al inicio y durante la infusión cada 5 a 10 min.
Aspiración del vesicante mediante jeringa de 10 ml, aspiración con aguja percutánea, liposucción, maniobra de compresión simple o mediante fenestración e irrigación quirúrgicas.

Elevación del miembro afectado y aplicación térmica (fría o caliente)

Tabla 5 Manejo farmacológico de la extravasación de quimioterapia

El dexrazoxano como antídoto contra la extravasación de antraciclinas tiene evidencia de nivel ­B[16]
Las hialuronidasas son un antídoto contra los alcaloides de la vinca y contra la extravasación de taxanos y tienen evidencia de nivel ­C[16]
El DMSO tópico (99%) como antídoto contra la extravasación de antraciclina y mitomicina C tiene evidencia de nivel ­B[16]
El tiosulfato de sodio como antídoto contra la extravasación de mecloretamina tiene evidencia de nivel ­C[16]

DMSO: Dimetilsulfóxido.

cámara cuya presión es mayor que la presión atmosférica[67]. Para diseñar sus propias políticas y pautas con respecto a la
Su papel en la extravasación de la quimioterapia aún no está prevención y el manejo de la extravasación, es necesario
claro, pero se cree que el HBO aumenta la producción de contar con educación, capacitación y pautas en las instituciones
radicales libres de oxígeno y, por lo tanto, puede ayudar en la locales. Todas las instituciones que administran quimioterapia
cicatrización de las heridas por extravasación. En un estudio intravenosa deben tener antídotos disponibles.
experimental con animales realizado por Aktas et al [67] en A pesar de todos los esfuerzos para prevenirla, todavía se produce
ratas Wistar­Albino para la extravasación de adriamicina, hubo extravasación accidental y se necesita más investigación para encontrar
una curación completa de las heridas en 16 animales de los 36 antídotos para muchos fármacos.
del grupo HBO, pero no una curación completa de las heridas
en ninguno del grupo de control. [68].
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