OBJETIVO GENERAL:

Entregar las herramientas y competencias teóricas y técnicas necesarias para aplicar

adecuadamente la tarea de equipos de trabajo en el nivel prehospitalario básico.

OBJETIVOS ESPECIFICOS .

Al finalizar el curso, el alumno será capaz de:

Identificar y aplicar los conceptos del XABC del Trauma.

Ejecutar las maniobras esenciales para la vida (soporte vital básico) en el paciente
adulto, pediátrico y recién nacido.

Reconocer y aplicar los conceptos de la cinemática del trauma en el nivel

prehospitalario.

Reconocer y manejar técnicas de extricación e inmovilización.

Conocer y aplicar las técnicas que aseguren el manejo, la protección y la

mantención de la vía aérea.

Reconocer los signos y síntomas de la obstrucción de la vía aérea y aplicar las

medidas pertinentes para su manejo.

Conocer y aplicar las técnicas para asegurar una ventilación adecuada.

Reconocer los signos y síntomas del shock y aplicar las técnicas para su manejo.

Reconocer los signos y síntomas del trauma torácico y del trauma abdominal
ademas de las medidas y maniobras básicas para su adecuado manejo.

Reconocer los signos y síntomas del trauma cráneo – encefálico, del trauma
raquimedular y del trauma de extremidades, y las medidas básicas para su
adecuado manejo.

Reconocer los signos y síntomas de las alteraciones respiratorias, hemodinámicas

y de conciencia de origen no traumático y las medidas básicas para su adecuado
manejo.
Reconocer el concepto de triage y su correcta aplicación.
INTRODUCCION.

El desarrollo actual y nivel alcanzado por el Sistema de Salud a lo largo del país ha
permitido que la atención de salud se acerque cada vez más al lugar donde ocurre la
emergencia.

El manejo inicial oportuno y adecuado del paciente gravemente enfermo o lesionado

incidirá inmediatamente en sus posibilidades de sobrevivencia. Sin embargo, el retraso
en la llegada de un Equipo Avanzado podría incidir negativamente en la evolución del
paciente. Se hace necesario, por tanto, capacitar en Soporte Vital Básico al personal
que presencia el evento crítico lo que le permitirá un manejo inicial del paciente con
Trauma y/o Shock, mientras arriba el Equipo de Emergencia.

Dentro de este contexto, la educación continua del personal que se desempeña en los
diferentes niveles de la Red de Urgencia resulta indispensable; es por ello que el
Ministerio de Salud, decidió impulsar el Programa Nacional de Capacitación en
Urgencia Prehospitalaria.

Este programa, en su primera fase, considera la entrega de normas y contenidos que

habrán de constituir las herramientas indispensables para el manejo eficaz e integral de
la urgencia prehospitalaria.
Es aquella atención que se otorga a una comunidad desde que se comunica el evento
que amenaza la salud hasta que el (o los) individuo(s) afectado(s) recibe(n) atención en
el nivel asistencial apropiado.

EL EQUIPO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA .

Recursos Humanos que tripula la ambulancia

!! El médico , si la ambulancia es medicalizada, es él quien hace de cabeza de grupo,

toma las decisiones, da las indicaciones y ejecuta los procedimientos que son de
exclusiva responsabilidad médica.
!! El reanimador, profesional universitario, kinesióloga(o), enfermera(o) o matrón(a)
capacitado específicamente en atención prehospitalaria que se desempeña en
ambulancias avanzadas y es responsable de todos los procedimientos que se
efectúan a bordo de ella, actuando siempre bajo protocolos establecidos y
solicitando apoyo médico al Centro Regulador cuando deba tomar decisiones que
excedan su competencia.
!! El técnico - paramédico , asistente principal del médico o del reanimador. Debe
estar capacitado en atención prehospitalaria y su función es apoyar, asistir y ejecutar
todos los procedimientos que se le deleguen.
!! El conductor , responsable del transporte de los pacientes. Capacitado en atención
prehospitalaria, por lo que actúa como otro miembro más del equipo en la
asistencia de los pacientes. Se encarga además de la mantención del móvil en sus
aspectos básicos y de su equipamiento.

Recursos materiales y físicos .

!! Centro Regulador:
Centro que funciona las 24 horas del día, que recibe la demanda de llamadas a través
del número
único nacional 131 de urgencia, desde la comunidad o de establecimientos de salud
que requieren
asistencia médica y/o trasladar pacientes hacia otros establecimientos.
Este Centro analiza la llamada y orienta su resolución a través del despacho de móviles
de acuerdo a la complejidad de los pacientes y de la disponibilidad de recursos.

!! Base:#
Se define como la planta física que alberga a los móviles y a su tripulación. Cuenta con
comunicación telefónica y radial e instalaciones para el personal.

!! Ambulancia:
Debe poseer el espacio necesario para que el personal pueda laborar sin limitaciones
dentro de ella. Debe disponer de un sistema de comunicación con su base y con el
centro de regulación.

!! Equipamiento básico de la ambulancia

Se dividen en siete grupos:

Equipamiento para Evaluación y Monitorización

Equipamiento para la Vía Aérea
El SISTEMA DE COMUNICACIONES .

Es parte fundamental de cualquier modelo de atención prehospitalaria. Además de la

comunicación con la base, debe permitir la coordinación con los demás organismos
involucrados en situaciones de emergencia: Carabineros, Bomberos, otros Hospitales,
etc.

a)!Componentes de un Sistema de Comunicación de Emergencia .

Pueden variar considerablemente de un lugar a otro, pero los elementos básicos
necesarios para establecer un sistema de comunicación radial son:

Una estación Base, que puede cumplir las funciones de despachador, de coordinación
con otros elementos del sistema y de regulación médica. Desde el punto de vista
técnico, requiere de equipos de alta potencia y antenas capaces de asegurar la adecuada
cobertura en un área determinada.

Un radio transmisor móvil (corresponde al equipo instalado en la ambulancia).

Habitualmente permite la comunicación con la base y con las otras ambulancias. En
forma opcional, las ambulancias pudieran estar equipadas con un radiotransmisor
portátil (o telefonía móvil) para permitir la comunicación del personal con la base
cuando por razones operativas se requiere abandonar la ambulancia.

b)!Entrega de Información.
El centro regulador recibe información básicamente de dos fuentes, del
público y del personal de las ambulancias
El Centro regulador, debe reunir la mayor y más exacta información posible, de modo
de responder a los requerimientos de la manera más adecuada. Para ello, es útil el
empleo de cuestionarios que permiten recoger ordenadamente la
información básica:

El público idealmente deberá informar:

!# Descripción la escena.
!# Condición del paciente: estado de conciencia, si respira, si tiene
pulso, si sangra.Ubicación exacta del paciente, nombre de la calle,
calles principales y puntos de referencia.
!# Número de teléfono de la persona que llama: además de verificar la
llamada permite obtener información adicional, dar instrucciones
pre-arribo de la ambulancia, etc.

Si la emergencia corresponde a un accidente de tránsito, es importante informar:

!! Tipo y cantidad de vehículos involucrados; autos, motos, camiones, buses, etc.
!! Número de personas afectadas y grado aproximado de las lesiones.

Por su parte, el personal de la ambulancia debe entregar al Centro Regulador una

completa información acerca del (o los) paciente(s) que incluya:

!! Sexo y edad.
!! Evaluación del ABC.
!! Antecedentes médicos de importancia, si se conocen.
!! Estado de conciencia.
!! Signos vitales (frecuencia respiratoria y cardíaca).
PRINCIPIOS DE LA EVALUACIÓN DE PACIENTES

La primera atención es vital para iniciar la organización el rescate y la

atención del (o de los) enfermo(s) y evitar lesiones mayores.
La aplicación oportuna y correcta de ciertas maniobras y la comunicación permanente
con el médico que regula la atención, garantizarán una respuesta eficaz del sistema,
reduciendo el daño y mejorando el pronóstico inmediato y definitivo de los pacientes.

EVALUACIÓN PRIMARIA.

ABC
Es un método de evaluación y manejo cuyo objetivo principal es determinar la
condición del paciente, basándose en parámetros ventilatorios, circulatorios y
neurológicos. Este proceso debe realizarse de la forma más rápida y eficiente que sea
posible; para ello, se utilizará un esquema jerarquizado, sistemático y de fácil aplicación.

El paciente con trauma severo debe recibir tratamiento de sus lesiones dentro de la
primera hora del trauma (Hora Dorada) ya que de otra manera las posibilidad de
recuperación exitosa disminuyen en forma drástica. Más aún, el paciente debe recibir
atención de salud en el lugar de la emergencia dentro de los primeros 10 minutos
(minutos dorados) e iniciar camino a un centro especializado. Enfatizar la evaluación
rápida y el traslado temprano no significa otorgar al paciente una atención
prehospitalaria de baja calidad.

La evaluación primaria comienza por establecer un panorama global del estado

respiratorio, hemodinámico y neurológico del paciente y reconocer grandes
hemorragias o deformidades. Con una pregunta simple como “¿recuerda lo que
sucedió?” o “¿cuál es su nombre?,” obtendremos información acerca del estado de la
vía aérea, de la capacidad ventilatoria, de la circulación periférica y del estado de
conciencia; simultáneamente observaremos hemorragias y/o deformidades visibles. La
evaluación priorizada y jerarquizada (XABC) consta de cinco puntos:

X = Control'de'Hemorragias.
A. = Vía aérea con control de la columna cervical.
B. = Ventilación.
C. = Circulación.
D. = Déficit neurológico.
E. = Exposición.
 responsable de las muertes en un corto periodo de tiempo lo que mas mata en el trauma
son las hemorragias graves.

A.!VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

La vía aérea debe ser examinada para verificar su permeabilidad y asegurarse de que
no existan factores que puedan llevar a su obstrucción. Dentro de estos factores, tener
presente:
!! Caída del piso de la lengua en pacientes inconscientes.
!! Cuerpos extraños, ya sean externos o del propio individuo (dientes, prótesis, etc.).
!! Fracturas maxilofaciales complicadas.
!! Ruptura y/o aumento de volumen laríngeo o traqueal.

Las primeras maniobras a realizar son aquellas que permiten permeabilizar la vía aérea;
entre ellas está la subluxación de la mandíbula y elevación del mentón. En segundo
lugar se debe proteger la vía aérea retirando los elementos extraños que la puedan
ocluir y aspirando el contenido líquido que permanezca en ella. Para lograr mantener
la permeabilidad se utilizan elementos mecánicos (cánulas nasofaríngeas y
orofaríngeas). En algunos pacientes estas medidas no serán suficientes por lo que se
debe proveer una vía aérea artificial.

Precaución: cualquiera que sea la maniobra

seleccionada para obtener una vía aérea
permeable, debe protegerse la columna
cervical, ya que nunca se puede descartar, en
un paciente traumatizado, una lesión de la
misma hasta que no se tome una placa
radiográfica. Para ello, antes que nada,
inmovilice manualmente la columna

cervical en posición neutra y mantenga

la fijación hasta la instalación de un
collar cervical y los inmovilizadores laterales.
Los movimientos bruscos y angulados
realizados por alguna persona no entrenada
pueden causar una seria lesión neurológica.
El solo hecho de tener una vía aérea permeable no asegura una ventilación adecuada
Por esto, debe evaluarse la función ventilatoria y corregir las eventuales
alteraciones:

! Espontaneidad: Mirar. Si el paciente no presenta ventilación espontánea, inicie

una ventilación asistida, con bolsa mascarilla (AMBU).
! Frecuencia y amplitud: observe el movimiento torácico y la amplitud de la
respiración; si la frecuencia es menor a 12 respiraciones por minuto (en el niño) o
mayor de 20 por minuto (en el adulto), el paciente necesita oxígeno suplementario. Si
la frecuencia es menor de 10 o mayor de 30 respiraciones por minuto y de baja
amplitud, el paciente requiere ventilación asistida.
Debe descubrirse el tórax, observar la mecánica ventilatoria, palpar y percutir la caja
torácica, y auscultar la entrada del aire.

C.!CIRCULACIÓN

La tercera prioridad es el sistema circulatorio. En una primera aproximación, es

importante fijarse en los puntos sangrantes, en la cantidad de fluido perdido y en la
cinemática del trauma, que nos indica posibles puntos de hemorragias internas. Si en
la evaluación de los parámetros que a continuación se enumeran encuentra signos de
shock, asuma siempre que este se debe a hipovolemia mientras no se
demuestre otra causa.

Nivel de conciencia: todo paciente ansioso y/o agresivo, en ausencia de una causa
identificable, debe considerarse una falla de la irrigación cerebral.

Pulso: verifique primero su presencia, lo que permite una aproximación del nivel
de presión sistólica. Si está presente el pulso en:

! Arteria radial, la presión sistólica es mayor de 80 mm Hg

! Arteria femoral, la presión sistólica es mayor de 70 mm Hg
! Arteria carotidea, la presión sistólica es mayor de 60 mm Hg

Su frecuencia es también un indicador: si oscila entre 90 y 100 latidos por minuto, se

puede estar iniciando un estado de shock; si oscila entre 100 y 140 latidos por minuto,
el paciente se encuentra en shock compensado; y si es mayor de 140 latidos por
minuto, es un estado de shock descompensado y crítico.

Coloración de la piel: una piel rosada muestra un tejido bien irrigado y oxigenado; una
piel cianótica (azulosa) traduce una pobre oxigenación pulmonar; y finalmente, una piel
pálida puede indicar anemia o interrupción de la irrigación de un territorio
determinado.

Temperatura de la piel: como un mecanismo de compensación del shock, la

temperatura cutánea disminuye por la redistribución de flujos hacia tejidos de mayor
importancia.
Presión Arterial: es un signo poco sensible y un indicador tardío de shock (shock
descompensado), ya que su descenso se produce cuando la hipovolemia es severa.

Importante: el control de las hemorragias a través de la compresión de puntos

sangrantes e inmovilización de fracturas debe realizarse en el transcurso de la
evaluación primaria.

DÉFICIT NEUROLÓGICO

El objetivo de esta etapa es determinar el nivel de conciencia del paciente. Puede ser
evaluado según la siguiente nemotecnia.

A = Alerta.
V = Responde a estímulos Verbales
D = Responde a estímulos Dolorosos.
I = Inconsciente.

Un nivel de conciencia alterado debe hacer pensar en:

!! Oxigenación cerebral disminuida.
!! Lesión del sistema nervioso central.
!! Drogas o alcohol.
!! Patología médica asociada (diabetes, convulsiones, cardiopatías).

Evaluar el estado de las pupilas:

!! Tamaño y simetría.
!! Reactividad a la luz.

EXPONER Y EXAMINAR

Examinar siempre el tórax, el abdomen y las extremidades, ya que pueden

enmascararse lesiones o puntos de hemorragia que impliquen más tarde riesgo vital.
Debemos recordar que el objetivo es evaluar, reanimar y trasladar lo más
rápido posible para proporcionar al paciente los cuidados definitivos.
Antes de iniciar la evaluación secundaria, repetir toda la evaluación primaria por
posibles variaciones que hayan ocurrido en la condición del paciente.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
es importante reevaluar siempre el XABC, los signos vitales, el nivel de conciencia,
etc.

Cráneo: buscar evidencias de fracturas, heridas o deformaciones, presencia de

sangramiento por los oídos, pérdida de líquido céfaloraquídeo, sangramiento nasal,
signos de fractura de base de cráneo.

Cuello: evaluar presencia de dolor, crepitaciones o deformidad de columna cervical.

Palpar buscando desviaciones de la tráquea, enfisema subcutáneo.

Tórax: descartar fractura de clavícula, de esternón, de costillas, tórax volante, enfisema

subcutáneo. No olvidar el examen de la región dorsal.

Abdomen-pelvis: constatar que se encuentra blando, depresible e indoloro. Evaluar

estabilidad pélvica. Descartar sangramiento rectal, uretral, vaginal.

Extremidades: evaluar color, pulsos distales, sensibilidad y movilidad, así como la

presencia de deformación, dolor o crepitación.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL

Sólo entre el 1 y el 9% de las muertes son

evitables en el nivel prehospitalario. Sin
embargo, basta la recuperación de un solo
paciente para justificar las medidas que a
continuación revisaremos.

En el medio rural es frecuente el manejo

inapropiado del trauma (ya sea en el
evento mismo o durante el traslado), y ello
se asocia en alto grado con injurias de la vía aérea y del tórax.

La aspiración de contenido gástrico y/o sangre así como la obstrucción de la vía aérea
por cuerpo extraño son complicaciones que se presentan en un gran porcentaje de los
pacientes inconscientes y constituye una importante causa de muerte. Una cantidad de
contenido líquido tan pequeña como 40 ml es suficiente para causar un daño
pulmonar severo, y hasta un 70% de mortalidad cuando es masiva.

Ha de tenerse siempre en cuenta que el control de la vía aérea incluye

necesariamente la protección de la columna cervical en el paciente que posee un
 MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN PREHOSPITALARIO.

El término "manejo de la vía aérea" corresponde a un conjunto de acciones y

procedimientos que tienen por finalidad mantener y/o mejorar su permeabilidad,
siendo necesario, en ciertos casos, suplir artificialmente su función y el trabajo
respiratorio.

El manejo correcto debe garantizar:

PERMEABILIZAR
PROTEGER
PROVEER

Estos objetivos se pueden cumplir, de manera parcial o total, mediante tres métodos
de control: manual, mecánico y transtraqueal.

Método Manual: el método manual se refiere a

un grupo de acciones que tienen como
finalidad controlar la vía aérea y la columna
cervical, principalmente en el paciente con
compromiso de conciencia, utilizando sólo las
manos del operador.

Recordemos que en el paciente inconsciente

la principal causa de obstrucción de la vía
aérea es la caída de la lengua hacia la
orofaringe.

El método manual constituye la primera medida para una corrección inmediata de

dicha obstrucción, y debe ir siempre asociada con el control de la columna cervical en
caso de que exista sospecha de trauma.

La Triple maniobra de despeje de la vía aérea, indicada en aquellos pacientes que

no presentan trauma cervical, “consiste en:
 ! Extensión del cuello.
! Tracción de la mandíbula.
! Apertura de la boca.

En los pacientes inconscientes (que

potencialmente pueden presentar lesiones
cervicales), y en aquellos en los que existe
evidencia o sospecha de trauma, se deberá
realizar sólo tracción o elevación del
mentón evitando la extensión del cuello
Técnica conocida como “Doble
maniobra”

Estas maniobras producen un arrastre de la lengua liberando la obstrucción. La

principal desventaja de este método es que ocupa o "inutiliza" a
un miembro del equipo de reanimación, impidiéndole realizar otras acciones.

Simultáneamente, salvo contraindicación por dolor, crepitación ósea, espasmo

muscular o signos de compromiso medular, se deberá realizar una suave pero firme
tracción de la columna cervical y alineación hacia la línea media. De esta manera se
estabiliza la columna hasta que se instala un collar cervical.

Luego se procederá a la extracción de cuerpos o materiales extraños de la cavidad

bucal del paciente (vómitos, sangre, chicles, prótesis dentarias...). Para esto se debe
usar la maniobra de dedo en gancho. Intente retirar sólo lo visible, evitando las
exploraciones a ciegas, pues si existe un cuerpo extraño que ocluye parcialmente la
vía aérea, podemos impactarlo aún más provocando una obstrucción completa.
Recordar que las maniobras de Heimlich están contraindicadas en caso de trauma,
situación en la que se aplican otros métodos que revisaremos más adelante.

Método Mecánico: procedimiento para el control de la vía aérea basado en la

utilización de dispositivos artificiales de distinta complejidad. Cuanto más grave está el
paciente, mayor será la complejidad de estos dispositivos, algunos de los cuales sólo
servirán para mantener permeable el conducto, mientras otros además proveerán y
protegerán la vía aérea.

Cánula de Orofaringea: si la aplicación del método manual resultó ineficaz, se usa la

cánula orofaríngea (comúnmente llamadas de Mayo, sin embargo existen de Guedel y
de Bergman entre otras que corresponde al nombre que diseñaron inicialmente la
forma de la cánula) la que, por su forma y rigidez, mantiene la lengua adosada al piso
de la boca impidiendo su caída a la pared posterior de la orofarínge.
 Inserción correcta de la cánula Orofaringea, en adulto sin trauma.

En el niño y en el adulto con sospecha o trauma cervical comprobado, la cánula

debe introducirse en la misma posición en que va a quedar, esto es, con la
concavidad mirando la lengua del paciente.

La elección de la cánula adecuada se realiza midiendo la distancia desde los incisivos

hasta el ángulo de la mandíbula; en el adulto también se puede tomar
como referencia el trago auricular (lóbulo de la oreja) hasta la comisura labial.

Además, existen las cánulas nasofaríngeas, poco usadas en el medio prehospitalario y

contraindicado en pacientes con trauma craneal severo (por ejemplo, fractura de la lámina
cribosa).

El uso de estos dispositivos está indicado sólo en pacientes inconscientes y con

ausencia de reflejo nauseoso. La cánula orofaríngea debe ser introducida totalmente
en la cavidad bucal y no debe ser fijada con telas.
Dentro de las acciones de control de la vía aérea, el manejo y prevención de la
aspiración de contenido gástrico resulta prioritario. Para estos efectos, tener presente:

! Posición de seguridad.
! Sonda orogástrica.
! Giro en bloque del paciente empaquetado.
! Succión orofaríngea con sonda rígida o Yankauer.
Máscara Laríngea:

La mascarilla laríngea es un dispositivo muy útil para el manejo de la vía aérea, tanto
fácil como difícil. Es fácil de colocar y puede ser usada en aquellos casos en los que la
intubación endotraqueal es fallida.
Se coloca en la orofaringe y cubre la apertura glótica en su totalidad. Provee una
excelente vía aérea para la ventilación espontánea e, inclusive, puede usarse para
administrarse presión inspiratoria positiva.

Sin embargo, no previene la insuflación de estómago por aire, ni protege de una

posible regurgitación con broncoaspiración y neumonitis química.

Tubo Laríngeo:

El tubo laríngeo (TL) es un aparato para ventilar y excepcionalmente intubar, cuya

instalación es supraglótica. El TL fue introducido en el mercado europeo hace más de
10 años y posteriormente fue modificado, agregándosele un segundo lumen (para
instalar sonda nasogástrica), conociéndose dicho modelo como tubo laríngeo LTS
(lumen tube for suction) (LTS). Estos aparatos (TL, LTS) se encuentran aprobados
por la FDA y son libres de látex.
El TL permite un manejo rápido y eficaz de la vía aérea, lo que se consigue en forma
ciega y sin instrumentación. Permite ventilar en forma adecuada en situaciones electivas
y de urgencia como no poder ventilar o no poder acceder a la vía aérea (paciente
atrapado o extubación accidental boca abajo).
El LTS es una buena solución frente a la inducción de secuencia rápida fallida, ya que
permite manejar la vía aérea obturando el esófago a través de su cuff distal conteniendo
la regurgitación, permitiendo además aspirar a través de la sonda nasogástrica instalada
a través del segundo lumen.
Intubación Endotraqueal:

Es el procedimiento más seguro de control de la vía aérea. Requiere la destreza y

experiencia del operador. La intubación endotraqueal es el único procedimiento que
mantiene, provee y protege en un 100% la vía aérea. Es conveniente conocer su
existencia y utilidad, pero no constituye un procedimiento de manejo básico de la vía
aérea, por lo cual no será abordado en este manual. Sin embargo el rol del Paramédico
en este procedimiento corresponde al apoyo en el procedimiento, conocimiento de las
herramientas que se requieren y de las secuencias de procedimientos donde se requiere
el apoyo al reanimador, estos son:

Preparación del material para la intubación,

Armado de laringoscopio, colocación de conductor en TOT
Inflado de cuff
Auscultación de epigastrio y bases pulmonares
Fijación del TOT
Ventilación asistida
Inmovilización de columna cervical en técnica a 4 manos
Evaluación permanente de la Vía aérea Avanzada si se produce un deterioro rápido
de la función respiratoria en el paciente intubado realice el DOPE, corresponden a
las siglas de los elementos a evaluar si están fallando y poder solucionar el deterioro.

D : Desplazamiento del tubo

O : Obstrucción del lumen
P : PNeumotórax
E : falla en el E quipo

Método Transtraqueal: La punción cricotiroídea tiene como indicaciones la

obstrucción completa de la vía aérea por un cuerpo extraño o aquellos pacientes que
no pueden intubarse (por ejemplo, en caso de fractura laríngea o desgarros
laringotraqueales). Tampoco constituye una forma de manejo básico de la vía aérea y
escapa a los objetivos de este manual.

OVACE

Otra causa de obstrucción de la vía aérea puede estar dada por la presencia de
cuerpos extraños, para lo que se deberá utilizar un sistema de aspiración al vacío. Es
importante destacar la conveniencia de utilizar sondas de aspiración rígidas (tipo
Yankauer), las cuales tienen un mayor diámetro y son ideales para la aspiración de
fluidos, especialmente si son espesos. Eventualmente, será necesario usar una pinza
Magill para la extracción de cuerpos extraños impactados a nivel de la laringe.

Si existe obstrucción total de la vía aérea por cuerpo extraño, está indicada la
Maniobra de Heimlich. En cambio, si la obstrucción es parcial, la indicación es el
traslado inmediato con aporte de oxígeno al 100%: no intentar procedimientos o
maniobras de extracción en el medio extrahospitalario.
 MANEJO DE LA CIRCULACIÓN Y DEL SHOCK .

Las células del organismo, para poder realizar cada una de sus funciones, necesitan de
un elemento fundamental: oxígeno. Como en todo proceso celular
existe a su vez un desecho a eliminar: Dióxido de carbono (CO ). 2

El responsable de la distribución del oxígeno y de los nutrientes a todas las células del
organismo así como de la recolección de CO y desechos tóxicos es el sistema
2

cardiovascular. Cuando existe una condición anormal o de riesgo, el organismo

aumenta el consumo de oxígeno utilizando para ello mecanismos compensatorios
(respuestas automáticas y organizadas) mientras dura la situación de riesgo o shock.
Estos mecanismos compensatorios pueden llegar a agotarse si la situación de shock se
prolonga en el tiempo, por lo cual resulta fundamental una rápida evaluación y
manejo precoz del paciente en shock.

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL SHOCK .

Corresponde a una situación de crisis del organismo, generalmente brusca y en la cual

se produce una falla circulatoria aguda que altera la llegada de sangre a los tejidos y
órganos vitales (irrigación) y la llegada de oxígeno a las células (perfusión tisular). El
shock deteriora en forma progresiva la circulación de piel, riñones, aparato
cardiovascular y sistema nervioso central. Si no es corregido, el estado de shock
progresa a un daño celular irreversible, colapso de los mecanismos hemostáticos y
muerte.

Clasificación del shock según la causa.

Hipovolémico: debido a una pérdida de volumen sanguíneo y/o plasma; por ej.,
hemorragias masivas, vómitos, diarrea profusa, quemaduras.

Cardiogénico: debido a una disminución severa de la expulsión de sangre desde el

corazón (ventrículo); por ej., infarto agudo miocardio, arritmias, etc.

Distributivo: alteración en la distribución de la sangre a nivel de la

microcirculación o circulación capilar; por ej., sepsis, shock anafiláctico.

Obstructivo : producido por una obstrucción fuera del corazón al flujo de sangre; Por
ej.: taponamiento cardíaco, embolia pulmonar, disección de la aorta.

Daños específicos en diferentes órganos.

Algunos órganos se ven particularmente dañados en el shock:

! Miocardio: los daños al corazón tienen graves repercusiones con compromiso

vital: necrosis y hemorragia, disminución de la contractibilidad y paro.

! Riñón: disminución del flujo renal, insuficiencia renal aguda.

Shock Hipovolémico.

Constituye una urgencia a la que nos enfrentamos frecuentemente en las situaciones

clínicas más diversas (traumatología, patología digestiva, sangrado excesivo durante la
cirugía), pero que sin duda adquiere su máxima expresión frente al politraumatizado,
situación en la cual una hemorragia masiva o severa significa un riesgo vital para el
paciente.

Pérdidas equivalentes al 40% del volumen sanguíneo (más o menos 2 litros) producen
alteraciones graves que pueden resultar irreversibles si no se interviene en forma
inmediata.

Es importante, por ejemplo, conocer la pérdida de sangre que pueden llegar a

producir las diferentes fracturas:

Tipo de fractura Estimación de sangre perdida

HÚMERO 1000 cc
FÉMUR 2000 cc
PELVIS 3000 cc
TORAX 3000 cc

EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE EN SHOCK.

Debido a que la falla del sistema circulatorio, al igual que la falla del sistema
respiratorio, representa una situación que implica riesgo vital, su evaluación constituye
la prioridad siguiente.

En la evaluación inicial de un paciente, con el solo hecho de palpar el pulso, evaluar

el llenado capilar y la coloración y temperatura de la piel, puede obtenerse una
adecuada estimación del gasto cardíaco y del estado cardiovascular.

Pulso: Recuerde que determinar la presencia, calidad y regularidad de los pulsos

periféricos permitirá una estimación de la presión sanguínea.
Si el pulso radial no es palpable se deduce que el paciente ha entrado en una fase de
shock descompensado, signo tardío de la condición crítica del paciente.

Llenado capilar : una estimación rápida del tiempo de llenado capilar mediante la
presión sobre el lecho ungueal (área rosada de la mano a lo largo del margen cubital)
puede dar información de la cantidad de flujo sanguíneo a través de la perfusión de
los lechos capilares (elevar la extremidad ligeramente por encima del nivel del
corazón para eliminar el efecto de la estasis venosa). Un tiempo de llenado capilar de
más de dos segundos indica que los lechos capilares no están recibiendo circulación
adecuada.

La coloración y la temperatura de la piel son otros indicadores útiles de la perfusión

distal.
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SHOCK.

Durante el curso evolutivo del shock sucede una serie de hechos que indican el
compromiso hemodinámico del paciente:

TIPO DE SHOCK
SIGNOS Y
SINTOMAS
COMPENSADO DESCOMPENSADO IRREVERSIBLE

PULSO Taquicardia Taquicardia o Bradicardia

Bradicardia
Fría, moteada,
PIEL Blanca, fría, Fría, pálida, fenómenos
húmeda Sudorosa vasomotores

PRESION Normal Disminuida Hipotensión

SANGUINEA persistente

ESTADO DE No alterado De desorientación a Sopor a coma

CONCIENCIA Coma
Anuria
DIURESIS Normal Baja o inexistente

Taquipnea,
RESPIRACION Normal Taquipnea o bradipnea bradipnea o
gasping
LLENE CAPILAR Normal > 3 seg. > 6 seg.

MANEJO DEL PACIENTE EN SHOCK.

Cuando nos enfrentamos a un paciente que está sangrando en forma importante, el

éxito de la reanimación está estrechamente ligado a la rapidez y coordinación del
equipo de salud. Es de suma importancia contar con personal entrenado y, por
supuesto, disponer de material adecuado.

Los objetivos primordiales a alcanzar en nuestra reanimación serán:

 Mantener la hemostasia.
Evitar las complicaciones (en especial la hipotermia).

En todo paciente gravemente enfermo o lesionado activar siempre la cadena de

sobrevivencia.
Para el manjeo del shock: Primeramente, realizar evaluación del XABC .

(X) CONTROLAR HEMORRAGIAS MASIVAS

[ A ] EVALUACIÓN Y MANEJO DE LA VÍA AÉREA.

Control de columna cervical si sospecha de trauma

Apertura de la boca
Retirar cuerpos extraños
Aspirar secreciones
No dar nada por la boca al paciente

[ B ] VENTILACIÓN

Determinar si el paciente ventila.

Si ventila, posición de seguridad.
Si no ventila, proporcionar ventilación a presión positiva con bolsa máscara o
dispositivo de barrera.
Administrar oxígeno a altas concentraciones (si se dispone).

Técnica de ventilación a presión positiva a 4 manos.

Dispositivo de barrera pocket mask

[ C ] CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS

Evaluar presencia y característica de los pulsos.

Si no palpa pulso carotideo, iniciar RCP de inmediato.
Identificar puntos sangrantes y controlarlos mediante presión directa o Torniquete.
Determinar etapa del Shock (Descompensado, Compensado o Irreversible).
Paciente en Shock descompensado o Irreversible Solicite de inmediato apoyo
avanzado, priorizar el traslado.
Identificar fracturas en extremidades e inmovilícelas.
Si la situación lo permite, instale 2 vías venosas de grueso calibre, no demore el
traslado, buscando acceso venoso.
Administración de bolos de 200 a 250cc de volumen
Recordar concepto de hipotensión permisiva
Evaluación hemodinámica y registro de signos vitales.
Monitorización si se dispone

[ D ] EVALUACIÓN DE CONCIENCIA

Interrogar al paciente en busca de alteración témporo – especial

Evaluar pupilas PIRRL y AVDI
Examinar en busca de alteraciones de la sensibilidad y movilidad

[ E ] EXPOSICION Y PREVENCION DE LA HIPOTERMIA

Retire las ropas húmedas

Es de suma importancia la prontitud en el manejo quirúrgico del cuadro hemorrágico,
ya que la mortalidad global está estrechamente ligada a la intensidad y duración de las
pérdidas sanguíneas.

Elección de vías venosas .

Utilizar siempre catéteres cortos que permiten pasar grandes cantidades de volumen;
los catéteres largos presentan limitaciones al flujo.

Las ventajas de optar por venas periféricas antes que por las venas centrales son:

Técnica más fácil

Técnica más rápida
Menos riesgo de complicaciones

Velocidad de infusión.

La reposición de volumen en un paciente en shock debe ser en forma de bolo, luego

del cual se debe reevaluar la respuesta del paciente (FC, PA, llene
capilar, estado de conciencia) para decidir la administración o no de otros bolos.

ADULTO: Se sugiere realizar pruebas de volumen de 200 a 250 cc en 5 a 10 min.

NIÑOS: Bolos de 20cc / kg en 10 min

Existe actualmente el concepto de “Hipotensión permisiva”, que se define como el

procedimiento terapéutico en pacientes con hemorragia activa y previo al control
quirúrgico en la que se mantiene la presión arterial sistólica (PAS) entre 80 y 90
mmhg, es decir, mantener una presión arterial borderline o hasta que se logre pulso
radial, con el propósito de mantener la perfusión tisular sin exacerbar la hemorragia.
Las bases científicas de esta modalidad terapéutica se basan en los estudios
experimentales que concluyen que los intentos de lograr cifras normales de presión
arterial sistémica normal previa al control de la hemorragia se asocian a mayor riesgo
de hemorragia por trastornos de coagulación, trastornos ácido base y mayor
mortalidad.

Monitorización .

Durante el manejo avanzado del paciente en shock es necesario contar con

monitorización de algunos parámetros.
El monitor de ECG nos muestra el ritmo cardíaco, la FC, evidencia de alteraciones
cardíacas. El monitor de Sat O nos entrega información sobre la oxigenación y la
2

perfusión tisular (cutánea) y, por consiguiente, sobre la efectividad en el manejo del

estado de shock.
Durante la reanimación es esencial contar con medición confiable de la PA. Se puede
La hipotermia por lo tanto es un factor a considerar siempre.

Se deberá abrigar al paciente y retirarlo de lugares húmedos o con agua.

Cuando exponga al paciente, retire las ropas dentro de la ambulancia.
En lo posible, utilice sueros tibios a infundir; el uso de soluciones frías puede
agravar la hipotermia y comprometer la condición vital.

Resultados esperables:

Dentro del plazo de una hora tras el inicio del tratamiento, el paciente debe presentar
una mejoría de la perfusión, lo que se constata por:

Pulso periférico amplio.

Repleción capilar rápida (< 2 seg.).

Presión Arterial dentro de límites normales.

Frecuencia Cardíaca regular y < 100 latidos/ minuto.

Diuresis > a 30 ml / h.
Saturación del O > a 95%.
2

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

El paciente críticamente traumatizado usualmente necesita tratamiento tanto de la

hipoxia como del shock. En el paciente en estado de shock es necesario el reemplazo
rápido de líquidos, lo cual no significa que se retrase el traslado del paciente al
hospital. El manejo exitoso de un paciente politraumatizado depende de la adecuada
valoración del escenario, evaluación eficiente del XABC y del traslado
oportuno y seguro al centro hospitalario más cercano y/o adecuado.
A menos que el paciente se encuentre atrapado, no hay ninguna razón para brindar
tratamiento en el sitio del suceso por más de 10 minutos. Durante el traslado, el
paciente debe ser reevaluado, administrando tratamiento adicional si así lo requiere.
La reevaluación es fundamental, ya que las condiciones que inicialmente aparentaban
no poner en peligro la vida pueden variar en cuestión de minutos.

¿POR QUE MUEREN LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS?

MUERTE TRIMODAL

Se describe que la muerte de un paciente traumatizado puede ocurrir en 3 etapas.

El segundo: ocurre entre minutos y horas de haber ocurrido el trauma, generalmente
la muerte sobreviene como consecuencia de un hematoma subdural, un
hemoneumotórax, una ruptura esplénica, una lesión hepática o una fractura pélvica.
La "hora de oro" fue acuñada como término recordatorio de la prontitud y
oportunidad con que debe ser manejado éste período caracterizándose por la
evaluación y resucitación rápidas con el fin de reducir la mortalidad.

El tercero ocurre días o semanas después del trauma y suele ser secundaria a sepsis
o falla orgánica múltiple.
En el período postraumático inmediato los pacientes mueren por la insuficiencia
ventilatoria, falla cardíaca o falla cerebral. Subsecuentemente, mueren por los efectos
bioquímicos y fisiopatológicos de la hipoxia prolongada, hipoperfusión y de sepsis.
Por supuesto, aún con una resucitación inmejorablemente efectuada, no todas las
víctimas de trauma pueden salvarse. Pero si se pone especial atención en las causas de
la muerte traumática, puede recuperarse un porcentaje mucho mayor de pacientes y,
asimismo, disminuir considerablemente la morbilidad residual.

Estrategia para la atencion:

! Evaluar la Seguridad, el Escenario y la Situación.(SES)

! Evaluación rápida del XABC.
! Intervenir en relación a los hallazgos.
! Evaluar dicha intervención en relación a los signos clínicos.
!Evaluación 2
! Inmovilización y t.
! Reevaluar en ruta.

CINEMÁTICA DEL TRAUMA .

Cinemática, es el proceso de analizar un evento traumático y determinar las

lesiones potenciales provocadas por las fuerzas y movimientos involucrados.
Conocer el mecanismo del trauma, apoyados en la cinemática de éste, nos permite
saber cuáles son las posibles lesiones que encontraremos en el paciente, de
acuerdo al tipo de accidente sufrido.
A fines de la década del 70, el trauma fue definido como la epidemia silenciosa del
siglo XX (en particular, los accidentes del tránsito). En Chile, cada año aumentan los
accidentes vehiculares y los fallecidos por esta causa.
Uno de los factores de mayor importancia en la determinación de la sobrevida de los
Entre los antecedentes de un paciente se debe considerar:
Condiciones previas al trauma, y que influyen en la severidad y pronóstico:
Ingestión de alcohol y/o drogas.
Patología previa.
Incidente traumático (debe considerarse desde el momento del impacto):
Dirección en la que ocurrió el intercambio de energía.
Magnitud de la energía involucrada.
Efecto de dichas fuerzas sobre el paciente.

Ante un trauma, el reanimador debe obtener rápidamente los antecedentes de la

Escena del accidente. Por ejemplo, ante un accidente vehicular:
! ¿Cómo se presenta la escena?
! ¿Cuánto duró el tiempo de la detención?
! ¿A qué velocidad, en qué dirección?
! ¿Qué tipo de vehículos?
Las respuestas a estas interrogantes deben proporcionar información para predecir el
tipo de daño que el accidentado puede llegar a presentar.

Leyes Físicas:

Al definir cinemática como el proceso de analizar un evento traumático y determinar

los daños resultantes provocados por las fuerzas y movimientos involucrados, ciertas
leyes físicas nos ayudan a comprenderlo.

La primera ley de Newton: un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un

cuerpo en movimiento se mantendrá en movimiento a menos que una fuerza
actúe sobre él. Por ejemplo: un paciente golpeado por un automóvil, o herido a bala;
objeto detenido puesto en movimiento por fuerzas de alta energía provocando daño.

Un segundo principio es que la energía no se crea ni se destruye sino que se

transforma. Por ejemplo: un conductor al frenar su vehículo transforma la energía
cinética en térmica y mecánica.

La energía cinética de un cuerpo es aquella energía que posee debido a su

movimiento. Se define como el trabajo necesario para acelerar un cuerpo de una
masa determinada desde el reposo hasta la velocidad indicada. Una vez conseguida
esta energía durante la aceleración, el cuerpo mantiene su energía cinética salvo que
cambie su velocidad. Para que el cuerpo regrese a su estado de reposo se requiere un
trabajo negativo de la misma magnitud que su energía cinética.
Depende directamente de la masa y de la velocidad al cuadrado, dividido por dos:

Entonces, si la masa aumenta al doble, la energía cinética aumenta al doble; en

cambio, si es la velocidad es la que aumenta al doble, la energía cinética aumentará
cuatro veces .
fuerza de desaceleración disminuye y el daño producido es también
proporcionalmente menor.

Cavitación .

En el trauma cerrado, las lesiones se producen porque los tejidos son sujetos a
compresión o desaceleración, mientras que en el trauma penetrante el daño es
provocado por laceración y separación de los tejidos a lo largo del trayecto del objeto
penetrante. La cavitación ocurre cuando los tejidos, impactados por un objeto móvil,
se desplazan fuera del punto de impacto y lejos de la trayectoria del objeto.
El intercambio de energía y el tamaño de la cavidad están relacionados con el número
de partículas por unidad de superficie impactadas por el objeto móvil (densidad) así
como por el diámetro del área frontal del objeto móvil.
Por ejemplo, un cuchillo clavado en la piel impacta menos partículas tisulares que un
golpe de puño que golpea la misma zona. Por otro lado, la densidad de pulmones,
corazón, costillas, son muy diferentes; por ello, la cavidad generada
será mucho menor en el pulmón que en el tejido muscular próximo a él.

Un concepto importante que requiere de análisis es el de elasticidad, definida como

la capacidad de una estructura de retornar a su forma y posición original. Pensemos
en un golpe sobre la caja torácica: debido a la elasticidad del tórax (en paciente
pediátrico o joven) se produce una cavidad temporal mientras dura el impacto,
volviendo a su forma original si no ocurrió fractura costal; es posible entonces que el
golpe pueda provocar lesión de estructuras internas (pulmón, corazón, mediastino) sin
existir lesiones evidentes en tórax.

TRAUMA CERRADO:

En el trauma cerrado existen dos tipos de fuerzas: la desaceleración y la compresión.

Estas pueden causar daño a todo nivel, por ej.:

! En cráneo: al golpear contra el parabrisas, se golpea también el encéfalo contra el

cráneo, produciéndose desgarros de vasos, hematomas, etc.
! En tórax: es posible el desgarro de la aorta, ya que está fija por atrás a la columna,
pero está pendiendo en su cara anterior.
COLISIONES DE VEHÍCULOS MOTORIZADOS:
En los accidentes vehiculares, así como en todo evento traumático que implique
grados variables de desaceleración, se produce la llamada triple colisión.

. Primera colisión: automóvil impacta a otra estructura móvil o fija.

. Segunda colisión: ocupante de móvil impacta estructuras del automóvil

(lesiones por compresión).

. Tercera colisión: los órganos internos impactan contra sus estructuras de sostén,
desprendiéndose o desgarrando las estructuras de fijación.

B) Primera Colisión A) Segunda Colisión

C) Tercera Colisión
IMPACTOS FRONTALES:

En un impacto frontal, las lesiones predecibles de los ocupantes del asiento delantero
se resumen como sigue:

Lesión de extremidades inferiores: #

Luxación de rodilla (considerar daño arteria
poplítea por desgarro).
! Fractura de fémur y luxación de cadera.
 ! Lesiones torácicas de diversa severidad (hemotórax, neumotórax, tórax volante,
efecto
"bolsa de papel").

Lesiones de cráneo, cabeza y columna cervical.

IMPACTOS POSTERIORES:

Las colisiones con impacto posterior ocurren cuando un objeto estacionado o en

movimiento es impactado por detrás. En tales casos, la energía del impacto es
transferida como movimiento de aceleración; mientras mayor es la diferencia en la
velocidad entre ambos móviles mayor es la fuerza del impacto.
La magnitud del daño corresponde a la resultante de la diferencia de la velocidad
de los dos vehículos que impactan. Por ejemplo, el impacto suscitado contra un
vehículo
estacionado, por otro vehículo que se desplaza a 70 km/ hr es:

70 km/ hr - 0 km/ hr = 70 km/ hr .

IMPACTOS LATERALES

Existen dos escenarios distintos:

Vehículo impactado que permanece en el lugar: la energía del impacto se transforma

en daño al vehículo más que en desplazamiento.

Cuando el vehículo es desplazado por la fuerza del impacto sucede que el vehículo "se
mueve debajo de los ocupantes".

En el caso de que el vehículo no sea desplazado, las lesiones serán por compresión de
estructuras del vehículo sobre las estructuras anatómicas del
pasajero.
En el caso de que el vehículo se desplace, aumenta la posibilidad de daño en columna
cervical, pues la cabeza se inclina y rota en dirección contraria al tronco.

CINTURÓN DE SEGURIDAD
 ATROPELLOS

Para estimar las potenciales lesiones de un paciente atropellado podemos remitirnos a

los datos aportados por Carabineros de Chile, que relaciona la velocidad estimada del
vehículo y la gravedad de las lesiones:

A. a 65 km . 85 % fallecidos 15 % 0%
/ hr graves leves
B. a 50 km . 45 % fallecidos 5%
/ hr 50 % graves leves
C. a 30 km . 5 % fallecidos 30
/ hr 65 % graves %
leves

En accidentes peatonales se observan dos tipos básicos de lesiones, según el tamaño

corporal:
1.!Adulto:

IMPACTO: Golpe en extremidades inferiores, eventuales fracturas

IMPACTO: Paciente cae sobre el vehículo, eventuales lesiones tóraco-abdominales

IMPACTO: Caída al piso, Traumas Cráneo faciales.

2 . Niño :

Los niños, debido a su baja estatura, son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo,
recibiendo con más frecuencia el impacto directamente a nivel tóraco-abdominal y
cefálico (TEC), aumentando significativamente el riesgo de muerte. Además,
debemos considerar:

La pared abdominal es más delgada y ofrece menor protección.

El diafragma es más horizontal, por lo que están más expuestos a lesión de hígado y
bazo.
Las costillas son más elásticas, lo que confiere menor protección y además suelen no
fracturarse, lo que no descarta que haya existido un mecanismo de
cavitación transitoria produciendo daño en estructuras tóraco-abdominales.

Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado víctima de un trauma
multisistémico requiriendo rápida atención y traslado.
 CAÍDAS DE ALTURA

Un impacto frontal de un vehículo a 30 km/hr produce una liberación de energía

cinética absorbida en parte por los ocupantes equivalente a una caída de un 2 piso.
do

Siguiendo esa analogía, las equivalencias entre diferentes grados de liberación de

energía cinética son las siguientes:

Caída de 11° = choque frontal a 90

piso km/ hr.
Caída de = choque frontal a 70
7° piso km/ hr.
Caída de = choque frontal a 50
4° piso km/ hr.

LESIONES PENETRANTES:

La energía cinética que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales es

representada por la fórmula ya descrita.
Cuando un objeto impacta alguna estructura del cuerpo, su energía es intercambiada
por la energía que provoca aplastamiento de esas células y las rechaza en su
trayectoria. En el caso de un proyectil, a mayor tamaño de éste (diámetro), mayor
número de partículas impactará (densidad) y mayor será el intercambio de energía

Grados de lesión y energía.

El daño causado en una lesión penetrante puede ser estimado mediante la

clasificación de los objetos penetrantes en tres categorías:

1.- Energía baja (cuchillo, cualquier objeto

corto punzante, etc.):
Es necesario efectuar siempre una evaluación buscando lesiones asociadas: uno de
cada cuatro pacientes con lesiones abdominales también tiene una lesión torácica; por
ej., una herida penetrante en la región superior del abdomen frecuentemente provoca
daño diafragmático o pulmonar asociado

2.- Energía media (pistolas, algunos rifles):

A mayor cantidad de pólvora en un proyectil, mayor será la velocidad y por
lo tanto la energía cinética de la bala.
Estas armas dañan no sólo el tejido en relación a la trayectoria del proyectil, sino
también en relación a las partículas presentes en el cono de presión las que son
rechazadas a la periferia del trayecto del misil, comprimiendo y elongando el tejido
circundante. Se constituye la denominada cavidad temporal, que corresponde a unas
tres a seis veces el área de superficie frontal del móvil.

Energía alta (rifles de cacería,

armas de asalto):

Estos proyectiles provocan una

cavidad temporal mucho más
grande y produce daño y lesión
sobre un área más amplia de lo que
muestra la evaluación inicial.

La evaluación de los sitios de las

heridas por bala puede
proporcionar información valiosa
sobre las potenciales lesiones; es así
como existen diferencias entre el
orificio de entrada y salida de
proyectil:

Herida de entrada: los tejidos superficiales son empujados hacia adentro. La herida
es redonda u oval y puede presentar quemadura de pólvora

Herida de salida: es de forma estrellada y no presenta zona de quemadura por

pólvora

“La Cinemática debe ser considerada en todo escenario de accidente. Su evaluación

apropiada nos proporcionará una guía para predecir las posibles lesiones, buscarlas,
evaluarlas y tratarlas”.
 TRAUMA CRÁNEOENCEFÁLICO .

El traumatismo encéfalo-craneano (TEC) es una de las entidades, ya sea aislada o

asociada, que con mayor frecuencia se observa en la atención prehospitalaria del
paciente traumatizado, en especial en accidentes vehiculares (80%) y en mayor
proporción en personas menores de 30 años. Sus complicaciones son variables según
la severidad de la injuria traumática y el oportuno y adecuado manejo que se
emprenda. El 60% de las muertes por TEC ocurre en forma instantánea.

MECANISMO.

El daño causado por un trauma craneano puede variar desde una concusión cerebral
leve con escaso deterioro del sensorio y sin complicaciones posteriores
hasta el coma prolongado. Las lesiones que
pueden encontrarse son múltiples: heridas
cortantes del cuero cabelludo (scalps),
fracturas de cráneo y/o del macizo facial con o
sin pérdida de masa encefálica,
descalotamientos con exposición de masa
cerebral, etc. Sus causas generalmente se
encuentran en caídas, golpes, cambios de
angulación bruscos y mecanismos rotacionales
de la cabeza y cuello, lesiones de golpe y
contragolpe (boxeo) y heridas penetrantes,
por mencionar las más frecuentes. Estas
últimas producen profundas laceraciones del
tejido cerebral y del sistema ventricular. Se
pueden
catalogar según la velocidad del impacto.
Aquellas de muy baja velocidad (por ejemplo
por arma blanca), generan daño limitado al
sitio de entrada, manteniendo el estado de
conciencia y sus complicaciones están
dadas por hemorragia y/o infección.
En aquellas de alta velocidad (por ejemplo
heridas a bala), el daño es mucho más extenso
debido al ingreso de fragmentos de hueso al
interior del cráneo, e irregularidad en el
trayecto del proyectil el cual puede destrozar el cráneo y el tejido cerebral causando
laceraciones y contusiones en múltiples focos.
Finalmente, las penetrantes de muy alta velocidad (por ejemplo proyectiles de rifle),
aunque pasen limpiamente a través del cráneo dejan un extenso daño neuronal,
generalmente con pérdida de conciencia inmediata y muerte debida a edema y
hemorragia incontenible.

CLÍNICA.
La valoración clínica comienza por la
evaluación general del suceso
traumático, la aerodinámia y la
hemodinámia.

Debido a la hipotensión, la hipoxemia

y la hipoventilación se comprometen
el estado de conciencia del sujeto
injuriado.

Fundamentalmente, el examen específico neurológico debe considerar la evaluación

del estado sensorial (a través de la Escala de Glasgow), el tamaño y reacción pupilar y
la respuesta motora.

Escala de Coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale):

Esta escala fue introducida en el año 1974 por Traslade y Jennett y es la escala de
 establece evaluando la apertura de ojos, la respuesta motora y la respuesta verbal: a
mayor puntaje, mayor nivel de conciencia (tabla l).

Conducta Respuesta Respuesta Respuesta

Adulto Pediátrico
Espontánea 4 Espontánea
Apertura A Hablarle 3 Al hablarle
Ocular Al Dolor 2 Al dolor

Ninguna 1 Ninguna
Orientada 5 Balbuceo
Respuesta Confusa 4 Llanto irritable
Verbal Inapropiada 3 Llanto al dolor

Incomprensible 2 Quejido al dolor

Ninguna 1 Ninguna
Obedece órdenes 6 Espontanea
Localiza 5 Retira al tocar
Respuesta Retirada 4 Retira al dolor
Motora
Flexión anormal 3 Flexión anormal
Extensión 2 Extensión
anormal
Ninguna 1 Ninguna
Recuerde “NO PUEDE EXISTIR UN GLASGOW 0 “

En el ámbito prehospitalario es factible aplicar una forma abreviada de la GCS bajo

las siglas A.V.D.I que fueron mencionadas previamente (Alerta, Voz, Dolor,
Inconsciente).

Tamaño y reacción pupilar .

El reflejo fotomotor, a través de la contracción o dilatación del iris, depende del grado
de luminosidad existente y su función es comandada por grupos musculares inervados
por diferentes ramos nerviosos craneanos. Debe explorarse exponiendo a luz directa
intensa ambos ojos a la vez, observando y describiendo lo siguiente en relación a las
pupilas:

PUPILAS MIDRIATICAS: Se observan

dilatadas, pueden reaccionar a la luz en
forma discreta, mínima o nula.

PUPILAS MIOTICAS: Se observan

pequeñas aún sin presencia de luz.

PUPILAS ISOCORICAS: Reaccionan de

igual forma a la luz y son simétricas.

PUPILAS ANISOCORICAS: reacción

asimétrica a la luz; se describirá anisocoria izquierda o derecha en relación a la pupila que
La rigidez de decorticación se observa tras una lesión subcortical-cortical: el paciente
adopta postura con flexión de brazos, muñeca y dedos, con aducción de
extremidades superiores y extensión y rotación interna de las inferiores.
La rigidez de descerebración se asocia a daño troncal mesencefálico:
hiperextensión de extremidades superiores con aducción y pronación además de
hiperextensión de extremidades inferiores y rigidez plantar.
Pueden presentarse en el TEC respuestas incompletas o solo una tendencia a un
patrón en particular. Aquellos pacientes con Escala de Coma de Glasgow entre 15 y
13 puntos presentan lesiones de carácter leve; entre 9 y 12 puntos, un daño
moderado, con recuperación espontánea del estado de conciencia y muy probable
compromiso posterior del mismo. Puntaje igual o menor de ocho puntos sugiere
una lesión grave que requiere intervención inmediata traducida en apoyo
ventilatorio, protección de vía aérea y traslado rápido.

MANEJO Y TRATAMIENTO DEL TRAUMA EN PREHOSPITALARIO .

La lucha contra el tiempo exige una rápida y certera evaluación inicial del sujeto
injuriado. En 20 segundos debe tenerse un panorama claro de las acciones a ejecutar
mientras paralelamente se aplica el esquema del XABC: control de las hemorragias
masivas, protección cervical inmediata, protección de la vía aérea, valoración del
estado neurológico, administración de oxígeno, ventilación asistida, reanimación
circulatoria y traslado rápido, si la situación lo amerita.

! Estabilización cervical y protección de la vía aérea.

! Administración de oxígeno en alta concentración a través de mascarilla de no
reinhalación (los pacientes con excitación psicomotora se benefician con la sola
administración de oxígeno).
! Prevención de aspiración de contenido gástrico.
! Vía aérea artificial orotroqueal (en sujetos con trauma severo y/o GCS < 8 puntos)
o cánula oral (de Mayo).
! Ventilación asistida y oxigenación adecuada.
! Vía (s) venosa (s) y reposición de volumen, si procede.
! Monitorización cardíaca y oxímetro de pulso.
! Estabilización y traslado rápido, seguro. Si las condiciones lo permiten, la
elevación de la cabeza en 30 grados beneficia el retorno venoso cerebral.
! Informe a centro regulador, solicitud de recuperador y destino.
! Evaluación continua.

TRAUMA RAQUIMEDULAR .
Resulta importante el estudio de esta entidad traumática por:
! Su grado de mortalidad (40%).
! Alta incidencia de secuelas por invalidez.
! Gran impacto económico y social.

Daño medular primario.

Constituye una lesión directa sobre la médula, generalmente provocada por atrición
medular, tras una luxofractura que determina desplazamiento de las superficies óseas
disminuyendo la luz del canal medular y, por consiguiente, comprimiendo o
seccionando la médula.
Otros mecanismos son el estallido del cuerpo vertebral produciendo intrusión de los
fragmentos hacia el canal raquídeo, o la protrusión discal traumática aguda hacia el
canal intervertebral. También las heridas por arma blanca y armas de fuego son
capaces de provocar lesión primaria de la médula.
El daño puede ser leve, con formación de edema, o llegar a la destrucción
hemorrágica total de la médula con su secuela definitiva, la paraplejia y/o cuadriplejia.

Manejo Prehospitalario .

“No olvide que reanimamos a un paciente politraumatizado, no a la columna

vertebral por separado” .

X Hemorragias masivas.
Asegure vía aérea con protección de columna cervical.
Ventilación y oxigenación adecuadas.
Circulación y control de hemorragias.
Déficit neurológico.
Exponer y examinar completamente.
En el área prehospitalaria poco se puede hacer desde el punto de vista terapéutico,
pero el manejo rápido y adecuado es la fase más importante en el
rescate y en la prevención de secuelas.
Depende del equipo que la víctima sea bien inmovilizada y estabilizada para reducir
al mínimo las lesiones primarias y secundarias de la columna vertebral.
La correcta inmovilización es el pilar fundamental de la reanimación prehospitalaria
en este tipo de traumatismo.

TRAUMA DE TÓRAX .

Conceptualmente, podemos definirlo como toda agresión externa que actúa

directamente sobre sus paredes o sobre las vías aéreas o el tracto digestivo. Reviste
gran importancia por el contenido anatómico de la caja torácica: pulmones, corazón,
grandes vasos, tubo digestivo, columna vertebral, costillas.
Las lesiones del tórax constituyen por sí sola el 25 % de los traumatismos de urgencias
letales, y el 50 % de letalidad si se trata de traumatismos asociados.
Los mecanismos más frecuentes que intervienen en este tipo de lesiones son:
fuerzas de aceleración y desaceleración corporal (accidentes de tránsito), la
compresión corporal (la fuerza aplicada excede la resistencia esquelética:
aplastamiento, caídas), penetrantes de baja energía (arma blanca, bajo calibre),
en horas son, en cambio, potencialmente manejables. El pronóstico dependerá de la
rapidez con que se sospeche, se actúe y se traslade.
Considerando la cinemática del trauma, inicialmente debemos sospechar siempre la
lesión torácica. Además de las lesiones evidentes, buscaremos:

Ventilación disminuida, limitación de la expansión torácica, pérdida de la continuidad

de la pared (tórax inestable, herida torácica abierta).
Falta de oxigenación pulmonar y de eliminación de C02 (contusión pulmonar).
Pérdida de la función pulmonar (invasión de órganos abdominales por ruptura
diafragmática, hemotórax, neumotórax).
Compromiso circulatorio (hemorragia intratorácica, pérdida de la función cardíaca
por taponamiento, arritmias por contusión miocárdica, incremento de la presión
intratorácica por neumotórax a tensión).

Lesiones sugerentes de trauma torácico grave .

Impactos de alta energía:

! Caída de más de 2 mts. o del doble de la estatura de la persona.
! Impacto de alta velocidad. #Pasajeros eyectados del vehículo.
! Atropello.

Evidencia de lesión grave:

! Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o inguinal.
! Dos o más fracturas de huesos largos.
! Quemaduras mayores al 15 % de la S.C., o de la cara o cuello, con vía aérea.
! Tórax inestable.

MANEJO Y REANIMACIÓN .

Siempre comenzar con la X, No olvidar.

! Apertura con permeabilización de la vía aérea.
! Fijación de la columna cervical.
! Limpieza manual de boca y faringe.
! Mantención de la vía aérea.
! Comprobación del pulso (RCP, si el pulso está ausente).
! Paciente inconsciente que ventila espontáneamente: posición de seguridad.
 Evaluación primaria y reanimación prehospitalaria .

! Vía aérea permeable. Inmovilización de la columna cervical.

! Ventilación artificial, oxigenación con máscara-bolsa, balón manual
! Masaje cardíaco externo (si corresponde).
! Control de hemorragias externas.
! Vías venosas gruesas, una o dos, proximales y periféricas Reposición de volumen.
! Oclusión de heridas torácicas abiertas.
! Evaluación del AVDI.

Paralelamente a esto tendremos que resolver las lesiones que ponen en peligro
inmediato la vida del paciente: obstrucción de la vía aérea, paro cardiorespiratorio
traumático, neumotórax abierto, tórax inestable.

Específicamente, en el examen del tórax la semiología cobra características especiales:

! Inspección : buscar erosiones, movimientos respiratorios anormales, asimétricos,

inestabilidad de algún segmento.
! Palpación : buscar enfisema subcutáneo, fracturas costales, localización de la
tráquea, estabilidad del tórax.

Fracturas costales .

Es importante establecer el tipo y localización de la fractura, el número de costillas

fracturadas, así como recoger los antecedentes del traumatismo (intensidad,
mecanismos).

Tórax volante (volet).

Se define como un segmento de la caja torácica que ha perdido su integridad ósea y

su dinámica, a consecuencia de fracturas dobles de dos o más costillas
adyacentes, desinserciones condrocostales o fractura de esternón.

El manejo está orientado a:

! Control del dolor: es el responsable, en gran medida, de la disminución de la

capacidad residual funcional, de la imposibilidad de mantener una tos efectiva y de
una deficiente eliminación de secreciones.
! Aspiración de secreciones: facilitará la permeabilidad de las vías aéreas,
disminuyendo las resistencias al flujo y las posibilidades de infección.

! Administrar 0 con FIO cercana al 100%.

2 2
 Neumotórax abierto o herida aspirante de tórax .

Ocurre cuando existe un orificio traumático en la pared torácica (frecuentemente se

asocia con lesiones de los órganos intratorácicos). Se establece un rápido equilibrio
entre las presiones atmosférica e intrapleural lo que interfiere la función ventilatoria
de la caja torácica.
El objetivo del tratamiento inicial es transformar el neumotórax abierto en cerrado: se
aplica un parche que tiene sello en tres de sus bordes, actuando como válvula durante
la inspiración. Este paciente requiere siempre manejo avanzado.

•!El vendaje valvular impide la entrada de aire durante la inspiración y permite,

durante la expiración, la salida de aire acumulado en la cavidad pleural.

TRAUMA DE ABDOMEN.

No se puede iniciar el estudio y la valoración del trauma abdominal sin tener presente
que ello forma parte de la evaluación integral de un paciente politraumatizado, por lo
que será prioritario asegurar la permeabilidad de la vía aérea, el control de la columna
cervical, ventilación y circulación adecuadas (manejo
de hemorragias).
Una gran cantidad de pacientes con lesiones internas tienen examen físico normal al
momento de la primera evaluación. La cavidad abdominal puede actuar como un
gran reservorio de sangre, sin que esto se haga evidente rápidamente.

División anatómica del abdomen.

Según el A.T.L.S. (Curso Advanced Trauma Life Support), el abdomen consta de

tres compartimentos anatómicos separados: el peritoneo, el retroperitoneo y la pelvis.
A su vez, el peritoneo se subdivide en abdomen superior o intratorácicos y abdomen
inferior.

El abdomen superior es la porción que se encuentra cubierta por la parrilla costal

inferior, e incluye el diafragma, el hígado, el bazo, el estómago y el colon transverso.
Durante una espiración profunda en el mismo momento del trauma, el diafragma
puede ascender hasta el cuarto espacio intercostal en el plano anterior y hasta el
séptimo en su plano posterior. Por esta razón, la existencia de fracturas costales bajas
y/o traumas penetrantes en esa zona es altamente sospechoso de lesión visceral
abdominal.

El abdomen inferior contiene el intestino delgado y el resto del colon intraabdominal.

El espacio retroperitoneal incluye la aorta, la vena cava, el páncreas, los riñones, los
ureteres, segmentos del colon y el duodeno. Las lesiones en esta área son difíciles de
reconocer, debido a las limitaciones en el acceso al examen físico.

La pelvis contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y los genitales.

Clasificación del trauma abdominal:

Trauma cerrado es provocado por rápidos cambios en las fuerzas de aceleración; las
lesiones viscerales pueden ser consecuencia de golpes directos o de aumentos bruscos
de la presión intraabdominal.

Trauma penetrante resulta del efecto directo del objeto que produjo la penetración, a
pesar de que pueden existir lesiones a distancia derivadas de la fuerza expansiva del
proyectil y su efecto de cavitación. Las lesiones guardan relación directa con el tamaño
del cuerpo extraño, el lugar de la penetración y la cercanía de las vísceras
comprometidas. El empalamiento constituye una forma especial de trauma
abdominal penetrante: la lesión se produce con un objeto penetrante contuso el cual
queda en el sitio del impacto (por ej., paciente ensartado en una reja, o arma blanca
aún en el abdomen.) En ningún caso se
debe intentar movilizar ni extraer el objeto.

En el niño, el trauma abdominal reviste una situación especial. Son mucho más
frecuente los traumatismos contusos que los penetrantes. Los accidentes de tránsito
más comunes son los atropellos, caídas de vehículos en movimiento y como pasajero
de automóviles.
Debido a sus proporciones corporales, todo niño debe considerarse un
politraumatizado.
A menudo las lesiones craneales, torácicas y esqueléticas nos distraen de las
El punto principal en la evaluación del trauma abdominal no es el diagnóstico exacto
de una lesión específica sino determinar la existencia o no de una lesión
intraabdominal.

Examen Físico:

El examen físico positivo puede aportar signos claros de lesiones intraabdominales

que requerirán de intervención urgente. Sin embargo, el examen físico negativo no lo
descarta, por lo cual hay que hacer evaluaciones seriadas (reevaluación periódica).

MANEJO DEL TRAUMA ABDOMINAL.

El manejo inicial del paciente con trauma abdominal no difiere del manejo
establecido para un paciente politraumatizado. XABC

X Control hemorragias masivas.

Vía aérea permeable con control de la columna cervical.
Ventilación pulmonar adecuada.
Circulación.
Establecer dos (2) vías venosas del más grueso calibre posible, e iniciar tratamiento de
shock si el paciente lo requiere.
Restaurar las funciones vitales y optimizar la oxigenación y perfusión tisular.
Todo paciente politraumatizado requiere de oxigenación.
Cubrir las heridas y evisceraciones con gasa estéril humedecida con suero fisiológico.
Nunca reduzca las evisceraciones, evite su rotación, no explore las heridas.
No extraiga ni mueva el objeto empalado del sitio de lesión (este es un procedimiento
intrahospitalario). Fije el objeto penetrante con apósitos y cintas adhesivas a la
superficie corporal, con el fin de que se mueva lo menos posible.
La paciente embarazada sin lesión vertebral debe ser trasladada en posición decúbito
lateral izquierdo. Si la paciente está en decúbito supino elevaremos la cadera derecha
y desplazaremos el útero manualmente hacia la izquierda, para disminuir la presión
sobre la vena cava inferior.
 Recuerde:

Examen físico meticuloso, evaluando los cambios.

Mantenga un alto índice de sospecha en relación a lesiones vasculares y
retroperitoneales ocultas.
Manejo del shock.

TRAUMA DE EXTREMIDADES .

Este tipo de trauma, afortunadamente, sólo en forma ocasional pone en peligro la

vida. Se puede clasificar de la siguiente manera:
Pacientes con lesiones únicas en las extremidades, que no ponen en peligro la vida,
sin otras lesiones en otros sitios.
Pacientes con lesiones en extremidades, con riesgo vital, sin otras lesiones en otros
sitios.
Pacientes con lesiones tanto en extremidades como en otros sitios que ponen en
peligro la vida.
Pacientes con lesiones en extremidades sin riesgo vital, con lesiones letales en otros
sitios.
La primera prioridad es no dejar pasar una lesión de extremidad que sea de riesgo vital
y, en segundo lugar, no permitir que una lesión muy aparatosa en las extremidades, de
aspecto impactante pero sin riesgo para la vida, distraiga la atención de otras lesiones
potencialmente letales.
Las lesiones en las extremidades con riesgo vital deben identificarse en la evaluación
primaria y ser tratadas inmediatamente.
Un trauma de extremidades puede representar un riesgo para la vida cuando produce
hemorragia severa, tanto externa como internamente.

“El equipo de salud debe ser capaz de identificar, cuantificar y controlar oportunamente
la lesión sangrante. La hemorragia externa previa a la llegada del equipo asistencial debe
evaluarse en la inspección del escenario. El control de los sangramientos se hará
siempre por compresión directa sobre la herida, con apósitos estériles no muy gruesos
para evitar que absorban mucha sangre, enmascarando así la cuantía de la hemorragia”.

Si la lesión provoca sangrado interno, como las fracturas no expuestas, se puede

producir un efecto de tercer espacio, que es la formación de un espacio patológico,
no presente anatómicamente, el cual puede contener cantidad considerable de sangre.
Por ejemplo, una fractura de fémur puede llegar a contener de 1000 a 2000 cc de
sangre. Se deduce entonces la importancia de localizar el sangramiento interno, lo que
servirá como guía para sospechar y anticipar el posible shock y, por ende, su manejo.

LESIONES ESPECÍFICAS

FRACTURAS
LUXACIONES
LUXOFRACTURAS
DESGARROS
ATRICIONES
LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS
AMPUTACIONES

SIGNOS Y SÍNTOMAS .
ALTERACIÓN DE LA SENSIBILIDAD
ALTERACIÓN DE LA PERFUSIÓN DISTAL

MANEJO PREHOSPITALARIO .

Las extremidades lesionadas deben ser movilizadas lo menos posible, siempre

fijándolas desde la región proximal y distal a la lesión, con un grado de tracción en el
sentido del hueso y en dirección distal. De esta forma se llevará a la posición neutra y
se inmovilizará. Si existe dolor o rechazo involuntario
(limitación osteoligamentosa, por ejemplo), debe detenerse la movilización y ferular la
extremidad en esta posición.
El objetivo primario de la ferulación es prevenir el movimiento adicional de la
fractura, otorgando apoyo y estabilidad relativa al miembro lesionado.

Los materiales para inmovilizar son variados e incluso pueden obtenerse en el mismo
lugar del accidente, siempre y cuando posean las siguientes características:

! Su uso y manejo debe ser sencillo.

! Deben otorgar apoyo y mantener inmóvil la zona de lesión.
! Deben ser maleables y adaptables a la extremidad (férulas al vacío).
! No deben comprimir la extremidad.

“Recordar siempre:

No distraiga su atención de las condiciones que ponen epneligro la vida por atender lesiones
que, aunque aparatosas, no implican riesgo vital .

TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓN Y EXTRICACIÓN.

La inmovilización de víctimas de trauma es un procedimiento ordenado y metódico

muy relevante, ya que el paciente al haber sido sometido a un intercambio de energía
muy elevado tiene grandes posibilidades de presentar lesiones en la columna
vertebral, eje de transmisión de las señales que comandan la mayoría de las funciones
vitales del cuerpo, esta lesión puede o no presentar signos y síntomas. Al mover un
paciente sin inmovilización, las vértebras lesionadas pueden desplazarse de forma
anormal, seccionando o comprimiendo la médula espinal, ocasionando graves daños
en el sistema nervioso que se traducen en deterioro y discapacidad importante como
secuela.
La columna vertebral contiene y protege a la médula espinal, estructura por la cual
viajan los impulsos nerviosos entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo.
Debido a que las células nerviosas no se regeneran, el daño medular ocasiona una
lesión irreparable dejando al paciente paralizado de por vida.

La lesión de la columna vertebral producirá su inestabilidad; las más frecuentes son la

fractura, luxación o subluxación de una vértebra, desgarro de ligamentos y/o
músculos. Cualquiera de estas lesiones puede producir sección, pellizcamiento,
 La evaluación y manejo de un paciente con trauma se iniciará con el control de la vía
aérea e inmovilización de la columna cervical, así como una adecuada ventilación y
circulación. Es de vital importancia considerar la escena y la cinemática del trauma ,
ya que si se establece la sospecha de lesión de la columna vertebral en cualquiera de
sus partes, el paciente debe ser inmovilizado . Por otro lado, una serie de síntomas y
signos son indicativos de trauma de columna: dolor en reposo o desencadenado por
el movimiento, deformidad, contractura muscular, paresia o parálisis, alteraciones de
la sensibilidad, shock medular o priapismo. Recordar que la ausencia de estos signos
no descarta la posibilidad de una lesión de columna.
A menos que esté contraindicado, la inmovilización del paciente debe realizarse de
manera que la cabeza, cuello, tronco y pelvis queden en una posición neutral
alineada, con el fin de evitar cualquier movimiento de una columna inestable.
Existen diversas técnicas de inmovilización y una variedad de elementos para tal
efecto; sin embargo, éstos pueden ser utilizados con seguridad sólo cuando existe un
adecuado conocimiento de los principios anatómicos de la inmovilización.
Tabla espinal corta: son de material rígido (madera), se utiliza cuando el accidentado
esta en una posición que no es posible inmovilizar en tabla larga ej. (persona sentada
en un vehículo o que a caído doblada fuera de él.

Chalecos de inmovilización y extricación : es un dispositivo para inmovilizar a los pacientes en

posición sentado, para posteriormente ser colocado en la tabla espinal larga, esta formada por
las siguientes partes:
 Alas cervicales con dos cintas de fijación para
la cabeza (frontal y de mentón).
Alas abdominales con tres correas de
sujeción la superior torácica y dos abdominales
Dos asas laterales y un asa superior para el
movimiento del paciente en bloque.
Una almohadilla que ocupa el espacio entre
la cabeza del paciente y el chaleco evitando la
flexo- extensión cervical.

Collar Cervical .

El collar cervical tiene como objetivo proteger la columna cervical a través de una
limitación en los rangos de movimiento de esta. Hay que tener en consideración que
el collar por si solo no produce una inmovilización total.
El collar cervical limita en mayor medida los movimientos de flexo - extensión
aproximadamente en un 75%, además el collar
cervical limita en menor medida los movimientos
rotacionales (58%) y de flexión lateral (52%), por lo
tanto para lograr una inmovilización más efectiva, es
necesario continuar con la inmovilización manual o
mecánica (inmovilizadores laterales).
Elegir el de tamaño adecuado también es
importante, ya que un collar pequeño puede no
restringir los movimientos y un collar grande puede
provocar una hiperextensión deletérea para el
paciente.

Es por esto que se debe medir la distancia que existe entre el ángulo de la mandíbula
y la base del cuello, tomando como medida los dedos de la mano.
Por último es necesario para la colocación del collar cervical llevar la cabeza hacia la
línea media, realizando un movimiento constante y lento para evitar dolor, espasmo
muscular y posible rotación vertebral, cabe destacar que si al realizar esta acción
siento alguna crepitación, se produce un espasmo muscular y/o el paciente refiere
dolor, es preferible dejar la columna cervical en la posición lograda.
Los collares ayudan a reducir el rango de movimientos de la cabeza, pero no inmovilizan,
deben usarse conjuntamente con la inmovilización manual o mecánica.

Inmovilizadores laterales: diseñados

para evitar la flexión lateral de la
cabeza, se colocan siempre una vez
fijado el paciente a la tabla larga.

Correas de fijación (tipo pulpo o araña):

se utiliza para la fijación del paciente a
la tabla . Es importante recalcar que
tanto la colocación como en el
guardado de este aparato debe ser un
proceso ordenado.

Férulas para extremidades:

La extremidad afectada debe ajustarse al
contorno de la férula. Pueden ser de
materiales plásticos, neumáticos,
metales.

MÉTODO GENERAL

Si de acuerdo al mecanismo de lesión, se determina que existe la posibilidad de

inestabilidad de la columna vertebral, se debe seguir el siguiente procedimiento:
Inmovilice la cabeza a la tabla, con los inmovilizadores laterales de cabeza, o con
algún elemento que cumpla el mismo objetivo (frazada enrollada), asegurándose de
mantener
la posición neutral.
Una vez que el paciente está sobre la tabla, anude los pies juntos e inmovilice las
piernas.
Sujétele los brazos.
Reevalúe el ABC.

INMOVILIZACION MANUAL ALINEADA DE LA CABEZA

Tomar la cabeza cuidadosamente y movilizarla hasta alinearla con el eje del cuerpo.
Debe mantenerse esta inmovilización manual alineada hasta que se termine la
inmovilización mecánica de la cabeza y tronco.

En algunos casos está contraindicado movilizar la

cabeza a una posición neutral alineada, como por
ejemplo:

. Espasmo de los músculos del cuello.

. Aumento del dolor.
. Inicio o aumento de hormigueo o pérdida de
movimiento.
. Compromiso de la ventilación o de la vía aérea.

En estos pacientes la inmovilización deberá

hacerse en la posición en que se encontró la
cabeza.

“Nunca olvide preguntar al paciente si le duele el

cuello ó evaluar manualmente en busca de
deformidad en paciente inconsciente, antes de
alinear la cabeza” .

INMOVILIZACIÓN DE LA CABEZA

La inmovilización externa adecuada de la cabeza se logra con piezas laterales, que se

colocan sobre los planos laterales de la cabeza. Ambas piezas se unen mediante
correas.

La cinta frontal superior se coloca a través del borde supraorbitario. La

correa inferior pasa sobre las piezas laterales y sobre la porción rígida
anterior del collar cervical.
 INMOVILIZACIÓN DEL TRONCO

El objetivo es proteger la columna vertebral contra los movimientos en cualquier

dirección y debe obtenerse tanto a nivel de los hombros y tórax como de la pelvis.
Siempre hay que fijar primero el tronco a la tabla espinal y luego la cabeza.

INMOVILIZACIÓN DE LAS PIERNAS

El peso de los pies provoca que estos roten hacia fuera y transmitan este movimiento
a las piernas y a la articulación de la cadera, pudiendo provocar algún daño si es que
hay lesiones presentes.
Inmovilice las piernas a la tabla espinal, con dos o más correas, una a nivel de la mitad
de los muslos y otra bajo las rodillas.

INMOVILIZACIÓN DE LOS BRAZOS

Por seguridad, se deben sujetar los brazos a la tabla, antes de mover al paciente. Una
forma es ubicando los brazos con las palmas de las manos contra el cuerpo y
sujetándolos con una correa sobre los antebrazos y tronco.

TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE INMOVILIZACIÓN

Idealmente se necesitan tres personas para asegurar la correcta inmovilización

de un paciente. Cuando sólo hay dos, uno debe mantener la inmovilización manual
de la
cabeza, mientras el otro aplica el elemento para inmovilizar (collar cervical, tabla).
Se le puede pedir a personas que desean ayudar, algún tipo de colaboración, pero
siempre deberá dársele instrucciones muy precisas.

INMOVILIZACIÓN MANUAL ALINEADA (DESDE ATRÁS)

Esta técnica se utiliza para extricar (sacar) un paciente dentro de un automóvil

Operador ubicado por detrás del paciente (éste sentado). Coloque las manos sobre
los oídos del paciente, sin moverle la cabeza.
Coloque los pulgares sobre la parte posterior del cráneo del paciente.
Coloque los meñiques bajo el ángulo de la mandíbula.
Separe el resto de los dedos sobre los lados de la cabeza y mantenga la presión.
Si la cabeza no está en posición neutral alineada, muévala lentamente hasta ubicarla
en esa posición.
Coloque sus brazos hacia adentro y apóyelos contra el asiento, la cabecera o contra su
mismo tronco.

INMOVILIZACIÓN MANUAL ALINEADA (DESDE EL LADO) .

Párese al lado de la víctima y pase su brazo sobre el hombro del paciente, tomando
con una mano la parte posterior de la cabeza. No mueva la cabeza.
Coloque el pulgar e índice de la otra mano bajo el cigomático (pómulos) en cada
mejilla, respectivamente.
Aumente la presión anterior y posterior de las manos.
Si la cabeza no está en posición neutral alineada, muévala hasta obtenerla; apoye sus
ROTACIÓN ( DESDE POSICIÓN BOCA ARRIBA ) .

Se describirá con la participación de tres personas

. Operador N° 1, mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza. Se coloca

el collar cervical y se ubica la tabla larga a lo largo del paciente.

. El operador N° 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el operador N° 3 lo

hace a la altura de las rodillas.

. El operador N° 2, extiende los brazos del paciente y lo toma por el hombro y la

muñeca. El operador N° 3 toma al paciente por la cadera a la altura de las muñecas de
éste y por las piernas a nivel de los tobillos.

. El paciente es rotado lentamente sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo.

El operador a cargo de la cabeza sigue el movimiento del tórax conservando la
alineación neutral de la cabeza. El operador que está a nivel de las piernas asiste la
rotación.

. Se ubica la tabla espinal a lo largo del paciente, en su proximidad.

ROTACIÓN ( DESDE POSICIÓN BOCA ABAJO ) .

El método que se usa es similar al descrito anteriormente, pero

con algunas diferencias que se detallan:

El operador encargado de la cabeza, ubica sus manos antes que

se efectúe la rotación.

La aplicación del collar cervical solamente se hace con el

paciente alineado y en posición boca arriba, sobre la tabla
espinal. No antes.

El paciente es rotado en sentido contrario a la dirección a la que

apuntaba su cara inicialmente.

INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE SENTADO

Una vez inmovilizada la cabeza y colocado el collar cervical, posicione al paciente de

manera que quede sentado derecho y con un espacio adecuado entre la espalda y el
respaldo e inserte la tabla corta en ese lugar.
Abroche las correas superiores del tronco, luego las del tronco inferior.
TRANSFERENCIA DEL PACIENTE DE TABLA CORTA A TABLA LARGA
Se detallará en los pasos prácticos.

INMOVILIZACIÓN DE PACIENTE EN TABLA LARGA EN POSICIÓN DE

PIE

Este procedimiento puede ser realizado por dos o tres operadores, por lo que se
puede aplicar la estabilización manual de la cabeza por delante o por detrás del
paciente.

Una vez inmovilizada la cabeza instalar collar cervical del tamaño adecuado.
Por detrás del paciente se coloca la tabla larga presionándola contra la espalda.
Dos operadores se mantienen uno a cada lado del paciente.
Cada operador introduce la mano más cercana debajo de las axilas del paciente y
sujetando una de las asas más cercanas de la tabla larga, sin mover los hombros del
paciente.
La otra mano se coloca con la superficie de la palma contra los laterales de la cabeza
del paciente y aran presión uno contra otro para estabilización manual.
Se deja caer al paciente junto con la tabla hacia el suelo.
Con el paciente en el suelo mantener la estabilización manual alineada de la cabeza.
“SÓLO UNA VEZ INMOVILIZADO COMPLETAMENTE EL PACIENTE EN
LA TABLA LARGA, ES DECIR TRONCO Y PIERNAS, SE REALIZA LA
INMOVILIZACIÓN DE LA CABEZA CON LOS LATERALES
CONSIDERACIONES GENERALES.

Catástrofes.

Una catástrofe se define como un suceso extraordinario e infausto, que altera

gravemente el orden natural de los acontecimientos.
Desastre o catástrofe masiva, se define como una situación que, por el número de
víctimas involucradas, produce un desequilibrio entre la demanda generada y la oferta
disponible por parte de las instituciones de urgencia; por lo tanto, la capacidad normal
de respuesta resulta sobrepasada.
Los desastres pueden clasificarse en:

1 . Naturales.
Tectónicas: terremotos, tsunamis, erupciones volcánicas.
Meteorológicas: huracanes, sequías, inundaciones.
Topológicas: avalanchas y deslizamientos.

2.!Causados por el hombre.

Incendios.
Explosiones.
Contaminación química.
Accidentes masivos.
Violencia social y terrorismo.
El enfrentamiento de un desastre de cualquier índole requiere de una organización
previa. Hay que detenerse a pensar cada detalle, identificar los pequeños problemas.
Planificar es barato, sólo se necesita tiempo, experiencia y acuciosidad. Los grandes
planes suelen fracasar por pequeños detalles.

LA RESPUESTA: FASES Y PROTAGONISTAS .

En un desastre se denomina Respuesta a la acción de las instituciones y equipos que

intervienen en el control del acontecimiento; en esta respuesta se pueden identificar
tres fases.

Fase 1: ALARMA. Activación de los recursos adecuados para afrontar el desastre

(ojalá sea inmediata).
Fase 2: TRABAJO, o fase de aplicación. Se subdivide en: localización, acceso,
estabilización y transporte.

Fase 3: RECUPERACIÓN, o regreso a la normalidad. Etapa en la que no se

especifica el tiempo.

Actualmente, frente a una emergencia, se exige una respuesta multi-institucional. En

nuestro país, las tres instituciones que están siempre presentes son Carabineros,
Bomberos y Salud; dependiendo del tipo y magnitud del hecho, también pueden
intervenir organismos como Onemi, Defensa Civil, Cruz Roja y otros.
Carabineros: concurre a toda emergencia que requiera de un procedimiento policial
(conjunto de acciones que ejecuta Carabineros cumple las funciones de aislar el sitio
de un suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes y reunir los medios
de prueba que sirvan de base a los Tribunales de Justicia para iniciar un proceso);
Carabineros también acude para brindar apoyo aéreo para acceder a determinado
lugar o para transportar heridos, para actuar en situaciones de alto riesgo por
presencia de explosivos, acción terrorista o similares (GOPE), o bien, ante la
presencia de lesionados miembros de su Institución.

Bomberos: concurre a incendios, a incidentes con materiales peligrosos y a

situaciones en las que sea necesario un procedimiento de “rescate” (conjunto de
acciones destinadas a hacer accesible una o varias personas, atrapadas en una
estructura o en una ubicación tal que no puedan salir de ella por sus propios medios o
con el concurso de recursos habituales).

Salud (Urgencia 131): concurre siempre que esté comprometida la salud de las
personas o exista la posibilidad de que ésta se afecte.

ORGANIZACIÓN DEL ÁREA AFECTADA .

Puesto de Comando Multi - institucional (PCM): constituye un equipo de trabajo que

se forma con la participación de los miembros jefes de cada institución presente en el
lugar.
Perímetros de seguridad: se establecen y marcan áreas con el objeto de organizar el
trabajo en el lugar, evitar nuevas víctimas y accidentes. Se debe definir, entre otras
cosas, el lugar de aterrizaje de helicópteros, las vías de ingreso y salida de las
ambulancias, lugares de estacionamiento de vehículos de trabajo, lugar de
acumulación de escombros, etc. Es básico no entorpecer las acciones por detalles de
circulación de vehículos y personas.

PERÍMETROS DE SEGURIDAD
ZONA NARANJA: lugar donde se ubican las personas que dirigen las maniobras de
la emergencia y los equipos de las instituciones que prestan apoyo logístico. Debe
permanecer sólo el personal que participa en la emergencia.

ZONA VERDE: corresponde al espacio exterior y es de libre circulación, con accesos

al área naranja controlados y garantizados por Carabineros.

Puesto Médico Avanzado (PMA): estará a cargo de la coordinación en la atención de

los lesionados, y por lo tanto, de la evacuación de éstos y del triage. Este Puesto
Médico Avanzado debe recepcionar, clasificar, estabilizar y evacuar a las víctimas. La
atención de los lesionados es la prioridad de todas las instituciones presentes en el
sitio del suceso y sus esfuerzos deben sumarse para el logro de este propósito.

TRIAGE.

Es una palabra francesa y originariamente un término militar que significa ordenar o

separar. Cuando el tiempo, el personal y los recursos son insuficientes para afrontar
una situación de emergencia masiva y/o catástrofe, el Triage o clasificación de
víctimas es la única manera de entregar un máximo de beneficio a la mayoría de ellos.
El triage consiste en la clasificación de las víctimas en categorías dependiendo del
beneficio que pueden esperar de la atención médica y no de la severidad del
trauma, ya que el sistema de prioridades es totalmente diferente a una situación
"normal", donde la única víctima tiene prioridad sin considerar el pronóstico
inmediato o a largo plazo.
Durante una catástrofe o situación de emergencia con varios lesionados, se podrá
realizar el triage a distintos niveles y repetidos triage en cada lugar.
Esto quiere decir que se aplicará un triage en el lugar del accidente o en el lugar
donde una determinada catástrofe causó más víctimas, otro en el SAPU y un tercero
en el nivel hospitalario. Del mismo modo, en cada lugar se deberá repetir el triage, ya
que los pacientes de distintas categorías podrán evolucionar en el tiempo y ello obliga
a modificar la conducta inicial ante cada caso.
La clasificación de pacientes deberá ser realizada idealmente por el médico de turno o
por el personal de salud mejor capaci tado para estos efectos.
Para la clasificación de las víctimas se utilizan colores y categorías, según el beneficio
que obtendrá el paciente con la atención médica.

Clasificación de las víctimas .

El sistema propuesto utiliza tarjetas de colores que permiten la identificación del

paciente y su prioridad de traslado y atención medica. Estos colores son reconocidos
internacionalmente. El principio es etiquetar y luego dar tratamiento, lo que es
indispensable para el manejo efectivo de los pacientes en grupo.

Primera categoría:
Corresponde al color Rojo, identificado con el símbolo de una liebre: pacientes que
requieren urgente atención médica, la que modificará dramáticamente el pronóstico
inmediato o a largo plazo. Estos pacientes requieren de intervención avanzada y/o
quirúrgica para sobrevivir. Su traslado debe ser urgente.

Segunda categoría:
Tercera categoría:
Corresponde al color Verde, identificado con una ambulancia con una cruz sobre
ella: agrupa a todos los pacientes leves, los moribundos y los que están más allá del
alcance de la atención médica. No requieren de ambulancia, por las razones descritas.

Cuarta categoría:
Corresponde al color Negro, identificado por una cruz: corresponde a víctimas
fallecidas y que por lo tanto, no requieren de traslado.
El sistema de clasificación es un proceso dinámico y continuo. Los pacientes deben
ser reevaluados permanentemente, ya que aquellos que parecían críticos, luego de
algún tratamiento pueden mejorar , o aquellos inicialmente leves pueden agravarse.
El primer personal de atención prehospitalaria que llega a la escena es el responsable
para empezar el proceso de triage y avisar al Centro Regulador sobre la situación que
sucede, cuántas víctimas están involucradas y toda otra información que le permita a
éste coordinar el apoyo necesario para asistir la emergencia. Es la fase Nº 1 de la
Respuesta que corresponde a la alarma.

Los pacientes llegan a una zona de recepción y triage donde son clasificados y
derivados a dos zonas:
No urgente: pacientes catalogados de negro o verde .
Urgente: pacientes catalogados de amarillo o rojo .
esta etapa coordinar el traslado a los centros hospitalarios receptores para no crear una
segunda situación de desastre al interior de ellos. Por ejemplo, los pacientes leves y los
que pueden esperar, deben enviarse a los centros hospitalarios más alejados, dejando
los centros hospitalarios cercanos reservados para los pacientes más graves.
El responsable del triage no debe involucrarse en los cuidados del paciente.

FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA APLICACION DEL TRIAGE .

1.!Factor ético.

La (o las) persona(s) que realiza(n) el triage, debe(n) tomar decisiones tan importantes
como a quien trasladar primero, o a quien dejar para el final ya que no tiene ninguna o
escasa posibilidad de sobrevida. Agobiados por la responsabilidad de sentirse “dueños
de la vida y de la muerte”, muchas veces eluden o rechazan participar en tan delicada
tarea; sin embargo, lo que debe primar es el concepto de que están privilegiando la vida
con sus acciones, asegurando que aquellos heridos con lesiones que estén al alcance
médico puedan recuperarse.

2.!Factor humano .

Habitualmente, el triage inicial lo realiza personal no entrenado: el primero que llega

al lugar de los hechos. La incertidumbre, confusión y angustia suelen ser la tónica en el
lugar de desastre y los heridos son seleccionados y trasladados conforme a la gravedad
aparente (abundante hemorragia, fracturas expuestas, grandes o impactantes heridas) y
no por su gravedad real.
Estos aspectos pueden mejorar ostensiblemente cuando el personal que realiza este
procedimiento está entrenado y calificado. Sin duda que la existencia de sistemas de
comunicación permanente entre el personal en terreno y el Centro Regulador facilitará
una mejor acción frente a desastre.
3.!Factor ambiental .
La zona de desastre suele estar llena de personas que desean ayudar, pero sin
coordinación alguna, ni definición de funciones.
Los distintos centros asistenciales dan una respuesta uniforme, enviando la mayor
cantidad de ambulancias y recibiendo heridos sin importar su capacidad resolutiva ni la
gravedad de las víctimas. Este ambiente de desorden hace imprescindible la existencia
del
puesto de comando interinstitucional y un puesto médico avanzado

4.!Factor tiempo .
Cuando hay muchos heridos, el triage debe ser aún más rápido. La experiencia indica
que, a cargo de un profesional capacitado, bastan 2 a 3 minutos para realizar la selección
de pacientes.

5.!Factor competencia .
Es posible esperar problemas de competencia y liderazgo en el lugar del desastre
debido a la participación de distintas instituciones en el rescate de las víctimas.
Dentro de los planes estratégicos previos a la ocurrencia de desastres o accidentes
masivos, se debe realizar la coordinación sectorial y local entre las diferentes
instituciones.

“Actuar sólo en las tareas para las cuales se está organizado y preparado . No interferir
en aquellas que no son de nuestra competencia . ”

FLUJOGRAMA PARA TRIAGE

PLAN DE ATENCION PRIMARIA PARA ENFRENTAR EMERGENCIAS
MASIVAS POR DESASTRE.

Dentro de las acciones que competen al Sector Salud en el manejo adecuado y eficiente
de las emergencias provocadas por desastre, resulta de máxima importancia la atención
de las víctimas con lesiones leves y de mediana gravedad. Habitualmente se trata de un
gran número de pacientes, los cuales, de no manejarse en forma precoz y ordenada,
congestionarían los servicios de urgencia impidiendo o dificultando la asistencia de los
heridos de mayor gravedad.

Objetivos del Plan:

General: asegurar que se brinde atención de salud prehospitalaria a las poblaciones

afectadas por patologías de menor complejidad y aquellas que no requieren de
hospitalización.

Específicos:
!! Entregar atención de salud en patologías y emergencias de baja complejidad.
!! Atención de albergues y campamentos de damnificados, con énfasis en primeros
auxilios y saneamiento básico.
!! Comandar y coordinar todas las instituciones que dan apoyo local en la atención
de poblaciones afectadas por Desastres (Defensa Civil, Cruz Roja, otros).
!! Desarrollar Redes de Telecomunicaciones.
!! Formular Planes Operativos de Atención Primaria en Desastre.
!! Simulacros y Simulaciones.
!! Conformación de Stock de Emergencia.
!! Acreditar locales para Albergues.

Durante el Desastre .
!! Conformar Puesto de Mando Comunal.
!! Evaluación de daños.
!! Activación del Plan.
!! Alerta y Concertación del Personal de Salud.
!! Organización de la Atención: En Terreno,en Consultorio y Postas,después del
Desastre .
!! Control Sanitario y de Saneamiento Básico.
!! Normalizar actividades de Fomento y Prevención.
!! Colaborar en la Vigilancia Epidemiológica.
!! Evaluar y emitir un Informe Final.
BIBLIOGRAFIA

. American College of Surgeons Comittee of Traum and Advanced Trauma Life Support Course
. Chicago, USA . American College of Surgeons . Séptima Edición, 2015.

. American Heart Association Pediatrics Advance Life Support 2015.

. Fundación Interamericana del Corazón .
American Heart Association . Soporte Vital Básico Para Profesionales de la Salud . 1997
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