La Piel y sus Características
La piel es un órgano metabólicamente activo, con múltiples funcionales vitales; es
la primera línea de defensa en el organismos contra los frecuentes cambios del
medioambiente y los patógenos. Controla el ingreso y egreso de agua y otros fluidos
corporales esenciales para la vida, estableciendo una berrera efectiva entre el ambiente
interior y el ambiente exterior del organismo.
El mantenimiento de la integridad de piel es un proceso complejo y sin el cuidado y
tratamiento adecuados; el daño mecánico, químico, biológico, vascular y de factores
alérgicos puede llevar a consecuencias que amenazan la vida.
a. Estructura de la piel humana
Desde el nacimiento hasta la madurez, la piel experimenta una expansión de 7
veces su tamaño. La piel de un adulto promedio cubre aproximadamente 2m2 y tiene una
masa que varía entre 2,7 y 3,6kg. Siendo el órgano más grande de nuestro cuerpo,
constituye entre el 10% y 16% de toda la superficie corporal y recibo un tercio del volumen
sanguíneo. Se trata de u órgano vivo con capacidad de regenerarse, es semipermeable,
resistente y flexible que se mantiene activo las 24 horas del día.
Su espesor varía desde 0,5mm en la membrana timpánica hasta los 6mm en la
plata de los pies y en la palma de las manos.
Histológicamente la piel está constituida por 3 capas que interactúan entre
sí; son la Epidermis, Dermis e Hipodermis, con distintos tipos celulares cada una.
1. Epidermis:
Es la capa más delgada de la estructura de la piel. Variando su espesor desde
0,04mm en el párpado hasta 1,6mm en la palma de las manos.
Es a vascular, por lo que depende del suministro sanguíneo que le proporciona la
dermis.
La epidermis comienza en la membrana basal o unión dermo-epidérmica y se
extiende hasta el estrato corneo, pasando por unas 4 a 5 estratos: el basal o germinativo,
el espinoso, el granuloso, el lúcido (piel gruesa) y el córneo.
Estratos de la Epidermis:
El estrato basal (o germinativo) se conforma por una hilera de células madre de
forma cilíndrica, que están constantemente dividiéndose para dar origen a los
queratinocitos, sobre este él se encuentra el estrato espinoso que contiene de 8 a 10
capas de células poliédricas, unidas por puentes intercelulares (desmosomas). Las
células de esta capa son ricas en ADN necesario para la síntesis proteica que resultará en
la síntesis de queratina. A continuación está el estrato granuloso, que contiene de 3 a 5
capas de células aplanadas, que forman el citosol, gránulos oscuros de una sustancia
llamada queratohialina (precursora de la queratina). Aquí se inicia el proceso de la
queratinización, cuando las células llegan a la zona más exterior del estrato, su núcleo se
degenera, la célula muere y los gránulos lamelares (organelos formados dentro de los
queratinocitos) vierten su contenido al espacio extracelular en forma de discos, que luego
se orientan en láminas que darán origen a los lípidos intercelulares.
El estrato lúcido contiene de 3 a 5 capas de células diáfanas sin núcleo y
aplanadas, donde hay una intensa actividad enzimática y una sustancia gelatinosa
llamada eleidina; responsable de la transformación de la queratohialina en queratina. La
eleidina además, es muy rica en lipoproteínas y cumple la función de impedir la entrada o
salida de agua. Este estrato está presente en la piel más gruesa, como en la palma de las
manos y las plantas de los pies.
Por último el estrato córneo, contiene de 10 a 30 capas de células aplanadas,
muertas y completamente llenas de queratina. Esta proteína es insoluble y muy resistente,
protege las capas más profundas de la epidermis del daño mecánico, invasión microbiana
y es impermeable al agua. Las células de este estrato están continuamente
desprendiéndose y siendo reemplazadas por otras capas más profundas. Este proceso se
realiza aproximadamente cada 72 horas.
Tipos Celulares de la Epidermis:
1. Queratinocitos/corneocitos: es la célula más abundante de la epidermis, representa el
80% de las células epidérmicas. Éstas son las células que producen la queratina. Los
queratinocitos conforman los 4 estratos de le epidermis. El paso de las células desde el
estrato basal hasta el estrato córneo dura aprox 15 días.
2. Melanocitos: son células dendríticas y representan el 5-8% de las células epidérmicas.
Ellos sintetizan y secretan melanina contenida en unos organelos llamados melosomas,
que es transportada hasta el extremo de las dendritas y que una vez secretada es
fagocitada por los queratinocitos, otorgándole así coloración a la piel y protección contra
la luz ultravioleta.
3. Células de Langerhans: representan el 2-5% de las células epidérmicas, estas células
son leucocitos originados en la medula ósea y tienen la función de presentación
antigénica y están involucradas en una gran variedad de respuestas inmunes por medio
de la activación de las células T.
4. Células de Merkel: es una célula que se localiza a nivel del estrato basal, tiene una
función mecano-receptora, se encuentran en zonas de sensibilidad táctil muy intensa
como son los pulpejos, mucosa y folículo piloso. A nivel epidérmico se asocia con las
terminaciones nerviosas intradérmicas.
Protección natural de la Piel: Estrato Corneo:
1. Barrera Protectora: el estrato corneo es la capa más superficial de la piel que constituye
una barrera protectora.
Esta capa está formada por los corneocitos, que están rellenos de queratina,
organizados en una matriz altamente ordenada compuesta de múltiples capas de lípidos,
lo que comúnmente se describe como una “muralla de ladrillos unidas por cemento”.
La matriz multilaminar organizada de lípidos está compuesta principalmente por
ceramidas, colesterol y ácidos grasos libres de cadena larga.
Si la estructura del estrato corneo se daña, la función de barrera de la piel se ve
comprometida, convirtiéndose éste en un factor de riesgo asociado a la formación de
lesiones de piel, como lo son las LPP.
2. Barrera Hidrolipídica: esta barrera tiene la propiedad de controlar la pérdida de agua de
la piel y proteger contra los MO. Recuerde que el ser humano pierde vapor de agua a
través de la piel intacta a la una velocidad controlada por medio de la transpiración
insensible o lo que se conoce como perdida de agua transepidermica (TEWL:
TransEpidermal Water Loss) y que se comporta de forma similar a la velocidad de
transmisión de vapor de agua o MVTR (Moisture vapor transmission rate) que se
establece a través de los apósitos semipermeables.
Existen dos fuentes de lípidos en la piel; los lípidos sebáceos que otorgan la
capacidad de impermeabilización y humectación, además de mantener la piel sueva, lisa
y flexible; adicionalmente poseen una débil acción antimicrobiana. Influyen principalmente
en la composición oleosa de la barrera Hidrolipídica. La otra fuente de lípidos son los
lípidos epidérmicos, que influyen en la retención de agua en la epidermis y que están
principalmente constituidos por las ceramidas.
3. Manto Ácido: este tiene por función proteger a la piel de las infecciones causadas por
bacterias y hongos. Su composición consiste en ácido láctico, varios aminoácidos
provenientes del sudor, ácidos grasos de cadena larga provenientes del sebo y ácido
glicosdin carboxílico proveniente del proceso de cornificación de la piel.
Este manto apoya la formación y maduración de los lípidos epidérmicos
manteniendo así la función de barrera de la piel, además de proporcionar una protección
indirecta contra los MO y una protección directa contra las sustancias alcalinas.
Una característica importante, como su nombre lo indica, es su pH, el cual varía
entre 4.5 y 5.9, este valor depende la cantidad de ácidos presentes en la superficie
cutánea. Se pueden encontrar diferentes niveles de pH según la zona medidas, pero en
promedio se considera 4.85 para los hombres y 5 para más mujeres1.
En el manto ácido se produce colonización desde el nacimiento, lo que pasa a
constituir la flora bacteriana residente. Cuando el manto ácido se daña, perdiendo la piel
su acidez, se hace más vulnerable a otros daños o la infección.
1
Piel Sana y Manto ácido. María Cecilia Orlandi. Médico Dermatólogo, Clínica Orlandi. Santiago
Chile.
2. Dermis:
La dermis está compuesta principalmente por fibras de colágeno y elastina. Su
espesor varía dependiendo se la localización en el cuerpo, siendo más gruesa en la
palma de la mano y la planta de los pies y más delgada en el párpado y escroto.
En la dermis podemos encontrar vasos sanguíneos, nervios, conductos linfático,
glándulas y folículos pilosos.
El primer quinto de la dermis; que está en contacto con la epidermis, corresponde
a la dermis papilar, que tiene una forma ondulante, formada por tejido conectivo, fibras
de elastina y plexos sanguíneos. Es aquí donde encontramos los corpúsculos de
Meissner que poseen terminaciones nerviosas que son sensibles al tacto.
El resto de la dermis, se denomina dermis reticular, que consiste en tejido
conectivo denso e irregular que contiene agrupaciones de colágeno que conforman una
red en conjunto con las fibras de elastina, ésta combinación le otorga a la piel su
resistencia, flexibilidad y elasticidad.
La principal célula de la dermis son los fibroblastos, los cuales sintetizan las fibras
de colágeno, elastina y las glicoproteínas de estructura. Otros componentes celulares son
los linfocitos, monocitos, macrófagos, neutrófilos, basófilos y eosinófilos, todos ellos
relacionados con la inmunidad cutánea.
Las principales fibras que se encuentran en la dermis son el colágeno (70%) y la
elastina. Las fibras colágenas son gruesas largas y no ramificadas. Se disponen en forma
paralela a la superficie de la piel, siendo responsables de la rigidez y la resistencia de la
dermis. Y las fibras elásticas (30%) son plegadas, finas y ramificadas. Se entremezclan
con las fibras de colágeno y se disponen de manera perpendicular a la superficie de la
piel, siendo responsables de la elasticidad de la piel. La sustancia fundamental se
interpone entre las fibras, y sirve de lubricante para facilitar el deslizamiento de las
mismas. Tiene la capacidad de almacenar agua y electrolitos.
El sistema vascular de la dermis contiene el 10% de toda la sangre corporal. Las
funciones más importantes de sistema vascular son apoyar la nutrición y la homeostasis
de la dermis, además de regular la temperatura corporal y la presión arterial.
El sistema linfático de la piel también se encuentra en la dermis, el cual mediante
un sistema de válvulas y unidades funcionales, se permite el flujo de fluidos en forma
unidireccional. Las funciones más relevantes de este sistema son el drenaje de agua,
proteínas células, mediadores biológicos y otras macromoléculas.
3. Hipodermis:
El tejido subcutáneo o hipodermis, está lejos de ser una estructura inactiva
de sostén estructural; más bien es un reservorio de energía, a través del
almacenamiento de grasa y agua; que tiene capacidad endocrina, capaz de
influenciar, entre otras funciones, la saciedad y la insulina. Entre las hormonas
más importantes que sintetiza están la Leptina y la Adipoleptina. El adipocito es la
celular predominante en este tejido y contiene altos niveles de grasa.
La hipodermis también actúa como aislante térmico, conservando el calor
corporal, además protege del impacto de las fuerzas mecánicas.
b. Ambiente microbiano de la Piel
Un elemento importante del ecosistema que forma parte de la piel con el
exterior es la presencia de MO en su estructura, los cuales tienen una distribución
heterogénea dependiendo del tipo de germen y los factores o condiciones que
favorezcan su desarrollo.
En general los MO tienden a concentrarse en las zonas de mayor humedad
y temperatura corporal, y menos en las extremidades. Las zonas donde más se
concentran son el cuello, la ingle o el tórax.
Hay más MO en la piel que células en el cuerpo. Se estima que por cada
centímetro de piel hay 2 a 6 millones de bacterias, siendo las más frecuentes el
estafilococo coagulasa negativo.
En general identificamos dos tipos de flora cutánea, la flora residente y la
flora transitoria.
a) Transitoria: se caracteriza por una débil adherencia a la piel, con un bajo
número de bacterias en la piel limpia, escasa reproducción y son fáciles de retirar
mediante acciones mecánicas (arrastre mecánico). Ej.: estafilococo aureus,
estreptococo del grupo A.
b) Residente: está en constante reproducción y su adherencia es fuerte y muy
difícil de retirar pues no solo se encuentra en la superficie sino que también en los
folículos pilosos que se proyectan a la dermis. Ej.: Estafilococo epidermidis,
Propionibacterium acnés, S. epidermidis, S. hominis, S. capitis, S. haemolyticus.
c. Vulnerabilidad de la Piel
La piel del Neonato:
Hay entre 10 -20 capas de células en el estrato corneo de los adultos sanos
y los neonatos de término. Esto permite el control de las pérdidas de calor por
evaporación y agua transepidérmica.
Los neonatos prematuros tienen menos capas de células en el estrato
corneo. Con menos de 30 semanas de edad gestacional hay tan solo 2 o 3 capas
de células y en neonatos extremadamente prematuros; es decir, con menos de 24
semanas, prácticamente no lo poseen, por lo tanto la función protectora del estrato
corneo es deficiente en prematuros.
Las fibrillas que conectan la epidermis con la dermis a nivel de la unión
dermo-epidérmica, se encuentran disminuidas en número y ampliamente
espaciadas en la piel de un prematuro, debido a esta cohesión disminuida, los
neonatos se encuentran en el alto riesgo potencial de generar lesiones debido al
uso de adhesivos médicos y la formación de flictenas por fricción o daño térmico.
El colágeno es depositado en la dermis del feto en el último trimestre del
embarazo y previene la acumulación de fluidos en esta capa.
Neonatos prematuros presentan edemas debido a que tienen menos colágeno y
fibras elásticas en la dermis. La presencia de edema los pone en riesgo de daño
por isquemia puesto que hay un flujo disminuido.
Al momento del nacimiento los neonatos de término tienen un pH alcalino
promedio de 6,34 en la superficie de la piel. Dentro de los primeros 4 días el pH
disminuye a 4,95.
El baño y otras prácticas del cuidado de la piel afectan al pH. Luego del
baño con un jabón alcalino, puede que demora 1 hora o más la regeneración del
manto ácido.
El pH de los recién nacidos de pretérmino es mayor a 6 durante el primer
día de vida y durante las próximas semanas disminuye hasta aproximarse a 5.
La piel del Adulto Mayor
La piel del adulto mayor presenta un retardo en la respuesta funcional
global de la piel, un adelgazamiento de la unión demo-epidérmica que constituye
la disminución total del espesor la piel, dejando al paciente expuesto a alto riesgo
de desgarros cutáneos y formación de flictenas.
También presentan la disminución del tamaño de las células de Langerhans
y Melanocitos que lo ponen en riesgo de desarrollas reacciones alérgicas y mayor
sensibilidad a la luz UV.
La diminución de la respuesta vascular deteriora la termorregulación y
provoca mayor palidez a la piel.
Una disminución de la producción de cebo y sudor provoca una piel seca y
descamativa.
La disminución del tejido subcutáneo deteriora la capacidad de
termorregulación y el acorchamiento generando un alto riesgo de daño tisular por
fuerzas mecánicas.
El paciente adulto mayor; por el desgaste de los años, tiene disminuida en
forma generalizada su condición física incluyendo el sistema inmunológico,
alterando así su capacidad de defensa haciéndolo vulnerable a infecciones de la
piel o la herida.
Finalmente, la disminución de la capacidad de regeneración del estrato
corneo puede llevar a la incapacidad de la piel de absorber medicamentos tópicos
o a una velocidad de reparación menor.
