Historia clínica Gineco-Obstétrica
La historia clínica es un documento legal de la rama médica que surge del contacto entre la
paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información relevante acerca
de la salud de la paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención correcta y
personalizada. Es la principal herramienta diagnóstica del médico y fundamental para poder
dar un consejo reproductivo, promocionar hábitos de vida saludables y es clave para
considerar una gestación como de bajo o alto riesgo.
Ficha de identificación
Nombre
Edad (fecha de nacimiento)
Domicilio
Religión
Estado Civil
Ocupación
Vías de contacto
(IMAGEN DOCTOR PREGUNTANDO)
Antecedentes
● Patológicos y no patológicos
● Heredofamiliares
● Quirúrgicos (cesárea, esterilización quirúrgica)
● Tóxico-alérgicos
● Traumáticos
● Farmacológicos
● Genéticos (cáncer de mama, ovario, colón)
● Gineco-obstétricos
Semiología ginecológica
Antecedentes ginecológicos
● Menarca: inicio, evolución de sus ciclos y características.
● Eumenorrea: intervalo y duración normal (2-7/21-35).
Trastornos menstruales
● Amenorrea: sin menstruación durante más de 90 días o más de la duración habitual de
3 ciclos menstruales.
1. Primaria: si nunca ha menstruado.
2. Secundaria: si en algún momento tuvo menstruaciones.
3. Dismenorrea: dolor asociado a la menstruación (leve, moderada o severa).
Duración: Oligomenorrea: < 2 días con flujo / Polimenorrea: > 7 días con flujo.
Cantidad: Hipomenorrea: menstruación escasa que mantiene su ciclicidad.
Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes que conservan la ciclicidad
(diferencia de +/- 2 días).
Intervalo: Proiomenorrea: < 21 días entre cada ciclo. / Opsomenorrea: > 35 días entre
cada ciclo.
● Actividad sexual: identificar si tiene pareja estable, si es activa o inactiva, e identificar
conductas de riesgo de adquisición de ITS.
● Método anticonceptivo (MAC): describir qué método anticonceptivo usa.
● Dispareunia: dolor durante la relación sexual. (de penetración o profunda).
● Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relación.
● sexual que impide el coito.
● Sinusorragia: sangrado genital luego de la actividad sexual coital.
Gestas: # de embarazos cursados por la mujer (Nuligesta, Primigesta o Multigesta).
Paridad: # de hijos que tenido la mujer.
Cesáreas: # de hijos de la mujer obtenidos por esta vía.
Abortos
Examen clínico ginecológico previo: papanicolaou, mamografía.
Motivo de consulta:
● Control sano/embarazo
● Planificación familiar
● Trastornos del flujo rojo
● Leucorrea
● Algia pélvica
● Infertilidad
● Climaterio
Principales:
1. Dolor
2. Hemorragia
3. Flujo vaginal
4. Tumor
Enfermedad actual
● Describe de manera detallada las características de los síntomas (color, olor,
cantidad), el tiempo (inicio, duración, síntomas asociados), manejos previos
(medicados o empíricos) y complementar desde el punto de vista sindromático
(síntomas negativos o positivos).
Examen físico ginecológico
(IMAGEN DOCTOR REVISANDO)
Especuloscopía: se usa un espéculo vaginal para explorar la vagina y el cérvix.
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Palpación
Tacto vaginal: consiste en la introducción de los dedos índice y mediano en la
vagina, mientras la otra mano explora el abdomen (bimanual). De esta manera se
pueden explorar las paredes vaginales, el cérvix uterino, el útero, trompas y ovarios.
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Tacto recto-vaginal: se usa en pacientes portadoras de lesión cancerosa para palpar
los ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios).
Examen mamario: Su objetivo es la búsqueda de nódulos, alteraciones en la piel y
presencia de galactorrea.
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Colposcopía: Prueba para detectar el cáncer de cuello uterino.
Semiología obstétrica
Historia detallada de partos previos
1. Número de embarazos.
2. Año y lugar del parto.
3. Complicaciones del embarazo.
4. Edad gestacional al parto.
5. Vía de parto: vaginal, cesárea o fórceps.
6. Patología del puerperio.
7. Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual.
Historia detallada de abortos previos
1. Año y lugar en que ocurrió.
2. Indagar si el aborto fue espontáneo o provocado.
3. Necesidad de legrado uterino.
4. Complicaciones posteriores al aborto.
Anamnesis respecto al embarazo actual
● Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación.
● Cálculo de Edad Gestacional (EG).
● Fecha probable de parto (FPP) (Regla de Naegele).
● Inicio de control prenatal y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si
trae exámenes de rutina.
● Evaluación del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepción de
movimientos fetales.
Control prenatal
El objetivo que se busca es asegurar que todo embarazo tengan madre y bebé sanos, y así
disminuir la morbimortalidad materno perinatal, por lo tanto, desde que se sospecha de
embarazo, la gestante debe acudir a consulta para evaluar su estado de salud.
IMAGEN
Examen físico obstétrico
Índices antropométricos
Con el control de peso y talla se busca el crecimiento y desarrollo fetal normal, reducir el
riesgo de complicaciones de embarazo, parto y puerperio, y de malformaciones.
Es fundamental llevar un control de la presión de la paciente.
Exploración abdominal
Medición de fondo uterino: normalmente crece 4cm/mes después de la semana
20; llegando a medir 36 cm (Regla de McDonald).
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Maniobras de Leopold
1. El examinador coloca las manos en el fondo uterino, así detecta lo que está a
ese nivel. Por lo tanto, puede deducir la parte presentada, la cabecera (cefálica)
o la nalga (podálica).
2. Las manos se colocan a ambos lados del abdomen materno. Así se puede
localizar la espalda y determinar la situación fetal (longitudinal, oblicua o
transversa) y la variedad (derecha o izquierda).
3. El área sobre la sínfisis pubiana se palpa para localizar la presentación fetal y así
determinar cuánto ha descendido el feto y si se ha encajado.
4. Una mano aplica presión sobre el fondo mientras el dedo índice y el pulgar de
la otra mano palpan la parte de la presentación para confirmar si está
encajada.
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