FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN / POSTULACIÓN MODALIDAD ADQUISICIÓN DE VIVIENDA NUEVA

IMPORTANTE: LEER ANTES DE FIRMAR

Por medio de la presente, declar(o)(amos) bajo juramento que el(os) suscrito(s),así como los integrantes de mi(nuestro) Grupo Familiar, cumplimos con los requisitos para acceder al Bono Familiar
Habitacional (BFH) y que estoy(amos) informado(s) sobre las obligaciones que asumiré(mos) en caso de ser beneficiario(s)* del mismo, de acuerdo a lo establecido en la Ley Nº27829, Ley que crea el
BFH, sus modificatorias y reglamentos respectivos; acogiéndonos al Decreto Legislativo N° 1246 que aprueba diversas medidas de simplificación administrativa.

La información consignada en el presente formulario es verdadera, en consecuencia, si cualquiera de las declaraciones efectuadas resultara falsa o no cumpliera con las obligaciones correspondientes,
acepto(amos) que no tendré(mos) derecho a recibir el BFH, ni ningún otro beneficio otorgado por el Estado en el futuro, así como a la anulación del BFH, en caso se me(nos) haya otorgado,
encontrándo(me)(nos) sujeto a las responsabilidades correspondientes. Asimismo, si se ha efectuado el desembolso del BFH me(nos) comprometo(temos), según sea el caso, a devolver el total del
importe recibido en el plazo que indique el Fondo MIVIVIENDA, incluyendo los intereses y penalidades que se hayan establecido y generado.

Asimismo, declaro(amos) que no somos propietarios de vivienda alguna o terreno, o aires, aptos para vivienda en el territorio nacional.

De la misma forma acepto que cualquier importe depositado en la Cuenta MIVIVIENDA Recaudadora adicional al declarado en el Formulario de Asignación, podrá ser aplicado a los gastos
administrativos del Programa Techo Propio, de no ser solicitado en un plazo que no excederá de un (1) año contado a partir de la fecha de ingreso del formulario de solicitud de asignación.

Expreso mi consentimiento para el tratamiento de mis datos personales[1] por el Fondo MIVIVIENDA S.A. identificado con R.U.C. N° 20414671773, con domicilio en Av. Paseo de la República N° 3121
distrito de San Isidro, Lima para el registro en el marco del Programa Techo Propio y sus normas[2].

Datos de Afiliación del Postulante Nombres y apellidos completos como aparece en su DNI, Libreta electoral o CIP
Nombres JAIME ANTONIO Apellido Paterno RAMIREZ
Apellido Materno HERNANDEZ Tipo Doc. DNI Nro. 19238039
¿Es mayor de 60 años?: NO ¿Es discapacitado? NO Sexo: MASCULINO Teléfono 927059633
Ocupación ELECTRICISTA Estado Civil CASADO
Contribuyente a FONAVI NO Constancia de Damnificado Beneficario NO

Dirección actual del Postulante

Dirección CA.JORGE DESMAISON N° 141 Mz. -- Lt. --
Urb. NO Ref. A 300M DE LA PLAZA
Departamento LA LIBERTAD Provincia PACASMAYO Distrito PACASMAYO Centro Poblado

Información Familiar del Postulante Miembros del Grupo Familiar Postulante que dependen económicamente del titular y viven con él.

Nombre Completo Parentesco Documento Disc. Fecha Nacimiento

BEISSY JANETH MUOZ CARBAJAL CONYUGE DNI 19254121 NO 02/08/1971

Información Económica del Postulante

Forma de Pago AL CONTADO Ingreso Familiar Neto Mensual 1200 Nuevos Soles

Situación Laboral del Postulante INDEPENDIENTE INFORMAL Situación Laboral del Cónyuge NO TRABAJA

Fecha 07/05/2024
Usuario

2414IAN000402637
Número de seguimiento / Control
Firma y Huella del Postulante Firma y Huella del Cónyuge

En caso que la Jefatura Familiar esté constituida por una pareja casada, el Formulario de Inscripción deberá ser suscrito por alguno de los cónyuges, de conformidad a lo previsto en el artículo 292 del
Ø Código Civil. En el caso que la Jefatura Familiar esté constituida por una pareja de convivientes, el formulario deberá estar suscrito por ambos. En los dos casos el Formulario de Inscripción suscrito
tendrá carácter de Declaración Jurada.
Ø Adicionalmente se deberá consignar la huella digital.
A través del presente formulario se solicita la inscripción en el proceso de postulación; el Fondo MIVIVIENDA S.A. (FMV) constatará el cumplimiento de los requisitos a efectos de Finalizar su
Ø inscripción. La relación de los Grupo Familiar Elegible será publicada en nuestra página Web.
[1]Autorización para transferir y/o publicar en nuestro Portal Web: Información consignada en la presente Declaración Jurada.
[2]Negación, revocación y alcances del consentimiento. El artículo 16° del Reglamento de la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, aprobado por Decreto Supremo N° 033-2013-JUS,
establece la posibilidad del titular de los Datos Personales, de revocar su consentimiento para el tratamiento de sus datos personales en cualquier momento, sin justificación previa y sin que le
atribuyan efectos retroactivos. Para la revocación del consentimiento se cumplirán los mismos requisitos observados con ocasión de su otorgamiento, pudiendo ser estos más simples, si así se hubiera
señalado en tal oportunidad. El titular de los datos personales podrá negar o revocar su consentimiento al tratamiento de sus datos personales para finalidades adicionales a aquellas que dan lugar a
su tratamiento autorizado, sin que ello afecte la relación que da lugar al consentimiento que sí ha otorgado o no ha revocado. En caso de revocatoria, es obligación de quien efectúa el tratamiento de
los datos personales adecuar los nuevos tratamientos a la revocatoria y los tratamientos que estuvieran en proceso de efectuarse, en el plazo que resulte de una actuación diligente, que no podrá ser
mayor a cinco (5) días. Si la revocatoria afecta la totalidad del tratamiento de datos personales que se venía haciendo, el titular o encargado del banco de datos personales, o en su caso el
responsable del tratamiento, aplicará las reglas de cancelación o supresión de datos personales. El titular del banco de datos personales o quien resulte responsable del tratamiento debe establecer
mecanismos fácilmente accesibles e incondicionales, sencillos, rápidos y gratuitos para hacer efectiva la revocación. Para mayor información sobre acceso a derechos ARCO puede ingresar a nuestra
Página Web: WWW.MIVIVIENDA.COM.PE.

Para el Centro Autorizado:

Por medio del presente documento, yo .................................................................................................................... responsable de la atención del Centro
Autorizado: .................................................................................................................... acreditado por el Fondo MIVIVIENDA S.A., declaro que la
inscripción realizada al señor (a)................................................................................................................. Jefe de familia del Grupo Familiar (GF), ha sido
realizada de manera personal y presencial, correspondiendo la firma(s) y huella(s) digital(es) al(los) al Jefe(s) de Familia firmante(s).

Firma y Huella Digital

Responsable del CA