A.
DATOS DE ESTABLECIMIENTO Y USUARIO / PACIENTE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO No. HOJA
CONDICIÓN EDAD (MARCAR)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD
H D M A
B. MOTIVO DE CONSULTA EMBARAZADA SI NO
C. ENFERMEDAD ACTUAL
D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
1. ALERGIA 2. ALERGIA 4. VIH / 8. HIPERTENSIÓN 9. ENF.
3. HEMORRAGIAS 5. TUBERCULOSIS 6. ASMA 7. DIABETES 10. OTRO
ANTIBIÓTICO ANESTESIA SIDA ARTERIAL CARDIACA
E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
2.
3. ENF. C. 4. ENDÓCRINO 7. ENF. 8. ENF. 9. MAL
1. CARDIOPATÍA HIPERTENSIÓN 5. CÁNCER 6. TUBERCULOSIS 10. OTRO
VASCULAR METABÓLICO MENTAL INFECCIOSA FORMACIÓN
ARTERIAL
F. CONSTANTES VITALES
FRECUENCIA PRESIÓN ARTERIAL
TEMPERATURA °C PULSO / min.
RESPIRATORIA / min. (mmHg)
G. EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO DESCRIBIR LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA REGISTRANDO EL NUMERO
GLÁNDULAS
1. LABIOS 3. MAXILAR SUPERIOR 5. LENGUA 7. PISO DE LA BOCA 9. 11. A. T. M. 13. OTROS
SALIVALES
2. MEJILLAS 4. MAXILAR INFERIOR 6. PALADAR 8. CARRILLOS 10. ORO FARINGE 12. GANGLIOS
PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO Y ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL
H. ODONTOGRAMA MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR (1, 2, 3 ó 4), SI APLICA
RECESIÓN
MOVILIDAD
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 83 81 71 72 73 74 75
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
MOVILIDAD
RECESIÓN
I. INDICADORES DE SALUD BUCAL J. ÍNDICES CPO-ceo
ENFERMEDAD
HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA
PERIODONTAL
TIPOS DE OCLUSIÓN NIVEL DE FLUOROSIS C P O TOTAL
D
PIEZAS DENTALES EXAMINADAS
PLACA CÁLCULO GINGIVITIS LEVE ANGLE I LEVE 0
0-1-2-3-
0-1-2-3 0-1
9 MODERADA ANGLE II MODERADA c e o TOTAL
16 17 55 d
SEVERA ANGLE III SEVERA 0
11 21 51
26 27 65 K. SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA
36 37 75 Ürojo SELLANTE NECESARIO
U PÉRDIDA (OTRA CAUSA)
═ PRÓTESIS TOTAL
INDICADA ═ PRÓTESIS TOTAL REALIZADA
31 41 71
Üazul SELLANTE REALIZADO
r ENDODONCIA POR
REALIZAR ª CORONA
INDICADA ª CORONA REALIZADA
ENDODONCIA
REALIZADA azul OBTURADO ¨---¨
PRÓTESIS FIJA REALIZADA
46 47 85
X rojo EXTRACCIÓN INDICADA ¨---¨ PRÓTESIS FIJA INDICADA rojo CARIES
(-----) PRÓTESIS REMOVIBLE REALIZADA
PRÓTESIS REMOVIBLE A AUSENTE
TOTALES (-----) INDICADA
X azul PÉRDIDA POR CARIES *
SNS-MSP / HCU-form.033/ 2021 ODONTOLOGÍA (1)
L. PEDIDO DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
M. INFORME DE EXÁMENES
BIOMETRIA QUIMICA SANGUINEA RAYOS - X OTROS
PRE= PRESUNTIVO
N. DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF CIE PRE DEF
1. 4.
2. 5.
3. 6.
O. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA DE APERTURA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÒN FIRMA SELLO
P. TRATAMIENTO
No. DE SESIÓN Y FECHA DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES PROCEDIMIENTOS PRESCRIPCIONES FIRMA Y SELLO
No. SESIÓN FIRMA
FECHA SELLO
No. SESIÓN FIRMA
FECHA SELLO
No. SESIÓN FIRMA
FECHA SELLO
No. SESIÓN FIRMA
FECHA SELLO
No. SESIÓN FIRMA
FECHA SELLO
No. SESIÓN FIRMA
FECHA SELLO
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