¶ E – 5-018-A-50

Rubéola y embarazo
O. Picone, L. Grangeot-Keros

La rubéola es una infección que puede tener terribles consecuencias para el feto cuando
aparece en los primeros meses del embarazo. Los principales órganos afectados son el
ojo, el corazón y el sistema nervioso central. Durante el embarazo, la detección precoz de
los anticuerpos frente a la rubéola tiene como objetivo, por un lado, determinar el estado
inmunitario de la paciente, y por otro realizar, llegado el caso, el diagnóstico de
primoinfección por rubéola. Este diagnóstico se basa sobre todo en la detección de las
inmunoglobulinas (Ig) M específicas pero éstas pueden detectarse también en múltiples
circunstancias. La medida de la avidez de las IgG puede ayudar a conocer el momento de
la infección. Cuando ésta se produce durante los 4 primeros meses del embarazo, puede
proponerse un diagnóstico prenatal de infección congénita. Éste se basa en la detección
de IgM en la sangre fetal o en la detección del genoma viral en el líquido amniótico. El
diagnóstico posnatal de la infección congénita se realiza de manera fiable mediante la
detección de las IgM específicas en la sangre del recién nacido. De hecho, si se hubieran
seguido de forma estricta los programas de vacunación, la rubéola congénita estaría ya
erradicada en los países donde se aplican. La vacuna RA 27/3 es una vacuna muy eficaz
que no induce efectos secundarios graves.
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Palabras Clave: Rubéola; Infección congénita; Alteraciones congénitas; Estado inmunitario;

Primoinfección; IgM específicas; Avidez de las IgG; Diagnóstico pre/posnatal; Vacunación

Plan ■ Introducción
¶ Introducción 1 La rubéola es una infección viral benigna que suele
¶ Epidemiología 1 aparecer en la infancia. No obstante, cuando un feto se
encuentra expuesto a este virus durante los primeros
¶ Poder patógeno 2 meses del embarazo, existe un gran riesgo de malforma-
Primoinfección rubeólica 2 ciones congénitas graves. En 1941, McAlister Gregg
Reinfección rubeólica 2 estableció por primera vez una relación entre cataratas
Rubéola congénita 2 congénitas y rubéola durante el embarazo. Aunque se
¶ Diagnóstico de la infección rubeólica materna 3 realizan progresos de forma regular, el diagnóstico no
Cinética de los anticuerpos frente a la rubéola 3 siempre se revela fácil. Además, a pesar de las campañas
Circunstancias del diagnóstico de la infección rubeólica de vacunación, la infección por rubéola no es rara en
materna 3 nuestro entorno y es una fuente significativa de
Enfoque diagnóstico 3 discapacidades.
Algoritmos de decisión 5
¶ Diagnóstico prenatal de la infección congénita 6
¶ Tratamiento de la rubéola durante el embarazo 6
■ Epidemiología
Diagnóstico ecográfico 7
La rubéola es una enfermedad sobre todo infantil,
¶ Diagnóstico posnatal de la infección congénita 7 responsable de epidemias en guarderías y en colegios.
¶ Vacunación 7 Las mujeres en edad de procrear pueden ser contagiadas
por niños que acuden a estos centros, o cuando perte-
¶ Conclusión 7
necen a una profesión expuesta: niñeras, personal
médico, personal de guardería.
El virus de la rubéola se transmite por medio de
contactos interhumanos, sólo por vía respiratoria. El
período de contagiosidad se extiende aproximadamente

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E – 5-018-A-50 ¶ Rubéola y embarazo

de 8 días antes a 8 días después de la erupción. Es una Cuadro I.

enfermedad endémica, universal, que predomina en Frecuencia de la infección congénita tras rubéola materna en
primavera en áreas con clima templado. diferentes estadios del embarazo (según Miller et al).
La incidencia de la rubéola viral varía en función de Estadio del Número de niños Niños
la edad y de la zona geográfica. En los países tropicales, embarazo (en SA) explorados infectados n
la infección se produce a una edad más precoz, pero (%)
con grandes variaciones regionales.
<11 10 9 (90)
11-12 6 4 (67)

■ Poder patógeno 13-14

15-16
18
36
12 (67)
17 (47)
17-18 33 13 (39)
Primoinfección rubeólica 18-22 59 20 (34)
23-26 32 8 (25)
Patogenia 27-30 31 11 (35)
Tras su inhalación, el virus de la rubéola se multiplica 31-36 25 15 (60)
a nivel de la mucosa respiratoria y de los ganglios >36 8 8 (100)
cervicales, donde alcanza la circulación general. La TOTAL 258 117 (45)
viremia suele ser detectable 7 días antes de la erupción. SA: semanas de amenorrea.
Las poliadenopatías corresponden a sitios de multiplica-
ción secundaria del virus. La erupción aparece al mismo
tiempo que la producción de anticuerpos (Ac), y estaría viremia. Se desconoce la frecuencia de las alteraciones
relacionada con la formación de complejos congénitas tras la reinfección. Se desconoce el motivo
inmunitarios. por el que algunas mujeres presentan una reinfección
tras una viremia suficiente para inducir una infección
Clínica fetal. En tales casos es posible que exista una alteración
cuantitativa y/o cualitativa de la respuesta inmunitaria
La infección es asintomática en el 50% de los casos.
humoral y/o celular. Las malformaciones congénitas tras
La erupción, cuando existe, aparece tras una incubación
reinfección materna son totalmente excepcionales, y no
de 13-20 días. Es una erupción discreta, compuesta por
se ha descrito ningún caso tras la 12.° semana de
máculas rosa pálido que comienzan en la cara y se
amenorrea (SA) [2].
extienden con rapidez al tronco y las extremidades. Rara
vez dura más de 3 días. En ocasiones es más atípica,
escarlatiniforme o incluso purpúrica. Las adenopatías de Rubéola congénita
la rubéola aparecen 7 días antes de la erupción, y
pueden persistir 10-14 días después. Las artralgias son la Patogenia
complicación más común de la rubéola posnatal. Infre-
cuentes en la pubertad, pueden afectar hasta al 60% de El virus de la rubéola produce infecciones en el útero
los adultos de sexo femenino; como regla general, crónicas, no citolíticas, que pueden afectar a cualquier
persisten 3-4 días, y a veces más de 1 mes. Las otras órgano. Pueden aparecer varios tipos de lesiones en el
complicaciones son poco comunes: la encefalitis (un embrión o en el feto:
caso de cada 10.000) es de pronóstico bastante favora- • la necrosis no inflamatoria es la lesión más común a
ble, con curación sin secuelas. Puede aparecer una nivel de los ojos, del corazón, del cerebelo, del
trombocitopenia, que se acompaña de púrpura, y en cerebro y de la oreja. Al afectar a las células endote-
raras ocasiones de hemorragias mucosas. liales de los vasos sanguíneos, pueden ser causa de
trombosis y contribuir a la constitución de lesiones
isquémicas cerebrales;
Reinfección rubeólica • puede observarse un retardo de las mitosis. En la
infección por rubéola se inhibe el ensamblaje de la
La primoinfección rubeólica cura dejando una inmu- actina, que interfiere en el desarrollo de los órganos;
nidad duradera. No obstante, las reinfecciones no están • los procesos apoptósicos producen alteraciones de la
excluidas. Para definir los riesgos asociados a una organogénesis;
reinfección materna, es fundamental que los criterios • los fenómenos autoinmunitarios tardíos pueden
que definen la reinfección se encuentren bien estableci- explicarse por las similitudes antigénicas entre el virus
dos. Para establecer el diagnóstico de reinfección, son y los tejidos humanos.
necesarios los siguientes criterios [1]: aumento del título
de Ac, en presencia o no de una respuesta de inmuno- Incidencia de la infección fetal
globulina (Ig) M específica, en el contexto de contagio
por rubéola en un paciente inmunizado con anteriori- El riesgo de infección fetal varía con la edad gestacio-
dad. Si las muestras séricas extraídas antes de la reinfec- nal. Miller et al han demostrado que antes de la 11.° SA,
ción no están disponibles para ser analizadas, se acepta la frecuencia de la infección fetal es del 90% [3]. Esta
la evidencia de una inmunidad anterior si se han frecuencia disminuye más tarde para llegar al 25% entre
observado resultados positivos previamente a la reinfec- las 24 y 26 SA, y luego aumenta de nuevo para alcanzar
ción, en dos muestras séricas distintas, o si ha habido el 100% al final del embarazo (Cuadro I). Si la concep-
un control serológico positivo después de una vacuna- ción ha tenido lugar tras la erupción, el riesgo de
ción. Un aumento del título de Ac no está relacionado infección fetal probablemente sea bajo, ya que la
de forma obligatoria con una reinfección. La mayoría de erupción coincide con la aparición de los Ac y con el
las veces, este aumento se debe a un estímulo policlonal final de la viremia: no se ha demostrado ninguna
no específico del sistema inmunitario. infección intrauterina en los niños o en los fetos cuya
Se desconoce la incidencia de las reinfecciones madre (n=61) hubiera tenido una erupción antes o
durante el embarazo. Casi todas las reinfecciones son durante los primeros 11 días después de la última
inaparentes, limitadas a la orofaringe y sin riesgo para menstruación, y tan sólo una de cinco 12 días después
el feto. No obstante, es posible la infección fetal si hay de la última menstruación [4].

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Frecuencia de las alteraciones congénitas Cuadro II.

Caso clínico n.° 1: seroconversión.
Cuando se produce la infección materna antes de
Fecha IgG ELISA IgM ELISA
11 SA, el riesgo de alteraciones fetales es mayor, del
orden del 90% [3, 5]. Tras 18 SA, los riesgos parecen 20 de febrero Negativo (<10 UI/ml) Negativo
nulos. Entre 11 y 18 SA, la frecuencia de las alteraciones 11 de abril Positivo (120 UI/ml) Positivo (3,5/1,2)
es variable. 28 de abril Positivo (200 UI/ml) Positivo (1,3/1,2)
ELISA: análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas; Ig:
Clínica inmunoglobulinas.

La afectación viral durante la embriogénesis se tra-

duce sobre todo en malformaciones cardíacas (persis-
Las IgM específicas aparecen en el momento de la
tencia del canal arterial, hipoplasia de la arteria
erupción, y por lo general desaparecen en 4-8 semanas,
pulmonar), disminución de la audición, afectación
según los pacientes y las técnicas empleadas.
ocular (microftalmos, catarata, retinopatía), y puede
acompañarse de afectaciones del sistema nervioso
central. La fetopatía también puede incluir una neumo- Circunstancias del diagnóstico
patía intersticial o una encefalitis. Antes de 11 SA, las de la infección rubeólica materna
alteraciones suelen asociarse, y entre 11 y 18 SA el
principal riesgo es la pérdida de audición, que puede El diagnóstico de primoinfección puede producirse en
desarrollarse de forma tardía tras el nacimiento. En la las siguientes circunstancias:
adolescencia pueden producirse fenómenos autoinmu- • contagio;
nitarios como la diabetes. Excepto las enfermedades • signos clínicos;
cardíacas, el resto de las afectaciones son difícilmente • serologías que sugieran una infección activa: serocon-
detectables a la ecografía obstétrica. versión, aumento del título de Ac.
En una serie inglesa de 125 casos de rubéola congé-
nita seguidos hasta la edad adulta, las alteraciones más
frecuentes eran las oculares (78%), por delante de los Enfoque diagnóstico
déficit de audición (66%), el retraso psicomotor (62%) y
Cuando existe un contexto clínico sugestivo, el
las alteraciones cardíacas (62%). Las alteraciones se
diagnóstico de infección por rubéola se confirma analí-
asociaban a distintos grados en el 88% de los casos,
ticamente mediante la detección conjunta de las IgG y
siendo la asociación más frecuente entre enfermedades
de las IgM específicos.
oculares y alteraciones de la audición [6]. En un estudio
En ausencia de contexto clínico, la detección precoz
estadounidense sobre 34 casos de rubéola congénita
de los Ac antivirus de la rubéola (IgG o Ac totales) debe
seguidos por problemas oftalmológicos, 29 (85%) pre-
realizarse durante la primera visita prenatal, cuando no
sentaban cataratas, 28 (82%) microftalmos y 11 (29%)
hay constancia escrita de que la mujer está inmunizada.
glaucoma [7]. No obstante, no se precisó la existencia de
De forma sistemática, es obligatoria una sola serología
otras anomalías.
(que tiene como objetivo determinar el estado inmuni-
tario de la paciente). No obstante, numerosos laborato-
rios realizan dos serologías espaciadas de varias semanas
■ Diagnóstico de la infección para detectar posibles infecciones rubeólicas asintomáti-
cas o no descritas clínicamente.
rubeólica materna
El diagnóstico de infección por rubéola se basa sobre Detección precoz de las IgG específicas
todo en la serología. Los signos clínicos no siempre o de los Ac totales
están presentes, y son poco específicos. El aislamiento
Interpretación de los resultados
del virus o la búsqueda del genoma viral son posibles a
partir de muestras de la garganta o de la orina, pero, La observación de una seroconversión suele correla-
debido a las dificultades prácticas de estas exploraciones cionarse con una primoinfección; sin embargo, en lo
y a su carácter aleatorio, no se realizan en el contexto que respecta a la serología de la rubéola, el umbral de
del diagnóstico de la infección materna. positividad de las técnicas de detección de las IgG (o de
los Ac totales) es elevado, entre 10-15 UI/ml (ELISA) y
25 UI/ml (IHA). En estas condiciones puede suceder que
Cinética de los anticuerpos frente una aparente seroconversión no represente más que un
a la rubéola aumento de los Ac, no relacionado de forma sistemática
con una primoinfección. Se ilustran los dos tipos de
Para realizar correctamente un diagnóstico de infec- seroconversión en los casos clínicos n.° 1 y n.° 2.
ción por rubéola, conviene conocer a la perfección la Caso clínico n.° 1 (Cuadro II). Durante la detección
cinética de los Ac. precoz sistemática de las IgG rubeólicas en la señora A,
Los Ac totales, objetivados mediante la inhibición de un primer suero extraído el 20 de febrero muestra una
la hemaglutinación (IHA) o con aglutinación pasiva ausencia de Ac (<10 UI/ml), mientras que se detectan Ac
(técnicas poco utilizadas hoy en día), aparecen en el en extracciones realizadas el 11 de abril y, más tarde, el
momento de la erupción, es decir, como media 15 días 28 de abril (120 UI/ml y 200 UI/ml, respectivamente).
después del contagio, y alcanzan una meseta en un La detección de IgM específicos en las extracciones
tiempo variable, según los pacientes (de 3 días a segunda y tercera así como su cinética (cf. infra Detec-
3 semanas). Los Ac frente a la rubéola de tipo IgG, ción precoz de las IgG y de las IgM específicas) son
detectados mediante análisis de inmunoabsorción ligada totalmente compatibles con una primoinfección.
a enzimas (ELISA), suelen aparecer de forma algo más Caso clínico n.° 2 (Cuadro III). Las extracciones
tardía. El título máximo de los Ac en la meseta, así sistemáticas realizadas en la señora B dan los siguientes
como el título residual, son muy variables. Hay que resultados: el 2 de junio, ausencia de Ac (6 UI/ml;
insistir sobre todo en que un título elevado de Ac no es umbral: 10 UI/ml); el 13 de junio: 110 UI/ml. La bús-
un marcador de primoinfección reciente. queda de las IgM sigue siendo negativa en las dos

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Cuadro III. Cuadro VI.

Caso clínico n.° 2: seroconversión. Caso clínico n.° 5: títulos estables de anticuerpos.
Fecha IgG ELISA IgM ELISA Fecha IgG ELISA IgM ELISA Avidez
de las
2 de junio Negativo (6 UI/ml; um- Negativo (0,16/1,2)
IgG (%)
bral 10 UI/ml)
13 de junio Positivo (110 UI/ml) Negativo (0,12/1,2) 25 de enero Positivo Positivo (15,3/1,2) 43
(120 UI/ml)
ELISA: análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas; Ig:
inmunoglobulinas. 8 de febrero Positivo Positivo (11,6/1,2) 48
(140 UI/ml)
ELISA: análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas; Ig:
Cuadro IV. inmunoglobulinas.
Caso clínico n.° 3: aumento de anticuerpos.
Fecha IgG ELISA IgM ELISA
Caso clínico n.° 5 (Cuadro VI). El 25 de enero, el
9 de mayo Positivo (82 UI/ml) Positivo (13,8/1,2)
clínico prescribe a la señora E un análisis de las IgG
26 de mayo Positivo (200 UI/ml) Positivo (4,9/1,2)
rubeólicas durante su primera consulta prenatal. El
ELISA: análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas; Ig: resultado es el siguiente: IgG 120 UI/ml. Quince días
inmunoglobulinas. más tarde se realiza una segunda serología. Las IgG son
de 140 UI/ml. Se considera que el título de IgG se
encuentra estable, ya que el aumento de los Ac no sólo
Cuadro V.
resulta significativo si el título al menos se duplica. La
Caso clínico n.° 4: aumento de los anticuerpos.
señora E señala a su médico que tiene una erupción,
Fecha IgG ELISA IgM ELISA con lo que se realiza una nueva analítica de las IgM
13 de marzo Positivo (15 UI/ml) Negativo específicas. Como se indica en el Cuadro VI, la presen-
15 de abril Positivo (160 UI/ml) Negativo cia y la cinética de las IgM son compatibles con una
primoinfección reciente. El intervalo de tiempo entre las
ELISA: análisis de inmunoabsorción ligada a enzimas; Ig:
dos extracciones (15 días) es, en apariencia, demasiado
inmunoglobulinas.
corto para observar un aumento significativo de los Ac.
Por tanto, se recomienda respetar un intervalo de
3 semanas a 1 mes entre dos extracciones consecutivas
extracciones. Este caso ilustra que no toda «seroconver- para esperar ver un aumento significativo de los Ac en
sión» se correlaciona con una primoinfección. caso de infección reciente.
Puede observarse un aumento del título de los Ac
durante una primoinfección, pero también durante una Detección precoz de las IgG y de las IgM
reinfección y, sobre todo, si hay estimulación policlonal específicas
no específica del sistema inmunitario. Por tanto, la
observación de un aumento de las IgG específicas o de Las IgG y las IgM se investigan de forma conjunta
los Ac totales no permite concluir nada, y debe conducir cuando existe un contagio de más de 15 días de evolu-
a la búsqueda de IgM específicas, como se indica en los ción o signos evocadores de una infección por rubéola.
dos casos clínicos siguientes. En el contexto del embarazo, la detección precoz siste-
Caso clínico n.° 3 (Cuadro IV). Los resultados de la mática simultánea de las IgG y de las IgM no figura en
detección sistemática de los Ac realizada en la señora C la Nomenclatura de los actos de biología médica por
son los siguientes: el 9 de mayo: IgG 82 UI/ml (umbral: tres motivos: la baja incidencia de la infección rubeólica
10 UI/ml); el 26 de mayo: IgG 200 UI/ml. Como se en la mujer embarazada; el hecho de que la mayoría de
indica en el Cuadro IV, la presencia de IgM específicas, estas infecciones se declaren en un contexto clínico
así como su cinética, son compatibles con una primo- evocador (contagio y/o signos clínicos); la frecuencia de
infección reciente. detección de las IgM rubeólicas fuera de cualquier
Caso clínico n.° 4 (Cuadro V). El 13 de marzo, las primoinfección rubeólica. A pesar de esto, ante las
IgG rubeólicas de la señora D son de 15 UI/ml. El 15 de dificultades de interpretación de los resultados sobre las
abril, el título es de 160 UI/ml. La búsqueda de las IgM IgG específicas, algunos biólogos practican la detección
específicas sigue siendo negativa en los dos sueros. Esto precoz sistemática de las IgM específicas.
excluye una primoinfección. Durante una primoinfec- Hoy en día está claramente establecido que si las IgM
ción, las IgM siempre están presentes en el momento específicas se detectan casi siempre durante primoinfec-
del aumento de los Ac. ciones recientes (que datan de menos de 2 meses)
Para muchos analistas y médicos, la presencia de cuando se utilizan técnicas lo bastante sensibles, tam-
títulos estables de Ac resulta tranquilizadora. Según los bién pueden ponerse en evidencia en muchas otras
pacientes, los Ac pueden alcanzar una meseta varios días situaciones.
después del inicio de la infección, con las técnicas que • Mucho tiempo después del inicio de una primoinfec-
muestran los Ac totales (IHA, técnica de látex) o varias ción [8]: las IgM rubeólicas persisten rara vez más de
semanas después de la infección con las técnicas de tipo 2 meses después de una primoinfección. Por el con-
ELISA. No debe concluirse que se trata de una infección trario, es habitual la persistencia de IgM durante más
«antigua» cuando el título de las IgG o de los Ac totales de 6 meses, e incluso 1 año o más, tras la vacunación.
es estable, sobre todo cuando las IgG superan los • En el transcurso de las reinfecciones [9] o debido a
100 UI/ml. Cuando las IgG se encuentran a un título estimulaciones policlonales no específicas del sistema
bajo y estable, el riesgo de primoinfección es muy bajo, inmunitario [10]: se admite que durante las primoin-
o incluso nulo. Es fundamental anotar que el término fecciones pueden reaparecer las IgM específicas.
«infección antigua» debe evitarse, pues para la mayoría Resulta muy complicado realizar un diagnóstico de
de los médicos significa «infección antes de la concep- reinfección, ya que un aumento de los Ac (con o sin
ción», cualquiera que sea el término cuando se realiza la IgM) en un paciente inmunizado con anterioridad
serología. puede observarse tanto durante una reinfección como
Las dificultades de interpretación de los títulos por una estimulación policlonal no específica del
estables de Ac se ilustran con el siguiente caso clínico. sistema inmunitario. Como ya se ha visto, sólo se

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100 primoinfección reciente, una avidez fuerte corresponde

a una infección antigua o a una reinfección. Durante
Porcentaje de avidez (%)

80
una estimulación policlonal no específica del sistema
60 inmunitario, el índice de avidez es elevado.
Límites de la técnica de medida del índice de
40 avidez de las IgG. Como se ha publicado con anterio-
ridad, la medida de la avidez de las IgG sólo es posible
20
en pacientes inmunocompetentes [13]. Por otra parte, la
avidez no puede medirse si la concentración de las IgG
0 15 30 45 60 75 90
es demasiado baja. Hedmans et al, por ejemplo, estiman
Días Varios años
que las medidas de avidez realizadas en sueros con
Figura 1. Incidencia de la avidez en función del tiempo trans- concentraciones de IgG rubeólicas inferiores a 25 UI/ml
currido tras la infección de la rubéola. El día 0 corresponde al
deben interpretarse con prudencia [14]. También se ha
inicio de los signos clínicos.
establecido claramente que las IgG rubeólicas «madu-
ran» mucho antes que las IgG anticitomegalovirus, por
ejemplo, o que las IgG antitoxoplasma. Esto tiene
puede hablar de reinfección si existe además una idea grandes consecuencias. Aunque un índice de avidez
de contagio. débil se correlaciona de forma categórica con una
• ¿Debido a reacciones cruzadas? Esta situación es primoinfección reciente (menos de 1-2 meses), un
hipotética, pues nunca se han descrito las reacciones índice relativamente elevado no permite diferenciar una
cruzadas, mencionadas en una sola publicación [11], infección semirreciente (>2-3 meses) de una más antigua
entre el virus de la rubéola y el parvovirus B19. (Fig. 1). Otro factor complica más aún la situación: la
• Hecho fundamental, las IgM rubeólicas tienen, vacunación. Tras la vacunación, la avidez «madura» más
durante la primoinfección, una cinética característica: despacio que tras la infección natural, y se suele estabi-
tras el aumento de su título (que rara vez se puede lizar a niveles de índice medio.
ver) disminuyen aproximadamente la mitad cada Para interpretar de la forma correcta un índice de
3 semanas. También se observa una disminución de avidez es fundamental saber si el paciente está vacu-
su título tras una vacuna reciente. Por tanto, un título nado, y hay que conocer la fecha de vacunación con
estable de IgM específicas en dos extracciones sucesi- respecto a la extracción.
vas realizadas con 3 semanas-1 mes de intervalo casi Interés de la medida de la avidez de las IgG: caso
permite excluir una primoinfección reciente. clínico n.° 5 (Cuadro VI). Si se retoma el caso clínico
Cuando existen IgM específicas, en ausencia de un n.° 5 sobre la señora E cuyos títulos de IgG eran estables
contexto clínico muy evocador de una primoinfección en dos extracciones consecutivas realizadas con 15 días
rubeólica, se recomienda utilizar pruebas complementa- de intervalo, se percibe que el índice de avidez obtenido
rias para confirmar o descartar una primoinfección. en ambas extracciones es totalmente compatible con
Entre estas pruebas, la medida de la avidez de las IgG una infección reciente (<50% ≤ 1 mes).
ocupa una plaza de elección [12].

Medida de la avidez de las IgG

Algoritmos de decisión
Principio. La avidez de las IgG es la fuerza de unión
entre un antígeno multivalente y las IgG específicas Para ayudar a interpretar los resultados de las serolo-
correspondientes. Los resultados se reflejan en forma de gías, se han propuesto varios algoritmos en función de
índice. Una avidez débil suele corresponder a una si la serología se realiza de forma sistemática (Figs. 2, 3)

IgG

IgG - IgG +

2.a extracción hacia la 2 posibilidades

20.a semana de amenorrea

Conclusión sobre 2.a extracción

IgG - IgG + la 1.a extracción

Vacunación Búsqueda de las IgM Presencia de los Ac Títulos estables Ac

tras el parto

IgM + IgM - Se interpretará en función Búsqueda

del contexto clínico y analítico de las IgM

Probable primoinfección que se Primoinfección muy

confirmará mediante la medida poco probable IgM + IgM -
de la avidez de las IgG

Medida de Primoinfección
la avidez de las IgG excluida

Figura 2. Algoritmo. Detección precoz sistemática de las inmunoglobulinas (Ig) G de la rubéola. Ac: anticuerpos.

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E – 5-018-A-50 ¶ Rubéola y embarazo

IgG, IgM

IgG - IgG - IgG + IgG +

IgM - IgM + IgM - IgM +

2.a extracción hacia 2.a extracción Infección «antigua» Medida de la avidez

la 20.a semana de amenorrea 8 días más tarde (≥ 2 meses) de las IgG

IgG - IgG + Avidez

IgM + IgM + Débil Fuerte

Falsa reacción Seroconversión Primoinfección reciente Infección

positiva de IgM > 2-3 meses
o «antigua»

Figura 3. Algoritmo. Detección precoz sistemática de las inmunoglobulinas (Ig) G y de las IgM.

IgG

IgG + IgG -

Infección antigua 2.a extracción

o contagio 10-15 días más tarde

IgG + IgG - IgG -

IgM + IgM + IgM-

Seroconversión Extracción Ausencia

demasiado precoz de
contaminación

3.a extracción

Figura 4. Algoritmo. Serología de la rubéola realizada en el contexto de un contagio reciente (<15 días).

o en el contexto de un cuadro clínico sugestivo de una forma imperativa en nieve carbónica. Las ácido ribo-
infección por rubéola (Figs. 4, 5). nucleasas (ARNasas) presentes en el líquidos amnió-
tico destruyen muy pronto el ARN viral.

■ Diagnóstico prenatal ■ Tratamiento de la rubéola

de la infección congénita durante el embarazo
El diagnóstico prenatal de la infección fetal se basa El tratamiento de la infección se basa en el estableci-
en la demostración de las IgM frente a la rubéola en miento de una evolución estadística de la afectación
fetal. Al margen del momento en el que se produce, no
la sangre fetal [15], o en la demostración del genoma
se ha establecido ningún factor predictivo de gravedad.
viral en el líquido amniótico [16]. La especificidad de
El tratamiento se puede resumir del modo siguiente:
ambos procedimientos es próxima al 100%, y su
• infección antes de 18 SA: la frecuencia de las infec-
sensibilidad superior al 90%, con la condición de que
ciones fetales es muy grande. Por ello, puede reali-
se respete cierto número de reglas. Es necesario un zarse una interrupción del embarazo de entrada en
plazo de al menos 6 semanas entre la infección y las algunos casos, sobre todo si la infección tiene lugar
extracciones. Por otro lado, no se debe extraer la antes de 12 SA. No obstante, se recomienda realizar
sangre fetal antes de 22 SA, ni el líquido amniótico una exploración ecográfica detallada y una búsqueda
después de 18 SA, e incluso de manera preferente de ARN viral en el líquido amniótico. En caso de
después de 22 SA. En lo que respecta a su transporte ausencia de signos ecográficos y de virus en el líquido
al laboratorio, la sangre fetal puede transportarse a amniótico, puede seguirse adelante. Si el feto está
temperatura ambiente (en menos de 48 h); por el infectado, puede realizarse una interrupción del
contrario, el líquido amniótico debe transportarse de embarazo por motivos médicos;

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 Rubéola y embarazo ¶ E – 5-018-A-50

IgG, IgM

IgG - IgG + IgG + IgG -

IgM - IgM - IgM + IgM +

Ausencia de infección Infección de rubéola anterior Probable primoinfección Extracción demasiado precoz
de rubéola reciente al contagio o a los signos clínicos que se confirmará de forma Realizar una 3.a extracción
eventual mediante la medida
de la avidez de las IgG

Figura 5. Algoritmo. Serología de la rubéola efectuada en el contexto de un contagio tardío (>15 días) y/o presencia de signos clínicos.

• infección después de 18 SA: el embarazo podrá res seronegativas en edad de procrear, y sobre todo justo
seguirse con una sencilla vigilancia ecográfica. Es después del parto a aquéllas que podrían haberse detec-
necesaria una exploración pediátrica al nacimiento, a tado como no protegidas durante su embarazo.
fin de verificar la ausencia de infección del niño. Al ser la vacuna empleada una vacuna viva atenuada,
el riesgo principal es su posible poder teratógeno. Los
Diagnóstico ecográfico Centers for Disease Control han descrito los resultados
observados en 1971-1988 en 296 mujeres vacunadas
Las alteraciones ecográficas que suelen encontrarse durante el embarazo o 3 meses antes de la concepción.
parecen estar a nivel cardíaco (defectos del septo) y De ellas, 107 habían sido vacunadas entre 1 semana
ocular (catarata, microftalmos). También se puede antes y 4 semanas después de la concepción. No se
encontrar microcefalia, hepatomegalia, esplenomegalia o encontró ninguna anomalía relacionada con la rubéola,
retraso del crecimiento intrauterino [17]. No obstante, no aunque cinco niños nacieron infectados [18].
tenemos conocimiento de ninguna serie descriptiva de Un estudio prospectivo de 94 casos, comparados con
semiología ecográfica fetal para determinar la frecuencia un grupo control, muestra que no hay más malforma-
de estas alteraciones. Sólo se puede hacer una trasposi- ciones en el grupo vacunado y que ningún niño ha
ción en el feto de la búsqueda de alteraciones observa- nacido infectado [19]. Por desgracia, se puede observar
das en los niños y en los adultos, pero estas series se que debido al miedo a un efecto teratógeno, se inte-
hallan sometidas a sesgos. En primer lugar, el sesgo de rrumpió el 7,4% de los embarazos entre las pacientes
reclutamiento de los especialistas que aseguran el vacunadas de dicho estudio. Está claro que, aunque no
seguimiento, y el sesgo relacionado con las interrupcio- hay que vacunar a las mujeres embarazadas contra la
nes médicas del embarazo realizadas antes de que rubéola (se recomienda una anticoncepción de 2 meses
aparezcan signos ecográficos. Además, las epidemias tras la vacunación), una vacunación realizada por
actuales aparecen en países en general poco desarrolla- inadvertencia durante el embarazo no justifica su
dos, donde no suele realizarse la ecografía fetal. interrupción.

■ Diagnóstico posnatal
de la infección congénita ■ Conclusión
Desde la descripción por Gregg en 1941 del poder
El diagnóstico posnatal de la infección congénita se
teratógeno del virus de la rubéola, se han realizado
basa en la demostración de las IgM específicas mediante
grandes progresos; no obstante, aún no se han esclare-
una técnica denominada de inmunocaptura. Su sensibi-
cido numerosas zonas oscuras, y queda mucho por
lidad y su especificidad son de aproximadamente el
100%. El diagnóstico posnatal de la infección congénita hacer para erradicar esta enfermedad.
debe realizarse aunque el niño esté asintomático, pues El estudio de los mecanismos en virtud de los cuales
un niño infectado en el útero excretará virus en la saliva el virus ejerce su poder patógeno es difícil, debido a la
y en la orina durante varios meses, por lo que será ausencia de modelos animales que reproduzcan la
potencialmente contaminante para el entorno. enfermedad humana. Los mecanismos precisos de la
La ausencia o la presencia de excreción viral podrá teratogénesis no están claros. Asimismo, aún queda
controlarse con reacción en cadena de la polimerasa pendiente realizar un análisis completo del virus con el
(PCR) en la saliva o en la orina. sistema inmunitario del huésped para explicar las
alteraciones autoinmunitarias que se producen en los
pacientes con rubéola congénita.
■ Vacunación En el campo del diagnóstico de la infección materna,
el significado de las IgM queda en parte claro, y nuevos
Hay que recordar que hoy en día la rubéola no métodos basados en la medida de la avidez facilitan el
debería existir en nuestro entorno, puesto que existe diagnóstico de la primoinfección. El diagnóstico prena-
una vacuna viva atenuada muy eficaz (cepa RA 27/3). tal de la infección fetal puede realizarse ahora de forma
La primera dosis de vacuna anti-sarampión-paperas- fiable por PCR del líquido amniótico.
rubéola (SPR) se recomienda en los niños de ambos En el campo de la vacunación todavía no se han
sexos a los 12 meses de edad, y la segunda dosis en el realizado los mayores progresos. Es absolutamente
segundo año, o a los 13-24 meses. Para los lactantes que necesario fortalecer las campañas de vacunación para
entran en colectividad antes de los 12 meses, se reco- erradicar la enfermedad. A pesar de los esfuerzos hechos
mienda administrar la SPR a los 9 meses de edad. En desde hace dos décadas, aún se siguen detectando cada
este caso, se recomienda la segunda dosis a los año decenas de casos de rubéola en mujeres embaraza-
12-15 meses. Es fundamental vacunar a todas las muje- das.

Ginecología-Obstetricia 7
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 E – 5-018-A-50 ¶ Rubéola y embarazo

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O. Picone.
Service de gynécologie obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.
L. Grangeot-Keros ([email protected]).
Service de microbiologie-immunologie biologique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Picone O., Grangeot-Keros L. Rubéole et grossesse. EMC
(Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-018-A-50, 2005.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francés)

Título del artículo: Rubéole et grossesse
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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