CBT No.

2
ING. JUAN CELADA SALMÓN,
LERMA

NOMBRE DEL PROYECTO:

“ESCALAS DE VALORACIÓN EN EL
PACIENTE GERIÁTRICO”

CARRERA:
TÉCNICO EN ENFERMERÍA
GENERAL

SUBMÓDULO III. PROPORCIONA

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL
PACIENTE DE LA 3° EDAD

PROFESOR:
DULCE ANAIN ORTIZ BUSTAMANTE

GRADO: 3° GRUPO: BII

CICLO ESCOLAR:
2019 - 2020
SANTA MARÍA TLALMIMILOLPAN, LERMA, MÉX. 2019
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................. 3
ESCALA DE LAWTON Y BRODY ....................................................................................................................... 4
INVENTARIO DE RECURSOS SOCIALES EN PERSONAS MAYORES. ................................................................. 5
ÍNDICE GENERAL DE VALORACIÓN DE SALUD BUCAL ................................................................................... 6
ESCALA DE NORTON ...................................................................................................................................... 7
MINI VALORACIÓN NUTRICIONAL ................................................................................................................. 8
ESCALA DE KATZ .......................................................................................................................................... 10
INDICE DE MASA CORPORAL ....................................................................................................................... 11
CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PRO-OXIDANTES ....................................................................... 12
ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR (EVA) .......................................................................................... 13
ESCALA DE BRADEN ..................................................................................................................................... 14
ESCALA DE BARTHEL .................................................................................................................................... 15
ESCALA DE FOLSTEIN / LOBO....................................................................................................................... 16
ESCALA DE TINETTI ...................................................................................................................................... 18
VALORACIÓN FUNCIONAL EN EL ANCIANO ESCALA DE ROUSW BRESLAU ............................................... 20
ESCALAS DE INCAPACIDAD DE LA CRUZ ROJA ............................................................................................ 21
ESCALA DE DEPRESIÓN YESAVAGE .............................................................................................................. 22
ESCALA DE RAMSAY .................................................................................................................................... 23
GLOSARIO .................................................................................................................................................... 24
REFERENCIAS ELECTRÓNICAS: ..................................................................................................................... 26
 INTRODUCCIÓN

Los adultos mayores en la actualidad son una parte de la población con

demasiada importancia y con mucha demanda en cuidado, es por ello que la
valoración de escalas es fundamental ya que nos permite realizar un diagnóstico
enfermero, diseñar tratamiento integrales y planes de cuidados adaptados a las
condiciones individuales de los pacientes.
Hoy en día se ha generalizado el uso de estas escalas con el objetivo de conocer
la situación basal del paciente, determinar el impacto de la enfermedad por la
que cursa, poder monitorizar los cambios y establecer tratamientos específicos y
así valorar la respuesta de este.
El personal de enfermería desempeña el papel más importante referente a la
valoración del paciente, siendo el responsable de llevar a cabo esta valoración,
tomando en cuenta las condiciones en las que se encuentra al paciente y la forma
en que éste se desarrolla en sus actividades cotidianas.
Considerando que la especialidad de enfermería a pacientes de la 3° edad es una
de las áreas más complejas, es necesario contar con los recursos necesarios para
llevar a cabo las funciones lo mejor posible y así evitar cualquier acción que
pueda dañar o acentuar más los problemas que presentan los adultos mayores.
A continuación presentamos un compendio de las escalas que pueden ser
utilizadas en el adulto mayor y que ayudarán a conocer tanto la condición física
del paciente, como su condición psicológica, mental y social; para así elaborar
un plan de cuidados que permita ayudar a mantener y recuperar la salud.
 ESCALA DE LAWTON Y BRODY
AÑO Y AUTOR:

• Publicada en 1969, traducida al

español en 1993. Desarrollada en
el Centro Geriátrico de Filadelfia.
FUNCIÓN Y OBJETIVO:

• Método objetivo y breve que

permite implantar y evaluar un
plan terapéutico tanto a nivel de
los cuidados diarios de los
pacientes como a nivel docente e
investigador. Es muy sensible
para detectar las primeras
señales de deterioro del anciano.
COMO SE VALORA:
Evalúa la capacidad funcional mediante
8 ítems:
• capacidad para utilizar el teléfono,
• hacer compras,
• preparar la comida,
• realizar el cuidado de la casa,
• lavado de la ropa,
• utilización de los medios de
transporte
• responsabilidad respecto a la
medicación
• administración de su economía.
A cada ítem se le asigna un valor
numérico 1 (independiente) o 0
(dependiente).
La puntación final es la suma del valor
de todas las respuestas y oscila entre 0
(máxima dependencia) y 8
(independencia total).

Fuente: María Trigás-Ferrín, Lucía Ferreira-González, Héctor Meijide-Míguez. (8 de noviembre de 2019). galicia clinica. Obtenido
de https://galiciaclinica.info/pdf/11/225.pdf
 INVENTARIO DE RECURSOS SOCIALES EN PERSONAS MAYORES.
DESCRIPCIÓN:
• Cuestionario que explora aspectos estructurales de las redes sociales (tamaño y
frecuencia de tamaños), funcionales (apoyo emocional e instrumental) y la satisfacción
subjetiva de las relaciones.
OBJETIVO:
➢ Identificar la frecuencia, tipos de apoyo y nivel de satisfacción que recibe la persona
mayor de su entorno inmediato.
REQUERIMIENTOS:
- Formato impreso.
- Bolígrafo.
- Espacio privado, ventilado, iluminado, libre de distracciones.
AÑO Y AUTOR:
Licenciada en Psicología por la Universidad Autónoma de Madrid, Pura Diaz-Veiga. En
1985.

GENERALIZACIÓN:
Satisfacción:
1: poco
2: algo
3: mucho

Fuente: Instituto Nacional de Geriatría, s/d. Sitio web:

http://inger.gob.mx/pluginfile.php/37002/mod_resource/content/7/Archivos/Instrumentos/16_Recursos_Diaz_Veiga.pdf
 ÍNDICE GENERAL DE VALORACIÓN DE SALUD BUCAL
Geriatric Oral Health Assessment Index (GOHAI)
OBJETIVO:
➢ El GOHAI ha demostrado ser un instrumento con alta sensibilidad a variables clínicas
permitiendo detectar necesidades de atención con mayor facilidad, además de que no
requiere de personal calificado para su aplicación.
FUNCIÓN:
➢ Detectar necesidades de atención bucodental en población geriátrica.
FORMA DE VALORACIÓN
— S= siempre (1);
— F= frecuentemente (2);
— AV= algunas veces (3);
— RV= rara vez (4);
— N= nunca (5).
Los ítems 3 y 7 tienen una valoración inversa al resto de los ítems (siempre= 5;
frecuentemente= 4; algunas veces= 3; rara vez= 2; nunca= 1), conversión que se realiza
al momento del análisis. La puntuación mínima total son 12 puntos (un punto por cada
uno de los ítems) y la máxima son 60 puntos (cinco puntos por cada ítem).De 57 a 60
puntos es (Buena Salud Bucal) ,51 a 56 puntos (Moderada Salud Bucal) ,50 puntos (Mala
Salud Bucal)
Índice de Valoración de Salud Oral en Geriátrica
N Pregunta: En los tres últimos meses... S F AV RV N

1. ¿Cuántas veces ha tenido que comer menos o cambiar de comida por culpa
de sus dientes o de su dentadura? 1 2 3 4 5
2. ¿Cuántas veces ha tenido problemas al masticar comidas como la carne o las 1 2 3 4 5
manzanas?
3. ¿Cuántas veces ha tragado usted bien? 1 2 3 4 5
4. ¿Cuantas veces no ha podido usted hablar bien por culpa de sus dientes o 1 2 3 4 5
dentadura?
5. ¿Cuántas veces no ha podido comer las cosas que usted quería sin tener 1 2 3 4 5
ninguna molestia?
6. ¿Cuántas veces no ha querido salir a la calle o hablar con la gente por culpa 1 2 3 4 5
de sus dientes o dentadura?
7. ¿Cuándo usted se mira al espejo, cuántas veces ha estado contento de cómo 1 2 3 4 5
se ven sus dientes o su dentadura?
8. ¿Cuántas veces ha tenido que utilizar algún medicamento para aliviar el dolor 1 2 3 4 5
de sus dientes o las molestias en su boca?
9. ¿Cuántas veces ha estado preocupado o se ha dado cuenta de que sus dientes 1 2 3 4 5
o su dentadura no están bien?
10. ¿Cuántas veces se ha puesto nervioso por los problemas de sus dientes o de 1 2 3 4 5
su dentadura?
11. ¿Cuántas veces no ha comido a gusto delante de otras personas por culpa 1 2 3 4 5
de sus dientes o dentadura?
12. ¿Cuántas veces ha tenido molestias o dolor en sus dientes por el frío, el calor 1 2 3 4 5
o las cosas dulces?
Fuente: Revista de la Asociación Dental Mexicana; Medigraphic. Literatura Biomédica (2010). Necesidades de atención
odontológica en adultos mayores mediante la aplicación del GOHAI. 2019. Sitio web: https://www.medigraphic.com/cgi-
bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=28962
 ESCALA DE NORTON
MEDICIÓN DEL RIESGO QUE TIENE UN PACIENTE DE PADECER ÚLCERAS POR PRESIÓN
FUNCIÓN:
•
La escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por
presión.
AÑO Y AUTOR:
•
Fue realizada por Doreen Norton en el año 1962.
OBJETIVO:
•
Identificar los pacientes que sufren un mayor riesgo de sufrir úlceras por presión
durante su estancia en el hospital o incluso si están siendo atendidos en el propio
domicilio es el objetivo en el que se aplica la denominada escala de Norton.
DESCRIPCIÓN:
La escala de Norton contempla cinco parámetros:
•Estado general (bueno, débil, malo o muy malo).
•Estado mental (alerta, apático, confuso o estuporoso).
•Actividad (caminando, con ayuda, sentado o en cama).
•Movilidad (total, disminuida, muy limitada o inmóvil).
•Incontinencia (ninguna, ocasional, urinaria o doble incontinencia).
Cada uno de estos parámetros se evalúa del 1 al 4 (el peor estado 1 y el mejor 4), de tal
manera que si la puntuación final es igual o inferior a 8 el riesgo de que el paciente sufra
una úlcera por presión es alto, si se sitúa entre 8 y 12 es moderado y si es igual o superior
a 12 es bajo.
ESCALA DE NORTON

Fuente: Ayudas Dinámicas (2019). ESCALA DE NORTON ¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE? 2019 Sitio web:
https://www.ayudasdinamicas.com/catalogo/elige-el-cojin-adecuado-siguiendo-la-escala-de-norton.pdf
 MINI VALORACIÓN NUTRICIONAL

FUNCIÓN:
La MVN es una herramienta sencilla para detectar y valorar la desnutrición en un
paciente geriátrico.
El paciente o el cuidador que responde las preguntas deben comprender el tamaño de la
porción para obtener datos exactos. Tomará en cuenta el recuerdo alimentario de 24h
del paciente, y algún patrón de ingestión problemático, como el consumo de demasiados
alimentos salados o harinosos, o consumo insuficiente de frutas y verduras.
DESCRIPCIÓN:
Esta herramienta de 18 elementos toma alrededor de 20 min para completar las secciones
de detección y valoración. Consta de cuatro componentes:
o Antropometría (IMC, pérdida de peso informada por el sujeto mismo)
o Valoración global (estilo de vida, medicamentos, movilidad)
o Valoración dietética (número de comidas, ingestión de proteínas y líquidos)
o Valoración subjetiva (estado de salud y nutrición calificado por el paciente
mismo).
AÑO Y AUTOR:
Desarrollada por Nestlé y geriatrías de liderazgo internacional. En 2009 validada como
una herramienta de cribado, es decir, como estrategia sobre una población ya sea
ambulatoria, hospitalaria o centros de larga estancia.
Fuente: Nestlé National Institute (2016) MNA Mini Nutritional Assessment. 2019 Sitios web: https://www.mna-elderly.com/ &
https://www.mna-elderly.com/forms/MNA_spanish.pdf
 ESCALA DE KATZ
DESCRIPCIÓN:
Mide niveles elementales de función física como: comer, moverse, asearse, o contener los
esfínteres; y la capacidad básica de la persona para cuidar de ella misma.
OBJETIVO
Medir la dependencia del adulto mayor a otros y categorizar en niveles de dependencia.
El índice o escala de Katz presenta ocho posibles niveles:
♦ Independiente en todas sus funciones.
♦ B. Independiente en todas las funciones menos en una de ellas.
♦ C. Independiente en todas las funciones menos en el baño y otra cualquiera.
♦ D. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido y otra cualquiera.
♦ E. Independiente en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del W.C. y otra cualquiera.
♦ F. Independencia en todas las funciones menos en el baño, vestido, uso del W.C., movilidad y otra función.
♦ G. Dependiente en todas las funciones.
♦ H. Dependiente en al menos dos funciones, pero no clasificable como C, D, E o F.
UTILIDAD
 Describir el nivel funcional de pacientes y poblaciones.
 Predecir la necesidad de rehabilitación.
 Seguir la evolución de los pacientes y del tratamiento.
 Predice la necesidad de institucionalización, el tiempo de estancia hospitalaria y la
mortalidad de pacientes.
 En rehabilitación, es útil en el establecimiento de la situación basal y la
monitorización del curso clínico.

AÑO Y AUTOR
El Katz, surgió en 1959; formado
por enfermeras, médicos,
asistentes sociales, terapeutas
ocupacionales y fisioterapeutas del
The Benjamín Rose Hospital

PUNTUACIÓN
Cuestionario hetero-administrado
con 6 ítems.

➢ Grados A-B 0 - 1 puntos =

ausencia de incapacidad o
incapacidad leve.

➢ Grados C-D 2 - 3 puntos =

incapacidad moderada.

➢ Grados E-G 4 - 6 puntos =

incapacidad severa.

Fuente: Dysmart Hernádez Barrios (2019). Medicina de Rehabilitación BIOMECÁNICA: Escala de evaluación funcional de Katz.
2019. Sitio web: http://www.sld.cu/sitios/rehabilitacion-bio/temas.php?idv=21897
 INDICE DE MASA CORPORAL
DESCRIPCIÓN:
(IMC) Es un método utilizado para estimar la cantidad de grasa corporal que tiene una
persona, y determinar por tanto si el peso está dentro del rango normal, o por el contrario,
se tiene sobrepeso o delgadez. Para ello, se pone en relación la estatura y el peso actual
del individuo.
¿CÓMO SE CALCULA?
El IMC es una fórmula que se calcula dividiendo el peso, expresado siempre en Kg, entre
la altura, siempre en metros al cuadrado.

No se pueden aplicar los mismos valores en niños y adolescentes que en adultos.

TABLA DE IMC EN EL ADULTO MAYOR

Fuente: Ma. Esther Lozano (2019). Propuesta para el ajuste del índice de masa corporal para las personas adultas mayores. 2019
Sitio web: http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/adulto/descargas/pdf/IMC.pdf
 CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO PRO-OXIDANTES
DESCRIPCIÓN/FUNCIÓN:
Este cuestionario (22 preguntas relacionadas con los síntomas más comunes) no
reemplaza a ningún tipo de prueba para la confirmación de un estado de estrés oxidativo,
pero ofrece una orientación para saber si se tiene o no un estado de oxidación crónica
que pueda estar perjudicando.
FORMA DE APLICACIÓN:
Responde a cada pregunta según estos parámetros:
A-No B- Sí
Al finalizar el cuestionario, suma todas las letras. En este test se valoran como válidas
respuestas que sean sí o no, debido a que cada pregunta hace referencia a cuestiones
muy concretas que suelen darse o no dentro de un período de tiempo determinado.
RESULTADOS DEL CUESTIONARIO:
o Mayor cantidad de A: bajo estado de estrés oxidativo
o Mayor cantidad de B: alto estado de estrés oxidativo
o Igual cantidad de A y B: en este caso es posible que se esté en el principio de un estado
de estrés oxidativo que debe ser tratado para evitar que se convierta en un estado
crónico y/o aumente provocando futuros problemas de salud.
Cuestionario Puntuación
1- ¿Sientes últimamente que envejeces demasiado deprisa?
2- ¿Tienes más dolores en las articulaciones que antes?
3- ¿Sueles tener a menudo “fatiga muscular” con dolor?
4- ¿Tienes problemas para dormir: insomnio, sueño no reparador?
5- ¿Sientes que tienes algún tipo de deterioro de tus facultades cognitivas/mentales?
6- ¿Padeces de agotamiento, cansancio, fatiga?
7- ¿Sientes la piel más envejecida de lo normal últimamente? (arrugas, piel seca, escamosa)
8- ¿Tienes baja tolerancia al estrés cotidiano de tu vida?
9- ¿Tienes uñas débiles, cabello que se cae abundantemente?
10- ¿Padeces de ansiedad, nerviosismo, estados depresivos, desánimo?
11- ¿Tienes taquicardias?
12- ¿Has desarrollado diabetes en el último año?
13- ¿Te agotas o sientes cansancio tras un esfuerzo físico o mental aunque éste no sea especialmente agotador?
14- ¿Consumes a diario alimentos refinados como: pan, galletas, pastas, pizzas, bollos, etc.? (más de 2 veces
por semana)
15- ¿Consumes normalmente en tu dieta habitual alimentos preparados/enlatados/en sobre/congelados? (más
de 2 veces por semana)
16- ¿Tienes hipertensión? (especialmente desarrollada durante el último año)
17- ¿Practicas ejercicio regularmente? (de 2 a 5 veces por semana)
18- ¿Durante el transcurso del último año has sufrido disminución de la visión, memoria, atención, nivel de
concentración?
19- ¿Notas que puedes empezar a estar padeciendo trastornos que antes no tenías del tipo digestivo, cognitivo,
físico?
20- ¿Sufres de alguna enfermedad crónica que te obligue a tomar medicamentos de forma continua?
21- ¿Fumas habitualmente? (entre 10 a 20 cigarrillos diarios)
22- ¿Bebes alcohol con frecuencia? (2 veces a la semana o más)
Total
Fuente: Gil Gregorio, Pedro, et al. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (2011). Manual de Residente en Geriatría.
2019. Obtenido de:
https://www.segg.es/media/descargas/Acreditacion%20de%20Calidad%20SEGG/CentrosDia/ManualResidenteGeriatria-2.pdf
 ESCALA VISUAL ANALÓGICA DEL DOLOR (EVA)
DESCRICIÓN:
La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe el
paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una línea
horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas
de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho
la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la
intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros
o milímetros.
AÑO Y AUTOR:

RESULTADOS:
1.- Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.
2.- Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
3.- Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.

Fuente: Universidad de Pamplona, Colombia (2014) Facultad de Salud, ESCALA VISUAL ANALÓGICA, 2019. Sitio web:
https://es.calameo.com/read/003311609657d295bd778 & http://dspace.unach.edu.ec/bitstream/51000/3693/1/UNACH-EC-FSC-
TER-FIS-2017-0011.pdf
 ESCALA DE BRADEN
PARA PREDECIR EL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
OBJETIVO:
Ayudar a evaluar el riesgo de un paciente de desarrollar una úlcera por presión. Y la
identificación de los individuos que necesitan medidas de prevención y la identificación
de los factores específicos que los ponen en situación de riesgo.
AÑO Y AUTOR:
Esta escala fue desarrollada en EEUU por Barbara Braden y Nancy Bergstrom en el año
1985. Fue presentada como un instrumento de predicción del riesgo de desarrollar UPP
en 1987.
FUNCIÓN:
Valorar y establecer una puntuación o probabilidad de desarrollar UPP (Úlceras de
presión) en un paciente, en función de ciertos factores de riesgo.
VALORA/PUNTUACIÓN:
o Percepción sensorial: capacidad para reaccionar ante una molestia relacionada con la presión.
o Exposición a la humedad: nivel de exposición de la piel a la humedad.
o Actividad: nivel de actividad física.
o Movilidad: capacidad para cambiar y controlar la posición del cuerpo.
o Nutrición: patrón usual de ingesta de alimentos.
o Roce y peligro de lesiones
Puntuación:
o Alto riesgo: Puntuación total <12.
o Riesgo moderado: Puntuación total 13 – 14 puntos.
o Riesgo bajo: Puntuación total 15 – 16 si es menos de 75 años o de 15 – 18 si es mayor
o igual a 75.

NOTA: entre menos puntuación más riesgo, entre más puntuación menor riesgo.

Fuente: Enfermería Creativa, (2019). Escala de Braden. 2019. Sitio web: https://enfermeriacreativa.com/2019/01/28/escala-de-
braden/ & https://www.ulceras.net/userfiles/files/escala_bradem.pdf
 ESCALA DE BARTHEL
También conocida como Índice de Discapacidad de Maryland.
DESCRIPCIÓN:
El índice de Barthel o escala de Barthel es un instrumento utilizado para la valoración
funcional de un paciente y su rehabilitación. Mide la capacidad de una persona para
realizar 10 actividades (básicas) de la vida diaria, de esta forma se obtiene una estimación
cuantitativa de su grado de independencia.
AÑO Y AUTOR:
Diseñado en 1955 por Mahoney y Barthel en un hospital para enfermos crónicos de
Maryland y publicado diez años después (1965). En 1979 Granger publicó la modificación
del índice de Barthel.
FUNCION:
La escala BVD/Barthel permite determinar el grado de dependencia de una persona o la
necesidad de ayuda para realizar diez acciones básicas diarias, desde comer, a asearse,
ir al baño, moverse, vestirse, etc.

Fuentes: Sanitas.es (2019). ¿Para qué sirve la escala BVD/Barthel?,2019. Sitios web:
1. https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/tercera-edad/habitos-vida-saludable/escala-
barthel.html
2. https://meiga.info/escalas/IndiceDeBarthel.pdf?fbclid=IwAR2qt8aPG6ZsKywJ7vB4WWIuEbcbwD75lFwebPvnA6Jp_mHfjeIGlPra
pj8
3. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57271997000200004
 ESCALA DE FOLSTEIN / LOBO
DESCRIPCIÓN:
El Mini Mental Examination de Folstein también conocido por sus siglas MMSE es una
prueba muy utilizada a nivel internacional para medir el deterioro cognitivo, usada con
el fin de llevar un seguimiento de la evolución del deterioro cognitivo de un paciente con
demencia.
AÑO Y AUTOR:
Fue publicado en el año 1975 por Marshal F. Folstein, Susan Folstein y Paul R. McHung.
“El Mini Mental Examination de Folstein cuenta con una adaptación realizada por Lobo
en 1975. El test de Lobo no solo cuenta con esa adaptación sino que además se le añaden
algunas pruebas más de evaluación y su puntuación más alta no es de 30 sino de 35
puntos.”
FUNCIÓN:
Es una prueba que da la posibilidad detectar una demencia en pacientes psiquiátricos y
podría ser usada con el fin de llevar un seguimiento de la evolución del deterioro
cognitivo de un paciente con demencia.
APLICACIÓN:
Para aplicar esta prueba se recomienda hacerlo en un lugar cómodo, confortable libre de
distractores. También es recomendable que la ejecución de esta prueba se haga de forma
individual y sin establecer límites de tiempo para que la persona evaluada pueda dar una
respuesta.

Fuente: Romaz, Ana. (2011) El test de Folstein para detectar trastornos cognitivos y seguir el Alzheimer, 2019. Sitio web:
https://www.hechosdehoy.com/el-test-de-folstein-para-detectar-trastornos-cognitivos-y-seguir-el-11047.htm
Fuente: Soledad Ballesteros Jiménez. (8 de noviembre de 2019). Infogerontologia. Obtenido de
https://www.infogerontologia.com/documents/vgi/escalas/mini_mental.pdf
 ESCALA DE TINETTI
Se trata de una escala observacional que permite evaluar, a través de dos subescalas
la marcha y el equilibrio.

AÑO Y AUTOR:
Dra. Mary Tinetti en 1986 en la Universidad de Yale.

FUNCIÓN:
Detectar precozmente el Riesgo de caídas en ancianos a un año vista.

VALORACIÓN:
▪ Realizar una aproximación realizando la pregunta al paciente ¿Teme usted caerse?
Se ha visto que el Valor Predictivo positivo de la respuesta afirmativa es alrededor
del 63% y aumenta al 87% en ancianos frágiles.
▪ Tiempo de cumplimentación 8-10 min.
▪ Caminando el evaluador detrás del anciano, se le solicita que responda a las
preguntas de la subescala de marcha. Para contestar la subescala de equilibrio el
entrevistador permanece de pie junto al anciano (enfrente y a la derecha).
▪ La puntuación se totaliza cuando el paciente se encuentra sentado.
Interpretación:
A mayor puntuación mejor funcionamiento.
La máxima puntuación de la subescala de marcha es 12, para la del equilibrio 16. La
suma de ambas puntuaciones para el riesgo de caídas.
A mayor puntuación>>>menor riesgo
Fuentes:
1.Tinetti, M.E.; Williams, T. Frankin; Mayewski, R. (1986). "Fall risk index for elderly patients based on number of chronic disabilities".
American Journal of Medicine 80 (3): 429–434. PMID 3953620.
2. Tinetti, M.E., Baker, D.I., Gottschalk, M., Garrett, P., McGeary, S., Pollack, D. y Charpentier, P. 1997, «Systematic home-based
physical and functional therapy for older persons afterhip fracture», Arch Phys Med Rehabil, 78 (11): 1237- 1247.
3. Tinetti, M.E., Mendes de León, C.F., Doucette, J.T. y Baker, D.I. 1994, «Fear of falling and fallrelated efficacy in relationship to
functioning among communityliving elders», J Gerontol, 49 (3): 140-147.
 VALORACIÓN FUNCIONAL EN EL ANCIANO ESCALA DE ROUSW BRESLAU
AÑO Y AUTOR:
Rosow & Breslau, 1966

OBJETIVO
Describir el estado de salud de un anciano e identificar sus áreas de deficiencias

DESCRIPCIÓN
Solo evalúa tres capacidades físicas; pero es una escala complementaria de todas la
escalas que tienen como objetivo la valoración funcional.
FUNCIÓN
Detectar problemas para instaurar medidas preventivas y terapéuticas.

IMPORTANCIA (VALORACIÓN FUNCIONAL)

Su evaluación puede ayudar a mejorar la discriminación entre ancianos con y sin
deterioro cognitivo. Para establecer un juicio clínico y un pronóstico adecuado, así
como para planificar los cuidados. La valoración funcional se ha basado en la
medición de la discapacidad para realizar las actividades de la vida diaria AVD
subdivididas en la actividad básica ABVD instrumentales AIVD avanzadas .

Fuente: De Lucas Vaquero, Mª Victoria, (2019), ACADEMIA, Compilación de técnicas para unaevaluación multidimensional
en vejez. Un ejemplo de protocolo de evaluación: Escala de salud funcional. (2019) Obtenido de:
https://www.academia.edu/9532544/GERONTOLOGIA_tests
 ESCALAS DE INCAPACIDAD DE LA CRUZ ROJA
ANTECEDENTES:
Las escalas de incapacidad de la Cruz Roja, física y mental, se publicaron por primera
vez en el año 1972, aunque llevaban utilizándose un año en el servicio de Geriatría
del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid donde se diseñaron como un
instrumento para evaluar y clasificar a los ancianos residentes en su domicilio dentro
del área del hospital y poder localizar a aquellos que precisaran asistencia geriátrica
domiciliaria aunque, con el tiempo su empleo se ha generalizado en la valoración
cotidiana de pacientes ancianos atendidos en los demás niveles asistenciales de los
servicios de geriatría así como en residencias de ancianos y otro tipo de centros.

OBJETIVO:
Evauación y clasificación de los pacientes según su nivel de incapacidad.

APLICACIÓN:
Es una escala simple y fácil de utilizar sin normas detalladas sobre su aplicación.
El evaluador debe clasificar al paciente en el grado funcional que más se aproxime a
su situación actual. La información se obtiene preguntando al paciente si es
mentalmente competente o a su cuidador.
Clasifica la capacidad de autocuidado en seis grados
( 0-5), desde la independencia ( 0) hasta la incapacidad funcional total (5).

Fuente: Trigás-Ferrín, María, Ferreira-González, Lucía, Meijide-Míguez, Héctor (2011). Escalas de valoración funcional en el
anciano, Escala de la Cruz Roja, 2019. Obtenido de: https://galiciaclinica.info/pdf/11/225.pdf &
https://es.scribd.com/document/380198773/Escala-Funcional-de-La-Cruz-Roja-SI
.
 ESCALA DE DEPRESIÓN YESAVAGE
AÑO Y AUTOR
Jerome A. Yesavage y colaboradores
(Existen varias versiones desde 30 ítems; se revisará la versión de 15 ítems que se
desarrolló en 1986)
DESCRIPCIÓN
La escala geriátrica de depresión de Yesavage, es uno de los instrumentos de elección en
la exploración, para valorar la depresión en pacientes ancianos. Su ventaja radica en que
no se centra en molestias físicas, sino en aspectos directamente relacionados con el
estado de ánimo.
APLICACIÓN:
Consta de 15 preguntas afirmativas/negativas en su forma abreviada, frente a las 30
preguntas de la versión original, para evitar en lo posible la disminución de la
concentración y el cansancio del paciente. Se necesitan unos cinco minutos para
cumplimentarla y puede realizarla el paciente solo.

SI NO
1.- ¿Está satisfecho con su vida? 0 1
2.- ¿Ha renunciado a muchas actividades? 1 0
3.- ¿Siente que su vida está vacía? 1 0

4.- ¿Se encuentra a menudo aburrido/a? 1 0

5.- ¿Tiene a menudo buen ánimo? 0 1
6.- ¿Teme que algo malo le pase? 1 0

7.- ¿Se siente feliz muchas veces? 0 1

8.- ¿Se siente a menudo abandonado/a? 1 0

9.- ¿Prefiere quedarse en casa a salir? 1 0

10.- ¿Cree tener más problemas de memoria que la mayoría de la gente? 1 0
11.- ¿Piensa que es maravilloso vivir? 0 1
12.- ¿Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 1 0
13.- ¿Se siente lleno/a de energía? 0 1
14.- ¿Siente que su situación es desesperada? 1 0
15.- ¿Cree que mucha gente está mejor que usted? 1 0
Puntuación total =
INTERPRETACIÓN: 0-5:Normal
6-9:Depresión leve
10 o más: Depresión severa

Fuente: Mena López, Raúl. Lozano Dávila, María Esther, et al. (2012). Principios del abordaje gerontológico en la persona adulta
mayor e intervenciones básicas. México: Secretaria de Salud. & Sitio web:
http://inger.gob.mx/pluginfile.php/1957/mod_resource/content/5/Repositorio_Cursos/Archivos/Cuidamhe/MODULO_I/UNIDAD_3/G
DS.pdf
 ESCALA DE RAMSAY
La sedación de los pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) es muy habitual, según
algunos estudios, entre un 42-72% de los pacientes ingresados en estas unidades requieren
sedación en algún momento. Existen múltiples métodos para evaluar el nivel de sedación.

ANTECEDENTES:
Esta escala fue desarrollada en 1974 por el médico Michael Ramsey, como parte de un
estudio sobre el efecto de un anestésico esteroide.
DESCRICIÓN:
Es una escala subjetiva para evaluar el grado de sedación en los pacientes y una de las
más utilizadas. Su empleo se asocia la disminución del tiempo de ventilación mecánica y
de estancia en UCI. Valora 6 niveles de sedación.
OBJETIVO Y FUNCIÓN:
Medir el grado de sedación de los pacientes.

Fuente: Mena López, Raúl. Lozano Dávila, María Esther, et al. (2012). Principios del abordaje gerontológico en la persona adulta
mayor e intervenciones básicas. México: Secretaria de Salud. & Sitio web: https://enfermeriacreativa.com/2016/11/21/escala-de-
ramsay/
 GLOSARIO

ACTIVIDAD FÍSICA: Cualquier movimiento corporal producido por los músculos

esqueléticos que exija gasto de energía.
ADULTO MAYOR: se considera Adulto Mayor a una persona que tiene más de 60 años
y se refiere a la etapa que suma todas las experiencias de la vida y pasa por la mayoría
de las metas familiares, profesionales y sociales.
CAPACIDAD: Se refiere a los recursos y actitudes que tiene un individuo, entidad o
institución, para desempeñar una determinada tarea o cometido.
CUIDADO DE ENFERMERÍA: Se asocia a la atención y vigilancia del estado de un
enfermo.
CUIDADO: La noción de cuidado está vinculada a la preservación o la conservación de
algo o a la asistencia y ayuda que se brinda a otro ser vivo.
DEMENCIA: Pérdida o debilitamiento de las facultades mentales, generalmente grave y
progresivo, debido a la edad o a una enfermedad, que se caracteriza por alteraciones de
la memoria y la razón y trastornos en la conducta.
DEPENDENCIA: es un estado permanente en que se encuentran las personas, que por
diversas razones (edad, enfermedad, discapacidad, etc.) necesitan la atención de otra u
otras personas o ayuda para realizar las Actividades Básicas de la Vida Diaria.
DEPRESIÓN: Enfermedad o trastorno mental que se caracteriza por una profunda
tristeza, decaimiento anímico, baja autoestima, pérdida de interés por todo y disminución
de las funciones psíquicas.
DESNUTRICIÓN: El término desnutrición hace referencia a un estado patológico
ocasionado por la falta de ingestión o absorción de nutrientes.
DETERIORO: Pérdida progresiva, en ocasiones irreversible, de las diferentes funciones
físicas o psíquicas del ser humano.
DISCAPACIDAD: Falta o limitación de alguna facultad física o mental que imposibilita o
dificulta el desarrollo normal de la actividad de una persona.
DOLOR: Percepción sensorial localizada y subjetiva que puede ser más o menos intensa,
molesta o desagradable y que se siente en una parte del cuerpo; es el resultado de una
excitación o estimulación de terminaciones nerviosas sensitivas especializadas.
ENFERMEDAD: se define como una alteración del estado de salud del organismo, que
puede generarse en una o varias zonas del cuerpo, afectando su funcionamiento normal.
Su origen puede ser interno o externo, y su categorización en función al daño provocado
va de leve a grave.
ENFERMERÍA GERIÁTRICA: Es la especialidad en la cual el enfermero especialista se
encarga del cuidado del adulto mayor. Los enfermeros geriátricos trabajan junto con el
adulto mayor, su familia y la comunidad, para permitir un envejecimiento adecuado, con
la máxima funcionalidad y calidad de vida.
FACTOR DE RIESGO: es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que
aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión.
GERIATRÍA: La geriatría es una especialidad médica dedicada al estudio de la prevención,
el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de las enfermedades en las personas de
la tercera edad.
INCONTINENCIA: Trastorno o alteración del organismo que consiste en la emisión
involuntaria pero consciente de la orina, los excrementos u otra materia biológica, cuya
evacuación se produce normalmente bajo la influencia de la voluntad.
NECESIDAD: Es el estado de un ser en que se halla en carencia de un elemento, y su
consecución resulta indispensable para vivir en un estado de bienestar corporal pleno.
NUTRICIÓN: Consiste en la incorporación y transformación de materia y energía de los
organismos para que puedan llevar a cabo tres procesos fundamentales: mantenimiento
de las condiciones internas, desarrollo y movimiento, manteniendo el equilibrio
homeostático del organismo a nivel molecular y microscópico.
OBESIDAD: acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la
salud.
PREVENCIÓN: es el conjunto de medidas necesarias para evitar el desarrollo o progreso
de enfermedades.
REHABILITACIÓN: Es un conjunto de intervenciones diseñadas para optimizar el
funcionamiento y reducir la discapacidad en individuos con condiciones de salud en la
interacción con su entorno.
RIESGO: Posibilidad de que se produzca un contratiempo o una desgracia, de que alguien
o algo sufra perjuicio o daño.
SALUD: Es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades.
SEDACIÓN: consiste en la administración de sedantes o de anestésicos disociativos para
inducir disminución del nivel de conciencia mientras se conserva la función
cardiorrespiratoria, de forma que puede realizarse un procedimiento médico con poca o
ninguna reacción o memoria del paciente.
SÍNTOMA: Problema físico o mental que presenta una persona, el cual puede indicar una
enfermedad o afección. Los síntomas no se pueden observar y no se manifiestan en
exámenes médicos. Algunos ejemplos de síntomas son el dolor de cabeza, el cansancio
crónico, las náuseas y el dolor.
SOBREPESO: Exceso de peso en el cuerpo que puede resultar de la grasa, los músculos,
los huesos o la retención de agua.
SUBJETIVO: Se refiere a lo que pertenece al sujeto estableciendo una oposición a lo
externo, y a una cierta manera de sentir y pensar que es propia del mismo.
TERAPÍA: Está asociada a la rama de la medicina enfocada a enseñar a tratar
diversas enfermedades y a afrontar el tratamiento en sí mismo, está basado en los medios
que posibilitan la curación o el alivio de las enfermedades o los síntomas que una dolencia
provoca.
ÚLCERAS POR PRESIÓN: son áreas de piel lesionada por permanecer en una misma
posición durante demasiado tiempo. Comúnmente se forman donde los huesos están más
cerca de la piel, como los tobillos, los talones y las caderas.
VEJEZ: Es la continuación de la etapa de la adultez y es la etapa final de la vida. Se inicia
aproximadamente a los 60 años de edad y tiene su evolución hasta el momento del
fallecimiento.
Fuente: centro virtual.sobre el envejecimiento (2019) Diccionario de Alzheimer. 2019. Sitio web: http://diccionario.cvirtual.org/es
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15 Trigás-Ferrín, María, Ferreira-González, Lucía, Meijide-Míguez, Héctor (2011). Escalas de valoración funcional en el anciano,

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16 Mena López, Raúl. Lozano Dávila, María Esther, et al. (2012). Principios del abordaje gerontológico en la persona adulta mayor

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18 centro virtual.sobre el envejecimiento (2019) Diccionario de Alzheimer. 2019. Sitio web: http://diccionario.cvirtual.org/es