FERRE RODA INDUSTRIALES, C.
FORMATO SST : INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS
Fecha vencimiento
Fecha de inspeccion
soat
Fecha del ultimo
Tipo de Vehiculo
cambio de aceite
Placa Kilometraje actual
Datos del conductor
Modelo / Año
N° De Licencia
Fecha revision
tecnicomecanica
Nombre del Supervisor
Fecha de manenimiento
preventivo
Lista de chequeo: (marque con una x el resultado de cada
item a evaluar según sea el caso, buen estado, mal estado, Buen Estado
N/A)
Liquido Refrigerante de
Radiador
Liquido de Frenos
NIVELES
Aceite de Motor
Nivel liq. Hidraulico
Agua de Limpiavidrios
Acelerador (uniformidad)
PEDALES (verifique
elemento antideslizante,
Clutsh (cloche o embrague)
rangos de desplazamiento
y graduacion
Freno (agarre)
Luces Altas (altas, medias, bajas)
Direccionales
LUCES (uniformidad, Estacionarias
intensidad, estado de
carcasas plasticas) Stops (frenos)
Testigos del tablero
Luz de reserva
LUCES (uniformidad,
intensidad, estado de
carcasas plasticas)
Luces internas
Extintor (BC - ABC)
Fecha de vencimiento del
extintor
Llanta de repuesto (2mm de
profundidad de labrado y aire)
Cruceta acorde a los frenos
2 señales reflectivas en triangulo
con soporte para ubicación
vertical o lamparas de luz
amarilla intermitente
EQUIPO DE CARTERA Y 2 tacos
BOTIQUIEN (gasas,
esparadrapo, guantes
quirurgicos, isidone,
curas) Caja de herramientas minimo
con alicate, destornilladores,
llaves de expasion y llaves fijas
(vehiculo operativo medidor de
presion de aire)
Linterna
Gato
Botiquin primeros auxilios (gasas
antisepticas, tapabocas,
esparadrapo, tijeras, vendas
elasticas, guantes quirurgicos,
yodopovidona, curas)
Llantas (labrado 2mm de
profundida y aire)
Bateria (bommer, sin corrosion,
sulfatacion)
Rines (verificar no tengan golés
fisuras)
Cinturon de seguridad en todos
los puestos (ajuste de hebillas,
estado de correas, anclaje a piso
y parales, prueba de impacto)
VARIOS Pito reversa (vehiculos
operativos)
Pito
Freno de emergencia
Espejos laterales y cabina (sin
fisuras)
Estado carcasas luces
Plumillas/limpiaparabrisas (no
dejar marcas de agua durante el
recorrido)
Tapizado
Panoramico (sin fisuras)
OBSERVACIONES: (relaciones observadas identificadas adicion
A continuacion constato que la informacion sumistrada es certera y veraz. De encontrar condiciones inseguras o defectos en e
humano
Nombre de quien elabora:
NOMBRE FIRMA CONDUCTOR C.C.N°
Indique con un Circulo en que parte
del vehiculo tiene alguna condicion defectuosa
Mal Estado N/A Observaciones
(relaciones observadas identificadas adicionales)
encontrar condiciones inseguras o defectos en el vehiculo se notificaran s Recursos Fisicos, Junto con Talento
FIRMA COORDINADOR O SUPERVISOR C.C.N°
FERRE RODA INDUSTRIALES, C.A
R.I.F.: J-40541700-5
AV.Neveri, C.C Neveri, Nivel 1, Oficina 7, Zona Industrial Unare II
Ciudad Guayana Estado Bolivar Zona Postal 8050
Telefonos: (0286) 952,65,20, (0416) 676,08,92
[email protected] /
[email protected]FORMATO SST : INSPECCIÓN DE VEHÍCULOS Indique con un Circulo en que parte
del vehiculo tiene alguna condicion defectuosa
Fecha de inspeccion Fecha vencimiento
soat
Tipo de Vehiculo Fecha del ultimo
cambio de aceite
Placa Kilimetraje actual
Modelo / Año Datos del conductor
N° De Licencia
Nombre del Supervisor
Fecha revision
tecnicomecanica
Fechamanenimiento8
preventivo
strial Unare II
[email protected]
n un Circulo en que parte
e alguna condicion defectuosa
