Cátedra de Anatomía y

Fisiología Patológicas

TABACO E INJURIA
Una aproximación desde la Anatomía Patológica
Prof. Adj. Roxana M. Lattante
Año 2020
Introducción:
Las injurias a las que se expone el ser humano son múltiples y de naturaleza muy
diversa (en todos los aspectos: biológicos, psicológicos y sociales). En muchas
ocasiones las noxas interactúan entre sí y confluyen en daños comunes, sin dejar de
considerar que, su efecto no sólo dependerá del agente (su naturaleza, intensidad de
acción, tiempo y carga de exposición, etc.) sino también de la capacidad de respuesta
y susceptibilidad de cada sujeto expuesto a la noxa.
Vivir nos expone a la posibilidad de enfermar. Entre nuestras enfermedades podemos
resaltar: la desnutrición que se lleva la vida de niños pequeños en países con alto índice
de pobreza, las enfermedades cardiovasculares que son causa principal de muerte de
pacientes adultos especialmente en países desarrollados, las enfermedades infecciosas
que han sido históricamente y son actualmente (SARS-CoV2 entre otros agentes) una
causa importante de morbimortalidad en la población mundial y las neoplasias, que
ocupan el segundo lugar como causa de muerte en adultos, sólo por mencionar algunos
ejemplos.
El ser humano desarrolla su vida en un medio ambiente. Una de las definiciones de este
concepto es “conjunto de circunstancias, factores físicos y biológicos, que rodean a los
seres vivos e influyen en su desarrollo y comportamiento”. En realidad la definición se
queda corta, ya que no incorpora todos los componentes que hacen al “medio
ambiente”. Pero no es objetivo de este material profundizar al respecto, sino utilizarlo
como un marco preliminar.
Si hay un momento clave en la historia de la humanidad para reconsiderar nuestra
relación con el medio ambiente, es éste. La Ecología, el Cambio climático y la
preservación del Medio Ambiente deben ser prioritarios para todos los países del
mundo.
En nuestro medio ambiente hay elementos que son naturales y otros que son artificiales,
están interrelacionados entre sí y son modificados por la acción humana. El suelo, el
agua, el aire, los objetos fabricados por el hombre y los elementos simbólicos hacen al
medio ambiente.

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El aire que respiramos.
Es de público conocimiento que el aire que respiramos, especialmente en grandes
ciudades o conglomerados urbanos, está cada vez más cargado de partículas y gases
tóxicos, producto de la combustión de derivados del petróleo (utilizados como gasolina
o nafta para el funcionamiento de vehículos), sin dejar de considerar los residuos de la
actividad industrial. El aire es vehículo también de microrganismos (que se dispersan en
aerosoles al toser o estornudar), de contaminantes químicos y partículas.
¿Qué contiene el aire que respiramos? El aire exterior, fuera de nuestra vivienda,
contiene contaminantes como: ozono, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre, monóxido
de carbono, aerosoles ácidos, partículas (de carbón por ejemplo) y metales pesados
como el plomo. El aire denominado interior (dentro de las viviendas o edificios) tiene
como principal contaminante al humo del tabaco, junto con el monóxido de carbono, el
dióxido de nitrógeno, el formaldehído y el asbesto (estos dos últimos en materiales de
construcción). Tengamos en cuenta que en otros lugares del mundo se usa leña
(madera) o carbón para cocinar en el interior de la vivienda diariamente.
El tabaco es una planta (Nicotiana tabacum) cuyo uso cultural se establece en la zona
Andina a partir del 500 AC. Cuando se coloniza América el consumo estaba extendido
en el continente americano. En 1559 se llevaron semillas al continente europeo (Toledo
- España) y desde allí su cultivo se extendió en el mundo entero. Jean Nicot de Villamain
lo introdujo en Francia, la planta y el alcaloide nicotina, le deben su nombre. Los
principales productores son China, Brasil, India, Estados Unidos, Zimbabue, Indonesia,
Zambia, Pakistán, Argentina y Tanzania. La Argentina es un país productor y exportador
de tabaco.
¿Cómo se consume? Fundamentalmente al fumar cigarrillos, pero también se consume
el tabaco sin humo (rapé, tabaco para mascar). Las hojas se fuman, chupan, mastican
o aspiran.
Se considera al tabaco como la causa exógena más frecuente de los cánceres
humanos. Es responsable de al menos un 90% de los cánceres del pulmón. Pero la
agresión no es sólo para quien lo fuma, sino también para quien sin fumar, inhala
pasivamente sus productos de combustión. Es más, los cigarrillos producidos
industrialmente tienen un filtro que atrapa en su espesor partículas y sustancias tóxicas
que quedan retenidas en él. El que no fuma, inhala directamente el humo desde el
extremo incandescente del cigarrillo, sin ningún filtro mediante. La OMS considera que
fumar cigarrillos causa millones de muertes al año, constituye un problema de Salud
Pública y es la Causa más prevenible de muerte en el hombre.
Es muy variable la edad de comienzo del hábito, que en general se mantiene durante
décadas y resulta de muy difícil abandono. Va produciendo el daño, lenta y
paulatinamente, muchas veces se abandona cuando ya ha aparecido un síntoma o
manifestación clínica de enfermedad.
Son producto de su combustión múltiples sustancias químicas (entre dos mil y cuatro
mil descriptas) de las cuales al menos sesenta o poco más, son potentes carcinógenos.
Podemos mencionar: alquitrán, hidrocarburos aromáticos policíclicos, fenol,
benzopireno, monóxido de carbono, formaldehído, óxidos de nitrógeno, nitrosamina y
Nicotina. Esta última no es causa fundamental de lesión, pero es un alcaloide
psicoactivo altamente adictivo. La nicotina, la cocaína y la heroína son las sustancias
más adictivas que existen en la naturaleza. Luego de fumar un cigarrillo, la nicotina llega
rápidamente al SNC, estimativamente en 10 segundos (la superficie de absorción es

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muy extensa y rápidamente accede a la circulación sanguínea), se une a receptores
cerebrales y mediante liberación de catecolaminas es responsable de los efectos
agudos de fumar: aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial y
aumento de la contractilidad y gasto cardíaco, sin dejar de considerar el efecto
estimulante (entre otros) que produce. En realidad participa en varias vías de
neurotransmisión (dopaminérgica, noradrenérgica, GABAérgica, glutamaérgica y
endocanabinoide). La complejidad de su mecanismo de acción, sobre el sistema
nervioso central y el sistema nervioso autónomo y las manifestaciones del sindrome de
abstinencia (que es multicausal, pero se piensa que está determinado especialmente
por la disminución de Dopamina en el núcleo Accumbens), son dominio de la disciplina
Farmacología y Toxicología y Salud Mental.
Antes de comenzar a analizar las diferentes patologías que produce, debemos recordar
que como es un hábito extendido en todo el mundo, es legal su venta y comercialización
para mayores de 18 años. El consumo frecuentemente comienza en la adolescencia, se
mantiene durante mucho tiempo y es muy difícil de abandonar. Existen preparaciones
comerciales que intentan suplantar al tóxico y facilitar su abandono. Es el caso de los
chicles y parches de nicotina, la sustancia adictiva sigue estando pero no se inhala, se
masca o se absorbe a través de la piel, para obtener el efecto deseado. Y en este último
tiempo ha aparecido el cigarrillo electrónico (vapeo), que según estadísticas publicadas
en 2019 por la OMS, lo usa el 7% de los adolescentes de 13 a 15 años. Con este
dispositivo se calienta un líquido con nicotina y otras sustancias químicas, que aún no
se sabe qué consecuencias o daños puede producir. En 2019 fueron reportados casos
de muerte en adolescentes por el uso de esta técnica.
¿Qué pasa en la Argentina? En nuestro país fuma el 22,2 % de la población adulta.
Mueren 120 personas por día por enfermedades relacionadas al tabaco e implica un
costo de Salud Pública de 20 mil millones de pesos anuales.
Argentina no ratificó el convenio marco de la OMS para control del Tabaco en 2003,
probablemente porque las tabacaleras de las provincias productoras influyeron al
respecto (Jujuy, Salta, Misiones). La Ley 26.687 más conocida como Ley Nacional
Antitabaco fue promulgada en junio del 2011. Los aspectos más importantes son :
Prohibición de fumar en todos los espacios cerrados, de uso público o privado,
incluyendo los lugares de trabajo. Prohibir la publicidad, promoción y patrocinio de
cigarrillos en los medios de comunicación y en la vía pública. Inclusión de advertencias
sanitarias con imágenes en los envoltorios, sin términos engañosos, como light o bajo
contenido de alquitrán. Prohibición de la venta a menores de 18 años. Prohibición de la
venta en centros de enseñanza, hospitales o estadios deportivos, entre otros.
Prohibición de la venta de cigarrillos sueltos. Multas por incumplimiento de la Ley.
Se incrementó además el impuesto o tasa sobre el producto, con el fin de hacerlo más
oneroso y estimular su abandono.
¿Qué enfermedades se relacionan al tabaquismo?
Según el Dr. Tedros Ghebreyesus (director de la OMS) el efecto del tabaco es
devastador, mata 8 millones de personas cada año en el mundo como mínimo y más de
60 mil menores de 5 años mueren de infecciones en vías aéreas inferiores favorecidas,
por el humo ajeno.
El lema propuesto en 2019 es “No dejes que el tabaco te quite la respiración”.

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Se vincula a: Cáncer de pulmón; EPOC (especialmente con exposición a edades
tempranas, el humo retrasa el desarrollo pulmonar y exacerba el asma); está
directamente vinculado a la Tuberculosis; Contamina el aire. En la Vida intrauterina
reduce el crecimiento fetal y de la función pulmonar; aumenta el riesgo de abortos,
nacimientos pretérmino y RN de bajo peso. Constituye factor de riesgo para
Ateroesclerosis e Infarto de miocardio; Hipertensión arterial; Trombosis y
flebotrombosis; Riego deficiente en miembros inferiores; Impotencia; Cáncer de labio,
boca, faringe, laringe, esófago, páncreas, vejiga, riñón y cuello uterino; se le atribuyen
alteraciones dentales, disminución del gusto y el olfato, disminución de la visión (por
degeneración macular), Cicatrización deficiente de las heridas, alteraciones de la
fertilidad masculina (daño a nivel de espermatogénesis) y arrugas en la piel.
En cuanto a su posibilidad de contaminar el aire que respiramos, ya hemos mencionado
las sustancias químicas producto de su combustión y sabemos que pueden permanecer
en el aire hasta 5 horas.
En cuanto a su relación con la TBC los expertos de la Organización Mundial de la Salud
expresan que, un cuarto de la población mundial tiene TBC latente, al fumar se duplica
la posibilidad de enfermar de TBC (enfermedad infecciosa de evolución crónica,
extendida por toda la Tierra y de complejo y prolongado tratamiento).
¿Cómo se produce el daño?
Antes de desarrollar los aspectos fisio y anatomopatológicos correspondientes, debo
aclarar que este material pretende ser útil al estudiante del Ciclo de Prevención, tanto
para el Area Injuria como para el Area Defensa, ya que en ambas áreas se discuten
los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad con distintos niveles de complejidad
creciente. Incluso introduce al estudiante algunos conceptos que le serán útiles en el
futuro Ciclo de Diagnóstico, Tratamiento y Rehabilitación (en Clínica Médica).
Resulta simple de entender que, al fumar cigarrillos estamos inhalando (respirando) el
humo producto de su combustión, que rápidamente accede a las estructuras anatómicas
de la vía aérea, se absorben muchos de sus productos químicos y se distribuyen
rápidamente por la circulación sanguínea, para así, llegar a todos los tejidos de nuestra
economía. Aunque el daño principal (más frecuente en la población) se produce en el
sitio de contacto con el tóxico (si recordamos la introducción, son varios tóxicos) y en
el sistema vascular que lo distribuye. Si el tabaco es mascado o se chupa su hoja, el
daño se producirá en los labios, la lengua, la cavidad oral en general, la faringe y el
esófago. Pero el hábito más común es el de fumar cigarrillos, así que a ello nos
referiremos.
Una de las alteraciones que se produce al fumar por largo tiempo, es lo que se denomina
clínico-patológicamente como EPOC (Enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
Esta patología implica una acción sostenida del irritante, que, por un lado, desencadena
mecanismos adaptativos reaccionales a la injuria y simultáneamente implica daño
tisular desencadenado por activación de mecanismos proinflamatorios; la inflamación
produce daño tisular y consecuentemente habrá reparación o cicatrización del proceso.
En los textos de Patología se incluye como EPOC distintas entidades, las cuales
clínicamente tienen manifestaciones similares y se superponen o solapan entre sí. La
superposición de las manifestaciones clínicas en estas entidades, serán motivo de
estudio en un futuro Ciclo (Clínica Médica). Las entidades son: Bronquitis crónica;
Enfermedad de la pequeña vía aérea (Bronquiolitis); Asma Bronquial; Enfisema y

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finalmente Bronquiectasias. Es discutida la inclusión de esta última entidad (desde el
punto de vista clínico).
Pero ¿qué tienen en común todas ellas? Los estudios funcionales del pulmón incluyen,
dentro de la metodología más simple y rutinaria, un estudio denominado Espirometría.
Se inhala profundamente hasta llenar los pulmones de aire y luego se espira con fuerza
el contenido en una boquilla conectada a un tubo, que dirige el aire espirado a un
dispositivo electrónico, el cual detecta el flujo y los volúmenes. Así, desde el punto de
vista funcional, las patologías crónicas de la vía aérea y el pulmón, se clasifican en:
obstructivas, restrictivas o mixtas. Las obstructivas implican un aumento de la
resistencia al flujo de aire, debido a una obstrucción parcial o total a cualquier altura de
la vía. Se mide en espiración, valorando el volumen espiratorio máximo y el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo. Las restrictivas se caracterizan por una menor
distensibilidad del parénquima, una caída de la capacidad pulmonar total y un flujo
espiratorio relativamente normal.
La obstrucción es multicausal:
- En la Bronquitis crónica, proceso que afecta bronquios de mayor calibre: se
produce Hiperplasia de glándulas mucosas, Hiperplasia de células caliciformes
(productoras de mucus) en el epitelio de cubierta y existe hipersecreción de
mucus que ocupa la luz bronquial. El tabaco, además, produce una alteración
funcional de las cilias, por lo que el mucus es más lenta o deficientemente
movilizado. También (aunque no forma parte del cuadro específico) hay un
componente inflamatorio crónico en el corion de la mucosa bronquial. Si bien no
interviene en la obstrucción, el epitelio respiratorio de las vías de mayor calibre,
luego de sufrir hiperplasia reaccional durante largo tiempo, logra una metaplasia
hacia epitelio escamoso. Este epitelio es más resistente a la agresión, pero
carece de los elementos que le confieren mecanismos de defensa y por ende,
hace al paciente susceptible de infecciones. Sin ir más lejos, en la pandemia
actual de SARS-CoV2, en la lista de factores que hacen al paciente más
vulnerable a la infección y sus complicaciones, el tabaquismo está presente.
- En el Asma hay básicamente broncoconstricción, lo que conduce a hiperplasia
del músculo liso bronquial y también inflamación crónica y exceso de producción
de mucus (con mayor viscosidad). No es nuestro objetivo actual discutir esta
entidad, la cual puede deberse a un mecanismo de hipersensibilidad (con mayor
frecuencia) y en reacción a otras injurias irritantes (dióxido de azufre, ozono,
dióxido de nitrógeno), fármacos o vapores, polvos o gases de uso profesional
(enfermedad ocupacional). No podemos dejar de mencionar que, existe la
posibilidad de que haya cierta reacción contráctil del músculo liso consecutiva a
la acción de citoquinas proinflamatorias en el tabaquismo y, que, los pacientes
asmáticos agravan su enfermedad por el hábito de fumar.
- En el Enfisema básicamente aumenta el espacio aéreo por destrucción de
paredes alveolares (ver párrafo al pie de página).
- En la Bronquiolitis fundamentalmente hay un proceso inflamatorio, con la
consecuente cicatrización inflamatoria y oclusión (bronquiolitis obliterante), sin
dejar de considerar que, también aquí, aparecen fenómenos adaptativos de
hiperplasia de células caliciformes, con producción de mucus en el epitelio de
bronquiolos terminales, que ocupa su luz con mucostasis y bronquioloectasia.
También hay hiperplasia del tejido linfoide e hipertrofia del tejido muscular liso
parietal, además de fibrosis peribronquiolar, que contribuyen al efecto de
obstrucción.

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 - En la Bronquiectasia se produce dilatación anormal y permanente de bronquios
(deformidad cicatricial) con retención de mucus. Es un proceso en el cual se
asocian obstrucción e infección necrotizante, con la consecuente reparación. Es
un proceso multicausal y multifactorial.
El tabaco incide directamente en las tres entidades obstructivas más frecuentes:
bronquitis crónica, enfisema y bronquiolitis. También causa alteraciones restrictivas, de
las que nos ocuparemos en un párrafo más adelante y, que constituyen un contenido
que excede al requerido para el Area Injuria, pero será de utilidad para el estudiante en
el Ciclo de Diagnóstico.
¿Es frecuente el EPOC en la República Argentina? En un estudio realizado
recientemente en CABA y La Plata, grandes centros urbanos de nuestro país, con
pacientes reclutados en Hospitales cuya prioridad es la atención de afecciones
respiratorias, un 14,5% de la población adulta estudiada padece la enfermedad.
Vamos a detenernos en la patogenia del Enfisema, con destrucción de paredes
alveolares, pero sin fibrosis evidente, con la consecuente dilatación irreversible de los
espacios aéreos distales al bronquiolo terminal. Fumar es su principal causa y las
mujeres son más vulnerables que los hombres. En su patogenia se postulan varios
mecanismos como: un disbalance proteolítico / antiproteolítico ; un disbalance oxidantes
/antioxidantes; disrupción del mantenimiento homeostático y sistema de reparación y
una reacción inmunológica.
Hay diferentes tipos de enfisema, de acuerdo a su distribución anatómica en el lobulillo
pulmonar: Centroacinar (95% de los casos) a predominio apical en lóbulos superiores,
Panacinar (suele ser más intenso en lóbulos inferiores), Paraseptal o distal, en relación
a septos interlobulillares (sectores de fibrosis, cicatrización o atelectasia) e Irregular,
este último de distribución anárquica, asociado a deformidad cicatricial, sin distribución
anatómica precisa.
Sabemos que hay una reacción inflamatoria. En el pulmón del fumador se reclutan
macrófagos, linfocitos T (CD4 y CD 8) y Polimorfonucleares neutrófilos, entre otras
células. Se liberan mediadores químicos de inflamación (leucotrieno B4, IL8, TNF , etc.)
y se liberan enzimas líticas capaces de lesionar al tejido. El mecanismo más conocido
de destrucción alveolar es el de actividad proteasa/antiproteasa. Los PMN liberan
proteasas (especialmente elastasa) en la respuesta inflamatoria. Pero tenemos
antiproteasas para defendernos, a menos que tengamos un déficit de antiproteasas. La
alfa1 Anti Tripsina es una antiproteasa (inhibidor de la elastasa), está presente
normalmente en los macrófagos, el suero y el líquido intersticial. Algunos pacientes
tienen un déficit genéticamente determinado de esta molécula (estimativamente poco
más del 1% de los pacientes con EPOC en la Argentina tiene la deficiencia), pero el
tabaco produce una activación inflamatoria importante con reclutamiento de macrófagos
y polinucleares neutrófilos en los alvéolos, desencadenado por la nicotina y los
productos reactivos del oxígeno, con liberación de varias enzimas líticas (elastasa,
proteinasa 3, Catepsina G). El tabaco favorece la actividad elastasa de los
macrófagos y puede inducir proteólisis sobre la alfa1AT. Las metaloproteinasas de
la matriz (MMP) derivadas de macrófagos y PMN, provocan daño tisular. A su vez, los
radicales libres en cantidad, se suman al daño oxidativo de los PMN activados, este
mecanismo oxidativo desactiva a las antiproteasas. El colapso de la trama elástica
reduce la tracción radial sobre los bronquíolos y éstos se cierran durante la espiración,
es una obstrucción funcional, aunque no haya una obstrucción mecánica. Pero también
hay una obstrucción mecánica, porque el proceso se acompaña generalmente de

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bronquiolitis respiratoria (que afecta a bronquiolos menores de 2mm de diámetro) (ver
mecanismo en párrafo superior ítem Bronquiolitis).
Esta injuria se produce lenta y silenciosamente y suele continuar después de haber
abandonado el hábito, hasta por una década después. Por ello se postula la posibilidad
de un mecanismo inmunológico subyacente, aunque esta teoría no es muy aceptada.
El paciente con EPOC en general sufrirá disnea progresiva, puede desarrollar
Hipertensión pulmonar secundaria y Cor pulmonale consecuente. Tendrá pérdida de
peso y masa muscular, con disfunción muscular especialmente en los miembros
inferiores, inclusive disfunción diafragmática. Tendrá también tendencia a la
osteoporosis (probablemente secundaria a tratamiento prolongado con fármacos como
los corticoides), pero los pacientes desarrollan este trastorno óseo que se considera en
ellos como multifactorial. También, probablemente como consecuencia de una reacción
inflamatoria sistémica, tienen activación de la cascada de la coagulación con trombosis
(TVP) y riesgo de TEP (Tromboembolismo pulmonar). Sólo como comentario adicional,
sin profundizar en el tema, el Enfisema terminal es la indicación más frecuente de
Transplante pulmonar por la severa alteración funcional que produce.
Si el cuadro clínico es de Bronquitis crónica (estadísticamente el 90% de estos pacientes
fuman) manifiestan tos y expectoración mucosa persistente en el tiempo. Aquí la
infección secundaria es un fenómeno frecuente y se relaciona con lo que se denomina
Reagudización o poussée aguda del cuadro. Recordemos que el tabaco favorece las
infecciones: interfiere con la acción de los cilios, puede ocasionar daño directo a la
célula epitelial, pueden desaparecer los cilios por metaplasia escamosa, inhibe la acción
de los leucocitos bronquiales y alveolares para eliminar bacterias, sumado a la
hipersecreción mucosa que obstruye y retiene microrganismos. También las infecciones
virales pueden ocurrir (p. ej. SARS-CoV2).
Mencionamos previamente que también hay un proceso restrictivo. Se producen en
el pulmón tres cuadros que conducen a restricción: NID (Neumonía intersticial
descamativa), Neumonitis intersticial ligada a Bronquiolitis respiratoria e Histiocitosis de
Células de Langerhans pulmonar. En NID hay acumulación de macrófagos en luces
alveolares, son macrófagos cargados de un pigmento pardo-grisáceo (pigmento de los
fumadores), diferente del pigmento antracótico (de color negro azabache, que también
se acumula en los macrófagos, producto de la inhalación de pigmento mineral de
carbón, por la combustión del tabaco y emanado de los caños de escape vehicular, entre
otras fuentes). El pigmento del fumador se deposita como finos gránulos de hierro (que
no deben confundirse con hemosiderina) y se colorea positivamente con la Técnica de
Pearls o pigmento férrico. Los macrófagos están activados y cargados de
metaloproteinasas y ultraestructuralmente demuestran cuerpos laminares (residuos de
surfactante), provenientes de Neumonocitos tipo II necróticos, los tabiques
interalveolares están engrosados con componente inflamatorio de linfocitos,
plasmocitos y algunos eosinófilos. Este cuadro patológico si bien no es muy frecuente,
predomina en varones, adultos jóvenes o de mediana edad.
En la Neumonitis intersticial ligada a Bronquiolitis respiratoria, se observa macrófagos
endoluminales pigmentados en los bronquiolos respiratorios, es una lesión
bronquiolocéntrica, también se encuentran en conductos alveolares y espacios
peribronquiolares, sumado a infiltrado inflamatorio linfo-histiocitario, a nivel submucoso
y peribronquiolar con fibrosis peribronquiolar ligera. Este cuadro suele verse en las
resecciones pulmonares de pacientes con Cáncer de pulmón u otra patología de
resolución quirúrgica. También predomina en varones.

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Finalmente la HCL pulmonar (proceso antiguamente denominado granuloma eosinófilo
pulmonar o Histiocitosis X pulmonar) es una enfermedad proliferativa, de carácter
reactivo de la Células de Langerhans y NO una proliferación neoplásica, como lo es la
forma extrapulmonar de esta enfermedad. No está relacionada con las enfermedades
sistémicas por células de Langerhans, pero es indispensable estudiar al paciente ya que
un granuloma eosinofílico por enfermedad sistémica es histopatológicamente
indistinguible de la fase celular de la entidad pulmonar. Dos patrones histológicos
ocurren en el pulmón, la fase celular (o etapa temprana, rica en céls. de Langerhans y
eosinófilos) y la fase fibrótica (o avanzada) de la enfermedad. Son consecuencia de una
evolución natural del proceso, pero ambas fases pueden coexistir. Se presenta en
pacientes de 20 a 50 años, con predominio en mujeres y puede tratarse de un proceso
asintomático (se descubre por anomalías radiológicas) o produce tos crónica, disnea y
raramente hemoptisis o neumotórax. Predomina en los lóbulos superiores, con
pequeños nódulos y quistes en la radiología y, cuando aparece la fibrosis, se observa
en la Tomografía de alta resolución, opacidades reticulares.
Histológicamente estos pequeños nódulos, generalmente menores a 1 cm de diámetro,
constan de Células de Langerhans, junto a macrófagos de los fumadores y eosinófilos,
en disposición bronquiolocéntrica (sería como una variedad de bronquiolitis
respiratoria). Es conveniente identificar a las células de Langerhans por
inmunohistoquímica, para certificar el diagnóstico. También se observa compromiso
intersticial parcheado y organización del espacio aéreo. Finalmente otras lesiones
vinculadas al tabaco se pueden asociar. En la fase fibrótica disminuye la celularidad que
será suplantada por fibrosis.
El pronóstico de la HCL pulmonar es bueno, si se abandona el hábito. En caso contrario
habrá en general doce años de sobrevida promedio y, las causas de muerte están
vinculadas a complicaciones respiratorias o desarrollo de neoplasias hematológicas,
pulmonares o de otros órganos.
Arribado a este punto es ineludible mencionar que, para identificar esta patología es
necesaria la BIOPSIA PULMONAR, a fin de realizar diagnóstico diferencial con
infecciones nodulares y neoplasias, primarias o secundarias, que afecten al pulmón.
Para alcanzar una adecuada interpretación y comprensión de los hallazgos cito e
histopatológicos del tejido a estudiar en el Laboratorio de Patología, es
ABSOLUTAMENTE INDISPENSABLE CONTAR CON LOS DATOS CLINICOS
RELEVANTES DEL PACIENTE. Sus antecedentes, las características radiológicas o
tomográficas de la lesión biopsiada y otros datos, entre los cuales el dato del
tabaquismo, no es un dato menor, sino primordial.
La visualización de una imagen permite realizar una descripción de lo observado, pero
sólo cuando se acompaña de la información clínica pertinente, es cuando se puede
intentar una interpretación diagnóstica, analizando en qué contexto global se incluye la
alteración observada. Esta premisa es válida para todo estudio citológico o biópsico de
nuestros pacientes. Se utiliza en la mayoría de los casos una maniobra invasiva para
obtener material, es nuestra responsabilidad profesional, manipular adecuadamente la
muestra, que llegue al Laboratorio en condiciones óptimas para su estudio y se
acompañe de los datos necesarios para la identificación, procesamiento e interpretación
de la misma. Sin dejar de considerar los aspectos éticos, psicológico-emocionales para
el paciente y económicos relacionados con los costos de los procedimientos médicos,
tanto en el ámbito de la Salud pública como en la Actividad privada.

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En el Aparato Cardiovascular es bien conocido que fumar cigarrillos duplica la
mortalidad por Infarto de miocardio (cardiopatía isquémica). Produce disfunción
endotelial, favorece la aterosclerosis y la trombofilia. Aquí las posibilidades de daño
tisular son múltiples.
A través de la HTA (recordemos que el tabaco es un vasoconstrictor, aumenta la
resistencia al flujo de sangre arterial), se desecadenan la vasculopatía, la nefropatía, la
cardiopatía hipertensiva y ACV hemorrágico, que serán motivo de estudio más profundo
en Unidades Problema futuras del Area Injuria. A través de la Aterosclerosis (proceso
patológico arterial que reduce el flujo sanguíneo) habrá lesiones isquémicas varias
(en el miocardio, en el SNC y otros tejidos u órganos), se podrán formar Aneurismas
ateroscleróticos y se favorece la trombosis (tanto por lesión del endotelio como por
turbulencia del flujo). También genera trombofilia, por un estado de Hipercoagulabilidad,
consecutiva a disfunción del endotelio (riesgo de TVP y TEP).
No podemos dejar de mencionar también a la Tromboangeítis Obliterante (TAO) o
enfermedad de Buerguer, que consta de inflamación aguda y crónica, segmentaria y
trombosante de arterias de mediano y pequeño calibre, con extensión secundaria a
venas y nervios, en los paquetes vásculo-nerviosos de los miembros (especialmente
inferiores). Es un trastorno que aparece casi exclusivamente en fumadores
empedernidos, jóvenes, antes de los 35 años generalmente. Es consecuencia de
toxicidad directa sobre el endotelio, sin dejar de considerar una posible respuesta
inmune a estos agentes tóxicos.
En un párrafo precedente indicamos que los pacientes con EPOC, desarrollan
Hipertensión pulmonar, este también es un daño vascular y su causa es tanto
multifactorial como controvertida su patogenia. Su presencia es un predictor de
mortalidad y causa principal de morbilidad en los pacientes con EPOC. Se presume un
efecto directo sobre los vasos pulmonares y una estimulación hipóxica e inflamación con
producción de citoquinas vasoactivas e inducción de disfunción del endotelio. El daño
se produce en arterias pequeñas y precapilares con remodelación vascular,
engrosamiento de la íntima y de la capa media, además de inflamación adventicial. La
hipoxia crónica es causante directo de la hipertensión pulmonar y también causa un
efecto directo en el miocardio.
Recordemos que el tabaco es responsable de Hipoxia. A través de la vasoconstricción,
con reducción de flujo, a través de la disfunción endotelial y el daño vascular directo, a
través del aumento de la concentración de monóxido de carbono, que es mucho más
afín por la Hemoglobina que el oxígeno, el cual será desplazado y el paciente además
desarrolla una patología respiratoria (obstructiva, restrictiva o ambas), que lo conducen
a una falla funcional con deterioro en la óptima oxigenación de la sangre en el lecho
capilar pulmonar. Ante la hipoxia tisular el efecto directo en la circulación pulmonar es
la vasoconstricción. Es una respuesta beneficiosa en situaciones sectoriales de
hipoventilación (como áreas de atelectasia), para disminuir el disbalance ventilación
/perfusión. Pero cuando la respuesta es difusa se desencadena lo que se denomina
arteriopatía hipóxica. Este proceso se suele ver en sujetos que, sin ser fumadores,
viven en el Altiplano y en los Himalayas. Enfermedad crónica de las montañas de altura,
asociada a policitemia e hiperviscosidad sanguínea. Fuera de esta circunstancia, la
arteriopatía hipóxica se asocia a EPOC, fibrosis pulmonar, hipoventilación alveolar en
Apnea del sueño, desórdenes neuromusculares y esqueléticos del tórax, obstrucción de
vías aéreas superiores y disminución de la concentración de oxígeno en el ambiente. La
arteriopatía hipóxica implica: hiperplasia de la media (en pequeñas arterias
pulmonares), muscularización de arteriolas precapilares, bandas longitudinales de
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músculo liso intimal, engrosamiento de la adventicia, ligero incremento del músculo liso
venoso y fibroelastosis de la íntima.
Esta Hipertensión pulmonar conduce inevitablemente a cambios en el Ventrículo
derecho, Hipertrofia, dilatación o ambos (Cor pulmonale).
Para los embriones y fetos en gestación es fácil entender que la restricción del flujo
sanguíneo y la hipoxia, conducen a un retraso del crecimiento fetal y de la función
pulmonar. El embarazo de la mujer tabaquista puede culminar en un aborto, parto
prematuro y RN de bajo peso. Además, existe un dato estadísticamente significativo,
con más del doble de riesgo de muerte súbita del lactante (MSDL), en lactantes cuya
madre fumó en el embarazo, siendo el factor de riesgo más importante para desarrollar
esta lamentable entidad.
El tabaco participa en la génesis de variopintas neoplasias, especialmente de aquellas
que se originan en el aparato respiratorio. Dado que esta patología se estudiará en
profundidad en futuras unidades problema en el Area Injuria y especialmente en el Area
Defensa, considero conveniente sólo mencionar aquí algunos aspectos introductorios
en forma sintética. Una neoplasia es un proceso patológico en el que se pierden o
alteran los mecanismos de regulación del ciclo vital celular. En su génesis intervienen
Factores genéticos del sujeto, que lo predisponen (en mayor o menor medida) a
desarrollar la patología (ya que sólo un puñado de neoplasias son exclusivamente de
carácter hereditario), siendo de fundamental importancia la acción de las diferentes
Injurias medioambientales que inducen las mutaciones de los genes que regulan el ciclo
vital celular: Factores físicos como las radiaciones, Factores químicos y Agentes
biológicos. Finalmente la permisividad del Sistema Inmune del paciente, que no destruye
o elimina en forma eficiente a la nueva población de células genéticamente anómalas,
completa la tríada del mecanismo patogénico. La proliferación de las células mutadas y
del estroma de sostén, que incluye vasos para su nutrición, hará que la neoformación
crezca, ocupando cada vez más espacio, y, en el caso de las neoplasias malignas, éstas
tienen alteraciones que les permiten invadir tejidos vecinos y también diseminarse a
sitios alejados del lugar de origen (mediante los vasos linfáticos, sanguíneos, nervios y
otras estructuras).
Para que se produzca un cáncer no hay una única mutación . Los cánceres surgen de
una secuencia prolongada de fenómenos, de múltiples pasos, para alcanzar la
transformación. Hay acumulación de múltiples mutaciones. Dentro de los agentes
químicos carcinógenos se conoce una secuencia de Iniciación (agente que produce el
daño en el ADN) y la Promoción (agente que estimula la proliferación de la célula
afectada). Los carcinógenos del tabaco están incluídos en el grupo de los agentes
inductores de acción indirecta (se los denomina así porque requieren activación
metabólica para ser carcinógenos), aquí encontramos a los hidrocarburos aromáticos
(policíclicos y heterocíclicos) entre otros carcinógenos. Estos hidrocarburos se producen
también (en un contexto diferente) a partir de grasas animales al asar la carne y se
encuentran en carnes y pescados ahumados. Existe un grupo de inductores de acción
directa (no requieren activación metabólica para ejercer su efecto mutágeno) como lo
son algunas drogas usadas en quimioterapia.
El efecto del carcinógeno no será igual en todos los sujetos, hay diferencias metabólicas
enzimáticas para inactivar o metabolizar estas sustancias tóxicas, habrá diferencias de
edad, sexo, estado nutricional y concentración del tóxico.

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Algunos datos epidemiológicos.
En la Argentina el Cáncer de pulmón es el tercero en frecuencia o incidencia, en la mujer
lo preceden el cáncer de mama y el de colon-recto. En el hombre lo preceden el cáncer
de próstata y el de colon-recto. Pero el cáncer pulmonar es la principal causa de muerte
por cáncer, en ambos sexos. Podemos padecer un cáncer de mama o de próstata y
superar la enfermedad, con un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno. Los
resultados con el cáncer de pulmón son desalentadores hasta el momento. La mayor
proporción de los pacientes fallece entre el año y los cinco años posteriores al
diagnóstico y tratamiento.
Pero en este caso en particular conocemos la principal agresión ambiental que
produce el daño genético: el humo de los cigarrillos.
Alrededor del 90% de los cánceres de pulmón aparecen en fumadores activos y en
personas que han dejado de fumar poco tiempo atrás. La relación es directa con el
volumen de consumo diario, la profundidad de la inhalación del humo y la duración del
hábito. Un fumador tiene diez veces más riesgo de padecer cáncer de pulmón que un
no fumador. La vulnerabilidad de las mujeres es mayor que la de los hombres (aún de
desconoce la razón). El abandono del hábito (hasta diez años atrás) disminuye el riesgo,
pero no iguala a los no fumadores. No obstante sólo entre el 10 y el 15% de los
fumadores tendrá la enfermedad, en la que sin duda hay factores genéticos implicados.
El tabaco se suma a riesgos industriales (p. ej. Exposición al asbesto, mineros de
uranio), contaminación atmosférica y la consabida predisposición genética para producir
esta enfermedad.
Los fumadores pasivos también desarrollan cáncer de pulmón. En los Estados Unidos
de América se postula que, todos los años unos 3000 sujetos adultos, desarrollan cáncer
de pulmón sin ser fumadores.
El uso de tabaco con otras formas de consumo (excluyendo el cigarrillo) no exime de
patología oncológica. Los puros y fumar en pipa producen cáncer oral y de labio. El
tabaco sin humo (mascar) también produce cáncer oral y genera adicción a la nicotina.
En cuanto a la secuencia de alteraciones histológicas evidentes en los tejidos antes de
que se desarrolle la neoplasia, debemos mencionar a las Lesiones precursoras. Estas
lesiones NO necesariamente implican progresión hacia la neoplasia. Y en el caso del
pulmón, sólo por mencionarlas, son tres: Displasia escamosa/Carcinoma in situ
(precursor de carcinoma escamoso); Hiperplasia Adenomatosa Atípica (precursor de
Adenocarcinoma, in situ e invasor) e Hiperplasia difusa de células neuroendocrinas
pulmonares (precursor de Tumor Carcinoide típico y atípico). Pero estas alteraciones
son histológicas y de pequeño tamaño, difíciles de visualizar en exámenes de rutina
(como la Rx).
Entonces no hablamos de una única neoplasia, sino de varias. La variante más
frecuente es el Adenocarcinoma, especialmente en mujeres. El Carcinoma escamoso y
el Carcinoma neuroendocrino de células pequeñas son aquellas variantes que guardan
una relación más profunda con el tabaco. Los conocimientos sobre las distintas
variedades y comportamiento de estas lesiones serán objeto de estudio en el futuro
Ciclo de Diagnóstico.
En la cavidad oral las lesiones precursoras (Leucoplasia y Eritroplasia) corresponden a
manifestaciones macroscópicas de cambios madurativos y citológico/arquitecturales del
epitelio escamoso de cubierta, que constituyen cambios displásicos los cuales pueden

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progresar a Carcinoma escamoso in situ y luego a Carcinoma escamoso invasor. Aquí
se suma como agente oncogénico un virus, el virus del papiloma humano, denominado
con la sigla HPV (virus que afecta también otros epitelios en diferentes regiones
anatómicas).
La faringe, la laringe y el esófago, tienen similares alteraciones con la secuencia
displasia/carcinoma in situ, carcinoma escamoso invasor, donde el tabaco junto al
alcohol son injuriantes principales.
También neoplasias en el riñón (Carcinoma renal de células claras) originado del epitelio
tubular, en la vejiga (Neoplasias del urotelio), en el páncreas (Adenocarcinoma ductal)
y en el cuello uterino (Carcinoma de cérvix), están vinculados epidemiológicamente con
el hábito de fumar.
Finalmente considero útil mencionar la Degeneración Macular Asociada a la Edad
(DMAE). Se calcula que es un trastorno hereditario, que conduce a una pérdida de la
visión. Pero los pacientes que fuman (al menos 10 paquetes/año o sea un mínimo de
20 cigarrillos al día durante 10 años) tienen riesgo 144 veces mayor de sufrir la forma
neovascular de la degeneración macular asociada a la edad, que individuos con el
mismo genotipo no fumadores.
Este proceso degenerativo tiene dos formas de presentación una llamada exudativa
(húmeda o neovascular) y otra llamada no exudativa (seca o atrófica). La
neovascularización coroidea implica angiogénesis coriocapilar, que atraviesa la
membrana de Bruch (membrana basal) y el epitelio pigmentario retinal. El trastorno
puede general hemorragia del vítreo y otras alteraciones que exceden ampliamente el
alcance de este texto, pero el tabaquismo es un agente que definitivamente incide en el
desarrollo de esta patología.
Luego de haber recorrido el abanico de posibilidades de daños asociados al tabaquismo,
surge la imperiosa necesidad de realizar aquello que es motivo del Ciclo que nos nuclea
y convoca: la Prevención de la Enfermedad. Estimulen a sus pacientes, familiares,
amigos y la comunidad toda (incluídos ustedes mismos) a no consumir, no adoptar el
hábito de fumar y a abandonarlo si ya se adoptó. No será tarea fácil y requerirá de un
enfoque multidisciplinario. Pero el resultado será beneficioso, para el medio ambiente y
la comunidad toda.
En estos tiempos de incertidumbre, de pandemia por SARS-CoV2, de aislamiento, de
temor a la enfermedad y la muerte, de carencias económicas y laborales, les dejo un
pensamiento, no es propio, pero pertenece a una mujer médica, que a principios del
siglo pasado, tuvo que luchar durante mucho tiempo para lograr ser reconocida entre
sus pares.
“Nada en la vida debe ser temido, solamente debe ser comprendido. Ahora es el
momento de comprender más, para poder temer menos”. Marie Curie.

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