APELLIDOS Y NOMBRES
A. DATOS PERSONALES
1. INFORMACIÓN PERSONAL
APELLIDOS Y NOMBRES: ____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: (día-mes-año) _________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO: (DISTRITO)________________________________
(PROVINCIA)_______________________________
(DEPARTAMENTO)__________________________
DNI _________ CIP _________ GRUPO SANGUINEO ______________
TELÉFONO CELULAR (personal) ______________________________________
TELÉFONO CELULAR (familiar y/o amigo) _______________________________
CORREO ELECTRÓNICO __________________________________________
DIRECCIÓN DOMICILIARIA___________________________________________
__________________________________________________________________
REFERENCIA ____________________________________________________
__________________________________________________________________
TIPO DE VIVIENDA ______________________________________________
2. MEDIDAS
ESTATURA ______ PESO ______ KEPÍ ______ CRISTINA ______
CAMISA MANGA LARGA ______ CAMISA MANGA CORTA ________
POLO ______ SHORT ______ BUZO ______ BORCEGUÍES ______
ZAPATILLAS ______ SANDALIAS ______ ZAPATOS CORFAN _____
PANTALÓN ______ UNIFORME DE FAENA _______ CORREA _____
3. ESTUDIOS
PRIMARIA _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
SECUNDARIA _______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
TÉCNICO -------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
SUPERIOR _______________________________________________
_______________________________________________
4. LABORAL
SERVICIO MILITAR
AÑO _______ INSTITUCIÓN _______________
UNIDADES ___________________________________________________
____________________________________________________
ENTIDAD DONDE LABORÓ ______________________________________
______________________________________
5. SALUD
ALERGIAS __________________________________________
__________________________________________
ENFERMEDADES __________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS _______________________________
(TIPO Y AÑO) _______________________________
_______________________________
_______________________________
OTROS __________________________________________________
__________________________________________________
B. DATOS FAMILIARES
PADRE
VIVE __________________________________________
APELLIDOS __________________________________________
NOMBRES __________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO __________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO __________________________________________
__________________________________________
DNI __________________________________________
TELÉFONO CELULAR __________________________________________
DIRECCIÓN __________________________________________
__________________________________________
REFERENCIA __________________________________________
__________________________________________
ACTIVIDAD __________________________________________
MADRE
VIVE __________________________________________
APELLIDOS __________________________________________
NOMBRES __________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO __________________________________________
LUGAR DE NACIMIENTO __________________________________________
DNI __________________________________________
TELÉFONO CELULAR __________________________________________
DIRECCIÓN __________________________________________
__________________________________________
REFERENCIA __________________________________________
__________________________________________
ACTIVIDAD __________________________________________
HERMANOS
VIVE ____ EDAD _________
APELLIDOS __________________________________________
NOMBRES __________________________________________
ACTIVIDAD __________________________________________
VIVE ____ EDAD _________
APELLIDOS __________________________________________
NOMBRES __________________________________________
ACTIVIDAD __________________________________________
C. ANEXOS
1. UBICACIÓN DEL DOMICILIO (MAPA)
