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Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes
Ensanchamiento mediastinal
Sebastián Costantino
Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Diagnóstico y Terapéutica por Imágenes
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La Plata
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INTRODUCCION
Determinar la importancia clínica de un ensanchamiento mediastinal en una radiografía de tórax es
un problema común en la práctica diaria.
Un mediastino ancho en una radiografía posteroanterior de tórax puede estar provocado por una
variante anatómica normal (abundante cantidad de grasa, vasos tortuosos), por un aneurisma, una
masa de tejidos blandos (neoplasia primaria o adenomegalias), una mediastinitis, etc. La
comparación con radiografías de tórax previas y la correlación clínica es el paso inicial para el
estudio de un ensanchamiento mediastinal.
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
- Radiografías posteroanterior y lateral de tórax (Rx): es frecuentemente el método diagnóstico
que detecta el ensanchamiento mediastinal, dando una orientación diagnóstica de acuerdo a la
topografía de la lesión.
- Tomografía Computada (TC): hace el diagnóstico inequívoco de la presencia de una lesión.
Define las lesiones y precisa sus características en cuanto a su forma, tamaño, densidad y la
relación con los tejidos adyacentes.
- Resonancia Magnética (RM): está indicada cuando la TC no fue concluyente con respecto a la
información anatómica o la caracterización de los tejidos, o cuando existe alergia al contraste
iodado. Permite valorar la relación de la lesión con los vasos, nervios o médula espinal y
delimita mejor las adenomegalias.
DISCUSION
Las enfermedades relacionadas con el mediastino pueden ser evidenciadas en las radiografías de
tórax como alteración de sus contornos o ensanchamientos difusos.
La determinación de la causa del ensanchamiento es difícil si solo se cuenta con una radiografía
simple. El diagnóstico diferencial deberá ser realizado teniendo en cuenta los antecedentes clínicos
del paciente (traumáticos, presencia de fiebre, dolor torácico) y con la información obtenida en los
otros métodos de imágenes como la Tomografía Computada y la Resonancia Magnética.
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Causas de ensanchamiento mediastinal difuso:
A. Relacionadas a la técnica radiográfica:
- Las radiografías realizadas con el paciente en decúbito dorsal, con rotación o con
insuficiente inspiración provocan la magnificación de las estructuras mediastinales y un
aparente ensanchamiento de las mismas. Estos datos son importantes y deben tenerse en
cuenta al evaluar radiografías de pacientes derivados de los departamentos de Urgencias o
Terapia Intensiva.
B. Variantes normales:
- La tortuosidad de vasos es frecuente en pacientes de edad avanzada debida a
aterosclerosis arterial.
- La abundante cantidad de grasa mediastinal puede también ser una causa de
ensanchamiento no patológico. La lipomatosis mediastinal es una causa benigna de
ensanchamiento y consiste en un aumento en la cantidad de la grasa presente en forma
normal en el mediastino. Este depósito de grasa suele ser simétrico y puede acompañarse
de una almohadilla epicárdica (grasa adyacente a la silueta cardiaca) prominente. La TC
realiza fácilmente el diagnóstico, confirmando la densidad entre -20 a -200 UH. La causa
de la lipomatosis puede ser la enfermedad de Cushing, el consumo prolongado de
corticoides, la diabetes, la obesidad exógena, aunque puede no tener causa conocida.
C. Alteraciones mediastinales difusas:
- Alteraciones vasculares
Los aneurismas y disecciones aórticas pueden manifestarse en las radiografías torácicas
como ensanchamientos mediastinales, con aumento del tamaño del botón aórtico y de la
aorta descendente. La Tomografía Computada con contraste endovenoso es el método de
elección para determinar la localización, el tamaño de la dilatación y la existencia o no de
disección de la íntima arterial. La RM es el método alternativo en pacientes con
contraindicaciones para realizar TC con contraste I.V. (alergia conocida a los contrastes
iodados, insuficiencia renal, embarazo).
- Neoplasias
Las neoplasias, más frecuentemente secundarias, o primarias, pueden presentarse
frecuentemente en las radiografías de tórax como masas definidas o ensanchamientos
mediastinales difusos. Debido a su importancia el tema será tratado en forma separada en
otro capítulo.
- Hemorragia mediastínica
Es frecuentemente debida a lesiones traumáticas de estructuras vasculares como la aorta,
los vasos mamarios, la vena cava superior, o a fracturas esternales, costales o vertebrales.
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Por otra parte, pueden ocurrir como consecuencia de lesiones iatrogénicas ante la
colocación de catéteres centrales o en forma espontánea en el contexto de una
coagulopatía. En la radiografía de tórax se evidencia un ensanchamiento mediastínico
focal o difuso con borramiento de los contornos mediastínicos normales. La Tomografía
Computada demuestra una densidad anormalmente alta que oblitera la grasa mediastínica.
- Infecciones mediastínicas
Pueden adoptar la forma de mediastinitis o de absceso, pudiendo coexistir. Ambas se
presentan con un cuadro clínico de dolor y fiebre y deben ser tenidas en cuenta en
pacientes con sospecha de perforación esofágica, en portadores de abscesos
nasofaríngeos, empiemas o con antecedentes de cirugía torácica. La TC puede identificar
aumento difuso en la densidad de la grasa mediastínica o colecciones con o sin gas.
- Mediastinitis crónica esclerosante
Es una infrecuente entidad asociada a infecciones granulomatosas, radioterapia y algunos
medicamentos. La Tomografía Computada y la Resonancia Magnética son de utilidad en
la determinación de la etiología, especialmente descartando otras causas de afectación
mediastinal, pero el diagnóstico definitivo es dificultoso y normalmente requiere de una
biopsia.
CONCLUSIONES
- La presencia de los ensanchamientos mediastinales es detectada inicialmente con radiografías
de tórax
- Frente a su presencia es importante considerar los factores técnicos o las variantes normales
que pueden simular lesiones
- Para la confirmación del ensanchamiento y la detección de su causa deberá completarse la
evaluación con Tomografía Computada y eventualmente con Resonancia Magnética
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