Código:
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
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Sede San Agustín Pucallpa Iquitos Otros
Fecha: Área/Proyecto/Sucursal/Otros: Hora:
Inspeccionado por: Jefe / Supervisor directo:
CONDICIÓN: √ En buen estado X Desgastado ― Faltante N.A. = No Aplica
RESPONSABLE/FECHA DE
N°- NOMBRES Y APELLIDOS DESCRIPCION STATUS OBSERVACIONES
REPOSICION
A. PROTECCIÓN DE CABEZA, VISTA Y OÍDOS
1 Casco de Seguridad
2 Correa de Suspensión (badana)
3 Barbiquejo
4 Cobertor de casco (protección solar, faldón)
5 Cobertor antiflama de cabeza (gorro)
6 Gafas oscuras
7 Gafas claras
8 Gafas fotocromáticas
9 Antiparras (goggles)
10 Filtro
11 Visor (¿presenta rayaduras?)
12 Ajuste (¿presenta deformación?)
13 Máscara para soldar
14 Máscara para amolar
15 Máscara contra químicos (antigases)
16 Orejeras (tipo copa)
17 Orquillas (¿presentan buen ajuste?)
18 Tapones (no incluye desechables)
B PROTECCIÓN PARA MIEMBROS
19* Guantes de uso general (cuero, algodón)
20 Guantes resistentes a químicos (goma)
21* Botas de cuero
22 Botas para agua
23 Botines de cuero
Puntera (estado)
Planta / suela (estado)
24 Arnés e Implementos
25 Arnés cuerpo completo (¿no presenta fisuras?)
26 Cabo de vida y conexiones (¿costuras completas?)
27 Línea de vida Retráctil (con señalización para trabajos> 4,5 mts)
28 Línea de vida fija (con señalización para trabajos desde 1,8-4,5 mts)
C. ROPA DE TRABAJO
29* Pantalón
30* Camisa
31 Overol
32 Overol con retardante de llama
33 Impermeable
34 Ropa de Invierno
35 Mandil de Soldador
Nota: *El incumplimiento de cualquiera de los ítems 1, 3, 19, 21, 29 y/o 30 invalida la aprobación del EPP por parte del supervisor.
Para el resto de los ítems que se encuentren en observación (malo) se deberá gestionar en campo de acuerdo al requerimiento del supervisor.
Conforme a la presente inspección se autoriza el uso del EPP. SI NO
Interacción con el
Comentarios
personal
Preguntar al personal qué
peligros han identificado en
la tarea que están
realizando
Cómo controlaron los
peligros identificados
Vo Bo Inspector de Equipos Vo Bo Supervisor de SSOMA
Fecha:________________ Fecha:________________
