Firmado digitalmente por DE

PAWLIKOWSKI AMIEL Normy

Wieslawa FAU 20552196725 soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 15.07.2020 11:41:41 -05:00

Guía de Procedimiento de Timpanostomía con inserción de tubo de ventilación

Firmado digitalmente por MEZA DIAZ
Miguel Alberto FAU 20552196725 soft
Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 29.07.2020 17:05:35 -05:00

GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE TIMPANOSTOMÍA

CON INSERCIÓN DE TUBO DE VENTILACIÓN

UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA

SUB UNIDAD DE ATENCIÓN INTEGRAL ESPECIALIZADA DEL PACIENTE

DE ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS-OTORRINOLARINGOLOGÍA

Firmado digitalmente por VELIZ

SILVA Emma Victoria FAU
20552196725 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 06.08.2020 17:53:29 -05:00

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

 Unidad de Atención Integral Dra. Elizabeth Zulema Tomas

Sub Unidad de Atención Especializada Gonzales de Palomino
Integral Especializada del  Sub Unidad de Atención
Paciente de Especialidades Integral Especializada del Directora General del Instituto
Quirúrgicas - Paciente de Especialidades Nacional de Salud del Niño San
Otorrinolaringología Quirúrgicas Borja
 Unidad de Gestión de la
Calidad

Fecha: Julio 2020 Código: GP-003/INSN-SB/SUAIEPEQ-ORL-V.01 Página 1 de 20

 Guía de Procedimiento de Timpanostomía con inserción de tubo de ventilación

GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE TIMPANOSTOMÍA

CON INSERCIÓN DE TUBO DE VENTILACIÓN

I. Título ...........................................................................................................................................................3
II. Finalidad ....................................................................................................................................................3
III. Objetivos ....................................................................................................................................................3
a. Objetivo General ...............................................................................................................................3
b. Objetivos específicos ......................................................................................................................3
IV. Ámbito de aplicación ............................................................................................................................3
V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPMS ............................4
VI. Consideraciones Generales ................................................................................................................4
a. Definiciones Operativas ................................................................................................................4
1. Definición del Procedimiento ...............................................................................................4
2. Aspectos Epidemiológicos importantes ...........................................................................4
3. Consentimiento Informado ...................................................................................................5
b. Conceptos Básicos ...........................................................................................................................6
c. Requerimientos Básicos................................................................................................................9
VII. Consideraciones Específicas ........................................................................................................... 10
a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento ...................................................... 10
b. Indicaciones .................................................................................................................................... 11
1. Indicaciones Absolutas ......................................................................................................... 11
2. Indicaciones Relativas .......................................................................................................... 11
c. Riesgos o complicaciones frecuentes ................................................................................... 11
d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes ........................................................................ 12
e. Contraindicaciones....................................................................................................................... 12
VIII. Recomendaciones ............................................................................................................................... 12
IX. Autores, fecha y lugar ........................................................................................................................ 15
X. Anexos ..................................................................................................................................................... 16
XI. Bibliografía ............................................................................................................................................ 19

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GUÍA DE PROCEDIMIENTO DE TIMPANOSTOMÍA

CON INSERCIÓN DE TUBO DE VENTILACIÓN

I. Título

Guía de Procedimiento de Timpanostomía con inserción de tubo de ventilación.

II. Finalidad

Contribuir a la reducción de la morbilidad del paciente con patología de oído medio y

compromiso auditivo en niños mayores de 6 meses de edad.

III. Objetivos

a. Objetivo General

Estandarizar el procedimiento de Timpanostomía con inserción de tubo de ventilación

en el personal de salud, brindando orientación basada en evidencia, para el diagnóstico,
tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico.

b. Objetivos específicos

 Restaurar la audición en niños que presentan otitis media con efusión

 Prevenir de infecciones y/o complicaciones causadas por Otitis media aguda
recurrente
 Prevenir complicaciones de la otitis media aguda

IV. Ámbito de aplicación

Este procedimiento es de cumplimiento obligatorio por el personal médico de la Sub Unidad

de Atención Integral Especializada del Paciente de Especialidades Quirúrgicas -
Otorrinolaringología del Instituto Nacional de Salud del Niño de San Borja.

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V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPMS

Procedimiento Código CPMS

Timpanostomía (que requiera inserción de tubo de ventilación),
69436
anestesia general

VI. Consideraciones Generales

a. Definiciones Operativas

1. Definición del Procedimiento

La colocación de tubos de ventilación mediante timpanostomía es una de las
cirugías ambulatorias más frecuentemente practicada en niños. Su objetivo es
lograr una adecuada ventilación del oído medio, función normalmente llevada a
cabo por la trompa de Eustaquio.1-4

La anatomía de la trompa de Eustaquio en la población pediátrica difiere del

adulto; es más corta y horizontal, por lo que sus funciones son menos eficaces,
mayor tendencia la ocupación y sobreinfección.

La otitis media aguda recurrente y otitis media con efusión pueden afectar la
calidad de vida de los pacientes, causando déficit auditivo, retraso del desarrollo
del habla y escolar o incluso complicándose en infecciones más severas.

La timpanostomía con colocación de tubos de ventilación pretende sustituir la

función de la trompa de Eustaquio, con el objetivo de disminuir la incidencia de
otitis media, disminuir la severidad de episodios subsecuentes y de restaurar la
audición.

2. Aspectos Epidemiológicos importantes

La inserción de tubos de ventilación es uno de los procedimientos quirúrgicos más
frecuentemente practicados en niños a nivel mundial.

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En los Estados Unido para el año 2006, 66,700 niños menores de 18 años tuvieron
que someterse a la colocación de tubos de ventilación, que representa más del 20%
de todas las cirugías en este grupo de edad. Incrementándose a más de 2 los que
asisten a guarderías. 3,5

En Holanda, 50,000 niños al año se someten a colocación de tubos de ventilación.6

En Dinamarca, la prevalencia fue de 24% entre los 0-3 años de edad y la incidencia
fue de 35/1,000 en niños de 0-15 años de edad durante 1997-2001. El 57% eran
del sexo masculino y un 43% femenino.7

En Suecia para el año 1996 en el Hospital Ryhay Jönköping, que sirve a una
comunidad de 300,000 personas, la incidencia de recibir una primera colocación
de tubos de ventilación, en niños de 0-10 años de edad fue el 1%.8

Factores asociados al incremento de otitis media en niños son9:

● Estatus económico bajo,
● Exposición al humo de tabaco,
● Asistencia a guarderías,
● Uso de chupones
● Malformaciones craneofaciales
● Paladar hendido
● Síndrome de Down

3. Consentimiento Informado
Se informará al responsable del paciente el procedimiento a realizar, así como los
beneficios y complicaciones que devienen del procedimiento. (Ver Anexo N° 01)

En situaciones de emergencia no se requiere consentimiento informado a menos

que exista previamente un documento explicito firmado por el padre o tutor del
paciente que obligue a hacerlo.

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b. Conceptos Básicos

 Miringotomía: Un procedimiento quirúrgico en el cual se realiza una incisión en la

membrana timpánica con el propósito de drenar fluido o proporcionar ventilación
a corto plazo.

 Timpanostomía con Inserción de tubo de ventilación: Colocación quirúrgica de

un tubo a través de una incisión de miringotomía con el fin de un medio temporal
de ventilación del oído. Los tubos de timpanostomía generalmente duran de varios
meses a varios años, dependiendo de su diseño del tubo y ubicación en la
membrana timpánica.

 Otitis media con efusión (OME): Presencia de líquido en el oído medio sin signos
ni síntomas de infección aguda del oído medio.

 Otitis media crónica con efusión: Contenido de líquido en oído medio que
persistente durante 3 meses o más desde la fecha de inicio (si se conoce) o desde la
fecha de diagnóstico (si el inicio es desconocido).

 Otitis media aguda (OMA): La otitis media aguda es la enfermedad infecciosa más
frecuente en el niño y uno de los principales motivos de consulta pediátrica, con
afectación médica y reducción de la calidad de vida, económica y social del
paciente y su familia. Es una infección supurada viral o bacteriana aguda de la
cavidad del oído medio, de presentación súbita y corta duración, donde concurren
otalgia, otorrea, fiebre, irritabilidad, anorexia, vómito y otros síntomas. La
membrana timpánica puede presentarse protruyente, opaca o hiperémica.

Los gérmenes causales más frecuentes son: Streptococcus pneumoniae (serotipos

19, 23, 6, 14, 3 y 18), Haemophilus influenzae y Moraxella ccatarrhalis, y de forma
menos frecuente el Streptococcus A y elStaphylococcus aureus; además de agentes
virales: virus sincitial respiratorio, parainfluenza e influenza. Puede existir
diversidad de patógenos de acuerdo a la región geográfica, por lo que es necesario
conocer la microbiología imperante.

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La prevalencia de Haemophilus influenzae como causal de OMA predomina sobre

el Streptococcus pneumoniaeante la implementación del uso de la vacuna
conjugada heptavalente antineumocóccica (PCV7).

 OMA persistente: Persistencia de los síntomas o signos de la OMA durante la

terapia antimicrobiana (fracaso del tratamiento) y/o recaída de OMA en el plazo
de 1 mes después de completar la terapia con antibióticos. Cuando 2 episodios de
otitis media ocurren dentro de 1 mes, puede ser difícil distinguir la recurrencia de
OMA (es decir, una nueva episodio) o de otitis media persistente (es decir,
recaída).

 OMA recurrente: Tres o más episodios de OMA bien documentados y separados

en los últimos 6 meses o al menos 4 episodios de OMA bien documentados y
separados en los últimos 12 meses.9

 Hipoacusia conductiva: Pérdida de audición, debido a una transmisión de sonido

anormal o dañada al oído interno, que a menudo es asociado a derrame en el oído
medio o retracción de la membrana timpánica.

 Tubo de timpanostomía y otorrea: Descarga desde el oído medio a través del

tubo, generalmente causada por OMA o por contaminación externa del oído medio
por la entrada de agua (nadar, bañarse o lavarse el cabello)

 Bolsillo de retracción: Un área colapsada de la membrana timpánica en el oído

medio o ático con una demarcación aguda el resto de la membrana timpánica.

 OÍDO MEDIO:
El oído medio es una cavidad casi cuadrada, ubicada en el interior de la porción
petrosa (peñasco) del hueso temporal. Es una de las tres partes del oído (siendo las
otras dos: el oído externo y el oído interno), y se encuentra en la parte superior del
cerebelo, entre las masas encefálicas y el tímpano.

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El oído medio cuenta con 3 osículos o huesecillos: martillo, yunque, estribo,

aunque algunos autores incluyen un cuarto huesecillo denominado Lenticular.
Tienen como objetivo conectar la membrana timpánica con la ventana oval, siendo
éstos el medio normal para la transmisión del sonido a través del oído medio. Estos
huesecillos son los más pequeños del cuerpo, con un peso muy pequeño: martillo
(22-24 mg), yunque (25 mg) y estribo (2 mg).

Los huesecillos del oído forman una cadena en la cavidad timpánica que va desde
la membrana timpánica hasta la ventana oval, una abertura ovalada en la pared
medial de la cavidad timpánica que lleva hasta el oído del vestíbulo interno
(laberinto óseo).
Se cierra con la base del estribo. Los huesecillos son los primeros huesos que se
osifican por completo durante el desarrollo, y al nacer se encuentran casi maduros.
El hueso del que derivan es muy denso (duro). El martillo se inserta en la
membrana timpánica y el estribo ocupa la ventana oval. El yunque está situado
entre ambos huesecillos y se articula con ellos, esto lo convierte en el hueso más
débil de la cadena, ya que no posee un músculo o nervio de sostén. Estos pequeños
huesos están recubiertos de la mucosa que reviste la cavidad timpánica, pero a
diferencia de otros huesos del organismo no tienen una cubierta perióstica directa.

La caja timpánica es un espacio aproximadamente oblongo (como una lente

bicóncava) tapizado completamente por mucosa. Esta pequeña cavidad está llena
de aire, y gracias a la tuba auditiva, se comunica con las fosas nasales, permitiendo
que la presión de aire contenido en la caja timpánica sea la misma que la del
ambiente.

La tuba (trompa de Eustaquio) cuenta con paredes o caras, que están

ordenadamente apiladas unas sobre otras y al efectuarse el acto de deglución se
separan para dejar entrar aire nuevo en el oído medio. La caja consta de seis caras
o paredes (techo, suelo y cuatro paredes) y son las siguientes:

● La cara externa o pared lateral: Está creada casi en exclusiva por la convexidad
picuda de la membrana timpánica, por lo que la ocupa casi en su totalidad. La

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parte superior la forman la pared ósea lateral del receso epitimpánico. El

manubrio del martillo se encuentra en la membrana timpánica y la cabella se
extiende hasta el receso epitimpánico.
● La pared medial o laberíntica: Es la que separa la cavidad timpánica del oído
interno. Se caracteriza por tener el promontorio de la porción inicial (1a
espiral) de la cóclea, es decir, el saliente de la espiral basal del caracol.
Asimismo, se encuentran las ventanas laberínticas: oval y redonda; y el nervio
facial (VII par) que atraviesa toda la caja muy cerca de la ventana oval y
adyacente a él la impresión del canal semicircular lateral
● La pared superior o Tegmen Tympani: Lo forma una fina lámina de hueso, que
separa la cavidad timpánica de la duramadre en el suelo de la fosa cerebral
media.
● La pared inferior o Pars Yugularis: Lo forma una capa de hueso que separa la
cavidad timpánica del bulbo superior de la vena yugular interna.
● La cara anterior o carotídea: Es la que separa la cavidad timpánica del conducto
carotídeo o arteria carótida. En la porción superior se encuentra el orificio
interno de la trompa auditiva y el conducto para el músculo tensor del tímpano.
● La cara posterior' o mastoidea: Es la que está en comunicación con el antro y las
celdas mastoideas mediante el aditus ad antrum (es decir, el espacio de entrada
o acceso que comunica el antro mastoideo con el receso epitimpánico). Éste es
un orificio en la porción superior -la entrada al antro mastoideo- mediante el
que se comunica la cavidad timpánica con las células mastoideas. El conducto
para el nervio facial desciende entre la pared posterior y el antro medial a la
entrada.

c. Requerimientos Básicos

 Materiales Médicos No Fungibles

 4 pinza Backaus
 Decolador otológico para microcirugía
 Miringótomo
 Pinzas otológicas recta de 10 cm
 Cánulas de aspiración otológicas de diferentes tamaños de 15 cm

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 Espéculo ótico de diferentes diámetros

 Materiales Médicos Fungibles

 1 Bolsa de secreciones 1.5  1 Tubo no conductivo 1.8 mt
 1 compresa de algodón  2 Cloruros de Sodio
 1 Gasas simple 10x10  5 Epinefrinas amp.
 1 Gasas simple 7.5x7.5  1 frasco de yodo solución
 10 Guantes  1 frasco de yodo espuma

VII. Consideraciones Específicas

a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento

La timpanostomía con inserción de tubos de ventilación se hace bajo anestesia general

como un procedimiento ambulatorio. Se utiliza microscopia quirúrgica con alta
magnificación para visualizar la membrana timpánica o bajo visión guiada por
telescopio, donde a través del conducto auditivo externo se hace una pequeña incisión
en dicha membrana (timpanostomía o miringotomía) a nivel del cuadrante postero
inferior o antero inferior. Después de aspirar el líquido del oído medio es colocado el
tubo de ventilación que permanece en el lugar de 6 a 9 meses facilitando la ventilación
y proporcionando una ruta de drenaje del líquido de oído medio.10-14

Los tubos de ventilación revierten y previenen la formación de efusión en el oído medio

sirviendo de remplazo a la baja función de la trompa de Eustaquio y creando un medio
ambiente desfavorable a virus y bacterias que causan infecciones recurrentes del oído

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medio. Los tubos de ventilación también reducen la severidad potencial de la otitis

media aguda recurrente por facilitar drenaje de luido del oído medio y así previenen
otalgia causada por presión contra la membrana timpánica.14

b. Indicaciones

La indicación de colocar los tubos de ventilación es restaurar la audición en niños

que presentan otitis media con efusión y la prevención de recurrencias en los que
tienen otitis media aguda recurrente.3- 10, 13-16

1. Indicaciones Absolutas

Patología CIE 10
Otitis media crónica con efusión H65.3

2. Indicaciones Relativas

Patología CIE 10
Otitis media aguda recurrente con efusión H65.0
Otitis media aguda recurrente sin efusión con: H65.1
 Déficit auditivo no causado por OME
 OMA previa con complicaciones (mastoiditis,
meningitis, parálisis facial)
 OMA persistente en inmunosupresión
 Síndrome de Down o alteraciones sindrómicas
craneofaciales.
 Paladar hendido bilateral o unilateral.
 Trastorno del espectro autista y otros trastornos
del desarrollo.
Hipoacusia conductiva unilateral H90.1
Hipoacusia conductiva bilateral H90.0

c. Riesgos o complicaciones frecuentes

 Otorrea  Obstrucción del tubo

 Otorragia  Desplazamiento del tubo al oído medio
 Otalgia  Extrusión temprana

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d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes

 Perforación timpánica  Cofosis

 Vértigo  Parálisis Facial
 Tinitus  Disgeusia
 Hipoacusia

e. Contraindicaciones

 Pacientes con riesgo quirúrgico elevado.

 Coagulopatías no compensadas
 Tumores de oído medio
 Infecciones crónicas colesteatomatosas
 Implantes cocleares

VIII. Recomendaciones

 Recomendaciones Preoperatorias
Al igual que todos los procedimientos quirúrgicos se debe realizar una completa
evaluación preoperatoria con énfasis en la anamnesis y el examen físico, que nos
permitan pesquisar y manejar a tiempo patologías concomitantes que podrían alterar la
correcta evolución tanto intra como posoperatoria del paciente.

 Anamnesis: Se debe realizar una completa anamnesis en todos los casos con énfasis
en antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares y alergias. Es importante registrar
los medicamentos que esté utilizando el paciente, para prevenir interacciones y
complicaciones secundarias al consumo de éstos.

 Examen físico: Se debe realizar examen físico completo y medición de signos vitales,
sobre todo en niños. Énfasis en alteraciones cardiopulmonares, estigmas de
coagulopatías, síndromes neuromusculares, etc.
Es importante descartar la presencia de un cuadro infeccioso concomitante, ya que al
ser un procedimiento electivo es indicación de postergación de la cirugía.

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 Exámenes preoperatorios: se solicitan exámenes de laboratorio de rutina en todos los

pacientes.
En caso de sospecha clínica o resultados alterados se pueden agregar pruebas
específicas para ciertas patologías.

 Exámenes de laboratorio: Habitualmente solicitados a todas los pacientes, previo a

una intervención quirúrgica. Permiten detectar alteraciones como anemia,
trombocitopenia, trastornos de la coagulación, etc. y prevenir posibles
complicaciones. Dentro de la batería inicial se encuentran: hemograma, recuento de
plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo de trombina parcial activada (TTPA). En
caso de antecedente de enfermedades cardiovasculares se debe incluir
electrocardiograma y eventualmente radiografía de tórax.

 Exámenes de Audiológicos: Todo paciente que va ser sometido a este procedimiento

debe contar con timpanometría, audiometría o Potenciales evocados auditivos de
estado estable

 Evaluación preanestésica: Evaluación realizada por el anestesiólogo, de preferencia

15 días previos a la intervención. En el caso de pacientes pediátricos, deben ser
acompañados por sus padres. Lo principal es evaluar comorbilidades, trastornos
hemorrágicos, síndrome de apnea obstructiva del sueño, mala tolerancia a la
anestesia en intervenciones previas, etc. Se debe pesar y medir al paciente para el
posterior cálculo de las dosis de anestésicos a utilizar.

 Medicación prequirúrgica: Existen estudios que recomiendan una adecuada

hidratación durante el preoperatorio para disminuir el dolor y molestias
posoperatorias. Se debe suspender el consumo de ácido acetilsalicílico y otros
antiinflamatorios no-esteroideos una semana previa a la cirugía, ya que podrían
aumentar las complicaciones hemorrágicas.

 Ingreso: Los pacientes pediátricos deben ingresar al centro hospitalario a primera

hora el mismo día de su intervención o el día previo, habiendo completado un ayuno
de sólidos y líquidos de al menos 8 horas previas a la cirugía.

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 Recomendaciones Intraoperatorias
Existen varios factores que se deben tener en consideración durante el intraoperatorio.
Además de la correcta técnica quirúrgica, hemostasia, anestesia y posición del paciente,
existen recomendaciones que permiten potenciar la calidad y el bienestar durante el
posoperatorio.

 Dexametasona: Se recomienda el uso de dexametasona intraoperatoria, en dosis única

de 0,5 mg/kg endovenoso (máximo 16 mg) que reduce el dolor posoperatorio y
disminuye las náuseas y vómito.

 Recomendaciones Postoperatorias
 Observación: Luego de la cirugía, se recomienda trasladar al paciente a una sala de
recuperación, donde se mantenga en observación durante al menos 2 horas.
 Se recomienda mantener el ayuno por 2 a 4 horas, permitiendo únicamente la ingesta
de líquidos.
 Alta hospitalaria: Por ser una cirugía ambulatoria el alta del paciente se realizará
después de las dos horas de observación post operatoria.
 Control: El primer control debe ser realizado 1 semana posterior a la cirugía, por su
médico tratante.
 Controles periódicos cada 2 meses hasta la caída de los tubos, hasta la cicatrización de
la membrana timpánica y evaluación de la función de la trompa de Eustaquio
 Exámenes audiológicos de control.
● No se recomienda de forma rutinaria utilizar tapones de oído o bandas o evitar
los deportes de agua en niños con Tubos de ventilación. Los estudios no
demuestran diferencias significativas aunque la otorrea disminuye desde 0.1 por mes
a 0,07 por mes y del 56% al 47%. Se recomiendan la utilización de estas medidas en
pacientes inmunodeprimidos o en inmersiones profundas, en aguas no cloradas con
posible contaminación (lagos) o en niños que experimentan disconfort en el baño.
 Otorrea no complicada (< 4 semanas de duración y temperatura < de 38º, no
signos de otomastoiditis, ausencia de enfermedad sistémica concurrente)
observada a través del tubo de ventilación se tratara con antibióticos tópicos
sin antibióticos vía oral. La otorrea crónica (> 3 meses) afecta a 4% y su etiología
depende de si es una manifestación de una OMA o después de un baño. En el primer

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caso los agentes patógenos son: estreptococo pneumoniae, haemophilus influenzae y

moraxella catarrhalis, en el segundo pseudomona aeruginosa y estafilococo aureus.
Los antibióticos tópicos en pacientes con tubo de ventilación admitido son ofloxacino
o ciprofloxacino durante un periodo no superior a 10 días por la posibilidad de iniciar
una otomicosis. Sin embargo entre un 4%-8% de los niños tratados con quinolonas
tópicas necesitaran antibióticos por vía oral por persistencia de los síntomas.

IX. Autores, fecha y lugar

 Nombre del Ejecutor responsable:

Jefe(a) de la Sub Unidad de Atención Integral Especializada del Paciente de
Especialidades Quirúrgicas.

 Fecha y Lugar del procedimiento:

Julio, 2020
Instituto Nacional de Salud del Niño San Borja.
Sub Unidad de Atención Integral Especializada del Paciente de Especialidades
Quirúrgicas.

 Fecha de elaboración y vigencia del protocolo:

Julio, 2020.
Vigencia: 02 años a partir de su aprobación mediante Resolución Directoral.

 Lista de Autores y correos electrónicos:

Dr. Gustavo Matos Vásquez [email protected]
Dr. Carlos Ramírez Marroquín [email protected]
Especialistas en Otorrinolaringología de la Sub Unidad de Atención Integral
Especializada del Paciente de Especialidades Quirúrgicas.
Instituto Nacional de Salud del Niños San Borja.

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X. Anexos
Anexo N° 01

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XI. Bibliografía
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