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Vizarreta

El documento describe un régimen de financiamiento subsidiado para un niño de 3 años llamado Leónardo Matteo Vizarette Palomino en Perú, incluyendo su afiliación, datos personales, domicilio, establecimiento de salud de adscripción y responsable de la afiliación.

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Maria Morantorres
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RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO SUBSIDIADO

15/04/2024 08:56 A.M. FORMATO DIGITAL DE AFILIACIÓN

P.S. PEDRO ABRAHAN LOPEZ


MORAN TORRES, MARIA LUISA
GUILLEN

AFILIADO

(GRUPO POBLACIONAL DETERMINADO


F9 POR NORMA - NIÑOS ENTRE 0 A 5 AÑOS Si tiene problemas con la f ocalización SISFOH, llamar al MIDIS 345-
2323.
(DS Nº 305-2014-EF))

CODIGO DE AFILIACION: 2 - 91939459 Buscar:

1. DE LA AFILIACION

Fecha de Afiliación /
6 OCTUBRE 2021
levantam iento : 12:00 AM

Plan de Beneficios: PEAS MÁS PLANES COMPLEMENTARIOS

2. DATOS DEL ASEGURADO

Tipo Doc. Identidad: * DNI Nro. Doc. Identidad: * 91939459


Apellido Paterno: * VIZARRETA Apellido Materno: * PALOMINO
Nom bres: * LEONÁRDO MATTEO
Fecha de
21 JULIO 2020 Edad : 3 Sexo: MASCULINO
Nacim iento: *
Teléfono: Correo Electrónico:

3. DOMICILIO DEL ASEGURADO

Departam ento / Región: * LIMA


Provincia: * HUAROCHIRÍ
Distrito: * SAN ANTONIO
Centro Poblado: JICAMARCA
Dirección: * MZ M LT 8 AGRP LAS TORRES

4. ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

0000000000 OTRO LUGAR(NO ES EESS)

5. ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE ADSCRIPCIÓN

150716A303 (RENAES:0000007127) PEDRO ABRAHAM LOPEZ GUILLEN

6. DATOS FAMILIARES EN CASO DE CORRESPONDER:

Datos del Padre y/o Madre (en caso de m enores de edad)


PADRE Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:
Apellidos y Nom bres:

MADRE Tipo Doc. Identidad: Nro. Doc. Identidad:


Apellidos y Nom bres:

Datos del Cónyuge ó concubina (o)

Tipo Doc. Identidad: -- SELECCIONE -- Nro. Doc. Identidad:


Apellidos y Nom bres:

7. RESPONSABLE DE LA AFILIACION (CENTRO DE DIGITACION)

DNI: 09255068

Apellidos CASAS SULCA

Nom bres ROSA ELVIRA

8. PERSONA MAYOR DE 18 AÑOS ACREDITADA PARA SOLICITAR LA PRESTACIÓN ECONÓMICA DE SEPELIO EN CASO DE
FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO

Agregar Acreditado por Sepelio

Nro. Doc.
Tipo Doc. Identidad: * -- SELECCIONE --
Identidad: *
Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nom bres:

Fecha de Nacim iento: -- MES -- Edad : Sexo: -- SELECCIONE SEXO --

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