Historia clínica nutricional
Pequeños sabores
Fecha:
Datos de identificación:
Nombre:_________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_______/______/_________ Edad:_______ Sexo:____________________
Estado civil:________________ Ocupación:__________________ Religión:__________________
Teléfono:_______________________ Correo electrónico: _________________________________
Motivo de consulta:________________________________________________________________
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Indicadores clínicos Antecedentes salud/ enfermedad
Problemas actuales
Diarrea:____ Estreñimiento: ____ Gastritis: ____ Úlcera: ____ Náuseas: ____ Vomito: ____
Otros:___________________________________________________________________________
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Observaciones:____________________________________________________________________
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Padece alguna enfermedad diagnosticada:_____________________________________________
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Toma algún fármaco:______¿Cual y dosis ?_____________________________________________
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Le han practicado alguna cirugía:______¿Cual?__________________________________________
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Antecedentes heredó familiares
Enfermedad Si Parentesco
Diabetes
Hipertensión
Obesidad
Cardiopatías
Cancer
Otros
Indicadores bioquímicos
Indicadores
bioquímicos Resultado Alto Bajo Normal
Relevantes
Datos antropométricos
Datos: Medida 1 Medida 2 Medida 3 Resultado
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo
Indicadores dietéticos
¿Cuantas comidas hace al día?__________ ¿Qué horarios?_________________________________
¿Quién prepara sus alimentos? ________________
Alimentos preferidos:_______________________________________________________________
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Alimentos que no le agradan:________________________________________________________
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Alimentos que le causan malestar (especificar):__________________________________________
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Es alérgico a algún alimento_____ ¿cuál?_______________________________________________
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Es intolerante a algún alimento_____ ¿cuál?____________________________________________
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Estilo de vida
Dieta habitual (recordatorio 24 horas)
Hora Alimento
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
¿Realiza ejercicio?______ tipo: ____________________ frecuencia:_________________________
Vasos de agua natural al día:______
Frecuencia de consumo de alimentos
Diagnóstico nutricional
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Observaciones
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Metas del paciente
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Meta nutriólogica profesional
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Peso Ideal:____________
Tratamiento nutricional
Tipo de dieta:__________________________ ¿Por qué?__________________________________
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Notas importantes:________________________________________________________________
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Seguimiento
Cada cuando se realizará el seguimiento:_____________________
Primer Segunda Tercera Cuarta
Datos Resultado
consulta consulta consulta consulta
Fecha / / / / / / / /
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo
Como se sintió
el paciente
Notas:________________________________________________________________
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Datos 5 6 7 8 Resultado
Fecha / / / / / / / /
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo
Como se sintió
el paciente
Notas importantes:________________________________________________________________
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Datos 9 10 11 12 Resultado
Fecha / / / / / / / /
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo
Como se sintió
el paciente
Notas importantes:________________________________________________________________
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Datos 13 14 15 16 Resultado
Fecha / / / / / / / /
Talla
Peso
IMC
% grasa
% músculo
Como se sintió
el paciente
Notas importantes:________________________________________________________________
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