5 Rupturas de los

tendones peroneos

Antonio Dalmau Coll

Hospital Asepeyo Sant Cugat (Barcelona)

Introducción r­ elacionarse con los desgarros del TPL, o por qué existe
relación entre el pie cavo-varo y los desgarros de dicho
Clásicamente, las rupturas de los tendones peroneos tendón(3,9).
se han considerado poco frecuentes(1). Sin embargo, Los síntomas y signos de las rupturas pueden ser
los estudios anatómicos y clínicos actuales(2-5) ponen de más o menos evidentes, y variar según la gravedad. Por
manifiesto un aumento de su frecuencia, en ocasiones este motivo, su diagnóstico no siempre es sencillo, pu-
asintomáticos o concomitantes con otras patologías del diendo pasar desapercibido.
tobillo. Las rupturas aisladas son, frecuentemente, con-
secuencia de lesiones en inversión del tobillo. La inci-
dencia de desgarros en el tendón peroneo corto (TPC) Etiología
encontrada en cadáver va del 11% al 37%, siendo mu-
cho menos frecuente su incidencia en el tendón pero- La etiología de las rupturas de los tendones peroneos
neo largo (TPL)(5,6). es controvertida. Munk y Davis sugieren dos posibles
La ruptura de ambos tendones descrita en pacientes mecanismos etiopatogénicos para las lesiones fisurarias
operados de lesiones de los peroneos alcanza el 38%(7). del TPC(11). Un mecanismo sería la lesión del tendón pro-
En un estudio de 45 pacientes intervenidos por rup- ducida por una subluxación repetida del tendón como
tura de tendones peroneos, Dombek(8) observa un 88% resultado de una laxitud o ruptura del retináculo pero-
de afectación del TPC y un 13% del TPL. neal superior, o por la presencia de una inestabilidad
La ruptura de los tendones peroneos puede ser agu- ligamentaria lateral del tobillo. El roce o atrapamiento
da o crónica. Sin embargo, en la práctica clínica diaria con el ángulo posterolateral del peroné iría lesionando
las rupturas de los tendones peroneos son crónicas, de- progresivamente el TPC(12,13). Un segundo mecanismo
bido al tiempo de duración de los síntomas(3,9). lesional sería el desgarro longitudinal del TPC por atra-
La lesión del TPC se suele localizar en la región del pamiento en el surco retromaleolar y compresión del
surco o canal retromaleolar, a nivel de la punta del ma- mismo por el TPL en los traumatismos en inversión(14).
léolo peroneal, mientras que la del TPL puede localizar- Sin embargo, es importante recordar que existen
se en el canal retromaleolar, junto a la apófisis troclear factores anatómicos que contribuyen al desarrollo de
lateral del calcáneo o en la región de la decusación del rupturas en los tendones peroneos:
cuboides(5,10). 1. La alineación del tobillo y del retropié es un factor
Las rupturas del TPL son frecuentes en lesiones de- importante que predispone a la patología de los
portivas por avulsiones del tendón a nivel del os pero- tendones peroneos. Un pie cavo-varo puede pro-
neum. A pesar de ello, la presencia de un os peroneum vocar sobrecarga de los tendones peroneos du-
no parece predisponer a un desgarro del TPL. Un factor rante la actividad, lo que induciría una tendinosis
que contribuye a la patomecánica de producción de y desgarros, sobre todo del TPL(15,16).
desgarros del TPL son las fuerzas de cizallamiento a las 2. Un canal retromaleolar convexo o poco profundo
que es sometido el tendón en la zona de decusación puede contribuir en la incompetencia del retináculo
del cuboides. Así, cualquier situación que provoque un peroneal superior, causando, como consecuencia,
sobreuso del TPL puede producir una lesión crónica una subluxación de los tendones peroneos(12,17-19).
del mismo. Esto explicaría por qué la debilidad en las 3. La constante compresión del TPL sobre el TPC en
estructuras ligamentarias externas del tobillo pueden la dorsiflexión del tobillo(12).

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Rupturas de los tendones peroneos

4. La inestabilidad ligamentaria lateral crónica de to- Exploraciones complementarias

billo(13,20,21).
5. La hipertrofia del tubérculo peroneal y/o promi- Los estudios de radiología del tobillo y del pie en carga
nencias o espículas óseas en el trayecto del canal son imprescindibles para descartar lesiones traumáticas
retromaleolar(20-23). agudas o crónicas. De este modo, se puede observar la
6. La presencia de un peroneo cuarto o de una in- avulsión del os peroneum, cuyo desplazamiento proxi-
serción distal del vientre muscular del TPC en la mal o fractura se correlaciona con rupturas parciales o
vaina tendinosa aumentan la presión por ocu- completas del TPL, o la presencia de fracturas de cal-
pación de espacio en el túnel peroneal durante cáneo, pinzamientos óseos laterales del tobillo, etc. La
la dorsiflexión del tobillo, predisponiendo a la proyección axial de Harris es la mejor manera para eva-
ruptura longitudinal de ambos tendones pero- luar radiológicamente el tubérculo peroneo y el canal
neos(20,21,24-26). retromaleolar. Una radiografía de alineación del retropié
en la proyección de Saltzman(30) va a ser útil para identifi-
car un pie cavo-varo, así como para guiar el tratamiento
Presentación clínica y exploración posterior de la mala alineación en varo.
Por otro lado, la tomografía computarizada va a ser
En general, las rupturas de los tendones peroneos cur- útil para definir mejor las anomalías óseas asociadas con
san con dolor posterolateral del tobillo y tumefacción a los trastornos de los tendones peroneos.
lo largo de la vaina de los tendones peroneos. En las le- La ecografía está ganando popularidad en el estudio
siones del TPL, el dolor también puede localizarse en la de la patología de los tendones peroneos. La ecografía
corredera del cuboides o en la zona plantar. Igualmen- dinámica de alta resolución ofrece imágenes a tiempo
te, los pacientes refieren muchas veces antecedentes de real de lesiones que pueden pasar desapercibidas en
esguinces de repetición o de inestabilidad ligamentaria otros estudios de imagen. En manos expertas, la eco-
lateral de tobillo(2,27). Esta sintomatología suele ser más grafía puede detectar desgarros de los tendones pero-
evidente en pacientes jóvenes, mientras que los ancia- neos con un grado de exactitud del 90-100%, una espe-
nos pueden ser prácticamente asintomáticos(28). cificidad del 85-100% y una sensibilidad del 100%(31-33).
Sobel et al.(29) describieron el síndrome del os pero- Las limitaciones fundamentales de la ecografía son el
neum doloroso. Este síndrome comprende un abanico alto grado de dependencia del técnico y una curva de
de cuadros postraumáticos relacionado con los tendo- aprendizaje considerable.
nes peroneos, como son la fractura aguda del osículo o La resonancia magnética es el método convencional
diastasis de un os peroneum multipartito, la fractura cró- para el estudio y planificación preoperatoria de las le-
nica del osículo asociada con tenosinovitis estenosante siones de los tendones peroneos. Los cortes axiales per-
del TPL, la ruptura parcial o completa del tendón del TPL miten definir el contorno de los tendones peroneos. Los
cerca del os peroneum, o el atrapamiento del TPL y del grados de sensibilidad y especificidad para el diagnós-
os peroneum por un tubérculo peroneo hipertrofiado. tico es variable según los autores(20,34,35). Por este motivo,
A la exploración, la tumefacción y la ocupación palpa- aunque la resonancia magnética facilite la evaluación de
ble del canal retromaleolar son los hallazgos más frecuen- los trastornos, la anamnesis y la exploración física son
tes. Con frecuencia, la fuerza de los tendones peroneos la base para el diagnóstico y el tratamiento definitivo(7).
está disminuida. Sin embargo, la ausencia de dicha debi-
lidad no descarta un desgarro o una ruptura tendinosa, ya
que la eversión se puede ver compensada por la acción Tratamiento
del peroneo tercero, del extensor largo de los dedos y del
extensor largo del hallux(28). Para evaluar las rupturas del El tratamiento conservador de rupturas y desgarros de
TPC se puede realizar la prueba de compresión del canal los tendones peroneos consiste en antiinflamatorios, fi-
retromaleolar(12). Dicha exploración consiste en aplicar una sioterapia, modificación de la actividad y una inmoviliza-
presión manual en el surco retromaleolar con la rodilla del ción que limite la inversión-eversión del tobillo. Sin em-
paciente en flexión de 90º y el pie en flexión plantar. La bargo, los síntomas pueden persistir pese al tratamiento
pérdida o la limitación de la flexión plantar del primer ra- conservador, sobre todo en caso de desgarros del TPC,
dio pueden indicar la ruptura del TPL. de laxitud crónica lateral del tobillo, luxación o subluxa-
En la exploración del paciente se debe valorar la ción tendinosa y deformidades en varo del retropié(2,21).
alineación del retropié, ya que la desviación en varo se En casos de inmovilización puede usarse una botina
asocia con una alta incidencia de patología de los ten- de yeso o una ortesis de marcha con control de movili-
dones peroneos(15,16). dad del tobillo. Una vez el paciente mejora del dolor, se

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 A. Dalmau

Figura 1. Ruptura longitudinal del tendón peroneo lateral corto. Escisión de la lesión y reparación por tubularización.

inicia la fisioterapia. La fisioterapia incluye estiramientos en que un tendón está desgarrado y es irreparable y el
y tonificación progresiva, ejercicios de propiocepción y otro es funcionante, se procede a la tenodesis de los pe-
otras modalidades de terapia física. En el caso de que roneos.
no se produzca una mejoría clínica en un plazo com- Para las transferencias tendinosas es recomendable
prendido entre tres y seis meses, se le debe proponer al el tendón del flexor largo de los dedos al TPC, debido a
paciente un tratamiento quirúrgico. que su excursión y porcentaje de trabajo son similares a
El tratamiento quirúrgico de los desgarros o rupturas los del TPC. La transferencia puede realizarse insertan-
de los tendones peroneos varía según la gravedad de do el tendón en el muñón distal del TPC o directamente
la lesión y de las lesiones asociadas. Por este motivo, en la base del quinto metatarsiano. Para sustituir al TPL
algunos autores han intentado clasificar los grados de se han descrito plastias con el plantar delgado(3,28,36).
afectación patológica. En aquellos casos en los que la musculatura del ten-
Sobel et al.(12) describieron cuatro grados de ruptura dón peroneal es funcionante, con excursión, y en el le-
del TPC: grado I, cuando existe división o separación cho tendinoso hay una mínima cicatrización o fibrosis, lo
longitudinal del tendón; grado II, cuando hay un desga- más habitual es realizar un injerto tendinoso con tendo-
rro longitudinal de espesor parcial e inferior a 1 cm de nes isquiotibiales.
diámetro; grado III, cuando el desgarro longitudinal es En los pacientes con ruptura crónica, en los que hay
de espesor completo y de 1-2 cm de diámetro; grado IV, excursión del músculo proximal, pero con el lecho ten-
cuando el desgarro longitudinal es de espesor comple- dinoso ocupado por fibrosis y que debe reconstruirse,
to y de más de 2 cm de diámetro. se ha descrito una reconstrucción en dos tiempos(37). En
Krause y Brodsky(2) clasifican las lesiones en dos ti- un primer tiempo se desbrida cualquier resto de tendón
pos según la afectación sea menor o mayor del 50% y vaina sinovial, y se coloca una barra o implante tendi-
del diámetro transversal del tendón. Propusieron tratar noso de silicona en el lecho de la vaina peroneal para
los desgarros que comprometían menos del 50% de reconstruir el trayecto tendinoso. A los tres meses, en
la superficie transversal mediante escisión de la zona un segundo tiempo, se completa la reconstrucción me-
afectada seguida de tubularización (Figura 1); y los que diante transferencia diferida del flexor largo del dedo
comprometían más del 50% de la superficie transversal, gordo al TPC.
mediante tenodesis. En el postoperatorio, en general, debe mantenerse
Redfern y Myerson(7) elaboraron un algoritmo para el una inmovilización en descarga durante dos semanas. A
tratamiento quirúrgico de los desgarros de los tendones continuación, puede colocarse una inmovilización con
peroneos basado en los hallazgos patológicos intraope- botina de yeso o bota para marcha durante dos sema-
ratorios. Estos autores tienen en cuenta no sólo el grado nas más. La movilización debe iniciarse a las 4-6 sema-
de afectación del tendón, sino también la funcionalidad nas de la cirugía. Las actividades deportivas no deberán
de los mismos (Figura 2). En las lesiones de tipo I, en que iniciarse hasta que se haya completado una rigurosa re-
ambos tendones están mayoritariamente indemnes y son cuperación funcional.
funcionantes, se procede a la escisión de la lesión y a la Finalmente, es importante recordar que, para conse-
reparación por tubularización. En las lesiones de tipo II, guir un resultado quirúrgico satisfactorio, debe tratarse

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Rupturas de los tendones peroneos

Evaluación intraoperatoria de la lesión de los tendones peroneos

Tipo I Tipo II Tipo III

Ambos tendones Un tendón está desgarrado y es Ninguno
mayoritariamente irreparable, y el otro tendón es de los tendones
indemnes funcional (tiene suficiente excursión) es funcional

Escisión Tenodesis Excursión Excursión

del desgarro practicada Ausencia del músculo del músculo
longitudinal proximalmente de excursión proximal proximal con
y tubularización entre el peroneo del músculo sin cicatrización cicatrización
del tendón lateral largo y el proximal del lecho del lecho
restante peroneo lateral corto tisular tisular

Injerto
Injerto
Transferencia tendinoso
tendinoso en
tendinosa en distintos
un tiempo
tiempos

Figura 2. Algoritmo de tratamiento de las rupturas de los tendones peroneos propuesto por Redfern y Myerson.

la patología que afecta al tendón peroneo y corregirse 7. Redfern D, Myerson M. The management of concomitant tears of
los trastornos asociados, como una inestabilidad cróni- the peroneus longus and brevis tendons. Foot Ankle Int 2004; 25:
ca del tobillo o un retropié varo(2,21). 695-707.
8. Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR.
Peroneal tendon tears: a retrospective review. J Foot Ankle Surg
Bibliografía 2003; 42: 250-8.
9. Sammarco GJ. Peroneal tendon injuries. Orthop Clin North Am
1. Saxena A, Pham B. Longitudinal peroneal tendon tears. J Foot An- 1994; 25 (1): 135-45.
kle Surg 1997; 36 (3): 173-9. 10. Petersen W, Bobka T, Stein V, Tillmann B. Blood supply of the pero-
2. Krause JO, Brodsky JW. Peroneus brevis tendon tears: Pathophysi- neal tendons: Injection and immunohistochemical studies of ca-
ology, surgical reconstruction, and clinical results. Foot Ankle Int daver tendons. Acta Orthop Scand 2000; 71: 168-74.
1998;19 (5): 271-9. 11. Munk RL, Davis PH. Longitudinal rupture of the peroneus brevis
3. Sammarco GJ. Peroneus longus tendon tears: Acute and chronic. tendon. J Trauma 1976; 16: 803-6.
Foot Ankle Int 1995; 16 (5): 245-53. 12. Sobel M, Geppert MJ, Olson EJ, Bohne WHO, Arnoczky SP. The dy-
4. Sobel M, Bohne WH, Levy ME. Longitudinal attrition of the per- namics of peroneus brevis tendon splits: A proposed mechanism,
oneus brevis tendon in the fibular groove: an anatomic study. Foot techniques of diagnosis, and classification of injury. Foot Ankle
Ankle 1990; 11 (3): 124-8. 1992; 13: 413-22.
5. Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, Collins L. Longitudinal splitting of 13. Sobel M, Geppert MJ, Warren RF. Chronic ankle instability as a
the peroneus brevis tendon: An anatomic and histologic study of cause of peroneal tendon injury. Clin Orthop 1993; 296: 187-91.
cadaveric material. Foot Ankle 1991; 12 (3): 165-70. 14. Bassett FH 3rd, Speer KP. Longitudinal rupture of the peroneal
6. Thompson FM, Patterson AH. Rupture of the peroneus longus tendons. Am J Sports Med 1993; 21 (3): 354-7.
tendon. Reportof three cases. J Bone Joint Surg Am 1989; 71: 15. Manoli A 2nd, Graham B. The subtle cavus foot, “the underprona-
293-5. tor”, a review. Foot Ankle Int 2005; 26: 256-63.

42
 A. Dalmau

16. Brandes CB, Smith RW. Characterization of patients with primary 28. Heckman DS, Reddy S, Pedowitz D, Wapner KL , Parekh SG. Opera-
peroneus longus tendonopathy: A review of twenty-two cases. Foot tive treatment for peroneal tendon disorders. J Bone Joint Surg Am
Ankle Int 2000; 21: 462-8. 2008; 90: 404-18.
17. Sharma P, Maffulli N. Tendon injury and tendinopathy: Healing and 29. Sobel M, Pavlov H, Geppert MJ, Thompson FM, DiCarlo EF, Davis
repair. J Bone Joint Surg 2005; 87-A: 187-202. WH. Painful os peroneum syndrome: A spectrum of conditions
18. Raikin SM, Elias I, Nazarian LN. Intrasheath subluxation of the responsible for plantar lateral foot pain. Foot Ankle Int 1994;
peroneal tendons. J Bone Joint Surg Am 2008; 90-A: 992-9. 15: 112-24.
19. Vega J, Golanó P, Dalmau A, Viladot R. Tendoscopic treatment of 30. Saltzman CL, el-Khoury GY. The hindfoot alignment view. Foot An-
intrasheath subluxation of the peroneal tendons. Foot Ankle Int kle Int 1995; 16: 572-6.
2011; 32 (12): 1147-51. 31. Grant TH, Kelikian AS, Jereb SE, McCarthy RJ. Ultrasound diagnosis
20. Lamm BM, Myers DT, Dombek M, et al. Magnetic resonance imag- of peroneal tendon tears. A surgical correlation. J Bone Joint Surg
ings and surgical correlation of peroneus brevis tears. J Foot Ankle Am 2005; 87: 1788-94.
Surg 2004; 43: 30-6. 32. Neustadter J, Raikin SM, Nazarian LN. Dynamic sonographic
21. Selmani E, Gjata V, Gjika E. Current concepts review: Peroneal ten- evaluation of peroneal tendon subluxation. AJR 2004; 183:
don disorders. Foot Ankle Int 2006; 27: 221-8. 985-8.
22. Bruce WD, Christofersen MR, Phillips DL. Stenosing tenosynovitis 33. Rockett MS, Waitches G, Sudakoff G, Brage M. Use of ultrasonog-
and impingment of the peroneal tendons associated with hyper- raphy versus magnetic resonance imaging for tendon abnormali-
trophy of the peroneal tubercle. Foot Ankle Int 1999; 20: 464-7. ties around the ankle. Foot Ankle Int 1998; 19: 604-12.
23. Pierson JL, Inglis AE. Stenosing tenosynovitis of the peroneus lon- 34. Steel MW, DeOrio JK. Peroneal tendon tears: return to sports after
gus tendon associated with hypertrophy of the peroneal tubercle operative treatment. Foot Ankle Int 2007; 28: 49-54.
and an os peroneum. J Bone Joint Surg 1992; 74-A: 440-2. 35. DiGiovanni BF, Fraga CJ, Cohen BE, Shereff MJ. Associated injuries
24. Cheung YY, Rosenberg ZS, Ramsinghani R, Beltran J, Jahss MH. found in chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int 2000; 21:
Peroneus quartus muscle: MR imaging features. Radiology 1997; 809-15.
202: 745-50. 36. Borton DC, Lucas P, Jomha NM, Cross MJ, Slater K. Operative re-
25. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. Relationship of a low-lying mus- construction after transverse rupture of the tendons of both per-
cle belly to tears of the peroneus brevis tendon. Am J Orthop oneus longus and brevis. Surgical reconstruction by transfer of the
2003; 32: 541-4. flexor digitorum longus tendon. J Bone Joint Surg Br 1998; 80:
26. Sobel M, Levy ME, Bohne WH. Congenital variations of the peroneus 781-4.
quartus muscle: an anatomic study. Foot Ankle Int 1990; 11: 81-9. 37. Wapner K, Chao W, Hecht PJ, Parekh SG, Pedowitz DI. Recon-
27. Heckman DS, Gluck GS, Parekh SG. Tendon disorders of the foot struction of chronic peroneal ruptures with staged hunter rods
and ankle: Part 1. Peroneal tendon disorders. Am J Sports Med and a flexor hallucis longus transfer. Tech Foot Ankle Surg 2005;
2009; 37: 614-26. 4: 202-6.

43