Tratamiento Paciente - Deglución
Tratamiento Paciente - Deglución
DEGLUCIÓN:
● Paso del alimento desde la boca al estómago mediante un acto continuo, integrado y completo en el que
intervienen músculos lisos y estriados. → por lo tanto la disfagia se da en ese paso de la boca al estomago
● “Conjunto de acciones destinadas a producir modificaciones en los alimentos en el trayecto desde el cierre de los
labios hasta el estómago”
● Se inicia voluntariamente y se completa mediante el reflejo de deglución, cuyo centro de control se encuentra en
el tronco encefálico.
● Tiempo aproximado 0.24 – 1 segundo.
ANATOMÍA:
- Lengua: 17 músculos,con mucha movilidad que nos permite hacer el inicio del movimiento peristáltico para la
fase propulsiva oral, donde su capacidad no sólamente de desplazar el bolo hacia el istmo de las fauces o la de
limpiar las estructuras que puedan quedar dentro de la boca, nos permite una higiene oral. Inervada por el
hipogloso.
- Valecula: tiene una relevancia importante en degluciones no correctas ya que suelen quedar alimentos.
- Epiglotis :detrás de la lengua
- Cuerdas vocales: 2 falsas y 2 verdades. Entre ellas se encuentra la glotis, es importante porque es un punto de
diferencia entre la aspiración y penetración.
- Esófago: por encima se encuentra el EES (músculo cricofaríngeo) , se encuentra formado por músculo liso y no
hay posibilidad de rehabilitación en este caso.
- Laringe: formada por cartílagos (3 pares: aritenoides, cuneiformes y corniculados y 3 impares :tiroide, epiglótico
y cricoides). Por encima de la laringe se encuentra el hueso hioides (con musculatura supra e infrahioidea)
- glotis
- pilares: dos arcos, el arco posterior se encuentra el reflejo nauseoso y el arco anterior se encuentran los pilares
anteriores donde se encuentran los receptores que disparan la aferencia para el estímulo del reflejo deglutorio.
● 30 pares de músculos
● Válvulas
● XI (Espinal): Musculatura.
IX, X y XI componen lo que se conoce como PLEXO FARÍNGEO, no se los estudia tanto como nervios
individuales. Se los entiende de manera integrada en función de la deglución.
RECEPTORES DE LA DEGLUCIÓN:
1) Pilares anteriores del velo del paladar: se encuentran los receptores principales de la deglución (también en la base
de la lengua) son los que desatan principalmente el reflejo deglutorio involuntario. Cuando un alimento llega a esta
zona y activa a los receptores, manda información central y desencadena la respuesta deglutoria.
2) Vallecula: es el 2° sitio de descarga del reflejo de deglución, en caso de que no descargue anteriormente (sitio donde
queda muchas veces la comida cuando se deglute MAL)
3) Pared faríngea posterior: es el 3° lugar de descarga.
4) Senos piriformes: es el 4° lugar de descarga.
REFLEJOS:
● Disparo deglutorio: ante el estímulo de los pilares anteriores. Desencadena un proceso involuntario en el cual el
bolo pasa a la orofaringe, y se contraen los tres músculos faríngeos (estructuralmente son el 1ero, 2do y 3ero).
De ahí continúan los movimientos peristálticos hasta llegar al esófago. Es difícil estimularlo aparte (a diferencia
del nauseoso), normalmente necesita de una fase oral preparatoria
● Nauseoso: por estimulación del pilar posterior. REFLEJO DE PROTECCIÓN 🡪 Reacción de protección que se
desata cuando un estímulo desagradable o externo toca la base de la lengua, el pilar posterior del velo del
paladar o la pared faríngea. Hace una contracción inversa de los músculos constrictores faríngeos (se contrae el
3ero, 2do y 1ero) para expulsar el alimento o estímulo desagradable
● Palatino: el paladar blando asciende en el momento deglutorio y cierra el paso -de la orofaringe a la
rinofaringe- para evitar cualquier reflujo en el disparo deglutorio.
● Tusígeno: REFLEJO DE PROTECCIÓN PRINCIPAL DE LA VÍA AÉREA 🡪 Cualquier alimento que entra en la vía aérea
(FALSA VÍA debe ser expulsado 🡪 ante la penetración de material extraño en el vestíbulo laríngeo, glotis y
tráquea, responsable de expulsarlo de la vía aérea. Para considerar una tos efectiva, la presión espiratoria
máxima (Pemax) debe superar los 50 cm H2O o un pico flujo espiratorio superior a 160 L/min. No solo es
importante para el Clearence mucociliar y expulsar el moco de la vía aérea, sino también para expulsar alimento
que pase como Falsa vía hacia el aparato respiratorio
o La tos en diversas situaciones por lesión del par X se inhibe o retrasa, por ende las falsas vías se dan de
manera SILENCIOSA 🡪 Por lo tanto la ausencia de tos NO SIGNIFICA la ausencia de falsa vía
(penetración o aspiración). Primero hay que evaluar si está presente
VÁLVULAS: Son válvulas motoras que van generando diferentes presiones que hacen que el bolo se direcciones hacia
abajo. Deben ser unidireccionales, quiere decir que si el bolo paso ya por ellas, no debería volver. Una falla en alguna de
las válvulas dificulta la deglución.
1. 1° V 🡪 OCLUSIÓN DE LABIOS: evitando que la comida salga de la boca -orbicular de los labios-
2. 2° V 🡪 VELO LINGUAL (compresión de la lengua contra el paladar duro): evitando que el bolo vuelva a pasar a
la boca. Primero la lengua propulsa el bolo hacia el final de la cavidad oral y luego cierra el paso contra el
paladar para que no vuelva
3. 3° V 🡪 VELO DEL PALADAR (Paladar blando) (asciende): cerrando la nasofaringe.
4. 4 ° V 🡪 SON TODAS LAS VÁLVULAS QUE PROTEGEN LAS VÍAS AÉREAS: LARINGE (se eleva y se contraen sus
músculos intrínsecos), EPIGLOTIS (desciende 145° y cierra el paso), CUERDAS VOCALES (se cierran. Entre ambas
cuerdas vocales el espacio es llamado GLOTIS) + la contracción de los músculos intrínsecos de la laringe:
cerrando el árbol respiratorio
Estos últimos son importantes ante la situación en donde los alimentos pasan accidentalmente por la epiglotis,
proteger en última instancia con la contracción de la laringe y cuerdas vocales el paso
5. 5° V 🡪 ESFÍNTER ESOFÁGICO SUPERIOR (músculo cricofaríngeo): se abre para que pase el bolo, una vez que se
vuelve a cerrar, volvemos a respirar. Válvula involuntaria de músculo liso donde NO tenemos participación en su
rehabilitación
● La información desciende hasta los núcleos del tronco del encéfalo y de ahí a los músculos por medio del GCP
● Tracto solitario en la protuberancia (se dice que se extiende hasta el bulbo): aquí se encuentra el generador
central de la deglución. Cualquier lesión en esta zona puede alterar la deglución. Es bilateral pero no se
reconoce una dominancia.
● Corteza sensorio-motora (ínsula prefrontal).
● Tálamo.
● Músculos efectores.
Tenemos muy practicado el sistema deglutorio. Al día tragamos saliva y realizamos el acto deglutorio muchísimas veces.
Ascenso laríngeo: cuando el paciente tiene debilidad de la musculatura o falta de sensibilidad, la comida puede irse
hacia adelante.
Músculos que actúan en el ascenso laríngeo: musculatura suprahioidea (estriada), que esta inervada por varios pares
craneales.
● Digástrico (con sus dos vientres): tira del hioides y lo ponen como en una balanza.
● Milohioideo: lleva el hioides hacia arriba (E.faringea) y eleva la base de la lengua (E.oral).
● Genihioideo: lleva el hioides hacia adelante (E.oral)) y ensancha el piso de la boca (E.oral).
● El milo y el geni actúan en la etapa faríngea produciendo el ascenso y anteriorización de la faringe escondiendo
el hioides en el maxilar superior, pero en la etapa oral también actúan mejorando la cavidad, teniendo que
cambiar de función muy rápidamente cuando se activa el reflejo deglutorio.
● El esfínter esofágico superior está formado por fibras cricofaringeo por lo cual cuando asciende la faringe
arrastra el cricoides llevándolo hacia adelante y arriba y colabora con la apertura del esfínter.
Otro punto importante es el tono neural, el cual va interrumpiendo el tono del esfínter esofágico superior para que se
abra.
● Sentir los olores, acto de sentarse a comer, etc, hasta centrar el bolo en la boca.
● Proceso masticatorio
● Se produce una presión negativa intraoral (gracias a buccinadores) que nos permite amalgamar el alimento
triturado con la saliva.
● Formación del bolo
● Disfagia: Dificultad para tomar los alimentos, masticarlos, mezclarlos con la saliva y formar el bolo
B. Propulsiva (Voluntaria): transferencia voluntaria del material ingerido en forma de bolo, desde la boca hacia la
orofaringe.
● Acción de la segunda válvula: se sigue formando el bolo, la lengua queda pegada a los dientes de adelante y se
va comprimiendo hacia atrás, exprimiendo el bolo. Si una persona no puede preparar bien el bolo, se
desparrama todo y el reflejo no lo va a disparar de la misma manera. Se necesita un estímulo corto fuerte
potente y seguro, con los cual se va a generar más o menos contracción.
● Ascenso de la lengua empuja hasta contactar con el paladar duro (2° Válvula, velo lingual) empujando al bolo
que contacta con los pilares anteriores (músculo palatogloso) en la zona más posterior de la cavidad oral
disparando el reflejo de disparo deglutorio (al tocar los RC de los pilares anteriores y la base de la lengua) para
dar lugar a la fase faríngea.
También se produce una presión que va a generar en la fase faríngea el cierre de la 3° válvula al paso del
alimento por el itsmo (velo del paladar).
● Peristaltismo oral - Posición lingual D-T-K
2) FARÍNGEA (Involuntaria):
● Es la más importante desde el punto de vista de la eficacia y seguridad ya que es la zona de la encrucijada
aéreo-digestiva. Debe ocurrir la mayor sincronía para producir una apnea respiratoria y permitir el proceso de
la deglución. Si esta apnea no ocurre, el alimento se puede dirigir hacia la zona anterior, ingresando a la vía
aérea. Es una zona conflictiva, ya que los músculos que son para fonar, son los mismos que al momento de
tragar se utilizan para cerrar la vía aérea.
● Se desencadena el ascenso palatino
● En este tramo el centro respiratorio es inhibido por el centro deglutorio (apnea deglutoria).
● Cierre de la cuarta válvula: Una vez que se dispara el reflejo, manda la información al centro deglutorio el cual
inhibe el centro respiratorio produciendo una apnea central. Esto se demora menos de 100mseg. Por esto es
importante que el reflejo se dispare bien superior, ya que si se dispara más inferior se corre riesgo de
aspiración.
● Se activan los músculos oro-faríngeos, cierra las vocales, asciende la laringe por acción de la musculatura supra-
hioidea, que, al centrar la laringe, se va hacia adelante y arriba y así la vía respiratoria se va más hacia anterior,
dejando más espacio a la faringe y horizontaliza la epiglotis, y según el tamaño del bolo, va a bajar más o menos.
● Por eso, el ascenso laríngeo y la apnea central deben estar coordinados para provocar el cierre del vestíbulo
laríngeo.
● A su vez se tiene que contraer la musculatura faríngea que la elevan, la acortan y la ensanchan. Constrictor
superior medio en inferior que producen el peristaltismo llevando el bolo hacia abajo.
● Toda la etapa faríngea de 0,65 - 1seg que es lo máximo. Si dura más de esto, el paciente ya no puede comer.
● Cuando el bolo toca el esfínter esofágico superior (quinta válvula) éste se abre, y al cerrarse comienza la etapa
esofágica. Se relaja la quinta válvula (EES: cricofaríngeo) por:
● Descenso epiglótico
● Ascenso laríngeo
● Ascenso laríngeo, descenso epiglótico asociado al cierre de cuerdas vocales (CIERRE DE LA VIA AÉREA)
● El bolo desliza por epiglotis y los constrictores faríngeos se contraen de manera peristáltica (músculos
semicirculares, 1ero, 2do y 3ero) guiando hacia el esfínter esofágico superior.
● Disfagia: Tragar el bolo cuando está en la parte posterior de la boca o superior de la faringe.
🡪 Muchas veces cuando no son efectivas las degluciones quedan restos del bolo en las VALLÉCULAS (seno o bolsa
entre la lengua y el cartílago epiglótico
● Actúan los músculos lisos del esófago, inervados por el X par craneal.
● Comienza con el cierre del esfínter esofágico superior produciendo el corte apnéustico seguido de una
espiración. En un paciente sano, se reanuda con una espiración para depurar la vía aérea de partículas que
hayan quedado por ahí.
● Los únicos casos en que se reanuda con inspiración es en los pacientes con EPOC moderado o severo y los
pacientes muy viejitos donde el pulmón tiende a la fibrosis pulmonar, entonces cada vez manejan volúmenes
más chiquitos y necesitan volver a entrar aire.
● Alteración: un ejemplo es el síndrome de CREST (disfunción esofágica)
● Disfagia: Pueden aparecer por contracciones anormales divertículos, estrechamientos o anormalidad del
esfínter esofágico inferior.
● Disfagia orofaríngea
● Disfagia faríngea
● Autoinmunes: Si tiene disminución de la producción de saliva (Sjorgen), el alimento no se procesa bien, hay
pequeñas penetraciones, con lesión de la zona laríngea, produciendo laringitis.
● Presbifagia (Déficit relacionado por edad)
Consecuencias:
● Malnutrición, deshidratación
● Trastornos respiratorios
▪ Ascenso laríngeo
▪ Descenso epiglótico
▪ Mecanismo tusígeno.
▪ Apnea central.
FALSA VÍA: Se llama falsa vía cuando el alimento paso hacia las vías aéreas y provocó una DISFAGIA
1) SUPRAGLÓTICA 🡪 PENETRACIÓN🡪 cuando se encuentra material orofaríngeo (alimento, saliva, etc) en la zona
supraglótica o vestíbulo-laríngeo. No pasa la 4ta valvula (NO PASA LA GLOTIS). Si no paso las cuerdas vocales,
es más fácil expulsar el alimento con una tos
2) INFRAGLÓTICA
a. ASPIRACIÓN🡪 cuando encontramos material orofaríngeo en esta zona, ya atravesó la 4ta válvula, se
encuentra por debajo de las cuerdas vocales. Mayor complejidad→ PASÓ LA GLOTIS. Pasando la glotis
en todo el tracto respiratorio se encuentran RC que disparan la tos si es que funciona bien el reflejo,
logrando expulsar el contenido.
b. BRONCOASPIRACIÓN cuando la comida se va por la zona de la tráquea, pero los receptores de la tos no
funcionan, no se puede expulsar y desciende hacia el bronquio produciendo una neumonía por
broncoaspiración. Puede llegar al árbol bronquial, pero no al bronquio, aumentando la secreción de
moco y produciendo broncorrea, bronquitis, laringitis, etc. Determinantes:
1. Que tan abajo llega el alimento.
2. Cantidad de alimento que llega.
3. Patógenos de la boca (higiene bucal).
4. Inmunidad del huésped.
ENCRUCIJADA AERODIGESTIVA 🡪 Donde las estructuras de la laringofaringe deben separar el aire para un lado (vía
aérea laringe) y el alimento para el otro (esófago)
EVALUACIÓN
● Anamnesis
● Cavidad oral (que abra la boca, ver restos, higiene, evaluar con baja lenguas e inspeccionar.)
● Reflejos
● Auscultación laríngea
● Saturometría
Nivel de consciencia: de 5 órdenes que le pida debe realizar al menos 3. (abrir los ojos, cerrar los ojos, abrir la boca,
sacar la lengua). Si responde 3 tienen un nivel de conciencia adecuado para continuar con la evaluación.
▪ Reflejos.
o Directas: con alimentos
● TESTS:
o Vaso de agua 🡪 paciente sentado, se le dan 50 ml de agua y que lo trague. Observar (tos, carraspera,
etc.). Podemos pedirle que diga “AAAA” y evaluar si es una voz limpia o no. Se puede aumentar la
cantidad de agua
o GUSS🡪 test deglutorio. Utiliza puntuación . Separa la evaluación deglutoria en dos partes.
- Indirecta (sin alimentos)
- Directa (con alimentos en los 3 estados)
- Si llega a sumar 5 puntos continúa con la segunda etapa de la deglución, en caso de no llegar los
5 puntos, simplemente debe evaluarse mejor o en una etapa posterior.
o Blue Dye Test (mas abajo esta)
o Test modificado de Evans
o Maniobra de provocación tusígena
EVALUACIÓN DE PARES CRANEALES DE LA DEGLUCIÓN:
RESUMEN
Trigémino🡪 a través de los músculos masticadores (masetero o temporal más fácil)
Facial🡪 músculos de expresión facial
Glosofaríngeo y Vago🡪 la forma más fácil de evaluar ambos es pedirle que abra la boca, con un baja lengua que diga
“AAAA” y vamos a ver la elevación del paladar blando y la úvula traccionada.
Espinal🡪 contracción de ECOM y trapecio
Hipogloso🡪 músculos de la lengua
● Lo más importante es el cierre glótico, que es regulado a nivel central y se produce siempre (si no hay lesión
central), y puede ser que esté coordinado o descoordinado.
● El reflejo aductor de cuerdas vocales (par X), está presente en la deglución y en la fonación. Al tragar saliva se
cierran las cuerdas vocales, y por debajo queda el aire. Este aire estimula a Mecanoreceptores de la zona
subglótica, los cuales a través del nervio laríngeo superior (rama del vago), manda información (todo en la etapa
faríngea) hacia el centro respiratorio y este devuelve información por el laríngeo recurrente para cerrar las
cuerdas vocales. Estos Mecanoreceptores sensan la presión que queda por debajo de la glotis cuando se
produce la apnea central. Esta presión es como mínimo 2 CmH2O.
● A modo de resumen del proceso deglutorio: Reflejo deglutorio, apnea central, reflejo aductor de las cuerdas
vocales y SIEMPRE se reanuda con ESPIRACIÓN.
o RESPIRACIÓN- DEGLUCIÓN
▪ Centro respiratorio (tronco) se relaciona con el GCP deglutorio porque comparten neuronas:
● Los pacientes que requieren ventilación artificial, en 1° instancia es un tubo orotraqueal, que en general no se
puede dejar más de 14 días, ya que produce muchas secreciones. Si tiene que estar más de 14 días se coloca
una cánula. Si estoy con un tubo en la boca, si estoy despierto puedo tragar, pero en un momento por la
cantidad de saliva, no descarga más. El paciente sedado no traga.
Receptores de la deglución:
1) Pilares anteriores del velo del paladar: se encuentran los receptores de la deglución principales (también en la
base de la lengua). Cuando un alimento llega a esta zona y activa a los receptores, manda información central y
desencadena la respuesta deglutoria.
2) Vallecula: es el 2° sitio de descarga del reflejo de deglución, en caso que no descargue anteriormente. Se
encuentra entre la cara anterior del cartílago epiglótico y la lengua
3) Pared faríngea posterior: es el 3° lugar de descarga.
4) Senos piriformes: es el 4° lugar de descarga. Conductos al costado de la valecula
● Pico flujo tosido (por boca, porque cierra las cuerdas vocales), donde le pido al paciente que inspire hondo, se le
coloca el aparato y que tosa.
Se dice que una tos es eficiente cuando está por encima de 40 Cm de H2O de PE máx. Un pico flujo tosido tosido
suficiente debe ser de 160 l /min.
Con el paciente traqueostomizado el problema es el balón. No puedo ver como tose. Para que pueda fonar si o si debo
desinflar el balón.
Babeo: se debe generalmente a una insuficiencia del esfínter bucal anterior, a un exceso de saliva o a un mal control de
esta. Algunos medicamentos pueden influir en el exceso o falta de saliva. Es un signo de falla en la 1º válvula.
Dentadura: evaluar la integridad y posicionamiento dental. Presencia de dentadura postiza, estabilidad y fijación de la
misma.
Paladar duro: observar integridad y características anatómicas (demasiado profundo puede dificultar el apoyo lingual
suficiente).
● Paciente sentado con boca abierta, lengua fuera de la arcada dentaria mantenida por la
mano del explorador. Se tapan las fosas nasales y se seca la lengua. Se embebe un algodón
con la solución del sabor y se lo coloca en la región lingual a explorar.
Fase faríngea:
Posición de la úvula palatina: evaluar si se encuentra en posición media, indemnidad anatómica, características (bífida) y
si se encuentra desviada hacia uno de los lados.
Músculos del velo del paladar: elevación y aducción del paladar blando (periestafilino interno, periestafilino externo,
palatogloso y ácigos de la úvula)
● Test: el paciente emite un grito en tono alto: “aaaaa”, para hacer que ascienda el paladar blando y
realice una aducción (los arcos se aproximan entre sí, estrechando las fauces). Además, se puede
observar con este test la contracción de la pared faríngea posterior, cuando el movimiento de la misma
es reducido o nulo, el examinador debe estimular el reflejo faríngeo, para comprobar la integridad de la
actividad contráctil del constrictor superior y otros músculos de la pared faríngea.
Músculos de la faringe: la función de estos se explora observando su contracción durante la fonación y la elevación de la
laringe durante la deglución. Asi mismo puede provocarse el reflejo faríngeo y comprobar las características de la
contracción muscular:
● Reflejo faríngeo o nauseoso: se explora aplicando un estímulo sobre la pared faríngea posterior o en las
estructuras adyacentes. El estímulo debe aplicarse bilateralmente. Si es positivo, se produce una elevación y
contracción de los músculos faríngeos junto con una retracción de la lengua.
Abducción y aducción de las cuerdas vocales (cricoaritenoideo posterior y lateral): examinar si existe disfonía, la
amplitud y la elevación del tono, si existen trastornos de la articulación o fonación.
Coordinación entre la deglución y respiración: corresponde a un nivel neurológico central. Concepto de amnea
deglutoria.
● Jóvenes y sanos: la deglución interrumpe la espiración seguido por la reanudación de espiración
● Enfermos (enfermedad pulmonar, enfermedad neurológica y cáncer de cabeza y cuello): la deglución es iniciada
y seguida por una inspiración. Pueden potencialmente poner en peligro la protección de las vías respiratorias y
colocan a los individuos en riesgo de aspiración.
EVALUACIÓN CON ALIMENTOS: se suministran alimentos para evaluar el sincronismo y coordinación de las etapas
deglutorias y la eficacia de las válvulas. En una primera instancia con semisólidos y luego con líquidos. A medida que se
suceden los tragos, se debe controlar en el paciente con auscultación cervical (duración y cantidad de tragos,
coordinación entre deglución y respiración) y con la calidad de la voz, restos de alimentos en la cavidad bucal y
saturación.
Si se evalua con alimentos, el paciente debe estar lo más sentado posible, y permanecer un buen tiempo luego de la
evaluación en esa posición.
Signos anormales:
● Voz mojada/húmeda
● Carraspera
● Disnea
● Dolor o molestia
● Vómitos
● Residuo de alimentos
● Mala coordinación respiración/deglución (normalmente en el momento que el paciente traga, no debo sentir
ruido, que no pase aire)
● En la auscultación laríngea quedan ruidos agregados (hay alimentos no deseados en la vía)
● Pantalla fluoroscópica
● Sistema de videodeglución.
B. Trago de Bario: evaluación estática de estructuras deglutorias. Se toman placas radiográficas de frente y perfil. El
paciente infiere un trago de bario líquido, semisólido y luego de su deglución se
toma la radiografía.
Se evalúan los lugares de estancamiento de restos
alimenticios (generalmente valecular (entre lengua y
cartílago epiglótico) y/o senos piriformes, penetración
nasofaríngea, vestíbulo-laríngea, así como divertículos o
acalasia esofágica).
C. Blue Test / Prueba de azul de metileno: tinción de lengua con azul 🡪 Semi Sólidos con azul 🡪 Líquidos con azul.
Indicaciones:
● 1 ml de azul de metileno
● 2 ml de solución fisiológica
● Incitarlo a deglutir.
Primera etapa: se observa azul de metileno pericánula de TQT y se tiñen las secreciones inmediatamente (12-20 min).
Positiva: con signos de aspiración. Macroaspiración.
Segunda etapa: en las horas subsiguientes aparecen secreciones o se aspiran de azul de metileno (2hs). Positiva:
microaspiración.
Con la tinción de la saliva y la posterior deglución vamos a ver si esa saliva teñida pasa al conducto respiratorio cuando
destapamos la cánula.
● Estenosis
● Granuloma
● Tumor
TRATAMIENTO KINÉSICO
Tratamiento:
● Sin alimentos: movilidad y ejercicios (ver abajo del 1 al 4)
● Con alimentos: semisólidos, líquidos y sólidos. Darle de comer con alguna de estas consistencias, según su
estado, varias repeticiones para ir entrenando al paciente. Ver en evaluación.
1) INCREMENTO SENSORIAL:
● Ácidos: hisopo con jugo de limón
● Estimulación termotáctil: estimulación con frío de corta duración son positivas (cuchara fria).
● Dulces: estimula la salivación, sin azúcar mejor.
● Contraste de sabores
2) ESTRATEGIAS DEGLUTORIAS: el paciente deberá tener un estado cognitivo normal para aprenderlas:
A. Maniobra Supraglótica: cierra la vía aérea a nivel de las cuerdas vocales:
1. El paciente debe inspirar y mantener el aire (apnea)
2. Tomar un bocado / sorbo
3. Tragar con fuerza
4. Toser en espiración
5. Tragar nuevamente antes de inspirar
6. Respirar normalmente
B. Maniobra supersupraglótica: El objetivo es aumentar el cierre glótico forzado el cual báscula los aritenoides hacia
delante y cierra la vía aérea antes y durante la deglución, también aumenta la retracción de la base de la lengua. Se
le pide que inspire, haga apnea, una nueva inspiración profunda y deglute posteriormente, por último una
espiración con tos
C. Resistencia frontal asociada a la deglución: provoca una acción sinérgica de contracción de la musculatura hioidea y
elevación de la laringe:
1. Se le pide al paciente que trague al tiempo que empuja con la frente hacia delante.
2. El terapeuta, con su mano, ofrece resistencia a este empuje.
D. Deglución forzada: estimula la propulsión o la amplitud lingual y fuerza de constrictores faríngeos. El paciente fuerza
el movimiento de deglución a fin de estimular el retroceso de la raíz de la lengua y de aumentar la presión ejercida
sobre estas zonas.
E. Deglución múltiple por bolo: el mecanismo deglutorio deficiente puede verse beneficiado por la repetición del
proceso deglutorio que reduce los restos de alimentos intraoral y faríngeos.
3) TÉCNICAS TERAPÉUTICAS
A. Maniobra de Mendelsohn: incrementa el recorrido y la duración de la elevación laríngea, aumenta la duración y
el ancho de la apertura del cricofaríngeo (5 válvula):
1. Tomar un sorbo / bocado y mantenerlo en la boca por unos segundos
2. El terapeuta pondrá el índice y el pulgar sobre el cartílago tiroideo (nuez de Adán)
3. Pedir al paciente que trague, sentir como el cartílago asciende.
4. El terapeuta deberá mantener el cartílago en la posición más alta posible durante 3-5 segundos.
5. Relajar
B. Maniobra de Masako: estimula la musculatura faríngea
1. Pedir al paciente que saque la lengua
2. Mantenga la lengua inmóvil entre los dientes
3. Tragar
C. Ejercicios de Shaker: para apertura del esfínter esofágico superior. Mantener la cabeza
levantada por un minuto
4) MANIOBRAS COMPENSATORIAS
A. Rotación de la cabeza: en pacientes con ACV, hemiparesia o hemiplejía, girarle la
cabeza hacia el lado pléjico para que los músculos sanos tengan más angulo.
B. Inclinación de la cabeza: hacia el lado sano
C. Chin down: Flexión y retracción. También bajar y girar
● Facilita la apertura de EES
PACIENTES TRAQUEOTOMIZADOS
● La reducció n en el flujo de aire a través de la laringe da como resultado la debilidad del cricoaritenoideo
posterior.
● El by pass cró nico de la TQT por la vía aérea superior resulta en una respuesta débil y mal coordinada del
mú sculo tiroaritenoideo con pérdida de la coordinació n de protecció n respiratoria.
● Cuando el flujo de aire se restablece a través de la laringe, la abertura laríngea y los reflejos de cierre
vuelven a la normalidad.
● No se quita la traqueo por: mala deglució n o PeMAX y PiMAX.
● Probablemente no tiene deglució n, ni pasaje de aire por VAS --> tiraje si se saca el baló n.
Sin desinflar el baló n, aspiració n subgló tica o pericá nula por el osteoma: si hay azul, se aspiró .
Al realizar la prueba de AZUL, si salen secreciones pericá nula, o por la cá nula de traqueostomía quiere decir que es
positiva, osea que la saliva en vez de salir por la faringe o esó fago, sale por la laringe y zona subgló tica. La saliva no
tiene que ir para adelante.
Si el paciente saliva azul, quiere decir que se ASPIRO, pero si no veo nada. NO quiere decir que no se haya aspirado.
Si dio la prueba azul fue POSITIVA, se debe sensibilizar la zona laríngea. Ademá s de hacer ejercicios para la lengua,
el velo. Es decir recuperar el flujo aéreo de la vía superior. Si siempre estoy con el baló n inflado, la zona oro-
faríngea y laringo-faríngea, no tiene aire.
Para recuperar esta sensibilidad, tengo que estimular mandando aire por el catéter fonatorio. Entonces al mandar
aire movilizo la saliva de abajo hacia arriba o viceversa para que esta estimule las valléculas o los senos piriformes
y se produzca el reflejo de deglució n.
Otra forma es mandar aire y decirle al paciente que fone. Una vez que logra fonar, se cierran las cuerdas vocales. Y
cuando fona, aparece el reflejo aductor de las cuerdas vocales, si varía la fonació n, cambiando los sonidos con má s
o menos flujo para que se cierren las cuerdas y genere estímulo de los mecanorreceptores.
Vá lvula fonatoria: Es un paso posterior, cuando el paciente puede controlar la saliva. Se hace fonar para que se
muevan las cuerdas vocales. Luego tragar para producir la apnea.
Es unidireccional, entra por cá nula, si aspira se cierra y se dirige por VAS (vía aérea superior).
Cuando la usa progresivamente, mejora la movilidad faríngea.
Si esta todo el día y noche, maneja la saliva, come yogurt o algo de alimentos, se saca la cá nula o se pone una má s
pequeñ a.
Se pone una vá lvula Bisatti, con vá lvula fonatoria, el tiempo que sea necesario.
A veces se tapa la vá lvula para ver si es fisioló gica.
Si aguanta 1, 2 o 3 semana: decanulació n.
● Sensorio alterado. O sensorio muy excitado, donde se mueve, vibra y se mueve el tubo 2 cm para arriba o
hacia los lados y lesiona la zona de la laringe.
● Disminució n de la sensibilidad laríngea.
● Asincronía.
Válvulas de traqueotomía:
● Largo.
● Diá metro (7,8,9,10,11 para adultos. Pediatría 5,4,3). Es el diá metro interno en Milímetros. El diá metro
externo puede ser de otra medida. Depende del tiempo.
● Formas.
o Cá nulas con baló n.
o Cá nulas sin baló n.
o Vá lvulas fonatorias o unidireccionales.
Es importante medir la presió n del baló n. Si este está muy inflado, vamos a hacer que la presió n que genero supere
la presió n del capilar y genere lesió n.
Debe ser entre 20 a 25 MmHg para no superar la presión capilar.
Como kinesió logos, si estaba intubado, esperamos mínimo 24 hs para restablecer los mecanismos de protecció n.
Si no tiene lesió n neuroló gica se le evalú a la deglució n para ver si puede comer a las 24 hs. Si tiene patología
neuroló gica se tiene en cuenta muchas cosas, se puede evaluar con video-deglució n y Fees (evaluació n
fibroscó pica de deglució n).