Historia clínica
Formato DE Historia Clínica Según NOM-004-SSA3-2012
Alumna: Debanhi Itzel Medina Ruiz
Docente: Dr. Diego Arturo Sainz Ruiz
Materia: Historia y filosofía de la medicina
Ficha de identificación
Nombre: Héctor Manuel Rodríguez Cazares
Edad: 78 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 24/Noviembre/1941
Lugar de origen: Obregón, Sonora
Lugar de Residencia: Obregón, Sonora
Religión: católica
Estado civil: Casado
Escolaridad: Secundaria
Ocupación: Mina Concentradora La Caridad, actualmente en inactividad
Motivo de la consulta
Hace aproximadamente seis meses, fue víctima de agresión física con consecuencias
graves a su salud. “Me encontraba en mi cuartito, cuando unos muchachos, no recuerdo
cuantos, comenzaron a golpearme muchas veces. Yo traté de defenderme hasta que
huyeron, sentí que me apagaban las luces tantito, pero luego desperté, de ahí en adelante
ya no me volví a dormir hasta llegar al hospital”
Después de ese percance, refiere ya no poder caminar hasta hace pocas semanas que ha
llevado correctamente su fisioterapia.
Además, refiere que en algunas ocasiones a media noche despierta y comienza a
padecer contracturas musculares intensas en las cuatro extremidades y el abdomen de
una duración aproximada de un minuto, cuando estas ceden es capaz de volver a
conciliar el sueño, aunque se le dificulta un poco hacerlo. También refiere dolor en la
región lumbar a nivel de L2-L3 localizado, sin irradiaciones, de intensidad variable, que
se presenta solo después de haber caminado con ayuda de su andadera por un periodo
de tiempo de 2-4 minutos aproximadamente, que cede al reposar en decúbito dorsal
Antecedentes heredo de familia
Padre: Fallecido por cáncer gástrico
Madre: viva aparentemente con buena salud
Hermanos: 8 y quedan 7 vivos
Antecedentes Personales No Patológicos
Acostumbra a bañarse (con ayuda del personal calificado), cada tercer día con su
correspondiente cambio de ropa completo, aseo bucal 4 veces al día. Su alimentación es
buena en calidad y cantidad
Realiza caminatas con apoyo de andadera de duración aproximada de 10 minutos,
Duerme un promedio de 8-9 horas, sin embargo, le cuesta trabajo conciliar el sueño, y en
ocasiones presenta despertares a mitad de la noche, dificultando que vuelva a conciliar
el sueño
Niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías
Su vacunación se encuentra completo
Antecedentes Personales Patológicos
En su infancia, padeció fiebre tifoidea, no tuvo complicaciones de importancia. Además de
lo anterior, no recuerda haber tenido otra patología de la infancia.
Niega padecer o haber padecido:
• Hipertensión arterial
• Diabetes mellitus,
• infartos o EVC previos
• cáncer,
• infecciones frecuentes
• tuberculosis
• enfermedades de transmisión sexual
• convulsiones
• enfermedades cardiacas
• pulmonares
• renales, digestivas
• urinarias
Comenta, además, no encontrarse bajo ningún tratamiento farmacológico específico,
solamente acude regularmente a rehabilitación y terapia física.
Interrogatorio por aparatos y sistemas.
• Respiratorio: Niega obstrucción o secreción nasal, tos crónica, disnea, dolor
torácico.
• Digestivo: Evacua una vez al día, sin pujo o tenesmo, no utiliza pañal. Niega
pirosis, regurgitaciones, distención abdominal, disfagia, dolor abdominal.
• Cardiocirculatorio: Niega palpitaciones, edema de extremidades o generalizado,
fatiga fácil.
• Urinario: Niega tenesmo vesical, disuria, no recuerda haber tenido poliuria o
polaquiuria, pero refiere que en raras ocasiones no es capaz de detener la
miccion
• Musculoesquelético: Lo anotado en motivo de consulta, dolor en ambas rodillas,
no muy intenso e intermitente, dificultad para el sostén de su cuerpo en
• bipedestación. Nervioso: Lo anotado en motivo de consulta, alteraciones en la
calidad del sueño, sensación de aislamiento, soledad y abandono. Resto del
interrogatorio no arroja datos relevantes para el padecimiento
Exploracion física
Cabeza y cuello: Cráneo normocéfalo, sin alteraciones. Conjuntivas regularmente
hidratadas, pupilas isocóricas, presencia de opacidad apenas visible en ojo
derecho, arco senil delgado en la periferia del iris, reflejos fotomotores,
consensual
y de acomodación sin alteraciones, no se encontraron alteraciones en los
movimientos oculares.
Tórax: Normolíneo, retracciones musculares ausentes, amplexión y amplexación
normales, sin dolor a la palpación superficial por encima de la ropa, ausencia de
adenomegalias, murmullo vesicular presente, no existen ruidos agregados a la
auscultación.
Área cardiaca: Ruidos cardiacos presentes, con disminución de su intensidad, e
irregulares, no se auscultan ruidos o frotamientos pericárdicos; ausencia de
soplos
Abdomen: Escases de panículo adiposo, firme e indoloro, depresible.
Movimientos peristálticos presentes y audibles. Reflejo cutáneo no explorado.
Columna vertebral: Ligera cifosis, no se provoca dolor en la puño-percusión de
las apófisis espinosas. Ausencia de escoliosis a la palpación.
Funciones mentales superiores: Masculino de 78 años sin deterioro cognitivo de
consideración, presentando un puntaje aceptable en mini-mental Folstein; no
refleja deterioro considerable en su capacidad de memoria y todos los tipos de
ella.
