ACNÉ

Es un proceso inflamatorio multifactorial de la unidad pilo-sebácea, el 85% de los escolares entre 12-18 años mantienen algún
grado de acné.

Es mucho más frecuente que la rosácea, es casi el destino de una cierta época de la vida, suele ser más precoz en mujeres
(14-17 años), habitualmente se presenta más tardíamente en los hombres (16-19 años). El 12% de las mujeres y el 3% de los
hombres mantienen su acné hasta edades posteriores (acné del adulto) . Antes se culpaba del acné a la
alimentación, principalmente grasas, pero esto se desestimó, pese a que hay grupos de alimentos que provocan mayor
aparición de lesiones, que no son lo fundamental, pero influyen. Luego se planteó un origen hormonal, para luego descubrir
que el 98-99% de los pacientes con acné, no tiene ningún trastorno hormonal. Ahora se sabe que el acné tiene un importante
antecedente familiar.

El acné del adulto se puede presentar por persistencia del acné después de los 19-20 años, o porque aprecen los primeros
episodios de acné después de los 21-22 años

ETIOPATOGENIA

La lesión primaria en el acné es el comedón (punto negro): La glándula sebácea drena su contenido en el folículo piloso. El
folículo piloso conecta con el exterior a través de un poro (infundíbulo). El comedón es el taponamiento completo del
infundíbulo por material sebáceo y células descamadas del folículo piloso. Ese es el comedón en el acné, es la lesión
primaria.

A partir de eso que tiene que ver con la alteración en el proceso de queratinización y la alteración en la producción del
sebo, ambos fenómenos una vez que se produce el comedón, tapa y genera un ambiente cerrado que permite la
proliferación bacterianas, la bacteria que tenemos en la piel y que está involucrada es el cutibacterium acnés.
Antiguamente se llamaba propionibacterium acnés pero le cambiaron el nombre.

Al proliferar esa bacteria, ya comienza a desarrollarse un proceso inflamatorio y ahí ya tenemos una pápula o una pústula.

De tal manera:

Factor hormonal: acción de los andrógenos, que generan hipertrofia de la glándula sebácea y aumento producción sebo.

Se refiere a que en esa época de la vida todos nosotros tenemos nuestros más altos niveles de testosterona, por lo tanto
efectivamente, los andrógenos que son básicamente la testosterona tienen tendencia a generar mayor efecto en muchos
órganos, musculo, hueso y piel, donde producen hipertrofia de glándula sebácea y aumento en la producción de sebo.

Aumento de ácidos grasos libres (el sebo que se produce no es normal) por hidrolisis de triglicéridos por lipasas bacterianas
efecto comedogénico y proinflamatorio. Esto favorece la formación de un comedón y es proinflamatorio

Queratinización anormal de conducto folicular: es decir la descamación de células que hace que se dumen al comedón y
taponen y

Posteriormente esta la hiperproliferación de esta bacteria que

normalmente la tenemos así que es inevitable. Factor bacteriano:
cutibacterirum acnés: lipasas- factores quimiotácticos. activación del
complemento.

Así es como hablamos de comedón, que es una estructura

compuesta por material lipídico ya además células descamadas que
se agrupan y forman un tapón en el conducto pilosebáceo o
podemos tener ya la parte inflamatoria, normalmente con la
formación de pápula o una pústula, generalmente el proceso
 inflamatorio ya involucra que el folículo piloso se rompió y el contenido
se libera a la dermis. Eso produce un proceso inflamatorio bastante
importante.

Esto es un poquito de lo mismo, alteración de la composición lipídica,

la queratinización, eso produce taponamiento, que se traduce como
un comedón, eso produce más que una colonización, una
proliferación del cutibacterum acnés y eso termina en inflamación, en
lesiones tipo acné.

MITOS Y REALIDADES DEL ACNE

MITOS:

• Comedones son producidas por la suciedad y la mala higiene facial: lavarse la cara en las noches, en general la
principal función que cumple es, para recibir después alguna crema de tratamiento. Ósea lo ideal es no colocarse
crema en la noche si es que no me he lavado la cara. Si no me voy a poner ninguna crema en la cara, la verdad
es que lavarse o no la cara da exactamente lo mismo. Por lo tanto, no es tan terrorífico o lavarse la cara si uno no
tiene maquillaje, ni otras que idealmente debiera sacarse.
• Con lavados faciales intensos y frecuentes, evitas el acné: te puedes lavar la cara 15 veces al día y tener igual
espinillas.
• Las espinillas salen por comer mucha margarina o chocolate: con lo del chocolate sobre todo no es tan mito,
porque es un alimento con alto índice glicémico.

REALIDADES:

• Hay relación entre el UGF (Insulin Growth Factor) y Acné: se sabe que lo que incide en la aparición de lesiones
inflamatorias, en el
• Mas de 3 porciones de leche a la semana, mayor incidencia de acné
• Alimentos altos en índice glicémico: elevado IGF

Entonces, como se mencionaba, lo del chocolate no es tan mito porque sabe que lo que incide en el aumento de la
aparición de lesiones inflamatorias es el factor de crecimiento insulínico. Este factor se produce muy relacionado a la
alimentación, especialmente alimentos procesados con alto índice glicémico y que estimulan un peak de insulina muy alto
al ingerirlos por su rápida absorción y, de ejemplo está el pan, queque, entre otros. Los otros son los lácteos que se consideran
alimentos que estimulan el factor antes mencionado.

Los lácteos son todo un tema por diferentes líneas de pensamiento, desde médicos y no médicos que no apoyan el consumo
de leche, personas y profesionales que consideran que consumir leche es saludable y también dietas y estilos de vida
asociadas al veganismo y el consumo de leche fuera de lactancia humana.

En opinión del docente, sino se tiene alergia a la proteína de la leche de vaca o no se es intolerante a la lactosa no hay
problema en tomarla, sin grasa y sin lactosa, esto último para no ir sensibilizando y tener intolerancia a la lactosa en la vida
adulta.

Si se analiza objetivamente, lo único rescatable de la leche es la proteína y el calcio, entonces tampoco es un súper
alimento.
Entonces, cuando se enfrenta a un paciente con acné, en general, no se menciona mucho lo de la leche y solo se menciona
lo de los azúcares refinados porque si se trata del factor de crecimiento insulínico, este definitivamente es un factor que tiene
mucho más que ver con alimentos con alto índice glicémico y, por lo tanto, tiene mucho más que ver con carbohidratos
refinados.

La imagen muestra el proceso de fibrosis miocárdica en

pacientes con diabetes, pero es para mostrar que tanto el
factor de crecimiento insulínico tipo 1 como la insulina tienen
algunas vías comunes y, en el caso del acné con una actividad
más proliferativa particularmente de las células del epitelio que
tienden a proliferar más y tapar produciendo el comedón.

Entonces, el punto negro clásico es el comedón abierto.

Los comedones cerrados son aquellos que muchas veces salen

en la frente, se pellizcan y no salen con ninguna cosa,
básicamente es el mismo taponamiento, pero cubierto de
epitelio y, al cubrirse de epitelio, todo este material que está
tapando el conducto no toma contacto con el oxígeno.

Al tomar contacto con el oxígeno al estar el comedón abierto,

el material se oxida y hace que tome el color oscuro y se transforma en un punto negro por oxidación de los ácidos grasos.

Entonces, existe:

1. El acné o lesiones cutáneas no inflamatorias o

comedoniano como los comedones abiertos y
cerrados.
2. El acné o lesiones cutáneas inflamatorias como
pápulas, pústulas y nódulos. Las lesiones cutáneas
inflamatorias pueden ser leves, moderas, severas o
muy severas y el conglobata - fulminans. Los
norteamericanos los clasifican según la cantidad de
comedones, pápulas, pústulas, pero en la realidad
nadie se da ese trabajo y se realiza simplemente en
base de un estimado.
3. Seborrea que se refiere a pacientes que son muy
grasosos, es decir, que producen harta grasitud en su
piel y en el cuero cabelludo.
4. Cicatrices que lamentablemente son muchas veces
secuelas de lesiones inflamatorias. Aquí aparece otro tema mítico en relación con reventarse las espinillas y que la piel
quede marcada y llena de cicatrices, pero eso no es así, la cicatriz sale sí o sí por lesiones que son más profundas, es
decir, lesiones que se llaman nódulos o nódulo-quiste y, estas lesiones dejarán sí o sí una cicatriz aunque no se le haga
nada y se cuide como hueso santo. De hecho, por la experiencia de cada uno, si se revienta una espinilla con un
material limpio, se aplica un poco de clorhexidina, etcétera y no pasa nada. Entonces es solamente un mito.

ACNÉ COMEDONIANO

En la primera imagen (<-) hay un poco de pápulas, pero más que

nada es comedoniano. Se puede ver la piel como con granitos,
irregular, pero no se ven negros, esos son los comedones cerrados.

Los comedones abiertos son la segunda imagen (->).

 ACNÉ INFLAMATORIO LEVE

Una paciente como la de la imagen (<-) inmediatamente se

catalogaría como un acné inflamatorio leve, con algunas
pápulas pústulas, pero bastante focalizada.

La segunda imagen (->) está entre leve a moderado, hay

algunas pápulas, pero a pesar de que tiene en más áreas de
la piel son pocas lesiones inflamatorias.

La tercera imagen (↓ <-) muestra un antes y después del

tratamiento contra el acné.

La cuarta imagen (↓ ->) se puede observar otro ejemplo de

acné inflamatorio leve, pero aquí la paciente metió uña a
las lesiones. Aquí sí pueden quedar cicatrices, porque de
diferente puncionar con cuidado una pústula, se aprieta
suave y se limpia con clorhexidina no pasará nada, pero si se
utiliza la uña, se arrastra toda la epidermis y se deja una gran
costra, por supuesto que quedará una marca. Entonces,
toda manipulación tiene un límite.

ACNÉ INFLAMATORIO MODERADO

En la primera imagen (<-) se ve mucha seborrea, la piel

extremadamente brillosa de grasitud, muchos comedones en la
frente y lesiones inflamatorias que aquí no son tan difusas, pero son
más profundas y un poco más grandes.

Y, en la segunda imagen (->) es más acné.

En las dos imágenes de abajo también se aprecia acné

inflamatorio moderado.
 ACNÉ INFLAMATORIO SEVERO

Cuando el acné es severo predominan las lesiones nódulo

quística y a estos pacientes, aunque se le haga el mejor
de los tratamientos quedarán llenos de cicatrices. Las
lesiones inflamatorias se irás, pero quedará cicatriz y, esto
es inevitable.

Hay un gran conglomerado de pápulas, pústulas, lesiones

más intensas.

Todas las imágenes son ejemplos de acné severo y, la

imagen de la espalda del hombre es porque al usar
anabólicos la presencia de acné es inmediata. Entonces,
las personas musculosas que andan llenos de espinillas es
porque se “pichicatean” a lo bestia.

ACNÉ CONGLOBATA

El acné conglobata es una forma de acné inflamatoria muy severa,

donde el paciente llega con estas lesiones que son verdaderos
trayectos quístico, a veces, ni siquiera en toda la cara, pero que
duelen, el paciente tiene muy sensible la piel y por supuesto también
las cicatrices son inevitables.

ACNE FULMONANS

De los tratamientos que se pueden dejar a tomar en el

acné, se pueden dejar lo mismo que en la rosácea:
Derivados de tetraciclina o derivados de la vitamina A
como la isotretinoína.

Hay una posibilidad de que es del 0,3% entre 1000 de

pacientes que, al tomar el medicamento, hacen una
reacción ultraviolenta, donde se empiezan a llenar de
lesiones inflamatorias que rápidamente se ulceran, y
forman todas estas áreas ulceradas costrosas.

Esto es una catástrofe, tanto al paciente como para el

médico. Son pacientes que a veces no venían con tanto y después las secuelas son horribles,
quedan llenos de marcas y cicatrices.
El profesor cuenta que una vez, un paciente que tenía acné mucho más intenso en el tronco, que
no era tan severo, pero que le dejo isotretinoina, y como a los 3 días llega con muchas lesiones. El
tratamiento en ese caso suspender el medicamento y se dejan corticoides orales (prednisona) para
combatir el proceso inflamatorio que está súper intenso. A los pacientes no solo les duele la piel,
sino que están con fiebre, calofríos, se sienten pésimo, ya que es una reacción sumamente fuerte, y
no podemos saber a quién le va a dar.

En la imagen se ve un acné conglobado o acné muy severo que además está sobre infectado
(impétigo).

HISTORIA: NAGORNO KARABAJ

Hay una un Éxodo de personas desde Nagorno Karabaj. Esta es la última zona de EUROPA que se llama el Cáucaso. Siempre
se dice que gente de hemisferio norte, de piel clarita, son caucásicos, pero en realidad los caucásicos verdaderos son los
que viven en esta zona. En esta zona esta Azerbaiyán y Armenia.

Azerbaiyan y Armenia han tenido conflictos desde siempre, donde cada uno se considera dueño de todo ese territorio.
Lograron llegar a ciertos acuerdos que generaron, la división de los dos países, pero al final ha sido la fuerza la que ha
imperado.

La pelea más que por todo el territorio, es por Nagorno Karabaj que es el lugar donde supuestamente partió la civilización
de esta zona.

• Según los azeríes ellos partieron en esa zona y según los armenios ellos, pelea de territorio.
• Guerra 1990: armenia se apoderó de Nagorno Karabaj, hasta el año 2018
• 2018: segunda guerra, intervención de rusia, Azerbaiyán se hizo del territorio, con la condición de que podían vivir
armenios sin problemas.
• Ahora la gente de Azerbaiyán está expulsando (violentamente) a los armenios.

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

• Evaluación hormonal. Generalmente mujeres con historia de oligomenorrea, aumento de peso (central) que oriente
a SOP o resistencia a la insulina, aparición de más vello, etc.
• Dieta balanceada (lácteos-azúcares refinados). En general no restringe lácteos, solamente de azucares refinados.
• Limpieza facial nocturna. Se necesita aplicar tratamiento sobre piel limpia.

El acné no tiene verdaderos factores desencadenantes como si tiene la rosácea.

TERAPIA TÓPICA

Actualmente se utiliza

• Queratoliticos/exfoliantes: acido glicólico.

• Retinoides tópicos: adepaleno
• Antibacterianos tópicos: Peróxido de Benzoilo- combinaciones.

Ya no se está utilizando ácido salicílico, antibióticos tipo clindamicina-eritromicina. En pacientes que tiene mucho comedón
y quiero que se destape uso exfoliante, el principal es el ácido glicolico. Normalmente el acné comedoniano solo se trata
de forma local, medidas dietéticas, lavarse la cara en la noche y se aplica ac. Glicolico al 4-5% para partir y se va subiendo
al 7-8-10% dependiendo de la respuesta del px.

Si tiene comedones además de un compromiso inflamatorio leve normalmente se complementa con la combinación de
adapaleno con peróxido de benzoilo (al 0.1% y 2.5% respectivamente, nombre comercial Epiduo, duotex.). El adapaleno lo
que hace es destapar el comedón, disminuir un poco la producción de grasitud y disminuir un poco de cutibacterias
humanas. Y el peróxido de benzoilo es de uso exclusivo de dermatólogos y se utiliza solo a nivel tópico tiene la gracia de
que es un muy buen antibiótico porque no genera resistencia bacteriana y por esto se puede dejar por mucho tiempo.
 TERAPIA SISTEMICA

(PPT)

• ATB sistémicos: Tetraciclinas y derivados: Doxiciclina.

• Terapia hormonal: Antiandrógenos (Flutamida) – ACO (Diane 35 – acotol) SÓLO SI SE CONSTATE QUE PACIENTE
POSEE NIVEL ALTERADO DE TESTOSTERONA, O TIENE QUISTES A NIVEL DE LA ECO OVÁRICA.
• Retinoides sistémicos: Isotretinoina

Cuando ya tenemos un acné inflamatorio moderado a severo ya usamos tratamiento oral, que muy usados son los
derivados de la tetraciclina, al igual que el acné y los retinoides sistémicos, y ACO en situaciones que lo justifiquen.

En Acné muy severo se deja Isotretinoina, eso es lo que dicen las pautas y se debiera hacer, pero Dr. comenta que no lo
realiza. Las primeras dosis de Isotretinoina cuando recién salió al mercado por su laboratorio eran 1mg/kg/día. Ya con
20mg por día, es evidente como se secan los labios, piel. Entonces si la persona pesa 80kg, con 80mg por día es un
desastre, pudiendo haber elevación de los triglicéricos, colesterol, transaminasas. Pero 20mg es la dosis que se duele dejar
normalmente, no hay ningún tipo de intolerancia hepática ni perfil lipídico. Pero no produce daño hepático per se, y
nunca altera prácticamente los niveles hepáticos.

Pero en embarazo, es teratogénico. Como es ampliamente usado, han nacido niños de madres usuarias del
medicamento, y que en algunos casos presentan malformaciones. La serie más grande se vio en Inglaterra, alcanzaron a
detectar 50 a 52 mujeres algunas más que otras suspendieron el medicamento en el embarazo, otras siguieron. En
resumen, el 50% tuvo hijos sanos (25-26 niños), mientras que del otro 50%, cerca del 80% fueron abortos, y un 20% nacieron
con malformaciones. Es un medicamento complicado, es por ello, que varios dermatólogos hacen firmar a las pacientes
un consentimiento informado que indica que si quedan embarazadas pueden tener ciertos problemas, que deben tener
ciertas precauciones y tomar algunas medidas evitando el embarazo.

Los factores patogénicos y los medicamentos que actúan a este nivel se pueden observar que la isotretinoina normaliza el
patrón de la queratinización folicular, puesto que la queratinización alterada hace que se descamen células y se tapen los
poros, también tiene un efecto indirecto antibacteriano, antiinflamatorio, disminuye los niveles de producción sebácea.
Por lo que es un medicamento con acción bastante amplia, siendo un excelente medicamento generando una mayor
cantidad de efectos positivos con relación a la génesis del acné. Dentro de los congresos de manera más formal se habla
de que este medicamento solo debe ser prescrito ante cuadros de acné inflamatorio severo, pero cuando se habla de
manera informal con dermatólogos, se logra apreciar que prescriben este medicamento incluso solo para piel grasa que
genere molestias en el paciente. Es importante destacar que, si este tratamiento para disminuir la piel grasa de hace por 1
mes, luego viene un efecto rebote y vuelve a tener la piel grasa, pero si se realiza el tratamiento por 6-8 meses, ya la piel
pierde grasitud de manera permanente.

En acné inflamatorio severo se deja isotretinoina, en acné inflamatorio moderado inicialmente severo se dejan derivados de
tetraciclina

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

No todo cuadro pápulo-pustular facial es acné, ya que como muestra la

imagen, se observa una cuadro de foliculitis bacteriana por el afeitado. Está
relacionado al S. aureus, sin mucha relación con el acné.
 Esto tampoco es acné, sino que es una TIÑA INFLAMATORIA. Como se puede
observar, presenta una distribución especial.

En un principio se trató con ATB, pero no anduvo bien el paciente.

Posteriormente se usó terbinafina (que es el antimicótico por excelencia), y
el paciente mejoró.

RESUMEN MANEJO

En el siguiente cuadro se observa la pauta que utilizan en Estados Unidos, no obstante, en dicho país usan algunos
medicamentos más extraños, como ácido salicílico y ácido azelaico, no obstante, estos compuestos casi nunca se usan
porque son altamente irritantes.

También se pueden utilizar anti androgénicos orales, como la flutamida, aunque este medicamento puede ser
hepatotóxica, hasta el punto de generar hepatitis.

Como se aprecia, en el acné moderado nodular o acné moderado a severo se usa:

✓ Antibiótico oral
✓ Adapaleno o retinoide tópico
✓ Peróxido de benzoilo (BPO)

Notar que no se ocupa la isotretinonina en el acné moderado nodular.

En el acné severo, de tipo nodular, sí se usa isotretinoina.

El dr. señala que él usa isotretinoina desde el rango moderado (moderado pápulo-pustular) a severo. Incluso, si un paciente
llega con un acné leve pápulo-pustular, pero que ya ha estado en tratamiento y nada le sirve, muchas veces también se
puede usar isotretinonina, pero a menor dosis.

En el acné severo se usan dosis de 1 mg/kg. En el acné leve pápulo-pustular se usan dosis de 0.2-0.3 mg/kg; por lo que estas
son dosis con menos efectos colaterales.

TIPS DERMATOLÓGICO

▪ Los únicos alimentos involucrados en un eventual aumento de las lesiones inflamatorias de acné, son los alimentos
ricos en azúcares refinados y los lácteos.

OFF TOPIC

¿Qué agente insecticida fue utilizado de manera indiscriminada en la guerra de Vietnam?:

a) NAPALM
b) GAS VX
c) AGENTE NARANJA
d) D.D.T.
e) PERMETRINA

El Napalm fue un líquido combustible que se lanzaban desde los barcos con unos lanzallamas. Una vez que se incendia la
ropa, si se echa agua va a arder más; si se tapa a la persona para quitarle oxígeno, al destapar a la persona va a volver a
arder.

El agente naranja es un insecticida que destruyó mucha flora y

fauna de Vietnam. Como arma de guerra, era tirado desde las
avionetas hacia los pueblos que estaban por debajo.

En mujeres embarazadas, produce efectos teratogénicos y, en la

población general, produce efectos oncogénicos; por lo mismo,
aumentaron los casos de linfomas y leucemias.

ERUPCIONES ACNEIFORMES

En el EUNACOM, ocasionalmente también se pregunta por erupciones acneiformes.

Son erupciones que parecen acné, pero que tienen otro origen, generalmente medicamentoso. Es importante indagar en
la anamnesis el uso de medicamentos.

Se caracteriza por erupciones foliculares, en forma de pápulas y pústulas que se localizan en áreas seborreicas,
frecuentemente en la cara, el cuero cabelludo y la zona superior del tórax y la espalda:

1. Reacciones acneiformes por fármacos: puede ser producida por ej por medicamentos para la psoriasis
2. Reacción acneiforme por cosmético: crema, maquillaje, mascarilla, etc, que por el tipo de componente que trae,
produce una obstruccion de la salida del conducto pilosebáseo, lo que termina en un proceso inflamatorio.
 3. Ocupacional

Coaltar es un derivado del alquitrán que se utilizaba antes en un líquido

que se aplicaba en la piel en algunas zonas con patologías como la psoriasis. Esto ya no se hace porque es tóxico y produce
estas erupciones acneiformes. Estas imágenes en particular son casos descritos en trabajadores que colocan el alquitrán
con las medidas inadecuadas. Este tipo de patologías ocupacionales se ve más frecuentemente en trabajadores del
sudeste asiático.