EDITORIAL
La noción de autonomía
en las ciencias de la salud
Érika Juliana González Arango1
E l sujeto individual ha tenido diversos modos de comprensión anclados a momentos históri-
cos particulares; sin embargo, en la Modernidad se ha generado una nueva comprensión de
este sujeto y, por tanto, una crisis en el modo de comprensión del concepto de autonomía tan
importante en el área de la medicina y las ciencias de la salud. En este editorial, que recoge
diversos temas en virtud de la atención primaria y algunos casos críticos de salud, donde la
toma de decisiones se vuelve problemática, surge un tema de base: la autonomía. En los últi-
mos años, esta noción se ha retomado en investigaciones de bioética a partir de preguntas
sobre la edad avanzada, la condición mental y física de una persona, situaciones externas
al sujeto y la enfermedad crónica en relación con la muerte asistida. Para cualquiera de estos
interrogantes, se parte de una noción de autonomía y se espera que sea razonable y permita
tomar decisiones con las mejores consecuencias, al considerar la autonomía del médico, del
paciente y de los demás implicados en el tratamiento de las ciencias de la salud, en clave no
solo de su razón, sino de su vida, hábitos, creencias, entre otras consideraciones.
A efectos de esta consideración, nos servimos de la noción de autonomía descentrada,
expuesta por Axel Honneth en su obra Crítica al agravio moral, de la crisis que observa en la
modernidad del concepto clásico de autonomía y de su propuesta para mantenerlo vigente.
Finalmente, consideramos que el concepto de autonomía descentrada es una obligación que
se genera como consecuencia de la crítica al concepto clásico de autonomía y, por supuesto,
que esto ocurre a la luz de la teoría de la intersubjetividad.
Crítica de la modernidad a la concepción de sujeto individual
En la modernidad, la concepción clásica de sujeto individual se vuelve problemática a partir
de dos grandes movimientos: uno generado por los descubrimientos de Freud y sus precurso-
res, y otro por la filosofía del lenguaje, teniendo como principales exponentes a Wittgenstein
y a Saussure. El primer movimiento genera una crítica psicológica del sujeto desde la que
se esclarece que este no puede ser transparente para sí mismo, es decir, se reconoce que las
fuerzas de la conciencia y del inconsciente intervienen de modo pertinente y determinado
1 Universidad del Rosario (Colombia). Correspondencia: [email protected]. orcid:
https://orcid.org/0000-0003-3775-1353
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en los motivos de la acción individual. En consecuencia, el sujeto individual no puede ser
autónomo en el sentido clásico del término, debido a que las fuerzas libidinosas que aparecen
en el propio sujeto impiden el control total de su obrar. El segundo movimiento genera una
crítica, en términos de la filosofía del lenguaje, desde la que el sujeto humano no puede ser
constitutivo de sentido desde sí mismo, sino que el sentido del discurso individual depende
de un sistema de significados lingüísticos previamente dado. Es decir, se establece que el
significado no proviene de una filosofía trascendental del individuo, sino que posee un
carácter público. De este modo, el individuo no tiene control sobre la determinación de sus
motivaciones, sino que le vienen de afuera.
El desconocimiento de los motivos de la acción, brindado por el primer movimiento,
y la significación ajena al sujeto que actúa ponen de manifiesto que el concepto clásico de
autonomía entra en crisis y debe evaluarse. Ambos movimientos, aunque en líneas distintas
y motivados por distintos propósitos, coinciden en que hay un claro descentramiento del
sujeto individual. Este descentramiento en la concepción de autonomía se manifiesta desde
dos dimensiones distintas, a saber: desde la subjetividad, al dejar ver que hay una parte
de sí con un impacto fuerte en sus intenciones, y desde la realidad lingüística, al exponer
que tanto las creencias como los deseos se constituyen desde un lenguaje compartido que
no dependen del sujeto. Las dos dimensiones repercuten de modo constante en el actuar
individual, haciendo que la autonomía se vea restringida a fuerzas ajenas que, por un lado,
no puede controlar y, por otro, ni siquiera puede entender por completo.
Giro en la cuestión por la crisis del concepto de sujeto
En la actualidad, la posición de un sujeto descentrado se naturaliza y necesita dar un giro en la
concepción de sujeto. Este giro debe abandonar la pregunta por si tienen sentido o no los descen-
tramientos en la autonomía. En cambio, debe dirigirse hacia qué conclusiones se derivan de este
descentramiento para la construcción del concepto mismo de autonomía. A propósito de esto,
surgen tres posiciones de respuesta posibles:
La primera posición es adoptada, principalmente, por el postestructuralismo y consiste
en la radicalización de las tendencias descentradoras. Esta radicalización se da porque a
estas fuerzas que afectan al sujeto se las trata como ajenas a él. Sin embargo, aunque podría
pensarse que el sujeto puede llegar a ser autónomo, puesto que prescinde de estas fuerzas
como constitutivas de sí, ocurre lo contrario, debido a que se anula la autonomía al no poder
establecer a qué grado de autodeterminación y transparencia puede llegarse más que como
una ilusión.
La segunda posición surge en contraposición a la anterior y permite que la idea clásica
de autonomía y los descentramientos se mantengan al mismo tiempo; lo cual resulta para-
dójico. La manera en que esto es posible es que se manejen dos dimensiones: por un lado, la
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dimensión real, en la que los descentramientos tienen lugar y, por otro, la dimensión ideal,
en la que se mantiene la autonomía. El problema es que la autonomía, al estar alejada de la
dimensión real, se mantiene idealizada y lejos de la práctica, lo que resulta peligroso.
La tercera posición da lugar a una reconstrucción de la subjetividad, por cuanto las fuer-
zas resultantes de ambas críticas, a saber, las fuerzas libidinosas que acompañan el actuar y
las fuerzas contingentes de construcción de sentido, ya no se ven como una oposición, sino
como constitutivas de la individuación del sujeto. De este modo, lo que la autodeterminación
y la libertad personal permiten es estructurar o dar forma de organización a estas fuerzas.
Algunas consideraciones de autonomía a la luz de la crítica
Siguiendo esta última posición de respuesta, el proyecto de Honneth consiste en tratar la idea
de autonomía a la luz de la teoría de la intersubjetividad, considerando las fuerzas libidi-
nosas y las fuerzas constitutivas de la individuación del sujeto como condiciones y no como
restricciones. De esta manera, explora tres significados de la idea normativa de autonomía
individual dentro de la crítica moderna del sujeto, con el fin de establecer un concepto de
autonomía como idea rectora normativa, pero sin caer en el peligro de la idealización. Estos
significados se dan desde tres áreas: 1) filosofía moral, 2) teoría del derecho y 3) psicología
social o teoría filosófica de la persona.
1. En la filosofía moral solo tiene sentido hablar de autonomía en la situación en que una per-
sona humana fundamenta juicios morales. Para que el sujeto moral sea autónomo y pueda llegar
a un juicio, tiene que aprender a abstraer sus inclinaciones y preferencias personales, además de
contemplar de un modo imparcial los intereses de todos los sujetos moralmente involucrados.
Aunque esto no represente mayor problema al pensar un único sujeto, sí representa un inconve-
niente grande al ser proyectado como ideal normativo, dado que esta comprensión de autonomía
se escapa de poder ser una definición precisa al aplicarlo a más de un sujeto. En conclusión, al
ser un concepto oscuro, no puede normativizarse y debe ser descartado por la crítica.
2. En la teoría del derecho, la autonomía se entiende como derecho de autodetermina-
ción. Así, la autonomía se desliga de las fuerzas que la teoría crítica ha establecido y, por
ello, aunque este significado tenga mucho peso e importancia en otros aspectos, resulta
irrelevante aquí, ya que la crítica no interfiere con la idea naturalizada de que a todos los
sujetos morales les corresponde tal derecho.
3. En la psicología social o teoría filosófica de la persona es donde la noción de autonomía
se enfrenta a la crítica moderna, debido a que puede normalizarse e incluye las fuerzas libi-
dinosas y del lenguaje. Lo que entonces designa el concepto de autonomía es la “capacidad
empírica de los sujetos concretos de determinar su vida en su totalidad de manera libre y sin
ser forzados” (1). De este modo, se hace evidente que esta noción de autonomía considera
las fuerzas que la crítica desliga del concepto clásico de autonomía. Esto al considerar en la
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definición de autonomía, por una parte, la libertad de las acciones que parece estar coartada
por las pulsiones del inconsciente y, por otra, el no ser forzados que también parece restrin-
girse por la intencionalidad de sentido compartido.
El último significado de autonomía necesita una revisión teórica para que pueda seguirse
considerando como ideal normativo. En este sentido, Honneth considera que a fin de cumplir
este proyecto, debe presentar primero un modelo de persona a la luz de la teoría de la inter-
subjetividad, para poder construir el concepto de autonomía razonable que sea compatible
con la crítica moderna de sujeto a partir de este marco.
Modelo de personalidad a la luz de la teoría de la intersubjetividad
Para dar por fin el paso a la formulación del concepto de autonomía razonable, se establece
como punto de partida una concepción de sujeto humano inscrita en algunas tradiciones
que, como se mencionó, consideran las fuerzas del lenguaje y del inconsciente como con-
diciones de posibilidad, en vez de como impedimentos. No obstante, para no salirse de la
crítica en la construcción del concepto de autonomía, se requiere trasladar los conceptos de
la teoría clásica de autonomía, a la luz de una teoría de la intersubjetividad ampliada por
el psicoanálisis.
En estas tradiciones, en las que están inscritos Mead y Winnicott, surge un modelo de
persona que hace depender la personalidad concreta del sujeto de la tensión entre el “me” y
el “yo”. En esta tensión, por un lado, el “me” hace referencia a la imagen que el sujeto tiene de
sí mismo. Esta imagen se da en calidad de objeto y se mira desde una perspectiva excéntrica
que proviene de la relación con los demás en el lenguaje. De esta manera, el “me” corresponde
a las fuerzas de significación y construcción de sentido que provienen del carácter público
del lenguaje. Por otro lado, el “yo” resulta un tanto más confuso, porque su origen no se sabe
muy bien; sin embargo, este desconocimiento no impide que se pueda establecer su relevan-
cia en la construcción de identidad. La relevancia de estas fuerzas, que se podrían llamar
inconscientes, está en que dotan al sujeto de múltiples opciones de identidad.
Esta tensión no solo constituye al sujeto, sino que hace que el sujeto esté obligado a un
proceso de individuación humana, debido a que tiene que extender su margen de acción social
con sus pulsiones y en virtud de la imagen que proyecta. Hay que tener en cuenta también
que este proceso solo es posible si el sujeto está seguro del “reconocimiento de una comunidad
ampliada de comunicación” (1).
Capacidades que comprende la autonomía descentrada
en función del reconocimiento
El modelo de personalidad indica que hay una obligación inherente al sujeto que es reco-
nocido. Esta obligación es la de su proceso de individuación, en el que se toman las fuerzas
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que expone la crítica como condiciones de posibilidad para la identidad del sujeto. En este
punto, Honneth pone el relieve en que esto solo tiene sentido si puede esbozarse un “con-
cepto de autonomía personal que funcionará como ideal normativo de semejante proceso de
individuación” (1). Este esbozo del concepto de autonomía se hace a partir de la introducción
de unas capacidades que debe desarrollar el sujeto en su proceso de individuación para al-
canzar tal autonomía. Estas capacidades hacen que tengan que remplazarse las definiciones
del concepto clásico de autonomía por unas descentradas, con menor carga, que se exponen
a continuación en tres niveles:
En el primer nivel se establece una relación del sujeto con él mismo y se cambia la idea de
transparencia de necesidades por capacidad de articulación lingüística. En la idea clásica
de autonomía se establece que es necesario prescindir de los influjos del inconsciente; sin embargo,
ya se estableció que esta transparencia no podía verse más que como una ilusión. Esta idea es
remplazada por la capacidad de articulación lingüística en esta naturaleza interna. Esta capaci-
dad hace libre al sujeto en el sentido de que puede acceder siempre a múltiples posibilidades de
acción dotadas por sus impulsos y convertirlos en “decisiones reflexionadas” (1) y claramente
requiere el apoyo intersubjetivo. Lo anterior debido a que, por un lado, esa capacidad solo
puede desarrollarse cuando el sujeto está seguro del afecto por parte de los demás, ya que
esto provee al sujeto de una relación sana consigo mismo a solas. Por otro lado, la apertura
a la intersubjetividad estimula la creación del sujeto.
En el segundo nivel se establece la relación de los impulsos de acción con la vida práctica y
se remplaza la idea de consistencia biográfica por consistencia narrativa de la vida. En la idea
clásica de autonomía se establece que las necesidades que provienen del inconsciente deben ser
racionalizadas y organizadas de un modo jerárquico, en el que solo se considera un proyecto
de vida lineal a modo de biografía. Esto es incompatible con la apertura del psicoanálisis, en el
que las pulsiones dotan al sujeto de multiplicidad de sentido y significación o de identidad no
agotada, así que debe remplazarse por la idea de una consistencia narrativa de vida. La autono-
mía, desde esta idea, provee al sujeto de la capacidad de tomar decisiones a partir de un análisis
de sus pulsiones de acción, lo cual le permite una comprensión más amplia y la posibilidad de
organizar sus necesidades de manera éticamente reflexionada.
En el tercer nivel se establece la relación con el entorno y se remplaza la idea de orientación
por principios por criterio de sensibilidad moral contextual. En la idea clásica de autonomía se
establece que el obrar se rige a partir de principios morales rígidos sin tener en consideración
las contrapartes de la acción, esto genera un problema y es que puede traer consecuencias muy
negativas para los sujetos afectados. En la interacción con los demás se va adquiriendo cada vez
más la sensibilidad de poder ver las carencias a las que los sujetos deben enfrentarse en su vida. Por
tal motivo, con ánimo de no cometer injusticias y entender cómo obrar mejor dependiendo de las
necesidades de los sujetos moralmente involucrados, debe suplirse por el criterio de sensibilidad
moral contextual para “poder aplicar con responsabilidad dichos principios con participación
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afectiva y sensibilidad por las circunstancias concretas de cada caso particular” (1). Este punto
ilustra el modo de comprensión actual del sujeto autónomo, ya que no es un ser aislado, sino que
está constituido y es interpelado por su relación con los demás sujetos.
Estas tres capacidades componen el ideal normativo del concepto de autonomía; sin embargo,
esto no significa que se presenten armónicamente, sino que también pueden encontrarse en
conflicto entre ellas, ya que no dependen una de la otra. En caso de que una de las tres capacidades
se desarrolle mientras que las otras no, o en menor medida, puede hablarse de una autonomía
unilateralizada. Aun así, queda sugerida la consecuencia teórica de que puede hablarse de una
autonomía individual en sentido íntegro, solo si en él se encuentran reunidas las tres capacidades.
Referencia
1. Honneth A. Autonomía descentrada: consecuencias de la crítica moderna del sujeto para
la filosofía moral. En: Leyva G, editor. Crítica al agravio moral. Buenos Aires: Fondo de
Cultura Económica de Argentina; 2009.
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