FARMACOLOGÍA Y

FARMACOTERAPIA DEL
DOLOR E INFLAMACIÓN

Dr. Javier Caballero Rendon

 Dolor e inflamación

Eicosanoides: TXB2
Prostaglandinas
Fosfolípidos
Tromboxano
TXA2
Leucotrienos
Fosfolipasa A2
PAF
Prostaciclina
Ciclooxigenasa Peroxidasa sintetasa
Ac. Araquidónico PGG2 PGH2 PGI2
COX 1
COX 2
5-lipooxigenasa
15-lipooxigenasa
PGD2 PGE2 PGD2α
LTA4

LTC4 LTB4 12-lipooxigenasa

Lipoxinas
12 HETE AyB
LTD4 LTE4

2 Dr. Javier Caballero R.

 Dolor e inflamación

3 Dr. Javier Caballero R.

Mechanism of Action of NSAIDs
Efectos Inhibición

Dr. Javier Caballero R.

 Dolor e inflamación
Agresión Tisular

Ac. Araquidonico
Injuria
Fosfolipidos Lisosomas
Endoperoxidos
Acido Araquidonico Histamina cíclicos

Lipooxigenasa Ciclooxigenasa Bradiquinina

Leucotrienos
Otras Prostaciclina Tromboxano
Kininas
AINE
SRLA Leucotrienos Tromboxano Prostaglandinas Prostaglandinas

DOLOR
INFLAMACION
Desagregación plaquetas Agregación plaquetas
Vasodilatación Vasoconstricción

Vasodilatación/vasoconstriccion Dolor e inflamación

Dolor e inflamación Fiebre
Broncoconstricción Constricción/dilatación
Producción de moco gástrico bronquial
Aporte flujo sanguíneo tejidos
5 Dr. Javier Caballero R.
 Función de las prostaglandinas y tromboxanos
Gastrointestinal Producción de mucus protector y bicarbonato; disminución síntesis de ácido
gástrico; aumento del flujo sanguíneo. (PGE 2, PGI2)
Musculatura Vasoconstricción (PGF2α, TXA2) o vasodilatación (PGE2, PGI2); mantienen
vascular permeabilidad del ductus arterioso en el feto (PGE 2).
Plaquetas Inhibición de la agregación plaquetaria (PGI2); potente agregación plaquetaria
(TXA2).
Vía aérea Algunas PG relajan (PGE2, PGI2) y otras (PGF2α) en conjunto con TXA2 y
Leucotrienes producen contracción.
Renal Aumento de la liberación de renina, filtración glomerular, excreción de agua y
sodio. (PGI2 y PGE2)
Sistema En la mujer produce contracción uterina, dismenorrea y aborto (PGE 2, PGF2α)
Reproductor En el hombre favorecen la erección peneana por relajación de músculo liso de
cuerpos cavernosos (PGE1).
SNC Aumento de temperatura corporal, fiebre(PGE2); inducción de sueño (PGD2)
Sistema óseo Aumento de recambio óseo, acelera la actividad de osteoblastos y
osteoclastos. (PGE2)
Sistema ocular Disminución de la presión intraocular; aumento del flujo del humor acuoso.

6 Dr. Javier Caballero R.

 Inflamación
 La inflamación se divide comúnmente en tres fases:
 inflamación aguda, la respuesta inmunológica, e
inflamación crónica.
 La inflamación aguda es la respuesta inicial a la lesión
tisular y es por la liberación de autacoides.
 Esta fase generalmente precede a la respuesta inmune.

7 Dr. Javier Caballero R.

 Inflamación
 La respuesta inmune ocurre cuando las células
inmunocompetentes se activan ante organismos
extraños o sustancias antigénicas liberadas durante la
respuesta inflamatoria aguda o crónica.
 El resultado de esta inmunorespuesta es benéfico para
el huésped ya que los organismos invasores son
fagocitados o neutralizados.
 El resultado de este proceso puede ser deletéreo si
conduce una inflamación crónica sin resolución del
proceso perjudicial subyacente.

8 Dr. Javier Caballero R.

 Inflamación
 La inflamación crónica implica la
liberación de un número de
mediadores que no son prominentes
en la respuesta aguda tales como:
 Interleuquinas (1, 2 y 3),
 factor de necrosis tumoral alfa2,
 Interferones y factores de crecimiento
derivados de las plaquetas.
 Daño tisular reparado por tejido de
cicatrización, angiogénesis, fibrinolisis
e infiltrado de células como monocitos,
linfocitos y células plasmáticas.
 Ejemplo de inflamación crónica: Artritis
reumatoide
9 Dr. Javier Caballero R.
 INJURIA CELULAR Mod. de O. Ceraso

FOSFOLIPASA A2 CORTICOIDES

ACIDO ARAQUIDONICO
TEJIDO INJURIADOS Lipoxigenasa HISTAMINA
+ CICLOOXIGENASA
FACTOR XII INACTIVO
EO
OQU
LEUCOTRIENOS BL
FACTOR XII ACTIVADO AINES
ENDOPEROXIDOS
PREKALLIKREINA
PGF2
REACCIONES PGD
KALLIKREINA PGI
ALÉRGICAS Sensibiliza
PGE2
NOCICEPTORES
KININOGENO BRADIKININA
FNT

za
Estímulo

Depr
il i
nóxico

ib
potente CITOCINAS

ns

im
Se

e
PGE
AMINAS ADRENERGICAS
+ AMPC GMPc
Ade * DIPIRONA
nilc
iclas * ANTAGONISTAS DEL CALCIO
a +
* DEXTROFLURBIPROFENO
* MORFINA CUATERNARIA. OXIDO
* DICLOFENAC Induce NITRICO
liberación
10
 RESUMIENDO EL MECANISMO DE ACCIÓN
PERIFÉRICO

 Algunos AINES actúan bloqueando ambas COX

indistintamente y otros, selectivamente la COX2, por lo
que se supone que son más antiinflamatorios que
analgésicos, y tienen los efectos colaterales de la
inhibición de la COX1.
 Otros son pobres inhibidores de la COX, pero en cambio
actúan por medio de la vía arginina-NO, por lo que son
más analgésicos, pobres antiinflamatorios, pero no
poseen los efectos indeseables de las anteriores.
 La importancia de las aminas simpáticas que estimulan el
aumento de AMPc, de ahí que drogas que las bloquean,
actúan inhibiendo el proceso inflamatorio.

11 Dr. Javier Caballero R.

 Grupo Farmacológico Fármaco prototipo
ACIDOS Salicílico Ácido acetilsalicílico
Pirazolonas Metamizol
Enólicos Pirazolidindionas Fenilbutazona
Oxicams Piroxicam y meloxicam
Indolacético Indometacina
Pirrolacético Ketorolaco
Acético
Fenilacético Diclofenaco
Piranoindolacético Etodolaco
Propiónico Naproxeno, Ibuprofeno
Antranílico Ácido mefenámico
Nicotínico Clonixina
NO Sulfoanilidas Nimesulida
ACIDOS Alcalonas Nabumetona
Paraaminofenoles Paracetamol
12
 Clasificación según su grado de selectividad
por las isoenzimas COX

 Inhibidores selectivos de la COX 1: AAS a bajas dosis

 Inhibidores no selectivos de la COX: AAS a dosis
antiinflamatorias, indometacina, piroxicam, lornoxicam,
tenoxicam, naproxeno, ketoprofeno, ibuprofeno, diclofenac.
 Inhibidores selectivos o preferenciales de la COX 2 :
salicilatos, nimesulida, meloxicam.
 Inhibidores altamente selectivos de la COX 2 : celecoxib,
rofecoxib (retirado); valdecoxib/parecoxib (retirado);
etoricoxib, lumiracoxib

13 Dr. Javier Caballero R.

 Farmacocinética

 Se describe el "efecto techo", con el doble de la dosis

recomendada.

14 Dr. Javier Caballero R.

 Ionización de los medicamentos

 La mayoría de los medicamentos son de peso molecular

pequeño y de carácter ácido o básico débil
 Los fármacos cuando se disuelven suelen estar en forma
ionizada. Más ionizados cuanto se disuelven en pH
“opuesto”
 Un fármaco ácido en un medio ácido estará "no ionizado"
 Un fármaco ácido en un medio básico estará "ionizado"
 Un fármaco básico en un medio básico estará "no ionizado“
 Las barreras celulares son permeables a las formas No
ionizadas. (membrana = bicapa lipídica = hidrofobicos)
 Así que medicamento ionizado = polar = soluble en agua
 No ionizada = menos polar = más liposoluble

15 Dr. Javier Caballero R.

 MECANISMO DE ACCIÓN

 Inhibición de la enzima cicloxigenasa

 Muchos de los AINEs poseen otros efectos bioquímicos no
del todo aclarados.

16 Dr. Javier Caballero R.

 Efectos centrales

 Inhibición de las prostaglandinas a nivel espinal

y cerebral.
 Incorporación en la membrana, lo que altera su
viscosidad, y se modifica la transmisión de
señales dolorosas que vienen desde la periferia
hacia el SNC.
 Activación de las vías 5HT en el asta posterior
de la médula. Las neuronas serotoninergicas a
este nivel están involucradas en la transmisión
de la señal dolorosa desde la periferia hacia el
SNC, su activación disminuye la transmisión.

17 Dr. Javier Caballero R.

 Mechanism of Action of NSAIDs
Efectos Inhibición
Reacciones adversas

Dr. Javier Caballero R.

 REACCIONES ADVERSAS ( BLOQUEO COX1)
Efectos Gastrointestinales
Mecanismo complejo
 LOCAL: al ser ácidos débiles, penetran
en las células de la mucosa, se ionizan y
originan edema y hemorragia, facilitando
lesión de célula parietal y la protección
del moco
 GENERAL: es la más importante se
relaciona con la inhibición de COX
(relacionada con la concentración
plasmática). La de la síntesis Pgs
deteriora mecanismos citoprotectores
gástricos: como secreción de moco y
bicarbonato, y también desplaza la
síntesis hacia lipoxigenasa y formación
de leucotrienes que favorecería la
aparición de lesiones ulcerosas.
19 Dr. Javier Caballero R.
 REACCIONES ADVERSAS

Grupos de riesgo UGD por AINEs

 Edad >60 años 3,5 veces más riesgo y los
>75años: 9 veces más riesgo de complicación
ulcerosa
 Antecedentes de úlcera
 Uso de corticoides
 Uso anticoagulantes
 Consumo de tabaco y alcohol

20 Dr. Javier Caballero R.

 Prevención
 Prevención úlceras inducidas por AINEs
 Misoprostol: 200mg/6 h
• Eficacia: efecto protector demostrado en ECC
• Seguridad: Diarrea y dolor abdominal (hasta un 40% pacientes)
lleva al abandono del tto
• Contraindicado en embarazo: puede producir aborto
 Antihistamínicos H2: Ranitidina 150mg c/12 h, famotidina 40mg c/12 h
 Omeprazol: 20mg día
 Los antiácidos y el sucralfato sólo se muestran útiles para tratar los
síntomas dispépticos y no en la prevención de lesiones.
 Evitar uso indiscriminado de AINEs
 Usar los menos tóxicos: paracetamol, ibuprofeno, meloxicam
 Usar medidas profilácticas en grupos de riesgo

21 Dr. Javier Caballero R.

 REACCIONES ADVERSAS

Efectos Renales
Alteran la función normal al interferir con la síntesis de las PGs que
participan en:
 filtración glomerular
 flujo renal
 excreción sodio – agua
 Nefritis intersticial y Necrosis tubular aguda
 menores en pacientes normales
 mayores en pacientes con:
 insuficiencia cardíaca
 cirrosis hepática
 nefropatías crónicas
 hipovolémicos

22 Dr. Javier Caballero R.

 REACCIONES ADVERSAS
 Efectos hipertensivos
 Interacción con fármacos antihipertensivos: disminuyen el efecto antihipertensivo de
los IECA, los diuréticos y los beta-bloqueantes adrenérgicos. Pero no interactúan
con los antagonistas del calcio ni las drogas de acción central.
 La inhibición de la síntesis de prostaglandinas renales origina una disminución en la
capacidad para diluir la orina, lo cual conduce a la retención de agua y en menor
proporción a la retención de sodio.
 Efectos Hematológicos
 Alteración de la agregación plaquetaria = Hemorragias
 Efectos Gineco-obstétricos
 “Bloquean la acción fisiológica de las PGs”
 Prolongan la gestación y el parto
 Hemorragias pre y post parto
 Cierre precoz del ductus arterioso en el feto
 Otros
 “Por desvío de la vía metabólica hacia los leucotrienos”
 Reacciones pseudoalérgicas
 Broncoespasmo
23 Dr. Javier Caballero R.
 Riesgos de tipo aterotrombótico de los
Coxibs y AINEs tradicionales
 Coxibs: los datos actualizados continúan indicando un mayor riesgo
aterotrombótico (principalmente de infarto de miocardio, e incluyendo
ictus y problemas vasculares arteriales periféricos en algunos
estudios)
 Diclofenaco: la administración de dosis de 150mg/día se ha asociado
con un aumento del riesgo de episodios aterotrombóticos equiparable
al de algunos Coxibs.
 Ibuprofeno: la administración de dosis de 2400mg/día (es la dosis
máxima) puede asociarse con un aumento del riesgo de episodios
aterotrombóticos. Para dosis de 1200 mg /día (o inferiores) no existe
aumento de riesgo.
 Naproxeno: los datos actuales sugieren que la administración de 1.000
mg /día implica menor riesgo de episodios aterotrombóticos en
comparación con los Coxibs.
 Los beneficios de los AINEs tradicionales son mayores a los reisgos.
Pero se recomienda usarlos a la menor dosis y por el menor tiempo
24 posible. Dr. Javier Caballero R.
COX Selectivity of NSAIDs

Dr. Javier Caballero R.

 INTERACCIONES

 AINEs aumentan acción de otros fármacos por

desplazamiento de PP
• - anticoagulantes orales- hipoglicemiantes
orales- metotrexato- anticonvulsivantes
• por inhibir su excreción: litio
 Otros fármacos disminuyen acción de AINEs
• por alcalinizar la orina - antiácidos
• por aumentar la metabolización - barbitúricos

26 Dr. Javier Caballero R.

 Terapeutica

 Ac. Acetilsalicílico o Aspirina

 500 mg a 1g c/6 horas
 Presenta todas las acciones farmacológicas
 Acetila irreversiblemente la COX
 Usos clínicos
• analgésico, antipirético, antiinflamatorio
• prevención y tratamiento trombosis e infarto
 RAM
• síndrome de Reye
• sobredosis: estimulación SNC alcalosis y acidosis
respiratoria
• Intoxicación aguda
27 Dr. Javier Caballero R.
 Dosis AAS

28 Dr. Javier Caballero R.

  Paracetamol o Acetaminofeno
 500 mg c/8-6h, niños:10-15 mg/kg por dosis
 Buen analgésico y antipirético
 No produce irritación gástrica
 Farmacocinética
 RAM
• sobredosis (14 g adulto, ± 6 g niño): exceso
metabolito
• Administrar N-acetilcisteína
• Hepatopatías

29 Dr. Javier Caballero R.

 PIRAZOLÓNICOS
 Más analgésicos y antipiréticos
 Metamizol o Dipirona
• 300-500 mg c/8-6 horas
• > 1 año: 10 a 15mg/kg dosis
• Leve acción relajante músculo liso
• También administración parenteral
 RAM
Ampolla 2ml 1g
• Anafilaxia Comprimidos 500mg
• Leucopenia, agranulocitosis Supositorios 250-500mg-1g
Gotas 500mg 1 ml (20gotas)
• Anemia aplásica
• Parenteral, dosis altas: hipotensión
30 Dr. Javier Caballero R.
 PROPIÓNICOS

Grupo homogéneo
Ibuprofeno Ketoprofeno
400-600-mg c/6-8h 50 mg c/8 h
7-10 mg/kg por dosis
Naproxeno Flurbiprofeno
250 – 500 mg c/8-12 h 100 mg c/12h

Propiedades semejantes AAS

Naproxeno absorción más lenta : sal sódica
RAM
gastrointestinales menores
31 Dr. Javier Caballero R.
 ANTRANÍLICOS o FENAMATOS

Más analgésicos ( mayor acción central)

 Ac. Mefenámico Clonixinato de
lisina
250-500 mg c/6h 125 mg c/6 VO
EA:mareos, diarreas Parenteral: ampolla 2ml
100mg

Más antiinflamatorios
 Ac. Meclofenámico
100 mg c/8-6 h
32 Dr. Javier Caballero R.
 DERIVADOS AC. ACÉTICO

INDOLACÉTICOS:
 Indometacina: 25 mg c/8h VO - 100mg VR c/24h
 El más potente inhibidor de PGs
 Farmacocinética
• concentración sinovial = plasmática
 RAM (35-50% de pacientes, 20% abandonan)
 Muy irritante gástrico
 Cefaleas frontales (25-50%)
 Mejor toleradas, menos activas

33 Dr. Javier Caballero R.

 FENILACÉTICOS: Diclofenaco
 50-100 mg c/8-6h; niños:1-2 mg/kg /dosis
 Acción comparable a los propiónicos
 También administración parenteral

 PIRROLACÉTICOS: Ketorolaco
 10 – 20 mg c/8-6h
 Potente analgésico, también parenteral
 Administración como sal de trometamol
 Ampollas 1ml 30mg – 1ml 60mg. Tabletas 10-20mg

34 Dr. Javier Caballero R.

 oxicames

 Piroxicam Tenoxicam Meloxicam

 10-20 mg 20 mg 7,5 - 15 mg
 Buenos antiinflamatorios
 Vida media larga, cada 24 horas
 Irritación gástrica marcada
 Meloxicam tendría menores EA por mayor inhibición
COX2

35 Dr. Javier Caballero R.

 Sulindaco
 Antiinflamatorio, analgésico y antipirético. Buena
tolerancia gastrointestinal, rapidez de acción y vida
media prolongada.
 Inicialmente se considero que se podía utilizar en
enfermedad renal aguda, actualmente se recomienda
tener la misma precaución que con cualquier AINE.
 Indicaciones: Artrosis, artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante, enf. periarticulares, artritis gotosa aguda,
traumatismos articulares y de partes blandas,
inflamaciones en general.
 Dosis: Oral. 200 mg/12 h. Máx. 600 mg/día.

36 Dr. Javier Caballero R.

 INHIBIDORES ESPECÍFICOS COX2

 Celecoxib
 100 mg c/12 h en artritis reumatoidea
 200 mg c/24 h en osteoartritis
 Aprobado por la FDA como antiinflamatorio
 No afecta la función plaquetaria
 No se recomienda en niños
 Rofecoxib (retirado)
 12,5 – 25 mg c/24 h en osteoartritis
 50 mg c/24 h para dolor postoperatorio en cirugía oral
 Semejante a 800 mg de ibuprofeno
 No se recomienda en niños
 Valdecoxib (retirado)
 40 mg c/24 h

37 Dr. Javier Caballero R.

 Perfil farmacológico de los AINEs

 Acción preferentemente central: Paracetamol y Metamizol.

 Acción preferentemente periférica: el resto de AINEs.
 Mayor poder analgésico: Metamizol, Ibuprofeno,
Ketorolaco y Ketoprofeno.
 Mayor rapidez analgésica: Ibuprofeno, Metamizol,
Paracetamol, Naproxeno, Diclofenaco.
 Mayor poder antiinflamatorio: Indometacina, Diclofenaco,
Piroxicam, Meloxicam, Naproxeno y Sulindac.
 Mayor seguridad (menor riesgo de gastrolesividad):
Paracetamol, Ibuprofeno, Metamizol, Nimesulida y
Meloxicam, celecoxib.

38 Dr. Javier Caballero R.

 Potencia de AINEs
 El ibuprofeno tiene un perfil de analgesia que
casi duplica el del paracetamol (NNT= 2,7)
 El poder antiinflamatorio es notoriamente
variable:
 siendo de 1,5 para el ibuprofeno
 4,6 para el naproxeno,
 5,3 para el diclofenaco,
 7,0 para el piroxicam y
 7,1 para la indometacina

39 Dr. Javier Caballero R.

 ANTIINFLAMATORIOS
ESTEROIDEOS
(CORTICOIDES)

40 Dr. Javier Caballero R.

 Glándula Suprarrenal

Corteza / Médula
Corteza
 Zona glomerular:
• mineralocorticoides
 Zona fasciculada:
• glucocorticoides
 Zona reticular:
• andrógenos

41 Dr. Javier Caballero R.

 Esteroides hormonales

Glucocorticoides: efectos en metabolismo.

Principal glucocorticoide es el cortisol
Mineralocorticoides: acción retenedora de
sal. Principal mineralocorticoide es la
aldosterona.
Actividad androgénica y estrogénica.
Principal andrógeno suprarrenal
dehidroepiandrosterona (DHEA)
42 Dr. Javier Caballero R.
 Eje hipotálamo /hipófisis /adrenal

 CRH (hormona liberadora de

corticotropina)
 Regula secreción de ACTH
 Regulación de β-endorfinas
 ACTH (corticotropina,
adrenocorticotropina)
 Estimula síntesis y liberación
de glucocorticoides,
mineralocorticoides y
andrógenos

43 Dr. Javier Caballero R.

 Regulación hormonal

 Ritmo circadiano según

pulsos de ACTH
 Máximo a primeras
horas del día
 Nivel bajo en tarde y
noche
 Incrementa con ingesta
de alimentos
 Adulto normal sin estrés se
producen 10-20mg de
cortisol al día.

44 Dr. Javier Caballero R.

 Farmacocinética

Vida media cortisol circulante es de 60-90

minutos
Incrementa en
 Estrés, hipotiroidismo, enf. hepática
 20% de cortisol convertido en cortisona
 Metabolismo hepático a tetrahidrocortisol y
tetrahidrocortisona
Excreción renal de 1/3 como metabolitos
dihidroxicetonas medibles como 17-hidroxi
esteroides.
45 Dr. Javier Caballero R.
 Mecanismo de acción antiinflamatoria e
inmunosupresor de los glucocorticoides
 Estimulan la lipocortina , la cual inhibe a
la fosfolipasa A2 .
 Se frenará la síntesis de ácido
araquidónico y de todos los derivados de
este.
 Disminución de linfocitos, monocitos,
basófilos y eosinófilos circulantes
 Los Neutrófilos menor migración desde
vasos sanguíneos
 Inhibe función de macrófagos tisulares y
células presentadoras de antígeno
 Suprime citoquinas proinflamatorias
 Disminuye síntesis de IL-1, IL-12, IL-3,
IL-4, IL-5 TNF
 Disminución de componentes del
46
complemento en plasma Dr. Javier Caballero R.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
EFECTOS METABÓLICOS:
 Metabolismo hidrocarbonado: Favorecen la acumulación
de glucógeno en el hígado y estimulan la gluconeogénesis.
 Disminuyen la captación periférica de glucosa (músculo
esquelético, linfocitos, tejido graso y conjuntivo), y
tienden a elevar la glucemia (efecto diabetogénico)
 Metabolismo proteico: Incremento del catabolismo, con
movilización de aminoácidos de los tejidos y balance
nitrogenado negativo.
 Metabolismo lipídico: Redistribución de las grasas, que
se depositan sobre todo en cara (cara de luna llena) y
cuello (cuello de búfalo).

47 Dr. Javier Caballero R.

  EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO: Incremento de
reabsorción de Na+, H2O y aniones a nivel del túbulo
distal e incremento en la eliminación de K+.
 EFECTO ANTIINFLAMATORIO: Representa la base
fundamental de su uso en la clínica.
 Inhiben la vasodilatación, incremento de
permeabilidad vascular, exudación y proliferación
celular que aparecen en los procesos inflamatorios.
 El efecto antiinflamatorio es inespecífico e
independiente del agente desencadenante sea éste
de tipo físico, químico o infeccioso.

48 Dr. Javier Caballero R.

 RESPUESTA INMUNOLÓGICA: Inducen
disminución de la competencia
inmunológica
 EFECTO ANTIALÉRGICO: Supresión
inespecífica de la respuesta inflamatoria?
 ELEMENTOS FORMES DE LA
SANGRE: Disminución de linfocitos y
eosinófilos e incremento del número de
hematíes, plaquetas y neutrófilos.

49 Dr. Javier Caballero R.

 APARATO DIGESTIVO: Incrementan la
producción de ácido clorhídrico y pepsina.
Reducen la barrera protectora de moco en
el estómago.
 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO:
Reducen la absorción de Ca2+. Reducen
la consolidación de las fracturas. Retrasan
el crecimiento en niños.
 ESTADO DE ÁNIMO: Pueden ocasionar
euforia y a veces depresión.
50 Dr. Javier Caballero R.
 Clasificación
 Acción breve a media
 Hidrocortisona
 Prednisona
 Prednisolona
 Metilprednisolona
 Meprednisona
 Acción intermedia
 Triamcinolona
 Parametasona
 Fluprednisolona
 Acción prolongada
 Betametasona
51
 Dexametasona Dr. Javier Caballero R.
 Uso clínico

Suprimir inflamación y respuesta inmune

 Control de progresión de la enfermedad
Enfermedades autoinmunes
 Disminución intensidad de respuesta inmune
Reacciones alérgicas
Transplantes

52 Dr. Javier Caballero R.

 Efectos adversos
 Efectos con dosis altas y prolongadas
 Disminución de respuesta inmune – riesgo infecciones
oportunistas
 Retraso en cicatrización de heridas
 Hiperglicemia
 Aumento de peso
 Degradación de proteínas
 Resistencia a la insulina
 Acumulo grasa visceral
 Piel atrófica
 Equimosis
 Estrías violáceas
53 Dr. Javier Caballero R.
 Sindrome de Cushing iatrogénico
 Depresión
 Giba de búfalo
 Piel atrófica
 Atrofia extremidades
 Osteoporosis
 Cara luna llena
 Grasa abdominal
 Equimosis
 Cicatrización deficiente

54 Dr. Javier Caballero R.

  Inmunosupresión infecciones bacteriana y micóticas
 Miopatía proximal
 Hipomania – depresión
 Insomnio
 Ulcera péptica
 Acné
 Cataratas subcapsulares
 Incremento en presión intraocular
 Retardo de crecimiento
 Retención sodio y líquidos
 Perdida de potasio
 Alcalosis hipopotasémica
55 Dr. Javier Caballero R.
 Supresión de la función del eje
hipotálamo-hipófiso-adrenal
 La administración crónica de GC (tanto sistémicos, como
locales e inhalatorios) induce una supresión de la función
del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal.
 El grado de inhibición es dependiente de la duración del
tratamiento y de la dosis administrada.
 Si el tratamiento es menor a 5 días, aún con dosis altas,
no se produce supresión del eje HHA.
 Si el mismo se prolonga entre 5 y 30 días se puede esperar
una recuperación de la función de dicho eje en 15 días.
 Con más de 30 días de dosis suprafisiológicas de GC, la
recuperación de una adecuada función adrenal puede
demorar hasta un año. alternos.

56 Dr. Javier Caballero R.

 Equivalencias de dosis

57 Dr. Javier Caballero R.

 Dosis aproximada de corticoides

Dosis de reemplazo hormonal

 5 a 7,5 mg de prednisona o su equivalente
Dosis antialérgica
 10 a 20 mg de prednisona o su equivalente
Dosis antiinflamatoria
 20 a 45 mg de prednisona o su equivalente
Dosis inmunosupresora
 50 a 90 mg de prednisona o su equivalente

 Dosis en niños: 0,05 a 2mg/kg/día

58 Dr. Javier Caballero R.
 Conversión de dosis

0,6 mg dexametasona 5mg prednisona

8mg dexametasona X

8mg x 5mg = 66,66mg prednisona

0,6mg

59 Dr. Javier Caballero R.

 Para evitar supresión suprarrenal

Cuando se usa mas de 10 mg de

prednisona o su equivalente por mas de 2
semanas:
 Bajar la dosis de prednisona 5mg a 10mg
cada 3 días (o su equivalente)

60 Dr. Javier Caballero R.

 Ejemplo de dosis decreciente

 20mg prednisona hrs 8am - 20mg prednisona hrs 2pm x 3 días

 20mg prednisona hrs 8am - 10mg prednisona hrs 2pm x 3 días
 10mg prednisona hrs 8am - 10mg prednisona hrs 2pm x 3 días
 5mg prednisona hrs 8am - 5mg prednisona hrs 2pm x 3 días
 5mg prednisona hrs 8am x 3 días

 Total 15 días de tratamiento

61 Dr. Javier Caballero R.

 Contraindicaciones

Ulcera péptica
Insuficiencia cardiaca
Infecciones
Psicosis
Diabetes
Osteoporosis
Glaucoma
Herpes
62 Dr. Javier Caballero R.
 Recomendaciones

 Uso de la menor dosis posible e intermitente

 No disminuir o suspender súbitamente
 Tratamientos crónicos descartar: infecciones latentes o
parasitarias, diabetes, úlceras, osteoporosis,
psicológico, cardiovascular.
 Dieta rica en potasio baja en sodio y control calórico
 Calcio vitamina D y control de pérdida ósea
 Control de: glicemia, ulceras, glucosuria, sodio potasio,
TA, densidad ósea, infecciones

63 Dr. Javier Caballero R.

 TERAPIA DEL DOLOR

64
 DOLOR

El dolor clínico puede ser:

1. Nociceptivo, también llamado Inflamatorio, que es el
producido por una lesión tisular que desencadena la
liberación de sustancias químicas que estimulan
directamente a los nociceptores,
2. Neuropático, debido a la lesión de alguna porción del
Sistema Nervioso, y
3. Mixto, cuando se combinan los dos anteriores.
4. Si no se puede determinar el mecanismo causal,
hablaremos de un dolor Idiopático.

65 Dr. Javier Caballero R.

 Dolor nociceptivo
 Se divide, de acuerdo con la localización
de la lesión que lo produce, en:
Somático y Visceral.
 El dolor somático es superficial cuando la
lesión causante del dolor se localiza en la
piel, o en el tejido celular subcutáneo,
 El dolor somático es profundo en el caso
de los dolores del sistema ósteo-músculo-
articular.
 El dolor visceral es aquel que tiene su
origen en las vísceras de las cavidades
craneana, torácica o abdominal.

66 Dr. Javier Caballero R.

 NOCICEPTORES
 Son un grupo especial de receptores sensoriales capaces de
diferenciar entre estímulos inocuos y nocivos.
 Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes
sensoriales primarias. Reciben y transforman los estímulos
locales en potenciales de acción que son transmitidos a través
de las fibras aferentes sensoriales primarias hacia el SNC.
 Se distinguen 3 tipos de nociceptores:
 • NOCICEPTORES CUTÁNEOS: Presentan un alto umbral de
estimulación y sólo se activan ante estímulos intensos y no tienen
actividad en ausencia de estímulo nocivo. Existen de 2 tipos:
• Nociceptores A- situados en la dermis y epidermis. Son fibras mielínicas con
velocidades de conducción alta y sólo responden a estímulos mecánicos.
• Nociceptores C amielínicos, con velocidades de conducción lenta. Se sitúan
en la dermis y responden a estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a
las sustancias liberadas de daño tisular.

67 Dr. Javier Caballero R.

 NOCICEPTORES
 NOCICEPTORES MÚSCULO-ARTICULARES:
 En el músculo, los nociceptores A responden a contracciones
mantenidas del músculo, y los de tipo C, responden a la presión,
calor, e isquemia muscular.
 En las articulaciones, también existen estos dos tipos de
nociceptores y se sitúan en la cápsula articular, ligamentos,
periostio y grasa, pero no en el cartílago.
 NOCICEPTORES VISCERALES:
 La mayor parte son fibras amielínicas.
 Existen de dos tipos: los de alto umbral, que sólo responden a
estímulos nocivos intensos, y los inespecíficos que pueden
responder a estímulos inocuos o nocivos

68 Dr. Javier Caballero R.

 Dolor inflamatorio

 El dolor nociceptivo de tipo inflamatorio, de

significado clínico, es desencadenado por
lesiones tisulares que dan lugar a una
respuesta inflamatoria que, a su vez,
estimula directamente a los nociceptores.
 El dolor inflamatorio es causado por
rupturas tisulares (heridas, fracturas,
desgarros musculares, etc.) presiones
intensas (que ocasionan isquemia o daños
tisulares), quemaduras, frío intenso y
prolongado, y lesiones químicas (por
sustancias ácidas o alcalinas).

69 Dr. Javier Caballero R.

 Dolor Inflamatorio
 Desde las células lesionadas se inicia la liberación de una
gran variedad de sustancias, y otras son sintetizadas
durante los eventos que siguen a la lesión.
 Algunas de estas sustancias sensibilizan a los
nociceptores, mientras que otras los activan directamente.
 Las prostaglandinas, los leucotrienos y la Sustancia P son
sensibilizadores.
 Los iones K+, la serotonina, la bradiquinina y la histamina,
por su parte, son activadores.
 El conjunto de todas estas sustancias forman la
denominada “Sopa” o “Cocktail” inflamatorio o algogénico.

70 Dr. Javier Caballero R.

 Conducción de dolor

71 Dr. Javier Caballero R.

Trauma tisular

MACROFAGOS RESIDENTES

CITOQUINAS

Componente eicosanoide Componente simpático

ACTIVACION RECEPTOR
72
 Hipótesis actual sobre Inflamación

LA -> (MOVILIZA) -> células migratorias -> (LIBERAN) ->

INJURIA (M A C R Ó F A G O S)

citoquinas -> (ACTÚAN EN) -> células residentes -> (LIBERAN) ->

células receptoras
mediadores clásicos -> (IMPACTAN EN) ->
dolorosas.
Esto se sabe porque si se retiran los macrófagos, ej.
lavando el peritoneo (después de una inyección de ác.
Acético que es muy irritante), la hiperalgesia no se
produce.
73 Dr. Javier Caballero R.
 SEGUNDOS MENSAJEROS, AMPc y GMPc.

 Aquí se juega fundamentalmente todo el

proceso doloroso y por lo tanto el analgésico
y también parte del proceso antiinflamatorio.
 El aumento de AMPc- abre una especie de
compuerta que dispara la sensación
dolorosa.
 Dicho de otra manera, el aumento de AMPc,
abre una especie de compuerta dentro del
nociceptor, que dispara la sensación
dolorosa.

74 Dr. Javier Caballero R.

 Neurona sin dolor
(equilibrio estático)

Neurona con dolor

Neurona CON ANALGESIA:

(equilibrio dinámico)

75 Dr. Javier Caballero R.

 DONADORES DE GMPc

Las drogas
donadoras de
GMPc, cierran la
puerta de la
sensación
dolorosa y la
célula vuelve a
un equilibrio, no
estático pero
dinámico.
76 Dr. Javier Caballero R.
 INJURIA CELULAR Mod. de O. Ceraso

FOSFOLIPASA A2 CORTICOIDES

ACIDO ARAQUIDONICO
TEJIDO INJURIADOS Lipoxigenasa HISTAMINA
+ CICLOOXIGENASA
FACTOR XII INACTIVO
EO
OQU
LEUCOTRIENOS BL
FACTOR XII ACTIVADO AINES
ENDOPEROXIDOS
PREKALLIKREINA
PGF2
REACCIONES PGD
KALLIKREINA PGI
ALÉRGICAS Sensibiliza
PGE2
NOCICEPTORES
KININOGENO BRADIKININA
FNT

za
Estímulo

Depr
il i
nóxico

ib
potente CITOCINAS

ns

im
Se

e
PGE
AMINAS ADRENERGICAS
+ AMPC GMPc
Ade * DIPIRONA
nilc
iclas * ANTAGONISTAS DEL CALCIO
a +
* DEXTROFLURBIPROFENO
* MORFINA CUATERNARIA. OXIDO
* DICLOFENAC Induce NITRICO
liberación
77
 Evaluación y medición del dolor
La evaluación sistemática del dolor consta de los siguientes pasos.
1. Valoración de la intensidad.
2. Obtención de una historia detallada del dolor, con una
evaluación de su intensidad y naturaleza.
3. Valoración del estado psicológico del paciente, con una
evaluación del estado de animo y las respuestas de
afrontamiento.
4. Realización de una exploración física, con especial hincapié en
la exploración neurológica.
5. Realización de un estudio diagnostico adecuado para
determinar la causa del dolor, lo que puede incluir marcadores
tumorales.
6. Realización de estudios radiológicos, exploraciones, etc.
7. Reevaluación del tratamiento.
78 Dr. Javier Caballero R.
 Evaluación y medición del dolor
La evaluación inicial del dolor debe incluir una descripción
del dolor mediante las características PQRST:

P Factores paliativos o desencadenantes: ‘¿Que

hace que sea menos intenso?’
Q Cualidad: ‘¿A que se parece?’
R Irradiación: ‘¿Se propaga a algún otro lugar?’
S Intensidad: ‘¿Que intensidad tiene?’
T Factores temporales: ‘¿Esta ahí en todo momento,
o viene y va?’

79 Dr. Javier Caballero R.

 Evaluación de la intensidad del dolor
Escala analógica visual (EVA en ingles)

80 Dr. Javier Caballero R.

 Escalera del tratamiento del dolor

Cuarto Escalón
Segundo Escalón Tercer Escalón
Vías invasivas
Primer escalón AINES + Opioides Opioides Mayores
AINES Débiles
Escalones Tratamiento
Primer escalón: Dolor leve a AINES
Estas drogas presentan un "techo analgésico": no aumenta
moderado la analgesia al aumentar la dosis

Segundo escalón: Dolor AINES + opioides menores (codeína, dihidrocodeína o

tramadol, dextropropoxifeno)
moderado a intenso
Tercer escalón: Dolor intenso Opioides mayores, especialmente morfina. Se indica
realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en
no controlable con el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y
tratamientos anteriores dolor difícil o refractario. (Metadona, fentanilo)

Cuarto escalón: Dolor muy Medidas analgésicas invasivas (administración de morfina

por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos
intenso locales, etc.).

81 Dr. Javier Caballero R.

 ANALGÉSICOS MAYORES
U OPIÁCEOS

82
 ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
Son un grupo de fármacos antiguamente
llamados analgésicos narcóticos.
Actualmente se denominan analgésicos
mayores o analgésicos opiáceos.
Derivados naturales, semisintéticos o
sintéticos de la planta "Papaver
somniferum".
Son los más potentes analgésicos de los
que se dispone en la actualidad
83 Dr. Javier Caballero R.
 CLASIFICACIÓN DE LOS ANALGÉSICOS
OPIÁCEOS POR SU ORIGEN

 Analgésicos opiáceos naturales

(morfina, codeína).
 Analgésicos opiáceos semisintéticos
(heroína, pentazocina, nalorfina).
 Analgésicos opiáceos sintéticos
(meperidina, metadona, fentanilo).
Papaver somniferum (opio)

84 Dr. Javier Caballero R.

 Clasificación por su potencia

 OPIÁCEOS DÉBILES:  OPIÁCEOS POTENTES

 Dextropropoxifeno 0,2  Morfina 1
 Codeina 0,1  Metadona 1,5
 Oxicodona 2
 OPIÁCEOS INTERMEDIOS  Buprenorfina 30-50
 Tramadol 0,5  Fentanilo 80-100
 Meperidina 0,5  Remifentanilo 80-100
 Pentazocina 0,5  Alfentanilo 70
 Sufentanilo 500-1000

85 Dr. Javier Caballero R.

 Clasificación de los opioides con base en su
relación con los receptores.

86 Dr. Javier Caballero R.

 Clasificación de los opioides con base en su
relación con los receptores.

87 Dr. Javier Caballero R.

 MECANISMO DE ACCIÓN
 Los opioides proporcionan analgesia al unirse a receptores
tanto dentro como fuera del SNC, existiendo tipos y
subtipos diferentes de receptores a saber: mu1, mu2,
delta1, delta2, kappa1, kappa2 y kappa3.
 activando dichos receptores es inhibida la liberación de
neurotransmisores excitadores produciendo analgesia,
pero no es el único;
 Producen estabilización de las membranas neuronales
ocasionando hiperpolarización neuronal, modulando la
entrada de potasio y de calcio a la célula, lo que conlleva
desensibilización de la membrana postsináptica. Estas dos
acciones se traducen en disminución de la transmisión
neuronal, con la producción consiguiente de analgesia.
88 Dr. Javier Caballero R.
 Mecanismo de accion

89 Dr. Javier Caballero R.

 MECANISMO DE ACCIÓN

 Receptores mu de amplia distribución en el SNC, su acción

se asocia a analgesia supraespinal y medular, sedación,
dependencia física, hipnosis, depresión respiratoria, miosis,
euforia e inhibición del peristaltismo gastrointestinal.
 Receptores delta de distribución más restringida a ciertas
áreas del tálamo, tronco cerebral y otras dentro del SNC y
en la médula en la Sustancia gelatinosa de Rolando, al ser
estimulados dan analgesia y depresión respiratoria.
 Receptores kappa asimismo de distribución amplia en
SNC, y en el asta posterior de la médula espinal, al ser
estimulados se relacionan con efectos tales como analgesia
espinal, disforia y en menor medida con diuresis y sedación.

90 Dr. Javier Caballero R.

 Farmacocinética
 Baja biodisponibilidad VO. Metabolismo 1er paso.
 Comienzo lento, insegura para el dolor agudo
 Puede ser útil en el dolor crónico.
 Preparados de LS o retard
 Parenteral (SC, IM, IV) / Epidural / Rectal / Transdermica
 Atraviesa Barrera HE y accede al feto.
 Aparece en la leche materna
 Distribución por todos los tejidos concentra en órganos
mas irrigados: Hígado, riñón, cerebro y pulmón
 Metabolismo hepático: vida ½ 4 hr
 Excreción renal: metabolitos inactivos y metabolitos
activos
91 Dr. Javier Caballero R.
 APLICACIONES TERAPÉUTICAS

 Dolor Postoperatorio inmediato y mediato

 Dolor Agudo: el uso de este tipo de fármacos puede enmascarar
el cuadro que originó el dolor pero el proporcionar alivio permite
confeccionar una historia clínica con un paciente colaborador que
además va a tolerar los procedimientos diagnósticos.
 Dolor Crónico: se implementarán esquemas en los que se
incluyen coadyuvantes que permiten reducir las dosis de
opioides. Esos coadyuvantes son: otros fármacos, medidas
fisioterapéuticas, psicoterapia, bloqueos analgésicos
 Dolor Crónico Oncológico: El opioide es una de las armas más
poderosas que tenemos para tratar los múltiples tipos de dolores
que tiene el enfermo de cáncer.

92 Dr. Javier Caballero R.

 EFECTOS ADVERSOS MÁS NOTABLES Y
ESTRATEGIAS DE CONTROL
 Depresión respiratoria:
1. Mantener la vía aérea permeable.
2. Ventilar al paciente vigil o dormido.
3. Administrar naloxona diluida en solución fisiológica en jeringa de
10 ml en bolos o infusión.
 Náuseas y Vómitos:
1. Suministrar antieméticos preventivamente.
2. Evitar cambios bruscos de posición.
 Hipotensión y Bradicardia:
1. Posición de Trendelemburg.
2. Reponer fluidos a través de un catéter venoso.
3. Administrar vasoconstrictores.

93 Dr. Javier Caballero R.

 EFECTOS ADVERSOS MÁS NOTABLES Y
ESTRATEGIAS DE CONTROL
 Retención urinaria:
1. Colocar sonda vesical y evacuar la vejiga.
 Estreñimiento:
1. Preventivamente hidratación + dieta + laxantes + enemas.
 Prurito:
1. Difenhidramina en dosis de 25-50 mg VO/IV.
2. Revertir con naloxona, titulando para no antagonizar la
analgesia.
 Neurotoxicidad:
 disfunción cognitiva, sedación, delirio, mioclonus, gran mal
1. Reducción de dosis.
2. Rotación de opioides, detectar la presencia de síntomas metabólicos y/o
deshidratación

94 Dr. Javier Caballero R.

 TOLERANCIA y DEPENDENCIA

 Tolerancia se define como la necesidad de incrementar la

dosis de un medicamento para obtener los mismos efectos
que al inicio del tratamiento con la dosis original.
 La morfina y sus derivados presentan tolerancia a la
somnolencia, náuseas, hipotensión ortostática a los cuatro o
cinco días de iniciada la prescripción, no hay tolerancia al
estreñimiento, que se mantendrá durante todo el tratamiento.
 Dependencia psicológica: rara en los pacientes a los que se
administran opiáceos con fines analgésicos.
 Dependencia física: en todos los pacientes tras el uso crónico
 Riesgo de síndrome de abstinencia:
• Suspensión del tratamiento
• Disminución de la dosis a un nivel inferior
• Administración antagonistas.

95 Dr. Javier Caballero R.

 DOSIS DE PRINCIPALES OPIACEOS

MEDICAMENTO DOSIS VÍA DOSIS MÁXIMA

INICIAL
CODEÍNA comp. 30 mg 30 mg/4 - 6 Oral, rectal 60 mg/4 horas
horas
DIHIDROCODEÍNA 60 mg/12 Oral 120 mg/12 horas
comp. 60, 90 y 120 mg horas
TRAMADOL 50 mg/6 - 8 Oral, rectal, 100 mg/6 horas
cap. 50 mg, sup. y amp. 100 mg, horas parenteral
gotas 1 gota / 2,5 mg
MORFINA
Rápida: comp. 10 y 20 mg 10 mg/4 Hr Oral, Sin techo
Retardada: 10, 30, 60 y 100mg 30 mg/12 Hr parenteral analgésico
Ampollas:
Cloruro Mórfico 1% (10 mg / 1 ml)
Cloruro Mórfico 2% (20 mg / 1 ml, 5 mg/4 Hr
40 mg / 20 ml)
FENTANILO
25, 50 y 100 mcg 25 mcg/hora Transdérmica Sin techo analgésico

96 Dr. Javier Caballero R.

 Equivalencias de dosis de opioides

Ejemplo: en un paciente que toma codeína a dosis de 60 mg cada 6

horas (= 240 mg/día), para pasar a morfina se le aplica el factor de
conversión 240 mg/10 ó 12 = 20-24 mg de morfina oral al día.

97 Dr. Javier Caballero R.

 PROTOCOLOS
ANALGÉSICOS

98
 MANEJO DEL DOLOR AGUDO
Dolor :
• ha persistido por mas de seis meses guía de manejo de
dolor crónico o remitir a especialista
• dolor no ha persistido por mas de seis meses determine el
mecanismo del dolor (el paciente puede experimentar mas
de un tipo de dolor)
• ¿es dolor somático? Paracetamol AINEs
anestésicos locales (tópicos o infiltrados) corticosteroides

opioides.
• ¿es dolor visceral? Antiespasmódicos corticosteroides
anestésicos locales, intraespinales opioides
• ¿es dolor neuropático? anticonvulsivantes AINEs
corticosteroides antidepresivos tricíclicos
Dr. Javier Caballero R.
99
bloqueo neural opioides
 DOLOR POSTOPERATORIO (DP)

Primer estadio álgico

 Entre las primeras 4-24 horas (máximo 48)
 Fase de mayor intensidad álgica (EVA > 5)
 No ingestión oral y fluidoterapia parenteral
Segundo estadio álgico
 Oscila entre las 24 horas y varios días
 Intensidad álgica es menor (EVA < 5)
 Posible ingestión oral

100 Dr. Javier Caballero R.

 Recomendaciones generales de
utilización analgésica en el DP

1) Conocimiento de la fuente álgica y evaluación del dolor. Conocer la

intervención practicada y realizar una valoración y registro de la intensidad
2) Prevención del dolor. Actuación inmediata, aconsejando suministrar el
analgésico durante la intervención o justo al acabar la misma y antes de
que surja el dolor. Hoy día se utiliza cada vez más la "pre-emptive
analgesia", aplicando el analgésico incluso antes de comenzar la
intervención
3) Vía:
- Primer estadio álgico: parenteral, espinal
- Segundo estadio de dolor: oral/ rectal
4) Dosis inicial de carga. Suficiente para alcanzar la ventana terapéutica

101 Dr. Javier Caballero R.

 5) Régimen de prescripción:
- Primer estadio: pauta uniforme y horaria de analgésicos, no
dejándolo nunca "si dolor" (todas las intervenciones quirúrgicas por el
mero hecho de serlas ocasionan dolor en mayor o menor proporción).
- Segundo estadio: horaria y luego "a demanda" según las
necesidades de cada paciente.
- P C A: Es la técnica individualizada que permite una regulación de
los analgésicos controlada por el mismo paciente. Diversos tipos de
vías: sc, iv, espinal .
- Pueden ser empleados AINE y/o opiáceos . Dos modalidades:
a) Dosis carga + perfusión analgésica + bolos extras?
b) Dosis a demanda según el criterio del enfermo con
intervalos de 5-30 min
6) Analgésico de rescate, con dosis extras pautadas por si aparece
más dolor

102 Dr. Javier Caballero R.

 Analgesia según la cirugía.

103 Dr. Javier Caballero R.

 Esquemas terapéuticos en DP

104 Dr. Javier Caballero R.

 Esquemas terapéuticos en DP

105 Dr. Javier Caballero R.

 Esquemas terapéuticos en DP

106 Dr. Javier Caballero R.

 TRAUMATISMOS Y QUEMADURAS
 En ambos casos el dolor es producido fundamentalmente
por la liberación de grandes cantidades de
prostaglandinas,
 Siendo los AINE los analgésicos más utilizados pudiendo
asociarse con opiáceos (p.ej. ketorolaco 60 mg IV, IM, SC
con morfina 10-20 mg SC).
 En los traumatismos pueden estar indicados los bloqueos
tronculares o epidurales con anestésicos locales,
 si está comprometida la respiración como en los
traumatismos torácicos, la meperidina puede ser de
elección a 1-2 mg / kg

107 Dr. Javier Caballero R.

 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
 La isquemia miocárdica cursa con hipoxemia que se
acompaña de dolor, que aumenta la liberación de
catecolaminas lo que conlleva un incremento del
consumo de oxígeno;
 el tratamiento correcto debe ir encaminado a mejorar el
riego sanguíneo miocárdico;
 para disminuir el dolor la principal alternativa es el
cloruro mórfico, ya que tiene una mínima afectación
hemodinámica, por vía parenteral,
 o la buprenorfina subcutánea o sublingual,si no
disponemos de la anterior, pero ésta última sí que se
acompaña de alteraciones hemodinámicas.

108 Dr. Javier Caballero R.

 DOLOR AGUDO INFANTIL
 Los principios básicos que deben regir el manejo antiálgico
infantil deben incluir una valoración del dolor pediátrico
utilizando diferentes escalas según la edad,
 una farmacoterapia analgésica asociada a juegos, ejercicios de
relajación y entretenimiento,
 así como la prevención del dolor antes de realizar
procedimientos diagnósticos y terapéuticos dolorosos,
 primordial y preferible, el uso de la vía oral o rectal en el manejo
del dolor agudo
 Entre los fármacos más usados con fines analgésicos
- AINE: sobre todo cuando el dolor se acompaña de un componente
inflamatorio.
- Opiáceos: aunque su mayor indicación es el dolor de origen canceroso
también pueden utilizarse en algias agudas con escasa respuesta a los AINE.

109 Dr. Javier Caballero R.

 situaciones más frecuentes
que cursan con dolor agudo en el infante

 Dolor postoperatorio:
 el paracetamol puede ser eficaz por vía oral en niños que han
sufrido intervenciones menores, así como en el postoperatorio
tardío de la cirugía mayor.
 el metamizol por vía parenteral o rectal, suele ser muy útil en
pediatría pudiendo usarse un supositorio cada 6-8 horas o
también vía intravenosa a dosis de 10 a 15mg/kg dosis.
 Extracción dental:
 el ibuprofeno oral cada ocho horas
 o paracetamol oral o rectal cada 4-6 horas son eficaces.
Naproxeno 5mg/kg/dosis c/12hr

110 Dr. Javier Caballero R.

  Otitis y amigdalitis:
 Ibuprofeno en jarabe cada 6-8 horas, paracetamol gotas cada 4-6
horas o metamizol supositorios cada 4-6 horas suelen aliviar
bastante este tipo de algias.
 Quemaduras y traumatismos:
 el metamizol oral, rectal o IV,
 Codeina 0,5-1mg/kg/dosis + paracetamol
 Tramadol oral o IV (0,5-1mg/Kg/dosis < 1 año. 1-2mg/kg/dosis >1año)
disminuyen el intenso dolor de estos procesos.
 Picaduras de animales:
 se usan las infiltraciones locales con anestésicos locales tipo
mepivacaína.

111 Dr. Javier Caballero R.

 DOLOR LUMBAR AGUDO
 El medicamento de elección es el paracetamol primero solo
y/o en combinación con ibuprofeno
 También son efectivos los AINEs tradicionales a dosis
analgésicas.
 Los inhibidores específicos de la Cox2 no han mostrado mayor
eficacia y deben reservarse para casos especiales
 Los relajantes musculares no han demostrado beneficio
usados solos o en combinación con AINEs.
 Los opioides no han demostrador mayor eficacia que los
AINEs, si se usan debe ser por corto tiempo por sus efectos
colaterales.
 Los corticoides deben ser limitados a casos de sospecha de
radiculopatia, aunque no hay estudios que demuestren su
eficacia.
112 Dr. Javier Caballero R.
 DOLOR NEUROPATICO
 El clásico ejemplo es la neuralgia posherpética.
 Los fármacos de elección en este cuadro son los
antidepresivos siendo la amitriptilina a dosis de 25-75
mg/día el más utilizado, teniendo un efecto analgésico
central,
 los antiepilépticos como la carbamacepina a dosis de
600-1.200 mg / día,
 La gabapentina, con una dosis de inicio de 300 mg, y un
aumento semanal de 300 mg hasta alcanzar 1800-3600
mg/día
 o el clonazepam a dosis de 0,3-0,7 mg / 8 horas.
 Parches de lidocaína o capsicaina. Anestésicos locales

113 Dr. Javier Caballero R.

 DOLOR EN OSTEOARTROSIS
 El dolor articular es progresivo, acompañado de rigidez y
pérdida de la función de la articulación, siendo habitual
el dolor nocturno, pudiéndose desencadenar dicho dolor
con un movimiento mínimo, en las fases avanzadas de
la enfermedad.
 Medicamento de 1ra elección paracetamol
 Cuando no responde a paracetamol se puede utilizar,
ibuprofeno, diclofenaco o piroxicam, mas por su efecto
analgésico y supuesto condroprotector.
 En casos avanzados y de dolor intenso se puede utilizar
tramadol.
 Todo ello ha de ir unido a ejercicios de fisioterapia para
tratar de mejorar la articulación afectada.
114 Dr. Javier Caballero R.
 MANEJO DE DOLOR EN ARTRITIS REUMATOIDE

Dolor medicación antirreumática modificadora de

enfermedad si es poco agresiva sulfasalazina
si es mas agresiva sulfasalazina, methotrexate,
leflunomide, inhibidor de FNTα dolor persiste leve
paracetamol hasta 4g dia dolor persiste
moderado a severo inhibidores COX2 selectivos dolor
persiste analizar riesgos gastrointestinales si los hay
administrar AINEs tradicionales mas inhibidores de bomba de
protones o misoprostol si no los hay AINES
tradicionales
dolor persiste inyeccion de glucorticoides dolor
persiste opioides dolor persiste medicaciones en
experimentación.
115 Dr. Javier Caballero R.
 Dolor oncológico
 En la fisiopatología del dolor por cáncer se distinguen
tres componentes importantes: nociceptivo, neuropático
y psicológico.
 El dolor neoplásico puede estar originado por: el propio
tumor y su progresión natural (70%),
 de causa iatrogénica (20%), por la quimioterapia,
radioterapia o los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasivos realizados
 y un 10% por otras causas (linfedema, osteopenia,
flebitis, cefaleas, etc.)
 El dolor óseo secundario a metástasis óseas resalta
como uno de los más importantes y frecuentes (cáncer
de mama, próstata, mieloma...)
116 Dr. Javier Caballero R.
  La estrategia para el tratamiento de los pacientes con
cáncer avanzado debe ir dirigida a conseguir un alivio
del dolor inmediato, con un enfoque multidisciplinario,
 para tratar de aliviar los síntomas que van apareciendo
en la evolución de la enfermedad.
 Previamente hay que valorar las características del
dolor, la temporalidad, el estado psicológico del
paciente, así como realizar un examen físico y
neurológico cuidadoso, evaluando la extensión de la
enfermedad, para llegar a un diagnóstico del tipo de
síndrome álgico al que nos enfrentamos, y de esta
manera optar por la terapéutica más adecuada

117 Dr. Javier Caballero R.

 escalera analgésica para el dolor oncológico
 consta de tres peldaños, siendo el porcentaje de buenos
resultados del 70-80 %.
 En dicha pauta se van asociando secuencialmente tres
grupos de fármacos en los distintos escalones con objeto
de conseguir un alivio del dolor, dependiendo de la
intensidad del mismo:
 Primer escalón: en el dolor de intensidad leve a moderada. Se
usan fármacos del grupo de los AINE asociados a fármacos
coadyuvantes.
 Segundo escalón: en el dolor de intensidad moderada que no
responde al escalón anterior. Se utilizan opiáceos débiles junto a
AINE y coadyuvantes.
 Tercer escalón: en el dolor severo. Es este caso ya se recurre a los
opiáceos potentes junto a AINE y coadyuvantes.

118 Dr. Javier Caballero R.

 Analgésicos coadyuvantes
 Deben ser usados para complementar el tratamiento con
AINEs y opioides.
 No deben usarse solos en el tratamiento del dolor agudo
 Reducen los requerimientos de dosis de AINEs y opioides
 Entre estos medicamentos están:
 Antidepresivos: Amitriptilina, doxepin, imipramina, desipramina
 Antihistaminicos
 Benzodiacepinas: Alprazolam, diazepam, clonazepam
 Corticoides: Dexametasona, prednisona
 Anticonvulsivantes: Carbamazepina, gabapentina, pregabalina

119 Dr. Javier Caballero R.

 Principales fármacos coadyuvantes y dosis

Grupo Fármaco Dosis

Amitriptilina 25-75mg/día VO
Antidepresivos
Imiporamina 25-75mg/día VO
Clorpromazina 25-75 mg/día VO
Neurolepticos
Haloperidol 15-30 mg/día VO
Carbamazepina 200-1200 mg/día VO
Difenilhidantoina 300 mg/día VO
Antiepilepticos Clonazepan 0,25-0,75 mg/día VO
Gabapentina 300-1800 mg/día VO
Pregabalina 150 a 300 mg/día VO
Alprazolam 1-4 mg/día VO
Ansioliticos
Diazepam 2,5-10 mg/día VO
Prednisona 10-40 mg/día VO
Corticoides
Dexametasona 4-8 mg/día IM
Otros Antiemeticos, laxantes

120 Dr. Javier Caballero R.

 Peor intensidad dolor entre 7 a 10
 Es una emergencia, se le dará un opioide de acción corta y la
dosis se aumentará rápidamente.
 La dosis intravenosa logra el máximo efecto a los 15 minutos,
la dosis oral después de los 60 minutos
 Para dosis IV si el paciente no esta tomando opioide se da 2
a 5mg de morfina, si esta usando opioide se da un 10 a 20%
de dosis de morfina del total de la dosis de opioide en un día.
 Para dosis VO si el paciente no esta tomando opioide se da 5
a 10mg de morfina, si esta usando opioide se da un 25 a 50%
de dosis de morfina rápida del total de la dosis de opioide en
un día.
 Si el dolor no ha disminuido en mas de 50% a los 15 min o 60
min (IV o VO) se repite la misma dosis.

121 Dr. Javier Caballero R.

 intensidad dolor entre 5 a 6
 Si el paciente no esta tomando opioide se da 5 a 10mg de
morfina rápida, si esta usando opioide se debe incrementar
entre 10 a 20% de dosis que recibe en un día.
 Se evalúa a las 4 horas si el dolor no disminuyo en mas del
50% se incrementa la dosis en 25 a 50%, si el dolor si
mejoro en mas del 50% esa es la dosis efectiva y se debe
repetir cada 4 horas.

DOLOR ENTRE 1 A 4
 Se utiliza AINEs o paracetamol, si no mejora se puede
combinar con opioides débiles o intermedios.

122 Dr. Javier Caballero R.

 GRACIAS POR SU
ATENCIÓN
123 Dr. Javier Caballero R.