No.
77715378
INCAPACIDAD Página 1
Fecha y Hora: 21 Dic 2023- 05:32 AM
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL EPS-S S.A.S– Virrey Solís IPS S.A. Código: EPSO02
INFORMACIÓN DEL PRESTADOR
Nombre: Salud Total EPS - Vs UUBC Américas Nit: 800003765 Código: 2018
Dirección: CRA 67 No. 4G – 68 Teléfono: 4473535
Departamento: (01) BOGOTÁ Municipio: (001) Bogotá
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1069748110
Nombre: JAIME ADOLFO REYES PEDRAZA Fecha de Nacimiento: 27 Jun 1994
Dirección: DG 40 # 13 B 35 Teléfono: 0
Departamento: (01) BOGOTÁ Municipio: (001) Bogotá
Teléfono Celular: 3212055407 Email:
[email protected]DATOS DE LA TRANSACCIÓN
Tipo: URGENCIAS Régimen: CONTRIBUTIVO
Motivo: INTOXICACION ALIMENTARIA BACTERIANA, Fecha Vencimiento:
NO ESPECIFICADA
Diagnóstico: A059 Nap Anterior: 31585-2223600368
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud:
Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE
Días de incapacidad: 02
Fecha inicio incapacidad: 21 Dic 2023 PR -2358045
Fecha final incapacidad: 22 Dic 2023
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: DIEGO RODRÍGUEZ PIÑEROS Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: Salud Total EPS - Vs UUBC Américas Teléfono: 4473535
Dirección: (Bogotá) CRA 67 No. 4G – 68
OBSERVACIONES
Las incapacidades iniciales de 1 y 2 días no requieren ser tramitadas para la trascripción ante la EPS, ya que en el Sistema
General de Seguridad Social en salud, serán a cargo de los respectivos empleadores las prestaciones económicas
correspondientes a los dos (2) primeros días de incapacidad originada por enfermedad general, por lo tanto, es válida
para presentar al empleador, de acuerdo al parágrafo 1 del decreto 2493 compilado en el artículo 3.2.1.106 de Decreto
Único Reglamentario 780 de 2016 y será enviada al correo electrónico registrado en nuestra base de datos.
SOLO PARA ORDENES DE COMPRA DE SERVICIOS
Virrey Solis I.P.S. S.A. asume la cobertura económica de los servicios de salud brindados si hicieran parte de la atención de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar
LA CUOTA MODERADORA o el copago de acuerdo al rango salarial los montos máximos, los límites legales, las excepciones las establecidas por la normatividad vigente y
validando las exoneraciones en los casos que corresponda; Esta orden de compra de servicios es válida únicamente para los servicios aquí detallados: procedimientos o
servicios adicionales y/o derivados solicitarse de acuerdo a lo establecido en la Resolución 3047 de 2008, sin prejuicio de modelo de atención diseñado e implementado por
Virrey Solis I.P.S. S.A. Autorización a verificación de pertenencia por auditoria médica.
F-02-A-V.3-2013
Firma- Virrey Solis I.P.S. S.A. Firma Usuario
RODRÍGUEZ PIÑEROS DIEGO. Registro: 12504561
Las órdenes de compra de servicios dadas hacen parte de los aportes para el cobro de la cuenta a Virrey Solis I.P.S.
S.A Teléfonos: Bogotá Contributivo: 485 45 55 - Nacional 01 8000 114 524
Bogotá Subsidiado: Información 485 18 51 - Autorizaciones 485 46 66 – Nacional 01 8000 122 219
