TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

ESTE FORMATO ES OBLIGATORIO PARA TODOS LOS ESPACIOS CONFINADOS

DEBE PERMANECER EN LA ENTRADA DEL ESPACIO CONFINADO

CLASE DEL ESPACIO CONFINADO: 1 2

EQUIPO/TAG:__________________________________________________________________________________
FECHA:___/___/______ HORA DE INICIO: ____:____ HORA DE TERMINO: ____:____
No. PERMISO DE TRABAJO:_____________________
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
EJECUTANTE: (AREA / DEPARTAMENTO / EMPRESA)

IDENTIFICACION DE PARTICIPANTES
(Escriba el nombre del entrante y/o observador externo y marcar la opción correspondiente)
NOMBRE CLAVE FIRMA ENTR OE
1 __________________________________ _________ _______________
2 __________________________________ _________ _______________
3 __________________________________ _________ _______________
4 __________________________________ _________ _______________
5 __________________________________ _________ _______________
6 __________________________________ _________ _______________
7 __________________________________ _________ _______________

El observador externo(OE) no puede entrar en el espacio confinado, si el observador es sustituido por otro raye el nombre
del observador anterior y escriba el nombre del nuevo observador, clave, firma y la opción correspondiente.

EVALUACION DE RIESGOS DE ESPACIOS CONFINADOS

(Marque todos los que pueden ocurrir en función del tipo de trabajo)

Oxigeno insuficiente / Atmosfera enriquecida Estrés por calor

Monóxido de carbono CO Superficies resbaladizas
Inflamables / combustibles Presión/Energía almacenada
Corrosivos Partes mecánicas en movimiento
Vapores de pinturas / Solventes Partes eléctricas expuestas
Cloro Equipos / Superficies calientes
Humos de soldadura / Corte Caídas
Atrapamiento Otros:________________________________
Objetos con punta/afilados _____________________________________

Los riesgos identificados en esta etapa deben ser controlados o eliminados para ejecutar el trabajo
Un permiso de entrada sólo podrá ser liberada cuando todas las respuestas se marcaron en SI o NO APLICA
El monitoreo pre-entrada requerido se efectuó: SI NO
Instrumento calibrado: SI NO
Se realizó prueba funcional: SI NO NO APLICA Numero de instrumento:
Lectura pre
Atmosfera Limites seguros Lectura periódica Lectura periódica Lectura periódica
entrada
Hora de monitoreo - : : : :
Nivel de oxigeno (O2) ≥ 19,5% y ≤ 22%
Límite inferior de
0 % LEL
explosividad (LEL)
Monóxido de Carbono
< 25,0 ppm
(CO)
Dependerá del
Otros gases potenciales
área
Gas Sulfhídrico (H2S) < 5,0 ppm
Otros < valor máximo
DISPOSITIVOS DISPONIBLES PARA EMERGENCIAS:
Sistema de cuerdas con
Monopies Tripié Otros:______________________
poleas
ASH-DSP-029-F01
ANVERSO

EMERGENCIAS CANAL 3
 CHECK LIST PARA ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
Un permiso de entrada sólo podrá ser liberado cuando todas las respuestas se marcaron en SI o NO APLICA.
Al terminar el trabajo se debe archivar en el departamento de HSE.
1 ) El servicio consiste en el trabajo de corte y soldadura o el uso de desengrasantes, y las medidas para prevenir los riesgos
generados por estas actividades que fueron tomadas, (Ejemplo reclasificación monitoreo continuo de espacios confinados, permiso
de trabajo de corte y soldadura)

SI NO NO APLICA
2) Todas las líneas de proceso que llevan material al espacio confinado se desconectaron o bloquearon, etiquetaron y controlaron.
SI NO NO APLICA
3) Todas las demás fuentes de energía fueron etiquetados, bloqueados, probados y verificados
SI NO NO APLICA
4) El área esta barricada y señalizada?
SI NO NO APLICA
5) Procedimientos de limpieza utilizados en el interior del espacio confinado:
Drenado Lavado Purgado vaporizado Neutralizado No aplica
6)Equipos de Seguridad necesarios:
Casco con barbiquejo Circuito falla a tierra
Lentes de seguridad Zapatos de seguridad:_________________________
Guantes:_____________________________ Protección auditiva
Protector facial Otros:_______________________________
Arnés de seguridad Otros:_______________________________
Comunicación para emergencia Otros:_______________________________
Ropa especial tyvek:_________________ Otros:_______________________________
Iluminación portátil 24 volts (a prueba de explosión) Otros:_______________________________
Ventiladores / Extractores Otros:_______________________________
7) Medio de comunicación entre observador externo y entrantes:
Cuerda Silbato Radio Verbal Otro:
8) Los peligros en áreas circunvecinas fueron considerados en el análisis de la tarea
SI NO NO APLICA
9) Se proporcionaron las herramientas antichispa, puesta a tierra necesarias si hay un riesgo de atmósferas explosivas o eléctrico
SI NO NO APLICA
10) La iluminación es de 24 volts o uso de circuitos falla a tierra
SI NO NO APLICA
11) El procedimiento de rescate y el sistema de comunicación para emergencias se examinó y entendido por todos
SI NO NO APLICA
12) Se cuenta con protección contra caídas
SI NO NO APLICA
13) Todos los involucrados fueron notificados de sus responsabilidades y las formas para controlar los riesgos identificados
SI NO NO APLICA
REVISIÓN DEL FORMATO PARA ENTRADAS A ESPACIOS CONFINADOS EN AREA – Supervisor técnico y supervisor HSE
Validez dada: Desde Fecha: Hora: Hasta Fecha: Hora:
SUPERVISOR TECNICO (Aplica cuando Nombre y Apellidos Firma Fecha
el trabajo lo realiza un subcontratista)
SUPERVISOR HSE
APROBACIÓN DEL FORMATO PARA ENTRADAS A ESPACIOS CONFINADOS
Nombre y Apellidos Firma Fecha
RESPONSABLE DEL ÁREA

EJECUCION DE TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS

Nombre y Apellidos Firma Fecha
EJECUTANTE

CIERRE DEL TRABAJO

El área de trabajo ha sido deja en condiciones seguras, ordenada y limpia, relacionada con el trabajo
SI NO
efectuado.
Fecha: Hora:
Nombre y Firma
Ejecutante Responsable del área Supervisor Tec. / HSE

ASH-DSP-029-F01
REVERSO