OBSTETRICIA

COMPLEMENTO TEÓRICO DE TEMAS SELECTOS

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CONTENIDO

I. DIMENSIÓN MUNDO PRENATAL ....................................................................................................................................................................................................... 2

A. ANATOMÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL ....................................................................................................................................................................... 2
B. CICLO MENSTRUAL..................................................................................................................................................................................................................... 2
C. FECUNDACIÓN .............................................................................................................................................................................................................................5
D. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO ..................................................................................................................................................6
E. DESARROLLO FISIOLÓGICO FETAL......................................................................................................................................................................................11
F. EPIDEMIOLOGÍA, PROPEDÉUTICA Y ATENCIÓN PRENATAL .................................................................................................................................. 14
G. EVALUACIÓN DE SALUD EMBRIONARIA Y FETAL ....................................................................................................................................................... 18
H. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA .................................................................................................................................................................................................... 24
II. DIMENSIÓN HEMORRÁGICA OBSTÉTRICA .............................................................................................................................................................................. 30
A. HEMORRAGIA DE PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO ............................................................................................................................................... 30
B. HEMORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ............................................................................................................................................. 36
C. HEMORRAGIA POSTPARTO ................................................................................................................................................................................................. 39
III. DIMENSIÓN COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ................................................................................................................................................................. 42
A. TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO....................................................................................................................................................... 42
B. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, PATOLOGÍA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Y CORIOAMNIONITIS ..................................... 45
C. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO .............................................................................................................................................................. 47
D. ISOINMUNIZACIÓN ABO Y RH............................................................................................................................................................................................ 50
E. ANOMALÍAS DE LA PLACENTA Y CORDÓN UMBILICAL ......................................................................................................................................... 52
F. HIPERMESIS GRAVÍDICA ....................................................................................................................................................................................................... 52
G. EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN Y POSTÉRMINO................................................................................................................................. 53
H. FÁRMACOS Y GESTACIÓN .................................................................................................................................................................................................. 55
IV. DIMENSIÓN ENFERMEDADES INTERCURRENTES................................................................................................................................................................... 57
A. DIABETES GESTACIONAL ...................................................................................................................................................................................................... 57
B. INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO ........................................................................................................................................................................ 59
V. DIMENSIÓN DEL MUNDO DEL PARTO .......................................................................................................................................................................................... 61
A. AMENAZA Y PARTO PRETÉRMINO ..................................................................................................................................................................................... 61
B. PELVIMETRÍA ............................................................................................................................................................................................................................... 63
C. PARTO NORMAL ........................................................................................................................................................................................................................65
D. CESÁREA .......................................................................................................................................................................................................................................66
E. MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN..................................................................................................................................68
F. DISTOCIAS ................................................................................................................................................................................................................................... 70
G. PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO ............................................................................................................................................................................ 72
H. EMBARAZO MÚLTIPLE ............................................................................................................................................................................................................. 75
I. TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN........................................................................................................................................................................................... 77
J. VIH Y EMBARAZO...................................................................................................................................................................................................................... 78
VI. MISCELÁNEAS EN OBSTETRICIA .................................................................................................................................................................................................... 81
A. SÍFILIS Y EMBARAZO ................................................................................................................................................................................................................. 81
B. VIRUS HEPATITIS B Y EMBARAZO ...................................................................................................................................................................................... 81
C. ANEMIA EN LA GESTACIÓN ................................................................................................................................................................................................. 82

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I. DIMENSIÓN MUNDO PRENATAL úteroovárico o propio del ovario y el ligamento
tuboovárico.
A. ANATOMÍA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL
4. IRRIGACIÓN
✓ En la irrigación del aparato reproductor femenino es
1. ÚTERO
importante recordar que la aorta abdominal se bifurca a
✓ Víscera hueca formada por músculo liso localizada en la
nivel de L4-L5 a nivel del promontorio, dando origen a los
pelvis menor a nivel de la línea media. Posee una longitud
troncos iliacos derecho e izquierdo. Estas arterias iliacas se
de 8-9 cm, y un peso de 90 gramos. Durante la gestación
dividen arteria iliaca externa e interna. La arteria iliaca
el peso uterino llega a pesar 1100 gramos.
interna, llamada hipogástrica, es la que dará origen a la
✓ El útero está dividido en dos partes: el fondo uterino y el
arteria uterina, la cual irriga al útero, al tercio superior de la
cuello uterino.
vagina, trompas y parte de los ovarios.
✓ La pared del fondo uterino está formada por tres capas. La
✓ La arteria uterina pasa por la base del ligamento ancho y
más externa es el perimetrio, la capa muscular es el
sobre el uréter (recuerda que uréter está posterior a la
miometrio y la capa más interna, el endometrio. Es en el
arteria uterina), llega al cuello uterino, dando ramas para
endometrio donde sucede la implantación el cigoto en la
el tercio superior de la vagina y asciende por lo largo del
gestación y donde ocurre el recambio funcional a lo largo
cuerpo uterino. Llega a los cuernos y discurre de forma
del ciclo menstrual.
paralela a las trompas uterinas dando ramas tubáricas y
✓ La posición de útero en la mujer es la de anteverso-flexo.
ováricas.
Las estructuras que brindan soporte al útero son:
✓ El ovario es irrigado esencialmente por las arterias
- Ligamento redondo: va del inicio de las trompas
ováricas, que son ramas de la aorta abdominal, que salen
uterinas a los labios mayores. Mantiene la posición del
justo por debajo de la arteria renal.
útero hacia adelante en anterversoflexión.
✓ El ligamento por donde discurre la arteria ovárica es el
- Ligamentos cardinales: va del cérvix a los labios
infundíbulo pélvico o ligamento suspensorio del ovario, el
menores.
cual es un repliegue peritoneal.
- Ligamentos anchos o laterales
- Ligamentos uterosacros o posteriores
- Diafragma pélvico: conformado por el musculo • La estructura principal que brinda
elevador del ano y el musculo isquiococcígeo. soporte al útero son los ligamentos
- Diafragma urogenital: conformado por el músculo cardinales, y en segundo lugar, el
transverso del periné y el esfínter estriado uretral. diafragma pélvico.
- Piso perineal: une músculos bulbo cavernosos y VILLAPEPA • El uréter discurre posterior a la
transversos superficiales del periné. arteria uterina.
• El ligamento por donde discurre la
arteria ovárica es el infundíbulo
Niveles de D´Lancey
pélvico.
• Nivel I: Ligamento cardinales y úterosacros.
• Nivel II: Uniones paravaginales hacia el arco
tendíneo del músculo elevador del ano. B. CICLO MENSTRUAL
• Nivel III: Cuerpo perineal e hiato genital.
1. CICLO MENSTRUAL:
Es importante reconocer estos niveles ya que han sido ✓ El ciclo menstrual se divide en 2: ciclo ovárico y ciclo uterino
preguntados reiteradas veces en los exámenes de • El ciclo ovárico se divide en fases: folicular y luteínica
residentado médico. Por otro lado, lesiones en uno de estos • El ciclo uterino se divide en fases: proliferativa y
niveles son causa de distopias genitales como el secretora
histerocele, cistocele, rectocele y enterocele. ✓ El ciclo menstrual normal varía entre 21 y 35 días, con 2 a 6
días de flujo sanguíneo y un promedio de pérdida de 20 a
2. TROMPAS UTERINAS 60 mL
✓ Son dos conductos que se extienden desde los cuernos
uterinos hasta los ovarios. Se encuentran en el ➢ CAMBIOS HORMONALES:
mesosálpinx. La porción más distal es llamada infundíbulo ✓ Al principio de cada ciclo menstrual las concentraciones
o frimbrial ostial, la segunda porción es la ampolla y su de hormonas son bajas y han estado disminuyendo desde
importancia radica en que este es el lugar donde ocurre la el final de la fase luteínica del ciclo previo
fecundación, asimismo, es el lugar más frecuente de ✓ Al perderse el cuerpo lúteo empiezan a incrementarse las
localización de embarazo ectópico. La siguiente porción es concentraciones de FSH y se recluta folículos los cuales
el itsmo y la más cercana al cuerpo uterino es el intersticio secretan cantidades cada vez mayores de estrógenos. La
o cuerno. FSH se produce por pulsos lentos de GnRH y estimula el
crecimiento de granulosa del folículo seleccionado.
3. OVARIOS Además, la FSH induce la actividad de la enzima
✓ Las gónadas femeninas se encuentran localizadas en las aromatasa. El estradiol viene de la testosterona por acción
fosas ováricas suspendidas por el mesoovario, el de la aromatasa. La granulosa genera la inhibina.
ligamento suspensorio del ovario, el ligamento ✓ Las concentraciones crecientes de estrógenos producen
retroalimentación negativa sobre la secreción hipofisiaria
de FSH, que empieza a desvanecerse al punto medio de la

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fase folicular. A la inversa, la producción de LH se reduce al ✓ Los cambios cíclicos del endometrio prosiguen de manera
principio como respuesta al incremento de los niveles de ordenada como reacción a la producción hormonal cíclica
estradiol, pero más tarde en la fase folicular se incrementa de los ovarios
de modo impresionante su valor. Al final de la fase folicular, ✓ El ciclo histológico del endometrio se considera en dos
justo antes de la ovulación, se encuentran receptores de partes: las glándulas endometriales y el estroma
LH inducidos por FSH en las células de la granulosa, y al circundante
recibir estimulación de la LH, regulan la secreción de ✓ Los dos tercios superficiales del endometrio constituyen la
progesterona zona que prolifera y que acaba por desprenderse con
✓ Después de un grado suficiente de estimulación cada ciclo menstrual si no sobreviene el embarazo, a esta
estrogénica se desencadena la fase rápida de secreción porción cíclica del endometrio se conoce como decidua
de LH por la hipófisis, que es la causa más directa de la funcional y está compuesta por una capa esponjosa y una
ovulación que se produce 24 a 36 horas. Más tarde la capa compacta
ovulación anuncia la transición hacia las fases luteínica y ✓ La decidua basal la cual es la región más profunda del
secretora endometrio, no experimenta proliferación mensual
✓ Disminuye la concentración de estrógenos durante el importante, mejor dicho, es la encargada de la
principio de la fase luteínica como continuación de un regeneración endometrial después de cada menstruación
proceso que se inicia justo antes de la ovulación y prosigue ✓ Fase proliferativa:
hasta la parte media, momento en el cual empieza a • Se caracteriza por crecimiento mitótico progresivo de
incrementarse dicha concentración como resultado de la decidua funcional como separación para que se
secreción por el cuerpo lúteo implante el embrión en respuesta a las
✓ Las concentraciones de progesterona se incrementan concentraciones circulantes crecientes de estradiol
después de la ovulación y se pueden utilizar como signo • Después de iniciarse la fase proliferativa el endometrio
de que esta ha ocurrido es relativamente delgado (1 – 2 mm)
✓ Las concentraciones tanto de estrógenos como de • La evolución predominante que se observa durante
progesterona se conservan altas durante toda la vida del esta época es la evolución de las glándulas
cuerpo lúteo y se desvanecen cuando se pierde y por tanto endometriales al principio rectas, estrechas y cortas
establecen la etapa para el siguiente ciclo menstrual para convertirse en elementos largos y tortuosos

2. CICLO ENDOMETRIAL:

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✓ Fase secretora: • En ausencia de implantación, la destrucción del
• En un plazo de 48 a 72 horas, después de la cuerpo lúteo (con la degeneración a cuerpo
ovulación, el inicio de secreción de progesterona albicans) y de su producción de estrógenos y
produce el cambio del endometrio hacia la fase progesterona, produce un espasmo profundo en las
secretora, denominada así por presencia de arterias espirales que ocasiona isquemia
productos secretores eosinofílicos ricos en proteínas endometrial y desintegración de los lisosomas con
en la luz glandular posterior desintegración irregular de la decidua
• En esta fase las glándulas endometriales forman funcional, dejando la decidua basal como el origen
vacuolas que contienen glucógeno. Presencia de del crecimiento endometrial subsecuente
glándulas tortuosas o en forma de serrucho. • La prostaglandina F2α es la responsable del
• Durante los días 6º y 7º después de la ovulación la vasoespasmo arteriolar así como de la producción
actividad secretora de las glándulas es máxima y el de contracciones miometriales que disminuyen el
endometrio se encuentra preparado para la flujo sanguíneo local y que pueden servir además
implantación del blastocisto. Durante la fase para la expulsión física del tejido endometrial
secretora tardía las arterias espirales se vuelven
claramente visibles 3. CICLO OVÁRICO:
✓ Menstruación:

✓ La responsabilidad fisiológica del ovario es la liberación ✓ Se sabe que el tiempo que transcurre en progresar una
periódica de gametos (oocitos) y la producción de cohorte seleccionada de folículos primarios a la ovulación
hormonas esteroideas, estradiol y progesterona. Ambas es de aproximadamente 85 días. En la mayoría de este
actividades se integran en un proceso repetitivo continuo tiempo hay un desarrollo que es independiente de
de maduración folicular, ovulación, formación del cuerpo gonadotropinas, alcanzando un estado de maduración
lúteo y regresión para que se produzca un crecimiento en respuesta a la
✓ Hacia la vigésima semana de la gestación el número de estimulación por FSH
oogonias es de 6 a 7 millones. Al nacer sólo quedan en el
ovario 1 a 2 millones y durante la pubertad se han reducido
a 300 000 a 500 000. Durante los próximos 35 a 40 años de
vida reproductiva 400 a 500 serán seleccionados para
ovularse y en el momento de la menopausia el ovario
estará compuesto primordialmente por tejido estromal
denso con escasos oocitos residuales intercalados

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C. FECUNDACIÓN • Reacción acrosómica: se produce después de la unión
a la zona pelúcida, es inducida por proteínas de la
La fecundación es una secuencia de fenómenos moleculares zona. Culmina con la liberación de enzimas
combinados que se inicia con el contacto entre un hidrolíticas que degradan las glucoproteínas para
espermatozoide y un oocito secundario en metafase II y penetrar la zona pelúcida
termina con la fusión de los pronúcleos con la combinación de • Reacción cortical: la zona pelúcida se hace
los cromosomas maternos y paternos en la metafase de la impermeable a otros espermatozoides. Evita la
primera división mitótica del cigoto, un embrión unicelular poliespermia (mola parcial)
✓ El proceso dura alrededor de 24 horas ✓ Los principales resultados de la fecundación son el
✓ El sitio usual de fecundación es la ampolla (tercio externo) restablecimiento del número diploide de cromosomas,
de la trompa uterina, su porción más larga y ancha determinación del sexo del nuevo individuo, variación de
✓ Inmediatamente después de su llegada al tracto genital la especie humana e inicio de la segmentación
femenino los espermatozoides no están en condiciones de
fecundar al oocito y deben de experimentar: ✓ Fases:
• Capacitación: interacciones epiteliales entre el
espermatozoide y la mucosa superficial de la trompa
uterina. Dura aproximadamente 7 horas

1. NIDACIÓN: ✓ Al implantarse el blastocisto se identifican dos

✓ La implantación supone la fijación del blastocisto al componentes importantes: el trofoblasto o masa celular
endometrio materno en la zona posterosuperior del útero. externa y el embrioblasto o masa celular interna. El
El período en que esto se lleva a cabo se denomina trofoblasto dará origen a la placenta y al diferenciarse en
ventana de implantación, en la especie humana se sincitiotrofoblasto producirá beta-hCg desde la
extiende desde el sexto hasta el décimo día después de la implantación (corresponde al día 21 desde la fecha de
ovulación. La implantación no es un proceso puntual, se última regla o FUR. El embrioblasto está compuesto por el
trata de un período que consta de tres fases denominadas: epiblasto e hipoblasto, que más tarde darán origen a las
• Aposición: el blastocisto se sitúa de una forma 3 capas germinativas del embrión.
especial y en una zona determinada del útero
• Adhesión: supone el contacto directo entre el epitelio ✓ El hipotálamo secreta GnRH de
endometrial y el trofoectodermo del blastocisto manera pulsátil, irregular,
• Invasión: es la penetración del trofoblasto inconstante estimula en la hipófisis
embrionario en el endometrio materno mediante pulsos lentos la liberación
✓ FASES: de FSH y pulsos rápidos la liberación
• Período Pre implantatorio: VILLAPEPA
de LH
o Durante el cual se producen modificaciones ✓ La FSH predomina en la primera fase
tanto en el endometrio como en el blastocito del ciclo menstrual y estimula en la
o Período Implantatorio célula de la granulosa la liberación
o Corresponden a este período tanto la fase de del estrógeno
adhesión como la de invasión

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✓ La LH estimula la teca interna para Posición
↑↑
que se libere andrógenos y éstos se diafragmática
conviertan en estrógenos por acción
de la aromatasa ➢ CAMBIOS RESPIRATORIOS QUE OCURREN EN EL EMBARAZO
✓ La FSH es inhibida por estradiol e
inhibina por retroalimentación
Cambios respiratorios
✓ En un ciclo ovárico y endometrial de
Frecuencia respiratoria 10%
28 días, la máxima producción de LH
es en la ovulación (día 14) Volumen tidal 40%
✓ Durante las primeras 10 semanas de Ventilación minuto 50%
gestación la progesterona es Ventilación alveolar 60%
producida por el cuerpo lúteo, luego
por la placenta.
Respiratorio
✓ La gonadotropina coriónica humana
✓ ↑ Consumo de oxígeno (en ∼ 20%)
(beta-Hcg) se encarga de mantener
• El diafragma se desplaza hacia arriba
el cuerpo lúteo.
→ ↓capacidad total de pulmón, el
volumen residual, la capacidad
D. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO residual funcional, y volumen de
reserva espiratorio
1. CAMBIOS RESPIRATORIOS ✓ ↑ Presión intraabdominal por crecimiento
✓ Los cambios respiratorios se pueden iniciar a partir de la uterino → disnea
VILLAPE
cuarta semana de gestación. Están dados por cambios en • La progesterona estimula los centros
los volúmenes y capacidades pulmonares que se PA respiratorios del cerebro
modifican durante estas etapas. La ventilación aumenta → hiperventilación (destinada a
durante el embarazo y un acortamiento de la respiración eliminar el CO2 fetal de forma
puede presentarse hacia el término. La congestión nasal, más eficiente) → alcalosis
cambios en la voz y síntomas de infección del tracto respiratoria fisiológica, crónica
respiratorio superior son comunes, motivados por el compensada
edema en la faringe nasal y oral y en la tráquea (debido a ✓ ↑ Volumen corriente (en ∼40%)
congestión capilar de la mucosa). → ↑ ventilación minuto
✓ La progesterona estimula los centros respiratorios en el ✓ ↓ PCO 2 (∼ 30 mm Hg)
cerebro, produciendo hiperventilación (para eliminar el
CO2 fetal más eficiente) esto produce una ALCALOSIS
EQUILIBRIO ÁCIDO –
RESPIRATORIA FISIOLÓGICA de la gestación. FUNCIÓN PULMONAR:
BÁSICO:
✓ El aumento de la presión intraabdominal genera que el
✓ Frecuencia respiratoria no
diafragma se desplace hacia arriba, disminuyendo la
cambia.
capacidad pulmonar total, volumen residual y
✓ Volumen ventilación
capacidad funcional residual.
pulmonar y ventilación por ✓ Progesterona:
minuto en reposo disnea fisiológica.
No
Embarazada aumentan. ✓ Disminución de la
embarazada Cambio
(ml) ✓ Capacidad funcional pCO2.
(ml)
residual y volumen residual ✓ Curva de
Capacidad disminuyen x elevación del
4.200 ↓ 4.000 disociación del O2
pulmonar total diafragma. hacia la derecha.
Volumen tidal 450 ↑↑ 600 ✓ Progesterona: Aumenta
✓ Efecto Bohr (bd:
Capacidad conductancia, disminuye
2.500 ↑ 2.650 resistencia. bohr, derecha)
respiratoria
✓ Distensibilidad pulmonar no ✓ Aumento del 2-3
Volumen de
cambia. DPG.
reserva 700 ↓↓ 550
✓ Capacidad pulmonar total y
espiratoria
capacidad vital no
Volumen
1.000 ↓↓ 800 cambian.
residual
Volumen de
2. CAMBIOS CARDIOVASCULARES
reserva 2.050 -- 2.050
Corazón
inspiratoria
✓ Durante el embarazo el útero grávido eleva el diafragma,
Capacidad que a su vez desplaza el corazón hacia arriba y hacia la
residual 1.700 ↓↓ 1.350 izquierda, por lo que en el examen físico el latido apical
funcional está más lateral que de costumbre, y en los rayos X el
Capacidad diámetro transverso parece agrandado. También pueden
3.200 -- 3.200
vital manifestarse alteraciones en el ritmo, cambios en el ECG y

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soplos inocentes. A la auscultación, un soplo sistólico CIRCULACIÓN Y LA PRESIÓN
funcional grado I a II por aumento del gasto cardiaco CORAZÓN:
ARTERIAL:
puede estar presente, así como un soplo continuo
✓ Desplazamiento ✓ Disminuye la PA hasta
secundario a ingurgitación de la vena mamaria y galope
cardiaco hacia arriba las 24 a 26 semanas
S3 no patológico. El ECG evidencia desviación del eje a la
e izquierda luego se eleva
izquierda, asimismo puede revelar cambios reversibles en
✓ Disminución de RVP, ✓ Flujo sanguíneo venoso
las ondas ST, T y Q; estas alteraciones no necesariamente
Aumento volumen se retrasa en las piernas,
indican enfermedad cardíaca. Hay una alta incidencia de
sanguíneo, aumento edema y aparición de
derrame pericárdico asintomático durante el embarazo.
TMB -> Aumento gasto várices: predisponen TVP
cardiaco ✓ Aumento renina
Volumen sanguíneo
✓ Aumento frecuencia angiotensina
✓ Aumenta el VOLUMEN PLASMÁTICO esto conlleva a una
cardiaca hasta 10 aldosterona, aumento
disminución del HTO y como resultado una anemia
latidos umbral de acción,
fisiológica dilucional de la gestación.
✓ Disminución RV contrarrestada por
✓ Aumentan los factores de coagulación como el
sistémica y pulmonar progesterona
fibrinógeno, factor VII y factor VIII, produciendo un estado
✓ Presión venosa central ✓ Péptidos natriuréticos
de HIPERCOAGULABILIDAD.
se mantiene cardiacos: ANP, BNP se
o La hipercoagulabilidad de la gestación aumenta
mantiene (aumento en
el riesgo de trombosis, las pacientes con
preeclampsia)
trombofilia deben recibir una adecuada
✓ Otros: prostaglandinas,
tromboprofilaxis.
tromboxano, óxido
✓ Trombocitopenia gestacional por hemodilución.
nítrico
✓ Aumento del volumen eritrocitario.
✓ Leucocitosis fisiológica sin desviación izquierda, con
Aparato reproductor
neutrofilia.
✓ Anatómicamente, el útero cambia de un órgano no
✓ Disminuye los niveles de hierro y folato.
gestante de 70 g a un órgano de 700-1000 g; esto debido
Gasto cardíaco
a la hipertrofia a del tejido muscular existente. Este
✓ El gasto cardiaco aumenta un 30-50 % durante el
aumento de tamaño, unido a la necesidad de nutrir su
embarazo, se inicia temprano, llega a su punto máximo
contenido, requiere un aumento importante en el flujo de
aproximadamente a las semanas 28-32 y luego disminuye
sangre.
un poco durante las últimas semanas. Usualmente los
✓ En estado no grávido, el flujo sanguíneo uterino (FSU) es de
valores aumentan de 4,5 a 6,5 l/min. La frecuencia
aproximadamente 50 ml/min. Para la 28 semana de
cardiaca es probablemente responsable en la gestación
embarazo aumenta a 200 ml/min y al final del embarazo
temprana, pero el volumen latido contribuye más en la
es de 600 a 900 ml/sangre/min. En el estado no grávido, el
gestación tardía.
útero no es uno de los órganos más perfundidos; pero en
✓ Disminuye la resistencia vascular periférica.
estado gravídico, representa uno de los más dotados en
vasos sanguíneos y es posible separar el flujo sanguíneo
Cambios cardiovasculares
uterino en dos componentes distintivos, los que van a la
• ↑ Progesterona → ↓ tono vascular → ↓ porción muscular del útero y los que van al sitio
resistencia vascular periférica en placentario
un 20% (↓ postcarga) ✓ La musculatura uterina recibe aproximadamente un 20
• ↑ gasto cardíaco hasta en un 30- % del flujo sanguíneo uterino total, mientras que el área
50% (↑ precarga) de la placenta recibe el 80%, por lo que la placenta (con
VILLAPEPA
• ↑ volumen plasmático (por ~ 10-30%) peso de 500 g) recibe 400 ml de sangre por minuto, o
• ↑ frecuencia cardíaca (en 10 lpm) → aproximadamente 80 ml de sangre por 100 g de tejido por
↑ perfusión uterina minuto. El hecho de que el cerebro reciba 40 ml/100g/min
• ↓ Presión arterial media hace aparente que el cuerpo percibe al útero grávido
• Todo soplo diastólico es como un órgano vital.
considerado patológico ✓ El epitelio glandular del cérvix puede estar evertido hacia
afuera produciendo un ectropión cervical.
✓ Soplo sistólico inocente. Es posible que se escuche
un soplo fisiológico sistólico debido al aumento del gasto ✓ Útero
cardíaco y al aumento del volumen plasmático. • ↑ Tamaño
✓ El latido del ápice se desplaza hacia arriba. • 12 semanas: llega al borde
✓ Al final del embarazo, el porcentaje del gasto cardiaco superior de la sínfisis púbica
destinado al útero es 15% y al riñón, 20%. • 20 semanas: a nivel del ombligo
✓ Várices y edema de miembros inferiores (sobre todo por VILLAPEPA
• 36 semanas: a nivel de la
retención hídrica). apófisis xifoides
• 40 semanas: desciende a nivel
del reborde costal
✓ Vulva y vagina

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• Aumento de secreción vaginal • Inician en fase temprana (10 a 12a semanas). La pelvis
• Aumento de formación de renal, los cálices y los uréteres se dilatan, un estado
várices pélvicas referido como "hidronefrosis fisiológica del
embarazo". Usualmente el uréter se dilata arriba del
borde renal, por lo que una posible etiología es el
3. CAMBIOS GASTROINTESTINALES efecto mecánico del útero crecido que choca sobre la
✓ Durante el embarazo pueden ocurrir varios cambios en la porción inferior de los uréteres. Pero esta teoría no
cavidad oral. La salivación puede verse incrementada explica completamente la dilatación pues
debido a la dificultad para la deglución y en asociación ocasionalmente se desarrolla en las etapas
con náusea; el pH de la cavidad oral disminuye; puede tempranas del embarazo antes de que el útero tenga
haber caries en los dientes, pero no debido a carencia de algún efecto significativo. Algunos autores creen que
calcio en estos. Verdaderamente, el calcio dental está la progesterona produce estos cambios debido a sus
estable y no se mueve durante el embarazo como el calcio conocidas propiedades como músculo-relajante. La
óseo. Las encías pueden estar hiperémicas e hipertróficas, dilatación ureteral es mayor a predominio en el lado
están esponjadas y friables pudiendo sangrar fácilmente, derecho produciendo crisis renoureterales alitiásicas.
denominándose angiogranuloma gingival o épulis del La capacidad de la vejiga disminuye conforme
embarazo. Esto puede ser debido a incremento de los avance el embarazo por disminución del tono del
estrógenos sistémicos; problemas similares ocurren con el esfínter vesical, lo que origina aumento de la
uso de anticonceptivos orales. La deficiencia de vitamina frecuencia de micción. El control de la excreción de
C también puede causar sangrado de las encías. Las orina también se reduce según crece el útero, y causa
encías retornan a la normalidad en el posparto inmediato. pérdida de orina e incontinencia de esfuerzo.
La pirosis, común en el embarazo, es debida ✓ Cambios fisiológicos
probablemente al reflujo de secreciones ácidas hacia la • El flujo sanguíneo renal y el índice de filtración
parte inferior del esófago y es probable que el cambio de glomerular se elevan 50% durante la gestación
posición del estómago determine su frecuente aparición. (aumento de la tasa de filtración glomerular). Los
✓ El tono esofágico y gástrico están alterados durante el niveles de aldosterona aumentan originando
embarazo, con presiones intraesofágicas menores e elevación del agua y sodio corporales. La depuración
intragástricas mayores. Al mismo tiempo, la velocidad y de creatinina está elevada debido a un flujo
amplitud de las ondas peristálticas esofágicas están sanguíneo renal y ritmo de filtración glomerular
disminuidas. Todas estas modificaciones favorecen el aumentados; por ello, los niveles séricos de
reflujo gastroesofágico. El vaciamiento gástrico se retrasa creatinina (0,8 mg/dl) y nitrógeno de la urea (12
después de la 12 semana de gestación y la motilidad mg/dl) están disminuidos. La glucosuria (1-10 g/día)
gástrica disminuye durante el trabajo de parto. y proteinuria (<300 mg/día) no son patológicas en la
paciente embarazada. La excreción de bicarbonato
está aumentada en compensación de alcalosis
Gastrointestinal
respiratoria. RECUERDA: DISMINUYE LA CREATININA EN
✓ ↑ Salivación
LA GESTACIÓN, NO AUMENTA.
✓ ↓ Motilidad → estreñimiento
✓ Presión coloidosmótica
✓ Hemorroides
• Disminuye a través de todo el embarazo, refleja
VILLAPEPA ✓ Hay relajación del músculo liso por lo
principalmente la caída de la albúmina sérica.
que hay más vómitos y pirosis
Después del parto la declinación disminuye por 24
✓ Nunca es fisiológico en la gestación:
horas y luego empieza a recuperarse. Esto se debe a
aumento de transaminasas y de
la infusión de líquidos, posición supina, pérdida de
bilirrubina
sangre y al movimiento compensatorio de líquido
extravascular hacia el vascular.
✓ Apéndice se desplaza hacia arriba y un poco al lado
✓ Durante trabajo de parto tiempo de vaciamiento
Renal
gástrico puede prolongarse de manera considerable.
✓ ↑ TFG → ↓ BUN y creatinina
✓ Disminución presión intraesofágica – Aumento
✓ ↑ Aldosterona → ↑ volumen
intragástrico
plasmático + hipernatremia
✓ Encías hiperémicas -> Inflamación local -> épulis
✓ ↑ Niveles de glucosa en orina (el
✓ Aumento flujo sanguíneo hepático, Aumento diámetro
aumento de la filtración glomerular
portal
da como resultado una sobrecarga
✓ Aumenta la fosfatasa alcalina. Las transaminasas y la
VILLAPEPA del transportador de glucosa
bilirrubina permaneces normales.
responsable de su reabsorción)
✓ Disminución concentración albúmina sérica x
✓ Aumenta el tamaño del riñón en 1 cm
aumento volumen distribución
✓ Dilatación de la pelvis y el uréter
✓ Disminución contractilidad de vesícula biliar
derecho
✓ Disminuye la urea, creatinina, ácido
4. CAMBIOS URINARIOS úrico en sangre
✓ Cambios anatómicos ✓ ↑ Frecuencia urinaria

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✓ Presencia de crisis renoureterales hemorragia son elevados. Sin embargo, estas alteraciones
alitiásicas pueden contribuir a incrementar la amenaza de
fenómenos tromboembólicos durante el puerperio
(coagulopatía por consumo y coagulación intravascular
diseminada).

METABOLISMO
METABOLISMO DEL AGUA: PROTEÍNICO: Hematológico
✓ Aumento retención del ✓ Feto y placenta: 500 g ✓ ↑ El volumen plasmático → ↓
agua. proteína hematocrito en particular hacia el
✓ Cantidad acumulada: 6.5 ✓ Proteína contráctil: final del embarazo (30-34º semanas
L = 3.5 Feto y 3 VSM 500 g restantes de gestación); anemia dilucional; (el
✓ Edema en MMII: aumento ✓ Aumento valor mínimo de hemoglobina es de
presión venosa por concentración de aa 11 g / dL)
oclusión vena cava. en circulación fetal ✓ ↑ recuento de glóbulos rojos
mayor al materno (aumenta desde la semana 8 a la 10
de gestación hasta el final del
METABOLISMO METABOLISMO LÍPIDICO:
embarazo en aproximadamente un
CARBOHIDRATOS: ✓ Concentraciones
15-30%)
✓ Hipoglicemia leve: lípidos: lipoproteínas y
✓ ↓ Recuento de plaquetas
hipoglicemia apolipoproteínas
(trombocitopenia gestacional)
postprandial e aumentan en
✓ ↑ recuento de leucocitos con
hiperinsulinemia embarazo
(insulinoresistencia) (predominio 3º
VILLAPEPA neutrofilia, sin desviación izquierda
✓ ↓ Albúmina
✓ Hiperinsulinemia: trimestre)
✓ ↑ Fibrinógeno y factor VII, VIII, ↓
resistencia periférica a ✓ Factores influyentes:
proteína S → tiempos reducidos de
insulina -> asegurar lactógeno placentario,
protrombina y tromboplastina
suministro de glucosa efectos hepáticos
parcial → hipercoagulabilidad (para
postprandial al feto estradiol y
reducir el riesgo de pérdida de
✓ Lactógeno placentario: progesterona,
sangre durante el parto). La
aumenta lipolisis aumento grelina y
hipercoagulabilidad fisiológica
✓ Inanición acelerada: leptina (crecimiento
durante el embarazo conduce a un
postprandial -> ayunas fetal)
mayor riesgo de trombosis. Los
METABOLISMO ELECTROLITOS Y MINERALES
pacientes que padecen trombofilia
✓ Sodio y potasio: mantienen concentraciones, Aumento
deben recibir una profilaxis de
TFG, Aumento Resorción pulmonar
trombosis adecuada.
✓ Calcio: disminuye el unido a proteína, ionizado se
✓ ↑ alcalina fosfatasa (placenta
mantiene
isoenzima)
✓ Fosfato: se mantiene Magnesio: disminuye

VOLUMEN SANGUÍNEO:
5. CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
✓ Aumento en 40 – 45% III
✓ La volemia aumenta 40-50% en el tercer trimestre a
trimestre: cubre
predominio del PLASMA (hemodilución fisiológica). Cubre
demandas metabólicas,
las demandas metabólicas.
aporta nutrientes, protege
✓ La hemoglobina y el hematocrito disminuyen, sus valores
a la madre y el feto
son de 11-12 g/100ml y 32-38%, respectivamente. La cuenta
COAGULACIÓN Y FIBRINOLISIS: METABOLISMO DEL
de glóbulos blancos está elevada y usualmente está entre
✓ Aumento HIERRO:
8000 y 12000 células /mm3 y puede llegar hasta 20.000-
concentraciones de todos ✓ Hierro almacenado:
30.000/mm3 (a causa de los granulocitos) durante el
los factores de adultos: 2 a 2,5
trabajo de parto. Los eosinófilos bajan y los reticulocitos
coagulación excepto XI y gramos jóvenes: 300
tienen un aumento moderado. Las plaquetas usualmente
XIII mg
están dentro de límites normales, pero puede haber una
✓ Aumento concentración ✓ Necesidades hierro:
disminución gradual al avanzar el embarazo. Los niveles
fibrinógeno hasta en un 1000 mg: 300 (activo)
de proteína son bajos y promedian 6,5 g/100 ml. El
50% + 200 (excreción
fibrinógeno aumenta de 250-300 mg/100 ml a alrededor
✓ Disminución tPA -> digestiva) + 500
de 400 mg/100 ml en el primer trimestre y hasta 480
Disminuye actividad (aumento volemia)
mg/100 ml al término del embarazo.
fibrinolítica ✓ Producción fetal
✓ El embarazo induce un estado de hipercoagulación con
✓ Disminución leve de eritrocitos no se
marcado incremento en la sangre total y niveles
plaquetas por afecta
plasmáticos de fibrinógeno, factores VII, VIII, X y XII y
hemodilución ✓ Fosfatasa alcalina
productos de degradación de la fibrina. Estos cambios en
✓ Proteínas reguladoras C y leucotaria y PCR
los factores de coagulación en el momento del nacimiento
S disminuyen aumentan
representan una protección cuando los peligros de

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6. CAMBIOS HEPÁTICOS ✓ Musculoesquelético

✓ El tamaño, el flujo sanguíneo y la morfología hepática no • Aumento de la lordosis lumbar y
varían durante el embarazo. La fosfatasa alcalina relajación de los ligamentos que
aumenta durante la gestación 2 veces su valor (debido a VILLAPEPA
sostienen las articulaciones de
su producción placentaria). Las proteínas plasmáticas se la cintura pélvica. puede causar
encuentran disminuidas por dilución y el índice lumbalgia
albúmina/globulina está disminuido, siendo mayor para la
albúmina. Los niveles de albúmina sérica caen 9. CAMBIOS EN EL APARATO OCULAR
progresivamente y pueden declinar hasta un 30% a un ✓ Durante la gestación disminuye la presión intraocular, lo
nivel de 3,0 g/dl. El colesterol sérico se eleva un 200%. El que se cree guarda relación con:
vaciamiento biliar disminuye y la bilis tiende a ser • Aumento de los niveles de progesterona.
concentrada. Estos cambios predisponen a la gestante a • Presencia de relaxina.
la formación de cálculos biliares. La paciente • Menor producción de humor acuoso debido al
embarazada puede exhibir normalmente signos clínicos aumento de secreción de gonadotropina coriónica
de enfermedad hepática como angiomas y eritema humana.
palmar. ✓ Estos cambios en la presión intraocular pueden provocar
trastornos visuales. Muchas embarazadas sufren visión
7. CAMBIOS EN LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS borrosa. Hay edema leve del cristalino, pero produce
✓ El incremento del líquido extracelular es característico del alteración de la agudeza visual. Puede haber escotomas
embarazo y lleva a desarrollar un edema de pendiente. El por vasoespasmo en la preeclampsia.
edema de piernas y brazos puede aparecer al mismo
tiempo, pero el edema de las extremidades superiores 10. CAMBIOS EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
puede ser amenaza para la vida. Esto es particularmente ✓ El SNC de la mujer embarazada está expuesto a
probable en toxemia. Es relativamente frecuente durante dramáticos cambios en la actividad hormonal. Muchas de
el embarazo la hiperpigmentación de determinadas esas hormonas tienen actividad en el SNC o funcionan
partes del cuerpo, como cara, cuello, areolas, ombligo, como neurotransmisores (progesterona, endorfinas). Un
línea media abdominal y perineo, su causa es la hormona aumento en la labilidad se ve durante el embarazo, que
estimulante de los melanocitos. Los cambios de la piel en puede ser exacerbada por el estrés emocional o por un
la embarazada ocurren en respuesta a las parto doloroso. Por estas razones, la parturienta debe ser
concentraciones crecientes de hormonas (estrógenos, tratada con respeto y darle tanto apoyo como sea posible.
progesterona y hormona estimulante de los melanocitos). La presión del LCR no cambia durante el embarazo. Sin
La pared abdominal y en ocasiones las mamas presentan embargo, durante la 2ª etapa del trabajo de parto cuando
estrías. La fase del crecimiento del cabello se conserva los esfuerzos de pujar son usados para ayudar en el
durante el embarazo, pero después del parto hay una proceso de expulsión, las presiones aumentan
pérdida impresionante de cabello (4a a 20a semana). considerablemente.

Piel 11. CAMBIOS EN EL SISTEMA ENDOCRINO

• Aumento de telangiectasias ✓ Endocrino
(“arañitas” de la piel) • El lactógeno placentario
• Eritema palmar humano aumenta los niveles de
• Estrías gravídicas insulina y la resistencia a la
• Hiperpigmentación: cloasma, insulina (ambos aumentan en
línea negra, hiperpigmentación el segundo trimestre para
VILLAPEPA
de los pezones satisfacer la alta demanda
• Línea negra o bruna, y erupción fetal)
polimórfica del embarazo: Es • ↑ Triglicéridos y colesterol
visible una decoloración lineal (debido al aumento de la lipólisis
oscura que corre verticalmente y la utilización de grasas)
por la línea media del abdomen VILLAPEPA • Hiperplasia de células
(línea negra). lactotrofas en la pituitaria
anterior → agrandamiento
8. CAMBIOS EN EL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO fisiológico de la glándula
✓ La lordosis lumbar está exagerada durante la gestación pituitaria (hasta un 40% de
para mantener el centro de gravedad de la mujer sobre las aumento del volumen
extremidades inferiores. Esta lordosis provoca pregestacional)
incomodidad lumbar baja y puede hacer a la anestesia • Los requerimientos nutricionales
regional más complicada. Se observa relajación en la gestante aumentan en 300
ligamentosa (causada por la relaxina), causando kcal/día.
hipermovilidad de las articulaciones sacrococcígea y ✓ Glándulas mamarias
púbica. La sínfisis púbica se ensancha. Estos cambios • ↑ Tamaño
pueden también contribuir al dolor lumbar bajo.

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estrías A los 6-7 días
GLÁNDULA HIPÓFISIS: GLÁNDULA TIROIDES: abdominales. postfecundació
✓ Crecimiento ✓ Efecto bociógeno del n
hipofisiario 135% embarazo: crecimiento A los 8-9 días
✓ 17 semanas: moderado por hiperplasia postovulación
placenta principal glandular y aumento de
fuente de hormona vascularidad.
de crecimiento: ✓ Concentraciones TRH no
Crecimiento fetal aumentan, pero cruzan la ✓ RECUERDA que la b-CG positiva es un signo probable de
✓ Aumento placenta y puede estimular embarazo, no de certeza.
concentraciones la hipófisis fetal ✓ Los cambios genitales que se encuentran al examen físico
prolactina: asegura ✓ Aumenta la globulina de en la gestación son los siguientes:
lactancia unión de hormonas - Chadwick: vagina y vulva violáceas (C de
✓ Prolactina se tiroideas.
Color)
encuentra en líquido
- Goodell: cérvix blando
amniótico:
transferencia de - Hegar: útero (Histero) blando
agua al feto: - Mc Donald: fácil flexión del cuerpo sobre
previene cuello uterino
deshidratación - Noble Budin: fondo de saco lateral
GLÁNDULAS GLÁNDULA PARATIROIDES: ocupado
SUPRARRENALES: ✓ Disminución calcio y - Gauss: desplaza cuello sin desplazar el
✓ Aumento magnesio: aumento PTH - cuerpo uterino
concentración total > hiperparatiroidismo
de cortisol fisiológico del embarazo E. DESARROLLO FISIOLÓGICO FETAL
✓ Aumento ACTH, (resorción ósea, absorción
Aumento intestinal, reabsorción 1. CIRCULACIÓN FETAL:
Aldosterona renal) -> administrar calcio A. Generalidades:
✓ Disminución DHEAS al feto. ✓ Corazón inicia función a los 21 días de la fecundación (el
✓ Aumento ✓ Aumento de calcitonina esbozo cardiaco se forma a finales de la tercera
androstenediona y ✓ Vitamina D -> Hígado -> 25 semana), siendo el primer órgano funcional.
testosterona total OH VitD3 -> riñón, decidua ✓ A las 9 semanas ya hay 4 cavidades y válvulas.
placenta -> 1,25 OH VitD3 ✓ Características:
• Sangre fetal: mezcla arterial y venosa variable
Los signos clínicos que indican gestación son los siguientes: (objetivo: oxigenación y nutrición)
• Sangre mejor oxigenada: cerebro y corazón
• Circulación pulmonar fetal: gran resistencia vascular,
SIGNOS SIGNOS
SIGNOS DE CERTEZA poco flujo sanguíneo
PRESUNTIVOS PROBABLES
• Necesarios para la vida intrauterina: vena umbilical,
Ecografía
conducto venoso, foramen oval, conducto arterioso y
transvaginal
arterias umbilicales
- Saco
✓ Gasto cardiaco: 300 ml/min/kg
Amenorrea gestacion
60 – 70% parte inferior y placenta
secundaria al: 4
8% circulación pulmonar
Síntomas: Peloteo semanas
25% parte superior
Polaquiuria, Contracciones - Longitud
3% arterias coronarias
náuseas, vómitos, falsas de cefalo-
✓ Modificaciones al nacimiento: 2 eventos:
mastodinea, Braxton Hicks caudal: 5
• Oclusión de cordón umbilical, cesa circulación
Cambios semanas
umbilical placentaria
genitales - Latidos
• Llanto > ocasiona expansión pulmonar > cae
cardiacos
resistencia vascular > aumenta flujo sanguíneo >
fetales: 6
cierre de conducto venoso, agujero oval y conducto
semanas
arterioso
Signos: ✓ Hemodinámicamente:
Test de
Hiperpigmentació • El feto presenta una circulación en serie: la sangre
embarazo (+)
n (línea bruna, oxigenada llega de la placenta por la vena umbilical,
b-hCG
cloasma atraviesa el hígado hasta la aurícula derecha y pasa
A las 3 sem de Palpación
gravídico), por las cuatro cavidades cardiacas, finalmente acaba
la FUR en (Leopold)
hirsutismo, en la aorta y vuelve al cordón umbilical por las arterias
sangre
hiperplasia de umbilicales, ramas de las hipogástricas.
A las 5 sem de
glándulas de • La sangre más oxigenada en el feto se encuentra en
la FUR en orina
Montgomery, la vena umbilical, la cual lleva sangre oxigenada de la

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madre al feto, con una presión parcial de oxígeno de o El foramen oval: comunica la aurícula
30 mmHg. La zona más desoxigenada es la vena cava derecha con la aurícula izquierda. La mayor
superior con 13 mmHg de presión parcial de oxígeno. cantidad de sangre a la aurícula izquierda
• Recuerda que la vena umbilical en el adulto tiene llega a través del foramen oval. Su cierre
como remanente al ligamento redondo del hígado. prematuro intrauterino está asociado a óbito
• Durante este recorrido, la sangre oxigenada se reparte fetal.
por la circulación arterial por shunts o cortocircuitos o El ductus arterioso de Botal: comunica el
fetales: tronco de la arteria pulmonar con la aorta
o El ductus venoso de Arancio: comunica la descendente.
vena umbilical con la vena cava inferior.

B. Placenta: mucosa uterina por efecto de la fecundación y se

✓ Formada del trofoblasto (parte del producto distinguen tres porciones: decidua basilar, decidua
dedicada a la nutrición y formada de la masa celular parietal y decidua refleja.
externa ya que la interna formará el embrión), como ✓ Las células conjuntivas de la mucosa uterina se
órgano de relación estrecha entre el feto y su madre, transforman durante la implantación tras sufrir lo que
comienza a formarse en la segunda semana y se denomina la reacción decidual, formando una
evoluciona hasta el cuarto mes, cuando ya está zona compacta en la que se encuentran restos de lo
totalmente formada y diferenciada, aunque sufre que fueron las glándulas uterinas.
algunos cambios menores hasta el término del ✓ En la parte que se encuentra inmediatamente debajo
embarazo encontramos la zona esponjosa por la cual pasará el
• La implantación es el primer estadio en el plano de despegamiento durante el alumbramiento.
desarrollo de la placenta Es en esta zona que se encuentran los fondos de saco
• En la mayoría de los casos ocurre una muy glandulares.
cercana relación entre el trofoblasto embrionario ✓ Tras el cuarto mes de gestación las caducas
y las células del endometrio parietales y refleja están en contacto y acaban
• El cigoto, en estado de blastocisto, se adosa a la soldándose por lo que finalmente el espacio que
capa funcional del útero, el endometrio, que ha existía en esta porción de la cavidad uterina
sufrido modificaciones histológicas a causa de desaparece.
cambios hormonales del embarazo D. Funciones:
• La progesterona, por ejemplo, favorece que las ✓ Transporte:
glándulas del endometrio se vuelvan • Difusión simple: moléculas con peso < 500, urea,
voluminosas y se llenen de secreciones ricas en creatinina, oxígeno, dióxido de carbono, y como
glucógeno, que las células del estroma uterino se excepción, la IgG
vuelvan más grandes y las arterias más tortuosas • Transporte activo: cationes (calcio, hierro),
y amplias en sus extensiones aminoácidos, vitaminas hidrófilas
C. Formación de las caducas o deciduas: • Difusión facilitada: glucosa (GLUT 1), lactato
✓ Se le llama caducas o deciduas a las • Pinocitosis, albúmina
transformaciones que ocurren exclusivamente en la • Solución de continuidad: hematíes, leucocitos

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✓ Metabolismo del glucógeno, el colesterol y los ácidos • PAPP-A: proteína placentaria A asociada al
grasos embarazo. Forma parte del test combinado para
✓ Función endocrina: secreción de hormonas el diagnóstico de cromosomopatías.
• Gonadotropina coriónica humana (HCG): Es
una glucoproteína compuesta por dos 2. SANGRE:
subunidades. La subunidad que se dosa en el ✓ Eritropoyesis: hay una poliglobulia al nacimiento
diagnóstico precoz de gestación es la beta ✓ Centros hematopoyéticos temporales:
(específica), ya que la subunidad alfa se • Saco vitelino: hematopoyesis mesoblástica.
comparte con la TSH, FSH y LH pudiendo dar • Placenta
falsos positivos. Esta subunidad beta es • Hígado
producida por el sincitiotrofoblasto. Para ser • Bazo
detectada en la prueba de embarazo en sangre ✓ Centro definitivos: médula ósea (desde el quinto mes,
deben pasar 8-9 días luego de la ovulación o 3 pero preponderante desde el nacimiento)
semanas después de la fecha de ultima regla ✓ Hematíes nucleados: solo 5% niños a término
(día 21). Para que salga positiva en orina deben
pasar 5 semanas. Su valor DUPLICA CADA 48 3. LÍQUIDO AMNIÓTICO:
HORAS, alcanzando el pico máximo a la décima LIQUIDO AMNIOTICO:
semana (10-12 sem). Esto es importante en la ✓ Se origina del ectodermo, (a los doce días de la
sospecha de embarazo ectópico, ya que en esta fecundación). Es un líquido turbio al presentar
patología no se observa la duplicación de los partículas de la piel y mucosas fetales y del epitelio
valores, si no una meseta en el crecimiento. amniótico. Es incoloro.
Función: Como acción biológica luteotrófica de ✓ Al principio del embarazo lo produce el amnios hasta
mantener al cuerpo lúteo para que este pueda las 20 semanas, luego en el riñón fetal.
producir progesterona durante las primeras 10 Eliminación del L. A.:
semanas de gestación. Lo niveles elevados de ✓ Por absorción a través del amnios hacia el plasma
esta hormona pueden significar enfermedad materno
trofoblástica gestacional o gestación múltiple. ✓ Por deglución fetal
Valores disminuidos pueden indicar aborto y ✓ Por reabsorción del intestino
embarazo ectópico, como se mencionó Funciones del líquido amniótico
anteriormente. ✓ Protege al feto y cordón de traumatismos
• Lactógeno placentario: Hormona glucoproteica ✓ Amortigua la presión ejercida por las contracciones
que se sintetiza en el sincitiotrofoblasto. Alcanza uterinas
a su pico en el tercer trimestre. Es una hormona ✓ Libertad de movimientos fetales
que genera insulinoresistencia en la madre, ✓ Lubrica el canal de parto
favorece que la glucosa no ingrese a las células ✓ Actividad antibacteriana
maternas (hiperglucemia materna) para ✓ Desarrollo motor y pulmonar. En oligoamnios se
asegurar el suministro de glucosa al feto. Activa produce hipoplasia pulmonar (secuencia de Potter).
la lipólisis en la madre y es llamada la Placenta madura
antagonista de la insulina. Características:
• Progesterona: En las primeras 10 semanas de ✓ Circular u oval PESO DE 500 gr CORDÓN UMBILICAL
gestación es secretada por el cuerpo lúteo, y ✓ 18 a 20 cm. De diámetro LONGITUD: 50-60 cm
desde las 10 semanas por la placenta. Es la ✓ 3.5 cm. De espesor ANCHO: 2,5 cm
hormona más importante del embarazo, ya que ✓ Peso 800 a 1000 gr. Al término CORDÓN CORTO: <30 cm
favorece la implantación y formación de la ✓ Relación placenta/feto = 1:3
decidua, genera la tolerancia inmunológica
para el mantenimiento de la gestación.
4. APARATO RESPIRATORIO:
Disminuye la inmunidad celular, aumenta la
✓ En feto: órgano de intercambio gaseoso respiratorio:
inmunidad humoral. Asimismo, es la hormona
placenta
responsable de la tocólisis natural del embarazo,
✓ Estadios de desarrollo pulmonar: embrionario,
mantiene relajado el músculo liso uterino para la
pseudoglandular, canalicular, sacular y alveolar
progresión del embarazo.
✓ Madurez funcional pulmonar: Sistema surfactante
• Estrógenos: El estriol (E1): es el estrógeno más
• Sustancia lipoproteica con propiedades tensoactivas
importante durante la gestación y es un
a nivel de la superficie alveolar
marcador de bienestar fetal. En las glándulas
• Pulmones maduros: luego de 35 semanas
suprarrenales fetales se sintetiza la
• Composición: 80% fosfolípidos, 10% proteínas, 10%
dehidroepiandrosterona-sulfato (DHEAS), la cual
colesterol
es luego hidroxilada en el hígado fetal y
• Función: estabilizador alveolar en la espiración, reduce
posteriormente, sulfatada y aromatizada en la
la tensión superficial y evita el colapso alveolar
placenta convirtiéndose en estriol. Se encuentra
• Síntesis y secreción: Neumocitos tipo II: inicio 20
descendido en las cromosomopatías y está
semanas, secreción activa: 24 semanas en la fase
completamente ausente en la mola total.
sacular

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• RECUERDA: La producción de surfactante activo es ✓ El periodo de indiferenciación se da
desde las 24 semanas y el pico máximo es a las 34 en la sexta semana, mientras que el
semanas. periodo de diferenciación, en la
✓ Movimientos respiratorios fetales: semana siete
• Actividad respiratoria detectable: Eco 11 – 12 semanas ✓ Las malformaciones congénitas más
• Movimientos episódicos: más de noche, menos de frecuentes son las cardiopatías
mañana ✓ La arteria umbilical única está
• Controlados por el SNC y quimiorreceptores asociada a cromosomopatías y a
periféricos malformaciones digestivas y
• Estimulan: acidosis / Inhiben: hipoxia, hipoglucemia, genitourinarias
alcohol, sedativos ✓ Las cromosomopatías más
✓ Inicio de la respiración frecuentes son la trisomía 21
• Enfriamiento de la piel: Tº ambiente ✓ La placenta es activa entre las 10 – 12
• Compresión torácica: se ve en el expulsivo semanas
• Estímulos táctiles: auditivos y visuales ✓ La placenta que tiene un lóbulo
• Deprivación de oxígeno en sangre fetal accesorio se llama succenturiata
• Acumulación de CO2 en sangre fetal ✓ El primer lugar donde tiene lugar la
hematopoyesis en el feto es el saco
5. APARATO DIGESTIVO: vitelino
✓ Se desarrolla entre 4º y 8º VILLAPEPA
✓ No atraviesan la placenta: insulina,
✓ Peristaltismo intestinal: 11 semanas heparina, metildopa e IgM
✓ Deglución dinámica del LA: 4º mes 500 cc/24 horas ✓ La beta-Hcg es positiva postulación
✓ Contenido intestinal: Meconio, su eliminación en RN o en a los 8-9 días (postOvulación: Ocho-
situaciones de sufrimiento fetal nueve)
• Hígado: función hepática inicial: placenta, 10 semanas ✓ El pico de secreción de la beta-hCG
esbozo del hígado, función total se da a las 30 es a las 10 semanas (coincide con el
semanas pico de incidencia de hiperémesis
gravídica)
6. APARATO URINARIO: ✓ Hormona antagonista de la insulina:
✓ Órgano excretor principal inicial: placenta lactógeno placentario.
✓ Etapas del desarrollo: ✓ En la gestación, la artritis reumatoide
• Pronefros: 4º semana, no funcional desaparece mejora (AR mejoRA) y el lupus
• Mesonefros: 5º semana, transitorio, rudimentario eritematoso sistémico empeora.
hasta las 12 semanas ✓ El telencéfalo deriva del prosencéfalo
• Metanefros: 9º semana, riñón definitivo en el SNC fetal.
✓ Producción de orina: 11 semanas ✓ La insulina fetal es la principal
✓ Filtración glomerular: 10 semanas generadora del crecimiento a partir
✓ Reabsorción tubular: 14 semanas de las 20 semanas

7. ESQUELETO:
F. EPIDEMIOLOGÍA, PROPEDÉUTICA Y ATENCIÓN PRENATAL
✓ Osificación progresiva: primero parietal y frontal, luego
huesos largos
✓ Eco 9 semanas, diámetro biparietal 1. DEFINICIÓN:
✓ Eco 13 semanas: longitud fémur ✓ La atención prenatal es la vigilancia y evaluación integral
de la gestante y el feto con acciones sistemáticas y
8. SISTEMA NERVIOSO: periódicas, destinadas a la prevención, diagnóstico y
✓ Aparece a los 18 días tratamiento de los factores que puedan condicionar
✓ 4º y 5º semana: encéfalo y médula espinal (anencefalias) morbimortalidad materna y perinatal.
✓ 3º - 4º mes: ondas de EEG: vitalidad fetal ✓ La muerte materna puede ser de causa directa, indirecta
✓ La vesiculación primaria en el sistema nervioso central se o incidental. La muerta materna directa está relacionada
refiere a la división de estructuras nerviosas en la etapa a la patología obstétrica, siendo al año 2023 la hemorragia
embrionaria: postparto la primera causa, seguida de los trastornos
- Prosencéfalo: hipertensivos del embarazo. La primera causa de muerte
o Telencéfalo: hemisferios materna indirecta es la tuberculosis. Y la muerte materna
o Diencéfalo: tálamos incidental es debido a accidentes de tránsito o por
- Mesencéfalo: mesencéfalo o cerebro medio violencia.
- Romboencéfalo:
2. CARACTERÍSTICAS:
o MeTencéfalo: proTuberancia y cerebelo
✓ Precoz: el primer control se debe realizar antes de las 12
o MieLencéfalo: buLbo raquídeo semanas
✓ Periódico: hasta las 32 semanas: mensual, durante las 32
a 36 semanas: quincenal, desde las 37 semanas: semanal

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✓ Integral: se evalúa la parte física, psicológica y social, • Analfabeta
identificando violencia familiar, con un ENFOQUE • Soltera
REESTRUCTURADO considerando y respetando el principio • Nuliparidad
de interculturalidad. • Bajo peso al nacer
✓ Amplia cobertura • Antecedente de pre-término
• Asma bronquial
3. OBJETIVOS: • Diabetes
✓ Evaluar integralmente a la gestante y al feto e identificar la • Una cesárea previa
presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas • Rh (-)
que requieran un tratamiento especializado para la
referencia oportuna ✓ Si un ítem en la cartilla perinatal es marcado en color
✓ Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del rojo significa SEGUIMIENTO CONTINUO
embarazo • Edades extremas: >35 años /<17 años
✓ Prepara física y mentalmente a la gestante para el parto, • Dos o más cesáreas previas
así como realizar la estimulación prenatal al feto • Hemorragia postparto
✓ Promover el apoyo familiar y social para el cuidado • Preeclampsia
prenatal • Rh (-) sensibilizada con Coombs indirecto (+)
✓ Promover la adecuada nutrición • Tuberculosis
✓ Detectar el cáncer de cérvix uterino y la patología • Cardiopatía
mamaria • Aborto recurrente
✓ Promover la salud reproductiva y la planificación familiar
✓ Prevenir el tétanos neonatal FÓRMULA OBSTÉTRICA
✓ Promover la lactancia materna en la crianza del recién Gesta:
nacido • Número de gestaciones de la paciente, incluyendo
✓ Realizar el planeamiento individualizado del parto la actual.
institucional con participación de la pareja y la familia Para:
• Primer dígito: Número de parto a término
4. FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES: • Segundo dígito: Número de partos pre término
✓ La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano • Tercer dígito: Aborto, ectópico, mola, óbito
posible, debiendo ser periódica, continua e integral • Cuarto dígito: Número de hijos vivos
✓ Se considera como mínimo que una gestante reciba 06
atenciones prenatales (según MINSA), distribuidas de la ✓ En gestación múltiple se considera 1 gestación y 2
siguiente manera: partos.
• Dos atenciones antes de las 22 semanas ✓ Los abortos, embarazos ectópicos y molas hidatiformes
• Tercera entre las 22 y 24 semanas se consideran como 1 gestación.
• Cuarta entre las 27 y 29 semanas ✓ En la cartilla perinatal no se considera la gestación
• Quinta entre las 33 a 35 semanas actual para el número de gesta.
• Sexta entre las 37 y 40 semanas
FECHA DE ÚLTIMA REGLA (FUR)
5. PROCEDIMIENTOS: Es el primer día de la última menstruación. En la gestante es
a. Primera consulta prenatal: indicador de la edad gestacional y es útil para estimar la
✓ Debe durar no menos de 20 minutos y comprende: fecha probable de parto. Es confiable si la paciente tiene
✓ Confeccionar una HC prolija incluyendo: ciclos regulares y no es usuaria de anticonceptivos. Si la FUR
• Anamnesis: filiación, antecedentes gineco – no es confiable el mejor estimador de la edad gestacional
obstétricos, cálculo de EG será la ecografía del primer trimestre.
• Examen clínico general: corazón pulmones
riñones y mamas FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP)
• Examen obstétrico Se calcula mediante la regla general de Naegle, donde a la
• Exámenes auxiliares basales (Hb, grupo fecha de ultima regla se le suma 7 días (+7d) y se resta 3
sanguíneo y RH, glucosa, urea y creatinina, meses (-3 meses). Ejemplos:
Serología RPR y VIH, examen completo de orina, • Si la FUR es 20/06/2023, la FPP es 27/03/2024
ecografía obstétrica) Se le sumó 7 días y se le restó 3 meses
• Cuando sea necesario se solicitará otros • Si la FUR es 28/01/2023, la FPP es 04/11/2023
exámenes de acuerdo a las necesidades: Si al sumar 7 días sobrepasa el mes se debe
o Toma de muestra para Papanicolau considerar los 31 días, y al mes se debe restar solo
o Llenado de carnet perinatal 2 meses.
o Evaluación y control del estado nutricional • Si la FUR es 30/03/2023, la FPP es 06/01/2024
o Solicitar evaluación odontoestomatológica Se suma 7 días, contando 31 días del mes. Y se resta
o Iniciar vacunación antitetánica solo 2 meses porque los días se pasaron al otro
mes.
✓ Si un ítem en la cartilla perinatal es marcado en color
amarillo significa ALERTA

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b. Atenciones Prenatales Posteriores: • Reevaluación del estado general materno

Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 • Actualizar exámenes auxiliares, según criterio
minutos y deben realizarse según el protocolo de médico
periodicidad, considerando: • Solicitar pruebas de bienestar fetal según caso
✓ En todas las consultas • Solicitar riesgo quirúrgico y programar para
• Evaluación integral cesárea electiva los casos necesarios
• Interrogar por síntomas y signos de alarma
• Controlar el aumento de peso materno, las ACTITUD FETAL
funciones vitales (sobre todo PA) y la presencia Es la relación que guardan los distintos segmentos fetales
de edemas entre sí. Al final del embarazo, la actitud fetal normal es la
• Control del crecimiento fetal intrauterino de cabeza flexionada sobre el tórax, brazos cruzados y
mediante la vigilancia de la altura uterina piernas sobre el abdomen.
• Interpretación de exámenes auxiliares ESTÁTICA FETAL
• Evaluar la edad gestacional Es la relación que guardan los segmentos fetales con las
• Si los valores no sugieren anemia, indicar estructuras externas en el canal de parto. Comprende 3
suplemento de hierro (60 mg de hierro elemental parámetros (“SPP”):
y 400 ug de ácido fólico) desde las 14 semanas • Situación: relación del eje longitudinal materno
(como profilaxis) con el eje fetal (longitudinal, transverso u oblicuo)
✓ A partir de las 28 semanas
• Posición: ubicación del dorso fetal (derecha o
• Determinar la situación, posición, presentación
izquierda)
fetal y número de fetos
• Presentación: parte del feto que descansa sobre la
• Control de latidos cardiacos fetales
pelvis (cefálica, podálica)
• Interrogar sobre la presencia de movimientos
La forma de estática más frecuente es: Longitudinal
fetales (18 – 20 semanas)
Cefálica Izquierda (LCI).
• Iniciar estimulación prenatal desde las 12
semanas y preparación psicoprofiláctica del
La evaluación de la estática fetal se realiza mediante las
parto (desde las 22 semanas)
maniobras de Leopold, a partir de las 26 semanas. Es
• Considerar que la edad gestacional está
importante que recuerdes qué parámetro de la estática
relacionada con la altura uterina. Según la regla
fetal es evaluado con cada maniobra (las tres primeras
de Mc Donald la correlación se encuentra desde
maniobras siguen el orden “SPP”)
las 20 a 34 semanas.
• Primera maniobra: evalúa la Situación, mediante
✓ A partir de las 35 semanas:
la palpación del fondo uterino con las dos manos.
• Pelvimetría interna y valoración feto pélvica en
• Segunda maniobra: evalúa la Posición, al
primigrávidas
identificar dónde se encuentra el dorso del feto con
• Determinación del encajamiento fetal
la palpación a cada lado del útero.

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• Tercera maniobra: evalúa la Presentación, al • Cuarta maniobra: evalúa el encajamiento, es
tomar la parte inferior el útero justo por encima de decir, si el diámetro biparietal fetal encaja entre las
la sínfisis púbica con el pulgar y el resto de dedos espinas ciáticas.
de la mano.

6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Historia clínica

✓ Trabajo de parto perinatal y
X X X X X
✓ Complicaciones del embarazo: patología obstétrica evaluación de
✓ Accidentes y traumatismos riesgo

✓ Otras que determine el especialista Examen clínico

X
completo

7. SEGUIMIENTO: Peso corporal X X X X X

✓ El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse Talla X

en los servicios de salud de I nivel Investigar estilos

X X X
✓ El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizará en de vida de riesgo

la institución de origen Detectar

susceptibilidad a la X
Rubéola
NÚMERO DE CONTROLES MINIMO DE LA
Vacuna
GESTANTE X X
antitetánica (*)
✓ SEGÚN:
VILLAPEPA Examen
X
• MINSA: 6 controles odontológico
• En adolescentes: 7 controles
Examen de mamas X
• OMS: 8 controles
Ex. Ginecológico,
PAP, colposcopía X
Semanas de consultas (**)
Antes Entre Entre Entre Entre Grupo sanguíneo y
X
de las las 22 las 27 las 33 las 38 factor Rh
ACTIVIDADES
20(*) y 24 y 29 y 35 y 40 Detectar
X X
1ª 2da 3ª 4ª 5ª toxoplasmosis
visita visita visita visita visita Detección VIH X X
Prueba de Determinación de
X X X
embarazo hemoglobina
Cálculo de la
X X X X X
amenorrea

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Suplementación ✓ Hipoplasia ✓ Estudio del líquido
con hierro y ácido X X X X X de hueso líquido amniótico:
fólico
nasal amniótico amnioscopia,
Detección Sífilis X X ✓ Frecuencia ✓ Doppler de amniocentesis,
Detección de cardiaca arterias amniorexis
X
Chagas
embrionaria uterinas ✓ Flujometría
Detección de a partir de la como factor Doppler de
X
Paludismo
sexta predictivo de vasos fetales
Cultivo de orina X X
semana. preeclampsia ✓ pH de sangre
Detectar diabetes X X y RCIU fetal: en cuero
Detectar infección cabelludo fetal,
X
por Estreptococo B
cordocentesis
Contenidos ✓ Oximetría de
educativos para el X X X X X
pulso
parto y la lactancia
Determinación de
X X X X X
la presión arterial
Evaluación del 4. MONITOREO CLÍNICO:
X X X X Es el conjunto de actividades y procedimientos que cumple el
crecimiento fetal
Evaluación del equipo de salud para evaluar las condiciones del feto
X X X X
líquido amniótico intraútero
Diagnóstico de Procedimientos:
X X X X
vida fetal ✓ Evaluar la curva del crecimiento de la altura uterina y
Evaluación de la la ganancia ponderal materna
capacidad X ✓ Instruir a la gestante en el conteo y registro diario de
pelviana los movimientos fetales, en una ficha diseñada para
Consejería y tal fin, a partir de las 34 semanas de gestación con
provisión de X patología asociada y > 38 semanas sin patologías
anticoncepción
repita todos los días a la misma hora y por el mismo
período de tiempo 30 minutos cuatro veces al día. Si
G. EVALUACIÓN DE SALUD EMBRIONARIA Y FETAL tiene 10 movimientos o menos en todo el día acudir a
evaluación médica
1. DEFINICIÓN: ✓ Auscultar el corazón fetal en cada visita prenatal con
Conjunto de procedimientos que se realizan durante la la técnica de la “auscultación intermitente” para
gestación para evaluar la salud embrionaria fetal y lograr un determinar la FCF promedio
recién nacido en óptimas condiciones
2. OBJETIVOS: Auscultación intermitente:
✓ Obtener un recién nacido en óptimas condiciones ✓ Usado con dinámica uterina. Contar la FCF durante 1
✓ Diagnóstico precoz de malformaciones fetales y manejo minuto cada 15 minutos, después de una en el segundo
oportuno de patologías tratables período. Si la FCF es > 160 lat/min o < 120 lat/min durante
✓ Contribuir a la disminución de la morbilidad y mortalidad 3 contracción uterina en la primera fase de la dilatación
perinatal o después de cada contracción uterina contracciones
3. CLASIFICACIÓN DE LAS PRUEBAS: uterinas seguidas se considera anormal y debe
pasarse a la auscultación fraccionada
Primer Segundo Tercer trimestre ✓ Auscultación fraccionada:
trimestre trimestre ✓ Contar la FCF durante varios períodos consecutivos de
✓ Confirmar la ✓ Ecografía de II ✓ Movimientos 15 segundos de duración cada uno, con intervalos de 5
existencia de y III nivel: fetales minutos. Anotar la FCF que corresponde a cada
gestación marcadores ✓ Estudio período. El conteo debe ser alejado de contracciones
✓ Longitud de bioquímico: uterinas
coronilla- cromosopatía estriol,
nalga: mejor s, lactógeno 5. MONITOREO HORMONAL:
parámetro ecocardiograf placentario, SP1 a. Primer Trimestre:
para ía fetal ✓ Cardiotocografí PAPP – Beta HCG
evaluar la ✓ Pliegue nucal a: NST, CST TN
A libre
edad ✓ Marcadores ✓ Perfil biofísico
Trisomía 21 Aumentada Baja Alta
gestacional. bioquímicos: progresivo:
Trisomía 18 Aumentada Baja Baja
✓ Translucenc AFP; hCG, E3, basal, funcional
ia nucal Inhibina y Aborto < 24 Muy
Aumentada Muy Baja
✓ Higroma ✓ Bioquímica hemodinámico semanas Baja
quístico sanguínea ✓ Estudio Cardiopatía Muy
Aumentada Normal
fetal observación de congénita Baja

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b. Segundo Trimestre:

Inhibina Se realiza en la gestante para efectuar investigación

AFP E3 nc hCG cromosómica, genética o bioquímica. Se realiza entre las 9
A
a 13 semanas de gestación. Es la prueba invasiva más
DTN Aumenta Sin Sin Sin
precoz para el diagnóstico de cromosomopatías. No
abiertos da cambios cambios cambios
requiere hospitalización.
Síndro
Disminuid Disminui Aumenta Aumenta ✓ Indicación: gestantes con alto riesgo de
me de
a da da da enfermedades cromosómicas y malformaciones
Down
congénitas
Trisomí Aumenta Disminui Disminuid Sin ✓ Contraindicación: gestantes cuyo riesgo de
a 18 da da a cambios procedimiento sea mayor para la madre o feto
✓ Complicaciones: aborto (2 – 4%), transfusión feto
6. PRUEBAS INVASIVAS: materna, formación de bridas, fallo del procedimiento
a. Biopsia de vellosidades coriales: ✓ Protocolo de manejo:

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b. Amniocentesis: ✓ Maternas: isoinmunización Rh, Corioamnionitis, Irritabilidad

uterina, Amenaza de parto prematuro
✓ Fetales: abortos (1%)

c. Cordocentesis:

Consiste en localizar bajo control ecográfico un vaso

Prueba que se realiza durante la gestación con el objeto de
funicular con el objetivo de obtener sangre fetal para
obtener líquido amniótico por vía transabdominal. Se
investigación analítica o con el propósito de efectuar una
recomienda realizarla entre las 16 y 20 semanas
terapia fetal directa. Se recomienda realizarla vía
✓ Indicación: se realiza cuando queremos obtener
transabdominal desde las 18 semanas de gestación
información acerca de enfermedades metabólicas,
✓ Indicación:
aneuploidías y dosaje de anticuerpos de determinadas
• Diagnóstica: investigación citogenética,
enfermedades autoinmunes
bioquímica e inmunológica, gasometría
✓ Complicaciones:

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• Terapéutica: transfusión fetal intra vascular f. El tubo que presente un anillo completo
✓ Contraindicación: en gestantes con alto riesgo de de burbujas se clasificará como positivo,
hemorragias (coagulopatías) el que carezca de anillo o lo tenga
✓ Complicaciones: incompleto, de negativo
✓ Maternas: isoinmunización Rh, pérdida hemática o de g. Resultados:
líquido amniótico (0.5 – 1%), corioamnionitis ▪ Probable madurez: 4 o más tubos
✓ Fetales: aborto (2%), parto pretérmino positivos
▪ No concluyente: 3 tubos positivos
d. Evaluación de la madurez fetal: ▪ Probable inmadurez: menos de 2
✓ La madurez fetal es el proceso por el cual el feto alcanza tubos positivos
un desarrollo suficiente de sus aparatos y sistemas
✓ Esta evaluación se hace mediante el examen ecográfico, 7. PRUEBAS NO INVASIVAS:
bioquímico, biofísico y citológico del líquido amniótico A. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA:
para determinar maduración pulmonar (test de Clements, 1) Ecografía del Primer Trimestre: 11 – 13.6 semanas
dosaje de fosfatidilglicerol, relación L/E) ✓ Ubicación del saco gestacional y embrión
✓ Indicación: cuando hay necesidad de terminar la ✓ Número de fetos y actividad cardiaca somática
gestación y deseamos evaluar el riesgo de sobrevida del ✓ Amniocentesis y Biopsia de vellosidades coriales
feto por ausencia de maduración pulmonar adecuada ✓ Screening de defectos cromosómicos: TN, hueso
✓ Contraindicación: estará en función al procedimiento nasal, ángulo maxilofacial, flujo tricuspídeo, ductus
elegido venoso
✓ Tipos: ✓ Diagnóstico de defectos fetales
• Índice de Maduración Fetal por Ecografía: depende de ✓ Screening de embarazos gemelares
los marcadores ecográficos utilizados o el Doppler ✓ Screening para preeclampsia
(Tiempo de aceleración, tiempo de eyección) 2) Ecografía del Segundo Trimestre:
• Test de Clements: ✓ También conocido como examen ecográfico
o Mide indirectamente la maduración pulmonar en morfológico fetal
base a la cualidad del surfactante pulmonar de ✓ Biometría fetal: evaluar DBP, CC, CA, LF, diámetro
producir espuma estable en presencia de etanol transcerebeloso, pliegue nucal
o Procedimiento: ✓ Perfil anatómico:
a. Se obtiene una muestra de 4 ml de líquido • Cabeza: corte biparietal, microcefalia,
amniótico por amniocentesis, sin centrifugar ventriculomegalia, corte de fosa posterior, quiste
ni filtrar y libre de secreciones vaginales, de fosa posterior
sangre o meconio • Cisterna magna: mega cisterna
b. Utilizar preferentemente de inmediato la • Pliegue nucal: higromas
muestra. De no poder ser conservarla a 4 ºC • Cuello: tiroides
si se utiliza el mismo día y a 20 ºC si se utiliza • Tórax: corazón, grandes vasos, degeneración
pasadas las 24h adenomatoidea pulmonar
c. En 5 tubos realizar diluciones del líquido • Abdomen: visceromegalia
amniótico en solución salina, añadiendo a • Pelvis renal: vejiga, uréteres
todos 1 ml de etanol de 95% según el • Columna: cierre del canal raquídeo
siguiente esquema: • Extremidades: longitud adecuada de
extremidades, polidactilia, talipes
TUBOS • Cara: perfil normal, hueso nasal, labios completos
1 2 3 4 5 • Evaluación del líquido amniótico, cordón
Líquido 0.75 0.50 umbilical y placenta
1 mL 0.25 mL 0.20 mL
amniótico mL mL 3) Ecografía del Tercer Trimestre:
0.25 0.50 ✓ Biometría fetal
Solución salina - 0.75 mL 0.80 mL
mL mL ✓ Curva de crecimiento
Etanol de 95º 1 mL 1.00 mL 1.00 mL 1.00 mL 1.00 mL ✓ Placenta, cordón umbilical, líquido amniótico
✓ Evaluación de hemodinamia fetal por medio del
d. Una vez preparados, se tapan los tubos Doppler
y se agitan fuertemente durante 15
segundos. Se colocan los tubos B. MONITOREO ELECTRÓNICO O CARDIOTOCOGRAFÍA FETAL:
verticalmente en una gradilla y se dejan Valorar los siguientes parámetros:
en reposo durante 15 minutos, sin ✓ Frecuencia cardiaca fetal: número de latidos por minuto
tocarlos en ese intervalo durante al menos 10 minutos
e. Realizar la lectura mirando la interfase - Normal: 120-160 lpm
aire – líquido, buscando la presencia de - Taquicardia: FCF mayor de 160 lpm (la causa más
burbujas estables pequeñas, con frecuente es la fiebre materna)
iluminación desde la parte superior y - Bradicardia: FCF inferior a 120 lpm (mal pronóstico)
colocando los tubos contra un fondo liso ✓ Variabilidad: oscilación de la frecuencia cardiaca fetal
y negro - Normal: 10-25 lpm

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- Baja: 6-10 lpm ✓ Desaceleraciones: <15 lpm bajo línea basal por 15-20
- Silente: <5 lpm segundos. Las desaceleraciones se clasifican en DIP I, DIP II
- Sinusoidal: 5-5 lpm: pre mortem y DIP III. Como se comenta en la siguiente tabla:
- Saltatoria: >25 lpm
✓ Ascenso o aceleraciones: >15-20 lpm sobre línea basal >15
segundos

DIP I DIP II DIP III

Desaceleraciones precoces o tempranas Desaceleraciones tardías Desaceleraciones variables

Fisiológica, por compresión de la cabeza, Indican sufrimiento fetal agudo, acidosis, Compresión del cordón umbilical.
por estímulo vagal (parasimpático insuficiencia uteroplacentaria. Mal Pueden aparecer 1 o 2, pero si son
disminuye la FC) pronóstico recurrentes indican cesárea
Descenso de LCF al mismo tiempo que la Descenso de LCF luego de la contracción
Descenso de LCF no coincide con la
contracción uterina se encuentra en su
contracción uterina
acmé

1. Test no Estresante (NST) • Posición materna: semi fowler

✓ Consiste en la monitorización electrónica de la frecuencia • Descartar el uso de sedantes o drogas depresoras del
cardiaca fetal estudiando las características, así como sistema nervioso central
también las modificaciones que ocurren durante los • Registrar por 40 – 90 minutos. Si continúa no reactiva
movimientos fetales continuar hasta 120 minutos
✓ Valora la reactividad fetal, que es la capacidad fetal ✓ Patrón de reactividad:
neurológica de responder frente a los movimientos con un • Dos o más aceleraciones de la frecuencia cardiaca
estímulo endógeno o exógeno fetal (incremento de 15 latidos por minuto o más, con
✓ Indicaciones: una duración de 15 segundos o más, por encima de la
• Embarazo normal en casos necesarios a partir de las línea de base) en un período de 20 minutos con o sin
28 semanas movimientos fetales
• Antes de las 28 en casos de isoinmunización Rh • Al estímulo vibro acústico observar aceleraciones que
• Riesgo de déficit de oxigenación y/o flujo sanguíneo deben durar como mínimo 3 min
útero placentario • Al estímulo manual de la cabeza (movimientos
• Antecedente materno de óbito fetal suaves de un lado a otro durante 1 min) debe
• En todo embarazo patológico observarse una aceleración
• Sospecha de distocia funicular ✓ Interpretación: Feto reactivo: actividad motora fetal,
• Alteración del líquido amniótico aceleraciones normales / No reactivo: no actividad
✓ Procedimiento: motora, no ascensos de la FCF, no hay aceleraciones
• Tiempo de ayuno no mayor de 2 horas
• Actividad materna: reposo previo durante 1 hora

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• Previo NST basal de 10 a 15 minutos para

2. Test Estresante (CST, PTC, o prueba de Possé) establecer la línea de base. Mantener minutos el
✓ Indicaciones: en toda gestación que se sospecha de padrón de contracciones uterinas útiles
insuficiencia placentaria • Dinámica: 3 cada 10 minutos de 60 a 90 segundos
✓ Contraindicaciones: • El CST está contraindicado si el NST indica riesgo
• Placenta previa, DPP u otras hemorragias del o patología existente
embarazo ✓ Resultados:
• Cerclaje cervical • Positivo: presencia de desaceleraciones tardías y
• Feto en presentación pelviana o situación en un 50% o más de contracciones uterinas
transversa registradas
• Polihidramnios u oligohidramnios severo / • Negativo: ausencia de desaceleraciones tardías y
sufrimiento fetal variables significativas
• Embarazo múltiple o embarazo pretérmino • Sospechoso: Desaceleraciones tardías
• Antecedente de cicatriz uterina (relativa) intermitentes (en menos del 50%) o
✓ Desventajas: desaceleraciones variables significativas
• Hipertonía, hipersistolia uterina o hipertensión • Insatisfactorio: cuando no se logra obtener el
arterial y convulsiones patrón de contracciones uterinas empleando el
• Riesgo de desencadenar sufrimiento fetal en un máximo de oxitocina permitido o se obtiene un
feto con reserva placentaria limítrofe trazado que no puede interpretarse
✓ Metodología: • Hiperestimulado: dinámica uterina mayor en
• Realizar si la edad gestacional > 36 semanas, si frecuencia e intensidad a la permitida para un
hay condiciones para parto vaginal CST. Se denomina síndrome de hiperestimulación
• Posición materna: semi Fowler izquierda o lateral cuando se asocia a desaceleraciones
izquierda

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C. PERFIL BIOFÍSICO FETAL: DIP II ausente DIP II o DIP III
✓ Prueba ecográfica que estudia la conjunción de recurrente
variables biofísicas, involucrando marcadores agudos >20 minutos
que aparecen en el siguiente orden: reactividad Patrón
cardiaca, movimientos fetales, movimientos sinusoidal
corporales y tono fetal. Los parámetros crónicos son
Manejo: Manejo: Test de Posé, Manejo:
(volumen de líquido amniótico y madurez placentaria.
Control perfil biofísico Cesárea
✓ El orden de aparición embriológico es inverso, siendo
Prenatal
el primero en aparecer el tono fetal (7 sem), seguido
de movimientos corporales (9 sem), movimientos
respiratorios (20 sem) y finalmente la reactividad ✓ Recordar que el test no estresante
cardiaca (28 sem). (TNST) no tiene contraindicación
✓ Indicación: en todas las gestantes a partir de las 28 alguna.
semanas, para evaluar el bienestar fetal ✓ El test estresante evalúa la vía del
✓ La prueba valora los siguientes 5 parámetros parto y la reserva de oxígeno
biofísicos con una puntuación de 2 o 0 según lo placentario
propuesto por Manning, siendo la puntuación perfecta ✓ En el perfil biofísico fetal, el primer
10/10 u 8/10 (si es que el líquido amniótico está parámetro en alterarse en la hipoxia
normal). aguda es la reactividad cardiaca; en
✓ Son indicaciones de culminación de gestación la hipoxia crónica, el volumen de
puntajes de 8/10 con oligohidramnios o 6/10. líquido amniótico y el primer
✓ La via de parto es de acuerdo al test no estresante. Si parámetro en aparecer es el tono
el test es reactivo, se indica parto vaginal. Si el test es fetal
no reactivo, hay desaceleraciones tipo DIP II o DIP III ✓ El perfil biofísico valora la hipoxia en
recurrentes, se indica cesárea. la hipoxia crónica tanto el volumen
de líquido amniótico, como la
madurez placentaria.
Puntuación
VILLAPEPA ✓ El primer parámetro del perfil
Parámetro Anormal (0
Normal (2 puntos) biofísico en aparecer es el tono fetal
puntos) (7 sem).
Movimientos Al menos un episodio Ausencia o ✓ La bradicardia fetal en el monitoreo
respiratorios de 30 seg durante 30 menor de 30 intraparto es un signo ominoso que
(MFR) min de observación seg indica la culminación inmediata por
Al menos 3 cesárea.
Movimientos
movimientos ✓ El gold standard del sufrimiento fetal
corporales Menos de 3
(cuerpo/miembros) agudo durante el trabajo de parto es
(MFC)
en 30 min la microtomía de cuero cabelludo
Al menos un episodio (por amnioscopia, membranas
de extensión flexión Ausencia deben estar rotas), y anteparto, la
Tono (TF) (miembros o tronco). extensión- ecografía Doppler.
Apertura y cierre de flexión parcial ✓ Un pH en cuero cabelludo <7.20
mano indica acidosis fetal e indica la
culminación del parto. El pH entre
Al menos dos
7.20 y 7.25 es prepatológico e indica
episodios de
repetir la toma en 15 minutos.
Reactividad aceleraciones Menos de 2
fetal (CTG) asociadas a aceleraciones
movimientos fetales H. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
durante 20 min
Líquido Al menos una cisterna 1. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DEL PRIMER TRIMESTRE
Menos de 2 cm
amniótico de más de 2 cm a. INDICACIONES:
✓ Confirmar la presencia de una gestación intrauterina
D. CATEGORÍAS DEL MONITOREO FETAL DE LA ACOG: ✓ Evaluar sospecha de embarazo ectópico
Clasificación importante para el examen. ✓ Estimar la edad gestacional
✓ Diagnosticar y evaluar gestación múltiple
✓ Confirmar actividad cardiaca
ACOG I ACOG II ACOG III
✓ Evaluar sangrado vaginal
FCF normal No cumple criterios del I y ✓ Evaluar dolor pélvico
Variabilidad II Ausencia de ✓ Evaluar localización de un DIU concurrente con gestación
presente - Taquicardia variabilidad ✓ Evaluar masas anexiales pélvicas o anomalías uterinas
Aceleraciones - Disminución Bradicardia ✓ Evaluar signos de sospecha de anomalías congénitas
presentes de >10 minutos
DIP I presente variabilidad

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b. OBJETIVOS:
✓ Diagnóstico temprano de gestaciones endouterinas • Vesícula vitelina:
✓ Diagnóstico temprano de gestaciones no evolutivas ✓ Estructura quística redondeada de pared fina vista
✓ Determinación de corionicidad en embarazo múltiple por fuera de la cavidad amniótica
✓ Identificación precoz con signos de sospecha de ✓ Se visualiza desde la cuarta semana
anomalías congénitas fetales ✓ Se llega a alcanzar un máximo de 6 mm hacia las 7
semanas. Diámetros mayores obligan a descartar
c. ASPECTOS A CONSIDERAR: patología embrionaria
✓ El examen debe ser realizado por un médico capacitado
en ecografía ginecoobstétrica
✓ El examen puede realizarse por vía transabdominal o
transvaginal considerando que la última permite mejor
visualización en gestaciones menores de 10 semanas, en
útero retroverso y en obesas
✓ La ecografía del I trimestre se puede realizar hasta 13
semanas 6 días o LCN (84 mm). Momento ideal 12
semanas (embrión recto)
✓ La ecografía transvaginal puede evaluar estructuras 1
semana antes de la abdominal

Visualización del saco gestacional 5 – 6 semanas x FUR

Botón embrionario 6 – 7 semanas x FUR
Actividad embrionaria 7 – 8 semanas x FUR ✓ Visible por ecografía transvaginal cuando el SG es
Movimientos fetales 8 – 9 semanas x FUR mayor de 8 mm y por ecografía transabdominal
DBP medible 11 – 12 semanas x FUR cuando el SG es mayor de 16 mm
✓ Notar el doble contorno hiperecogénico del saco
d. HALLAZGOS: gestacional. En la imagen: saco gestacional con botón
• Saco gestacional: embrionario.
✓ Consiste en un área hipoecogénica redondeada que
corresponde a la cavidad coriónica y un halo que • Longitud corono nalga (LCN):
corresponde al trofoblasto ✓ El embrión puede verse por eco transvaginal
✓ Saco gestacional normal se caracteriza por tener cuando el SG sea mayor de 16 mm y por eco
doble halo ecogénico. La parte más profunda transabdominal cuando el SG sea mayor de 25
corresponde a la decidua capsular más la capa mm
coriónica. La parte más superficial corresponde a la ✓ Un embrión ≥ 7 mm debe tener actividad
decidua vera cardiaca
✓ La presencia de un saco gestacional verdadero ✓ A la quinta semana se puede medir la LCC
endouterino, excluye indirectamente una gestación ✓ La LCN es la longitud máxima del embrión o feto
ectópica, sin embargo, a veces es difícil distinguir un sin incluir extremidades ni vesícula vitelina y es un
SG verdadero del pseudosaco gestacional que se ve buen parámetro para determinar la edad
en embarazos ectópicos. El SG verdadero del gestacional en el primer trimestre
pseudosaco que se ve en embarazos ectópicos. El SG ✓ Es algo engañoso medir vía transabdominal la
verdadero contiene además el saco vitelino LCN en gestaciones menores de 7 semanas y
✓ Con un SG mayor igual a 25mm, debe haber embrión luego de las 12 semanas igualmente, pues el feto
✓ El SG no es el mejor método para calcular la edad está algo más flexionado
gestacional ✓ Durante la evaluación del primer trimestre
✓ Medir los tres diámetros del SG. Los diámetros céfalo constituye una oportunidad para la búsqueda de
caudal y antero posterior son tomados en vista sagital indicadores de anomalías
y el transverso en la vista coronal

• Evaluación de la translucencia nucal (TN):

✓ Entre las 11 y 14 semanas
✓ Longitud cráneo caudal 45 – 84 mm y plano sagital

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✓ Con el 75% de la pantalla ocupada por el feto o La importancia de la CC radica en corregir el DBP
✓ Posición neutral del feto (sin hiperextensión) cuando el índice cefálico está alterado
✓ Identificación clara de amnios separado • Circunferencia abdominal (CA):
✓ Máxima distancia de la TN. Cálipers sobre las líneas o Se mide en un verdadero corte transversal al
abdomen que incluya: unión de vena umbilical y
vena porta izquierda, columna vertebral y
cámara gástrica. Se mide el contorno externo del
abdomen (piel)
o Su correcta medición permitirá una mejor
determinación del peso fetal

Algunas consideraciones ecográficas que ameritan una

evaluación posterior o transferencia a un nivel de mayor
• Longitud femoral (LF)
complejidad:
o Se mide, ubicando al fémur en su máxima longitud, de
✓ SG de bordes irregulares y/o con implantación
extremo proximal a distal de la diáfisis, sin incluir
inadecuada
núcleo de osificación distal (epífisis)
✓ Reacción deciduo trofoblástica con imágenes
o Los extremos del fémur deben apreciarse en forma
sugerentes de hematoma retrocorial
recta en el segundo trimestre y en “palo de golf” en el
✓ Frecuencia cardiaca embrionaria < 80 latidos por
tercer trimestre
minuto
✓ Discordancia entre saco gestacional y embrión
✓ Tumoraciones de útero y anexos
✓ Presencia de cualquier anormalidad embrionaria o
fetal
✓ Incremento de la translucencia nucal por encima del
percentil 95 para la EG o >3 mm (asociado a trisomía
21)

2. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DEL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

a. Metodología:
✓ Evaluación de las paredes uterinas: en búsqueda de
patología específica (miomas, adenomiosis)
✓ Evaluación del contenido uterino
b. Evaluación fetal:
✓ Número de fetos: indicando presentación situación y
posición ✓ Ponderado o peso fetal:
✓ Biometría fetal básica: para determinar edad gestacional • Es proporcionado por el software del ecógrafo luego
y crecimiento fetal: de ingresar las biometrías, siendo indispensable para
• Diámetro biparietal (DBP): ello la medición de la circunferencia abdominal
o Mejor estimador de la edad gestacional en el • Este dato permite ubicar el percentil de crecimiento
segundo trimestre para la edad gestacional, según las tablas vigentes.
o Se mide en un verdadero corte transversal que ✓ Evaluación básica del corazón fetal:
muestre los siguientes reparos: línea media • Frecuencia cardiaca fetal, y ritmo regular, en modo M
continua y equidistante de ambos parietales, • Area cardiaca (1/3 de la caja torácico) / imagen de 4
cavum del septum pellucidum y tálamos cámaras simétricas
o La distancia correcta se mide de la tabla externa ✓ Revisión sistemática de la anatomía fetal normal:
del parietal superior a la interna del parietal • Cabeza: forma, simetría de eje medio, ventrículos,
inferior cerebelo, cisterna magna, pliegue nucal
o En este plano nunca debe visualizarse el cerebelo • Cara: órbitas oculares, hueso nasal, ángulo fronto –
• Circunferencia cefálica (CC): nasal, orificios nasales, labios, paladar, mentón,
o En el mismo plano del cálculo del DBP se mide el ubicación de orejas
contorno cefálico por tablas externas

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• Nuca: muescas sugestivas de circular de cordón al o Si es < 70% descartar la LF y si es > 86% descartar
cuello el DBP
• Columna vertebral: integridad de su trayecto
• Tórax: corazón, ecogenicidad pulmonar, movimientos c. Evaluación placentaria:
respiratorios, integridad del diafragma ✓ Identificación y localización de la placenta y su relación
• Abdomen: integridad de la pared abdominal, cámara con el Orificio Cervical Interno (OCI) para excluir placenta
gástrica, ecogenicidad hepática, riñones y pelvis previa (ecografía transvaginal) la cual se diagnostica a
renal, vejiga urinaria partir de las 28 semanas
• Extremidades: identificación de todos sus segmentos, ✓ Grosor placentario a nivel de la inserción del cordón
tonicidad muscular umbilical
• Genitales: identificación de bolsas escrotales, ✓ Identificar ecos sonolúcidos detrás del parénquima que
testículos y pene (signo de la tortuga) o en caso puedan sugerir un desprendimiento de placenta
contrario vulva (grano de café) ✓ Grado de maduración según escala de Grannum
✓ Índices corporales fetales:
• Índice Cefálico (IC): ESTADIO 0 I II III
o Es la relación DBP / DFO x 100 cuyo valor normal es
Indentaci
78.3 +- 8% (+- 2DS) Indentaci
ones que
o Si el IC < 70% dolicocefalia, si IC > 86% ones que
Placa Ondula se
braquicefalia (puede asociar a patología fetal) Recta no llega a
corial suave contacta
o En cualquiera de estos casos no utilizar el DBP la placa
a placa
para el cálculo de la edad gestacional basa
basa
• Relación CC/CA
Densidad
o Valor normal > 1 hasta las 36 – 38 semanas, luego
es
disminuye hasta el parto. Sensible al detectar el
circulares
RCIU asimétrico o de inicio tardío (70%) (Ver Área Densidad
Parenqui Homoge y
capítulo de RCIU) ecogéni en forma
ma nia puriforme
• Relación LF/CA: ca de comas
s
o Valor normal 22% +- 2% (+- 2 DS)
ecogénico
o Un valor > 24% indica RCIU asimétrico Valor < 20%
s
son sugestivos de macrosomía fetal
• Relación LF/DBP Con
Sin Sin Indentaci
o Valor normal 79% +- 8% (2 DS) desde las 22 Placa algunos
indentac indentac ón que se
semanas basal ecos
ión ión contactan
o Permite la detección de anormalidades de la densos
cabeza y miembros, y la clasificación de RCIU

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d. Evaluación del líquido amniótico: ✓ Malformaciones no cardiacas (agenesia renal, arteria
✓ Calcular el índice de líquido amniótico (ILA) según Phelan. umbilical única)
Para ello dividir la cavidad uterina en 4 cuadrantes y sumar ✓ Anomalías umbilicales y placentarias (circular de cordón,
el valor del mayor pozo vertical de cada uno de ellos vasa previa, DPP, acretismo placentario)
✓ Para dicha medición el transductor deberá colocarse ✓ Embarazo de bajo riesgo como herramienta de screening
perpendicularmente a la camilla y paralelo al plano sagital (detección precoz de trastornos hipertensivos)
de la madre
✓ El valor normal es de 5 a 25 cm, a partir de las 22 semanas c. PROCEDIMIENTO:
✓ ILA > 25 cm es polihidramnios y amerita descartar La evaluación Doppler se debe realizar en ausencia de
anomalías principalmente neurológicas y/o movimientos fetales enérgicos y durante episodios de apnea
gastrointestinales fetal.
✓ ILA < 5 cm es oligoamnios y amerita descartar RPM, ✓ Índices de Flujo Doppler:
insuficiencia placentaria y/o patología renal fetal • En el doppler obstétrico se evalúa la morfología de la
onda de velocidad de flujo y se calcula índices
3. ECOGRAFÍA DOPPLER EN OBSTETRICIA estableciendo relaciones entre picos sistólico y
velocidad telediastólica
a. OBJETIVO: • IP (índice de Resistencia) = A (pico sistólico) – B
✓ Estudio inocuo tanto para la madre como para el feto, no (velocidad telediastólica) / A
invasivo rápido y repetible, que brinda importante • IP (índice de Pulsatilidad) = A – B / M (velocidad
información acerca del estado hemodinámico fetal y media)
permite un seguimiento perinatal para disminuir la ✓ Vasos analizados en Doppler obstétrico:
morbimortalidad asociada a hipoxia crónica • Arteria umbilical: estudia la resistencia periférica de
la placenta y como tal presenta patrones similares a
b. INDICACIONES: los de la arteria uterina y contrarios a los de la arteria
✓ Restricción de crecimiento intrauterino cerebral media
✓ Trastornos hipertensivos del embarazo
✓ Embarazo gemelar
✓ Diabetes
✓ Malformaciones cardíacas fetales

Flujo de onda de la arteria uterina

Figura (A) sitio de insonación de la arteria uterina, (B)

flujo con IP normal y (C) con un IP elevado

Concepto clave: el mejor parámetro a evaluar en arterias uterinas es el promedio de IP de ambas uterinas (IP medio > p95)

• Arteria cerebral media: normalmente presenta un

patrón de flujo de alta resistencia y bajo volumen
diastólico

Cambios patológicos de la arteria cerebral media

La redistribución hemodinámica producida por la hipoxia se

traduce de forma inmediata en la resistencia de los vasos
cerebrales.
(A) Lugar de insonación correcto.
(B) Onda de aspecto normal.
(C) Vasodilatación cerebral: incremento de las velocidades
diabólicas

o Arteria torácica descendente / Arteria renal

o Vena umbilical, Vena cava inferior

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• Ductus venoso (DV): en condiciones normales la
onda de flujo es de tipo bimodal y lo más
importante es que la onda “A” sea positiva

Corte sagital: Corte axial:

Discretamente a la izquierda de la columna, identificando la Corte oblicuo del abdomen (debe recorrer un plano
vena umbilical, el DV continua en dirección más horizontal, imaginario aproximado de ombligo a escápula), idealmente
con menor diámetro y mayor velocidad. debe identificar vena umbilical y DV.
Concepto clave: la diferencia de color por la velocidad mucho más elevada es una de las claves para identificar el DV.

Villapepa: en el cribado de cromosomopatías la propuesta

más adecuada actualmente es el test combinado del primer
trimestre. El cual incluye: edad materna, detección de b-hCG y
PAPP-A y translucencia nucal. Este cribado debe valorarse
entre las 8-13 semanas.

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II. DIMENSIÓN HEMORRAGIA OBSTÉTRICA c) Terminología actual:
✓ Adicional a los conceptos o tipos de aborto tenemos que
A. HEMORRAGIA DE PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO considerar dos nuevas definiciones:
1. Embarazo intrauterino de viabilidad desconocida:
1. ABORTO: cuando el ultrasonido muestra un saco gestacional
El aborto espontáneo se define como la pérdida del embarazo intrauterino sin latido cardiaco y no hay hallazgos de falla
antes de las 22 semanas de edad gestacional. La OMS define definitiva del embarazo
como la expulsión o extracción de un embrión o feto menor o 2. Embarazo de localización indeterminada: cuando el test
igual a 500 gramos. Considerar que el término embrión debe de embarazo en orina o sangre es positivo y no hay
denominarse en gestación menor a 10 semanas (por FUR) embarazo intrauterino o ectópico visto en el ultrasonido
a) Etiología: transvaginal
✓ Por lo general se acepta que la pérdida fetal temprana
puede ser originada por anormalidades genéticas, d) Diagnóstico:
cromosómicas, autoinmunes, anormalidades uterinas, ✓ Primero consideremos el valor mínimo de beta hCG para
alteraciones inmunológicas, enfermedades maternas poder visualizar al embrión por ecografía:
como diabetes o hipotiroidismo
Se toma como valor discriminativo 1500 UI/L. Por encima de
b) Clasificación: estos valores la ausencia de saco gestacional visible
✓ Veamos el presente esquema de evolución de un aborto configura un embarazo de localización no determinada
para entender la clasificación: (PUL), a D/C embarazo ectópico vs intrauterino inicial vs
embarazo no evolutivo
AMENAZA DE ABORTO
Se presenta sangrado vaginal en una paciente con La ACOG basado en el estudio de Barnhart (2004),
embarazo durante las primeras 22 semanas, puede considera que un embarazo viable debe incrementar sus
acompañarse de dolor cólico espasmódico, sin valores de hCG por lo menos en un 53% de su valor basal
modificaciones cervicales cada 48 hs con una sensibilidad de 99% y con 95% de CI.
ABORTO EN CURSO
ABORTO INMINENTE ✓ Ahora recordemos que el primer elemento en aparecer es
ABORTO INEVITABLE
Es la presencia de el saco gestacional, luego el saco vitelino y finalmente el
Es la RUPTURA DE MEMBRANAS
cambios cervicales embrión, el cual hasta una LCN de 6 mm no
asociado a sangrado
asociado a sangrado necesariamente puede tener actividad cardiaca visible
vaginal. Puede haber o no
vaginal. Las membranas por ultrasonido. Es por ello que la Sociedad de
cambios cervicales
se encuentran INTEGRAS Ultrasonografía Ginecoobstétrica establece las siguientes
ABORTO CONSUMADO consideraciones para el Diagnóstico Ultrasonográfico de
Se define como la expulsión total o parcial del producto Pérdida Gestacional Temprana

ABORTO INCOMPLETO
Es la expulsión parcial del Hallazgos sugestivos, pero
Hallazgos diagnósticos
producto con presencia de no diagnósticos
restos trofoblásticos LCN menos de 7 mm sin
ABORTO COMPLETO intrauterinos LCN de 7 mm o más sin actividad cardiaca
Consiste en la expulsión ABORTO SÉPTICO actividad cardiaca DMSG de 16 a 24 mm con
total del producto Es la presencia de un aborto embrión ausente
incompleto asociado a Ausencia de embrión con
signos de sepsis (Ver latido cardiaco 7 a 13 días
criterios actualizados de después de un US scan que
Sepsis en manual) muestre un saco
gestacional sin saco vitelino
DMSG mayor o igual de 25
ABORTO RETENIDO ABORTO FRUSTRO Ausencia de embrión con
mm y ausencia de embrión
Existe evidencia de que no No hay desarrollo latido cardiaco 7 a 10 días
hay desarrollo embrionario embrionario o fetal en el después de un US scan que
o fetal en el embarazo o embarazo por un período muestre un saco
esta se ha detenido por un mayor a 8 semanas. gestacional con un saco
período menor a 8 Asociado a TRASTORNOS DE vitelino
semanas COAGULACIÓN Ausencia de embrión por 6
Ausencia de embrión con semanas o más luego del
latidos 2 semanas o más UPM
✓ Observación: en muchas preguntas de RM, ENAM, EsSalud,
luego de un US scan que
se utilizan los términos aborto retenido y frustro como lo Amnio vacío (el amnio
muestre un saco
mismo sin embargo SI EXISTEN DIFERENCIAS aparece adyacente al saco
gestacional sin un saco
vitelino, sin embrión visible)
vitelino
Saco vitelino mayor a 7 mm

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Ausencia de embrión con Saco gestacional pequeño En edad gestacional menor a 12 semanas el tratamiento de
latidos 11 días o más luego en relación con el tamaño elección es la aspiración manual endouterina (AMEU)
de un US sacn que muestre del embrión (menos de 5 En edad gestacional mayor o igual a 12 semanas considerar
un saco gestacional con un mm de diferencia entre el el legrado uterino como tratamiento quirúrgico de elección
saco vitelino DMSG y la LCN)
Pacientes que son Rh negativo deben de recibir una dosis
de 50 ug de Inmunoglobulina anti D, después de una
e) Tratamiento: pérdida en el primer trimestre
✓ Se deben de tener en cuenta las siguientes
En caso de procedimientos como el legrado uterino o AMEU
consideraciones:
utilizar ATB profilaxis con doxiciclina 100 mg 30 min antes del
procedimiento y luego 100 mg VO cada 12 horas por 5 días
Considerar tratamiento médico con misoprostol hasta una
edad gestacional menor de 6 semanas (siempre y cuando
f) Flujograma de manejo:
la paciente lo permita), ya que presenta una alta
efectividad (95%). Debe realizarse un seguimiento para
asegurarse la expulsión total del producto (ACOG)

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2. ABORTO RECURRENTE: ✓ En contraste el aborto recurrente es definido como la
presencia de 3 pérdidas consecutivas. Se estima que
a) Introducción: menos de 5% de las mujeres experimentará más de 3
✓ La mayoría de pérdidas gestacionales antes de las 12 pérdidas.
semanas resultan de alteraciones cromosómicas b) Etiología y valoración:
especialmente de tipo numérico (trisomías, monosomías ✓ El enfoque que se debe dar a una paciente con aborto
y poliploidías). recurrente es el siguiente:

Contribución
Causa Screening recomendado Evidencia científica probada
para AR (%)
Translocaciones
Citogenético 2–5
recíprocas
Anticoagulante lúpico,
Anticuerpos IgM e IgG, test de SAF
Sindrome Anticardiolipina IgM o
8 – 42 para otros fosfolípidos y Beta 2
Antifosfolipídico IgG, Anti B2 glicoproteina
Glicoproteína I
I
Histerosalpingografía
Anatómico 1.8 – 37.6 Anomalías congénitas uterinas
Hidrosonografía
Prolactina
Hormonal o Diabetes o patología tiroidea,
TSH
metabólico prolactina
Hb glicosilada

✓ También pueden considerarse otras causas como Y ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN?:

infecciones, factor masculino, aloinmune, o
ambientales, hábitos personales. Sin embargo, no hay Se recomienda de elección la combinación de Aspirina en
evidencia científica probada para que pueda ser baja dosis asociado a Heparina de bajo peso molecular o
PROTOCOLIZADO no fraccionada
c) Patologías Frecuentes a considerar en el aborto
recurrente:
• Anomalías Anatómicas:
• Síndrome Antifosfolipídico:
✓ Se diagnostica con la presencia de un criterio
Se ha demostrado que las anomalías anatómicas más
clínico y un criterio de laboratorio:
frecuentes que causan aborto recurrente son: Bicorne,
Septado y Arcuato
CRITERIOS CLÍNICOS:
Asimismo, la corrección de defectos septales en particular
1. Trombosis vascular
puede tener efecto favorable
2. Morbilidad en el embarazo:
a. Una o más muertes inexplicadas de fetos
morfológicamente normales después de las 12 ✓ La forma más frecuente de aborto en
semanas de EG por ultrasonido o examen directo Perú es el aborto espontáneo
fetal ✓ La forma más frecuente de aborto en
b. Una o más nacimientos prematuros de un neonato emergencia es el aborto incompleto
morfológicamente normal antes de las 34 semanas ✓ El signo principal de la amenaza de
VILLAPEPA
de EG por preeclampsia severa o eclampsia o signos aborto es el sangrado vaginal
de insuficiencia placentaria ✓ El aborto frustro o retenido se asocia
c. Tres o más muertes inexplicadas de manera a CID
consecutiva en gestaciones menores de 10 ✓ La causa más frecuente de aborto
semanas, excluyendo causas anatómicas, precoz son las cromosomopatías
metabólicas o morfológicas
3. EMBARAZO ECTÓPICO:
CRITERIOS DE LABORATORIO:
a) Introducción:
1. Anticoagulante lúpico presente en plasma en dos o
✓ El embarazo ectópico es una causa importante de
más ocasiones con al menos 12 semanas de
morbilidad y mortalidad en el primer trimestre. El
diferencia
tratamiento con metrotexate, un antagonista altamente
2. Anticuerpos anticardiolipina de IgG o IgM en títulos
tóxico para tejidos de rápida replicación, alcanza
medios o altos séricos (> 40) en dos o más ocasiones
resultados comparables a la cirugía para el tratamiento
al menos 12 semanas de diferencia
de casos selectos de embarazo ectópico y es usado
3. Anticuerpos anti Beta 2 glicoproteína IgM o IgG (en
frecuentemente.
títulos mayores al 99 percentil) presente en dos o más
✓ La cirugía está indicada específicamente en casos de
ocasiones al menos 12 semanas de diferencia0
sospecha de ruptura tubárica o cuando el metrotexato
está contraindicado

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b) Factores de riesgo:
✓ Entre los factores de riesgo tenemos: d) Diagnóstico Diferencial:

ALTO RIESGO RIESGO MODERADO ROTURA

✓ Cirugía tubárica ✓ Infertilidad EMBARA DE
ZO APENDI QUISTE ABORT
✓ Esterilización ✓ Infecciones genitales ANEXITIS
ECTÓPIC CITIS LÚTEO O O
✓ Embarazo ectópico previas
O FOLICUL
previo ✓ Múltiples compañeros AR
✓ Exposición a sexuales
Punzante Unilater
dietilestilbestrol Cólico
continuo Epigástr Bilateral al,
central
✓ Uso de DIU lateral o ico, Mc con o sin progres
Dolor rítmico
✓ Patología tubárica molesto Burney rebote ando a
hipogás
documentada antes de positivo Disuria generali
trico
la rotura zado
RIESGO LEVE
Frecuen
✓ Cirugía Pélvica / Abdominal Previa
Ocasion tes.
✓ Tabaquismo
almente Precede
✓ Duchas vaginales antes, y n a la
Náuseas
✓ Relaciones sexuales tempranas frecuenc localiza
y A veces Rara vez Rara vez
ia ción del
vómitos
después dolor en
c) Diagnóstico:
de la el
✓ Cualquier mujer en edad reproductiva que presente
rotura abdom
sangrado uterino anormal y esté o no asociado a dolor en
pélvico es un riesgo para un embarazo ectópico. Se les
Atraso
debe de hacer un seguimiento hasta que el diagnóstico Atraso y Amenor
mensua
metrorra rea,
sea establecido Sin l y luego
gia Hiperme seguida
✓ Recordar el dosaje cuantitativo de beta hCG mayor a 1500 Hemorr relación hemorr
Anomalí norrea o de
donde se debe de apreciar un saco gestacional intra o agia con la agia. A
a metrorra manch
extrauterino. En caso contrario se catalogará como un PUL vaginal menstru veces
menstru gia ado y
ación con
(ver aborto) y evaluar con controles seriados de beta hCG al hemorr
dismen
y ecografía TV por la posibilidad de una gestación Manchas agia
orrea
ectópica
No hay No hay No hay
✓ Si los valores de beta hCG disminuyen como mínimo 21 a Febrícul
fiebre. fiebre. fiebre
35% cada 2 días se trataría de un aborto completo a o Fiebre.
Pulso Pulso en el
fiebre Taquicar
✓ Algunas consideraciones con respecto a la localización: Pulso y normal. normal aborto
tras dia en
tempera Taquicar salvo normal.
dolor relación
tura dia hemorr Fiebre
1. La localización más frecuente del embarazo ectópico intenso. con la
después agia en el
es la región ampular Pulso fiebre
de la importa provoca
rápido
2. El embarazo ectópico que tiene un mayor sangrado es rotura nte do
el intersticial Dolor
Cérvix
3. Los criterios de Spielberg para embarazo ovárico son: específic
entreab
I. La trompa del lado afectado debe estar intacta o Dolor
Sensibili ierto.
unilatera bilateral
II. El saco gestacional debe ocupar la posición del dad en Útero
l que en los
ovario el ligeram
aument movimie
III. El ovario debe estar conectado al útero por el Masa ovario ente
a con los ntos del
ligamento ovárico Explorac anexial. afecto. engrosa
movimie cérvix.
ión Dolor al No hay do e
IV. Demostración inequívoca del tejido en la pared del ntos del Empasta
genital tacto masas. irregula
saco gestacional, que se logra a través de la cérvix. miento.
rectal Útero rmente
biopsia Masa Masa.
duro no blando.
dolorosa Hidro o
4. Los criterios de Palman y Mc Elin para embarazo engrosa Sensible
anexial o piosalpin
cervical: do si hay
en el x
a. Hemorragia uterina infecció
seco de
n
b. Cérvix blando y agrandado con tamaño igual o Douglas
mayor que el fondo uterino (útero en reloj de Leucos < Leucos Leucocit Leucos Leucos
arena) 15000 o aument osis. normal < 15000
c. Producto de la concepción totalmente limitado normale ados. Serie es. Serie o >
dentro y firmemente adheridos al endocérvix Hallazgo s. Si hay Serie roja roja 15000 si
s de rotura, roja normal. normal está
d. Orificio cervical interno cerrado
laborato anemia normal. Velocida o infectad
e. Orificio cervical externo parcialmente abierto
rio intensa. Velocid d de ligeram o. Serie
5. El embarazo ectópico abdominal es el que puede Velocida ad de sedimen ente roja
llegar a sobrevivir d de sedime tación reducid normal
sedimen ntación elevada. a. o

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tación ligeram B – hCG Velocid anemia 48 horas. Valorar buena respuesta si hay un descenso
elevada. ente negativa ad de en mayor al 15%
B – hCG normal. sedime relación
✓ Esquema de mono dosis:
positiva B – hCG ntación con la
✓ Metrotexate 50 mg/m2 superficie corporal IM día 1.
normal normal. hemorr
B – hCG agia Dosaje de beta hCG el día 4 y 7. Evaluar descenso de
negativ externa. gonadotrofina más del 15%
a (pero Velocid
puede ad de ¡NO OLVIDAR!!!
ser sedime
positiva ntación ✓ El embarazo ectópico intersticial tiene menor respuesta
si hay ligeram al tratamiento médico por lo que maneja mayores
embara ente concentraciones de beta hCG
zo aument ✓ El embarazo ectópico cervical tiene mejor respuesta al
concom ada. B – tratamiento médico mediante inyección directa de
itante) hCG
MTX y Cloruro de Potasio (lisis celular)
positiva
Útero
Útero • Tratamiento Quirúrgico:
normal. Útero
vacío.
Endome ocupad ✓ El tratamiento quirúrgico de elección es la
Masa
trio o por SALPINGOSTOMÍA LAPAROSCÓPICA
complej
engrosa saco ✓ La laparoscopía está contraindicada si la paciente se
a
Útero do. ovular o encuentra hemodinámicamente inestable
anexial.
Útero y vacío. Ovario restos
Líquido ✓ La laparotomía se reserva en casos de inestabilidad
Ultrason anejos Masa engrosa abortivo
en saco hemodinámica o duda de otra patología concomitante
ografía normal complej do y s.
de (perforación uterina por legrado)
es a anexial posible Anejos
Douglas
bilateral quiste normal ✓ La Salpinguectomía se utiliza cuando la trompa no es
y
roto. es. funcional o presenta signos de necrosis. Puede ser total o
hemoper
Líquido Cuerpo parcial dependiendo del compromiso de la misma
itoneo si
en saco o quiste ✓ En caso de embarazo intersticial el de elección es la
hay
de lúteo
rotura resección en cuña
Douglas
✓ En embarazo abdominal proceder con el parto, no retirar
la placenta y administrar MTX
e) TRATAMIENTO:
• Tratamiento Médico:
✓ El embarazo ectópico con mayor
✓ Recordemos las contraindicaciones de tratamiento
riesgo de rotura es el ístmico
médico con metrotexate:
✓ El embarazo ectópico que al
romperse se complica con
Contraindicaciones Contraindicaciones VILLAPEPA
sangrado masivo es el intersticial
absolutas relativas (rotura tardía)
✓ Embarazo intrauterino ✓ Embrión con ✓ El embarazo ectópico que llega a
✓ Evidencia de actividad cardiaca término es el abdominal
inmunodepresión detectado por US
✓ Anemia moderada a transaginal 4. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (ETG):
severa, leucopenia o ✓ Concentración inicial a) Introducción:
trombocitopenia de hCG > 5000 mUI ✓ La Enfermedad Trofoblástica Gestacional es un espectro
✓ Sensibilidad al MTX /mL de proliferaciones celulares que surgen de las vellosidades
✓ Enfermedad pulmonar ✓ Embarazo ectópico placentarias trofoblásticas abarcando 4 formas
activa mayor a 4 cm de principales clínicopatológicas: Mola hidatiforme
✓ Enfermedad ulcerosa tamaño por US (completa y parcial), Mola Invasora, Coriocarcinoma y el
péptica trasnvaginal Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario (TTSP)
✓ Disfunción renal ✓ Dificultad para ✓ El término Neoplasia Trofoblástica Gestacional ha sido
importante participar en el aplicado colectivamente a las 3 últimas patologías las
✓ Lactancia seguimiento cuales pueden progresar, invadir, metastatizar y llevar a la
✓ Embarazo ectópico roto ✓ Rechazo a muerte si no son tratadas
✓ Paciente transfusiones
hemodinámicamente b) Características clínicopatológicas de la ETG:
inestable

Enfermedad
✓ Asimismo, tener en cuenta los esquemas de tratamiento Características Características
Trofoblástica
médico que se utilizan: Patológicas Clínicas
Gestacional
✓ Esquema de múltiples dosis: Mola Hidatiforme Mola más
✓ Metrotexate 1mg/kg vía IM días 1, 3, 5, 7 alternados con 46 XX, 46 XY
completa frecuente
Leucovorina 0.1 mg/kg IM y medición de beta hCG cada

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Óvulo con carga 15 – 20% van a d) Manifestaciones Clínicas:
genética secuela
ausente trofoblástica Mola Mola Neoplasia
Ausencia de feto hCG > 100 000 Hidatiforme Hidatiforme Trofoblástica
/ embrión mUI/mL Completa Parcial Gestacional
Dilatación difusa Complicaciones ✓ Hemorragia ✓ > 90% ✓ Presentación
de vellosidades médicas Vaginal 90% tienen variada
Hiperplasia de los casos síntomas ✓ NTG postmolar
trofoblástica ✓ Tamaño de aborto (mola invasiva o
difusa uterino incomplet coriocarcinoma
Triploide (69 XXY, mayor al o ) se presenta
69 XYY, 69 XXX) esperado ✓ Sangrado como sangrado
Poliespermia para la EG vaginal en irregular
(con P de <5% van a secuela 28% de los 75% de los después de la
Parcial) trofoblástica casos casos evacuación de
Mola Hidatiforme Feto o embrión hCG < 100 000 ✓ Hiperemesis la mola
Parcial anormal mUI/mL 8% ✓ Coriocarcinoma
Dilatación focal Complicaciones ✓ Hipertensió asociado a
de vellosidades médicas raras n inducida gestación no
Hiperplasia por la molar:
trofoblástica gestación considerar otras
focal 1% causas como
Invasión 15% metástasis a ✓ Quistes teca retención de
miometrial pulmón / vagina luteínicos restos,
Dilatación de La mayoría de bilateral 15% endometritis u
Mola Invasora otra gestación
vellosidades veces diagnóstico
Hiperplasia de clínico, más que
trofoblasto patológico e) Diagnóstico:
Hiperplasia ✓ De certeza: histopatológico
trofoblástica Diseminación ✓ De sospecha: en función a la ecografía y dosaje de
anormal y vascular a Gonadotrofina Coriónica Humana
Coriocarcinoma f) Tratamiento:
anaplasia distancia: pulmón,
Vellosidades cerebro, hígado ✓ Evacuación por succión y curetaje es el método de
ausentes Enfermedad elección en una mola hidatiforme, independientemente
Hemorragia, maligna del tamaño uterino, para pacientes que deseen mantener
necrosis su fertilidad
✓ La histerectomía es una alternativa a la succión y curetaje
Células
si la paridad está completa. Los anexos deben de dejarse
tumorales
incluso en presencia de quistes tecaluteínicos
infiltran
✓ No se recomienda la inducción ni la histerotomía por el
miometrio con
riesgo de sangrado, evacuación incompleta y la
invasión Extremadamente
necesidad de cesárea para embarazos posteriores
vascular / raro
✓ Si la altura uterina es menor a 12 cm, considerar la
linfática Niveles de hCG
aspiración manual endouterina como tratamiento de
Tumor Ausencia de indicador menos
elección (AMEU)
Trofoblástico del vellosidades fiable
Sitio Placentario Menos Quimio resistente
g) Seguimiento:
hemorragia y Principalmente
necrosis tratamiento ✓ Prevenir el embarazo. Anticoncepción oral por 1 año.
Células quirúrgico ✓ Radiografía de tórax luego de evacuar mola.
tumorales ✓ Medir beta hCG sérica 48 horas después del legrado.
positivas para Medir semanalmente por 3 a 4 semanas
Lactógeno ✓ La quimioterapia no está indicada, siempre que los
Placentario niveles estén en regresión. Aumento o niveles
persistentes obligan a buscar enfermedad
trofoblástica gestacional persistente y administrar
c) Factores de Riesgo:
tratamiento
✓ Mola previa: factor más importante
✓ Una vez los niveles de beta son indetectables. Medir
✓ Primigesta añosa
concentración mensual durante 6 meses. Se suspende
✓ Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años
vigilancia y se permite embarazo.
✓ Estado socioeconómico bajo
✓ Dieta baja en proteínas, ácido fólico y beta caroteno
✓ Factores genéticos

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h) Neoplasia Trofoblástica Gestacional: cerebr
• Consideraciones: o
✓ 50% de los casos de NTG ocurren luego de gestaciones
Número de
postmolares - 1-4 5-8 >8
metástasis
✓ 25% de los casos de NTG ocurren después de aborto o
Falla previa a ≥
embarazo ectópico - - 1
quimioterapia 2
✓ El Tumor Trofoblástico del Sitio Placentario y el Tumor
Trofoblástico Epitelioide se desarrollan después de partos Bajo riesgo = WHO puntaje de 0 a 6; alto riesgo = WHO
a término o abortos no molares en 95% de los casos puntaje de ≥7
✓ La mayoría de los casos de NTG son Mola Invasora y
Coriocarcinoma • Tratamiento y Seguimiento:
✓ TTSP y TTE manejan niveles bajos de beta hCG y son ✓ Dependerá de si la enfermedad es clasificada en bajo
resistentes a quimioterapia a diferencia de la Mola riesgo o alto riesgo
Invasora y el Coriocarcinoma ✓ En caso de pacientes con bajo riesgo se considera el
✓ Las metástasis son vía hematógena hacia los pulmones tratamiento con un solo agente, generalmente
(80%), vagina (30%), cerebro (10%) e hígado (10%) Metrotexate o Actinomicina D, añadir ácido folínico.
✓ Las metástasis pulmonares son usualmente poco ✓ Para pacientes con NTG de alto riesgo debe ser tratada
sintomáticas, pero pueden ser extensas y causar disnea, con poliquimioterapia con o sin cirugía adyuvante y
tos, hemoptisis y dolor torácico radioterapia
✓ Luego de tres valores consecutivos de hCG y término de
• Criterios Diagnósticos: la quimioterapia, la hCG sérica debe medirse por 12 meses
✓ Las recomendaciones en la vigilancia son las mismas que
para una mola hidatiforme.
✓ Meseta de beta hCG por cuatro medidas en un
✓ La curación se define como ausencia de clínica o
período de 3 semanas o mayor (días 1, 7, 14 y 21)
laboratorial por 5 años.
✓ Elevación de beta hCG por tres semanas
consecutivas o más, sobre un período de 2
semanas o más (días 1, 7 y 14) El signo patognomónico ecográfico es el
✓ Beta hCG permanece elevada por 6 meses o más endometrio con una imagen
✓ Diagnóstico histológico de coriocarcinoma heterogénea con forma de panal de
abeja o patrón en tormenta de nieve. Al
Doppler no hay flujo, ya que es avascular.
• Estadificación:
Recordar que el diagnóstico clave es con
VILLAPEPA estudio anatomopatológico.
Estadío Características La localización más frecuente de
I Enfermedad confinada al útero metástasis de la NTG es el pulmón.
II NTG se extiende fuera del útero, pero está El hallazgo clínico más frecuente de la
limitado a las estructuras genitales (anexos, ETG es el sangrado vaginal persistente en
vagina, ligamento ancho) más del 90% de los casos y una BhcG
III NTG se extiende a los pulmones, con o sin muy elevada.
compromiso del tracto genital
IV Cualquier otro lugar de metástasis B. HEMORRAGIA DE SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

1. PLACENTA PREVIA:
Sistema de puntuación pronóstica de la WHO modificado
a) Introducción:
según FIGO
✓ La placenta previa se define como aquella que cubre el
Puntuación 0 1 2 4
canal endocervical
Edad (años) <40 ≥40 - - ✓ El uso del ultrasonido transvaginal precisa la localización
Tipo de Mola Abort del borde placentario con relación al orificio cervical (se ha
A término -
embarazo r o eliminado los términos: parcial y marginal)
Periodo ✓ La nueva terminología refiere placenta previa y placenta
<4 4-6 7-12 >12
intergenésico de inserción baja
Nivel de β- ✓ La causa del sangrado parece ser por la separación de la
Hcg (Ul/ml) 103- placenta de la decidua subyacente, resultado de
<103 104-<105 ≥105 contracciones, borramiento, dilatación y edad gestacional
pretratamient <104
o avanzada

Tamaño de
tumor < 3-4
≥5 cm -
(incluyendo 3 cm cm
útero)
Sitio de Bazo, Gastrointestin Hígado
metástasis riñón al ,

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b) Factores de Riesgo: ✓ En casos de paciente cesareada anterior y placenta previa
o de inserción baja, hay un riesgo incrementado para
acretismo y vasa previa
Placenta previa DPP Rotura uterina

Cirugía uterina e) Tratamiento:

Gran multípara. Antecedentes de previa. ✓ Se tendrá en cuenta: el grado de sangrado, la edad
Mayores de 35 DPP. Desproporción gestacional, la viabilidad fetal, patologías asociadas y si
años Preeclampsia. feto pélvica. existe o no trabajo de parto:
Antecedentes de Cordón corto. Trabajo de parto ✓ Los pilares terapéuticos son: asegurar el estado materno,
legrado. Uterino, Consumo de disfuncional. asegurar el estado fetal, evitar las complicaciones
endometriosis, cocaína, PBC. Gran multípara. ✓ Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas
cesárea, Embarazo Antecedentes de estimadas
Miomectomía. múltiple. legrado uterino ✓ En placenta de inserción baja si se localiza a 2 cm del
Período Polihidramnios. y/o infección orificio cervical se puede considerar un chance vaginal
intergenésico Trauma uterina.
corto. abdominal. Iatrogenia: uso El tipo de placenta previa más frecuente
Placenta grande Uso indebido de inadecuado de es tipo II: marginal
o anormalmente oxitocina, y oxitocina, Factores de riesgo claves: cicatriz
VILLAPEPA
insertada. misoprostol, Maniobra de uterina, multiparidad
Tumores uterinos. versión externa, Kristeller, parto El gold estándar para diagnosticar
instrumentado. placenta previa es la ecografía TV.

c) Signos y Síntomas: 2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:

a) Introducción:
Síntomas y Placenta Rotura ✓ Consiste en la separación prematura de la placenta,
DPP complicando aproximadamente el 1% de los embarazos
Signos Previa Uterina
✓ El desprendimiento resulta de la hemorragia en la interfase
Prematurida
decidua – placenta
d, Hipertensión
✓ El espasmo de pequeños vasos es el evento que precede
Antecedent presentació Traumatism Cicatriz
la separación placentaria.
es n viciosa o uterina
✓ Puede existir trombosis de los vasos deciduales con
frecuente o RPM
necrosis decidual y hemorragia venosa
alta
b) Clasificación:
Precedido
✓ Debemos de recordar ambas clasificaciones
de
Comienzo Silente Brusco
contraccion
CLASIFICACIÓN DE PAGE CLASIFICACIÓN DE SHER
es
Asintomática <
Dolor Ausente Permanente Intenso
GRAD 1/6 parte de la
Útero Normal Hipertónico Hipertónico
O0 superficie Hemorragia
FCF Normal Variable Disminuido placentaria escasa o
Cesan las Metrorragia GRADO I: ausente.
Dinámica Sin Contraccion
contraccion variable sin otros LEVE Coágulo
Uterina actividad es
es GRAD síntomas < 30% menor de 150
No se toca OI de mL
Puede
Presentació No se toca la la desprendimient
tocarse la
n placenta presentació o
placenta
n Feto vivo con Metrorragia
dolor abdominal, preparto,
d) Diagnóstico: hemorragia signos clásicos
✓ Se piensa que la placenta sufre un proceso llamado oculta y menos de DPPNI,
trofotropismo, creciendo hacia el área del útero con el frecuentemente intensidad
GRADO II:
mejor suministro de sangre (normalmente el fondo). As u GRAD CID. La mayoría hemodinámic
MODERAD
vez, la porción de la placenta más cerca al cuello O II suelen a materna,
O
regresiona y se atrofia. El resultado es que sólo una evolucionar a feto con
pequeña proporción de previas se observó al comienzo del grado III, 30 a alteraciones
embarazo permanece a término 50% de en la FC,
✓ El gold standard es a través de la ultrasonografía desprendimient coágulo de 150
transvaginal, siendo el tiempo ideal para poder realizar un o a 500 mL
diagnóstico las 30 semanas Desprendimient Características
GRAD GRADO III:
o total. clínicas del
O III SEVERO
Comienzo grado III pero

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brusco, paciente con muerte C. Estabilidad Materna
con hemorragia fetal
vaginal, confirmada, ✓ Para el caso de feto muerto tenemos:
hematoma CID, IRA.
retroplacentario, Coágulo
sensibilidad mayor de 500
uterina, muerte mL
fetal, signos de
CID

c) Diagnóstico:
✓ El diagnóstico es netamente clínico en función a los signos
y síntomas
✓ En casos de desprendimiento agudo, el examinador no
podrá detectar hallazgos en la ultrasonografía
✓ En las mujeres embarazadas con sospecha de
desprendimiento, el diagnóstico diferencial de sangrado
vaginal acompañado de dolor y contracciones incluye el
trabajo de parto normal, la placenta previa, la rotura
uterina y el hematoma subcorial

d) Tratamiento:
Los pilares del tratamiento para una paciente con DPP son: ✓ En caso de feto vivo el protocolo a seguir es:
A. Tiempo a transcurrir para que se produzca el parto
B. Bienestar Fetal (muerte fetal, sufrimiento fetal o latidos
normales)

✓ Observación: no se recomienda usar calcioantagonistas ✓ La rotura del útero gestante se define como una solución
por el riesgo de favorecer el hematoma retroplacentario de continuidad patológica de la pared uterina, en paciente
con cicatriz uterina: cesárea corporal
La causa principal es idiopática. b) Clasificación:
El factor más relacionado es la ✓ Rotura uterina inminente
preeclampsia con criterios de severidad. ✓ Rotura uterina consumada
VILLAPEPA
El tipo de DPP más frecuente es el externo
(75%) es decir, que presenta sangrado c) Diagnóstico:
visible Entre los signos cardinales para sospecha tenemos:
✓ Pérdida del bienestar fetal
3. ROTURA UTERINA: ✓ Pérdida del plano del feto
a) Introducción: ✓ Hemorragia vaginal
✓ Deterioro hemodinámico materno

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d) Tratamiento:

C. HEMORRAGIA POSTPARTO
2. ETIOLOGÍA:
1. DEFINICIONES: a. HPP Temprana:
✓ Hemorragia Post parto ✓ Atonía uterina
• Pérdida sanguínea mayor de 500 cc consecutiva al ✓ Placenta retenida – Especialmente placenta ácreta
parto vaginal o mayor de 1000 cc luego de cesárea. ✓ Defectos de coagulación
También se define por sangrado postparto con ✓ Lesión de canal de parto
cambios hemodinámicos que requiere transfusión de ✓ Inversión uterina
sangre o diferencia del hematocrito más del 10% en b. HPP tardía:
comparación al ingreso ✓ Sub involución del lecho placentario
✓ Hemorragia post parto primaria o precoz ✓ Retención de restos placentarios
• Pérdida sanguínea dentro de las 24 horas del parto ✓ Endometritis
✓ Hemorragia post parto secundaria o tardía ✓ Trastornos de coagulación
• Pérdida sanguínea después de las 24 horas postparto,
hasta la culminación del puerperio

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la cicatriz anomalía de
3. FACTORES DE RIESGO umbilical la
- contractilida
Factores de Taquicardi d
Causas
riesgo a
Gestación -
múltiple Hipotensió
Hidramnios n
Sobredistensión
Feto Desgarros
uterina - Placenta
macrosoma Hemorragia del cuello
íntegra
Mioma posparto uterino, la
- Útero
Atonía uterina intramural inmediata vagina o el
contraído
(Tono) RPM prolongada periné
Corloamnionitis
Fiebre - Inversión
Parto No se palpa uterina
prolongado y/o fondo uterino visible en
Agotamiento Inversión
rápido en la palpación la vulva o
muscular uterina
Elevada abdominal. hemorragi
multiparidad Dolor intenso a posparto
inmediata
Acretismo 20%
placentario Dolor Trauma
Retención de Placenta abdominal
Cirugía uterina -
tejidos (Tejido) severo (puede
previa Abdomen
disminuir
Coágulos doloroso
después de la
Lesión del canal - Shock
Desgarros del canal Parto rotura)
del parto - Rotura
del parto instrumental Hemorragia
(Trauma) Taquicardi uterina
posparto
Cirugía uterina a
inmediata (el
previa - No se
sangrado es
(cesárea) expulsa la
intra
Parto placenta
Rotura/Deshidencia abdominal y/o
instrumental vaginal)
uterina
Distocia
No se expulsa la
Hiperdinamia
placenta
Versión cefálica Retención
dentro de los 30 - Útero
externa de
minutos contraído
Preeclampsia placenta
después del
Síndrome de parto
Hellp
Falta una
CID -
porción de la
Embolia de Hemorragi Retención
Adquiridas superficie
líquido a posparto de restos
Alteraciones de materna de la
amniótico inmediata placentario
la coagulación placenta o hay 10% Tejido,
Sepsis - Útero s
desgarros de retención de
Abruptio retraído
membranas productos
placentae
Sangrado leve de la
Enf. De Von gestación
que continúa
Congénitas Willèbrand
luego de 12 -
Hemofilia tipo A
horas después Sangrado
del parto variable Retención
4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Útero más (leve o de restos
blando y más profuso, placentario
Manifestacion Signos y grande que lo continuo o s
es iniciales, síntomas previsto según irregular)
Diagnóstic Frecuencia
otros signos y que a el tiempo - Anemia
o probable y etiología
síntomas veces se transcurrido
típicos presentan desde el parto
Hemorragia - Útero 70%
Atonía
posparto blando por Atonía
uterina
inmediata encima de uterina,

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5. TRATAMIENTO: • Rotura uterina
a. HEMORRAGIA POST PARTO TEMPRANA: o Pasar a SOP para reparar laceraciones uterinas o
✓ Manejo multidisciplinario e interdisciplinario realizar histerectomía según la extensión de la
✓ ABCD, activación de clave roja. rotura, localización estado de la paciente y deseo
✓ Canalizar otra vía EV (considerar uso de oxitocina en reproductivo
una vía y coloide en la otra) • Alumbramiento incompleto
✓ Evacuar vejiga y colocar sonda Foley para medir o Proceder a legrado uterino
diuresis • Inversión uterina:
✓ Revisión manual de cavidad uterina y revisión de o Pasar a SOP y administrar anestesia general
canal de parto (consentimiento informado) o Intentar reponer el útero empujando el fondo
✓ Tratamiento según la causa: (maniobra de Johnson). De no lograrlo realizar
• Atonía uterina: cirugía de de Hungtinton o histerectomía.
o Fluidoterapia intensa: Nacl 0.9% 1000 cc con
oxitocina (2 – 4 ampollas de 10UI) e infundir a 5 b. HEMORRAGIA POST PARTO TARDÍA:
ml/min (100 mU/min) e ir aumentando según el • Retención de restos
tono uterino y sangrado hasta que el útero esté Legrado puerperal: con mucho cuidado por ser friable
contraído y sangrado detenido. Actúa en 2-3 y de fácil perforación
minutos
o Revisión manual de cavidad uterina extrayendo 6. COMPLICACIONES:
restos y coágulos. Masaje uterino bimanual ✓ Anemia aguda
enérgico. ✓ Shock hipovolémico
o Aplicar ergometrina 0.2 mg IM cada 2 a 4 horas ✓ CID
(contraindicado en THE) ✓ Insuficiencia renal
o Misoprostol 800 a 1000 ug intrarrectal: actúa en 15- ✓ Panhipopituitarismo
20 minutos, su acción es prolongada (hasta 6-
8horas) y se complementa con la oxitocina en el
mantenimiento de la contracción en el útero
atónico.
o Si no responde a manejo médico: taponamiento
uterino con balón de Bakri: insuflar dentro de
cavidad uterina por 24 horas.
o Si no cede pasar a sala de operaciones para:
o Infiltración de los cuernos uterinos con
oxitocina
o Puntos de B Lynch hemostáticos
o Técnica de Zea: clampaje de arterias uterinas
por via vaginal con pinza Fester.
o Ligadura de arterias uterina, hipogástrica.
o Histerectomía abdominal total
• Retención de placenta:
o Mediante extracción manual de placenta
• Laceración del canal de parto
o Revisión de canal de parto con valvas, no usar
espéculo
o Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr EV cada 6 horas
y Gentamicina 160 mg/día en desgarro de IV
grado
o Grados de desgarros y manejo:
▪ I: piel del periné y mucosa vaginal:
observación
▪ II: músculo de cuerpo perineal: sutura
▪ III: esfínter anal: quirúrgico
IIIa: esfínter anal externo <50%
IIIb: esfínter anal externo >50%
IIIc: totalidad del esfínter anal interno y
externo
▪ IV: mucosa rectal: quirúrgico
• Hematomas:
o Debridarlos y realizar hemostasia en sala de
operaciones

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III. DIMENSIÓN COMPLICACIONES DEL 4. DIAGNÓSTICO:
a. Hipertensión Gestacional:
EMBARAZO
✓ Al menos dos tomas de Presión Arterial Sistólica (PAS)
mayor o igual a 140 mmHg o Presión Arterial Diastólica
A. TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, posterior a las 20
semanas de gestación, con la paciente en reposo y con
1. DEFINICIONES:
cuatro horas de diferencia no asociado a proteinuria.
a. Hipertensión Gestacional: Elevación de la presión arterial,
b. Preeclampsia:
en ausencia de proteinuria, encontrados en una gestante
✓ Puede presentarse en dos formas:
después de las 20 semanas de gestación, o diagnosticada
1. Hipertensión arterial asociado a proteinuria
por primera vez en el puerperio
• PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor o igual a
b. Preeclampsia - Eclampsia: Trastorno de la gestación que
90 mmHg en dos oportunidades con un intervalo de 4
se presenta después de las 20 semanas caracterizado por
horas después de las 20 semanas de gestación en
la aparición de hipertensión arterial pudiendo o no estar
una mujer con valores de PA previamente normales
asociada a proteinuria mayor a 300 mg/ 24 horas. Se
• Una toma de PAS Sistólica mayor o igual a 160 mmHg
puede asociar convulsión tónico-clónica (eclampsia).
o PAD mayor igual a 110 mmHg
c. Hipertensión Crónica: cuando la presencia de
Asociándose al menos uno de los siguientes:
hipertensión arterial es diagnosticada previa al embarazo
• Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas (o
o antes de las 20 semanas de gestación. También se
extrapolado a un determinado intervalo de tiempo) ó
considera en aquellas pacientes que no tuvieron control
• Índice proteinuria/creatinina mayor o igual a 0.3
prenatal, cuando los valores de presión arterial no se
• Lapstick mayor a 1+ (si no hay disponibilidad de
controlan pasadas las 12 semanas del parto.
método cuantitativo), tira clásica 2+
d. Hipertensión Crónica más Preeclampsia Sobre
2. Hipertensión arterial en ausencia de proteinuria
agregada: Pacientes con hipertensión crónica quienes
• Los mismos criterios de hipertensión, asociándose:
luego de las 20 semanas de gestación presentan
o Trombocitopenia (recuento de plaquetas menor
proteinuria, o elevación marcada de la presión arterial en
a 100 000/uL)
relación a sus valores basales y/o compromiso de órgano
o Insuficiencia renal (creatinina sérica mayor de 1.1
blanco producido por preeclampsia.
mg/dL o el doble del valor sérico normal en
ausencia de otra enfermedad renal)
2. FISOPATOLOGÍA
o Elevación de las transaminasas al doble de su
✓ En la preeclampsia, existe una mala invasión del
concentración normal (TGO>70 UI/l)
citotrofoblasto (no logran penetrar el miometrio) y una
o Edema pulmonar
mala diferenciación del trofoblasto, esto genera que las
o Síntomas visuales o cerebrales (escotomas,
arterias espirales no logren conseguir su forma normal y
tinitus, cefalea)
permanecen estrechas, lo que produce hipoperfusión
c. Hipertensión Crónica:
placentaria y tejido trofoblástico hipóxico.
✓ PAS mayor o igual a 140 mmHg o PAD mayor o igual a 90
✓ La hipertensión arterial con vasoconstricción sistémica
mmHg en dos oportunidades con un intervalo de 4 horas
causa hipoperfusión placentaria, esto genera liberación
detectada antes de las 20 semanas de gestación, la cual
de sustancias vasoactivas y aumento de la presión
puede estar asociada o no a proteinuria.
arterial para asegurar una adecuada perfusión del feto. El
d. Hipertensión Crónica con preeclampsia sobreagregada:
aumento del VEGF (factor de crecimiento del endotelio
✓ Aquella paciente con hipertensión crónica que desarrolla
vascular) y el PGF (factor de crecimiento de la placenta)
proteinuria después de las 20 semanas de gestación, o
generan daño endotelial, vasoconstricción y
aquella que presenta proteinuria antes de las 20 semanas
microtrombosis.
y que además se encuentra en uno de los siguientes
escenarios:
3. FACTORES DE RIESGO:
1. Experimenta una exacerbación repentina de la
✓ Antecedente de preeclampsia en gestación anterior
hipertensión o tiene la necesidad de aumentar la
✓ Hipertensión arterial crónica
dosis de su tratamiento antihipertensivo, el cual era
✓ Obesidad
bien controlado previamente
✓ Hiperlipidemias
2. Repentinamente manifiesta elevación de las enzimas
✓ Diabetes Mellitus
hepáticas (TGO, TGP)
✓ Embarazos Múltiples
3. Presenta una disminución del recuento de plaquetas
✓ Antecedente de enfermedad renal
menor a 100 000/uL
✓ Edad materna en los extremos de la vida reproductiva
4. Manifiesta síntomas premonitorios (cefalea, tinitus,
(menor de 19 años o mayor a los 35 años)
escotomas, epigastralgia)
✓ Nuliparidad
5. Desarrolla congestión pulmonar o edema
✓ Gestación en multigestas con una nueva pareja sexual
6. Desarrolla signos de insuficiencia renal (descritos en
✓ Control prenatal inadecuado
la definición de preeclampsia)
✓ Periodo intergenésico largo
7. Presenta un aumento significativo en la excreción de
✓ Antecedente de parto de recién nacido pequeño para la
proteinuria
edad gestacional

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5. COMPLICACIONES: c) Hipertensión Crónica:
✓ Complicaciones neurológicas: eclampsia, amaurosis, ✓ Realizar el control prenatal similar a las pacientes con
desprendimiento de retina riesgo de preeclampsia recurrente
✓ Síndrome de HELLP (Hemolisis, elevación de enzimas ✓ Valorar la etiología de la hipertensión. Sospechar de
hepáticas y plaquetopenia) hipertensión secundaria en caso de:
✓ Desprendimiento prematuro de placenta • Hipertensión resistente a tratamiento
✓ Retardo de crecimiento intrauterino • Hipokalemia (niveles de potasio menor a 3.0 mEq/L)
✓ Óbito fetal • Creatinina sérica elevada (mayor a 1.1 mg/dL)
✓ Complicaciones hematológicas: CID, plaquetopenia • Historia familiar de enfermedad renal
✓ Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfunción ✓ Interconsulta a los servicios de Cardiología, Nefrología y
renal Oftalmología
✓ Mortalidad materna d) Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreagregada:
✓ Realizar el control prenatal similar a las pacientes
6. SEGUIMIENTO, PREDICCIÓN Y PREVENCIÓN: con riesgo de preeclampsia recurrente
A) SEGUIMIENTO: ✓ Hospitalización si se presenta signos de
a) Hipertensión Gestacional: preeclampsia sobreagregada con o sin signos de
✓ Monitoreo de la presión arterial y valoración fetal (NST, severidad.
Perfil Biofísico) semanal en gestantes con menor a 37 ✓ Interconsulta a los servicios de Cardiología,
semanas de edad gestacional Nefrología y Oftalmología
✓ En gestantes mayor o igual a 37 semanas hospitalización
y término de gestación. B) PREDICCIÓN:
b) Preeclampsia: ✓ Ecográfica: la velocimetría doppler de las arterias uterinas
✓ Primer Episodio de Preeclampsia: es un mejor predictor de la preeclampsia entre las 20 a 24
• Se indica hospitalización y monitorización para las semanas.
preeclampsias sin criterios de severidad menor a las 37 ✓ Bioquímica: Aumento de Tirosin Kinasa 1 (sflt 1), sustancia
semanas antiangiogénica que evita el remodelado.
• Se indica hospitalización y monitorización en pacientes
con diagnóstico de preeclampsia con criterios de C) PREVENCIÓN:
severidad, independientemente de la edad ✓ Para pacientes con factores de riesgo para preeclampsia,
gestacional y en aquellas sin criterios de severidad iniciar la administración de ácido acetilsalicílico (81-100
mayores de 37 semanas. Monitorización con NST cada mg) una vez al día a las 14-16 semanas
24 horas, y ecografía Doppler. ✓ La administración de vitamina C o E para la prevención de
✓ Paciente con riesgo de Preeclampsia Recurrente: preeclampsia no es recomendada.
• Valoración del control prenatal en función al trimestre: ✓ La ingesta de calcio según la OMS se recomienda a partir
o Primer trimestre: de las 13-14 semanas. El MINSA recomienda la
▪ Iniciar bajas dosis de aspirina al término de administración de carbonato de calcio 2 g/24 horas está
las 14 semanas recomendada desde la semana 20 hasta el término de la
▪ Continuar con la suplementación de ácido gestación.
fólico ✓ La restricción de sal, dieta o ejercicio no han demostrado
▪ Ultrasonografía del primer trimestre prevenir la aparición de preeclampsia.
▪ Perfil hepático, renal y proteinuria 24 horas
basal 7. TRATAMIENTO:
o Segundo trimestre: A) HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:
▪ Monitorización de signos y síntomas de ✓ Considerar manejo ambulatorio con monitorización del
preeclampsia bienestar fetal (NST y Perfil Biofísico) y bienestar materno
▪ Control de presión arterial (perfil de severidad, proteinuria 24 horas) semanal en
▪ Ecografía morfológica entre las 18 y 22 ✓ gestaciones menores a 37 semanas
semanas + doppler de uterinas ✓ Indicar hospitalización en caso de gestación mayor a 37
▪ Hospitalizar en caso de hipertensión semanas, PAS > 160 y/o PAD > 110 mmHg, o presencia de
gestacional severa, RCIU o preeclampsia preeclampsia.
recurrente
o Tercer trimestre: B) PREECLAMPSIA:
▪ Monitorización de signos y síntomas de a. Preeclampsia sin criterios de severidad
preeclampsia ✓ Hospitalización aquellas con EG menor a 37 semanas y en
▪ Monitorización de PA UCIN a las mayores a 37 semanas
▪ Valoración ecográfica semanal del bienestar ✓ Perfil de severidad y proteinuria de 24 horas de ingreso
fetal (PBF y ecografía doppler) ✓ Valoración del bienestar fetal con NST y Perfil Biofísico cada
▪ Hospitalización en caso de hipertensión 3 días como mínimo y ecografía Doppler semanal.
gestacional severa o preeclampsia ✓ Valoración materna con perfil de severidad semanal,
recurrente monitoreo de la presión arterial cada 24 horas y vigilancia
de síntomas premonitorios de eclampsia.
✓ Terminar gestación si:

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• Edad gestacional mayor a 37 semanas • Terminar el embarazo rápidamente
• Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta independientemente de la edad gestacional, previa
• Edad gestacional mayor a 34 semanas si se asocia una estabilización si:
de las siguientes condiciones: o Hipertensión severa no controlada
o Trabajo de parto progresivo o ruptura de o Eclampsia
membranas o Edema agudo de pulmón
o Valoración ecográfica del ponderado fetal menor o Desprendimiento Prematuro de Placenta
al percentil 5 para EG o Coagulación Intravascular diseminada
o Oligoamnios (ILA menor a 5 cm) o Feto no reactivo (se remite a los protocolos de
o PBF menor a 6/10 bienestar fetal)
✓ La vía de parto dependerá en función al score BISHOP y a
que se cumplan las condiciones obstétricas para un parto C) HIPERTENSIÓN CRÓNICA
vaginal, caso contrario se realizará una cesárea. ✓ Realizar manejo ambulatorio con control prenatal similar a
pacientes con probabilidad de preeclampsia recurrente
b. Preeclampsia con criterios de severidad ✓ Hospitalización en caso de Hipertensión no controlada: PAS
✓ Hospitalización: monitorización materna y valoración del > = 160 mmHg y/o PAD > = 110 mmHg y/o signos de
bienestar fetal preeclampsia sobreagregada
✓ Colocar sonda Foley e iniciar control de diuresis horaria ✓ Tratamiento Antihipertensivo:
✓ Administrar oxígeno por catéter nasal (3 litros/minuto) y • Evitar el uso de IECAS, Antagonistas de los Receptores
en casos de eclampsia oxígeno por máscara Venturi al de angiotensina, Inhibidores de la renina y receptores
50%) de mineralocorticoides
✓ Maduración pulmonar en gestaciones menores a 34 • Metildopa 0.5 a 3 gramos/días distribuidos en 2 a 3
semanas: dosis. Poco eficaz en control de Hipertensión severa
• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas x 2 dosis o • Valorar el uso de diuréticos en función al compromiso
• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 dosis de la volemia. Utilizar diuréticos tiazídicos como
✓ Tratamiento anticonvulsivante (iniciar con la presencia de terapia de segunda línea (ACOG 2013)
PA elevada o síntomas premonitorios): ✓ Valoración doppler de la arteria umbilical semanal por la
• Iniciar por otra vía EV infusión de Sulfato de Magnesio alta probabilidad de RCIU
a ser administrado por volutrol: 5 ampollas de MgSO4 ✓ Culminación de la gestación:
en 50 cc de NaCl 0.9%. Dosis de ataque de 40 cc en la • Si no existen complicaciones maternas o fetales
primera hora (4 gramos) y 20 cc/hora (2 gramos) de terminar embarazo a las 37 semanas
mantenimiento • Si existen complicaciones culminar la gestación
• Si se detecta arreflexia tendinosa y/o oliguria (100 cc siguiendo el protocolo de preeclampsia con o sin
en 4 horas) suspender la administración de Sulfato de signos de severidad.
Magnesio.
• Si además hay depresión del estado de conciencia o 8. VALORACIÓN EN EL PUERPERIO:
tendencia a la ventilación superficial o lenta, ✓ Los trastornos hipertensivos del embarazo tienen una
administrar Gluconato de Calcio una ampolla EV tendencia a un aumento de la Presión Arterial durante las
✓ Tratamiento antihipertensivo: dos primeras semanas, debido a una redistribución de
• Deben ser utilizados sólo si la PAS >= 160 mmHg o si la volumen en la paciente.
PAD >= 110 mmHg ✓ Para el caso de hipertensión gestacional, la presión suele
• Nifedipino 30 – 120 mg/día vía oral dividida en cuatro estabilizarse y llegar a sus valores normales culminado el
a seis dosis. puerperio. Si persistiera considerar el diagnóstico de
• Labetalol EV: es el mejor, no hay en nuestro país hipertensión crónica
• Hidralazina EV ✓ En pacientes con preeclampsia, la presión arterial
✓ Culminación de la gestación: usualmente disminuye dentro de las primeras 48 horas del
• Gestante mayor o igual a 37 semanas: terminar lo más puerperio y tiende a incrementarse nuevamente del 3º a
pronto posible. Considerar parto vaginal si se cumple 6º día postparto.
las condiciones obstétricas y presenta un score ✓ Continuar la administración de sulfato de magnesio hasta
BISHOP que permita terminar el parto en las siguientes las 24 horas postparto. En caso de persistir síntomas
48 horas premonitorios continuar hasta un máximo de 72 horas.
• Gestante entre 34 y 37 semanas: terminar el Paciente debe ser monitorizada en la unidad de
embarazo previo informe al servicio de Neonatología. recuperación.
Considerar parto vaginal si cumple condiciones ✓ Continuar la terapia antihipertensiva y regular la dosis en
obstétricas con score BISHOP favorable (>= 6 puntos) función a los valores de PA
• Gestante menor a 34 semanas: terminar el embarazo ✓ Considerar alta cuando: PA con tendencia a normalizarse,
luego de 48 horas, que permita maduración exámenes de laboratorio con tendencia a normalizarse,
pulmonar. En pacientes con BISHOP desfavorable y/o paciente asintomática
ponderado menor a 1500 culminar gestación por vía
alta. ✓ Actualmente, la preeclampsia es
VILLAPEPA considerada la primera causa de
muerte materna directa en el Perú.

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✓ No se consideran al RCIU ni al ✓ El nitroprusiato y el atenolol para el
oligohidramnios como criterios de manejo de la hipertensión arterial
severidad de preeclampsia están contraindicados en la
✓ La cefalea, escotomas preceden a la gestación.
eclampsia ✓ El primer signo de intoxicación con
✓ La epigastralgia y la cefalea sulfato de magnesio es la
preceden al síndrome de HELLP. hiporreflexia.
✓ Esquema IMPAC-MINSA: 4 g EV en ✓ El sulfato de magnesio NO tiene
dosis de ataque, 1 g/h EV en efecto antihipertensivo.
mantenimiento.
9. FLUJOGRAMA:

B. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS, PATOLOGÍA DE desprendimiento de placenta, trabajo de parto o feto no

LÍQUIDO AMNIÓTICO Y CORIOAMNIONITIS reactivo.
2. FACTORES DE RIESGO:
✓ 1/3 de Partos prematuros son por ✓ Infección intraamniótica: es el factor de riesgo más
Rotura prematura de membranas importante (vaginosis, ITU). La inflamación decidual
(RPM). produce la liberación de metaloproteasas que degradan
la membrana corioamniótica.
VILLAPEPA ✓ 1/3 de pacientes tiene recurrencia.
✓ Riesgo materno y fetal por infección. ✓ Antecedente de parto pretérmino.
✓ El manejo depende de la edad ✓ Longitud de cérvix corto.
gestacional. ✓ Sobredistensión uterina: gestación múltiple,
polihidramnios, mioma subseroso, macrosomía fetal.
✓ Hemorragia 2º mitad del embarazo: al sangrar, rompe las
1. INTRODUCCIÓN:
membranas ovulares (placenta previa).
✓ La definición de RPM es la ruptura de membranas antes del
✓ Bajo índice de masa corporal
inicio de labor de parto.
✓ Estado socioeconómico bajo
✓ Si la ruptura ocurre antes de las 37 semanas se conoce
como RPM pretérmino.
3. EPIDEMIOLOGÍA:
✓ Su manejo es influenciado por la edad gestacional y la
✓ RPM a término: complica 8% de los embarazos.
presencia de complicaciones como infección clínica,
Generalmente es seguido por el inicio espontáneo del

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trabajo de parto en 50% dentro de las primeras 5 horas y ✓ Consejería al paciente
95% dentro de las primeras 24 horas. ✓ Manejo expectante vs inducción de labor de parto
✓ RPM pretérmino: período de latencia promedio de 1 ✓ Antibióticos no se recomiendan antes de la viabilidad
semana. Se relaciona inversamente con edad gestacional. ✓ Profilaxis para el SGB no es recomendable antes de la
✓ RPM en feto inmaduro: probabilidad de morbilidad y viabilidad
mortalidad neonatal disminuye con el mayor período de ✓ Corticoides no se recomiendan antes de la viabilidad
latencia y el avance de la edad gestacional. En fetos ✓ Sulfato de Magnesio no se recomienda antes de la
menores de 24 semanas: 10 – 20% de hipoplasia pulmonar. viabilidad

4. DIAGNÓSTICO:
¿Y CUANDO CULMINAR EL EMBARAZO Y QUE VÍA DE PARTO
✓ Diferir tacto vaginal a menos que la paciente se encuentre
ELEGIR?
en labor de parto
✓ GOLD STANDARD: pérdida EVIDENTE de líquido en maniobras
RPM término:
de Valsalva.
✓ Inducción de labor de parto si no hay contraindicación
✓ Test de pH:
obstétrica
o Falsos positivos: sangre, semen, antisépticos alcalinos,
✓ Misoprostol Vs Oxitocina: el primero lleva a mayor
vaginosis bacteriana.
riesgo de corioamnionitis
o Falsos negativos: RPM prolongado (mínimo líquido
✓ Continuar la inducción por un período de 12 a 18 horas
amniótico residual)
✓ Si no progresa: inducción fallida considerar cesárea
o Toda sospecha de RPM se tiene que confirmar con
RPM pretérmino:
exámenes auxiliares, dentro de los cuales tenemos:
✓ Culminar embarazo: Patrón fetal no tranquilizador,
▪ Papel de Nitrazina: es el método más práctico.
corioamnionitis clínica, DPP
Colocar tira reactiva en fondo de saco vaginal y
✓ Edad gestacional óptima para término de gestación:
cambia de color de amarillo (ácido) a azul
controversial
(alcalino)
✓ Inducción de labor de parto: no disminuye el riesgo de
▪ Test de Fern o también llamada cristalografía en
sepsis neonatal pero sí de corioamnionitis
helecho: el líquido amniótico se cristaliza y en el
✓ Se recomienda el parto a partir de las 34 semanas de
microscopio se observa la forma en helecho.
edad gestacional
▪ Test de Amnisure: es la prueba más específica
pues detecta microglobulina placentaria tipo 1
✓ Contraindicado: tactos vaginales
➢ Tratamiento: toda paciente con RPM confirmada se porque aumenta el riesgo de
hospitaliza infección.
✓ La vaginosis bacteriana está
Recomendaciones: asociado a rotura prematura de
VILLAPEPA
✓ No se recomienda terapia con tocolíticos. membranas y parto pretérmino
✓ El sulfato de magnesio como neuroprotector debe ser ✓ En una rotura prematura de
administrado si la gestación es menor de 32 semanas membranas se incrementa la
para disminuir el riesgo de parálisis cerebral en fetos posibilidad de cesárea cuando hay
con riesgo de PARTO INMINENTE. prolapso de cordón.
✓ ATB profilaxis recomendada: Ampicilina 2 gr EV cada 6
horas + Eritromicina 250 mg cada 6 horas x 2 días luego CORIOAMNIONITIS:
Amoxicilina 250 mg VO cada 8 horas + Eritromicina 333 1. Generalidades:
mg cada 8 horas hasta completar 7 días ✓ Es una inflamación aguda de las membranas y corion de
la placenta, debido a infección polimicrobiana en el curso
de una ruptura de membranas.
✓ El tratamiento va a depender de la edad gestacional de la
✓ Puede ocurrir en presencia de membranas intactas y los
siguiente manera:
gérmenes más frecuentes son Ureaplasma y Mycoplasma
hominis en un 70% de los casos
Gestaciones a término (mayores a 37 semanas)
✓ Raramente ocurre infección por vía hematógena (Listeria
✓ Proceder al parto
monocytogenes).
✓ ATB profilaxis para SGB
✓ Cuando la infección se extiende al cordón umbilical se
Gestaciones pretérmino tardío (entre las 34 0/7 y 36 6/7 denomina funisitis.
semanas)
✓ Manejo similar a las gestaciones de término. 2. Factores de Riesgo:
Gestaciones pretérmino (entre 24 0/7 y 33 6/7 semanas)
✓ Manejo expectante Factor Riesgo Relativo
✓ Antibioticoprofilaxis recomendada para prolongar el
RPM prolongado
período de latencia si no existen contraindicaciones
> 12 horas 5.8
✓ Maduración pulmonar con corticoides
> 18 horas 6.9
✓ ATB profilaxis para SGB
Labor de parto prolongada
Gestaciones inmaduras (menores de 24 semanas)

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Segundo estadío > 2 horas 3.7 ✓ Vía de parto ideal: vaginal siempre y cuando las
Labor activa > 12 horas 4.0 condiciones obstétricas lo permitan
||Múltiples tactos vaginales con RPM (>
2a5
3) ✓ Si el feto presenta sufrimiento fetal
Nuliparidad 1.8 agudo, la vía más óptima para el
Streptococo del grupo B 1.7 a 7.2 parto será la cesárea,
independientemente de la edad
Vaginosis bacteriana 1.7
gestacional de la paciente.
Alcohol y uso de tabaco 7.9
✓ La vía de transmisión más frecuente
Líquido amniótico meconial 1.4 VILLAPEPA
de corioamnionitis es: ascendente
✓ El factor de riesgo más importante de
3. Diagnóstico: corioamnionitis es la rotura
Resultado prematura de membranas
Test sugestivo de Comentario prolongada, es decir, mayor de 18
corioamnionitis horas

Parámetros clínicos
Temperatura C. RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO
mayor a 38 oC dos 95 – 100%
Fiebre
tomas o mayor a sensibilidad 1. INTRODUCCIÓN:
38.5 oC una vez ✓ La restricción del crecimiento intrauterino se define como
Taquicardia 50 – 80% la falla para alcanzar el potencial de crecimiento
> 100 x min programado o esperado
Materna sensibilidad
✓ Esta definición es la más exacta ya que existen fetos con
40 – 70%
Taquicardia Fetal > 160 x min RCIU con un peso mayor al p10 y que pueden tener
sensibilidad
consecuencias graves para el feto
Sensibilidad Sensibilidad a la 4 – 25 % ✓ Existen dos grupos de fetos pequeños: los RCIU que
uterina palpación sensibilidad presentan alto riesgo de óbito y deterioro intrauterino y los
5 – 22% constitucionales los cuales presentan un pronóstico
Flujo vaginal Flujo con mal olor
sensibilidad perinatal similar a aquellos fetos con crecimiento normal
Parámetros de líquido amniótico
Crecimiento 2. FACTORES DE RIESGO:
Cultivo Gold stándard
microbiano ✓ Condiciones maternas médicas:
Bacterias > 6 por 24% • Diabetes mellitus pregestacional
Tinción Gram • Insuficiencia renal
campo sensibilidad
• Enfermedades autoinmunes
Afectado por
• Cardiopatía cianótica
Niveles de glucosa < 15 mg/dL hiperglicemia
• Trastornos hipertensivos del embarazo
materna
• Síndrome antifosfolipídico
81%
IL 6 > 7.9 ng/mL ✓ Uso y abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaína o
sensibilidad
narcóticos)
90% ✓ Ejercicio diario vigoroso
sensibilidad ✓ Exposición a teratógenos (ciclofosfamida, ácido
Metaloproteinasa Positivo
80% valproico o drogas antitrombóticas)
especificidad ✓ Enfermedades infecciosas (Malaria, Citomegalovirus,
57% Rubeóla, Toxoplasmosis, Sífilis)
Recuento de sensibilidad ✓ Desórdenes genéticos y estructurales (trisomía 13,
> 30 / mm3
glóbulos blancos 78% trisomía 18, gastrosquisis)
especificidad ✓ Desórdenes placentarios y anomalías del cordón
85 – 91% umbilical
Estearasa sensibilidad
Positiva
leucocitaria 95 – 100% 3. CLASIFICACIÓN:
especificidad a. Pequeño para la edad gestacional constitucional
✓ Fetos pequeños que tienen resultados perinatales
4. Tratamiento: similares a aquellos con crecimiento normal
✓ Su desarrollo motor y sensitivo es normal
b. RCIU
✓ Estándar de oro: Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas +
✓ Se encuentra asociado con alteraciones en el Doppler
Gentamicina 1.5 mg/kg EV cada 8 horas. Si se realizará
sugerentes de redistribución hemodinámica como un
una cesárea adicionar clindamicina 900 mg EV cada 8
reflejo de la adaptación fetal a la hipoxia.
horas hasta las 24 horas post parto afebril.
✓ Puede ser clasificado en dos grandes tipos:

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sea confiable (ciclos regulares, no uso de anticonceptivos
previos al periodo de amenorrea).
✓ En estadios iniciales usar longitud corono-nalga (LCN). A
RCIU Inicio temprano (1 – 2%) RCIU Inicio Tardío (3 – 5%) partir de las 13 semanas se deberá usar el DBP.
✓ EVALUACIÓN DE LA BIOMETRÍA FETAL: Se calculará el
Problema: manejo. Problema: diagnóstico
ponderado fetal ecográfico usando la fórmula de Hadlock,
Se desarrolla desde el inicio. Se desarrolla desde el 2°-
la cual considera el diámetro biparietal DBP, la
Etiología: 3° trimestre. Etiología:
circunferencia cefálica (CC), la circunferencia abdominal
1. Cromosomopatías Insuficiencia
(CA) y la longitud de fémur (LF). Para identificar los
2. TORCH uteroplacentaria
PEG/RCUI se usará el Peso Ponderado o la CA < P10, aunque
(preeclampsia)
actualmente se define un RCIU con un ponderado fetal <P3
Alteración en el crecimiento Solo compromete la ✓ EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO:
de todo el cuerpo de manera circunferencia abdominal • Las curvas personalizadas según sexo, talla, peso,
simétrica. Tanto la (asimétrico). La paridad y origen étnico mejoran la detección de RCIU
circunferencia cefálica como circunferencia cefálica es optimizando la distinción entre la pequeñez fisiológica
la abdominal están grande en comparación y la patológica.
comprometidas. con la abdominal. • La valoración ecográfica del crecimiento fetal para la
Feto inmaduro: alta tolerancia Feto maduro: baja detección de PEG/RCIU se realizará cada 3 semanas.
a hipoxia tolerancia a hipoxia Al detectar un RCIU el intervalo de seguimiento se
Alta mortalidad y morbilidad, Baja mortalidad (causa realizará según su clasificación
baja prevalencia común de mortinato);
pobre resultado a término, c. Valoración Doppler:
alta prevalencia En el RCIU existe disminución del flujo placentario como
menor sangre que llegue al feto, lo que condiciona a una
✓ El deterioro secuencial del flujo vascular se presenta redistribución hemodinámica para asegurar el flujo en los
típicamente en fetos con RCIU detectados antes de las 28 órganos nobles como el cerebro, corazón y glándulas
semanas (RCIU PRECOZ); conforme avance más la suprarrenales.
gestación la mayoría de los fetos con RCIU conservara el Se deben de considerar los siguientes índices:
flujo umbilical normal, pero tendrán evidencia de ✓ IP Arteria Umbilical: disminución del flujo diastólico
vasodilatación cerebral (ACM IP<P5 ó ICP < P5) (RCIU hasta hacerse reverso, por vasoconstricción
TARDIO). Esta población deberá también considerarse de esplácnica.
riesgo ✓ Arteria cerebral media: aumento del flujo.
✓ IP Ductus Venoso: Refleja el estado del ventrículo
4. DIAGNÓSTICO: derecho. El signo de peor pronóstico es el flujo
a. Medición de la altura uterina: reverso o ductus venoso ausente en diástole
✓ Tiene una sensibilidad de 30% para detectar PEG. La (debería ser anterógrado)
adaptación ajustada a paridad, altura, peso de la madre, ✓ IP Itsmo Aórtico
etnia y sexo del feto aumentan la sensibilidad a 50%. ✓ Arteria Uterina:
✓ Se recomienda su uso a partir de las 24 semanas para ✓ Índice cerebroplacentario (CPR)
incrementar la pesquisa de PEG. Aquellos por debajo del
percentil 10 serán referidos a ecografía. 5. SEGUIMIENTO:
b. Diagnóstico ecográfico: a. Para RCIU de inicio temprano la secuencia o alteración
✓ CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL: Se usará la ecografía doppler es de la siguiente manera:
del primer trimestre a menos que la fecha de ultima regla

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Donde: AEDV: Ausencia de velocidad diastólica de la b. Para RCIU de inicio tardío la secuencia o alteración doppler
Arteria Umbilical es la siguiente:
REDV: Flujo reverso de velocidad diastólica de la
Arteria Umbilical

6. TRATAMIENTO: 37
✓ Para poder realizar un tratamiento adecuado se necesita Flujo
semanas
primero conocer la clasificación del estadiaje Doppler del Insuficienci Umbilical
Inducció
RCIU: a alterado, Seman
I n de
placentaria pero al
Edad parto,
leve anterógra
gestacio chance
Correlato Criterio do
Estad Monitor nal para vaginal
fisiopatoló (cualquie
ío eo culminar Insuficienci Cada
gico ra) Flujo 34
embaraz a dos
o II Umbilical semanas
placentaria seman
ausente Cesárea
severa as

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Itsmo
aórtico Se consideran eventos sensibilizantes: parto o cesárea de
reverso un feto RhD +, aborto, embarazo ectópico, procedimientos
Flujo invasivos (BVC), Muerte de un feto in útero, VCE,
Umbilical Traumatismo abdominal materno.
retrógrad
Baja o 3. PREVENCIÓN:
30
sospecha Ductus Cada 1 ✓ En las gestantes RhD no sensibilizadas (Coombs negativo):
III semanas
de acidosis Venoso – 2 días administrar una dosis intramuscular de 300 ug de
Cesárea
fetal alterado, Gammaglobulina anti D en las primeras 72 horas del
pero no proceso sensibilizante
retrógrad ✓ Prevención de rutina anteparto: en la semana 28 de
o gestación se aplicará una dosis de 300 ug de
Ductus Gammaglobulina anti D a todas las gestantes RhD (-)
Venoso independientemente del RhD de la pareja.
Alta
retrógrad 26
sospecha Cada 12 4. SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO ISOINMUNIZADA:
IV o semanas
de acidosis horas ✓ En la primera consulta se debe solicitar el grupo Rh de
Reactivid Cesárea
fetal madre y conyugue, así como valorar la sensibilidad con
ad fetal
negativa test de Coombs indirecto.
✓ En las gestantes con Coombs indirecto negativo, se
repetirá dicha prueba en la semana 24 y luego cada 4
✓ Como se puede ver el RCIU estadio I es el único que puede
semanas (sem 28,32, 36).
considerarse una inducción de parto. Siendo los demás
✓ Administración de Ig anti D 300 ug IM en 2 dosis. La primera
culminar la gestación por CESÁREA dependiendo de la
dosis se aplica entre las semanas 28-32. Y la segunda
edad gestacional mencionada
dosis dentro de las 72 horas postparto si es que el RN sale
positivo. Si el bebé es Rh negativo ya no se aplica.
D. ISOINMUNIZACIÓN ABO Y RH

5. ISOINMUNIZACIÓN MATERNA:
1. INTRODUCCIÓN: ✓ La paciente que presente titulaciones positivas de
✓ La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos irregulares, independientemente de su
anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los titulación será considerada como isoinmunizada, aunque
hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de no todas requerirán control especializado
origen paterno), como respuesta a una sensibilización a. Paciente de bajo riesgo:
previa • Títulos bajos (< 1:16) de anticuerpos irregulares: no
✓ La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de están asociados con enfermedad hemolítica fetal
origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad o neonatal
Hemolítica Perinatal (EHP) b. Paciente de alto riesgo:
✓ El grupo antigénico principalmente implicado en la • Títulos altos (> o igual a 1:16) de anticuerpos
generación de anticuerpos maternos que produce irregulares
reacción de incompatibilidad grave es el Rhesus (Rh). La • Presencia de antecedentes de alto riesgo
incompatibilidad ABO es más frecuente, pero de menor independiente de los títulos altos:
gravedad. o Muerte fetal debida a isoinmunización
✓ En el primer embarazo de una madre Rh (-) se producen o Hydrops fetal en embarazos anteriores
anticuerpos de tipo IgM, que no atraviesan la placenta, por o Antecedente de anemia fetal/neonatal grave
lo que no producen enfermedad. Desde el segundo
embarazo o en la gestante ya sensibilizada, se produce 6. VALORACIÓN DOPPLER:
anticuerpos de tipo IgG que atraviesan la placenta y ✓ Es el método principal de control y seguimiento fetal en la
destruyen los eritrocitos fetales. Las complicaciones de la gestante isoinmunizada catalogada como de “alto riesgo”.
anemia hemolítica fetal son la insuficiencia cardiaca con ✓ Periodicidad semanal de la realización de la ecografía (a
hydrops fetalis inmune por anoxia hística, lo cual partir de las 16 semanas) determinando:
constituye un evento pre mortem. • Velocidad sistólica en la arteria cerebral media (VS –
ACM): patológico más de 1.5MoM. Al haber anemia
fetal y hematocrito bajo, disminuye la viscosidad
2. ETIOLOGÍA:
sanguínea y hay aumento de velocidad de flujo en la
✓ La isoinmunización siempre se produce por un episodio de
arteria cerebral media. Además, hay redistribución
sensibilización previo:
hemodinámica de sangre al cerebro.
• Hemorragia feto materna durante el parto o preparto
• Presencia de cualquier signo de hídrops o hidrops ya
• Transfusión de sangre y hemoderivados
establecido.
• Intercambio de agujas o productos contaminados por
• Cantidad de líquido amniótico.
sangre
✓ Una vez el feto presente elevación de la VS – ACM o
• Trasplanté de órganos
presente signos hidrópicos se considera que existe una

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alta probabilidad de anemia moderada o grave y que es ✓ Sospecha de anemia fetal grave: se considera la
tributario de cordocentesis o funiculocentesis. Si a la cesárea como vía de elección.
cordocentesis el hematocrito fetal tiene un valor menor a
30% se considera anemia grave y se maneja con Gestante con coombs indirecto negativo
transfusión fetal intrauterina a través de la vena umbilical se realiza profilaxis con Gammaglobulina
(se coloca grupo O, Rh negativo). anti D 300 ug IM, son 2 dosis, la primera se
✓ Como dato extra, el test que cuantifica el volumen de VILLAPEPA
administra entre las 28 y 32 semanas y la
sangre fetal que ingresó a la madre es el Test de Kleihauer segunda, dentro de las 72 horas posparto
Betke. si el RN es Rh negativo.

7. VÍA DE PARTO:
✓ Ante la sospecha de anemia leve a moderada: no
existe contraindicación para el parto vaginal, pero se
tendrán en cuenta las condiciones obstétricas

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E. ANOMALÍAS DE LA PLACENTA Y CORDÓN UMBILICAL como el musculo vesical, llamándose entonces
placenta percreta dextruens.
✓ La placenta es una estructura vital para el crecimiento y ✓ El acretismo placentario ha ido aumentado en las últimas
desarrollo del feto, ya que permite el intercambio útero décadas de forma exponencial. El principal factor de
placentario. Por lo que anomalías en su estructura, riesgo asociado son las cesáreas múltiples y otros
implantación o funcionamiento pueden comprometer procedimientos uterinos previos. Se debe sospechar en
severamente la progresión del embarazo. La placenta caso de alumbramiento prolongado
comienza a formarse desde la segunda semana de
F. HIPEREMESIS GRAVÍDICA
gestación e invade el endometrio materno en un proceso
llamado la invasión trofoblástica o placentación. Esto
✓ Las náuseas y vómitos en el embarazo es una condición
origina la comunicación entre los vasos maternos y
común que afecta la salud de las gestantes
fetales. La primera oleada placentaria ocurre a las 11
✓ Un 50% tienen náuseas y vómitos, 25% tiene sólo náuseas
semanas y la segunda a las 24 semanas. Esta invasión de y 25% no se encuentran afectadas
trofoblasto a las arterias espirales genera que disminuyan
su resistencia, se dilaten y provean de mayor irrigación al 1. DEFINICIONES:
feto. Una citoquina importante em la placentación es el EMESIS GRAVÍDICA: náuseas y vómitos esporádicos,
VEGF (factor de crecimiento de endotelio vascular). Las generalmente matutinos (mejoran a lo largo del día) y no
vellosidades coriónicas son la unidad funcional de la alteran el estado general de la paciente ni impiden su
placenta. Poseen un eje vascular, un epitelio trofoblástico correcta alimentación
y el endotelio vascular y serán las responsables del
suministro de nutrientes al feto. HIPEREMESIS GRAVÍDICA: forma severa de las náuseas y
✓ El cordón umbilical está formado por 2 arterias y una vómitos durante el primer trimestre del embarazo que
vena. Las arterias son ricas de dióxido de carbono y afectan el estado general de la paciente. Son náuseas y
llevan la sangre del feto a la placenta. La vena umbilical vómitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa
es rica en oxígeno y lleva la sangre hacia el feto. Estas orgánica, que impide la correcta alimentación de la
estructuras están inmersas en la gelatina de Wharton, que gestante.
es rica en colágeno tipo IV. Está asociado a: - Pérdida de peso (> 5% del peso
pregestacional). - Deshidratación. - Cetonuria, y -
✓ Placentas lobuladas y succenturiatas: Presentan mayor
Alteraciones en el equilibrio metabólico e hidroelectrolítico
riesgo de retención placentaria en el postparto con
hemorragia puerperal. Asimismo, hay mayor riesgo de
2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO:
vasa previa.
✓ Desconocida, siendo probablemente de etiología
• Placenta bilobulada: dos lóbulos placentarios del
multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
mismo tamaño
hormonales, neurológicos, alérgicos o inmunológicos,
• Placenta multilobulada: tres o más lóbulos
psicológicos, déficit de piridoxina.
placentarios ✓ Se consideran factores de riesgo: mujeres con un
• Placenta succenturiata: placenta principal que incremento de la masa placentaria, antecedente de
posee uno o más lóbulos pequeños secundarios hiperémesis gravídica en embarazos anteriores,
✓ inserción velamentosa del cordón: cordón umbilical se nuliparidad, gestación molar, obesidad, hipertiroidismo
inserta en la bolsa amniótica, en lugar de en la placenta. (por mimetismo molecular de la B-hCG con la TSH).
Los vasos carecen de gelatina de wharton y están
expuestos, siendo mucho más vulnerables a la ruptura, 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
con sangrado fetal. Condiciones Condiciones del tracto
✓ Vasa previa: vasos sanguíneos fetales discurren cerca del gastrointestinales Genitourinario
orificio cervical interno. Por lo que la ruptura de Gastroenteritis Pancreatitis Pielonefritis
Gastroparesia Apendicitis Uremia
membranas corioamnioticas, producirá sangrado vaginal
Acalasia Torsión Ovárica
inmediato e indoloro con bradicardia fetal.
Hepatitis Cálculos renales
• Acretismo placentario: placentación anormal, en la
Úlcera péptica Mioma uterino degenerado
cual las arterias espirales invaden el miometrio
Condiciones metabólicas Trastornos Neurológicos
firmemente. Esta asociado a la ausencia de la
Cetoacidosis diabética Pseudotumor cerebro
membrana de Nitabuch, que separa el miometrio de
Hiperparatiroidismo Lesiones vestibulares
la placenta Los tres grados de acretismo placentario
Porfiria Migrañas
son los siguientes: Enfermedad de Addison Tumores del SNC
• Placenta acreta: la placenta se inserta en el Hipertiroidismo
miometrio Condiciones misceláneas Condiciones relacionadas
• Placenta increta: la placenta penetra en el miometrio Toxicidad o intolerancia a al embarazo
• Placenta percreta: la placenta atravisa el miometrio y drogas Preeclampsia
alcanza la serosa. Podría alcanzar órganos pélvicos Condiciones psicológicas

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Falla hepática aguda del G. EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN Y POSTÉRMINO
embarazo
1. DEFINICIÓN:
4. TRATAMIENTO: ✓ Embarazo postérmino se define como un embarazo que
✓ Entre los objetivos del tratamiento tenemos: continúa hasta o más allá de las 42 semanas (294 días) a
• Corregir la deshidratación y mejorar los síntomas partir del primer día del último período menstrual normal o
• Corregir el disbalance electrolítico y la función renal 14 días más allá de la mejor estimación obstétrica de la
• Terapia medicamentosa fecha de parto.
• Psicoterapia de apoyo ✓ El término embarazo en vías de prolongación se suele usar
✓ La recomendación standard en tomar vitaminas para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42
prenatales por 3 meses antes de la concepción puede semanas de amenorrea.
reducir la incidencia y severidad de las náuseas y vómitos ✓ En los últimos años, numerosos hospitales de todo el
durante el embarazo. mundo están finalizando la gestación durante la semana
✓ Manejo dietético: Dieta fraccionada, extracto de 41, sin llegar a alcanzar la semana 42.
jengibre/galletas de kion, y vitamina B6 por efecto ✓ El Colegio Americano de Gineco obstetras, el Royal College
antiemético. y la SEGO recomiendan finalizar el embarazo a las 41
✓ Existe controversia en el uso de Piridoxina como semanas para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad
tratamiento para la hiperemesis perinatal
✓ En pacientes con hiperémesis gravídica puede haber
alteraciones a nivel de las hormonas tiroideas, sin 2. FRECUENCIA:
embargo, no se recomienda tratar los parámetros a ✓ Representa aproximadamente el 7% de todos los
menos de que la paciente tenga un diagnóstico embarazos, y la prevalencia depende de las
confirmado de hipertiroidismo previo. características de la población, incluyendo factores tales
✓ De primera línea pueden ser utilizados los antieméticos y como la nuliparidad, un embarazo postérmino previo, y la
antihistamínicos asociados o no a fenotiazinas predisposición genética.
✓ La metoclopramida y el ondansetrón (dosis menor a 16 mg
diarios para evitar efectos extrapiramidales) están 3. ETIOLOGÍA:
recomendados como terapia de segunda línea ✓ La causa más común del embarazo postérmino es un error
✓ Los corticoides (metilprednisolona 300 mg cada 24 horas) en la edad gestacional, pero en la mayoría de los otros
se reservan para casos de hiperemesis refractaria a casos, se desconoce la causa.
tratamiento ✓ Es posible que el defecto que lleva a la gestación
✓ El uso de suplementos de tiamina (oral o endovenosa) prolongada resida en alguno de los siguientes tejidos:
debe ser dado a todas las pacientes con vómitos 1. Cerebro fetal: maduración cerebral tardía.
prolongados Alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis y glándula
adrenal.
2. Hipófisis: la anencefalia se asocia con prolongación
✓ Vómitos y náuseas son frecuentes en
del embarazo.
el embarazo.
3. Glándulas adrenales: hipoplasia adrenal fetal
✓ La hiperémesis gravídica puede
primaria congénita.
provocar graves alteraciones
4. Placenta: deficiencia de la enzima sulfatasa
hidroelectrolíticas y del estado
placentaria lleva a baja producción de estrógenos,
ácido-base.
falla en la maduración cervical y dificultad en la
✓ Se debe diagnosticar después de
inducción del trabajo de parto.
descartar patologías emetizantes
5. Membranas fetales y decidua: la decidua es la
(DM pregestacional, enf.
principal fuente intrauterina
Trofoblástica, embarazo múltiple).
6. Déficit de prostaglandina F2 alfa (PGF2á), mientras el
• Coincide con el pico de BhcG
VILLAPEPA amnios es la principal fuente de prostaglandina E2
que es entre las 9 y 12 semanas
(PGE2). El desbalance con disminución de las
• El hallazgo patognomónico es la
prostaglandinas y de la maduración cervical,
presencia de cuerpos cetónicos
determina que el embarazo se prolongue.
en orina (+)
7. Hipotiroidismo materno.
• Como complicación no
8. Consumo de antiinflamatorios.
debemos olvidar a la
Encefalopatía de Wernicke por
4. FACTORES DE RIESGO:
deficiencia de vitamina B1, con la
✓ La primigravidez se identificó como la única variable
triada: diplopía, ataxia y
materna que tuvo una asociación pequeña pero
confusión; y al síndrome de
significativa con embarazo prolongado (riesgo relativo
Mallory Weiss.
1.069, IC 95% 1.05 – 1.07).
✓ La edad materna igual o mayor a 35 años y el uso de
medicinas durante el embarazo estuvieron asociadas con
un efecto protector pequeño pero significativo (OR 0.93),
probablemente sugiriendo que mujeres mayores con

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enfermedades crónicas fueron inducidas antes de las 42 mayor o igual a 6 puntos, utilizar oxitocina; caso contrario
semanas (falta referencia). realizar maduración cervical con misoprostol
✓ Los factores maternos genéticos probablemente juegan a. MADURACION CERVICAL:
un papel importante. La concordancia para el embarazo ✓ Administrar Misoprostol por vía vaginal en una dosis
postérmino es ligeramente mayor en monocigóticos que de 25 ug intravaginal cada 6 horas hasta conseguir un
dicigóticos en madres gemelas. buen patrón contráctil (dinámica uterina cada 3
✓ El sexo masculino del feto y la obesidad materna también minutos con más de 25 mmHg de presión
predisponen a la prolongación de la gestación. En general, ✓ De acuerdo con el protocolo de FLASOG se espera en
30% de las obesas desarrollan embarazos prolongados. pacientes con puntaje de Bishop desfavorable y sin
✓ Puede estar asociada con la deficiencia de sulfatasa haberse iniciado la actividad uterina, que después de
placentaria o anencefalia del feto (en ausencia de la primera dosis de misoprostol se obtenga actividad
polihidramnios). uterina de trabajo de parto en un promedio de 10
horas.
5. DIAGNÓSTICO: b. INDUCCIÓN:
✓ Debe considerarse como un embarazo prolongado aquel ✓ Una vez conseguido un BISHOP favorable realizar una
en que: inducción con oxitocina durante 12 a 18 horas si las
✓ La edad gestacional es de por lo menos 42 semanas, condiciones materno fetales lo permiten, descansar
establecida por una FUR segura y confiable y/o por 24 horas y repetir la inducción.
ecografía < a 24 semanas. ✓ Si luego de dos ciclos de inducción sin conseguir un
✓ Para considerar una FUR confiable se requiere de las trabajo de parto, culminar el embarazo vía alta
siguientes condiciones: ✓ En pacientes con RPM considerar inducción fallida
• La paciente recuerda el primer día de la FUR. luego de realizar UNA SOLA inducción con oxitocina
• No presentó sangrados en el primer trimestre. por 12 a 18 horas. Si no se consiguen cambios
• Tres o más períodos regulares antes del último ciclo y cervicales culminar la gestación por vía alta
el último normal en duración y cantidad de flujo. c. COMPLICACIONES:
• No usó anticonceptivos hormonales en los tres meses ✓ Riesgos Fetales
anteriores. • Muerte perinatal, 4 - 7 por 1000 partos.
• En casos de inconsistencias o dudas sobre la certeza • Macrosomía fetal, 2.5 - 10% DCP, distocia de
de la FUR se requiere un estudio ecográfico. Se hombros e injuria neurológica.
considerará según el siguiente cuadro: • Meconio, 37.7% No necesariamente es un
marcador de sufrimiento fetal. Es un evento
FUR fisiológico de la vida fetal, que refleja madurez
descono intestinal, y es más frecuente al avanzar la
FUR conocida con menstruación regular gestación
cida o
irregular • Distrés fetal, 8.4%
• Insuficiencia úteroplacentaria, 20-40%. Las
FUR y
FUR y complicaciones derivadas incluyen: RCIU,
US
Embara FUR y US US oligohidramnios, aspiración de meconio,
difier FUR y US
zo y difieren difier complicaciones neonatales a corto plazo.
en difieren
ultrason por > 5 en < ✓ Riesgos Maternos
por < > 10 días
ido días 10 • Distocia de labor de parto, 9.5 -11.9%
5
días • Parto por cesárea, 8.2%
días Consider
• Trauma perianal severo, 3.3%
6 – 13 No ar
Ultrason No • Hemorragia postparto, 10%.
semana FUR aplic ultrasoni
ido aplica
s a do
✓ En el embarazo prolongado, lo
13 – 24 No
No Ultrason primero a realizar es demostrar si
semana aplic FUR
aplica ido existe o no insuficiencia
s a
uteroplacentaria con el test
> 24 VILLAPEPA estresante
semana FUR FUR FUR FUR ✓ BISHOP 6pts: maduración cervical
s con misoprostol
✓ BISHOP 7pts: inducir el trabajo de
6. TRATAMIENTO: parto con oxitocina
✓ Los embarazos de 41 semanas o más complicados por
diabetes gestacional, hipertensión u otras condiciones de
alto riesgo deben ser manejadas según las guías para
esas condiciones.
✓ Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje
de BISHOP para decidir inducción del trabajo de parto o
maduración cervical e inducción. De contar con un score

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H. FÁRMACOS Y GESTACIÓN 4. ANTIDIABÉTICOS
✓ La insulina no atraviesa la placenta por lo que es segura
✓ Tema poco preguntado, pero debes recordar los durante toda la gestación
fármacos y vacunas principales que nunca se pueden ✓ Los antidiabéticos orales son teratogénicos, excepto la
administrar en la gestación, así como el esquema de metformina.

vacunación en la gestante según el MINSA.

5. ANTIHIPERTENSIVOS
✓ Los IECA y ARA II están contraindicados por asociarse a
1. DEFINICIONES:
agenesia renal con consecuencia de Potter. También
Existen cinco categorías de los fármacos por su riesgo en el feto
están contraindicados el atenolol y el nitroprusiato por
(FDA).
riesgo de malformaciones y retardo del crecimiento
✓ Categoría A: no hay riesgo fetal, demostrado en
intrauterino.
humanos. Como ejemplos: la penicilina y el folato.
✓ Se pueden usar: labetalol, metildopa, hidralacina y
✓ Categoría B: no hay evidencia de riesgo, demostrado
nifedipino.
en animales, no hay estudios en seres humanos.
Como ejemplos: metformina y macrólidos.
6. ANTICONVULSIVANTES
✓ Categoría C: no se puede excluir riesgo. Como
✓ La paciente con epilepsia no debe suspender su
ejemplo: glibenclamida.
medicación. La medida más apropiada es la
✓ Categoría D: Existe evidencia de riesgo fetal. Como
monitorización de los niveles séricos de los fármacos
ejemplo. IECAS y anticonvulsivantes.
anticonvulsivantes. El de menor riesgo es la
✓ Categoría X: contraindicación absoluta. Como
carbamazepina.
ejemplos: metotrexate, ribavirina, isotretinoína y
✓ La fenitoína puede producir alteraciones en la coagulación
derivados de la vitamina A, talidomida, yodo
y se asocia al síndrome de hidantoína fetal con
radioactivo, andrógenos (virilizan los fetos hembra).
malformaciones orofaciales y digitales.
✓ El topiramato se asocia a malformación orofacial (labio
2. ANTICOAGULANTES
leporino).
✓ Heparina de bajo peso molecular: la enoxaparina se
✓ El ácido valproico se asocia a defectos del tubo neural.
puede usar durante todo el embarazo, ya que no
atraviesa la placenta.
7. ANTIINFLAMATORIOS
✓ Dicumarínicos: en el primer trimestre la warfarina es
✓ Los AINES pueden producir hemorragias y a cierre precoz
teratogénica y está asociada a condrodisplasia
del ductus arterioso. Los inhibidores de la COX-2, como el
punctata, anomalías faciales, aborto y retardo del
celecoxib, están contraindicados en la gestación.
crecimiento intrauterino. En el tercer trimestre produce
✓ El analgésico de elección es el paracetamol.
ictericia porque desplaza a la bilirrubina de la
albúmina.
8. ANTITIROIDEOS
✓ Toda paciente con diagnóstico de enfermedad de Graves
3. ANTIMICROBIANOS
Basedow y vaya a ser tratada con yodo radiactivo debe
✓ Durante todo el embarazo se puede administrar la
dosarse la b-hCG por su efecto teratógeno.
penicilina, cefalosporinas, macrólidos, isoniazida,
✓ En el primer trimestre de gestación se debe manejar el
etambutol, cloroquina y anfotericina B.
hipertiroidismo con propiltiouracilo. Desde el segundo
✓ Contraindicados en el primer trimestre:
trimestre en adelante, manejar con metimazol, ya que su
• Metronidazol
adminsitracion en el primer trimestre está asociada a
• Estreptomicina (ototoxicidad)
aborto.
• Griseofulvina
• Fluconazol
9. VACUNAS
• Ácido nalidíxico (hipertensión endocraneana)
✓ Están contraindicadas las vacunas con virus vivo
• Quinolonas
atenuado: Triple Viral (Sarampión, Parotiditis, Rubeola),
✓ Contraindicados en el segundo trimestre:
fiebre amarilla, varicela y VPH.
• Primaquina
✓ El esquema de vacunación en gestantes de acuerdo al
• Quinolonas (alteraciones en el cartílago de
MINSA (NTS N° 141-2018) es el siguiente:
crecimiento)
• Cloranfenicol (síndrome del recién nacido gris)
DIFTO VACUNA VIRUS
✓ Contraindicados en el tercer trimestre INFLUEN COVID-
TÉTAN COMBINA HEPATIT
• Cloranfenicol ZA 19
O (DT) DA dTPA IS B
• Tetracicilinas (manchas dentarias, alteraciones
≥ 20 ≥ 20 ≥ 20 ≥ 12
del desarrollo óseo, sindactilia) Momen 27-36
seman semana semana seman
to semanas
• Sulfamidas (hemólisis y kernicterus) as s s as
• Aminoglucósidos (ototoxicidad y nefrotoxicidad), 1°DOSIS: 1°DOSIS: 1°DOSIS:
podría usarse en caso de corioamnionitis 20 primer ≥ 12
• Quinolonas seman contact seman
Dosis 1 dosis 1 dosis
as o as
2°DOSIS 2°DOSIS: 2°DOSIS
:a2 al mes : a las 3

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meses de la 1° seman
de la 1° dosis as de la
dosis 3°DOSIS: 1° dosis
al mes
de la 2°
dosis

Vía IM IM IM IM IM

10. OTROS
✓ Las estatinas están contraindicadas. El gemfibrozilo podría
usarse.
✓ Los corticoides inhalados y el salbutamol pueden usarse
con normalidad durante el embarazo en la paciente con
asma.
✓ El síndrome alcohólico fetal asocia malformaciones
faciales (BEM: Blefarofimosis, Epicanto, Micrognatia),
retraso mental y retardo del crecimiento intrauterino.
✓ El litio en el manejo de la depresión bipolar está asociado
a anomalía de Ebstein.
✓ El dietilestilbestrol produce adenocarcinoma de células
claras en vagina y ovario del feto hembra.
✓ Si la paciente fue medicada con isotretinoína debe evitar
el embrazo por un periodo de 2 años luego de culminar su
tratamiento.

La segunda dosis de la vacuna DT en la

gestación se administra 2 meses
después de la primera dosis.
Ante una gestante con epilepsia, la mejor
VILLAPEPA
medida en cuanto al uso de
anticonvulsivantes es el dosaje
plasmático de los fármacos. ¡No se indica
la suspensión!

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IV. DIMENSIÓN ENFERMEDADES • Infecciones del tracto urinario y otras infecciones,
patología periodontal
INTERCURRENTES
• Cesáreas y trauma obstétrico debido al incremento
del crecimiento fetal hasta un rango de macrosomía
A. DIABETES GESTACIONAL (45%, RR x 6), con aumento del riesgo de distocia de
hombros.
1. DEFINICIONES: • Mayor incidencia de abortos espontáneos y
✓ DIABETES PRE GESTACIONAL (DPG): Condición metabólica malformaciones fetales en DPG, especialmente si hay
crónica caracterizada por hiperglicemias, el cual se asocia inadecuado control de la glicemia. El 50% de la
a complicaciones vasculares a largo plazo. Existen dos mortalidad perinatal está asociada a
formas: tipo 1 y tipo 2 malformaciones.
✓ DIABETES GESTACIONAL: Alteración del metabolismo de • En el feto: macrosomía, hipertrofia asimétrica del
los hidratos de carbono, de severidad variable, que tabique interventricular, síndrome de regresión
comienza o se reconoce por primera vez durante el caudal (agenesia de sacro), hiperinsulinemia con
embarazo. Suele desaparecer luego de éste, pero con alto polidramnios por poliuria fetal.
riesgo de repetirse en posteriores gestaciones. • Los Recién nacidos tienen mayor riesgo de
Clínicamente similar a la diabetes tipo 2 complicaciones metabólicas neonatales como:
hipoglicemia por hiperinsulinismo, hipocalcemia e
2. FACTORES DE RIESGO: hipomagnesemia (mayor riesgo de convulsión
La búsqueda de la Diabetes Gestacional: debiera realizarse en neonatal); enfermedad de membrana hialina incluso
toda embarazada, de acuerdo a las posibilidades de cada en recién nacidos a término (la insulina retrasa la
sistema de salud. En caso contrario, es imprescindible realizarla madurez pulmonar), ictericia, policitemia, asfixia
al menos en aquellas que presenten Factores de Riesgo: intraparto.
✓ Antecedentes de familiares diabéticos de primer grado.
✓ Edad de la embarazada igual o mayor de 30 años. 5. DIAGNÓSTICO:
✓ Sobrepeso u obesidad en la embarazada (I.M.C. 26,1 o
Estrategia de Screening temprano para detección de
más)
Diabetes Gestacional:
✓ DG en embarazos previos.
Mujeres con los siguientes factores de riesgo son
✓ Mortalidad perinatal inexplicada.
candidatas para un screening temprano:
✓ Macrosomía fetal (partos previos de 4 000 g o más)
o Historia médica previa de diabetes gestacional
✓ Malformaciones congénitas
o Metabolismo alterado de la glucosa ya conocido
✓ Glucosuria en muestras matinales.
o Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
✓ Polihidramnios
Si no se diagnostica Diabetes Mellitus, el screening debe de
✓ Antecedentes de enfermedad tiroidea autoinmune
repetirse a las 24 – 28 semanas de edad gestacional con el
test de O’Sullivan
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
✓ DIABETES PREGESTACIONAL:
✓ DIABETES PREGESTACIONAL:
• Tipo 1: inicio abrupto y severo con marcada
• Glucosa en ayunas de 126 mg/dL o más.
hiperglicemia asociado a polidipsia, polifagia, poliuria,
• Glucosa medida al azar (sin relación con las comidas)
visión borrosa, pérdida de peso.
de más de 200 mg/dL, más signos y síntomas clásicos
• Tipo 2: grupo con alto riesgo de enfermedad
como polidipsia, poliuria, pérdida de peso, visión
cardiovascular. Hallazgos frecuentes de síndrome
borrosa.
metabólico
✓ DIABETES GESTACIONAL:
✓ DIABETES GESTACIONAL:
• Puede pasar desapercibida si no se hacen los
• Si la gestante tiene factores de riesgo (obesa,
exámenes de glicemia y test de tolerancia a la glucosa.
antecedente de macrosomía) se le considera como
A veces sólo se sospecha por los hallazgos de feto
gestante de alto riesgo por lo que se le realiza el
grande para edad gestacional, polihidramnios o
diagnóstico en un paso con la prueba de tolerancia
muerte súbita
oral a la glucosa con 75 gramos: Resultados:
• Glucosa basal >92mg/dL, a la 1era hora: >180mg/dL, a
4. COMPLICACIONES:
la 2da hora: >153 mg/dL
✓ NO OBSTÉTRICAS:
• Con un resultado positivo de tres, se realiza el
• Emergencias por hiperglicemia e hipoglicemia.
diagnóstico de diabetes gestacional.
• Lesiones vasculares en la DPG tipo microangiopática
• A todas las gestantes (sea de alto o bajo riesgo), se
(renal ocular o neuropática) o macroangiopática
realiza el tamizaje desde el primer control prenatal.
(ateroesclerosis coronaria y cerebrovascular); las
• Con dos resultados positivo de cuatro, se realiza el
cuales se pueden exacerbar con el embarazo
diagnóstico de diabetes gestacional.
✓ OBSTÉTRICAS:
• Importante: el siguiente esquema
• Hipertensión Inducida por el Embarazo
• Parto pretérmino.

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6. TRATAMIENTO: ✓ La insulina es el único fármaco que ha demostrado utilidad

a. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: en el tratamiento de diabetes pregestacional y
✓ DIABETES GESTACIONAL: gestacional (Fármaco Categoría B)
• Glucosa preprandial < 95 mg/dL ✓ Se aconsejan insulinas humanas en multidosis,
• Glucosa postprandial 1h < 140 mg/dL comenzando con 0,5 UI/Kg. de peso ideal/día; repartidos
• Glucosa postprandial 2h < 120 mg/dL en 4 dosis antes de las 3 principales comidas y antes de
✓ DIABETES PREGESTACIONAL: acostarse. Los aumentos o disminución en las dosis se
• Glucosa preprandial entre 60 y 99 mg/dL realizarán acorde a los resultados de los perfiles
• Pico glucosa postprandial (1h) 100 – 129 mg/dL glucémicos seriados.
• Hemoglobina glicosilada HbA1c < 6.0% ✓ La metformina mejora el pronóstico en pacientes con
diabetes pregestacional que no controlan sus niveles de
b. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS: glucosa.
✓ Educación: ✓ En caso de requerir maduración pulmonar con
• Para lograr la aceptación de la enfermedad y Betametasona o Dexametasona, recordar que la insulina
modificar estilo de vida necesita ser aumentada alrededor del 70% (algo menos
• Técnicas de automonitoreo glucémico y con dexametasona) después de la primera dosis y
cetonúrico mantenerla por 72 horas. En DPG madurar desde las 28
✓ Ingesta Calórica: semanas.
• El mínimo de calorías es 1800 Kcal/d con una
distribución de la siguiente manera: 7. SEGUIMIENTO:
o 40% carbohidratos ✓ CONTROL PRENATAL:
o 20% proteínas (60% vegetal y 40% animal) 10 semanas ✓ Evaluación renal y oftalmológica en
o 40% grasas (10% saturadas, 18% insaturadas ideal pacientes con diabetes preexistente si
y 12% monoinsat) no ha sido realizada durante los últimos
o Otros elementos: tres meses
▪ Fibra: 25 gr por cada 100 calorías ✓ Medición de la HbA1c para determinar el
▪ Hierro: 60 mg/d (en anemia 100-120 riesgo del embarazo
mg/d) ✓ Confirmar la viabilidad del embrión a las
▪ Calcio: 2 gr/d (preferiblemente de los 7 a 9 semanas
alimentos)
16 semanas ✓ Realizar evaluación de retina a aquellas
▪ Ac. Fólico: 300-500 ug/d
pacientes con diabetes preexistente si la
retinopatía estuvo presente en la
c. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
primera visita prenatal
✓ Está indicado cuando no se consiguen los objetivos del
✓ Monitoreo de glucosa o TTOG con 75 gr
tratamiento en pacientes con diabetes pregestacional o
a aquellas pacientes con historia de
gestacional. Generalmente la consideración de un
diabetes gestacional
tratamiento farmacológico debe de ser dos semanas
20 ✓ Ecografía morfológica y ecocardiografía
después del uso de medidas dietéticas
semanas

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28 ✓ Monitoreo del crecimiento fetal y ✓ La principal complicación fetal del
semanas volumen del líquido amniótico hijo de madre diabética es la
✓ Realizar evaluación de retina a todas las macrosomía fetal
pacientes con diabetes pregestacional ✓ Una hemoglobina glicosilada
32 ✓ Monitoreo del crecimiento fetal y elevada es factor pronóstico de
semanas volumen del líquido amniótico malformación del SNC (defecto del
✓ Realizar análisis correspondientes para tubo neural)
las 31 semanas de rutina
34 ✓ No hay diferencias en el control prenatal B. INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO
semanas con las no diabéticas 1. INTRODUCCIÓN:
36 ✓ Monitoreo del crecimiento fetal y ✓ Las infecciones del tracto urinario se pueden presentar
semanas volumen del líquido amniótico como bacteriuria asintomática, cistitis aguda (infección
vesical) o pielonefritis (infección renal).
37 a 38 ✓ Realizar inducción de labor de parto o
✓ La bacteriuria asintomática ocurre en 2 a 10% de los
semanas cesárea en mujeres con diabetes pre
embarazos. Si no es tratada hasta un 30% de las pacientes
gestacional, o en tal caso esperar labor
puede desarrollar una cistitis aguda y hasta un 50% una
de parto espontánea
pielonefritis.
38 ✓ Realizar pruebas de bienestar fetal
✓ E. coli es el agente patógeno más frecuente (>80% de los
semanas
casos).
39 ✓ Realizar pruebas de bienestar fetal ✓ Aproximadamente el 33% de las pacientes con bacteriuria
semanas ✓ Informar a la paciente que en Diabetes asintomática tratadas correctamente tendrán una
Gestacional no complicada el parto no recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede
puede exceder las 40 6/7 semanas en las pacientes con cistitis y el 25% de las pacientes con
pielonefritis aguda tratadas tendrán una recurrencia.
✓ INTRAPARTO: ✓ Es la causa más frecuente de sepsis y shock séptico en la
1. Parto vaginal: gestación.
• En fase Latente: ClNa 9 por mil a 30 o 40 gotas/min.
Mantener el control glicémico entre 70 y 120 mg/dl. 2. DEFINICIONES:
• En fase activa: Dextrosa al 5% en dosis de 7 a 12g/hora. a. Bacteriuria Asintomática:
Control de la glucemia cada 3 a 4 horas. Si glicemia Presencia de bacteriuria significativa (> 100000 UFC / mL)
> 110 mg/dl: cambiar a solución salina. Si glicemia > en la ausencia de síntomas específicos o infección aguda
120 mg/dl administrar insulina regular y repetir del tracto urinario.
glucemia cada 1 hora hasta alcanzar valores b. Cistitis aguda:
inferiores a 100mg/dl Bacteriuria significativa con invasión a la mucosa vesical,
2. Cesárea: por lo que desarrolla síntomas como disuria, incontinencia
• Debe programarse en las primeras horas de la de urgencia, nicturia, hematuria y dolor suprapúbico en
mañana. mujeres afebriles con no evidencia de enfermedad
• Si glicemia en ayunas es 70-110 mg/dl: no sistémica.
administrar glucosa intravenosa hasta después de c. Pielonefritis:
la extracción fetal. Si glicemia es > 120 mg/dl: corregir Bacteriuria significativa asociado a inflamación del
con insulina regular antes de la intervención. parénquima renal, cálices y pelvis en presencia de
• En el postoperatorio administrar alternadamente enfermedad sistémica. Los síntomas incluyen dolor
Dextrosa al 5% y ClNa 9 por mil, en total 1500 cc de lumbar, fiebre, náuseas y vómitos, malestar general.
cada uno
3. FACTORES DE RIESGO:
✓ POST PARTO: ✓ Estado socioeconómico bajo
• Se inicia la ingesta alimenticia lo más pronto posible. ✓ Hemoglobina drepanocítica
Agregar 500 Kcal/día a la dieta durante la lactancia. ✓ Antecedente pregestacional de ITU
En la DPG disminuye el requerimiento insulínico (60- ✓ Diabetes mellitus y diabetes gestacional
70% de la dosis del tercer trimestre) y alrededor de la ✓ Vejiga neurogénica, cálculos renal o uretral
primera semana vuelven a las dosis pre gestacionales ✓ Multiparidad
• Asimismo, se debe de recordar que las pacientes con ✓ Inmunodeficiencia
diabetes gestacional a las 6 a 12 semanas pueden
tener como complicación una diabetes mellitus 4. ETIOLOGÍA:
posterior. Por tal motivo es importante el screening ✓ La mayor parte es producida por enterobacterias en un
que debe de realizarse de la siguiente manera: 90%
• E. coli en un 80 a 90% (la principal)
✓ El tamizaje se realiza desde el primer • Klebsiella pneumoniae y
VILLAPEPA control prenatal tenga o no factores • Enterobacter spp
de riesgo para Diabetes. ✓ Otras bacterias Gram negativas como:
• Proteus mirabilis
• Pseudomonas aeruginosa

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• Citrobacter 8. TRATAMIENTO:
✓ Gram positivos como:
• Staphylococcus saprophyticus INFECCION TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Y
• Streptococcus del grupo B URINARIA FARMACOLÓGICO RECOMENDACIONES
✓ Otros organismos como Garnerella vaginalis, Ureaplasma
BACTERIURIA Nitrofurantoína Tratamiento
urealyticum
ASINTOMÁTICA 100 mg VO cada 6 ambulatorio
Y CISTITIS horas x 7 días Urocultivo control 2
✓ Los organismos aislados en bacteriuria asintomática, AGUDA Cefalexina 500 semanas post
cistitis y pielonefritis aguda son similares en mujeres mg VO cada 6 tratamiento
gestantes y no gestantes horas x 7 dias En bacteriuria
✓ Las pacientes con bacteriuria por Streptococcus del Amoxicilina 500 RECURRENTE
grupo B deben recibir además tratamiento profiláctico mg VO cada 8 considerar TERAPIA
con antibióticos en el intraparto horas x 7 dias SUPRESORA
PIELONEFRITIS Ceftriaxona 1 a 2 Hospitalización
5. FISIOPATOLOGÍA: AGUDA gr EV cada 24 Exploración
Las ITU en el embarazo son favorecidas por los cambios que se horas obstétrica
producen, así como la anatomía de la mujer Cefazolina 1 a 2 gr Hidratación
✓ Uretra de 3 a 4 cm en estrecha proximidad con la vagina, EV cada 6 a 8 parenteral
ano y recto horas Balance hídrico y
✓ Congestión vesical e incremento de longitud renal en un 1 Amikacina 15 diuresis
cm (aumento del volumen intersticial) mg/kg/día EV Antipiréticos
✓ Dilatación ureteral por acción de la progesterona Gentamicina 3 Reevaluar en 48
✓ Hidronefrosis a predominio del lado derecho por mg/kg/día EV horas para cambio
crecimiento uterino a vía oral y
✓ Estasis y volúmenes ureterales mayores de 200 mL y un completar 10 a 14
ambiente apropiado para el crecimiento bacteriano días de tratamiento

6. DIAGNÓSTICO:
La terapia supresora consiste en la administración de
✓ Bacteriuria Asintomática:
Nitrofurantoína 100 mg VO diario hasta el término el
• Urocultivo con > 100000 UFC/mL de un solo germen en
embarazo. Puede también utilizarse cefalexina 500 mg o
una paciente sin clínica urinaria
cefuroxima 500 mg VO diario
• En caso de haber más de dos organismos, indica una
contaminación más que una bacteriuria
✓ Cistitis: En Pielonefritis Aguda si la fiebre o síntomas persisten más
• Urocultivo con por lo menos 100000 UFC/mL de un de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis,
uropatógeno asociado a disuria, polaquiuria, dolor absceso perirrenal, celulitis intrarrenal otras infecciones.
pélvico sin fiebre. Solicitar ecografía renal.
• La piuria puede estar presente Precaución con el uso de nitrofurantoína en el tercer
✓ Pielonefritis Aguda: trimestre, ya que está asociada a anemia hemolítica fetal si
• Usualmente se presenta como un episodio agudo. el feto tiene déficit de G-6PDH.
Además del urocultivo positivo incluye los siguientes
síntomas: pirexia, dolor lumbar, náuseas y vómitos,
deshidratación, taquicardia fetal
7. COMPLICACIONES:
✓ Todas las infecciones urinarias (asintomáticas o
sintomáticas) se relacionan con un mayor riesgo de
parto pretérmino y bajo peso al nacer
✓ La complicación más importante de la bacteriuria
asintomática es la pielonefritis aguda
✓ La cistitis no suele progresar a pielonefritis aguda
✓ Las complicaciones de la pielonefritis incluyen: shock
séptico, disfunción renal transitoria, disminución del
hematocrito por hemólisis, insuficiencia respiratoria,
Síndrome de distrés respiratorio del adulto

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V. DIMENSIÓN DEL MUNDO DEL PARTO 5. MARCADORES PREDICTORES:
✓ En ausencia de contracciones uterinas la medición
A. AMENAZA Y PARTO PRETÉRMINO ecográfica de la longitud cervical es un método eficaz para
detectar la población de riesgo de parto pretérmino
✓ El tratamiento con antibióticos en las mujeres
1. DEFINICIONES:
embarazadas con bacteriuria asintomática es efectivo en
✓ PARTO PRETÉRMINO:
la reducción del riesgo de pielonefritis y parto pretérmino
• Parto que ocurre antes de las 37 semanas de
✓ El screening de fibronectina fetal y de vaginosis bacteriana
gestación (menos de 259 días)
no han demostrado ser úteiles en pacientes asintomáticas
✓ AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO:
en riesgo de parto pretérmino. El test de fibronectina fetal
• Presencia de contracciones uterinas evidenciables al
debe ser utilizado en pacientes sintomáticas con un alto
tacto (con frecuencia de 1 cada 10 minutos y 30
valor predictivo negativo del 95% en los siguientes 7 a 14
segundos de duración en un lapso de 60 minutos) que
días de efectuado el examen.
puede cursar con borramiento del cérvix uterino
menor del 80% y/o dilatación menor a 2 cm
6. TRATAMIENTO:
✓ TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO:
1) TOCOLÍTICOS
• Presencia de dinámica uterina igual que origina
a. INDICACIONES PARA SUSPENSIÓN DE TRATAMIENTO:
modificaciones cervicales tales como borramiento
✓ Se alcancen las 37 semanas
del cérvix mayor igual a 80% y una dilatación de 2 cm
✓ Test de Clements positivo en 3 tubos
o más
✓ Cambio de condiciones cervicales (más de 4 cm)
✓ Amniorrexis prematura o signos de infección
2. CLASIFICACIÓN:
✓ Signos de sufrimiento fetal agudo o crónico
Diferenciaremos tres tipos de parto prematuro:
✓ Mala respuesta materna o taquicardia fetal
• Parto pretérmino espontáneo: representa el 31 – 40% de los
partos pretérmino
b. CONTRAINDICACIONES:
• Rotura prematura de membranas pretérmino: aparece en
✓ RPM con sospecha o evidencia de infección
un 3 – 5% de las gestaciones, representa un 30 – 40% de
ovular
los partos pretérmino
✓ Cardiopatías congénitas maternas o fetales
• Finalización electiva: por patología materna y/o fetal
(arritmias)
(hipertensión gestacional, RCIU). Representa el 20 – 25% de
✓ Desprendimiento prematuro de placenta
los partos pretérmino
✓ Malformaciones congénitas fetales
incompatibles con la vida
3. ETIOLOGÍA:
✓ Franco trabajo de parto (> 4 cm)
✓ Infección intraamniótica subclínica: en nuestro centro, es
✓ RCIU severo (ver capítulo de RCIU)
responsable del 14% de los casos de parto pretérmino con
✓ Eritroblastosis fetal
bolsa íntegra y del 28% de los casos de rotura prematura
✓ Feto muerto
de membranas
✓ Causa vascular: isquemia (trombofilia hereditaria o
c. CLASIFICACIÓN:
adquirida) o hemorrágica (placenta previa, DPPNI,
hemorragia 1º o 2º trimestre de causa no filiada)
✓ Sobredistensión uterina: gestación múltiple (responsable Tocolíticos Dosis
del 15 – 20% de los partos pretérmino), polihidramnios
✓ Causa uterina: cérvix corto, despegamiento Sulfato de magnesio: 4 g IV de impregnación, luego 1 a
corioamniótico, malformación uterina usar en <32 sem 2 g IV por hora
✓ Estrés psicológico / físico
50 a 100 ug/min iniciales e
4. FACTORES DE RIESGO: Ritodrina (agonista incrementos posteriores de 50
✓ Pretérmino anterior: factor de riesgo más importante. beta) ug/min cada 10 min hasta un
Historia de parto pretérmino antes de las 35 semanas máximo de 350 ug/min
aumenta el riesgo en un 15% en nueva gestación. 2
Indometacina 50 a 100 mg vía oral o rectal,
antecedentes: 41%. Si el antecedente de parto es en
(inhibidor de seguidos por una dosis total no
gestación menor de 28 semanas, el riesgo de presentar
prostaglandinas) mayor de 200 mg en 24 h
nuevo parto pretérmino se multiplica por 10
✓ Factores uterinos: cirugía uterina previa (conización, Nifedipina
traquelectomía), malformaciones uterinas (miomas) 10 a 20 mg por vía oral cada 4 a
(bloqueador de los
✓ Raza negra 6h
canales de calcio)
✓ Estado nutricional: desnutrición y obesidad
✓ Edades extremas: multiplica por 10 el riesgo
✓ Tabaco: dejar de fumar reduce 20% el riesgo
✓ Estrés laboral
✓ Período intergenésico menor de 12 meses

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d. EFECTOS ADVERSOS:
Nifedipino
Agonistas adrenérgicos beta ✓ Hipotensión transitoria
✓ Edema pulmonar
✓ Hiperglucemia
2) PROGESTERONA:
✓ Hipopotasemia
✓ La progesterona previene el parto pretérmino por dos
✓ Hipotensión
mecanismos importantes: efecto antiinflamatorio y
✓ Arritmias
aumento de las concentraciones séricas de progesterona
✓ Isquemia miocárdica
(disminuyen en pacientes con parto pretérmino)
✓ Las dosis que han demostrado disminuir el riesgo de parto
Sulfato de magnesio (toxicidad) pretérmino son:
✓ Depresión respiratoria • Vía vaginal: 200 mg diarios hasta las 36 semanas
✓ Diplopía por debilidad • Gel: 90 mg diarios hasta las 36 semanas
✓ Parálisis muscular • Inyectable: 250 mg Caproato de 17
✓ Paro cardiaco Hidroxiprogesterona vía IM semanal desde las 16 – 20
semanas hasta las 36 semanas
Indometacina (toxicidad) ✓ El uso o no de progesterona se basa en función al
✓ Hepatitis screening de longitud cervical de la siguiente manera:
✓ Insuficiencia renal

✓ En embarazos múltiples con antecedente de 3) PROTOCOLO DE ESTUDIO EN FUNCIÓN A EDAD

parto pretérmino el uso de progesterona está GESTACIONAL
recomendado desde las 16 semanas en función
a los factores de riesgo Edad
Manejo
Gestacional
✓ Corticoides si no han sido previamente
34 a 36 administrados
semanas ✓ Profilaxis para Streptococo Grupo B en
función a resultado de cultivo

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✓ Parto en función a las condiciones Factor de riesgo más importante para
obstétricas parto pretérmino: antecedente de parto
✓ Iniciar tocólisis pretérmino
✓ Corticoides si no han sido previamente La teoría más aceptada es la infección
VILLAPEPA
administrados intraamniótica
32 a 33 ✓ Considerar repetir dosis de corticoide en El marcador más importante para
semanas aquellos que ya se les administró 14 días diagnóstico de parto pretérmino es:
antes fibronectina
✓ Profilaxis para Streptococo Grupo B en
función a resultado de cultivo B. PELVIMETRÍA
✓ Manejo similar a fetos de 32 a 33
23 a 31 semanas 1. ANATOMÍA:
semanas ✓ Adicionar Sulfato de Magnesio en ✓ Cavidad limitada por huesos iliacos a los lados y adelante.
infusión para neuroprotección fetal ✓ Sacro y cóccix atrás.
Menos de ✓ Valorar pronóstico fetal. Informar a la ✓ Situada en la parte inferior del tronco.
23 semanas paciente ✓ Aloja a: vejiga, porciones terminales de los uréteres,
genitales, recto sigmoideo, vasos sanguíneos linfáticos y
nervios.
4) COMPLICACIONES:
✓ 4 huesos: 2 coxales, sacro y cóccix.
✓ Síndrome de dificultad respiratoria
✓ Línea innominada la divide en pelvis mayor y menor.
✓ Trastornos metabólicos
✓ La pelvis menor, es la verdadera pelvis obstétrica, la de
✓ Hipotermia
mayor importancia ya que determina el desfiladero óseo
✓ Enterocolitis necrotizante
del canal del parto.
✓ Retinopatía de la prematuridad
✓ Posee un estrecho superior, excavación y estrecho inferior.
✓ Trastornos del crecimiento y desarrollo

2. ESTRECHOS DE LA PELVIS:

✓ SUPERIOR: ✓ INFERIOR:
• Anatómico o Verdadero: 11 cm desde la cara anterior • Anterior o coxo púbico: 19.5 cm. Desde el vértice del
del sacro hasta el borde superior de la sínfisis púbica. coxis hasta el punto medio de la cara superior del
• Obstétrico: 10.5 cm. El más pequeño e importante, pubis
desde el promontorio hasta el borde interno de la • Biisquiático: también llamado intertuberoso, mide 11
sínfisis. Es el plano de encajamiento, deberá cm. Entre ambas espinas ciáticas (importante en
acomodarse con diámetro fetal distocias)
suboccípitobregmático.
• Diagonal: 12 cm, el más grande medido por tacto 3. PLANOS DE LEE:
vaginal. ✓ Toma como referencia a las espinas isquiáticas y se
✓ MEDIO: hace a través del tacto vaginal.
• Biciático o interespinoso: mide 10.5 cm ✓ Toma valores de -1, -2, 0, +1, +2, etc.; todo lo que está
por encima de estas espinas son valores negativos y
los que están por debajo son positivos.

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4. PLANOS DE LOS QUINTOS (OMS):

✓ Es de uso obligatorio al momento de confeccionar los
partogramas en nuestro país (partograma modificado de
6. CLASIFICACIÓN DE LA PELVIS:
la OMS).
Se han señalado varias clasificaciones de pelvis, la más
✓ Se determina por palpación abdominal, ofreciendo la
aceptada es la Caldwell Molloy y Swenson, quienes consideran
ventaja de minimizar las infecciones, laceraciones y dolor
cuatro tipos fundamentales en función al estrecho superior:
que el tacto vaginal a repetición genera.

Caracterís Ginecoi Antropoid Platipel

Androide
ticas de e oide
Eclipse Eclipse
Estrecho Triangula Forma
transve anteropos
superior r de riñón
rsal terior
Ángulo Aproximadamente 90º o Más de
sacro 100º más 90º
Línea Converge Diverge
Paralela al pubis
sacra nte nte
Escotadur
a Más
Ancha Estrecha Ancha
sacrociatic anchas
a
✓ En la siguiente tabla se muestra la equivalencia entre uno
Espinas Prominen Promine
y otro sistema. No prominentes
ciáticas tes ntes
Ancho
CUADRO DE EQUIVALENCIAS
y Ancho y Plano y Ancho y
DESCENSO CEFALICO -1 +1 +3 Sacro
-4 -3 -2 cóncav cóncavo largo cóncavo
DE LEE 0 +2 +4
o
CINCO QUINTOS 5/5 4/5 3/5 2/5 1/5 0/5
Paredes de Converge Diverge
PLANOS DE HODGE I II III IV Paralelas
la pelvis ntes ntes
Ángulo Menor de Mayor
5. PLANOS DE HODGE: 85º Estrecho
subpúbico 80º de 85º
✓ Sistema aun empleado en algunos países, es por tacto
Diámetro
vaginal. Se categoriza en: Menos Aument
bilisquiátic Amplio Reducido
• I: Conjugado anatómico (entre promontorio y borde amplio ado
o
superior de sínfisis púbica
Diámetro
• II: Paralelo al anterior, por el Borde Inferior de la sínfisis Más
A/P del Largo Más largo Estrecho
del pubis largo
estrecho
• III: Paralelo al anterior, por las Espinas Ciáticas
• IV: Paralelo al anterior, por la punta del cóccix

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7. CRITERIOS DE ESTRECHEZ PÉLVICA
✓ Conjugado diagonal: <11.5 cm No olvides que el conjugado que se mide
✓ Conjugado obstétrico: <10 cm VILLAPEPA en el tacto vaginal es el conjugado
✓ Diámetro biciático < 9 cm diagonal.
✓ Diámetro biisquiático < 8 cm
✓ Angulo subpúbico < 90º

C. PARTO NORMAL • RECUERDA el orden de los movimientos cardinales del

parto con la mnemotecnia “EDFRERE”:
1. DEFINICIONES: o Encajamiento: diámetro biparietal encajado
✓ PARTO: en las espinas ciáticas. Corresponde a la
• Cadena de procesos fisiológicos progresivos que se estación 0 de Lee y al tercer plano de Hodge.
presentan después de las 22 semanas de gestación y o Descenso
que culmina con la expulsión fuera del útero del o Flexión: mentón al tórax. El feto pasa de
producto de la concepción y sus anexos diámetro Occipitofrontal (12cm) a
✓ PARTO EUTÓCICO: suboccipitobregmático (9.5cm). la variedad
• Proceso de inicio y evolución espontáneo con una de presentación más frecuente es la Occipito
duración adecuada y en el que los factores de trabajo iliaca izquierda anterior (OIIA).
de parto interactúan de forma normal culminando o Rotación interna: en sentido antihorario. Pasa
con la expulsión por vía vaginal de un producto de la de occipito iliaca izquierda anterior a
concepción único a término en presentación cefálica occipito-púbico (rota 45 grados).
de vértex, y sus anexos completos. Después de o Extensión: saca la cabeza
terminado el proceso, tanto la madre como el o Rotación externa: vuelve a girar fuera del
producto se encuentran en buenas condiciones. canal de parto, acomoda el diámetro
• En el descenso del feto se entiende por sinclitismo biacromial (12 cm) en un plano
cuando la sutura sagital es equidistante entre el pubis anteroposterior. Observación: el feto
y el saccro. macrosómico tiene dificultad en la rotación
externa y produce distocia de hombros.

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o Expulsivo: primero sale el hombro anterior, • Se deben de cumplir las medidas de asepsia y
luego el hombro posterior. antisepsia respectivas: higiene de manos, vestimenta,
✓ PARTO DISTÓCICO: uso de guantes
• Parto con progreso anormal debido a inadecuada • Se recomienda que durante el parto las mujeres
interacción de los factores que intervienen en él y que adopten la posición que les sea más cómoda
culmina por vía vaginal y/o abdominal • El pujo espontáneo es lo más favorable. En ausencia de
• Los factores causantes de la distocia pueden ser: sensación de pujo se recomienda no dirigirlo hasta
o Motor o fuerzas expulsivas: contracciones cumplir 2 horas de expulsivo (cuando empieza
uterinas sensación de pujo)
o Vía o canal: pelvis materna (canal óseo y/o canal • Se sugiere la protección activa del periné mediante la
blando) técnica de deflexión controlada de la cabeza fetal
o Móvil: feto y/o anexos (maniobra de Ritgen)
✓ ATENCIÓN DEL PARTO: • Cuando se realiza una episiotomía la técnica
• Conjunto de actividades, procedimientos e recomendada es la mediolateral. El ángulo respecto al
intervenciones en las diferentes etapas del parto para eje vertical deberá estar entre 45 y 60 grados de
dar como resultado la asistencia de gestantes y realizar la episiotomía. El músculo seccionado es el
recién nacidos en buenas condiciones transverso superficial del periné.
• La episiotomía que sangra más, duele más y tiene una
2. PERÍODOS DEL TRABAJO DE PARTO: cicatrización defectuosa es la mediolateral, pero es la
✓ I PERÍODO O DE DILATACIÓN: Tiempo que emplea el de elección ya que evita desgarros. La mediana sangra
cérvix para dilatar totalmente hasta que pueda ser menos y es más estética, pero no previene desgarros.
atravesado por el feto.
✓ II PERÍODO O DE EXPULSIÓN: Tiempo que transcurre
✓ TERCER PERÍODO:
desde que finaliza la dilatación hasta que sale el feto
al exterior
• Se recomienda el manejo activo del alumbramiento.
✓ III PERÍODO O DE ALUMBRAMIENTO: se inicia con la
• De elección en el alumbramiento dirigido es el uso de
salida del feto y finaliza con la expulsión de la
oxitocina con 10 UI IV lento para la profilaxis de
placenta. Es el período en el que se produce el
hemorragia postparto, acortando el tiempo del
desprendimiento y la evacuación de la placenta y las
alumbramiento a 15 minutos.
membranas
• El pinzamiento del cordón debe de realizarse tras el
cese del latido de cordón umbilical o a partir del
3. RECOMENDACIONES EN BASE A LA EVIDENCIA:
segundo minuto.
✓ PRIMER PERÍODO:
• Se realiza la maniobra de Brandt Andrews: presión
• Se recomienda adoptar la definición de la fase latente
suprapúbica y tracción del cordón para evitar la
como el período del parto que transcurre entre el inicio
inversión uterina.
del parto y los 4 cm de dilatación
• Existen dos tipos de desprendimiento placentario:
o En las primíparas:
• -Tipo Schultze (80%): placenta central, formación de
El promedio de duración es menor de 20 horas
hematoma retroplacentario, sangrado tardío.
o En las multíparas:
• -Tipo Duncan (20%): placenta lateral, no hematoma,
El promedio de duración es menor de 14 horas
sangrado más temprano y más intenso.
• Se recomienda adoptar la definición de fase activa
como el período del parto que transcurre entre los 4 y
10 cm de dilatación y se acompaña de dinámica D. CESÁREA
regular
• No es posible establecer la duración de la fase latente 1. DEFINICIÓN:
de la primera etapa del parto debido a la dificultad de ✓ Intervención obstétrica en la que se realiza la extracción de
determinar el comienzo del parto uno o más fetos por vía abdominal
• La duración de la fase activa del parto es variable entre ✓ Históricamente el índice de cesáreas en el Perú se
las mujeres y depende de la pariedad. Su progreso no encuentra entre el 18 – 47%.
es necesariamente lineal
o En las primíparas: 2. CATEGORIZACIÓN:
El promedio de duración es de 5 a 8 horas. Con una ✓ CESÁREA URGENTE: (CATEGORÍA I)
velocidad de 1.2 cm/h. • Se realiza como consecuencia de una patología
o En las multíparas: aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital
El promedio de duración es de 2 a 5 horas. Con una materno – fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo
velocidad de 1.5 cm/h. que hace aconsejable la finalización del embarazo
rápidamente
✓ SEGUNDO PERÍODO: ✓ CESÁREA EN CURSO DE PARTO O DE RECURSO: (CATEGORÍA
II)
• Se realiza durante el curso del parto por distintos
• La duración normal del segundo período es de 02 horas
problemas, generalmente distocia. Incluyen DCP,
en nulíparas y 01 hora en multíparas

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inducción del parto fallida, distocia de dilatación o
Remoci
descenso y parto estacionado
ón Espontá Espontá
✓ CESÁREA ELECTIVA: (CATEGORÍA III) Manual Manual
placen nea nea
• Se realiza de manera programada en gestantes con
ta
patología materna o fetal que contraindique un parto
vaginal Un Un
Un plano, Un
plano, plano,
3. INDICACIONES: Cierre puntos plano,
puntos punto
a. Categoría I: uterino separado punto
separad continu
✓ Sospecha / pérdida de bienestar fetal s continuo
os o
✓ DPPNI
✓ Prolapso de cordón Cierre
✓ Ruptura uterina periton Si No No Si
b. Categoría II: eo
✓ Fracaso de inducción
✓ Parto estacionado Puntos Puntos Punto
Cierre Punto
✓ Desproporción céfalo – pélvica separado Separad continu
fascia continuo
✓ Cesáreas electivas que inician trabajo de parto s os o
espontáneo
c. Categoría III: Cierre
No No No No
✓ Presentación podálica o transversa TCSC
✓ Macrosomía fetal
✓ Placenta previa Sutura
Cierre Sutura Sutura Sutura
✓ Infecciones maternas (condilomas, VIH positivo, colchon
de piel continua continua continua
herpes genital) ero
✓ Cesárea iterativa > 2 cst anteriores
✓ Cirugía uterina previa con apertura de cavidad
5. CESÁREA CORPORAL:
✓ Compromiso fetal que contraindique la inducción –
✓ Cesárea corporal previa
monitorización de la FCF del parto
✓ Cesárea histerectomía programada
✓ Patología médica materna que desaconseje el parto
✓ Cesárea postmortem
vaginal
✓ Segmento inferior inaccesible (adherencias, miomas)
✓ Algunos casos de prematuridad RCIU y gestaciones
✓ Grandes várices en segmento inferior
múltiples
✓ Carcinoma de cérvix que compromete el segmento
inferior
4. TÉCNICAS:
✓ Situación transversa irreducible, especialmente el dorso
inferior
Misgav
Variabl Pfannens Joel Misgav
Ladach 6. RECOMENDACIONES:
e tiel Kerr Cohen Ladach
Mod. a. Preoperatorias:
• Antibioticoprofilaxis: Ampicilina o Cefalosporina de
Incisió primera generación: no existe diferencia significativa
Pfannens Joel Joel Pfannen
n de entre la administración 30 minutos antes de la cirugía o
tiel Cohen Cohen stiel
piel posterior clampaje del cordón
• Preparación vaginal: lavado vaginal con yodopovidona
Apertu disminuye la incidencia de endometritis, pero no de ISO,
Disección Disecció Disecció Disecció
ra especialmente en pacientes con RPM
cortante n roma n roma n roma
TCSC • Cateterización vesical: considerar la no cateterización o
la inserción y remoción dentro de las primeras 24 horas
Apertu
Disección Disecció Disecció Disecció post cirugía
ra
cortante n roma n roma n roma • Posición: decúbito supino inclinación lateral de 15º para
fascia
reducir compresión de vena cava e hipotensión
Apertu materna
ra Entrada Entrada Entrada Entrada
periton cortante roma roma roma b. Intraoperatorias:
eo ✓ Incisión en Piel:
Pfannenstiel /Joel Mediana infraumbilical:
Superfici Superfici Superfic Superfici Cohen: ✓ Apertura rápida, poco
Incisió al al ial al ✓ Incisión de sangrante y excelente campo
n cortante cortante cortant cortante elección quirúrgico
uterina luego luego e luego luego ✓ Menor dolor ✓ Útil en cesáreas urgentes con
roma roma roma roma postoperatorio riesgo vital, hemorragia

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✓ Menor tasa de masiva, necesidad de explorar moderado, debe ir a cesárea de
dehiscencias abdomen superior, trastornos emergencia
✓ Disección roma: de coagulación, cicatriz previa Se evita la infección con la profilaxis
menor tiempo antibiótica Cefazolina 2 gr EV dosis única
operatorio 1 hora antes de realizar la cesárea
✓ Mayor riesgo de Más de 3 cesáreas en una paciente
sangrado aumentan el riesgo de acretismo
placentario en 60%.
✓ Incisión Uterina:
Segmentaria Transversa Baja Corporal Clásica E. MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN Y ACENTUACIÓN
✓ Menor hemorragia, mejor ✓ Parto pretérmino
cicatrización, menor ✓ Situación transversa 1. DEFINICIONES:
incidencia de infecciones dorso fetal inferior ✓ INDUCCIÓN AL PARTO:
✓ Mayor riesgo de lesionar ✓ Miomas cervicales • Intervención para iniciar artificialmente las
vasos uterinos ✓ Adherencias contracciones uterinas que conducen al borramiento
importantes en el y dilatación del cuello uterino y al nacimiento.
segmento Comprende mujeres con bolsa íntegra y con bolsa
✓ Placenta previa con rota, pero sin labor de parto. El término se usa para
grandes vasos en gestaciones de fetos viables (24 semanas)
segmento ✓ MADURACIÓN CERVICAL:
• Componente de la inducción empleado cuando el
• Expansión de la incisión uterina: utilizar disección cuello es desfavorable para facilitar el borramiento y
Roma la dilatación cuando se haya instalado el trabajo de
• Ordeñamiento del cordón versus tracción parto
espontánea: no hay diferencia significativa ✓ CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:
• Histerorrafia: monoplano si no hay futuro deseo de • Intervención designada para acelerar el trabajo de
fertilidad parto
• Peritonización: disminución de adherencias ✓ CUELLO FAVORABLE
• Sutura del TCSC si el espeso es mayor de 2 cm • Cuando el cuello uterino tiene un Score Bishop mayor
• Colocación de drenajes en: a 6 puntos
o Subaponeurótico en CSTI con lesión muscular ✓ HIPERESTIMULACIÓN UTERINA:
o HELLP si se realiza incisión Pfannenstield • Cambios que provocan taquisistolia (más de 5
o Supraaponeurótico en pacientes obesas contracciones en 10 minutos por 20 minutos) o
o Criterio médico si hay alto riesgo de sangrado hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonía
(contracción que dura más de 2 minutos) sin
c. Postoperatorias: modificaciones de la FCF
✓ Prevención de la hemorragia post parto con Oxitocina de
10UI hasta 40UI durante las 8 primeras horas postparto 2. OBJETIVOS:
✓ Vigilancia en sala de recuperación por 2 horas pudiendo ✓ Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre
prolongarse el período de acuerdo a cada caso, luego en y el feto sobrepasan los de continuar el embarazo
sala de puerperio patológico ✓ Disminuir la morbimortalidad materno fetal
✓ Control de funciones vitales, sangrado vaginal y estado de ✓ Lograr actividad uterina para producir dilatación y
contracción uterina descenso fetal, sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o
✓ Iniciar la ingesta hídrica a las 6 horas de la cirugía y pérdida del bienestar fetal
progresar la dieta si la paciente tolera ✓ Se trata de conseguir contracciones cada 3 minutos, con
✓ Mantener el apósito compresivo durante 24 horas y realizar una duración entre 60 a 90 segundos y una intensidad de
la cura diaria de la herida 50 a 60 mmHg, sin elevar el tono uterino por encima de los
20 mmHg
7. COMPLICACIONES:
✓ Hemorragia por atonía uterina, acretismo o desgarro 3. INDICACIONES:
uterino ✓ Corioamnionitis
✓ Hematoma de la histerorrafia o retroperitoneal ✓ Muerte fetal
✓ Lesión del tracto urinario ✓ Trastornos hipertensivos del embarazo
✓ Infecciones tardías: infecciones de herida operatoria ✓ Ruptura prematura de membranas
(ISO), endometritis e infecciones urinarias ✓ Embarazo postérmino
✓ Condiciones médicas maternas (diabetes mellitus,
Gestante con antecedente de cesárea enfermedad renal, EPOC, Hipertensión Crónica, Síndrome
con incisión corporal o 2 o más cesáreas Antifosfolipídico
VILLAPEPA ✓ Compromiso fetal (RCIU estadío I, isoinmunización,
segmentarias transversas, si está en
trabajo de parto con sangrado vaginal oligohidramnios)
4. CONTRAINDICACIONES:
✓ Desproporción feto pélvica

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✓ Placenta previa o vasa previa desencadena actividad uterina aumentar la
✓ Feto en transverso dosis a 400 ug
✓ Prolapso de cordón umbilical • 18 a 26 semanas: 100 a 200 ug cada 6 horas hasta
✓ Cesárea anterior completar un máximo de 4 dosis. La dosis
✓ Ruptura uterina máxima en un día no debe superar los 800 ug
✓ Carcinoma invasor de cérvix • Tercer trimestre: si el cuello está inmaduro
✓ Infección por herpes genital activa (Bishop menos de 6 puntos) 25 ug cada 6 horas,
✓ Miomectomía previa con compromiso de la cavidad hasta un máximo de 6 dosis. Si no hay buena
endometrial respuesta se puede usar hasta 50 ug
• No administrar una nueva dosis de misoprostol si
5. SCORE DE BISHOP: hay actividad uterina presente
✓ El test de de Bishop es una puntuación que valora el cuello • No adicionar la infusión intravenosa con oxitocina
uterino en el trabajo de parto y ayuda a predecir si será dentro de las 6 horas siguientes al uso de
requerida inducción del parto. Es fundamental aprenderla misoprostol
de cara al examen. 3. Complicaciones:
✓ El test de Bishop gradúa a las pacientes que tendrán más • Taquisistolia: presencia de al menos seis
probabilidades de lograr una inducción exitosa. La contracciones en 10 minutos, que se mantengan
duración del trabajo está inversamente correlacionada en dos períodos de 10 minutos
con el test de Bishop; una puntuación que supera los 8 • Hipertonía: definida como una contracción de
describe el paciente más probabilidades de lograr un dos o más minutos de duración
parto vaginal exitoso. Una puntuación menor de 6 por lo • Síndrome de hiperestimulación uterina:
general requiere que se utilice un método de la taquisistolia con la presencia de alteraciones en
maduración cervical antes que otros métodos. Regla la frecuencia cardíaca fetal.
mnemotécnica ABCDP para los recordar los criterios. • Reacción febril por análogos de protaglandinas
b. INDUCCIÓN CON OXITOCINA:
0 1 2 3 ✓ Pueden utilizarse dos esquemas: de alta dosis o de
baja dosis de la siguiente manera:
Altura de
-3 -2 -1, 0 +1 +2
presentación
Dosis Incremento de Intervalo de
60 – 80 – Régimen
Borramiento 0 – 30% 40 – 50% Inicial dosis (mUI/min) dosis (min)
70% 100%
Baja 0.5 – 2
Consistencia Firme Intermedio Blanda 1–2 15 – 40
Dosis mUI
Dilatación 0 1 – 2 cm 3 – 4 cm >5cm
Alta
- - 6 mUI 3–6 15 - 40
Posición Media Dosis
Posterior Anterior

✓ La oxitocina se prepara diluyendo 10 unidades en 1000 mL

Altura de presentación “fuera de pelvis” en una solución isotónica alcanzando una concentración
VILLAPEPA
es 0 puntos. “Encajado” es 2 puntos. de 10 mUI/mL.
✓ La oxitocina debe ser administrada en infusión usando una
6. TRATAMIENTO: bomba que permite el control preciso del flujo y permite la
a. MADURACIÓN CERVICAL CON MISOPROSTOL: evaluación minuto a minuto.
✓ El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1. ✓ No debe superarse nunca la dosis máxima de 40 mUI/mL,
Administrado por vía oral o vaginal ha demostrado ser mantener esa velocidad de infusión hasta el momento del
más eficaz para la maduración del cuello uterino (Bishop parto, observando que el útero recuperé su tono basal
< 6 puntos) entre contracción y contracción.
✓ El riesgo de ruptura uterina es 5 veces mayor durante la ✓ Considerar inducción fallida después de tres inducciones
inducción con misoprostol que con oxitocina y culminar la gestación por cesárea
1. En feto vivo: ✓ Manejar las complicaciones:
• Misoprostol administrado vía vaginal a una dosis
de 25 ug, repetir la dosis a las 6 horas en caso de
Si se presentan patrones categoría II o III, se requiere una
no obtenerse una buena respuesta contráctil. Vía
evaluación rápida con disminución o suspensión de la
sublingual es similar dosis.
infusión de oxitocina
• Misoprostol administrado vía oral a una dosis de
Considerar la administración de oxígeno y la hidratación
50 ug, repetir la dosis a las 6 horas en caso de no
Puede ocurrir hipotensión con la infusión EV rápida de
obtenerse una buena respuesta contráctil
oxitocina, por tal motivo se prefiere la infusión (en el
• En caso específico de cursar con ruptura
puerperio). Otros efectos adversos de la oxitocina son la
prematura de membranas, se prefieren las vías
retención hídrica y oliguria.
oral o sublingual.
2. En feto muerto:
• 13 a 17 semanas: 200 ug cada 6 horas hasta
completar un máximo de 4 dosis. Si la primera no

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F. DISTOCIAS La vía más adecuada para la
desproporción cefalopélvica es la
1. DEFINICIONES: cesárea.
✓ DISTOCIA: VILLAPEPA Se grafica la línea de acción en el
• Trabajo de parto anormal que resulta de lo clasificado partograma cuando no hay
como anormalidades de la potencia (contracciones modificaciones cervicales luego de 4
uterinas o fuerzas expulsivas), el pasajero (posición, horas.
tamaño o presentación del feto) o el pasaje (pelvis o
tejidos blandos) 7. ESTÁTICA FETAL:
✓ DESPROPORCIÓN CÉFALO PÉLVICA: a. SITUACIÓN:
• Criterios: Parto detenido o lento (no hay cambio en la ✓ Relación entre el eje uterino y el eje fetal:
dilatación del cuello uterino por más de 2 horas), ✓ Puede ser: longitudinal, transversa u oblicua
dinámica uterina normal, contracciones normales, b. POSICIÓN:
cabeza flotante (no encajada) ✓ Relación entre el dorso fetal y la pelvis materna
✓ TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL: ✓ Lo más frecuente OIIA (occípito – Iliaca – Izquierda –
• Alteración del trabajo de parto producido por la falta anterior)
de progresión del feto que se manifiesta porque la ✓ Diámetro menor fetal: suboccípito bregmático: 9.5 cm
curva de alerta del partograma se desvía hacia la ✓ Diámetros mayores: sincipitomentoniano,
derecha. El partograma de la OMS trae impreso la sincipitosubnasal. Miden unos 13.5 cm y se exponen en la
línea de alerta y la línea de acción. La línea de alerta presentación de frente. Son los más desfavorables
comienza con 4 cm de dilatación hasta los 10 cm para c. PRESENTACIÓN:
la dilatación completa, a una velocidad de 1 cm/h. ✓ Parte fetal que toma contacto con la pelvis materna
✓ Puede ser: cefálica, podálica (puras o sólo nalgas,
2. ETIOLOGÍA: completas: nalgas y pies), o transversa (parte presentada
✓ Desproporción céfalo pélvica es el acromion)
✓ Mala presentación o situación fetal d. ACTITUD:
✓ Uso de sedantes uterinos ✓ Posiciones ordenadas según grado de flexión de la cabeza
✓ Ayuno prolongado fetal
✓ Distocias cervicales y de contracción ✓ De mayor flexión a mayor deflexión (extensión)

3. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: ➢ TIPOS DE DISTOCIAS:

✓ Parto domiciliario 1. Distocias Dinámicas: Distocias del motor del parto
✓ Gestantes obesas o desnutridas ✓ Actividad contráctil uterina defectuosa, ineficaz o
✓ Gestantes adolescentes < 15 años inapropiada para conseguir la dilatación cervical y/o el
✓ Gestantes añosas > 35 años descenso de la presentación. La dinámica uterina normal
✓ Talla corta < 1.40 cm se define por diferentes parámetros:
✓ Abdomen péndulo ✓ Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos. Lo
✓ Intervalo intergenésico prolongado normal es de 3 a 5 cada 10 minutos
✓ Cesareadas anteriores ✓ Intensidad: diferencia de presión desde el tono basal hasta
el punto más alto de la contracción. Es de 30 a 50 mmHg
4. CUADRO CLÍNICO: ✓ Duración: tiempo desde el inicio de la contracción hasta
✓ Duración prolongada del trabajo de parto que recupera el tono basal. Está entre 30 y 90 segundos
✓ Curva de dilatación del trabajo de parto ingresa a la zona ✓ Tono Basal: presión intrauterina existente en un útero en
de riesgo reposo, entre dos contracciones. Oscila entre 8 y 12 mmHg
✓ Monitoreo clínico del trabajo de parto alterado ✓ La coordinación de la dinámica uterina está dada por el
✓ Agotamiento materno marcapaso ubicado en el cuerno derecho, que genera una
triple gradiente descendente (inicia en FONDO UTERINO y
5. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO: se dirige al segmento uterino inferior) con contracciones
✓ Para el adecuado entendimiento de la curva de labor de más intensas y duraderas.
parto, su máxima duración y su conducta lo resumimos ✓ Para valorar las distocias dinámicas nos remitimos al
así: siguiente cuadro:
✓ Fase Latente prolongada: Nulípara ≥20h y Multípara ≥14 h,
el manejo será con oxitocina TIPO DE
✓ Fase activa prolongada: velocidad de dilatación <1.2cm/h NOMBRE CONCEPTO
ALTERACIÓN
en una nulípara y <1.5cm/h en una multípara
> 5 contracciones en
Taquisistolia 10 min
6. COMPLICACIONES: FRECUENCIA
Bradisistolia < 3 contracciones en
✓ Maternas: hemorragias por desgarros cervicales, rotura
10 min
uterina, lesión de partes blandas
Hipersistolia > 50 mmHg
✓ Fetales: sufrimiento fetal, asfixia, trauma obstétrico INTENSIDAD
Hiposistolia < 30 mmHg
TONO Hipertonía > 12 mmHg

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Hipotonía < 8 mmHg paciente llega en expulsivo y cumple alguno de los
siguientes criterios:
2 marcapasos
o Peso estimado 2500 – 3500 gramos
simultáneos
Disdinamia 1º o Ausencia de desproporción cefalopélvica y
adicionales
grado cabeza flexionada
3 o más marcapasos
Disdinamia 2º o Presentación de nalgas puras o completas
simultáneos
grado o Ausencia de anomalías fetales
COORDINACIÓN adicionales
Disdinamia 3º o Ausencia de cualquier contraindicación médica u
Inversión del gradiente
grado obstétrica para el parto vaginal.
(del segmento uterino
Anillos de • Maniobras para parto vaginal en presentación
inferior al fondo)
contracción podálica: Mauriceau (la mejor), Muller, Bracht, Rojas
Zonas anulares del
Lovset.
útero que deforman.
✓ Distocias por situación anormal: oblicuas y transversas
• En la situación transversa los ejes longitudinales
2. Distocias Mecánicas:
materno y fetal forman un ángulo de 90º, y en la
✓ Distocias del Canal Óseo del Parto:
oblicua describen un ángulo agudo.
• Sugerimos revisar nuestro resumen de pelvimetría.
• Son factores de riesgo para la situación transversa:
✓ Distocias del Canal Blando del Parto:
multiparidad, prematuridad, placenta previa,
• El canal blando del parto está formado por cérvix,
cesáreas.
vagina, vulva y periné, y una alteración de cualquiera
• El punto de referencia en la situación transversa es el
de ellos puede originar una distocia. Por lo tanto,
hombro (acromion). Por tanto, las variedades de
pueden ser:
posición son:
a. Distocias de cérvix:
o Acromio iliaca derecha dorso anterior, dorso
▪ Neoplasias, traumatismos y sinequias o
posterior
cicatrices: secundarias a conización, cerclaje o
o Acromio iliaca izquierda dorso anterior, dorso
desgarros en partos previos.
posterior
b. Distocias de vulva:
▪ Condilomas: dependerán de su tamaño y de la
✓ Distocias por deflexión de la cabeza fetal
obstrucción mecánica que produzcan
Importante: ¡Tópico muy preguntado en los
▪ Várices vulvares: son frecuentes y regresan tras el
exámenes de residentado médico! Es importante
parto. No contraindican el parto vaginal a menos
saber los diámetros y puntos de referencia por cada
que presenten un gran tamaño.
grado de deflexión.
c. Tumores previos:
• En la flexión normal de la cabeza, el OCCIPUCIO o
▪ Están por delante de la presentación y pueden ser
fontanela lambdoidea es el punto más inferior del
genitales o extragenitales.
feto. Fisiológicamente la cabeza fetal esta flexionado
▪ El mioma uterino es el más frecuente y
con el mentón pegado al tórax, ofreciendo el diámetro
contraindica el parto vaginal. NO se realizará la
suboccipitobregmático.
miomectomía durante la cesárea
• En las presentaciones deflexionadas la cabeza del feto
se encuentra en extensión.
3. Distocias del Objeto del Parto:
• Asimismo, tenemos que comprender los siguientes
✓ Distocias por presentación anormal: Nalgas o podálico
términos:
• Frecuencia: 3% de todas las presentaciones. Existen 3
o PUNTO DE REPARO: punto más avanzado de la
tipos:
presentación y permite hacer el diagnóstico de
• Nalgas puras o simple: la más frecuente. Muslos
modalidad de presentación. Tiene que ser el más
flexionados sobre el tronco y piernas extendidas,
declive y fácilmente ubicable.
• Nalgas completas (nalgas y pies): muslos flexionados
sobre el tronco y piernas flexionadas sobre muslos.
Punto Manej
• Nalgas incompletas (nalgas + 1 pie o nalga + rodilla): Modali Presenta Diámetro
de o
la más distócica. dad ción presentado
reparo
• Posición más frecuente: Sacro ilíaca izquierda anterior
(SIIA) Parto
Varied
• Diámetro de la presentación: bitrocantéreo: 9 – 9.5 cm vagin
ad Suboccipitobreg
(menor que la cabeza). Pasan las nalgas, pero la Flexión Vértice al
occipit mático: 9.5 cm
cabeza presenta dificultades. (norm
al
• Factores de riesgo: prematuridad, malformaciones, al)
parto gemelar, polihidramnios. Se
• RECUERDA: la presentación podálica en el parto puede
Sincipu
vaginal está asociada a prolapso de cordón, lesión Deflexi dar
cio, Occípitofrontal:
del sistema nervioso central con parálisis cerebral, ón Bregma chanc
occipit 12 cm
lesión del plexo braquial inferior (Dejerine-Klumpke) y grado 1 e
al
displasia de cadera. vagin
• Conducta: parto por cesárea electiva a las 39 al
semanas. Se considerará chance vaginal si la

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Deflexi Cesár ✓ Mc Roberts: Flexión de miembros inferiores maternos
Suboccipitoment ejercen presión suprapú
ón Frente Nariz ea
oniano: 13.5
grado 2
Mento
anteri
or:
parto
Deflexi vagin
Mentó Submentobregm
ón Cara al
n ático: 9.5 cm
grado 3 Mento
poster
ior:
cesár
- Mazzati: Presión suprapúbica.
ea
• Maniobras de segundo orden:
- Woods (sacacorcho): Rotación de hombros.
- Jackeimer: Tracción de hombro
- GAskin: Madre en apoyada sobre sus manos
y rodillas (como GAteando).
• Maniobras de tercer orden:
- Zavanelli: Recolocar cabeza en el canal del
parto y mandar a cesárea.
- Fractura de clavícula.

✓ Distocias por anomalías de posición:

• Occípito posterior: El principal factor de riesgo del feto en
o El occipucio normalmente debe localizarse en la presentación transversa es la
parte anterior, cerca al pubis. En este caso el multiparidad, y si nos encontramos en
occipucio se dirige hacia el sacro materno (4 – zona rural, el manejo será la versión
5%). Esto genera distocia por falta de rotación cefálica externa.
cefálica La complicación por vía vaginal más
o Causa más frecuente de expulsivo prolongado importante del feto en presentación
o Conducta expectante: decúbito lateral pélvica es el prolapso de cordón
(occipucio) La primera maniobra a realizar en la
o Si la presentación encaja puede ocurrir rotación distocia de hombros es la hiperflexión de
espontánea a anterior y presentación VILLAPEPA miembros inferiores sobre el útero
occipitoposterior persistente materno (Mc Roberts)
• Occípito transversa La variedad de presentación O3 se
o La cabeza se detiene en un plano de Hodge en refiere a la occipito transversa iliaca
OIIT o OIDT izquierda, que es una variedad distócica.
o Posición transitoria. Si persiste se realizará un En el asinclitismo anterior la sutura
parto instrumental sagital se dirige al sacro (pero se palpa
✓ Distocia de hombros: el hueso parietal anterior)
• El principal factor de riesgo es la macrosomía En el asinclitismo posterior la sutura
fetal (diabetes gestacional, gestación sagital se dirige al pubis (pero se palpa
prolongada). el hueso parieta posterior)
• Es importante conocer el orden de ejecución de
las maniobras para desimpactar. G. PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO
• Maniobras de primer orden:
1. DEFINICIÓN:
✓ Se entiende por puerperio al período de tiempo que sigue
al momento del parto durante el cual los cambios
fisiológicos del embarazo, trabajo de parto y parto se
resuelven y la mujer retorna al estado pregravídico.
Usualmente este período es de 6 semanas:

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✓ Se clasifica en: g. Metabólicos
✓ Inmediato: primeras 24 horas postparto ✓ Tras el parto se produce una pérdida media de 5 kg y unos
✓ Mediato: del 2º al 10º día postparto 4 kg durante puerperio
✓ Tardío: del 11º hasta el 42º día postparto ✓ En 6 meses después del parto la mujer aproxima su peso
al que tenía antes de empezar el embarazo
2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS: ✓ Niveles séricos de colesterol y triglicéridos descienden en
las primeras 24 horas, alcanzando sus cifras
a. Útero: pregestacionales en la 7º u 8º semana
✓ Causa de involución: atrofia de tejidos + contracción y ✓ Glucemia basal y postprandial disminuye en postparto (3
retracción del propio útero primeros días) – Disminuye requerimiento de insulina
✓ Inmediatamente después de alumbramiento: nivel del ✓ Niveles de fosfatasa alcalina disminuyen hasta valores
ombligo pregestacionales 3º semana
✓ Al final de la primera semana del puerperio: tamaño de
gestación de 12 semanas h. Hematológicos y hemodinámicos:
✓ Al final de la segunda semana es un órgano intrapélvico ✓ Los niveles de hierro sérico descienden en el puerperio por
✓ Al final de la sexta semana: igual a un útero no gestante, la eritropoyesis
peso de 100 gramos ✓ En el puerperio inmediato los niveles de leucocitosis
✓ Aparición de los entuertos los 2 o 3 primeros días, los cuales pueden ascender fisiológicamente hasta 25 000 células
son contracciones uterinas dolorosas mediado por la por milímetro cúbico y la paciente puede cursar con fiebre.
liberación de oxitocina por la lactancia materna (reflejo de ✓ Gasto cardiaco disminuye en un 30% en las dos semanas
Ferguson). Son más frecuentes e intensos en las postparto y el volumen sistólico disminuye en un 20%
multíparas, Se pueden tratan con analgésicos. ✓ Con respecto a los factores de coagulación tenemos:

b. Regeneración del endometrio: i. Endocrinos

✓ Entre el 2º y 3º día postparto la decidua se divide en dos ✓ Lactógeno placentario: indetectable al finalizar el primer
capas: día del puerperio
✓ Superficial: se necrosa y descama formando parte de los ✓ Beta HCG: desciende a menos de 1000 mUI/mL en 72 horas.
loquios Negativiza entre 11º y 16º día postparto.
✓ Profunda: su proliferación da lugar al nuevo endometrio ✓ Estrógenos: si no se produce lactancia alcanza niveles
✓ La regeneración del endometrio es rápida (3º semana) foliculares a las 3 semanas post parto. Si se produce
excepto en la zona de implantación placentaria (8º y 12º lactancia alcanzará valores foliculares en 2 a 3 meses
semana) ✓ Progesterona: disminuye muy rápido alcanzando valores
menores a la fase lútea
c. Loquios: ✓ FSH y LH: muy disminuidos durante los 10 a 12 primeros días.
✓ Secreción formada por decidua necrótica, sangre, restos Si no se produce lactancia, los niveles ascienden en la 3º
de tejido de granulación y exudado de la superficie de la semana, si se produce lactancia los niveles estarán
cavidad uterina: Pueden ser: disminuidos por la inhibición de la secreción de GnRH
✓ Rojos o rubrum: de 1º a 4º día. Contienen sangre con
pequeños fragmentos de membranas y lanugo, vérmix o j. Glándula mamaria:
meconio ✓ Ingurgitación mamaria: 3º a 4º día postparto. Puede
✓ Serosanguinolentos o serosos: 5º a 9º día provocar un aumento fisiológico de la temperatura: no
✓ Blancos o alba: más de 3 semanas más de 38 ºC
✓ Calostro: primera secreción de la glándula mamaria.
d. Cérvix: Durante los primeros 5 días (más minerales, proteínas,
✓ El cuello uterino vuelve a su tamaño anterior después de la menos azúcares y ácidos grasos, no vitamina K)
primera semana. El orificio cervical interno se cierra, pero ✓ Succión del pezón: liberación de B endorfina: supresión
el externo presenta una dehiscencia (separación) GnRH, secreción de oxitocina: contracción del pezón y
salida de leche
e. Vagina:
✓ Recupera su forma y tamaño inicial en tres semanas. El k. Neuropsiquiátricos
LACTANCIAhimen rasgado cicatrizará formando nódulos fibrosos de
mucosa, pequeños apéndices (carúnculas mirtiformes) • Fisiología:
✓ La prolactina aumenta durante el embarazo, pero no
actúa sobre la mama porque está inhibida por los
f. Sistema Urinario: estrógenos
✓ Tono vesical disminuido, mayor capacidad vesical, sobre ✓ Tras el parto éstos disminuyen y la PRL actúa
distensión y vaciamiento incompleto de la misma ✓ La eyección se produce por la oxitocina. El estímulo es la
✓ Uréteres y pelvis renal están dilatados hasta las 3º a 6º succión del pezón.
semana ✓ La lactancia materna exclusiva es el único método
✓ TFG e incremento de diuresis persiste alta durante 1º anticonceptivo natural recomendado. Posee un índice de
semana. Pearls o de error de 1-2%, considerado muy eficaz. Esta
mediado por el aumento de prolactina con la caída de la

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placenta. La hiperprolactinemia bloquea a la hormona ✓ Exploraciones vaginales ✓ Tiempo quirúrgico
GnRH, llevando a un estado de anovulación. Cabe múltiples (> 5) prolongado
mencionar, que para que el método anticonceptivo sea ✓ Corioamnionitis ✓ Cesárea de urgencia
eficaz la lactancia debe realizarse cada 2 horas, pudiendo ✓ Parto instrumentado ✓ RPM > 6 horas
durar hasta 6 meses. (fórceps)
✓ Desgarros cervicales y
• Contraindicaciones: perineales mal reparados
✓ Fenilcetonuria y galactosemia en el recién nacido ✓ Revisión manual de
✓ Falta real de leche cavidad
✓ VIH
✓ VHB
6. ETIOLOGÍA:
✓ VHC
✓ La infección es polimicrobiana, siendo los gérmenes más
✓ Consumo de drogas
frecuentes los siguientes:
✓ Medicación materna con antitiroideos
✓ Tuberculosis
Aerobios: Estreptococos (A, B, D), Enterococos, E. coli,
Klebsiella, S. aureus, Gardnerella
• Inhibición de la lactancia:
✓ El inhibidor de la prolactina es la dopamina, por lo que los Anaerobios: Bacteroides spp; Peptostreptococcus spp,
fármacos dopaminérgicos tienen la función de inhibir la Clotridium, Fusobacterium
prolactina en la adenohipófisis. Otros: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
✓ Cabergolina (inhibición): 1 mg (2 comprimidos) en dosis Chlamydia trachomatis
única
✓ Cabergolina (supresión): 0.25 mg cada 12 horas por 2 días 7. FUENTES DE CONTAGIO:
✓ De segunda elección: Bromocriptina (2 x 2.5 mg/día ✓ Autoinfección:
durante 10 – 12 días). El efecto adverso más frecuente es la Infección del tracto genital por gérmenes que habitan en el
hipotensión. organismo de la mujer e un modo habitual
✓ Estos fármacos están contraindicados en la psicosis ✓ Heteroinfección:
puerperal, preeclampsia o hipertensión arterial. Infección del tracto genital por gérmenes que provienen del
exterior a través de las manos, ropa del personal de salud que
Infección Puerperal: interviene en la atención del evento obstétrico
✓ Enfermedad causada por invasión directa de
microorganismos patógenos a los órganos genitales 8. CLÍNICA:
externos o internos, antes durante o después del aborto, ✓ Triada: Fiebre desde el segundo día, subinvolución uterina
parto o cesárea y que se ve favorecida por los cambios y loquios fétidos.
locales y generales del organismo, ocurridos durante la ✓ Dolor a la palpación uterina
gestación. ✓ Signos de sepsis: hipotensión, falla renal, aumento de
transaminasas.
Fiebre Puerperal:
✓ Mujer que presenta fiebre más de 38 ºC en dos o más 9. TRATAMIENTO DE LA ENDOMETRITIS:
registros a partir del segundo día y durante los 10 primeros a. Prevención:
días del postaborto, postparto y poscesárea. ✓ Reducir número de tactos vaginales
✓ La endometritis es la causa más frecuente de fiebre ✓ Respetar reglas de asepsia y antisepsia
puerperal, y a la vez es la causa más frecuente de ✓ Profilaxis antibiótica en RPM
mortalidad materna durante el puerperio. ✓ Profilaxis ATB en cesárea: dosis única al pinzar el
cordón umbilical es suficiente y no es menos eficaz
5. FACTORES DE RIESGO: que tres dosis o 24 horas de antibióticos. Se
recomienda utilizar 1 gr de cefalosporinas de primera
Generales: Durante el embarazo: generación para pacientes de hasta 70 kg de peso y
✓ Anemia ✓ Control prenatal 2g por encima del mismo
✓ Desnutrición deficiente b. Tratamiento Específico:
✓ Obesidad ✓ Aborto inducido ✓ Antibioticoterapia hasta que la mujer este sin fiebre
✓ Enfermedades crónicas ✓ Infecciones de vías por 48 horas
debilitantes urinarias De elección: Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas
✓ Condiciones sanitarias ✓ Infecciones más Gentamicina 160 mg/día
deficientes cervicovaginales Otros esquemas:
✓ Procedimientos Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas más Metronidazol 500
invasivos mg EV cada 12 horas
✓ RPM > 6 horas Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas más Gentamicina 160
✓ Óbito fetal mg/día
Durante el parto: Durante la cesárea: ✓ De presentar retención de restos considerar legrado
✓ Trabajo de parto ✓ Técnica quirúrgica uterino puerperal
prolongado inadecuada

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Mastitis puerperal gestacional, que en ocasiones incluso pueden llegar a
1. Mastitis congestiva: tener padres distintos
✓ Se produce por mala técnica de lactancia. ✓ Superfecundación: fecundación de dos óvulos
✓ Es de presentación temprana, a los 2-3 días correspondientes al mismo período menstrual por
del puerperio, con dolor mamario bilateral e espermatozoides procedentes del mismo individuo o de
ingurgitación venosa individuos distintos
✓ El manejo es mejorar la técnica de ✓ Gemelos discordantes: diferencia de peso más del 20%
lactancia. con respecto al feto mayor
2. Mastitis infecciosa: ✓ Gemelo evanescente: es la pérdida de uno o más de
✓ Etiología infecciosa por Staphylococcus los fetos en un embarazo múltiple que había sido
aureus que ingresa por fisuras del pezón. previamente identificado médicamente. A partir del uso de
✓ Es de presentación más tardía, entre la la ultrasonografía en las primeras semanas del embarazo
segunda a cuarta semana del puerperio.
✓ El diagnóstico es clínico. Va a acompañada 2. FACTORES DE RIESGO:
de fiebre, dolor mamario, eritema y demás ✓ Raza: concentraciones de FSH mayores en raza negra
signos de flogosis y adenopatías. Si está ✓ Herencia
hospitalizada puede realizarse el cultivo de ✓ Edad materna y paridad
secreción láctea. ✓ Factores nutricionales
✓ Puede complicarse con la formación de un ✓ Gonadotrofina hipofisiaria
absceso. ✓ Tratamiento de infecundidad: aumento 16 a 40%
✓ El tratamiento antibiótico es con ✓ Técnicas de reproducción asistida: número de embriones
amoxicilina 500 mg VO cada 8 horas o transferidos
dicloxacilina a 500 mg cada 6 horas por 7
días. Si la paciente es alérgica a las 3. ADAPTACIONES MATERNAS:
penicilinas se puede emplear clindamicina. ✓ Incremento de náuseas y vómitos por mayores niveles de
Si presenta absceso mamario debe βhcG
drenarse. Si complica con sepsis debe ✓ Mayor expansión del volumen sanguíneo: 500 mL
cubrirse el Staphylococcus meticilin- adicionales
resistente (MRSA) con vancomicina. ✓ Mayor hemorragia postparto
✓ No contraindica la lactancia materna. ✓ Incremento del GC en 20% adicional a comparación del
embarazo único
✓ Mayor crecimiento uterino: uropatía obstructiva
✓ El principal factor de riesgo de la
endometritis es el antecedente
4. VALORACIÓN DE LA CORIONICIDAD:
de cesárea.
✓ Los agentes que predominan Tabique de separación ancho
son gran negativos y Se para en zona de trofoblasto
Bicoriónica –
anaerobios. Imagen triangular, “signo lambda”
Biamniótica
VILLAPEPA (buen pronóstico)
✓ Para suspender el tratamiento
antibiótico, la puérpera debe Bicorial bi o monocigótica
estar afebril por 24-48 horas Crecimiento de ambas bolsas
✓ La mastitis que se presenta a las comprime el celoma
3-4 semanas es postparto es la extraembrionario uniéndose las
mastitis infecciosa. Monocoriónica – membranas
Bioamniótica Tabique que separa las bolsas
amnióticas es más fino
De acuerdo al MINSA, la puérpera bien
No existe “signo de lambda”
VILLAPEPA controlada es a la que se le realizó dos
Se visualiza una sola placenta
controles postparto.
En primeras semanas iguala
Monocoriónica -
H. EMBARAZO MÚLTIPLE embarazo único
Monoamniótica
Buscar presencia de tabique

1. TERMINOLOGÍA:
✓ Cigosidad: Característica que refleja la procedencia de
una pareja de gemelos, tanto de un mismo cigoto
(monocigóticos) como de dos (dicigóticos).
✓ Corionicidad: característica que refleja el número de
corion que presenta el embarazo gemelar. Depende del
día que ocurra la división en monocigotos
✓ Superfetación: es la fecundación exitosa de
un óvulo liberado durante la evolución del embarazo,
resultando en la concepción de mellizos de distinta edad

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momento de la división: bicorial-
biamniótica (30%), los primeros 2
días tras la fecundación;
monocorial-biamniótica (68%), es la
más habitual, ocurre entre 3 y 8 días
tras la fecundación; monocorial-
monoamniótica (1%), después de 9 a
12 días. Si la separación ocurre
después del día 13 se generarán
siameses.
✓ Dicigóticos o bivitelinos (mellizos):
Proceden de la fecundación de 2
óvulos distintos por 2
espermatozoides.

✓ Las indicaciones de cesárea son:

Presentación distócica de cualquier
gemelo, cesárea previa, gemelos
monoamnióticos, siameses y
embarazo con más de 2 fetos.
✓ Se admitirá el parto vaginal en las
VILLAPEPA
gestaciones biamniótica en las que
ambos gemelos estén en cefálica, si
son gestaciones de más de 34
semanas, progresión adecuada del
trabajo de parto. Intervalo entre
✓ Monocigóticos o univitelinos:
parto de gemelos: 15-30 min.
Proceden de un mismo óvulo que se
VILLAPEPA
divide tras ser fecundado por un solo
5. GEMELOS MONOCIGOTOS: CLASIFICACIÓN:
espermatozoide, dependiendo del

✓ Gemelos Monocigóticos: STFF - Síndrome de Transfusión • El tratamiento de elección es la fetoscopía con

Feto Fetal ablación láser de las anastomosis entre las 18-26
• Shunts arteriovenosos a través de los cuales pasa semanas.
sangre de um feto donante hasta el otro feto receptor. ✓ Gemelo acárdico: TRAP – Perfusión Arterial Retrógrada
• Suele aparecer en el segundo trimestre en Gemelos
• Consecuencia donante: RCIU, oligohidramnios, • Grado máximo del síndrome de transfusión feto-fetal
hipovolemia, anemia por anastomosis arterio-arteriales.
• Consecuencia receptora: macrosomía, • Frecuencia: 1 en 35000 nacimientos
polihidramnios, policitemia, HTA, hidrops, insuficiencia • Donante: insuficiencia cardiaca – Receptor: acárdico
cardiaca de alto gasto • Causa: cortocircuito arterio – arterial de gran tamaño

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• La sangre arterial llega al gemelo receptor a través de tasa global de fecundidad y alta tasa de prevalencia de
sus arterias umbilicales y de preferencia va a sus tuberculosis en nuestro medio explican la frecuente
vasos iliacos asociación entre tuberculosis y gestación en mujeres
• Consecuencia: sólo porción inferior del cuerpo recibe jóvenes
flujo sanguíneo y sobrevienen alteraciones del ✓ La letalidad es alta cuando se asocia a VIH, debido
crecimiento y desarrollo de la parte superior del probablemente a complicaciones asociadas con el SIDA o
cuerpo un diagnóstico tardío de tuberculosis
• Feto donante: cardiomegalia e ICC de gasto elevado ✓ La TBC sin tratamiento en gestantes es un riesgo definido
• Tasa de muerte: 50 a 75% para la transmisión de la enfermedad al recién nacido y
para resultados adversos, obstétricos y perinatales
CLASIFICACIÓN DE QUINTERO PARA STFF ✓ La bacteriemia tuberculosa que ocurre durante el
embarazo puede resultar en infección de la placenta o del
Etapa Oligohidramnios-Polihidramnios. La vejiga del feto aparato genital materno. Esta infección puede ser
1 donante es visible a la ecografía. Buen pronóstico transmitida al feto

Criterios de la etapa I, pero no se observa la orina

Etapa 3. ETIOLOGÍA:
dentro de la vejiga del donante (ausencia de
2 ✓ Los agentes causales más comunes son:
vejiga)
• Mycobacterium tuberculosis (formas pulmonares)
Alteración Doppler de la arteria umbilical, el
Etapa • Mycobacterium bovis (formas extrapulmonares)
conducto venoso o la vena umbilical (alteración
3
hemodinámica)
4. DIAGNÓSTICO:
Etapa Ascitis o hidropesía en cualquiera de los dos ✓ La mujer gestante con tuberculosis pulmonar puede
4 gemelos presentar:
Etapa Óbito fetal en uno o dos fetos. • Tos (47%)
5 • Pérdida de peso (41%)
• Síntomas constitucionales como: Fiebre, malestar,
✓ Manejo del parto: fatiga
o Gemelos monoamnióticos: cesárea electiva ✓ 20% pueden ser asintomáticas y tener estudios radiológicos
o Gemelos biamnióticos anormales
▪ Ambos en cefálico: parto vaginal ✓ Antecedentes de contactos de pacientes sospechosos de
▪ Primero en cefálico y el segundo en otra TBC
presentación: Si son <32 semanas o
<1500g se hace cesárea. Si son >32 5. EXÁMENES AUXILIARES:
semanas o >1500 gramos vía vaginal ✓ Baciloscopía (2 muestras seriadas de BK en esputo),
▪ Primero en podálico/transverso: cultivo de secreciones
cesárea ✓ Prueba radiológica estándar: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX con
empleo de protector para evitar la exposición al feto
A mayor paridad, aumenta la frecuencia ✓ El PPD positivo en una gestante indica infección
de embarazo múltiple (exposición al germen), no produce efectos secundarios
Hallazgo ecográfico del embarazo en la madre o el feto
bicoriónico: signo de lambda
VILLAPEPA Hallazgo ecográfico del embarazo 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
monoriónico: signo de la T invertida ✓ Neumonía aguda
Si la división del cigoto ocurre >13 días se ✓ Infecciones sistémicas
distinguirá a gemelos siameses o ✓ Asma
monstruos dobles. ✓ Cardiopatías

7. TRATAMIENTO:
I. TUBERCULOSIS Y GESTACIÓN
a. Esquemas Iniciales:
✓ Esquema uno: 2RHEZ/4R3H3
1. IMPORTANCIA: • Se administran: Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida
✓ La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa aguda o e Isoniacida
crónica que generalmente compromete el aparato • Duración: 6 meses
respiratorio pero que puede afectar cualquier otro tejido u • Está indicado para:
órgano del cuerpo humano o Todo paciente nuevo con diagnóstico de
tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
2. EPIDEMIOLOGÍA: positivo o BK negativo (incluyendo aquellos con
✓ Incidencia mundial: amplia distribución, se estima que un cultivo BK positivo o negativo)
tercio de la población mundial está infectada por o Todo paciente nuevo con diagnóstico de
Mycobacterium tuberculosis tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar con BK
✓ Históricamente, la tuberculosis pulmonar es la primera positivo o BK negativo (incluyendo a aquellos con
causa de muerte materna indirecta en el Perú. La elevada

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cultivo BK positivo o negativo) asociado a Dosis de Drogas Antituberculosas en el Embarazo
infección VIH / SIDA
RITMO DE ADMINISTRACIÓN
FÁRMACO Categoría
Diaria Bisemanal
✓ Esquema dos: 2HREZS – 1RHEZ / 5R2H2E2
• Los medicamentos que se administran son: 10-20 11-20
Estreptomicina, Rifampicina, Etambutol, mg/kg/día mg/kg/día
Isoniazida C
Pirazinamida e Isoniacida (Máximo: (Máximo:
• Duración: 8 meses 300mg) 900 mg)
• Está indicado para pacientes con TBC Pulmonar y 10-20 10-20
Extrapulmonar antes tratados (recaídas o mg/kg/día* mg/kg/día
Rifampicina C
abandonos recuperados) con BK o cultivo positivo. (Máximo: 600 (Máximo:
✓ Esquema en caso de no haber Pirazinamida: 2RHE/7RH mg) 600 mg)
Esquema cambia a 9 meses. 15-30 50-70
mg/kg/día mg/kg/día
Pirazinamida C
b. Tuberculosis Multidrogoresistente: (Máximo: 2- (Máximo:
✓ La mejor opción de manejo: retratamiento individualizado 2.5 gr) 3gr)
• Tiene una duración aproximada de 24 meses 15-25 50
• Indicado en pacientes con TBC que cuenten con Etambutol B
mg/kg/día** mg/kg/día
prueba de sensibilidad para fármacos
antituberculosos de primera y/o segunda línea del INS
o de laboratorios acreditados Dosificación de los Fármacos de Segunda Línea
✓ Pacientes no siempre cuentan con resultados de prueba FÁRMACO DOSIS DIARIA
de sensibilidad: condiciona tratamiento empírico: Protionamida (Pt) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
• Esquema de tratamiento transitorio, que la persona Cicloserina (Cs) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
con tuberculosis recibirá hasta que cuente con una
Capreomicina (Ca)
prueba de sensibilidad
Kanamicina (k) 15 mg/kg/día (máximo: 1.000 mg)
✓ Retratamiento Estandarizado para TB MDR:
Viomicina(v)
• Es un esquema de tratamiento transitorio,
Ofloxazino 400 mg/ 12 horas
normalizado, que la persona con TB recibirá hasta que
cuenta con una prueba de sensibilidad Ciprofloxacino 750 mg/ 12 horas
• El presente esquema incluye las siguientes drogas: Clofazimina 100-200-300 mg/día
etambutol, pirazinamida, Kanamicina, Ciprofloxacino, PAS 200-300 mg/día
Ethionamida, Cicloserina, PAS
Etionamida (Et) 15 mg/kg/día
• Indicaciones: persona con diagnóstico de TB activa y
Terizona (Tz) 15 mg/kg/día
antecedente de dos tratamientos previos y que no
cuenta con prueba de sensibilidad al momento de Morfozinamida (Mz) 60-80 mg/kg/día
decidir la terapia Tiacetazona 1,5 mg/kg/día
✓ Recomendaciones para casos de TB MDR:
• Pedir dos cultivos de BK y prueba de sensibilidad antes ✓ No es contraindicación de lactancia
de inciar el esquema de tratamiento materna: Tuberculosis sensible con
• Obtener resultados de Prueba de Sensibilidad del BK (-), cultivo (-) o que tenga 2
caso índice semanas de tratamiento. Mientras
• El equipo de la estrategia de TB del establecimiento que la gestante dé de lactar, tiene
será el responsable del seguimiento de la prueba de que usar mascarilla.
sensibilidad VILLAPEPA ✓ Está contraindicada la lactancia
• Hacer un seguimiento mensual con la finalidad de materna directa si la madre tiene BK
detectar precozmente RAFAS o fracaso al tratamiento (+), cultivo (+), ó es TBC MDR, TBC
• Seguimiento: al concluir cualquier esquema de XDR.
retratamiento con baciloscopías y cultivo de BK por un ✓ Fármaco contraindicado en la
tiempo de 2 años, el primer año cada 3 meses y el gestación: estreptomocina, porque
segundo cada 6 meses ocasiona sordera congénita.

c. Tratamiento Coadyuvante:
J. VIH Y EMBARAZO
✓ Para prevenir la enfermedad se administra
Quimioprofilaxis (administración de Isoniacida por 6
meses) a todo contacto de paciente con tuberculosis 1. IMPORTANCIA
pulmonar menor de 19 años sin evidencia de la ✓ La gestante con el diagnóstico de VIH es considerada de
enfermedad. Se denomina contactos a las personas que alto riesgo y amerita seguimiento continuo y estrecho.
conviven con el enfermo. ✓ La prevención de la transmisión vertical de VIH debe
asegurarse en todos los establecimientos de salud, sin
ningún tipo de estigmatización asociada a las infecciones.

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✓ La infección por VIH en la gestante tiene como toda gestante con VIH debe iniciar terapia antiretroviral
complicaciones en el feto la prematuridad, el retardo de (TARV) desde las 12 semanas de gestación, siendo
crecimiento intrauterino, así como, la muerte intraútero. informada de los beneficios y riesgos del tratamiento y
previa firma del consentimiento informado.
2. EPIDEMIOLOGÍA ✓ El manejo del TARV dependerá de los escenarios. Puedes
✓ De no aplicarse las medidas de prevención en la gestante recordar el esquema de primear de línea para VIH en la
con VIH, la tasa de transmisión vertical puede ascender gestante con la mnemotecnia Revisa Tu Embarazo, para
hasta un 30%, mientras que, con las medidas puede la TARV: Raltegravir + Tenofovir/Emtricitabina.
reducirse hasta menos de 1%. ✓ El inicio de la terapia antiretroviral NO está condicionado a
✓ La transmisión vertical del VIH puede darse por vía los resultados de CD4 o carga viral.
transplacentaria, durante el trabajo de parto y por medio ✓ Se debe administrar Cabergolina 0.5 mg: Dos tabletas en
de la lactancia materna. Siendo la vía intraparto, la de dosis única para inhibir la producción de leche materna
mayor riesgo de transmisión. con análogos dopaminérgicos.

3. PREVENCIÓN b. En el trabajo de parto:

✓ Las pruebas de tamizaje para el VIH son la prueba ELISA y ✓ Toda gestante debe contar con los resultados de
la prueba rápida. Estas pruebas deben realizarse a todas carga viral en las 4 últimas semanas de la fecha probable de
las gestantes en el primer control prenatal, en sala de parto. El inicio de la terapia antiretroviral NO está
parto, emergencia obstétrica y puerperio. Los resultados condicionado a los resultados de CD4 o carga viral.
de estas pruebas se informan como reactivo o no reactivo ✓ La vía de parto en la gestante con VIH será la
✓ Las pruebas confirmatorias para el VIH son la cesárea programada cuando no se cuente con la carga viral
Inmunofluorescencia Indirecta, Inmunoblot, PCR o carga en las 4 semanas previas o si la carga viral es > 1,000
viral. Estas pruebas se informan como positivo, negativo o copias/ml.
indeterminado. ✓ Se puede indicar el parto por vía vaginal, siempre y
✓ Se debe brindar consejería a todas las gestantes, sobre los cuando la paciente presente carga viral <1,000 copias/ml en
factores de riesgo asociados a la transmisión de VIH, como 4 semanas antes de la fecha probable de parto o en una de
relaciones sexuales sin protección con múltiples parejas y las siguientes circunstancias:
uso de drogas ilícitas. • Dilatación cervical >4 cm (fase activa)
• Membranas amnióticas rotas
4. DIAGNÓSTICO ✓ NO ordeñar el cordón umbilical. Se de pinzar el
✓ Se considera como gestante con infección por VIH a la cordón inmediatamente producido el parto sea por cesárea o
paciente que presente uno de los siguientes (MINSA NTS): parto vaginal.
• Dos pruebas rápidas para VIH de tercera generación de ✓ Están contraindicados los procedimientos invasivos
diferentes laboratorios con resultados reactivos. como amniotomía/amniorexis, uso de fórceps o vacuum,
• Una prueba rápida para VIH de tercera generación y otra toma de muestras vaginales. Evitar episiotomías y tactos
de cuarta con resultados reactivos. vaginales repetidos.
• Una prueba rápida para VIH y un ELISA con resultado ✓ Tomar en consideración que la ruptura de
reactivo. membranas por más de 4 horas en el contexto de un parto
• Una prueba rápida para VIH con resultado reactivo y una prolongado incrementa la posibilidad de infección en el recién
prueba confirmatoria (Carga viral, IFI) positiva. nacido.
✓ El manejo de la gestante con VIH para la prevención de ✓ Una vez iniciado el trabajo de parto, debe
transmisión materno infantil se realiza de acuerdo a la administrar Zidovudina (AZT) EV a 2mg/kg durante la primera
definición de 3 escenarios: hora de infusión y continuar con 1 mg/kg/h hasta el momento
de ligar el cordón umbilical. En el caso del parto por cesárea,
ESCENARIO I ESCENARIO II ESCENARIO III la infusión con zidovudina debe iniciar dos horas antes del
inicio de la cesárea.
Gestante que se
le diagnostica la
infección por VIH c. En el recién nacido:
Gestante con Gestante con VIH
por primera vez ✓ La única indicación para bañar al recién nacido es el hijo
VIH que estuvo diagnosticada por
durante la de madre con VIH.
recibiendo primera vez
consulta. ✓ Esta contraindicada de forma absoluta la lactancia
TARV antes de durante el trabajo
Gestante con materna directa o cruzada. Se le administrará fórmulas
su embarazo de parto
diagnóstico maternizadas.
previo de VIH que ✓ El recién nacido recibirá profilaxis antiretroviral de acuerdo
no recibió TARV al escenario donde se encuentre. Esta profilaxis debe
iniciarse dentro de las 6 primeras horas de vida hasta un
máximo de 24 horas
5. MANEJO
a. En la gestante
✓ El principal factor que determina del riesgo de transmisión
vertical es la carga viral elevada en la madre, por lo que

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ESCEN
ESCENARIO I ESCENARIO III
ARIO II
Contin
uar
con
TARV
que
TARV: TARV:
Gest recibía
Tenofovir/Emtricita Tenofovir/Emtricita
ante si la
bina+Raltegravir bina+Raltegravir
carga
viral
es
indete
ctable
Zidovu
Intra
Zidovudina EV dina Zidovudina EV
parto
EV
Zidovu
dina
Zidovudina por 6
por 4
semanas
Recié Zidovudina por 4 sema
Lamivudina por 6
n semanas nas
semanas
Naci 4 mg/kg/12 horas 4
Nevirapina en 3
do VO mg/kg
dosis (al nacer, 3°
/12
día y 7° día)
horas
VO

✓ La mejor forma de evitar la

transmisión por VIH es la terapia
antiretroviral.No es contraindicación
de lactancia materna: Tuberculosis
sensible con BK (-), cultivo (-) o que
tenga 2 semanas de tratamiento.
Mientras que la gestante dé de
VILLAPEPA lactar, tiene que usar mascarilla.
✓ Está contraindicada la lactancia
materna directa si la madre tiene BK
(+), cultivo (+), ó es TBC MDR, TBC
XDR.
✓ Fármaco contraindicado en la
gestación: estreptomocina, porque
ocasiona sordera congénita.

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VI. MISCELÁNEAS EN OBSTETRICIA B. VIRUS HEPATITIS B Y EMBARAZO

A. SÍFILIS Y EMBARAZO: ✓ El efecto de la infección por el virus de la Hepatitis B en la

gestación está asociada a mayor riesgo de prematuridad,
✓ La sífilis es una infección sistémica causada por la bajo peso al nacer, y hemorragia del segundo trimestre.
espiroqueta Treponema pallidum. La infección por sífilis en Las madres con cirrosis por hepatitis B presentan mayor
la gestación es de alto riesgo ya que la transmisión vertical riesgo de retardo del crecimiento intrauterino y óbito fetal.
al feto está asociada a graves complicaciones como ✓ Las complicaciones maternas incluyen la hipertensión
malformaciones congénitas y muerte intraútero. Por lo que gestacional, abruptio placentario y hemorragia periparto.
el tamizaje universal en las gestantes y el tratamiento Asimismo, se ha descrito mayor riesgo de hemorragia
adecuado y oportuno son clave en el abordaje de la variceal en el tercer trimestre.
gestante con infección por sífilis. ✓ Las acciones preventivas en el abordaje de la trasmisión
✓ Las pruebas de tamizaje para sífilis son aplicadas en el materno infantil del virus de la hepatitis B son estipuladas
servicio de atención prenatal en el primer control a todas por el MINSA.
las gestantes, y debe repetirse en el tercer trimestre y en ✓ Toda gestante debe ser tamizada para hepatitis B
el puerperio de acuerdo al MINSA. Estas pruebas pueden mediante la prueba rápida para el antígeno de superficie
ser treponémicas, como la Prueba Dual o la Prueba Rápida (Ag sHB) en el primer control prenatal y en el tercer
para Sífilis; o no treponémicas, como el RPR cuantitativo. trimestre.
✓ A toda paciente con Prueba Dual o Prueba Rápida para ✓ Si el resultado de la prueba rápida resulta positivo, se debe
Sífilis reactiva se le solicitará el RPR cuantitativo para la tomar muestra de suero y plasma dentro de las 24 horas
definición del caso. Las pruebas confirmatorias como FTA- para ser remitido al Instituto Nacional de Salud para que la
ABS o TPHA solo deben realizarse ante resultados muestra sea procesada mediante ELISA o
discordantes entre las pruebas rápidas y el RPR. Quimioluminiscencia (CLIA). Asimismo, solicitar los
✓ El tratamiento en la gestante con sífilis de iniciarse de marcadores HBe Ag, Anti-HBc IgM, Anti-HBc total y la
forma INMEDIATA al resultado de Prueba Dual o Prueba determinación de carga viral de VHB.
Rápida para Sífilis reactivo con la administración de la ✓ En el manejo de la gestante con infección por VHB:
primera dosis de antibiótico, adicionalmente se solicitará
la prueba de RPR cuantitativo. 1. Gestante con HBsAg positivo y HBeAg positivo:
✓ El esquema de tratamiento de elección en la gestante con - Se iniciará tratamiento antiviral independientemente
sífilis es: Penicilina G Benzatínica 2.4 millones IM (1.2 del resultado de la carga viral.
millones en cada nalga) cada semana por 3 semanas
- El tratamiento de elección es Tenofovir (TDF) 300
consecutivas.
mg via oral cada 24 horas, desde las 24-28
✓ La gestante con alergia a penicilina debe ser referida para
semanas de gestación, y continuará hasta 4
realizar desensibilización. Los macrólidos o tetraciclinas no
meses después de haberse producido el parto.
son efectivos en la prevención de transmisión vertical para
2. Gestante con HBsAg positivo y HBeAg negativo:
sífilis. Sin embargo, en zonas donde no se pueda
- Se solicitará carga viral de VHB y perfil hepático.
desensibilizar se puede optar por Eritromicina 500 mg
Solo si la carga viral es > 200,000 UI/ml o hay
cada 6 horas por 14 días.
evidencia de disfunción hepática se iniciará
✓ Como efecto adverso a la administración de penicilina en
tratamiento antiviral.
infección por espiroquetas está la reacción de Jarisch
- El esquema de tratamiento es el mismo, con
Herxheimer, la cual se presenta dentro de las 24 horas de
Tenofovir (TDF) 300 mg vía oral cada 24 horas.
la administración, exacerbando los síntomas de sífilis, con
cefalea, vómitos, fiebre, pudiendo producir sufrimiento
fetal y parto pretérmino, por la destrucción masiva de ✓ La vía de parto es vaginal, salvo exista alguna
espiroquetas. El manejo de este evento adverso es de contraindicación obstétrica.
soporte con analgésicos y antipiréticos. ✓ El recién nacido expuesto al virus de la hepatitis B recibirá
✓ La paciente con sífilis debe recibir consejería en dentro de las primeras 12 horas de nacimiento:
prevención de infecciones y transmisión sexual con las 4C - Inmunoglobulina contra hepatitis B: 0.5 ml IM
(Consejería, búsqueda de Contactos, entrega de - Primera dosis de vacuna VHB (siempre y cuando el peso
Condones y Cumplimiento de Tratamiento. sea >2 kilos)
✓ El monitoreo de la adecuada respuesta se realiza con RPR ✓ No se suspenderá la lactancia materna
materno a los 6 meses, debiendo haber disminuido el
título en >2 diluciones, es decir 4 veces. Como ejemplo, si la
dilución inicial era de 1:16, debería disminuir a 1:4.
✓ Si a los 6 meses no disminuyeron las diluciones, se debe
repetir el esquema de tratamiento, ya que no fue eficaz.
✓ Si a los 6 meses las diluciones aumentaron, se trata de una
reinfección, por lo que se debe repetir el tratamiento y
también a la pareja.

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C. ANEMIA EN LA GESTACIÓN tratamiento con Hb sérica semanalmente. Los hijos de
estas madres suelen nacer con hematocrito normal, pero
✓ Embarazo normal: Hto y Hb depósitos bajo y son candidatos para recibir suplemento
disminuyen levemente. precoz de hierro.
✓ Anemia del embarazo con Hb <10.5
mg/dL. 5. PROFILAXIS:
VILLAPEPA ✓ La profilaxis se realiza desde las 14 semanas de edad
✓ Hasta 1/3 de embarazos cursan con
anemia gestacional con 60 mg/día (1tableta) de Hierro elemental
✓ La causa etiológica en >90% de los hasta los 30 días posparto y ácido fólico 0.4 mg por 3
casos es por déficit de hierro. meses.
✓ Si la gestante llega a control después de las 32 semanas,
✓ Se define anemia en la embarazada como un valor de he- la profilaxis se realiza con 120 mg/día (2tabletas) de Hierro
moglobina sérica menor a 10.5g/dL durante el segundo tri- elemental hasta los 30 días posparto y ácido fólico 0.8 mg
mestre o menor a 11 g/dL durante el primer o tercer trimes- por 6 meses.
tre.

1. EPIDEMIOLOGÍA
✓ Alrededor de 1/3 de mujeres embarazadas llegaran a tener
anemia durante su embarazo. Por lejos la causa más
frecuente (>90%) es por déficit de hierro y con menos
frecuencia vemos anemias por déficit de Folato y
raramente vitamina B12. La anemia aumenta el riesgo de
parto prematuro e infecciones maternos post-parto. Las
anemias agudas durante el embarazo se asocian
generalmente con hemorragias agudas, posiblemente por
una complicación obstétrica.

2. ETIOLOGÍA
✓ En el embarazo normal se produce una hiperplasia
medular con un asociado aumento de la masa eritroide,
sin embargo, esto se acopla con un aumento
desproporcionado del volumen circulante efectivo de
hasta 20-30% que por un fenómeno de hemodilución
producirá una “anemia” fisiológica leve durante el 2°
trimestre (Siendo su peak entre entre las 28 y 36 semanas).
✓ Valores de hematocrito disminuyen progresivamente
hasta llegar alrededor 34% en embarazo tardío normal.

3. DIAGNÓSTICO
✓ El cuadro clínico es bastante inespecífico e incluye
fatigabilidad, debilidad, disnea leve, lipotimia y
somnolencia – todos los cuales pueden ser confundidos
con sensaciones normales del embarazo.
✓ Al examen físico puede haber palidez de mucosas y lechos
ungueales, y, en anemias más severas puede haber
taquicardia e hipotensión. Hemograma: Hb sérica<10g/dL,
características corpusculares (VCM, CHM, CHCM) que
darán una orientación etiológica. Se puede clasificar a la
anemia según el nivel de hemoglobia en Leve: 10-10.9 gr/dL,
Moderada: 7-9.9 gr/dL y Severa: <7 gr/dL.

4. TRATAMIENTO
✓ El tratamiento depende en la etiología de la anemia. En
caso de anemia leve a moderada, se administra hierro
elemental 120 mg/día (2 tabletas) con un control cada 4
semanas hasta que la hemoglobina alcance el valor de 11
gr/dL. De presentar una anemia severa, se debe referir a un
establecimiento de mayor complejidad para la atención.
✓ Algunas mujeres no serán capaces de captar suficiente
hierro por vía intestinal y requerirán de suplementos de
hierro dextran 100 mg IM, día por medio hasta llegar a una
dosis total ≥1000 mg en 20 días. Se observa la respuesta al

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 Hoja de apuntes

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