Conrado José Martínez Mendoza 62 xxxxxxx
Masculino Mestizo U. Libre colombiano
Montería Montería Montería
Bachiller Vigilante Católico
Íngrid Martínez Hija
02-03 24 13/01
“Me desmaye”
Paciente de 62 años edad, es trasladado al servicio de urgencias después de presentar
sincope, descompensado, el paciente refiere que desde hace tres semanas viene
presentando síntomas de astenia, pérdida de peso sin razón aparente, acompañada de
pérdida parcial del apetito, reflujo gastroesofágico, disfagia, glosodinia, poliuria y sed
excesiva
2
2
4 4
3 3
Padre e hija
Hermano
Madre
O+
Todos los fines de semana
Todos los días
No realiza
Tres comidas al día, a las 7:00 AM, 12:00 PM y 08:00 PM
Vivienda de concreto, piso de baldosa y techo de zing.
fractura de tibia y peroné.
Presenta cefalea, no presenta convulsiones, epilepsia, vértigo,
trastornos de la marcha y equilibrio.
No presenta ictericia en la esclerótica, no refiere falta de agudeza
visual, visión borrosa, ni dolor ocular, no presenta alteración en el gusto,
disfagia, no presenta sordera, no presenta secreción anormal por las
fosas.
No presenta sedentarismo, aislamiento, poca expresión verbal,
buena interacción social, no refiere depresión, ansiedad,
pensamiento suicida, delirios.
No presenta halitosis, boca seca, disfagia, presenta acides estomacal.
No presenta disnea, hemoptisis, dolor precordial, no presenta
cianosis, no presenta palpitaciones, dolor anginoso.
No presenta disnea, dolor torácico, sonidos pulmonares anormales y
alteraciones en las vibraciones de la voz
No presenta disuria, orina de color normal, no presenta dolor
pélvico.
Buena implantación del vello púbico, vida sexual activa, diuresis
normal de color amarillo claro, no presenta ardor al orinar.
No presenta anemia, esplenomegalia e ictericia
No presenta bocio, obesidad y ruborizacion
No presenta adenomegalia, xeroftalmia, xerostomía, mialgia y
artralgia.
76 19 123/82 36.1 1.78
23 75 85
Paciente en posición decúbito dorsal, orientado, buen estado de conciencia,
normocefalo. Mucosanormocéfalo. Mucosa
oral hidratada. Cuello simétrico sin ingurgitación yugular. Tórax simétrico,
expansible, ruidos cardiacos normales a la auscultación.
Consiente
Acostado
Atento, colaborador
Decúbito dorsal
No hay trastornos de la marcha
Expresiva, atenta, con la mirada vivaz y líneas de expresión marcada
No presenta alopecia, cuero cabelludo sin lesiones, hematomas, ingurgitación yugular,
ictericia ocular y piezas dentales completas
Tórax simétrico, normoexpansible, pulmones ventilados, murmullo vesicular conservado, sin
ruidos agregados
Ruidos cardiacos normales, no presenta algún ruido patológico
Abdomen blando, depresible, no
presenta puntos dolorosos en
abdomen, sonidos normales a la
percusión, abdomen simétrico
Paciente despierto, en estado de vigilancia, orientado en sus esferas, escala de Glasgow
15/15, no hay alteraciones en el habla, conversación espontanea, buena memoria a corto y
largo plazo, fuerza muscular conservada, buena movilidad de miembros superiores e
inferiores.
Diabetes Tipo 1
Insulina SC
Se realizaron dos endoscopias y exámenes de glucometria
