SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA
Bernachea, Stella
Salinas, Paula
Semiología ginecológica: Es parte constitutiva de la semiología general y sigue sus
mismos puntos y alineamientos. Hará hincapié en los aspectos que sean de mayor
jerarquía para llegar a un correcto diagnóstico ginecológico y su sistematización,
que no es única, debe estar lo suficiente bien aplicada para permitirle al
examinador obtener la mayor cantidad de datos, teniendo como objetivo llegar a
un diagnóstico preciso.
La semiología ginecológica se nutrirá, de la anamnesis, del examen físico,
( inspección, palpación, percusión, auscultación). Y también de la solicitud de
exámenes complementarios que son de gran importancia dado el alto grado de
información que aportan. Esto carecerá de valor si no se le da a la paciente un
lugar adecuado para que pueda expresarse. Se la escuchará antes de seguir con
las preguntas que la buena anamnesis requiere. Se le brindará tranquilidad y
seguridad para que pueda expresarse.
Dependiendo del caso, podrá o no llegarse a una conclusión diagnóstica.
La adecuación de las formas y los tiempos será de la mayor importancia dado que
el espectro de pacientes se extenderá desde la niñez o adolescencia hasta la
senectud. Cada etapa ofrecerá sus desafíos, y se deberá ser lo suficientemente
dúctil y comprensivo para adecuarse a las diferentes situaciones que seguramente
se presentarán.
La anamnesis comenzará con el motivo de consulta. Se consignará aquello que
motivo a nuestra paciente a consultar. En ocasiones esto es sencillo si la paciente
concurre para un control en salud. Si este no es el caso, comenzará hacer
escuchada en cuanto a su consulta u enfermedad.
Es importante la consignación de los antecedentes de su enfermedad actual.
Serán llevados en la historia clínica siguiendo un orden cronológico, al igual que
los antecedentes familiares, infecciones, oncológicos, psicosociales que pudieran
impactar en su estado actual o ser antecedentes de importancia.
La enfermedad actual y los antecedentes ginecológicos darán lugar a una serie de
preguntas que constituirán en núcleo central de toda historia clínica.
MENARCA
Es la fecha de la primera menstruación. Suele ocurrir entre los 9 y los 12 años,
aproximadamente. Pero, si nos se produce hasta los 16 años(menarca tardía),
debe ser un signo de alarma que hará pensar en las causas las amenorreas
primarias. Si se produce en la niñez, se buscará etiologías tumorales o endócrinas.
Una menarca temprana (y una menopausia tardía>55 años) más en contexto que
acompaña a la paciente, podrán hacer pensar en la posibilidad de mayor riesgo
para tumores malignos estrógeno dependientes, como el de mama y el de
endometrio.
FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN
La Fecha de Última Menstruación (FUM) constituye una pregunta fundamental
dentro de la anamnesis ginecológica. Su presencia (la menstrual) y la descripción
de la paciente de su regularidad (la habitual para una paciente dada) dejarán
presumir varios eventos de singular importancia. Ejemplo la exclusión de un
embarazo, en segundo lugar, funcionalidad del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.
En términos generales, sería una fase estrogénica y seguida por una segunda fase
progestacional, que llevo al evento menstrual. Deja suponer también si la
secuencia del funcionamiento del eje es adecuada para su tipo, la presentación
clínica de ovulación.
RITMO MENSTRUAL HABITUAL (RMH)
En condiciones normales para un biotipo promedio de mujer adulta joven en edad
reproductiva, se acepta como variabilidad normal, en cuanto a la duración, 2 a 7
días y, en cuanto a la periodicidad, 21 a 35 días.
Toda situación que se encuentre fuera de estos límites constituirá el referido
sangrados uterinos anómalos.
MENSTRUACIÓN NORMAL(CUADRO)
_ 2-7 días/21-35 días. Cualquier variación: SUA
_ CARACTERÍSTICAS HABITUALES (posmenarca).
_ SU REGULACIÓN SUPONE OVULACIÓN Y EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-GONADAL
Funcionante y vía excretora indemne.
Las preguntas a las pacientes serían: ¿ Cuánto le dura la menstruación y cada
cuánto tiempo vuelve a manifestarse?.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
Se consignarán de la siguiente manera:
G: es la cantidad total de eventos gestacionales
P: la cantidad de partos
C: Es cantidad de cesáreas
Ab: cantidad de abortos. Y
Ect: cantidad de embarazos ectópicos
Entonces para aquella mujer que haya tendido 2 partos, una cesárea y un
embarazo ectópico, quedará expresado de la siguiente manera: G3,P2,C1, Ab0 Ect
1.
OTRAS CONSIDERACIONES
Normalmente, y con el mayor de los respetos, se le preguntará la fecha de inicio
de Relaciones Sexuales (FIRS). Precocidad de las relaciones sexuales y otros
factores conexos, como el número de parejas sexuales actuales o pasadas, ponen
en contexto la búsqueda de la patología de transmisibilidad sexual.
En el mismo eje y en la búsqueda de ITS, se preguntará la frecuencia de las
relaciones sexuales. Con estas preguntas ( inicio de relaciones sexuales,
frecuencia, y número de parejas sexuales). Y un contexto clínico semiológico
acorde, se orientará la búsqueda hacia una patología de transmisibilidad
sexual( recordemos que el tracto genital puede ser puerta de ingreso de
numerosas ITS. Ejemplo: sífilis, gonococcias, clamidiasis, enfermedad inflamatoria
pélvica, herpes, HPV,VIH, Y hepatitis B y C, tan solo par dar algunos ejemplos y
jerarquizar las de mayor importancia.
Una buena anamnesis permitirá pensar en estas o descartarlas si el contexto
clínico así lo sugiera.
Otra pregunta de singular importancia es la presencia de flujo. Es sabido que el
aparato genital tendrá una secreción que es absolutamente fisiológica en la
primera parte del ciclo y que dependerá de la increción estrogénica por parte de
los ovarios.
Esta será más manifiesta y abundante al acercarse el día 14 del ciclo, de aspecto
filante. A medida que nos alejamos del día 14 del ciclo, la situación fisiológica
cambia, y se observa una secreción más escasa y ligeramente grumosa. Estamos
en la presencia de la segunda fase del ciclo, es la acción bioquímica
progestacional. Esto hace pensar en un buen funcionamiento de su aparato
genital.
El prurito
Suele ser otro síntoma molesto que puede presentarse en el aparato genital.
Habitualmente, suele asociárselo al flujo. No obstante, existen situaciones en las
cuales la paciente referirá prurito en ausencia de secreción.
Las lesiones preneoplásicas de la vulva (VIN) pueden ser pruriginosas. Los
síntomas serán de gran ayuda diagnóstica.
El vínculo estrecho entre el tracto genital femenino y el tracto urinario es una
verdad anatómica, pero también es un desafío clínico y diagnóstico. Muchas de
las pacientes consultarán por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, síntomas
comunes a la ginecología y a la urología y a la medicina interna: con esta
sintomatología, deberán descartarse infecciones urinarias.
Hay un síntoma muy frecuente en la mujer adulta, al que el ginecólogo deberá
presentar particular atención: las incontinencias de orina.
Las hay de tres tipos:
IOE: es aquella incontinencia que se pone de manifiesto cuando la mujer tose o
aumenta la presión intraabdominal( maniobra de Valsalva). Se debe a una
hipermotilidad uretral, la que, antes los esfuerzos, pierde la posición anatómica
normal. Se evidenciará habitualmente por una pérdida de orina, mayormente
gota a gota.
IOA: Incontinencia de orina de Apremio, que es la enuresis, se produce como
consecuencia de una contracción no inhibida del detrusor vesical. Se define como
la capacidad brusca de contener la micción, no poder llegar al baño. Su volumen
es mayor de la IOE.
Se realizarán estudios urodinámico.
L a anamnesis permitirá conversar con nuestra paciente acerca de qué Método
Anticonceptivo está utilizando(MAC), según sea este, podrá darse la consejería
que corresponda.
Otro motivo de consulta es la sinusorragia (sinuso), se define como el sangrado
coital. En condiciones normales, no debe haber sangrado durante el coito.
Su presencia supone la posibilidad de patología neoplásica o preneoplásica del
cuello uterino, también la posibilidad de procesos inflamatorios de origen
habitualmente infecciosos del cérvix.
Dispareunia: Se entiende por la presencia de dolor durante el coito. Debe ser
estudiado
Dismenorrea: Es el dolor durante los días menstruales o los días previos. Esto
obedece a la actividad contráctil del útero, para tratar de eliminar el flujo
menstrual. Si el dolor se encuentra en aumento, debe ser evaluado.
Mastalgia: Es un frecuente motivo de consulta. Síntoma habitualmente referido
en ambos cuadrantes superoexternos, donde se encuentra la mayor cantidad de
tejido mamario. Cuando es tal que no le permite a la paciente realizar actividades
deportivas o dormir en decúbito ventral, se deberá buscar la causa que lo
justifique.
Se conversará acerca de sus hábitos, como el cunsumo de tabaco( cocarcinógeno
para carcinoma de cérvix, vejiga, y vía aérea) y de sustancias de adección, para
poder darle consejería que pudiera solicitar. Deberá preguntarse sobre consumo
de alcohol. Se consultará cuando realizo su último Papanicolaou, su ultima
colposcopia y , si corresponde, la última mamografía.
Una vez finalizado el interrogatorio, se podrá pasar:
EXAMEN FÍSICO: Se llevará a cabo con máxima suavidad. Siempre describiéndole
cada paso a la paciente y anticipando las maniobras que se van a realizar.
Se recurrirá a la denominada posición ginecológica: paciente en decúbito dorsal,
con sus piernas ubicadas en los estribos de las pierneras. La paciente se ubicará
en el borde de la camilla con sus rodillas lo más separadas posibles, para permitir
una correcta exploración y tacto bimanual.
EXAMEN VULVAR: La vulva es un órgano cutáneo mucoso, que comparte
características propias de la piel en cuanto a su patología general, pero también a
la patología general del TGI, del cual forma parte. Es la puerta de entrada del
aparato genital femenino, y su examen es de mayor importancia.
Tan solo su inspección podrá poner luz a la presunción diagnóstica de un gran
número de entidades, cuya sospecha puede iniciarse en el interrogatorio.
Una vez realizada la inspección vulvar, pasaremos a la inspección de la vagina. Su
inspección se facilita si se separan los labios menores entre el dedo índice y el
pulgar. Para ello utilizaremos un espéculo, objeto fundamental del cual hay
diferentes modelos. El más difundido es el espéculo de Collins. Consta de dos
valvas, que, mediante un mecanismo de apertura por una charmela, una vez
introducido y abierto con suavidad, permitirá la inspección de la vagina al
transformarla de una cavidad virtual a una real.
Su colocación se hará con la mayor suavidad. Se lo presentará para su
introducción en un ángulo de 45 grados respecto de introito y se lo rotará, una
vez introducido. Para llevarlo a la posición horizontal, tal que la charnela queda
ubicado hacia abajo. Además de la inspección vaginal, permitirá la observación
del cuello uterino de manera macroscópica, esto posibilitará ver su integridad o
no y la posible alteración de su anatomía normal. Todo lo que se observe será
descripto en la historia clínica.
TACTO BIMANUAL: Es aquel que realizará especialista utilizando sus dos manos.
Con su mano hábil, ingresará en la vagina. Lo hará primero con el dedo medio e,
inmediatamente, con el dedo indice. Paralelamente, se ubicará la otra mano en la
región suprapúbica.
El tacto bimanual permitirá reconocer las características de la vagina en cuanto a
su elasticidad y temperatura, llegará hasta el cérvix, y los fondos de saco laterales.
Verificará la consistencia del cuello, su movilidad, se evaluará si los fondos de
sacos laterales se encuentran libres u ocupados por procesos qie ejerzan efecto
de masa( miomas, blastomas anexiales) y se los describirá.
En condiciones normales, el tacto es indoloro si se lo realiza con suavidad. Pero en
condiciones patológicas darán lugar a signos que son de gran importancia, como
el signo de Frenkel ( dolor a la movilización cervical), característico de la
enfermedad inflamatoria pélvica, al igual que el dolor en regiones anexiales en la
misma entidad. Una vez valorado el cérvix y los fondos de saco, siempre se pasará
a valorar el cuerpo uterino.
Se buscará la existencia de aumentos de tamaño, aumento o disminución de la
consistencia y su posición anatómica de anteversoflexión o la menos frecuente de
retroversoflexión.
En condiciones normales, para una mujer joven en edad reproductiva, un útero
normal mide 7cm en sentido longitudinal, 4 cm transversalmente en el fondo y 3
cm en sentido anteroposterior. Los anexos, salvo en pacientes muy delgadas,
serán difíciles de identificar, de tal manera que, al tactarse masas a dicho nivel,
deberán investigarse.
Todos los datos serán volcados en la historia clínica y podrán dar lugar a las
primeras impresiones diagnósticas. Por ejemplo, un útero aumentado de tamaño,
con bordes irregulares hará pensar en primer lugar en una miomatosis uterina.
Un útero globoso, aumentado podrá hacer pensar en un embarazo.
El tacto bimanual es operador dependiente y ofrecerá, en muchos casos, un
primer acercamiento al diagnóstico presuntivo. Una vez finalizado, se pasará a la
semiología abdominal, que observará los cánones de la clínica general en cuanto a
los parámetros: a) inspección, b) palpación, c) percusión, d) auscultación.
EXAMEN MAMARIO
El examen físico de la especialidad nunca será complejo sin el examen mamario.
Todo comenzará con la inspección de ambas mamas, con la paciente sentada y
con los brazos al costado del cuerpo. Se observará si las mamas caen de igual
manera, si existen diferencias groseras de tamaño, efectos de masa visibles,
retracciones y ulceraciones. A continuación, se le pedirá a la paciente que se
recueste en decúbito dorsal, con ambas manos en la nuca. Se procederá a la
palpación mamaria. Esta se realizará siguiendo el sentido de las agujas del reloj.
Se verificarán las estructuras de los cuadrantes externos, de los internos y del
cuadrante central con la valoración de complejo aréola-pezón. Se tendrá en
cuenta todo aumento de consistencia o efecto de masa y se lo describirá en la
historia clínica. Se aconseja la palpación de la mama derecha desde el lado
izquierdo y viceversa.
La paciente volverá a su posición sentada, con los brazos en jarra. Se realizará el
conocimiento de la anatomía de la axila y se irá en busca de adenopatías axilares.
Con dos sencillos gestos semiológicos, palpación mamaria y examen de axila,
surgen los dos primeros elementos del TNM de los cánceres de mama( T: tamaño
tumoral, N: estado de los ganglios axilares.
METODOS AUXILIARES COMO COMPLEMENTO DEL DIAGNÓSTICO
Los hay como en la medicina general, en gran número, y en cada capítulo se
describirán en profundidad los correspondientes a cada patología y los más
usados
Se deberá tener en cuenta el uso de ecografía transabdominal o transvaginal para
confirmar un hallazgo clínico y poder mensurarlo, teniendo en cuenta que es un
método operador dependiente. La radiología se utiliza para complementar la
valoración clínica y la valoración de los íleos y del neumoperitoneo.
La mamografía se solicita como método de screening anualmente a partir de los
40 años.
También son importantes la colposcopia y la citología en la patología de cuello
uterino. La colposcopia es el medio óptico que permite la visualización
magnificada del cuello uterino y, junto con la citología, permitirá el diagnóstico
precoz de las lesiones del cuello uterino.
El laboratorio es útil para evaluar el estado general de la paciente y en toda
valoración prequirúrgica. Los marcadores tumorales son importantes en
oncología ginecológica.
El hábito de tomar buenas historias clínicas y hacer exámenes físicos completos y
exactos, asegura en gran medida la corrección del diagnóstico y, por tanto, la
posibilidad de curación del enfermo.
