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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

CODIGO: PAMEC-
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD - PAMEC
GCL001

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO

DE LA CALIDAD - PAMEC

IPS SAN MARTIN

2020

ELABORO/MODIFICO REVISO APROBO

GRACE CAROLINA SANCHEZ
VARGAS COMITÉ DE CALIDAD
Gerente
Profesional de calidad
FECHA DE EMISION: 7 DE ENERO 2020 COPIA NO CONTROLADA
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PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL
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MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD - PAMEC
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Contenido
1. INTRODUCCION..............................................................................................5
2. PLATAFORMA ESTRATEGICA........................................................................6
2.1. MISIÓN....................................................................................................... 6
2.2. VISIÓN........................................................................................................6
2.3. POLÍTICA DE CALIDAD.............................................................................6
2.4. VALORES CORPORATIVOS.....................................................................7
2.5. MAPA DE PROCESOS.............................................................................10
2.6. POLITICA DE SEGURIDAD......................................................................10
2.7. DOMICILIO............................................................................................... 11
2.8. HORARIO DE ATENCIÓN:.......................................................................11
3. MARCO LEGAL DE REFERENCIA................................................................11
4. MARCO TEÓRICO......................................................................................... 14
4.1. DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD...........15
4.2. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD......16
4.3. COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD............................................................................................18
5. OBJETIVOS DEL PAMEC..............................................................................22
5.1. Objetivo General.......................................................................................22
5.2. Objetivos Específicos................................................................................22
6. Alcance........................................................................................................... 25
7. RESPONSABLES DEL DESARROLLO DEL PAMEC....................................26
8. DESCRIPCION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD.................................................................................................... 27
8.1. CICLO PHVA............................................................................................ 27
8.2. NIVELES DE OPERACIÓN:......................................................................29
8.3. DE ACCIONES DE LA AUDITORIA:.........................................................30

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9. METODOLOGÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA

DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD............................31
9.1. AUTOEVALUACION.................................................................................33
9.1.1. METODOLOGIA PARA LA CALIFICACION DE LOS ESTÁNDARES
34
9.2. SELECCIÓN DE PROCESOS PRIORITARIO..........................................35
9.3. DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO.................................35
9.4. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA.............................................37
9.5. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS...............37
9.5.1. IMPLEMENTACION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE AUDITORIA
39
9.6. FORMULACION DEL PLAN DE ACCION O DE MEJORAMIENTO PARA
LOS PROCESOS SELECCIONADOS...............................................................39
9.7. EJECUCION Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO..........40
9.8. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL........................................................41
10. BIBLIOGRAFÍA.............................................................................................44

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1. INTRODUCCION

El programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad “PAMEC” en la

atención, se documentó siguiendo los pasos de la ruta crítica para el desarrollo de
la Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud sugerido
por el Ministerio de la Protección Social, basado en la propuesta de una
autoevaluación institucional donde se realice la selección de procesos a mejorar
priorizando del que genere más impacto en la prestación del servicio, con el fin de
identificar la fallas de calidad que permitan identificar la brecha entre la calidad
observada y la esperada a su vez a través de la implementación de un plan de
acción y su seguimiento a partir de indicadores permita a la institución alcanzar
los estándares de calidad superiores a los que se determinan como básicos.

Es por eso que IPS SAN MARTIN, toma al Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad como parte del programa del marco estratégico de la
institución, por consiguiente se desarrollara con base a los estándares del
componente Cliente-Asistencial en acreditación establecidos en la Resolución 123
del 2012, el diseño y evaluación de los indicadores de calidad determinados en la
Resolución 1446 de 2006 y los institucionales que se requieran a fin de ampliar los
niveles de exigencia en sus procesos y el crecimiento de la institución.

Es así como se crea este documento PAMEC Versión 1 programado para

implementarlo en el periodo 2020 con el fin para facilitar la labor de evaluación y
mejoramiento de la atención que reciben los usuarios atendidos en IPS SAN
MARTIN.

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2. PLATAFORMA ESTRATEGICA

2.1. MISIÓN

La IPS SAN MARTIN es una Institución que presta servicios de salud de baja y
mediana complejidad de servicios ambulatorios, su tarea es realizada con sentido
humano, enfoque integral, calidad, seguridad y ética, con un equipo
interdisciplinario idóneo y comprometido, así como también con equipos de
avanzada tecnología para la prestación integral de los servicios.

2.2. VISIÓN

En el año 2025, La IPS SAN MARTIN será reconocida en la región como la

institución de salud con excelencia en la prestación de servicios de baja y mediana
complejidad a través de un servicio con calidad, experiencia y seguridad en salud.

2.3. POLÍTICA DE CALIDAD

La IPS SAN MARTIN, oferta servicios de baja y mediana complejidad de consulta

externa, Laboratorio Clínico y Toma de Imágenes Radiológicas, orientado a
satisfacer las necesidades en salud del paciente, su familia y comunidad
brindando atención oportuna, segura y cálida; a través del uso eficiente de
tecnologías, talento humano idóneo y comprometido con el mejoramiento
continuo, promoviendo la defensa del medio ambiente, la responsabilidad social y
el respeto por la dignidad de los usuarios.

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La gerencia se compromete a brindar confianza, empoderar al equipo humano y

asignar los recursos necesarios para que esta política se aplique en todos los
niveles de la empresa
2.4. VALORES CORPORATIVOS

 SOLIDARIDAD: Por nuestro sentido social y humano brindamos apoyo y

atención a nuestros usuarios en forma inmediata, especialmente a los
sectores más vulnerables de nuestra sociedad.

 CALIDAD: Buscamos la satisfacción de las necesidades de nuestros

usuarios, de conformidad con la normatividad vigente y mejoramiento
continuo de los procesos.

 ETICA: Constituida por valores morales que nos permiten adoptar

decisiones y determinar un comportamiento apropiado. Esos valores están
basados en lo que es correcto, lo que significa ir más allá de lo que es legal.

 UNIVERSALIDAD: Acorde a la normatividad existente y los recursos

disponibles en nuestra empresa, los servicios que ofrecemos son prestados
sin ningún tipo de discriminación racial, edad, sexo, idioma, clase social o
credo.

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 HONESTIDAD Y TRANSPARENCIA: Son cualidades humanas por las que

determinamos elegir y actuar siempre con base en la verdad y en la
auténtica justicia (dando a cada quien lo que le corresponde, incluidos
nosotros mismos), asumiendo que la verdad es solo una y que no depende
de personas o consensos sino de lo que el mundo real nos presenta como
innegable e imprescindible de reconocer.

 EFICIENCIA: Estamos siempre dispuestos y tenemos la capacidad de

alcanzar nuestras metas empleando los mejores medios
posibles. Utilizamos de manera óptima nuestros recursos para agregar
valor a los servicios que prestamos y de esta manera lograr nuestros
objetivos y conquistar un liderazgo exitoso.

 BÚSQUEDA DE LA EXCELENCIA: A través de un equipo de trabajo

multidisciplinario estamos comprometidos con un proceso continuo de
mejoramiento de los estándares de calidad en la prestación de servicios de
salud.

 PLANEACIÓN Y AUTOCONTROL: Obedeciendo nuestras estrategias,

previamente definidas como herramienta fundamental de nuestro trabajo,
buscamos alcanzar nuestras metas y objetivos.

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 DISCIPLINA: Nos instruimos constantemente para realizar nuestras labores

de manera ordenada, siguiendo un conjunto de normas que rigen nuestra
institución.

 PARTICIPACION SOCIAL: Siempre tenemos en cuenta a nuestros

usuarios y su entorno familiar para la socialización de los programas
enfocados al mejoramiento de la calidad de la empresa, y a los programas
que van dirigidos a mejorar su calidad de vida dependiendo del programa al
que pertenezcan.

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2.5. POLITICA DE SEGURIDAD

Promover e incentivar el compromiso de la institución con la seguridad del

paciente como estrategia indispensable para un entorno seguro como parte de
nuestra cultura.
La seguridad del paciente es parte inherente de la política de calidad. En La IPS
SAN MARTIN se propende por la disminución de los riesgos inherentes a la
atención en salud por intermedio de un Programa de Seguridad del Paciente, que
se caracteriza por tener un enfoque no punitivo y generador de aprendizaje
institucional con los siguientes elementos:

 Promoción de la cultura de seguridad.

 Búsqueda activa y reporte de eventos adversos.
 Investigación de los eventos.
 Elaboración y ejecución de planes de mejoramiento para prevenir la
recurrencia de eventos adversos
.

2.6. DOMICILIO

IPS SAN MARTIN, tiene su domicilio en la Carrera XXXXXX – XXXX, Barrio

XXXXXXXX en la Ciudad de Valledupar – Cesar.
Con Números de Teléfono de contacto 5702844 – 3102302781

2.7. HORARIO DE ATENCIÓN:

IPS SAN MARTIN presta sus servicios de atención al Público y Consulta Externa
de Lunes a Viernes de 7:00 am a 12:00 pm. y de 2:00 a 7:00 pm

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3. MARCO LEGAL DE REFERENCIA

 Ley 23 de 1981: Código de Ética Médica en Colombia.

 Ley 100 de 1993: Sistema General de seguridad Social Integral.
 Ley 528 de 1999, por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión de
fisioterapia, se dictan normas en materia de ética profesional y otras
disposiciones.
 Ley 872 del 2003 por el cual se crea el Sistema de gestión de la calidad de
la rama ejecutiva del poder público y en otras entidades prestadoras de
servicios aplicando el NTCGP 1000-2004.
 Ley 1122 del 2007: Por el cual se hacen modificaciones en el Sistema de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
 Ley 1438 de 2011: por la cual se modifica el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
 Decreto 1011 de 2006, por el cual se establece el Sistema Obligatorio de
Garantía de la Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y sus resoluciones reglamentarias.
 Resolución 2003 del 2014, Por la cual se definen los requisitos minimos
procedimientos y condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar los servicios.
 Resolución 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la Entidad
Acreditadora y se adoptan otras disposiciones, Para efecto que el ente
acreditador evalúe el nivel de calidad en la atención alcanzada por las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Entidades

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Administradoras de Planes de Beneficios, se adoptan los manuales de

estándares contenidos en el anexo técnico No. 1.
 Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el Sistema de Información
para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, se establecen
las condiciones y procedimientos para disponer de la información que
permita: Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la calidad de
la atención en salud en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud.
 Resolución 1995 de 1999, Por la cual se establecen normas para el manejo
de la Historia Clínica.
 Circular Única 049 de 2008, Instrucciones en materia de indicadores de
calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y
seguridad en la prestación de los servicios de salud en las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud.
 Guía Básica para la Implementación de las Pautas Indicativas de Auditoria
para el Mejoramiento de la Calidad,
 Pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en
Salud,
 Estándares de acreditación Ambulatorio y hospitalario Resolución 123 del
2012.
 Ley 1438 del 2012 por medio del cual se reforma el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
 Circular externa 047 de 2007 por la cual se dan instrucciones generales y
remisión de información para la inspección, vigilancia y control
 Circular externa 012 de 2016 por la cual se hacen adiciones, eliminaciones
y modificaciones a la circular 047 de 2007, y se imparten instrucciones en lo

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relacionado con el programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad

de la atención en salud y el sistema de información para la calidad.

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4. MARCO TEÓRICO

La calidad es un término que se relaciona con la naturaleza de las cosas. La

calidad se logrará establecer y controlar a medida que se controle su producción.

Se define la calidad como la producción asequible de servicios accesible y

equitativo con un nivel profesional optimo que tiene en cuenta los recursos
disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario.

Se concede una gran importancia a la accesibilidad y la equidad como condiciones

complementarias entre sí, e indispensables para contribuir al logro de resultados
deseables en salud.

El concepto de nivel profesional óptimo debe entenderse como la interacción de

un conjunto de factores estructurales y de procesos orientados a la obtención de
un resultado. Se han creado Hospitales, servicios profesionales, especialistas
cuyo objetivo es el de ofrecer servicios de salud a toda la población con calidad,
eficiencia, equidad, etc., además se desarrollaron tecnologías de información:
informática. Se mejoraron sistemas de información para médicos, pacientes y
gestores, se incorpora en el ámbito público un aspecto claramente asimilado en la
actividad privada, la orientación al cliente, razón de ser de cualquier empresa.

Durante estos años el concepto de calidad ha ido evolucionando, hoy se tiende a

involucrar a todos los individuos de la institución en la atención de sus clientes
( internos y externos) y los sistemas de calidad se encaminan en la prevención de
fallas, disminución de la variación de los procesos y control de costos.

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4.1. DIMENSIONES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

La calidad implica varias dimensiones que merecen ser explicadas en detalle:

La primera y más importante dimensión es la CALIDAD TÉCNICA, que consiste en

la mejor aplicación del conocimiento (idoneidad profesional) y la tecnología
(procedimientos y equipos) disponibles en favor del paciente. Es el concepto que
de manera tradicional han conocido los profesionales de la salud, y depende de
manera fundamental, pero no exclusiva, de sus cualidades y capacitación.

La segunda dimensión es la SEGURIDAD, la cual se mide según el riesgo

implícito para el paciente, considerando los servicios ofrecidos, su condición en
particular, la eficacia de la estrategia definida y la destreza con que ésta se
aplique. En el momento de iniciar la atención de un paciente, los servicios que se
añaden puede traer un incremento mucho mayor en riesgos que en beneficios, por
lo cual una medida de calidad debe ponderar en qué grado se logró el equilibrio
más favorable entre ellos. En la dimensión de la seguridad se enfatiza que no
deben lograrse beneficios para un paciente a costa de aumentar los riesgos a él o
a terceros.

La tercera dimensión de la calidad es el SERVICIO. Considera que la relación

interpersonal con el paciente y las características del lugar en que se preste la
atención deben reflejar respeto y permitir privacidad y comodidad de cada
paciente en particular; lo anterior hace parte integral de la calidad de la atención
ya que influye en forma decisiva en la aceptabilidad por parte del paciente y por
ello en la naturaleza y éxito de la atención y en los beneficios de la misma. Se
añade a esta dimensión la facilidad de acceso; así, si consideramos nuevamente
la definición general de calidad, puede concluirse que todo servicio debe ser
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prestado en el lugar, momento y manera adecuados, lo cual recoge los conceptos

de oportunidad y continuidad de la atención.

La cuarta dimensión es el COSTO RACIONAL de la atención, entendiendo su

estrecha relación con los beneficios y riesgos que se derivan de ello. Mejorar la
calidad puede implicar incrementar los costos, pero también, el uso innecesario o
inadecuado de servicios genera aumentos sin acrecentar la calidad,
desperdiciando recursos que podrían ser utilizados para lograr mayores beneficios
sociales, y cuyo costo afecta el acceso y la continuidad. Así, si se suprimen
servicios inútiles y se producen otros de manera más eficiente, todo prestador o
asegurador puede invertir en calidad.

4.2. SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD EN SALUD

Es importante destacar que el conjunto de las normas que respaldan el Sistema

Obligatorio De Garantía De Calidad en Colombia evidencia el interés del Estado
por el mejoramiento de la calidad del servicio de salud. Éste coincide con la toma
de conciencia por parte de las instituciones de la importancia que hoy tiene rendir
cuentas ante el usuario y la sociedad global sobre las condiciones internas de
operación de las mismas con base en criterios que expresen en su conjunto, el
nivel de desempeño esperable por parte de una institución de salud cualquiera.
Alcanzar la calidad y mantenerla es, entonces, el reto central

De manera congruente el Estado define que la calidad de la atención en salud se

entenderá como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel
profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la
adhesión y satisfacción del usuario y menciona como parte integral de la Calidad

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las características de Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y

Continuidad

Los objetivos del sistema de garantía de la calidad están dirigidos a garantizar

parámetros mínimos de calidad de la atención en salud, como punto de partida
para el mejoramiento de los servicios. Además, promover la perspectiva de una
atención en salud centrada en el usuario, como la racionalidad que debe orientar
el desarrollo de todas las acciones enmarcadas en el concepto de garantía de
calidad, así los aplicaremos en IPS SAN MARTIN

Los prestadores de servicios estarán encargados del desarrollo de su sistema de

garantía de calidad a partir del cumplimiento de las condiciones de habilitación
para la prestación de servicios de salud determinados por el Ministerio de Salud y
las entidades normativas y coordinadoras. También deberán elaborar planes de
mejoramiento de la calidad como herramienta para corregir desviaciones
detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos que señala la
Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad y finalmente crear condiciones
propicias para el fortalecimiento de los parámetros de calidad deseada.

Los responsables de implantar el sistema, tendrán a su cargo el desarrollo de

instrumentos para garantizar el cumplimiento de las condiciones del Sistema Único
de Habilitación, la inscripción en el registro especial de prestadores de servicios de
salud, la acreditación de los prestadores de servicios, los sistemas de información
para la Calidad que permitan orientar a los usuarios en el conocimiento de las
características del sistema en el ejercicio de sus derechos y deberes y en el nivel
de calidad de los prestadores de servicios de salud como también la
conceptualización y el desarrollo de técnicas de auditoría para el mejoramiento de
la Calidad de la Atención de Salud.
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4.3. COMPONENTES DEL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE

CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD.

Cada instrumento cumple un papel dentro del Sistema y se constituyen en

estrategias conjuntas para facilitar la Calidad

Sistema De Habilitación: Conjunto de normas, requisitos y procedimientos,

mediante los cuales se establece, se registra, se verifica y se controla el
cumplimiento de las condiciones básicas de capacidad tecnológica y científica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad técnico administrativa,
indispensables para la entrada y permanencia en el sistema.

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Busca dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la
prestación de servicios.

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad: Es el mecanismo sistemático y

continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad
complementarios a los que se Determinan como básicos en el Sistema Único de
Habilitación.
La Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

 La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos

definidos como prioritarios

 La comparación entre Calidad Observada y la Calidad esperada, la cual se

define mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas

 La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir

las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente
establecidos

Las entidades obligadas a desarrollar procesos de Auditoria para el mejoramiento

de la Calidad de los servicios de Salud, operarán los siguientes niveles:

 Autocontrol: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta

los en los cuales participa procedimientos

 Auditoría Interna: Evaluación sistemática realizada por la misma

institución, su propósito es contribuir a la cultura del autocontrol

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 Auditoría Externa: Evaluación sistemática realizada por un ente externo a

la institución.

Para que el modelo de auditoría opere en los niveles esperados y con el enfoque
deseado se debe promover el la organización las acciones que permitan
establecer los mecanismos necesarios que fortalezcan la cultura de mejoramiento
continuo y de autocontrol

El modelo de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud

se lleva a cabo a través de tres tipos de acciones:

 Acciones Preventivas: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa
a la atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

 Acciones De Seguimiento: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la
organización, durante la prestación de sus servicios, sobre los procesos
definidos como prioritarios, para garantizar su calidad

 Acciones Coyunturales: Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de
eventos adversos durante los procesos de atención de la salud y facilitar la
aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los
problemas detectados, y a la prevención de su recurrencia

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Sistema Único De Acreditación: Es el conjunto de entidades, estándares,

actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y
evaluación externa, destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento
de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadores de
Servicios de salud, de las Entidades Promotoras de Salud, Las Administradoras
del Régimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y las Empresas de Medicina
Prepagada éstas que voluntariamente decidan acogerse a este proceso

El Sistema único de acreditación se orientará por los siguientes principios

 Confidencialidad

 Eficiencia

 Gradualidad

Del Sistema de Información para la Calidad: Estimula la competencia por

calidad entre los agentes del sector y al mismo tiempo permite orientar a los
usuarios en el conocimiento de las características del sistema, en el ejercicio de
sus derechos y deberes y en los niveles de calidad de los Prestadores de
Servicios de Salud y los definidos como tales

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5. OBJETIVOS DEL PAMEC

5.1. Objetivo General

Establecer los proceso críticos tanto de evaluación como de mejoramiento

continuo de la calidad mediante la utilización de herramientas diagnósticas y de
mejoramiento continuo de la calidad de la atención en salud provistas por el
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, en la IPS, a fin de disminuir en
nuestros usuarios los riesgos potenciales en la prestación de servicios y aumentar
los beneficios de la atención en términos de costo-eficiencia y costo-efectividad
con un enfoque hacia el mejoramiento de los resultados del proceso asistencial
entendido como un continuo proceso clínico-administrativo

5.2. Objetivos Específicos

 Conformar un equipo de calidad permanente en la institución, que permita

abordar las diferentes fases tanto de diseño como de operativización y
control de ejecución del Programa de Auditoria para el Mejoramiento
Continuo de la Calidad de la Atención en Salud en IPS SAN MARTIN

 Ejecutar un proceso diagnóstico institucional mediante la aplicación de la

metodología de autoevaluación utilizando la observación directa y los
estándares de acreditación teniendo en cuenta las directrices de la alta
gerencia

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 Determinar los procesos prioritarios tanto asistenciales como

administrativos objeto de mejoramiento, como consecuencia del proceso de
auto diagnóstico

 Desarrollar los procesos técnicos y metodológicos que permitan establecer

las definiciones de calidad esperada de los productos que resultan de la
ejecución de las actividades incluidas en los procesos prioritarios
establecidos por el equipo guía de calidad

 Establecer la metodología de evaluación, seguimiento y control mediante la

aplicación de indicadores de gestión diseñados a la medida de las
características de la calidad esperada de nuestros productos, que junto con
los indicadores y eventos trazadores incluidos en el anexo técnico de la
Resolución 1446 de 2006 y la circular 009 de 2012, se constituirán en el
tablero de mando que generará nuestra línea de base institucional para la
gestión de calidad de los procesos productivos asistenciales y
administrativos de la empresa.

 Generar el Plan de Mejoramiento Institucional para los procesos

priorizados, el cual incluye las acciones de mejoramiento determinadas en
el proceso de autoevaluación y diagnóstico institucional.

 Ejecutar y hacer seguimiento al plan de mejoramiento.

 Realizar un aprendizaje institucional de acuerdo a los resultados obtenidos

en la implementación del plan de mejoramiento, utilizando el modelo de
estandarización de procesos.

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Alcance

El Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad definirá con precisión

las acciones a realizar, a fin de evaluar cada uno de los procesos que se
consideren como prioritarios en la entidad y las orientará hacia la detección de
desviaciones de la calidad observada frente a la calidad esperada, para promover
la construcción de planes de mejoramiento costo-efectivos que permitan
superarlas y lograr la modificación de procesos en favor del usuario.

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6. RESPONSABLES DEL DESARROLLO DEL PAMEC.

La responsabilidad del desarrollo e implementación del PAMEC se encuentra en

cabeza del Representante Legal de IPS SAN MARTIN el cual puede nombrar
como apoyo a un asesor en calidad.

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7. DESCRIPCION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

El programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad es uno de los

componentes del sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad es un mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada con
respecto a de la calidad esperada de la atención de salud centrada en el cliente
externo e interno.

Teniendo como base de filosofía el ciclo PHVA.

7.1. CICLO PHVA

Proceso metodológico básico para asegurar las actividades fundamentales de
mejora y mantenimiento. La mayoría de los procedimientos para la solución de
problemas consisten en una serie de pasos Estructurados bajo el concepto de
ciclo de mejoramiento de Shewhart (también conocido como ciclo de Deming) que
consta de cuatro pasos:

Planear, Hacer, Verificar y Actuar que consisten en:

 PLANEAR: Identifica el problemas; establece métodos y metas.

Esta fase está compuesta de dos etapas. La primera tiene por objeto
identificar metas (qué). La segunda tiene que ver con la definición de los
medios (cómo), es decir, las maneras de alcanzar las metas.

 HACER: Educar y entrena; Ejecutan y recolectan datos.

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Hacer (H): Esta es la fase de ejecución de lo planeado en la fase anterior.

Tiene dos etapas: la primera se orienta a la capacitación y entrenamiento de
los colaboradores para que conozcan y comprendan las metas y las estrategias
establecidas para lograrlas; en la segunda se ejecuta lo planeado y se
recolectan los datos necesarios, con el fin de medir los indicadores requeridos
en la siguiente etapa (verificar).

 VERIFICAR: Verifica el cumplimiento de las acciones.

Esta es la fase de verificación de los resultados. Aquí, sobre la base de las
actividades planeadas, los indicadores y metas establecidas, se evalúan los
resultados logrados y el producto de esta fase sirve de insumo para la siguiente
fase (actuar).

 ACTUAR:
En esta cuarta fase es preciso actuar en relación con los resultados obtenidos
en la fase anterior del ciclo. Se previenen y se retroalimentan los diferentes
actores del problema.

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7.2. NIVELES DE OPERACIÓN:

Son los niveles de auditoria que se generan en cada institución prestadora de
servicio de salud, consta de tres niveles (Autocontrol, Auditoria Interna y Auditoria
Externa).

 AUTOCONTROL: Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y

ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que éstos sean
realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la
normatividad vigente y por la organización.

 AUDITORIA INTERNA: Consiste en una evaluación sistemática realizada en la

misma institución, por una instancia externa al proceso que se audita. Su
propósito es contribuir a que la institución adquiera la cultura del autocontrol.
Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un
alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que éste sustituya la
totalidad de las acciones que debe realizar la auditoria interna.

 AUDITORIA EXTERNA: Es la evaluación sistemática llevada a cabo por un

ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de
los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de
auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten como
compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la
auditoría en el nivel de auditoría externa.

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7.3. DE ACCIONES DE LA AUDITORIA:

Son las acciones generadas de las auditorias generadas, estas acciones son tres
(Preventiva, Seguimiento y Coyunturales).

 ACCIONES PREVENTIVAS. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría sobre los procesos prioritarios definidos por la
entidad, que deben realizar las personas y la organización, en forma previa a la
atención de los usuarios para garantizar la calidad de la misma.

 ACCIONES DE SEGUIMIENTO. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría, que deben realizar las personas y la organización a
la prestación de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como
prioritarios, para garantizar su calidad.

 ACCIONES COYUNTURALES. Conjunto de procedimientos, actividades y/o

mecanismos de auditoría que deben realizar las personas y la organización
retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos
adversos durante los procesos de atención de salud y facilitar la aplicación de
intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados
y a la prevención de su recurrencia.

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8. METODOLOGÍA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACION DEL

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD

La metodología para la implementación del programa de auditoria para el

mejoramiento de la calidad se realizara en base a la Ruta Critica

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ETAPA DEL PAMEC METODOLOGÍA / HERRAMIENTA TÉCNICO -

(BASADA EN LA RUTA CRÍTICA) CIENTÍFICA

 Definición líder PAMEC

 Conformar equipo para autoevaluación
 Capacitación al personal
 Estándares de acreditación (Cliente-
Asistencial)
1. Autoevaluación
 Realizar evaluación cualitativa (fortalezas,
oportunidades de mejora, soporte de las
fortalezas)
 Realizar evaluación cuantitativa
(calificación de estándares)

 Capacitación al personal
 Realizar inventario de procesos
2. Selección y priorización de procesos a estratégicos, misionales y de apoyo
mejorar  listar los procesos de la organización
 Identificar a que procesos corresponden
las oportunidades de mejora"

 Capacitación al personal
 Aplicar metodología para realizar
priorización de procesos (riesgos, costo y
3. Definición de la calidad esperada volumen)
 Generar el listado de las oportunidades de
mejora priorizadas y los procesos
responsables " b

4. Medición inicial del desempeño de los  Capacitación al personal

procesos  Medición y seguimiento a indicadores de
acuerdo con lo establecido en las fichas
técnicas
 Establecer procedimientos de auditoria
programar auditorias

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 Planificar auditorias
 Ejecutar auditorias
 Elaborar informe de auditoria
 Realizar seguimiento al plan generado a
partir de las acciones para las
oportunidades

 Capacitación al personal
 Socializar el plan de acción
5. Plan de Acción para procesos
 Publicar el plan de acción
seleccionados
 Capacitación y entrenamiento al personal
 Implementación del plan de acción "

 Capacitación al personal
 Se proponen formatos para que sean
aplicados por la Institución
6. Evaluación de mejoramiento  Toma de decisiones
 Estandarización de procesos
 Iniciar ciclos de mejoramiento
 Realizar nueva autoevaluación

8.1. AUTOEVALUACION
Para el desarrollo de esta etapa se realiza la conformación de un equipo de
trabajo el cual está conformado por el comité de calidad es decir por la gerente, la
coordinadora administrativa, la auditora y líderes de cada servicio, quienes
recibieron capacitación, empleando para ello como metodología la observación, la
documentación y comparación del quehacer diario con el desempeño ideal,
teniendo como base el Manual del Sistema Único de acreditación para las
instituciones ambulatorios y hospitalarios establecidos en la Resolución 123 del
2012 evaluaran los estándares del componente Cliente-Asistencial utilizando el
formato institucional diseñado para tal fin.

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8.1.1. METODOLOGIA PARA LA CALIFICACION DE LOS ESTÁNDARES

La calificación de los estándares se realizó de acuerdo a la siguiente escala:

a. DIMENSIONES POR EVALUAR

 ENFOQUE: Son las directrices, métodos y procesos que la institución utiliza

para ejecutar y lograr el propósito solicitado en cada tema o variable que se
va a evaluar.
 IMPLEMENTACIÓN: Es la aplicación del enfoque, a su alcance y extensión
dentro de la institución.
 RESULTADOS: Son los logros y efectos de la aplicación de los enfoques.

b. VARIABLE DE CADA DIMENSION

 ENFOQUE:
 SISTEMATICIDAD: Grado en el que el enfoque es definido y aplicado de
manera organizada.
 AMPLITUD: Grado en que el enfoque esta presente y orienta a las diferentes
áreas de la organización o distintos puntos de capitulo.
 POR ACTIVIDAD: Grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
 CICLO DE EVALUACIÓN Y MEJORAMIENTO: Forma en que se evalúa y
mejora el enfoque

 IMPLEMENTACIÓN:
 DESPLIEGUE EN LA INSTITUCIÓN: Grado en que se ha implementado el
enfoque y es consistente en las distintas áreas de la organización o los
distintos puntos del capítulo.
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 DESPLIEGUE HACIA EL USUARIO: Grado en que se ha implementado el

enfoque y es percibido por los clientes internos y/o externos, según la
naturaleza y propósito del estándar.

 RESULTADOS:
 PERTINENCIA: Grado en que los resultados referidos se relacionan con el
área o punto del capítulo y alcanzan los objetivos y metas propuestas.
 CONSISTENCIA: Relación de los resultados como producto de la
implementación del enfoque.
 AVANCE DE LA MEDICIÓN: Grado en que la medición responde a una
práctica sistemática de la organización en un periodo que le permita si
consolidación y existen indicadores definidos para la medición del área o punto
del capítulo, calidad y pertinencia de los mismos.
 TENDENCIA: Desempeño de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva
cuando los datos muestran una mejoría general a lo largo del tiempo.
 COMPARACIÓN: grado en que los resultados son comparados con referentes
nacionales e internacionales de la calidad de los mismos con respecto de esas
comparaciones.

8.2. SELECCIÓN DE PROCESOS PRIORITARIO

Se genera un listado de los procesos, como resultado de la autoevaluación. Los
cuales son factibles de intervenir por parte de la institución.

8.3. DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORAMIENTO

Se realiza una la aplicación de la herramienta factores críticos de éxito para definir
los procesos a mejorar según la relevancia e impacto que generan en la calidad
de la atención de los servicios.
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El equipo pamec selecciona en cada equipo un moderador, que tendrá la

responsabilidad de realizar la pregunta ¿cómo impacta el proceso x en el factor
crítico de éxito? La pregunta debe estar relacionada con entender que tanto
impacto tiene el proceso en el logro del Factor crítico de éxito.
Hacer énfasis a los participantes, luego de cada respuesta, en que cuál es el
factor crítico de éxito que van a priorizar.

FACTORES CRITICOS DE EXITO

Desarrollo del talento humano
Gerencia del sistema de información
Mejoramiento continuo de la calidad
Gestión del riesgo
Satisfacción del cliente
Rentabilidad financiera.

Utilizar una escala de calificación por ejemplo una escala de 1 a 5. la calificación

será de menor a mayor donde 1 significa ningún impacto y 5 alto impacto.

CALIFICACIÓN
1 - El impacto del proceso en el factor clave de éxito es bajo
3 - El impacto del proceso en el factor clave de éxito es
moderado
5 - El impacto del proceso en el factor clave de éxito es alto

Pasos para iniciar el ejercicio:

 Cada miembro del equipo realiza su calificación a la pregunta realizada por
el moderador
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 Se consolida la calificación y se consigna en la matriz de priorización de

cada proceso seleccionado
 Se consolidan los resultados totales, multiplicando los valores resultantes
de cada fila por el valor de cada una de ellas logrando realizar una
ponderación.
 Finalmente se ordenan los procesos de mayor a menor seleccionando los
procesos de mayor valor. La cantidad de procesos seleccionados
dependerá de la capacidad que tenga la institución en cuanto a recursos.

8.4. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

El nivel de la calidad esperada en cada proceso priorizado estará
acorde con los estándares de acreditación para los servicios de
Ambulatorio y hospitalario Res.123 del 2012.

8.5. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS

Se realizara mediante la aplicación de procedimiento de auditorías, medición de
indicadores, encuestas de satisfacción del usuario interno y externo, para poder
identificar la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada.
En cumplimiento a la Resolución 0256 del 2016, que definió la
metodología de consecución institucional de los indicadores de calidad que a
continuación se relacionan:

 Proporción de vigilancia de eventos adversos

 Tasa global de satisfacción cliente externo e interno.
 Índice de respuesta a quejas y reclamos
 Tasa de caídas de pacientes en el servicio de Consulta Externa
 Oportunidad en la atención de medicina especializada
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Y demás indicadores que se requieran a cada proceso critico a mejorar

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8.5.1. IMPLEMENTACION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE AUDITORIA

NIVELES DE RESPONSABLE
PROCESOS MONITOREO
AUDITORIA DIRECTOS
Procesos y
AUTOCONTROL Procedimientos a Todos los funcionarios Gerencia
cargo
Auditoria de la
Calidad a procesos
prioritarios de
atención en Salud Seguimiento a la
ejecución del
AUDITORIA Auditoria de Programa de auditoria
Auditor de calidad
INTERNA procesos prioritarios resultado del análisis
administrativos de procesos
Financieros prioritarios.

Plan de Auditoria
Institucional
Entes de control
externos Programa de auditoría
AUDITORIA
EPS, independiente
EXTERNA
OTROS

8.6. FORMULACION DEL PLAN DE ACCION O DE MEJORAMIENTO

PARA LOS PROCESOS SELECCIONADOS.

Este se realiza basado en la información obtenida en las etapas anteriores, este

plan nos permite corregir, superar y mejorar las fallas de calidad detectadas.

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La metodología utilizada fue la herramienta 5WH, (que, cuando, como, donde,

porque y quien va a realizar las actividades.
En cada plan de acción se incluye:

 El hallazgo
 Causa raíz seleccionada que garantice la eliminación del problema.
 Acción a realizar
 Responsable de la acción
 Cuando se va a realizar
 Donde se va a realizar
 Porque se realiza
 Fecha de cierre

8.7. EJECUCION Y SEGUIMIENTO DEL PLAN DE MEJORAMIENTO.

El Comité de Calidad, realizará el monitoreo y seguimiento del funcionamiento

a las acciones de mejoramiento realizadas y el cumplimiento del plan de
mejoramiento y cronogramas establecidos.

Se realizarán jornadas de trabajo en la cual se evaluará el impacto del PAMEC

como herramienta de mejoramiento continuo y se implementarán los correctivos
que sean necesarios.

Todas las acciones serán monitoreadas por la Gerencia, quien a través del Comité
de Calidad, conocerá el avance y estado de la implementación, participando
activamente en la asignación de los recursos y las herramientas requeridas para
lograr el cumplimiento de las metas establecidas.
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8.8. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL.

Para generar un aprendizaje organizacional, se realizará a todo el equipo la

retroalimentación de los avances logrados en el Programa de Auditoria para el
Mejoramiento de la Calidad

Esta estrategia comprende cuatro fases a saber:

 Preparación
 Capacitación
 Acompañamiento
 Monitoreo y evaluación.

PREPARACIÓN

En esta fase, se pretende identificar en cada área de trabajo el líder, quienes

serán los responsables del buen desarrollo del programa.
Una vez identificados estos funcionarios, se elaborará un cronograma de
capacitación, no solo para los líderes identificados, sino para todos los
funcionarios de la Institución, y en especial para los protagonistas principales de
los procesos prioritarios.

CAPACITACIÓN

Para la buena divulgación del PAMEC, se pretende realizar una serie de charlas
programadas dentro del Plan de Capacitación Institucional, en las cuales se dará a
conocer los objetivos del programa, los diferentes componentes del mismo y las

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actividades que se pretenden desarrollar para evaluar implementar las mejoras en

los diferentes procesos prioritarios de la Institución.
Las charlas de capacitación se dirigirán a varios grupos así:
 Capacitación a todo el personal
 Capacitación a los líderes identificados en cada área de trabajo a los
protagonistas de los procesos prioritarios.

Una vez realizada la charla programada, se realizará una evaluación para

determinar el grado de comprensión del tema por parte de los participantes, de
esta forma se aclararán las dudas que puedan presentarse en torno al desarrollo
del PAMEC. Adicionalmente se incluirá la presentación del PAMEC en los
procesos de talento humano como son; Inducción, re inducción, actualización y
adiestramiento en el cargo.

ACOMPAÑAMIENTO

Esta tarea tiene como propósito garantizar la resolución oportuna de los problemas
que puedan presentarse en los procesos prioritarios, de manera que se refuerce la
aplicación del modelo. La Gerencia a través de su equipo de calidad, serán los
encargados de conducir el proceso de acompañamiento, con el fin de resolver las
dudas que se presenten en el desarrollo de la acción anterior.

Aquí, cada miembro del grupo de calidad de IPS SAN MARTIN, estará en las
áreas donde se desarrollen los procesos y procedimientos prioritarios para dar la
asesoría necesaria a los protagonistas sobre el buen desarrollo de las actividades.

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MONITOREO Y EVALUACIÓN

El propósito de estas acciones es constatar, la realización de todas las tareas

previstas en los anteriores componentes, y retroalimentar el proceso durante la
marcha, de manera que se puedan introducir ajustes y correctivos oportunos. Por
esta razón se considera que el monitoreo corre en paralelo con las demás
actividades del proceso de despliegue.
Para cumplir con el propósito fundamental del monitoreo, el equipo de calidad
debe establecer comunicación permanente con el personal involucrado, en cada
una de las etapas del proceso de despliegue, de manera que se puedan concertar
y aplicar los ajustes necesarios durante la marcha.

En el desarrollo de esta fase de despliegue, cada miembro del grupo de calidad de

la Institución debe realizar informes periódicos los cuales se evaluarán
frecuentemente con los demás integrantes del Comité de calidad en reuniones
previamente programadas.

Es necesario que en esta fase de despliegue del PAMEC, el grupo de calidad

desarrolle un documento, como informe final del despliegue donde se den a
conocer las fallas, dificultades en la implementación del programa y las
recomendaciones pertinentes con el fin de realizar los ajustes necesarios.

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9. BIBLIOGRAFÍA

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de abril

de 2006. Sistema obligatorio de garantía de calidad en salud.

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de auditoría para el

Mejoramiento de la calidad en atención en salud. 2007.

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la

implementación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la
Calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007.

 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Anexo Técnico No. 2 de la

Resolución 1043 de 2006 modificada por la resolución 2003 del 2014 las
cuales establecen como un requisito mínimo obligatorio para los
prestadores de servicios de salud la implementación del Programa de
Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud.

 MINISTERIO DE SALUD Y DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 123

de enero de 2012 Estándares de acreditación para instituciones que
prestan servicios Ambulatorios y hospitalarios.

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 MINISTERIO DE SALUD Y DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución

1446 de 2006, Indicadores del Sistema de Información para la calidad.

 MINISTERIO DE SALUD Y DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución

0256 de 2016, Sistema de Información para la Calidad, Indicadores para el
Monitoreo de la Calidad.

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