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PERMISO PARA VACUNACION INFLUENZA y COVID-19

El documento solicita autorización de los padres para aplicar vacunas contra la influenza estacional y COVID-19 a niños en escuelas primarias durante la temporada invernal para prevenir complicaciones por la enfermedad de la influenza.

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DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

Unidad de Atención Médica


Coordinación de Unidades de Primer Nivel

Autorización aplicación de Vacuna contra COVID-19

Fecha___________________ (dd/mm/aaaa) Tipo de escuela: Primaria ( ) Secundaria ( )

Nombre de la Escuela __________________________________________________________________________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que la temporada invernal de Octubre-Marzo 2023 se iniciará la aplicación de la vacuna contra la Influenza Estacional (tetravalente) y
Vacuna COVID-19 a todas las niñas y niños de todos los grados de primaria, para prevenir complicaciones por la enfermedad Influenza Estacional.
Por tal motivo, se solicita de su autorización para la aplicación de la vacuna a su hija.

SI ACEPTO NO ACEPTO
GRADO ESCOLAR__________ CURP________________

NOMBRE DE LA ADOLESCENTE___________________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA____________________________________________________________________________________

PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR)__________________ FIRMA_____________________________________

Autorización aplicación de Vacuna contra COVID-19

Fecha___________________ (dd/mm/aaaa) Tipo de escuela: Primaria ( ) Secundaria ( )

Nombre de la Escuela __________________________________________________________________________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:

Se les informa que la temporada invernal de Octubre-Marzo 2023 se iniciará la aplicación de la vacuna contra la Influenza Estacional (tetravalente) y
Vacuna COVID-19 a todas las niñas y niños de todos los grados de primaria, para prevenir complicaciones por la enfermedad Influenza Estacional.
Por tal motivo, se solicita de su autorización para la aplicación de la vacuna a su hija.

SI ACEPTO NO ACEPTO
GRADO ESCOLAR__________ CURP________________
NOMBRE DE LA ADOLESCENTE___________________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA____________________________________________________________________________________

PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR)__________________ FIRMA_____________________________________

Durango No. 289, piso 8, Col. Roma Norte, Alcaldía Cuauhtémoc, C. P. 06700, Ciudad de México
Tel. 55 57 26 17 00, Ext. 17104 y 17113. www.imss.gob.mx

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