VÍAS BILIARES

● La vía biliar es un conjunto de ductos intra y

extrahepáticos por los que discurre la bilis
producida en el hígado hasta desembocar en la
segunda porción del duodeno.
División topográfica de las vías biliares
● Vías biliares intrahepáticas: conductos
biliares que transcurren en los espacios portales
hasta formar los conductos hepáticos. ¿Que se
encuentra en el espacio porta?
Los espacios porta son canales que se originan
en el hilio (área donde los nervios y los vasos
sanguíneos se unen a un órgano) y atraviesan el
hígado con un patrón de ramificación. En su
interior hay conductos y conductillos biliares,
ramas de la arteria hepática, ramas de la vena
porta, vasos linfáticos, fibras nerviosas y algunas
células inflamatorias
● Vías biliares extrahepáticas: formada por
los conductos hepáticos derecho e izquierdo,
conducto hepático común, vesícula biliar, cístico y colédoco.
● Los conductos hepáticos derecho e izquierdo. se unen para formar el conducto hepático
común.
● Vía biliar principal: conduce la bilis desde el hígado hasta la segunda porción duodenal,
comprende dos segmentos: conducto hepático común y conducto hepático
colédoco.
Conducto hepático derecho: originado por la reunión
de dos conductos biliares sectoriales, el conducto
paramediano derecho y el conducto lateral derecho.
Conducto hepático izquierdo: nace por la confluencia
de dos conductos sectoriales: el paramediano izquierdo y
el lateral izquierdo.
Vía biliar principal:
● Los conductos hepáticos derecho e izquierdo en el
hilio hepático forman el conducto hepático común.
Este luego de recibir al cístico, toma el nombre de
conducto colédoco.
● Se ubica topográficamente en un plano profundo,
casi sobre la línea media, en el desdoblamiento del
epiplón menor, a nivel del borde libre.
● Ocupa el espacio subhepático, comprendido entre la
cara visceral (inferior) del hígado y el colon
transverso.
● En la pared abdominal corresponde a la mitad
derecha de la región epigástrica.
● El conducto colédoco al llegar al duodeno, pasa por su cara posterior, penetra en el espesor del
tejido pancreático y se reúne con el conducto de wirsung en la parte medial y posterior de la
segunda porción del duodeno. Los dos conductos, rodeados por el esfínter de oddi,
desembocan en la ampolla de vater que se abre en la papila mayor del duodeno.
Vía biliar accesoria:
● Ramificada como derivación sobre la vía biliar principal, comprende la vesícula biliar y el
conducto cístico, que la une con la vía biliar principal.
● Vesícula biliar: Reservorio fibromuscular situado en la cara visceral del hígado, en la unión de
los lóbulos derecho y cuadrado. En la vesícula se diferencia un fondo, un cuerpo y un cuello.
● Conducto cístico: Se extiende desde la vesícula a la vía biliar principal. Determina la división de
los conductos hepáticos y colédoco. En su porción más estrecha suelen detenerse los cálculos
biliares.

Irrigación de la vía biliar principal:

● La arteria cística para el conducto
hepático común
● De la arteria hepática propia, para el
segmento supraduodenal;
● De la arteria pancreatoduodenal
superior posterior, para el segmento
retropancreático e intrapancreático del
colédoco.
Irrigación de la vía biliar accesoria:
● Proviene de la arteria cística, rama de la
arteria hepática derecha.
● Desde su origen, la arteria cística se
dirige en sentido transversal hacia la
derecha, pasando a la derecha (por
detrás o por delante) del conducto
hepático común, según su origen.

Delimitaciones de la vía biliar:

● El triángulo de Calot: su límite superior es
la arteria cística, límite externo es el
conducto cístico y límite inferior es el
conducto hepático. El contenido son los
ganglios linfáticos de Brocca.
● Triángulo de Budee o Hepatocístico: su
límite superior es el hígado, su límite
externo es el conducto cístico y el límite
inferior es el conducto hepático. El
contenido es la arteria cística.
● La arteria cística se origina como rama
hepática propia, puede nacer a un nivel
bajo o alto, se entrecruza con el conducto
cístico y la arteria hepática formando el
triángulo de Calot.

Porciones del colédoco:

❖ Porción supraduodenal
❖ Porción retroduodenal
❖ Porción retropancreática
❖ Porción intraparietal
Examen clínico
● Dolor: como consecuencia de la distensión de la vía biliar.
● Ictericia: coloración amarilla de piel y mucosas por exceso de bilirrubina.
● Prurito: picazón debido al exceso de sales biliares en sangre y tejidos.
● Dispepsia: sintomatología no específica.
Metodos de diagnostico:
● Ecografía: para litiasis y dilatación de vía biliar.
● CPRE: para litiasis, estenosis y tratamiento.
● TAC: se utiliza en casos de cáncer de vesícula.
● Colangioresonancia: para determinar el nivel de la enfermedad obstructiva de la vía biliar.
● colangio intra y postoperatoria.
Patologías
Colelitiasis o Litiasis Biliar: existencia de cálculos biliares dentro de la vesícula biliar. Esta situación se
puede dar en forma Asintomática (sin síntomas aparentes) y Crónica (con síntomas). Las complicaciones
pueden ser : colecistitis crónica o aguda, litiasis coledociana, colangitis, pancreatitis, fístula o íleo biliar,
cáncer de vesícula.
Colecistitis: es la inflamación por infección de la vesícula biliar. Se da en forma aguda y alitiásica. La
colecistitis crónica es el engrosamiento mínimo de las paredes biliares, se diagnostica por ecografía y el
tratamiento es la colecistectomía laparoscópica o convencional.
La colecistitis aguda es la inflamación aguda de las paredes vesiculares. Las complicaciones son
colangitis, perforación localizada, coleperitoneo, fístula o ileo biliar. EL tratamiento es la colecistectomía
con colangiografía retrograda intraoperatoria. En caso de colecistitis aguda supurada o perforada la
cirugía es de urgencia.
Coledocolitiasis: son cálculos biliares en el conducto colédoco. Tratamiento:
Colecistectomía+CPRE/Papilotomía transduodenal/CPRE+papilotomía con extracción de litos previo a
CVL
Quistes del colédoco
Pancreatitis: Inflamación del órgano ubicado detrás de la parte inferior del estómago (páncreas).
Colangitis: Obstrucción parcial o total de la vía biliar principal que produce infección
Causas: obstrucción, estenosis, neoplasias o derivadas
Clínica: fiebre, dolor, ictericia, leucocitosis, bilirrubina y fosfatasa alcalina elevada, bacteriológico elevado
Diagnóstico: ecografía
Tratamiento: descompresión de la vía biliar mediante proceso endoscópico, percutáneo o quirúrgico.
Cálculos biliares:
De colesterol
De bilirrubinato
mixtos
¿Cuál es la función de la vesícula biliar? Conducción, Almacenamiento, Liberación de Bilis al Duodeno
durante la digestión.

COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL
● Es la extracción quirúrgica de la vesícula biliar.
● Es una cirugía poco frecuente. En la actualidad se realizan por laparoscopia cerca del 90 % de estas
cirugías.
● La mayor parte de las colecistectomías convencionales son debido a: conversión de la cirugía
laparoscópica por:
*Inflamación severa de la Vesícula Biliar;
*Una mala visualización del Triángulo de Calot
*Hemorragias Intraoperatorias incontrolables.
Vías de Abordaje:
1) Subcostal de Kocher derecha (esta incisión ofrece una excelente visión y es poco eventrogénica).
2) Incisión Mediana Supraumbilical
3) Incisión Paramediana Derecha.
Que mobiliario debemos tener en qx?
● Mesa cirugía radioscópica (para poder realizar radioscopia durante la cirugía; para poder realizar la
Colangiografía Intraoperatoria)
● Electrobisturí con Gas Argón disponible (por algún sangrado que se ocasione con el Hígado órgano
friable).
● Mesa de instrumentación quirúrgica
● Lebrillos
● Aspiración completa y funcionando.
● Instrumental convencional (una caja para Laparotomía completa con instrumental largo y corto)
● Bandejas de materiales descartables y de central de materiales.
INSTRUMENTAL
Caja mediana
MATERIALES
● Sl.Fisiologica tibia
● Bowl
● Electrobisturi
● Aspiración
● Hoja de bisturi 20 a 24
● Jeringa de Bonneau
● 2 Jeringas de 20cc
● Bupivacaina al 0.5%
● Set de colangiografía (K 35 y Abocath 14)
● Solución de contraste
● Drenaje de silicona
● Aspirofusor
● Lino 0 y 2/0
● Polidioxanona 2-0 y 1
● Poliglactina 910 calibre 3/0
● Nylon monofilamento 3/0
● Bolsa colectora
● Sonda Foley 16 o 18
● Jeringas de 10 y 20cc con lidocaína en jalea y S.F para la colocación de la sonda.

Técnica quirúrgica:
Posición del paciente: se coloca al paciente en Decúbito Dorsal con uno de los brazos en
hiperextensión para el uso de anestesia. Colocación de sonda vesical. Debe estar preparada en el
quirófano (sonda vesical tipo Foley; bolsa colectora; gasas chicas; solución de Iodopovidona;
Xilojalea; guantes estériles).
Antisepsia con soluciones de Iodopovidona y/o Clorhexidina
Colocación de los campos: laterales, podálicos y cefálico
Se realizará una incisión Subcostal de Kocher del lado derecho, con bisturí n°4 hoja n°24. A
continuación se procede con la apertura del tejido celular subcutáneo (TCS) con electrobisturí hasta
llegar a la aponeurosis (tener en cuenta que en este paso se pueden utilizar diferentes técnicas:
levantar la aponeurosis con Bertola y abrir con bisturí; tomar con pinzas de mano y electrobisturí).
Se continúa con electrobisturí; se divulsionan algunos músculos y otros se seccionan; hasta llegar al
Peritoneo para el cual se utilizan diferentes técnicas.
Una vez en cavidad se colocará el separador autoestático, a preferencia del cirujano se podrá
utilizar un Separador de Balfour; Valvas Finochietto o Doyen. Se explora la cavidad; se moviliza el
hígado, el estómago y el duodeno para exponer la vesícula biliar.
Disección de la Vesícula Biliar: según la preferencia del cirujano se pueden utilizar cualquiera de
las 3 técnicas para la realización de la Ectomía:
✓ Desde el Fondo de la Vesícula hacia el Conducto Cístico (Técnica Anterógrada)
✓ Desde el Hilio hacia el Fondo de la Vesícula (Técnica Retrógrada)
✓ Forma Mixta o combinada o sea que se diseca y repara el pedículo y luego se desprende la
Vesícula Biliar desde el Fondo hacia el cuello.
Según la técnica se toma con la pinza aro el fondo de la vesícula y el cuerpo de la vesícula con la
pinza de Foester. Se tracciona de esta forma la vesícula y se secciona el peritoneo con tijera de
metzembaum/ electro bisturí/ bisturí según el cirujano.
Disección y ligadura del Pedículo: se realiza la disección en forma roma con tijera o hisopo
pequeño montado en una pinza de Bertola.
Luego de disecar la arteria cística se liga en la proximidad de la vesícula con ligadura montada de
Lino 40 (siempre se trata de evitar la lesión de arteria hepática); dejando la misma reparada con una
pinza mosquito o halsted. Se continúa con la disección del conducto cístico, el cual se diseca hasta
su desembocadura en el conducto hepático común, se repara con lino 40 montado y se tensiona
evitando que los cálculos migren al conducto colédoco.
Disección de la vesícula biliar del lecho hepático: para realizar la ectomía vesicular se procede a
retirar la pinza que se había colocado en el Bacinete y con electrobisturí punta larga/ tijera larga o
bisturí se incide el peritoneo que recubre la vesícula biliar sin dañar esta y tratando de que el hígado
no sangre (recordar que el hígado es un órgano friable). La disección del lecho se realiza con tijera
o electrobisturí; durante este desprendimiento se cauterizan vasos y conductos pequeños o se ligan
con Lino 70 para evitar hemorragias posteriores.
Una vez liberada la vesícula se refuerza la ligadura de la arteria cística, se exprime el conducto
cístico y se anuda la ligadura reparada, se coloca una pinza sobre la ligadura y se corta entre
ambos. Retirando la vesícula biliar.
Colangiografía Transcística Intraoperatoria: es importante durante la preparación del Catéter k
35 para realizar la colangiografía, que el mismo se corte a bisel y se purgue con solución fisiológica
antes de ser introducido en el Conducto Cístico (la jeringa No debe contener ninguna burbuja de
aire porque puede simular durante la radioscopia un cálculo). La solución de Contraste se diluirá
con solución fisiológica de acuerdo a los requerimientos del cirujano. Se entregará el Catéter al
cirujano con la jeringa de 10/20 ml de solución fisiológica colocada y montada en una pinza de
mano larga para poder ser introducida en el Conducto Cístico. A continuación se pasará un Lino 40
montado en una bertola y/o crille para fijar el catéter. Se comprueba que la luz del conducto no esté
sellada a través del paso de la solución fisiológica introducida en el catéter. Luego se cambia la
jeringa por la de solución de contraste (sin burbujas de aire, para evitar la confusión con un cálculo
real) y se realiza la radioscopia para verificar que no hayan quedado cálculos en las vías biliares. Si
la radioscopia da imágenes negativas (que no haya migración de litos) se procederá a retirar el
catéter y ligar el conducto cístico.
Tratamiento del lecho hepático: se procederá a realizar hemostasia del mismo y luego se puede
cerrar o dejar expuestos con algún tipo de hemostático de ser necesario (llámese Surgicel Fibrilar,
Surgicel Nu-KNIT o Surgicel Común). Si se elige cerrar el lecho se utilizará una sutura de
Poliglactina 910 calibre 2/0 o 3/0. Se lavará la cavidad con solución fisiológica tibia antes de
proceder al cierre.
Cierre de la Pared: si fuese necesario se colocará un drenaje por contrabertura tipo K10 de
Polietileno o tipo Siliconado 15 o 19 Fr, según la preferencia del cirujano, para fijar este drenaje se
utilizara en nuestro hospital Polipropileno calibre 2/0 (recuerden que los drenajes en general se fijan
con Nylon 3/0 con recta). Se realizará CONTEO de GASAS antes del cierre de la pared; para la cual
se utilizara Polipropileno calibre 1 o Polidioxanona calibre 1 doble hebra. Se lavará el TCS sin cerrar
el mismo debido a que se considera una cirugía contaminada.
La piel se cerrará con: Nylon calibre 2/0 o 3/0 con aguja recta. Curación plana. En el caso de que
se registren durante la radioscopia imágenes positivas (litos en vías biliares) se deberán extraer los
cálculos mediante la exploración de la vía biliar

EXPLORACIÓN DE LA VÍA BILIAR

● Puede realizarse mediante procedimientos:
-endoscópicos
-percutáneos
 -laparoscópicos
-cirugía convencional: transcística, transcoledociana ,transpapilar
Vía transcística:
➔ Se utiliza cuando la colangiografía muestra un cálculo ubicado en el límite de los conductos
cístico y colédoco
➔ En el cístico se colocan dos puntos de PDS 4/0 que se reparan y luego se introduce una
canastilla de dormia o una sonda fogarty para vía biliar. Abriendola o insuflando el balón se
extrae el cálculo.
➔ Si esta vía no resulta efectiva, se liga el cístico con lino 40 y se procede a una coledocotomía .
Via transcoledociana:
Indicada en caso de:
● Cálculos palpales
● Visualización de imágenes negativas o espasmo de la papila que no revierte durante la
colangiografía intraoperatoria.
● Colédoco dilatado con diámetro mayor a 10mm.
● Presencia de ictericia o antecedente de ella.
● Microcalculos facetados en la vesícula y vía biliar dilatada.
● vesícula escleroatrófica y vía biliar dilatada.
● Pancreatitis, colangitis o fístula enterobiliar.
● Cálculos residuales.

Instrumental y materiales
Bisturí n°3 largo hoja 15
Polidioxanona 4/0
Pinzas desjardins y randall mirizzi
Beniques
Canastilla de dormia
Sonda fogarty para via biliar
Catéter K30
2 jeringas de 20
Sonda nelaton n°14 o foley n°12
Tubo de kher n° 14 o 16
Sustancia de contraste
Guia de suero
Bolsa colectora
Técnica quirúrgica
● Colangiografía transcística intraoperatoria: Se observan imágenes negativas (cálculos). Se
requiere explorar la vía biliar.
● Maniobra de Vautrin Kocher: es fundamental para movilizar el colédoco supraduodenal y
retroduodenal. Se desciende el ángulo cólico derecho. El ayudante tracciona el duodeno con
las manos o una pinza duval y el cirujano secciona el peritoneo lateral que cubre la segunda
porción del duodeno con metzembaum hasta llegar arriba al ligamento hepatoduodenal y abajo
a los vasos mesentéricos superiores. Así se puede movilizar el colédoco distal, la segunda y
tercera porción del duodeno, la cabeza del páncreas y visualizar la vena cava inferior, el riñón
derecho y la aorta.
● Apertura del colédoco: en la cara anterior y por debajo del cístico se colocan dos puntos de
reparo de PDS 4/0. Se realiza una incision longitudinal con bisturi n°3 largo, se aspira el
contenido biliar viscoso y amarillo y se pueden colocar otros dos puntos de reparo.
● Extracción de los cálculos y lavado: se introduce una pinza desjardins recta hacia el
conducto hepático y una randall mirizzi (ángulo de 90°) hacia el colédoco para extraer los
cálculos. Otra opción es la canastilla de dormia. Luego se hacen lavados con alguna sonda(
nelaton o foley) y s.f para retirar los restos de sedimentos y cálculos.
● Exploración de la papila: desde el colédoco se desciende una sonda K-30, para confirmar su
permeabilidad. Si hay dificultades se pasan bujias o beniques.
● Coledocoscopia: es muy útil, permite evaluar la vía biliar y extraer o descartar la presencia de
litos.
● Colocación del tubo de kher: finalizada la instrumentación se coloca el tubo de kher con una
pinza disección y una bertola y se cierra el colédoco con puntos de polidioxanona 4/0. Es
importante comprobar la hermeticidad para evitar la fuga de bilis.
● Colangiografía trans-kher: antes del cierre se hace otra colangio para asegurar una vía biliar
expedita.
● Cierre: se lava la cavidad, se controla la hemostasia y se deja colocado un tubo de drenaje en
la fosa de morrison. Los dos tubos se extraen por contraabertura. Se realiza recuento de gasas
y compresas. Cierre de la laparotomía.
● Conexión de los tubos: es responsabilidad de la instrumentadora.
El tubo de kher se conecta a una guia de suero y está a una bolsa colectora, drena por
gravedad.
El tubo de drenaje se conecta al apiro y drena por punción aspirativa.
Hay que identificar bien los tubos para evitar errores
El tubo de kher se deja por lo menos 20 días. Antes de extraerlo se realiza una nueva
colangio de control para observar calibre de la via biliar, ausencia de cálculos, buen
pasaje al duodeno y la anatomía de la papila.

COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Ventajas:
➢ La colecistectomía laparoscópica constituye el tratamiento de elección de la colelitiasis
sintomática y es la operación laparoscópica más frecuentemente realizada en todo el mundo
➢ Procedimiento seguro y eficaz.
➢ Poca complejidad técnica.
➢ Rápida.
➢ Baja conversión a laparotomía.
Inconvenientes
➢ Conlleva un índice de complicaciones algo superior a la colecistectomía abierta. En manos de
cirujanos con experiencia, la incidencia actual es comparable a la de la vía abierta.
Indicaciones
➢ En caso de colecistitis sintomática (cólico biliar) y sus complicaciones (colecistitis aguda,
coledocolitiasis y pancreatitis aguda).
Contraindicaciones
➢ Falta de material adecuado
➢ Cirujanos con un adiestramiento insuficiente.

Contraindicaciones específicas:
➢ Sospecha de malignidad
➢ Litiasis de vía biliar principal no tratada preoperatoriamente de abordaje laparoscópico
No impiden la vía laparoscópica:
➢ La obesidad
➢ Cirugías previas.
Al tratarse de una cirugía muy dependiente del aparataje e instrumental, es necesario disponer de
los medios adecuados y no realizar ninguna intervención sin que se cumplan los mínimos
requerimientos técnicos e instrumental.
Material auxiliar complementario:
● Equipo de aspiración e irrigación, con una cánula adecuada, que permita un flujo suficiente.
Electrocauterio monopolar
● Mesa quirúrgica radio-lúcida que permita todo tipo de movimiento. (trendelemburg, decúbito
lateral, etc.)
Unidad de rayos.
Instrumental
❖ Una caja básica de cirugía laparoscópica que contenga:
● Una aguja de Veress
● Dos trócares de 10-12mm.
● Dos trócares de 5mm
● Un reductor 10-12/5mm
● Un disector o Maryland
● Óptica de 30°
● 2 Graspers 8
● Una 3x2 de 10mm o extractora
● Una cánula para aspiración/ irrigación
● Una clipadora
● Una tijera gancho o curva
● Un hook con cable para conexión de electrocauterio monopolar
● Una pinza para cálculos de 10mm
● Fibra óptica
❖ Una caja para cirugía convencional
● 2 Crille
● 4 Kocher
● 1 Foerster
● 1 Disección
● T. Metzembaun
● T. Mayo
● Porta
● S. Angostos
● Pote y pinza hisopo
● Bowl
Material necesario
● Dos fundas estériles para fibra y óptica
● Una funda estéril para el equipo de rayos
● Una tubuladura para aspiración
● Una guía macrogotero estéril para irrigación
● Una tubuladura para neumoperitoneo
● Clips LT 300
● Endoloop
● Una hoja de bisturí nº 11
● Frasco de biopsia
● Bupivacaína 0,5%
● Jeringa de 20cc con aguja 50/8
● Poliglicólico 0 ó 1 con aguja redonda para cierre de aponeurosis o PDS 2/0
● Mononylon 3/0 con aguja recta o curva para síntesis de piel
● Un drenaje nº 2 y aspirofusor (eventual)
● S.F. Tibia
Elementos para el pedículo vesicular
● Clips LT300
● Clips LT 400,
● Trocar de 12mm y clipadora
● Endoloop
● Elementos para la colangiografía intraoperatoria
● Un set para colangiografía (Abbocath 14 y K35)
● 2 jeringas de 20cc
● Sustancia de contraste (proporción de 8ml en 12 de SF aprox)
Técnica quirúrgica
Colocación y preparación del paciente
La intervención se realiza bajo anestesia general. En algunos casos se descomprime el estómago
mediante una sonda nasogástrica que se retirará al final de la intervención.
La torre con el equipo laparoscópico se sitúa a la cabecera de la mesa de operaciones y a la
derecha del enfermo de forma tal que los cirujanos puedan ver continuamente en los equipos los
indicadores de los distintos parámetros (flujo, presión, etc.).
Posición del paciente: el paciente se ubica en decúbito dorsal, y una vez colocado los trocares se
pondrá en trendelemburg invertido y lateralizado hacia la izquierda.
T.A: general
Antisepsia o embrocado: línea bimamilar a tercio superior de los muslos y de flanco a flanco
Ubicación del equipo quirúrgico
Opción 1: El cirujano se sitúa a la izquierda del paciente (del lado contrario a la patología) con el
segundo ayudante a su izquierda manejando la cámara que está en el trócar umbilical, el primer
ayudante a la derecha del paciente, frente al cirujano y la instrumentadora sobre la izquierda a los
pies del paciente (podálico)
Opción 2: El cirujano a la izquierda del paciente, la instrumentadora a la izquierda también, a
podálico del paciente, a la izquierda del cirujano y los ayudantes del lado derecho enfrente del
cirujano siempre siendo el 1er ayudante quien asista al cirujano y el 2do ayudante manejando la
cámara.
Posición de los trócares:
Se utilizan cuatro vías de acceso:
➔ Una para la óptica, 10/12mm, a nivel umbilical.
➔ Otra que es la vía principal de trabajo, de 10/12mm en el epigastrio.
➔ Dos de 5mm en el lado derecho
Técnica quirúrgica:
Creación del neumoperitoneo: puede realizarse con la técnica cerrada o abierta según
preferencias. La presión intra-abdominal se sitúa en 12-14 mmHg.
Primero se realiza una infiltración local con Bupivacaína al 0.5% con incisión umbilical de piel para
ingreso de Veress en forma perpendicular sintiendo la resistencia de aponeurosis y peritoneo. Se
conecta la goma de neumoperitoneo a la llave de la Veress y se insufla el abdomen a razón de 1
litro de CO2 por minuto hasta completar 12 a 14 mm Hg de presión intraabdominal.
Colocación del 1er trocar: Una vez lograda la distensión se retira la Veress y se coloca a ciegas
en el ombligo el primer trocar retráctil para no lesionar las vísceras conectando luego a él
nuevamente el neumoperitoneo.
Se coloca la óptica enfundada y se embebe su punta en SF caliente para optimizar la visión.
Colocación del 2do trocar: seguimos infiltrando las incisiones previa a incidir con bisturí y se
coloca el 2do trocar de Epigastrio de 10mm. En este trocar se introducirá la Maryland y Hook para
dar inicio intercaladamente.
Colocación de trócares de 5 mm: Se coloca uno en la línea medio clavicular derecha a 2 traveses
de dedo del reborde costal (hipocondrio derecho).
El otro trocar casi en línea axilar anterior derecha. Una vez hecho esto se posiciona el
Trendelemburg invertido y lateralización izquierda. En estos trócares se colocarán graspers (pinzas
de prehensión) con y sin cremallera.
Exposición del campo quirúrgico: a través del acceso situado en el hipocondrio derecho el 1er
ayudante coloca una pinza de prehensión de 5mm con cremallera con la que se sujeta el fondo de
la vesícula, que se dirige hacia arriba y a la derecha en dirección al hombro derecho, de modo que
la elevación del lóbulo hepático derecho expone el pedículo vesicular y el triángulo de calot que se
va a tomar con un grasper sin cremallera entrando por la segunda vía de 5mm.
Disección del pedículo vesicular: el pedículo vesicular es un pliegue triangular del peritoneo que
contiene el conducto, la arteria y el conducto cístico. En pedículos congestivos se recurre a la
aspiración, gasas o pinzas de Maryland.
Clipado del hilio: se ocluye primero la arteria cística con 3 clips de titanio, 2 proximales y uno distal
y se secciona con tijera. Luego se prosigue con el conducto cístico, igual técnica.
En el caso de un calibre más grande se puede recurrir a la utilización del endoloop y clips large.
Disección vesicular: se realiza en forma retrógrada (desde el hilio hacia el fondo del lecho
hepático con Hook) y utilización de algunos clips ante el sangrado en napa de vasos pequeños.
Colangiografía intraoperatoria: se realizará de acuerdo a los estudios preoperatorios y el diámetro
de la vía biliar. Se incide el C. Cístico con Tijera gancho para colocar la K35 a través de punción
percutánea con Abocath 14 se fija provisoriamente a la Vía biliar con Clip, previa a su colocación se
bisela el catéter y se prueba la permeabilidad purgando S.F a través del mismo, una vez dentro de
la vía biliar se inyectará Sl de contraste bajo el seguimiento de intensificador de imágenes. Se
observará en pantallas el árbol biliar y el pasaje al Duodeno.
Extracción de la vesícula: se efectúa con la pinza extractora, ya sea por el trocar umbilical o el
epigástrico. Dependerá de cada equipo quirúrgico la utilización de una bolsa dentro de la cavidad
para introducir la vesícula y así evitar derrame de líquido biliar. Se superficializa, se amplía la
incisión de salida con tijera, se aspira contenido, se toman los bordes con Kocher y con Foerster se
extraen los cálculos que se colocarán en un recipiente con S.F mientras vamos limpiando la pinza
para continuar con el uso de la pinza.
Control de la cavidad: control de hemostasia, drenaje optativo en cavidad con salida por
contraabertura que se entrega clampleado para evitar la salida del neumoperitoneo.
Retiro de los trócares: una vez controlada la hemostasia con lavado de la cavidad y aspiración,
conteo de gasas correcto se retiran las vías de trabajo, se extrae el CO2 y se fija el tubo de drenaje,
se cierra aponeurosis umbilical con Poliglactina 0 y luego cierre de piel con Nylon.
Cura plana.
COLECISTOSTOMÍAS PERCUTÁNEAS
Es el abocamiento de la vesícula al exterior.
Indicado en politraumatizados, pacientes con quemaduras graves, post operatorios cardíacos y
aquellos con alimentación parenteral.
Tratamiento: pacientes con colecistitis aguda grave o pancreatitis requieren de la evacuación por
drenaje de bajo riesgo de las vías biliares hasta estabilizarlos y puede ser convencional o
percutánea.
T.A: Se realiza bajo Neuroleptoanalgesia (NLA).
Instrumental y materiales
● Caja de curaciones
● Pote y pinza hisopo
● Pote para anestesia y sl de contraste
● Jeringa de 10cc
● Jeringas de 20cc
● Aguja 15/5 y 50/8
● Lidocaína al 2% sin epinefrina
● Hoja 11
● Funda laparo
● Lidocaína en jalea
● Frascos de cultivo
● Set de drenaje (malecot o pig tail)
● Nylon monofilamento 2/0
● Guía de suero
● Llave de 3 vías
● Bolsa colectora
Técnica quirurgica
Posición del paciente: en decúbito dorsal
Antisepsia: de línea bimamilar a tercio superior de los muslos y de flanco a flanco.
Colocación de campos: se colocan de manera lateral, podálicos y cefálicos
Se realiza una anestesia local infiltrativa con lidocaína al 2% sin epinefrina.
Punción de vesícula con Aguja
Trocar bajo control de imágenes ecográfico
Toma de muestra para cultivo.
Luego se introduce una guía a través de la aguja y se retira la aguja manteniendo la guía
percutánea.
Se incide la piel con hoja 11 de forma mínima sobre la guía para introducir el cáteter adecuado
Pigtail o Malecot a través de la guía.
Fijación a piel con Nylon.