PROCESO ASISTENCIAL DE ATAQUE

CEREBROVASCULAR. CODIGO ICTUS

HCUSC UGC RADIODIAGNÓSTICO

RESPONSABLE: MARINO CÉSPEDES MÁS

DEFINICIÓN GLOBAL

El proceso de ataque cerebrovascular (ACV o Ictus) se define como aquel en el que,

tras la detección e identificación inmediata del episodio, se procede al diagnóstico de
confirmación, investigación etiológica y tratamiento del mismo, se produce la conexión y
coordinación con centros de Atención Primaria y se aborda la prevención secundaria y la
rehabilitación.

LIMITE DE ENTRADA

Primer contacto del paciente con el Sistema Sanitario en el momento del inicio de los
síntomas compatibles: síndrome neurológico de inicio brusco y de posible origen vascular
cerebral isquémico o hemorrágico no traumático. Puede ser telefónico, en domicilio, en
urgencias hospitalarias, extrahospitalarias o en consulta del Médico de Familia o Especialista

LÍMITE FINAL

Se considera finalizado el proceso cuando:

o Se produce el inicio y seguimiento de las actividades de prevención secundaria.

o Se consigue el nivel máximo esperado para cada paciente en la recuperación de la
autonomía funcional y social
o Se establecen las pautas de apoyo a cuidadores

LÍMITES MARGINALES

o Hemorragia cerebral intraparenquimatosa, fibrinólisis y hemorragia

subaracnoidea.
o Reinserción sociolaboral y apoyo a familiares y cuidadores
FUNCIÓN DE LA UGC DE RADIODIAGNÓSTICO

La UGC es una unidad de soporte cuya función es realizar las pruebas necesarias en
cada etapa del proceso. Los radiólogos intervencionistas además son clave en el tratamiento
precoz. En la actualidad la Radiología Intervencionista de nuestra unidad no realiza actuaciones
de CÓDIGO ICTUS, siendo necesario el desplazamiento al Complejo Hospitalario Virgen de las
Nieves.

FASE AGUDA: realización de TC y angioTC en paciente incluido en circuito de CÓDIGO

ICTUS. RADIÓLOGO DE GUARDIA DISPONIBLE EN PRESENCIA FÍSICA 24 HORAS

HOSPITALIZACIÓN: En función de la sospecha diagnóstica, el estudio se completará

con otras pruebas de imagen:

o Ecografía doppler cervical

o Resonancia magnética cerebral y angioRM de troncos supraórticos y / o Polígono
de Willis.

INSTAURACIÓN DE UN PROTOCOLO DE CÓDIGO ICTUS EN EL

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO SAN CECILIO 2020.

Entre las actividades llevadas a cabo por la UGC se encuentra este año la de la
colaboración junto con otros servicios en la elaboración e instauración del protocolo de código
ictus que llevamos a cabo en nuestro Hospital. El objetivo del mismo es la protocolización de la
atención urgente a pacientes que sufren un ictus, siguiendo las mejores evidencias científicas
disponibles hasta el momento.

EVIDENCIAS ACTUALES
El diagnóstico del ictus es esencialmente clínico. Las pruebas complementarias van
encaminadas a dos objetivos:

1º: Descartar la existencia de una hemorragia intracraneal (contraindica el tratamiento

fibrinolítico) o de otras enfermedades que puedan simular un ictus (como vasculitis o tumores)

2º Establecer si el paciente tiene criterios para la realización de un tratamiento

invasivo por parte de Radiología intervencionista.

o Las guías actuales recomiendan la administración de TROMBOLISIS INTRAVENOSA

lo antes posible, si existe indicación, y seguidamente y sin demora,
 TROMBECTOMÍA MECÁNICA en aquellos en los que se haya objetivado una
oclusión arterial a nivel intracraneal.
o Los pacientes sin criterios de TROMBOLISIS INTRAVENOSA también pueden ser
candidatos para TROMBECTOMÍA MECÁNICA PRIMARIA.

TRATAMIENTOS DE REPERFUSIÓN EN FASE AGUDA

1- TROMBOLISIS INTRAVENOSA: Los fármacos trombolíticos aprobados son la Alteplasa
(Actilyse) y la Tecneteplasa (Metalyse). Sus indicaciones son:
a. Ictus isquémico de menos de 4.5 h de evolución
b. Mayores de 18 años
c. NIHSS > 5 en el momento de valoración
d. NIHSS < 5 en los siguientes supuestos:
i. Hemianopsia completa ( >_ 2 en el ítem 3 de escala NIHSS)
ii. Afasia severa ( >_2 en el ítem 9 de escala NIHSS)
iii. Extinción visual o sensitiva ( >_1 en el ítem 11 de NIHSS)
iv. Paresia de un miembro que no mantenga esfuerzo contra gravedad (
>_2 en el ítem 5/6 de NIHSS)
v. Cualquier déficit que se considere significativo por parte del paciente o
del médico a pesar de escasa puntuación en NIHSS.
e. Ictus del despertar o de inicio desconocido: se podría realizar en dos
supuestos:
i. Pacientes indicados por RM urgente , siempre que se inicie trombolisis
intravenosa en las primeras 4.5 h de los síntomas detectados.
ii. Software automático RAPID ( no disponible en nuestro hospital): 4.5-9
horas de evolución o del despertar
2- CONTRAINDICACIONES DE LA TROMBOLISIS INTRAVENOSA
a. NEUROLÓGICAS:
i. Hemorragia cerebral en TC
ii. Hipodensidd franca y extensa sugerente de lesión isquémica
establecida en TC cráneo simple. No se deben tener en cuenta los
hallazgos en TC perfusión para el tratamiento trombolítico
intravenoso en las primeras 4.5 horas.
iii. Antecedentes de hemorragia intracraneal ( relativa)
iv. Sintomas sugerentes de HSA con TC normal.
v. Ictus en los 3 meses previos ( relativa)
vi. Ictus extenso ( NIHSS > 25 ( entre las 3-4.5 horas. Si indicado en las
primeras 3 horas.
vii. GCS <_8
viii. Traumatismo craneal en los últimos 3 meses
ix. NIHSS <_5 si el déficit no es significativo
x. Historia de lesión en SNC:
1. Aneurisma: se puede administrar con aneurismas no rotos
menores de 10 mm. Consultar con Neurorradiología
intervencionista
2. Neoplasia intraaxial. Si se puede administrar en Neoplasia
extraaxial ( meningiomas, p.e)
xi. Cirugía intracraneal o espinal en los últimos 3 meses: No se considera
intraespinal si no se abre la duramadre. Consultar en hernias discales.
 b. CLÍNICAS:
i. Glucemia < 50 o > 400 (en caso de normalizarse y persistir la clínica se
puede indicar)
ii. TA >_185 y/ o necesidad de medidas agresivas para conseguir cifras
más bajas
iii. Recuento plaquetas < 100000, INR > 1.7, TPTA > 40 s o TP >15 seg. En
pacientes que no tengan enfermedades, tratamientos o condiciones
que las provoquen es poco probable que se tengan estas cifras, por lo
que se puede iniciar tratamiento sin esperar a resultados y luego
interrumpir en caso de alteración.
c. TRATAMIENTOS PREVIOS:
i. Tratamiento con heparina sc a dosis anticoagulante en las últimas 24
horas
ii. Tratamiento con sintrom si INR > 1.7
iii. Tratamiento con heparina iv en las ultimas 48 h si TTPA elevado
iv. Tratamiento con ACO de acción directa ( Dabigatran, Rviaroxaban,
Apixaban o Edoxaban): si las pruebas de coagulación especificas son
normales se pueden utilizar, pero la mayoría de las pruebas no están
disponibles en nuestro hospital. También si la medicación no se ha
tomado en las últimas 48 h siempre que la función renal sea normal.
v. Tratamiento con Inhibidores de Glicoproteina IIb-IIIa
d. ENFERMEDADES QUE PREDISPONGAN AL SANGRADO
i. Diátesis hemorrágica
ii. Sangrado digestivo o urinario en los últimos 21 días
iii. Sangrado grave reciente
iv. Masaje cardiaco o punción de vaso no accesible a compresión en los
últimos 10 días
v. Disección aórtica
vi. Disección arterial: si es cervical extracraneal se puede recomendar
trombolisis intravenosa. Si es intracraneal no se recomienda
vii. Aneurisma arterial o malformación vascular
viii. Endocarditis
ix. Pancreatitis aguda
x. Ulcus en los 3 meses previos
xi. Varices esofágicas
xii. Enfermedad hepática grave
xiii. Enfermedad neoplásica grave (se puede administrar si la expectativa
de vía es > 6 meses)
xiv. Enfermedad neoplásica que predispone al sangrado. Si esperanza de
vida > 6 meses, considerar trombectomía mecánica.
xv. Puerperio en los primeros 14 dias.
e. OTRAS
i. Dependencia severa
3- TROMBECTOMÍA MECÁNICA
a. Consiste en la extracción mecánica del trombo mediante dispositivos
recuperables o tromboaspiración.
b. INDICACIONES NIVEL IA: Deben cumplirse TODOS
i. Ictus isquémico < 6 horas de evolución
 ii. >_18 años
iii. Previamente independiente
iv. NIHSS >_6
v. Oclusión de arteria carótida interna DISTAL o ACM proximal (M1)
vi. TC basal sin alteraciones o con ASPECTS >_6
c. INDICACIONES CON MENOR GRADO DE EVIDENCIA (TRATAMIENTO
INDIVIDUALIZADO)
i. Edad < 18 años
ii. No haber recibido trombolisis intravenosa: este paciente también se
beneficia, aunque menos que los que sí la recibieron
iii. Dependencia previa >_2 pero menor 4.
iv. NIHSS < 6: si se demuestra oclusión proximal se puede plantear
trombectomía.
v. Oclusión arteria basilar: ventana temporal < 12 si el déficit es
establecido y < 24 horas si es fluctuante. En casos de > 6 h de
evolución se recomienda RM.
vi. Oclusión de M2, ACA, ACP o A. vertebral: consultar con
Neurorradiología intervencionista.
vii. ASPECTS <_ 5: menor probabilidad de evolución favorable.
viii. Tiempo evolución 6-16 h: indicado en pacientes seleccionados que
cumplen los siguientes criterios:
1. NIHSS>_6 Y un ERM <_2 (dependencia), oclusión de ACI
intracraneal o M1, un volumen de infarto < 70 ml (perfusión) y
mistmatch > 1.8
ix. Tiempo evolución 16-24 horas o desconocido: pacientes seleccionados
que cumplen todos los criterios:
1. ERM 0-1,
2. Oclusión de ACI o M1 de ACM izquierda
3. >_80 años: NIHSS > 10, V infarto < 21 ml
4. < 80 años: NIHSS >10, V infarto < 31 ml
5. < 80 años: NIHSS >20, v INFARTO < 51 ml
x. En situaciones especiales como embarazo, alergia a civ, inestabilidad
hemodinámica, I.R.A., coagulopatías o endocarditis bacteriana, valorar
riesgo-beneficio.
d. CONTRAINDICACIONES DE TROMBECTOMÍA MECÁNICA
i. Dependencia severa
ii. Enfermedad concomitante grave o con mal pronóstico vital a corto
plazo
iii. Disección aórtica
iv. TA >185/110 o necesidad de medidas agresivas para mantener cifras
menores.
v. Hemorragia cerebral aguda o trasformación hemorrágica.
vi. Ictus isquémico extenso en el mismo territorio en las seis semanas
previas
vii. Por riesgo de complicaciones de la técnica: consultar con
Neurorradiología intervencionista:
1. Trombopenia < 50.000
2. Tratamiento con heparina y TTPA < 2
 3. ACO e INR > 3
4. Creatinina > 3
5. Alergia a contraste con riesgo vital

ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS

o La activación se puede realizar en déficit neurológico de inicio agudo < 24 horas en
paciente con independencia previa.
o ACTIVACIÓN EXTRAHOSPITALARIA
o El médico de Urgencias extrahospitalario llama al CENTRO COORDINADOR
( 112) activando el mismo
o El centro coordinador pone en contacto al médico de Urgencias
extrahospitalario con el neurólogo de guardia avisando al busca 755264.
o El centro coordinador se pone en contacto con el médico de Críticos
(758896) informando de la activación del código ictus y la hora de llegada.
o El médico de críticos avisa a la enfermera de críticos y al celador de la
llegada aproximada.
o El neurólogo solicita analítica y estudio de neuroimagen avanzada y abre la
historia del paciente con el nombre CODIGO ICTUS FECHA DEL DIA
o El neurólogo avisa a RADIOLOGÍA (735736) para dejar libre la sala.
o El neurólogo espera al paciente en Urgencias, realizar una valoración
rápida, mide constantes e INR, y se traslada al paciente a la sala de TC
o EN SALA DE TC: el paciente debe ir acompañado por personal de urgencias
extrahospitalario, neurólogo, enfermera y celador de Críticos.
o ACTIVACIÓN HOSPITALARIA:
o El paciente entra al BOX DE CRÍTICOS
 El médico de críticos activa el CODIGO ICTUS
 AVISA AL NEUROLOGO
 REALIZA LA HC
 SOLICITA:
 NEUROIMAGEN AVANZADA: TC CRANEO sin civ, angioTC
de TSA –polígono de Willis y perfusión
 Analítica
o Enfermería de críticos DEBE:
 Tomar las constantes
 Extraer las analíticas
 Coger 2 visas venosas, una al menos de 14-16 en el miembro
superior D: la vía derecha se utilizará para administrar contraste
yodado y el resto de fármacos y la izquierda para el fármaco
trombolítico
 Acompañará al paciente monitorizado al TC
 Realizará la trasferencia a ENFERMERIA DE RADIOLOGÍA y volverá
a urgencias.
 Debe encargarse de que llegue a la sala de TC: el maletín de código
ictus, la bomba de infusión (la bomba debe devolverse a
Urgencias), y una gráfica de constantes.
CONTENIDO DEL MALETÍN DE CÓDIGO ICTUS
Debe revisarse en el Box de críticos:
 o 4 ampollas de urapidilo
o 2 ampollas de metoclopramida
o 2 ampollas de ondansetron
o 2 ampollas de metilprednisolona de 125 mg
o 2 ampollas de hidrocortisona
o 4 ampollas de adrenalina
o 2 ampollas de ranitidina
o 2 ampollas de omeprazol
o 2 ampollas de dexclorfeniramina
o 2 ampollas de atropina
o 4 sueros fisiológicos 100 ml
o o 5 jeringas de 5 ml
o o 5 jeringas de 10 ml
o o 5 agujas cargadoras medicación
o o 5 agujas IV
o o 2 sistemas de bomba perfusión
o o 2 sistemas de suero
o o 2 llaves de tres vías con alargadera
o o Alteplasa (Actilyse®) 1 ampolla 50 mg y 2 ampollas 20 mg
o o Tecneteplase (Metalyse®) 1 envase 6.000 unidades (30 mg)
o o Ambú y cánulas de guedel
o o Consentimiento informado para tratamiento trombolítico intravenoso

NEUROLOGÍA
-Avisará a Radiología de la activación del código ictus

- Se trasladará junto al paciente y enfermería de críticos, con cuidado de que se lleve el maletín
de código ictus y la bomba de infusión

- Tras realización de TC cráneo en casos indicados indicará a enfermería de Radiología la

dilución del fármaco trombolítico ( Actilyse o Metalyse)

- Si no tiene antecedentes de toma de ACO o enfermedades hematológicos, insuficiencia

hepática o renal severa, no es necesario esperar el resultado de la analítica. Si se detectan
trombopenia < 100000 a posteriori se detiene la infusión. Solo se necesita antes conocer el
nivel de glucemia previo a la infusión.

- Obtendrá el consentimiento informado del paciente para administración de fármacos y si no

es posible se considerará emergencia médica y se llevará a cabo el tratamiento.

- Se asegurará que la TA es menor de 180/115

- Indicará a ENFERMERÍA DE RADIOLOGÍA que administre el bolo del fármaco trombolítico.

Tras finalizar el estudio el paciente se trasladará a UCI o a la unidad de ictus para completar la
perfusión de Actylise
RADIOLOGIA
RADIÓLOGO DE GUARDIA

- Avisar a sala de TC para priorizar el estudio de neuroimagen del código Ictus

- En activación extrahospitalaria intentar dejar libre la sala de TC en la hora aproximada
de llegada . Puede realizarse traslado directo del paciente a la sala, acompañado de
personal de Urgencias extrahospitalario, neurólogo, enfermera de críticos y celador.
- Revisión del TC cráneo simple y emisión de un breve informe verbal sobre si existen
contraindicaciones para tratamiento trombolítico.

TÉCNICO DE RADIOLOGÍA

- Dar prioridad máxima al paciente en el que se active el Código Ictus

- En cuanto la sala esté libre avisará al celador de Críticos para que traslade
inmediatamente al paciente.

ENFERMERÍA DE RADIOLOGÍA

- Una vez realizado el TC y en los casos que indique el neurólogo, la enfermera de

Radiología preparará la dilución del fármaco trombolítico y administrará el bolo inicial
seguido de 5-10 ml de suero fisiológico, por el lado izquierdo a ser posible.
- En caso de que se utilice Alteplasa ( Actilyse) el resto de la dilución se administrará a
pasar en una hora a los 5 minutos de haber administrado el bolo
- Siempre se tomará la TA antes de iniciar el tratamiento con fármacos trombolíticos
para que sea inferior a 185/110 para poder administrar el tratamiento
- La vía de administración del trombolítico debe ser EXCLUSIVA. Por ahí no puede ir ni
contraste ni otros fármacos.
- Se registrará la hora de administración del bolo en la gráfica de enfermería del
paciente.
- Se debe registrar también en la gráfica las constantes y toda la medicación
administrada, así como cualquier circunstancia relevante.
- El contraste se administrará por otra vía diferente, preferiblemente la del miembro
superior derecho.
- Acompañará al paciente a Observación, UCI o unidad de ictus hasta realizar la
trasferencia del mismo.
- Se encargará de que se produzca la devolución del maletín del código ictus y de la
misma bomba de perfusión a críticos.

CELADOR DE CRÍTICOS

- Acompaña al paciente desde críticos al TC y hace la trasferencia a la mesa del TC.

Después volverá al servicio de urgencias y cuando termine el estudio lo avisa el TER
para realizar la trasferencia a la cama definitiva y trasladar al paciente a Observación,
UCI o Unidad de Ictus
INDICADORES DE CALIDAD
1- Tiempo Puerta-TC menos de 20 minutos
2- Puerta-interpretación de imagen < 45 minutos
3- Puerta-aguja < 60 minutos.

Se aconseja que estos tiempos se cumplan en > 50% de los casos y como objetivo secundario,
conseguir < 45 minutos en > 50% de los casos. En hospitales muy especializados, el objetivo es
que el tiempo puerta –aguja sea menor de 30 minutos

INDICADORES EN EL HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO SAN CECILIO DURANTE EL

PRIMER AÑO DE INSTAURACIÓN DEL CODIGO ICTUS (Desde febrero 2018 a abril de
2019)
- En el primer año de puesta en marcha del código ictus se obtuvieron los siguientes
resultados:
o En pacientes a los que se administró trombolisis intravenosa:
 Tiempo puerta/ neurología: 10 minutos
 Tiempo Puerta/TC cráneo: 40 minutos
 Tiempo Puerta-aguja: 62.5 minutos
o En los pacientes a los que se realizó tratamiento endovascular, las medianas
fueron las siguientes:
 Tiempo puerta/neurología :15 minutos
 Tiempo puerta/TC cráneo : 40 minutos
 Tiempo puerta/ ingle: 135 minutos

PROPUESTAS DE MEJORA
- Pre notificación a nivel extrahospitalario para que el paciente se dirija al TC
directamente en cuanto llegue al Hospital.
- Prioridad absoluta a la realización de TC e informe en códigos ictus . Se realiza
actualmente en la unidad.
- Inicio de trombolisis intravenosa directamente en el TC una vez realizado el TC craneal
sin civ y descartadas contraindicaciones, por la propia enfermera de Radiodiagnóstico.
Se realiza actualmente en la unidad.

ANEXOS
BIBLIOGRAFÍA:

-PROTOCOLO CÓDIGO ICTUS HOSPITAL SAN CECILIO 2020.

- PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO DE ATAQUE CEREBROVASCULAR. SERVICIO ANDALUZ

DE SALUD