Hepatitis aguda CAPÍTULO 152 809
COMPLICACIONES
Dolor abdominal crónico, gastroparesia, malabsorción, trastornos de la digestión, intolerancia a los
carbohidratos. Retinopatía no diabética por deficiencia de vitamina, de zinc o de ambos, hemorragia
de tubo digestivo, ictericia, ascitis pancreática, necrosis de grasa subcutánea, enfermedad ósea meta-
bólica. Aumento del riesgo para carcinoma pancreático. Es común la adicción a los narcóticos.
Para una revisión más detallada, véase Conwell DL, Greenberger
NJ, Banks PA: Estudio del paciente con enfermedad pancreática,
cap. 370, p. 2086; Conwell DL, Banks PA, Greenberger NJ: Pancreati-
tis aguda y crónica, cap. 371, p. 2090, en Harrison, Principios de
medicina interna, 19a ed.
152 Hepatitis aguda
HEPATITIS VIRAL
La hepatitis viral aguda es una infección sistémica que afecta sobre todo el hígado. El cuadro clíni-
co se caracteriza por malestar, náusea, vómito, diarrea y febrícula, seguidos de orina oscura, icteri-
cia y hepatomegalia sensible; es posible que sea subclínica y que se detecte por el aumento en la
concentración de aspartatoaminotransferasas y alaninaaminotransferasas (AST y ALT). La hepati-
tis B puede relacionarse con fenómenos de complejos inmunitarios, incluidos artritis, enfermedad
parecida a la del suero, glomerulonefritis y vasculitis semejante a poliarteritis nudosa. Las enferme-
dades similares a hepatitis se producen no sólo por virus hepatotrópicos (A, B, C, D, E), sino tam-
bién por otros virus (Epstein-Barr, CMV, coxsackievirus, etc.), alcohol, fármacos, hipotensión e
isquemia, así como por colecistopatías (cuadro 152-1).
Hepatitis A (HAV)
Picornavirus de 27 nm (hepatovirus) con genoma monocatenario de RNA.
Evolución clínica. Figura 152-1.
Resultado
Recuperación en seis a 12 meses, casi siempre sin secuelas clínicas; un pequeño porcentaje tiene
una o dos recurrencias clínicas y serológicas aparentes; en algunos casos, hay colestasis marcada
que sugiere obstrucción biliar. Los casos letales son raros (hepatitis fulminante) y no existe el esta-
do de portador.
Diagnóstico
IgM anti-HAV en una muestra de suero de la fase activa o convaleciente.
Epidemiología
Transmisión fecal-oral; endémica en países en vías de desarrollo; epidemias transmitidas por ali-
mento y agua; brotes en guarderías, instituciones de residencia prolongada.
810
CUADRO 152-1 Características clínicas y epidemiológicas de las hepatitis virales
Característica HAV HBV HCV HDV HEV
Incubación (días) 15-45, media 30-180, media 60-90 15-160, media 50 30-180, media 60-90 14-60, media 40
SECCIÓN 11
30
Comienzo Agudo Insidioso o agudo Insidioso Insidioso o agudo Agudo
Preferencia por edades Niños y adul- Adultos jóvenes (por contacto sexual y vía percutá- Cualquier edad, pero Cualquier edad (semejante a Casos epidémicos: adul-
tos jóvenes nea), lactantes y preescolares es más común en HBV) tos jóvenes (20-40
adultos años); casos esporádicos:
adultos mayores >60
años)
Transmisión
Fecal-oral +++ – – – +++
Percutánea Poco usual +++ +++ +++ –
Enfermedades del tubo digestivo
Perinatal – +++ ±a + –
Sexual ± ++ ±a ++ –
Características clínicas
Intensidad Leve Ocasionalmente grave Moderada Ocasionalmente grave Leve
Fulminante 0.1% 0.1-1% 0.1% 5–20%b 1-2%e
Evolución hasta la forma crónica Ninguno Ocasional (1-10%) (90% de recién nacidos) Común (85%) Comúnd Ningunaf
Portador Ninguno 0.1-30%c 1.5-3.2% Variableg Ninguno
Cáncer Ninguno + (infección neonatal) + ± Ninguno
Pronóstico Excelente Peor con la edad, debilidad Moderada Satisfactorio en casos agu- Satisfactorio
dos, insatisfactorio en casos
crónicos
Profilaxia Ig, vacuna con HBIG, vacuna obtenida por bioingeniería Ninguna Vacuna con HBV (ninguna Vacuna
virus para los portadores de dicho
inactivado virus)
a Predominantemente por infección de VIH y viremia de alto nivel en el caso original (índice); riesgo casi 5%.
b Hasta 5% en HBV/HDV aguda como coinfección; incluso 20% en la sobreinfección de HDV en el caso de infección crónica por HBV.
c Varía enormemente en todo el mundo y subpoblaciones dentro de cada país; consúltese el texto.
d En la coinfección aguda por HBV/HDV; la frecuencia de casos crónicos es igual a la observada con HBV; en la sobreinfección por HDV invariablemente aparece el estado crónico.
e 10 a 20% en embarazadas.
f Excepto tal como se observa en personas que reciben un aloinjerto de hígado y muestran inmunodepresión y en otros hospedadores inmunodeprimidos.
g Frecuente en países del Mediterráneo, poco común en Estados Unidos y el Occidente de Europa.
Abreviaturas: HBIG, concentrado inmunoglobulínico de hepatitis B (consúltese el texto respecto a las otras abreviaturas).
Hepatitis aguda
CAPÍTULO 152
811
812 SECCIÓN 11 Enfermedades del tubo digestivo
Ictericia
ALT IgG anti-HAV
IgM anti-HAV
HAV fecal
0 4 8 12 16 20
Semanas después de la exposición
FIGURA 152-1 Esquema de manifestaciones típicas clínicas y de laboratorio de HAV. ALT, alanina
aminotransferasa.
Profilaxia
Después de exposición: inmunoglobulina, 0.02 mL/kg intramuscular (IM) dentro de las dos prime-
ras semanas después de haber tenido contacto doméstico e institucional (no contactos casuales en
el trabajo). Antes de la exposición: vacuna HAV desactivada, 1 mL IM (la dosis en unidades depen-
de de la formulación); la mitad de la dosis en niños; repetir a los seis a 12 meses; se dirige a viajeros,
reclutas militares, personas que manipulan animales, personal de guarderías, trabajadores de labo-
ratorio, pacientes con hepatopatía crónica, sobre todo con hepatitis C.
Hepatitis B (HBV)
Hepadnavirus de 42 nm con cubierta superficial externa (HBsAg), núcleo de nucleocápside interna
(HBcAg), DNA polimerasa y genoma de DNA bicatenario parcial de 3 200 nucleótidos. La forma
circulante de HBcAg es el HBeAg, un marcador de replicación viral y capacidad de infección. Hay
muchos serotipos y heterogeneidad genética.
Evolución clínica. Figura 152-2.
Resultado
Recuperación en >90% de los casos, hepatitis fulminante (<1%), hepatitis crónica o estado de porta-
dor (sólo 1 a 2% de los adultos sin alteraciones inmunitarias; mayor porcentaje en recién nacidos,
personas de edad avanzada y en aquéllos con inmunodeficiencia), cirrosis y carcinoma hepatocelular
(sobre todo después de infección crónica que comienza en la lactancia o la infancia temprana) (cap.
154). Se ha observado reactivación del HBV con la inmunodepresión, en especial con rituximab.
Diagnóstico
HBsAg en suero (infección aguda o crónica); IgM anti-HBc (anti-HBc temprano, indicador de
infección aguda o reciente). La prueba más sensible es la detección del DNA de HBV en el suero;
no suele solicitarse para el diagnóstico sistemático.
Epidemiología
Transmisión percutánea (pinchazo con aguja), sexual o perinatal. Endémica en el África Subsaha-
riana y en el sureste de Asia, donde hasta 20% de la población adquiere la infección, casi siempre a
edades tempranas.
Profilaxia
Después de la exposición en personas no vacunadas: inmunoglobulina para hepatitis B (HBIG), 0.06
mL/kg IM inmediatamente después del pinchazo de aguja y hasta 14 días ulteriores a la exposición
Hepatitis aguda CAPÍTULO 152 813
Ictericia
ALT
HBeAg Anti-HBe
IgG anti-HBc
HBsAg
Anti-HBs
IgM anti-HBc
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Semanas después de la exposición
FIGURA 152-2 Esquema de manifestaciones clínicas y de laboratorio típicas de HBV. ALT, alanina
aminotransferasa.
sexual, combinada con serie de vacunas. Para exposición perinatal (madre positiva para HbsAg),
HBIG a razón de 0.05 mL en el muslo justo después de nacer y la serie de vacunas se inicia en las
primeras 12 h de vida. Antes de la exposición: vacuna para hepatitis B recombinante IM (la dosis
depende de la formulación, de que se trate de un adulto o un niño y del uso de hemodiálisis); a los
0, 1 y 6 meses; inyección en el deltoides, no en el glúteo. Se ha dirigido a grupos de alto riesgo (p.
ej., trabajadores de la atención a la salud, personas con múltiples parejas sexuales, consumidores de
fármacos IV, pacientes con hemodiálisis, hemofílicos, contactos domésticos y sexuales de portado-
res de HBsAg, personas que viajan a zonas endémicas, niños no vacunados <18 años). En Estados
Unidos, ahora se recomienda la vacunación universal a todos los niños.
Hepatitis C (HCV)
Causada por un virus semejante a flavivirus del género Hepacivirus con genoma de RNA con
>9 000 nucleótidos; heterogeneidad genética. Periodo de incubación siete a ocho semanas.
Evolución clínica
A menudo el cuadro clínico es leve y está marcado por elevaciones fluctuantes en la concentración de
aminotransferasa; la probabilidad de cronicidad es >50% y conduce a cirrosis en >20% de los casos.
Diagnóstico
Anti-HCV en suero. El inmunoanálisis actual de tercera generación incorpora proteínas del núcleo y
regiones NS3 y NS5. El indicador más sensible de infección por HCV es el RNA del virus (fig. 152-3).
Epidemiología
El HCV conforma >90% de los casos de hepatitis relacionada con transfusión. El consumo de fár-
macos IV causa >50% de los casos notificados de hepatitis C. Hay poca evidencia de transmisión
sexual o perinatal frecuente.
Profilaxia
Exclusión de donadores de sangre remunerados, prueba de anti-HCV en la sangre donada. La detec-
ción de anti-HCV por enzimoinmunoanálisis en donadores de sangre con ALT normal a menudo
tiene resultado positivo falso (30%); el resultado debe confirmarse con RNA del HCV en suero.
814 SECCIÓN 11 Enfermedades del tubo digestivo
Anti-HCV
RNA de HCV
ALT
0 1 2 3 4 5 6 12 24 36 48 60 120
Meses después de la exposición
FIGURA 152-3 Esquema de manifestaciones de laboratorio típicas durante la hepatitis C que evolu-
ciona a la cronicidad. El RNA de HCV es el primer fenómeno detectable, antes del incremento de
ALT y la aparición de anti-HCV.
HEPATITIS D (HDV, AGENTE DELTA)
Virus defectuoso de 37 nm con RNA que requiere HBV para su replicación; produce infección junto
con HBV o causa infección agregada en un portador crónico de HBV. Intensifica la gravedad de la
infección por HBV (aceleración de la hepatitis crónica a cirrosis, a veces hepatitis aguda fulminante).
Diagnóstico
Anti-HDV en suero (en hepatitis D aguda, a menudo el título es bajo, transitorio; en hepatitis D
crónica, el título es más alto y sostenido).
Epidemiología
Endémico entre portadores de HBV en la cuenca del Mediterráneo, donde se disemina sobre todo
por vía no percutánea. En regiones no endémicas (p. ej., el norte de Europa, Estados Unidos), el
HDV se disemina por vía percutánea entre los consumidores de fármacos intravenosos (IV) posi-
tivos para HBsAg o por transfusión en hemofílicos.
Profilaxia
Vacuna contra hepatitis B (sólo no portadores).
Hepatitis E (HEV)
Causada por un agente de 29 a 32 nm que se considera relacionado con calicivirus. Se transmite por
vía entérica y es causante de epidemias de hepatitis transmitidas por agua en India, partes de Asia
y África y en Centroamérica. Enfermedad autolimitada con tasa de mortalidad alta (10 a 20%) en
embarazadas.
TRATAMIENTO HEPATITIS VIRAL
Actividad según la tolerancia, dieta alta en calorías (a menudo se acepta mejor por la mañana).
Hidratación IV en caso de vómito intenso, colestiramina, hasta 4 g VO c/6 h para el prurito
intenso; evitar fármacos que se metabolicen en el hígado; los glucocorticoides no tienen apli-
cación. Trasplante hepático para insuficiencia hepática fulminante. En casos raros de HBV
aguda grave, se ha usado con éxito el tratamiento con un nucleósido análogo. Gran parte de
las autoridades recomendaría tratamiento antiviral para HBV aguda grave (cap. 153). En el caso
de HCV aguda, en sitios en que es posible obtener antivirales de acción directa, se recomienda
diferir el comienzo del tratamiento incluso seis meses, y emprender orientación y medición
sistemática de los niveles del RNA de HCV. Después de tal práctica en el caso de infección
Hepatitis aguda CAPÍTULO 152 815
aguda (cap. 153), se usan los mismos regímenes recomendados para individuos que antes no
habían sido tratados por infección crónica por HCV.
HEPATITIS POR SUSTANCIAS TÓXICAS Y FÁRMACOS
DEPENDIENTE DE DOSIS (HEPATOTOXINAS DIRECTAS)
El inicio es en 48 h, predecible, necrosis alrededor de la vénula hepática terminal. Los ejemplos de
sustancias tóxicas incluyen tetracloruro de carbono, derivados de benceno, intoxicación con hon-
gos, paracetamol o esteatosis microvesicular (p. ej., tetraciclinas, ácido valproico).
Idiosincrásica
Dosis y tiempo de inicio variables; se afecta un pequeño porcentaje de las personas expuestas; puede
relacionarse con fiebre, exantema, artralgias, eosinofilia. En muchos casos, el mecanismo en realidad
implica un metabolito tóxico, tal vez determinado por mecanismos genéticos; los ejemplos incluyen
isoniazida, halotano, fenitoína, metildopa, carbamazepina, diclofenaco, oxacilina y sulfonamidas.
TRATAMIENTO HEPATITIS POR SUSTANCIAS TÓXICAS Y FÁRMACOS
De apoyo, como en caso de hepatitis viral; retiro de la sustancia sospechosa y se incluye el uso de
lavado gástrico y la administración oral de carbón o colestiramina. Trasplante hepático si es nece-
sario. En la sobredosis de paracetamol, hay un tratamiento específico disponible en forma de
compuestos sulfhidrilo (p. ej., N-acetilcisteína). Estos compuestos parecen actuar al proporcionar un
reservorio de grupos sulfhidrilo para unirse con los metabolitos tóxicos o mediante la estimulación
de la síntesis de glutatión hepático. El tratamiento debe iniciarse en las primeras 8 h siguientes a la
ingestión, pero puede ser eficaz incluso si se administra hasta 24 a 36 h después de la sobredosis.
HEPATITIS FULMINANTE
Necrosis hepática masiva con alteración del estado de conciencia que ocurre dentro de las ocho
semanas siguientes al inicio de la enfermedad.
ETIOLOGÍA
Infecciones (virales, incluidos HAV, HBV, HCV [pocas veces], HDV, HEV; bacterianas, por ricke-
ttsias, parasitarias), fármacos y toxinas, isquemia (estado de choque), síndrome de Budd-Chiari,
hepatitis crónica activa idiopática, enfermedad de Wilson aguda, síndromes adiposos microvesicu-
lares (síndrome de Reye, hígado graso agudo del embarazo).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro inicial suele incluir signos y síntomas de encefalopatía que evolucionan y llegan al coma
profundo. La combinación de disminución rápida del volumen del hígado, aumento rápido del nivel
de bilirrubina y prolongación extraordinaria del tiempo de protrombina, junto con disminución de
los niveles de aminotransferasa, aunada a signos clínicos como confusión, desorientación, somno-
lencia, ascitis y edema, indica que la persona tiene insuficiencia hepática con encefalopatía. Es fre-
cuente el edema cerebral; entre los fenómenos terminales están: compresión del tronco encefálico,
hemorragias de vías gastrointestinales, septicemia, insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular
e insuficiencia renal. La tasa de mortalidad es muy alta (>80% en personas en coma profundo).
TRATAMIENTO HEPATITIS FULMINANTE
El objetivo del tratamiento es el apoyo del paciente por medio de la conservación del equili-
brio de líquidos, apoyo de la circulación y de la respiración, control de hemorragias, corrección
de hipoglucemia y el tratamiento de otras complicaciones del estado comatoso, en
