Plaquetas

Plaquetas
Plaquetas Membrana externa o glicocálix

Fragmentos citoplasmáticos que provienen de un Bicapa lipídica asimétrica, igual que la del eritrocito
megacariocito
▪ Capa externa: fosfatidilcolina y esfingomielina
Son anucleadas y poseen algunos organelos ▪ Capa interna: fosfatidiletanolamina,
fosfatidilserina y fosfatidilinositol
Son frágiles y se adhieren con facilidad a los cuerpos
cercanos (células sanguíneas) Abundantes carbohidratos, glicoproteína y
glucolípidos
Se aglutinan entre sí para formar trombos
Las glucoproteínas son importantes en la adhesión y
1/3 de las plaquetas se almacenan en bazo, donde
agregación plaquetaria. Las glucoproteínas se unen
también son eliminadas
a los factores de coagulación
En la eliminación de plaquetas también participa el
Posee receptores de componentes que desencadenan
hígado
la activación plaquetaria y sustrato para las
Tienen una vida media de 7 a 10 días reacciones de adherencia y agregación

Funciones Interacciona con el medio exterior, el resto de las

células y con los componentes del endotelio y lámina
▪ Integridad vascular basal (en daño)
▪ Hemostasia primaria: adhesión, activación y
Zona sub-membrana
agregación al sitio dañado del endotelio
▪ Producción y almacenamiento de factores de la
▪ Microtúbulos: compuestos de proteína
coagulación
tubulina, que proporciona soporte estructural
▪ Participan en la trombosis y angiogénesis
para mantener la forma discoide de la plaqueta
(formación de nuevos vasos)
▪ Microfilamentos contráctiles: compuestos
▪ Inflamación: producción de mediadores
por actina y miosina plaquetarias, que participan
inflamatorios, tromboxano A2 y prostaglandina
en la activación de la plaqueta y posterior
E2
liberación del contenido de los gránulos
▪ Procesos inmunológicos
▪ Sistema canalicular abierto: comunica con
▪ Posible rol en metástasis (en estudio)
el medio extracelular
Son invaginaciones de la membrana hacia el
Estructura de la plaqueta
citoplasma
▪ Sistema tubular denso: deriva del retículo
endoplasmático liso, sitio para el metabolismo
del ácido araquidónico y bomba de calcio
(almacenaje)
Zona de organelos

▪ Mitocondrias
▪ Glicógeno para la glicolisis anaerobia
▪ Lisosomas
▪ Peroxisomas
▪ Gránulos alfa
▪ Gránulos densos
Gránulos alfa

Son 50 – 100 por plaqueta

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Modulan la proliferación celular La glicoproteína IIb/IIIa es la más abundante. Une
fibrinógeno, vitronectina y Factor von Willebrand
▪ Factor plaquetario 4 (FP4): neutralizan la
heparina La glicoproteína Ib/IX/V une Factor von Willebrand
▪ Beta-tromboglobulina: neutralizan heparina
▪ Factor de crecimiento derivado de las plaquetas Las glicoproteínas Ia/IIA y la GP VI une colágeno
(PDGF): proliferación de células endoteliales, Funciones de la glicoproteína
musculo liso y fibroblastos
▪ Trombospondina: favorece la adherencia y ▪ Mediadores de los procesos de adhesión y
agregación agregación
▪ Receptores para ligandos extracelulares
Proteínas adhesinas de los gránulos alfa ▪ Participan en el reconocimiento y fagocitosis
▪ Unión de proteínas del complemento
▪ Factor von Willebrand (FvW): adhesión y ▪ Identidad antigénica
agregación ▪ Función como enzima o antiproteasa
▪ Fibrinógeno: agregación y coagulación ▪ Estabilización de la membrana
▪ Fibronectina: adhesión ▪ Constitución de la carga negativa de superficie
▪ Trombospondina: agregación
▪ P – selectina: unión a leucocitos Metabolismo plaquetario
▪ Multimerina: unión factor V
1. Cuando existe un estímulo nocivo, se activan la
Factores de la coagulación de los gránulos fosfolipasa A2 y la fosfolipasa C que actúan sobre
alfa la fosfatidilcolina y el fosfatidilinositol para
generar ciertos compuestos
▪ Factor V 2. Se produce el ácido araquidónico, diacilglicerol,
▪ Inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI- inositol trifosfato, entre otros
1): inhibe fibrinolisis 3. Sobre el ácido araquidónico actúan:
▪ Proteína S ciclooxigenasa 1 (COX-1 constitutiva) y la
▪ Alfa 2 – antiplasmina: inhibe fibrinolisis ciclooxigenasa 2 (COX-2 inducible) para formar
Gránulos densos: parte energética endoperóxidos cíclicos (PGG2, PGH2)
La ciclooxigenasa puede ser degradada por el
3 – 10 por plaqueta ácido acetilsalicílico de manera irreversible,
además de los AINES, pero de manera reversible
Compuestos por: 4. El tromboxano sintetasa actúa sobre los
▪ ATP endoperóxidos para formar tromboxano A2 que
▪ ADP produce vasoconstricción y estimula la
▪ Serotonina o 5 – HT agregación plaquetaria
▪ Calcio: le confiere alta densidad electrónica 5. La prostaciclin sintetasa actúa sobre los
▪ Magnesio endoperóxidos para formar prostaciclina (PGI2)
▪ GDP que produce vasodilatación e inhibe la
agregación plaquetaria
Glicoproteínas de membrana

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Hemostasia ▪ Producción de prostaciclinas (PGI2) y óxido
nítrico (NO) que inhiben la agregación
Conjunto de mecanismos físicos, fisiológicos y plaquetaria y son vasodilatadores
bioquímicos destinados a detener una hemorragia ▪ Ecto-ADPasa (CD39) de superficie, que hidroliza
el ADP a AMP (ADP es agregante plaquetario)
Hemostasia primaria (celular): Fase vascular y Fase
plaquetaria Propiedades anticoagulantes
Hemostasia secundaria (plasmática): Fase ▪ Producciones de Heparan Sulfatos que
plasmática y fibrinolisis aumentan la actividad de la antitrombina III
▪ Trombomodulina, al unirse con la trombina
Se divide en 4 etapas consecutivas
activa a la proteína C, que junto con la proteína
1. Fase vascular (30 segundos): vasoconstricción S, inactivan al factor Va y VIIIa
refleja ▪ Producción del activador tisular del
2. Fase plaquetaria (3 – 5 min): formación del plasminógeno (t-PA), que convierte el
agregado plaquetario (trombo blando) plasminógeno en plasmina
3. Fase plasmática (5 – 10 min): activación de las
proteínas de la coagulación B. PROPIEDADES PROTROMBÓTICAS
4. Fase fibrinolítica (48 – 72 horas): remoción del ▪ Síntesis del Factor von Willebrand
coagulo de fibrina, recuperación de la perfusión ▪ Liberación del Factor Tisular o Hístico (III)
sanguínea y reparación de la lesión ▪ Producción de inhibidores del Activador del
plasminógeno (PAI-1)
I. FASE VASCULAR ▪ Los fosfolípidos de membrana unen y facilitan la
activación de Factores de la coagulación por
Luego del daño al endotelio, existe una puentes de Ca+2
vasoconstricción refleja causada por la liberación de
endotelinas II. FASE PLAQUETARIA
Se genera un tapón soluble de plaquetas en corto
tiempo (3 – 5 min), para sellar la salida de sangre
Solo es temporal, ya que el trombo blanco es
inestable
Se le divide en tres etapas (triple A):
1. Adhesión plaquetaria
El daño al endotelio expone el colágeno contenido en
la membrana basal
Las plaquetas se unen al colágeno mediante la GP
Ia/IIa y GP VI
Función de las células endoteliales Las plaquetas solo se unen a la zona del endotelio
que tiene expuesto el colágeno, pues el resto secreta
A. PROPIEDADES ANTITROMBÓTICAS
NO, PGI2 y ADPasa con propiedades
Propiedades anti-plaquetarias antitrombóticas

▪ Recubre la membrana basal que altamente En vasos de mayor calibre y flujo, el colágeno se une
trombogénica por su contenido de colágeno al Factor von Willebrand, que a su vez se une a la
▪ Las plaquetas no se adhieren al endotelio sano plaqueta por la glicoproteína Ib/IX/V. Esto produce
la activación de la plaqueta

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2. Desgranulación o activación plaquetaria

RESUMEN DE LA FASE PLAQUETARIA
Comienza a cambiar de forma, comenzando
discoide, pasando por redonda y terminando con
pseudópodos citoplasmáticos
Al unirse la GP Ib/V/IX al Factor von Willebrand o
la GP Ia/IIa y GP VI al colágeno, se produce un
cambio conformacional en la GP IIb/IIIa, que une
fibrinógeno o Factor von Willebrand

III. FASE PLASMATICA (5 – 10 minutos)

Conjunto de reacciones bioquímicas que acaba en la
formación de la malla de fibrina que estabiliza al
trombo, a lo que se le denomina Cascada de la
coagulación
Se divide en dos vías que desembocan en un vía
común: Vía extrínseca y Vía intrínseca
3. Agregación plaquetaria
A las proteínas que participan en dicho proceso se les
Por medio de movimientos contráctiles, se libera el llama Factores de la coagulación
contenido de los gránulos al medio, como el
Tromboxano A2 (vasoconstrictor y agregante ▪ Son enzimas que circulan en la sangre como
plaquetario), lo que provoca la reclutación de más zimógenos (inactivo)
plaquetas ▪ Casi todas se sintetizan en el hígado: I, II, V, VII,
VIII-c, IX, X, XII, PK y HMWK
El Factor von Willebrand o fibrinógeno es como un
puente que une dos plaquetas mediante su GP Factor Nombre del factor
IIb/IIIa I Fibrinógeno
II Protrombina
Se forma el trombo III Tromboplastina Tisular, Factor Hístico
IV Calcio
V Proacelerina, Factor Lábil
VII Proconvertina, Factor Estable
VIII Factor Anti-hemolitico A
FvW Factor von Willebrand

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IX Factor Anti-hemolítico B, Factor la falta de vitamina K reducida que se usa en los
Christmas factores de la coagulación vitamina K dependiente
X Factor Stuart – Prower
XI Factor Anti-hemolitico C Cascada de la coagulación
XII Factor Hagemann, Factor de contacto
XIII Factor estabilizante de la fibrina Ocurre en la superficie del endotelio y en la
El Factor Lábil (V) es el primero en desaparecer, a superficie de las plaquetas que se adhirieron en la
menos que la muestra permanezca en frio. lesión

Factores vitamina K dependiente VÍA EXTRÍNSECA

Es la primera en activarse
Los factores II, VII, IX, X y las proteínas C, S y Z
Comienza cuando ocurre un daño endotelial y se
Todos los Factores dependientes de vitamina K,
libera factor hístico (F III)
utilizan el calcio (Ca+2)
1. El Factor III o Factor Tisular, activa el Factor VII
Para ser fisiológicamente activos, requieren de una en Factor VIIa (activado)
gamma carboxilación, es decir, añadir un grupo 2. El Factor VIIa + Factor Tisular (III) + Calcio (IV)
carboxilo en la posición gamma del carbono forman el complejo Tenasa extrínseco, que
Los Factores de la coagulación solo tienen un activa el Factor X en Factor Xa (activado)
carboxilo que le otorga 1 carga negativa. Para poder VÍA INTRÍNSECA
unirse al Ca+2, necesita de la segunda carboxilación,
dependiente de vitamina K, para tener las dos cargas Se activa por las cargas negativas del colágeno
negativas que se unirán a las dos cargas positivas del
1. Las cargas negativas del colágeno activan el
calcio
Factor XII en Factor XIIa (activado)
2. El Factor XIIa + el cofactor ‘quininógeno de alto
peso molecular (HMWK)’ activan la
Precalicreina a Calicreina, que a su vez activa el
Factor XII en Factor XIIa en un Feedback
positivo
3. El Factor XIIa activa el Factor XI en Factor XIa
(activado)
4. El Factor IIa + Calcio activan el Factor IX en
Factor IXa (activado)
5. El Factor IXa + f3p (en la superficie de
plaquetas) + calcio + Factor VIIIa forma el
complejo Tenasa intrínseco, que activa el
Factor X en Factor Xa (activado)
VÍA COMÚN
1. El Facto Xa + Factor III plaquetario + calcio +
La vitamina K reducida es cofactor de la gamma Factor Va forman el complejo
carboxilación, quedando como vitamina K epóxido u Protrombinasa, que activa el Facto II
oxidada (protrombina) en Factor IIa (trombina)
2. El Factor IIa (trombina) convierte el fibrinógeno
La epóxido reductasa reduce la vitamina K para ser
en fibrina soluble.
reutilizada en la gamma carboxilación
3. La Trombina (IIa) activa el Factor VIII en Factor
Los anticoagulantes orales, como la Warfarina, VIIIa
inhiben a la epóxido reductasa, lo que se traduce en 4. La Trombina (IIa) activa el Factor V en Factor Va

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5. La Trombina (IIa) activa el Factor XI en Factor Funciones de la trombina
XIa
6. La Trombina (IIa) activa el Factor XIII en Factor ▪ Estimula la agregación plaquetaria
▪ Estimula la liberación de FvW y de t-PA
XIIIa (estabilizador de la fibrina). Actúa sobre la
fibrina soluble, añadiendo enlaces covalentes, (activador del plasminógeno tisular).
▪ Activa los cofactores Factor V y Factor VIII
hasta convertirla en fibrina insoluble y, con ello,
la formación de un coagulo estable ▪ Activa el paso de fibrinógeno a fibrina
▪ Activa al Factor XIII (estabilizador de la fibrina)
Los complejos Tenasa intrínseco y Protrombinasa ▪ Activa al Factor XI
requieren de Factor VIIIa y Va, que se obtienen al ser
VÍA ALTERNA
activador por el Factor IIa (más abajo que los
complejos) Ocurre in vivo
La vía extrínseca, que se actúa primero, logra activar 1. El Factor VIIa + Factor III + Calcio, activan
una pequeña parte del Factor V mediante el directamente al factor IX en Factor IXa
complejo Protrombinasa, y desde ahí seguir la 2. El Factor IXa + Factor III plaquetario o f3p (en
cascada de la coagulación para lograr que el Factor la superficie de plaquetas) + calcio + Factor VIIIa
IIa active los Factores VIII (a VIIIa) y V (a Va) forma el complejo tenasa intrínseco, que activa
el Factor X en Factor Xa (activado)
Cuando se comienza a generar una cantidad
razonable de trombina (IIa), la vía extrínseca se La existencia de la Vía alterna explica el porqué los
detiene al ser poco eficiente en la generación de déficit de Factor XII solo prolongan los tiempos de
trombina (por la cantidad) coagulación (en exámenes) por la Vía intrínseca
(TTPA), pero no altera los tiempos de coagulación in

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vivo. La Vía extrínseca pueden activan la Vía común Sistema de anticoagulación
y el complejo Tenasa extrínseco pueden activar el
Factor IX de la Vía intrínseca. Además, el Factor IIa 1 ml de sangre tiene suficientes factores de la
o trombina puede activar al Factor XI de la Vía coagulación para coagular todo el organismo de un
intrínseca minuto

Conversión de Fibrinógeno a Fibrina Sistema antitrombina III/ Heparina

El fibrinógeno está formado por las cadenas Aα, Bβ ▪ La Antitrombina III se asocia con los heparán
sulfato del endotelio, aumentando su acción
yγ
1000 veces
En las cadenas Aα y Bβ tiene fibrinopéptidos (FP) ▪ La antitrombina III neutraliza la Trombina (IIa),
los Factores IXa, Xa, XIa y XIIa
▪ En la cadena Aα se une el fibrinopéptido A (FPA)
▪ En la cadena Bβ se une el fibrinopéptido B (FPB) Sistema proteína C/S
La trombina retira los fibrinopéptidos, formando el ▪ Inhibe los Factores Va y VIIIa
monómero de fibrina, con un dominio central E y
dos dominios laterales D Inhibidor de la Vía extrínseca (IVE)
▪ Inactiva el complejo Factor VIIa + Factor Tisular
Los monómeros de fibrina se unen desde un dominio
central E con un dominio lateral D, creando tiras de (III)
▪ Inhibe al Factor Xa
monómeros agregados
Hasta este punto es un trombo inestable por ser Proteína Z
soluble ▪ Inhibe la actividad procoagulante del Factor Xa
El Factor XIIIa crea enlaces covalentes entre los
dominios laterales D entre las diferentes tiras de
monómeros agregados
Se forma una malla de fibrina estable que recubre el
trombo plaquetario

IV. FASE FIBRINOLÍTICA

(FIBRINOLISIS)
Proceso responsable de la degradación enzimática
del coagulo de fibrina luego de haber detenido la
hemorragia
Activadores de la fibrinolisis
Se activa por el Activador Tisular del Plasminógeno
(activador endógeno)

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 Plaquetas
El plasminógeno se activa, de manera endógena o
exógena, en plasmina
La plasmina destruye la malla de fibrina,
produciendo productos de degradación del
fibrinógeno o PDF
Mecanismo de acción de la plasmina sobre el
fibrinógeno
1. La plasmina rompe el COOH terminal de la
cadena alfa, liberando 2 péptidos pequeños A
(coagulables por la trombina)
2. La plasmina rompe la cadena beta, liberando 2
péptidos beta, denominados fragmentos ‘x’
(coagulable por la trombina)
3. La plasmina rompe un enlace interno del
fragmento ‘x’, dando lugar a 2 fragmentos
asimétricos (‘y’ y ‘d’) (no coagulables por la
trombina)
4. Una nueva proteólisis del fragmento ‘y’, con la
formación de un nuevo fragmento ‘d’ y un La plasmina remueve los dominios D del fibrinógeno
fragmento ‘e’ soluble (1 a la vez)
Sobre la fibrina ocurre el mismo mecanismo, pero se Quedan fragmentos D y fragmentos E (productos de
designan con mayúscula (X, Y, D, E) degradación del fibrinógeno)
Activadores endógenos La plasmina no rompe los enlaces covalentes de la
▪ t – PA: activador tisular del plasminógeno malla de fibrina, pero si rompe entre el domino D y
▪ u – PA: uroquinasa el dominio E, dejando el denominado dímero D
▪ Factor XIa (menos eficiente) Control de la fibrinolisis
▪ Factor XIIa (menos eficiente)
▪ Calicreína (menos eficiente) Las plaquetas contienen inhibidor del activador del
plasminógeno en sus gránulos alfa, por lo que su
Activadores exógenos desgranulación en la fase plaquetaria controla la
▪ Estreptoquinasa fibrinolisis (inhibe la formación de plasmina).
▪ Estafiloquinasa La inhibición de la fibrinolisis dura hasta que la
Acción de la plasmina hemorragia se detuvo

Enzima proteolítica con actividad endo – peptidasa, Luego de la detención del sangrado, la fibrinolisis se
hidrolizando los enlaces peptídicos arginil – lisina controla por la alfa 2 antiplasmina y la alfa 2
macroglobulina
Tiene una alta afinidad por la fibrina, pero no es su
sustrato especifico Inhibidores fibrinolíticos

Actúa sobre: Inhibidor 1 del activador del plasminógeno

(PAI-1)
▪ Factor I (Fibrinógeno)
▪ Factor II (Protrombina) ▪ Forma complejos con el t – PA para evitar que se
▪ Factor V active el plasminógeno
▪ Factor VII
▪ Factor VIII
▪ Sobre el propio plasminógeno por autocatálisis
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 Plaquetas
▪ En presencia de fibrina, el complejo es Las plaquetas se activan y desgranulan, al tiempo
modificado de manera que el t - PA pueda activar que se adhieren y agregan formando un tapón en el
al plasminógeno vaso dañado
▪ El PAI-1 es sintetizado en los hepatocitos y en las
células endoteliales. También está presente en 3. Propagación
los gránulos alfa de las plaquetas La presencia de fosfatidilserina con carga negativa
▪ Un inhibidor similar es el PAI-2, que se sintetiza promueve el ensamblaje del complejo IXa/VIIIa
en la placenta y en los macrófagos. (Tenasa intrínseco) y su posterior efecto
Alfa 2 antiplasmina Se genera una gran cantidad de trombina, que
permite la formación de la malla de fibrina que
▪ Inhibidor más importante de la fibrinolisis
▪ Inactiva rápidamente la plasmina, formando recubrirá el coagulo para hacerlo estable
complejos estequiometricos en razón 1:1 (unión
irreversible)
▪ El complejo no posee actividad proteasica
Alfa 2 macroglobulina
Inhibidor de la fibrinolisis activado por la
trombina (TAFI)

Teoria celular de la hemostasia

1. Iniciación
Es un análogo a la Vía intrínseca
La interacción entre el Factor Tisular y el Factor VIIa
es el proceso fundamental de la iniciación de la
coagulación
El complejo formado por el Factor VIIa + Factor
Tisular activan los factores X y IX. El factor Xa tiene
la capacidad de generar pequeñas cantidades de
Factor Va, para formar el complejo Protrombinasa,
que termina en la formación de una pequeña
cantidad de Trombina
2. Amplificación
Depende de la presencia de las membranas
plaquetarias activadas y su interacción con los
factores de la coagulación
Cuando la plaqueta se activa, el fosfolípido
fosfatidilserina transloca desde la capa interna a la
capa externa, proporcionando su carga negativa
para la unión de Calcio (+2) y los factores vitamina
K dependiente
La pequeña cantidad de trombina generada en la
fase celular amplifica el proceso, activando el Factor
V, VIII, XI, XIII. La trombina también actúa como
un agregante plaquetario
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Alteraciones de hemostasia
 Alteraciones de la hemostasia
Hemostasia ▪ La sangre se detiene por unos segundos,
provocando en el brazo un tono azulado – violeta
Se define como el conjunto de mecanismos que ▪ Luego de liberar el esfigmomanómetro, se deja el
contribuyen a detener una hemorragia y a reducir al brazo en reposo otros 5 minutos para que se
mínimo la pérdida de sangre cuando se daña el normalice la circulación
endotelio ▪ Las petequias aparecen si el paciente tiene las
venas adelgazadas o con elasticidad disminuida
Funciones de la hemostasia
▪ Las petequias se generan por el aumento de la
▪ Reparación de la lesión vascular (endotelio – presión y anoxia de los vasos
colágeno) ▪ Solo se cuentan las petequias que se forman
▪ Mantener la integridad de los vasos, para evitar dentro del circulo
la coagulación ▪ El examen esta positivo cuando se cuentan más
de 10 petequias dentro del circulo
La pérdida de sangre significa la perdida de hierro
La hemostasia se divide en 4 etapas
secuenciales y simultaneas

Estudio de la hemostasia primaria

Evaluar la función vascular
▪ Prueba de Rumpel Leede
Estudio de las plaquetas
▪ Recuento de plaquetas: automatizado, cámara
neubauer y frotis (método de Fonio)
▪ Tiempo de sangría: método Ivy y método Duke
▪ Análisis morfológico
▪ Adhesividad plaquetaria
▪ Agregación plaquetaria 2. Fase plaquetaria
▪ Prueba de retracción del coagulo
Tiene una duración de 3 – 5 minutos aprox.
1. Fase vascular Comprende la formación del agregado plaquetario

Tiene una duración de 30 segundos aprox. Exámenes confirmatorios

Existe una vasoconstricción refleja a. Recuento de plaquetas

Examen confirmatorio: Prueba del Lazo o Rumper Es el examen que se hace primero
Lee
Si el paciente tiene trombocitopenia (<50.000 x
▪ Es la única prueba in vivo con la que se puede mm3), todos los otros exámenes saldrán alterados
evaluar la elasticidad y permeabilidad de los
Si el recuento de plaquetas es normal, se continua
vasos sanguíneos (fragilidad vascular)
con el resto de los exámenes
▪ Se puede evaluar la resistencia de los vasos al
aumento de presión y la anoxia Recuento de plaquetas en autoanalizador:
▪ Marcar las petequias preexistentes en la zona (si
las hay) 1. Se diluye la muestra en una solución isotónica
▪ En el antebrazo del paciente se marca un circulo (para no alterar la morfología de la plaqueta) y se
▪ Se aplica una presión media (100 – 130 mmHg) pasa por el autoanalizador
con un esfigmomanómetro por 5 minutos 1.1 Cada célula que pase por la apertura del
autoanalizador, con un volumen menor a 36 fl,

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 Alteraciones de la hemostasia
se considera una plaqueta. Una célula con VCM
mayor a 36 fl se considera eritrocito
1.2 Un recuento de plaquetas alto se debe volver a
pasar la muestra con mayor dilución (anotar el
número de diluciones)
Recuento en frotis o método de Fonio
Se cuentan las plaquetas presentes en 20 campos y
se aplica la formula
Recuento = N° plaquetas x 1.000
Permite el estudio de la morfología
Recuento de plaquetas en Cámara Neubauer
Para contar plaquetas en Cámara Neubauer, se ▪ Satelitismo: pacientes con sensibilidad al
utiliza el retículo de Thomas, haciendo el recuento EDTA generan leucocitos (principalmente
en los cuadraditos 1, 5, 13, 21 y 25 (rojo) neutrófilos) rodeados de plaquetas
▪ Si el recuento es inferior a 50.000 plaquetas x La muestra tiene que volver a tomar con citrato
mm3, no se continua con el estudio (el resto de de sodio al 3,2 o 3,8% (tapa celeste), en
los estudios saldrán alterados) proporción 1:9 (1 de anticoagulante y 9 de
▪ Si el recuento es mayor a 50.000 plaquetas x sangre)
mm3, se puede seguir con las pruebas de ▪ Macroplaquetas: se genera una
adhesión y agregación plaquetarias pseudotrombocitopia por el recuento de
▪ Si el recuento es mayor a 100.000 plaquetas x macroplaquetas dentro del histograma de
mm3, se sigue con el tiempo de Sangría de Ivy eritrocitos

Un ‘falso recuento’ de plaquetas disminuido se

puede dar por:
▪ Mala toma de muestra: luego de 3 segundos
b. Tiempo de sangría: número y función
de iniciada la punción, las plaquetas se plaquetaria
comienzan a agregar por la incisión de la aguja
que libera el colágeno del endotelio Tiempo que se demora en para un sangrado
provocado por un profesional
Es un estudio de la función plaquetaria

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 Alteraciones de la hemostasia
Método de Ivy ▪ Defectos en la adhesión: déficit de von
Willebrand
▪ Antes de realizar el examen se le debe preguntar ▪ Defectos en la secreción de los contenidos de los
al paciente si tomó aspirina, ya que afecta a las
gránulos plaquetarios
plaquetas por toda su vida funcional (7 – 10 días) ▪ Alteración de la agregación plaquetaria
▪ Se hace una presión estandarizada al paciente:
▪ Ingesta de fármacos que alteren la función
40 mmHg en adultos y 30 mmHg en niños con plaquetaria, como el ácido acetilsalicílico
un esfigmomanómetro
▪ Con el aparato de Ivy o Surgicutt se hace una c. Adhesión plaquetaria (función
incisión de 1 mm de profundidad por 1 cm de
plaquetaria): reversible
largo
▪ Únicamente se debe posar el aparato (no Es una prueba in vitro, que mide la capacidad de las
presionar) sobre el antebrazo del paciente, en plaquetas de adherirse al vidrio
una zona sin venas visibles
▪ A los 30 segundos de hacer la incisión, se absorbe Los flujos de sangre rápidos pueden desprender la
adhesión plaquetaria
con un papel filtro la sangre que cae por los
bodes de la incisión (no encima) Se puede estudiar cuantas plaquetas se adhieren al
▪ Se repite la acción cada 30 segundos y se informa colágeno cuando hay daño en las glicoproteínas que
el tiempo en que la incisión dejo de sangrar participan en la adhesión
▪ El valor de referencia es de 0 – 7 minutos
▪ Tiempos de sangría prolongados indican: La más importante es la glicoproteína Ib/IX/V
trombocitopenia bajo 50.000 x mm3, problema Se hace la prueba cuando el Tiempo de sangría sale
en la elasticidad de los vasos o deficiencia de prolongado, pero no se sabe si es por adhesión o
Factor von Willebrand agregación
Se sabe que las plaquetas tienen una adhesión al
vidrio muy marcada
Prueba de adhesión
1. Se toma una muestra de sangre y se hace un
recuento de plaquetas basal
2. Con una segunda jeringa, se deposita la muestra
en un capilar con perlas de vidrio
3. Las plaquetas se adhieren a las perlas de vidrio
4. Se saca la muestra del capilar y se hace un
recuento de plaquetas
5. Lo normal es que entre un 25 – 60% de las
Método de Duke
plaquetas se adhieran a las perlas de vidrio
▪ Se punciona el lóbulo de la oreja a una mediante la glicoproteína Ib/IX/V
profundidad de 3 mm con una lanceta 6. Si la prueba sale normal, se procede con la
▪ Se cronometra el tiempo en que el paciente deja prueba de agregación plaquetaria
de sangrar 7. Puede salir disminuida en la hemofilia y en el
▪ La sangre se absorbe cada 30 segundos con papel síndrome de Bernard – Soulier
filtro
▪ El valor normal es hasta 4 minutos
Valores prolongados en el tiempo de sangría
▪ Alteración de la pared vascular
▪ Trombocitopenia < 50.ooo x mm3

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 Alteraciones de la hemostasia
Las plaquetas, con su glicoproteína Ib/IX/V, se e. Prueba de retracción del coagulo
unirán al Factor von Willebrand, que a su vez se
unirá al colágeno expuesto Evalúa la capacidad de retracción del coagulo
formado de una manera espontánea, teniendo en
cuenta que depende de:
▪ Recuento de plaquetas
▪ Capacidad de las plaquetas para producir y
liberar trombostenina y de la actividad del factor
XIII
El rango normal es entre 45 – 65% de suero
expulsado en 1 hora
Esta disminuido (<25%) en las trombocitopenias y
en la trombastenia de Glanzman
Esta aumentada (>60%) en el déficit de fibrinógeno
y en las anemias

Estudio de la hemostasia secundaria

Se toma una muestra en un tubo tapa celeste al 3,2 o
d. Agregación plaquetaria (función 3,8%, en proporción 1:9
plaquetaria): irreversible
3. Fase plasmática
Agregometría: capacidad de las plaquetas para
unirse entre ellas Tiene una duración de 5 – 10 minutos
aproximadamente
Sustancias agregante: ADP, colágeno, ristocetina,
trombina Se genera la activación de las proteínas de la
coagulación
Esta disminuida en Enfermedad de von Willebrand,
hemofilia, síndrome de Bernard – Soulier y Exámenes confirmatorios
trombastenia de Glanzman
a. Tiempo de coagulación
1. Se utiliza un plasma rico en plaquetas:
centrifugar la muestra 5 minutos a 1.500 RPM Tiempo que tarda en generarse el coagulo en una
2. Se pone la muestra de plasma + inductor de la muestra de sangre, no anticoagulada, que se pone en
agregación (trombina, colágeno, ADP y/o contacto con una superficie extraña
ristocetina) Factores que influyen:
3. El tubo turbio por plaquetas en sobrenadante
4. Las plaquetas se agregan en el fondo del tubo ▪ Volumen de la muestra
5. El tubo queda claro por las plaquetas agregadas ▪ Superficie de contacto del tubo
(sedimentadas) en el fondo ▪ Temperatura
Permite detectar trastornos en la cascada de la
coagulación
Esta aumentado en la hemofilia, déficit de factores
de la coagulación y por la presencia de
anticoagulantes circulantes
El valor normal es de 8 – 12 minutos

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 Alteraciones de la hemostasia
b. Tiempo de protrombina o TP: vía extrínseca El tiempo de formación del coagulo es inversamente
y común proporcional a la concentración de fibrinógeno
presente en la muestra
Tiempo en segundos que se demora en coagular el
plasma Valor de referencia 200.000 – 400.000 mgr/%
Mide la actividad de la vía extrínseca: Factores VII, Se encuentra aumentado en procesos inflamatorios,
X, V, II y I en situaciones de estrés, en el embarazo y en algunos
tratamientos
Valor de referencia 70 – 100% de actividad de la
protrombina Se encuentra disminuido en insuficiencia hepática
grave y CID
1. Se utiliza un plasma pobre en plaquetas: muestra
de plasma centrifugada 15 minutos a 3.500 RPM e. Tiempo de trombina o TT
2. A la muestra de plasma pobre en plaquetas se le
añade un exceso de tromboplastina y calcio Se mide el paso de fibrinógeno a fibrina
3. La muestra (líquida) en 12 – 13 segundos se hace Es el tiempo de coagulación del plasma cuando se le
solida añade directamente trombina
Se informa en porcentaje de actividad de la El reactivo es la trombina in vitro
protrombina
Un valor menor a 5 segundos en relación con el
%Protrombina= 330 control del día se considera normal
TP paciente - (TP control – 3,3)
Un tiempo superior a 5 segundos es prolongado
c. Tiempo parcial de tromboplastina ▪ Se encuentra prolongado en un déficit de
activado o TTPA: vía intrínseca y común fibrinógeno, existencia de antitrombina,
heparina o FDP
Se mide el tiempo desde la activación del Factor XII,
hasta la formación de la malla de fibrina insoluble
4. Fase fibrinolítica
(con factor XIII)
Tiene una duración de 48 – 72 horas aprox.
A la muestra de plasma se le añade cefalina
(sustituto f3p), calcio y activadores de factores de Se remueve el coagulo de fibrina, se recupera la
contacto, como caolín, polifenol, ácido elágico, perfusión sanguínea y se repara la lesión
silicato o polvo de vidrio
Exámenes confirmatorios
Mide la actividad de la vía intrínseca: Factores XII,
XI, IX, VIII, X, V, II y I a. Producto de degradación de la fibrina o
FDP
Valor de referencia en relación con el control normal
de ese día Por técnicas inmunológicas de aglutinación con
anticuerpos específicos
▪ Manual: 35 – 45 segundos
▪ Automatizado: 15 – 25 segundos b. Dímeros D

Un valor menor a 5 segundos en relación con el Se forman en la reacción de fibrinolisis, por lo que es
control del día se considera normal la prueba más utilizada en el diagnóstico de CID

▪ Ejemplo: valor del control 20 segundos. TTPA de Valor de referencia 50 ng/ml

26 segundos no es normal, esta prolongado
Trastornos de la hemostasia primaria
d. Determinación de fibrinógeno Se desencadena cuando hay un traumatismo o se
En presencia de un exceso de trombina, el forman pequeñas lesiones espontaneas, cuando
fibrinógeno se transforma en fibrina
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 Alteraciones de la hemostasia
existen algún receptor de las plaquetas alterado o Habitualmente se desencadena en la tercera década
cuando el recuento es bajo de la vida
Hipocoagulabilidad: síndromes purpúricos Producido por un defecto en la capa muscular y
elástica de las paredes de capilares y vénulas
Se debe a una alteración cuantitativa o cualitativas dilatadas y adelgazadas
(funcional)
Lesiones purpúricas en las mucosas de nariz, boca,
Patologías con signos y síntomas muy parecidos órganos (pulmón, hígado, cerebro) y
manifestaciones de piel con epistaxis
▪ Hemorragias cutáneas: puntiformes (si se
presiona con portaobjeto desaparece) Producto del sangrado del tracto digestivo, los
▪ Petequias: puntiformes (si se presiona con niveles de hematocrito y hemoglobina pueden
portaobjeto no desaparece) disminuir bastante
▪ Equimosis o hematomas (más de un centímetro)
Tratamiento: presión local o cauterización para las
Muchas veces diagnosticada exclusivamente por la presentaciones purpúricas en la zona nariz
clínica
Los exámenes de la fase plasmática normales

b. Purpura de Schönlein – Henoch

Se caracteriza por sangrados cutáneos y mucosos, es Enfermedad de causa desconocida, pero relacionado
decir una extravasación de glóbulos rojos a la piel o con una patogenia autoinmune. Puede ser
tejidos subcutáneos, formando las petequias y/o desencadenado por alergia alimenticia, tóxica,
purpuras medicamentosa o infecciones por Streptococcus
1. PÚRPURA VASCULAR Compromiso inflamatorio de la pared vascular y
tejidos
Alterada la función del vaso
Más frecuente en niños entre 5 – 15 años
Las paredes de los vasos sanguíneos pueden estar
adelgazada o haber perdido su elasticidad Es simétrico: ambas extremidades y misma cantidad
(intrínseco). También puede ser causado por
factores externos, como la inflamación Los capilares más afectados son los de la piel, el
intestino y los riñones
Los exámenes de la fase plasmática pueden estar
normales En intestino y riñones se produce un intenso dolor
abdominal
a. Telangiectasia hemorrágica hereditaria o
enfermedad de Rendú Osler Síntomas en piel: purpura palpable (relieve) de
distribución característica, más intensa en
Enfermedad de herencia autosómica dominante extremidades inferiores

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 Alteraciones de la hemostasia
Síntomas digestivos: compromiso vascular
mesentérico, ocasionando dolor abdominal y
hemorragias (cuando se rompen los vasos)
Edema de partes blandas, diversos grados de artritis
e inflamación gonadal
Síntomas renales: hematuria, proteinuria, cuadro
escaso de insuficiencia renal (principal marcador de
mal pronóstico), inflamación vascular por depósitos
de inmunoglobulinas IgA
Criterios diagnósticos:
2. PÚRPURA TROMBOPÁTICO
Criterio Definición
Obligatorio: Purpura palpable o petequias en Alterada la función o agregación plaquetaria
purpura extremidades y no debido a (cualitativo)
trombocitopenia
a. Síndrome de Bernard Soulier
Al menos dos de los siguientes criterios
Dolor Cólico difuso de inicio agudo Trombopatía congénita infrecuente con defecto en la
abdominal Se puede acompañar de adhesión plaquetaria
invaginación y/o sangrado
gastrointestinal Herencia autosómica recesiva
Histopatología Vasculitis por depósito de IgA o
glomerulonefritis proliferativa Disminución o alteración de la glicoproteína
por depósito de IgA Ib/IX/V que no se puede unir con el receptor del
Artritis o Artritis de inicio agudo Factor von Willebrand
artralgia Tumefacción y dolor articular,
Cursa con trombocitopenia y plaquetas grandes
con dificultad de movimiento
Artralgia de inicio agudo Cuadros clínicos de sangrado mucoso grave
Dolor sin tumefacción ni asimétricos
limitación de movilidad
Afección renal Proteinuria, cociente Prueba de agregación plaquetaria con los inductores
albumina/creatinina aumentado ADP, adrenalina y colágeno, será normal
y hematuria o cilindros de
hematíes Prueba de agregación plaquetaria con el inductor
ristocetina suele estar alterada, aun si se les agrega
Factor von Willebrand
El diagnóstico es fundamente de signos clínico y en
suero se encuentran inmunocomplejos IgA Laboratorio:

Tratamiento: eliminar el factor desencadenante y ▪ Trombocitopenia (pseudotrombocitopenia)

administrar corticosteroides (no previene afección ▪ Plaquetas gigantes
renal)
Tratamiento: solo si el paciente tiene riesgo de
Laboratorio: sangramiento (cefalea o angina), se le transfunde
concentrado de plaquetas
▪ Recuento de plaquetas normal
▪ Exámenes de coagulación plasmática normales Ya que el paciente deberá ser transfundido
▪ Tiempo de sangría podría verse alterado continuamente, se sufre el riesgo de formación de
▪ Mielograma con megacariocitos normales anticuerpos antiplaquetarios
(cuantitativo y cualitativo)
b. Trombastenia de Glanzmann
Defecto de la agregación de plaquetas

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 Alteraciones de la hemostasia
Trastorno autosómico recesivo 1. Primarias
▪ Purpura trombocitopénico idiopático o inmune
Disminución o alteración de la glicoproteína (PTI)
IIb/IIIa, que impide la correcta unión al fibrinógeno
▪ Purpura post transfusional (inmune)
(unión con otras plaquetas) ▪ Purpura neonatal isoinmune
Laboratorio: 2. Secundario
▪ Drogas
▪ Recuento de plaqueta normal ▪ Lupus eritematoso sistémico
▪ Tiempo de sangría exageradamente prolongado: ▪ Síndrome linfoproliferativo
solo se le debe hacer una vez ▪ Postransfucional
Tratamiento: transfusión de plaquetas solo si existe ▪ Síndrome de Evans
riesgo de sangrado ▪ Isoinmune
▪ Neonatal – VIH/SIDA
3. PÚRPURA TROMBOPÉNICO
1.1 Purpura trombocitopénico Idiopático
Disminuido el número de plaquetas y puede ser (PTI)
central o periférico
Enfermedad hemorrágica autoinmune,
Clasificación de las trombocitopenias: desencadenada por una causa desconocida que
produce anticuerpos antiplaquetarios
▪ Leve (+): 145.000 – 100.000 x mm3
▪ Moderada (++): 99.000 – 50.000 x mm3 ▪ IgG contra glicoproteína Ib/IX/V o IIb/IIIa
▪ Marcada (+++). < 50.000 x mm3 ▪ Inmunocomplejos sobre la membrana de la
plaqueta
Con hematocrito normal: 8 – 16 plaquetas por
campo Las plaquetas, al pasar por el bazo, son destruidas
por los macrófagos
Psudotrombocitopenias:
Trombocitopenia marcada (<50.000 x mm3) con
▪ Aglutinación por toma de muestra
función alterada
▪ Satelitismo
▪ Macroplaquetas La medula ósea aumenta su producción de
megacariocitos para compensar la pérdida
I. Central: defectos en la producción desde (hiperplasia megacariocítica)
medula ósea, con daño en las Stem cell
▪ Anemia plástica Algunos paciente responden a los glucocorticoides,
▪ Amegacariocitosis pero el mejor tratamiento es la esplenectomía
▪ Defectos de producción Frecuencia de 5 casos por 100.000 nacidos menores
▪ Disminución de megacariocitos de 15 años
▪ Alteración de la maduración de los
megacariocitos Enfermedad frecuente en niños de 14 – 15 años
▪ Estadio pre-leucemico: síndrome Se presume que Paul Gottlieb Werlhof en 1753
mielodisplastico
describió un caso de PTI
▪ Trombopoyesis ineficaz: megacariocitos con
alteración en la maduración, destruidos por los Principalmente en cuello, tórax y hombros
macrófagos
80 – 90% de los casos desaparecen con corticoides,
II. Periférico: en sangre periférica
mientras que 10 – 20% de los casos se vuelve crónico
Destrucción y/o secuestro inmune (anticuerpos o y posiblemente se les extirpe el bazo
macrófagos)
Tratamiento
▪ Corticoides: incremento de las plaquetas en 3 –
10 días
@bellota_studygram
 Alteraciones de la hemostasia
▪ Inmunoglobulinas: respuesta megacariocitica en Pueden ocurrir las siguientes manifestaciones
24 horas
▪ Inmunoglobulinas anti-D: en pacientes Rh ▪ Hemolítica microangiopática (98%)
▪ Trombopenia (83%)
positivos sin esplenectomía. Se bloquean los
receptores Fc de macrófagos con hematíes ▪ Síndromes neurológicos cambiantes (84%)
▪ Alteraciones renales (76%)
cubiertos por Anti-D
▪ Esplenectomía con PTI agua: cuando hay una ▪ Fiebre (60%)
urgencia hemorrágica con riesgo vital La triada ‘anemia + trombocitopenia + alteraciones
▪ Esplenectomía con PTI crónica: niños mayores neurológicas’ se da en el 75% de los casos
de 5 años con recuento inferior a 20.000 x mm3
más de 6 meses de evolución Tratamiento: intercambio con plasma fresco
▪ Esplenectomía: trombocitopenia bajo 50.000 b. Síndrome hemolítico urémico (SHU)
plaquetas con más de un año de evolución
crónica Se caracteriza por insuficiencia renal, anemia
hemolítica, trombocitopenia y defectos de la
2.1 Trombocitopenia por fármacos coagulación
Los fármacos actúan como haptenos que se unen a la Más frecuente en niños
superficie plaquetaria, estimulando la producción de
Se desencadena secundario a una infección
anticuerpos
bacteriana. Las toxinas bacterianas producen
También se pueden fijar a un anticuerpo circulante, lesiones en los pequeños vasos sanguíneos, que
favoreciendo el depósito del complejo fármaco – afectan al riñón, sistema nervioso central y aparato
anticuerpos sobre la superficie plaquetaria gastrointestinal

Al pasar por el bazo serán retiradas de la circulación La formación de trombos daña principalmente los
riñones, dejando a los pacientes con daño renal
Trombocitopenia no inmunes crónica
Se produce un daño en el endotelio y aumenta la c. Coagulación intravascular diseminada
agregación plaquetaria (CID)
a. Purpura trombótico trombocitopénico Se ocasiona por una activación generalizada del
(PTT) sistema hemostático, que ocasiona una formación
Alteración de la enzima (proteasa ADMTS 13) que masiva de fibrina en el sistema vascular y el consumo
elimina los multímeros del Factor von Willebrand de de los factores de la coagulación + plaquetas. Esto
la circulación desemboca microtrombos y/o sangrados
(coagulopatía de consumo)
La proteasa ADAMTS 13 se sintetiza en hígado por el
cromosoma 9q34. Un déficit puede ser familiar o Existe un incremento del factor tisular, lo que genera
adquirido (autoanticuerpos) una excesiva cantidad de trombina, la cual sobrepasa
los mecanismos antitrombóticos como la
Si los multímeros no se eliminan de circulación, se antitrombina III y el inhibidor de la vía del factor
exacerba la agregación plaquetaria irreversible tisular
La trombocitopenia se da por la formación de El exceso de trombina degrada al Factor VIII y
trombos hialinos plaquetarios grandes, con la Factor V, dejando al organismo sin mecanismos de
capacidad de depositarse en órganos como el regulación, lo que provoca un aumento de los
cerebro trombos
Más frecuente en hombres jóvenes El individuo tendrá múltiples trombos y múltiples
lugares de sangrado

@bellota_studygram
 Alteraciones de la hemostasia
La plasmina circulante actúa sobre el grupo Laboratorio de los 3 síndromes (no inmunes)
carboxiterminal del fibrinógeno, generando los
productos de degradación del fibrinógeno o PDF, los ▪ Anemia hemolítica microangiopática con
esquistocitos
cuales interfieren con la polimerización de la fibrina
(solubilizándola), lo que conduce a la hemorragia ▪ Trombocitopenia por exceso de coagulo
▪ Hiperbilirrubinemia por anemia hemolítica
Los fragmentos D, Y, E se unen a la membrana ▪ En el PTT y en SHU, las pruebas de coagulación
plaquetaria y contribuyen a la hemorragia (TTPA y TP) no suelen alterarse, mientras que el
nivel de fibrinógeno puede incluso elevarse
La plasmina circulante también actúa sobre otros (reactante de fase aguda)
factores al biodegradarlos, tales como el Factor, VIII,
▪ En la CID los niveles de fibrinógeno suelen estar
XI y XII descendidos, mientras que las pruebas de
Mientras más disminuido está el fibrinógeno, habrá coagulación TP, TTPA y TT están prolongados
mayor sangrado ▪ Los dímeros D estarán muy aumentados en CID

Mecanismos primarios y secundarios de la Trombopenias relacionadas con proteínas

producción de la enfermedad (CID) plasmáticas circulantes

a. Primarios Se debe a la unión anómala de proteínas plasmáticas

a las plaquetas, con capacidad de interferir de forma
Sustancias tromboplásticas (daño tisular) inespecífica con la unión de agonistas a receptores
▪ Activación de la vía extrínseca Las proteínas plasmáticas son anticuerpos IgG o IgM
▪ Inhibición de antitrombina III (ATIII) productos de la degradación de fibrina
Efecto de contacto (daño endotelial)
Enfermedad de von Willebrand
▪ Activación de la vía intrínseca
Coagulopatía causada por trastornos cualitativos o
▪ Generación de calicreína y bradicreina
cuantitativos de la molécula o Factor von Willebrand
Plaquetas
Es un conjunto de trastornos hemorrágicos
▪ Liberación de factores plaquetarios sistémicos que son causados por una anomalía, que
▪ Activación de la vía intrínseca puede deberse a la cantidad o a la estructura del
factor von Willebrand y de ello va a depender la
Proteasas frecuencia y la gravedad del sangrado que presente
▪ Exacerbación de la función plaquetaria el paciente
▪ Activación del factor X Alteración de la función plaquetaria, afectando su
▪ Activación de la protrombina adherencia y agregación en la formación del tapón
blando o trombo blanco
b. Secundarios
La sufren hombres y mujeres
Hemodinámica
Es la coagulopatía más frecuente (más que las
▪ Estimulación efecto de contacto hemofilias)
▪ Activación de plaquetas
Las causas de la enfermedad son alteraciones
Hiperproteinemia genéticas, como mutaciones o deleciones en el gen
▪ Repercusión sobre la hemodinámica del FvW (brazo corto del cromosoma 12)
▪ Activación plaquetaria Síntomas de la enfermedad
Acidosis ▪ Propensión a hematomas
▪ Inhibición de cofactor II y ATIII ▪ Laceraciones con sangrados prolongados
▪ Hiperactividad plaquetaria ▪ Epistaxis
@bellota_studygram
 Alteraciones de la hemostasia
▪ Sangramiento de las encías
▪ Metrorragia
▪ Hemorragia posterior a intervenciones dentales
▪ Hemorragia posterior a intervenciones
quirúrgicas
▪ Hemorragia postparto excesiva
▪ Hematomas musculares (EVW tipo 3)
▪ Hemartrosis (EVW tipo 3)
Funciones del Factor von Willebrand
Hemostasia primaria: adhesión y agregación
plaquetaria
El Factor VIII se libera del Factor von Willebrand
Hemostasia secundaria: transporta Factor VIII por por acción de la trombina
el plasma hasta el sitio de lesión
Se une al colágeno para actuar como un puente entre
Se sintetiza en las células endoteliales, de donde es el endotelio dañado y las plaquetas
liberado al plasma. También se sintetiza en los
La unión del Factor von Willebrand se une a las
megacariocitos y se almacena en los gránulos densos
plaquetas mediante la glicoproteína Ib/IX/V ocurre
de las plaquetas
de manera más eficiente cuando aumenta la presión
El Factor von Willebrand circula por el plasma unido sanguínea
al Factor VIII para evitar que éste sea eliminado
El Factor von Willebrand se une a otros receptores
A nivel plaquetario actúa facilitando la agregación y de las plaquetas cuando están activadas, como por
adhesión al interaccionar con la glicoproteína ejemplo la trombina
IIb/IIIa y Ib/IX/V
El catabolismo del Factor von Willebrand esta
Componentes de la molécula von Willebrand mediado por la proteasa ADMTS13

Sitio de unión al colágeno y plaqueta mediante la Tipos de Enfermedad de von Willebrand

glicoproteína Ib/IX/V (dominio A1)
Tipo 1: deficiencia leve/ moderada de Factor von
Sitio de unión a la membrana plaquetaria mediante Willebrand normal desde el punto de vista
la glicoproteína IIb/IIIa cuantitativo.

Determinación antigénica del Factor von Willebrand Es el tipo que produce menos problemas de
coagulación (síntomas leves)
Sitio de unión al Factor VIII para transportarlo
(dominio D’/D3) Es la forma más común y de herencia AD

Sitio de unión al colágeno dañado (dominio A3) Tipo 2: mutaciones cualitativas

Cualquier anormalidad en esos sitios de unión dan Tipo 2A: disminución de la función dependiente de
paso a la enfermedad de von Willebrand en sus las plaquetas, con multímeros anormales
diferentes tipos
Tipo 2B: incremento de la afinidad para la fijación
plaquetaria
Tipo 2M: disminución de la función dependiente de
las plaquetas, con multímeros normales
Tipo 2N(AD) (Normandía): disminución de la
fijación de Factor VIII (disminución sitio unión)

@bellota_studygram
 Alteraciones de la hemostasia
Tipo 3 o Pseudo hemofilia (AR): deficiencia
grave de Factor von Willebrand
Tratamiento
a. Antifibrinolíticos: en hemorragias leves para
evitar la degradación de coágulos
b. Desmipresina (DDAVP) intravenosa: derivado
sintético de la vasopresina que libera el Factor
von Willebrand (aumentando su liberación)
c. Concentrado de Factor VIII ricos en Factor von
Willebrand e inactivados víricamente (en tipo 3)
d. Concentrado de plaquetas (en tipo 3)
e. Factor VIIr (recombinante) en situaciones
graves (activar factor IX)
Laboratorio
▪ Mediciones cuantitativas y cualitativas del
Factor von Willebrand y del Factor VIII
▪ Prolongación del tiempo de sangría (solo hacer 1
vez)
▪ TTPA prolongado solo cuando el Factor von
Willebrand este disminuido o transporte menos
Factor VIII
▪ Agregación plaquetaria con Ristocetina (es
proporcional a la concentración de Factor von
Willebrand)
▪ Capacidad de Factor von Willebrand de unirse al
Factor VIII: se aísla el FvW del paciente por
inmunoadsorción y se enfrenta al FIII exógeno
purificado

@bellota_studygram
Hemofilias
 Hemofilias
Etiologia ▪ 50% de las hemofilias graves se asocia al
desarrollo de un inhibidor
1. Déficit en la síntesis ▪ El tratamiento es con concentrados de Factor
a. Adquirido: hemofilias, Enfermedad de von VIII de alta pureza o recombinante, que permite
Willebrand y con menos frecuencia el déficit de evitar el contagio de infecciones víricas (VIH,
otros factores como FII Hepatitis)
b. Adquirido: déficit de vitamina K o hepatopatías b. Hemofilias B
2. Consumo de factores: CID ▪ Es causado por un déficit de factor IX
3. Presencia de inhibidores: anticoagulantes ▪ La mutación está en el locus Xq27
▪ Afecta a uno de 30.000 varones
Hemofilias ▪ El factor IX es vitamina K dependiente y se
Son coagulopatías que se caracterizan por tener un sintetiza en el hepatocito
déficit de factor VIII, IX u XI ▪ El tratamiento es con Factor IX altamente
purificados o concentrado plasmático de
Es una enfermedad congénita asociada al complejo protrombínico (CCPT) inactivados
cromosoma X víricamente
c. Hemofilia C
▪ Mujer XX: la X sana suple a la X ‘enferma’, lo que
▪ Es causado por un déficit de factor XI, la cual no
hace a las mujeres únicamente portadoras de la
muestra signos clínicos más que un leve
hemofilia. La única excepción es cuando el
sangrado
déficit del factor tan grande que cause sangrados
operatorios o en el parto La hemofilia A y B son clínicamente iguales. Lo único
▪ Hombre XY: muestran síntomas que diferencia la variabilidad de las manifestaciones
clínicas es el grado de deficiencia que presenta el
factor
La hemofilia A representa un 85% de los casos,
mientras que la hemofilia B solo un 15%
La hemofilia de novo se da por alteraciones del DNA
(mutaciones), que dan lugar a la ausencia o perdida
de funcionalidad de la proteína
La estructura primaria del factor VIII posee 3
dominios
La enfermedad de von Willebrand tipo III puede
parecer una pseudohemofilia al tener una
deficiencia total de factor von Willebrand, el cual se
encarga de transportar factor VIII
Hasta un tercio de los casos son esporádicos (no
congénito), produciéndose por una mutación de
novo
Existen tres tipos de hemofilias
a. Hemofilia A
▪ Es causado por un déficit de factor VIII ▪ A2: unión factor IX para potenciar su actividad
▪ La mutación está en el locus Xq28 proteolítica (VIII es cofactor)
▪ Afecta a uno de cada 5.000 – 10.000 varones ▪ A3: unión a Factor von Willebrand, que es
▪ El factor VIII se sintetiza en los sinusoides Carrier del Factor VIII. Se libera del FvW cuando
hepáticos se activa la cascada de la coagulación

@bellota_studygram
 Hemofilias
▪ C2: unión a fosfolípido. F. VIIIa + F. IXa + Ca +2 ▪ Hemorragias post cirugía mayor, traumatismos
+ fosfolípido forman el complejo Tenasa, que intensos y episodios hemorrágicos de intensidad
activa el factor X variable según paciente
Características fenotípicas de la enfermedad Medición de la actividad de los factores
Sangramiento recurrentes en diversos sitios, Se hace una curva con plasma comercial con
variable según cada paciente actividad conocida del factor
Los sitios de sangramientos más frecuentes son en el La curva se hace con diferentes diluciones, para
aparato locomotor, específicamente en las pesquisar el grado de la hemofilia (%)
articulaciones (hemartrosis) de:
A cada dilución se le hace un TTPA
▪ Hombro, codo, muleca, rodilla, tobillo, cadera
Diagnostico
Si las hemartrosis no se tratan en la infancia, el
individuo puede quedar con deformidades ▪ Clínica hemorrágica personal y/o familiar
▪ TTPA prolongado, que se corrige con plasma
Las hemorragias musculares representan el 30% de normal, excepto que existan inhibidores (no se
los sangrados. Son extensos y pueden causar: corrige)
▪ Atrofia muscular ▪ Titulación del factor deficitario
▪ Contracturas ▪ Titulación del inhibidor si lo hay
▪ Parálisis nerviosa ▪ Estudio familiar
▪ Consecuencias como pie equino: sangramiento ▪ Diagnostico de mujeres portadoras:
calcificado que impide la movilidad especialmente en la etapa prenatal por biopsia de
▪ Isquemia de Volkmann: deformidad de manos y las vellosidades coriónicas o líquido amniótico.
muñeca causado por una lesión del musculo del Si la madre es portadora, se debe hacer cesárea
antebrazo Tratamiento
La magnitud del sangrado depende del % del factor
Prevenir el sangrado y detectar precozmente las
que esta deficiente
hemorragias
Cuando un paciente se debe operar o se lesiona en
Administración del factor concentrado VIII o IX
los sitios de mayor sangramiento, se debe concurrir
a un centro asistencial para dosificar el factor liofilizados cuando el TTPA lo indique
deficiente y hacer un TTPA y ver la magnitud de su La dosis de la administración dependerá de la
prolongación gravedad del déficit
Con un TTPA muy prolongado se le debe hacer una Para que la hemostasia sea eficaz es necesario al
trasfusión del factor deficiente. Solo se debe hacer si menos un 25 – 35% de F. VIII en Hemofilia A y 20 –
el TTPA está muy prolongado, ya que las 25% de F. IX en Hemofilia B
transfusiones pueden generan anticuerpos que
inactiven las futuras transfusiones En la hemofilia leve pueden emplearse los
antifibrinolíticos sintéticos: ácido tranexámico
Grados de hemofilia
También se emplea Desmopresina intravenosa
a. La hemofilia grave es < 0,001 Ul/ml (<1%) (DDAVP) vía intravenosa que aumenta los niveles de
▪ Sangrado espontaneo, antes de los 6 meses o al factor VIII en 3 a 5 veces, no siendo eficaz en la
caminar hemofilia grave
b. La hemofilia moderada es entre 0,01 – 0,05
Ul/ml (1 – 5%) Se pueden utilizar analgésicos y antinflamatorios
▪ Sangrado tras cirugía, traumatismos mínimos y como paracetamol, ibuprofeno o corticosteroides
se presenta alrededor de los 2 años Pacientes hemofílicos jamás deben ingerir aspirina
c. La hemofilia leve es >0,05 Ul/ml (>5%) ni administración de fármacos intramuscular
@bellota_studygram
Coagulopatías adquiridas
 Coagulopatía adquirida
I. deficit en la sintesis de factores la falta de vitamina K reducida que se usa en los
factores de la coagulación vitamina K dependiente
Afecta principalmente a los factores vitamina K
dependientes (anticoagulantes naturales)
▪ Factores II, VII, IX y X
▪ Proteínas C, S y Z
Los defectos de síntesis de otros factores de la
coagulación solo aparecen en hepatopatías graves
El factor V se sintetiza mayoritariamente en el
hígado, por lo que su deficiencia se asocia con
hepatopatías graves, constituyendo un indicador
más específico en el daño hepático que los factores
vitamina K dependientes
1. DÉFICIT DE VITAMINA K
La vitamina K es liposoluble y desempeña su función
en la hemostasia, añadiendo un carboxilo en la
posición gamma de los factores (gamma Casusas de déficit de vitamina K
carboxilación)
a. Aporte insuficiente de la vitamina
Se obtiene de la dieta, principalmente en vegetales
de hoja verde Se da en pacientes mal nutridos y aquellos que están
bajo tratamiento antibiótico de amplio espectro, ya
De forma suplementaria se puede obtener por la que se destruye la flora bacteriana intestinal que
síntesis de la flora bacteriana de intestino delgado y aporta en la síntesis de la vitamina
colon
b. Alteraciones en la absorción
Se absorbe en intestino y se almacena en el hígado
La vitamina K es liposoluble, por tanto, necesita
Los depósitos son suficientes para 30 días sales biliares para su absorción
Los requerimientos diarios son: Reducción de las sales biliares se puede dar por:
▪ Hombres: 120 mg/día ▪ Fistulas biliares
▪ Mujeres: 90 mg/día ▪ Ictericia obstructiva
▪ Colestasis intrahepática (cirrosis biliar primaria)
Los Factores de la coagulación solo tienen un
▪ Tratamiento con colestiramina (fija sales
carboxilo que le otorga 1 carga negativa. Para poder
biliares)
unirse al Ca+2, necesita de la segunda carboxilación,
▪ Síndromes de malabsorción: enfermedad celiaca
dependiente de vitamina K, para tener las dos cargas
o grandes resecciones intestinales
negativas que se unirán a las dos cargas positivas del
calcio Sujetos con deficiencia de vitamina K pueden ser
asintomáticos o presentar un cuadro hemorrágico
La vitamina K reducida es cofactor de la gamma
moderado a grave
glutamil carboxilasa, quedando como vitamina K
epóxido u oxidada c. Fármacos antagonistas de la vitamina K
La epóxido reductasa reduce la vitamina K para ser Los anticoagulantes orales son los principales
reutilizada en la gamma carboxilación antagonistas de la vitamina K
Los anticoagulantes orales, como la Warfarina, Los más utilizados son Warfarina y Acenocumarol,
inhiben a la epóxido reductasa, lo que se traduce en ambos derivados cumarínicos que impiden la
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 Coagulopatía adquirida
reducción de la vitamina K por inhibición de la ▪ Recuento de plaquetas normales
Epóxido Reductasa ▪ TP y TTPA prolongados
Algunos antibióticos, como las Cefalosporinas, El tratamiento se basa en la administración de forma
pueden reducir la gamma - carboxilación hepática de profiláctica de 1 mg de vitamina K en dosis única
los factores de la coagulación intramuscular al recién nacido
En general se presentan cuadros poco sintomáticos 2. HEPATOPATÍAS
En situaciones más graves puede aparecer El hígado participa en la síntesis de proteínas
procoagulantes
▪ Equimosis
▪ Hematomas subcutáneos y musculares También participa en la síntesis de proteínas con
▪ Hemorragias mucosas, frecuente en tracto función inhibidora o reguladora de la coagulación
gastrointestinal y genitourinario
▪ TP prolongado, TTPA prolongado y déficit de Las enfermedades parenquimatosas (hepatitis o
cirrosis) e infiltrativas del hígado pueden cursar con
factores vitamina K dependiente
▪ Dosificación de Factor V y Fibrinógeno normales grados variables de alteraciones en la hemostasia
Cuando la enfermedad hepática es leve, suelen estar
El tratamiento se basa en suministrar vitamina K, ya
sea vía oral o vía parental (intramuscular o venosa) disminuidos solo los factores vitamina K
dependientes
La dosis es de 10 mg diarios durante 3 días, aunque
los resultados se pueden apreciar a las 12 – 24 horas Las hepatopatías más graves disminuyen además el
factor V
Confirmación del diagnóstico con la corrección
En la enfermedad hepática avanzada descienden,
luego de administrar vitamina K
junto a lo antes mencionado, el fibrinógeno
Las hemorragias severas que comprometen la vida
La síntesis de factores XII y XI se afecta de forma
del paciente deben ser compensadas con la
administración de plasma fresco o concentrado de variable
complejo protrombínico activado Alteraciones en las hepatopatías
d. Enfermedad hemorrágica del recién 1. Disminución de la capacidad de síntesis de
nacido factores de coagulación (I, II, V, VII, X),
Los recién nacidos pueden presentar déficit de proteínas (C, S, Z) y la antitrombina III (ATIII)
vitamina K por: 2. Disminución de la gamma – carboxilación,
causado por malabsorción (disminución de la
▪ Bajo transporte placentario de vitamina K ingesta) o disminución de la absorción (asociado
▪ Flora bacteriana del tubo digestivo reducida a colestasis)
▪ Baja concentración de vitamina K de leche 3. Alteración cuantitativa y cualitativa del
materna Fibrinógeno
▪ Ingesta escasa de leche en primeros días de vida Se puede generar una disfibrinogenemia
▪ Inmadurez hepática adquirida en:
▪ 50% pacientes con cirrosis hepática avanzada
En la clínica se puede apreciar: ▪ 100% pacientes con insuficiente hepática aguda
▪ Aparece entre los 2 a 5 días de vida 4. Hiperfibrinólisis por reducción en la síntesis de
▪ Equimosis anti – fibrinolíticos (alfa – 2 antiplasmina) y por
▪ Hematomas diminución del aclaramiento de activadores
▪ Sangrado mucoso (activador tisular del plasminógeno)
▪ Sangrado por el cordón umbilical (más común) 5. Trombocitopenia variable relacionada con la
▪ Es más frecuente en prematuros (hígado presencia de hiperesplenismo
inmaduro)

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 Coagulopatía adquirida
Al laboratorio se puede encontrar: ▪ Neoplasias
▪ Complicaciones acido – base que generan daño
▪ TTPA: prolongado al endotelio
▪ TP: prolongado
▪ Otros
▪ TT: prolongado
▪ TR: prolongado Se puede originar por 3 mecanismos:
▪ Fibrinógeno: disminuido
▪ PDF: ocasionalmente ligero aumento 1. Lesión endotelial
▪ Plaquetas: trombocitopenia moderada y/o 2. Liberación de tromboplastina tisular
trombopenia 3. Conversión de fibrinógeno a fibrina
▪ Dosificación de factores: descenso en número
Patogénesis de la enfermedad
variable, con excepción del Factor VIII, que
permanece normal o aumentado (no se sintetiza a. Activación de la vía extrínseca por liberación de
solo en hígado) sustancias tromboplásticas (factor tisular) a
Tratamiento circulación (ex: accidentes)
b. Activación de la vía intrínseca: se activa el
Administración de vitamina K, para corregir un sistema de contacto por sustancias o estructuras
posible déficit con carga negativa (sepsis bacteriana con pared
de carga negativa)
Transfundir hemoderivados (plasma, concentrado
de plaquetas y/o crioprecipitados) en caso de c. Activación a nivel de vía común
hemorragia activa importante Clínica de la enfermedad

II. Coagulopatia de consumo Suelen predominar los fenómenos hemorrágicos,

También conocida como Coagulación intravascular cuya expresión es variable, desde sangrados por los
diseminada (CID), se caracteriza por la generación puntos de punción hasta equimosis generalizada y
patológica y continuada de trombos intravasculares, sangrado mucoso que puede llevar a hemorragia
acompañado de lisis de estos gastrointestinal grave

Desciende el recuento de plaquetas y de factores de Los depósitos de fibrina a nivel de microcirculación

la coagulación pueden originar fenómenos trombóticos que van
desde lesiones necróticas a nivel distal (ex: dedos),
Coexisten trombosis microvascular y hemorragias hasta afectar a órganos vitales, originando falla
multiorgánica
La CID es una alteración secundaria a un proceso
patológico subyacente Un ejemplo de este es el síndrome de Waterhouse –
Friderichsen, que se presenta en la sepsis
Puede presentarse de forma aguda con abundante
meningocócica
sintomatología o de forma crónica menos expresivo
o subclínico En casos de CID crónica (y asociados a neoplasias)
las únicas manifestaciones pueden ser trombosis
Características de CID
venosas a repetición, endocarditis trombótica no
▪ Activación anormal de la coagulación bacteriana y fenómenos de embolismo arterial e
▪ Generación de trombina infartos periféricos
▪ Consumo de plaquetas
Al laboratorio se puede encontrar:
▪ Consumo de factores de la coagulación
▪ Activación de la fibrinolisis ▪ TTPA: prolongado
▪ TP: prolongado
Causas de CID
▪ TT: prolongado
▪ Infecciones ▪ TR: prolongado
▪ Complicaciones obstétricas ▪ Fibrinógeno: hipofibrinogenemia
▪ Plaquetas: trombocitopenia moderada a grave
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 Coagulopatía adquirida
▪ PDF: aumentados (normal: <10 ug/ml o < 100 Los más frecuentes son los factores VIII, IX, von
ng/ml) Willebrand, V, protrombina, XIII
▪ Dímero D: aumentados (> 500 ug/L o > 500
Inhibidores del Factor VIII – Hemofilia A
ng/ml))
▪ Antitrombina III, plasminógeno y la alfa – 2 Adquirida
antiplasmina suelen estar disminuidos
Los inhibidores de Factor VIII se reconocen por
En algunas ocasiones el TTPA puede ser normal e neutralizar la actividad del factor
incluso más corto de lo normal, como ocurre en
La mayoría ocurren en las siguiente situaciones
cuadros de CID crónicos
clínicas:
El recuento de plaquetas y/o fibrinógeno puede ser
a. Aloanticuerpos en Hemofilia A
normal si se estudia es estadios precoces o si se parte
b. Post – parto
de valores previos elevados (neoplasias e
▪ Causa obstétrica
infecciones)
c. Asociados con desordenes inmunológicos
La malla de fibrina en depositados en la ▪ Lupus eritematoso sistémico
microcirculación genera una anemia hemofílica ▪ Enfermedad inflamatoria intestinal
microangiopática con presencia de esquistocitos ▪ Artritis reumatoide
d. Asociado con enfermedades malignas
Tratamiento ▪ Tumores solidos
La principal medida terapéutica consiste en corregir ▪ Patologías linfoproliferativas: leucemia linfática
la causa que está originando la CID crónica, leucemia prolinfocítica, tricoleucemia,
síndrome de Cesar
Es necesario establecer de forma individualizada un e. En pacientes de edad avanzada, no asociados a
tratamiento de soporte para paliar los dos síntomas ningún desorden
principales; la hemorragia y la trombosis f. Asociado a fármacos: dependiente del huésped
▪ Penicilina
III. Presencia de inhibidores ▪ Sulfamidas
Los inhibidores adquiridos de la coagulación o La clínica hemorrágica grave puede llegar a una
anticoagulantes circulantes son macromoléculas mortalidad del 22%
patológicas presente en la sangre, con la capacidad
de inhibir directamente las proteínas de la Una tercera parte de los casos se produce una
coagulación o las reacciones de la cascada de la resolución espontanea en un periodo aproximado de
coagulación 14 meses

La mayoría son anticuerpos IgG En el laboratorio se puede encontrar:

Su origen es secundario a una transfusión de plasma ▪ TTPA: prolongado

o de proteínas recombinantes de reemplazo en ▪ TTPA + plasma normal: prolongado
pacientes con desordenes hereditarios de la ▪ TP: normal
coagulación ▪ TT: normal

También pueden aparecer de novo en pacientes que Enfermedad de von Willebrand adquirida
previamente presentaban mecanismos hemostáticos
normales Se puede asociar a:

Inhibidores específicos ▪ Síndromes mieloproliferativos y

linfoproliferativos
Déficit adquirido de factores ▪ Neoplasias
▪ Hipotiroidismo (síntesis disminuida FvW)
Son anticuerpos específicos frente a ciertos factores ▪ Tumor de Wilms
de la coagulación ▪ Enfermedad de células B
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 Coagulopatía adquirida
Desde el punto de vista clínico es muy similar a la
forma congénita
Analíticamente hay un descenso tanto del antígeno
como del cofactor de la Ristocetina
Cuando se asocia a una patología de base el
tratamiento efectivo de la patología lleva a la
desaparición del inhibidos
El tratamiento es doble, ya que por una parte hay que
corregir la hemorragia (igual que EvW) y por otra
parte se debe realizar un tratamiento
inmunosupresor para erradicar el inhibidor
Déficit adquirido de factor V

Se ha descrito tras la administración de preparados

tópicos de trombina bovina
Clínicamente es muy variable, con tendencia a la
remisión espontanea en menos de 6 meses
El tratamiento se basa en trasfusiones de plaquetas
En casos refractarios se puede usar el complejo
protrombínico activado, plasmaféresis con
inmunosupresión e inmunoglobulinas
Déficit adquirido de Factor II

Se asocia a LES o a infecciones virales

Cursa con un síndrome hemorrágico variable, con
TP prolongado
En las formas asociadas a LES, presenta un curso
fluctuante, mientras que, en las secundarias a
infecciones, suele resolverse en 3 meses
El tratamiento consta de Prednisona
Déficit adquirido de Factor XIII

Se asocia al consumo de algunos fármacos, como

Procainamida o Fenitina, o al lupus eritematoso
sistémico
Cursa con síndromes hemorrágicos graves
Se debe suprimir la medicación que desencadena el
déficit

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Trombofilias
 Trombofilias
Generalidades Causas del estado trombofílico hereditario

La trombosis es la obstrucción de vasos sanguíneos a. Déficit de los inhibidores fisiológicos

producido por un trombo o coagulo ▪ Disminución de la proteína C
▪ Disminución de la proteína S
Trombo: formación de un coagulo en los vasos
▪ Disminución de la Antitrombina III
sanguíneos
b. Aumento del nivel o función de los
Embolo: un trombo que se ha desprendido y factores de la coagulación
obstruye vasos a distancia ▪ La proteína C activa no pueda reconocer al
Factor V de Leiden (cambio aminoacídico)
Trombofilia: alteraciones sanguíneas que ▪ Protrombina mutada (G 20210)
predisponen a formar trombos ▪ Aumento de los factores VIII, IX, XI
▪ Trombofilia primaria: congénita ▪ Aumento de lipoproteína ‘a’ (Lpa)
▪ Trombofilia secundaria: adquirida ▪ Disfribrinogenemia
▪ Hiperhomocistinemia
Fisiopatología y factores de riesgo ▪ Deficiencia de plasminógeno
▪ Aumento de inhibidores de fibrinolisis activado
La fisiopatología esta dada por la triada de Virchow por trombina (TAFI)
▪ Alteración del flujo sanguíneo (detención) Causas del estado trombofílico adquirido
▪ Alteración en los componentes de la sangre
(hipercoagulabilidad) a. Alto riesgo trombótico
▪ Alteración en la pared vascular (daño) ▪ Inmovilización prolongada
▪ Lesión hística
Las tres alteraciones, en conjunto o por separado,
▪ Prótesis valvulares
predisponen a la formación de trombos
▪ Cáncer
▪ CID
b. Bajo riesgo trombótico
▪ Anticonceptivos orales
▪ Tabaquismo
▪ Anemia drepanocítica
▪ Tratamiento con cumarinas
Posibilidad mixta de formar trombos

a. Aumento homocisteína (hiperhomocisteina)

▪ Déficit de vitamina B12 o ácido fólico
▪ Déficit de la enzima metiltetrahidrofolato
reductasa (síntesis de la homocisteína)
Los factores que participan en la trombosis son: b. Niveles elevados de factores VIII, IX, XI
vascular, celular y humoral c. Resistencia (disminución) a la proteína C
activada sin Factor V de Leiden
El termino de hipercoagulabilidad es sinónimo de
trombofilia, factor que aumenta el riesgo de Factores de riesgo que sugieren trombofilias
trombosis venosa (TV) y tromboembolismo
pulmonar (TEP) Primer episodio de tromboembolismo idiopático
antes de los 50 años
Se genera cuando el sistema de la hemostasia
sobrepasa la capacidad inhibitoria natural Episodios recurrentes de tromboembolismo venoso,
(fisiológica), por el aumento en la generación de 2 o mas sin causa definida
trombina, lo que desemboca en el estado de
Trombosis en sitios anatómicos inusuales (cerebros,
hipercoagulabilidad
corazón, pulmón)
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 Trombofilias
Historial familiar de tromboembolismo venoso, 2 o La estructura normal del Factor V es de una arginina
mas miembros de primer grado en la posición 306, 506 y 679, mientras que la
estructura de un Factor V de Leiden consiste en el
Necrosis cutánea inducida por Warfarina cambio de arginina por glutamato en la posición 506
Mujeres que desarrollen tromboembolismo venoso
Dicho cambio aminoacídico genera una resistencia a
en el embarazo o puerperio la proteína C activa (PCA), lo que se traduce en una
Mujeres con tromboembolismo venoso durante el inactivación lenta del Factor V, provocando una
tratamiento con anticonceptivos orales o terapia de mayor producción de trombina
reemplazo hormonal
Esta alteración tiene una etiología congénita
Abortos tempranos recurrentes sin causa definida, autosómica dominante
mayor a 3 antes de las 10 semanas
Muerte fetal tardía sin causa definida, mayor a 1
después de 10 semanas
Muerte fetal intrauterina con patología placentaria
severa
Retraso de crecimiento intrauterino severo sin
factores de riesgo habitual
Síntomas de la trombofilia

Frecuentemente es asintomático Los heterocigotos tienen 5 – 10 veces más riego de

sufrir una trombosis venosa profunda, mientras que
Oclusión de una arteria o vena (doloroso) la forma homocigota tiene un 91 veces mayor riesgo
Patogenia En un TTPA con plasma normal + proteína C
activada, el tiempo debería prolongarse al menos
Activación del sistema de hemostasia y la fibrinolisis
hasta 60 segundos. Se prolonga por la función de la
También se puede inducir un fenotipo de resistencia PCA de inhibir al Factor V (función anticoagulante)
a la proteína C activada, similar al de los portadores
Pacientes con alteración en el Factor V de Leiden, al
heterocigotos de la mutación del Factor V de Leiden
tomar un TTPA + PCA resulta en un tiempo acotado
(FVL)
(falla la función anticoagulante)
Clínica
b. Mutación de la protrombina 20210A
Trombosis venosa profunda (TVP), se diagnostica Los individuos afectados tienen un cambio de
mediante ecografía u otras pruebas de imagen guanina por adenosina en el nucleótido 20210
(g20210a)
Usualmente ocurre en la pierna, desde donde puede
migrar a pulmón (tromboembolismo pulmonar), Se genera un aumento en la concentración de
corazón (infarto) o cerebro (ACV encefálico) protrombina circulante (actividad > 130%), lo que
promueve la generación de trombina e impide la
Trombofilias mas comunes inactivación del Factor V por la proteína C
a. Mutación del Factor V de Leiden Un exceso de trombina degrada al Factor V y VIII,
La proteína C activa controla la coagulación a nivel generando una mayor coagulación
de Factor V y VIII, inhibiendo que se sigan El aumento de la protrombina se asocia con la
generando trombos inhibición de la proteína S (cofactor PCA)

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 Trombofilias
Se disminuye la actividad anticoagulante de la ▪ Tratamiento ▪ CID
proteína C activa, lo que aumenta el riesgo de anticoagulante oral ▪ Periodo
trombo (TACO) postoperatorio
▪ Cuadros de distrés
Esta mutación aumente 3 veces el riesgo de operatorio
trombosis
c. Hiperhomocisteinemia leve
La proteína S (PS)
Es causado por una mutación en el gen MTHFR
metilenotetrahidrofolato reductasa, provocando una Disminuye su síntesis y Se consume
acumulación de homocisteína actividad: excesivamente en:
▪ Enfermedad ▪ CID
La homocisteína es un aminoácido tóxico para el hepatocelular Tromboembolismo
endotelio, lo que desencadena la activación de la ▪ Deficiencia de agudo
cascada por vía extrínseca. Este aminoácido tiene vitamina K
actividad aterogénico y protrombótica ▪ Uso a cumarínicos
Es de etiología autosómica recesiva, como la
alteración de la enzima MTHRF, o ambientales, tales Antitrombina III
como el déficit de vitamina B6, B9 o B12
Se consume excesivamente en:
d. Niveles plasmáticos de los factores de la
coagulación ▪ CID
▪ Trombosis masiva por consumo no
El aumento del Factor VIII coagulante es un factor compensados
de riesgo en la trombosis venosa
Diagnostico de la hipercoagulabilidad
Otros factores que aumentan el riesgo de TEV
(tromboembolismo venoso) son el fibrinógeno, el Los déficit de anticoagulantes naturales o
inhibidor de la fibrinolisis activado por la trombina mutaciones, tienen tiempos de coagulación cortos
(TAFI) y los factores IX y XI
a. Trombofilia primaria
El déficit de ATIII, PC, PS y RPCA, aumentan el
Presencia de factor V de Leiden y otras mutaciones
riesgo de TEV
que causen un mal funcionamiento de la
La antitrombina III (ATIII) disminuye en CID y anticoagulación (ex: G20210A)
trombosis masiva por consumo no compensado
Deficiencia de proteína C, proteína S, antitrombina
La resistencia de la proteína C activada (RPCA) no III y otros anticoagulantes naturales
asociada a factor V de Leiden, puede ser de origen
Pruebas de funcionalidad de la PC, PS y ATIII
genético o adquirido
Prueba de resistencia a la proteína C activada
▪ Genético: herencia de RPCA o variantes
genéticas como el haplotipo HR228 Prueba de homocisteinemia en ayunas
▪ Adquiridas: embarazo, anticoagulantes orales y
algunos tumores b. Trombofilia secundaria

La proteína C (PC) Hiperactividad de las plaquetas que inducen la

formación de trombos
Disminuye su síntesis y Se consume
actividad: excesivamente en: Inmunoglobulina que interfiere con la cascada de la
▪ Enfermedad ▪ Infecciones coagulación a nivel del complejo Protrombinasa,
hepatocelular bacterianas como el anticoagulante lúpico y los anticuerpos
▪ Deficiencia de ▪ Infecciones virales anticardiolipina
vitamina K graves
Aumento de dímeros D por hiperfibrinogenemia
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 Trombofilias
Pruebas para ver la actividad coagulante del factor El síndrome antifosfolípido secundario es cuando
VIII (aumentado) aparece en conjunto con otras enfermedades
autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico
Exámenes de primera etapa
Existen 3 patología que se relacionan con la
▪ Antitrombina III funcional aparición de anticuerpos antifosfolípidos (aFL)
▪ Proteína C funcional
▪ Proteína S funcional ▪ Anticoagulantes lúpicos
▪ Prueba de resistencia a la proteína C activada ▪ VDRL falso positivo u otras pruebas de sífilis
▪ Mutación del factor V de Leiden falso positivos
▪ Mutación G20210A protrombina ▪ Anticuerpos anticardiolipina o contra otros
▪ Homocisteinemia en ayunas fosfolípidos
▪ Anticoagulante lúpico EL CUADRO SE CARACTERIZA POR LA
▪ Anticuerpos anticardiolipina APARICIÓN DE:
▪ Factor VIII
Anticuerpos anticardiolipinas (aCL)
Exámenes de segunda etapa
Anticuerpos tipo IgG dirigidos contra la cardiolipina
▪ Niveles antigénicos de ATIII, PC o PS (en déficit presente en la membrana interna de las
funcional) mitocondrias
▪ Polimorfismo C677T de la MTHFR
La cardiolipina es un tipo de fosfolípido de carga
Diagnostico trombofilia hereditaria negativa
Primera etapa Segunda etapa Anticoagulante lúpicos (IgG o IgM)
▪ Deficiencia de PC, ▪ Anticoagulante
PS y ATIII lúpico Es un anticuerpo antifosfolípido dirigido contra el
▪ Resistencia a la ▪ Anticuerpos fosfolípido presente en el complejo Protrombinasa,
proteína C activada anticardiolipina o impidiendo que el fosfolípido se una de manera
(si es positivo anti – 2
correcta al Factor V, Facto X y calcio, inhibiendo la
buscar Factor V de glicoproteína I
Leiden) ▪ Homocisteína acción del complejo
▪ Mutación G20210A plasmática Tiempo de coagulación prolongados
(protrombina) Diagnostico de
▪ Homocisteína enfermedades Cuando existe presencia de anticoagulante lúpico, el
plasmática en asociadas a TTPA no se corrige con plasma normal, como sucede
ayuno hipercoagulabilidad en las enfermedades congénitas con déficit de
▪ Hemograma en factores
busca de
hiperviscosidad y/o Si al plasma con presencia de anticuerpos se le añade
síndrome fosfolípidos, el tiempo de TTPA se va a corregir
mieloproliferativos
▪ Cáncer ocultos 10 – 50% de los pacientes con lupus eritematosos
▪ Confirmación de diseminado (LED) tienen presencia de
embarazo anticoagulante lúpico
▪ Déficit de B6, B12 o
B9 Diagnóstico de anticuerpos antifosfolípidos

▪ Trombosis vascular
sindrome antifosfolipidos (SAP) ▪ Trombocitopenia
▪ Abortos espontáneos recurrentes por mala
El síndrome antifosfolípido primario es cuando irrigación de la placenta en el primer o segundo
aparece en ausencia de otras enfermedades trimestre
autoinmunes

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 Trombofilias
▪ Prolongación de TP, TTPA (sin corrección con
plasma fresco, pero si con f3p)
▪ Veneno de Russel prolongado

Trombosis vasculares
Inhibición de la actividad antitrombótica del
complejo proteína C/calcio/S- fosfolípido
(antitrombina III)
Disminuye la producción endotelial de prostaciclina
(vasodilatador y antiagregante)
Es causado por un daño endotelial mediado por
anticuerpos

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Anticoagulantes
 Anticoagulantes
Generalidades Mecanismo de acción

Los anticoagulantes son medicamentos que afectan Inhiben la epóxido reductasa, lo que impide la
la hemostasia, fundamentalmente previniendo la reacción de vitamina K oxidada (epóxido) a vitamina
formación de coágulos K reducida. Esto impide que la vitamina K reducida
actúe como un cofactor en la gamma carboxilación
Pueden ser indicados como:
de los factores vitamina K dependiente
▪ Profilácticos en pacientes con riesgo trombótico
▪ Reducir la ocurrencia de trombos
Se dividen en:
I. Anticoagulantes
II. Antiplaquetarios
III. Trombolíticos

I. Anticoagulantes
Grupo de medicamentos de naturaleza química, con
diferentes mecanismos de acción, pero con un
mismo efecto biológico Farmacocinética

Heparinas No Heparina Su buena solubilidad en lípidos les permite ser

fraccionadas sódica absorbidos rápida y completamente desde el tubo
Heparina digestivo
cálcica
Bajo peso Enoxaparina Su composición lipídica le permite traspasar la
molecular Dalteparina barrera placentaria
Nadroparina
Anticoagulantes Warfarina sódica El Acenocumarol tiene una vida media de 9 horas y
orales Acenocumarol la Warfarina de 36 horas
Duración del tratamiento
a. ANTICOAGULANTES ORALES
Depende de la etiología que origina la prescripción
Fármaco de vía oral con poder anticoagulante que del fármaco
previene y/o disminuye la formación de trombos
Existen tratamientos indefinidos y otros con una
Son derivados cumarínicos y se clasifican en: duración de 3 – 12 meses
▪ Warfarina (Tedicumar®, Aldocumar®), de uso La prescripción del fármaco debe ser hecha por un
regular en USA e Inglaterra medico, evaluando los riesgos y beneficios
▪ Acenocumarol (Neo- sintrom®), más usado en
Chile Control del tratamiento

Características Se realiza con la determinación del Tiempo de

Protrombina (TP) o Tiempo de Quick
▪ Inhiben producción de Factores de la
Coagulación funcionales (Factor N° activado) El TP tiene la ventaja de evaluar 3 de los 4 factores
▪ Son de acción lenta: inicio 12 – 72 hrs inhibidos con el anticoagulante (II (protrombina),
▪ Duración de la acción: 2 – 10 días VII, X) de forma precisa, pero puede arrojar
▪ Sobredosis se trata con Vitamina K endovenosa resultados variables dependiendo de factores como
o intramuscular el tipo de reactivo, tipo de sistema de medición, entre
▪ Pueden cruzar la barrera placentaria otros

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 Anticoagulantes
El TP se expresa en segundos y luego en % de Tipo de muestra: Sangre total capilar o venosa sin
actividad anticoagulantes (10 μL)
El uso de anticoagulantes se debe evaluar con el ISI: aprox. 1,0
tiempo de protrombina (TP) y el informe de INR
El INR es el valor normalizado internacional, que
evalúa la calidad de las tromboplastinas usadas en
los laboratorios, para poder homologar sus
resultados

1. La tira reactiva en contacto con la maquina hace

un control de calidad del dispositivo
2. Se punciona un dedo con una lanceta y se
deposita una gota en la tira reactiva
El INR se calcula dividiendo el TP del paciente por el 3. El INR se entrega en 1 minuto
TP control, todo eso elevado al ISI (calidad de la
Sobre administración del anticoagulante
tromboplastina)
Entre más cercano a 1, mejor la tromboplastina ▪ Suspensión de la administración del ATC
▪ Administración de Vitamina K para revertir la
El valor del INR se debe mantener entre 2 y 4, acción
dependiendo de la patología a tratar ▪ Plasma fresco congelado en caso de
▪ Trombosis venosa profunda (TVP) INR 2 – 3, sangramiento leve a moderado
con tratamiento entre 3 meses - 1 año ▪ Concentrado de factores en caso de
sangramiento grave
▪ Tromboembolismo pulmonar (TEP) INR 2.5 –
3.5, con tratamiento entre 3 meses- 1 año
▪ Arritmia cardiaca por fibrilación auricular (AC x
FA) INR 2 – 3, tratamiento a permanencia o
hasta cardioversión
Los pacientes que no toman anticoagulantes orales
tienen un INR próximo a 1
Sistema CoaguChek® XS - © Roche
Diagnostics, S.L

Sistema de detección: La tromboplastina

recombinante humana (ISI=1) inmovilizada en la
tira, activa la cascada de coagulación y la formación
de trombina. Se determina de forma electroquímica El TP se utiliza en el control de tratamiento
la actividad de la trombina al transformar un anticoagulante oral porque el Factor VII es el
sustrato presente en la tira (fenilendiamina). Los primero en disminuir
electrodos de oro de la tira reactiva registran la
Potenciadores del acenocumarol
diferencia de potencial traduciéndolo en tiempo de
protrombina ▪ Esteatorrea
▪ Obstrucción biliar
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 Anticoagulantes
▪ Tratamiento con antibióticos de amplio espectro ▪ Subcutánea: retardo de 2 horas el inicio de
▪ Insuficiencia hepática acción
▪ Analgésicos y AINES ▪ Intravenosa: anticoagulación inmediata
Inhibidores del efecto del acenocumarol El tratamiento con HNF requiere una estricta
monitorización de laboratorio
▪ Dietas ricas en vitamina K (algunos vegetales y
frutas crudas) Las dosificaciones de la heparina tienen que
▪ Fármacos como Barbitúricos, Diuréticos, graduarse para lograr un TTPA que sea 1,5 a 2,5
Rifampicina, Fenitoína veces el tiempo de control normal
Inhibidor directo del factor Xa 2. HEPARINAS DE BAJO PESO
MOLECULAR (HBPM)
Rivaroxaban (Xarelto®) es el primer inhibidor oral
directo del Factor Xa y el líder de una nueva Son agentes antitrombóticos descubiertos a
generación de medicamentos inhibidores orales mediados de 1970
directos de este factor
Se obtienen por despolimerización química o
Bloquea el sitio activo del Factor Xa, inhibiendo la enzimática de la HNF
cascada de la coagulación
Las preparaciones comerciales son una mezcla
No requiere control periódico heterogénea con PM que van de 1 a 10 kd, con PM
b. HEPARINA promedio de 4 – 5 kd.

La heparina es un mucopolisacárido acídico Esta modificación en el peso de la molécula

sulfatado, de carga negativa y altamente polar, produce:
presente en diversos tejidos 1. Cambio del perfil anticoagulante, con pérdida
Peso molecular entre 5 y 30 kd. progresiva de su capacidad de inhibir la
trombina
Es el primer medicamento utilizado en la trombosis 2. Reducción de la capacidad de unirse a proteínas
3. Menor unión a las plaquetas
Ejerce su efecto anticoagulante mediante la unión a
la antitrombina III, alterando la conformación de La heparina no fraccionada se une a muchos tipos de
esta y acelerando la inhibición sobre la trombina, el células, además de tener la capacidad de producir
factor Xa y el factor IXa, formando un complejo trombocitopenia
terciario
La heparina de bajo peso molecular no se une a
Aumenta 1000 veces la acción de la antitrombina III proteínas ni células, lo que genera una mayor
biodisponibilidad en circulación
Se encuentra como:
Estas características se traducen en:
▪ Heparina no fraccionada (HNF): Se extrae
de la mucosa intestinal del cerdo o del pulmón 1. Aumento de la biodisponibilidad (> 90 %)
bovino. 2. Prolongación de la vida media, lo que permite su
▪ Heparina de bajo peso molecular uso 1 – 2 veces al día (HNF por goteo
(HBPM): Se preparan a partir de heparina no endovenoso)
fraccionada por medio de separación física de 3. Respuesta anti-trombótica predecible, lo que
cadenas de peso molecular bajo, 1 – 10 kDa permite su uso sin control de laboratorio (HNF
requiere TTPA y recuento de plaquetas9
1. HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
Las heparinas de bajo peso molecular inhiben
La Heparina no fraccionada se absorbe poco tras la principalmente al factor Xa, acelerando la reacción
administración oral, por ello tiene que ser entre la Antitrombina III – Xa
administrada por vía:
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 Anticoagulantes
Las HBPM poseen una acción mucho mayor sobre el No requiere monitoreo: Cuando se administra en
Factor Xa que sobre la trombina dosis ajustada al peso la respuesta de las HBPM es
predecible y reproducible.
Farmacocinética
Mejor Biodisponibilidad: 90% vs 30%
A diferencia de la HNF, las HBPM tienen una
elevada biodisponibilidad, incluso por vía Mayor Vida Media: 4 a 6 hrs. vs 0,5 a 1 hora
subcutánea, debido a una menor tendencia a unirse eliminación renal (más lenta) vs hepática
a las proteínas tanto del tejido conectivo y Menor inhibición de Función Plaquetaria: Menor
plasmáticas riesgo de sangramiento
Poseen una vida media 2 a 4 veces mayor que la HNF Menor incidencia de Trombocitopenia y Trombosis
debido a una muy escasa afinidad por las células (HIT):
endoteliales y macrófagos
▪ Menor interacción con FP4
Predominio de la cinética de eliminación de primer ▪ Menor producción de anticuerpos IgG
orden por vía renal dependiente de Heparina
Diferencia de los mecanismo de acción Complicaciones del tratamiento con
Heparina estándar Heparina de bajo peso heparina
(HNF) molecular (HBPM)
Masa molecular Masa molecular Hemorragia
promedio de 15 kD promedio de 5 kD Osteoporosis en caso de uso prolongado
Escasa Elevada
biodisponibilidad biodisponibilidad Trombocitopenia inducida por Heparina (HIT):
Marcada interacción Escasa interacción con
con endotelio, endotelio, macrófagos a. HIT I
macrófagos y y proteínas plasmáticas ▪ Benigna
proteínas. plasmáticas ▪ Afecta hasta un 10% de los pacientes
Cinética de eliminación De primer orden vía ▪ Rápido descenso del recuento de plaquetas (<
compleja renal 100.000 x mm3) dentro de los primeros 2 días.
Vida media Vida media prolongada ▪ Normalización a los 5 días o a los 2 días si se
dependiente de la dosis (1 – 2 veces x día) suspende el tratamiento
Acción anti Xa/IIa 1: 1 Acción Xa/IIa 3 – 4: 1
Interacción con Escasa Interacción con b. HIT II
plaquetas plaquetas ▪ Trombosis potencialmente catastrófica
(Trombocitopenia y Trombosis inducida por
Monitoreo de heparinas de bajo peso Heparina)
molecular ▪ 1 – 5 % de los pacientes desarrollan
Trombocitopenia
Innecesario en la mayoría de los pacientes ▪ 30% de los pacientes que desarrollan
Trombocitopenia desarrollan Trombosis arterial
Necesario sólo en situaciones específicas: o venosa
▪ Insuficiencia renal: Creatinina > 2,0 mg/dl En caso de sobredosis se utiliza Sulfato de Protamina
▪ Pacientes obesos (proteína básica que se une a la heparina)
▪ Pacientes con riesgo de hemorragias
El monitoreo con APTT no es útil, se debe realizar
determinación de anti Xa, análisis poco disponible
Ventajas de la heparina de bajo peso molecular sobre
la heparina no fraccionada

@bellota_studygram
 Anticoagulantes
Heparina Warfarina ▪ Film de Gelatina
Inicio de acción Inmediato Gradual, en 12 ▪ Celulosa oxidada (Oxycel®)
– 72 horas ▪ Colágeno microfibrilar (Avitene®)
Duración < 4 horas 2 – 5 días ▪ Trombina
Administración Parenteral o Oral
subcutánea
Monitoreo TTPA TP/ INR
Antídoto Sulfato de Vitamina K
Protamina
Activo in vitro Si No

II. ANTIPLAQUETARIOS
Aspirina: Inhibe acción de la COX, irreversible.
Clopidogrel: (Plavix®) y Ticlopidina (Ticlid®)
Bloqueo receptor de ADP (agregante plaquetario)
Dipyridamole: (Persantine®) Inhibe enzima
Fosfodiesterasa, incrementando contenido de
AMPc, lo que bloquea la respuesta plaquetaria al
ADP
Antagonistas de GPIIb-IIIa: Eptifibatide,
Tirofiban Abciximab

III. Tromboliticos
Estreptokinasa: Kabikinase®, Streptase® su uso
continuado puede producir reacción inmune
Urokinasa: Abbokinase® no produce reacción
inmune (más costoso)
Activador tisular del plasminógeno (t-Pa):
alto costo Alteplase ® recombinante, Activase ®

IV. Farmacos para detener sangramientos

Antifibrinolíticos:
▪ Ácido Aminocaproico (Amicar®) inhibición de
los activadores del plasminógeno y en menor
grado a través de la actividad antiplasmina
(inhibe plasmina)
▪ Ácido Tranexámico (Cyclokapron®) actúa
inhibiendo de forma competitiva la unión del
plasminógeno y de la plasmina a la fibrina,
impidiendo la lisis de esta última.
Vitamina K (Phytonadione® (K1), Mephyton®)
Locales: con contenido de trombina
▪ Esponja de Gelatina (Gelfoam®)
@bellota_studygram
ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA

La Hemostasia es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre permanezca en los
vasos sanguíneos.
La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas
estructuras se ve dañada, permite la formación de coágulos para detener la hemorragia,
posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo

ANTICOAGULANTE QUE DEBO USAR: CITRATO DE SODIO AL 3.2 o 3.8% PROPORCIÓN 1:9
HEMOSTASIA:
- FASES

• HEMOSTASIA PRIMARIA
• COAGULACIÓN PLASMÁTICA
- FACTORES DE LA COAGULACIÓN
- INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN
• FIBRINÓLISIS

ESTUDIO DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

A) Evaluación de la función vascular
Prueba de Rumpel-Leede
B) Estudio de las plaquetas
1. Recuento de plaquetas
2. Tiempo de sangría
3. Análisis morfológico
4. Adhesividad plaquetaria
5. Agregación plaquetaria
6. Prueba de retracción del coágulo
A) Estudio de la función vascular

1. Prueba del Lazo o de Rumpel-Lee (Fragilidad Vascular)

Consiste en evaluar la resistencia que ofrecen las paredes capilares al
aumento de la presión intracapilar y la anoxia.
Técnica:
1. Examinar la zona del ante brazo para verificar que el paciente no tiene petequias antes de
realizarle el examen, de haber marcarlas para no incluirlas en el resultado del examen.
2. Aplicar el brazal del esfingonanómetro en el brazo por 5 minutos.
3. Presión: intermedia entre la presión sistólica y la diastólica (100-130 mmHg )
4. Marcar las petequias preexistentes
5. Pasados los 5 min. Sacar el esfingomanómetro y dejar en reposo 5 min. mas. Observar la zona
marcada y contar las petequias que se formaron.
Esto origina un incremento de la presión intracapilar y una anoxia, que son los responsables de la
posible producción de extravasaciones sanguíneas visibles en forma de petequias.
Valor referencia: Hasta 5 petequias
Se considera que la prueba de Rumpel-Leede es positiva cuando el aumento de la presión hace que
se produzcan más de 10 petequias en la cara anterior del antebrazo
B) Estudio de las plaquetas
1. Recuento de plaquetas:
I. Recuento en cámara
II. Recuento en frotis: Método de Fonio
III. Recuento automatizado

I. Recuento en cámara
Cámara de Neubauer
Cálculo N° de Plaquetas:
- Dilución x h x 5 x n
Factores de Error:
• Muestra coagulada
• Hematíes fragmentados,
• Partículas de polvo
• Artefactos extraños
• Incorrecta dilución

II. Método en frotis (fonio)

A) Se cuentan las plaquetas presentes en 20 campos
B) Después del recuento se aplica la fórmula:
X = N° de plaquetas x 1.000
C) Permite estudio morfológico

III. Método automatizado:

Una suspensión de células sanguíneas es pasada a través de una pequeña apertura de 50 u,
simultáneamente con corriente eléctrica, esto produce un cambio de impedancia (resistencia).
Factores que influyen en el recuento de plaquetas:

• Plaquetas aglutinadas
• Satelitismo plaquetario
• Macroplaquetas

Macroplaquetas Plaquetas aglutinadas SATELITISMO PLAQUETARIO

2. Tiempo de sangría:
- Es el tiempo que transcurre desde que se realiza una pequeña incisión hasta la formación del
trombo plaquetario.
Con esta prueba se estudia la adhesión de las plaquetas al endotelio vascular y su capacidad de
formar el trombo plaquetario.
- Dos métodos: Ivy y Duke

Método de Ivy
Consiste en realizar una pequeña incisión en la piel, seguidamente, medir el tiempo que tarda en
cesar de salir sangre a través de la herida.
PRUEBA DE IVY (SURGICUTT):
1) Colocar el esfingonanómetro en el brazo del paciente y regularlo
a 40 mmHg en los adultos y 30 mmHg en los niños
2) Sacar el Surgicutt del reservorio estéril y quitar el seguro.
3) Situar una zona muscular (previamente desinfectada) en el
antebrazo.
4) Presionar el disparador, cronometrar y secar la sangre cada 30
seg. con papel filtro, sin tocar la incisión.
5) Valor normal hasta 7 min

Método de Duke:
Es el que se realiza mediante la punción del lóbulo de la oreja.
Prueba de Duke:
1) Se punciona el lóbulo de la oreja a una profundidad de 3 mm,
con una lanceta adecuada
2) Cronometrar
3) Absorber la sangre cada 30 seg. con papel filtro.
4) Valor normal: Hasta 4 min.
VALORES PROLONGADOS EN EL TIEMPO DE SANGRÍA:
- Alteración en la pared vascular.
- Trombocitopenias < 50.00 plaquetas por mm3
- Defectos en la adhesión: déficit en las glucoproteínas, E v W.
- Defectos en la secreción de los contenidos de los gránulos plaquetarios
- Alteración de la agregación plaquetaria.
- Ingestión de fármacos que alteren la función plaquetaria como el ácido acétil salicilico.
4. Adhesividad plaquetaria:
- Se valora in vitro midiendo la capacidad de las plaquetas de adherirse al vidrio.
- La adherencia se mide comparando los recuentos de plaquetas de una muestra problema
recogida en 2 tubos diferentes.

- Un tubo (A) con EDTA en las condiciones

que normalmente se recoge.
- Un tubo (B) con EDTA, que entre el sitio de
punción y el tubo lleva conectado un sistema
de columna de vidrio con microesferas.

En condiciones normales se
produce una retención de un
25-60% de plaquetas.
Está disminuida en la
hemofilia y en el Síndrome
de Bernard-Soulier.
5. Agregación Plaquetaria
Agregometría:
- Se refiere a la capacidad que tienen las plaquetas para unirse entre ellas.
- La agregación de las plaquetas se realiza poniendo en contacto PRP con una sustancia
inductora de la agregación.
Al añadir las sustancias agregantes al PRP, se inicia la formación de agregados plaquetarios que se
depositan en el fondo del tubo de la muestra.
Este fenómeno se observa mediante el aclaramiento del plasma.
La intensidad de aclaramiento del plasma se cuantifica con un turbidimetro de agitación continua
(Agregómetro).

• Sustancias agregantes : ADP, colágeno, ristocetina, trombina.

• Está disminuida:
- Enfermedad de Von Willebrand
- Hemofilia
- Síndrome de Bernard-Soulier
- Tromboastenia de Glanzman
¿En qué principios se basan los tests de coagulación?

• Coagulométricos
• Cromogénicos
• Inmunológicos

1.- Coagulométricos
Se provoca la formación de coágulo mediante adición de reactivo y se mide el tiempo de formación
del coágulo

Coagulometricos: características

• Especificidad: baja.
• Métodos funcionales
• Tecnología sencilla
• Bajo costo

2.- Cromogénicos
Las enzimas son proteínas que catalizan la mayoría de las reacciones químicas que tienen lugar en el
organismo.
Los compuestos sobre los cuales las enzimas ejercen su actividad catalítica se denominan sustratos.
Este proceso es en general altamente específico, en el sentido de que solamente las uniones
peptídicas adyacentes a ciertos aminoácidos son hidrolizada
Cromogénicos: características

• Especificidad: Muy alta.

• Métodos funcionales
• Alta tecnología
• Alto costo

3.- Inmunológicos
Las enzimas a medir se unen a anticuerpos marcados.
Los complejos enzima-anticuerpo se miden mediante diferentes métodos, principalmente:
• ELISA
• Aglutinación
A) Estudio de la coagulación
1) Tiempo de coagulación
2) Tiempo de Protrombina
3) Tiempo de Tromboplastina Parcial (TTP)
4) Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (TTPA)
5) Tiempo de Trombina
6) Cuantificación de Fibrinógeno
7) Cuantificación de Factores
8) Prueba de mezclas
9) Dosificación de Factores con plasmas deficientes

1. Tiempo de coagulación
- Es el tiempo que tarda en generarse el coagulo en una muestra de sangre, no anticoagulada,
que se pone en contacto con una superficie extraña.
Factores que influyen:
a) Volumen de la muestra
b) Superficie de contacto del tubo
c) Temperatura

• Permite detectar los trastornos generales de las vías intrínseca, extrínseca y común de la
coagulación.
• Está aumentado en: la hemofilia, déficit de factores que intervienen en la vía intrínseca,
extrinseca, déficit de fibrinógeno y por la presencia de anticoagulantes circulantes incluyendo la
heparina.
Valor normal : 8 - 12 min.

2. Tiempo de Protrombina (TP)

- Es el tiempo que tarda en coagular un PPP cuando se pone en contacto con una suspensión
de tromboplastina (que hace de sustituto de la tromboplastina hística fisiológica ).
- Permite detectar alteraciones de la vía extrínseca y común de la coagulación.
¿Qué tipos de Tromboplastinas existen?

• Diferentes orígenes (conejo, bovina,

humana)
• Diferentes órganos (cerebro, sangre,
placenta)
• Recombinantes (humanas, conejo)
 Técnicas clásicas: PT

PT : Expresión de Resultados
Segundos:

• Los valores obtenidos dependen del reactivo utilizado.

• Valores “normales”: 12- 15 seg
• % de Actividad de la Protrombina: 70 -100%

Curva de calibración (%):

• Estandarización de resultados: Se relativiza el valor en segundos frente a una curva de calibración.

Suficiente para ciertos pacientes (rutina, NO suficiente para TAO)
• Determinaciones adicionales requeridas: Realización de la curva
PT : Expresión de Resultados en TACO
INR: International Normalised Ratio

ISI: Internationational Sensitivity Index

PT : Expresión de Resultados
INR: International Normalised Ratio
ISI
- Es un coeficiente que corrige los resultados del ratio de todas las tromboplastinas
comerciales.
Indica el grado de similitud del comportamiento del reactivo utilizado respecto a un Estándar
Humano Internacional
- Si el reactivo utilizado se comporta exactamente igual que el Estándar Humano Internacional
, el ISI es = a 1.
- Cuando más alto es el ISI más difiere el comportamiento del reactivo respecto del Estándar
Internacional
INR:
- La estandarización en % de actividad o en ratio no es suficiente al trabajar con pacientes de
TAO.
- Es necesario la expresión de resultados en INR
EJ:
3. Tiempo de Tromboplastina parcial (TTP)
- Es una prueba que determina el tiempo necesario para que se coagule un PPP, después de su
recalcificación, en presencia de un sustituto de fp3 (tromboplastina plaquetaria).
- El sistema intrínseco de coagulación se pone en marcha cuando al plasma se le añade CaCl2,
al que previamente se le ha incluido cefalina ( suspensión de fosfolípidos), que es un sustituto
del f3p
- Esta prueba permite detectar posibles deficiencias de la coagulación por las vías intrínseca y
común.
Los valores normales oscilan entre 60 y 100 seg.

4. Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA)

- Es una prueba semejante al TTP, pero se incorpora una sustancia activadora de los factores de
contacto.
- En el TTPA se combina la acción de la tromboplastina (cefalina) junto con un activador de
factores de contacto, como pueden ser el caolín, el ácido elágico, la sílice, el polvo de vidrio.
- La mezcla de PPP + cefalina + activador empieza su proceso de coagulación al recalcificarse
con CaCl2. Con el método de TTPA el tiempo de coagulación es más rápido que con el TTP.
- Los valores normales para el TTPA están comprendidos entre 30 y 40 seg.

Técnicas clásicas: APTT

APTT: ¿Para qué se utiliza?
1. Identificar deficiencias de factores de la vía intrínseca
Las deficiencias hereditarias más comunes son la del FVIII (hemofilia A) y la del FIX (hemofilia
B)
2. Monitorizar heparinoterapia.
Para monitorización de terapias con heparinas de alto peso molecular.
Para monitorización de terapias con heparinas de bajo peso molecular, se recomienda un
test más específico (Cromogénico anti FXa) ya que este fármaco prolonga mínimamente el
APTT.
3. Primera etapa de identificación de Anticoagulantes Lúpicos.
Para la primera etapa del proceso de identificación de anticoagulantes lúpico se utilizan
técnicas fosfolípido-dependiente, siendo el APTT la más usualmente utilizada.

5. Cuantificación de fibrinógeno
- En presencia de un exceso de trombina el fibrinógeno se transforma en fibrina.
- El tiempo de formación del coágulo es inversamente proporcional a la concentración de
fibrinógeno presente en la muestra problema.

El método utilizado es el de Von Clauss, en el Fibrinógeno Clauss

cual la trombina utilizada está a una
concentración muy elevada (100 NIH/ml).
Se realiza una curva de calibración que se
prepara mediante diluciones seriadas de un
plasma calibrador y se realiza una gráfica en
las que se comparan diferentes
concentraciones de fibrinógeno y los
tiempos de coagulación obtenidos de cada
una de las diluciones.

- Los valores normales de cuantificación del

fibrinógeno están comprendidos entre
150 y 450 mg/dl.
- Está aumentado: Procesos inflamatorios, en
situaciones de estrés, en el embarazo y en el
tratamiento con anovulatorios.
- Está disminuido: Insuficiencia hepática grave, CID y muy raramente por causas congénitas.
6. Tiempo de trombina (TT)
• Valora la transformación del fibrinógeno en fibrina.
• Es el tiempo de coagulación del plasma cuando se le añade directamente trombina.
• El reactivo usado está a una concentración expresada en unidades NIH/ml (cantidad de
trombina capaz de degradar 1 ml de solución estándar de fibrinógeno en 15 seg. a 28° C).
• La trombina utilizada en la determinación de TT está a una concentración de 5 NIH/ml.

Tiempo Trombina

- Junto con la determinación del TT de la muestra

problema se debe realizar siempre una determinación
de TT de un plasma control.
- Se considera patológica la diferencia de 4 seg. o más
entre el TT del paciente y el TT del plasma control.
- Está alargado: Presencia de exceso de inhibidores de
la trombina ( antitrombina, heparina o PDF ).

7. Cuantificación De Factores
Existen métodos directos e indirectos:
a) Métodos directos: Enzimáticos.
b) Métodos indirectos:
- Plasma deficientes liofilizados
- Suero envejecido (Contiene factores VII, IX y X, además de trazas de II, XI y XII).
- Plasma adsorbido (Contiene factores V y VIII y trazas de XI y XII).
- Plasma deficiente en factor V.

Dosificación de Factores :
Método Plasmas Deficientes
Vía Extrínseca
Dosificación de Factores :
Método Plasmas Deficientes
Vía Intrínseca

8. Plasmas Deficientes : Fundamento de la técnica

DETECCION DE INHIBIDORES.
LA PROLONGACIÓN DE LAS PRUEBAS BASICAS DE COAGULACION O LA DETECCION DE VALORES BAJOS DE UN
FACTOR DE LA COAGULACION NO SIEMPRE SON INDICES DE UN DEFECTO EN LA SINTESIS, PUEDE SER DEBIDO
A LA PRESENCIA DE UN INHIBIDOR.

Estos inhibidores pueden ser:

- Inhibidores tipo lupus.
- Anticuerpo contra el factor que se encuentra disminuido y el paciente ha sido poli
tranfundido.

El anticoagulante lúpico
- Es un anticuerpo antifosfolípido dirigido contra una variedad de proteínas de unión
fosfolipídica, como la protrombina, que impide que el proceso de coagulación in vitro se
desarrolle normalmente.
- Su presencia se pone de manifiesto por la prolongación del TTPA, TP, Tiempo de coagulación
con veneno de Rusell, falta de corrección de la prolongación con plasma normal y, por el
contrario, corrección con la adición de fosfolípidos plaquetarios.

Test de coagulación con Veneno de Russell

- El veneno de Russell activa directamente el F-X convirtiéndolo en F-Xa en presencia de
fosfolípidos y calcio.
- Esta activación es independiente de los factores extrínsecos o intrínsecos de la cascada de la -
coagulación o de sus respectivos inhibidores.
- En el caso de presencia de anticoagulantes lúpicos, el test de coagulación con veneno de
Russell se encuentra alargado.

Tiempo de Reptilase
- La enzima reptilasa, obtenida a partir de veneno de serpiente (Bothrops atrox), activa el
fibrinógeno de forma similar a la trombina, pero es insensible al efecto de la heparina.
- Los valores normales del tiempo de reptilasa están comprendidos entre 15 y 20 seg.
B) Estudio de la fibrinolisis
1) Determinación de plasminógeno.
2) Determinación de alfa2 - antiplasmina.
3) Detección de monómeros de fibrina.
4) Determinación de los productos de degradación del fibrinógeno.

1) Determinación de plasminógeno
- La determinación de plasminógeno se realiza mediante una prueba enzimática y cromogénica.
- El plasminógeno, al ser activado mediante una enzima, desprende un producto que origina la
aparición de un color; la intensidad de este color es directamente proporcional a la
concentración de plasminógeno de la muestra, y además se puede medir mediante un
espectrofotómetro.
• En condiciones normales: el plasminógeno está comprendido
entre 0.06 y 0.25 ug/L (80-120%).
• El plasminógeno está a una baja concentración en el síndrome de CID.

2) Determinación de alfa2-antiplasmina
• La técnica de determinación de alfa2-antiplasmina consiste en establecer una línea de
calibración con plasma normal calibrador.
• Se dan porcentajes de actividad a las diferentes concentraciones del calibrador realizadas, y
posteriormente se incluye en esta línea el plasma problema para saber la cantidad de alfa2-
antiplasmina que posee.
• El margen de normalidad de la determinación de alfa2-antiplasmina es de 80 a 120 UI/dl.

3) Detección de monómeros de fibrina

• Los monómeros de fibrina contenidos en un PPP se precipitan cuando se ponen en contacto
con una solución de alcohol etílico al 50 % (sulfato de protamina) si se deja actuar durante 1
min.
• El precipitado da lugar a un gel que se puede observar a simple vista.
• Se considera positiva cuando se produce cúmulo de monómeros de fibrina en el plasma que
se observan como precipitados en forma de gel, sucede en los procesos de CID.

4) Determinación de los productos de degradación de la fibrina/fibrinógeno

• Los PDF (fragmentos X,Y E y D) se detectan mediante técnicas inmunológicas de aglutinación,
que se basan en el enfrentamiento de los PDF contenidos en un plasma con un reactivo de
anticuerpos específicos contra ellos.
5) Determinación de monómeros de fibrina
• Una prueba más específica sobre la degradación de fibrina/fibrinógeno es la concentración de
Dímeros D.
• La fibrinolisis es una reacción rápida que origina gran cantidad de dímeros D.
• Por ello la concentración de dímeros D es la prueba más utilizada para valorar una posible
CID.
• Generalmente se realiza mediante técnicas inmunológicas de aglutinación de látex.
• La concentración normal de dímero D en el plasma es inferior o igual a 0.5 ug/ml.