CÓDIGO TRAUMA

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MANUAL DE ESTUDIO
CÓDIGO TRAUMA

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MANUAL DE CÓDIGO TRAUMA

REALIZADO POR

DRA. ARIANA CERÓN APIPILHUASCO

Directora CESIECQ CdMx

DR. RICARDO FLORES GALICIA

Profesor del CESIECQ CdMx

Dr. Marco Antonio Bailón Ramos

Porfesor del CESIECQ CdMx

Lic. Laura Rodriguez Cruz

Porfesor del CESIECQ CdMx

EXPERTOS TEMÁTICOS:

DR. JORGE LORIA CASTELLANOS

Especialización en Urgencias Médico-Quirúrgicas. Experto internacional en toxicología. Ilustre
colegio oficial de químicos. Sevilla, España. Magister internacional en toxicología. Ilustre colegio
oficial de químicos. Sevilla, España. Doctorado en Educación. División de Proyectos Especiales en
Salud. Dirección de Prestaciones Médicas-IMSS. Académico Numerario. Academia Mexicana de
Cirugía.

DRA. FLOR ESPINOZA VELÁZQUEZ

Urgencias Médico-Quirúrgicas
Adscrita a Urgencias de Hospital General de Zona 1A “Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías”
Ciudad de México

DRA. KARLA NAVAR GALLEGOS

Terapia Intensiva Pediátrica
Adscrita a Terapia Intensiva Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI
Ciudad de México

DR. CARLOS ANTONIO PALOMINO RODRIGUEZ

Urgencias Médico-Quirúrgicas
Adscrito a Urgencias de Hospital General de Zona 1A “Dr. Rodolfo Antonio de Mucha Macías”
Ciudad de México

DR. ROBERTO CARLOS CHAPARRO HERNANDEZ

Urgencias Médico-Quirúrgicas
Adscrito a Urgencias de Hospital General de Zona 8 “Dr. Gilberto Flores Izquierdo”
Ciudad de México

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DR. SERGIO ISMAEL BETANZOS RÁMIREZ

Urgencias Médico-Quirúrgicas
Adscrito a Urgencias de Hospital General de Zona 197 “Texcoco”
Ciudad de México

DRA. LUZ ALEJANDRA GUZMÁN CARRERA

Urgencias Médico-Quirúrgicas
Adscrita a Urgencias de Hospital General de Zona 2-A “Troncoso”
Ciudad de México

DRA. KATY PALMA VÁZQUEZ

Urgencias Médico Quirúrgicas
Adscrita a Urgencias del Hospital General Regional 2 “Dr. Guillermo Fajardo Ortiz”
Ciudad de México

DRA. GABRIELA ANTONIO LÓPEZ

Urgencias Médico Quirúrgicas
Adscrita a Urgencias del Hospital de Psiquiatría con Unidad de Medicina Familiar Número 10
Ciudad de México

DR. FRANCISCO JAVIER RAMÍREZ MÉNDEZ

Médico Especialista en Urgencias Médicas
Adscrito al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 24 Insurgentes.
Ciudad de México

DR. LUIS VICENTE GÓMEZ BAÑUELOS

Médico Especialista en Urgencias Médicas
Adscrito al servicio de Terapia Intensiva del Hospital General de Zona No. 33
Bahía de Banderas, Nayarit

DIRIGIDO A: PERSONAL MÉDICO DE PRIMER CONTACTO

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ÍNDICE

ÍNDICE
SOPORTE VITAL EN TRAUMA 6
• EVALUACIÓN INICIAL 7
• VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN 20
• IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE 30
• TRAUMA DE TÓRAX 39
• TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS 48
• TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO 59
• TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR 70
• TRAUMA DE EXTREMIDADES 79
• TRAUMA TÉRMICO 91
CASOS ESPECIALES
• TRAUMA PEDIÁTRICO 102
• TRAUMA EN EL EMBARAZO 118
• TRAUMA GERIÁTRICO 131

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SOPORTE VITAL EN TRAUMA

Hasta el año 1980 la atención inicial a los pacientes politraumatizados no se realizaba de manera
sistematizada ni estandarizada en los centros hospitalarios. El Dr. Steiner, un cirujano ortopédico, el
primero en documentar este hecho. Tras el accidente que tuvo con su avioneta en febrero de 1976,
mientras viajaba con su familiar, comprobó la inadecuada atención que recibieron.

El Dr. Steiner junto a un grupo de médicos del estado de Nebraska (Estados Unidos) y otra
serie de instituciones del mismo estado identificaron la falta de formación de los médicos en
la atención inicial al paciente politraumatizado e instauraron un programa educativo, originando el
primer curso de ATLS (Advanced Trauma Life Support) por sus siglas en inglés, aprobado en 1980
por el Comité de Traumatología del Colegio Americano de Cirujanos quien lo incorporó a su
programa de formación.

En 1982 se incorpora el concepto de mortalidad trímodal por Donald Trunkey:

•Apnea por a una lesión cerebral grave o lesión médular

PRIMER PICO
•Ruptura de aorta o grandes vasos
Segundos-Minutos
•Lesión miocárdica.

•Hora dorada
SEGUNDO PICO - Hemorragia/Hematomas
- Lesiones hepáticas o esplénicas
Minutos-Horas - Fracturas de pelvis
- Hemo-neumotórax

TERCERO PICO •Sepsis

Días-Semanas •Falla orgánica

Se atribuye el término de la HORA DORADA, en el periodo del segundo pico de

mortalidad, por lo que la evaluación rápida y la reanimación son los
principios fundamentales

De acuerdo con la OPS y la recopilación del INEGI de enero de 2021, se reportan 21,049 muertes
por accidentes (tasa de mortalidad 2.6) y 22,798 muertes por violencia (tasa de mortalidad 2.9),
siendo la novena y la octava causa de mortalidad en México respectivamente.

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EVALUACIÓN INICIAL

EVALUACIÓN INICIAL

Es un enfoque sistemático, donde se evalúa al paciente rápidamente y de forma eficaz, se integra

por los siguientes apartados:

OBJETIVOS:

● Reconocer el grado de urgencia del paciente en trauma

● Priorizar la atención de las lesiones que ponen en riesgo inmediato la vida del paciente
● Analizar la valoración primaria ABCDE y valoración secundaria
● Iniciar de forma sistematizada las acciones primarias para la estabilización del paciente
● Distinguir la cinemática del trauma para predecir lesiones esperadas del paciente en trauma

PREPARACIÓN
La preparación para los pacientes de trauma se produce en dos fases clínicas diferentes: extra
hospitalario y hospitalario, recordando que la preparación hospitalaria deberá hacer énfasis en el
manejo de la vía aérea, control de la hemorragia externa y el estado de choque, así como la
inmovilización del paciente y el transporte inmediato.

FASE HOSPITALARIA
Es desde la llegada el paciente al hospital y durante toda su estancia en la unidad. Tomando en
cuenta las siguientes características:

• Llegada y recepción del paciente: de forma planificada y anticipada (coordinación de la

atención pre hospitalaria y hospitalaria por medio de aplicación móvil).
• Equipo de reanimación dirigido por un líder, con equipo de protección (careta, protección
ocular, guantes, y bata)
• Área de reanimación disponible con los equipos necesarios y funcionales.
• Protocolo de respuesta de emergencia.
• Sistema de traslados de acuerdo con los requerimientos de los pacientes

TRIAGE
Es la clasificación de los pacientes en relación con la gravedad, sobrevida y recursos disponibles del
área hospitalaria, considerar envío de centro de trauma.

Casos múltiples Casos masivos

•Eventos donde el número de pacientes y la •Eventos donde el número de pacientes y la

gravedad de las lesiones no excenden la gravedad de sus lesiones exceden la
capacidad del hospital ni el personal capacidad del hospital y el personal médico.
médico. •En estos casos se da prioridad a pacientes:
•En estos casos se da la prioiridad a •Con mayor probabilidad de sobrevivir
pacientes: •Requieren menor gasto de tiempo, equipo,
•Con riesgo de pérdida de la vida suministros y personal
•Los que sufren lesiones múltiples

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EVALUACIÓN INICIAL

Cabe mencionar que se realiza un Triage extrahospitalario en desastres, y al llegar el paciente a la

unidad hospitalaria, éste se reclasifica. Nuestro instituto utiliza la siguiente escala de Triage:

Tomado del Manual de Procedimiento para la atención en el Servicio de Urgencias en Unidades

Médicas de Segundo Nivel de atención 2660-003-045, 2020.

VALORACIÓN PRIMARIA

Realizar de forma sistemática el ABCDE, el cual deberá realizar durante 10 segundos, con objetivo
de identificar condiciones que amenazan la vida:

A (VÍA ÁEREA)

▪ Se deberá evaluar si el paciente respira o no respira,

patrón respiratorio, datos de dificultad respiratoria.
▪ Valorar si la vía aérea se encuentra con lesiones que condicionen parcial o
total obstrucción.
▪ Identificar si hay cuerpos extraños en la cara, mandíbula, tráquea, o bien
fracturas faciales, u otras lesiones laríngeas.
▪ Mantener la vía aérea despejada: aspiración de secreciones, apertura bucal
(elevación del mentón o tracción mandibular) y uso de dispositivos en caso
de ser necesario.
▪ Uso de oxígeno a requerimiento.
o Evitar movimiento excesivo de la columna cervical ante la sospecha de lesión en la misma.
o Establecer vía aérea definitiva en caso de datos de insuficiencia respiratoria, con puntaje ≤ 8
por escala de Glasgow, o en ausencia de reflejos de protección de la vía aérea.

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EVALUACIÓN INICIAL

B (BUENA RESPIRACIÓN)

▪ La ventilación requiere la función adecuada de los pulmones, la pared torácica y

el diafragma.
▪ Frecuencia respiratoria, son de 12 a 16 respiraciones por minuto.
▪ Las lesiones que deterioran la ventilación en corto plazo son neumotórax a
tensión, hemotórax masivo, neumotórax abierto, lesiones traqueales o
bronquiales.
▪ Utilizar Oxímetro para tener monitorización de la oxigenación.

Un neumotórax simple se convierte a tensión, si el

paciente esta con manejo de la vía aérea avanzada y
ventilación mecánica con presión positiva.

C (CIRCULACIÓN)

o Los principales problemas circulatorios están a nivel de volumen sanguíneo,

gasto cardíaco y sangrado.
o Signos vitales como frecuencia cardiaca, tensión arterial, oximetría de pulso,
temperatura, parámetros normales 60-100 lpm, 120/80mmHg, > 95%, 36.5-
37.2ºC respectivamente.
o Valorar datos de hipoperfusión (Estado neurológico, piel, y función renal)
o La hemorragia es la causa de muerte mayormente prevenible
o Localizar la fuente de sangrado (interna o externa).
o Compresión directa sobre la herida en caso de hemorragia.
o Uso de torniquetes solo en sangrado masivo de una extremidad, con riesgo de
isquemia en la extremidad.
o Áreas principales de hemorragia: Tórax, abdomen, retroperitoneo, pelvis,
huesos largos.
o Manejo inicial: Estabilización de las fracturas, hacer hemostasia digital,
reanimación con soluciones cristaloides.
o En estado de choque o sangrado masivo, se indica dos accesos venosos
periféricos de gran calibre.
o Vías de accesos vascular: intraóseo, acceso venoso central o venodisección.
o Soluciones cristaloides deben calentarse a 37-40ºC o 98-104ºF.
o Posterior a 1000ml de cristaloides y no respuesta indicar transfusión.
o Uso de protocolo de transfusión masiva y uso de Ácido tranexámico.

D (DÉFICIT NEUROLÓGICO)

▪ Establecer el nivel de conciencia, presencia de déficit neurológico, y

determinar el nivel de lesión de la columna medular.
▪ Uso de la escala de coma de Glasgow, reevaluar posterior a la administración
de oxígeno o al ver deterioro.
▪ Pacientes con evidencia de lesión cerebral deberán tratarse en unidades
hospitalarias que cuente con los recursos médicos necesarios.

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EVALUACIÓN INICIAL

(EXPOSICIÓN) Y CONTROL AMBIENTAL

▪ En esta valoración se deberá retirar la ropa del paciente e identificar si tiene

otras lesiones.
▪ Al término de esta valoración deberá mantenerse con fluidos intravenosos
calientes y mantener un ambiente cálido para evitar hipotermia.

Las soluciones cristaloides pueden calentarse con el uso de alto flujo caliente y logra una
temperatura de 39º C (102,2ºF), en caso de no estar disponible, puede usar microondas, pero nunca
para calentar hemoderivados.

ESTUDIOS ADYUVANTES A LA VALORACIÓN PRIMARIA

o SIGNOS VITALES: Valoración de la frecuencia cardiaca, frecuencia

respiratoria, tensión arterial, saturación periférica, temperatura corporal.

o MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA: Identificar ritmo cardiaco,

taquiarritmias y bradiarritmias, puede mostrar lesión cardiaca, ritmos de
paro.

o OXIMETRIA DE PULSO: Es la medición que se obtiene por la absorción

relativa de la luz por la oxihemoglobina (HbO) y desoxihemoglobina, no
mide la presión parcial de oxígeno o dióxido de carbono, sin embargo, es
una medida en segundos.

o MEDICIÓN DE CO, Y GASES ARTERIALES: Por medio de la capnografía,

valoración de los gases arteriales y venosos.

o CATÉTER URINARIO: La medición de la uresis es un indicador de datos de

hipoperfusión renal, así como estado de volumen del paciente. No colocar
sonda en caso de sospecha de lesión uretral.

o SONDA GÁSTRICA: La indicación de la sonda gástrica y comprobar

sangrado gastrointestinal; evitar ante la sospecha de fractura de la lámina
cribosa en tal caso uso de vía oral.

o ESTUDIOS DE GABINETE: Estudios de imagenología del área afectada.

Realización de (Extended Focused Assesment with Sonography in Trauma)
eFAST y (lavado peritoneal diagnostico) LPD, que pueden mostrar sangrado
intraabdominal, neumotórax y hemotórax.

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EVALUACIÓN INICIAL

TRANSFERENCIA DE PACIENTES

Considerar traslado de pacientes a unidades con recursos y servicios requeridos.

Población especial

Pacientes pediátricos

La fisiología, así como la cantidad de fluidos, sangre y medicamentos varía de acuerdo

al peso del niño, suelen tener reservas fisiológicas mayores.

Mujeres embarazadas
Contemplar los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo, lo cual cambia la
respuesta del paciente ante un trauma. Mantener en la medida posible la
supervivencia materna y fetal.

Adultos mayores
Estos pacientes presentan menor reserva fisiológica, además de comorbilidades como
cardiovasculares, metabólicas, neoplasias, lo cual puede dificultar desde su manejo y
recuperación.

Pacientes con obesidad

Representa un reto ya que presentan vía aérea difícil, además de dificultad para
realización de pruebas diagnósticas.

Atletas
Los atletas no manifiestan los primeros signos de estado de choque (Taquicardia y
taquipnea) debido a su excelente acondicionamiento.

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EVALUACIÓN INICIAL

VALORACIÓN SECUNDARIA Y SU MANEJO

Esta evaluación se inicia una vez completada la evaluación primaria (ABCDE) y haber intervenido en
cada área correspondiente. La evaluación médica completa deberá contener la historia clínica, así
como el mecanismo de la lesión del paciente y la exploración física. Habrá que realizar el SAMPLE:

S SIGNOS Y SÍNTOMAS
▪ Al inicio del trauma y durante el mismo
▪ Mecanismo de lesión

A ALERGIAS
▪ Medicamentos, comida, látex
▪ Reacciones asociadas

▪ Medicamentos administrados previamente, última

M MEDICAMENTOS dosis y hora de la última medicación

▪ Medicamentos en el entorno del paciente

P HISTORIA CLÍNICA
PREVIA
▪ Antecedentes patológicos de importancia

L LA ÚLTIMA COMIDA ▪ Hora del último alimento y tipo

▪ Inicio si fue súbito o gradual

E EVENTOS
▪ Riesgo en la escena
▪ Tiempo estimado de inicio y tratamiento desde el
comienzo de la enfermedad o lesión

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EVALUACIÓN INICIAL

MECANISMOS DE LESIÓN Y LESIONES SOSPECHOSAS

En el siguiente cuadro se muestra algunos ejemplos de mecanismo de lesión y las lesiones

sospechosas.

MECANISMO DE LESIÓN LESIONES/HERIDAS SOSPECHOSAS

TRAUMA CERRADO
El traumatismo cerrado puede ser el resultado de colisiones de automóviles, caídas y otras
lesiones relacionadas con el transporte, la recreación, ocupacionales, o incluso violencia
interpersonal.
▪ Esguince o fractura de columna cervical
Colisión de automóvil con ▪ Tórax inestable anterior
impacto frontal ▪ Contusión miocárdica
▪ Neumotórax
▪ Ruptura aórtica traumática
▪ Ruptura de hígado y bazo
▪ Fractura de cadera y/o rodillas
▪ Traumatismo craneoencefálico
▪ Fracturas faciales
▪ Esquince o fractura cervical contralateral
Colisión de automóvil con ▪ Traumatismo craneoencefálico
impacto lateral ▪ Tórax inestable
▪ Neumotórax
▪ Ruptura aórtica traumática
▪ Ruptura diafragmática
▪ Ruptura de bazo, hígado o riñón
▪ Fracturas de acetábulo o pelvis
Colisión de automóvil con ▪ Esguince o lesión de columna cervical
impacto trasero ▪ Traumatismo craneoencefálico
▪ Lesión de los tejidos blandos en el cuello
Impacto de vehículos de ▪ Traumatismo craneoencefálico
motor con peatones ▪ Ruptura de aorta
▪ Lesiones de vísceras
▪ Fracturas de extremidades inferiores y pelvis
Expulsión del vehículo ▪ Impide la predicción de las lesiones
▪ Clasificar a los pacientes en mayor riesgo y gravedad
▪ Traumatismo craneoencefálico
Caída de una altura ▪ Lesión de la columna axial
▪ Lesión visceral
▪ Fractura de pelvis o acetábulo
▪ Fracturas de extremidades inferiores bilaterales

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EVALUACIÓN INICIAL

TRAUMA ABIERTO//PENETRANTE
Ocurre al existir una solución de continuidad en la pared abdominal, tórax, extremidades u otros
sitios (cráneo, globo ocular entre otros) producida por elementos cortantes o penetrantes, por
arma blanca, arma de fuego, incluso objetos contusos.

Anterior de tórax • Taponamiento cardiaco

• Hemotórax, neumotórax, hemoneumotórax

Toracoabdominal izquierda • Lesiones del diafragma, bazo, o hemotórax

Abdomen • Lesiones viscerales si hay penetración peritoneal

• Troncal o extremidades
• La trayectoria del proyectil ayuda a predecir la lesión
Heridas por arma de fuego • Lesión neurovascular
• Fracturas
• Síndrome compartimental

TRAUMA TÉRMICO
Las quemaduras son lesiones ocasionadas por temperaturas extremas (calor/frío), electricidad,
inhalación, abrasión.

• Escaras o dermoabrasiones
• Quemaduras por congelamiento
Quemaduras térmicas • Quemaduras por calor
• La severidad y manejo dependerá del grado, extensión
y área afectada

• Arritmias cardiacas
• Mionecrosis
Quemaduras eléctricas • Rabdomiolisis
• Síndrome compartimental
• Lesión renal aguda

• Intoxicación por monóxido de carbono

• Edema pulmonar
Quemaduras por inhalación • Químicos volátiles

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EVALUACIÓN INICIAL

IMPORTANTE CONSIDERAR 3 PASOS, PARA LA TOMA DE DECISIONES MÉDICAS:

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Condiciones clínicas Sitio anatómico Considerar
en las que se afectado y tipo circunstancias especiales
encuentra el paciente, de trauma. (pacientes geriatricos,
y mecanismo de embarazadas, niños o
trauma áreas especiales)

EXAMEN FÍSICO

Se centrará de acuerdo con la gravedad de la lesión y área afectada principal, siendo una
exploración completa agregando la valoración neurológica.

▪ Tamaño pupilar
▪ Hemorragia de
Valorar agudeza
conjuntiva
visual
▪ Lentes de contacto
▪ Dislocación de la lente
Deberá ser de forma temprana, ya
▪ Atrapamiento ocular
que el edema palpebral se puede
o
incrementar y dificultar la valoración

Lesiones sospechosas ▪ En el caso de trauma facial mantener alta sospecha de fracturas

o patognomónicas maxilofaciales hasta corroboración con estudios de imágenes.
▪ Equimosis o hematomas en tórax sospecha de lesiones ocultas.

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EVALUACIÓN INICIAL

Examen ▪ Detectar déficit neurológico por lesión cerebral y valoración por

neurológico neurocirujano en caso de ser necesario
completo

• Trauma de columna cervical y cuello, mantener inmovilización hasta

revaloración.
Inmovilización • Detectar fracturas, evitar sangrado masivo como en el caso de las
fracturas pélvicas.
• Detectar lesiones de ligamentos que producen inestabilidad de la
articulación.

Abdomen • Identifica de forma temprana con participación del cirujano.

agudo • Mantener sospecha de desarrollar síndrome compartimental.

Periné, recto y ▪ Valorar presencia de contusiones, hematomas, laceraciones y

vagina hemorragia uretral, realizar tacto rectal y detectar la integridad de la
pared rectal.
▪ El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con riesgo de
lesiones en este sitio.
▪ Realizar prueba de embarazo.

ESTUDIOS ADYUVANTES A LA VALORACIÓN SECUNDARIA

Los pacientes con trauma deberán ser evaluados de forma inmediata, con identificación de las
lesiones e intervención de acuerdo las prioridades de la severidad y riesgo de pérdida de la vida, sin
embargo, es importante la reevaluación constante. Realizar estudios de imagen, dentro de los que
se encuentran:

• Rayos X adicionales de la columna vertebral y extremidades, pueden ser portátiles

• Ultrasonido FAST
• Tomografía de cráneo, tórax, abdomen, pelvis y la columna vertebral
• Urografía contrastada y angiografía
• Ecografía transesofágica o torácica
• Broncoscopia
• Esofagoscopia

La valoración y estabilización del paciente

es prioridad antes de los estudios
complementarios

Tratamiento definitivo

El tratamiento dependerá del tipo de trauma y gravedad del paciente. Considerar los servicios y
capacidades de espacio y personal médico para la recepción de estos pacientes o bien el traslado a
otra unidad.

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EVALUACIÓN INICIAL

TRABAJO EN EQUIPO

La coordinación de un equipo es fundamental, incluye líder, experto en la vía aérea, personal de

enfermería o médico con capacitación en trauma, además de involucrar académicamente los
residentes y estudiantes del área médica.

El líder del equipo ▪ Supervisa el actuar de cada integrante del equipo

▪ Dirige la evaluación primaria, secundaria del paciente y
manejo integral, específico, óptimo y oportuno.
▪ Comprobará el progreso de la valoración
▪ Hará un resumen periódicamente de los resultados y
estado del paciente
▪ Valorará indicación de estudios complementarios en
caso necesario
▪ Sugerir el traslado del paciente.

Escencial

Directa llamando por Clara con voz

nombre al
compañero fuerte

COMUNICACIÓN
DEL EQUIPO

Cerrada, confirmar el
recibir y realizar la Respetuosa
indicación

DURANTE LA ATENCIÓN del paciente los miembros del equipo deberán hacer comentarios, aportar
datos agregados del paciente, sugerencias de diagnóstico y manejo, por lo que todos los demás
deben estar atentos y continuar posteriormente con indicaciones agregadas del líder.

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EVALUACIÓN INICIAL

A la llegada del paciente con trauma, el líder y el equipo deberán:

RECIBE PACIENTE EN ÁREA ESPECÍFICA

Área de recepción de pacientes Área de reanimación

SUPERVISA LA ENTREGA DEL PACIENTE

Por parte del sistema de emergencia

REALIZACIÓN DE MIST
M: Mécanismo de
I (Injuries): Lesiones S: Signos y Síntomas T: Tratamiento previo
trauma

ATENCIÓN DEL PACIENTE

Excepto si el paciente presenta gravedad, será
Hasta que el líder lo indique
atendido de forma inmediata

VALORACIÓN PRIMARIA (ABCDE) Y SECUNDARIA

Equipo en conjunto

TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA LESIONES Y GRAVEDAD DE LAS MISMAS

Equipo en conjunto

DESPUÉS DE LA ACCIÓN

El líder deberá llevar a cabo una sesión para contemplar aspectos técnicos y
emocionales de la reanimación en cada caso visto, con la finalidad de ver las áreas
de oportunidad y mejorar la atención.

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EVALUACIÓN INICIAL

BIBLIOGRAFÍA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Negoi I, Paun S, Hostiuc S, Stoica B, Tanase I, Negoi RI, et al. Mortality after acute trauma:
Progressive decreasing rather than a trimodal distribution. J Acute Dis [Internet].
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• Laborie N. Procedimiento para la atención en el Servicio de Urgencias en Unidades Médicas
de Segundo Nivel de Atención, 2020; 2660-003-045. 174pp.
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guide. Springer. 2015. DOI:10.1007/978-3-030-26443-7_43
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SOCIAL CARACTERÍSTICAS DE LAS DEFUNCIONES REGISTRADAS EN MÉXICO DURANTE
ENERO A AGOSTO DE 2020 [Internet]. Org.mx. [citado el 13 de enero de 2023]. Disponible
en:
https://www.inegi.org.mx/contenidos/saladeprensa/boletines/2021/EstSociodemo/Defun
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• Guía de Referencia Rápida. (2008). Triage Hospitalario de Primer Contacto en los Servicios
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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

OBJETIVOS:
• Reconocer si la vía aérea se encuentra comprometida.
• Evaluar de forma sistemática lesiones que puedan comprometer u obstruir la vía aérea.
• Intervenir de forma inmediata y asegurar la vía aérea como prioridad ante cualquier lesión
del paciente en trauma.
• Iniciar tratamiento oportuno y referencia del paciente si lo amerita.

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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

El aporte de oxígeno suplementario es esencial en todos los pacientes con traumatismo o lesiones
graves, ya que la hipoxia en los tejidos vitales es una de las causas de muerte más rápida en estos
pacientes.

Entonces asegurar una vía aérea comprometida, suministrar oxígeno y tener un apoyo ventilatorio
adecuado son prioridad sobre el manejo de todas las demás condiciones del paciente.

Muertes precoces • Evaluación inadecuada de la vía aérea

prevenibles • Incapacidad de mantener la vía aérea estable
secundario a • Incapacidad de reconocer necesidad de manejo avanzado de la vía
problemas de la vía aérea
aérea posterior a un • Incapacidad para reconocer la necesidad de un plan alternativo
trauma ante intentos fallidos de intubación
• Uso de técnicas inapropiadas para asegurar la colocación correcta
del tubo
• El no reconocimiento del desplazamiento de la vía aérea
previamente establecida

Es fundamental tener en cuenta el entorno del manejo del paciente, así como el equipo y las
estrategias que se han asociado a mayor tasa de éxito (estrategias bien conocidas de uso habitual y
equipo actualizado).

En la valoración inicial se deben identificar los signos de dificultad respiratoria//insuficiencia

respiratoria, secundaria a obstrucción de la vía aérea, así como trauma o quemaduras que implica
la cara, cuello y laringe.

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA EN VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

La vía aérea y la ventilación puede verse comprometida por la obstrucción de la vía respiratorias,
alteración en la mecánica ventilatoria, alteración en el sistema nervioso central (SNC) y sistema
nervioso periférico (SNP). Durante la valoración siempre tomar en cuenta la permeabilidad de la vía
aérea, reconocer el problema en vía aérea, si es
repentino y completo, insidiosa y parcial o progresivo Las lesiones medulares por debajo
y recurrente. de C3 repercute en la función del
diafragma, y conlleva a una
Entre los componentes a evaluar además de los datos “respiración abdominal” o
de dificultad e insuficiencia respiratoria son respuesta “diafragmática”, finalmente a
verbal, si ésta es apropiada con voz clara, indica que falla respiratoria.
la vía aérea se encuentra respetada, la ventilación
intacta y la perfusión cerebral es suficiente.

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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Los pacientes con mayor riesgo de requerimiento de mantener una vía aérea definitiva son los
pacientes inconscientes, con traumatismo craneoencefálico, ingesta de bebidas etílica, uso de
drogas ilícitas, traumatismo torácico, quemaduras faciales, quemaduras de la vía aérea por
inhalación de sustancias, entre otros.

Una vía aérea definitiva se define como la colocación de un tubo en la tráquea con balón inflado, y
conectado a un equipo de ventilación asistida.

• Orotraqueal
Tipos de vía • Nasotraqueal
aérea definitiva • Cricotiroidotomía
• Traqueostomía

Considerar en todo paciente con trauma riesgo de broncoaspiración, por lo que se debe realizar:
• Aspiración del contenido gástrico encontrado en orofaringe
• Girar el paciente en posición decúbito lateral
• Considerar la restricción del movimiento de la columna cervical.

TRAUMA EN VÍA AÉREA

TRAUMA FACIAL: Este tipo de traumatismo exige manejo de la vía aérea invasiva y definitiva. Es
frecuente en pacientes con impacto en el parabrisas de un auto.
a. Traumatismo en el tercio medio facial produce fracturas y luxaciones que comprometen la
nasofaringe y la orofaringe
b. Fracturas faciales se asocian a hemorragia, inflamación, incremento de las secreciones e
inestabilidad de los órganos dentarios, que conlleva a la inestabilidad de la vía aérea.
c. Las fracturas mandibulares, pueden causar la pérdida de soporte de la vía aérea superior
d. En pacientes sin lograr mantenerse en decúbito dorsal, sospechar obstrucción por
secreciones, relajación muscular o incluso pseudosedación.

TRAUMA DE CUELLO: puede haber lesiones vasculares, de la tráquea o laringe, compresión,

desplazamiento y obstrucción de la vía aérea.
a. Lesiones vasculares pueden ocasionar hematomas significativos que resulte en
desplazamiento de la tráquea y obstrucción de ésta.
b. En caso de irrupción de la tráquea o laringe, ocasiona sangrado y obstrucción, lo que
conlleva manejo urgente de la vía aérea.
c. Inicialmente los pacientes compensan y se recomienda manejo de la vía aérea de forma
temprana.

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 SOPORTE VITAL EN TRAUMA
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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

TRAUMA DE LARINGE: Se identifica la triada → Disfonía//Enfisema subcutáneo/Fractura palpable.

a. Considerar vía aérea difícil
b. Uso de intubación endoscópica flexible
c. En caso de no tener éxito, realizar traqueotomía de emergencia, considerar sangrado
profuso, o bien realizar cricotiroidotomía
d. Lesiones asociadas con trauma de esófago, en arteria carótida o vena yugular, lesión de los
tejidos blandos o edema.
e. El trauma penetrante en la laringe o tráquea requieren manejo inmediato.
f. Presencia de disfonía se asocia a obstrucción parcial de la vía aérea, ausencia de los ruidos
sugiere obstrucción completa.

VALORAR A TODO PACIENTE

Observar al paciente
•Apariencia del paciente
•Cianosis central o periferica
•Toma de signos vitales y saturación, uso de capnografía.

Datos de dificultad respiratoria

•Tiraje intercostal, disociación toracoabdominal, aleteo nasal, retracción xifoidea y
supraesternal, uso de músculos accesorios. Respiración paradójica.

Valorar los sonidos de la vía aérea superior e inferior

•Disfonia, roquidos, estridor, auscencia de ruidos, estertores, frote pleural,
sibilancias.

Evaluar el comportamiento del paciente

•Somnoliento sugerente de hipercapnia
•Agitación sugerente de hipoxia

HIPOXEMIA: Es la reducción de la saturación del oxígeno, por debajo de 95%. En la

hipoxemia tisular es un estado en el que los tejidos no reciben suministro de oxígeno.

HIPERCAPNIA (VENTILACIÓN INADADECUADA): Es un incremento de la PaCO2 por una

ventilación inadecuada, por obstrucción, alteración de la mecánica ventilatoria, déficit
neurológico, supresión por fármacos, alteración de los músculos de la respiración.

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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Diferencia entre dificultad e insuficiencia respiratorias

DIFICULTAD RESPIRATORIA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Taquipnea leve o marcada Taquipnea pronunciada (temprana), y

apnea (tardía)
Aumento del esfuerzo respiratorio (Aleteo Esfuerzo respiratorio inadecuado,
nasal, retracciones) (hipoventilación o bradipnea)
Taquicardia Taquicardia (temprana), Bradicardia
(tardía)
Ruidos anormales (estridor, sibilancias, Ausencia de los ruidos respiratorios
quejidos) Hipoxemia a pesar del aporte de O2
Piel moteada Cianosis

Puede o no tener alteraciones del estado Somnolencia (temprano) Estupor o coma

de consciencia (Agitación, ansiedad) (tardío)

Gasometría: Alcalosis respiratoria Gasometría: Acidosis respiratoria,

hipoxemia <60mmHg, hipercapnea
>50mmHg

MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Dentro de las medidas ante un paciente con trauma y sospecha de lesión en columna cervical, es
necesario limitar el movimiento del cuello hasta que sea excluida la sospecha.

Otras de las medidas es el aporte de oxígeno mientras se valora una vía aérea definitiva, con
dispositivos preferentemente de alto flujo y fijo. Además de tener equipo de aspiración rígido,
disponible. Se deberá hacer una estimación de la vía aérea difícil, entre los cuales influye la anatomía
(diferencia entre los niños y adultos).

NIÑOS ADULTOS

Laringe más Laringe en C4-C5

cefálica (C3-C4)
Epiglotis larga, Epiglotis ancha
rígida y en forma
de U o V
Angulo 45° Epiglotis más
epiglotis – pared cercana a la base
anterior faringe de la lengua
(perpendicular)
Vía aérea cónica Vía aérea
(embudo) cilíndrica
Zona más estrecha: Zona más
cricoides estrecha: epiglotis

Realizar medición de varias escalas para valorar la vía aérea difícil que deberá realizarse previo al
manejo de la vía aérea, como LEMON.

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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

ESCALA DE LEMON
Look: Examinar Buscar lesiones o trauma en la vía aérea superior

Evaluate: Evaluar regla 3:3:2 • Distancia interincensivo (<3 dedos)

• Distancia mentohiodea (<3 dedos)
• Distancia cartilago tioides al suelo de la boca (<2 dedos)

Mallampati Clase I, II, III, IV (Dificultad a partir de clase III)

Obstrucción//Obesidad Valorar características del paciente, epiglotis, absceso

amigdalino, tumores en el cuello, paciente con obesidad.

No mueve el cuello Presencia de collarín cervical, imposibilidad de extensión del

cuello, cuello corto

Maniobras para mantener vía aérea permeable

Maniobra frente-mentón y fijar columna cervical

Se coloca los dedos en la base de la mandíbula y la otra mano
colocarla en la región frontal, se levanta suavemente el mentón sin
hiperflexionar, mientras se mantiene inmovilizada la columna
cervical.

Maniobra de tracción mandibular y fijar columna cervical

Se coloca los dedos en los ángulos de ambas ramas de la mandíbula
y se desplaza hacia arriba, sin hiperflexionar, mientras se mantiene
inmovilizada la columna cervical.

Colocación de cánula orofaríngea (cánula de Guedel//Berman)

Solo para pacientes inconscientes o inhibición de los reflejos
protectores de la vía aérea, dispositivo de plástico en forma de J.
La elección de la cánula adecuada será dependiendo de la medición
de la cánula desde la comisura labial hasta el lóbulo de la oreja del
mismo lado. Se logra colocar con técnica 180º, técnica 90º, técnica
de inserción directa, con última recomendación incluso por la AHA
es la de inserción directa.

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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Tamaños más comunes de cánulas orofaríngeas

BERMAN 4cm 5cm 6cm 7cm 8cm 9cm 10cm

GUEDEL Azul Negro Blanco Verde Rojo

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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

DISPOSITIVOS DE VÍA AÉREA DE ALTO FLUJO

Mascarilla con reservorio,

de reinhalación

Es un equipo con mascarilla y una adición de bolsa de depósito de 600 a

800 ml. Uso con flujos de 8-15 lpm, garantiza O2 al 80% durante la
inspiración.

Mascarilla-válvula-bolsa reservorio

Se recomienda ventilación 3-5 segundos (12-20 vpm). Mantiene ventilación manual

con presión positiva. (1…2…3…. Ventilo o A,B,C,D,1….ventilo)

Técnica C-E: C (1-2 dedos sobre la mascarilla) y E (tercer, cuarto y quinto dedos) sobre
la rama mandibular.

Técnica UV:
Colocar los dos pulgares sobre la mascarilla y resto de dedos elevando la mandíbula

Considerar el tubo endotraqueal y mascarilla laríngea en pacientes que

Tubo endotraqueal estándar no pueden mantener adecuadamente la permeabilidad de la vía aérea,
oxigenación o la ventilación a pesar de las intervenciones

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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Cánula de traqueostomía

Requiere de procedimiento quirúrgico. La cánula consta de 3 partes; cánula exterior, cánula interior, obturador. Aporta
hasta una FIO2 100%.
Dependiendo del tipo de modelo y tipo de cánula se encuentran los tamaños.
Ejemplo: Cánula Crystalclear plus tamaños de 3.5, 4, 4.5, 5, 5.5, 6, 6.5 son para pediátricos. Los tamaños del 7, 7.5, 8,
8.5, 9, 9.5 y 10 para adultos.

▪ Incapacidad para mantener una vía aérea

▪ Incapacidad para mantener la oxigenación
Indicaciones de ▪ Datos de hipoperfusión a nivel cerebral
intubación ▪ Presencia de lesión cerebral con Glasgow < 8
▪ Estatus epiléptico
▪ Protección de la vía respiratoria inferior (sangre o vómito)

El estándar de oro para manejo de la vía aérea en urgencias es la intubación orotraqueal por
laringoscopia directa, sin embargo, en caso de presentar vía aérea difícil considerar uso de otros
dispositivos como mascarilla laríngea o bien traqueostomía. Para la intubación es necesario una
serie de procesos sistematizados (Ver anexo de secuencia de intubación rápida).

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VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

BIBLIOGRAFÍA
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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

IDENTIFICACIÓN
DEL ESTADO DE CHOQUE

Objetivos
1. Identificar los datos clínicos del paciente en estado de choque
2. Reconocer los diferentes tipos de choque en pacientes traumatizados
3. Iniciar manejo apropiado al establecer el diagnóstico con reanimación
hídrica adecuada

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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Introduccion

Se define como choque a la incapacidad para proporcionar una perfusión suficiente de sangre
oxigenada y sustratos a los tejidos necesarios para satisfacer las demandas metabólicas.
El estado de choque se divide en 4 grandes grupos: Hipovolemico, Distributivo, Obstructivo y
Cardiogenico (fig 1)
La detección precoz y la intervención dirigida a objetivos mejoran la supervivencia de los pacientes
con choque.
El diagnóstico de choque en contexto de trauma se basa en una síntesis de los resultados clínicos y
pruebas de laboratorio. El abordaje del paciente con sospecha de estado de choque se resume en
los siguientes puntos:

1 Identificar el estado de choque Hipovolémico

2 Identificar la causa
• El tipo de choque se relaciona con el mecanismo de la Distributivo
lesión; Ejemplo: accidente automovilístico se asocia a
choque hemorrágico. La hemorragia es la causa mas
comun de choque en paciente traumatizado. Obstructivo
Solicitar estudios complementarios de laboratorio y gabinete

3 Iniciar tratamiento de inmediato Cardiogénico

Fisiopatología

La fisiologia cardiaca es indispensable para entender el estado de choque. El gasto cardiaco se

define como el volumen de sangre eyectada por el corazón en un minuto, este valor se determina
multiplicando la frecuencia cardiaca por el volumen sistolico.

Volumen Gasto cardiaco

Frecuencia x sistólico (mL/FC) = (L/min)
cardiaca (lpm)
(m )

Precarga Contractilidad Poscarga

miocárdica
Ilustración 1. Mecanismos compensatorios del estado de choque

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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Precarga: Volumen de sangre que retorna al corazón; es

determinado por la capacitancia venosa, volemia y por la El 70% del volumen total de
diferencia entre presiones venosa sistemica media y de la sangre del cuerpo esta en el
auricula derecha. El sistema venoso es considerado un circuito venoso
reservorio.
Poscarga: son las resistencias vasculares sistémicas, fuerza que
La contractilidad miocárdica
se opone al flujo de sangre.
es la bomba que impulsa la
sangre al cuerpo
En la fisiopatología de la pérdida de sangre se identifican 3
mecanismos predominantes:

Vasoconstricción cutanea, Incremento de la frecuencia Liberación de catecolaminas

muscular y visceral cardiaca endógenas

Aumento de resistencia
Aumento de Gasto vascular periférica
Preservar flujo a Cardiaco transitorio
corazon, riñones y Incremento de la presión
cerebro Signo temprano de
aterial diastólica y
choque
reduccion de la presion
de pulso

En las fases iniciales de choque hemorragico, el retorno venoso esta conservado por mecanismos
compensatorios limitados. La formula efectiva para reposicion del gasto cardiaco consiste identificar
y contener el sitio de hemorragia, dando paso a la restitucion de volumen apropiada.

La evaluación inicial

Identificar patologías de riesgo vital y

dentro de estas el estado de choque
hemorrágico y no hemorrágico es
indispensable; sin embargo, reconocer el
estado de choque en sus fases iniciales Esfuerzo respiratorio Apariencia
es complejo.
La taquicardía y vasoconstriccion
cutanea son los datos iniciales de
choque. Dentro de la evaluacion inicial
pediatrica es importante emplear el Circulación (perfusión)
triangulo de evaluacion pediatrica para Ilustración 2. Triángulo de evaluación
identificar datos de diesgo vital. pediátrica
Considerar que la presion arterial
sistolica como unico indicador de
choque retrasa su diagnostico, debido a
que una caida de la presion sistolica se
hace evidente con una perdida del 30 %
del volumen sanguineo.

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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Los pacientes ancianos se pueden presentar sin

TAQUICARDIA taquicardia debido a la limitada respuesta cardiaca al
Adulto >100 lpm estimulo de catecolaminas o al uso de medicamentos
Pediátrico >140 lpm como beta bloqueadores.
En trauma el estado de choque se divide en
Lactante >160 lpm hemorrágico y no hemorrágico. En este último se
Ilustración 3. Cifras de taquicardia incluye choque cardiogénico, taponamiento cardiaco,
adaptados por la edad neumotórax a tensión, choque neurogénico, y choque
séptico.

Choque no hemorrágico
Choque cardiogénico
Puede ser causada por una lesión contundente cardiaca, taponamiento cardiaco, émbolia aerea o
infarto. El principal mecanismo de lesion asociado a trauma caridaco contuso es la desaceleracion
rapida. La evaluacion debe incluir monitorizacion cardiaca continua y electrocardiograma (ECG) y
determinacion de enzimas cardiacas para detectar arritmias o datos de lesion miocardica de causa
isquemica asociada.

Taponamiento cardiaco
Asociado principalmente a lesión penetrante pero tambien se relaciona con trauma de tórax
cerrado. La tríada que se presenta es taquicardia, sonidos cardiacos apagados e ingurgitación
yugular aunado a hipotension persistente a la reanimacion hidrica. El principal diagnostico
diferencial a realizar es con el neumotorax a tension, la cual cursa con alteraciones clinicas
especificas: ausencia de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la percusion.
Para confirmar la sospecha diagnostica se puede emplear ecocardiografia, FAST.
Manejo: pericardiocentésis como medida transitoria.

Neumotórax a tensión
Se presenta cuando el aire entra en el espacio pleural, con un mecanismo de valvula unidireccional
que permite la entrada sin permitir la salida del aire, generando aumento paulatino de la presión en
el espacio pleural, generando el colapso pulmonar total ipsilateral y desplazando el mediastino al
lado opuesto generando disminucion en el
Datos que apoyan el diagnóstico:
retorno venoso y posteriormente caida del
- dificultad respiratoria aguda
gasto cardiaco. La presentacion clinica se
- enfisema subcutáneo
caracteriza por datos francos de incremento de
- ausencia de sonidos respiratorios
esfuerzo respiratorio, en pacientes bajo
unilateral
ventilacion mecanica se asocia principalmente a
- hiperresonancia a la percusión
colapso hemodinámico.
- desplazamiento traqueal contralateral
Manejo inmediato: Descompresion toracica
inmediata en adultos con cateter en 4º o 5º
espacio intercostal por delante de linea axilar media. En poblacion pediatrica se puede realizar en
el 2º espacio intercostal linea medio clavicular.
Manejo definitivo: Toracostomia y colocacion de tubo endopleural

Choque neurogénico
Cuando un traumatismo ocasiona daño en la médula espinal a nivel cervical o torácica puede
producir hipotensión por pérdida del tono simpático, agravado por la hipovolemia. Los pacientes
con trauma craneoencefalico concomintante con estado de choque requiere investigar otra causa

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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

del choque. La manifestacion clinica principal del choque neurogénico es la hipotensión sin
taquicardia o sin vasoconstriccion cutanea y ausencia de disminucion de la presion de pulso. Los
casos en que se sospeche choque neurogenico debe instaurarse tratamiento inicial como
hipovolemicos; la nula respuesta a la reanimación hídrica debe hacernos sospechar en persistencia
de hemorragia o choque neurogénico.

Choque séptico
Este tipo de choque puede presentarse cuando se retrasa la atención o estabilización del choque
inicial, igual se presenta en heridas penetrantes abdominales con contaminación de la cavidad
peritoneal. Puede ser difícil de discriminar con choque hipovolemico en casos en donde se muestran
afebriles debido a la similitud de datos clinicos que se presentan en ambos escenarios (taquicardia,
vasoconstriccion cutanea, oliguria, anuria, disminucion de presion sistolica y aumento de presion de
pulso).

Choque hemorrágico
Es la causa más frecuente de choque en pacientes Hemorragia se define como pérdida
con algún trauma, la descompensación en este aguda de volumen de sangre circulante,
choque se da tanto por la perdida de volumen por el que en el adulto se aproxima al 7% del
sangrado y la fuga a tercer espacio. peso corporal y en niños al 8 – 9%

Clasificación de choque hemorrágico

Signo Clase I Clase II Clase III Clase IV

(leve) (moderado) (grave)

Pérdida de sangre <15% 16-30% 31- 40% >40%

Ritmo cardiaco N N∕↑ ↑ ↑/↑↑
Presión arterial N N N/↑ ↓
Presión de pulso N ↓ ↓ ↓
Frecuencia respiratoria N N N/↑ ↑
Uresis N N ↓ ↓↓
Escala de coma de N N ↓ ↓
Glasgow
Déficit de base 0 a -2 mEq/L -2 a -6mEq/L -6 a -10mEq/L - 10mEq/L o mas

Uso de hemoderivados No; Monitorear Posible Si Transfusión

masiva

Esta clasificación puede ser útil, para guiar la estrategia de manejo inicial, sin embargo para el
seguimiento el manejo dependera de factores como el control de hemorragia, respuesta del
paciente, etc. Existen ademas factores que pueden modificar la respuesta clasica del paciente al
perdida de volumen y con esto retrasar el diagnostico oportuno, como son: edad del paciente,
severidad de la lesion, manejo prehospitalario y retraso en tiempo de atencion, comorbilidades y
tratamiento previo a la lesion.

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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Se debe emplear herramientas diagnosticas a disposicion aunado a las variables clinicas del cuadro
previo como son perfusion tisular (tiempo de llenado capilar, score de moteado), mediciones de
gases sanguineos, deficit de base, niveles de lactato, ultrasonido de punto de atencion para
complementar los hallazgos clinicos.

Lesiones de tejido oseo pueden descompensar a nivel hemodinámico. Por ejemplo, en la fractura
de fémur se estima una perdida sanguinea de hasta 1500 ml, tibia o humero 750 ml o en los
hematomas retroperioneales se puede acumular hasta 2.5 litros asociado a una fractura de pelvis.
Identificar que perdida sanguinea puede ser subestimada por lesiones en tejidos blandos
especificamente en pacientes adultos mayores y pacientes con obesidad

Tratamiento
El diagnóstico y tratamiento debe ser simultaneo. Detener la hemorragia y compensar la
pérdida de volumen.
La evaluacion fisica se dirige a indentificar y tratar lesiones que comprometan la vida, empleando
evaluacion primaria con ABCDE, signos vitales, uresis
Evaluacion ABCDE
Mantener permeabilidad de via aerea y oxigenación
Vía aérea y respiración adecuada con objetivo de saturación >95%

Identificar sitio de hemorragia y control (presion directa,

Circulación y control de la torniquete, faja pelvica)
hemorragia Obtener vía venosa periférica e inicio de reanimación hídrica.
Determinar el nivel de conciencia, puede ser manifestacion
Examen neurológico de mala perfusion sin lesion intracraneal directa.

Buscar lesiones intencionadamente, evitar hipotermia

Exposición usando soluciones calientes y técnicas de calentamiento
activas y pasivas

Otras medidas en manejo

• Descompresión gástrica: la distensión abdominal puede ocasionar restricción torácica,
bradicardia, hipotension o arritmias cardiacas por estimulación vagal, asi como riesgo de
aspiración de contenido gástrico en paciente inconciente Manejo: colocación de sonda
orogastrica o nasogástrica.
• Acceso vascular: insertar catéter de gran calible (minimo 18 G) de preferencia 2 vías y en
extremidades superiores en la zona antecubital o antebrazos. De no conseguir el acceso
venoso puede utilizarse acceso intraóseo.
• Laboratorios: pruebas cruzadas, estudios toxicológicos, pruebas de embarazo, gasometría,
biometría hemática y glicemia.
• Sonda urinaria: sirve para medir gasto urinario para relacionar la perfusión, o hematuria
como sospecha de trauma uretral.

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 SOPORTE VITAL EN TRAUMA
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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Reanimación hídrica

Carga con cristaloide isotonico tibio (solución salina 0.9% o Hartmann)

Adultos → 1000 mL
Niños (<40 Kg) → 20 mL/Kg

Valorar respuesta posterior a cada carga:

buena perfusión, pulso y mejoría de signos vitales.
Evitar sobrecarga → hepatomegalia, estertores.

Existen distintas estrategias de reanimacion; en el trauma penetrante con hemorragia no

controlada, el retrasar la reanimacion con gran volumen hasta el control de la hemorragia previene
mayor perdida sanguinea, intentando balancear la perfusion de distintos organos y evitar mayor
sangrado con una presion menor a lo normal, se denomina: “hipotensión permisiva” o
“reanimacion hipotensiva”.
El volumen del gasto urinario es indicador sensible de la perfusion renal, si no fue alterado por lesion
renal concomitante, hiperglucemia severa o administracion de diureticos, por lo tanto; es un
parametro principal de la reanimacion y la respuesta del paciente. Las metas de uresis son de 0.5
ml/kg/hr en adultos, 1 ml/kg/hr en pediatricos y de 2 ml/kg/hr en menores de 1 año.

Respuesta a la reanimación hídrica en el estado de choque hemorrágico

Respuesta a manejo inicial de la reanimación hídrica **

Respuesta rápida Respuesta Mínima o ninguna

transitoria respuesta

Signos vitales Regresan a valores Hipotensión y FC alta Continúan alterados

normales
Pérdida de sangre Mínima <15% Moderada y Severa >40%
continua 15 – 40%
Necesidad de Mínima Moderada a alta Inmediato
sangre
Preparación de Pruebas de Tipo específico Uso de sangre de
sangre compatibilidad emergencia
Intervención Posiblemente Probable Muy probable
quirúrgica
Cirugía Si Si Si

Gasométricamente se presentará acidosis metabólica, evite usar bicarbonato en el choque

hipovolémico
** soluciones cristaloides isotónicas hasta 1000 mL en adultos y 20 mL/kg niños

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 SOPORTE VITAL EN TRAUMA
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IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

Reposición de sangre
Los pacientes que son respondedores o no, requieren derivados de sangre
como concentrado eritrocitario, plasma fresco congelado y plaquetas
como primera parte de la reanimación.
.

Considerar que puede tardar hasta una hora las pruebas de compatibilidad
Realizar pruebas
cruzadas De no tener disponible las pruebas cruzadas usar
Sangre tipo O Rh negativo

Plasma AB

Transfusión masiva en adultos

Definición: > 10 unidades de CE en 24 horas de ingreso
o más de 4 unidades en 1 hora

La transfusion masiva pediatrica se define como: transfusion de un volumen sanguíneo en un

período de 24 h, la transfusion del 50% del volumen sanguíneo en 3 h o apoyo transfusional para
reemplazar perdida sanguinea en curso de mas de 10 % del volumen sanguineo por minuto.

Complicaciones en la transfusión masiva

Prevenir al calentar todos los líquidos

Hipotermia usados a 39°C antes de la infusión

• Consumo de factores de coagulación

• Dilución de procoagulantes
Transfusión de Coagulopatía • Hipotermia
sangre Laboratorios de seguimiento: tiempos de
coagulación, fibrinógeno,
tromboelastograma y tromboelastometría
de rotación

Algunos factores predisponentes

Acidosis • Uso de citratos en los hemocomponentes
• La hipoperfusión
• Hipoxia

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 SOPORTE VITAL EN TRAUMA
38
IDENTIFICACIÓN DEL ESTADO DE CHOQUE

BIBLIOGRAFÍA
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 SOPORTE VITAL EN TRAUMA
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TRAUMA DE TÓRAX

TRAUMA DE TÓRAX

OBJETIVOS:

● Reconocer el tipo de trauma de tórax

● Identificar las principales lesiones en tórax que comprometen la vida del paciente de
forma inmediata.
● Evaluar e intervenir de inmediato en neumotórax a tensión, tamponade cardiaco y tórax
inestable.
● Iniciar manejo oportuno de neumotórax abierto y cerrado para evitar complicaciones.
● Identificar inicio de manejo de la vía aérea y vía aérea definitiva.

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 SOPORTE VITAL EN TRAUMA
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TRAUMA DE TÓRAX

TRAUMA DE TÓRAX

Se considera una causa de mortalidad importante, 75% del total de mortalidad en trauma, sin
embargo, el 80% de estas lesiones solo requieren tratamiento conservador, el restante 15-20%
requerirá manejo quirúrgico que podría ser complejo por las caracteristicas de las lesiones.

El efecto fisiologico deletereo del trauma toracico se resume en hipoxia, hipercapnia y acidosis,
siendo la hipoxia el principal problema, la intervencion oportuna se encaminan para prevenirla y
corregirla.

PROBLEMAS EN LA VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Se clasifica en:
- Cerrados o no penetrantes: no hay existencia de solución de continuidad entre el exterior y el
interior del tórax, ocasionados por impactos directos, desaceleración, precipitación y compresión.
- Abiertos o penetrante: sí hay continuidad entre el interior del tórax y exterior torácico; son
ocasionados por arma blanca o arma de fuego.

TRAUMA TORÁCICO ABIERTO O TRAUMA DE TORAX CERRADO

PENETRANTE O NO PENETRANTE
Lesión traqueal y/o de los bronquios Contusión pulmonar parenquimatosa
Contusión pulmonar Desgarro del parénquima pulmonar
Hemotórax Quiste pulmonar traumático
Neumotórax abierto Hematoma
Lesión mediastínica: Lesión de la tráquea y/o bronquios:
• Hemorragia del mediastino • Hemorragia del mediastino
• Rotura de aorta torácica y sus • Rotura de aorta torácica y sus ramas
ramas • Rotura esofágica (rara ocasión)
• Rotura del conducto torácico • Taponamiento cardíaco
• Taponamiento cardíaco • Contusión cardíaca

Rotura de diafragma Atelectasia

Enfisema subcutáneo Hemotórax
Neumotórax normal y a tensión
Rotura de diafragma
Fracturas costales
Tórax inestable

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TRAUMA DE TÓRAX

RECUERDA
El trauma de tórax se encuentra en los 3 puntos de la mortalidad trimodal
Descartar ruptura cardíaca o traqueal, obstrucción de la vía aérea,
Segundos - minutos
ruptura de un gran vaso.
Descartar neumotórax a tensión, laceración pulmonar, ruptura
Minutos – 1ª hora
diafragmática, sangrado activo.

Días y semanas La mortalidad ocurre por sepsis o falla multiorgánica

Otra clasificación de las lesiones es por la gravedad

COMPROMISO VITAL POTENCIALMENTE LETALES GRAVES

Necesitan tratamiento Necesitan diagnóstico y Necesitan tratamiento,

inmediato, por presentar un tratamiento con precisión y aunque la supervivencia del
alto riesgo de muerte rapidez, pueden ver alterada la individuo no está
supervivencia en corto plazo comprometida

• Obstrucción de la vía • Contusión pulmonar • Fracturas costales

aérea
• Neumotórax a tensión • Lesión del árbol • Hemotórax
traqueo-bronquial
• Tórax inestable • Disección y/o rotura de • Neumotórax
la aorta torácica
• Neumotórax abierto • Contusión miocárdica • Enfisema
• Hemotórax masivo • Traumatismos
esofágicos
• Taponamiento • Hernia diafragmática
cardíaco • traumática

RECUERDA
En todo caso se debe realizar valoración primaria (ABCDE), valoración secundaria (SAMPLE,
Mecanismo de trauma, exploración completa y dirigida), y valoración con apoyo de paraclínicos.

A: Vía aérea acompañada del control de la columna cervical, mantenerla siempre permeable.
B: Ventilación y oxigenación eficaz.
C: Circulación más el control de las hemorragias presentes.
D: Valoración neurológica.
E: Exposición, acompañado de control ambiental, evitando de este modo la hipotermia.

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TRAUMA DE TÓRAX

Síndromes pleuropulmonares

SINDROME
PLEUROPULMONAR AMPLIACIÓN VIBRACIONES PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

MV disminuido o
CONDENSACIÓN Disminuida Aumentada Sub-mate
abolido, Estertores
DERRAME MV disminuido o
Disminuida Disminuida Sub-mate o mate
PLEURAL//HEMOTÓRAX abolido
MV disminuido o
NEUMOTÓRAX Disminuida Disminuida Timpánico
abolido
ATELECTASIA Disminuida Abolida Sub-mate MV abolido
Tórax aumentado
RAREFACCIÓN Disminuida Hipersonoridad MV disminuida
Disminuida

PATOLÓGIAS DE LA VÍA AÉREA//VENTILACIÓN Y SU MANEJO

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

La vía aérea puede obstruirse como resultado de la inflamación, lesión directa en sus estructuras,
hemorragia o vómito, ejemplo contusión directa en cuello, luxación posterior de la cabeza de la
clavícula, lesiones por objeto punzo cortante, entre otros.

Valoración primaria → buscar disnea, cambio en las

caracteristicas de la voz, datos de dificultad respiratoria,
respiración paradójica, auscultar los ruidos como el estridor
laríngeo, sibilancias, estertores.

Objetivo → tratar las heridas, realizar medidas de aspiración,

posición y considerar intubar para mantener la vía aérea
permeable.

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES
Son lesiones en tráquea y los bronquios principales, son raras, pero potencialmente mortales. Se
originan dentro de 1 pulgada de la carina. La desacelearacion rapida que sigue a un trauma
cerrado, produce lesion en los sitios de fijacion unidos a las areas moviles.
Valoración primaria → en vía aérea superior presentan estridor,
crepitación a la palpación cervical, enfisema subcutáneo cervical; en vía
aérea inferior se manifiestan con neumotórax persistente, expansion
incompleta posterior a colocacion de sonda endopleural, hemoptisis,
enfisema subcutáneo y/o mediastínico.

Los pacientes que logran vivir las primeras horas, continuan con alto
riesgo de mortalidad por las lesiones asociadas, como insuficiencia
respiratoria, neumotórax a tensión o neumopericardio a tensión.

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TRAUMA DE TÓRAX

Se tiene el riesgo incluso de mayor inestabilidad de la vía aérea al colocar el tubo endotraqueal
dependiendo del sitio de lesión, considerando la dificultad del procedimiento por alteracion
anatomica de la via aerea. Es importante tener disponible la Broncoscopía de emergencia.
El tratamiento definitivo es quirúrgico de forma inmediata, pudiendo posponerse dependiendo
del estado clinico e inestabilidad del paciente.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Es una emergencia, siendo causa de mortalidad precoz y prevenible. Se desarrolla por una lesión
con mecanismo valvular unidireccional, con entrada intensa de aire en la cavidad pleural, sin
tener un sitio de salida. Al continuar se colapsa el pulmón afectado, posterior desplaza el
mediastino a lado contralateral, que conlleva a la disminución del retorno venoso, caída del gasto
cardíaco, y finalmente inestabilidad hemodinámica. La entrada de aire puede ser procedente del
interior o exterior.
Valoración primaria →
• INICIAL: Hipoventilación del hemitórax afectado, murmullo
vesicular disminuido, dolor pleurítico, disnea, taquicardia.
• PROGRESIÓN: Taquipnea, taquicardia, enfisema subcutáneo con
agudización y compromiso de la ventilación.
• TARDÍO: Desviación de la traquea, timpanismo torácico, estado
de choque, cianosis, ingurgitación yugular.
El diagnóstico es clínico, en caso de disponer ultrasonido realizar
eFAST.

El manejo terapéutico deberá implementarse rápido y eficaz, realizar la descompresión con aguja
(Catéter No. 14-16 G) en 2o espacio intercostal y línea media clavicular del sitio afectado, en caso
de no funcionar, descompresión con toracostomía y si ambos no son efectivos colocar sonda
endopleural. (ver anexo)

NEUMOTÓRAX ABIERTO
Es la solución de continuidad en la pared torácica que comunica la pleura con el exterior. Si la
herida es abierta, actúa como una válvula unidireccional, permite el paso de aire durante la
inspiración, pero a su vez impide la salida en la espiración, termina por ser un Neumotórax a
tensión.
Valoración primaria → dolor torácico, dificultad para respirar, taquipnea, disminución de los
ruidos respiratorios del lado afectado, sonidos graves del paso del aíre a través de la pared
torácica.

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TRAUMA DE TÓRAX

Objetivo → Cerrar el defecto con un apósito estéril, de tal manera que se cubran la herida,
dejando un espacio sin sellar para el escape del aire durante la espiración y evitar un neumotórax
a tensión. Posterior colocar sonda endopleural.

HEMOTÓRAX MASIVO
Es la acumulación de sangre en el espacio pleural secundario a lesión de la pared torácica,
diafragma, parénquima pulmonar, vasos sanguíneos o bien estructuras mediastínicas.
Hemotórax masivo cuando acumula >1500cc (>1/3 volemia del paciente), o bien ≥200cc/hora de
sangre en 3-4 horas por pleurostomía. Comúnmente causa por objetos punzocortantes.

Valoración primaria → datos de hipoperfusión tisular

secundario a un choque hipovolémico más insuficiencia
respiratoria.

Objetivo → tratar el estado de choque y colocación de sonda

endopleural (28-32Fr).

TAPONAMIENTO CARDÍACO
Acumulo de sangre en el saco pericárdico, genera compresión al corazón, provocando
disminución del gasto cardiaco por la disminución del flujo sanguíneo al corazón.

Tríada Beck: Disminución de los ruidos cardiacos, Hipotensión arterial, ingurgitación yugular.

Valoración primaria → pulsos paradójicos, descenso en la inspiración

de la TAS (Tensión arterial sistémica) > 10mmHg.
Realizar eFAST con ventana pericárdica (exactitud diagnóstica de 90-
95%), además de realizar ecocardiografía.

El manejo del tamponade es la toracotomía o esternotomía de

emergencia, o bien punción subxifoidea con catéter flexible y
succionar, guiado por ultrasonido.

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TRAUMA DE TÓRAX

CONTUSIÓN PULMONAR Y CARDIACA

Es una lesión del parénquima pulmonar y/o cardiaca.

Valoración primaria → presenta datos de insuficiencia respiratoria progresiva, taquipnea,

hemoptisis, dolor pleurítico y un descenso de murmullo vesicular.
Estudios de imágenes → infiltrados intersticiales difusos, ocasionalmente son visibles hasta
posterior de las 24 horas.
Tratamiento → suministro de oxígeno y control del dolor, tener precaución en los líquidos
intravenosos, por riesgo de edema pulmonar.
En la contusión Cardiaca son por traumas severos que lesionan el esternón y por ende al
miocardio, clínicamente presenta desde arritmias hasta estado de choque cardiogénico,
Estudios → curva enzimática, electrocardiograma, ecografía, RM, TAC.
Tratamiento → será en relación al tipo de arritmias presentadas, manejo del estado de choque
cardiogénico y monitoreo hemodinámico.

TÓRAX INESTABLE (VOLET COSTAL)

Fractura de 2 sitios en 3 o más arcos costales o bien fractura lineal en 5 arcos costales
consecutivos, en ambos casos se altera la capacidad de movilizar la pared torácica.

Valoración primaria → presenta datos de dificultad respiratoria y

respiración paradójica, puede llevar a hipoxia.

Estudios → eFAST, radiografía de tórax buscando neumotórax o

hemotórax; TAC de tórax con reconstrucción 3D (Estudio de elección).

Tratamiento → se inicia oxígeno alto flujo y en caso de no lograr buena

oxigenación y presenta datos de insuficiencia respiratoria se inicia la
ventilación mecánica.
Manejo de dolor con opioides (bloqueo intermitente intercostal,
intrapleural transcutánea, extrapleural o anestesia epidural). El
manejo quirúrgico (toracotomía, estabilización neumática interna,
colocación de malla), se considera en pacientes que se mantienen
con ventilación mécanica y no logran destetarse, o bien en
aquellos que continuar con deterioro respiratorio.

LESIÓN DIAFRAGMÁTICA
Frecuente en el diafragma del lado izquierdo, ocurren ante las heridas penetrantes por debajo
del 6º arco costal, pueden conducir a una herniación.

Estudios de imagen → RX de tórax se observa signo del collar y sombras en arco,

correspondientes a asas intestinales y estomago respectivamente, correspondiente a hemitórax

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TRAUMA DE TÓRAX

izquierdo. Los signos inespecíficos, hemitórax derecho se observa desviación del mediastino
ipsilateral, neumotórax (en caso de estomago perforado), elevación de hemidiafragma izquierdo
sin observar la burbuja gástrica, elevación del hemidiafragma de 4-6 cm en comparación
contralateral. Se puede realizar eFAST sin embargo presenta baja sensibilidad del 82 % y exactitud
diagnóstica del 26 %, la TAC de tórax presenta sensibilidad del 71%-90% y especificidad de 98-
100%.
Tratamiento → quirúrgico considerando la laparoscopía y la toracoscopía vs la laparotomía.

RUPTURA ESOFÁGICA
Puede ser un reto diagnóstico, suelen ser por lesiones penetrantes, trauma de alto impacto en
tórax anterior, mediastinitis, aunque de forma general, la causa más común es la iatrogénica
posterior a instrumentación endoscópica del esófago.

Valoración primaria → dolor, neumotórax o hemotórax izquierdo sin presencia de fracturas de

los arcos costales posterior a contusión de alta energía en epigastrio o esternón, aire mediastinal.
Estudios de imagen → TAC, RM, esofagoscopia
Tratamiento → drenaje del espacio pleural y mediastino, reparación directa de la lesión.

TRAUMA DE TÓRAX POR APLASTAMIENTO

Las lesiones asociadas por aplastamiento → asfixia traumática, lesión en tórax, parte de
miembros torácicos, comprime de forma temporal la vena cava superior, edema cerebral y
considerar lesión por perfusión.

FRACTURA DEL ESTERNÓN Y ESCAPULARES//FRACTURAS COSTALES

Las fracturas del esternón y escápulas, son resultados de traumatismos directos y de alto
impacto, que puede acompañarse de contusión pulmonar o contusión cardiaca, raramente
presentan luxación esternoclavicular, el manejo mientras que no se comprometa la función ni la
vida, es conservador y fisioterapia respiratoria.
En el caso de las fracturas costales, desde la 5º hasta la 9º son las más afectadas. En caso de
afectación del primer arco costal y clavícula refiere un impacto de alta energia.
Se debe considerar lesiones importantes en cabeza, cuello, columna espinal, pulmones y grandes
vasos al encontrar fracturas en escápula, primero o segundo arco costal, o bien esternón.

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TRAUMA DE TÓRAX

BIBLIOGRAFÍA
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

• Adrián Vázquez Lesso.La vía aérea en el servicio de urgencias. (2015). Clínicas Mexicanas de
Medicina de Ugencias. Editoral Alfil S. A. de C. V. Número 1, Volumen 1.
• Dorado González, Almagro Serrano, Muñoz González Fátima. (Julio, 2019). Manejo
enfermero en pacientes con traumatismo torácico. Npunto, II(16).
• Mritunjay Kumar, Bhuvna Ahuja. Anirb Choudhuri. (2020). Manual of Trauma Care. ISCCM.
DOI: 10.5005/jp/books/18313
• Thomas B. Perera; Kevin C. King. (January, 2021). Flail chest. Last Update, 20.
• Bradley M. Dennis, MD, Seth A. Bellister, MD, Oscar D. Guillamondegui. (2017). Thoracic
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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

OBJETIVOS

• Identificar las lesiones penetrantes y no penetrantes

• Dar un manejo temprano del estado de choque secundario a lesiones ocultas
• Disminuir lesiones secundarias al trauma de abdomen

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

TRAUMA DE ABDOMEN

Es uno de los traumatismos más frecuentes, 1 de cada 10 ingresos, son por trauma de abdomen.
Sigue siendo una de las causas de muerte prevenible después de trauma de tórax. Como definición
tenemos la lesión orgánica producida por la suma de la acción de un agente externo junto a las
reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha lesión.

Dentro de la anatomía interna del abdomen se encuentra:

La cavidad Parte superior incluye diafragma, hígado,

peritoneal bazo, estómago y colon transverso.
Parte inferior contiene intestino delgado y
el colon ascendente, descendente y
sigmoides

Espacio Contiene la aorta abdominal, vena cava

retroperitoneal inferior, duodeno, páncreas, riñones,
uréteres, colon ascendente y
descendente

Cavidad Rodeada de los huesos pélvicos, contiene

pélvica recto, vejiga, vasos ilíacos y en las mujeres
genitales internos

Las causas de muerte en estos pacientes son:

1. Lesión de algún vaso principal: cava, aorta, vena porta o arterias mesentéricas. Lesiones en
órganos como hígado, bazo o riñón llevando a hemorragia interna.

2. Sepsis: la perforación de asas o estómago con diseminación de heces. Alteraciones en la

vascularización por necrosis y posterior contaminación peritoneal.

Clasificación
De acuerdo con la solución de continuidad:
• Abiertos: Presenta solución de continuidad en la piel
o Penetrantes: lesión llega hasta la fascia de Scarpa
o No penetrante: Peritoneo está integro
• Cerrados: La piel no tiene solución de continuidad.

Etiología
Causas: En trauma abierto por heridas por arma blanca 20 – 30% y arma de fuego 80 – 90% de los
casos. Y trauma cerrado son secundarios a accidentes de tráfico.

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

Mecanismos de acción
Impacto directo: El mecanismo es por el intercambio de fuerzas como al chocar contra el borde
del volante, otro objeto rígido, etc. Puede ocasionar deformidad de los órganos internos y causar
ruptura llevando a hemorragia secundaria o contaminación de la cavidad peritoneal.

Desaceleración: Hay un movimiento diferencial de partes fijas y móviles del cuerpo. Por ejemplo,
hígado, bazo, intestino delgado, etcétera.

Compresión o aplastamiento: Lesiones ocasionadas por el impacto directo con mayor fuerza en un
punto específico, ejemplo el cinturón de seguridad.

Órganos afectados en el Órganos afectados por trauma Órganos afectados por herida
trauma cerrado penetrante de bala
Bazo 45 – 55% Hígado 40% Intestino delgado 50%
Hígado 35 – 45% Intestino delgado 30% Colon 40%
Intestino delgado 5 – 10% Diafragma 20% Hígado 30%
Colón 15% Estructuras vasculares 25%

Evaluación
Ante un trauma de abdomen se debe sospechar de hemorragia o lesión interna hasta demostrar lo
contrario. La historia clínica, el examen físico y los estudios complementarios deben ir enfocados a
este objetivo.
Al tener un paciente hemodinámicamente estable sin datos de peritonitis o abdomen agudo puede
permitirnos realizar una exploración más detallada.

Antecedentes y evento
1 - Automovilístico: Determinar velocidad, sitio que ocupaba, tipo de colisión,
activación de bolsas de aire, accesibilidad de salir del vehículo
- Caídas: Altura
- Trauma penetrante: Tipo de arma, distancia, número de heridas
Exploración física
2 Usar la secuencia de inspección, auscultación, percusión y palpación

Abdomen anterior y posterior → Pelvis → glúteos → uretra → zona perineal →

recto /vagina

Al final cubrir al paciente evitando hipotermia

Pelvis
La hemorragia a este nivel puede ocurrir rápidamente, la hipotensión inexplicada,
hematuria e inestabilidad del anillo pélvico pueden sospechar el diagnóstico.

Realizar una radiografía ayudará a diagnosticar la lesión para iniciar manejo con
estabilización de la articulación.
Uretra
Datos clínicos que hacen sospechar de lesión uretral
- Hematuria

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

- Hematoma del escroto y perineo

- Deformidad en pene
- Sangre en meato urinario

3 Tubos gástricos y sondas urinarias

Después de estabilizar la vía aérea y la circulación, se
continúa con la colocación de drenajes que sirven para
valoración y descompresión gástrica, así como
eliminación de restos gástricos.

Si existe trauma facial se recimienda colocar sonda

orogástrica evitando vía nasogástrica por riesgo de
atravesar la lámina cribosa y su paso al cerebro.

Estudios de imagen
4
Radiografía de abdomen AP y lateral
Ayuda a identificar aire intraperitoneal, cuerpos
extraños y en pelvis presencia de luxación o fracturas.

TAC de abdomen
Estudio no invasivo, puede repetirse, se identifican
lesiones más detalladas como hematomas
retroperitoneales u otras lesiones orgánicas.

Focussed Assessment with Sonography in Trauma

(FAST)
Se realiza en sala de urgencias, no invasivo, repetible, se
puede identificar lesiones potencialmente mortales,
dentro de las desventajas es operador dependiente, la
presencia de gas y obesidad limitan la adecuada
visualizacion. (ver anexos)

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

Lavado peritoneal diagnóstico

Se realiza en sala de urgencia, invasivo, se pueden
detectar lesiones en intestino, falsos negativos (ver
anexos).

Estudios de contraste
Indicados en sospecha de lesiones más específicas, éstos no deben
retrasar el manejo como la laparotomía.
• Uretrografía. Realizar antes de colocar sonda urinaria cuando se sospecha
de lesión uretral. Se realiza con con catéter urinario de 8 French, inflar el
balón con 1.5 a 2ml para asegurar al meato. Se instilan 30 a 35ml de
contraste sin diluir con presión suave. En varones se realiza radiografía AP
con estiramiento leve del pene hacia un hombro del paciente. Un estudio
adecuado muestra reflujo de contraste a la vejiga.

• Cistografía: Útil en la lesión vesical.

Se aplica 350ml de contraste soluble en agua hacia la vejiga a través de un
catéter urinario hasta que le flujo se detenga o el paciente orine de manera
espontánea. Se debe realizar rayos X en proyección AP previa al llenado, con
relleno y posteriores al drenaje para descartar lesión vesical.

• Pielografía intravenosa: Se realiza una aplicación rápida del contraste 200

mg yodo/kg, se observan los cálices renales 2 minutos después. La ausencia
de esta imagen debe sospecharse riñón ausente, trombosis, avulsión de la
arteria renal o interrupción del parénquima renal.

• Gastrointestinales: Se administra contraste hidrosoluble 200-300ml por

sonda gástrica, 2 a 5min después se realiza toma de radiografía o tomografía
para descartar lesiones a vísceras sólidas.

Trauma contuso

Mortalidad global entre 6 al 10%, las lesiones se pueden dar por presión
directa o por comprimirse estructuras intrabdominales contra la
columna. La principal causa es la colisión de vehículo motor 75% o auto
contra peatón. Otros como caída de altura o golpe en puño 9%. Violencia
doméstica y maltrato infantil. 13% golpe del manubrio contra la
bicicleta.

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

Trauma penetrante
Hay ruptura del peritoneo. Principales causas son heridas de arma
blanca y las ocasionadas por proyectiles de arma de fuego. Mortalidad
15 a 30%. En las lesiones por arma blanca, hay más de un orificio en la
piel con lesión a órganos próximos al sitio de penetración.

- Trauma directo en abdomen con hipotensión, FAST positivo o datos

clínicos de hemoperitoneo o sin otro sitio de sangrado evidente.
- Hipotensión con herida penetrante en fascia anterior
- Herida de bala que atraviesa cavidad peritoneal
- Evisceración
- Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario
Indicaciones - Peritonitis
para - Aire libre en peritoneo, o rotura de hemidiafragma
laparotomía - TAC con evidencia de perforación de víscera hueca, lesión renal, bazo
o hígado
- LPD positivo con aspiración de sangre, bilis, restos de alimentos.

Algoritmo de manejo en trauma de abdomen

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

FRACTURA DE PELVIS

Los pacientes que presentan este tipo de lesiones,

clínicamente se caracterizan por hipotensión refractaria,
siendo su manejo intensivo desde el inicio por su alta
mortalidad.
Los mecanismos de lesión del anillo pélvico pueden ocurrir
después de un accidente de auto, bicicleta, moto, peatón –
vehículo, aplastamiento o caída.

Se clasifican en 4 tipos, de acuerdo con patrones de fuerza

1. Compresión anteroposterior AP (libro abierto): produce la

rotación externa del hemipelvis con separación de la sínfisis del
pubis y desgarro de ligamento posterior. La hemorragia llega a
ser grave por desgarro del plexo venoso posterior y ramas
arteriales de la iliaca interna, tipo de lesiones por motocicleta

2. Compresión lateral: Lesiones más frecuentes por colisión de

vehículos de motor (85%). Hay una rotación interna reduciendo
el volumen de la pelvis y la reducción de la tensión en las
estructuras vasculares de la zona. La hemorragia en estos
pacientes es la causa de muerte, algunos casos requieren
técnicas de control como angioembolización.

3. Cizallamiento vertical; ocasionada por caídas de grandes

alturas. Hay alteración de la vascularización presentando
hemorragia por la alta energía ocasionada por el cizallamiento.
Hay ruptura de ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso
provocando una inestabilidad de toda la articulación

4. Mecanismos combinados
La mortalidad en este tipo de lesiones es aproximadamente 5 – 30%, pero se puede incrementar
hasta 42% si hay retraso en el diagnóstico y por lo tanto, en el manejo y 50% si la fractura es abierta.

- Hemorragia: De origen venoso 80 a 90% de los casos

- Lesión intraabdominal: En el 16% de los casos con lesión de hígado,
Lesiones bazo e intestino
asociadas - Vejiga y uretra: 5 – 6%
- Neurológica: Hasta un 15% de los casos asociado con fractura de
sacro hasta 50%
- Ruptura de la aorta torácica.

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

Tratamiento
ABCD
1 Soporte ventilatorio, accesos periféricos con inicio de reanimación hídrica.
Inspección
- Rotación de las crestas iliacas
- Incapacidad antálgica para mover caderas
- Discrepancia en longitud de las extremidades
- Sangrado de piel que sugiera fractura abierta
- Equimosis o hematoma perianal
- Signo de Cullen o Grey Turner
Palpación
- Hipersensibilidad a la palpación
La manipulación pélvica debe ser mínima, evitar distracciones o movilizaciones
recurrentes por riesgo de resangrado o movilización de hematoma ya formado.

2. Estabilidad mecánica del anillo pélvico y de contrapresión externa

- Estabilizar para evitar desprendimiento de coágulos
- Reducción y aposición de las superficies óseas para disminuir la perdida de
sangre, promover la coagulación y disminuir factores de coagulación.

Estabilización pélvica

Dispositivos no invasivos
Es un cinturon flexible no elástico de 50mm de
grosor

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

3 Estudios de imagen
Radiografía AP de pelvis

Angiotomografía (de estar ya estable el paciente)

Durante la exploración y abordaje de trauma se debe ya iniciar reanimación hídrica

4 con cristaloides 1000 mL en carga en adultos o 20mL/Kg en niños. Solicitar pruebas
cruzadas o de ser necesario transfundir concentrado eritrocitario tipo O Rh
negativo en relación 1:1 con perdida o de acuerdo a respuesta hemodinámica.

Algoritmo de manejo inicial en trauma de pelvis

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

Otra clasificación de acuerdo con la guía de la World Society of Emergency Surgery (WSES)

WSES Young-Burgees Estado TC Tratamiento

Hemodinámico

Leve WSES grado I anteroposterior I Estable SI -Tratamiento no quirúrgico

y lateral I
WSES grado II Lateral II/III Estable SI -Inmovilización de pelvis (+/-) --
anteroposterior -Angioembolización (TC)
II/III -Manejo quirúrgico con fijación
externa anterior
Moderado WSES grado III Vertical y Estable SI -Inmovilización de pelvis (+/-) --
mecanismo -Angioembolización (TC)
combinado -Manejo quirúrgico con C-clamp
WSES grado IV Alguno de los Inestable NO -Inmovilización de pelvis
Severo anteriores -Empaquetamiento
preperitoneal pélvico
-Fijación mecánica
-Colocación de Balón aórtico
-Angioembolización.

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TRAUMA DE ABDOMEN Y PÉLVIS

BIBLIOGRAFIA
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Elsevier
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• Federico Coccolini, Philip F. Stahel. (2017). Pelvic trauma: WSES classification and guidelines.
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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

OBJETIVOS
• Identificar los pacientes con trauma craneoencefálico
• Distinguir e iniciar manejo de acuerdo con el tipo de trauma craneoencefálico
• Dar prioridad a la vía aérea en caso de estar comprometida.
• Identificar los criterios de neurocirugía
• Identificar pacientes con trauma a unidad de referencia en relación con la gravedad de
sus lesiones.

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

TRAUMA CRANEO ENCEFÁLICO

El Trauma Craneoencefálico (TCE) es la principal causa de mortalidad en pacientes

politraumatizados, aproximadamente el 90% de las muertes relacionadas a trauma prehospitalario
presentan lesión cerebral. De los pacientes con lesiones cerebral y reciben atención médica, el 75%
son catalogados como leves, 15% moderados y 10% son graves.

En México, el TCE es la cuarta causa de mortalidad, que corresponde a muertes violentas y

accidentes, con mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes. La relación hombres y mujeres son 3:1
respectivamente, entre los 15 y 45 años.

Se define
“Cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un
intercambio brusco de energía”

El TCE puede ser clasificado de diversas maneras, incluyendo si es penetrante o cerrado y

dependiendo del área anatómica comprometida. La OMS y la mayoría de las sociedades científicas
realizan esta clasificación basándose en la afectación del nivel de conciencia cuantificada a través
de la Escala De Coma De Glasgow clasificándolo en Leve (Glasgow 13-15), TCE Moderado (Glasgow
9-12) y TCE Grave (Glasgow <8) (Rada S, 2014).

Identificar lesión cerebral y manejo

de forma temprana
No retrasar el traslado a unidad de Valoración sistemática mediante la
trauma o neurocirugía secuncia A B C D E
El objetivo del manejo terapéutico es
prevenir la lesión cerebral secundaria

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

CLASIFICACIÓN DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO (TCE)

El TCE se clasifica por medio de la Escala de Glasgow de forma objetiva, con calificación máxima de
15 y mínima de 3.

ESCALA DE GLASGOW
VISUAL Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al dolor 2
Ausente 1
VERBAL Orientado 5
Desorientado, confuso 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausente 1
MOTOR Obedece órdenes 6
(En el caso de Localiza el dolor 5
hemiparesias, Retira al dolor 4
tomar el de
Flexión anormal (Decorticación) 3
mayor respuesta)
Extensión anormal (descerebración) 2
Ausente 1

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

FRACTURAS DEL CRÁNEO

En las fracturas del cráneo se ejerce una fuerza considerable por lo que no se deben subestimar.
Algunos signos buscados en sospecha de fracturas del cráneo son:
• Equimosis periorbital (Ojos de mapache) sugestivo de fractura de la base anterior del
cráneo o de fosa facial media.
• Equimosis retroauricular (Signo de Battle o de batalla) indica fractura de la base media del
cráneo, aparece de 1-3 días posterior al trauma.
• Hemotímpano. Se detecta por otoscopia, se observa sangre en la cavidad del oído medio,
se asocia a fractura. Longitudinal del hueso temporal.
• Salida de LCR por nariz o por oído son indicativos de fractura de base del cráneo.

LESIONES INTRACRANEALES DIFUSAS

Se observa trastorno neurológico, puede ser transitorio, como pérdida del estado de conciencia.
Estas lesiones a menudo son resultado de hipoxia prolongada o súbita. Suele observarse con TAC
de cráneo normal, o bien con datos de edema difuso, otro patrón es el de hemorragias puntiforme
entre la sustancia gris y blanca, también conocida como lesiones por cizallamiento (Lesión axonal
difusa).

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

LESIONES INTRACRANEALES FOCALES

HEMATOMA EPIDURAL
• Colección hemática entre el cráneo y la
duramadre
• Ocurre en el 40% de los pacientes con
TCE severo
• Mayor frecuente en región temporal y
temporal-parietal
• Son en forma biconvexa o lenticular
• Predominantemente arterial
• Tiempo de presentación:
- Agudo: 0-48 horas
- Subagudo: 2-7 días
- Crónico: Después de los 7 días

HEMATOMA SUBDURAL
• Colección hemática entre la duramadre
y la aracnoides
• Ocurre en el 30 % de los pacientes con
TCE
• En forma de semiluna, parecen
ajustarse a los contornos de la masa
encefálica
• Predominantemente venoso
• Tiempo de presentación
- Agudo: 0-72 horas
- Subagudo: 4-21 días
- Crónico: Después de los 21 días

CONTUSIÓN HEMORRAGICA // HEMORRAGIA

INTRAPARENQUIMATOSA

• Colección hemática difusa

• Ocurren aproximadamente en el 20%-
30%
• Comúnmente en región frontal y
temporal
• Evoluciona a hematomas
intracerebrales
• Requiere de TAC de control

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

CLASIFICACIONES DEL TRAUMA CRANEOENCEFALICO

LEVE Escala de Glasgow 13-15 puntos

GRAVEDAD
MODERADO Escala de Glasgow 9-12 puntos
(OMS)
SEVERO Escala de Glasgow, puntos ≤8 puntos
Bóveda (Lineal vs estrellada)
FRACTURAS DE CRÁNEO Basilar (con o sin fístula de LCR)
Basilar (Con o sin parálisis del séptimo
MORFOLOGÍA nervio craneal)

Focal (Epidural, subdural,

LESIONES INTRACRANEALES intracerebral)
(contusión, laceración, hemorragia)
Difusa (Concusión, contusiones
múlties, lesión hipóxica/isquémica,
daño axonal)
(compresión, contusión, laceración)
LESIONES PRIMARIAS//DE Fracturas, contusiones, laceraciones,
IMPACTO lesiones vasculares y lesión axonal
=No prevenibles= difusa.
ETIOPATOGENIA Daño directo causado por la Son inmediatas al traumatismo.
transferencia de energía de un
objeto al cráneo
LESIONES Hematomas y hemorragias
SECUNDARIAS//COMPLICACIONES intracraneales, congestión vascular
=Pueden ser prevenibles= cerebral -swelling-, edema,
Se desarrolla posterior al daño hipertensión intracraneal y lesiones
primario isquémicas e infecciosas
Son tardías al traumatismo.
LESIONES TERCIARIAS
=Son la continuidad de los daños
tardíos del trauma=
CERRADAS No hay continuidad de la masa
INTEGRIDAD encefálica y el exterior.
DE LA BÓVEDA
ABIERTAS Hay continuidad de la masa encefálica
CRANEANA
y el exterior.
Mayor mortalidad.

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Tratamiento

TODOS LOS PACIENTES

ATENCIÓN PREHOSPITALARIA//PREPARACIÓN DE LA UNIDAD HOSPITALARIA

•Valorar si la unidad destinada cuenta con los servicios de Neurocirugia, Nerología,
Oftalmología, Maxilofacial, Cirúrgia Plástica, Ororrinolaringología.

TRIAGE

VALORACIÓN PRIMARIA --> (ABCDE)

•Exploración neurológica completa

VALORACIÓN SECUNDARIA
•(SAMPLE)
•Cinematica del trauma (Mecanismo)
•Estudios de laboratorio, imagen y valora realizar TAC de cráneo.

Todos los pacientes que acuden al servicio de urgencias además de realizar lo previamente
mencionado, se buscará los siguientes criterios para valorar realización de estudio de imagen, aun
siendo TCE leve.

• Glasgow menor de 15 a las 2 horas posterior

• Sospecha de fractura de cráneo abierto o deprimido
• Cualquier signo de fractura de base del cráneo (hemotímpano,
INDICACIONES DE TAC ojos de mapache, otorrea, rinorrea, signo de Battle)
DE CRÁNEO • Vómitos (más de dos episodios en una hora)
• Edad más de 65 años
• Uso de anticoagulación
• Pérdida del estado de conciencia (más de 5 minutos)
• Amnesia (más de 30 minutos)
• El mecanismo peligroso (atropellamiento por vehículo en
movimiento)
• Ocupante expulsado del vehículo
• Caída desde gran altura más de 3 pies o cinco escalones
• Ingesta de bebidas etílicas.

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

TRAUMATISMO LEVE (13-15 GLASGOW)

Estos pacientes normalmente pueden irse a casa y llevar vigilancia por los familiares o los padres
durante las primeras 24 horas, algunas de las recomendaciones son:
• Debe ser valorado por Neurocirugía en caso de presentar las siguientes manifestaciones:
o Confusión o amnesia
o Crisis epilépticas
o Cefalea intensa
o Escala de Glasgow que baje más de 3 puntos comparada con el ingreso
• Realizar paraclínicos en caso de la presencia de los síntomas ya mencionados.
• Hospitalizar a los pacientes que presentan:
o Deterioro neurológico durante la valoración, o bien defecto focal neurológico
o TAC anormal
o Heridas penetrantes
o Ingesta e intoxicación etílica u otras drogas ilícitas
o Salida de líquido LCR o bien otorragia

TRAUMATISMO MODERADO (12-9 GLASGOW)

La incidencia de las lesiones es 40%, y de este porcentaje 10-20% se deterioran. Se realizará la

valoración primaria y secundaria. Se recomienda:
• Realizar TAC de cráneo y valorar control tomográfico a las 24 horas, previo a su egreso. En
caso de presentarse incremento del déficit neurológico realizar TAC en ese momento.
• 90% de los pacientes evolucionan sin complicaciones y se egresan
• 10% de los pacientes continúan en hospitalización.

TRAUMATISMO SEVERO (MENOR DE 8 GLASGOW)

Presentan mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, el manejo de estos pacientes desde su llegada
al hospital es imprescindible la estabilización cardiopulmonar, establecer una vía aérea definitiva.
Se deberá realizar posterior a las valoraciones correspondientes:
• Realizar examen neurológico secuencial o bien al notar mayor déficit neurológico.
• Requiere valoración por Neurocirugía si la unidad no cuenta con dicho servicio, valorar
transferencia del paciente.
• Manejo integral de las otras lesiones, posterior al ABCDE, realizar eFAST u otros estudios
diagnósticos.

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Medidas terapéuticas recomendadas

o Mantener la TAS (Tensión arterial sistólica):

▪ ≥100mmHg de 50-69 años de edad (Nivel III)
▪ ≥110mmHg de 15-49 años de edad o >70 años (Nivel III)
o Valora objetivo de PPC de 60-70mmHg reduce mortalidad (Nivel IIB)
o Monitoreo de la presión intracraneana (PIC) reduce la mortalidad (Nivel IIB)
o Mantener la PIC entre 5-15mmHg
o Mantener temperatura entre 36º-38º C
o Mantener los rangos:
▪ Glucemia 80-180mg/dL
▪ Hemoglobina ≥7g/dL,
▪ INR ≤ de 1.4
▪ Sodio de 134-145meq/dL
▪ PaO2 ≥100mmHg, PaCO2 34-45mmHg, pH 7.35-7.45
▪ Plaquetas ≥75,000
o Evitar la hiperventilación y no mantener la PaCO2 <25mmHg. Sin embargo, se
recomienda para reducir la PIC elevada, aunque no en las primeras 24 horas.
o Cabeza posición neutra con elevación a 30º.
o Los barbitúricos a dosis altas, cuando PIC elevada refractaria a tratamiento
médico y quirúrgico.
o Sedación de opciones propofol (1.5-5mg/kg/hora), control lipídico a las 24 horas,
si es <350mg/dL continuar y control a las 72 horas.
o No esteroides se asocian a mayor mortalidad (Nivel I de evidencia)
o Evitar la hipovolemia ya que incrementa la mortalidad
o Alimentación yeyunal para reducir la incidencia de neumonía por
broncoaspiración (Nivel IIB)
o Traqueostomía temprana se recomienda para reducir los días de ventilación
mecánica, aunque no se ha visto reducción de mortalidad. (Nivel IIA)
o Uso de anticoagulantes HBPM o heparina no fraccionada a dosis bajas de forma
profiláctica, aunque existe mayor riesgo de hemorragia intracraneal (Nivel III)
o Uso de antiepilépticos, Fenitoína o valproato de magnesio, cuando se considera
que el beneficio es mayor en los primeros 7 días (Nivel III). Se recomienda su uso
en caso de crisis convulsivas.
o Craniectomía descompresiva fronto-tempo-parietal grande de 10-15 mm, para
reducir la mortalidad y mejorar resultados (Nivel IIA)
o Manitol al 20% a 0.25g-1g/kg reducir la PIC, previo al momento quirúrgico,
evitarse si la TAS es <90mmHg.
o Soluciones hipertónicas al 3% se utiliza para reducir la PIC, preferente en
pacientes con hipotensión

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Tratamiento quirúrgico

o Hematomas con desviación de la línea media >5mm

o Fracturas craneales hundidas
o Hematoma epidural de >30cc,
o Hematomas subdurales agudos diámetro >10mm
Criterios
o Lesiones parenquimatosas con deterioro neurológico progresivo
o Hipertensión intracraneana o efectos de masa en la TAC
o Contusiones frontales y temporales >20cc
o Compresión de la cisterna o desviación de la línea media.
o Considerar drenaje de LCR para disminuir la PIC (Nivel IIA)

MUERTE ENCEFÁLICA
Se define de acuerdo con la ley general de salud 343, la pérdida de la vida
ocurre cuando se presentan la muerte encefálica o el paro cardíaco irreversible.

“La ausencia de los reflejos de tallo cerebral, manifestando por arreflexia

pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia
de respuesta a estímulos nociceptivos”

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

• Reflejo pupilar o fotomotor a mesencéfalo

• Reflejos corneales, oculovestibulares y oculocefálicos a
AUSENCIA DE protuberancia
REFLEJOS • Reflejo traqueal y reflejo de la respiración a bulbo raquídeo
Generado por hipercapnea con un umbral PCO2 de 60mmHg
Para poder realizar la prueba se pre-oxigena al paciente con Fi02% O2 100% por 30
minutos lo cual elevara PaO2 a 300-400 mmHg, y llevar lo más cercano la PCO2 40
mmHg previo a la maniobra. Al desconectar el paciente la PaO2 no descenderá a
menos de 200mmHg antes de los 7 minutos, y se alcanzará PaCO2 a 60mmHg
• Escala de Coma de Glasgow puntación de 3

AUXILIARES • Electroencefalograma: No hay actividad eléctrica (silencio

DIAGNÓSTICOS: electroencefalográfico)
• Angiografía isotópica cerebral bilateral
• Estudios Doppler transcraneal

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TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

BIBLIOGRAFÍA
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 SOPORTE VITAL EN TRAUMA
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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

TRAUMA DE COLUMNA
Y MEDULAR

Objetivos
• Establecer la importancia del abordaje y tratamiento de las lesiones de columna
• Realizar la inmovilización tan pronto como se inicie el abordaje del paciente
• Identificar los mecanismos de lesión más frecuentes
• Reconocer la importancia de un manejo temprano

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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

TRAUMA MEDULAR
Es una de las lesiones que siempre debe considerarse en pacientes con múltiples lesiones o cuando
se desconoce la cinemática del trauma.
El Trauma Raquimedular (TRM) abarca las lesiones de origen traumático que afectan conjunta o
aisladamente a las estructuras óseas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares
y medulares de la columna vertebral. La Lesión Medular (LM) se caracteriza por un déficit de las
funciones motoras y sensoriales debido a una afección total o
parcial de la médula espinal, principalmente por trauma. TRM Se tiene un promedio de las
puede acompañarse de trauma de cráneo, tórax o abdomen. lesiones de columna
Está relacionado con heridas por armas de fuego, caídas, lesión vertebral:
por explosión, etc. 55% región cervical
Afecta más a hombres en relación 4:1. La mayoría de los 15% región torácica
pacientes no recuperan la función total, ya que el sistema 15% región toracolumbar
nervioso central una vez lesionado es irreversible la 15% zona lumbosacra.
regeneración nerviosa.

DERMATOMAS
Área de piel inervada por un solo nervio raquídeo y su ganglio espinal. Los nervios cutáneos son
los que llegan a la piel, detectando la sensibilidad en ésta.

Segmentos y áreas de inervación

del nervio espinal
Segmento Lesión
espinal
C5 Clavículas
C6 Pulgar
C7 Dedo medio
C8 Dedo meñique
T4 Pezón
T10 Ombligo
T12- L1 Región inguinal
L1-L4 Cara anterior e
interna de miembros
inferiores
L4 Rodilla
L5 2 al 4º dedo del pie
L4 -S1 Pie
S1-S2 Cara posterior de
miembros inferiores
S2 -S4 Periné

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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

MIOTOMAS
Conjunto de músculos inervados por una raíz nerviosa. Nos sirven para evaluar la fuerza, deben
ser evaluados bilateralmente, calificándose en una escala de 6 puntos (o a 5) de la fuerza normal a
la parálisis.

Evaluación clínica de la médula espinal

Tracto Ubicación en la Función Técnica

médula espinal
Corticoespinales Segmentos Controla la potencia del Contracciones
anterior y lateral motor del mismo lado del musculares voluntarias
de la cuerda cuerpo o respuesta
involuntaria a los
estímulos dolorosos
Espinotalámico Cara anterolateral Transmite el dolor y Punción
del cordón sensación de temperatura
desde el lado opuesto del
cuerpo
Columnas Zona Controla el sentido de Movimiento de dedos
dorsales posteromedial posición, vibración, luz, y pies, usando un
desde el mismo lado del diapasón para la
cuerpo vibración
En la fisiopatología del daño en médula espinal existen varios mecanismos y momentos de la lesión.

MECANISMOS DE DAÑO
Lesión primaria
Es el trauma mecánico inicial causado por la energía directa por el desplazamiento de las
estructuras de la columna vertebral, ocasionando una disrupción axonal, daño vascular y apoptosis
celular
Primaria Mecanismos Compresión, laceración, distracción y cizallamiento

Lesión secundaria
Tendrá cambios vasculares progresivos con presencia de edema e isquemia.
Fases Tiempo Características
Inmediata 0 – 2 horas Inflamación generalizada
Incremento de ATP
Hemorragia de sustancia gris central
Aguda 2 – 48 horas Incremento de mediadores inflamatorios y respuesta
celular inmune
Subaguda 2 días – 2 semanas Respuesta fagocítica
Formación de cicatriz glial y restauración de la barrera
hematoencefálica
Intermedia 2 semanas - 6 meses Maduración de la cicatriz glial
Crecimiento axonal regenerativo
Crónica Después de 6 meses Maduración y estabilización de la lesión

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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

Cuando se lesiona la columna vertebral la principal preocupación es la insuficiencia respiratoria, que

puede ocurrir a partir de la parálisis de los músculos intercostales con lesión desde C3 a C5.
Se debe valorar la severidad de la lesión donde se puede categorizar en:

Paraplejia incompleta o completa = Lesión torácica

Tetraplejia incompleta o completa = Lesión cervical

SÍNDROMES DE LA MEDULA ESPINAL

Hay una pérdida de la fuerza y actividad motora de las extremidades superiores que
Síndrome de en las inferiores con diferentes grados de afección sensorial.
médula central Se produce después de una lesión de hiperextensión. Puede ocurrir con o sin
fractura o luxación de la columna cervical.
Hay un daño motor y de vías sensoriales en la parte anterior de la cuerda. Principal
Síndrome medular característica es la paraplejia y la pérdida bilateral de dolor y de la temperatura.
anterior Ocurre después de la isquemia espinal
Hay una pérdida motora, sentido de la posición ipsilateral y contralateral hay una
Síndrome de pérdida de la sensación de temperatura y dolor.
Brown – Séquard Secundario a hemisección de la médula, trauma penetrante lo más común.

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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

LESIONES ESPECÍFICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

FRACTURAS CERVICALES
Resultado de uno o más mecanismos de lesión como carga axial, flexión, extensión, rotación,
inclinación lateral y la distracción.

LUXACIÓN ATLANTOOCCIPITAL
•Resultado de la flexión traumática grave.
•Puede llegar a la muerte en el sitio del accidente o secuelas de tetraplejia

FRACTURA DE ATLAS C1
•Representa 5% de las fracturas, la más común es por estallido (Fractura de
Jefferson), secundaria a la caída de gran carga axial de manera vertical sobre el
cráneo
•Fracturas inestables requieren inmovilización cervical.

FRACTURA DEL EJE C2

•Representa 18% de las lesiones, las fracturas del odontoides (60%) y del elemento
posterior o fractura de ahorcado causado por lesión tipo extensión.

FRACTURAS Y LUXACIONES DE C3 A C7
•Es el área de de mayor flexión y extensión, C5 es la fractura más común, y C5 en
C6 la subluxación más común.

FRACTURAS TORÁCICAS
Estas fracturas debido a la rigidez del tórax son en su mayoría estables. Se observan con mayor
frecuencia después de choques automovilísticos, pueden estar asociadas a lesiones
retroperitoneales y lesión de víscera abdominal.
Se pueden clasificar en cuatro categorías: Lesiones por compresión en cuña anterior, heridas,
fracturas de ráfaga y fracturas luxaciones.

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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

CHOQUE MEDULAR
Choque medular o médula de choque da como resultado la pérdida del tono vasomotor y la
inervación simpática del corazón (bradicardia). Produce vasodilatación de vasos sanguíneos
viscerales y periféricos con acúmulo de sangre que lleva a hipotensión. Los síntomas se presentan
inmediatamente después de la lesión medular.

Choque Neurogénico

Hipotensión
Bradicardia TAS <100 mmHg FC <80 lpm
Colapso circulatorio
Bajo gasto cardíaco

ESTUDIOS DE IMAGEN
La historia clínica, evaluación clínica y de imagen son fundamentales en la identificación de lesiones
de la columna vertebral.
El algoritmo clínico para la toma de decisión de evaluación radiológica más usado C- Spine Regla
Canadiense (CCR)

Canadian C - spine rule (CCR)

Pacientes alerta y con trauma estable con sospecha de
lesión cervical

Cumple con algún factor de riesgo para solicitar

radiografía
1. Edad > 65 años
2. Mecanismo de lesión peligroso Mecanismos de lesión peligrosos
3. Parestesias en extremidades - Caída de >1m/5 escalones
- Trauma axial
- Accidente automovilístico
o Alta velocidad >100km/h
o Arrollamiento
o Eyección
- Accidente en bicicleta

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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

MANEJO
Se inicia manejo desde la atención prehospitalaria. Al ingreso a la unidad hospitalaria se tratarán las
lesiones secundarias. Existen agentes neuroprotectores que actúan disminuyendo el grado de daño
nervioso y neurorregenerativos que permiten el re-crecimiento neuronal.

• ABCDE del trauma

• Inmovilización cervical con collarín semirrígido
• Movilización en bloque
PREHOSPITALARIO • En caso de vómito aspirar con sonda, evitar rotar el
cuello
• Evitar hipotensión e hipoxia

HOSPITALARIO

• HEMODINÁMICO
Cuando el TRM es por arriba de T5 se presenta choque medular, un tipo de choque
distributivo donde ocurre secuestro de sangre que causa hipotensión. Hay perdida del tono
simpático llevando a hipotensión y bradicardia.

Vasoactivos
Atropina
noradrenalina
Si persiste
Cristaloides TAM meta 85 bradicardia
- 90mmHg

• RESPIRATORIO
La principal complicación llega a ser parálisis de los músculos respiratorios, dependiendo
del nivel de la lesión medular. Otras, edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, y
embolia pulmonar secundaria a trombosis venosa profunda.

• USO DE GLUCOCORTICOIDES
Como neuroprotectores, la más usada metilprednisolona por el efecto en la atenuación de
la peroxidación de lípidos de la membrana neuronal que interfiere en el proceso
regenerativo.

Dosis según protocolo NASCIS III

Dosis inicial 30mg/kg (máximo 1g) intravenosa
Dosis mantenimiento 5.4mg/kg/ por hora por 23 horas si se administra en las primeras 3 horas posterior
al trauma y se extiende a 48hr si es entre las 4 y 8 horas después del trauma.

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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

• MANEJO QUIRÚRGICO
La descompresión y estabilización de la columna vertebral se puede realizar quirúrgica o
cerrada.
Reducción cerrada
Utiliza la tracción longitudinal y controles radiográficos de columna cervical. (Ejemplo:
fracturas cervicales asociadas a subluxación)

Reducción quirúrgica
Existen diferentes técnicas quirúrgicas que se adaptan a cada caso. Aún existe controversia
en el tiempo de intervención que de acuerdo con el estudio The Surgical Timing in Acute
Spinal Cord Injury Study (STASCIS) mostró que la cirugía en las primeras 24 horas se asocia
con mejores resultados en recuperación neurológica a los 6 meses.

• OTRAS TERAPIAS:
Hipotermia terapéutica
Se ha reportado que reduce el proceso de daño secundario de la lesión medular. Se lleva a
una temperatura controlada de 28 a 33°C por 48 a 72 horas con recalentamiento de 0.5 a
1°C por hora. Dentro de las principales complicaciones están las arritmias.

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TRAUMA DE COLUMNA Y MEDULAR

BIBLIOGRAFÍA
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Médicas de Tintinalli, 8e
• Boron WF, Boulpaep EL. Capítulo 10: Organización del sistema nervioso. Manual de
Fisiología Médica. Elsevier, 2022.

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

TRAUMA DE EXTREMIDADES

OBJETIVOS
• Identificar y dar prioridad de acuerdo al tipo de lesiones en trauma de extremidades
• Distinguir las lesiones vasculares que comprometan la extremidad
• Categorizar las lesiones vasculares, óseas, tejidos blandos, de las extremidades
• Reconocer si la extremidad es salvable o amerita amputación
• Identificar complicaciones del trauma de extremidades

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

TRAUMA DE EXTREMIDADES
El Trauma de extremidades involucra cualquier o toda la estructura de los componentes de la
extremidad, piel, tejidos blando, elementos óseos, vascular y neuronal.

Predomina entre los 20 y los 40 años. Influye que en la actualidad hay avance de desarrollo
tecnológico e industrial con manipulación de maquinaria o instrumentos de riesgo, accidentes
automovilísticos, accidentes domésticos, incremento de la violencia urbana.

Durante la valoración del paciente priorizar el problema mayor

e iniciar tratamiento de forma pronta.

En todo paciente realizar VALORACIÓN PRIMARIA siempre ABCDE, en la cual se debe identificar los
problemas que pongan en peligro la vida del paciente como:

HEMORRAGIA POR LESIÓN VASCULAR (arterial o venosa)

La hemorragia puede llevar al paciente a un estado de HUESO SANGRADO
choque, siendo más frecuente en extremidades la PROMEDIO
hemorragia por fracturas femorales. Las lesiones de los Pelvis 2000-2,500cc
tejidos blandos con objetos punzocortantes, sospechar Fémur 1000-1500cc
lesiones vasculares de la región afectada. Húmero 500cc
Arcos costales 100cc

Evaluación Cambios en intensidad del pulso, realizar rastreo Doppler, índice tobillo/brazo
(Normal de 0,90 a 1,30 en adultos)
Valorar las 6P:
- Pain (dolor)
- Parestesias
- Palidez
- Parálisis
- Poiquilotermia
- Pulsos

o Hemostasia digital
o Vendaje compresivo con apósitos en sitio de lesión
o Si continua con sangrado aplicar presión manual a la arteria proximal a la
Manejo lesión
o Aplicar torniquete manual (torniquete neumático): Ejercer la presión del
torniquete hasta el cese del sangrado. Presión recomendada de 250
mmHg en las extremidades superiores, 400 mmHg en las extremidades
inferiores. Registrar tiempo de aplicación del torniquete.
o Si el torniquete continúa en mismo sitio con presión alta, considera salvar
la vida o la extremidad.
o Indicar revascularización en caso de los vasos sanguíneos dañados y
evitar que la isquemia continúe con necrosis. (Angiología).

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

SALVAR O AMPUTAL LA EXTREMIDAD

La amputación, es la forma grave de fractura abierta que resulta en la pérdida de la extremidad,

debido a ciertas lesiones con destrucción de los tejidos, isquemia prolongada, lesión del nervio, o
daño muscular. Se debe priorizar la vida con el manejo de la vía aérea y reestablecer el flujo
sanguíneo.

Reimplantación, es la reinserción de una parte del cuerpo que ha sido totalmente separada del
cuerpo (amputación completa), con mayor éxito en los casos con amputación en guillotina vs por
avulsión.

Medidas generales:

oLavar la parte amputada en solución Hartmann (Sol. Isotónica), envolver en gasas

estériles y húmedas o toalla y una bolsa de plástica, y mantener en hielo, sin congelar,
hasta acto quirúrgico.
oMinimizar el tiempo de isquemia a < 4 horas para evitar la necrosis muscular y presente
complicaciones por reperfusión, se pueden colocar tubos intravenosos o derivaciones
carotideas para infundir y devolver sangre hacia y desde la parte amputada.

Indicaciones para la reimplantación:

oAmputaciones del pulgar, varios dedos o una extremidad a través del antebrazo, la
muñeca o la palma.
oLas amputaciones a través del codo y el brazo proximal solo deben reimplantarse si la
parte es una amputación cortante o tiene una lesión mínima por aplastamiento.
oUn niño con casi cualquier parte del cuerpo amputada es un candidato y pacientes entre
20-30 años.

Contraindicaciones para la reimplantación:

oPartes severamente aplastadas o destrozadas, amputaciones en múltiples niveles.

oIsquémia prolongada >12 horas
oAmputaciones en pacientes con lesiones graves

Puede hacer uso de la escala MESS (Mangled Extremity Severity Score) como apoyo en la toma
de decisión. Se recomienda la amputación primaria si esta puntuación es alta (≥ 7).

ESCALA MESS (Mangled Extremity Severity Score)

ESQUELETO Y TEJIDOS BLANDOS

Baja energía Heridas de arma blanca, fracturas cerradas 1
simples, herida de bala de pequeño calibre
Mediana energía Fractura abierta o en múltiples niveles, 2
luxación, lesiones por aplastamiento
equimóticas.
Alta energía Explosión de escopeta (corta estancia), heridas 3
de bala de alta velocidad.
Aplastamiento Accidente en vías férreas, accidentes 4
masivo petroleros, accidentes en tala de árboles.

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

CIRCULATORIO (CHOQUE)

Normotenso TAS (tensión arterial sistémica) se mantiene 0

>90mmHg
Hipotensión Responde a los líquidos intravenosos 1
transitoria
Hipotensión TAS se mantiene <90mmHg aun con líquidos 2
prolongada
ISQUEMIA
No Extremidad con pulsos y sin signos de isquemia 0
Leve Pulsos disminuidos sin signos de isquemia 1
Moderado Ausencia de pulsos al Doppler, llenado capilar 2
lento, parestesias, actividad motora disminuida
Avanzado Extremidad sin pulsos, fría, sin llenado capilar, 3
paralizada y sin sensibilidad.
EDAD

<30 años 0
30-50 años 1
>50 años 2

LESIONES OSTEOMUSCULAR

FRACTURAS DE FÉMUR Y OTRAS

Los pacientes con estas lesiones son un riesgo significativo por el alto índice de complicaciones.
Entre ellos considerar las fracturas de fémur bilaterales, ya que se asocian a hemorragia
significativa, lesiones graves asociadas, complicaciones pulmonares (embolismo graso), falla
multiorgánica y muerte.

- Deformidades del eje de los miembros o de

las articulaciones
- Presencia de chasquidos o crepitación
Signos clínicos de daño óseo - Laxitud
- Impotencia funcional o paradójica
- Visión directa de los fragmentos de hueso en
las fracturas abiertas

Uso de la clasificación de Gustillo y Anderson

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

CLASIFICACIÓN DE GUSTILLO Y ANDERSON PARA FRACTURAS ABIERTAS

TIPO I >1cm, contaminación y destrucción mínima

TIPO II 1-10cm contaminación y destrucción moderada. Sin
lesión extensa de partes blandas, avulsiones o
colgajos de piel.
TIPO III: >10cm, TIPO IIIA: Cobertura de hueso expuesto con partes
contaminación y blandas
destrucción grande TIPO IIIB: Hueso expuesto=procedimiento de
reconstrucción.
TIPO IIIC: Lesión de una arteria principal del miembro.

Manejo

Llevar a posición anatómica habitual en la medida posible. Se puede

Inmovilización colocar férula, reduce el sangrado, dolor y previene el compromiso
de la fractura neurovascular y lesiones de los tejidos blandos.

Estudios de Realizar radiografías o TAC de los sitios de lesión documentados y

imagen sospechados.

Indicado en el caso de fracturas abiertas con lesiones en tejidos blandos y

Debridamiento eliminar la contaminación excesiva de la herida. Considerar la reducción
cerrada con personal calificado.

Antibióticos Ante la contaminación de las heridas y fracturas abiertas, esta

intravenosos recomendado cefalosporinas de primera generación, de forma pronta

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

SÍNDROME POR APLASTAMIENTO

El síndrome de aplastamiento (Crush Syndrome o Síndrome de Bywaters) es una lesión por

reperfusión aparece posterior a la liberación de la presión que ha producido el aplastamiento
(compresión de extremidades y otras zonas del cuerpo que lesiones músculos, siendo al 74%
extremidades inferiores, 10% extremidades superiores, 9% la zona del tronco).

•Es la ruptura del músculo esquelético dañado por

Rabdomiolisis condiciones isquémicas

Hay liberación al torrente •mioglobina

sanguíneo de productos •potasio
químicos tóxicos •fósforo

Resultado final
FALLA RENAL

Son tres mecanismos 1. La vasoconstricción, donde se reduce el flujo sanguíneo.

principales 2. La obstrucción tubular, asociada al ácido úrico.
3. El daño celular causado de forma directa a las células del tubo
proximal.

Es común observar síntomas de hipocalcemia, acidosis metabólica e hiperpotasemia, llegar

incluso hasta la falla renal aguda y en casos extremos, la defunción.
Si se comprime durante más de quince minutos con una presión de entre 40 y 600 mmHg, los
nervios y músculos comenzarán a producir cambios que podrían degenerar a necrosis si esta
presión se mantiene por encima de las cuatro horas.

▪ Microhematuria (Realización de examen general de orina)

Diagnóstico: ▪ Incremento de CPK sérica, con niveles >10,000 hay falla renal
▪ Hiperpotasemia
▪ Hipocalcemia
▪ Elevación de aspartato transaminasa (AST) y alanino transaminasa (ALT)
▪ Elevación de deshidrogenasa láctica (DHL)

Antes de la liberación:
1. Reposición de líquidos para iniciar y mantener una diuresis alta
Tratamiento (Nivel IA). Administrar solución isotónica (10-25cc/kg de peso/hora).
Posterior a la administración de 2000cc, reducir los líquidos a
500cc/hora. Evitar sobrecarga de volumen.

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

Después de la liberación:
1. Continuar líquidos intravenosos mantener uresis de 1.5-2cc/kg/h
2. Bicarbonato de sodio (Nivel IIC), uresis alcalina pH > 6.5; con pH
sérico no >7.5 por riesgo de hipocalcemia (arritmias, tetania,
convulsiones).
3. Manitol con elevaciones de CPK graves (de 20.000 a 30.000 U/l)
(Nivel IIC). Añadir 50 ml de manitol al 20% en 500 ml de suero
fisiológico (contraindicado en oligoanuria).
4. Tratamiento analgésico.
5. En caso de hipocalcemia administrar 50-100mEq en 500cc de
Solución Salina, o calculado a 1mEq/kg de peso.
Medidas antihiperkalemicas:
- Gluconato de calcio 1g IV hasta estabilización de la membrana
- Solución glucosada 50% + insulina rápida 6-10UI para 15-30 minutos,
duración 6-8 horas
- Furosemida 10-100mg (1mg/kg)
- Salbutamol/Albuterol 20mg nebulizado para 30 minutos
- Bicarbonato de sodio (1-2mEq/kg) para 30-60 minutos
- Hemodiálisis

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

DEFORMIDADES ASOCIADAS A LUXACIONES

LESIONES NEURÓLOGICAS

Las lesiones osteomusculares pueden asociarse a lesiones neurológicas, ejemplo la compresión

del nervio ciático en la luxación de cadera posterior.
Se deberá realizar exploración neurológica de forma minuciosa, y revaloración de forma
constante. Al observar lesiones osteomusculares, se recomienda reducir e inmovilizar y revalorar
el estado neurológico de las extremidades.

EVALUACIÓN DE LOS NERVIOS PERIFERICOS EN EXTREMIDADES SUPERIORES

NERVIO POR MOTOR SENSITIVO LESIÓN
EVALUAR
CUBITAL (C8-T1) Flexor cubital de carpo Quinto dedo Lesión en el codo
Flexor profundo de los dedos
Músculos intrínsecos de la
mano
MEDIANO (C6-T1)) Pronador redondo Falange distal del Fractura o luxación de muñeca
(antebrazo) segundo dedo Fractura suprancondílea del
Flexor radial del carpo húmero
Palmar largo (Flexiona mano y
muñeca)
Flexor superficial de los dedos
Flexor largo del pulgar
Pronador cuadrado (Prona
antebrazo)
MUSCULOCUTÁNEO Coracobraquial (Flexión y Antebrazo radial Luxación anterior de hombro
(C5-C6) aducción del brazo)
Bíceps (long, short) (Supina
mano)
Braquial anterior (Flexión de
antebrazo)
RADIAL (C5-C8) Tríceps (larga, lateral, medial) Región dorsal de la Luxación anterior del hombro,
(Extiende y aduce brazo y mano, 1-3 y mitad del 4 y fractura de diáfisis distal.
antebrazo) dedo de la mano.
Braquial posterior (Flexiona
antebrazo)
Extensor radial del carpo
Extensor cubital del carpo
Supinador
Abductor largo del pulgar

AXILAR (C5-C6) Deltoides (Abducción, flexión En región del deltoides Luxación anterior del hombro,
y rotación interna del brazo) fractura de húmero proximal.
(Extensión y rotación interna
del brazo (fibras posteriores)

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

EVALUACIÓN DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS EN EXTREMIDADES INFERIORES

FEMORAL Extensión de la rodilla Parte anteromedial del Fractura de ramas púbicas

Extensores de la pierna muslo
OBTURADOR Abducción del muslo Cara medial del muslo Fracturas del anillo obturador

FEMOROCUTANEO NA Cara lateral. Y posterior Fractura en espinas ilíacas

de la pierna anterosuperioir

PERONEO Flexores dorsales e invertores NA Fractura del cuello del peroné,

PROFUNDO del pie síndrome compartimental

PERONEO Flexores plantares y evertores NA Fractura de cuello del peroné,

SUPERFICIAL del pie luxación de la rodilla

TIBIAL Flexores plantares Piel de la parte Luxación de la rodilla

posterior
SAFENO NA Piel de la parte medial Luxación, fractura,
intervención quirúrgica de la
rodilla, o bien lesión del
trayecto de este.

PERONEO COMÚN NA Piel de la parte lateral Luxación o fracturas de rodilla.

CIÁTICO Flexor dorsal del tobillo o la Pie Luxación posterior de la

flexión plantar cadera

LESIONES DE LAS ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS

Las lesiones de este tipo generalmente no amenazan la vida o la extremidad del paciente; sin
embargo, el tratamiento oportuno puede mejorar el pronóstico de la función de la extremidad.

Inmovilización (Antes de inmovilizar siempre valorar estado vascular y neurológica)

• Fémur: Se aplica tracción distal del tobillo e inmovilizar. No aplicar tracción en paciente
con fractura de diáfisis de la tibia ipsilateral.
• Rodilla: Se inmoviliza hasta muslo a 10 grados de flexión.
• Tibia: Inmovilizar con férula de yeso en la parte posterior e inferior del muslo, rodilla y
tobillo.
• Tobillo: Inmovilizar con férula bien acolchonado y evitar la presión con las salientes óseas.
• Mano: Inmovilizar en posición funcional con muñeca flexionada a 45º
• Muñeca y antebrazo: Inmovilización con férulas acolchonadas con codo inmovilizado en
posición en flexión

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

Tratamiento de trauma de extremidades

Abordaje del manejo inicial
1
1. Identificación del paciente con politrauma y trabajar en coordinación con los
servicios de cirugía general, neurocirugía, cirugía plástica y reconstructiva.
2. Identificar las lesiones y determinar prioridades.
3. Identificar al líder principal cuyo objetivo es la comunicación entre estos grupos.

Secuencia del control del daño

2
• Estadio I (24 horas). Estabilización temprana de las fracturas (fijación externa) y
de otros procedimientos asociados (lesiones de cráneo, tórax o abdomen).
• Estadio II (2-7 días). En el Servicio de UCI reanimación y corrección de la
hipotermia, defectos de coagulación y electrolíticos, así como monitoreo
cardiaco.
• Estadio III (más de 7 días). Manejo quirúrgico definitivo ortopédico.

Parámetros para la • Severidad de la disfunción pulmonar

estabilización de • Estado hemodinámico
huesos largos en forma • Tiempo quirúrgico aproximado
temprana (prioridades) • Pérdidas sanguíneas estimadas
• Estado de la fractura (abierta o cerrada)

Lesiones especiales que • Fracturas expuestas y síndrome compartimental.

requieren manejo • Fracturas con lesión vascular.
inicial con control de • Síndrome compartimental.
daño • Rodilla flotante (1° tibia y 2° fémur).
• Fracturas complejas en fémur y tibial.
• Luxaciones de grandes articulaciones.
• Lesiones articulares.
• Fracturas del cuello del fémur.
• Descompresión temprana y estabilización de lesiones de
columna.
• Lesiones de miembros superiores.

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

USO DE ANTIBIÓTICOS

PRIMERA ELECCIÓN

•Fracturas tipo I, II, IIIA: Penicilina más amikacina

•Fracturas tipo IIIB, IIIC: Penicilina, amikacina, y metronidazol

SEGUNDA ELECCIÓN

•Fracturas tipo I, II: Cefalotina

•Fracturas tipo III: Cefalotina y amikacina. Se agrega penilina en caso de anaerobios

ALTERNATIVAS POR ALERGÍA

•Esquema A:
•Fracturas tipo I, II, IIIA: Ciprofloxacino y amikacina
•Fracturas tipo IIIA, IIIB, IIIC: Ciprofloxacino, amikacina y metronidazol o cloranfenicol
•Esquema B:
•Fracturas tipo I, II, IIIA: Cefuroxima o levofloxacina
•Fracturas tipo IIIA, IIIB, IIIC: Cefuroxima o levofloxacino más amikacina, se agrega penicilina
o metronidaol en caso de anaerobios

Esteroides
Los esteroides se han empleado en profilaxis del embolismo graso, sin embargo, presenta baja
incidencia, por lo que su uso es controvertido.
En el estudio de Mark et al 2019, administró metilprednisolona 1,5 mg / kg IV cada 8 h en seis dosis,
con seguimiento de pacientes a 6 meses, observando un cambio del catabolismo al anabolismo del
trauma, recuperación de masa muscular, y disminución de pérdida BUN, beneficio en los resultados
de la recuperación de un paciente con trauma mayor, sin embargo, se carece de más estudios.

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TRAUMA DE EXTREMIDADES

BIBLIOGRAFÍA
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Volume, Article ID 640430, 13 pages.
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• Kevin Burns, David C. Cone, Joseph V. Portereiko. (2011). Extracción compleja de la víctima
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Númeo 2.
• Amelia Bernasconi, Elsa Zotta, Martin Ortemberg, Lautaro Albarracín, Carlos Musso (2013).
Trastornos del potasio. Herrmientas siagnósticos y terapéuticas. Nefrología, Diálisis y
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• Anthony J. Viera, MD, and Noah Wouk MD. (2015). Potassium Disorders: Hypokalemia and
Hyperkalemia. Am Fam Physician. 15;92(6):487-495.
• B. de Pablo-Márquez, S. Quintas-Álvarez L. Solà-Ruano, P. Castillón-Bernal. (2014).
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TRAUMA TÉRMICO

TRAUMA TÉRMICO

OBJETIVOS
• Identificar profundidad y extensión de las lesiones
• Inicio temprano y adecuado de la reanimación hídrica
• Identificar las complicaciones del retraso en el manejo

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TRAUMA TÉRMICO

TRAUMA TÉRMICO
Las lesiones por quemaduras son un trauma subestimado. Aunque todas las lesiones por
quemaduras implican la destrucción de tejido debido a la transferencia de energía, diferentes causas
pueden estar asociadas con diferentes respuestas fisiológicas y fisopatológicas.

Inicialmente se debe tener en cuenta que en una lesión térmica, existe alto índice de compromiso
de las vías respiratorias, tanto por inhalación de humo, como secundario al edema producido por la
lesión. Se debe identificar y manejar las lesiones mecánicas asociadas, mantener la normalidad
hemodinámica con reposición de volumen, control de temperatura y retirar al paciente del
ambiente.

Se debe tener en cuenta prevenir y tratar las posibles complicaciones de las lesiones por
quemaduras. Por ejemplo, rabdomiolisis y arritmias cardíacas, síndrome compartimental y lesiones
oculares.

Retirar la ropa del paciente, menos la que este adherida.

Mantener cuidado de sobreexposición e hipotermia. Cuando hay sospecha
Limitar el daño de polvos químicos extremar precauciones al retiro.
Descontaminar y lavar con irrigación de solución salina o agua abundante,
posterior cubrir al paciente con sábanas limpias mantener temperatura
adecuada.

La vía aérea se puede obstruir por lesión directa (inhalación de humo) o por
Establecer el edema masivo resultado de la quemadura.
control de Los factores de riesgo de obstrucción son en el gran quemado,
la vía aérea quemaduras de cabeza y cara, lesión por inhalación, trauma asociado,
quemadura en la boca

EVALUCIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMA TÉRMICO

• IDENTIFICACIÓN DE PROFUNDIDAD Y EXTENSIÓN DE LAS LESIONES

La causa particular de una lesión por quemadura determina el enfoque del tratamiento. Además de
determinar la causa de una lesión por quemadura, es importante clasificar la lesión según su
gravedad, su profundidad y tamaño.

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TRAUMA TÉRMICO

ÁREA DE SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA

La regla de los 9 es la guía práctica para determinar la extensión de la lesión y manejo de líquidos.
El cuerpo adulto se divide en áreas de superficie de 9% cada una y/o fracciones o múltiplos de 9%.

4.5%

18% 4.5%
4.5%

9% 9%

La distribución difiere considerablemente en la población pediátrica, ya que la cabeza de un niño

pequeño representa una mayor proporción de la superficie, y las extremidades inferiores representa
una proporción menor que un adulto.

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TRAUMA TÉRMICO

PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
La profundidad es importante para evaluar la gravedad de la lesión, planificar el tratamiento y
valorar el resultado funcional y estético.

Profundidad Síntomas
Superficiales (primer grado): • Epidermis intacta, ejemplo quemaduras de sol
• se caracterizan por eritema y dolor

Espesor parcial superficiales • Son húmedas, dolorosas, hipersensibles, con

ampollas, homogéneamente rosas y se palidecen a
la presión

Espesor parcial profundas • Secas, menos dolorosas, rojas o moteadas, sin

cambios de coloración a la palpación

Espesor completo • La piel es de color blanco traslúcido o cerosa. No

dolorosas, no sangran.

QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES
Principalmente en las extremidades donde puede presentarse síndrome compartimental, que es un
aumento dentro de un compartimiento o espacio comprometiendo la perfusión de las estructuras
que lo integran. En las Una presión > 30mmHg dentro del compartimiento puede
quemaduras se da por conducir a necrosis muscular. La ausencia de pulso es signo de
incremento del edema de alarma de daño irreversible.
tejido blando con disminución
de elasticidad de la piel. Se
debe sospechar cuando hay mayor dolor de lo esperado, dolor es estiramiento pasivo del músculo
afectado, edema de la zona afectada y parestesias o alteración de la sensibilidad distal al
compartimiento afectado.

Quitar objetos que Evaluar circulación

comprometan la distal: color, pulso, Valorar escarotomía,
circulación (anillos, llenado capilar, dolor, fasciotomía
pulseras...) Doppler US

ESTABLECER EL CONTROL DE LA VÍA AÉREA

Los factores que aumentan el riesgo de obstrucción de las vías respiratorias superiores están
determinadas por el tamaño de la quemadura y la profundidad, quemaduras eb cabeza y cara,
lesiones por inhalación, trauma asociado y lesiones en cavidad oral. Los niños con lesiones por
quemaduras se encudentra en mayor riesgo de sufrir problemas de las vías respiratorias que los
adultos.

Las manifestaciones clínicas de la lesión por inhalación pueden ser sutiles y frecuentemente no
aparecen en las primeras 24 horas. Es importante examinar la orofaringe del paciente para detectar
signos de inflamación, lesión de la mucosa, hollín en faringe y edema.

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TRAUMA TÉRMICO

Indicaciones de intubación temprana de acuerdo a la Burn American Life (ABLS):

• Signos de obstrucción de las vías respiratorias (ronquera, estridor, uso de musculos
accesorios, retracción esternal)
• Extensión de la quemadura > 40%
• Quemadura facial extensa y profunda o en boca
• Edema significativo o riesgo de edema de tejidos blandos
• Dificultad para deglutir
• Signos de compromiso respiratorio → incapacidad para eliminar secreciones, fatiga
respiratoria, hipoxemia, ventilación alterada.
• Disminución del nivel de consciencia con afección de reflejos de protección de vía aérea
• Traslado de paciente con quemadura > 40%
• Traslado anticipado de paciente con quemadura mayor con lesión de las vías respiratorias
y sin personal calificado para intubar en el camino.

Siempre sospeche de intoxicación por monóxido de carbono (CO) en los pacientes con exposición
a quemaduras en áreas cerradas. Los pacientes con niveles de CO <20% por lo general no tienen
síntomas físicos.

Para su diagnóstico se mide niveles en sangre de carboxihemoglobina (COHb). La hemoglobina

tiene mayor afinidad por CO que por el oxígeno desplazando la curva de disociación de la
oxihemoglobina a la izquierda. Tiene una vida media de 4 Síntomas Niveles de
horas cuando se respira aire ambiente y 40 min con oxígeno COHb
al 100%. Un nivel de carboxihemoglobina >10% en paciente Dolor de cabeza y 20 – 30%
involucrado en incendio sugiere lesión por inhalación. En náuseas
algunos centros hospitalarios no está disponible la medición Confusión 30 – 40%
de COHb, por lo que se debe administrar empíricamente Coma 40 – 60%
oxígeno al 100% durante 4 a 6 horas. Muerte >60%

En caso de acidosis metabólica persistente o inexplicable sospechar

de inhalación de productos de combustión como cianuro.

EVALUACIÓN SECUNDARIA Y ANEXOS

Los aspectos de la evaluación secundaria, incluyen análisis de sangre, niveles de

carboxihemoglobina, Rayos X, analgésicos, cuidado de heridas e inmunización contra tétanos.

La evaluación de la circulación periférica permite descartar síndrome compartimental. En las

quemaduras, esta condición resulta de la combinación de disminución de la elasticidad de la piel y
aumento del edema en el tejido blando.

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TRAUMA TÉRMICO

Síndrome compartimental

Dolor mayor de lo esperado y fuera de proporción

Dolor en movilización pasiva del músculo afectado

Edema del compartimiento afectado

Parestesias o alteración de la sensibilidad distal al compartimiento afectado

Para mantener la circulación periférica se debe:

• Retirar todas las joyas

• Evaluar el estado de circulación distal, comprobación de cianosis, alteraciones del llenado
capilar, signos neurológicos (parestesias)
• Aliviar el compromiso circulatorio por escarotomía. Se prefiere consultar siempre a cirugía.

Colocación de tubo orogástrico:

Colocar tubo orogástrico si el paciente experimenta náuseas, vómito o distensión abdominal, o

cuando la superficie corporal total quemada sea >20%.

Analgesia:

Los pacientes gravemente quemados pueden presentar alguna alteración neurológica, inquietud o
ansiedad, secundario a hipoxia o hipovolemia. Por lo que se debe administrar líquidos antes que
analgésicos o sedantes, ya que estos pueden enmascarar signos de hipoxemia o hipovolemia.

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TRAUMA TÉRMICO

INICIO TEMPRANO Y ADECUADO DE LA REANIMACIÓN

Manejo

1 Manejo y
estabilización
1. Oxigeno alto flujo
2. Intubación temprana (indicaciones ya comentadas)
de la vía aérea 3. Colocar tubos endotraqueales al menos 7.5 mm de ID o
mayor tamaño en adultos y de 4.5 mm ID en niños.

1. Canalizar de preferencia 2 vías periféricas grande calibre (18

G). Las extremidades superiores son preferibles a las
2 Manejo de líquidos inferiores debido al riesgo de flebitis y flebitis séptica. De no
poderse obtener vías periféricas considerar acceso
intraóseo o central.
2. Monitoreo de signos vitales, gasto urinario por sonda Foley
3. Infusión de solución cristaloide isotónica (Ringer lactato) a
dosis de 2ml/kg por % superficie corporal de quemadura
(SCQ)
//50% del líquido calculado se administra en las primeras 8 hr posterior a la
quemadura y el resto en las siguientes 16 horas. Posterior se ajusta de
acuerdo al gasto urinario 0.5ml/kg/h en adultos y 1ml/kg/h en niños//

3 Manejo de dolor 1. Administrar analgésicos narcóticos y sedantes vía

intravenosa dosis bajas pero continuas.

El objetivo de la reanimación hídrica es lograr el equilibrio al no

quedar bajos en aporte por la hipoperfusión y el daño multiorgánico
y no sobrepasarse por el incremento de fuga capilar, edema e
incremento de síndrome compartimental.

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TRAUMA TÉRMICO

Manejo de líquidos por tipo de lesión y edad del paciente

Tipo de lesión Edad y peso La tasa ajustada por fluido Producción de orina
esperada
Fuego o Adultos y 2mL RL x kg x % SCQ 0.5ml / kg / h
escaldadura niños >14 años 30 – 50 ml / kg

Niños < 14 años 3mL RL x Kg x % SCQ 1 ml / kg /h

Lactantes y niños 3mL RL x Kg x % SCQ 1 ml / kg /h

<30kg + aporte de glucosa en
soluciones de
mantenimiento
Lesion eléctrica Todas las edades 4 mL RL x kg x %SCQ 1 -1.5 mL / kg / h
RL Ringer Lactato; SCQ superficie corporal quemada

CONSIDERACIONES ESPECIALES

PACIENTES PEDIÁTRICOS
La población pediátrica tiene reservas limitadas de glucógegno, por lo que se deben administrar
soluciones intravenosas con dextrosa al 5% en solución salina al 4.5%, además de líquido de
reanimación.

PACIENTES DE EDAD AVANZADA

En pacientes mayores de 65 años, debido a la fragilidad preexistente, incremento en el riesgo de
infecciones, presentación de enfermedades crónicas y desnutrición, tienen peores resultados
después de una lesión por quemadura. Por lo tanto, se debe tener cierta precaución.

LESIONES POR QUEMADURAS ÚNICAS

Aunque la mayoría de las lesiones por quemaduras son térmicas, hay otras causas, que incluyen
quemaduras químicas y eléctricas.

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TRAUMA TÉRMICO

QUEMADURAS QUÍMICAS
Esta lesión puede resultar de la exposición a los ácidos, álcalis y productos derivados del petróleo.
Estas quemaduras causan una necrosis con coagulación de tejido circundante. Las quemaduras
alcalinas son más graves que las ácidas, ya que el álcali penetra más profundo por necrosis por
licuefacción del tejido.

Grado de
lesión
> Tiempo de contacto
Cantidad del químico
Concentración del
químico

Manejo

1 Retirar restos del químico con cepillo a distancia

Irrigar agua o solución salina 0.9% grandes cantidades 20 a 30min, en quemaduras

2 alcalinas dejar más tiempo y en quemadura ocular dejar irrigación continua las
primeras 8 horas

3 Obtener hoja de datos de seguridad del fabricante o contactar centro de veneno para
identificar toxicidades potenciales

QUEMADURAS ELÉCTRICAS
Estas lesiones resultan cuando una fuente de energía eléctrica entra en contacto con el paciente, y
la corriente se transmite a través del cuerpo. Siendo que el cuerpo funciona como conductor de
volumen de energía eléctrica, teniendo como resultado una lesión térmica por el calor generado.
Ocasionando una necrosis muscular profunda. La corriente viaja por los vasos sanguíneos
ocasionando trombosis local y lesión de nervios. En sitio de entrada puede ocasionar contractura de
la extremidad y requerir fasciotomías.

Manejo:

1 Vía aérea asegurando oxigenación adecuada

2 Inicio de reanimación hídrica

3 Monitorizacion ECG, ya que puede presentar arritmias letales

4 Revisión de lesiones óseas y musculares

Colocación de sonda urinaria para medir gasto y mioglobinuria por riesgo de

5 rabdomiólisis. Meta de uresis 100ml / h en adultos y 1 – 1.5ml /kg / h en niños <30kg y
características claras

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TRAUMA TÉRMICO

QUEMADURAS EN PATRÓN QUE INDICAN ABUSO

Tener en cuenta que se puede producir quemadura de manera
intencional, tanto en niños como en adultos. Los pacientes que son
incapaces de controlar su entorno son vulnerables al abuso y
abandono. Como adultos mayores en albergues o niños en orfanatos.
Existen ciertos patrones en las lesiones como bordes claros o
circulares como un cigarro, otros objetos calientes como planchas.
Quemadura en plantas o palmas sugiere que el niño fue colocado en
agua caliente. Quemadura en parte posterior de las extremidades
inferiores y nalgas puede verse en paciente anciano que se colocó en
una bañera con agua caliente.

LESIONES POR FRÍO

La gravedad de la lesión depende de la temperatura, duración de exposición, condiciones
ambientales, cantidad de ropa de protección y estado de salud del paciente. Hay dos tipos de
lesiones observadas por frío.
Los pacientes con trauma son más susceptibles a la hipotermia y ésta al no controlarse puede ser
de mal pronóstico, ya que favorece la coagulopatía.

Hipotermia temperatura corporal < 36°C (96.8 °F)

Hipotermia severa temperatura corporal < 32 °C (89.6 °F)

Los daños son por congelación del Se clasifica de acuerdo a la profundidad

tejido con formación de cristales de - Primer grado: hiperemia y
hielo que causan lesión de la edema en la piel sin necrosis
Congelación
membrana celular, oclusión - Segundo grado: formación de
microvascular y anoxia tisular vesículas, hiperemia y edema
subsiguiente. O por reperfusión en el con necrosis de la piel
recalentamiento. - Tercer grado: grosor completo y
necrosis de tejido subcutáneo,
vesículas hemorrágicas
- Cuarto grado: necrosis de la
piel, músculo y hueso
Por daño microvascular endotelial, Fase primera: vasoespasmo arterial,
Lesiones no estasis y oclusión vascular. extremidad fría y entumecida
congelantes Por exposición largo plazo a Fase segunda: progresa a hipertermia en
humedad y temperaturas por arriba 24 a 48 horas, dolor, ardor, disestesias,
de la congelación (1.6 a 10°C) edema, ampollas, equimosis, ulceras.
1. Reemplazar ropa ajustada o húmeda
2. Dar fluidos calientes vía oral si es posible beber
Tratamiento 3. Colocar la extremidad afectada en agua corriendo a una temperatura de
40°C hasta que la piel este rosa y retorne la perfusión (20 a 30min)
4. Analgésicos narcóticos intravenosos
La reperfusión puede llevar a:
acidosis, hiperpotasemia, inflamación local, arritmias

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TRAUMA TÉRMICO

BIBLIOGRAFÍA
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P á g i n a 101 | 140
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TRAUMA EN EL EMBARAZO

TRAUMA PEDIÁTRICO

OBJETIVOS

• Reconocer que el trauma pediátrico debe ser atendido de forma sistematizada, continua,
coordinada con revaloración constante (5-10 minutos)
• Sistematizar la secuencia de atención en triángulo pediátrico, valoración primaria y
secundaria.

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 SOPORTE VITAL EN TRAUMA
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TRAUMA EN EL EMBARAZO

TRAUMA PEDIÁTRICO

El trauma en este grupo etario es la causa más común de muerte y discapacidad, siendo un grave
problema de salud pública. El 80% son traumatismos cerrados y dos tercios asocian lesiones
cerebrales (las cuales suponen el 75% de las muertes).

En menores de 4 años tienen un riesgo mayor de sufrir ahogamientos, quemaduras

e intoxicaciones; los niños en edad escolar tienen riesgo mayor de atropello o caídas
y en los adolescentes suelen predominar las lesiones deportivas y las intoxicaciones
voluntarias.

La mortalidad TRIMODAL:

Mortalidad inmediata (segundos-minutos):

Corresponde al 50% de la mortalidad total

Causas: choque hipovolémico secundario a sangrados masivos.

Mortalidad precoz (minutos-hora):

Corresponde al 30%. Está producida por hemorragias no masivas;

- Hemorragias viscerales
- Hematomas subdurales/epidurales
- Hemotórax y neumotórax.

Mortalidad tardía (horas-semanas):

Corresponde el 20%. El paciente ya estabilizado de la fase inicial empieza con

complicaciones, sepsis, y falla multiorgánica.

En cuanto a la INMOVILIZACIÓN en el paciente pediátrico y sobre todo politraumatizado es

fundamental para evitar agravar las lesiones, que deben tener las siguientes características:
• Inmovilizadores cómodos y sencillos de utilizar
• Adaptación a cualquier paciente (adulto o pediátrico)
• Permitir en todo momento el acceso a la vía aérea y realización de técnicas de
reanimación
• Radiotransparente y compatibles con Resonancia Nuclear Magnética
• Estar compuestos por material hipoalergénico,
• Ser de uso, preparación y montaje sencillo
• Ligeros, transportables y económicos

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

COLLARIN CERVICAL

Sospecha de lesión en columna cervical

Son blandos, semirrígidos, rígidos

FÉRULAS DE TRACCIÓN Y VACÍO

Dispositivo para realizar tracción mecánica lineal, con el fin de

alinear fracturas
Uso en huesos fémur, tibia, cadera, rodilla, tobillo y pie

COLCHÓN DE VACÍO

• Para pacientes politraumatizados con lesiones en columna

vertebral, pelvis y extremidades

INMOVILIZADOR TETRACAMERAL (DAMA DE ELCHE)

Evita el movimiento lateral de la cabeza y favorece la

inmovilización cervical

TABLERO ESPINAL

• Para la inmovilización y transporte, para pacientes con

lesión de la columna
• Cortas o largas

BODY ESPINAL (SALVAMENTO KENDRICK)

• Permite la inmovilización total del paciente

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Consideraciones en el paciente pediátrico

Las prioridades para la evaluación y gestión del paciente pediátrico con trauma son los mismos que
en el adulto. Sin embargo, tanto la anatomía, fisiología y sus reservas de homeostasis cambian,
agregado el mecanismo de acción del trauma.

El trauma cerrado es el más grave en el paciente pediátrico, si hay afectación cerebral, conduce a
apnea, hipoventilación, hipoxia, y compromiso de la vida del paciente. Condición mas frecuente
(hipoxia) que la hipovolemia con hipotensión, por lo que la piedra angular es el manejo inmediato
de la vía aérea, además de tratar las otras lesiones a la par.

Las características del paciente pediátrico hacen suponer que, ante cualquier traumatismo de
elevada energía, todos los órganos pueden lesionarse hasta que no se demuestre lo contrario. Por
tanto, se requiere de un equipo bien establecido y multidisciplinario para la atención al paciente
pediátrico de forma continua, coordinada, sistemática y con reevaluación constante.

FACTORES POR CONSIDERAR:

• Presentan menor masa corporal, por lo que la energía impartida a partir de los objetos o
caídas resulta en una mayor fuerza, dando lugar a múltiples lesiones.
• La cabeza es más grande, siendo más frecuente las lesiones a este nivel.
• Más riesgo de desarrollar hipotermia con hipotensión por la superficie corporal
cambiante (mayor entre menor la edad y viceversa)
• El sistema óseo se encuentra con centros de crecimientos activos y es más flexible,
dando menos probabilidad de fracturas óseas.
• En trauma de tórax es más común contusión pulmonar y sangrado alveolar que las
fracturas costales.
• Psicológicamente reaccionan de forma agresiva ante el estrés, dolor y amenazas por
desconocidos, lo que hace difícil la valoración. La presencia de los padres puede favorecer
la valoración, manejo y reanimación.
• Las secuelas son desde la disminución de la curva de crecimiento, cognitivas, sociales,
afectivas, problemas en el aprendizaje, afección de la calidad de vida.
• En fracturas cerca de los centros de crecimiento, se detiene la curva de crecimiento y
resultar en acortamiento de un miembro.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

• La ruptura completa del bazo en un niño, finaliza en esplenectomía total, lo pone en

riesgo de sepsis de por vida.

Valoración inicial

Primera impresión

El paciente pediátrico se agrega la primera impresión (Triangulo de evaluación pediátrica) que nos
permite identificar lesiones o situación graves que pongan en riesgo la vida de forma inminente. Se
conforma de apariencia, respiración y circulación.

APARIENCIA RESPIRATORIO

CIRCULATORIO

APARIENCIA Valorar nivel de consciencia, TICMH (Tono, Interacción con el medio,

Consuelo, Mirada, Habla/llanto), posturas.

RESPIRATORIO Valorar esfuerzo y ruidos respiratorios a distancia.

CIRCULATORIO Valorar coloración de la piel, y lesiones sangrantes visibles, petequias,

hematomas.

Evaluar
Recuerda siempre en cada momento

Intervenir Identificar

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Evaluación primaria
Se recomienda una valoración rápida, sistematizada, reconocimiento de los problemas y priorizar la
atención. Realizar de forma sistemática el ABCDE

VIA AÉREA (A), ESTABILIZACIÓN CERVICAL

=La principal causa de mortalidad evitable en el paciente politraumatizado es la obstrucción=

Por tanto, valorar si el paciente respira o no respira, verificar los movimientos torácicos, datos de
dificultad respiratoria, ruidos respiratorios que sugieran obstrucción de la vía aérea.

- Utilizar maniobra de extensión de la cabeza y elevación del

Medidas para mantener la mentón o Tracción mandibular si se sospecha de lesión en
vía aérea permeable columna cervical.
- Mantener la posición de olfateo
- Aspiración de secreciones de cavidad orofaríngea con sonda
rígida tipo Yankahuer
- Siempre mantener estabilización cervical, hasta no
demostrar que no presenta lesión en dicha región.

DISPOSITIVOS DE LA VÍA AÉREA

Cánula orofaríngea o Guedel

- En pacientes con déficit neurológico o reflejos de protección de la vía aérea abolidos
- La colocación se recomienda en forma directa

Tubo endotraqueal
- Asegura una ventilación y oxigenación adecuada
- Se calcula el tubo con las siguientes fórmulas
Estimación del tubo en Estimación del tubo en
niños de 2-10 años niños de 2-10 años
sin balón (mmDI) sin balón (mmDI)

(edad en años/4) + 4 (edad en años/4) + 3

Sí es un niño vs adulto de 20-50kg

se recomienda 6 a 6.5 con balón

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Mascarilla laríngea
- Alternativa al tubo endotraqueal para el manejo de la vía aérea difícil
- Existe riesgo de broncoaspiración, se considera un dispositivo temporal
TAMAÑO DE LA PESO DEL
MASCARILLA PACIENTE KG
LARÍNGEA
1 Menor de 5
1½ 5 – 10
2 10 – 20
2½ 20 – 30
3 30 – 50
4 70-90
5 >90

Cánula de traqueostomía

- Requiere de procedimiento quirúrgico. Aporta hasta una FIO2 100%.

- Dependiendo del tipo de modelo y tipo de cánula se encuentran los tamaños.

BUENA RESPIRACIÓN (B)

Frecuencia respiratoria: La frecuencia respiratoria varía de acuerdo con la edad, pero una
respiración menor de 10 o mayor de 60 rpm es dato de alarma.
Valores de frecuencia respiratoria
Se debe descartar causas no respiratorias o causas que alteren
de acuerdo a la edad
la frecuencia respiratoria como el incremento metabólico EDAD RESPIRACIÓN
causado por fiebre, dolor, ansiedad y agitación. POR MINUTO
Lactante 30-53
VALORAR: Lactante mayor 22-37
▪ Patrón respiratorio: Los patrones que pone en riesgo (1-2 años)
la vida son la apnea, taquipnea, bradipnea, respiración Preescolar 20-28
agónica, esta última, es un equivalente de paro Escolar 18-25
cardiorrespiratorio. Adolescente 12-20

▪ Aumento del esfuerzo respiratorio: Datos de dificultad respiratoria como disociación

toracoabdominal, tiraje intercostal, retracción xifoidea y supraesternal, aleteo nasal,
respiración agónica, quejido.

▪ Exploración del tórax

- Evalúa la amplexión y amplexación de forma simétrica, nos puede sugerir obstrucción
de la vía aérea, neumotórax, hemitórax, atelectasia, derrame pleural, tapón mucoso o
aspiración de cuerpo extraño.
- Auscultación verificar el murmullo vesicular de forma simétrica, se sugiere auscultar en
región axilar, tórax posterior y anterior.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

▪ Saturación de oxígeno por pulsioximetría

- Colocación de un dispositivo conectado a monitor, en dedo del pie o mano, lóbulo
de la oreja, muestra el porcentaje de hemoglobina saturada.
- Se considera normal saturación >94%. Se considera hipoxemia con valores
inferiores

En la acidosis respiratoria, con la ventilación y

perfusión inadecuadas, administración de
bicarbonato de sodio resulta en mayor
hipercapnia y persistencia de la acidosis.

Es importante identificar lesiones como que son causas de muerte prevenibles

- Hemotórax
- Neumotórax abierto, a tensión
- Hemoneumotórax

En caso de presentarse se deberá dar manejo inmediato descomprimir con aguja en el segundo
espacio intercostal y línea medio clavicular, la aguja se utiliza de 14-18G. una vez estable o en caso
de presentar sangrado valorar si es necesario colocación de sonda endopleural, con las medidas
correspondientes a su peso y edad.

EDAD Y PESO Prematuro 0-6 meses 6-12 meses 1-3 años 4-7 años 8-10 años y
3kg 3.5kg 7kg 10-12kg 16-18kg adultos
24-30kg
MEDIDA 10-14Fr 12-18Fr 14-20Fr 14-24Fr 20-28Fr 28-.32Fr
SONDA
ENDOPLEURAL

CIRCULACIÓN (C)

Se debe evaluar frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco, pulsos, llenado capilar, color y temperatura de
la piel, presión arterial. Además del estado de consciencia y diuresis.

▪ Frecuencia cardiaca: los rangos

normales dependerán de la edad EDAD FRECUENCIA FRECUENCIA
DESPIERTO (LPM) DORMIDO (LPM)
del paciente pediátrico, suele ser
Lactante 100-180 90-160
regular, valorar el ritmo cardiaco
Lactante mayor 98-140 80-120
de acuerdo a ECG por monitor. (1-2 años)
Preescolar 80-120 65-100
Escolar 75-118 58-90
Adolescente 60-100 50-90

- Bradicardia: frecuencia cardiaca por debajo del rango normal para la edad. Es manifestación de
hipoxia, si presenta datos de mala perfusión iniciar aporte de oxígeno, pero si se acompaña de
alteraciones del estado de alerta iniciar compresiones torácicas. Si el niño se encuentra alerta sin
datos de hipoperfusión buscar bloqueo cardiaco o bien sobredosis de un fármaco.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

- Taquicardia: frecuencia cardiaca por arriba del rango normal para la edad. Diferenciar si es una
respuesta inespecífica a una serie de estados no cardiológicos o respiratorios (llanto, fiebre,
ansiedad) o un trastorno del ritmo.

ALARMA:
Taquicardia > 180 lpm à lactante (0-2 años)
Taquicardia > 160 lmp à niño mayor de 2 años

▪ Pulsos
- Pulsos centrales se encuentran el femoral, braquial (lactantes), carotideo (niños
mayores), axilar.
- Pulsos periféricos radial, pedio y tibial posterior.
Si los pulsos se palpan débiles, hay compromiso cardiaco, con datos de hipoperfusión,
en estado de choque.
▪ Pulsos paradójicos: se encuentran presentes en asma grave, taponamiento
cardiaco.

▪ Tiempo de llenado capilar:

- Normal < 2 segundos. Llenado capilar prolongado o lento, la causa más común es la
deshidratación, choque e hipotermia.

▪ Color y temperatura: Valorar la temperatura corporal, colocación de la piel (palidez central, piel
marmórea, cianosis central, cianosis periférica)

▪ Presión arterial: se deberá medir cubriendo al menos el 40% de la circunferencia de la zona central-
superior, y abarcar al menos 50-70% de la longitud del brazo.

Presiones normales por edad

Edad Presión Presión Presión

sistólica diastólica media
(mmhg) (mmhg) (mmhg)
Lactante 39-59 16-36 28-42
(1mes-1 año)
Lactante mayor 86-106 42-63 49-62
(1-2 años)
Preescolar 89-112 46-72 58-69
(3-5 años)
Escolar 97-115 57-76 66-72
(6-9 años)
Preadolescente 102-120 61-80 71-79
(10-12 años)
Adolescente 110-131 64-83 73-84
(12-15)
Valores de hipotensión en choque tomando la tensión arterial sistólica

Lactantes (1-12 meses): < 70mmHg

Niños (1-10 años): <70 + (edad en años X 2)

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Niños (>10 años): < 90mmHg

▪ Diuresis: Indica perfusión a nivel renal
- Uresis normal en un lactante y niños pequeños es de 1.5-2ml/kg/hora, y en niños
mayores y adolescentes de 1ml/kg/hora.

NEUROLOGICO (D)

Es la evaluación del estado de consciencia mediante la escala de Glasgow, además de la valoración

de las pupilas.

EXPOSICIÓN (E)

Debe realizar el examen visual de forma directa, retirar ropa:

o Identificación de probables lesiones o enfermedades graves
o Identificación de fiebre o hipotermia
o Búsqueda de traumatismo, quemaduras, hemorragia
o Lesiones dérmicas o exantemas
o Búsqueda intencional de lesiones en extremidades

Es importante identificar estas patologías desde la valoración

primaria, debido a la mortalidad que presentan.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Datos clínicos de patologías potencialmente mortales

Neumotórax a tensión

•Desviación de la traquea, ingurgitación yugular, hiperdistensión, hipertimpanismo,

ausencia de los ruidos respiratorios y desplazamiento de los ruidos cardiacos.

Neumotórax abierto o aspirativo

•Hérida de tórax >2/3 del diámetro de la traquea, ver la herida y escuchar el sonido de
la salida de aire

Hemotórax masivo

•Presencia de sangre al menos del 25% de la volemia

Contusión pulmonar bilateral

•Dificultad respiratoria progresiva, hemoptisis, dolor pleurítico, hipofonesis con

crepitantes y matidez a la percusión

Tórax inestable o volet costal

•Fracturas en más de 3 arcos costales continuas, o dos o más fracturas en el mismo

arco costal

Tamponade cardiaco

•Triada de Beck (ingurgitación yugular, ruidos cardiacos amortiguados e hipotensos),

Signos de kussmaul (Incremento de presión venosa en inspiración, pulso paradójico

Hipertensión intracraneal

•Triada de Cushing (Hipertensión, bradicardia, y alteraciones respiratorias)

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Valoración secundaria

Es una revaloración detallada del estado actual del paciente, de la historia clínica y examen físico.
Se realiza el SAMPLE y se busca identificar el mecanismo de lesión y patrones asociados.

Mecanismo de lesión

MECANISMO DE LESIONES MÁS COMUNES

LESIÓN
Peatón atropellado • Baja velocidad: fracturas de las extremidades inferiores
• Alta velocidad: trauma múltiple, lesiones de cabeza y cuello,
fracturas de extremidades inferiores

• Sin sistema de sujeción: traumatismo múltiple, lesiones de

Ocupante de automóvil cabeza, cuello, cuero cabelludo y laceraciones faciales
• Con sistema de sujeción: lesiones en el pecho y el abdomen,
fracturas de la parte inferior de la columna vertebral

• Baja: fracturas de extremidades superiores

Caída desde alturas • Media: lesiones de cabeza y cuello, fracturas de extremidades
superiores e inferiores
• Alta: múltiples traumatismos, lesiones de cabeza y cuello,
fracturas de extremidades superiores e inferiores

• Sin casco: lesiones de cabeza y cuello, laceraciones del cuero

Caída de bicicleta cabelludo y faciales, fracturas de extremidades superiores
• Con casco: fracturas de extremidades superiores
• Golpe contra manubrio: lesiones abdominales internas

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114
TRAUMA EN EL EMBARAZO

Examen físico detallado

Se centrará de acuerdo con la gravedad de la o las lesiones del niño, en el área afectada principal,
siempre dando prioridad a al abordaje de la vía aérea y la lesión que comprometa la vida del
paciente.

Se debe realizar exploracion cefalocaudal (de cabeza a pies), con todo lo que
involucra una exploración física inspección, palpación, percusión, auscultación,
identificación de las lesiones no vistas en la primera valoración.

REGIÓN BUSQUEDA DE LESIONES

Identificar fracturas craneales con hundimiento y detectar signos de

fractura de la base del cráneo.
CABEZA Y CARA
Realizar:
- cubrir heridas con apósitos húmedos
- lavados oculares con soluciones
- aspiración de secreciones
- asegurar y comprobar tubo endotraqueal

Identificar heridas, laceraciones y contusiones

Observar tráquea, ingurgitación yugular, crepitaciones a la palpación

CUELLO Identificar signos de lesión medular cervical

Realizar
- Colocación de collarín en cuanto se descarte lesión cervical
- 3-5% de los niños presentar lesiones de columna cervical.
- En lesión cervical uso de esteroides (Metilprednisolona 30mg/kg en 15
minutos y posterior en infusión 5.4mg/kg/h)
TÓRAX Identificar lesiones en tórax: contusión pulmonar, fracturas costales,
neumotórax masivo y taponamiento cardiaco.
Valorar presencia de enfisema subcutáneo, datos de rotura aórtica (rara en
niños), valorar ruptura diafragmática (50% en Rx de tórax puede ser normal
en las primeras horas)

Realizar
- Inmovilización
- Sello pleural
- Estudios de gabinete

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Identificar el trauma de abdomen con ruptura de vísceras u órganos

ABDOMEN Realizar
- Uso del FAST, TAC de abdomen contrastada si el paciente está estable.
- Valorar datos de irritación peritoneal
- Lavado peritoneal diagnóstico

Identificar la presencia de hematomas, laceraciones o sangre en el meato

urinario y palpar la apertura y el cierre del anillo pelviano.
PELVIS, PERINÉ
Y RECTO Realizar
- Realizar tacto rectal, valorar lesiones en colon. Se asocia a causa de
choque hipovolémico

Identificar presencia de heridas, tumefacción, deformidades o crepitaciones

MIEMBROS a la palpación.
- Vigilar datos de inestabilidad hemodinámica en fracturas de fémur.
- Valorar datos de isquemia o lesiones vasculares en los miembros
- Valorar las 6p

Realizar
NEUROLOGICO - Exploración neurológica completa, de forma constante.
- Registro de cambios o posturas

En estos pacientes se deberá realizar el INDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO, considerando la

mortalidad con un índice menor de 8, este paciente deberá ser trasladado a un hospital con
capacidad de tratamiento de trauma grave.

INDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO

PUNTAJE +2 +1 -1

Peso >20 kg 10-20kg <10kg

Vía aérea Normal Intervención Intervención

elemental avanzada
PULSOS Pulsos centrales Pulsos centrales Ausencia de
y periféricos presentes, pulsos
presentes periféricos <50 niño mayor
(TAS mmHg) (>90 niño ausentes
mayor) (50-90 niño
mayor)
Consciencia Alerta Estupor Coma

Heridas NO Menores Mayores o

penetrantes
Fracturas NO Única y cerrada Múltiples y/o
abiertas

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Si el paciente se encuentra con datos de choque hipovolémico, el tratamiento se dará como se

especifica en el capítulo de Choque, en el siguiente cuadro se presenta la clasificación de acuerdo
con la edad para considerar grados de estado de choque.

CATEGORÍA I II III IV

Frecuencia Lactante <140 140-160 160-180 >180

cardiaca (lpm) Niño <120 120-140 140-160 >160
PAS Normal Normal Baja Muy baja

Pulso Normal Disminuido Disminuido Ausente

Llenado capilar Normal Retardado + Muy retardado Muy retardado
(<2segundos) ++ ++++
Frecuencia Lactante 30-40 40-50 50-60 >60 o bradicardia
respiratoria Niño 20-30 30-40 40-50 >50 o bradicardia
(rpm)
Nivel de consciencia Ansioso Intranquilo Confuso Confuso

Volemia <15% 15-25% 25-40% >40%

EVALUACIONES DIAGNÓSTICAS (ESTUDIOS DE GABINETE Y PARACLÍNICOS)

En todo paciente pediátrico con lesiones de gravedad, se pueden utilizar estudios de gabinete y
paraclínicos que nos ayudan a identificar alteraciones, entre los cuales se encuentran:
● RADIOGRAFIA: Inicialmente 3 proyecciones
- AP de tórax
- Pelvis
- lateral de columna cervical visualizando las 7 vertebras.
▪ TOMOGRAFÍA: una vez que el paciente se encuentre estable realizar
- TAC de cráneo, tórax, abdomen y pelvis
▪ ECOGRAFÍA ABDOMINAL: eFAST, es una exploración simplificada y rápida (3-5 minutos)
4 Puntos à pericardio, peri hepático, peri esplénico y pelvis
▪ GASOMETRIA ARTERIAL, VENOSA O CAPILAR:
▪ MONITORIZACIÓN HEMODINAMICA INVASIVA: con un catéter arterial
▪ ELECTROCARDIOGRAMA: indicado de 12 derivaciónes y evaluar trastornos del ritmo.
▪ ECOCARDIOGRAMA: nos ayuda a valorar cardiopatías, tamaño de cavidades, grosor de la
pared del ventrículo, así como septum, contractibilidad, medición de las válvulas y lesiones
como taponamiento cardiaco
▪ ESTUDIOS DE SANGRE: tipo de sangre y RH, biometría hemática, electrolitos séricos, química
sanguínea, tiempos de coagulación, panel toxicológico.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

BIBLIOGRAFÍA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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TRAUMA EN EL EMBARAZO

TRAUMA EN EL EMBARAZO

Objetivos

• Identificar los principales cambios anatómicos y fisiológicos que ocurren durante el embarazo.
• Considerar la importancia de estos cambios y cómo altera la respuesta al trauma.
• Recomendar un abordaje de pacientes embarazadas en base a las semanas de gestación.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

TRAUMA EN EL EMBARAZO
El trauma en el embarazo es la causa principal de mortalidad no obstétrica, alcanzando 20% de
muertes directas. Los traumatismos complican 1 de cada 12 embarazos; sin embargo, se desconoce
la incidencia exacta.

Complicaciones del - Contracciones

trauma en el - Parto pretérmino
embarazo - Hemorragia materno-fetal
- Aborto espontáneo
- Desprendimiento de placenta
- Ruptura prematura de membranas
- Ruptura uterina
- Muerte fetal

Battaglou et al. menciona que los traumatismos complican 6-8% de los embarazos, de los cuales el
0.4% requiere hospitalización y el 0.1% sufre de trauma mayor con un ISS (Injury Severity Scale ˃15).
En un reporte por el National Trauma Data Bank (2001-2005) mostró que la mortalidad relacionada
a trauma entre mujeres embarazadas era menor que en las no embarazadas, lo cual ha sido
atribuido a efectos protectores hormonales y fisiológicos del embarazo.

La reanimación de la paciente embarazada sigue

el mismo protocolo de trauma. De tal forma que
“el mejor tratamiento para el feto es una El objetivo es realizar una
reanimación óptima de la madre” adecuada evaluación de la madre
y el feto

El equipo multidisciplinario que participa en el manejo del trauma en la paciente embarazada

incluye la valoración por los servicios de cirugía general, ginecología y obstetricia, en dado caso no
se cuente con estas especialidades se debe
Toda mujer en edad reproductiva se debe
considerar referir a un centro de trauma.
considerar embarazada hasta demostrar lo
Es de vital importancia conocer los cambios contrario por una prueba inmunológica de
anatómicos y fisiológicos que ocurren durante embarazo o ultrasonido pélvico.
el embarazo, ya que pueden alterar signos y
síntomas de alguna lesión, ya que puede cambiar el abordaje y tratamiento. En el caso de que se
requiera una radiografía, esta no debe estar contraindicada a pesar del embarazo.

- Accidentes de vehículo automotor

- Violencia doméstica
Causas de trauma - Caídas
- Quemaduras
- Homicidio
- Suicidio
- Trauma penetrante, más frecuente que el trauma cerrado
- Exposición a tóxicos

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS

El objetivo de conocer los cambios anatómicos y fisiológicos del embarazo y su relación que implica
en las alteraciones del binomio es primordial para poder asistir adecuadamente a ambos.

CAMBIOS ANATOMICOS:
1.-Altura del fondo uterino
20 sdg: nivel del ombligo
34 y 36 sdg: abarca margen costal, en este trimestre los intestinos son
desplazados cefálicamente, están protegidos en un trauma cerrado de abdomen
y el útero y placenta son más
susceptibles.

En el segundo trimestre: el útero tiene más

líquido amniótico; es más susceptible en trauma
de líquido amniótico.
En el tercer trimestre: útero agrandado y paredes
delgadas; la cabeza del feto está situada en la
pelvis, hay mayor riesgo de fracturas de cráneo o
lesión intracraneal en el feto.

La placenta al tener poca elasticidad es vulnerable

a fuerzas de cizallamiento, causando desprendimiento de placenta.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

El corazón se desplaza lateralmente y hacia la parte superior izquierda del tórax

por elevación progresiva del diafragma. El ventrículo izquierdo sufre leve
hipertrofia ya que incrementa el volumen sanguíneo manteniendo la fracción de
eyección.

Hay vasodilatación periférica y una disminución de la RVS, por aumento de estrógenos y

progesterona, esto ocurre a las 8 semanas de gestación.

Gasto cardiaco Incrementa de 1 a 1.5 L/min por incremento en el volumen plasmático y

disminución en la resistencia vascular de útero y placenta, el útero recibe el
20% del GC durante el 3er trimestre.

En posición supina, el útero produce compresión de la vena cava inferior

(VCI) disminuye el GC 30% por bajo retorno venoso desde las extremidades
inferiores
Presión arterial 2º trimestre hay disminución de 5 - 15mmHg, y TA normal al término del
embarazo.
En ocasiones pueden presentar hipotensión en posición supina, por
compresión de la VCI.
Si presenta hipertensión, descartar preeclampsia.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Frecuencia Incrementa gradualmente 10 – 15 lpm sobre la basal para el 3er trimestre

cardiaca aumentando el volumen latido (VL) en 20-30%.
Esto se produce por la reducción en la resistencia vascular sistémica
(poscarga) durante el 1er trimestre, estimulando el sistema nervioso
simpático y conduciendo un incremento de la frecuencia cardiaca.

Presión venosa Permanece sin cambios, así como la presión pulmonar. La respuesta a
central volumen es igual que en una paciente no embarazada.

Cambios en electrocardiograma y ruidos cardiacos durante el embarazo.

Auscultación Electrocardiograma
S1: murmuro sistólico de eyección Acortamiento PR y intervalo QT
S3 y S4: sin significado clínico Cambio del eje QRS
- Hacia la derecha (I trimestre)
- Hacia la izquierda (III trimestre)
Desnivel negativo del segmento ST
Ondas T de bajo voltaje en derivaciones
precordiales y extremidades.

SISTEMA RESPIRATORIO
Anatómicamente
Hay elevación del diafragma hasta 4 cm. por crecimiento del útero,
incremento del ángulo subcostal de 50% para el final del embarazo de 68.
5º a 103.5º, el diámetro transverso de la caja torácica incrementa 2cm, con
aumento de la circunferencia 5-7cm.
La disnea en el 50-70% de las embarazadas para el 3er trimestre.

Fisiología El Vt incrementa 50% Ventilación minuto

pulmonar (650ml) (Vt x FR) incrementa 50%
La CRF disminuye 20-30%

Capacidad inspiratoria se Volumen maximo inhalado incrementa 10%

incrementa 10% Capacidad pulmonar total sin cambios

Alcalosis respiratoria pH 7.42 - 7.46

pO2 incrementa 93 a 106mmHg

pCO2 disminuye de 37 a 30mmHg

Cambios en centro Incremento en la sensibilidad del dióxido de carbono (produce

300ml/min)
respiratorio secundario a
progesterona Dilatación del tracto respiratorio

Edema de mucosa alveolar causando congestión

Vt volumen total, FR frecuencia respiratoria, CRF capacidad residual funcional

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Anatómicamente

Desplazamiento de la porción intra-abdominal esofágica hacia el

tórax, y elevación de los intestinos a la parte superior y posterior
del abdomen. El vaciamiento gástrico es lento y la progesterona
produce insuficiencia del esfínter esofágico inferior lo que
aumenta riesgo de broncoaspiración.

SISTEMA NEFRO-URINARIO
Anatómicamente
Los riñones aumentan 1cm en su tamaño para finales del
embarazo, secundario al aumento de la vasculatura y volumen
plasmático.
Los cálices renales y uréteres se encuentran dilatados > 80%

Fisiología renal La tasa de filtrado aumenta hasta 50 % del basal

glomerular (TFG)
Flujo plasmático renal Aumento de 80 % para finales del 1er
trimestre
efectivo (FPRe)
Disminución de niveles de creatina sérica
0.4mg/dl y nitrogeno ureico.
Glucosuria Secundario al aumento de la TFG y disminución de
resorción del túbulo proximal

Proteinuria niveles <300mg/dl

Retención de Llevan a una disminución de la osmolaridad de

290 a 280mOsm/kg
sodio y agua Hiponatremia leve

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

La sínfisis del pubis se ensancha de 4 a 8 mm y la articulación sacro-iliaca

incrementa para el séptimo mes de gestación. Los vasos pélvicos grandes y
congestivos que rodean al útero grávido pueden contribuir a un sangrado
retroperitoneal masivo después de un trauma por contusión asociado a
fractura pélvica.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

SISTEMA NEUROLOGICO
Fisiología Flujo sanguíneo cerebral Aumenta debido a la disminución de la resistencia
cerebrovascular
cerebral (FSC) Aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica

Aumento secundario al aumento de endorfinas

Umbral del dolor

Presenta mayor dependencia para mantener estado

Sistema nervioso hemodinámico adecuado
simpático

Podría mimetizar un trauma craneal, ya que puede

Eclampsia presentar convulsiones asociado hipertensión,
hiperreflexia, proteinuria y edema periférico.

Sistema Parámetro Cambio

Cardiovascular Gasto cardiaco Incremento (20-45%)
Frecuencia cardiaca Incremento (10 a 20 lpm)
Volumen latido Incremento (20 a 30%)
Volumen plasmático Incremento (30 a 50%)
Presión arterial
- Sistólica Sin cambios
- Diastólica Disminución (10mmHg)

Respiratorio Frecuencia respiratoria Incrementa discretamente

Volumen residual Disminuido
Volumen tidal Incremento (hasta 40%)
Ventilación minuto Incremento (hasta 50%)
Capacidad residual funcional Disminución (20%)
Consumo de oxigeno Incremento (20%)
Gastrointestinal Vaciamiento gástrico Prolongado

Renal Tasa de filtración glomerular Incrementa hasta 50%

Flujo plasmático renal Incremento hasta 50%
Agua corporal total Incremento hasta 20%
- Extracelular 75%
- Sanguíneo 25%

Mecanismo de lesión
Los mecanismos son similares a los ocurridos en pacientes no embarazadas. Sin embargo, se debe
poner especial atención al trauma abdominal cerrado y penetrante ya que presentan diferente
distribución.
Distribución de mecanismo Distribución de trauma abdominal cerrado y
de lesión en embarazadas. penetrante.
Mecanismo Porcentaje Mecanismo Porcentaje

Colisión por vehículo 49 Cerrado 91

automotor Penetrante 9
Caída 25 - Herida por arma de 73
Asalto 18 fuego
Herida por arma de fuego 4 - Herida por objeto 23
Quemaduras 1 punzocortante
- Herida por escopeta 4
Advanced trauma life support. 10th Ed

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Durante un traumatismo el riesgo de lesión fetal es elevado aún más con una edad gestacional
avanzada y el riesgo de muerte fetal se encuentra directamente relacionada con la severidad de las
lesiones materna.
- Extremidades inferiores 67%
Lesiones - Complicaciones fetales 13%
maternas - Parto pretérmino 3.3%
- Fracturas pélvicas 7%
- Lesiones intrabdominales 8%

Los eventos traumáticos causan lesiones maternas, un 10% se admitieron a UCI.

El tipo y severidad de lesión materno-fetal de los accidentes está relacionado con el uso de cinturón
de seguridad y/o bolsas de aire frontal y
laterales. Las caídas son la segunda causa de
trauma, principalmente durante el 2º y 3er
trimestre. La violencia interpersonal también
tiene un alto riesgo para la madre y el feto,
prevalencia 1 – 20%.

TRAUMA CERRADO En este tipo de trauma la pared abdominal, miometrio y el líquido amniótico
actúan como amortiguador para una lesión fetal directa.
Las contusiones y abrasiones en la pared abdominal nos pueden hacer
sospechar de posible trauma uterino.
La lesión indirecta hacia el feto se puede dar por:
- Compresión
- Desaceleración
- Efecto de contra-golpe produciendo desprendimiento de placenta.

En la redistribución de los órganos abdominales conforme el útero va

TRAUMA aumentando de tamaño, las vísceras abdominales se desplazan de forma
PENETRANTE cefálica y posterior al útero.
El 3er trimestre está asociado con alta morbilidad y con incremento en la
incidencia de lesión uterina y fetal (60-70%).
La tasa de muerte fetal por arma blanca y arma de fuego es 42 y 71%,
respectivamente. El útero, líquido amniótico y el feto disminuye la velocidad
de la bala y la transferencia de energía.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

SEVERIDAD DE LA LESIÓN

Está estrechamente relacionada con las lesiones fetales, ya que se puede producir una disrupción
de la circulación útero-placentaria que repercutirá en el bienestar fetal. Se debe tener en cuenta
que incluso lesiones menores en paciente embarazada podrían producir desprendimiento de
placenta o muerte fetal.

EVALUACION Y TRATAMIENTO
Hay que recordar que, para un buen pronóstico del feto, primero se debe reanimar adecuadamente
a la madre. Esta evaluación requiere de un equipo multidisciplinario, es decir medicina de
urgencias, cirugía de trauma, ginecología y obstetricia, neonatología, equipo de enfermería y
laboratorio. Recordar “mujer en edad reproductiva está embarazada hasta demostrar lo contrario”

Evaluación primaria
MADRE

La vía aérea en la paciente embarazada, debido a los cambios anatómicos y

A fisiológicos, siempre se considerar:
- vía aérea difícil
- realizar intubación temprana
- utilizar un tubo endotraqueal de menor diámetro (6.0 - 6.5 -7.0)
- riesgo de aspiración de contenido gástrico, hay aumento de presión intrabdominal y
disminución de tono del esfínter esofágico inferior
- siempre considerar que tiene estómago lleno hasta 24hr posterior

Vía aérea difícil

Aumento de peso
Edema de mucosa del tracto respiratorio
Dificultad para mantener vía
Disminución de la capacidad residual funcional permeable.
Dificulta para asegurar ventilación.
Aumento de la resistencia de la vía aérea

Incremento de los requerimientos de oxígeno

(hasta 20%)

Respiración: asegurar una adecuada oxigenación, administrar oxigeno suplementario

B ya sea por cánulas nasales o mascarilla,

Objetivo de saturación de oxígeno >95%

En caso de trauma de tórax y si se requiere la colocación de tubo endopleural, se debe colocar
1 o 2 espacios intercostales por arriba del quinto espacio intercostal, por elevación del
diafragma y riesgo de lesión toraco-abdominal.

Circulación: se debe colocar dos catéteres de Número 14-16 en cada brazo e iniciar
C reanimación con soluciones cristaloides y si se requiere con productos sanguíneos.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

No presentaran síntomas hasta pérdida sanguínea de 35%. Colocar a la paciente en

decúbito lateral izquierdo o desplazar manualmente el útero hacia la izquierda por la
compresión de la vena cava inferior.

En sospecha de lesión a nivel de columna, se puede lateralizar estando

adecuadamente inmovilizada a la tabla.

El uso de vasopresor en caso de no responder a Presencia de choque

la reanimación inicial con soluciones cristaloides TA ˂ 80/40mmHg
y productos sanguíneos. La vasculatura útero- FC ˂ 50 o ˃ 140 lpm Alto riesgo de morbilidad
placentaria es altamente sensible al vasopresor FR ˂ 10 o ˃24 rpm y mortalidad materna.
y puede producir disminución de la perfusión FCF ˂ 110 o ˃ 160 lpm
placentaria.

Protocolo de transfusión masiva (1:1:1)

plasma
concentrado
fresco plaquetas
eritrocitario
congelado

Inmunoglobulina anti-D Para evitar la sensibilización de Rh, en madre Rh negativo

administrar a una dosis de 300mcg durante las primeras 72h
posteriores a la lesión.

Acido tranexámico Cuando hay hemorragia en las primeras 3 h del trauma, dosis de 1 gr
en bolo para 10 minutos diluidos en 100 ml de sol. Salina. y
posteriormente 1 gr IV cada 8h en infusión.

Choque hemorrágico
Parámetro Grado I Grado II Grado III Grado IV
Perdida sanguínea aproximada ˂ 15% 15-30% 31-40% ˃ 40%
Frecuencia cardiaca / /
Presión sanguínea /
Presión de pulso
Frecuencia respiratoria /
Gasto urinario
Escala coma de Glasgow
Déficit de base 0 a -2 -2 a -6 -6 a -10 Menos o -10
Necesidad de productos Monitor Posible Si PTM
sanguíneos

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

FETO
La evaluación fetal debe ser en paralelo a la evaluación materna o inmediatamente posterior a la
estabilización materna.

Saber la edad gestacional

Viabilidad
fetal
Realizar USG

Al desconocer la edad gestacional clínicamente se puede

valorar si el útero está a nivel de la cicatriz umbilical
puede ser un embarazo viable.

Semanas de Localización del útero

gestación
12-14 Por arriba del pubis
16 Entre el pubis y la cicatriz
umbilical
20-22 A nivel de la cicatriz umbilical
28 Entre el apéndice xifoides y la
cicatriz umbilical
32 ¾ entre la cicatriz umbilical y
apéndice xifoides
36-40 Cerca del xifoide.

Monitoreo El cardiotocógrafo, útil para monitoreo del feto da información sobre la

frecuencia cardiaca y actividad uterina.
Ultrasonido para evaluar el bienestar fetal, se debe tener presente que este
estudio no es sensible para detectar desprendimiento de placenta.

En una paciente obstétrica con trauma se debe valorar si Desprendimiento de placenta

el feto es viable o no, de esto dependerá el abordaje; si
Datos ▪ Contracciones uterinas
tiene menos de 23 sdg, se debe realizar ultrasonido para clínicos (predictor más importante)
valorar viabilidad, en productos mayores de 23 semanas de ▪ Hipersensibilidad uterina
gestación se debe monitorizar inmediatamente. ▪ Sangrado vaginal
▪ Hipotensión materna
▪ Alteraciones en la FC fetal
▪ Aumento de la sensibilidad uterina
Indicaciones de ▪ Sangrado vaginal
monitoreo ▪ Dolor abdominal intenso
materno – fetal ▪ Más de una contracción por cada 10 minutos por 4 horas
24 horas ▪ Patrón alterado de la frecuencia cardiaca fetal (taquicardia, bradicardia o
desaceleración)
▪ Ruptura de membranas
▪ Mecanismo de lesión de alta energía (moto, peatón, alta velocidad)
▪ FC materna ˃ 110 o FC fetal ˂120 o ˃ 160
▪ ISS ˃ 9

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Evaluación secundaria

En pacientes con trauma los estudios de imagen son de gran utilidad:

Radiografías de columna cervical, tórax y pelvis son de primeria línea. Sin embargo, siempre esta
preocupación del efecto teratogénico de la radiación.

Dosis de radiación fetal estimada

El periodo de riesgo es menor a 15-16 sdg donde podría Radiografías Dosis fetal
alterar la organogénesis y el desarrollo cerebral. Sin estimada
embargo, de acuerdo con el Colegio Americano de (mGy)
Columna cervical (AP, lateral) ˂ 0.001
Ginecología y Obstetricia una exposición menor a 50
Extremidades ˂ 0.001
mGy es seguro en cualquier etapa del embarazo y no se Tórax (AP, lateral) 0.002
asocia con anomalías o muerte fetal. En el siguiente Columna dorsal 0.003
recuadro se da a conocer la cantidad de radiación de las Abdomen (AP) 1
radiografías más utilizadas: Columna lumbar 1
TAC
Cráneo 0
Si la paciente requiere de radiografías como protocolo Tórax 0.2
no se deben retrasar. Tórax (sospecha de TEP) 0.2
Abdomen 4
Abdomen y pelvis 25
Angiotomografía de aorta 34
Angiotomografía de coronarias 0.1

sirve para evaluar líquido libre en cavidad (es seguro y no invasivo). De igual
El FAST forma no puede dar información respecto al órgano lesionado. La
sensibilidad es 83% para detección de líquido libre intraabdominal en
embarazada

La tomografía de ayuda para valorar lesión abdominal y pélvica, solo se puede realizar en
paciente hemodinámicamente estable

se puede realizar con rapidez y es muy sensible (S 96-100%) para detectar

Lavado hemorragia intraabdominal.
peritoneal Se recomienda puncionar por arriba de la cicatriz umbilical. De encontrar
hemorragia requerirá de laparotomía exploratoria; está indicada para la
identificar el órgano lesionado, reparación y control de la hemorragia.

Especuloscopía se debe explorar la zona vaginal para descartar laceraciones, expulsión de

vaginal tejido gestacional. En caso se encuentre sangrado en una paciente con más
de 23 semanas de gestación se debe diferir el tacto vaginal y descartar
placenta previa.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

Reanimación cardiopulmonar

Compresiones Vía aérea

Circulación Desfibrilación Extracción
+ LUI > 20sdg definitiva

Efectos de la desfibrilación sobre el feto son pocos, especialmente removiendo el equipo de

monitorización. La tromboelastografía podría disminuir la mortalidad y uso de productos
sanguíneos.

En caso de un desprendimiento de placenta extenso o un embolismo

Cesárea de urgencia de líquido amniótico, ambos podrían causar disminución del
fibrinógeno menor a 200mg/dL de esta forma se desarrollaría
coagulación intravascular diseminada.
Test de Kleinhauer-Betke, ayuda a valorar hemorragia materno fetal.

Se debe realizar dentro de los primeros 4 minutos de presentar paro

Cesárea perimorten cardiorrespiratorio la madre; en embarazos >20sdg mejora la
sobrevida materna hasta 70%.
El beneficio del bebé se obtiene con productos de >28 sdg, sin
embargo, la indicación es absoluta para la sobrevida materna a partir
de las >20sdg.

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TRAUMA EN EL EMBARAZO

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TRAUMA GERIÁTRICO

TRAUMA GERIÁTRICO

Objetivos
• Establecer la importancia del abordaje y tratamiento en los adultos mayores.
• Describir los cambios fisiológicos del envejecimiento y su relación con los traumatismos
• Identificar los mecanismos de lesión más frecuentes en este grupo de edad.
• Reconocer la importancia de una adecuada triage en estos pacientes y su impacto en la
mortalidad.

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TRAUMA GERIÁTRICO

El mundo está atravesando un proceso de envejecimiento poblacional, es decir hay un aumento de

la población geriátrica. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, se prevé que para el
año 2050 se duplique la población mayor de 60 años y pase de 11% a 22%. Esto predice un aumento
de los traumatismos en población geriátrica, teniendo que desarrollar estrategias para enfrentarse
a este cambio demográfico.

Los adultos mayores, siempre están en un mayor riesgo de trauma, esto secundario a los cambios
anatómicos y fisiológicos, lo cuales debemos tener presente a la hora del abordaje y tratamiento.
De esta forma, se debe conocer los mecanismos de lesión más frecuentes en estos pacientes.

5ª causa de Los mecanismos de lesión son similares a los de pacientes jóvenes,

pero experimentan patrones más severos llevando a mayores tasas de
mortalidad mortalidad, complicación y pronóstico por diferentes causas que
implican el envejecimiento.

Las comorbilidades y la fragilidad exponen a los adultos a un Mayor riesgo de trauma

mayor riesgo de trauma, se le podría sumar, depresión y uso de
Cambios anatómicos y fisiológicos
múltiples fármacos. Uso de múltiples fármacos
- Sedantes
La polifarmacia, se define como el uso simultáneo de 4 o más - Anticoagulantes
fármacos. - Hipoglucemiantes
Enfermedades preexistentes
- Hipertensión arterial
En México, 11 de cada 100 adultos mayores de 70 años han - Diabetes mellitus
sufrido caídas. El medicamento mayormente asociado a caídas en - Enfermedad pulmonar
este grupo de pacientes son los sedantes, los cuales en México se obstructiva crónica
prescriben tres veces más que en otros países del mundo. Fragilidad

Factores que producen mayor riesgo de mortalidad

Severidad de Enfermedades
Edad Género
la lesión preexistentes

Se ha visto, que los pacientes quienes tiene 1 o más condiciones preexistentes tienen doble riesgo
de morir. Este cambio tan importante en el tipo de paciente pone en alerta a las unidades de trauma
para desarrollar protocolos y mejorar el abordaje, así como el tratamiento en pacientes geriátricos
y con esto mejorar el pronóstico.

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Cambios fisiológicos

Estos cambios fisiológicos son de mucha importancia al momento de abordar al paciente, de la

misma forma al iniciar un tratamiento. En el siguiente esquema mencionamos los cambios
relevantes en cada sistema.

Se ha observado que después de los 40 años hay pérdida de tejido magro, disminución celular de
diferentes órganos, lo cual produce mayor debilidad, discapacidad y morbilidad. Estos cambios
fisiológicos llevan a menor reserva fisiológica para mantener la homeostasis.

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Otros cambios derivados del envejecimiento:

Neurológico • Pérdida de la sustancia gris en un 30% para los 80 años

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral y consumo de oxígeno cerebral lo
que aumenta el riesgo de EVC.
• Atrofia cortical produce daño a las áreas del pensamiento, planeación y
recuerdo.
• Disminución el sentido del tacto por disminución de la circulación
sanguínea, afectando las habilidades motoras.
• Audición: rigidez de la membrana timpánica

Respiratorio • Crecimiento alveolar, pero la superficie para el intercambio de gas

disminuye
• Disminución de la compliance
Disminución de la fuerza diafragmática

Sistema • Debido de la fuerza muscular, produce mayor riesgo de caídas.

musculoesquelético • Disminución de la fuerza de 1.5% por año, más en hombres que mujeres

Mecanismos de lesión

CAÍDAS

Es el mecanismo de lesión más frecuente en adultos mayores y se considera la principal causa de

muerte. Las lesiones más comunes son el traumatismo craneoencefálico, seguido de las fracturas
de miembros pélvicos siendo el primero en fracturarse el fémur y luego la cadera.

Estudios reflejan que la caída más frecuente es desde la propia altura de la persona, y conforme
aumenta la edad también aumenta la frecuencia
La fragilidad se define como un estado de
de caídas y se relacionan ampliamente con el
decline y vulnerabilidad caracterizada por
paciente con fragilidad. debilidad y disminución de la reserva fisiológica .
Los pacientes que sufren caídas deben recibir un
adecuado abordaje para mejorar el pronóstico ya
que posterior a la lesión pierden la autonomía,
llevando a mayor morbilidad y mortalidad.

- Edad
Factores Incapacidad física
de riesgo Personales - Antecedente de caída
- Uso de medicamentos
- Demencia
- Marcha inestable
- Deterioro neurológico

- Alfombras
Ambientales - Luz
- Tipo de superficies (resbalosas, desniveladas)

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ACCIDENTES DE VEHICULO AUTOMOTOR

Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar mayor severidad en un accidente de baja
velocidad a diferencia de la población joven. Se ha observado que este tipo de mecanismo es más
frecuente entre 65-69 años, aproximadamente 26.8% entre 66 -75 años y 14.4% en mayores 75
años.

Las consecuencias tempranas y tardías posterior a un

traumatismo son: fracturas, contusiones, equimosis,
heridas, lesión de órganos, traumatismo craneal,
síndrome poscaída y por último la muerte.

- Reacción más lenta

Factores de riesgo - Movilidad cerval limitada
- Punto ciego más grande
- Disminución de la audición
- Deterioro cognitivo
- IAM, EVC, arritmias aumentan la colisión

QUEMADURAS

Este mecanismo de lesión en adultos mayores no es muy frecuente, sin embargo, cuando ocurre
presentan una alta mortalidad. Secundario a la disminución de la reacción.

Estas lesiones ocurren en un ambiente domiciliario principalmente durante las

actividades relacionadas con la cocina. Los pacientes con demencia es más probable
que sufra quemaduras más severas.

El tipo de quemadura más frecuente es por escaldadura en miembros inferiores.

TRAUMA PENETRANTES

En los adultos mayores los traumas cerrados son más frecuentes que los traumas penetrantes. Se
asocia más lesiones por armas de fuego principalmente secundario a intento de suicidio. El trauma
penetrante es la 4ª causa de muerte en adultos >65 años.
ABORDAJE
Se ha encontrado que durante el triage son mal catalogados, ya que debido a los cambios fisiológicos
no son aplicables a los adultos mayores y pierden la sensibilidad. Conllevando a la búsqueda de
diversas puntuaciones con el objetivo de mejorar el abordaje y poder determinar un pronóstico.

La Puntuación de Pronóstico de Trauma Geriátrico (Geriatric Trauma Outcome Score) es una

fórmula que puede predecir de manera segura la probabilidad de muerte, además de ser una
herramienta fácil de calcular.
GTOS = (edad + [2.5 x puntuación de severidad de la lesión (ISS)] + 22 (en caso de transfundir CE))
Otra escala que puede predecir un pronóstico desfavorable es el Índice De Fragilidad Específica
Para Trauma, el cual consta de 15 componentes.

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Evaluación primaria

Objetivo: Mantener vía aérea permeable e inmovilizar columna

A vía aérea cervical
Considerar cambios anatómicos y fisiológicos “ya que tienen mayor
pérdida significativa de reflejos protectores de la vía aérea)

• Los cambios fisiológicos en el geriátrico, la farmacocinética se

altera, se debe disminuir la dosis de medicamentos un 20-40%.
Anatómicos
- disminución de la distancia tiromentoniana
- limitación a la movilización cervical
- limitación a la apertura bucal,
- adoncia que dificulta adecuado sellado a la Bolsa-Válvula-
Mascarilla
Fisiológicos
- disminución a la tolerancia de la hipoxia
desaturación rápida al realizar intubación orotraqueal
- Macroglosia

B respiración Objetivo: Mantener adecuada oxigenación

Se debe iniciar aporte de oxígeno suplementario por cánulas nasales, mascarilla
simple o con reservorio de acuerdo con las necesidades del paciente.

Tomar la decisión oportuna para realizar intubación orotraqueal

Anatómicos
- Alteración del compliance pulmonar, así como de la caja torácica.

Fisiológicos
- hay una respuesta limitada de la frecuencia cardiaca a la hipoxia.
- Alto riesgo de falla respiratoria.
- Disminución el reflejo de la tos.
Objetivo: Mantener una perfusión adecuada e identificación de hemorragias
C circulación
Toda TAS <110mmHg requiere una adecuada evaluación

La reanimación hídrica no difiere de otros pacientes. Pero recordar que tienen

menor tolerancia a grandes volúmenes de soluciones cristaloides.

Las comorbilidades preexistentes, podrían alterar la respuesta frente a un estado

de choque.
Identificar hipoperfusión tisular:
- Déficit de base
- Lactato
- Índice de choque
- Considerar uso precoz de monitoreo avanzado (PVC, ecocardiografía)

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D discapacidad Objetivo: evaluar discapacidad y valorar neurológicamente al paciente

Muchos pacientes en este grupo consumen anticoagulantes y antitrombóticos, lo
cual los hace más susceptible a que sufran hemorragia intracraneal.

Cambios en el adulto mayor: atrofia cortical moderada, osteopenia

La evaluación neurológica se puede realizar en base a la escala coma de Glasgow

la cual valora apertura ocular, verbal y motor con un puntaje de 3 siendo el
mínimo a 15 siendo el máximo.

Pueden presentar un deterioro neurológico progresivo

Objetivo: Exposición y control del ambiente
E exposición
Presentan perdida de tejido subcutáneo, elasticidad de la piel, deficiencias
nutrimentales susceptibles a la hipotermia., cambios óseos y articulares.

• La evaluación deberá ser rápida a medida de lo posible retirar

tablas espinales y collarín cervical, protección de salientes
óseas, prevenir la hipotermia.

Evaluación secundaria
En este punto hay que realizar una evaluación más detallada en los antecedentes del paciente, uso
de medicamentos, causas del accidente, entre otros.

Medicamentos ▪ Acenocumarínicos
▪ Antitrombóticos
▪ Otros anticoagulantes
▪ Beta bloqueadores
▪ Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Eventos no ▪ Síndrome coronario agudo

traumáticos agudos ▪ Deshidratación
▪ Infección de vías urinarias
▪ Neumonía
▪ Lesión renal aguda
▪ Enfermedad cerebro vascular

Paraclínicos ▪ Química sanguínea

▪ Biometría hemática
▪ Gasometría arterial
▪ Perfil de coagulación
▪ Electrolitos

Estudios de imagen ▪ Tomografía

Revertir el efecto de ▪ Cumarínico: concentrados complejos de protrombina

anticoagulante

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Manejo efectivo del dolor es un punto muy importante en estos pacientes, ya que puede mejorar la
función pulmonar, optimiza la movilidad y disminuye el delirium.

✓ Evitar benzodiacepinas
✓ Usar las dosis correctas
✓ Iniciar con medicamentos no narcóticos

LESIONES COMUNES EN GERIATRICOS.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
Los traumatismos craneales se asocian a una alta morbilidad y mortalidad. Muchos de estos casos
son secundarios a las caídas (65.3%), conforme aumenta la edad es más frecuente. Además, se
asocia con una mayor dificultad para la recuperación, se reporta mortalidad de 11.4% asociado a las
comorbilidades.

Se debe realizar TAC de 1. Cuando se conozca o se sospecha de trauma craneal

cráneo especialmente en: 2. En caso de caídas de baja altura.
3. Consumo de anticoagulantes
4. Cuando no hay una causa medica de la caída.

Manejo de traumatismo craneoencefálico leve en adultos mayores.

Tomado: Marrone F, Zavatto L, Allevi M. Management of Mild Brain Trauma in the Elderly: Literature Review (2020)

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FRACTURAS COSTALES
La primera causa es por caídas de su propia altura y la segunda es por accidentes
en vehículo automotor. Se ha asociado la fractura de 2 o más costillas con el
aumento de morbilidad y mortalidad.

En la radiografía de tórax no se observa aproximadamente la mitad de las fracturas

costales, se sugiere tomografía.

De las principales complicaciones de las fracturas de costilla, es la neumonía.

El tratamiento va enfocado hacia un adecuado control de dolor y terapia respiratoria.
FRACTURAS PELVICAS

La causa más común de fractura pélvica son los accidentes en vehículo

automotor; sin embargo, se han visto que ocurren en caídas.

Este tipo de fracturas aumento 4 veces más la mortalidad, debido a

perdida de la autonomía y requiere de estancia intrahospitalaria
prolongada.
A diferencia de la población joven, los adultos mayores pueden presentar hemorragia e incluso
requerir de transfusiones.

SITUACIONES ESPECIALES

MALTRATO AL ADULTO MAYOR

El centro Nacional sobre abuso a ancianos comenta que >1 de cada 10 adultos mayores pueden
presentar algún tipo de maltrato.

El maltrato: se define como cualquier aplicación intensional de lesión, intimidación, encierro

irrazonable o castigo cruel que causa daño físico, dolor, angustia mental u otra privación
intensionada por un cuidador de bienes o servicios.

Se divide en: maltrato físico, maltrato sexual, negligencia, maltrato psicológico, explotación
financiera y física, violación de los derechos.

El maltrato físico ocurre hasta un 14% de las hospitalizaciones por trauma geriátrico

Hallazgos físicos que sugieren maltrato

• Contusiones en areas internas de brazos, muslos, palmas, plantas, cuero cabelludo, orejas.
• Excoriaciones en área axilares (por sujeciones) tobillos y muñecas.
• Equimosis periorbital
• Lesiones orales, lesiones por presión o úlceras no tratadas en áreas que no sean lumbosacras.
• Fracturas no tratadas.

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BIBLIOGRAFÍA
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