PROSTATITIS
DR. WILMER E. SALAS VILLANUEVA
CIRUJANO – UROLOGO
DEFINICION
• El término prostatitis engloba a un conjunto de enfermedades que van a
producir inflamación de la glándula prostática, generalmente de origen
infeccioso; sin embargo, puede tener un origen desconocido.
• CONCEPTO: Conjunto de entidades nosológicas, polimorfas, de etiología
variable, con infiltración leucocitaria focal o difusa del parénquima
prostático. No siempre infecciosa.
• Esta infección o inflamación prostática es la causa del 25% de las
consultas ambulatorias en varones, en los últimos años se ha visto un
gran incremento de la afectación prostática de etiología tuberculosa,
particularmente referida al incremento de casos por VIH
ETIOLOGIA
• Determinados gérmenes, particularmente en prostatitis
bacteriana, son los factores causales para una infección
prostática.
ETIOLOGIA
• Reflujo ductal intraprostático e inflamación inducida por la orina, cuando hay
procesos obstructivos como estenosis uretrales, fimosis, etc.; que provocan reflujo
de orina hacia los ductos prostáticos.
• Coito anal sin protección, una de las principales causas.
• Instrumentación de vía urinaria baja, el uso de catéteres, sondas, cistoscopios,
ureteroscopios, etc.; que no han sido adecuadamente tratados dentro del aspecto
de esterilización y antisepsia correspondiente.
• ITU, Fimosis
• Micción disfuncional, condicionada por procesos neurológicos como vejiga
neurógena.
• Alteraciones inmunológicas, factores inmunológicos que promueven un proceso
inflamatorio, particularmente las prostatitis no bacterianas.
• Anormalidades de piso o suelo pélvico, principalmente en pacientes con secuelas de
un trauma como Fx de pelvis.
• Cistitis intersticial, es abacteriana, más común en mujeres pero cuando se presenta
en varones puede provocar síntomas prostáticos.
CLASIFICACION
• La prostatitis antiguamente se dividía en prostatitis aguda
bacteriana, prostatitis crónica bacteriana, prostatitis crónica no
bacteriana y prostatodinia; sin embargo, existe una clasificación
actual de la NIH de 1983, la cual mediante un Consenso General
entre 1995 y 1998 la clasifica en 4 categorías:
PROSTATITS AGUDA BACTERIANA
• Inflamación aguda de la glándula prostática secundaria a una
infección por patógeno urinarios, se asocia frecuentemente con
ITUs y ocasionalmente puede estar relacionada a epididimitis y
uretritis. (1- 5% de las prostatitis)
• VIAS DE ACCESO:
• La canalicular ascendente, de la uretra hacia la próstata, por ETS o ITU.
• La hematógena
• La linfática de procesos infecciosos de órganos vecinos como el recto, colon
y ano
SINTOMAS
• Fiebre con escalofríos
• Dolor lumbo-sacro o supra-púbico
• Malestar general, además de alteraciones en la micción como
disuria, prurito uretral, etc
• Polaquiuria y obstrucción miccional, la PBA es una de las
principales causas de retención aguda de orina
• Alzas térmicas no cuantificadas
• Bacteriuiria sintomática parenquimatosa
DIAGNOSTICO
• CLINICO: Generalmente asociado a fiebre y escalofríos, fiebre con
picos.
• Sx miccional, dificultad miccional, polaquiuria, orinas turbias.
• Dolor perineal, lumbar y en genitales.
• Eyaculación dolorosa.
• Mal estado general, ocasionalmente artralgias y mialgias.
• Al Tacto Rectal: es recomendable no realizar.
• Aumento de tamaño de la próstata, dolor, reflejo miccional, calor, a veces
exudado uretral (orienta a infecciones uretrales como N. gonorreae).
• Evitar dolor porque por la presión de la glándula prostática se puede
producir una bacteremia al tacto.
DIAGNOSTICO
• Hemograma: leucocitosis periférica.
• Tinción Gram: de secreción uretral o prostática, se halla germen.
• Urocultivo y hemocultivo: positivos, solicitar junto al antibiograma para ajustar el tratamiento de acuerdo
al espectro y sensibilidad.
• PSA (Antígeno prostático): existe un incremento en los valores durante el cuadro infeccioso, no muy
relevante pues una vez iniciado el tratamiento vuelve a los valores normales de referencia.
• Citología de orina:
• Elevados recuentos de PMN.
• El aislamiento del agente responsable por urocultivo de la primera parte de la micción.
• Citología del fluido prostático muestra:
• Grandes cantidades de PMN y el cultivo es siempre positivo.
• Los casos afebriles son los que presentan cultivos (-), por ello debe realizarse estudios especiales serológicos
(dosificación de IgG e IgM) para Chlamydia, Micoplasma, Tricomonas.
• Histopatológico
• Se caracteriza por Leucocitos y PMN dentro y alrededor de los acinos
• Edema difuso del estroma, además del desarrollo de microabscesos que pueden confluir y formar un Absceso
prostático que requiere Tto quirúrgico
TRATAMIENTO
• Ingreso hospitalario si presenta fiebre y se sospecha de un proceso séptico.
• Cateterismo uretral si hay retención aguda de orina, si el caso amerita.
• Iniciar hidratación con soluciones cristaloides en lo posible.
• Iniciar analgesia y antibioticoterapia inmediata, como
Penicilinas+Aminoglucósidos, cefalosporinas o fluroquinolonas. De acuerdo a
dosis convencionales y generalmente por vía parenteral entre 24-48 Hrs.
• Tto de mantenimiento ambulatorio de 4-6 sem, posterior a la internación, con
los mismo ATB o con otro esquema antibiótico. Se puede asociar a todo este Tto
alfa-bloqueantes como la Tamsulasina. El fundamento es la relajación de la
musculatura lisa a nivel de la uretra prostática y del cuello de la vejiga
permitiendo que el paciente pueda evacuar con mayor facilidad la orina.
También se pueden asociar AINEs
COMPLICACIONES
• Bacteremia
• Sepsis
• Epidídimitis orquitis
• Prostatitis crónica bacteriana, cuando no se realizó el Tto
adecuado o durante un tiempo corto. Pues hay la tendencia de
monoterapia.
• Absceso prostático, necesariamente requiere Tto quirúrgico.
PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA
• Inflamación del parénquima prostático mayor a 3 meses. Infección
crónica o recurrente de la glándula prostática que persiste durante al
menos 3-6 meses, generalmente causada por un mismo patógeno que se
mantiene activo en la secreción prostática. Se caracteriza por:
• La presencia de cultivos positivos de la secreción prostática
• Representa 5-10% de las prostatitis.
• La patógenos etiológicos son generalmente los mismos que en la Prostatitis
aguda
• La más frecuente es la E. coli (80% de los casos),S-A, S-F Y E
• Antecedente de infecciones urinarias recurrentes.
• Micción disfuncional con mayor resistencia uretral
• Bacteriuria incidental
MANIFESTACIONES CLINICAS
• Dolor: perineal, escrotal, peneano, suprapúbico, lumbosacro, cara
interna de los muslos. Es un dolor bastante sordo, inquietante y en
algunos casos intolerante para el paciente
• Manifestaciones sexuales: disfunción eréctil o eyaculación dolorosa y
precoz.
• Alteraciones en las características del semen, infertilidad, hemospermia.
Particularmente cuando hay la presencia de Clamidias.
• Trastornos urinarios: alteraciones en la micción como disuria,
imperiosidad, polaquiuria y nicturia.
• Tacto rectal: inespecífico. Puede tener características normales con una
consistencia fibroelástica con un ligero incremento en el volumen, pero
no es una característica particular de la Prostatitis crónica.
MICROORGANISMOS FRECUENTES
E. coli* Proteus mirabilis Staphylococcus spp
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella spp (saprofita) Enterococcus faecalis*
• *Muy relacionadas a relaciones sexuales anales, común en
homosexuales, pero también dentro de la práctica heterosexual.
• Microorganismos dudosos: Streptococcus saprophyticus, Chlamydia
trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycobacterium
tuberculosis, Corynebacterium spp (saprofitos) y Mycoplasma
hominis
PATOGENIA
• Incidencia 5-10%
• En la mayoría de los casos es monomicrobiana, pero en algunos
casos puede ser Polimicrobiana
• E. coli 80% de los casos En próstata, se produce la formación de
BIOFILMS, bacterias densamente adheridas en una matriz
gelatinosa para contrarrestar la respuesta inmunitaria y
antimicrobiana del huésped y de ATB; por esta razón, el Tto de la
Prostatitis crónica bacteriana es de largo plazo.
DIAGNOSTICO
• SEDIMENTO URINARIO Piuria
• UROCULTIVO Mayor a 100000 ufc, cuando está asociado a ITU
• CITOLOGÍA EXFOLIATIVA PROSTÁTICA Histiocitos, linfocitos y células
plasmáticas >20 cel por campo
• PSA Puede estar ligeramente incrementado pero en la mayoría de los
casos mantiene los valores normales
• URODINAMIA Mayor resistencia uretral
• ECOGRAFÍA TRANS RECTAL Solicitar sólo para hacer Dx diferencial con
Cáncer prostático
• CULTIVO FRACCIONADO Y MINIFRACCIONADO Test Meares Stamey
DIAGNOSTICO
• MÉTODO DE MEARES – STAMEY: (Prueba de los cuatro vasos, más
recomendable y aún en uso) consiste en el cultivo de orina
recolectada en diferentes vasos:
• 1er vaso: 10ml del chorro inicial y enviar para cultivo. OBJETIVO: recolecta
gérmenes provenientes de la uretra.
• 2do vaso: 10ml del chorro medio y enviar para cultivo. OBJETIVO: recolecta
gérmenes provenientes de la vejiga.
• Realizar masaje prostático
• 3er vaso: secreción prostática y enviar para cultivo. OBJETIVO: recolecta
gérmenes provenientes de la próstata.
• 4to vaso: 10ml residuales de orina y enviar para cultivo. OBJETIVO:
gérmenes provenientes de vías urinarias altas
TRATAMIENTO
• Para una adecuada respuesta al tratamiento es importante la difusión
intraprostática antimicrobiana, que depende de varios factores:
• Forma y tamaño de la molécula
• Fijación de la molécula a las proteínas
• Liposolubilidad del fármaco
• Ionización
• Gradiente de pH Esto es importante porque las tasas de recurrencia y de resistencia
antimicrobiana en Prostatitis Crónica son muy grandes, estos pacientes muchas veces acuden
más de 2-3 veces con la misma sintomatología; por lo cual es importante un Tto ATB
prolongado.
• Las altas tasas de resistencia antimicrobiana generalmente están referidas a E. coli
con resistencia a cotrimoxazol y ampicilina o amoxicilina.
• Se consideran antimicrobianos apropiados por el tiempo y la respuesta: doxiciclina,
cotrimoxazol, ciprofloxacina y levofloxacina. Uso de alfabloqueantes, Tamsulosina.
SINDROME DOLOROSO PELVICO CRONICO
• Referida a la prostatitis crónica abacteriana. Dolor genito urinario >3
meses sin bacterias uropatógenas detectables
• IIIa leucocitos en cultivo de semen post masaje
• IIIb dolor pélvico sin signos inflamatorios en semen, ausencia de leucocitos
• Etiopatogenia: - La significación de la presencia de leucocitos, para
determinar la sub-categoría.
• Factores infecciosos, se requiere el apoyo de la serología y PCR para
detectar DNA bacteriano. Particularmente la Chlamydia trachomatis
• Factores psicológicos y estrés
• Factores inmunológicos. Presencia de Interleukina 1B y presencia del
Factor de necrosis tumoral alfa en líquido seminal
DIAGNOSTICO
• Sedimento y urocultivo Negativos Clínica inespecífica Disuria,
polaquiuria y dolor perineal
• Tacto Rectal inespecífico
• Cultivo fraccionado de Meares-Stamey Negativo
• Ecografía prostática Descarta quistes, restos mullerianos y mide orina
residual. En algunos casos detecta la presencia de cálculos prostáticos
que pueden ser la causa del dolor
• PSA Ligeramente elevado, pero puede estar dentro de los valores
normales
• TAC Para excluir causas de dolor abdominal y pelviana (como cáncer a
ese nivel)
DIAGNOSTICO
• URODINAMIA: para descartar: o Disinergia del detrusor del esfínter
o Obstrucción uretral o Fibrosis o hipertrofia de cuello vesical o
Vejiga neurogénica o no neurogénica Pueden ser factores
condicionantes particularmente por el reflujo ductal
intraprostático.
• ENDOSCOPÍA – Cistoscopía: se encuentra edema difuso, hiperemia,
verumontanitis; sin embargo, no es característico de esta
enfermedad.
• ECOGRAFÍA TRANSRECTAL: para descartar Cáncer prostático.
• BIOPSIA PROSTÁTICA: para descartar Cáncer prostático.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Uretritis
• Prostatitis crónica bacteriana
• Estenosis de la uretra
• Cáncer de próstata
• Tuberculosis prostática
TRATAMIENTO
• Se utilizan múltiples fármacos para mitigar las molestias,
dolencias y alteraciones miccionales que presenta el paciente.
• Antibióticos
• Alfabloqueante
• Antiinflamatorios
• Antidepresivos
• Inhibidores de la 5 alfa reductasa
• Antigotosos como el Alopurinol
• Tratamiento prolongado, de 4-6 sem, ya que estos casos son tan
refractarios que muchas veces el Tto no ayuda a que el paciente
recupere la normalidad
PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMATICA
• La Prostatitis inflamatoria asintomática, es incidental, un
hallazgo de estudios de histopatología en HPB, infertilidad, PSA
elevado o en biopsia cuando se sospecha de Cáncer prostático.
GRACIAS
