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2015v1.0
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Anatomía clínica

John T. Hansen,Doctor
Profesor de Neurociencia
Expresidente de Neurobiología y Anatomía y
Decano Asociado de Admisiones
Centro Médico de la Universidad de Rochester
Rochester, Nueva York

Ilustrado por

Frank H. Netter, MD

Ilustradores contribuyentes

Carlos AG Machado, MD John A.

Craig, MD
James A. Perkins, MS, MFA Kristen Wienandt
Marzejon, MS, MFA Tiffany S. DaVanzo, MA,
CMI
1600 bulevar John F. Kennedy.
Ste. 1800
Filadelfia, PA 19103-2899

ANATOMÍA CLÍNICA DE NETTER, CUARTA EDICIÓN ISBN: 978-0-323-53188-7

Copyright © 2019 por Elsevier Inc. Ediciones anteriores con

derechos de autor 2014, 2009, 2005.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse ni transmitirse de ninguna
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Los conocimientos y las mejores prácticas en este campo cambian constantemente. A medida que nuevas investigaciones y
experiencias amplían nuestra comprensión, pueden ser necesarios cambios en los métodos de investigación, las prácticas
profesionales o el tratamiento médico.
Los profesionales e investigadores siempre deben confiar en su propia experiencia y conocimiento al evaluar
y utilizar cualquier información, método, compuesto o experimento descrito en este documento. Al utilizar
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otro tipo, o por cualquier uso o operación de cualquier método, producto, instrucción o idea contenida en el presente
material.

Número de libro estándar internacional: 978-0-323-53188-7

Estratega de contenido ejecutivo:Elyse O'Grady

Especialista sénior en desarrollo de contenidos:marybeth hiel
Gerente de Servicios Editoriales:Patricia Tanian Gerente Sénior
de Proyectos:Juan Casey Diseño:Patricio Ferguson Gerente de
Arte:Karen Giacomucci

Impreso en China

987654321
 Dedico este libro a mi esposa.
paula,

y a mis hijos
Amy y Sean,

y a mis nietos Abigail,

Benjamín y Jonatán.

Sin su amor, presencia y aliento incondicionales, poco se habría logrado ni a nivel

personal ni profesional. Debido a que hemos compartido tanto, este esfuerzo, como
todos los demás, fue de varios autores.
Acerca de los artistas

Las ilustraciones de Netter son apreciadas no sólo

Frank H. Netter, MD
por sus cualidades estéticas sino, más importante aún,
Frank H. Netter nació en 1906, en la ciudad de Nueva por su contenido intelectual. Como escribió el Dr.
York. Estudió arte en la Liga de Estudiantes de Arte y en la Netter en 1949, “. . . La aclaración de un tema es el
Academia Nacional de Diseño antes de ingresar a la objetivo y la meta de la ilustración. No importa cuán
facultad de medicina de la Universidad de Nueva York, bellamente pintado, cuán delicada y sutilmente esté
donde se licenció en medicina en 1931. Durante sus años representado un tema, tiene poco valor como
de estudiante, los bocetos del cuaderno del Dr. Netter ilustración médicasi no sirve para aclarar algún punto
atrajeron la atención de la facultad de medicina. y otros médico”. La planificación, la concepción, el punto de
médicos, lo que le permitió aumentar sus ingresos vista y el enfoque del Dr. Netter son los que informan
ilustrando artículos y libros de texto. Continuó ilustrando sus pinturas y las que las hacen tan valiosas
como actividad secundaria después de establecer una intelectualmente.
práctica quirúrgica en 1933, pero finalmente optó por Frank H. Netter, MD, médico y artista, murió en
abandonar su práctica en favor de un compromiso de 1991.
tiempo completo con el arte. Después de servir en el Conozca más sobre el médico-artista cuyo
ejército de los Estados Unidos durante la Segunda Guerra trabajo ha inspirado la colección Netter Reference:
Mundial, el Dr. Netter comenzó su larga colaboración con https://netterimages.com/artist-frank-h-netter.
CIBA Pharmaceutical Company (ahora Novartis HTML.
Pharmaceuticals). Su asociación de 45 años dio como
resultado la producción de la extraordinaria colección de
Carlos AG Machado, MD
arte médico tan familiar para los médicos y otros
profesionales médicos de todo el mundo. Carlos AG Machado fue elegido por Novartis para
En 2005, Elsevier, Inc. compró Netter Collection y ser el sucesor del Dr. Netter. Sigue siendo el artista
todas las publicaciones de Icon Learning Systems. Más principal que contribuye a la colección de
de 50 publicaciones que presentan el arte del Dr. ilustraciones médicas de Netter.
Netter están disponibles a través de Elsevier, Inc. (en Autodidacta en ilustración médica, el cardiólogo
EE. UU.:www.us.elsevierhealth.com/Netter y fuera de Carlos Machado ha contribuido meticulosas
EE. UU.:www.elsevierhealth.com). actualizaciones a algunas de las láminas originales del
Las obras del Dr. Netter se encuentran entre los Dr. Netter y ha creado muchas pinturas propias al
mejores ejemplos del uso de la ilustración en la estilo de Netter como una extensión de la colección
enseñanza de conceptos médicos. él 13 libros Netter. La experiencia fotorrealista del Dr. Machado y
Colección Netter de médicos Ilustraciones,que incluye su profundo conocimiento de la relación médico-
la mayor parte de las más de 20.000 pinturas creadas paciente conforman su estilo visual vívido e
por el Dr. Netter, se convirtió y sigue siendo una de las inolvidable. Su dedicación a la investigación de cada
obras médicas más famosas jamás publicadas.El Atlas tema que pinta lo coloca entre los principales
Netter de Anatomía Humana,Publicado por primera ilustradores médicos que trabajan en la actualidad.
vez en 1989, presenta las pinturas anatómicas de la Obtenga más información sobre sus antecedentes y
Colección Netter. Ahora traducido a 16 idiomas, es el vea más de su arte en:https://netterimages.com/artist
atlas de anatomía preferido por los estudiantes de - carlos-ag-machado.html.
profesiones médicas y sanitarias de todo el mundo.

vi
Sobre el Autor

Dr. John T. Hansen, es profesor de neurociencia y a educadores médicos reconocidos a nivel nacional. La
exdecano asociado de admisiones en el Centro médico de carrera investigadora del Dr. Hansen abarcó el estudio
la Universidad de Rochester. El Dr. Hansen se desempeñó de los sistemas dopaminérgicos central y periférico, la
como Presidente del Departamento de Neurobiología y plasticidad neuronal y la inflamación neuronal.
Anatomía antes de convertirse en Decano Asociado. El Dr. Además de más de 100 publicaciones de investigación,
Hansen ha recibido numerosos premios de enseñanza de es coautor deAtlas de fisiología humana de Netter;el
estudiantes de tres facultades de medicina diferentes. En editor consultor principal de Netter'sAtlas de
1999, recibió el Premio al Maestro Distinguido Alpha Anatomía Humana;autor deTarjetas didácticas de
Omega Alpha Robert J. Glaser otorgado anualmente por la anatomía de Netter, disector de anatomía esencial,y
Asociación de Facultades de Medicina de Estados Unidos. Libro para colorear de anatomía de Netter;y coautor
delAtlas de estadificación TNM con oncoanatomía.

viii
Expresiones de gratitud

Recopilar las ilustraciones, investigar y escribir. Especialista en desarrollo de contenidos y John

Anatomía clínica de Netter,cuarta edición, ha sido a la Casey, director sénior de proyectos, quienes me
vez divertida y educativa, confirmando una vez más la mantuvieron organizado, centrado y puntual. Sin
importancia del aprendizaje permanente en las ellos, poco se habría logrado. Gracias y
profesiones sanitarias. agradecimiento también a Patrick Ferguson,
Anatomía clínica de Netteres para todos mis diseñador y Karen Giacomucci, directora de
estudiantes y estoy en deuda con todos ellos que, como ilustración. Un agradecimiento especial a Madelene
muchos otros, anhelan una mejor visión que les ayude a Hyde, directora editorial, y Elyse O'Grady, estratega
aprender la anatomía esencial relevante que informa la ejecutiva de contenido, por creer en la idea y
práctica de la medicina. La anatomía es una ciencia visual apoyar siempre mis esfuerzos. Su competente
y las ilustraciones de Netter son el estándar de oro de la equipo define la palabra “profesionalismo” y ha
ilustración médica. sido un honor trabajar con todos ellos.
Gracias y reconocimiento pertenecen a mis Un agradecimiento especial a Carlos Machado, MD, por
colegas y críticos que brindaron aliento y sus hermosas representaciones artísticas que
comentarios constructivos que aclararon complementaron, actualizaron y ampliaron magníficamente la
muchos aspectos del libro. En especial, deseo colección de anatomía de Netter. Además, deseo expresar mi
agradecer a David Lambert, MD, decano agradecimiento a mis colegas de la facultad de Rochester por
asociado sénior de Educación Médica de sus comentarios generosos y constructivos.
Pregrado en Rochester, quien fue coautor Por último, sigo en deuda con el Dr. Frank H.
conmigo de la primera edición de este libro y Netter, cuyo genio creativo perdura en
sigue siendo un querido colega y amigo. generaciones de profesionales biomédicos que han
En Elsevier, ha sido un gran placer trabajar con aprendido anatomía clínica a partir de su rica
personas profesionales y dedicadas que masajearon, colección de ilustraciones médicas.
moldearon y, en última instancia, alimentaron el A todas estas personas extraordinarias y a otras
sueño más allá de mi imaginación más salvaje. Le más, “gracias”.
debo mucho al esfuerzo de Marybeth hiel, Senior jOHNT. H.ANSEN, PAGhD

viii
Prefacio

La anatomía humana es la base sobre la cual se construye la apreciar algunas de las manifestaciones clínicas
educación de nuestros estudiantes de medicina, odontología y
ciencias de la salud afines. Sin embargo, el plan de estudios de
ciencias biomédicas actual debe cubrir un conjunto cada vez
este ed. -
relacionadas con dicha anatomía. Otras características de
La opción incluye:

Un capítulo introductorio diseñado para orientar

-
mayor de conocimientos científicos, a menudo en menos
estudiantes a los sistemas de órganos del cuerpo
horas, a medida que surgen disciplinas competitivas y nuevas
Un conjunto de preguntas de revisión de opción múltiple
tecnologías. Muchas de estas mismas tecnologías,
con orientación clínica al final del capítulo para ayudar

-
especialmente aquellas en los campos de las ciencias de la
Reforzar el aprendizaje de los estudiantes de conceptos
imagen, han hecho que la comprensión de la anatomía sea
clave. Embriología básica de cada sistema que proporciona
aún más importante y han trasladado nuestra disciplina
un marco contextual para la anatomía posnatal humana y
firmemente al ámbito de la medicina clínica. Es justo decir que
varios aspectos comunes.

-
los médicos competentes y los profesionales de la salud afines
Defectos congénitos
ya no pueden simplemente considerar su formación
Acceso en línea con adicionalEnfoque clínico
anatómica aislada de las implicaciones clínicas relacionadas
cajas
con esa anatomía.
En este contexto, estoy orgulloso de presentar la Mi intención al escribir esta cuarta edición actualizada
cuarta edición deAnatomía clínica de Netter.Generaciones deAnatomía clínica de NetterEl objetivo era proporcionar
de estudiantes han utilizado las elegantes ilustraciones una introducción concisa y centrada a la anatomía clínica
anatómicas del Dr. Frank H. Netter para aprender como una alternativa viable a los libros de texto de
anatomía, y este libro combina sus hermosas anatomía más completos, que pocos estudiantes leen y
representaciones anatómicas y embriológicas con que a menudo resultan difíciles de navegar cuando
numerosas ilustraciones clínicas para ayudar a los buscan detalles anatómicos esenciales. Además, este libro
estudiantes a cerrar la brecha entre la anatomía normal y de texto sirve como un excelente texto de revisión
su aplicación clínica en cada región del cuerpo humano. esencial para los estudiantes que comienzan sus prácticas
Esta cuarta edición proporciona un texto conciso, puntos clínicas o programas electivos, y como un texto de
clave con viñetas y amplias tablas de resumen, que ofrecen a referencia que los médicos encontrarán útil para la
los estudiantes una descripción concisa de un libro de texto revisión y la educación del paciente.
sobre la anatomía humana normal, así como una referencia El texto no es de ninguna manera exhaustivo, pero
rápida y una guía de revisión para los profesionales clínicos. proporciona la anatomía esencial que necesita el médico
Además, 215Enfoque clínicoEn el libro de texto se integran generalista en formación que se encuentra comúnmente
recuadros que representan algunas de las afecciones clínicas en el primer año de la facultad de medicina. Me he
más comunes que se observan en la práctica médica. Estas centrado intencionalmente en la anatomía que se espera
correlaciones clínicas se extraen de una amplia variedad de que un estudiante de primer año comprenda y lleve
campos médicos que incluyen medicina de emergencia, adelante en su formación administrativa, especialmente
radiología, ortopedia y cirugía, pero también incluyen en estos tiempos en los que los cursos de anatomía a
anatomía clínica relevante relacionada con los campos de menudo se simplifican y los ejercicios de disección se
cardiología, endocrinología, enfermedades infecciosas, abrevian. Aquellos estudiantes que, por elección propia,
neurología, oncología, biología reproductiva y urología. . Por eligen ingresar a especialidades donde se requiere
diseño, el texto y las correlaciones clínicas no son exhaustivos, capacitación anatómica avanzada (por ejemplo,
pero están destinados a ayudar a los estudiantes a centrarse especialidades quirúrgicas, radiología, fisioterapia, etc.)
en los elementos esenciales de la anatomía y comenzar. pueden encontrar la necesidad de experiencia anatómica
adicional que les proporcionará su médico graduado.

ix
 X Prefacio

o educación sanitaria afín. Al satisfacer las necesidades Espero que usted, el estudiante en formación de
del estudiante principiante y brindar amplios detalles para ciencias de la salud o el médico en ejercicio, encuentre
revisiones posteriores o referencias útiles, mi esperanza Anatomía clínica de Netterel valioso enlace que ha
es queAnatomía clínica de Netterserá el libro de texto de buscado para mejorar su comprensión de la anatomía
anatomía elegido que los estudiantes leerán y utilizarán a clínica como sólo Frank Netter puede presentarla.
lo largo de sus carreras de pregrado en medicina o afines
a la salud. jOHNT. H.ANSEN, PAGhD
Contenido

Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 1

Capitulo 2 Atrás51

Capítulo 3 Tórax93

Capítulo 4 Abdomen157

Capítulo 5 Pelvis y perineo 233

Capítulo 6 Miembro inferior 291

Capítulo 7 Miembro Superior 367

Capítulo 8 Cabeza y cuello 437

Índice557

xi
Cuadros de enfoque clínico

Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

1-1 Soriasis,5
1-2 quemaduras,6

1-3 Líneas de Langer,6

1-4 fracturas,12
1-5 Enfermedad degenerativa de las

1-6 articulaciones,13 aterogénesis,19

1-7 Asma,23
1-8 Espacios potenciales,38

Disponible en linea
1-9 Miastenia gravis

Capitulo 2 Atrás
2-1 Escoliosis,53
2-2 fracturas cervicales,55
2-3 Osteoartritis,57
2-4 Osteoporosis,60
2-5 Espondilolisis y espondilolistesis,61 hernia
2-6 de disco intervertebral,61
2-7 Dolor de espalda asociado con las articulaciones cigapofisarias (facetarias),63

2-8 Lumbalgia,64 Lesión por latigazo cervical,66

2-9
2-10 Infección de herpes,77

2-11 Punción Lumbar y Anestesia Epidural,79 Espina

2-12 bífida,85

Disponible en linea
2-13 Dolor miofascial
2-14 Síndromes espinales agudos

Capítulo 3 Tórax
3-1 Lesiones de la caja torácica,98 enfermedad

3-2 fibroquística de la mama,102

xiii
Cuadros de enfoque clínico xiii

3-3 Cáncer de mama,103

3-4 Mastectomía parcial,104
3-5 Mastectomía radical modificada,105
3-6 toracostomía con tubo torácico,109
3-7 Fibrosis pulmonar idiopática,111
3-8 Embolia pulmonar,112 Cáncer de
3-9 pulmón,113
3-10 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica,114
3-11 Taponamiento cardíaco,117
3-12 Circulación coronaria dominante,118
3-13 Angina de pecho (el dolor referido de la isquemia miocárdica),122
3-14 Bypass coronario,122
3-15 angiogénesis coronaria,123 Infarto de
3-16 miocardio,125 auscultación cardiaca,126
3-17 Enfermedad cardíaca valvular,127
3-18 marcapasos cardíacos,129
3-19 desfibriladores cardíacos,130 Masas
3-20 mediastínicas,135 Defecto septal
3-21 ventricular,144 Comunicación
3-22 interauricular,145 Conducto arterioso
3-23 permeable,146 Reparación de la
3-24 tetralogía de Fallot,147
3-25
Disponible en linea
3-26 hemotórax
3-27 Tos crónica
3-28 Neumonía
3-29 Enfermedad cardiovascular (ancianos y mujeres)
3-30 Enfermedad del injerto de vena safena
3-31 Endocarditis infecciosa
3-32 Prolapso de la válvula mitral

3-33 Taquicardia ventricular

3-34 Quilotórax
3-35 Coartación de la aorta

Capítulo 4 Abdomen
4-1 hernias de la pared abdominal,164
4-2 hernias inguinales,169
4-3 Hidrocele y Varicocele,170 Apendicitis aguda,175
4-4 Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE),
4-5 177 Hernia hiatal,178
4-6
4-7 La enfermedad de úlcera péptica,

4-8 179 Cirugía bariátrica,180

 xiv Cuadros de enfoque clínico

4-9 Enfermedad de Crohn,181

4-10 Colitis ulcerosa,182

4-11 diverticulosis,183
4-12 Cáncer colonrectal,184
4-13 vólvulo,185
4-14 intususcepción,187
4-15 Cálculos biliares (colelitiasis),188
4-16 Cáncer de páncreas,190
4-17 Ruptura del Bazo,191 Cirrosis del
4-18 higado,197 Hipertensión portal,198
4-19 Piedras renales (cálculos),206 Uropatía
4-20 obstructiva,207 Tumores malignos del
4-21 riñón,208
4-22
4-23 Manejo quirúrgico del aneurisma aórtico abdominal,210
4-24 Megacolon congénito,217 divertículo de meckel,220
4-25 Malrotación Congénita del Colon,222 Feocromocitoma,223
4-26
4-27
4-28 fusión renal,224

Disponible en linea
4-29 Abdomen Agudo: Etiología Visceral
4-30 Síndrome del Intestino Irritable
4-31 Pielonefritis aguda
4-32 Causas y consecuencias de la hipertensión portal

Capítulo 5 Pelvis y perineo

5-1 fracturas pélvicas,235
5-2 Infecciones del tracto urinario,241
5-3 Incontinencia de esfuerzo en mujeres,244
5-4 Prolapso uterino,245
5-5 carcinoma de cuello uterino,245
5-6 Leiomiomas uterinos (fibromas),246
5-7 endometriosis,246
5-8 Carcinoma de endometrio uterino,247
5-9 Enfermedad Inflamatoria Pélvica Crónica,247
5-10 Sangrado uterino disfuncional,248 Embarazo
5-11 ectópico,249
5-12 reproducción asistida,249
5-13 Cáncer de ovarios,250
5-14 vasectomía,253
5-15 Cancer testicular,254
5-16 Hidrocele y Varicocele,254 Resección
5-17 transuretral de la próstata,255
Cuadros de enfoque clínico xvi

5-18 carcinoma de próstata,256

5-19 Hemorroides,269
5-20 episiotomía,270
5-21 Enfermedades de transmisión sexual,
5-22 271 Trauma uretral en el hombre,275
5-23 Extravasación de orina en el hombre,
5-24 275 Disfunción eréctil,276 Hipospadias
5-25 y Epispadias,280 anomalías uterinas,
5-26 281
5-27 Circuncisión masculina (recién nacido),282

Disponible en linea
5-28 tumores de ovario

Capítulo 6 Miembro inferior

6-1 Trombosis venosa profunda,293 Dislocación
6-2 del desarrollo de la cadera,296 fracturas
6-3 pélvicas,297
6-4 Fractura intracapsular del cuello femoral,298 Úlceras
6-5 por presión (decúbito),302 Síndrome del tracto
6-6 iliotibial (banda),303 Fracturas de la diáfisis y del
6-7 fémur distal.304 Lesiones de los músculos del muslo,
6-8 307
6-9 Diagnóstico de dolor de cadera, glúteos y
6-10 espalda.309 Revascularización del Miembro
6-11 Inferior,311 Pulso Femoral y Acceso Vascular,312
6-12 Mieloma múltiple,318
6-13 fracturas tibiales,319
6-14 Reflejos tendinosos profundos,319

6-15 lesiones rotulianas,320

6-16 Rotura del ligamento cruzado anterior,320
6-17 Esguinces de ligamentos de rodilla,321 Lágrimas
6-18 del Menisco,321 Lesión de Osgood-Schlatter,322
6-19 Osteoartritis de la rodilla,322 Bursitis séptica y
6-20 artritis,323 calambres en las piernas,325
6-21
6-22
6-23 Osteosarcoma de Tibia,325 Genu Varum y
6-24 Valgum,330 Síndromes compartimentales de
6-25 esfuerzo,330 Tendinitis y bursitis de Aquiles,
6-26 331 La caída del pie,336
6-27
6-28 Esguinces de tobillo,336

6-29 fracturas de tobillo,337

6-30 fracturas rotacionales,339
 xvi Cuadros de enfoque clínico

6-31 Fracturas del calcáneo,340 pie zambo

6-32 congénito,343 Lesiones metatarsianas y
6-33 falángicas,344 fascitis plantar,345
6-34
6-35 Deformidades de los dedos de los pies,
6-36 345 Fracturas del cuello del astrágalo,346
6-37 Infecciones comunes de los pies,347
6-38 Lesiones del pie diabético,348
6-39 enfermedad arterial oclusiva,349 Gota,
6-40 349
Disponible en linea
6-41 Curación de fracturas

Capítulo 7 Miembro Superior

7-1 Dislocaciones glenohumerales,370

7-2 Fractura del Húmero Proximal,371
7-3 fracturas de clavícula,372 Lesión del
7-4 manguito rotador,376 Tendinitis y bursitis
7-5 del hombro,377 plexopatía braquial,380
7-6 lipoma axilar,383
7-7
7-8 Reflejos tendinosos profundos,389
7-9 Fracturas del Húmero,389 Rotura
7-10 del bíceps braquial,392 dislocación
7-11 del codo,393
7-12 Fractura de cabeza y cuello radial,397 Biomecánica de
7-13 las fracturas radiales del antebrazo.399 Fractura del
7-14 eje del cúbito,404 Fractura del radio distal (de Colles),
7-15 404
7-16 Compresión del nervio mediano y síndrome del túnel carpiano,409
7-17 Fractura del escafoides,410 prueba de allen,410
7-18
7-19 Tenosinovitis de De Quervain,411
7-20 Luxaciones de la articulación interfalángica proximal,412

7-21 lesiones en los dedos,413

7-22 compresión del nervio radial,419 Compresión

7-23 del nervio mediano proximal,422 síndrome del
7-24 túnel cubital,423
7-25 Evaluación clínica de la neuropatía por compresión,424
7-26 Compresión del nervio cubital en el túnel cubital,425

Disponible en linea
7-27 Dedo en gatillo
7-28 Artritis reumatoide
7-29 Acceso Venoso Central
Cuadros de enfoque clínico xvii

Capítulo 8 Cabeza y cuello

8-1 fracturas de cráneo,441

8-2 fracturas cigomáticas,441

8-3 Fracturas de la cara media,442
8-4 hidrocefalia,448
8-5 Meningitis,449
8-6 Hemorragia subaracnoidea,451
8-7 hematomas epidurales,453
8-8 hematomas subdurales,454 Ataque
8-9 isquémico transitorio,454 Ataque,
8-10 455
8-11 Fístula del seno carotídeo-cavernoso,456
8-12 Circulación colateral después de la oclusión de la arteria carótida interna.456
8-13 Demencia vascular (multiinfarto),457 Tumores cerebrales,458
8-14
8-15 Tumores cerebrales metastásicos,459
8-16 Neuralgia trigeminal,464 Herpes
8-17 Zoster (culebrilla),464 Parálisis del
8-18 nervio facial (de Bell),465 Tétanos,466
8-19
8-20 Fractura por explosión orbitaria,469
8-21 Pruebas clínicas de los músculos extraoculares.471
8-22 síndrome de horner,472
8-23 Infecciones de los párpados y trastornos conjuntivales.477
8-24 papiledema,477
8-25 Retinopatía diabética,478
8-26 Glaucoma,479
8-27 Trastornos refractivos oculares,480
8-28 Catarata,481
8-29 reflejo de luz pupilar,482
8-30 Otitis externa aguda y otitis media,486
8-31 Pruebas de Weber y Rinne,488 Implante
8-32 coclear,488
8-33 Vértigo,489
8-34 Extirpación de un neuroma acústico,490
8-35 dislocación mandibular,491 fracturas
8-36 mandibulares,493 rinosinusitis,495
8-37
8-38 Hemorragia nasal,500

8-39 Lesiones orales comunes,507

8-40 Cáncer de la Cavidad Bucal,508
8-41 Hipertiroidismo con bocio difuso (enfermedad de Graves),517
8-42 hipotiroidismo primario,518
8-43 Manifestaciones del hiperparatiroidismo primario,519 Vía
8-44 Aérea de Emergencia: Cricotirotomía,526
xviii Cuadros de enfoque clínico

8-45 Manifestaciones de ronquera,526

8-46 Lesiones nerviosas (CN X y CN XII),539
8-47 craneosinostosis,547
8-48 Anomalías Congénitas de la Cavidad Bucal,547
8-49 Anomalías del arco faríngeo y de la bolsa,548
 capítulo 1
Introducción a la
Cuerpo humano
1.TERMINOLOGÍA 7.SISTEMA RESPIRATORIO 13.CAVIDADES CORPORALES

2.PIEL 8.SISTEMA NERVIOSO 14.RESUMEN DEL DESARROLLO

3.SISTEMA ESQUELÉTICO 9.SISTEMA ENDOCRINO TEMPRANO

4.SISTEMA MUSCULAR 10.SISTEMA GASTROINTESTINAL 15.IMAGEN DE LA ANATOMÍA

INTERNA
5.SISTEMA CARDIOVASCULAR 11.SISTEMA URINARIO
RETARTE A TI MISMO
6.SISTEMA LINFÁTICO 12.SISTEMA REPRODUCTIVO
PREGUNTAS

1. TERMINOLOGÍA • Plano frontal (coronal):un plano vertical que

divide el cuerpo en porciones anterior y
Posicion anatomica posterior (iguales o desiguales); este plano
El estudio de la anatomía requiere un vocabulario clínico que forma ángulo recto con el plano sagital medio.
defina la posición, los movimientos, las relaciones y los planos • Plano transversal (axial):un plano horizontal
de referencia, así como los sistemas del cuerpo humano. El que divide el cuerpo en porciones superior e
estudio de la anatomía puede realizarse medianteregión del inferior (iguales o desiguales) y forma ángulo
cuerpoo porsistemas de órganos del cuerpo. Generalmente, recto con los planos sagital medio y frontal (a
los cursos de anatomía en los Estados Unidos abordan el veces llamadosecciones cruzadas).
estudio anatómico por regiones, integrando todos los Los términos clave de relación utilizados en anatomía y
sistemas corporales aplicables en el estudio de una región en clínica se resumen enTabla 1.1. Se considera una
particular. Por lo tanto, este libro de texto está organizado estructura o característica más cercana a la parte frontal
regionalmente y, para aquellos que estudian anatomía por del cuerpo.anterior (ventral), y uno más cercano a la
primera vez, este capítulo inicial les presenta los principales espalda se denominaposterior (dorsal). él términosmedio
sistemas corporales que encontrarán en su estudio de ylateralse utilizan para distinguir una estructura o
anatomía. Le resultará extremadamente útil consultar esta característica en relación con la línea media; la nariz está
introducción cuando encuentre varios sistemas corporales en medial a la oreja y, en posición anatómica, la nariz
su estudio de la anatomía regional. también está anterior a la oreja. A veces estos términos de
Por convención, las descripciones anatómicas del relación se utilizan en combinación (p. ej., superomedial,
cuerpo humano se basan en una persona en elposicion es decir, más cerca de la cabeza y más cerca del plano
anatomica(Figura 1.1), como sigue: sagital medio).
• De pie erguido y mirando hacia adelante
Movimientos
• Brazos colgando a los lados con las palmas hacia
adelante. Los movimientos corporales suelen producirse en las

• Piernas juntas con los pies mirando hacia adelante. articulaciones donde dos o más huesos o cartílagos se
articulan entre sí. Los músculos actúan sobre las
Términos de relación y planos corporales articulaciones para realizar estos movimientos y pueden
Las descripciones anatómicas a menudo hacen referencia describirse de la siguiente manera: "el músculo bíceps
a uno o más de tres planos corporales distintos (Figura 1.2 flexiona el antebrazo a la altura del codo".Figura 1.3resume
yTabla 1.1), como sigue: los términos del movimiento.

• Plano sagital:un plano vertical que divide el cuerpo en

mitades derecha e izquierda iguales (plano mediano o Variabilidad anatómica
sagital medio) o un plano paralelo al plano sagital El cuerpo humano es notablemente complejo y notablemente
mediano (parasagital) que divide el cuerpo en consistente anatómicamente, pero existen variaciones
porciones derecha e izquierda desiguales. normales, a menudo relacionadas con el tamaño, el género,

1
 2 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Frontal Parietal
Temporal
Nasal Occipital
Orbital Temporal
cervical anterior
Oral Posterior
cervicales laterales
Mental cervical
Fosa infraclavicular esternocleidomastoideo
esternocleidomastoideo
Deltoides
subclavia supraescapular interescapular
preternal
Pectoral Deltoides
Mamario Axilar infraescapular
Escapulario
Anterior braquial posterior Posterior
torácico lateral Lateral
braquial braquial
inframamario región anterior pectoral
del codo Hipocondríaco
De codo Posterior
Hipocondríaco Posterior braquial
Anterior
del codo
antebraquial Epigástrico Lumbar

Lumbar
De la palma vertebrales

Inguinal

trocantérico Dorso de
Posterior
hipogástrico la mano
antebraquial
Umbilical Muslo medial glúteo Posterior
femoral anterior Posterior antebraquial
femoral Sacro
región anterior
Posterior Anal
de la rodilla
de la rodilla Poplíteo
región posterior fosa
región anterior
de la pierna
de la pierna perineal

pierna posterior
Medio
maleolar calcáneo
Dorso de
región dorsal de
Tacón el pie
el pie

FIGURA 1.1Anatomía de la superficie: regiones (desdeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 2 y 3.)

Superior
Bien Izquierda

Plano coronal
Craneal

Medio Lateral
proximal

Plano transversal

proximal

Caudal distal

Posterior o dorsal

Plano sagital

distal
Anterior o ventral Inferior

FIGURA 1.2Planos corporales y términos de relación anatómica. (DeAtlas de anatomía humana, ed. 7,
lámina 1.)
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 3 1
TABLA 1.1 Términos generales de relación anatómica
TÉRMINO DEFINICIÓN TÉRMINO DEFINICIÓN

Anterior (ventral) Cerca del frente Plano mediano Divide el cuerpo en iguales derechos.
Posterior (dorsal) cerca de la parte de atrás y partes izquierdas

Superior (craneal) Hacia arriba o cerca de la cabeza. Plano medio sagital Plano mediano
Inferior (caudal) Hacia abajo o cerca de los pies Plano sagital Divide el cuerpo en desiguales.
Medio Hacia la línea media o mediana partes derecha e izquierda

avión Frontal (coronal) Divide el cuerpo en partes iguales.

Lateral Más lejos de la línea media o avión o anterior desigual y

plano mediano partes posteriores
proximal Cerca de un punto de referencia Plano transversal Divide el cuerpo en partes iguales o
distal Lejos de un punto de referencia partes superiores e inferiores desiguales
Superficial Más cerca de la superficie (secciones transversales)
Profundo Más lejos de la superficie

Extensión
Flexión
Secuestro Lateral Flexión
rotación Elevación

Medio Depresión
Aducción rotación
Extensión

Secuestro Lateral
rotación

Aducción Medio Flexión

rotación

Extensión

Pronación

Extensión

Flexión Supinación

Flexión retrusión Saliente

Extensión

Flexión

Dorsiflexión
Eversión inversión

Circunducción
Extensión

Flexión plantar

FIGURA 1.3Términos de movimiento.

 4 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

edad, número, forma y apego. Las variaciones son • Proteccion:contra la abrasión mecánica y en las
particularmente comunes en las siguientes estructuras: respuestas inmunes, así como en la prevención de la
• Huesos:Las características finas de los huesos (apófisis, deshidratación.
espinas, superficies articulares) pueden variar • Regulación de la temperatura:en gran parte a través de
dependiendo de las fuerzas que actúan sobre un hueso. vasodilatación, vasoconstricción, almacenamiento de grasa o

• Músculos:varían con el tamaño y los finos activación de las glándulas sudoríparas.

detalles de sus apegos (es mejor conocer sus • Sensaciones:al tacto mediante mecanorreceptores
acciones y apegos generales en lugar de especializados como los corpúsculos de Pacini y de
centrarse en excepciones detalladas). Meissner; al dolor por nociceptores; y a la
• Órganos:El tamaño y la forma de algunos órganos temperatura por los termorreceptores.
variarán dependiendo de su fisiología normal o de los • Regulación endocrina:por secreción de hormonas,
cambios fisiopatológicos que hayan ocurrido citoquinas y factores de crecimiento, y por síntesis y
previamente. almacenamiento de vitamina D.
• Arterias:son sorprendentemente consistentes, aunque se • Secreciones exocrinas:por secreción de sudor y
observa cierta variación en los patrones de ramificación, sebo graso de las glándulas sebáceas.
especialmente en la parte inferior del cuello (ramas La piel consta de dos capas (Figura 1.4):
subclavias) y en la pelvis (ramas ilíacas internas). • Epidermis:Es la capa protectora externa que consiste
• Venas:son consistentes, aunque pueden ocurrir en un epitelio escamoso estratificado queratinizado
variaciones, especialmente en tamaño y número de venas, derivado del ectodermo embrionario.
que a menudo pueden atribuirse a su complejo desarrollo • Dermis:Es la capa de tejido conectivo denso que
embriológico; Las venas generalmente son más proporciona a la piel la mayor parte de su espesor y
numerosas que las arterias, más grandes y más variables. soporte, y se deriva del mesodermo embrionario. fasciaEs
una lámina de tejido conectivo que puede contener

2. PIEL cantidades variables de grasa. Puede interconectar

estructuras, proporcionar un conducto para vasos y nervios
La piel es el órgano más grande del cuerpo, representa (denominadohaces neurovasculares) y proporcionan una
alrededor del 15% al 20% de la masa corporal total y funda alrededor de las estructuras (p. ej., músculos) que les
tiene las siguientes funciones: permite deslizarse unas sobre otras con facilidad.superficial

corpúsculo de Meissner
gratis n. finales Estrato córneo
Tallo del cabello estrato lúcido
Estrato granuloso
Epidermis

Arrector pili m. de pelo

estrato espinoso
Estrato basal

Papila dérmica
(de capa papilar)
Dermis

Glándula sebácea

capa reticular
Tejido subcutáneo

Glándula sudorípara

Corpúsculo de Pacini

Sensorial nn. Subcutánea A.

Fibras elásticas cutáneo n.

Subcutánea v.

Ligaduras de piel. (retináculo cutis) somático n.

FIGURA 1.4Capas de la piel.

Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 5 1
Enfoque clínico 1-1
Soriasis
La psoriasis es un trastorno inflamatorio crónico de la piel que afecta aproximadamente entre el 1% y el 3% de la población
(mujeres y hombres por igual). Se caracteriza por placas rojas definidas rematadas con una escama superficial de epidermis
descamada. Aunque se desconoce la patogénesis, la psoriasis parece implicar una predisposición genética.

Munro Características histopatológicas

microabsceso
(estéril) Escala de superficie “plateada”

Base eritematosa
Persistencia de núcleos estrato córneo (paraqueratosis)

Aumento de la actividad mitótica indicativo de

una alta tasa de recambio celular
Distribución típica
Dilatación y tortuosidad de
los vasos papilares.

Cuero cabelludo

ingle y
genitales

Edema y
inflamación
Número aumentado
de la dermis
de células de Langerhans
Codo
Rodilla

Clavo
hoyos interglúteo
Transverso Sacro hendido
crestas

Manos y uñas
Aspecto típico Clavo
de lesiones cutáneas onicólisis Principalmente en superficies de extensión
(lesión en placa)

fasciaestá adherido a la dermis de la piel y se encuentra justo • tercer grado:daño por quemaduras que incluye toda
debajo de ella y puede variar en grosor y densidad; actúa la epidermis y la dermis y puede incluso afectar el
como un cojín, contiene cantidades variables de grasa y tejido subcutáneo y la fascia y el músculo profundos
permite que la piel se deslice sobre su superficie. Fascia subyacentes; denominado unde espesor total
profundaPor lo general, consta de un tejido conectivo denso, quemarse, causa carbonización.
está adherido a la superficie profunda de la fascia superficial
y, a menudo, envuelve los músculos y los divide en grupos 3. SISTEMA ESQUELÉTICO
funcionales. Las extensiones de la fascia profunda que
recubren los músculos también pueden dirigirse hacia Regiones descriptivas
adentro y unirse al esqueleto, dividiendo grupos de músculos El esqueleto humano se divide en dos regiones
contabiques intermusculares. Las lesiones comunes en la descriptivas (Figura 1.5):
piel incluyen abrasiones, cortes (laceraciones) y quemaduras. • Esqueleto axial:Incluye los huesos del cráneo, la
Las quemaduras se clasifican de la siguiente manera: columna vertebral (columna vertebral), las costillas y el
esternón, que forman el “eje” o línea central del
• Primer grado:daño por quemaduras que se limita a cuerpo (80 huesos).
las capas superficiales de la epidermis; denominado • Esqueleto apendicular:Incluye los huesos de las
unsuperficialquemar, clínicamente causa eritema extremidades, incluidas las cinturas pectoral y
(enrojecimiento de la piel). pélvica, que unen las extremidades al eje del
• Segundo grado:daño por quemaduras que incluye toda la cuerpo (134 huesos).
epidermis y se extiende hasta la dermis superficial;
denominado unde espesor parcialquema, causa ampollas Formas y función de los huesos
pero respeta los folículos pilosos y las glándulas El esqueleto está compuesto por un tejido conectivo vivo,
sudoríparas. dinámico y rígido que forma los huesos y cartílagos.
 6 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Enfoque clínico 1-2

quemaduras

Las quemaduras en la piel se clasifican en tres grados de gravedad según la profundidad de la quemadura:

Rosa o claro
rojo. Licitación.

Epidermis 1er grado

De espesor parcial

Superficial
2do grado
Rojo, lloroso, ampolla.
2do grado formación. Doloroso.
De espesor total

Dermis Profundo

2do grado
Pálido, ligeramente húmedo, menos
rojo. Sensación disminuida.
3er grado
Subcutáneo
tejido

Cabello Glándula sebácea sudorípara De color blanco nacarado o carbonizado, parecido a un

glándula folicular pergamino, translúcido (las venas se ven). Insensato.

Enfoque clínico 1-3

Líneas de Langer
El colágeno en la piel crea líneas de tensión llamadasLíneas de Langer.A veces, los cirujanos utilizan estas líneas para realizar incisiones en la piel;
otras veces, pueden utilizar los pliegues naturales de la piel. Las heridas de incisión resultantes tienden a abrirse menos cuando la incisión es
paralela a las líneas de Langer, lo que da como resultado una cicatriz más pequeña después de la curación. Sin embargo, las incisiones en los
pliegues de la piel también pueden ocultar la cicatriz después de la curación de la incisión.
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 7 1
Esqueleto apendicular (134) Esqueleto axial (80)

Calavera (22)
Cráneo (8)
cara (14)
Cráneo asociado y huesos asociados (29)
huesos (7)
Auditivo
Clavícula (2) huesecillos (6)
Faja pectoral (4) hioides (1)
Escápula (2)

Esternón (1)
Caja torácica (25)
Costillas (24)

Húmero (2)
Vértebras (24)
Radio (2)
Sacro (1) columna vertebral (26)
Cúbito (2)
Cóccix (1)
carpela
Miembros superiores (64) huesos (16)
metacarpiano
huesos (10)
falanges
(proximal,
medio,
distal) (28)

Sesamoideos (4)

hueso coxal
Faja pélvica (2) (hueso de la cadera) (2)

Fémur (2)

Rótula (2)

tibia (2)

Miembros inferiores (64) Peroné (2)

Huesos del tarso (14)

Huesos metatarsianos (10)

Falanges (28)

Sesamoideos (4)

FIGURA 1.5Regiones axial y apendicular del esqueleto.

Generalmente, los humanos tenemos alrededor de 214 huesos, • Largo.

aunque este número varía, particularmente en la cantidad de • Corto.
pequeños huesos sesamoideos que pueden estar presentes. • Departamento.

(Muchos recursos afirman que solo tenemos 206 huesos, pero han • Irregular.
ignorado los 8 huesos sesamoideos de las manos y los pies). El • Sesamoideo.
cartílago está adherido a algunos huesos, especialmente donde la Las funciones del sistema esquelético incluyen:
flexibilidad es importante, o cubre las superficies de los huesos en • Apoyo.
los puntos de articulación. Aproximadamente el 99% del calcio del • Protección de órganos vitales.
cuerpo se almacena en los huesos y muchos huesos poseen una • Un mecanismo, junto con los músculos, para el
cavidad central que contiene la médula ósea, un conjunto de movimiento.
células hematopoyéticas (formadoras de sangre). La mayoría de los • Almacenamiento de calcio y otras sales, factores de
huesos se pueden clasificar en una de las siguientes cinco formas ( crecimiento y citoquinas.
Figura 1.6): • Una fuente de células sanguíneas.
 8 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Marcas en los huesos

Varias características de la superficie de los huesos (crestas,
surcos y protuberancias) resultan de la tensión que se ejerce
hueso largo
Hueso plano
(húmero) sobre ellos por la unión de tendones, ligamentos y fascias, así
(parietal)
como por haces neurovasculares u otras estructuras que
pasan a lo largo del hueso. Descriptivamente, estas
características incluyen lo siguiente:

• Cóndilo:una superficie articular redondeada

cubierta por cartílago articular (hialino).

Hueso irregular • Cresta:una cresta (estrecha o ancha) de hueso.

huesos cortos
(carpianos)
(vértebra) • Epicóndilo:una cresta o eminencia prominente
superior a un cóndilo.
• Faceta:una superficie articular plana y lisa,
generalmente cubierta por cartílago articular (hialino).
• Fisura:una abertura muy estrecha en forma de hendidura en
Hueso sesamoideo un hueso.
(rótula)
• Foramen:un “agujero” redondo u ovalado en el hueso
para el paso de otra estructura (nervio o vaso).

FIGURA 1.6Clasificación ósea según la forma.

• Fosa:una depresión en forma de copa en el hueso,
generalmente para la articulación con otro hueso.

• Ranura:un surco en el hueso.

• Línea:Una cresta ósea lineal, pero menos prominente
Aquí hay dos tipos de hueso: que una cresta.
• Compacto:Es una masa ósea relativamente sólida, • Maléolo:una eminencia redondeada.
comúnmente vista como una capa superficial de • Meato:un pasaje o canal en un hueso.
hueso, que proporciona fuerza. • Proceso:una prominencia ósea que puede ser afilada
• Esponjoso(trabecular o esponjosa): es una red o roma.
trabeculada menos densa de espículas óseas que • Protuberancia:una eminencia que sobresale sobre una
constituyen la sustancia de la mayoría de los huesos y superficie que de otro modo sería lisa.
rodean una cavidad medular interna. • rama:una parte delgada de un hueso que se une a un proceso
Los huesos largos también se dividen en las siguientes más grueso del mismo hueso.
regiones descriptivas (Figura 1.7): • Columna vertebral:un proceso agudo que se proyecta desde un hueso.

• Epífisis:los extremos de los huesos largos, que se desarrollan a • Trocánter:Proceso grande y romo para la unión de
partir de centros de osificación secundarios. tendones o ligamentos a músculos.
• Placa epifisaria:el sitio de crecimiento en longitud; • Tubérculo:un proceso pequeño y elevado.
Contiene cartílago en huesos en crecimiento activo. • Tuberosidad:una eminencia grande y redondeada que

• Metáfisis:el sitio donde el eje del hueso se une puede ser tosca o áspera.
a la epífisis y la placa epifisaria.
Desarrollo óseo
• Diáfisis:el eje de un hueso largo, que representa el
centro de osificación primario y el sitio donde se Los huesos se desarrollan de una de las dos formas siguientes:
produce el crecimiento en anchura. • Formación intramembranosa:la mayoría de los huesos
Como tejido vivo y dinámico, el hueso recibe un rico dorsales se desarrollan de esta manera por deposición
suministro de sangre de: directa de calcio en un precursor o modelo

• Arterias nutrientes:generalmente una o varias mesenquimatoso (mesodermo primitivo) del hueso.

arterias más grandes que pasan a través de la • Formación endocondral:la mayoría de los huesos
diáfisis e irrigan el hueso compacto y esponjoso, largos y de forma irregular se desarrollan mediante
así como la médula ósea. deposición de calcio en un modelo cartilaginoso del
• Arterias metafisarias y epifisarias:Suelen surgir de hueso que proporciona una base para el futuro hueso.
ramas articulares que irrigan la articulación. La siguiente secuencia de eventos define la
• Arterias periósticas:Numerosas arterias pequeñas formación del hueso endocondral (Figura 1.7,AF):
de vasos adyacentes que irrigan el hueso • Formación de un fino collar óseo alrededor de un
compacto. modelo de cartílago hialino.
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 9 1
Capilares epifisarios

Proliferando
pericondrio cartílago hialino
Hueso endocondral esponjoso
Canales que contienen depositado sobre espículas de
hipertrófico capilares, células cartílago calcificado.
Periostio calcificante mesenquimales periósticas,
cartílago y osteoblastos
Cavidades de la médula primordial
cuello fino
de esponjosa
hueso
A. A las 8 semanas
B. A las 9 semanas

C. A las 10 semanas
calcificado Articular
cartílago cartílago
Epifisario Proliferando hueso de
Epifisario osificación cartílago de crecimiento
epífisis
(secundario) centros hipertrófico
osificación proximal cartílago calcificante
centro epifisario
Parte exterior crecimiento

de perióstico lámina

transformación ósea
Diáfisis;
en hueso compacto Sitios de adelgazar
médula central
crecimiento
ancho ocurre
en longitud por perióstico
cavidad
de hueso
endocondral
formación ósea
hueso colocado
en espículas Metáfisis
distal de degenerar
D. Al nacer hueso de
epifisario cartílago calcificado
epífisis
cartílago calcificado placa de crecimiento

Proliferando Articular
E. A los 5 años
cartílago de crecimiento cartílago

F. A los 10 años

FIGURA 1.7Crecimiento y osificación de huesos largos (secciones mediofrontales).

• Cavitación del centro de osificación primario e y rodeado por una cápsula; las superficies articulares
invasión de vasos, nervios, linfáticos, elementos óseas están cubiertas de cartílago hialino.
de la médula roja y osteoblastos. Articulaciones fibrosasincluirsuturas(huesos
• Formación de hueso endocondral esponjoso (esponjoso) laterales del cráneo),sindesmosis(dos huesos conectados
sobre espículas calcificadas. por una membrana ibrosa), ygonfos(dientes que
• Elongación de la diáfisis, formación de la cavidad penetran en alvéolos revestidos de tejido ibroso).
medular central y aparición de los centros de articulaciones cartilaginosasincluirprimario(
osificación secundarios en las epífisis. sincondrosis) articulaciones entre superficies revestidas
• Crecimiento de los huesos largos durante la infancia. por cartílago hialino (placa epifisaria que conecta la
• Fusión epifisaria que ocurre desde la pubertad hasta la madurez (desde diáfisis con la epífisis), ysecundario(sínfisis) articulaciones
principios hasta mediados de los 20 años). entre superficies articulares recubiertas de hialino y un
disco ibrocartilaginoso intermedio. Las articulaciones
Tipos de articulaciones
primarias permiten el crecimiento y cierta flexión,
Las articulaciones son los sitios de unión o articulación mientras que las articulaciones secundarias permiten
de dos o más huesos o cartílagos, y se clasifican en fuerza y cierta flexibilidad.
uno de los siguientes tres tipos (Figura 1.8): Juntas sinovialesgeneralmente permiten un
• Fibroso(sinartrosis): huesos unidos por tejido movimiento considerable y se clasifican según su
conectivo ibroso. forma y el tipo de movimiento que permiten
• De cartílago(anfiartrosis): huesos unidos por (movimiento uniaxial, biaxial o multiaxial) (Figura
cartílago, o por cartílago y tejido ibroso. 1.9), como sigue:
• sinovial(Diartrosis): en este tipo de articulación más • Bisagra(ginglymus): son articulaciones uniaxiales de
común, los huesos están unidos por una cavidad articular flexión y extensión.
llena de una pequeña cantidad de líquido sinovial. • Pivote(trocoide): son articulaciones uniaxiales para rotación.
 10 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Sutura

Hueso Compacto

Diploë Fibroso
cápsula

sinovial
Hueso Compacto membrana

Cavidad articular

Articular
cartílago
Cubito
Coronal
sutura
Radio
Fibroso Articulación sinovial

interóseo
membrana

Cabeza
del fémur

cuerpo de vértebra

Epifisario sindesmosis Disco intervertebral

lámina

Fémur

cartilaginoso primario cartilaginoso secundario

FIGURA 1.8Tipos de articulaciones.

• Sillín:Son articulaciones biaxiales para flexión, • Liso:Fibras musculares no estriadas que recubren varios
extensión, abducción, aducción y circunducción. sistemas de órganos (gastrointestinal, urogenital,

• condiloide(elipsoide; a veces se clasifican por respiratorio), se adhieren a los folículos pilosos y recubren
separado): son articulaciones biaxiales para flexión, las paredes de la mayoría de los vasos sanguíneos (a veces
extensión, abducción, aducción y circunducción. denominadas de manera simplista).Musculo involuntario).

• Avión(deslizamiento): son articulaciones que sólo permiten movimientos El músculo esquelético se divide enfascículos (haces), que
de deslizamiento simples. están compuestos de fibras musculares (células musculares) (

• Pelota y enchufe(esferoide): son articulaciones Figura 1.10). Las células de las fibras musculares contienen
multiaxiales para flexión, extensión, abducción, fibras orientadas longitudinalmente.mioibrillasque recorren
aducción, rotación mediolateral y circunducción. toda la longitud de la celda. Cada mioibrilla está compuesta
por muchasmioilamentos,que están compuestos por

4. SISTEMA MUSCULAR individuosmiosina(filamentos gruesos) yactina(filamentos

delgados) que se deslizan uno sobre otro durante la
Las células musculares (iberas) producen contracciones contracción muscular.
(acortamientos de longitud) que resultan en movimiento, El músculo esquelético mueve los huesos en sus
mantenimiento de la postura, cambios de forma o la articulaciones y posee unaorigen(la inserción fija o
propulsión de líquidos a través de tejidos u órganos huecos. proximal del músculo) y unainserción(la inserción distal o
Aquí hay tres tipos diferentes de músculos: móvil del músculo). En algunos casos, el origen del
• Esquelético:Fibras musculares estriadas que están músculo se mueve más que su inserción. A nivel
unidas al hueso y son responsables de los macroscópico, los anatomistas clasifican los músculos
movimientos del esqueleto (a veces denominadas de según su forma:
manera simplista).musculo voluntario). • Departamento:Músculo que tiene fibras paralelas,

• Cardíaco:Fibras de músculo estriado que forman las generalmente en una lámina dorsal ancha con un tendón
paredes del corazón y las porciones proximales de las ancho de inserción llamadoaponeurosis.
grandes venas por donde ingresan al corazón. • Cuadrado:Músculo que tiene apariencia de cuatro lados.
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 11 1
guaridas

Húmero

Atlas

Eje de la
Cúbito de
atlantoaxial
el codo
Junta de pivote
articulación de bisagra

A. Bisagra B. Pivote

Metacarpiano del
articulación en silla de montar del pulgar
Fémur

tibia de
Trapecio Las rodillas
condiloide

D. Condiloide
articulación
C. Silla de montar

Articulación del plano

acromioclavicular en el hombro:
articulación plana entre el acromion de
Acetábulo la escápula y la clavícula.

acromion Clavícula

Fémur de la articulación
esférica de la cadera:
acetábulo de la
la pelvis forma la
“zócalo” de esta articulación

E. Rótula F. Avión
FIGURA 1.9Tipos de articulaciones sinoviales.
 12 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Enfoque clínico 1-4

Fracturas
Las fracturas se clasifican encerrado (la piel está intacta) oabierto (la piel está perforada; a menudo referido como un
fractura compuesta). Además, la fractura puede clasificarse con respecto a su apariencia anatómica (p. ej.,
transversal, espiral).

Cerrado
fractura Abierto
con fractura
Intra-articular
hematoma con fractura con
sangrado
hemartrosis

Fractura patológica palo verde Toro (hebilla)

(tumor o hueso fractura fractura
enfermedad)
En ninos

Transverso Oblicuo
fractura fractura Espiral
fractura triturado
fractura

Segmentario
fractura

Impactado
fractura Fractura de compresión
Avulsión (mayor
tuberosidad de
húmero avulsionado
por supraespinoso m.)
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 13 1
Enfoque clínico 1-5
Enfermedad degenerativa de las articulaciones

La enfermedad degenerativa de las articulaciones es un término general para osteoartritis, artritis degenerativa, osteoartrosis
o artritis hipertrófica; se caracteriza por pérdida progresiva del cartílago articular y fracaso de la reparación.Osteoartritis
Puede afectar cualquier articulación sinovial, pero con mayor frecuencia afecta el pie, la rodilla, la cadera, la columna y la
mano. A medida que se pierde el cartílago articular, el espacio articular (el espacio entre los dos huesos articulados) se
estrecha y las superficies óseas expuestas rozan entre sí, provocando un dolor intenso.

Cambios degenerativos tempranos

Articulación normal y superficie articular.
Fibrilación superficial del cartílago articular.

Interrupción temprana de
marco molecular de matriz

Fisuras superficiales

Esclerosis
Arquitectura de Esclerosis (engrosamiento)
cartílago articular del hueso subcondral,
y hueso subcondral un signo temprano de degeneración
Cambios degenerativos avanzados
Cambios degenerativos en etapa terminal

Penetración de fisuras hasta el hueso subcondral.

Liberación de fibrilado
cartílago en el espacio articular Superficie articular expuesta
del hueso subcondral.

Degradación enzimática
Esclerosis subcondral
del cartílago articular

subcondral
cartílago subcondral
esclerosis pronunciada
quistes
del hueso subcondral

• Circular:Músculo que forma esfínteres que se cierran el músculo para mantener la enfermedad necesaria para la
de trompas o aberturas. estabilidad de una articulación e importante para mantener la

• Fusiforme:Músculo que tiene un centro ancho y postura.

extremos cónicos. • Fásico:incluye dos tipos de contracción; contracción
• Penado:músculo que tiene una apariencia emplumada isométrica, donde no se produce movimiento pero el
(formas unipenadas, bipennadas o multipennadas). La músculo mantiene tensión para mantener una
contracción muscular acorta el músculo. Generalmente, el posición (más fuerte que la contracción tónica), y
músculo esquelético se contrae de tres maneras: contracción isotónica, donde el músculo se acorta para
• Reflexivo:involuntario o mediante contracción automática; producir movimiento.
visto en el diafragma durante la respiración o en la La contracción muscular que produce movimientos
contracción del reflejo provocada al golpear el tendón de puede actuar de varias maneras, dependiendo de las
un músculo con un martillo de reflejo. condiciones:
• Tónico:mantiene el "tono muscular", una ligera contracción • Agonista:el músculo principal responsable de un
que puede no causar movimiento pero permite movimiento específico (el “motor principal”).
 14 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Músculo
• Plaquetas.

• Glóbulos blancos (WBC).

• Glóbulos rojos (RBC).
• Plasma.
SangreEs un tejido conectivo líquido que circula por
las arterias para llegar a los tejidos del cuerpo y luego
Tendón regresa al corazón a través de las venas. Cuando la sangre
Músculo se "hace girar" en un tubo de centrífuga, los glóbulos
fascículos
rojos se precipitan al fondo del tubo, donde representan
perimisio
aproximadamente el 45% del volumen de sangre. el suyo
Epimisio Fibra muscular
Núcleos se llama elhematocritoy normalmente oscila entre el 40%
Celda satelital
y el 50% en los hombres y entre el 35% y el 45% en las
mujeres. La siguiente capa es una“abrigo bufy "que
sarcolema
constituye algo menos del 1% del volumen sanguíneo e
sarcoplasma
incluye glóbulos blancos (leucocitos) y plaquetas. El 55%
endomisio restante del volumen sanguíneo es elplasma e incluye
agua, proteínas plasmáticas, factores de coagulación y
varios solutos (sueroes plasma al que se le han eliminado
los factores de coagulación). Las funciones de la sangre
incluyen:
Miofibrilla
• Transporte de gases disueltos, nutrientes, productos
de desecho metabólicos y hormonas hacia y desde los
tejidos.

Miofilamentos • Prevención de la pérdida de líquidos mediante mecanismos de coagulación.

• Defensa inmune.
• Regulación del pH y equilibrio electrolítico.
FIGURA 1.10Estructura del músculo esquelético.
• Hermorregulación a través de la constricción y dilatación de los
vasos sanguíneos.

Vasos sanguineos

• Antagonista:el músculo que se opone a la acción del La sangre circula a través de los vasos sanguíneos (Figura
agonista; Cuando un músculo agonista se contrae, el 1.12).Arteriasllevar la sangre fuera del corazón yvenas
músculo antagonista se relaja. llevar la sangre de regreso al corazón. Las arterias
• Fijador:uno o más músculos que estabilizan la parte generalmente tienen más músculo liso en sus paredes
proximal de una extremidad cuando se mueve una que las venas y son responsables de la mayor parte de la
parte más distal. resistencia vascular, especialmente las arterias y arteriolas
• Sinergista:un músculo que complementa (trabaja musculares pequeñas. Alternativamente, en cualquier
sinérgicamente con) la contracción del agonista, ya momento, la mayor parte de la sangre reside en las venas
sea ayudando con el movimiento generado por el (alrededor del 64%) y regresa al lado derecho del corazón;
agonista o reduciendo los movimientos por tanto, las venas son vasos de capacitancia, capaces de
innecesarios que ocurrirían cuando el agonista se contener la mayor parte de la sangre, y son mucho más
contrae. variables y numerosas que sus arterias correspondientes.

5. SISTEMA CARDIOVASCULAR Las arterias principales se ilustran enFigura 1.13. En

ciertos puntos a lo largo del recorrido de la circulación
El sistema cardiovascular consta de (1) elcorazón, que arterial sistémica, las arterias de tamaño grande y
bombea sangre a la circulación pulmonar para el mediano se encuentran cerca de la superficie del cuerpo y
intercambio de gases y a la circulación sistémica para pueden usarse para tomar unalegumbrescomprimiendo
irrigar los tejidos del cuerpo; y (2) elvasosque la arteria contra una estructura dura subyacente
transportan la sangre, incluidas las arterias, arteriolas, (generalmente un hueso). El pulso más distal del corazón
capilares, vénulas y venas. La sangre que pasa por el generalmente se toma a través de la arteria dorsal del pie
sistema cardiovascular consta de los siguientes en el dorso del pie o por el pulso de la arteria tibial
elementos formados (Figura 1.11): posterior, en la cara medial del tobillo.
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 15 1
Composición del plasma Proteínas plasmáticas

Agua 92% Albúminas 60%

Transporta productos orgánicos y Transporte de lípidos, hormonas esteroides;
Centrifugado moléculas inorgánicas, Principales contribuyentes a la concentración

muestra de sangre Células, plaquetas y calor. osmótica del plasma.

Proteínas plasmáticas 7% Globulinas 35%

Transporte de iones, hormonas, lípidos;
Otros solutos 1% función inmune

fibrinógeno 4%
Plasma Componente esencial del sistema de coagulación.
~55%
Proteínas reguladoras <1%
Enzimas, hormonas, proteínas de coagulación.

Plaquetas Otros solutos

Electrolitos
FIGURA 1.11 capa leucocitaria

<1% Composición normal de iones del líquido

Composición de la sangre. Formación de coágulos de sangre
extracelular esencial para las actividades
celulares vitales (p. ej., Na+, K+, Cl)
y reparación de tejidos

Nutrientes orgánicos
células blancas de la sangre Se utiliza para la producción, el crecimiento y el
mantenimiento de ATP de las células (p. ej., ácidos
grasos, glucosa, aminoácidos)

sangre roja Desechos orgánicos

células Transportado a sitios de descomposición o

~45% excreción (p. ej., urea, bilirrubina)

Neutrófilos (50-70%)

las células rojas de la sangre

Eosinófilos Linfocitos basófilos

Monocitos (2-8%) (2-4%) (20-30%) (<1%)

Las venas principales se ilustran enFigura 1.14. Las venas son

Corazón
vasos de capacitancia porque son distensibles y numerosas y
pueden servir como reservorios de sangre. Debido a que las venas El corazón es un órgano muscular hueco (músculo cardíaco)
transportan sangre a baja presión y, a menudo, contra la que está dividido en cuatro cámaras (Figura 1.15):
gravedad, las venas más grandes de las extremidades y la región • Aurícula derecha:Recibe la sangre de la
inferior del cuello tienen numerosas válvulas que ayudan en el circulación sistémica a través de las venas cavas
retorno venoso al corazón (varias otras venas en todo el cuerpo superior e inferior.
también pueden contener válvulas). Tanto la presencia de válvulas • Ventrículo derecho:Recibe la sangre de la aurícula
como las contracciones de los músculos esqueléticos adyacentes derecha y la bombea hacia la circulación pulmonar
ayudan a “bombear” la sangre venosa contra la gravedad y hacia el a través del tronco pulmonar y las arterias
corazón. En la mayor parte del cuerpo, las venas se presentan pulmonares.
como un conjunto superficial de venas en el tejido subcutáneo que • Aurícula izquierda:Recibe la sangre de los pulmones a través
se conecta con un conjunto más profundo de venas que son de las venas pulmonares.
paralelas a las arterias. Los tipos de venas incluyen: • Ventrículo izquierdo:Recibe la sangre de la aurícula
izquierda y la bombea a la circulación sistémica a
• Vénulas:Se trata de venas muy pequeñas que recogen través de la aorta.
la sangre de los lechos capilares. Las aurículas y los ventrículos están separados por
• Venas:se trata de venas pequeñas, medianas y grandes válvulas auriculoventriculares (tricúspideen el lado
que contienen algo de músculo liso en sus paredes, pero derecho y mitralen el lado izquierdo) que impiden que la
no tanto como sus arterias correspondientes. sangre refluya hacia las aurículas cuando los ventrículos
• Sistemas venosos portales:éstas son venas que transportan se contraen. Asimismo, los dos principales vasos de salida,
sangre entre dos lechos capilares (p. ej., el sistema portal el tronco pulmonar del ventrículo derecho y la aorta
hepático que drena el tracto gastrointestinal). ascendente del ventrículo izquierdo, poseen la
 dieciséis Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Distribución de volumen en reposo Distribución de la resistencia vascular.

arterias pequeñas
y arteriolas (47%)

Pulmones (9%)

arterias pequeñas
y arteriolas (8%) Venas (64%) Venas (7%)

Capilares (27%) Grandes arterias (19%)

Capilares (5%)
Corazón en diástole (7%)
Grandes arterias (7%)

Cerebro:

Q = 13%
VO2 = 21%

Pulmones

Presión aórtica: 120/80 mm Hg

(presión media 95 mm Hg)
Presión arterial pulmonar: LA
25/10 mm Hg (presión media 15 mm Hg) REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES
Coronario
LV circulación:
RV Q = 4%
VO2 = 11%

Hígado y gastro-
tracto intestinal:
Q = 24%
VO2 = 23%

Sistema de baja presión Sistema de alta presión

(función de depósito) m. esquelético: (función de suministro)
Q = 21%
VO2 = 27%

Riñón:
Q = 20%
VO2 = 7%

Piel y otros órganos

Q = 18%
VO2 = 11%

FIGURA 1.12Organización General del Sistema Cardiovascular. la cantidad de sangre baja por minuto (Q̇),
como porcentaje del gasto cardíaco, y el porcentaje relativo de oxígeno utilizado por minuto (V̇O2) por los
distintos sistemas de órganos.
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 17 1

Pulso de la arteria facial

Pulso de la arteria carótida Derecha e izquierda

arterias carótidas comunes

Arco aórtico

Arteria subclavia
arteria axilar

Aorta torácica descendente

Pulso de la arteria braquial

Tronco celíaco
Arteria braquial

Arteria renal

Arteria mesentérica superior

Arteria mesentérica inferior

Arteria radial
Arteria ilíaca común
arteria cubital

Pulso de la arteria cubital

Arteria ilíaca interna

Pulso de la arteria radial

Arcos palmares

Externo
arteria ilíaca

arteria femoral profunda

Pulso de la arteria femoral

Arteria femoral

Arteria poplítea Pulso de la arteria poplítea

Arteria tibial anterior

Lugares para palpar los pulsos arteriales (en
negrita)
arteria peronea

Arteria tibial posterior

Pulso de la arteria tibial posterior

Arteria dorsal del pie

Pulso de la arteria dorsal del pie

arco plantar
FIGURA 1.13Arterias principales (deAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 4).
 18 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Venas principales

superficiales vs.
Profundo vv.

Vena yugular externa

Vena yugular interna
Vena braquiocefálica

Vena subclavia Vena cava superior

vena axilar Vena ácigos

Venas intercostales
Vena cefálica

Vena cava inferior

Vena braquial

vena basílica
Vena renal

vena ilíaca común

Vena radial

Vena ilíaca interna

Vena ilíaca externa

Superficial
venoso Profundo
de la palma
vena femoral
arco cubital
vena

Vena femoral
Venas digitales palmares
Gran vena safena

Vena poplítea

Vena tibial posterior

Vena tibial anterior

Arco venoso dorsal

FIGURA 1.14Venas principales (deAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 5).

Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 19 1
Enfoque clínico 1-6
aterogénesis
El engrosamiento y estrechamiento de la pared arterial y el eventual depósito de lípidos en la pared pueden provocar una
forma deaterosclerosis.Es posible que la arteria estrechada no pueda satisfacer las necesidades metabólicas de los tejidos
adyacentes, que pueden volverse isquémicos. Múltiples factores, incluida la inflamación focal de la pared arterial, pueden
provocar esta afección. Cuando el desarrollo de una placa es tal que es probable que se rompa y provoque trombosis y
oclusión arterial, el proceso aterogénico se denominaFormación de placa inestable.

Racha grasa en el margen

La oclusión total o parcial de la arteria coronaria puede
Lúmenes provocar angina o infarto de miocardio franco.
Trombo
ruptura de placa Las placas con probabilidad de romperse se denominan inestables. La
rotura suele ocurrir en márgenes periféricos ricos en lípidos y células
espumosas y puede provocar trombosis y oclusión arterial.

Fibrinógeno Fibrina Plaqueta

eritrocito
gorro fibroso

alteración íntima
y trombo

pulmonar (pulmonar)válvula y elaórticoválvula (ambas • Absorbe la grasa (quilomicrones) del intestino

válvulas semilunares), respectivamente. delgado.
Los componentes del sistema linfático incluyen los
6. SISTEMA LINFÁTICO siguientes:
• Linfa:un líquido acuoso que se parece al plasma pero
Organización General contiene menos proteínas y puede contener grasa,
El sistema linfático está íntimamente asociado al junto con células (principalmente linfocitos y algunos
sistema cardiovascular, tanto en el desarrollo de glóbulos rojos).
sus vasos linfáticos como en su función inmune. El • Linfocitos:los componentes celulares de la linfa,
sistema linfático funciona para: incluidas las células T y las células B.
• Protege el organismo contra infecciones activando los • Vasos linfáticos:una extensa red de vasos
mecanismos de defensa del sistema inmunológico. y capilares en los tejidos periféricos que
• Recoge líquidos tisulares, solutos, hormonas y transportan linfa y linfocitos.
proteínas plasmáticas y los devuelve al sistema • Órganos linfoides:Estas son colecciones de tejido
circulatorio (corriente sanguínea). linfoide, incluidos ganglios linfáticos, agregados.
 20 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Tronco pulmonar

Aurícula izquierda aurícula derecha

Pulmonar izquierdo vv.

La aorta ascendente
La válvula mitral

La aorta ascendente Valvula aortica

Valvula aortica
Salida al tronco pulmonar
Vena cava superior

Ventrículo derecho

Banda moderadora
Aurícula derecha

Ventrículo izquierdo

Válvula tricúspide

posterior derecho
Papilar anterior izquierdo m.
papilar m.

Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo

Plano de sección
Parte muscular del tabique interventricular.

FIGURA 1.15Cámaras del Corazón. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 228.)

de tejido linfoide a lo largo de las vías Forman un sitio clave para la fagocitosis de
respiratorias y gastrointestinales, las amígdalas, microorganismos y otras partículas, y pueden iniciar
el timo, el bazo y la médula ósea. las respuestas inmunes del cuerpo.

Drenaje linfático Respuesta inmune

El cuerpo tiene aproximadamente un 60% de líquido en Cuando se detecta un microorganismo extraño, una célula
peso, con un 40% ubicado en el compartimiento de infectada por un virus o una célula cancerosa dentro del
líquido intracelular (LIC) (dentro de las células) y el 20% cuerpo, el sistema linfático monta lo que se llama una
restante en el compartimiento de líquido extracelular respuesta inmune.Los patógenos detectados se distinguen de
(ECF). Los vasos linfáticos son esenciales para devolver el las propias células normales del cuerpo y luego se inicia una
LEC, los solutos y las proteínas (perdidos a través de los respuesta para neutralizar el patógeno. El cuerpo humano ha
capilares en el compartimento del LEC) al torrente desarrollado tres respuestas principales para protegerse
sanguíneo, ayudando así a mantener un volumen contra invasores extraños:
sanguíneo normal. En promedio, los vasos linfáticos • Barreras no específicas:esta primera línea de defensa
devuelven entre 3,5 y 4,0 litros de líquido por día al está compuesta de barreras físicas contra la invasión.
torrente sanguíneo. Los linfáticos también distribuyen Estos incluyen la piel y las membranas mucosas que
diversas hormonas, nutrientes (grasas del intestino y recubren el exterior del cuerpo (piel) o sus sistemas
proteínas del intersticio) y productos de desecho del LEC respiratorio, gastrointestinal, urinario y reproductivo
al torrente sanguíneo. (mucosa y sus secreciones, que pueden incluir
Los vasos linfáticos transportan linfa desde todas partes enzimas, secreciones ácidas, mecanismos de
del cuerpo, canales linfáticos principales. La mayoría de la exudación como la secreción lagrimal o la evacuación
linfa (alrededor del 75-80%) finalmente se acumula en elducto de orina, moco pegajoso para secuestrar patógenos y
torácicopara regresar al sistema venoso (une las venas en la tos y estornudos físicos para eliminar patógenos e
unión de las venas yugular interna izquierda y subclavia irritantes).
izquierda) (Figura 1.16). Un mucho más pequeñoconducto • Inmunidad innata:esta segunda línea de defensa
linfático derechoDrena los vasos linfáticos del cuadrante (si se traspasa la barrera inespecífica) está
superior derecho del cuerpo a un sitio similar en el lado compuesta por una variedad de células y
derecho. A lo largo del recorrido de estos vasos linfáticos, secreciones antimicrobianas, y se manifiesta
encapsuladosganglios linfáticos están ubicados produciendo inflamación y fiebre.
estratégicamente para "filtrar" la linfa a medida que avanza • Inmunidad adaptativa:Esta tercera línea de defensa se
hacia el sistema venoso. ganglios linfáticos caracteriza por el reconocimiento de patógenos específicos,
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 21 1
Anginas
Linfáticos del miembro superior

Cervical
Ducto torácico linfa
nodos
Conducto linfático derecho

Glándula Timo

mediastínico
ganglios linfáticos
Ganglios linfáticos axilares
Ducto torácico
Vasos linfáticos de la glándula mamaria.
cisterna de quili

Bazo
Nódulos linfoides
de intestino
Ganglios linfáticos lumbares

Ganglios linfáticos ilíacos

Ganglios linfáticos inguinales

Drenaje de derecho
conducto linfático

Médula ósea
Drenaje
de torácica
conducto

Linfáticos de miembros inferiores.

FIGURA 1.16Descripción general del sistema linfático. (DeAtlas de anatomía humana,edición 7, lámina 7.)

memoria inmunológica, amplificación de las • Tráquea.

respuestas inmunes y respuesta rápida contra • Bronquios, bronquiolos, conductos/sacos alveolares y
patógenos que reinvaden el cuerpo. alvéolos.

• Pulmones (un pulmón derecho y un pulmón izquierdo).

7. SISTEMA RESPIRATORIO Funcionalmente, el sistema respiratorio realiza cinco funciones

básicas:
El sistema respiratorio proporciona oxígeno al cuerpo • Filtra y humedece el aire y lo mueve dentro y fuera
para sus necesidades metabólicas y elimina dióxido de de los pulmones.
carbono. Estructuralmente, el sistema respiratorio incluye • Proporciona una gran superficie para el intercambio de
lo siguiente (Figura 1.17): gases con la sangre.

• Nariz y senos paranasales. • Ayuda a regular el pH de los fluidos corporales.

• Faringe y sus subdivisiones (nasofaringe, • Participa en la vocalización.

orofaringe y laringofaringe). • Ayuda al sistema olfativo con la detección de
• Laringe, continua con la tráquea inferiormente. olores.
 22 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

nasofaringe

orofaringe Superior y supremo

Faringe
laringofaringe Medio Cornetes nasales (conchas)
(hipofaringe) Inferior

Epiglotis
Laringe

Cuerda vocal (cuerda)

Tráquea

bronquio principal derecho

L. bronquio principal
Pulmón derecho

Pericardio

diafragma respiratorio

FIGURA 1.17Sistema respiratorio.

hace sinapsis en un objetivo selectivo, generalmente otra

8. SISTEMA NERVIOSO neurona o célula objetivo, como las células musculares. Los
tipos comunes de neuronas incluyen los siguientes:
Organización General
• unipolar (llamado a menudopseudounipolar):una neurona
El sistema nervioso integra y regula muchas actividades con un axón que se divide en dos procesos largos
corporales, a veces en lugares discretos (objetivos (neuronas sensoriales que se encuentran en los ganglios
específicos) y otras veces de manera más global. El espinales de un nervio espinal).
sistema nervioso suele actuar con bastante rapidez y • Bipolar:una neurona que posee un axón y una
también puede modular los efectos de los sistemas dendrita (raro pero que se encuentra en la retina y
endocrino e inmunológico. El sistema nervioso se divide el epitelio olfatorio).
en dos divisiones estructurales (Figura 1.18): • Multipolares:una neurona que posee un
• Sistema nervioso central(SNC): incluye el cerebro axón y dos o más dendritas (el tipo más
y la médula espinal. común).
• Sistema nervioso periférico(SNP): incluye los Aunque el sistema nervioso humano contiene miles de
nervios somáticos, autónomos y entéricos en la millones de neuronas, todas ellas pueden clasificarse en
periferia y fuera del SNC. gran medida en uno de tres tipos funcionales:
• Neuronas motoras:ellos transmiteneferenteimpulsos
Neuronas desde el SNC o ganglios (conjuntos de neuronas fuera del
Las células nerviosas se llamanneuronas,y su estructura SNC) hacia células diana (efectoras); los axones eferentes
refleja las características funcionales de una neurona somáticos se dirigen al músculo esquelético y los axones
individual (Figura 1.19). La información llega a la neurona eferentes viscerales se dirigen al músculo liso, al músculo
en gran medida a través de procesos en forma de árbol cardíaco y a las glándulas.
llamadosaxones, que terminan en la neurona en uniones • Neuronas sensoriales:ellos transmitenaferente
especializadas llamadassinapsis.Las sinapsis pueden impulsos de receptores periféricos al SNC; los axones
ocurrir en procesos neuronales llamadosdendritaso en el aferentes somáticos transmiten sensaciones de dolor,
cuerpo celular neuronal, llamadosomaopericarión. temperatura, tacto, presión y propiocepción
Las neuronas transmiten información eferente (motora o (inconscientes); Los axones aferentes viscerales
de salida) a través de potenciales de acción que discurren a lo transmiten dolor y otras sensaciones (p. ej., náuseas)
largo de un único axón que surge del soma y que luego desde órganos, glándulas y vasos sanguíneos al SNC.
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 23 1
Enfoque clínico 1-7
Asma
El asma puede serintrínseco(sin desencadenante ambiental claramente definido) oextrínseco(tiene un disparador definido).
El asma suele ser el resultado de una reacción de hipersensibilidad a un alérgeno (polvo, polen, moho), que provoca irritación
de las vías respiratorias y contracción del músculo liso (estrechamiento de las vías), hinchazón (edema) del epitelio y aumento
de la producción de moco. . Los síntomas de presentación suelen ser sibilancias, dificultad para respirar, tos, taquicardia y
sensación de opresión en el pecho. El asma es una inflamación patológica de las vías respiratorias y ocurre tanto en niños
como en adultos.

Bronquio normal

Superficie mucosa

Epitelio
Apertura de
submucoso
Sótano glándula
membrana

Vaso sanguíneo

Suave m.

Cartílago

submucosa
glándula

aumento de moco
producción

Respuesta asmática temprana

Suave m. contracción
produce broncoespasmo.

El aumento de la permeabilidad
vascular produce edema.

Complejo alérgeno-IgE

Ca2+

Mediador
(histamina,
PGD2, LTC4)

Activado
mastocitos

En la respuesta asmática temprana, la liberación de

mediadores de los mastocitos activados provoca una m
suave. contracción, aumento de la producción de moco y
aumento de la permeabilidad vascular, lo que resulta en
estrechamiento de las vías respiratorias y limitación del flujo
de aire.
 24 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Sistema nervioso central (SNC) Receptores

Cerebro
sensorial somatico sensorial visceral
receptores:supervisar el receptores:monitor
mundo exterior y cuerpo condiciones internas y
posición Sistemas de órganos
Médula espinal

nervioso periférico Información sensorial dentro

sistema (PNS) división aferente

Central de procesamiento

Comandos motores dentro

división eferente

incluye

nervioso somatico nervioso autónomo

sistema sistema (ANS)

Parasimpático Simpático nervioso entérico

división división sistema

Músculo liso
Músculo cardíaco soldado americano
Músculo esquelético
Glándulas músculo liso

Efectores

FIGURA 1.18Organización General del Sistema Nervioso. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina
6.)

• Interneuronas:transmiten impulsos entre las Están mielinizados por una célula glial especial llamada
neuronas sensoriales y motoras del SNC, formando oligodendrocito,mientras que en el SNP están rodeados por
así redes integradas entre las células; Las una célula glial llamadacelda de schwann. Las células de
interneuronas probablemente representan más del Schwann también mielinizan muchos de los axones del SNP
99% de todas las neuronas del cuerpo. que rodean.
Las neuronas pueden variar considerablemente de
tamaño, desde varios micrómetros hasta más de 100µm de
diámetro. Las neuronas pueden poseer numerosas dendritas Glía
ramificadas, tachonadas de espinas dendríticas que aumentan La glía son las células que sostienen las neuronas, tanto
muchas veces el área receptiva de la neurona. El axón de la dentro del SNC (la neuroglia) como en el SNP. Las células
neurona puede ser bastante corto o medir más de 1 metro de gliales superan con creces a las neuronas del sistema nervioso
largo. El diámetro axonal puede variar. Axones que tienen y contribuyen a la mayor parte del crecimiento posnatal, junto
más de 1 a 2µm de diámetro están aislados pormielinavainas. con la mielinización axonal, que se observa en el SNC.
En el SNC, los axones Funcionalmente, glía:
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 25 1
SNC; estas células fagocíticas participan en
reacciones inflamatorias, remodelan y eliminan
Ventrículo
sinapsis y responden a lesiones.

microglial
• Células ependimarias:estas células recubren los
epéndima ventrículos del cerebro y el canal central de la médula
tanicita celúla

espinal, que contiene líquido cefalorraquídeo.

• Células de Schwann:éstas son las células gliales del SNP;

oligoden- rodean todos los axones (mielinizando muchos de ellos) y

Neurona
drocito proporcionan soporte trófico, facilitan el nuevo crecimiento de
Sinapsis
dendrita los axones del SNP y limpian los desechos celulares.

Nervios periféricos
axón Los nervios periféricos que se observan a simple vista en el
astrocito
Proceso de pie de astrocitos cuerpo humano están compuestos por haces de miles de
Perivasc popular fibras nerviosas encerradas dentro de una cubierta de tejido
Piamadre Capilar pericito mi
conectivo e irrigadas por pequeños vasos sanguíneos. Las
“iberas” nerviosas consisten en axones (eferentes y aferentes)
separados individualmente entre sí por los procesos
citoplasmáticos de las células de Schwann o mielinizados por
una envoltura multicapa de membrana continua de células de
FIGURA 1.19Tipos de células que se encuentran en el sistema nervioso
Schwann (la vaina de mielina).
central.
El nervio periférico se asemeja a un cable eléctrico
de axones que además está sostenido por tres fundas
• Proporcionar aislamiento estructural de las neuronas y sus o cubiertas de tejido conectivo (Figura 1.20):
sinapsis. • Endoneuro:una fina funda de tejido conectivo que
• Secuestra iones en el compartimento extracelular. rodea los axones y las células de Schwann.
• Proporcionar soporte trófico a las neuronas y sus • Perineuro:una capa densa de tejido conectivo que
procesos. rodea un haz (fascículo) de fibras nerviosas.
• Apoya el crecimiento y secreta factores de crecimiento. • Epineuro:una vaina exterior de tejido conectivo
• Apoyar algunas de las funciones de señalización de las grueso que rodea haces de fascículos; este es el
neuronas. "nervio" que normalmente se ve a simple vista
• Axones mielinizados. recorriendo todo el cuerpo humano.
• Fagocitar desechos y participar en respuestas Los nervios periféricos incluyen los 12 pares denervios
inflamatorias. cranealesque surgen del cerebro o tronco encefálico y los
• Juega un papel dinámico en la poda o preservación de las 31 pares denervios espinalesque surge de la médula
conexiones neuronales. espinal.
• Libere el cerebro de los metabolitos y bótelos
en el LCR. meninges
• Participa en la formación de la barrera El cerebro y la médula espinal están rodeados por tres
hematoencefálica. capas de tejido conectivo membranoso llamadas
Los diferentes tipos de células gliales incluyen las meninges.Estas tres capas incluyen lo siguiente (
siguientes (verFigura 1.19): Figura 1.21):
• Astrocitos:éstas son las más numerosas de las células • Dura madre:la capa meníngea más externa y gruesa,
gliales; Proporcionan apoyo físico y metabólico a las ricamente inervada por fibras nerviosas sensoriales.
neuronas del SNC, pueden volverse reactivos durante • materia aracnoidea: la membrana avascular fina, en
una lesión del SNC, liberar factores de crecimiento y forma de red, directamente debajo de la superficie dural.
otras moléculas bioactivas y contribuir a la formación • Piamadre:la delicada membrana de tejido
de la barrera hematoencefálica. conectivo que envuelve íntimamente el cerebro y la
• Oligodendrocitos:éstas son células gliales más médula espinal.
pequeñas; responsable de la formación y El espacio entre la aracnoides y la piamadre
mantenimiento de la mielina en el SNC. subyacente se llamaespacio subaracnoideo y
• Microglía:Estas son las más pequeñas y raras de las glías contienelíquido cefalorraquídeo(LCR), que
del SNC, aunque más numerosas que las neuronas en baña y protege el SNC.
 26 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Vasos longitudinales

Cuerpo celular de un oligodendrocito (las células

epineuro exterior
neurilemales desempeñan un papel similar en el
sistema nervioso periférico)
epineuro interno

membrana celular de
Fascículo
axón mielinizado

mitocondria
Fibra nerviosa
en el citoplasma de
manojos
axón neuronal

Fascículo
perineuro
Fibras nerviosas
Nodo de Ranvier Capas fusionadas de membrana celular de
oligodendrocitos envueltas alrededor del axón de
una neurona mielinizada del sistema nervioso
endoneuro central

FIGURA 1.20Características del nervio periférico típico.

Dura
materia
dura madre
Aracnoides
materia
materia aracnoidea

Piamadre superpuesta
médula espinal

FIGURA 1.21Meninges del SNC. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 113 y 174.)

Nervios craneales
• Aferentes somáticas generales (GSA): contienen
Doce pares de nervios craneales surgen del cerebro y fibras nerviosas que son sensoriales de la piel,
se identifican tanto por sus nombres como por los como las de un nervio espinal.
números romanos del I al XII (Figura 1.22). Los nervios • Eferentes viscerales generales (GVE): contienen fibras
craneales son algo únicos y pueden contener motoras para estructuras viscerales (músculo liso y/o
múltiples componentes funcionales: glándulas), como una fibra parasimpática de la médula
• General:mismas funciones generales que los nervios espinales. espinal sacra (los niveles de la médula espinal S2 a S4
• Especial:funciones que se encuentran sólo en los nervios craneales. dan lugar a los parasimpáticos).
• aferenteyeferente:funciones sensoriales y • Aferentes somáticos especiales (SSA): contienen
motoras, respectivamente. fibras sensoriales especiales, como las de la visión
• Somáticoyvisceral:relacionados con la piel y el músculo y el oído.
esquelético (somáticos) o con el músculo liso, el músculo En general, el CN I y el CN II surgen del prosencéfalo
cardíaco y las glándulas (viscerales). y en realidad son zonas del cerebro para los sentidos
Por lo tanto, cada par craneal (CN) puede poseer especiales del olfato y la vista. Los otros nervios craneales
múltiples componentes funcionales, como los surgen del tronco del encéfalo. Los pares craneales III, IV
siguientes: y VI mueven los músculos esqueléticos extraoculares.
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 27 1
espinal n. fibras
Fibras eferentes (motoras)

Fibras aferentes (sensoriales)

III
oculomotor

M. ciliar, esfínter de la pupila

I II
y todo mm externo del ojo.
Olfativo Óptico ico
excepto los de abajo lm
tá
Of
IV r
ila
troclear ax
M
Oblicuo superior m. V lar
ibu Motor—mm. de
nd
trigémino ma masticación
VI
Sensorial—cara
abducens
senos nasales, dientes
Lateral
recto m.

intermedio
Motor: submandibular,
VII glándulas sublinguales, lagrimales
Facial Sabor: 2⁄3 anterior de
Mmm. de cara lengua, paladar blando sensorial

VIII
vestibulococlear
vestibular coclear

IX
glosofaríngeo
Gusto: 1⁄3 posterior de la lengua
Sensorial: amígdala, faringe, oído medio
Motor: estilofaríngeo, mm faríngeo
superior, glándula parótida.

X
vago
Motor: corazón, pulmones, paladar, faringe,
XI laringe, tráquea, bronquios, tracto gastrointestinal
Accesorio
XII Sensoriales: corazón, pulmones, tráquea,
esternocleidomastoideo,
hipogloso bronquios, laringe, faringe,
trapecio mm.
Lengua mm. Tracto gastrointestinal, oído externo

FIGURA 1.22Descripción general de los nervios craneales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 129.)

del globo ocular. CN V tiene tres divisiones: V1y V2 Nervios espinales

son sensoriales, y V3Es a la vez motor y músculo La médula espinal da lugar a 31 pares de nervios
esquelético y sensorial. Los pares craneales VII, IX y X son espinales (Higos. 1.23y1.24), que luego forman dos ramas
tanto motores como sensoriales. CN VIII es el sentido principales (ramos):
especial de la audición y el equilibrio. Los CN XI y CN XII • Rama posterior (dorsal):una pequeña rama que discurre
son músculos motores y esqueléticos. Los pares craneales dorsalmente hacia la espalda; transmite información
III, VII, IX y X también contienen fibras parasimpáticas de motora y sensorial hacia y desde la piel y los músculos
origen (viscerales), aunque muchas de las fibras esqueléticos intrínsecos de la espalda (erector de la
autónomas “saltarán” sobre las ramas del CN V para columna, transversoespinales).
alcanzar sus objetivos.Tabla 1.2Resume los tipos de fibras • Rama anterior (ventral):una rama mucho más
de cada par craneal. grande que discurre lateral y ventralmente; inerva
 28 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

TABLA 1.2 Fibras de los nervios craneales

NERVIO CRANEAL COMPONENTE FUNCIONAL*

I Olfativo SVA (Sentido especial del olfato)

II Óptico SSA (Sentido especial de la vista)
III oculomotor GSE (Motor de los músculos extraoculares)
GVE (parasimpático del músculo liso del ojo)
IV troclear GSE (motor de un músculo extraocular)
V trigémino GSA (Sensorial de cara, órbita, nariz, lengua anterior)
SVE (músculos motores a esqueléticos)
VI abducens GSE (motor de un músculo extraocular)
VII Facial GSA (sensorial para la piel del oído)
SVA (Sentido especial del gusto en la lengua anterior)
GVE (motor de las glándulas: salival, nasal, lagrimal)
SVE (motor a músculos faciales)
VIII vestibulococlear SSA (Sentido especial de audición y equilibrio)
IX glosofaríngeo GSA (sensitivo a la lengua posterior)
SVA (Sentido especial del gusto: lengua posterior)
GVA (sensorial del oído medio, faringe, cuerpo carotídeo, seno)
GVE (motor de la glándula parótida)
SVE (motor de un músculo de la faringe)
X vago GSA (oído externo sensorial)
SVA (sentido especial del gusto: epiglotis)
GVA (Sensorial de faringe, laringe, órganos toracoabdominales)
GVE (Motor de órganos toracoabdominales)
SVE (Motor de los músculos de la faringe/laringe)
XI Accesorio GSE (Motor de dos músculos)
XII hipogloso GSE (músculos del motor a la lengua)

* GSA,Aferente somático general;GSE,eferente somático general;VAB,aferente visceral general;GVE,eferente visceral general;ASS,aferente somático
especial;SVA,aferente visceral especial;SVE,eferente visceral especial.

Médula espinal y ramas anteriores in situ toda la piel restante y los músculos esqueléticos del cuello,
las extremidades y el tronco.
C1 espinal n. Plexo cervical Una vez que las fibras nerviosas (sensoriales o motoras)
están más allá de la médula espinal propiamente dicha o son
Plexo braquial periféricas a ella, las fibras (axones) residen en los nervios del
espinal T1 n.
SNP. Los componentes del PNS incluyen los siguientes (Figura
1.24):

Intercostal
Espinal
duramadre
• Sistema nervioso somático:fibras sensoriales y motoras a la

nn. piel, el músculo esquelético y las articulaciones (Figura 1.24,

materia
lado izquierdo).

• Sistema nervioso autónomo(ANS): fibras sensoriales

T12
y motoras de todo el músculo liso (vísceras,
espinal vasculatura), músculo cardíaco (corazón) y glándulas (
Figura 1.24, lado derecho).
Cono medular Plexo lumbar • Sistema nervioso entérico:plexos y ganglios del
Cauda equina tracto gastrointestinal que regulan la secreción,
S1 espinal n. absorción y motilidad intestinal (originalmente
Plexo sacro considerados parte del SNA); están vinculados al ANS
para una regulación óptima.
Terminación
del saco dural
Las características del sistema nervioso somático incluyen
las siguientes:

• Es un sistema motor de una sola neurona.

• La neurona motora (eferente) está en el SNC y un axón

se proyecta hacia un objetivo periférico (p. ej., el
músculo esquelético).
FIGURA 1.23Descripción general de la médula espinal y los nervios

espinales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 169.)

• La neurona sensorial (aferente) (pseudounipolar)
reside en un ganglio periférico llamadoespinal
Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 29 1
Componentes somáticos Componentes eferentes

paciniano raíz posterior

corpúsculo Espinal
Vascular liso
ganglio
m., sudor
glándulas y
Posterior arrector pili
rama mm. en la piel

Esquelético m.

rama anterior
Rama comunicante gris
Anterior
raíz del ganglio de la cadena simpática
Gratis rama blanca
esplácnico n.
finales comunicantes
Colateral cadena simpatica
simpático
ganglio Neuronas simpáticas preganglionares
Esquelético m. que pasan a hacer sinapsis en otro
ganglio de la cadena simpática

neurona sensorial de Uniones neuroefectoras en m. lisa, m.

vísceras abdominales cardíaca, glándulas secretoras, células
metabólicas, células inmunitarias.

Sensorial Motor Simpático preganglionar Simpático posganglionar

FIGURA 1.24Elementos del sistema nervioso periférico. Para mayor claridad, este esquema muestra la disposición de

los componentes nerviosos somáticos eferentes y aferentes de un nervio espinal típico en el lado izquierdo y los
componentes eferentes del SNA de un nervio espinal típico en el lado derecho.

ganglioy transmite información sensorial desde la envía su axón al objetivo (músculo liso, músculo cardíaco
piel, el músculo o la articulación al SNC (en este y glándulas). El SNA es un sistema visceral, ya que muchos
caso, la médula espinal). de los órganos del cuerpo están compuestos por paredes
El área unilateral de piel inervada por las fibras sensoriales de músculo liso o contienen tejido glandular secretor.
somáticas de un solo nivel de la médula espinal se llama
dermatoma. Clínicamente, los mapas de dermatomas del
cuerpo pueden ser útiles para localizar lesiones de la médula División simpática
espinal o de los nervios periféricos (verCapitulo 2). éldivisión simpáticadel ANS también se conoce
Las características de la división ANS del PNS incluyen comodivisión toracolumbarporque:
las siguientes: • Sus neuronas preganglionares se encuentran únicamente en los

• Es un sistema motor de dos neuronas; la primera niveles de la médula espinal T1-L2.

neurona reside en el SNC y la segunda neurona en • Sus neuronas preganglionares se encuentran dentro de la
un ganglio autónomo periférico. sustancia gris intermediolateral de la médula espinal, en 14

• El axón de la primera neurona se denomina segmentos de la médula espinal (T1-L2).

preganglionary de la segunda neurona,posganglionar. Los axones preganglionares salen de la médula
• El ANS tiene dos divisiones, simpática y espinal T1-L2 por una raíz anterior, luego ingresan a un
parasimpática. nervio espinal y luego a través de una vía blanca.rama
• La neurona sensorial (pseudounipolar) reside en comunicanteintroducir el cadena simpática.La cadena
un ganglio espinal (similar al sistema somático) simpática es una cadena bilateral de ganglios justo lateral
y transmite información sensorial desde las a los cuerpos vertebrales que va desde la base del cráneo
vísceras al SNC. hasta el cóccix. Una vez en la cadena simpática, el axón
preganglionar puede tomar una de tres rutas sinápticas:
Sistema nervioso autónomo
El SNA se divide en divisiones simpáticas y parasimpáticas. 1.Haga sinapsis con una neurona simpática posganglionar en
A diferencia de la división somática del SNP, el ANS es un el nivel T1-L2, o ascienda o descienda para hacer sinapsis
sistema de dos neuronas con unaneurona preganglionar con una neurona de la cadena simpática en cualquiera de
en el SNC que envía su axón a un nervio periférico para los 31 niveles del nervio espinal.
hacer sinapsis en un neurona posganglionaren un 2.Pasa a través de la cadena simpática, ingresa a un
ganglio autónomo periférico (Figura 1.25). la neurona nervio esplácnico (visceral) y hace sinapsis en un
posganglionar entonces ganglio colateral en la cavidad abdominopélvica.
 30 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Nervio carótido interno y plexo

ganglio cervical superior Nervio carótido externo y plexo
Glándula lagrimal

Ojo

Glándula parótida

C1-C8
Inervación de los músculos erectores del
Glándula sublingual
pelo, el músculo liso vascular y las glándulas
sudoríparas de la piel. Glándula submandibular

Laringe
Tráquea
Bronquios
Pulmones

Ramas cardiacas

Nervio esplácnico mayor

Corazón
ganglio celíaco
T1-T12

esplácnico menor
nervio

Estómago
ganglio aorticorrenal
rama blanca Hígado
comunicantes Vesícula biliar

rama gris Páncreas

comunicantes Glándula suprarrenal

mesentérico superior
riñones ganglio
L5

intestinos esplácnica lumbar

L1-

Primer ganglio lumbar nervios

Sacro
mesentérico inferior
esplácnico Descendente
nervios colon ganglio

Primer ganglio sacro

Recto
-T5
T1

Plexo hipogástrico inferior

Urinario
vejiga
Próstata
Fibras preganglionares (T1-L2)
Fibras posganglionares Genitales externos

FIGURA 1.25División simpática del sistema nervioso autónomo. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
lámina 172.)

3.Pasa a través de la cadena simpática, ingresa a un plexos nerviosos hipogástricos para distribuirse hacia
nervio esplácnico, pasa a través de un ganglio la cabeza, el tórax y las vísceras pélvicas.
colateral y hace sinapsis con las células de la 3.Surgen de las neuronas posganglionares en los ganglios
médula suprarrenal (la porción central de la colaterales y discurren con vasos sanguíneos hasta las vísceras
glándula suprarrenal). abdominopélvicas.
Los axones de las neuronas simpáticas posganglionares 4.Las células de la médula suprarrenal son células
pueden actuar de cuatro maneras: neuroendocrinas diferenciadas (paraneuronas) que
1.Vuelva a entrar en el nervio espinal a través de unramus no tienen axones pero liberan hormonas
comunicantes grisesy unirse a cualquiera de los 31 nervios directamente al torrente sanguíneo. Están
espinales mientras se distribuyen ampliamente por todo el inervados por fibras simpáticas preganglionares.
cuerpo. Los axones preganglionares liberan acetilcolina (ACh)
2.Vuelve a entrar en el nervio espinal pero discurre a lo largo de los vasos en sus sinapsis, y la noradrenalina (NE) es el transmisor
sanguíneos de la cabeza o se une a los nervios cardiopulmonares o liberado por los axones posganglionares (excepto

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 31 1
TABLA 1.3 Efectos de la estimulación simpática en diversas estructuras
ESTRUCTURA EFECTOS ESTRUCTURA EFECTOS

Ojo dilata la pupila Hígado Provoca la degradación del glucógeno, la glucosa.

Glándulas lagrimales Reduce ligeramente la secreción. síntesis y liberación
(vasoconstricción) Glándulas salivales Reduce y espesa la secreción mediante
Piel Provoca la piel de gallina (arrector pili). vasoconstricción
contracción muscular) sistema genital Provoca la eyaculación y el orgasmo, y
Glándulas sudoríparas Aumenta la secreción remisión de la erección
Vasos periféricos Causa vasoconstricción Contrae la uretra interna masculina
Corazón Aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de músculo del esfínter
contracción Sistema urinario Disminuye la producción de orina a través de

Arterias coronarias Vasoconstricción (metabólica vasoconstricción

la vasodilatación anula este efecto) Contrae la uretra interna masculina
Pulmones Ayuda a la broncodilatación y músculo del esfínter
secreción reducida Médula suprarrenal Aumenta la secreción de epinefrina o
Tubo digestivo Disminuye el peristaltismo, las contracciones. noradrenalina
Músculo del esfínter anal interno, causa
vasoconstricción para desviar la sangre a
otra parte.

La ACh se libera en las glándulas sudoríparas). Las células 3.Sale de la médula espinal sacra a través de una raíz anterior y
de la médula suprarrenal (neuronas simpáticas luego ingresa a los nervios esplácnicos pélvicos, para hacer
posganglionares modificadas) liberan epinefrina y algo de sinapsis con las neuronas posganglionares en los ganglios
NE en la sangre, no como neurotransmisores sino como terminales ubicados en o cerca de las vísceras que se van a
hormonas. El sistema simpático actúa globalmente en inervar.
todo el cuerpo para movilizarlo en situaciones de “luz de Los axones de las neuronas parasimpáticas
susto” (Tabla 1.3). posganglionares siguen uno de dos cursos:
1.Pasa desde el ganglio parasimpático de la cabeza a
División parasimpática través de nervios o vasos sanguíneos existentes para
La división parasimpática del SNA también es un inervar el músculo liso y las glándulas de la cabeza.
sistema de dos neuronas con su neurona 2.Pasa desde los ganglios terminales en o cerca de las
preganglionar en el SNC y su neurona posganglionar vísceras inervadas y hace sinapsis con el músculo liso,
en un ganglio periférico.Figura 1.26). éldivisión el músculo cardíaco o las glándulas del cuello, el tórax
parasimpáticatambién es conocido como eldivisión y la cavidad abdominopélvica.
craneosacral porque: Como se señaló anteriormente, el nervio vago (CN X) es único.

• Sus neuronas preganglionares se encuentran en los pares Sus axones preganglionares salen del tronco encefálico y hacen
craneales III, VII, IX y X y en la médula espinal sacra en los sinapsis en los ganglios terminales en o cerca de los objetivos en el
niveles S2-S4. cuello, el tórax (corazón, pulmones, glándulas, músculo liso) y la

• Sus neuronas preganglionares residen en los cuatro cavidad abdominal (dos tercios proximales del tracto
núcleos craneales asociados con los cuatro nervios gastrointestinal y sus órganos accesorios). Los axones de las
craneales enumerados anteriormente o en la sustancia neuronas de los ganglios terminales luego hacen sinapsis con sus
gris lateral de la médula espinal sacra en los niveles S2-S4. objetivos.
Los axones parasimpáticos preganglionares salen Los axones parasimpáticos no pasan a las
del SNC de tres maneras: extremidades como lo hacen los axones simpáticos. Por lo
1.Sale del tronco encefálico en el nervio craneal (excepto tanto, el músculo liso vascular, los músculos erectores del
el par craneal X) y pasa a un ganglio periférico en la pelo de la piel (unidos a los folículos pilosos) y las
cabeza (ganglios ciliar, pterigopalatino, submandibular glándulas sudoríparas están inervados únicamente por el
y ótico) para hacer sinapsis con las neuronas sistema simpático. La ACh es el neurotransmisor en todas
posganglionares parasimpáticas que residen en estos las sinapsis parasimpáticas, tanto preganglionares como
ganglios. posganglionares.
2.Las fibras preganglionares del CN X salen del tronco El sistema parasimpático participa en las funciones
encefálico y proporcionan parasimpáticos preganglionares de alimentación y excitación sexual y actúa de forma
a los ganglios terminales (neuronas posganglionares más lenta y focalizada que el sistema simpático. Por
microscópicamente pequeñas) en el cuello, el tórax y los ejemplo, CN X puede disminuir la frecuencia cardíaca
dos tercios proximales de las vísceras abdominales. sin afectar la entrada al estómago. En general, el

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 32 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

ganglio ciliar Ganglio pterigopalatino

Rama del nervio oculomotor (CN III) Glándulas lagrimales
Rama del nervio facial (CN VII)
Ojo
Rama del nervio
glosofaríngeo (CN IX)
Glándulas parótidas
ganglio ótico
Glándulas sublinguales

ganglio submandibular Glándulas submandibulares

Laringe
Tráquea
Bronquios
Nervio vago (NC X) Pulmones

Plexo pulmonar

Corazón
ganglio celíaco

Estómago

Hígado
Superior
Vesícula biliar
mesentérico
ganglio Conductos biliares

Páncreas

riñones

intestinos

Colon descendente

Plexo hipogástrico inferior

Colon sigmoide

T2 Recto
T3
T4 vejiga urinaria
Nervios esplácnicos pélvicos
Próstata
Fibras preganglionares
Fibras posganglionares
Genitales externos
FIGURA 1.26División parasimpática del sistema nervioso autónomo. (DeAtlas de anatomía
humana,ed 7, lámina 173.)

Los sistemas simpático y parasimpático mantienen la Sistema nervioso entérico

homeostasis, aunque como medida protectora, el El sistema nervioso entérico se consideraba
cuerpo mantiene un nivel bajo de "tono simpático" y formalmente la tercera división del SNA. la palabra
puede activar esta división en cualquier momento. La entérico se refiere al intestino. Este componente del
función del SNA está regulada en última instancia por SNP consta de ganglios y plexos nerviosos en las
el hipotálamo.Tabla 1.4Resume las funciones paredes y mesenterios del tracto gastrointestinal.
específicas de la división parasimpática del SNA. Estos ganglios y sus redes neuronales incluyen lo
Aunque el SNA utiliza neurotransmisores clásicos siguiente (Figura 1.27):
como NE y ACh en sus sinapsis, sus neuronas también • Plexos mientéricos (de Auerbach):ganglios y
liberan conjuntamente una amplia variedad de péptidos nervios ubicados entre las capas de músculo liso
neuroactivos y otros neuromoduladores que "afinan" sus circular y longitudinal de la muscular externa de
funciones al nivel de sus respectivos objetivos. la pared intestinal.

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 33 1
TABLA 1.4 Efectos de la estimulación parasimpática en diversas estructuras
ESTRUCTURA EFECTOS ESTRUCTURA EFECTOS

Ojo Constriñe la pupila Tubo digestivo Aumenta el peristaltismo, aumenta.

Cuerpo ciliar Contrae el músculo para secreción, inhibe el ano interno
acomodación (visión de cerca) esfínter para defecar
Glándulas lagrimales aumentar la secreción Hígado Ayuda a la síntesis y almacenamiento de glucógeno.

Corazón Disminuye la frecuencia cardíaca y la fuerza de Glándulas salivales aumentar la secreción

contracción sistema genital Promueve la congestión eréctil.
Arterias coronarias Vasodilatación (de poca importancia) tejidos
Pulmones Causa broncoconstricción y Sistema urinario Contrae la vejiga (músculo detrusor)
aumento de secreción para orinar, inhibe la contracción del
esfínter uretral interno masculino,
aumenta la producción de orina

Sistema nervioso autónomo

9. SISTEMA ENDOCRINO
División parasimpática División simpática
El sistema endocrino, junto con los sistemas nervioso e
Tronco encefálico

inmunológico, facilita la comunicación, integración y regulación de

vagal muchas de las funciones del cuerpo (Figura 1.28). Específicamente,
núcleos
Simpático el sistema endocrino interactúa con sitios objetivo (células y
ganglios
tejidos), algunos de los cuales están bastante lejos de una
torácico
médula espinal médula espinal

glándula, liberando hormonas en el torrente sanguíneo.

Vago nn. preganglionar
Generalmente, las glándulas endocrinas y las hormonas también
fibras
comparten las siguientes características:
Lumbar

• La secreción está controlada por mecanismos de retroalimentación.

•
médula espinal

Las hormonas se unen a receptores diana en las membranas

Sacro

Pélvico celulares o dentro de las células (citoplasmáticos o nucleares).

PAG
ostganglionar
esplácnico
nn.
fibras
• La acción hormonal puede tardar en aparecer, pero puede
tener efectos duraderos.
Sistema nervioso entérico
mientérico submucosa • Las hormonas son moléculas químicamente diversas
plexo plexo (aminas, péptidos/proteínas, esteroides).
Las hormonas pueden comunicarse a través de una variedad
Suave m.
de interacciones entre células, que incluyen:
ohd vasos
•
Licenciado en Derecho
Autocrino:interactúa tanto con otra célula como consigo
misma.

• Paracrino:interactúa directamente en una celda adyacente

Secretor o cercana.
células
• Endocrino:interactúa a gran distancia viajando en
FIGURA 1.27Relación del sistema nervioso entérico con las el torrente sanguíneo.
divisiones del SNA simpático y parasimpático.
• Neurocrino:interactúa de manera similar a un
neurotransmisor, excepto que se libera en el torrente
• Plexos submucosos (de Meissner):ganglios y sanguíneo. Tabla 1.5Resume las principales hormonas
nervios ubicados en la submucosa de la pared y los tejidos responsables de su liberación.
intestinal. Además, otros órganos tienen funciones paracrinas o
El sistema nervioso entérico tiene vínculos endocrinas. Por ejemplo, elplacenta libera gonadotropina
importantes con ambas divisiones del SNA, que son coriónica humana (hCG), estrógenos, progesterona y
fundamentales para la regulación óptima de la secreción, lactógeno placentario humano (hPL), mientras que otras
absorción y motilidad intestinal. Se han identificado más células liberan una variedad de factores de crecimiento.
de 20 sustancias transmisoras diferentes en las neuronas Los mesenterios del tracto gastrointestinal también
intrínsecas del sistema nervioso entérico, lo que indica el liberan varias sustancias y contienen una cantidad
grado de regulación que se produce a nivel de la pared variable de grasa, que a su vez libera la hormona leptina.
intestinal. El funcionamiento óptimo del tubo digestivo Una vez más, el sistema endocrino está muy extendido y
requiere interacciones coordinadas del SNA, el sistema es de importancia crítica en la regulación de las funciones
nervioso entérico y el sistema endocrino. corporales. Cada año, los investigadores encuentran

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 34 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

hipotálamo TABLA 1.5 Hormonas principales*

Pineal
glándula
TEJIDO/
ORGANO HORMONA
Glándula pituitaria
hipotálamo hormona antidiurética (ADH),
Glándulas paratiroides oxitocina, hormona liberadora de
(en la superficie posterior tirotropina (TRH), hormona liberadora
Tiroides
de la glándula tiroides) de corticotropina (CRH), hormona
glándula
liberadora de hormona del crecimiento
timo (GHRH), hormona liberadora de
gonadotropina (GnRH), somatostatina
(SS), dopamina (DA)
Glándula pineal melatonina
Pituitaria anterior Hormona adrenocorticotrópica
glándula (ACTH), hormona estimulante de
la tiroides (TSH), crecimiento
hormona (GH), prolactina, hormona
estimulante del folículo (FSH), hormona
luteinizante (LH), hormona estimulante
de los melanocitos
(MSH)
hipófisis posterior Oxitocina, vasopresina (ADH)
glándula

Glándula tiroides Tiroxina (T4), triyodotironina

Digestivo
(t3), calcitonina
Corazón
tracto Paratiroides Hormona paratiroidea (PTH,
glándulas parathormona)
Pancreático Glándula Timo Timopoyetina, timulina,
islotes timosina, factor humoral tímico,
Suprarrenal interleucinas, interferones
glándulas Corazón Péptido natriurético auricular (ANP)
Tubo digestivo Gastrina, secretina, colecistoquinina
Riñón
(CCK), motilina, péptido inhibidor
gástrico (GIP), glucagón, SS, péptido
Gordo
intestinal vasoactivo (VIP), grelina,
leptina y muchos
más
Testículos Hígado Factores de crecimiento similares a la insulina (IGF)

suprarrenal Cortisol, aldosterona, andrógenos,

(glándulas suprarrenales epinefrina (E), norepinefrina
ovarios (NORDESTE)

Islotes pancreáticos Insulina, glucagón, SS, VIP,

polipéptido pancreático
riñones Eritropoyetina (EPO), calcitriol,
renina, urodilatina
Gordo leptina
ovarios Estrógenos, progestágenos, inhibina,
relaxina
Testículos testosterona, inhibina
sangre blanca Varias citocinas; interleucinas,
células y algunas factores estimulantes de colonias,
tejido conectivo interferones, factor de necrosis tumoral
células (TNF)
FIGURA 1.28Principales órganos endocrinos.
* su lista no es exhaustiva; sólo se enumeran las hormonas que se encuentran
con mayor frecuencia.

sustancias paracrinas y endocrinas adicionales, y

muchas de sus funciones reguladoras siguen siendo
dilucidadas. • Glándulas salivales:tres glándulas mayores y
cientos de glándulas salivales menores
10. SISTEMA GASTROINTESTINAL microscópicas repartidas por la mucosa oral.
• Hígado:la glándula sólida más grande del cuerpo
El sistema gastrointestinal incluye el tubo revestido de epitelio que • Vesícula biliar:Tiene la función de almacenar y concentrar la bilis

comienza en la cavidad bucal y se extiende hasta el canal anal, así necesaria para la digestión de las grasas.

como las glándulas asociadas al gastrointestinal, incluidas las • Páncreas:Órgano crucial exocrino (enzimas
siguientes: digestivas) y endocrino.

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 35 1

Faringe
Faríngea mm. impulsar los alimentos hacia el esófago Cavidad bucal, dientes, lengua. Avería
mecánica, mezcla con saliva.
Hígado

Secreción de bilis (importante para la digestión de lípidos),

almacenamiento de nutrientes, producción de combustibles celulares,

Proteínas plasmáticas, factores de Glándulas salivales

coagulación y desintoxicación y fagocitosis. Secreción de líquido lubricante que contiene enzimas que
inician la digestión.

Esófago
Páncreas Transporte de alimentos al estómago.
Secreción de tampones y enzimas
digestivas por células exocrinas; secreción
de hormonas por las células endocrinas
para regular la digestión

Estómago
Descomposición química de los alimentos por
ácidos y enzimas; ruptura mecánica a través de
contracciones musculares

Vesícula biliar
Almacenamiento y concentración de bilis.

Intestino grueso
Intestino delgado
Deshidratación y compactación.
Digestión y absorción enzimática de agua, sustratos
de materiales no digeribles para su
orgánicos, vitaminas e iones; Defensa del huésped
eliminación; reabsorción de agua
y electrolitos; Defensa del huésped

FIGURA 1.29Descripción general del sistema gastrointestinal.

El tubo revestido de epitelio que es el tracto la pared abdominal posterior justo por delante de los
gastrointestinal mide aproximadamente 28 pies (8 m) de largo músculos de la pared posterior.
(desde la boca hasta el canal anal) e incluye las siguientes • Uréteres:Discurre retroperitonealmente desde los
cavidades y estructuras viscerales (Figura 1.29): riñones hasta la pelvis y transporta la orina desde los
• Cavidad oral:lengua, dientes y glándulas salivales. riñones hasta la vejiga urinaria.
• Faringe:garganta, subdividida en • Vejiga urinaria:Se encuentra
nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. subperitonealmente en la pelvis anterior,
• Esófago:pasando de la faringe al almacena la orina y, cuando es apropiado, la
estómago. descarga a través de la uretra.
• Estómago:la porción expandible en forma de saco del tracto • Uretra:Discurre desde la vejiga urinaria hacia el
gastrointestinal. exterior.
• Intestino delgado:subdividido en Los riñones funcionan para:
duodeno, yeyuno e íleon. • Filtrar el plasma y comenzar el proceso de formación
• Intestino grueso:subdividido en ciego, colon de orina.
ascendente, colon transverso, colon • Reabsorbe electrolitos importantes, moléculas
descendente, colon sigmoide, recto y canal anal. orgánicas, vitaminas y agua del filtrado.
• Excretan desechos metabólicos, metabolitos y sustancias

11. SISTEMA URINARIO químicas extrañas (p. ej., fármacos).

• Regula el volumen, la composición y el pH del líquido.

El sistema urinario incluye los siguientes componentes • Secreta hormonas que regulan la presión arterial,
(Figura 1.30): la eritropoyesis y el metabolismo del calcio.
• Riñones:órganos retroperitoneales emparejados que • Transporta la orina a los uréteres, que luego
filtran el plasma y producen orina; ubicado en lo alto de pasan la orina a la vejiga.

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 36 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

• Trompas uterinas(Trompas de Falopio): tubos pares

Suprarrenal que se extienden desde las paredes superolaterales
glándula
del útero y se abren como embudos imbriados hacia la
Renal a.
cavidad pélvica adyacente al ovario, para "capturar" el
renal v.
ovocito mientras ovula.
Riñón
• Útero:Órgano muscular (músculo liso) hueco y
con forma de pera que protege y nutre al feto
Uréter en desarrollo.
Abdominal • Vagina:tubo ibromuscular distensible (también llamado
uréter
Psoas canal del parto)aproximadamente de 8 a 9 cm de largo
mayor m. que se extiende desde el cuello uterino (cuello) hasta el
vestíbulo.

Recto Sistema reproductor masculino

Pélvico
uréter
El sistema reproductor masculino está compuesto por las
Vejiga
siguientes estructuras (verFigura 1.31):

Uretra Próstata
• Testículos:las gónadas pareadas del sistema reproductor
masculino, con forma de huevo y del tamaño aproximado
de una castaña; producir las células germinales
masculinas,espermatozoide,y residen en el escroto
FIGURA 1.30Sistema urinario.
(externalizados desde la cavidad abdominopélvica).

• Epidídimo:un túbulo contorneado que recibe los

Los riñones filtran alrededor de 180 litros de líquido espermatozoides y los almacena a medida que maduran.
cada día. A simple vista, cada riñón mide unos 12 cm de • Conducto deferente (conducto deferente):un tubo muscular
largo.×6 cm de ancho×3 cm de grosor y pesa unos 150 (músculo liso) de unos 40 a 45 cm de largo que transporta los
gramos, aunque la variabilidad es habitual. espermatozoides desde el epidídimo hasta el conducto
Aproximadamente el 20% de la sangre bombeada por el eyaculador (vesícula seminal).
corazón pasa al riñón cada minuto para la filtración del • Vesículas seminales:glándulas tubulares pareadas que se
plasma, aunque la mayoría del líquido y los constituyentes encuentran detrás de la próstata, de unos 15 cm de largo;
importantes del plasma regresan a la sangre a medida Produce líquido seminal y se une al conducto deferente en
que el filtrado recorre los túbulos de las nefronas del el conducto eyaculador.
riñón (las nefronas son las unidades de iltración del riñón; • Próstata:una glándula del tamaño de una nuez que
son microscópicamente pequeñas y suman alrededor de 1 rodea la uretra cuando sale de la vejiga urinaria;
millón en cada riñón). Produce líquido prostático, que se agrega al semen
Cada uréter mide entre 24 y 34 cm de largo, se (espermatozoides suspendidos en secreciones
encuentra en posición retroperitoneal y contiene una glandulares).
pared gruesa de músculo liso. La vejiga urinaria sirve • Uretra:un canal que pasa a través de la glándula
como reservorio de orina y es una “bolsa” de músculo prostática, ingresa al pene y transporta el semen para
liso que expulsa la orina cuando corresponde. La su expulsión del cuerpo durante la eyaculación.
uretra femenina es corta (3-4 cm), mientras que la
uretra masculina es larga (~20 cm) y discurre a través 13. CAVIDADES DEL CUERPO
de la glándula prostática, el esfínter uretral externo y
el cuerpo esponjoso del pene. Los sistemas de órganos y otras estructuras viscerales suelen
estar segregados en cavidades corporales. Estas cavidades
12. SISTEMA REPRODUCTIVO pueden proteger las vísceras y también pueden permitir cierta
expansión y contracción de tamaño. Se reconocen dos
Sistema reproductivo femenino colecciones principales de cavidades corporales (Figura 1.32):
El sistema reproductor femenino está compuesto por las • Cavidades posteriores:Incluyen el cerebro,
siguientes estructuras (Figura 1.31): rodeado por las meninges y el cráneo óseo, y la
• Ovarios:las gónadas pareadas del sistema reproductor médula espinal, rodeada por las mismas meninges
femenino; producen las células germinales femeninas que el cerebro y la columna vertebral ósea.
llamadasóvulos (ovocitos, óvulos) y secretan las hormonas • Cavidades anteriores:Incluyen las cavidades torácica y
estrógeno y progesterona. abdominopélvica, separadas por las vías respiratorias.

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 37 1
Mujer: sección mediana (sagital)
Liga suspensiva.
de ovario
Uterino cuerpo del útero
(Falopio)
tubo
Ovario vejiga urinaria

Luz redonda.
cuello uterino
del útero
(ligamento
redondos)
Recto

Fondo de ojo
Vagina
del útero

Uretra
Masculino: disección paramediana (sagital)
Peritoneo
Crus de clítoris
vejiga urinaria
labio menos y fascia

labio mayor
Ano Uréter (cortar)

Seminal
vesícula

Conducto deferente (conducto deferente)

Recto
Rama púbica superior (cortar)

Próstata
cuerpo cavernoso
(cubierto
por fascia)
cuerpo esponjoso

isquiopúbico
rama (cortar)
Pene
Epidídimo

Testículo

FIGURA 1.31Sistema reproductivo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 345 y 349.)

Cavidad craneal
Craneal
cavidad

Cavidad vertebral

Superior
mediastino
Posterior torácico pleural
cuerpo cavidad cavidad
cavidad pericárdico
cavidad dentro
el mediastino
cuerpo anterior
Diafragma cavidad
Cavidad abdominal (torácico y
abdominopélvico
vertebrales Abdomino-
cavidades)
cavidad pélvico
cavidad

Cavidad pélvica

FIGURA 1.32Principales cavidades corporales.

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 38 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

diafragma (un músculo esquelético importante en la la mórula ingresa a la cavidad uterina aproximadamente el día
respiración). 5, contiene cientos de células y desarrolla un quiste luidilado
El SNC (cerebro y médula espinal) está rodeado por en su interior; ahora se le conoce como blastocisto.
tres membranas (verFigura 1.21): Aproximadamente entre los días 5 y 6, la implantación se

• Piamadre. produce cuando el blastocisto literalmente erosiona o excava

• Materia aracnoidea. su camino hacia la pared uterina (endometrio) (ver Figura 1.33

• Dura madre. ).
La cavidad torácica contiene doscavidades pleurales
(derecha e izquierda) y un único espacio en la línea media
llamadomediastino(espacio medio) que contiene el
corazón y las estructuras que se encuentran detrás de él,
Enfoque clínico 1-8
incluida la aorta descendente torácica y el esófago. El Espacios potenciales
corazón mismo reside en elsaco pericárdico,que tiene
Cada uno de estos espacios (pleural, pericárdico y peritoneal)
una capa parietal y otra visceral.
se considera un espacio “potencial”, porque entre las capas
La cavidad abdominopélvica también está revestida
parietal y visceral suele haber sólo una pequeña cantidad de
por una membrana serosa, laperitoneo,que tiene una
líquido lubricante seroso, para mantener las superficies de los
capa parietal (que recubre las paredes órganos húmedas y resbaladizas y así reducir Fricción de
abdominopélvicas interiores) y una capa visceral (que movimientos como la respiración, los latidos del corazón y el
envuelve las vísceras). peristaltismo. Sin embargo, durante una inflamación o un
traumatismo (cuando se puede acumular pus o sangre), los
14. RESUMEN DE TEMPRANO líquidos pueden acumularse en estos espacios y restringir el
DESARROLLO movimiento de las vísceras. En tales situaciones, estos espacios
"potenciales" se convierten en espacios reales, y es posible que
Semana 1: Fertilización e Implantación sea necesario eliminar los fluidos perjudiciales para que no
comprometan la función de los órganos ni exacerben una
La fertilización ocurre en la ampolla de la trompa de Falopio,
infección en curso.
generalmente dentro de las 24 horas posteriores a la
ovulación (Figura 1.33). El óvulo fecundado (la unión de
espermatozoides y núcleos de óvulos, con un número diploide
de cromosomas) se denominacigoto.La división celular
posterior (escisión) ocurre en las etapas de dos, cuatro, ocho y Semana 2: Formación del disco
16 células y da como resultado la formación de una bola de embrionario bilaminar
células que viaja por la trompa uterina hacia la cavidad A medida que el blastocisto se implanta, forma una masa
uterina. Cuando la masa celular alcanza los días 3 a 4 de celular interna (futuro embrión,embrioblasto) y una cavidad
desarrollo, se asemeja a una morera y se llamamórula(etapa más grande llena de líquido rodeada por una capa celular
de 16 celdas). A medida que el crecimiento externa llamadatrofoblasto(Higos. 1.33y1.34). él

miometrio
Mórula temprana Etapa de cuatro células Cigoto
(aprox. 80 horas) (aprox. 40 horas)
Etapa de dos celdas (aprox. 30 h)

endometrio

Mórula avanzada (4 días)

Ovario

Fertilización
Blastocisto (aprox. 5 días) (12 a 24 h)

Desarrollando
folículos
Implantación temprana Maduro
(aprox. 6 días) folículo
Descargado
óvulo
Embrioblasto (masa celular interna)

FIGURA 1.33Esquema de Eventos Clave: Semana 1 del Desarrollo Humano.

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 39 1
Aproximadamente 7 1/2 días Aproximadamente 12 días Aproximadamente 15 días
extraembrionario
epitelio uterino
mesodermo
sincitiotrofoblasto saco vitelino

citotrofoblasto endodermo

Cavidad amniotica ectodermo

epiblasto Cavidad amniotica

hipoblasto Tallo de conexión

Saco vitelino primitivo citotrofoblasto
mesodermo extraembrionario sincitiotrofoblasto
extraembrionario
celoma
endometrio

FIGURA 1.34Formación del Disco Bilaminar: Semana 2 del Desarrollo Humano.

El trofoblasto sufre diferenciación e interacciones celulares durante la gastrulación. Mientras estudia cada región del
complejas con los tejidos maternos para iniciar la formación cuerpo, consulte estas páginas de resumen para revisar los
de la circulación úteroplacentaria primitiva. Al mismo tiempo, orígenes embrionarios de los distintos tejidos. Muchos
la masa celular interna se desarrolla en los dos tipos de problemas clínicos surgen durante el desarrollo.en el úterode
células siguientes (formación de disco bilaminar): estos derivados de la capa germinal.

• Epiblasto:Formación de una lámina de células En general,ectodérmicoLos derivados incluyen lo

columnares en la superficie dorsal del embrioblasto. siguiente (Figura 1.36):
• hipoblasto:una lámina de células cúbicas en la • Epidermis y diversos apéndices asociados a la
superficie ventral del embrioblasto. piel (cabello, uñas, glándulas).
El epiblasto forma una cavidad en la cara dorsal que da • Componentes del sistema nervioso central
origen a la cavidad amniótica. La cavidad del blastocisto en el y periférico.
lado ventral se convierte en el saco vitelino primitivo, que está • Algunos huesos, músculos y tejidos conectivos de
revestido por epitelio escamoso simple derivado del la cabeza y el cuello (cresta neural).
hipoblasto. Alrededor del día 12, una mayor migración de En general,mesodérmicoLos derivados incluyen lo
células hipoblásticas forma el verdadero saco vitelino y la siguiente (Figura 1.37):
antigua cavidad del blastocisto queda recubierta de • Notocorda.
mesodermo extraembrionario. • Músculo esquelético, liso y cardíaco.
• Parénquima o estructuras reticulares y tejidos
Semana 3: Gastrulación conectivos de muchos sistemas de órganos.
Gastrulación(desarrollo de un disco embrionario trilaminar) • Sistemas reproductivo y urinario.
comienza con la aparición del rasgo primitivoen la superficie • La mayoría de las estructuras esqueléticas.

dorsal del epiblasto (Figura 1.35). su raya forma un surco • Dermis de la piel.
demarcado en su extremo cefálico (cabeza) por elnodo En general,endodérmicoLos derivados incluyen lo
primitivo. El nodo forma un cordón de mesodermo en la línea siguiente (Figura 1.38):
media que se convierte en elnotocorda. Las células • Revestimiento del tracto gastrointestinal y órganos gastrointestinales accesorios.

epiblásticas migratorias se mueven hacia la línea primitiva, • Revestimiento de las vías respiratorias.

invaginan y reemplazan a las células hipoblásticas • Diversas estructuras derivadas de las bolsas
subyacentes para convertirse en las células epiblásticas faríngeas.
subyacentes.endodermocapa germinal. Otras células del • Células sanguíneas embrionarias.

epiblasto invaginantes se desarrollan entre el endodermo y el • Derivados asociados al desarrollo de la

epiblasto suprayacente y se convierten en el mesodermo. cloaca.
Finalmente, las células del epiblasto superficial forman el
ectodermo, la tercera capa germinal. Todos los tejidos 15. IMÁGENES DE LO INTERNO
corporales se derivan de una de estas tres capas germinales ANATOMÍA
embrionarias.
Introducción general
Derivados de la capa germinal embrionaria En 1895, Wilhelm Roentgen (Würzburg, Alemania) utilizó
Higos. 1,36 a 1,38y las tablas adjuntas proporcionan rayos X generados a partir de un tubo de rayos catódicos
una descripción general de los derivados adultos de para crear la primera imagen radiográfica, por la que
las tres capas germinales embrionarias que se forman finalmente recibió el primer Premio Nobel de Medicina.

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 40 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

Formación de mesodermo intraembrionario a partir de la raya primitiva y el nódulo (nudo)

ectodermo

Cavidad amniotica
Membrana orofaríngea

notocorda

Nudo primitivo (nodo)

Rasgo primitivo

extraembrionario
mesodermo

endodermo
Migración de células de la línea
Cavidad del saco vitelino
primitiva para formar el
mesodermo intraembrionario.
Cúpula del saco vitelino

Membrana orofaríngea

Difusión del mesodermo

intraembrionario.

membrana cloacal
columna paraxial
= Ectodermo

columna intermedia = mesodermo

Aspecto de la placa neural
notocorda placa lateral = endodermo

FIGURA 1.35Formación de Gastrulación: Semana 3 del Desarrollo Humano.

Ectodermo de la gástrula
primordios Derivados o destino
Cabello
Ectodermo superficial Epidermis de la piel
Sudorosa, sebácea y
Glándulas mamárias
uñas y cabello
Esmalte de dientes
Glándulas lagrimales
Conjuntiva
Clavos Meato auditivo externo
(Estomodeo y Epitelio oral y nasal
placodas nasales) Glándula pituitaria anterior
epidermis de la piel
Placa neural (placodas óticas) Oído interno
(placódigos de lentes) lente del ojo

Tubo neural Sistema nervioso central

Neuronas somatomotoras
Neuronas branquiomotoras
Tubo neural autonómico presináptico
neuronas
Retina/nervios ópticos
Glándula pituitaria posterior

Cresta neural Neuronas sensoriales periféricas

Superficie
Autonómicas postsinápticas
ectodermo
neuronas
Todos los ganglios

Células de la médula suprarrenal

central y Melanocitos
periférico Hueso, músculo,
sistema nervioso y tejido conectivo
en la cabeza y el cuello

Amnios Bolsa protectora (con

Amnios
corion) alrededor del feto

FIGURA 1.36Derivados ectodérmicos.

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 41 1
primordios Derivados o destino

notocorda Núcleo pulposo de un

disco intervertebral
Induce la neurulación

paraxial Músculo esquelético

columnas Hueso
(somitas) Tejido conectivo (p. ej., dorsal
dermis, meninges)
mesénquima
placa lateral
Intermedio Góndolas
notocorda paraxial mesodermo Riñones y uréteres
columna intermedia
columna Útero y trompas uterinas Parte
superior de la vagina
Axial y apendicular
Conducto deferente, epidídimo,
esqueleto, 5 semanas
y túbulos relacionados
vesículas seminales y
conductos eyaculadores

placa lateral Dermis (ventral)

Esclerotoma de somita mesodermo Fascia superficial y
tubo neural circundante tejidos relacionados
(ventrales) Huesos y conectivos
tejidos de las extremidades
Segmento
Pleura y peritoneo
dermomiotoma
Tejido conectivo del tracto gastrointestinal

estroma
mesodermo intermedio
cardiogénico Corazón
formando riñones y gónadas
mesodermo Pericardio
mesodermo de esplancnopleura

mesodermo somatopleural
MM esquelético en desarrollo, 8
semanas

FIGURA 1.37Derivados mesodérmicos.

primordios Derivados epiteliales o destino

tubo intestinal Tracto gastrointestinal (enterocitos)

endodermo Glándulas mucosas del tracto gastrointestinal Parénquima

de los órganos gastrointestinales (hígado,

páncreas)
Revestimiento de las vías respiratorias (laringe, tráquea,

árbol bronquial)
tubo intestinal
Glándula tiroides
de cilíndrico Anginas
embrión
Cloaca (parte de Recto y canal anal Vejiga, uretra y
intestino posterior) glándulas relacionadas Vestíbulo

vagina inferior
Endodermo de saco vitelino
gástrula y saco vitelino Fáringeo Tubo auditivo y oído medio.
bolsas epitelio
(parte del intestino anterior) Criptas de amígdalas palatinas

Glándula Timo
Glándulas paratiroides
Estómago Células C de la glándula tiroides.

Faringe con
Vesícula biliar saco vitelino Producción de células sanguíneas embrionarias.
bolsas faríngeas (mesodermo)
Hígado
Presionado en el cordón umbilical, luego
intestinos desaparece
saco vitelino Alantoides (de Producción de células sanguíneas embrionarias.
acechar saco vitelino, entonces (mesodermo)
cloaca) Uraco vestigial y fibroso. Desaparece la
parte del cordón umbilical.

Tiroides Esófago Páncreas

divertículo Tráquea alantoides

Brotes pulmonares Cloaca (futura vejiga urinaria y recto)

FIGURA 1.38Derivados Endodérmicos.

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 42 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

TABLA 1.6 Atenuación del paso de los rayos X

A través del cuerpo*
MEDIO ESCALA DE GRISES

Hueso Blanco Tráquea

Tejido suave Gris claro
Clavícula
Agua (referencia) Gris
Gordo Gris oscuro
costillas
Pulmón gris muy oscuro
Aire Negro

* De mayor a menor atenuación.

Corazón

Física en 1901. A medida que los rayos X (una forma de Respiratorio

diafragma
radiación electromagnética) pasan a través del cuerpo,
pierden energía hacia los tejidos, y sólo los fotones con
energía suficiente para penetrar los tejidos exponen una
lámina de película fotográfica. Las imágenes radiográficas
ahora se recopilan en gran medida como información
digital (Tabla 1.6).

Radiografías simples (convencionales) A.Proyección PA del tórax.

Una radiografía simple, también conocida como
radiografía convencional o simple, proporciona una
imagen en la que el paciente se coloca anterior
(anteroposterior, AP) o posterior (posteroanterior, PA) a la
fuente de rayos X (Figura 1.39,A). El tubo de rayos X
también se puede colocar en posición lateral u oblicua con
respecto al paciente. Se pueden administrar medios de
contraste (luidos radiopacos como sulfato de bario o
compuestos de yodo) para estudiar estructuras tubulares
como el intestino o los vasos. Adoble contrasteEl estudio
utiliza bario y aire para obtener imágenes de la luz de
estructuras como el colon distal (Figura 1.39,B). Ahora los
rayos X se recogen digitalmente en tiempo real
produciendo una corriente de rayos X. Ahora hay técnicas
disponibles que pueden incluso obtener imágenes de
estructuras en movimiento en el cuerpo mediante
angiografía (medio de contraste en el corazón y los vasos
más grandes) y luoroscopia.

Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC) fue inventada en 1972
por Sir Godfrey Hounsield (en EMI Labs, Hayes,
Inglaterra), quien recibió el Premio Nobel de Medicina o
Fisiología en 1979 (compartido con Allen McLeod Cormack B.Radiografía de doble contraste de colon.
de la Universidad de Tufts, Medford, Massachusets). Un FIGURA 1.39Radiografías simples (convencionales).PENSILVANIA,

escáner de tomografía computarizada utiliza rayos X Posteroanterior. (De Mayor NM:Un enfoque práctico de la

generados por un tubo que pasa alrededor del cuerpo y radiología,Filadelfia, 2006, Saunders.)

recopila una serie de imágenes en el plano axial (cortes

transversales). Luego, un sofisticado programa a medida que el tubo gira en un patrón helicoidal alrededor del
informático transforma las múltiples imágenes en una paciente, que se mueve a través del escáner sobre una mesa. La
sola porción (Figura 1.40). computadora puede recrear imágenes tridimensionales (3-D) a
En la década de 1980, se desarrollaron escáneres de TC partir de estos cortes. El hueso se visualiza bien mediante TC y se
multicorte (multidetector) que capturan muchos cortes. pueden utilizar medios de contraste.

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 43 1
Arteria cerebral anterior

Arteria comunicante anterior

Arteria cerebral media

Arteria cerebral posterior

Arteria basilar

Arteria carótida externa

Arteria carótida interna

Hígado Vena porta Vena cava inferior Aorta
arteria vertebral derecha
B. TC axial de la región epigástrica.

Arteria carótida común izquierda

Arteria carótida común derecha

Plano de
arteria braquiocefálica sección
visto en B

Arco aórtico

A. Angiografía por TC de arterias intracraneales y extracraneales.

FIGURA 1.40Tomografía Computarizada (TC). (De Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para
profesionales de la imagen.San Luis, 2007, Mosby.)

Se emplea para mejorar la obtención de imágenes de vísceras huecas (p. ej.,

Imagen de resonancia magnética
tracto gastrointestinal). Además, la angiografía por tomografía computarizada Paul Lauterbur (Illinois) y Sir Peter Mansield (Nottingham,
(ATC) puede obtener imágenes de vasos sanguíneos más grandes en 2-D y 3-D Inglaterra) recibieron el Premio Nobel de Medicina o Fisiología
después de la administración intravascular de material de contraste.Figura en 2003 por sus contribuciones al desarrollo de la resonancia
1.40,B). magnética. Desde que se produjo la primera imagen de
Las ventajas de la TC incluyen costos más bajos que las imágenes resonancia magnética de un sujeto humano en 1977, este
por resonancia magnética (MRI), disponibilidad, capacidades proceso se ha convertido en una herramienta de diagnóstico
tridimensionales, capacidad para visualizar características óseas y una versátil y segura. Unos imanes potentes alinean los protones
velocidad más rápida que la MRI. Las desventajas de la TC incluyen la libres del hidrógeno (el hidrógeno de las moléculas de agua
dosis alta de rayos X en comparación con las imágenes simples, presentes en casi todos los tejidos biológicos). Luego, un
artefactos (movimiento, dispersión) y una definición del tejido pulso de onda de radio atraviesa al paciente y selecciona los
relativamente deficiente en comparación con la resonancia magnética. protones, que regresan a su estado alineado pero emiten
pequeños pulsos de radio cuya fuerza, frecuencia y tiempo
Tomografía por emisión de positrones/ producen señales distintas. Luego, las computadoras analizan
tomografía computarizada estas señales y crean imágenes axiales, coronales y sagitales (
Captación de glucosa en los tejidos (después de 18-luorodesoxi- Figura 1.41).
D-administración de glucosa) se pueden obtener imágenes Las ventajas de la resonancia magnética incluyen la falta de radiación

mediante tomografía por emisión de positrones (PET/CT), una ionizante, la capacidad de obtener imágenes de todos los planos y la capacidad

técnica especialmente útil para detectar tejidos o estructuras de obtener imágenes de tejidos blandos con una resolución muy alta en

con una tasa metabólica más alta, como tumores malignos y comparación con la TC. Las desventajas incluyen el alto costo y la imposibilidad

lesiones inflamatorias. de obtener imágenes de los pacientes con metal.

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 44 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

implantes o cuerpos extraños, incapacidad para obtener buenas Las ondas producidas por el transductor se reflejan o
imágenes del hueso, tiempo de procedimiento más prolongado que la refractan cuando chocan con las interfaces del tejido
TC, posibilidad de que los pacientes se vuelvan claustrofóbicos en el blando. La proporción de sonido reflejado se mide como
escáner y tendencia a la aparición de artefactos (movimiento). impedancia acústica y representa diferentes densidades
de tejido blando. Luego, una computadora interpreta
Ultrasonido estas señales y produce una imagen en tiempo real (
El ultrasonido utiliza ondas sonoras longitudinales de Figura 1.42).
muy alta frecuencia generadas por un transductor.

Un feto viable de 9 semanas (puntas de flecha negras) se ve, rodeado por

el saco gestacional (puntas de flecha blancas)

FIGURA 1.42Ultrasonido. (Reimpreso con autorización de

Jackson S, homas R:Imágenes transversales
simplificadas,Filadelfia, 2004, Churchill Livingstone.)
Imagen de resonancia magnética axial (transversal) del cerebro, ponderada en T2

FIGURA 1.41Imágenes por Resonancia Magnética (MRI).

(De Wicke L:Atlas de anatomía radiológica,ed 7,
Filadelfia, 2004, Saunders.)

Enfoque clínico
Disponible en linea
1-9 Miastenia grave
Figuras adicionales disponibles en línea (consulte el interior de la portada para obtener más

detalles).

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 44.e1 1
Enfoque clínico 1-9
Miastenia gravis
La miastenia gravis es una enfermedad de la unión neuromuscular en la que la membrana postsináptica muestra una
reducción del plegamiento y una reducción de la concentración de los receptores de acetilcolina (ACh). Los pacientes
presentan debilidad muscular, anomalías oculomotoras, ptosis y diplopía. La enfermedad es generalmente progresiva.

Conceptos fisiopatológicos
axón nervioso Anticolinesterasa
drogas
mitocondrias Hendidura sináptica
Inhibir
Vesículas sinápticas Pliegues sarcolemales acetilcolinesterasa
Receptores de ACh sarcolema
sarcoplasma

or
ol
D

r
lo
Do
AC
h AC
A Ch h
ACh

Miofibrillas

Unión neuromuscular normal:En la terminal nerviosa se forman Miastenia gravis:La marcada reducción en el número y la longitud de los
vesículas sinápticas que contienen acetilcolina (ACh). En respuesta al pliegues sarcolemales subneurales indica que el defecto subyacente se
impulso nervioso, las vesículas descargan ACh en la hendidura sináptica. encuentra en la unión neuromuscular. Los fármacos anticolinesterásicos
La ACh se une a los sitios receptores del sarcolema muscular para iniciar aumentan la eficacia y la duración de la acción de la ACh al retardar su
la contracción muscular. La acetilcolinesterasa (AChE) hidroliza la ACh, destrucción por la AChE.
limitando así el efecto y la duración de su acción.

Manifestaciones clínicas

Distribución regional
de debilidad muscular

95%

60%

30%

La ptosis y la debilidad de la sonrisa son Mejora después

10% signos tempranos comunes inhibidor de AChE

En las primeras etapas, el paciente puede

sentirse bien por la mañana, pero desarrolla
diplopía y dificultad para hablar.
más tarde en el día

Paciente con barbilla

en el pecho no puede
resistir cuando
médico empuja
volver

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Preguntas para desafiarte a ti mismo
1. Un radiólogo examina una serie de exploraciones por 5. Al examinar su sistema musculoesquelético, el
resonancia magnética generadas por computadora en el ortopedista puede comprobar la fuerza de un
plano frontal. ¿Cuál de los siguientes términos es sinónimo músculo que se contrae en una articulación. Al
de plano frontal? hacer esto, otro músculo se relaja y ¿con cuál de
A.Axial los siguientes términos se designaría?
B.Coronal A.agonista
C.Sección transversal B.Antagonista
D.sagital C.Músculo extensor

MI.Transverso D.fijador
MI.sinérgico
2. Clínicamente, los huesos se pueden clasificar por
su forma. ¿Cuál de las siguientes formas se utiliza 6. Durante el cateterismo cardíaco, el médico observa el
para definir la rótula (rótula)? descenso de la sangre desde el ventrículo derecho

A.Departamento
¿hacia cuál de los siguientes vasos?

B.Irregular A.Aorta
C.Largo B.Arterias coronarias
D.Sesamoideo C.Vena cava inferior
MI.Corto D.Tronco pulmonar
MI.Vena cava superior
3. Los huesos largos son responsables de la mayor parte
de nuestra altura. ¿Cuál de las siguientes porciones 7. Los sistemas linfático e inmunológico son de vital
del hueso largo es más importante para alargar el importancia en la defensa del organismo. ¿Por cuál
hueso? de las siguientes estructuras finalmente drena la

A.Diáfisis mayor parte de la linfa hacia el sistema venoso?

B.Epífisis A.Granulaciones aracnoideas

C.Placaepifisaria B.Plexo coroideo
D.Metáfisis C.cisterna de quili
MI.Eje D.Conducto linfático derecho
MI.conducto horacico
4. Una anciana se cae y se fractura el cuello femoral (“se
rompe la cadera”). ¿Cuál de los siguientes tipos de 8. Un paciente que experimenta un proceso inflamatorio
articulaciones sinoviales estuvo involucrada en la del sistema nervioso central (SNC) activará ¿cuál de
fractura? las siguientes células gliales fagocíticas?

A.Bola y cavidad (esferoide) A.astrocitos

B.Condiloide (elipsoide) B.Células ependimarias
C.Bisagra (ginglymus) C.microglía
D.Avión (deslizamiento) D.oligodendrocitos
MI.Sillín (biaxial) MI.células de schwann

Preguntas de repaso de opción múltiple y de respuesta corta disponibles en línea; consulte el interior de la portada para obtener más detalles.

45
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 46 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

9. El cerebro y la médula espinal están rodeados 14. Un paciente tiene dificultad para digerir grasas (p. ej.,
por capas de tejido conectivo membranoso. patatas fritas) y experimenta dolor después de una
¿En cuál de estas capas de tejido está mediado comida copiosa, que luego desaparece. De los siguientes
el dolor asociado con la mayoría de los órganos del tracto gastrointestinal, ¿cuál sería más
procesos inflamatorios del SNC? probablemente el culpable?

A.materia aracnoidea A.Colon

B.duramadre B.Vesícula biliar
C.endoneuro C.Páncreas
D.epéndima D.Glándulas salivales
MI.Piamadre MI.Estómago

10. A un neurólogo le preocupa la incapacidad de un 15. Un paciente que presenta una enfermedad autoinmune
paciente para caminar sin una cojera evidente caracterizada por pérdida de peso, pulso rápido,
(trastorno del movimiento). ¿Cuál de las siguientes sudoración, dificultad para respirar, ojos saltones
porciones del sistema nervioso periférico (SNP) (exoftalmos) y atrofia muscular probablemente tenga
examinará primero el neurólogo? una secreción excesiva de una hormona producida y

A.Autonómico almacenada ¿por qué órgano endocrino?

B.Entérico A.Ovario
C.mientérico B.Páncreas
D.Somático C.Glándula pineal
MI.submucosa D.Glándula pituitaria posterior
MI.glándula tiroides
11. En respuesta a una amenaza de peligro percibida,
¿cuál de los siguientes componentes del SNP se 16. ¿El sangrado en el saco pericárdico también
activará globalmente? sugeriría que habría sangre presente en cuál de
A.Entérico las siguientes cavidades?
B.Parasimpático A.Abdominal
C.posganglionar B.pleural izquierda
D.preganglionar C.Mediastino
MI.Simpático D.pleural derecha
MI.vertebrales
12. Al diseñar un nuevo agonista farmacéutico para
controlar la presión arterial, ¿cuáles de las 17. Un defecto congénito de la médula espinal
siguientes características distintivas del ocurre durante la tercera semana de desarrollo
sistema nervioso autónomo deben tener en embrionario. ¿Cuál de los siguientes eventos
cuenta los científicos? caracteriza este período crítico del desarrollo
A.Es un sistema eferente de una sola neurona. embrionario?
B.Es un sistema eferente de dos neuronas. A.Formación de blastocistos
C.Está asociado con 10 nervios craneales. B.Formación de embrioblastos
D.Libera únicamente neuropéptidos como C.Gastrulación
transmisores. D.formación de mórula
MI.Libera
únicamente noradrenalina como MI.formación de cigoto
transmisor.
18. ¿La malformación del corazón primitivo
13. Un cálculo renal se aloja en la porción del probablemente indicaría un problema con el
sistema urinario entre el riñón y la vejiga. desarrollo de qué tejido embrionario?
¿En cuál de las siguientes estructuras se A.Amnios
encontrará la piedra? B.corion
A.Conducto biliar C.ectodermo
B.Oviducto D.endodermo
C.conducto horacico MI.mesodermo
D.Uréter
MI.Uretra

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 47 1
19. De los siguientes tipos de métodos de imágenes 24. Cuando una enfermera toma el pulso de un
médicas, ¿cuál es el menos invasivo y el menos paciente durante un examen de rutina, ¿en cuál
costoso? de las siguientes arterias normalmente sentirá el
A.Tomografía computarizada pulso?
B.Imagen de resonancia magnética A.Arteria braquial
C.Radiografía simple B.Arteria carótida
D.Tomografía de emisión de positrones C.Arteria dorsal del pie
MI.Ultrasonido D.Arteria femoral
MI.Arteria radial
20. Cuando un haz de rayos X atraviesa el cuerpo
humano, ¿cuál de los siguientes es el orden 25. Cuando los líquidos se pierden en el espacio
correcto de atenuación de los fotones, de mayor a extracelular, ¿cuál de los siguientes sistemas u
menor atenuación? órganos es fundamental para devolver los líquidos al

A.Hueso-grasa-pulmón-tejidos blandos-agua-aire
sistema vascular?

B.Hueso-grasa-tejidos blandos-pulmón-agua-aire A.Granulaciones aracnoideas

C.Hueso-pulmón-tejidos blandos-grasa-agua-aire B.Vesícula biliar
D.Hueso-tejidos blandos-pulmón-grasa-agua-aire C.Sistema linfático
MI.Hueso-tejido blando-agua-grasa-pulmón-aire D.Sistema respiratorio
MI.glándula tiroides
21. Un médico sabrá cuál es el términodorsiflexión del pie
significa, pero es posible que el paciente sometido a la 26. En un paciente con un problema de resorción, el
prueba no esté familiarizado con el término. Por lo tanto, médico diagnostica que el problema está
¿qué podría indicarle el médico a un paciente que haga asociado con el intestino grueso. ¿Cuál de las
cuando quiere que realice una dorsilexión del pie? siguientes porciones del sistema gastrointestinal
se puede excluir de un examen más detallado del
A.Apunta tu pie hacia abajo paciente?
B.Apunta tu pie hacia arriba A.Colon ascendente
C.Ponte de puntillas B.ciego
D.Gira tu pie hacia adentro C.Íleon
MI.Gira tu pie hacia afuera. D.Recto
MI.Colon sigmoide
22. Las quemaduras generalmente se clasifican según la
profundidad del tejido donde se extiende la lesión por 27. Una paciente tiene dificultades para quedar
quemadura. Cuando una quemadura ha sido clasificada embarazada. Su médico sospecha un problema
como de segundo grado, ¿a qué profundidad ha penetrado la asociado con la parte de su sistema
quemadura en el tejido? reproductivo que recibe el ovocito ovulado.
A.a través de la dermis ¿Cuál de las siguientes estructuras es el foco
B.a través de la epidermis de preocupación del médico?
C.a través de la fascia inversora A.Conducto deferente
D.a través del tejido subcutáneo B.Uretra
MI.En el músculo subyacente C.Tubo uterino
D.Útero
23. Las notas en la historia clínica de un paciente indican
MI.Vagina
que el paciente ha tenido múltiples fracturas del
esqueleto axial. ¿Cuál de los siguientes huesos forma 28. Después de la fertilización, ¿cuánto tiempo
parte del esqueleto axial? suele tardar el blastocisto en implantarse en
A.Clavícula la pared uterina?
B.hueso coxal A.Veinticuatro horas
C.Húmero B.cuarenta y ocho horas
D.Escápula C.tres dias
MI.Esternón D.Seis días
MI.Nueve días

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 48 Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano

29. Un médico diagnostica una malformación 7.MI.El conducto torácico drena la linfa de aproximadamente
congénita en un tejido derivado del tres cuartas partes del cuerpo y la devuelve al
sistema venoso en la unión de las venas yugular
endodermo embrionario. ¿Cuál de los
interna izquierda y subclavia izquierda. La cisterna
siguientes tejidos o estructuras es más del quilo es el comienzo del conducto torácico en la
probable que esté malformado? parte superior del abdomen.

A.Músculo bíceps 8.C.La microglía son las células gliales endógenas del SNC que
B.Epidermis del brazo son fagocíticas y responden a cualquier ruptura de la
C.Epitelio de la tráquea barrera hematoencefálica o a una infección.
D.dermis de la mano
9.B.La duramadre está fuertemente inervada por fibras
MI.Fémur
nerviosas sensoriales, mientras que la aracnoides y la
piamadre no están inervadas.
30. ¿Cuál de los siguientes métodos es el mejor para
obtener imágenes de estructuras óseas porque 10.D.El neurólogo examinará primero la división somática
somete al paciente a la dosis más baja de rayos X del SNP para determinar si el problema está
pero sigue siendo muy preciso? asociado con un nervio periférico y/o músculo
esquelético. El músculo esquelético está inervado
A.Tomografía computarizada (TC) por el sistema nervioso somático.
B.Imágenes por resonancia magnética (MRI)
C.Radiografía simple 11.MI.La división simpática del ANS es funcionalmente la
respuesta de “lucha o huida” ante cualquier
D.Tomografía por emisión de positrones (PET)
amenaza, percibida o real, y moviliza el cuerpo
MI.Ultrasonido globalmente.

12.B.Esta es la única respuesta que refleja con precisión la

Respuestas al desafío ANS. Es un sistema eferente de dos neuronas,
y se colocan y liberan diferentes transmisores.
Preguntas para ti mismo
Debido a esto, la ACh, la NE y los neuropéptidos
pueden dirigirse farmacológicamente a diferentes
1.B.El plano coronal lleva el nombre de la sutura sitios sinápticos para alterar la respuesta del
coronal del cráneo y es un plano paralelo a esa sistema. La única excepción son las células
sutura y sinónimo de plano frontal. Axial, neuroendocrinas de la médula suprarrenal, que
transversal y sección transversal también son son neuronas simpáticas posganglionares
términos sinónimos y dividen el cuerpo en modificadas inervadas por fibras simpáticas
porciones superior e inferior. preganglionares.

2.D.La rótula es un hueso redondo y el más grande de los 13.D.El uréter es el conducto que conecta el riñón
huesos sesamoideos. También suelen existir dos (pelvis renal) con la vejiga urinaria.
huesos sesamoideos en la base de cada pulgar y en la
base de cada dedo gordo del pie. 14.B.La vesícula biliar almacena y concentra la bilis, necesaria para
la emulsificación de las grasas de nuestra dieta. Cuando
3.C.El crecimiento óseo en longitud se produce en la placa las grasas ingresan al tracto gastrointestinal,
epifisaria, donde el cartílago hialino sufre la vesícula biliar se estimula, se contrae y
proliferación y osificación. El crecimiento en libera bilis concentrada en la segunda porción
anchura se produce en la diáfisis. del duodeno.

4.A.La cadera es un ejemplo perfecto de rótula. 15.MI.Estos signos y síntomas son característicos de la
Articulación y es una de las articulaciones sinoviales más enfermedad de Graves (hipertiroidismo), un exceso de
estables del cuerpo. La articulación del hombro también síntesis y liberación de hormona tiroidea, que regula
es una articulación esférica, pero es más móvil y menos positivamente el metabolismo.
estable que la articulación de la cadera.
dieciséis.C.El pericardio y el corazón residen en el
5.B.El antagonista es el músculo que se opone a la mediastino (espacio medio), la región entre las
acción del agonista, el músculo que se contrae dos cavidades pleurales, todas ellas en la
y en este caso el músculo que está probando el cavidad torácica.
ortopedista.
17.C.La gastrulación es el evento definitorio de la tercera
6.D. La sangre venosa del cuerpo pasa a través del semana de desarrollo embrionario. Aquí es cuando se
lado derecho del corazón (aurícula y ventrículo desarrolla el disco trilaminar (ectodermo,
derechos) y luego pasa al tronco pulmonar, que se mesodermo, endodermo) y cuando el ectodermo
divide en una arteria pulmonar derecha y una comienza a migrar medialmente y a plegarse a lo
arteria pulmonar izquierda que transportan largo del eje de la línea media para formar el futuro
sangre desde el corazón a los pulmones para el tubo neural y la médula espinal.
intercambio de gases.

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Capítulo 1 Introducción al cuerpo humano 49 1
18.MI.El corazón (músculo cardíaco) es un derivado en gran 25.C.Una cantidad considerable de líquido se pierde hacia
parte del mesodermo. Más adelante en su desarrollo, el compartimento extracelular a nivel de los
la cresta neural (pliegues neurales del ectodermo) capilares. El líquido puede ser recapturado por los
también juega un papel importante. vasos linfáticos y devuelto al sistema venoso. Las
proteínas importantes que el sistema venoso no
19.MI.El ultrasonido utiliza ondas sonoras longitudinales de reabsorbe fácilmente también pueden ser
muy alta frecuencia, es relativamente seguro y capturadas por el sistema linfático. Las
rentable en comparación con otras modalidades de granulaciones aracnoideas permiten que el
imágenes. Desafortunadamente, no es adecuado para líquido cefalorraquídeo del sistema nervioso
todas las imágenes; su resolución es limitada y no regrese al sistema venoso.
puede penetrar el hueso.
26.C.El íleon es parte del intestino delgado y, por lo
20.MI.La estructura más densa del cuerpo es el hueso, con tanto, el médico puede excluirlo.
la mayor atenuación de fotones, seguida de los Todas las demás opciones enumeradas forman parte
tejidos blandos, el agua (el medio de referencia), del intestino grueso y deben tenerse en cuenta
grasa, pulmón (principalmente aire) y luego el aire mismo. En durante su examen.
una radiografía simple, un tejido muy denso como el hueso
aparece blanco, mientras que el aire aparece negro. 27.C.El ovocito ovulado generalmente se captura y pasa a la
trompa uterina (de Falopio), donde normalmente
21.B.La dorsiflexión del pie a la altura del tobillo se produce podría ocurrir la fertilización si hubiera
cuando se apunta el pie hacia arriba. Este espermatozoides presentes. El cigoto resultante
movimiento es el mismo que la extensión y es lo sufriría divisiones celulares y viajaría hacia la cavidad
opuesto a la flexión (flexión plantar). La mayoría de uterina, donde normalmente se implantaría.
los pacientes no estarán familiarizados con el
término. dorsiflexión (oextensión),por lo tanto, el 28.D.La implantación del blastocisto suele ocurrir entre el
médico debe expresar las instrucciones en palabras quinto y sexto día después de la fertilización.
que se entiendan fácilmente. en la trompa uterina.

22.A.Una quemadura de segundo grado penetra tanto en 29.C.El único tejido enumerado que se deriva del
la epidermis como en la dermis, pero no va más endodermo embrionario es el revestimiento
allá. Una quemadura de tercer grado incluye el epitelial de la tráquea. La epidermis se deriva
tejido subcutáneo debajo de la dermis. del ectodermo y todas las demás opciones se
derivan del mesodermo.
23.MI.El esternón forma parte del eje central del cuerpo y
del esqueleto axial. Todos los demás huesos 30.C.La radiografía simple utiliza la dosis más baja de rayos X. La tomografía

enumerados son parte del esqueleto apendicular computarizada suele ser una buena forma de obtener imágenes de

(huesos asociados con las extremidades). las estructuras óseas, pero utiliza una dosis más alta de rayos X.

Ninguna de las otras modalidades de imágenes utiliza rayos X.

24.MI.Normalmente, el pulso de la arteria radial se toma en y ninguno es tan preciso como la tomografía computarizada o
la muñeca y se siente fácilmente. El pulso dorsal la radiografía simple para delinear las características finas de
del pie también es importante porque es el pulso las estructuras óseas.
más alejado del corazón; se detecta en la
superficie dorsal del pie.

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 capítulo 2
Atrás
1.INTRODUCCIÓN 4.MÚSCULOS DE LA ESPALDA RETARTE A TI MISMO
2.ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE 5.MÉDULA ESPINAL PREGUNTAS
3.LA COLUMNA VERTEBRAL 6.EMBRIOLOGÍA

1. INTRODUCCIÓN que conecta las crestas ilíacas pasa a través de la

apófisis espinosa de la vértebra L4 y el disco
La espalda forma el eje (línea central) del cuerpo intervertebral de L4-L5, proporcionando un punto de
humano y está formada por la columna vertebral, la referencia útil para una punción lumbar o un bloqueo
médula espinal, los músculos de soporte y los tejidos epidural (verEnfoque clínico 2-11).
asociados (piel, tejido conectivo, vasculatura y • Espinas ilíacas posterosuperiores:una línea
nervios). Un sello distintivo de la anatomía humana es horizontal imaginaria que conecta estos dos puntos
el concepto de "segmentación", y la espalda es un pasa a través de la apófisis espinosa de S2 (segundo
excelente ejemplo. Segmentaciónysimetría bilateral segmento sacro).
de la espalda se volverá evidente al estudiar la
columna vertebral, la distribución de los nervios 3. COLUMNA VERTEBRAL
espinales, los músculos de la espalda y su irrigación
vascular. Funcionalmente, la espalda participa en tres La columna vertebral (columna vertebral) forma el eje central del
tareas principales, como sigue: cuerpo humano, destacando la naturaleza segmentaria de todos

• Apoyo.a columna vertebral forma el eje del cuerpo y es los vertebrados, y normalmente está compuesta por 33 vértebras
fundamental para la postura erguida (de pie o sentado), distribuidas de la siguiente manera (Figura 2.2):
como soporte para la cabeza, como punto de sujeción y • Cervical:siete vértebras; los dos primeros se
refuerzo para los movimientos de las extremidades denominan atlas (C1) y eje (C2).
superiores y como soporte para transferir el peso de el • horacico:12 vértebras; cada uno se articula con un par
tronco hasta los miembros inferiores. de costillas.
• Proteccion.La columna vertebral protege la médula • Lumbar:cinco vértebras; vértebras grandes para
espinal y las porciones proximales de los nervios soportar el peso del cuerpo.
espinales antes de que se distribuyan por todo el • Sacro:Cinco vértebras fusionadas para mayor estabilidad en la
cuerpo. transferencia de peso desde el tronco a las extremidades

• Movimientos.Los músculos de la espalda funcionan en los inferiores.

movimientos de la cabeza y las extremidades superiores y en el • Cóccix:cuatro vértebras, pero variables; El Co1 a menudo
soporte y los movimientos de la columna vertebral. no está fusionado, pero el Co2-Co4 sí lo está (un
remanente de la cola embrionaria).

2. ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE El número real de vértebras puede variar,

especialmente el número de vértebras coccígeas.
Figura 2.1muestra puntos de referencia superficiales clave de la espalda, Visto desde el aspecto lateral (Figura 2.2), se
incluidos los siguientes puntos de referencia óseos: pueden identificar los siguientes:
• Vértebras prominentes:la apófisis espinosa de la • curvatura cervical(Lordosis cervical): curvatura
vértebra C7, generalmente la apófisis más secundaria que se adquiere cuando el bebé puede
prominente en la línea media en la base posterior soportar el peso de la cabeza.
del cuello. • curvatura horacica(cifosis torácica): una
• Escápula:una parte de la cintura escapular que curvatura primaria presente en el feto
sostiene el miembro superior; observe su columna, (imagínese la columna en “posición fetal”).
ángulo inferior y borde medial. • curvatura lumbar(Lordosis lumbar): curvatura
• Crestas ilíacas:Se sentía mejor cuando colocaba las secundaria que se adquiere cuando el bebé adopta
manos "en las caderas". Una línea horizontal imaginaria una postura erguida y soporta su propio peso.
51
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 52 Capítulo 2 Volver

Protuberancia occipital externa

Liga nucal.

Apófisis espinosa de la vértebra C7

Trapecio m.

columna vertebral de la escápula

Deltoides m.

Infraespinoso m.

Borde medial de la escápula

Ángulo inferior de la escápula

teres
mayor m.

Apófisis espinosa de la vértebra T12

Dorsal ancho m.

Cresta ilíaca

fascia toracolumbar

Espina ilíaca posterosuperior

Sacro

FIGURA 2.1Puntos de referencia óseos y musculares clave de la espalda. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7 Nucal

lig. Lámina 161).

Vista lateral izquierda Vista posterior

Atlas (C1)
C1
Eje (C2)
Cervical
C2 Cervical
lordosis
vértebras Nivel Estructura correspondiente

C7 C2-3 Mandíbula
T1 T1
C3 Hueso hioides

C4-5 Cartílago tiroideo

C6 Cartílago cricoides

torácico C7 Vértebra prominente

torácico
vértebras
cifosis
T3 columna vertebral de la escápula

T8 Nivel en el que la VCI perfora el diafragma respiratorio

T10 Unión Xiphiesternal

T12
T10 Nivel en el que el esófago perfora el diafragma respiratorio
L1
T12 Nivel al que la aorta perfora el diafragma respiratorio

L1 Extremo de la médula espinal (cono medular)

Lumbar
vértebras L3 Plano subcostal
Lumbar
lordosis
L5 L3-4 Ombligo
L5 L4 Bifurcación de la aorta abdominal

L4 crestas ilíacas
Sacro
(T1-T5) T2 Fin del saco dural

Sacro
cifosis

Cóccix
FIGURA 2.2Co vertebralhluTTmetropagnorte:.//(rFa rod tararear ato/mi,ed 7, lámina 162.)
metroEn mi .C
yoyoyoohcomogramoohanorte
yFmetro
unoh
metro
Capítulo 2 Volver 53 2
Enfoque clínico 2-1
Escoliosis
La escoliosis es una curvatura lateral anormal de la columna, que también incluye una rotación anormal de una
vértebra sobre otra. Además de la escoliosis, las curvaturas acentuadas de la columna incluyencifosis (jorobado) y
lordosis (Influenciado).

Anatomía patológica de la escoliosis.

apófisis espinosa
desviado a
lado cóncavo
Lamina mas delgada,
Canal vertebral
costilla empujada
más estrecho en
posteriormente;
lado cóncavo
caja toracica
estrechado

Cuerpo vertebral
distorsionado hacia
lado convexo
costilla empujada

lateralmente y
previamente Lado convexo

Lado cóncavo
Tronco de aforo
alineación Sección a través de vértebras
escolióticas; Disminución de la altura
Distorsión característica de las vértebras.
vertebral y del grosor del disco.
y costilla en escoliosis torácica (vista inferior)
lado cóncavo

Varias curvaturas anormales comunes de la columna vertebral

Trastorno Definición Etiología

Escoliosis (ilustrada) Curva lateral y rotacional acentuada de la Genético, traumático, idiopático; Ocurre en niñas
columna torácica o lumbar. adolescentes más que en niños.

cifosis Jorobado, flexión acentuada del tórax. Mala postura, osteoporosis de la

columna.

Lordosis Swayback, acentuado Músculos del tronco debilitados,

extensión de la columna lumbar embarazo tardío, obesidad.

• Curvatura sacra: una curvatura primaria presente • agujero intervertebral(foramina): la abertura

en el feto. formada por las muescas vertebrales que es
atravesada por las raíces de los nervios espinales y los
Vértebra típica vasos asociados.
Una vértebra "típica" tiene las siguientes características (Figura 2.3 • Lámina(láminas): porciones pareadas del arco
): vertebral que conectan las apófisis transversas con
• Arco:una proyección formada por pedículos y la apófisis espinosa.
láminas pares y las apófisis espinosas; el arco sirve • Pedículo:Porciones pareadas del arco
como sitio de articulación con las vértebras vertebral que unen las apófisis transversales
adyacentes y también como punto de unión para al cuerpo.
ligamentos y músculos. • Agujeros transversales:Aberturas que existen

• Procesos articulares(facetas): dos facetas superiores únicamente en las apófisis transversas de las vértebras
y dos inferiores para la articulación con vértebras cervicales y transmiten los vasos vertebrales.
adyacentes. • Procesos transversales:las extensiones
• Cuerpo:la porción de una vértebra que soporta peso y que laterales desde la unión del pedículo y la lámina.
tiende a aumentar de tamaño a medida que se desciende por • Apófisis espinosa:una proyección que se extiende
la columna. posteriormente desde la unión de dos láminas.

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 54 Capítulo 2 Volver

TABLA 2.1 Características clave del cuello uterino

Vértebras (C1-C7)

vertebrales DISTINTIVO
cuerpo VERTEBRAS CARACTERÍSTICAS
pedículo Atlas (C1) Hueso en forma de anillo; faceta superior

Se articula con el hueso occipital.

Transverso vertebrales
Dos masas laterales con facetas.
proceso agujero
Sin cuerpo ni apófisis espinosa.
C1 gira sobre las carillas articulares de C2.
La arteria vertebral discurre en un surco
Superior arco posterior.
articular Accesorio
proceso
Eje (C2) Dens se proyecta superiormente.
proceso
Lámina Vértebra cervical más fuerte
C3 a C7 Agujero vertebral grande y triangular.
apófisis espinosa
Agujero transversal a través del cual
pases de la arteria vertebral (excepto C7)
Agujeros intervertebrales estrechos
Raíces nerviosas en riesgo de compresión
C3 a C5 Apófisis espinosa corta y bífida
Proceso articular superior
pedículo C6 a C7 Apófisis espinosa larga
C7 Vértebra prominente; no bífido
Transverso
Interver- proceso
tebral
desct
1

Vértebras regionales
Inferior
articular Vertebra cervical
proceso
2 La columna cervical está compuesta por siete vértebras
cervicales. Las dos primeras vértebras cervicales son
Inferior únicas y se denominan atlas y eje (Figura 2.4). élatlas (C1)
vertebral sostiene la cabeza sobre el cuello (el titán Atlas de la
muesca
3 mitología griega sostenía los cielos sobre sus hombros
Interver-
tebral como castigo de Zeus). éleje(C2) es el punto de
(neural) articulación donde la cabeza gira sobre el cuello,
agujero
proporcionando un "eje de rotación".
4 Superior Tabla 2.1Resume las características clave de las
vertebral
vértebras cervicales. La región cervical es una porción
muesca
bastante móvil de la columna, que permite la flexión y
extensión, así como la rotación y la flexión lateral.
5 Articular Vértebras torácicas y lumbares
faceta para
sacro La columna torácica está compuesta por 12 vértebras
FIGURA 2.3Características de las vértebras típicas, representadas
torácicas (Figura 2.5yTabla 2.2). Los 12 pares de
por las vértebras L2 (vista superior) y las vértebras lumbares costillas se articulan con las vértebras torácicas. Esta
articuladas (L1-L5). (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina región de la columna es más rígida e inflexible que la
164.) región cervical.
La columna lumbar está compuesta por cinco
vértebras lumbares (verHigos. 2.3y2.5yTabla 2.2). Las
vértebras lumbares son comparativamente grandes
para soportar el peso del tronco y bastante móviles,
• Foramen vertebral(canal): un agujero formado a pero no tanto como las vértebras cervicales.
partir del arco vertebral y el cuerpo que contiene la
médula espinal y sus cubiertas meníngeas. Sacro y Cóccix
• Muescas vertebrales:rasgos semicirculares superior e El sacro está compuesto por cinco vértebras fusionadas
inferior que en las vértebras articuladas forman un que forman un único hueso en forma de cuña (Figura 2.5
agujero intervertebral (dos muescas semicirculares yTabla 2.2). El sacro proporciona soporte a la pelvis. El
forman un círculo). cóccix es un remanente del embrión.

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Capítulo 2 Volver 55 2
Tubérculo anterior Faceta articular superior para atlas

guaridas
Arco anterior Faceta articular para guaridas

masa lateral
Proceso tranversal Faceta articular posterior (para el

vertebrales ligamento transverso del atlas)

agujero

agujero transversal

Superficie articular superior de Proceso tranversal

Arco posterior
la masa lateral del cóndilo
occipital Tubérculo posterior

Atlas (C1): vista superior Inferior

articular
proceso apófisis espinosa

Eje (C2): vista posterosuperior

Cuerpo Proceso tranversal Cuerpo

Transverso
agujero
pedículo

Superior
faceta articular

Lámina Foramen vertebral

Lámina
apófisis espinosa

4ta vértebra cervical: vista superior

Séptima vértebra cervical: vista superior

FIGURA 2.4Vértebras cervicales representativas. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 26.)

Enfoque clínico 2-2

Fracturas cervicales
Las fracturas del eje (C2) a menudo afectan las madrigueras y se clasifican en tipos I, II y III. Las fracturas de tipo I suelen ser estables,
las de tipo II son inestables y las de tipo III, que se extienden hacia el interior del cuerpo, normalmente se unen bien cuando están
inmovilizadas. Elfractura del ahorcado,una fractura pedicular del eje, puede estabilizarse, si se sobrevive, con o sin daño de la médula
espinal. Afractura de jeffersonEs una fractura por estallido del atlas (C1), a menudo causada por un golpe en la parte superior de la
cabeza.

Fractura de Jefferson del atlas

Fractura de guaridas Tipo i.fractura de punta
(C1) Cada arco puede estar roto en Fractura del arco anterior
Tipo II.Fractura de uno o más lugares.
Superior base o cuello.
articular
Tipo III. Superior
faceta
Fractura articular
se extiende faceta

en el cuerpo
de eje fractura de
Inferior
arco posterior
articular
faceta

Verdugo faceta articular superior

fractura
Fractura
a través de

arco neural
de eje
Faceta articular inferior

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 56 Capítulo 2 Volver

Vértebras torácicas y lumbares articulares superiores

proceso y faceta
Cuerpo Superior
vertebrales pedículo Radiografía de vista lateral de la parte
agujero faceta costal inferior de la columna (con los cuerpos
Transverso
Superior faceta costal vertebrales numerados)
faceta costal
Transverso
proceso T12
pedículo
Inferior
articular
Transverso Inferior L1
proceso
faceta costal costal Inferior
Lámina faceta muesca vertebral

Vértebra T6: vista lateral vertebral inferior

apófisis espinosa muesca de la vértebra L2
L2
Muesca vertebral superior intervertebrales

Vértebra T6: vista superior espacio en disco

vertebrales superiores
muesca de la vértebra L3
Cuerpo vertebral
L3
Pedículo de la vértebra L3
vertebrales
agujero agujero intervertebral
Articular inferior
proceso de la vértebra L3 L4
Transverso articulares superiores
proceso pedículo proceso de la vértebra L4
apófisis espinosa
de la vértebra L3 L5
Superior
articular
Lámina
proceso
T1
apófisis espinosa
T2
Vértebra L2: vista superior

Vértebras sacras y coccígeas

Ala (parte lateral)
Proceso articular superior Facetas de las apófisis articulares superiores.
Superficie articular lumbosacra
canal sacro
Ala (ala) superficie auricular
Su
pe

Promontorio tuberosidad sacra

rfi
cie

parte sacra de su
pe
do

rfi Cresta sacra lateral

rs

cie
Posterior
al

borde de la pelvis
pé
lvi
(línea terminal) ca sacro
Cresta sacra mediana
hiato sacro agujeros
Anterior (pélvica)
Transverso
agujeros sacros Cornu sacro (cuerno)
crestas
hiato sacro
Cóccix Sección sagital paramediana Cornu coccígeo (cuerno)

Vista anteroinferior Vista posterior superior

superficie pélvica superficie posterior

FIGURA 2.5Vértebras representativas. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 163 y 166.)

cola y generalmente consta de cuatro vértebras, las tres Articulaciones que proporcionan un rango de movimiento
últimas a menudo fusionadas en un solo hueso. El cóccix relativamente amplio en comparación con otras articulaciones
carece de arcos vertebrales y no tiene canal vertebral. de la columna vertebral. La articulación atlantooccipital
Las características y el número de vértebras pueden variar, y permite mover la cabeza hacia arriba y hacia abajo (lexión y
los médicos siempre deben estar conscientes de las diferencias extensión), como para indicar “sí”, mientras que la articulación
sutiles, especialmente en las imágenes radiográficas, que pueden atlantoaxial es una articulación de pivote que permite rotar la
ser variantes dentro de un rango normal. cabeza de lado a lado, como para indicar "No" (Figura 2.6y
Tabla 2.3).
Articulaciones y ligamentos de la
columna craneovertebral Articulaciones y Ligamentos de Arcos y
Las articulaciones craneovertebrales incluyen las Cuerpos Vertebrales
atlantooccipital(atlas y hueso occipital del cráneo) y Las articulaciones de los arcos vertebrales (articulaciones
atlantoaxial(atlas y eje) articulaciones. Ambos son sinoviales cigapofisarias) se encuentran entre las partes superior e inferior.

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Capítulo 2 Volver 57 2
TABLA 2.2 Características clave de las vértebras torácicas, lumbares, sacras y coccígeas
DISTINTIVO DISTINTIVO
VERTEBRAS CARACTERÍSTICAS VERTEBRAS CARACTERÍSTICAS

torácico Cuerpo en forma de corazón, con facetas para costilla. Sacro (S1-S5) Hueso grande en forma de cuña que transmite
(T1-T12) articulación peso corporal a la pelvis
Pequeño agujero vertebral circular Cinco vértebras fusionadas, con fusión.
Procesos transversales largos, con facetas para completo en la pubertad
articulación costal en T1-T10 Cuatro pares de agujeros sacros en la parte dorsal.

Apófisis espinosas largas, que se inclinan y lado ventral (pélvico)

posteriormente y se superponen a la siguiente vértebra Hiato sacro, la apertura del sacro.
Lumbar Cuerpo en forma de riñón, masivo para brindar apoyo. foramen vertebral
(L1-L5) Agujero vertebral triangular de tamaño mediano Cóccix El Co1 a menudo no está fusionado.

Las facetas miran en dirección medial o lateral, (Co1-Co4) Co2 a Co4 están fusionados.

que permite una buena flexión y Sin pedículos, láminas ni espinas.

extensión Restos de nuestra cola embrionaria
La apófisis espinosa es corta, fuerte y
horizontal.
L5: vértebra más grande con masa
procesos transversales

Enfoque clínico 2-3

Osteoartritis
La osteoartritis es la forma más común de artritis y a menudo implica la erosión del cartílago articular de las
articulaciones que soportan peso, como las de la columna vertebral.

Afectación de la columna cervical Afectación de la columna lumbar

Atlas (C1)

Eje (C2)

osteofítico
invasión
apresamiento
espinal nn.

C7

Adelgazamiento extenso de los discos cervicales y deformidad por hiperextensión. Estrechamiento

Hueso
de los agujeros intervertebrales. La radiografía lateral revela cambios similares.
espuelas

Degeneración de los discos intervertebrales lumbares y

cambios hipertróficos en los márgenes vertebrales con
formación de espolones. La invasión osteofítica de los agujeros
intervertebrales comprime los nervios espinales.

Características de la osteoartritis

Característica Descripción

Etiología Erosión progresiva del cartílago en las articulaciones de la columna, los dedos, la rodilla y la cadera con mayor frecuencia.

Predominio Significativo después de los 65 años

Factores de riesgo Edad, sexo femenino, traumatismo articular, estrés repetitivo, obesidad, genética, raza, enfermedad inflamatoria articular previa

Complicaciones En la columna vertebral, afecta el disco intervertebral y las articulaciones facetarias, lo que provoca deformidad por hiperextensión y pinzamiento del
nervio espinal.

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 58 Capítulo 2 Volver

TABLA 2.3 Características clave de TABLA 2.4 Características del cigapofisio

Articulaciones atlantooccipital y atlantoaxial y articulaciones intervertebrales

LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

Articulación atlantooccipital (sinovial condiloide biaxial) Articulaciones cigapofisarias (plano sinovial)

Articular Rodea facetas y Permite la flexión Articular rodea facetas Permite deslizarse
cápsula cóndilos occipitales y extensión cápsula movimiento

anteriores y anteriores y Límite C5-C6 es más

posterior arcos posteriores movimiento de móvil.
membranas de C1 al agujero articulación Permisos L4-L5
botella doble mayor flexión.

Articulación atlantoaxial (sinovial uniaxial) Articulaciones intervertebrales (cartílaginosas

tectorial cuerpo del eje a es continuación secundarias [sínfisis])
membrana margen del agujero de posterior Anterior Cuerpos anteriores es fuerte y
botella doble longitudinal longitudinal y intervertebrales previene
ligamento (ALABAMA) discos hiperextensión
Apical Dens a occipital Es muy pequeño Posterior Cuerpos posteriores es mas debil
hueso longitudinal y intervertebrales que AL y
Del ala Dens a occipital Limita la rotación (PL) discos previene
cóndilos hiperflexión
Cruzado Dens al lateral Se parece a un Ligamentos Conectar adyacente Limitar la flexión
masas cruz; permite flava láminas de y son mas
rotación vértebras elástico
interespinoso Conectar espinas Son debiles
supraespinoso conectar espinoso son mas fuertes
consejos y limitar
flexión
Ligamento C7 al occipital es cervical
apófisis articulares (facetas) de vértebras adyacentes y
nuchas hueso extensión de
permiten algún movimiento de deslizamiento o supraespinoso
deslizamiento (Figura 2.7yTabla 2.4). Estas articulaciones ligamento y es
fuerte
se inclinan hacia abajo en la columna cervical (facilitan la
intertransversal conectar transversal Son debiles
flexión y la extensión), están orientadas más procesos ligamentos
verticalmente en la región torácica (limitan la flexión y la intervertebrales entre adyacentes estan asegurados

discos cuerpos por AL y PL

extensión pero permiten la rotación) y se entrelazan en la
ligamentos
columna lumbar (permiten la flexión y la extensión, pero
no en el grado presente en la columna cervical). Los
ligamentos correspondientes conectan las apófisis
espinosas, las láminas y los cuerpos de las vértebras
adyacentes (verTablas 2.3y2.4). Fuertes ligamentos llamó alnúcleo pulposo,que está rodeado por
longitudinales anterior y posterior recorren la mayor laminillas concéntricas de fibras de colágeno que
parte de la columna vertebral. De estos dos ligamentos, el componen elanillo ibroso(verEnfoque clínico 2-6). El
ligamento longitudinal anterior es más fuerte y previene núcleo pulposo gelatinoso interno (restos de la
la hiperextensión (verHigos. 2.6y2.7y Tabla 2.4). notocorda embrionaria) está hidratado y actúa como
un “amortiguador”, comprimiéndose cuando se
Las articulaciones de los cuerpos vertebrales (articulaciones soporta carga y relajándose cuando se retira la carga.
intervertebrales) se producen entre los cuerpos vertebrales El anillo ibrocartilaginoso externo, dispuesto en
adyacentes (verFigura 2.7yTabla 2.4). Las articulaciones laminillas concéntricas, está rodeado por un anillo
intervertebrales están revestidas por una fina capa de cartílago delgado de colágeno y resiste las fuerzas de
hialino con un disco intervertebral intermedio (excepto entre las compresión y cizallamiento.
dos primeras vértebras cervicales). Estas articulaciones estables Los discos intervertebrales lumbares son los más
que soportan peso también absorben la presión porque el disco gruesos y los torácicos superiores son los discos
intervertebral se encuentra entre los cuerpos. Los discos intervertebrales más delgados. Los ligamentos
intervertebrales están compuestos por una zona nuclear central de longitudinales anterior y posterior ayudan a estabilizar
colágeno y proteoglicanos hidratados. estas articulaciones (verTabla 2.4).

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Capítulo 2 Volver 59 2
Cápsula de Parte superior del canal vertebral con apófisis espinosas y partes de los arcos
articulación atlantooccipital vertebrales extirpados para exponer los ligamentos de los cuerpos vertebrales
posteriores: vista posterior
Alar lig.
Membrana tectorial Atlas (C1)
Atlas (C1)
Cápsula de lateral Liga longitudinal posterior.
articulación atlantoaxial
Banda longitudinal superior
Eje (C2) Liga cruzada. Liga transversal. del atlas
Cápsula de la articulación
Banda longitudinal inferior Eje (C2)
cigapofisaria (C2-C3)

Parte más profunda (accesoria) de la membrana tectorial.

Se retira la parte principal de la membrana tectorial para exponer las ligamentos más profundas: vista posterior

Liga apical. de guaridas

Alar lig.

Atlas (C1)

Eje (C2)

Liga cruzada. Se retira para mostrar la ligadura más profunda: vista posterior.

Alar lig.
Cavidades sinoviales

guaridas

Liga transversal. de atlas

Vista normal con la boca abierta de las madrigueras de C2

Articulación atlantoaxial mediana: vista superior (punta de flecha) y las masas laterales de C1(flechas).

FIGURA 2.6Articulaciones y ligamentos craneovertebrales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 30;

radiografía del Mayor N:Un enfoque práctico de la radiología,Filadelfia, 2006, Saunders-Elsevier.)

Faceta costal transversal (para tubérculo

de costilla del mismo número que vértebra) Vista lateral izquierda
(parcialmente seccionado en el plano medio)
Liga intertransversa. Articular inferior
Anterior
longitudinal proceso
liga. Cápsula de
costal inferior cigapofisario
Lumbar
faceta (para la cabeza de la
vertebral articulación (parcialmente

costilla un número mayor)

cuerpo
abrió)
articulares superiores
Liga interarticular.
intervertebrales proceso
de cabeza de costilla
desct
Ligamento
costa superior saborizante

faceta (para la cabeza de la

Liga interespinosa.
costilla del mismo número)
Liga supraespinosa.
Posterior
Irradiar lig. de
longitudinal
cabeza de costilla
liga.

Vista lateral izquierda

Superior
lig costotransversa.

FIGURA 2.7Articulaciones de Arcos y Cuerpos Vertebrales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 168.)

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 60 Capítulo 2 Volver

Enfoque clínico 2-4

Osteoporosis
La osteoporosis (hueso poroso) es la enfermedad ósea más común y resulta de un desequilibrio en la resorción y formación
ósea, lo que coloca a los huesos en un gran riesgo de fractura.

Axial Múltiple Características de la osteoporosis

compresión
fracturas de Característica Descripción
torácico inferior Etiología posmenopáusica
T4 y superior mujeres, genética,
vértebra lumbar síntesis de vitamina D
T6 en paciente con deficiencia, idiopática
severo
T8 osteoporosis Factores de riesgo Historia familiar, blanca.
femenino, aumentando
edad, estrógeno

T10 deficiencia, vitamina

Deficiencia de D, baja
ingesta de calcio,
fumar, excesivo
consumo de alcohol, inactivo

Las fracturas por compresión vertebral estilo de vida

T12
causan dolor de espalda continuo (agudo) o
Complicaciones Compresión vertebral
intermitente (crónico) desde la región media
fracturas, fractura de
torácica hasta la región lumbar media y L1
fémur proximal o
ocasionalmente hasta la región lumbar
húmero, costillas y
inferior.
radio distal (Colles)
fractura)
Un cambio en la fuerza de la columna vertebral con el tiempo.

Fracturas apendiculares
causado por un trauma mínimo

proximal proximal distal

fémur húmero radio
La osteoporosis es el adelgazamiento de los huesos. Los huesos se vuelven frágiles y la
pérdida de altura es común a medida que la columna vertebral comienza a colapsar. Tipos más comunes

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Capítulo 2 Volver 61 2
Enfoque clínico 2-5
Espondilolisis y espondilolistesis
La espondilólisis es un defecto congénito o una fractura por estrés adquirida de la lámina que se presenta sin deslizamiento
de las vértebras articulares adyacentes (más común en L5-S1). Su apariencia radiográfica sugiere un “perro escocés” (terrier)
con collar (el sitio de la fractura se muestra como un collar rojo).

La espondilolistesis es un defecto bilateral (dislocación completa o luxación) que resulta en un desplazamiento anterior del
cuerpo L5 y la apófisis transversa. El fragmento posterior (láminas vertebrales y apófisis espinosa de L5) permanece alineado
correctamente sobre el sacro (S1). Este defecto tiene el aspecto radiológico de un perro con el cuello roto (resaltado en
amarillo, con la fractura en rojo). La presión sobre los nervios espinales a menudo provoca dolor en la espalda baja y en las
extremidades inferiores.

Vistas oblicuas posteriores: perfil del perro Scottie en amarillo y sitio de fractura en rojo

Apófisis articular superior (oreja

del perro escocés)

Pedículo (ojo)

Apófisis transversal (cabeza)

Istmo (cuello)

apófisis espinosa
y lámina (cuerpo)

Articular inferior
proceso (pata delantera)

Inferior opuesto
proceso articular
(pata trasera)

En la espondilólisis simple, el perro En la espondilolistesis, el perro escocés aparece

Scottie parece llevar un collar. decapitado.

Enfoque clínico 2-6

Hernia de disco intervertebral
Los discos intervertebrales están compuestos por una zona nuclear central de colágeno y proteoglicanos hidratados
llamadanúcleo pulposo,que está rodeado por laminillas concéntricas de fibras de colágeno que componen el anillo
fibroso.El núcleo pulposo está hidratado y actúa como un "amortiguador", comprimiéndose cuando soporta carga y
relajándose cuando se retira la carga. Con el tiempo, el ciclo repetido de compresión-relajación de los discos
intervertebrales puede provocar desgarros periféricos del anillo fibroso que permiten la extrusión y hernia del núcleo
pulposo, más gelatinoso. Esto ocurre a menudo con la edad y el núcleo pulposo se deshidrata más, transfiriendo así
más fuerzas de compresión al anillo fibroso. Este estrés adicional puede causar engrosamiento del anillo y desgarros.
La mayoría de las hernias de disco ocurren en dirección posterolateral porque los desgarros del anillo fibroso a
menudo ocurren en los márgenes posterolaterales del disco (lesiones del borde). Además, el ligamento longitudinal
posterior refuerza el anillo de modo que las hernias posteriores son mucho menos comunes; de lo contrario, el disco
se herniaría hacia el canal vertebral y comprimiría la médula espinal o sus raíces nerviosas.

Continuado

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 62 Capítulo 2 Volver

Enfoque clínico 2-6

Hernia de disco intervertebral—continuación
Los sitios más comunes de hernia de disco en la región cervical son los niveles C5-C6 y C6-C7, lo que provoca dolor en el
hombro y las extremidades superiores. En la región lumbar los sitios primarios son los niveles L4-L5 y L5-S1. La hernia de
disco lumbar es mucho más común que la hernia cervical y produce dolor en la articulación sacroilíaca, la cadera, la parte
posterior del muslo y la pierna.

Disco intervertebral Rotura de disco y hernia nuclear.

Núcleo pulposo
Posterior
lig longitudinal.

anillo
fibroso
Cartílago Borde Lágrimas en Acortado hernia
placa final lesión interno
Núcleo espacio en disco núcleo
anular
pulposo pulposo
laminillas

colágeno
laminillas
del anillo
fibroso
Anterior
lig longitudinal.
Disco intervertebral compuesto por una zona nuclear central El desgarro periférico del anillo fibroso y la placa terminal del cartílago (lesión del borde) inicia
de colágeno y proteoglicanos hidratados rodeados por una secuencia de eventos que debilitan y desgarran las laminillas anulares internas, permitiendo
laminillas concéntricas de fibras de colágeno. la extrusión y hernia del núcleo pulposo.

Características clínicas de la hernia de disco lumbar. Resonancia magnética sagital de una hernia de
Nivel de hernia Dolor Entumecimiento Debilidad Atrofia Reflejos disco intervertebral

L3
Cambios
L4 poco común
en rodilla y
Encima Dorsiflexión Menor tirones de tobillo,

L5 sacro- del dedo gordo pero interno

ilíaco y pie; tendón de la corva

S L5 articulación, dificultad reflejo

cadera, caminando en disminuido
disco L4-L5; lateral tacones; pie-
pierna lateral, o ausente
5to lumbar hermético, caer mayo
primeros 3 dedos del pie
norte. raíz y pierna ocurrir

L4
Encima Plantar-
sacro- flexión de
L5
ilíaco pie y
dedo gordo
Hernia del disco intervertebral L4-L5 (flechas
articulación,

S cadera, tal vez

postero- afectado;
blancas) con cierto desplazamiento del ligamento
Tirón de tobillo
lateral Detrás de
dificultad longitudinal posterior (flecha negra). Los dos discos
pantorrilla, lateral disminuido
disco L5-S1;
hermético,
talón, pie
caminando en
o ausente encima de este sitio muestran la apariencia
y pierna gastrocnemi-
1er sacro al pie
dedos de los pies
hidratada normal del núcleo pulposo.
hasta el talón nosotros y sóleo
norte. raíz Reimpreso con autorización de Jackson S, Thomas R:Imágenes
transversales simplificadas.Filadelfia, Churchill Livingstone, 2004.
Hernia de disco lumbar
Porción de lámina
Núcleo pulposo herniado y faceta eliminada

Raíz nerviosa comprimida

por hernia de disco

Material del disco

remoto
Se extrae material del disco para descomprimir la raíz nerviosa

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Capítulo 2 Volver 63 2
Enfoque clínico 2-7
Dolor de espalda asociado con las articulaciones cigapofisarias (facetarias)
Aunque los cambios en las articulaciones facetarias vertebrales no son la causa más común de dolor de espalda (~15%), tales
alteraciones pueden provocar dolor crónico. Aunque las superficies articulares de las articulaciones facetarias sinoviales no están
inervadas directamente, las fibras nerviosas sensitivas derivadas de las ramas posteriores de los nervios espinales inervan los
revestimientos sinoviales de las cápsulas que rodean las articulaciones. Dos ejemplos de afecciones dolorosas asociadas con las
articulaciones facetarias son la degeneración del cartílago articular y el crecimiento excesivo de osteofitos en las apófisis articulares.

Articulación facetaria

Cápsula de la articulación

binivel
inervación
Superior de sinovial
articular membrana
proceso y cápsula
Articulación facetaria

articulación facetaria y
de articulación facetaria
cápsula inervada
por ramas posteriores
Inferior de dos espinales
articular niveles
proceso

Espacio articular

Cartílago articular

Proceso articular superior

Proceso articular inferior

Inervación de la membrana
sinovial y la cápsula.

Membrana sinovial

Cápsula de la articulación

La degeneración del
cartílago articular con
inflamación sinovial o
hinchazón capsular puede
provocar dolor referido.

Inflamación sinovial
Cartílago Crecimiento excesivo osteofítico Osteofitos
degeneración de las apófisis articulares de la
Hinchazón capsular
articulación facetaria pueden
afectar la raíz nerviosa

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 64 Capítulo 2 Volver

Enfoque clínico 2-8

Lumbalgia
El dolor lumbar, el trastorno musculoesquelético más común, puede tener varias causas. El examen físico, aunque no siempre
revela una causa definida, puede proporcionar pistas sobre el nivel de afectación del nervio espinal y la sensibilidad relativa al
dolor. Las siguientes causas se identifican con mayor frecuencia:

• Rotura y hernia del disco intervertebral.

• Inflamación o compresión de los nervios.
• Cambios degenerativos en las articulaciones facetarias vertebrales.

• Afectación de ligamentos y articulaciones sacroilíacas

• Enfermedad ósea metabólica
• Factores psicosociales
• aneurisma abdominal
• Cáncer metastásico
• Trastornos miofasciales

A.De pie
Caminar sobre tacones (prueba la dorsiflexión
Constitución corporal
del pie y del dedo gordo del pie)
Postura
Deformidades
oblicuidad pélvica
Alineación de la columna
Palpar para:
espasmo muscular
zonas de activación
ganglios miofasciales Columna espinal
Caminar de puntillas
sensibilidad del nervio ciático
(prueba los músculos de la pantorrilla)
movimientos:
Comprimir las crestas ilíacas
flexión
para la sensibilidad sacroilíaca
extensión
flexión lateral
rotación

B.De rodillas C.Sentado en la mesa D.Supino

silla
Elevación de la pierna estirada:
flexione el muslo sobre la pelvis y
luego extienda la rodilla con el pie en
dorsiflexión (ciática). Palpar el abdomen; Escuche los
estiramiento nervioso) soplos (abdominales e inguinales).

Levantamiento de piernas estiradas

Tirón de tobillo

Palpar para
periférico
Sensación de pulsos y piel
Palpar para aplanar
pantorrilla y suela temperatura
de lordosis lumbar
Tirón de rodilla
durante la elevación de la pierna

Mida la longitud de las piernas (desde la espina ilíaca

anterosuperior hasta el maléolo medial) y la
circunferencia del muslo.
Medir la circunferencia de la pantorrilla

Prueba de sensación y potencia motora.

MI.Propenso
F.Exploración rectal
Prueba de sensibilidad renal y/o pélvica
Columna vertebral
Palpar para local
GRAMO.MRI y/o CT y/o
extensión mielograma de
sensibilidad o espasmo
1. columna lumbosacra
2. abdomen/pelvis
h.Estudios de laboratorio
Ca sérico2y PO4, fosfatasa alcalina, antígeno
prostático específico (hombres mayores de
40 años), hemograma completo, VSG y
análisis de orina

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Capítulo 2 Volver sesenta y cinco 2
Pivote que permite que el atlas y el hueso occipital
Movimientos de la columna vertebral
adherido al cráneo giren sobre el eje.Ligamentos alares
Los movimientos esenciales de la columna son flexión, limite este movimiento de lado a lado de modo que la
extensión, flexión lateral (flexión lateral) y rotación ( rotación de la articulación atlantoaxial se produzca con el
Figura 2.8). La mayor libertad de movimiento se cráneo y el atlas girando como una sola unidad en el eje
produce en la columna cervical y lumbar, siendo el (verFigura 2.6).
cuello el que tiene el mayor rango de movimiento. La Los movimientos de la columna son función de las
flexión es mayor en la región cervical y la extensión es siguientes características:
mayor en la región lumbar. La región torácica es • Tamaño y compresibilidad de los discos
relativamente estable, al igual que el sacro. intervertebrales.
Nuevamente, la articulación atlantooccipital permite la • Estanqueidad de las cápsulas articulares.
flexión y extensión (p. ej., asentir con la cabeza en • Orientación de las carillas articulares (articulaciones
reconocimiento) y la articulación atlantoaxial permite cigapofisarias).
movimientos de lado a lado (rotación; p. ej., indicar “no”). • Función de músculos y ligamentos.
Esto se logra mediante una articulación sinovial uniaxial • Articulaciones con la caja torácica.
entre las dens del axis y su articulación con el arco • Limitaciones impuestas por los tejidos adyacentes y el
anterior del atlas. élguaridasfunciona como un aumento de la edad.

Rotación

Flexión lateral

Extensión
Flexión

FIGURA 2.8Movimientos de la columna vertebral.

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 66 Capítulo 2 Volver

Enfoque clínico 2-9

Lesión por latigazo cervical

“Latigazo cervical” es un término no médico para referirse a unhiperextensión cervicallesión, que generalmente se asocia con un
choque vehicular por alcance. El cuello relajado se lanza hacia atrás o se hiperextiende a medida que el vehículo acelera rápidamente
hacia adelante. A continuación se produce un retroceso rápido del cuello hasta una flexión extrema. Los reposacabezas correctamente
ajustados pueden reducir en gran medida la aparición de esta lesión por hiperextensión, que a menudo resulta en músculos cervicales
estirados o desgarrados y, en casos graves, daño a ligamentos, huesos y nervios.

Lágrima de

interespinoso
ligamento
vertebrales
fracturas
Lágrima de

anterior
longitudinal
ligamento

Reposacabezas
Fractura vertebral
y hernia de disco
reduce
Hiperflexión
hiperextensión

Hiperextensión

La médula espinal también contribuye con ramas que irrigan

Suministro de sangre a la columna vertebral
las vértebras).
La columna recibe sangre de las arterias espinales derivadas venas radicularesreciben afluentes de la médula
de ramas de arterias más grandes que sirven a cada región de espinal y de las venas vertebrales internas que
la línea media del cuerpo (Figura 2.9). Estas arterias discurren dentro del canal vertebral; esteplexo
principales incluyen las siguientes: venoso internotambién se anastomosa con una red
• Arterias vertebrales:Surgen de las arterias devenas vertebrales externas(verFigura 2.9). El plexo
subclavias en el cuello. venoso vertebral interno carece de válvulas, mientras
• Arterias cervicales ascendentes:Proviene de una que recientemente se ha demostrado que el plexo
rama de las arterias subclavias. venoso vertebral externo posee algunas válvulas que
• Arterias intercostales posteriores:que surge de la dirigen la sangre hacia el plexo venoso interno. Luego,
aorta torácica. las venas radiculares drenan sangre del plexo venoso
• Arterias lumbares:que surge de la aorta vertebral a las venas segmentarias e intervertebrales,
abdominal. y la sangre finalmente se acumula en las ramas
• Arterias sacras laterales:Surgen de las arterias segmentarias de los siguientes canales venosos
ilíacas internas pélvicas. principales:
Arterias espinalessurgen de estas ramas y se dividen • Vena cava superior:Drena la región vertebral
en pequeñas ramas posteriores que irrigan el arco cervical.
vertebral y pequeñas ramas anteriores que irrigan el • Sistema venoso ácigos:Drena la región torácica.
cuerpo vertebral (verFigura 2.9). Además, ramas • Vena cava inferior:esta gran vena drena las
longitudinales dearterias radiculares,que surgen de regiones lumbosacras de la columna.
estas arterias espinales, discurren a lo largo de la cara
interior del canal vertebral e irrigan la columna vertebral. 4. MÚSCULOS DE LA ESPALDA
(No confunda estas arterias con las que irrigan la médula
espinal, que se analizan más adelante. En algunos casos, Aunque la columna es el eje del cuerpo humano y
las arterias que irrigan la médula espinal recorre la línea media del cuerpo, dividiéndola

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Capítulo 2 Volver 67 2
Externo vertebral interna
vertebral interna Basivertebral v.
vertebral Plexo venoso (epidural)
venoso (epidural) venoso
plexo plexo Anterior
segmentario
Columna anterior v. medular/
Interno radicular v.
vertebral
(epidural) Intervertebrales v. Intervertebrales v.
venoso
plexo
vertebral externa
(Batson
plexo venoso
venas)

Posterior
Columna posterior v. segmentario
medular/
vertebral interna radicular v.
Plexo venoso (epidural)

Espinal posterior aa.

Medular segmentaria a.
Espinal anterior a.

Radicular posterior a.
Radicular anterior a.
rama espinal

Rama dorsal del intercostal posterior a.

Intercostal posterior a.

Aorta torácica (descendente)

Arterias de la columna vertebral: sección a nivel torácico: vista anterosuperior

FIGURA 2.9Arterias y venas de la columna vertebral. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 177 y 178.)

Músculos extrínsecos de la espalda

en mitades derecha e izquierda aproximadamente iguales, no
está a medio camino entre las mitades anterior y posterior del Los músculos extrínsecos de la espalda se consideran
cuerpo. De hecho, la mayor parte del peso del cuerpo recae “extrínsecos” porque embriológicamente surgen de
por delante de la columna vertebral alineada más miotomas hipaxiales (verFigura 2.22). Los músculos
posteriormente. En consecuencia, para sostener el cuerpo y la extrínsecos de la espalda se dividen en los siguientes
columna, la mayoría de los músculos asociados con la dos grupos funcionales (Figura 2.10yTabla 2.5):
columna se unen a sus apófisis laterales y posteriores, • Músculos superficiales:involucrado en los
ayudando a la columna a mantener una postura erguida que movimientos del miembro superior (trapecio, dorsal
compensa la distribución desigual del peso. ancho, elevador de la escápula, dos romboides), une la
Los músculos de la espalda se dividen en dos grupos cintura escapular (clavícula, escápula, húmero) al
principales, de la siguiente manera: esqueleto axial (cráneo, costillas, columna).
• Músculos intermedios:Músculos accesorios delgados de
Músculos extrínsecos de la espalda:involucrado en movimientos la respiración (serrato posterior superior e inferior) que
del miembro superior y con la respiración. Músculos ayudan con los movimientos de la caja torácica, se
intrínsecos de la espalda:involucrado en movimientos encuentran profundos a los músculos superficiales y se
de la columna y mantenimiento de la postura. extienden desde la columna hasta las costillas.

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 68 Capítulo 2 Volver

TABLA 2.5 Músculos de la espalda

MÚSCULO PROXIMAL DISTAL INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES
ADJUNTO ADJUNTO
(ORIGEN) (INSERCIÓN)

Músculos extrínsecos de la espalda

trapecio Línea nucal superior, Tercio lateral de la clavícula, Nervio accesorio Eleva, retrae y
occipital externo acromion y espina de la (nervio craneal rota la escápula; más bajo
protuberancia, nucal escápula XI) Las fibras deprimen la escápula.

ligamento y espinoso
procesos de C7-T12
Dorsal ancho Procesos espinosos Húmero (intertubercular toracodorsal Se extiende, aduce,
de T7-L5, sacro, ranura) nervio (C6-C8) y rota medialmente
fascia toracolumbar, húmero
cresta ilíaca y último
tres costillas
elevador de la escápula Procesos transversales de Ángulo superior de la escápula C3-C4 y Eleva la escápula y
C1-C4 escapular dorsal inclina la cavidad glenoidea

(C5) nervio inferiormente

romboide menor Menor:ligamento nucal Borde medial de la escápula escapular dorsal Retraer la escápula, rotar
y mayor y apófisis espinosas nervio (C4-C5) para deprimir la cavidad
de C7-T1 glenoidea y fijar la escápula
Importante:espinoso a la pared torácica
procesos de T2-T5
serrato posterior Ligamento nucal Cara superior de las costillas 2-5 T1-T4 anteriores Eleva las costillas
superior y apófisis espinosas rami
de C7-T3
serrato posterior apófisis espinosas de Borde inferior de las costillas T9-T12 anteriores Deprime las costillas

inferior T11-L3 9-12 rami

Músculos intrínsecos de la espalda

esplenio de la cabeza ligamento nucal, apófisis mastoidea de cervical media Bilateralmente: extiende la cabeza

apófisis espinosas de hueso temporal y nervios* Unilateralmente: lateralmente

C7-T4 tercio lateral de la línea se dobla (flexiona) y

nucal superior gira la cara hacia el mismo
lado
esplenio cervical apófisis espinosas de Procesos transversales de cervical inferior Bilateralmente: extiende el cuello

T3-T6 C1-C3 nervios* Unilateralmente: lateralmente

se dobla (flexiona) y
gira el cuello hacia
mismo lado
Erector de la columna Sacro posterior, ilíaco Iliocostal:ángulos de Espinal respectiva Se extiende y lateralmente
cresta, sacroespinosa costillas inferiores y apófisis nervios de cada uno dobla la vértebra
ligamento supraespinoso transversas cervicales región* columna y cabeza
ligamento y espinoso Longísimo:entre
procesos de menor tubérculos y ángulos de las
lumbar y sacro costillas, apófisis transversas de
vértebras las vértebras torácicas y
cervicales, mastoides
proceso
Espinal:apófisis espinosas
de las vértebras torácicas
superiores y cervicales medias
semiespinal Procesos transversales de apófisis espinosas de Espinal respectiva Extiende la cabeza, el cuello,

C4-T12 cervical y torácica nervios de cada uno y el tórax y los gira

regiones región* hacia el lado opuesto
multífido Sacro, ilion y Procesos espinosos Espinal respectiva Estabiliza la columna durante
apófisis transversales de de las vértebras superiores, nervios de cada uno movimientos locales
T1-T12 y articulares que abarca de dos a cuatro región*
procesos de C4-C7 segmentos
Rotadores Procesos transversales de Lámina y transversal Espinal respectiva Estabilizar, extender y
regiones cervical, proceso o columna vertebral nervios de cada uno girar la columna
torácica y lumbar arriba, que abarca uno o dos región*
segmentos

* Ramos posteriores de los nervios espinales.

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Capítulo 2 Volver 69 2
Ligamento nucal Esplenio de la cabeza m.

Apófisis espinosa de la vértebra C7

Esplenio cervicis m.

Trapecio m. Elevador de la escápula m.

Romboide menor m. (cortar)

columna vertebral de la escápula

Serrato posterior superior m.

Dorsal ancho m. Romboide mayor m. (cortar)

Serrato posterior inferior m.

Apófisis espinosa de la vértebra T12

12ª costilla
fascia toracolumbar
Nota:En el lado derecho, se
Erector de la columna m.
eliminaron los músculos trapecio,
Cresta ilíaca
dorsal ancho y romboides para
mostrar los músculos intermedios.

FIGURA 2.10Músculos extrínsecos de la espalda. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 180.)

extendiéndose hasta las apófisis transversas lumbares

Músculos intrínsecos de la espalda
y la cresta ilíaca, y superiormente, formando el
Los músculos intrínsecos de la espalda son los “verdaderos” ligamento arqueado lateral para la inserción del
músculos de la espalda porque se desarrollan a partir de diafragma respiratorio.
miotomas epaxiales (verFigura 2.22), funcionan en los Los músculos intrínsecos de la espalda también se
movimientos de la columna y ayudan a mantener la postura. encuentran entre los pocos músculos del cuerpo que están
Los músculos intrínsecos están encerrados dentro de una inervados por las ramas posteriores de un nervio espinal. De
capa fascial profunda que se extiende en la línea media desde superficial a profundo, los músculos intrínsecos incluyen las
la cresta medial del sacro hasta laligamento nucal(una siguientes tres capas (Figura 2.11yTabla 2.5):
amplia extensión del ligamento supraespinoso que se • Capa superficial:incluidos los músculos
extiende desde la apófisis espinosa de la vértebra C7 hasta la esplenio que ocupan el cuello lateral y posterior
protuberancia occipital externa del cráneo) (Figura 2.10) y el (músculos espinotransversales).
cráneo, y que se extiende lateralmente a las apófisis y ángulos • Capa intermedia:incluidos los músculos erectores de la
transversales de las costillas. En las regiones torácica y columna que extienden y doblan lateralmente la columna
lumbar, la fascia profunda forma una vaina distinta conocida principalmente.
comofascia toracolumbar(Higos. 2.10y2.11; ver también • Capa profunda:incluidos los músculos
Figura 4.31). transversoespinales que llenan los espacios entre
En la región lumbar, esta vaina fascial tiene las las apófisis transversas y las apófisis espinosas.
siguientes tres capas (ver tambiénFigura 4.31): él intermedio, oerector de la columna,La capa de
• Capa posterior:se extiende desde las apófisis espinosas músculos es el grupo más grande de músculos intrínsecos
lumbar y sacra lateralmente sobre la superficie de los de la espalda y es importante para mantener la postura,
músculos erectores de la columna. extender la columna y doblarla lateralmente. Estos
• Capa de en medio:se extiende desde las apófisis transversas músculos se dividen en tres grupos principales, como
lumbares hasta la cresta ilíaca en sentido inferior y hasta la sigue (Figura 2.11yTabla 2.5):
duodécima costilla en sentido superior. • Iliocostal:Ubicado más lateralmente y asociado
• Capa anterior:cubriendo el músculo cuadrado con inserciones a las costillas y apófisis
lumbar de la pared abdominal posterior y transversales cervicales.

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 70 Capítulo 2 Volver

Las capas superficial e intermedia (erección de la columna) de los músculos intrínsecos de la espalda.

Línea nucal superior del cráneo

Longísimo capitis m. Tubérculo posterior del atlas (C1)

Semiespinal de la cabeza m.

Espinal cervical m.

Splenius capitis y splenius cervicis mm.

Longísimo cervicis m.
Iliocostalis cervicis m.
Serrato posterior superior m.

Iliocostal m.
Iliocostalis thoracis m.
Erector de la columna mm. Longísimo m. Espinal torácico m.

Espinal m. Longissimus thoracis m.

Iliocostalis lumbar m.
Serrato posterior inferior m.

Fascia toracolumbar (borde de corte)

La capa profunda (transversoespinal) de los músculos intrínsecos de la espalda.

largo
Rotadores del cuello uterino mm.
Brevis
Interespinoso cervical m.

Levador costarum m.

largo
Brevis Rotadores torácicos mm.
Semiespinal torácico m.

Brevis
largo Levantadores costarum mm.
Multifidus toracis mm.

Fascia toracolumbar (capa anterior)

Interespinal lumbar m.

Fascia toracolumbar (capa posterior) (cortar)

Intertransversarius laterales lumborum m.

Multifidus lumbar mm.

Multifidus lumbar mm. (cortar)

Nota:Disección profunda mostrada en el lado derecho.

FIGURA 2.11Músculos intrínsecos de la espalda. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 181 y 182.)

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Capítulo 2 Volver 71 2
• Longísimo:Columna intermedia y más grande de los Profundo a los músculos transversoespinales se encuentra un
músculos erectores de la columna. conjunto relativamente pequeño de músculos segmentarios que

• Espinal:más medialmente ubicado y más pequeño del ayudan a elevar las costillas (levatores costarum) y estabilizar las
grupo de los erectores de la columna, con inserciones en vértebras adyacentes, mientras que grupos de músculos más
las apófisis espinosas vertebrales. grandes actúan sobre la columna (interespinales,
Estos tres grupos se subdividen en divisiones intertransversarii) (Figura 2.11).
regionales (lumborum, thoracis, cervicis y
capitis) según sus uniones a medida que se Músculos suboccipitales
avanza hacia arriba (Figura 2.11). En la parte posterior del cuello, profundo a los
Los músculos transversoespinales (transversoespinales) músculos trapecio, esplenio y semiespinal, se
(capa profunda) a menudo se denominan simplemente encuentran varios músculos pequeños que mueven la
músculos "paravertebrales" porque forman una masa sólida cabeza; están unidos al cráneo, al atlas y al eje (Figura
de tejido muscular interpuesto y que corre oblicuamente 2.12yTabla 2.6). Estos músculos son losmúsculos
entre las apófisis transversa y espinosa (Figura 2.11). Los suboccipitales, inervado por el nervio suboccipital
músculos transversoespinales comprenden los siguientes tres (rama posterior de C1) y formando un triángulo
grupos: (suboccipital) con los siguientes límites musculares:
• Grupo semiespinal:músculos torácico, cervical y • Recto capitis posterior mayor.
capitis; los músculos transversoespinales más • Capitis oblicua superior(músculo oblicuo superior
superficiales, que se encuentran en las regiones de la cabeza).
torácica y cervical superiores al hueso occipital. • Oblicuo de la cabeza inferior(músculo oblicuo
• Grupo multiido:los músculos que se encuentran profundos en inferior de la cabeza).
el grupo semiespinal y en todas las regiones espinales, pero En lo profundo del triángulo suboccipital, elarteria
más prominentemente en la región lumbar. vertebral,una rama de la arteria subclavia en la parte
• Grupo rotadores:músculos transversoespinales más anterior inferior del cuello, pasa a través del agujero
profundos; Presente en todas las regiones de la columna, pero transversal del atlas y gira medialmente para entrar
más prominentemente en la región torácica. en el agujero magno del cráneo para irrigar

Recto capitis posterior menor m.

Occipital mayor n. (rama medial Recto capitis posterior mayor m.

de la rama posterior de C2 espinal n.)
Vertebrales a.

Occipital a. Oblicuo capitis superior m.

suboccipital n. (rama posterior de C1 espinal n.)

3er (menos) occipital n. (rama

medial de la rama posterior de Arco posterior del atlas (vértebra C1)
C3 espinal n.)

Semispinalis capitis y
esplenio capitis mm.
en el triángulo posterior del cuello
Oblicuo de la cabeza inferior m.

Occipital mayor n. (rama posterior de C2 espinal n.)

Occipital menor n.
(plexo cervical C2, C3)

3er (menos) occipital n. (rama posterior de C3 espinal n.)

FIGURA 2.12Triángulo Suboccipital y Musculatura Asociada. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

lámina 184.)

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 72 Capítulo 2 Volver

TABLA 2.6 Músculos suboccipitales

MÚSCULO PROXIMAL DISTAL INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES
ADJUNTO ADJUNTO
(ORIGEN) (INSERCIÓN)

recto de la cabeza columna vertebral del eje nucal inferior lateral Nervio suboccipital (C1) Extiende la cabeza y
posterior mayor línea gira hacia el mismo lado
recto de la cabeza Tubérculo de posterior Nucal inferior mediana Nervio suboccipital (C1) extiende la cabeza
posterior menor arco del atlas línea
capitis oblicua Proceso transversal del atlas Hueso occipital Nervio suboccipital (C1) Extiende la cabeza y
superior lo dobla lateralmente
capitis oblicua columna vertebral del eje Atlas transversal Nervio suboccipital (C1) Gira la cabeza hacia el mismo
inferior proceso lado

Los 31 segmentos espinales y los pares

de nervios espinales asociados están
organizados regionalmente de la
Plexo cervical siguiente manera:
C1 espinal n.
• 8 pares cervicales

• 12 pares torácicos
C8 espinal n.
• 5 pares lumbares
Plexo braquial
• 5 pares sacros
• 1 par coccígeo
Los plexos nerviosos clave incluyen:

• Cervicales: C1–4
• Braquial: C5–T1
• Lumbares: L1–4

Intercostal nn. • Sacro: L4–S4

T12 espinal n.

vértebra T12

Cono medular

L1 espinal n. Plexo lumbar

Cauda equina

L5 espinal n.
Plexo sacro

Filum terminal interno

ciático

Terminación de la duramadre espinal.

Filum terminal externo

Cóccix

FIGURA 2.13Médula espinal y nervios in situ. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 169.)

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Capítulo 2 Volver 73 2
el tronco del encéfalo. Los primeros tres pares de nervios espinales (materia gris) que envía un axón mielinizado a través de
también se encuentran en esta región (Figura 2.12). una vía anterior (ventral)raízy unNervio Espinal, y luego
en las ramas anterior y posterior de un nervio periférico,

5. MÉDULA ESPINAL que termina en una unión neuromuscular en un músculo

esquelético (Higos. 2.14y2.15). Asimismo, una terminación
La médula espinal es una continuación directa del nerviosa en la piel envía un axón sensorial hacia la médula
bulbo raquídeo, se extiende por debajo del agujero espinal en un nervio periférico. (Los axones sensitivos
magno en la base del cráneo y pasa a través del canal también surgen de los husos musculares y las
vertebral (espinal) formado por las vértebras articulaciones y de manera similar son transportados de
articuladas (Figura 2.13). regreso a la médula espinal). Así, cada nervio periférico
La médula espinal tiene un diámetro ligeramente contiene cientos o miles de axones motores y sensitivos.
mayor en las regiones cervical y lumbar, principalmente La neurona sensorial es una neurona pseudounipolar con
debido al mayor número de neuronas y axones en estas su cuerpo celular en unaganglio espinal (un ganglio en la
regiones para la inervación de los músculos de las periferia es un conjunto de cuerpos celulares neuronales,
extremidades superiores e inferiores. La médula espinal tal como lo es un “núcleo” en el cerebro) y envía su axón
termina en una región ahusada llamadacono medular, central al asta posterior (materia gris) de la médula
que está situado aproximadamente en el nivel vertebral espinal. En cada nivel de la médula espinal, la sustancia
L1-L2 (o L3 en recién nacidos). Desde este punto hacia gris es visible como un conjunto central de neuronas en
abajo, las raicillas nerviosas discurren a sus respectivos forma de mariposa que posee un asta anterior y
niveles y forman un haz llamadocauda equina(“cola de posterior.Figura 2.14).
caballo”). La médula espinal está anclada inferiormente
por lailum terminal,que está adherido al cóccix. El ilum La médula espinal da lugar a 31 pares de nervios espinales,
terminal es una extensión pial que recoge una capa de que luego forman dos ramas principales (ramos), de la siguiente
duramadre después de pasar a través del saco dural (en el manera:
nivel vertebral L2) antes de unirse al cóccix (verMeninges • Rama posterior:una pequeña rama (rama) que discurre
espinales). Las características de la médula espinal dorsalmente hacia la espalda y transmite información
incluyen las siguientes: motora y sensorial hacia y desde la piel y los músculos

• Tiene 31 pares de nervios espinales (8 pares intrínsecos de la espalda y los músculos esqueléticos
cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 suboccipitales.
par coccígeo). • Rama anterior:una rama mucho más grande que
• Cada nervio espinal está formado por una raíz discurre lateral y ventralmente e inerva toda la piel
posterior (dorsal) y anterior (ventral). restante y los músculos esqueléticos del cuello, las
• Las neuronas motoras residen en la materia gris de la extremidades y el tronco.
médula espinal (asta anterior). Una vez que las fibras nerviosas (sensoriales o motoras)

• Las neuronas sensoriales residen en los ganglios espinales. están más allá de la médula espinal propiamente dicha o son

• Los ramos anteriores de los nervios espinales a periféricas a ella, residen en los nervios del sistema nervioso
menudo convergen para formarplexos(redes periférico (SNP). Los componentes del SNP incluyen los
mixtas de axones nerviosos organizados en un siguientes (ver Sistema nervioso,Capítulo 1):
plexo cervical, braquial, lumbar o sacro) o nervios • Sistema nervioso somático:fibras sensoriales y motoras a la
torácicos segmentarios (nervios intercostales y piel, el músculo esquelético y las articulaciones (Figura 2.15,
nervio subcostal). lado izquierdo).

• Las ramas posteriores de los nervios espinales son • Sistema nervioso autónomo(ANS): fibras sensoriales y
pequeñas y sólo inervan los músculos intrínsecos de la motoras de todo el músculo liso (incluidas las vísceras y la
espalda y los músculos de la región suboccipital (músculos vasculatura), el músculo cardíaco (corazón) y las glándulas
epaxiales del embrión); reciben fibras sensoriales de una (Figura 2.15, lado derecho).
estrecha franja de piel por encima de los músculos • Sistema nervioso entérico:plexos y ganglios
intrínsecos que se extiende hacia abajo por la espalda intrínsecos del tracto gastrointestinal que regulan la
unos 3 a 4 cm lateral a la línea media. secreción, absorción y motilidad intestinal
(originalmente, considerados parte del SNA); vinculado
Nervio espinal típico al ANS para una regulación óptima (verFigura 1.27).
El esquema típico para unsomático(inerva la piel y el Así, la mayoría de los nervios periféricos que surgen
músculo esquelético) el nervio periférico muestra una de la médula espinal contienen cientos o miles de tres
neurona motora en el asta anterior de la médula espinal tipos de axones (Figura 2.15, lados izquierdo y derecho):

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 74 Capítulo 2 Volver

Segmento de la médula espinal que muestra las raíces dorsal y ventral, sin membranas: vista anterior (muy magnificado)

materia gris Raicillas de la raíz posterior

materia blanca Raíz posterior de la columna vertebral n.

Raicillas de la raíz anterior

ganglio espinal

raíz anterior
de la columna vertebral n.
rama anterior
de la columna vertebral n.

espinal n.

rama posterior
de la columna vertebral n.

Rami comunicantes grises y blancos

Esquema de un nervio periférico típico que muestra los axones somáticos (no se muestran los axones autónomos)
Cuerno posterior
ganglio espinal

Cuerpo celular de la neurona sensorial

raíz posterior

cuerno anterior

Anterior
Cuerpo celular de la neurona motoraraíz

periférico n.
axón
Vaina de mielina

Neurona motora Neurona sensorial

Unión neuromuscular
Piel
Músculo

FIGURA 2.14Nervio espinal típico.

• eferente somático(motores) axones al músculo Cada uno de los 31 pares de nervios espinales sale
esquelético. de la médula espinal y pasa a través de una abertura
• aferente(sensoriales) axones de la piel, músculo en la columna vertebral (agujero intervertebral) para
esquelético y articulaciones o vísceras. acceder a la periferia. El par de nervios C1 pasa entre
• Autonómicoaxones al músculo liso (músculo liso el cráneo y el atlas, y los pares de nervios cervicales
vascular y músculos erectores del pelo en la piel), posteriores salen del agujero intervertebral por
músculo cardíaco y glándulas. encima de la vértebra del mismo número;

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Capítulo 2 Volver 75 2
Sensorial
Motor
preganglionar
simpático
posganglionar
raíz posterior
simpático
paciniano
corpúsculo Espinal Columna de celdas intermediolateral
ganglio Vascular liso
m., sudor
glándulas y
Posterior arrector pili
rama mm. en la piel

Esquelético m.

rama anterior

Rama comunicante gris

raíz anterior
Ganglio de la cadena simpática
Rama comunicante blanca
Gratis
finales esplácnico n.

Colateral cadena simpatica

simpático
ganglio Neuronas simpáticas preganglionares que pasan a hacer
Esquelético m. sinapsis en otro ganglio de la cadena simpática

Neurona sensorial de las vísceras abdominales. Uniones neuroefectoras en m. lisa, m. cardíaca, glándulas
secretoras, células metabólicas, células inmunitarias.

Nota:Para simplificar, el lado izquierdo de la figura solo muestra los componentes somáticos, mientras
que el lado derecho solo muestra los componentes eferentes simpáticos.

FIGURA 2.15Anatomía estructural de un nervio espinal horácico.

el nervio C2 sale por el agujero intervertebral superior y ganglios, con 31 pares de nervios espinales, un par para cada
a la vértebra C2, y así sucesivamente, hasta llegar al nivel de la médula espinal.) El primer nivel de la médula espinal
nervio C8, que luego sale por el agujero intervertebral cervical, C1, posee fibras sensoriales, pero éstas proporcionan una
por encima de la vértebra T1. Todos los nervios contribución mínima o nula a la piel, por lo que en la parte superior
torácicos, lumbares y sacros restantes salen a través de la cabeza, el patrón del dermatoma comienza con el dermatoma
del agujero intervertebral debajo de la vértebra del C2 (Figura 2.17yTabla 2.7).
mismo número (Figura 2.16). Los dermatomas rodean el cuerpo de forma
A medida que se divide en su rama posterior pequeña y su segmentaria, correspondiente al nivel de la médula
rama anterior más grande, el nervio espinal también produce espinal que recibe información sensorial de ese segmento
varias pequeñas ramas meníngeas recurrentes que vuelven a de piel. La sensación que se transmite al tocar la piel es en
entrar en el agujero intervertebral e inervan la duramadre, los gran medida de presión y dolor. El conocimiento del
discos intervertebrales, los ligamentos y los vasos sanguíneos patrón de los dermatomas es útil para localizar
asociados con la médula espinal y las vértebras. columna (ver segmentos específicos de la médula espinal y para
Figura 2.18). evaluar la integridad de la médula espinal a ese nivel
(intacta o “lesionada”).
dermatomas Las fibras nerviosas sensoriales que inervan un segmento
La región de la piel inervada por los axones de los nervios de piel y constituyen el “dermatoma” exhiben cierta
sensoriales somáticos asociados con un solo ganglio espinal superposición de fibras nerviosas. En consecuencia, un
en un solo nivel de la médula espinal se llamadermatoma. segmento de piel está inervado principalmente por fibras de
(Del mismo modo, sobre la cabeza anterolateral, la piel está un único nivel de la médula espinal, pero habrá cierta
inervada por una de las tres divisiones del nervio craneal superposición con las fibras sensoriales del nivel superior e
trigémino, como se analiza más adelante). Las neuronas que inferior del nivel primario de la médula. Por ejemplo, el
dan lugar a estas fibras sensoriales son neuronas dermatoma T5 tendrá cierta superposición con las fibras
pseudounipolares que residen en el único ganglio espinal sensoriales asociadas con los niveles espinales T4 y T6. Por lo
asociado con el nivel específico de la médula espinal (Higos. tanto, los dermatomas proporcionan una buena aproximación
2.14y2.15). (Tenga en cuenta que para cada nivel, estamos de los niveles de la médula espinal, pero la variación es común
hablando de un par de nervios, raíces, y existe superposición (Tabla 2.7).

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 Atrás

Occipital
C1 C1 espinal n. trigémino
hueso
C1 sale por encima de C1 nervio (CN V)
C2
C2 vértebra
C3
Cervical C3 C2
C4
ampliación C4
C5 C3
C5 C6 C4
C8 espinal n.
C6 C7 sale por debajo de C7
C5
T1
C7 C8 vértebra (allí T2
T1 son 8 cervicales T3
T4 C6
T1 nn. pero sólo
T2 7 cervicales T5 T1
T2 vértebras) T6
T3
T3 T7
C5
T4 T8
T4 T9
T5
T5 cervical nn. T10
T6
T6 Torácico nn. T11
T7 C6
T7 lumbar nn. T12
T8 C8
T8 sacro y L1 C7
T9 coccígea nn. T2, 3
T9
T10 L2
T10
T11 T11 L3
T12
T12
Cono medular L4
L1
(terminación de
L1 médula espinal)
L2
L2
Lumbar
ampliación L3
L3 L5
Cauda equina
L4
L4
filum
terminal L5
interno L5 T1
Sacro
L5
T1 L4
T2
FIGURA 2.17Distribución de dermatomas. (DeAtlas de
T3
Terminación de anatomía humana,ed 7, lámina 171.)
filum T4 duramadre espinal
terminal T5
externo coccígea n.
TABLA 2.7 Dermatomas clave relacionados con
Cóccix Superficie del cuerpo
FIGURA 2.16Relación de los nervios espinales con las
VERTEBRA(E) SUPERFICIE DEL CUERPO
vértebras. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 170.)
C5 Clavículas
C5-C7 miembro superior lateral
C6 Pulgar
C7 Dedo medio
Meninges espinales C8 Dedo meñique

El cerebro y la médula espinal están cubiertos por tres C8-T2 Miembro superior medial
T4 Pezón
membranas llamadasmeningesy están bañados en T10 Ombligo (ombligo)
líquido cefalorraquídeo(LCR) (Figura 2.18). Las tres capas T12-L1 Región inguinal/ingle
meníngeas son la duramadre, la aracnoides y la L1-L4 Superficies anterior e interna de
miembros inferiores
piamadre. L4 Rodilla; lado medial del dedo gordo
L5 2.° a 4.° dedo del pie
Dura madre L4-S1 Pie
T1-T2 Miembro inferior posterior
La duramadre ("madre dura") es una cubierta exterior gruesa T2-T4 Perineo
que está ricamente inervada por nervios sensoriales.

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Capítulo 2 Volver 77 2
Enfoque clínico 2-10
Infección de herpes

Herpes zóster oherpes,Es la infección más común del sistema nervioso periférico. Es una neuralgia aguda
confinada a la distribución dermatoma de una raíz nerviosa sensorial espinal o craneal específica.

Erupción vesicular eritematosa dolorosa en la

distribución de la división oftálmica del trigémino
derecho (V) n.

Herpes zóster siguiendo el curso de los dermatomas

torácicos izquierdos sexto y séptimo

Características de la culebrilla

Característica Descripción

Etiología Reactivación de una infección previa de la raíz dorsal o del ganglio sensitivo por el virus varicela-zoster (que causa
la varicela)

Erupción vesicular confinada a una distribución sensitiva de los nervios radiculares o craneales; dolor inicial intenso, ardiente y localizado; Las vesículas
Presentación
aparecen entre 72 y 96 horas después.

Sitios afectados Generalmente uno o varios dermatomas unilaterales contiguos (T5-L2), CN V (ganglio semilunar) o CN VII
(ganglio geniculado)

terminaciones y que se extiende alrededor de la médula Piamadre

espinal hasta el nivel de la vértebra S2, donde termina el La piamadre es una capa interna delicada y transparente
saco dural. élespacio epidural (extradural) Se encuentra que cubre íntimamente la médula espinal. En los niveles
entre las paredes del canal vertebral y el saco dural cervical y torácico, las extensiones de la piamadre forman
espinal y contiene grasa, nervios pequeños y vasos aproximadamente 21 pares dedenticulado(“tener dientes
sanguíneos.Figura 2.18). pequeños”)ligamentosque se extienden lateralmente y
ayudan a anclar la médula espinal insertándose en la
duramadre. En el cono medular, la piamadre forma lailum
Madre aracnoidea terminal,un cordón único de piamadre engrosada que
Esta membrana aracnoidea, en forma de red, es avascular perfora el saco dural a nivel vertebral S2, adquiere una
y se encuentra directamente debajo de la duramadre, cubierta dural y luego se une a la punta del cóccix para
pero no está unida a ella. La aracnoides también termina anclar la médula espinal hacia abajo.
al nivel de la vértebra S2. Tenues hilos de tejido conectivo
se extienden desde esta capa hasta la piamadre
subyacente y abarcan laespacio subaracnoideo, que está Espacio subaracnoideo y plexo coroideo
lleno de LCR. El espacio subaracnoideo termina en el nivel El líquido cefalorraquídeo enferma elespacio subaracnoideo,
vertebral S2. que se encuentra entre la aracnoides y la piamangea

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 78 Capítulo 2 Volver

Sección a través de la vértebra torácica

materia aracnoidea
dura madre

subaracnoideo grasa en

espacio espacio epidural

dura madre raíz anterior

Piamadre

Aracnoides
Anterior
materia
rama

Posterior
subaracnoideo rama
espacio

Piamadre
superpuesto
médula espinal
ganglio espinal
Raicillas de
posterior
raíz

Liga denticulada. Plexo venoso vertebral interno (epidural) (de Batson)

FIGURA 2.18Meninges espinales y relación con la columna. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas
174 y 175.)

capas (Higos. 2.18y2.19). Así, el LCR circula a través de cada región de la línea media del cuerpo (Figura 2.20). Estas
los ventrículos cerebrales y luego accede al espacio arterias principales incluyen las siguientes:
subaracnoideo a través de las aberturas lateral y • Arterias vertebrales:Surgen de las arterias
mediana, donde desciende alrededor y sobre el subclavias en el cuello.
cerebro y en sentido inferior a lo largo de la médula • Arterias cervicales ascendentes:Proviene de una
espinal hasta la extensión más caudal del saco dural, rama de las arterias subclavias.
que termina en el nivel vertebral S2. • Arterias intercostales posteriores:que surge de la
El líquido cefalorraquídeo es secretado porplexo aorta torácica.
coroideo,y la mayor parte del LCR es absorbido • Arterias lumbares:que surge de la aorta
principalmente por elgranulaciones aracnoideas(asociado abdominal.
con el seno venoso dural sagital superior) (Higos. 2.19y • Arterias sacras laterales:Surgen de las arterias
8.8), y secundariamente por pequeñas venas que también ilíacas internas pélvicas.
contienen granulaciones aracnoideas microscópicas en la un soloarteria espinal anteriory dosarterias
superficie de la piamadre en todo el sistema nervioso espinales posteriores,Se originan intracranealmente a
central (SNC) (Figura 2.19). Con alrededor de 500 a 700 ml partir de las arterias vertebrales, corren
producidos diariamente, el LCR sostiene y amortigua la longitudinalmente a lo largo de la médula y están unidas
médula espinal y el cerebro, cumple algunas de las segmentariamente en cada región por arterias
funciones que normalmente realiza el sistema linfático y segmentarias (Figura 2.20). La mayor de estas ramas
llena el volumen de 150 ml del sistema ventricular del segmentarias es laarteria segmentaria mayor(de
cerebro y el espacio subaracnoideo. Adamkiewicz), que se encuentra en la región torácica
Cabe señalar que la evidencia microscópica reciente inferior o lumbar superior; es el principal suministro de
respalda la afirmación de que algunas regiones del SNC sangre para los dos tercios inferiores de la médula
poseen vasos linfáticos. Estudios futuros pueden dilucidar espinal. Las raíces posterior y anterior están irrigadas por
un papel más importante del drenaje linfático en algunas segmentarias.radicular(medular) arterias.
regiones del SNC. Múltipleanterioryvenas espinales posteriores recorre la
longitud del cordón y drena en las venas radiculares
Suministro de sangre a la médula espinal segmentarias (medulares) (verFigura 2.9).venas radiculares
La médula espinal recibe sangre de las arterias espinales Reciben afluentes de las venas vertebrales internas que
derivadas de ramas de arterias más grandes que sirven discurren dentro del canal vertebral.

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Capítulo 2 Volver 79 2
Circulación del líquido cefalorraquídeo
Seno sagital superior
Plexo coroideo del ventrículo lateral (fantasma) Arco posterior de C1
Espacio subaracnoideo
dura madre C2 Saco tecal posterior
Aracnoides
materia aracnoidea C3
granulaciones Médula espinal

C7 Apófisis espinosa de C7
T1 (prominentes vertebrales)
T2
T3
T4
T5
T6 líquido cefalorraquídeo en
T7 espacio subaracnoideo
T8
T9
Agujero interventricular (de Monro)
T10
Plexo coroideo del tercer ventrículo RM sagital medio ponderada en T2 de la
columna cervical y torácica
Acueducto cerebral (de Silvio)
T11
Abertura lateral (agujero de Luschka)
Plexo coroideo del 4to ventrículo T12 Cono medular
Apertura mediana (agujero de Magendie) L1 Disco intervertebral
Apófisis espinosa del L1
dura madre L2 LCR

materia aracnoidea L3
Espacio subaracnoideo Cauda equina
L4
Canal central de la médula espinal.

L5

Sacro

RM sagital medio ponderada en T2 de la columna lumbar

FIGURA 2.19Circulación del líquido cefalorraquídeo. (DeAtlas de anatomía humana,7ª ed, lámina 120; Imágenes de resonancia

magnética de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen.San Luis, 2007, Mosby-Elsevier.)

Enfoque clínico 2-11

Punción lumbar y anestesia epidural
Se pueden tomar muestras del líquido cefalorraquídeo y examinarlo clínicamente mediante la realización de una punción
lumbar (punción lumbar). Se inserta una aguja espinal en el espacio subaracnoideo de la cisterna lumbar, en la línea media
entre las apófisis espinales vertebrales L3 y L4 o L4 y L5. Debido a que la médula espinal termina aproximadamente en el nivel
vertebral L1 o L2, la aguja no perforará ni dañará la médula. Los agentes anestésicos pueden administrarse directamente en
el espacio epidural (por encima de la duramadre) para anestesiar las fibras nerviosas de la cola de caballo; Esta forma común
de anestesia se utiliza durante el parto en la mayoría de los países occidentales. El anestésico epidural se infiltra en el saco
dural para llegar a las raíces nerviosas y suele administrarse al mismo nivel que la punción lumbar.

Anestesia epidural saco dural Punción lumbar

cauda
epidural equino
espacio
subaracnoideo
apófisis espinosa
espacio
de L4
Ligamento
saborizante

Ilíaco
Aguja entrando Aguja entrando
cresta
espacio epidural espacio subaracnoideo

Las flechas muestran los lugares de

inserción de las agujas.

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80 Capítulo 2 Volver

Vista anterior
Vista posterior
Basilar a.

Espinal posterior aa.

Espinal anterior a.
Vertebrales a.

Vertebra cervical
Vertebrales a. AA medular segmentario posterior.

AA medular segmentaria.

Subclavia a. Subclavia a.
AA medular segmentaria.
Medular segmentaria a.

Intercostal posterior a.

torácico AA intercostales posteriores.

Radicular anterior a. (gran a. vértebras
radicular de Adamkiewicz)

lumbares a.

AA lumbares.
Lumbar
vértebras

AA sacro lateral (o medial).

Sacro
AA sacro lateral (o medial).

FIGURA 2.20Suministro de sangre a la médula espinal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 176 y 177.)

Las venas radiculares luego drenan envenas • Mesodermo rayado primitivo (somitas).
segmentarias, y la sangre finalmente se acumula en los • Mesodermo de la placa lateral.
siguientes lugares: • Acumulaciones difusas de mesénquima.
• Vena cava superior. A medida que el surco neural se invagina a lo largo de la

• Sistema venoso ácigos del tórax. línea media posterior del disco embrionario, queda

• Vena cava inferior. flanqueado a ambos lados por masas de mesodermo

llamadas somitas.Alrededor de 42 a 44 pares de somitas se

6. EMBRIOLOGÍA desarrollan a lo largo de este eje central y posteriormente se

desarrollan en los siguientes (Figura 2.21):
La mayoría de los huesos inferiores al cráneo se forman • Dermomiotomas:dividir más para formar
por endocondralformación ósea, es decir, a partir de un dermatomas,que se convierten en la dermis de
precursor cartilaginoso que se osifica. El desarrollo la piel, ymiotomas,que se diferencian en masas
embrionario de los componentes musculoesqueléticos de segmentarias de músculo esquelético.
la espalda representa un ejemplo clásico de • Esclerotomas:la parte medial de cada somita
segmentación, correspondiendo cada segmento a la que, junto con la notocorda, migra alrededor del
distribución de los nervios periféricos. Este proceso tubo neural y forma los precursores
comienza alrededor del final de la tercera semana de cartilaginosos del esqueleto axial.
desarrollo embrionario (día 19), durante el período Los miotomas tienen una distribución segmentaria, al igual
llamado gastrulación (verCapítulo 1). que los somitas de los que derivan. Cada segmento está inervado
por un par de nervios que se originan en el segmento de la médula
Desarrollo de miotomas, espinal. Una pequeña porción dorsal del miotoma se convierte en
dermatomas y esclerotomas. unepímero(epaxial) masa de músculo esquelético que formará los
Los huesos, músculos y tejidos conectivos del verdaderos músculos intrínsecos de la espalda (p. ej., músculos
embrión surgen de las siguientes fuentes: erectores de la columna)
Capítulo 2 Volver 81 2
Corte transversal de embriones humanos.

a los 19 dias Ectodermo de a los 22 dias

disco embrionario Tubo neural ectodermo
Neural
ranura dermomiotoma notocorda
Borde de corte

de amnios esclerotoma
Segmento

intraembrionario
mesodermo
celoma mesodermo

notocorda endodermo endodermo del intestino

(techo del saco vitelino) aortas dorsales

a los 27 dias a los 30 dias

ectodermo Médula espinal
Médula espinal
dermomiotoma (futuro ganglio espinal
epidermis)

al arco neural dermatoma mesenquimatoso

esclerotoma (futuro contribución a
a vertebral
contribuciones dermis) disco intervertebral
cuerpo (centro)
mesodermo
al proceso costal Miotoma
notocorda(futuro
mesodermo Aorta núcleo pulposo)
aortas dorsales

FIGURA 2.21Formación y diferenciación de somitas.

Distribución segmentaria de miotomas en fetos de 6 semanas. Desarrollo somático

La región de cada miotoma del tronco también representa el
Se forman neuroblastos motores.
territorio del dermatoma en el que se encuentran las fibras
axones primitivos y entran en el m
motoras y sensoriales del n espinal segmentario. extender. Occipital (postótico) mm. esquelético. de la pared corporal.
miotomas rama posterior
rama anterior Posterior
división posterior cutáneo
123 división anterior
4 mm.
1 mm hipaxiales.
2 rama posterior
3 (extensores de extremidad)
4 Cervical rama anterior
5
6 miotomas
7
Ventral 8 Dorsal
(hipaxial) 1 (epaxial)
2 hipaxial
columna 3 columna mm.(en
4
de hipómeros 5 de epímeros torácico y
6 mm hipaxiales.
7 abdominal
8 torácico (flexores de las extremidades)
muro)
9
10 miotomas mm hipaxiales.
11 Lateral
coccígeo 3 2 112 (flexores del brazo cutáneo
miotomas 543 2 1 5 4 y hombro) cutáneo anterior n.

Miotomas lumbares Una sección transversal esquemática que muestra la pared del
Miotomas sacros
cuerpo y la extremidad superior en el lado derecho del embrión y la
pared del cuerpo del embrión solo en el lado izquierdo.

FIGURA 2.22Segmentación del miotoma en epímeros e hipómeros.

y están inervados por una rama posterior del Nervio toracodorsal, que está compuesto por nervios de las
nervio espinal (Figura 2.22). ramas anteriores de los segmentos C6-C8 de la médula
Un segmento anterior mucho más grande se convierte en espinal.
el hipomero(hipaxial) masa de músculo esquelético, que
formará los músculos de la pared del tronco y los músculos de Desarrollo de la columna vertebral
las extremidades, todos inervados por una rama anterior del Cada vértebra aparece primero como un modelo de cartílago
nervio espinal. Los segmentos de miotomas adyacentes a hialino que luego se osea, comenzando en uncentro de
menudo se fusionan de modo que un músculo esquelético osificación primario(Figura 2.23). Los centros de osificación
individual derivado de esos miotomas está inervado por más incluyen los siguientes:
de un segmento de la médula espinal. Por ejemplo, el • Cuerpo:forma el cuerpo vertebral; importante para
músculo dorsal ancho está inervado por el soportar el peso corporal.
 82 Capítulo 2 Volver

Destino de los componentes del cuerpo, la apófisis costal y el arco neural de las vértebras.
columna, con sitios y tiempo de aparición de los centros de osificación

Vertebra cervical Vértebra torácica

espinoso Osificación de la lámina

proceso El centro aparece en la

Lámina novena o décima semana.
centro de osificación
vertebrales Aparece en la novena o
agujero décima semana. Costilla

Posterior osificación de las costillas

Transverso tubérculo El centro aparece en

Superior
Vestigio de Octava o novena semana.
proceso articular
Cuerpo notocorda
Anterior proceso
tubérculo pedículo
Cuerpo centro de osificación
Aparece en la novena o

décima semana.

Vértebra lumbar Sacro

Cresta mediana
Osificación de la lámina centro de osificación
Superior
El centro aparece en la
proceso articular
Sacro Aparece en la décima semana.
novena o décima semana. canal

Lateral
parte (ala)

Vestigio de
notocorda

centro de osificación Cuerpo

Aparece en la novena o
Osificación Promontorio centro de osificación
décima semana.
aparece el centro aparece en el 6to
a la décima semana. mes (prenatal).
Cuerpo
proceso costero
Arco neural

FIGURA 2.23Osificación de la columna vertebral.

• Proceso costero:forma las costillas, o en las vértebras

sin articulación costal, parte de la apófisis transversa; Neurulación y desarrollo de la
importante para el movimiento y la inserción médula espinal.
muscular. Neurulación(formación del tubo neural) comienza
• Arco neural:Incluye el pedículo y la lámina, para la simultáneamente congastrulación(formación del disco
protección de la médula espinal, y la apófisis espinosa, embrionario trilaminar durante la tercera semana de
para la inserción de los músculos. desarrollo). A medida que la línea primitiva retrocede
El cuerpo de la vértebra no se desarrolla a partir de un caudalmente, el ectodermo de la superficie de la línea
solo esclerotoma sino más bien a partir de la fusión de media se espesa para formar la placa neural,que luego
dos esclerotomas adyacentes (es decir, fusión de la mitad se invagina para formar el surco neural(Figura 2.24,A). él
caudal del esclerotoma arriba con la mitad craneal del cresta neural Se forma en la cara dorsal del surco neural
esclerotoma abajo). El agujero intervertebral se encuentra (Figura 2.24,B) y se fusiona en la línea media a medida
así sobre esta fusión y proporciona la abertura para las que la ranura se hunde debajo de la superficie y pellizca
raíces espinales que formarán el nervio espinal que para formar eltubo neural(Figura 2.24,C). El tubo neural
inervará el miotoma en ese segmento en particular. forma lo siguiente:
élnotocordaInicialmente está en la porción central • Neuronas del sistema nervioso central (SNC: cerebro,
de cada cuerpo vertebral pero desaparece. La médula espinal).
notocorda persiste sólo como la porción central • Células de sostén del SNC.
(núcleo pulposo) de cada disco intervertebral, rodeada • Neuronas somatomotoras (inervan el músculo esquelético) del
por láminas concéntricas de ibrocartílago. SNP.
Capítulo 2 Volver 83 2
A.Embrión a los 20 días(vista posterior) B.Embrión a los 21 días(vista posterior)
Nivel de ectodermoFutura cresta neural Placa neural
Placa neural
del prosencéfalo Cresta neural
del prosencéfalo sección

Surco neural Placa neural Nivel de

sección
Futura cresta neuralSurco neural

2,3 milímetros
2,0 milímetros

Pliegues neuronales Pliegue neuronal

Pliegues neurales fusionados
nivel de sección

neuroporo caudal
Rasgo primitivo

C.Embrión a los 24 días(vista posterior) D.4ta semana MI.6ta semana

El tubo neural formará el cerebro y la médula espinal (SNC). Simpático
Espinal trompa
neurona sensorial de
ectodermo ganglio ganglio
neural fusionado Cresta neural ganglio espinal
pliegues
ectodermo

1er occipital Médula espinal

segmento
Cresta neural Aorta
2,6 milímetros

1er cervical Nivel de Preaórtico

segmento
sección Tubo neural Neurona motora visceral simpático
1er torácico del ganglio simpático
Tubo neural (médula espinal) ganglio
segmento
Surco limitante
notocorda mesonefros Dorsal
Caudal célula cromafín, mesenterio intestinal
Cortical
neuroporo suprarrenal
primordio
célula medular
de suprarrenal
glándula

FIGURA 2.24Neurulación.

• Neuronas autónomas presinápticas del SNP. él • Manto:Zona intermedia que se convierte en

cresta neuralda lugar a lo siguiente (Higo. materia gris de la médula espinal.
2.24,Dymi): • Zona marginal:capa exterior que se convierte en materia

• Neuronas sensoriales del SNP que se encuentran en los ganglios de la raíz blanca de la médula espinal.
dorsal. Las células gliales se encuentran principalmente en
• Neuronas autónomas postsinápticas. el manto y la zona marginal. El tubo neural se
• Células de Schwann del SNP. distingue por un surco longitudinal a cada lado que
• Células medulares suprarrenales, en cada glándula suprarrenal. forma elsurco limitantey divide el tubo en una dorsal
• Mesénquima de la cabeza y porciones de corazón. placa alary una ventralplaca basal(Figura 2.25). La
• Melanocitos en la piel. placa alar dorsal forma los derivados sensitivos de la
• Meninges aracnoides y piamadre (la duramadre médula espinal, y la placa basal ventral da lugar a las
se forma a partir del mesénquima). neuronas motoras somáticas y autónomas, cuyos
Las células de las paredes del tubo neural componen axones abandonarán la médula espinal y pasarán a los
elneuroepitelio,que se desarrolla en tres zonas, de la tejidos periféricos. Las neuronas sensoriales de los
siguiente manera: ganglios espinales se forman a partir de células de la
• Zona ependimaria:capa interna que recubre el canal central de la cresta neural.
médula espinal (también recubre los ventrículos del cerebro).
Capítulo 2 Volver 83.e1 2
Enfoque clínico 2-13
Dolor miofascial
El síndrome de dolor miofascial es un dolor asociado con un músculo o su fascia adyacente que puede sentirse en un solo punto o en
múltiples puntos "gatillo" activos, enviando una señal al sistema nervioso central. Los traumatismos, el uso excesivo de los músculos, la
mala postura y las enfermedades pueden precipitar el dolor. El sitio desencadenante puede ser doloroso a la palpación y puede iniciar
un ciclo de espasmo muscular-dolor-espasmo. Los puntos gatillo comunes incluyen los siguientes músculos:

• Cuello:elevador de la escápula, esplenio de la cabeza, trapecio, esternocleidomastoideo

• Hombro:infraespinoso, supraespinoso, romboide
• Espalda baja:cuadrado lumbar, glúteo medio, tensor de la fascia lata
• Hermético:bíceps femoral, vasto lateral, aductor largo
• Pierna:gastrocnemio, sóleo

Desacondicionamiento de los Estrés Simpático

extensores lumbares, particularmente Emoción caminos
longissimus y multifidus mm.
Centros suprasegmentales

Simpático
hiperactividad

Gama
eferente

extrafusal
fibra
contracción

intrafusal
Lesión a m.
fibra
archivos adjuntos
contracción
puede resultar en
control S
dolor y retraso
huso
cicatrización.
sensibilidad.
la aferente

Huso

extrafusal
metro. fibra

Los husos musculares proporcionan un mecanismo de retroalimentación para m. tensión.

Sensibilidad de los husos modulada por el sistema eferente gamma y por la inervación simpática
de los husos. La hiperactividad simpática puede provocar un espasmo doloroso de los husos.
Desacondicionamiento de la musculatura extensora

Nocivo
estímulos (mecánicos Cortical
factores, factores químicos) Procesando
de entrada de dolor

Cortical
modulación
Desacondicionamiento
(puerta) de
entrada de dolor
de musculatura
debido a la disminución

función y
el desuso resulta en
reparación retrasada

y continuó
dolor.

Inhibición de m. Fuerza y función

directamente relacionadas con la
gravedad de los estímulos nocivos.
 83.e2 Capítulo 2 Volver

Enfoque clínico 2-14

Síndromes espinales agudos
Las mielopatías agudas de la médula espinal pueden ser causadas por varias lesiones epidurales (extradurales), incluidos tumores
metastásicos que invaden el cuerpo vertebral (panel superior) o un absceso epidural resultante de una variedad de infecciones (panel
inferior). Asimismo, las mielopatías intradurales pueden ocurrir por traumatismo, inflamación e infarto vascular (como se muestra en
esta imagen, panel central).

Lesión metastásica Sitios primarios comunes, observados en el examen de historia

Mielograma
Próstata demostración
Mama extradural
bloquear

causado por
metastásico
tumor

Pulmón

Melanoma Hueso
(piel o Película de rayos X que muestra
escanear

mucoso Destrucción de
demostración
membrana) pedículo y
múltiple
cuerpo vertebral
Linfoma metástasis
por metastásico
(tal vez carcinoma
primario)

Infarto Columnas posteriores intactas disociación sensorial

(infarto del sentido de posición) Pérdida de
Infarto del tracto corticoespinal lateral
dolor y
(pérdida de función motora)
temperatura
Infarto del tracto espinotalámico
sensación
(dolor y temperatura).
sensación perdida)

por infarto de la médula

espinal anterolateral
debido a:
Trombosis de la arteria
de Adamkiewicz,
arteria central (sulcal),
arteria espinal anterior,
arteria intercostal o a:
Aneurisma disecante de la aorta que
Obstrucción aórtica por Posición
aneurisma disecante obstruye la arteria de
sentido
o sujeción durante retenido Adamkiewicz bloqueando la
cirugía de corazón arteria intercostal

Fuentes de infección
absceso epidural
hematógeno
Pus

Piel: Tracto urinario: Pulmón: Dental: Garganta:

furúnculo, renal, perirrenal o neumonía, absceso faringitis,

absceso prostático de carbunclo; absceso, amigdalitis,

pielonefritis bronquiectasias absceso

Directo

Dolor a la percusión
de columna. Se puede
notar calidez local.
Psoas Úlcera de decúbito,
Seno dérmico
absceso directo o hematógeno

Mielitis transversaCausa y proceso patológico específico indeterminados. Diagnóstico por exclusión de otras causas.
 84 Capítulo 2 Volver

51/2semanas (sección transversal) Maduro (sección transversal)

Central Canal central
canal
alar dorsal gris posterior
ependimario
lámina columna (cuerno)
(sensorial y
capa Sensorial

coordinando) Manto
Tratados
capa
(blanco
Marginal asunto)
capa
Gris lateral
surco
basal ventral columna (cuerno)
limitan Motor
placa (motor)
gris anterior
columna (cuerno)

Tractos (sustancia blanca)

Diferenciación y crecimiento de neuronas a los 26 días.

Cresta neural

capa ependimaria
Médula espinal
(parte torácica)capa del manto

capa marginal

Neuroblastos motores
creciendo hasta
terminar en
placas finales del motor
de esquelético m.

FIGURA 2.25Placas alar y basal de la médula espinal.

Capítulo 2 Volver 85 2
Enfoque clínico 2-12
Espina bífida
La espina bífida, uno de varios defectos del tubo neural, está relacionada con una ingesta baja de ácido fólico durante el
primer trimestre del embarazo. La espina bífida es un defecto congénito en el que el tubo neural permanece demasiado cerca
de la superficie, de modo que las células del esclerotoma no migran sobre el tubo y forman el arco neural de la vértebra.
espina bífida oculta).Este defecto ocurre con mayor frecuencia en el nivel vertebral L5 o S1 y puede presentarse con hallazgos
neurológicos. Si las meninges y el LCR sobresalen como un quiste (meningocele)o si las meninges y el propio cordón residen
en el quiste (meningomielocele),A menudo se desarrollan problemas neurológicos importantes.

Espina bífida oculta Tipos de espina bífida quística con protrusión del contenido espinal

meningocele meningomielocele

Enfoque clínico
Disponible en linea

2-13 Dolor miofascial

2-14 Síndromes espinales agudos

Figuras adicionales disponibles en línea (consulte el interior de la portada para obtener más

detalles).
Preguntas para desafiarte a ti mismo
1. Además de sus aparentes déficits mentales, ¿el 4. Un hombre de 19 años sufrió una aparente lesión por
“jorobado de Notre Dame” también padecía de hiperextensión de la columna cervical (“latigazo cervical”)
cuál de las siguientes condiciones? después de un accidente por detrás en una montaña

A.Halitosis rusa en un parque de diversiones local. El examen

B.cifosis radiológico revela varias fracturas del cuerpo vertebral

C.Lordosis cervical y la rotura de un ligamento vertebral adyacente.

D.Ósmosis ¿Cuál de los siguientes ligamentos vertebrales se rompió

MI.Escoliosis con mayor probabilidad durante esta lesión por

hiperextensión?
2. Se le solicita que ayude a un residente con un
A.Ligamento longitudinal anterior
procedimiento de punción lumbar para extraer una
B.Ligamento cruzado
muestra de líquido cefalorraquídeo para su análisis.
C.ligamento interespinoso
¿Cuál de los siguientes puntos de referencia de la
D.ligamento labial
superficie le ayudará a determinar en qué lugar de la
MI.ligamento nucal
línea media de la columna insertará la aguja espinal?

A.Una línea imaginaria que cruza las dos crestas 5. Una mujer de 34 años presenta una picadura de araña

ilíacas. y un área circunscrita de inflamación en la parte

B.Una línea imaginaria que cruza las dos posterior del cuello sobre la región del dermatoma

espinas ilíacas posterosuperiores. C4. ¿Cuál de los siguientes tipos de fibras nerviosas

C.Anivel de la quinta apófisis espinosa median esta sensación?

lumbar. A.Aferentes somáticos en la raíz anterior de C4

D.A nivel del ombligo B.Aferentes somáticos en la raíz posterior de C4
MI.A nivel de las vértebras prominentes. C.Aferentes somáticos en la rama anterior de C4
D.Eferentes somáticos en la raíz anterior de C4
3. Un hombre de 56 años presenta antecedentes de
MI.Eferentes somáticos en la raíz posterior de C4
dolor durante los últimos 18 meses en la nalga
F.Eferentes somáticos en la rama anterior de C4
derecha y que se irradia hacia la cara posterior
del muslo y la pierna. Un examen radiográfico 6. Una mujer recién nacida presenta un defecto
revela una hernia de disco entre los niveles congénito del tubo neural probablemente causado
vertebrales L5 y S1. ¿Cuál de los siguientes por una deficiencia de ácido fólico y caracterizado
nervios es más probable que esté afectado por por la falla del esclerotoma para formar el arco
esta hernia de disco? neural. ¿Cuál de las siguientes condiciones es

A.L3 consistente con este defecto congénito?

B.L4 A.Crecimiento excesivo de osteofitos

C.L5 B.Osteoporosis
D.T1 C.Escoliosis
MI.T2 D.Espina biida
MI.espondilólisis

Preguntas de repaso de opción múltiple y de respuesta corta disponibles en línea; consulte el interior de la portada para obtener más detalles.

86
Capítulo 2 Volver 87 2
7. Después de un accidente automovilístico, un hombre de 39 años Para cada una de las siguientes condiciones (11-20), seleccione el
presenta dolor de cabeza y dolor en la parte media de la espalda. músculo (AK) más probablemente responsable.
Un examen radiográfico revela traumatismo
A.Erector de la columna GRAMO.Rotadores
en la columna torácica y sangrado del plexo
venoso vertebral interno anterior y posterior. B.Dorsal ancho h.semiespinal

¿En cuál de las siguientes regiones es más C.elevador de la escápula I.serrato posterior
probable que se acumule la sangre? D.capitis oblicua superior
inferior J.esplenio de la cabeza
A.canal espinal central
MI.recto de la cabeza K.trapecio
B.Espacio epidural
posterior mayor
C.triangulo lumbar
F.romboide mayor
D.Espacio subaracnoideo
MI.Espacio subdural ____ 11. Una lesión relacionada con el trabajo

8. Un jugador de fútbol americano de secundaria recibe produce debilidad contra la resistencia en la

un golpe de casco a casco en la cabeza y el cuello y es elevación de la escápula y atrofia de uno de los

llevado al departamento de emergencias. Un examen músculos laterales del cuello. El médico sospecha

radiográfico revela una luxación leve de la daño a un nervio craneal.

articulación atlantoaxial. Cuando examinas su cuello,

____ 12. Una lesión produce una debilidad
notas que su rango de movimiento disminuye. ¿Cuál
significativa en la extensión y rotación lateral a
de los siguientes movimientos de la cabeza
lo largo de toda la columna.
probablemente se vería afectado?

A.Secuestro ____ 13. Después de un accidente automovilístico, un

B.Aducción paciente presenta dolor que se irradia alrededor de los
C.Extensión omóplatos y debilidad al elevar las costillas al respirar
D.Flexión profundamente.
MI.Rotación
____ 14. Una lesión en la espalda produce una capacidad
9. Un paciente ingresa en el servicio de urgencias con debilitada para extender y rotar medialmente la
una herida penetrante y cortante en la región extremidad superior.
superior de la espalda, justo lateral a la columna
torácica. Tras un rápido examen, el médico concluye ____ 15. Un traumatismo agudo en la parte posterior
que varios ganglios espinales están claramente del cuello daña el nervio suboccipital, lo que debilita
dañados. ¿Cuál de los siguientes elementos la capacidad de extender y rotar la cabeza hacia el
neuronales es más probable que esté comprometido mismo lado contra resistencia.
por esta lesión?
____ 16. La malformación de la porción craneocervical
A.Eferentes posganglionares
del grupo de músculos epaxial (epímero)
B.Sólo aferentes somáticos
embrionario que se une al ligamento de la nuca
C.Aferentes y eferentes somáticos
produce una capacidad debilitada para extender el
D.Aferentes somáticos y viscerales.
cuello bilateralmente.
MI.Sólo eferentes somáticos

10. ¿Un defecto congénito que afecta a las células de ____ 17. El traumatismo en la parte lateral del cuello

la cresta neural implicaría potencialmente el produce una lesión del nervio escapular dorsal y una

desarrollo normal de cuál de las siguientes capacidad debilitada para encogerse de hombros.

estructuras?
____ 18. La pérdida de inervación de este par de
A.Arteria espinal anterior músculos hipaxiales (hipómero) da como resultado
B.Plexocoroideo una capacidad debilitada bilateral para retraer las
C.dura madre escápulas, pero no afecta la capacidad para elevar las
D.Músculos intrínsecos de la espalda. escápulas.
MI.células de schwann
 88 Capítulo 2 Volver

____ 19. Durante la cirugía de columna, estos pequeños 25. Una mujer de 26 años involucrada en un accidente
músculos intrínsecos de la espalda deben retraerse de la automovilístico presenta dolor de cabeza y de
lámina y las apófisis transversales de uno o dos espalda. Las imágenes revelan un hematoma por
segmentos vertebrales. rotura de su plexo venoso vertebral interno. ¿En cuál
de las siguientes áreas o espacios es más probable
____ 20. Durante la cirugía en el cuello, se observa que haya sangre?
que la arteria vertebral pasa justo por debajo de
A.Canal central
este músculo antes de que la arteria entre en el
B.Espacio epidural
agujero magno.
C.4to ventrículo
21. Una mujer presenta dolor en el cuello. Las D.Espacio subaracnoideo
imágenes revelan estenosis espinal MI.Espacio subdural
(estrechamiento del agujero vertebral). ¿La 26. ¿De cuál de los siguientes tejidos embrionarios se
hipertrofia de cuál de los siguientes ligamentos derivan los músculos erectores de la columna?
probablemente resultaría en este síndrome?
A.ectodermo
A.Ligamento longitudinal anterior B.endodermo
B.ligamento interespinoso C.Epímeras
C.ligamento labial D.Hipómeros
D.ligamento nucal MI.Cresta neural
MI.ligamento supraespinoso
27. Durante una cirugía que involucra la pared abdominal
22. Un hombre de 51 años ingresa en el servicio de posterior, es importante no dañar el suministro de
urgencias tras un accidente de bicicleta. Su sangre primario a los dos tercios inferiores de la
examen físico revela debilidad en la rotación médula espinal, que generalmente es irrigado por
medial, extensión y aducción de un miembro ¿cuál de las siguientes arterias?
superior. ¿Cuál de los siguientes nervios es más
A.Arterias sacras laterales
probable que esté lesionado?
B.Arterias lumbares
A.Nervio accesorio (NC XI) C.Arterias medulares segmentarias anteriores
B.Nervio axilar mayores
C.Nervio escapular dorsal D.Arterias intercostales posteriores
D.Nervio radial MI.arterias vertebrales
MI.nervio horacodorsal
28. El ejercicio extremo y/o el trauma físico pueden dañar
23. Una mujer de 54 años presenta un caso de culebrilla fácilmente la médula espinal. Sin embargo, está
(infección por herpes zóster) que afecta las raíces sujeto lateralmente por varias estructuras
nerviosas sensoriales espinales que inervan la piel de importantes que evitan que la cuerda se desplace de
la espalda que recubre el ángulo inferior de la lado a lado. ¿Cuál de las siguientes estructuras es
escápula. ¿Cuál de los siguientes dermatomas es más responsable de esta estabilización de la médula?
probable que esté involucrado?
A.ligamentos denticulados
A.C5-C6 B.ligamento interespinoso
B.T1-T2 C.ligamento labial
C.T6-T7 D.ligamento supraespinoso
D.T10-T11 MI.Ílum terminal
MI.L1-L2

24. Durante una punción lumbar de rutina para tomar una

muestra de LCR, ¿cuál de los siguientes ligamentos
normalmente sería penetrado por la aguja espinal?

A.Ligamento longitudinal anterior

B.ligamento denticulado
C.ligamento nucal
D.Ligamento longitudinal posterior
MI.ligamento supraespinoso
Capítulo 2 Volver 89 2
29. El traumatismo que afecta al agujero
Respuestas al desafío
intervertebral entre las vértebras C3 y C4
Preguntas para ti mismo
produce daño a la raíz anterior de un nervio
espinal. ¿Cuál de las siguientes fibras nerviosas
1. B. La cifosis, o “jorobada (jorobada)”, es una de varias
está dañada? curvaturas espinales acentuadas. Se observa
A.Fibras motoras del nivel de la médula espinal C3. comúnmente en la columna torácica. La halitosis
B.Fibras motoras del nivel de la médula espinal C4. se refiere al mal aliento, y la lordosis a la
curvatura lumbar, ya sea la curvatura normal o
C.Fibras sensoriales del nivel de la médula espinal C3.
una lordosis acentuada similar a la que se
D.Fibras sensoriales del nivel de la médula espinal C4. observa en las mujeres durante el tercer
MI.Fibras motoras y sensoriales del nivel de la médula trimestre del embarazo. La ósmosis es el paso de
espinal C3. un disolvente a través de una membrana
F.Fibras motoras y sensoriales del nivel de la médula
semipermeable según la concentración de soluto,
y la escoliosis es una curvatura lateral anormal de
espinal C4.
la columna.
Para las preguntas 30 a 35, consulte la resonancia magnética
2. A. Una línea imaginaria que conecta las dos crestas ilíacas
medio sagital de la columna lumbar y proporcione la letra que delimita el espacio entre las apófisis espinosas L3 y L4
responda correctamente a la pregunta o identifique la con el paciente de lado y la columna flexionada. Las
estructura descrita. punciones lumbares se suelen realizar entre los
niveles L3-L4 o L4-L5 para evitar lesiones en la médula
30. ¿Qué letra apunta a la cola de caballo? espinal propiamente dicha, que suele terminar como
el cono medular en los niveles vertebrales L1-L2. Por
debajo del nivel vertebral L2, las raíces nerviosas
31. ¿Dónde está el núcleo pulposo?
comprenden la cola de caballo y están suspendidas en
el espacio subaracnoideo lleno de LCR.
32. ¿Dónde está ubicado el LCR?

33. ¿Dónde se encuentra la apófisis espinosa de la 3. D. El núcleo pulposo de los discos intervertebrales
vértebra L3? suele herniarse en dirección posterolateral,
donde puede incidir en las raíces nerviosas
34. Identifique el ligamento supraespinoso. que pasan a través del agujero intervertebral.
Una hernia de disco a nivel L4-L5
35. Identificar el ligamento lavum. generalmente afecta las raíces L5, y la hernia a
nivel L5-S1 afecta las raíces S1.

T11 4. A. La hiperextensión-hiperflexión (latigazo cervical) de la columna

C cervical puede ocurrir cuando el cuello relajado se lanza hacia
atrás (hiperextensión), desgarrando el ligamento longitudinal
D
anterior. La hiperflexión suele estar limitada cuando la barbilla

mi toca el esternón. Los reposacabezas de los asientos del

F automóvil correctamente ajustados pueden limitar la
A hiperextensión.
B
GRAMO
5. B. La sensación de la piel está mediada por aferencias
h somáticas (fibras de la raíz posterior) y los
L4 cuerpos celulares de estas neuronas sensoriales
(neuronas pseudounipolares) asociadas con el
dermatoma T4 residen en el ganglio espinal T4.

6. D. El mesodermo derivado del esclerotoma

normalmente contribuye a la formación del arco
De Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de
neural (pedículo, lámina y apófisis espinosa), y
una deficiencia de ácido fólico en el primer
la imagen.ed 3, San Luis, 2012, Elsevier.
trimestre del embarazo puede contribuir a esta
malformación congénita (espina bífida oculta). .

7. B. El plexo venoso vertebral interno (plexo de Batson)

reside en la grasa epidural que rodea la médula
espinal revestida de meníngeas. El espacio
epidural se encuentra entre el canal espinal
vertebral óseo y la duramadre que rodea la
médula espinal.
 90 Capítulo 2 Volver

8.E. La articulación atlantoaxial (atlas y eje) funciona en 18.f. Los músculos hipaxiales están inervados por las
los movimientos de rotación axial de la cabeza. El ramas anteriores de los nervios espinales y el
cráneo y el atlas se mueven como una unidad y giran músculo romboide mayor es un músculo hipaxial que
de lado a lado en la articulación de pivote sinovial retrae las escápulas.
uniaxial entre el eje (C2) y el atlas (C1).
19. G. Los músculos rotadores son parte del grupo de
9. D. Los ganglios espinales entre T1 y L2 contienen neuronas músculos transversoespinales que llenan en gran
sensoriales para fibras aferentes tanto somáticas medida los espacios entre las apófisis transversas
como viscerales (autonómicas), por lo que ambas y las apófisis espinales. Específicamente, los
modalidades estarían comprometidas. Las fibras músculos rotadores se extienden entre la lámina
eferentes (motoras) no están asociadas con los y las apófisis transversas y estabilizan, extienden,
ganglios espinales. y rotar la columna.

10. E. De las opciones, sólo las células de Schwann derivan 20. E. Las arterias vertebrales ascienden en el cuello
de la cresta neural. Si bien la aracnoides y la pasando a través de los agujeros transversales de
piamadre se derivan de células de la cresta neural las vértebras C6-C1, luego forman un bucle medial
(ninguna de estas opciones es opción), y superior hasta el arco posterior del atlas (C1),
la duramadre se deriva del mesodermo. pasan profundo (anterior) al recto de la cabeza
posterior. músculo mayor y entra en el agujero
11. K. El único músculo de este grupo inervado por un nervio magno para irrigar la porción posterior del tronco
craneal es el músculo trapecio por el nervio accesorio del encéfalo y el cerebro, y el cerebelo formando
(NC XI). El otro músculo del cuello inervado por el CN la arteria basilar y sus ramas.
XI es el músculo esternocleidomastoideo en la parte
lateral del cuello. 21. C. De todos los ligamentos enumerados, sólo el ligamento
amarillo se encuentra en el agujero vertebral, donde
12. A. Los principales extensores a lo largo de toda la columna, conecta láminas adyacentes de dos vértebras.
que también participan en la rotación lateral o la
flexión cuando se contraen unilateralmente, son el 22.E. El nervio toracodorsal inerva el músculo dorsal
grupo de músculos erectores de la columna ancho. Este músculo puede rotar
(músculos espinal, longísimo e iliocostal). medialmente, aducir y extender el húmero; la
extensión del húmero es su acción principal. Es
13. Yo. Los únicos músculos de la lista que están un músculo bien desarrollado en nadadores de
asociados con el omóplato (escápula), se unen a competición.
las costillas y las elevan durante la inspiración son
el grupo posterior superior del serrato. Estos 23. C. La infección por herpes zoster afecta la distribución
músculos se consideran músculos respiratorios sensitiva de los nervios espinales y craneales en un
porque ayudan en los movimientos respiratorios patrón que generalmente sigue un dermatoma. En
de las costillas. este caso afecta a los dermatomas asociados a la piel
que recubre el ángulo inferior de la escápula o,
14. B. El músculo dorsal ancho extiende y rota medialmente el aproximadamente, a los dermatomas de T6-T7. Ver
miembro superior a la altura del hombro y es el único Enfoque clínico 2-10.
músculo de esta lista con estas acciones combinadas
en el miembro superior. 24.E. A medida que la aguja espinal desciende en la
línea media de la espalda, normalmente
15. E. El nervio suboccipital (rama posterior de C1) encontraría el ligamento supraespinoso y el
inerva los músculos suboccipitales en la parte ligamento amarillo antes de ingresar al agujero
posterior del cuello, y el músculo recto mayor vertebral. Luego perforaría la duramadre y la
posterior de la cabeza es el único de la lista que aracnoides antes de llegar al LCR en el espacio
extiende y rota la cabeza hacia el mismo lado. subaracnoideo.

16. J. El músculo esplenio de la cabeza es el único músculo 25. B. El plexo vertebral interno (de Batson) de las venas se
epaxial (músculos intrínsecos de la espalda inervados encuentra dentro del agujero vertebral y justo
por las ramas posteriores de los nervios espinales) en fuera de la duramadre y la grasa epidural.
esta lista que tiene una inserción significativa al Los otros espacios se encuentran debajo de la duramadre
ligamento nucal (origen) y extiende exclusivamente (espacio subdural o subaracnoideo). El canal central está
el cuello cuando se contrae bilateralmente. dentro de la propia médula espinal.

17. C. El músculo elevador de la escápula está inervado 26. C. Los músculos erectores de la columna son verdaderos
por el nervio escapular posterior (C5) y ayuda a músculos intrínsecos de la espalda inervados por las
la porción superior del músculo trapecio a ramas posteriores de los nervios espinales. Se derivan de
encogerse de hombros. miotomas (mesodermo) que forman los epímeros. Los
hipómeros dan lugar al músculo esquelético inervado por
las ramas anteriores de los nervios espinales.
Capítulo 2 Volver 91 2
27. C. La arteria medular segmentaria anterior principal (de 30. B. VerFigura 2.19.
Adamkiewicz) se encuentra en la región torácica inferior o
lumbar superior. Por lo general, proporciona el principal 31. E. El núcleo pulposo se encuentra dentro del centro de
suministro de sangre a los dos tercios inferiores de la el disco intervertebral. VerEnfoque clínico 2-6.
médula espinal. Las otras opciones incluyen arterias que
32. A. El LCR se encuentra en el espacio subaracnoideo,
suministran sangre a regiones más discretas de la médula
visto aquí rodeando la cola de caballo.
espinal o al tronco del encéfalo y al cerebelo (las arterias
vertebrales).
33. G. La apófisis espinosa de la vértebra L3 está ligeramente
inclinada posteroinferiormente a la más anterior.
28. A. La médula espinal está anclada cranealmente por su
Cuerpo vertebral L3.
continuación intracraneal como tronco del encéfalo y
caudalmente por el filum terminal, que se inserta en
34. D. El ligamento supraespinoso se extiende entre las
el cóccix. Sin embargo, su movimiento lateral está
espinas adyacentes de las vértebras.
limitado por aproximadamente 21 pares de
extensiones de piamadre de forma triangular que 35. H. El ligamento amarillo conecta
perforan la aracnoides y se insertan en la duramadre. láminas de las vértebras. El ligamento también
Estos accesorios limitan los movimientos de la cuerda contiene algunas fibras elásticas.
de lado a lado.

29. B. La raíz anterior de un nervio espinal contiene sólo

fibras nerviosas motoras (eferentes). El primer
nervio espinal sale de la médula espinal entre los
La vértebra C1 (el atlas) y el cráneo, y cada nervio
espinal posterior sale del canal vertebral por encima
de la vértebra del mismo número. Entonces, la raíz
anterior del nervio espinal C4 sale entre las vértebras
C3 y C4. Sin embargo, debido a que hay ocho nervios
cervicales y sólo siete vértebras cervicales, el nervio
espinal C8 sale por encima de la vértebra T1; por lo
tanto, todos los nervios torácicos, lumbares y sacros
restantes salen a través del agujero intervertebral
debajo de la vértebra del mismo número (p. ej., el
nervio T1 sale por el agujero intervertebral entre las
vértebras T1 y T2). VerFigura 2.16.
Esta página se dejó en blanco intencionalmente.
 capítulo 3
Tórax
1.INTRODUCCIÓN 4.PLEURA Y PULMONES 7.EMBRIOLOGÍA
2.ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE 5.PERICARDIO Y CORAZÓN RETARTE A TI MISMO
3.PARED TORÁCICA 6.MEDIASTINO PREGUNTAS

1. INTRODUCCIÓN y el esófago entre el cuello y el tórax. Los médicos

suelen referirse al "síndrome de la salida torácica",
El tórax se encuentra entre el cuello y el abdomen, encierra que describe los síntomas asociados con la
los grandes vasos, el corazón y los pulmones, y proporciona compresión del plexo braquial cuando pasa sobre la
un conducto para las estructuras que pasan entre la cabeza y primera costilla (específicamente, la rama anterior T1).
el cuello en la parte superior y el abdomen, la pelvis y las élapertura torácica inferior(lo anatómico salida
extremidades inferiores en la parte inferior. Funcionalmente, torácica)Transporta la vena cava inferior (VCI), la aorta,
el tórax y sus estructuras viscerales revestidas participan en lo el esófago, los nervios y el conducto linfático torácico
siguiente: entre el tórax y la cavidad abdominal. Además, el tórax
• Proteccion:la caja torácica y sus músculos contiene dos cavidades pleurales lateralmente y un
protegen las estructuras vitales del tórax. “espacio medio” central llamadomediastino,que se
• Apoyo:la caja torácica proporciona soporte divide de la siguiente manera (Figura 3.1):
muscular al miembro superior.
• Conducto:el tórax proporciona una apertura • Mediastino superior:un compartimento de la línea
torácica superior e inferior y un mediastino media que se encuentra encima de un plano
central. torácico transversal horizontal imaginario que pasa
• Segmentación:el tórax proporciona un excelente ejemplo a través del manubrio del esternón (ángulo
de segmentación, un sello distintivo del plan corporal de esternal de Louis) y el disco intervertebral entre las
los vertebrados. vértebras T4 y T5.
• Respiración:Los movimientos del diafragma • Mediastino inferior:el compartimento de la
respiratorio y los músculos intercostales son línea media debajo de este mismo plano
fundamentales para expandir la cavidad torácica y horizontal, que se subdivide en un
facilitar la entrada de aire a los pulmones en el mediastino anterior, medio (contiene el
proceso de respiración. corazón) y posterior.
• Bombeando sangre:el tórax contiene el corazón,
que bombea sangre a través de las circulaciones 2. ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE
pulmonar y sistémica.
Puntos de referencia clave
El esternón, las costillas (12 pares) y las vértebras
torácicas (12 vértebras) rodean el contenido torácico y Los puntos de referencia de superficie clave para las estructuras

proporcionan una caja torácica estable que protege las torácicas incluyen los siguientes (Figura 3.2):

estructuras viscerales del tórax y ofrece asistencia para la • Muesca yugular (suprasesternal):una muesca que
respiración. Debido a la extensión más baja de la caja marca el nivel de la segunda vértebra torácica, la parte
torácica, el tórax también ofrece protección para algunas superior del manubrio y el punto medio entre la
de las vísceras abdominales, incluidos el hígado y la articulación de las dos clavículas. La tráquea es
vesícula biliar en el lado derecho, el estómago y el bazo en palpable en la escotadura supraesternal.
el lado izquierdo, y las glándulas suprarrenales • Ángulo esternal (de Louis):Marca la
(suprarrenales) y superiores. polos de los riñones en articulación entre el manubrio y el cuerpo del
ambos lados. esternón, la línea divisoria entre el mediastino
élapertura torácica superior(lo anatómicoentrada superior e inferior y el sitio de articulación de las
torácica)Transporta grandes vasos, nervios segundas costillas (un punto de referencia útil
importantes, el conducto linfático torácico, la tráquea, para contar costillas y espacios intercostales).
93
 94 Capítulo 3 Tórax

Ángulo esternal

T1
Costilla 1

mediastino superior

T4
T5
mediastino anterior

mediastino medio

mediastino inferior
mediastino posterior
T10

Respiratorio T12
diafragma

FIGURA 3.1Subdivisiones del Mediastino.

cabeza esternal
Esternocleidomastoideo m.
Cla cabeza vicular

Clavícula Axila

Pliegue axilar anterior

Golpe en la yugular

Pliegue axilar posterior

Deltoides m.
cabeza clavicular
Pectoral mayor m.
cabeza esternal
cuerpo del esternón

Dorsal ancho m.
Pezón

Serrato anterior m.

Proceso xifoides del esternón

línea alba

Serrato anterior m.

FIGURA 3.2Anatomía de la superficie Hitos de horax. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 187.)

• Pezón:Marca el dermatoma T4 y el nivel Los planos verticales de referencia incluyen los siguientes (
aproximado de la cúpula del diafragma Figura 3.3):
respiratorio en el lado derecho. • Línea medioclavicular: pasa justo medial al
• Proceso de xifoides:Marca la extensión pezón.
inferior del esternón y el punto de unión • Línea axilar anterior: margen inferolateral del
anterior del diafragma. músculo pectoral mayor; Demarca el pliegue
axilar anterior.
Planos de referencia
• Línea mediaaxilar: línea descendente desde el
Además del ángulo esternal de Louis, los médicos punto medio de la axila.
suelen utilizar otros planos de referencia imaginarios • Línea axilar posterior: a lo largo del margen de
para ayudar a localizar estructuras viscerales los músculos dorsal ancho y redondo mayor;
subyacentes de importancia clínica. Importante Demarca el pliegue axilar posterior.
Capítulo 3 Tórax 95 3
• Línea escapular: corta los ángulos inferiores de la
escápula. 3. PARED TORÁCICA
• Línea vertebral media (también llamada línea
“mediana posterior”): divide verticalmente la columna Caja toracica
vertebral. La caja torácica, que forma parte del esqueleto axial,
incluye las vértebras torácicas, la línea media del
esternón, los 12 pares de costillas (cada una con un

Línea axilar anterior izquierda

cabeza, cuello, tubérculo,ycuerpo;Floridalas costillas

Línea medioclavicular derecha

Línea medioclavicular izquierda

flotantes 11 y 12 son cortas y no tienen cuello ni
plano transumbilical
tubérculo), y los cartílagos costales (Figura 3.4). La cabeza

línea mediaesternal
Plano mediano
de cada costilla típicamente se articula con la faceta costal
superior de la vértebra del mismo número, la faceta costal
inferior de la vértebra por encima de su número y el disco
Superior derecho Superior izquierdo intervertebral entre las dos vértebras (estas articulaciones
cuadrante cuadrante costovertebrales son articulaciones sinoviales planas). El
(RUQ) (LUQ) 1
2 tubérculo de la costilla se articula con la apófisis
Inferior derecha Inferior izquierda 3 transversa de la vértebra del mismo número. Sin
cuadrante cuadrante 4
(RLQ) (LLQ) 5 embargo, las costillas 1, 10, 11 y 12 generalmente se
6 articulan solo con la vértebra del mismo número (Figura
7 T12
subcostal 8 L1 3.4). Esta estructura ósea proporciona el andamiaje para
avión 9 L2
10 la unión de los músculos de la pared torácica y la cintura
FIGURA 3.3Planos de referencia para estructuras viscerales. pectoral, que incluye la clavícula, la escápula y el húmero,
(DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 251.) y forma la unión

Clavícula
acromion
Escápula

proceso coracoides
1
Golpe en la yugular
Fosa glenoidea (cavidad)
2 manubrio
Fosa subescapular Cabeza
Tubérculo Cuello
Ángulo
3
Cuerpo Esternón Ángulo
4
Costillas verdaderas (1–7)
5 xifoides
Superiores Inferiores

proceso
6 facetas articulares
Cartílagos costales para vertebrales
7 11 faceta articular
cuerpo
para transversal
8
Costillas falsas (8-12) 12 proceso de
9 vértebra
10 surco costal

Costillas flotantes (11-12) Costilla media: vista posterior

Ligamento longitudinal anterior Faceta costal transversal (para el tubérculo de una

costilla del mismo número que la vértebra)
Faceta costal inferior (para la cabeza Ligamento costotransverso lateral
de la costilla un número mayor)
ligamento intertransverso

Ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla.

Ligamento costotransverso superior

Faceta costal superior (para cabeza de
costilla del mismo número)

Ligamento radiado de la cabeza de la costilla

Vista anterolateral izquierda

FIGURA 3.4Jaula horacica. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 192 y 193.)

 96 Capítulo 3 Tórax

del miembro superior hasta la caja torácica en la élverdaderoLos músculos de la pared torácica anterior
articulación del hombro (Tabla 3.1). llenan los espacios intercostales o sostienen las costillas,
Las fracturas de costillas pueden ser una lesión actúan sobre las costillas (eleven o deprimen las costillas) y
relativamente común y muy dolorosa (debemos seguir mantienen rígidos los espacios intercostales, evitando así que
respirando) pero son menos comunes en los niños porque su sobresalgan durante la espiración y se retraigan durante la
pared torácica todavía es bastante elástica. La parte más débil inspiración.Figura 3.6yTabla 3.3). Obsérvese que los músculos
de la costilla está cerca del ángulo (Figura 3.4). intercostales externos son reemplazados por la membrana
intercostal anterior en la unión costocondral anteriormente, y
Articulaciones de la caja torácica que los músculos intercostales internos se extienden
Las articulaciones de la caja torácica incluyen posteriormente hasta el ángulo de las costillas y luego son
articulaciones entre las costillas y las vértebras reemplazados por la membrana intercostal posterior. Los
torácicas (que se analizan en la sección anterior) y músculos intercostales más internos se encuentran profundos
entre las costillas y el esternón. La clavícula a los intercostales internos y
también se articula con el manubrio del esternón y
manubrio
la primera costilla. Estas articulaciones se resumen interclavicular
Clavícula liga.
enFigura 3.5yTabla 3.2. ArticularLiga costoclavicular.
desct

Músculos de la pared torácica anterior

1
La musculatura de la pared torácica anterior incluye
Costilla

varios músculos que se insertan en la caja torácica pero Articulación manubrioesternal

que en realidad son músculos que actúan sobre el 2 Intra-articular
miembro superior (Figura 3.6). Estos músculos incluyen Articularliga esternocostal.
Cartílagos costales caries
los siguientes (para una revisión, verCapítulo 7):
3
• Pectoral mayor. Irradiar
•
Articulaciones costocondrales
Pectoral menor. ligamentos esternocostales.

4
• Serrato anterior.

TABLA 3.1 Características de la caja torácica 5

ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS articulaciones intercondrales

Esternón Hueso largo y plano compuesto por

6
manubrio, cuerpo y apófisis xifoides
xifoides 7 8 proceso

Costillas verdaderas Costillas 1-7: se articulan con el esternón

Articulaciones esternocostales: vista anterior
directamente
Nota:En el lado izquierdo de la caja torácica, se afeitaron el esternón y
costillas falsas Costillas 8-10: articuladas a costales
las costillas proximales y se quitaron los ligamentos para mostrar la
cartílagos de las costillas arriba médula ósea y las cavidades articulares.
Costillas flotantes Costillas 11 y 12: articulan con
FIGURA 3.5Articulaciones esternocostales de la jaula horacica.
solo vértebras
(DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 193.)

TABLA 3.2 Articulaciones de la caja torácica

LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

Articulación esternoclavicular (sinovial en silla de montar) con un disco articular

Cápsula Clavícula y manubrio Permite elevación, depresión, protracción, retracción, circunducción.
esternoclavicular Clavícula y manubrio Consta de ligamentos anterior y posterior.
interclavicular Entre ambas clavículas Conecta dos articulaciones esternoclaviculares.
costoclavicular Clavícula a primera costilla Ancla la clavícula a la primera costilla

Articulaciones esternocostales (cartílaginosas primarias [sincondrosis])

primer esternocostal Primera costilla al manubrio No permite movimiento en esta articulación.
irradiar esternocostal Costillas 2-7 con esternón Permitir algún movimiento de deslizamiento o deslizamiento en estos planos sinoviales.
articulaciones

Articulaciones costocondrales (cartílaginosas primarias)

Cartílago Cartílago costal a costilla No permita ningún movimiento en estas articulaciones.

Articulaciones intercondrales (plano sinovial)

intercondral Entre cartílagos costales Permitir algún movimiento de deslizamiento.

Capítulo 3 Tórax 97 3
Esternalis m. (inconstante) Clavícula

Pectoral mayor m.
proceso coracoides

Toracoacromial a. (rama
pectoral) y pectoral lateral n.
Cefálico v. 1
Pectoral menor m.invertido por
2 la fascia clavipectoral
3
4 Intercostal externo
membranas anteriores a
5 intercostal interno mm.
Recto abdominal m.
Digitaciones deserrato anterior m.
6

7
abdominal externo Intercostal externo mm.
8
oblicuo m.
9
Nota:Se muestra una disección más profunda en
10
el lado izquierdo de la pared torácica.

Clavícula (cUtah)
Subclavia a. y V.

Subclavia a. y V.

Torácico interno a. y V. Intercostal interno mm.

Intercostal más interno mm.

cuerpo del esternón

Transverso torácico m.

diafragma respiratorio Proceso de xifoides

Transverso del abdomen m.

Nota:Se ha quitado el
diafragma del lado derecho.

FIGURA 3.6Músculos de la pared horácica anterior. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 194 y
196.)

TABLA 3.3 Músculos de la pared torácica anterior

SUPERIOR INFERIOR
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Externo Borde inferior de la costilla Borde superior de la costilla Nervios intercostales Elevar las costillas, apoyar
intercostal arriba abajo espacio intercostal
Interno Borde inferior de la costilla Borde superior de la costilla Nervios intercostales Elevar las costillas (superiores

intercostal arriba abajo cuatro y cinco); otros

deprimen las costillas
Interior Borde inferior de la costilla Borde superior de la costilla Nervios intercostales Actuar con interna
intercostal arriba abajo intercostales
transverso superficie posterior de superficie interna de Nervios intercostales Deprimir las costillas

tórax esternón inferior cartílagos costales 2-6

subcostal Superficie interna de la parte inferior fronteras superiores de Nervios intercostales Deprimir las costillas

costilla cerca de sus ángulos segunda o tercera costillas

debajo
elevador Procesos transversales de Costillas subyacentes entre ramas posteriores de Elevar costillas y costales.
costarum C7 y T1-T11 tubérculo y ángulo C8-T11 cartílagos
 98 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-1

Lesiones de la caja torácica
Las lesiones torácicas son responsables de aproximadamente el 25% de las muertes por traumatismos. Estas lesiones pueden afectar al
corazón, los grandes vasos, el árbol traqueobronquial y/o la caja torácica. Las lesiones en jaula a menudo implican fracturas de costillas
(las costillas 1 y 2 y 11 y 12 están más protegidas y a menudo evitan fracturarse), lesiones por aplastamiento con fracturas de costillas y
heridas penetrantes en el pecho, como heridas de bala y puñaladas. El dolor causado por las fracturas costales puede ser intenso
debido a la expansión y contracción de la caja torácica durante la respiración; a veces requiere paliación anestesiando el int

Simple Complicado

costovertebral Traumatización de la pleura y del

dislocación (cualquier nivel) pulmón (neumotórax, contusión
pulmonar, enfisema subcutáneo)
Fractura de costilla transversal

Múltiples fracturas de costillas

Fractura de costilla oblicua
Bloqueo del nervio intercostal para aliviar

el dolor de las costillas fracturadas

Desgarro de vasos
Fractura costal superior sanguíneos (hemotórax) 1
Fractura condral
Compuesto por misil
costocondral
o por herida punzante
separación 2
Lesión al corazón
condroesternal
o a grandes vasos
separación
Fractura de esternón

3
2
4
1 Sitios para inyección
Se introduce la aguja para hacer contacto con el borde inferior de 1.Ángulo de la costilla (preferido)
la costilla (1), ligeramente retirado, dirigido hacia caudal, 2.Línea axilar posterior
avanzado 1/8 de pulgada para deslizarse debajo de la costilla y 3.Línea axilar anterior 5
entrar en el espacio intercostal (2). Para evitar el neumotórax, 4.Infiltración del sitio de la fractura.
aspire antes de inyectar el anestésico. 5.paraesternal

se extienden desde la línea medioclavicular hasta aproximadamente los

TABLA 3.4 Arterias del conducto interno
ángulos de las costillas posteriormente.
Pared torácica

Vasos y nervios intercostales ARTERÍA CURSO

élhaces neurovasculares intercostales(vena, arteria y torácica interna Surge de la arteria subclavia

y termina dividiéndose en
nervio) se encuentran debajo de cada costilla y discurren epigástrico superior y
en el surco costal profundo hasta los músculos arterias musculofrenicas.
intercostales internos (Figura 3.7yTabla 3.4). Las venas intercostales Las dos primeras ramas posteriores
derivado de superior
corresponden en gran medida a las arterias y drenan en rama intercostal de
el sistema de venas ácigos posteriormente o en las venas tronco costocervical y nueve
torácicas internas anteriormente. Las arterias inferiores de la aorta torácica; estos
se anastomosan con ramas
intercostales forman un bucle anastomótico entre la anteriores derivadas de la arteria
arteria torácica interna (aquí surgen ramas de las arterias torácica interna (espacios 1.º a 6.º) o
intercostales anteriores) y la aorta torácica de su rama musculofrénica (espacios
7.º a 9.º); los dos espacios más bajos
posteriormente. Las arterias intercostales posteriores solo tienen posterior
surgen de la aorta, excepto las dos primeras, que surgen sucursales.

de la arteria intercostal suprema, una rama del tronco subcostal Desde la aorta, cursos inferiores a
la duodécima costilla.
costocervical de la arteria subclavia. pericardiacofrenico De la arteria torácica interna y
élnervios intercostalesSon las ramas anteriores Acompaña al nervio frénico.
de los primeros 11 nervios espinales torácicos. el 12
 Capítulo 3 Tórax 99 3
Arterias de la pared torácica interna.

Subclavia a. y V.

frénico n. y Subclavia a. y V.
pericardiacofrenico
a. y V. Torácico interno a. y V.

Torácico interno a. y V. Intercostal anterior vv. y N. y intercostal n.

Ramas perforadoras
de torácica interna
a. y v. y
cutáneo anterior
rama del intercostal n.

Transverso torácico m.
Venas de la pared torácica
diafragma respiratorio

Vena braquiocefálica derecha

musculofrenico
a. y V. Superior izquierdo

vena intercostal

Epigástrico superior a. y vv. braquiocefálico izquierdo

Torácico interno a. y vv. vena
superior derecho
vena intercostal

Interno
torácico
vena
Posterior
intercostal
vena
ácigos
vena

Hemiácigos
vena

Vena intercostal anterior

Distribución de nervios y arterias intercostales.

ganglio espinal

Rama posterior del n. torácico.

Escápula
intercostal n. (rama anterior
de la columna torácica n.)
Rama dorsal del intercostal
posterior a.

Membrana intercostal interna Intercostal posterior a.

profunda al intercostal externo mm.

Rama cutánea lateral de
la a intercostal posterior.
Intercostal más interno mm. Simpático
tronco y ganglios Intercostal más interno mm.
Intercostal interno mm.
posterior derecho Aorta torácica Intercostal interno mm.
intercostal Intercostal externo mm.
cutáneo lateral
rama del intercostal n. Automóvil club británico.(cortar)
Esternón
Torácico interno a.
Intercostal externo mm.
Nota:Los nervios se muestran en el lado
derecho y las arterias en el lado izquierdo. La
rama posterior de cada nervio inerva los
músculos intrínsecos de la espalda y la piel
Transverso torácico m. suprayacente. Observe las capas musculares y
otras características de la pared torácica en
Rama cutánea anterior del n intercostal. AA intercostales anteriores. esta vista transversal.
Epigástrico superior a.

FIGURA 3.7Vasos y nervios intercostales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 196, 197 y
198.)
 100 Capítulo 3 Tórax

El nervio torácico da origen al nervio subcostal, que alrededor de 15 a 20 lóbulos, que están sostenidos y
discurre por debajo de la duodécima costilla. Los separados entre sí por tabiques de tejido conectivo
nervios dan lugar a ramas cutáneas laterales y fibroso (losligamentos suspensorios de Cooper) y
anteriores y a ramas que inervan los músculos gordo. Cada lóbulo está dividido en lóbulos de acinos
intercostales (Figura 3.7). secretores y sus conductos. Las características de la
mama incluyen las siguientes (Figura 3.8):
• Mama:tejido graso que contiene glándulas que producen
Pecho femenino leche; Se encuentra en la fascia superficial por encima de
El seno femenino, una glándula sudorípara modificada, se laespacio retromamario,que se encuentra por encima de
extiende aproximadamente desde la segunda costilla hasta la la fascia pectoral profunda que envuelve el músculo
sexta costilla y desde el esternón medialmente hasta la línea pectoral mayor.
medioaxilar lateralmente. El tejido mamario está compuesto • Areola:piel pigmentada circular que rodea el
por glándulas tubuloacinares compuestas organizadas en pezón; contiene sebáceos modificados y

disección anterolateral

Pectoral mayor m.
(profundo a

fascia pectoral) Suspensorio

retináculos de
mama
(Cooper)

areola
Serrato glándulas (de

anterior m. montgomery)

Areola

Clavícula

2da costilla abdominal externo Pezón

oblicuo m.
Pectoral Conductos galactóforos

mayor m. Lóbulos de las glándulas Gordo Seno lactífero

Pectoral
fascia

Intercostal
mm. Retináculos suspensorios de la mama (de Cooper)

Intercostal
vasos Conductos galactóforos
y N.
Seno lactífero
Pulmón

Lóbulos de las glándulas

Grasa (fascia superficial)

6ta costilla

sección sagital
FIGURA 3.8Vistas anterolateral y sagital de la mama femenina. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
188.)
Capítulo 3 Tórax 101 3
Glándulas sudoríparas (glándulas de Montgomery) • Ramas mamarias laterales de la arteria torácica
que lubrican el pezón y lo mantienen flexible. lateral (una rama de la arteria axilar).
• Pezón:sitio de apertura de los conductos galactóforos, que • Arteria horacoacromial (rama de la arteria
en sus extremos distales se dilatan formando senos axilar).
galactóforos; el pezón suele encontrarse el drenaje venoso (Figura 3.9) es en gran medida
aproximadamente al nivel del cuarto espacio intercostal. paralelo al suministro arterial y finalmente drena en las
• cola axilar(de Spence): extensión del tejido venas torácica interna, axilar e intercostal adyacente.
mamario superolateralmente hacia la axila.
• Sistema linfático:la linfa se drena de los tejidos
mamarios; Aproximadamente el 75% del drenaje linfático 4. PLEURA Y PULMONES
se dirige a los ganglios linfáticos axilares (Figura 3.9; ver
tambiénFigura 7.11), y el resto drena a los ganglios Espacios pleurales (cavidades)

infraclaviculares, pectorales o paraesternales. El tórax se divide en los siguientes tres

el primariosuministro arterialal seno compartimentos:
incluye lo siguiente: • Espacio pleural derecho.

• Ramas intercostales anteriores de las arterias • Espacio pleural izquierdo.

torácicas internas (mamarias) (de la arteria • Mediastino: un "espacio medio" que se encuentra entre los
subclavia). espacios pleurales.

Confluencia de troncos linfáticos. Ducto torácico

Pectoral mayor m.
Troncos linfáticos subclavios

linfa central
superficiales vs. de
grupo de nodos
mama y tórax

venosa areolar
plexo

toracodorsal
vasos

mamaria externa
grupo de ganglios linfáticos
linfático principal
recogiendo baúles

torácico lateral
vasos

subareolar
linfático
Vasos intercostales
plexo

Superficial
linfáticos
de mama

Torácica interna (mamaria) Ducto torácico

vasos y linfaticos
Ácigos v.
FIGURA 3.9Venas y linfáticos de la mama femenina.
 102 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-2

Enfermedad fibroquística de la mama

Cambio fibroquísticoes un término no específico que cubre un gran grupo de afecciones benignas que ocurren en
aproximadamente el 80% de las mujeres y que a menudo están relacionadas con cambios cíclicos en la maduración y la
involución del tejido glandular. fibroadenoma,La segunda forma más común de enfermedad mamaria y la masa mamaria más
común, tiene una incidencia máxima en pacientes entre 20 y 25 años, y la mayoría tiene menos de 30 años. Los tumores son
neoplasias benignas del epitelio glandular y suelen ir acompañados de un aumento significativo del tejido conectivo
periductal. Por lo general, se presentan como masas palpables solitarias, móviles, indoloras y firmes que pueden crecer
rápidamente durante la adolescencia y justifican una evaluación de seguimiento.

enfermedad fibroquística

sección sagital

Esquema de clínica
síndrome: tierno,
hinchazón granular

fibroadenoma
Tumor siendo extirpado
del pecho

Benigno
intraquístico
papiloma

tallo fibroso

Papiloma dentro
tejido mamario
Descargar
del pezón
Capítulo 3 Tórax 103 3
Enfoque clínico 3-3
Cáncer de mama
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más común en las mujeres y las mujeres en los Estados Unidos tienen la incidencia más alta
del mundo. Más de dos tercios de todos los casos ocurren en mujeres posmenopáusicas. El tipo más común (que ocurre en
aproximadamente el 75% de los casos) es un carcinoma ductal infiltrante, que puede afectar los ligamentos suspensorios, causando
retracción de los ligamentos y formación de hoyuelos en la piel suprayacente. La invasión y obstrucción de los linfáticos subcutáneos
puede provocar dilatación y edema de la piel, creando una apariencia de “piel de naranja” (peau d'orange). Aproximadamente el 60% de
los tumores palpables se ubican en el cuadrante superior externo de la mama (el cuadrante más cercano a la axila, que incluye la cola
axilar). Alrededor del 5 al 10 % de los cánceres de mama tienen un vínculo familiar o genético (mutaciones de los genes supresores de
tumores BRCA1 y 2). Los sitios distantes de metástasis incluyen los pulmones y la pleura, el hígado, los huesos y el cerebro.

retracción del pezón

La afectación carcinomatosa de los Retracción del pezón

conductos mamarios puede causar
acortamiento del conducto y retracción o
inversión del pezón.

Carcinoma que involucra

conductos mamarios

Retracción
de pezón

Edema de la piel

Carcinoma
Linfáticos subcutáneos
Edema de piel con piel
apariencia naranja
Linfa La afectación y obstrucción del sistema linfático subcutáneo
acumulación por un tumor provoca dilatación linfática y acumulación de
glándula de la piel linfa en la piel. El edema resultante crea una apariencia de
orificios “piel de naranja” debido a la prominencia de los orificios de
las glándulas cutáneas.

hoyuelos en la piel

hoyuelos en la piel
sobre un carcinoma
es causado por Hoyuelo de piel sobre carcinoma
implicación y Sombras de tejido conectivo
retracción de
suspensorio Edema de piel
(Cooper)
ligamentos.

Liga suspensiva (de Cooper).

Liga suspensiva (de Cooper).

Fascia pectoral

Carcinoma
 104 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-4

Mastectomía parcial
Hay varias opciones clínicas disponibles para tratar el cáncer de mama, incluidos enfoques sistémicos (quimioterapia, terapia
hormonal, inmunoterapia) y enfoques "locales" (radioterapia, cirugía). En una mastectomía parcial, también llamada
“lumpectomía” o “cuadrantectomía”, el cirujano realiza una cirugía de conservación de la mama que extirpa la porción de la
mama que alberga el tumor junto con un halo circundante de tejido mamario normal. Debido a la posibilidad de diseminación
linfática, especialmente a laganglios axilares,También se puede realizar una incisión para realizar una biopsia del ganglio
centinela a fin de examinar el primer ganglio axilar, que probablemente esté invadido por células cancerosas metastásicas de
la mama.

A. Ganglios mamarios y carcinoma

Ganglios axilares centrales

axilar posterior
ganglios (subescapulares)

axilar lateral
axilar apical
ganglios (humerales)
ganglios (subclavios)
Interno
vena yugular
B. Incisión para mastectomía
linfático derecho
conducto
Incisión para axilar
Pectoral exploración y
menor linfa centinela
músculo biopsia de ganglio

Pectoral
importante

músculo
Interpectoral
Nodos (de Rotter) paraesternal
nodos

axilar anterior
ganglios (pectorales)

inframamario
ganglios linfáticos

Desde el punto de vista estético, las incisiones de elección

son circumareolares, curvilíneas paralelas a las líneas de
Langer (mitad superior de la mama) y radiales (mitad
inferior de la mama).

Carcinoma infiltrante
(visto en
sección transversal C. Disección de mama
de mama)

Vena axilar y
ganglios linfáticos

Estrellado,
irregular
masa D. Muestra extraídaorientado con
una sutura
fascia pectoral
Capítulo 3 Tórax 105 3
Enfoque clínico 3-5
Mastectomía radical modificada
Además de la cirugía de conservación de la mama, pueden estar indicados varios métodos de mastectomía más invasivos, dependiendo
de una variedad de factores:

• Mastectomía total (simple):Se extirpa toda la mama, con o sin algunos ganglios linfáticos axilares si
está indicado, hasta el espacio retromamario.
• Mastectomía radical modificada (ilustrado aquí): se extirpa todo el seno junto con la mayoría de los
ganglios linfáticos axilares y pectorales, la grasa axilar y la fascia que cubre los músculos de la pared
torácica. Se tiene cuidado de preservar los músculos pectoral, serrato anterior y dorsal ancho y los nervios
torácicos largos y toracodorsales de los dos últimos músculos, respectivamente. El daño al nervio torácico
largo produce un “ala” de la escápula y el daño al nervio toracodorsal debilita la extensión en el hombro.

• Mastectomía radical:se extirpa toda la mama junto con los ganglios linfáticos axilares, la grasa y los músculos de la
pared torácica (pectoral mayor y menor); El uso del abordaje quirúrgico radical es mucho menos común ahora.

A B

Durante el desarrollo de los colgajos de piel, el

tejido mamario se retrae hacia abajo mientras
que los colgajos, superior e inferior, se retraen
perpendicularmente. Superior
a la pared torácica. colgajo de piel

Inferior
colgajo de piel

sitio de incisión

C
Ganglios linfáticos de Rotter
(interpectorales)

Músculo pectoral mayor

Músculo pectoral menor

Músculo serrato anterior

fascia pectoral
parcialmente disecado

Tejido mamario
parcialmente disecado

D mi

Aspecto postoperatorio

Vasos axilares

Nervio torácico largo

Músculo dorsal ancho

 106 Capítulo 3 Tórax

Los pulmones se encuentran dentro delcavidad La pleura está ricamente inervada por fibras aferentes que
pleural(derecha e izquierda) (Figura 3.10). su “espacio discurren por los nervios intercostales somáticos. En la mayor
potencial” está entre los inversorespleura visceral,que parte de la superficie del diafragma y en la pleura parietal
envuelve estrechamente cada pulmón, y elpleura frente al mediastino, las fibras aferentes del dolor discurren
parietal,que refleja cada pulmón y recubre la cara interna por el nervio frénico (C3-C5). La pleura visceral tiene pocas
de la pared torácica, la superficie superior del diafragma y fibras del dolor, si es que tiene alguna.
los lados del saco pericárdico (Tabla 3.5). Normalmente, la Clínicamente, es importante que los médicos puedan
cavidad pleural contiene una pequeña cantidad de líquido "visualizar" topográficamente la extensión de los pulmones y
seroso, que lubrica las superficies y reduce la fricción las cavidades pleurales en la superficie de sus pacientes.
durante la respiración. el parietal Figura 3.10). Los pulmones se encuentran adyacentes al

Pleura parietal cervical Tráquea

Ápice del pulmón

Borde derecho del corazón 1

Muesca cardiaca del pulmón izquierdo
2
Fisura horizontal del pulmón derecho.
Fisura oblicua del pulmón izquierdo
(a menudo incompleto) 3

cúpula derecha de 4
diafragma respiratorio Borde inferior del pulmón izquierdo

5
Fisura oblicua del pulmón derecho
Receso costodiafragmático de
6
la cavidad pleural
Borde inferior del pulmón derecho
7
costodiafragmático
receso de la cavidad pleural 8
9
reflexión pleural
10

C3 Pleura parietal cervical

Ápice del pulmón izquierdo

4
5 Fisura oblicua del pulmón derecho
6
7
1 T1
2
fisura horizontal
3 2
del pulmón derecho (a

Fisura oblicua del pulmón izquierdo 4 3 menudo incompleto)

5 4
6 5
cúpula derecha
de respiratorio
7 diafragma
cúpula izquierda de
6
diafragma respiratorio 8 7
9 8 Borde inferior del pulmón derecho
Borde inferior del pulmón izquierdo 9
10
10
11 11 costodiafragmático
Receso costodiafragmático de la cavidad pleural 12 12 receso de la cavidad pleural
l
1
reflexión pleural
reflexión pleural 2
Riñón derecho

FIGURA 3.10Topografía anterior y posterior de la pleura y los pulmones. (DeAtlas de anatomía

humana,ed 7, láminas 202 y 203.)
Capítulo 3 Tórax 107 3
TABLA 3.5 Características y depresiones pleurales El pulmón derecho tiene tres lóbulos y es un poco más
grande que el pulmón izquierdo, que tiene dos lóbulos.
ESTRUCTURA DEFINICIÓN
Ambos pulmones están compuestos de tejido esponjoso y
cúpula Cúpula de la pleura parietal cervical
elástico, que se expande y contrae fácilmente para
extendiéndose por encima de la primera costilla

Pleura parietal Membrana que en descriptivo adaptarse a los contornos internos de la caja torácica.
Los términos incluyen costal, mediastínico, Figura 3.11yTabla 3.7).
diafragmático y cervical (cúpula).
El parénquima pulmonar está irrigado por varios
pleura
pleural Puntos en los que las pleuras parietales pequeñosarterias bronquialesque surgen de la porción
reflexiones se reflejan en una superficie y se extienden proximal de la aorta torácica descendente. Por lo general, se
sobre otra (p. ej., de costal a
pueden encontrar una pequeña arteria bronquial derecha y
diafragmático)
Recesos pleurales Puntos de reflexión donde lo hace el pulmón. un par de arterias bronquiales izquierdas (superior e inferior)
no se extiende completamente hacia el en la cara posterior de los bronquios principales. Aunque gran
espacio pleural (p. ej.,
parte de esta sangre regresa al corazón a través de las venas
costodiafragmático, costomediastínico)
pulmonares, parte también se acumula en pequeñasvenas
bronquialesque drenan en el sistema de venas ácigos (ver
Figura 3.25).
TABLA 3.6 Hitos de superficie del
El drenaje linfático de ambos pulmones es para
Pleura y pulmones
pulmonar(intrapulmonar) ybroncopulmonar(ganglios
MARGEN MARGEN hiliares (es decir, desde los sitios del tejido pulmonar
PUNTO DE REFERENCIA DE PULMÓN DE PLEURA
distal hasta el hilio proximal). Luego la linfa drena hacia
Línea medioclavicular 6ta costilla octava costilla
traqueobronquialganglios en la bifurcación traqueal y en
Línea media axilar octava costilla décima costilla

Línea paravertebral décima costilla 12ª costilla

derecha e izquierdaparatraqueal nodos (Figura 3.12). Los
médicos suelen utilizar diferentes nombres para
identificar estos ganglios (intrapulmonar, hiliar, carinal y
pleura parietal por debajo del sexto cartílago costal. escaleno), por lo que estos términos clínicos se enumeran
(Obsérvese la presencia de la muesca cardíaca en el lado entre paréntesis después de las etiquetas anatómicas
izquierdo). Más allá de este punto, los pulmones no correspondientes enFigura 3.12.
ocupan toda la extensión de la cavidad pleural durante la Como estructuras viscerales, los pulmones están
respiración tranquila. Estos puntos son importantes para inervados por el sistema nervioso autónomo.Broncodilatador
saber si se necesita acceder a la cavidad pleural sin dañar simpáticoLas fibras relajan el músculo liso, vasoconstriñen los
los pulmones, por ejemplo, para drenar un exudado vasos pulmonares e inhiben las glándulas alveolares del árbol
inflamatorio.(derrame pleural),sangre(hemotórax),o bronquial. Estas fibras surgen de los segmentos superiores de
aire(neumotórax)que se acumula en la cavidad pleural. la médula espinal torácica (alrededor de T1-T4).
En la respiración tranquila, los márgenes pulmonares se Broncoconstrictor parasimpáticoLas fibras contraen el
encuentran dos costillas por encima de la extensión de la músculo liso bronquial, vasodilatan los vasos pulmonares e
cavidad pleural en las líneas medioclavicular, medioaxilar inician la secreción de las glándulas alveolares. Oye surgen del
y paravertebral.Tabla 3.6). nervio vago (CN X).
Las fibras aferentes viscerales que regresan al SNC en el
Los pulmones nervio vago son en gran medida relexivas y transmiten
Los pulmones pares están revestidos en la pleura impulsos desde la mucosa bronquial, los músculos y los
visceral y están unidos a estructuras mediastínicas receptores de estiramiento del tejido conectivo (el relex de
(tráquea y corazón) en su hilio. Cada pulmón posee las Hering-Breuer), los receptores presores de las arterias y los
siguientes superficies: quimiorreceptores sensibles a los niveles de gases en sangre.

• Apéndice:Parte superior del lóbulo superior que se y pH. Las aferencias del dolor (nociceptivas) procedentes de la
extiende hasta la raíz del cuello (por encima de las pleura visceral y los bronquios regresan a través de las fibras
clavículas). simpáticas, a través del tronco simpático y hasta los ganglios

• Hilio:Área ubicada en la cara medial a través de espinales sensitivos de los niveles superiores de la médula
la cual las estructuras entran y salen del espinal torácica.
pulmón.
Respiración
• Costal:Caras anterior, lateral y posterior del
pulmón en contacto con los elementos costales Duranteinspiración tranquilala contracción del diafragma
de la caja torácica interna. respiratorio por sí sola explica la mayor parte de la disminución de

• Diafragmático:parte inferior del pulmón en la presión intrapleural, lo que permite que el aire expanda los
contacto con el diafragma subyacente. pulmones. La inspiración activa ocurre cuando
 108 Capítulo 3 Tórax

Pulmón derecho Apéndice

Ranura para Surco para ázygos v.

superior
vena cava fisura oblicua

pleura (borde de corte)

lóbulo superior Bronquio lobular superior derecho (eparterial)

Pulmonar derecho a.

Hilio Bronquial derecho a.

Bronquio intermedio derecho

Pulmonar superior derecho vv.
fisura horizontal
Ganglios linfáticos broncopulmonares (hiliares)

impresión cardiaca
Pulmonar inferior derecho vv.

lóbulo inferior
lóbulo medio

Surco para el esófago

fisura oblicua
Liga pulmonar.

superficie diafragmática

Apéndice

Pulmon izquierdo

Área para tráquea y esófago.

fisura oblicua
Surco para arco de aorta

pleura (borde de corte) Hilio

Pulmonar izquierdo a.

AA bronquial izquierdo. lóbulo superior

Bronquio principal izquierdo

impresión cardiaca
Pulmonar superior izquierdo vv.

Liga pulmonar.
Ganglios linfáticos broncopulmonares (hiliares)
Muesca cardiaca

lóbulo inferior fisura oblicua

Pulmonar inferior izquierdo v. Surco para el esófago

Surco para la aorta descendente

Língula

superficie diafragmática

FIGURA 3.11Características de la cara medial de los pulmones. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 205.)

TABLA 3.7 Características externas de los pulmones

ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS

Lóbulos Tres lóbulos (superior, medio, Língula Característica en forma de lengua de

inferior) en el pulmón derecho; dos en pulmon izquierdo

pulmón izquierdo (superior e inferior) Muesca cardiaca Sangría para el corazón, a la izquierda.
fisura horizontal Sólo en el pulmón derecho, se extiende a lo largo pulmón

línea de la cuarta costilla Pulmonar Doble capa de pleura parietal

fisura oblicua En ambos pulmones, se extiende desde T2-T3. ligamento colgando del hilio que marca el reflejo
vértebra de la columna hasta el sexto de la pleura visceral hacia la pleura
cartílago costal anteriormente parietal
Impresiones Realizado por estructuras adyacentes, en broncopulmonar 10 segmentos funcionales en cada pulmón.
pulmones fijos segmento irrigado por un bronquio
Hilio Puntos en los que las estructuras segmentario y una arteria
(bronquios, vasos, nervios, linfáticos) segmentaria de la arteria pulmonar
entran o salen de los pulmones
Capítulo 3 Tórax 109 3
Enfoque clínico 3-6
Toracostomía con tubo torácico

1–3.Monitorizar los signos vitales del paciente. Coloque al paciente en

posición supina. Abduzca el brazo del paciente y flexione el codo para 4–7.Utilice la ecografía para localizar el
colocar la mano sobre la cabeza del paciente. cuarto y quinto espacios intercostales en la
línea axilar anterior al nivel del pezón.
Limpie el área con antiséptico y cubra al
paciente.
4ta costilla

5ta costilla

Línea axilar anterior

8.Administrar anestésico en un
área de 2 a 3 cm de la piel y 10.Avance la aguja hasta que entre en la
tejido subcutáneo en el sitio de la jeringa un destello de líquido pleural o aire, lo
incisión (A). Continuar anestesiando que confirma la entrada al espacio pleural.
subcutáneo más profundo A
tejidos e intercostales B
músculos (B). 11.Utilice un bisturí para hacer
C
9.Identificar la costilla inferior a la una incisión de 1 a 2 cm paralela a
espacio intercostal donde se la costilla.

insertará el tubo y se anestesiará el

superficie perióstica (C).

12-14.Disecar un tracto a través del tejido

subcutáneo y los músculos intercostales.
Ingrese suavemente al espacio pleural.

Abra la pinza mientras está dentro del

espacio pleural y luego retírela para que se
agranden todas las capas del tracto 15.Inserte un dedo en el espacio pleural
disecado. y gírelo 360 grados para sentir
adherencias.

17.Utilice suturas para cerrar la incisión.

Asegure el tubo torácico a la pared torácica
usando los extremos sueltos de la sutura
para enrollarlo alrededor del tubo.

dieciséis.Utilice una abrazadera Kelly para

agarrar la porción fenestrada de
el tubo e introdúzcalo a
través del sitio de inserción.

18–20.Envuelva una gasa a base de petróleo alrededor del tubo y cúbralo con
una gasa normal. Asegure el sitio con vendajes y cinta adhesiva. Conecte el tubo
torácico al dispositivo de drenaje. Obtenga una radiografía de tórax para
confirmar la colocación adecuada del tubo.
 110 Capítulo 3 Tórax

Ganglios traqueobronquiales superiores derechos Ganglios paratraqueales derechos

Tronco linfático broncomediastínico Ganglios paratraqueales izquierdos

Braquiocefálico v. Tronco linfático broncomediastínico

Ducto torácico
Conducto linfático derecho

Superior izquierdo

ganglios traqueobronquiales
Subclavia v. y subclavia
tronco linfático

broncopulmonar
nodos (hilares)
broncopulmonar
nodos (hilares)

Pulmonar
Pulmonar (intrapulmonar)
(intrapulmonar) nodos
nodos

Interlobulillar
Drenaje linfa
sigue a los bronquios, vasos
aa., y vv.

Inferior
traqueobronquial
ganglios (carinales)

Rutas de drenaje

Pulmón derecho:Todos los lóbulos drenan a los ganglios Pulmon izquierdo:El lóbulo superior drena a los ganglios pulmonares y
pulmonares y broncopulmonares (hiliares) y luego a los broncopulmonares (hiliares) y a los ganglios traqueobronquiales
ganglios traqueobronquiales inferiores (carinales). (carinales) inferiores. El lóbulo inferior izquierdo drena también a los
ganglios pulmonares y broncopulmonares (hiliares) y a los ganglios
traqueobronquiales inferiores (carinales), pero luego principalmente a
los ganglios traqueobronquiales superiores derechos, donde sigue la
misma ruta que la linfa del pulmón derecho.

FIGURA 3.12Vías de drenaje linfático de los pulmones. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

lámina 212.)

el diafragma y los músculos intercostales juntos aumentan el diafragma hacia arriba. Que “te queden sin aire”
diámetro de la pared torácica, disminuyendo aún más la presión muestra cuán contundente puede ser esta maniobra.
intrapleural. Aunque la primera costilla es estacionaria, las costillas
2 a 6 tienden a aumentar el diámetro anteroposterior de la pared Tráquea y Bronquios
torácica y las costillas inferiores aumentan principalmente el éltráqueaEs una vía aérea única en la línea media que se
diámetro transversal. Los músculos accesorios de la inspiración extiende desde el cartílago cricoides hasta su bifurcación
que se unen a la caja torácica también pueden ayudar en la en el ángulo esternal de Louis. Se encuentra anterior al
inspiración muy profunda. esófago y está rígidamente sostenido por 16 a 20 anillos
Duranteexpiración tranquilael retroceso elástico de los cartilaginosos en forma de C (Figura 3.13yTabla 3.8). La
pulmones, la relajación del diafragma y la relajación de los tráquea puede desplazarse si las estructuras adyacentes
músculos de la caja torácica expulsan el aire. En la espiración aumentan de tamaño (normalmente la glándula tiroides o
forzada, los músculos abdominales se contraen y, al el arco aórtico).
comprimir las vísceras abdominales hacia arriba, aumentan la La tráquea se bifurca inferiormente en unabronquio
presión intraabdominal y fuerzan la respiración. principal derechoy unbronquio principal izquierdo,cual
Capítulo 3 Tórax 111 3
entran en el hilio del pulmón derecho y del pulmón izquierdo,
respectivamente, y se dividen inmediatamente enbronquios
Enfoque clínico 3-7
lobares (secundarios)(Figura 3.13). El bronquio principal Fibrosis pulmonar idiopática
derecho a menudo da origen al bronquio lobular superior
La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad
(eparterial) justo antes de entrar en el hilio del pulmón
pulmonar restrictiva crónica. Las enfermedades pulmonares
derecho. Luego, cada bronquio lobular se divide nuevamente
restrictivas crónicas representan aproximadamente el 15% de
enbronquios terciariosirrigando los 10 segmentos
las enfermedades pulmonares no infecciosas e incluyen un
broncopulmonares de cada pulmón (algunos médicos
grupo diverso de trastornos con distensibilidad reducida que
identifican de 8 a 10 segmentos en el pulmón izquierdo, causan inflamación crónica, fibrosis y la necesidad de más
mientras que los anatomistas identifican 10 en cada pulmón) ( presión para inflar los pulmones rígidos. La FPI es una forma
Figura 3.13yTablas 3.7y3.8). élsegmentos broncopulmonares específica de neumonía intersticial fibrosante que afecta
Son segmentos pulmonares que son irrigados por un principalmente a personas mayores de 50 años. El tabaquismo
bronquio terciario y una arteria segmentaria de la arteria es un factor de riesgo importante.
pulmonar que pasa a cada pulmón. El bronquio terciario y la
arteria discurren juntos, pero las venas segmentarias que
drenan el segmento están en la periferia de cada segmento.
Además, cada segmento broncopulmonar está rodeado por
tejido conectivo que se continúa con la pleura visceral en la
superficie del pulmón, formando así una unidad respiratoria disnea

funcionalmente independiente. Los bronquios y las vías Cianosis discotecas

de dedos
respiratorias continúan dividiéndose en conductos cada vez No productivo
más pequeños hasta que terminan en sacos alveolares tos seca

(alrededor de 25 generaciones divisionales de los bronquios pulmonar difusa

fibrosis en radiografía
principales derecho e izquierdo). El intercambio de gases
película

ocurre sólo en estas regiones respiratorias más distales.

élbronquio principal derechoEs más corto, más vertical y

más ancho que el bronquio principal izquierdo. por lo tanto,
objetos aspiradosA menudo pasan más fácilmente al
bronquio principal derecho y al pulmón derecho. inspiratorio basilar
("Velcro") crepita

5. PERICARDIO Y CORAZÓN Pérdida de peso

Cor pulmonale (tarde)

diafragma elevado
El pericardio
El pericardio y el corazón se encuentran dentro del
mediastino medio.El corazón está encerrado dentro
de una bolsa pericárdica fibroserosa que se extiende y
se funde con la adventicia de los grandes vasos que
entran o salen del corazón. El pericardio tiene un capa
exterior ibrosaque está revestido internamente por
una capa serosa, lacapa serosa parietal,que luego se
refleja en el corazón y se convierte en elcapa serosa
visceral,que es la cubierta exterior del propio corazón,
también conocida comoepicardio(Figura 3.14yTabla
3.9). Estas dos capas serosas forman un espacio
potencial conocido comosaco pericárdico (cavidad).

Fibrosis bilateral difusa de los pulmones con múltiples

El corazón quistes pequeños que dan apariencia de panal

El corazón es esencialmente dos bombas musculares en

serie. Las dos aurículas se contraen al unísono, seguidas
de la contracción de los dos ventrículos. El lado derecho
del corazón recibe la sangre del sistema sistémico.
 112 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-8

Embolia pulmonar
Los pulmones filtran naturalmentecoágulos venososson más grandes que las células sanguíneas circulantes y generalmente pueden albergar
pequeños coágulos debido a sus mecanismos fibrinolíticos (“destructores de coágulos”). Sin embargo, la embolia pulmonar (EP) es la causa de
muerte entre el 10% y el 15% de los pacientes hospitalizados.tromboembolismoSe originan en venas profundas de las piernas en
aproximadamente el 90% de los casos. Las causas principales se denominanLa tríada de Virchowe incluir lo siguiente:

• Estasis venosa (p. ej., causada por reposo prolongado en cama)

• Trauma (p. ej., fractura, lesión tisular)
• Trastornos de la coagulación (heredados o adquiridos)

Otros contribuyentes a la EP incluyen la inmovilidad posoperatoria y posparto y algunos medicamentos hormonales que aumentan el
riesgo de coágulos sanguíneos. La mayoría de las EP son “silenciosas” porque son pequeñas; Los émbolos más grandes pueden obstruir
vasos de tamaño mediano y provocar un infarto o incluso la obstrucción de un vaso tan grande como el tronco pulmonar (émbolo en
silla de montar). La EP sin infarto es común y se presenta como taquipnea, ansiedad, disnea, síncope y presión subesternal vaga. La
embolia en silla de montar, por otro lado, es una emergencia que puede precipitar un cor pulmonale agudo (insuficiencia cardíaca
derecha) y un colapso circulatorio.

Fuentes de embolia pulmonar Embolización masiva

Más común Menos común

Fuentes de Fuentes de
Embolia pulmonal Embolia pulmonal

Lado derecho del corazón

gonadal (ovárico
o testicular) v.
Externo uterino v.
ilíaco v. Plexo venoso pélvico
Émbolo en silla de montar que ocluye completamente la arteria pulmonar
femoral v. derecha a. y obstruyendo parcialmente tronco y aa izquierda.

Profundo
Gran safena v. Embolia de menor grado sin infarto
femoral v.
Poplíteo v.
Safena pequeña v.
Posterior
tibial v. Múltiples pequeños

Plexo soleal embolias de los pulmones

de v.

La aparición repentina de disnea y

taquicardia en un individuo
predispuesto es una pista fundamental

Taquicardia
disnea

La auscultación puede ser normal

o con pocos estertores, y La TC muestra múltiples
Se puede notar una disminución de los Émbolos en el lóbulo superior
ruidos respiratorios. derecho pulmonar.
Automóvil club británico. (flecha)
Capítulo 3 Tórax 113 3
Enfoque clínico 3-9
Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es la principal causa de muertes relacionadas con el cáncer en todo el mundo. El tabaquismo es la causa
en aproximadamente el 85-90% de todos los casos. El cáncer de pulmón surge de las células del revestimiento alveolar del
parénquima pulmonar o del epitelio del árbol traqueobronquial. Aunque existen varios tipos,Carcinoma de células escamosas
(bronquiogénico) (alrededor del 20% de los cánceres de pulmón en los Estados Unidos) yadenocarcinoma (de los bronquios
intrapulmonares; alrededor del 37% de los cánceres de pulmón en los Estados Unidos) son los tipos más comunes. El
carcinoma broquiógeno puede afectar estructuras anatómicas adyacentes. Por ejemplo, ensíndrome de pancoast,este tumor
pulmonar apical puede diseminarse para afectar el tronco simpático, afectar la porción inferior del plexo braquial (C8, T1 y T2)
y comprometer el tono simpático de la cabeza. Esto puede llevar asíndrome de horneren el lado afectado:

• Miosis:pupila contraída
• Ptosis:caída leve del párpado superior
• Anhidrosis:falta de sudoración
• Enrojecimiento:vasodilatación subcutánea

Además, la afectación de los componentes neurovasculares que pasan a la extremidad superior (troncos del plexo
braquial y la arteria subclavia) puede verse afectada, lo que produce dolor y parestesia en el cuello, el hombro y la
extremidad y paresia (parálisis incompleta) del brazo y la mano. .

Carcinoma broncogénico: tipo epidermoide (células escamosas) síndrome de hornery emaciación, dolor,
parestesias y paresias del brazo y la mano.

Tumor típicamente ubicado

cerca del hilio, que se proyecta
en los bronquios
Tumor

Tumor

Vista broncoscópica

Síndrome de Pancoast: carcinoma broncogénico del ápice del pulmón

Plexo braquial vago n.

Subclavia a. y V.
Carótida a.

Tumor
involucra
neural
elementos

Imágenes combinadas de CT/PET del tumor de Pancoast

(área brillante) vistas en vista axial
 114 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-10

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una clasificación amplia de enfermedades pulmonares obstructivas, siendo la
más familiarbronquitis crónica, asma,yenfisema.El enfisema se caracteriza por un agrandamiento permanente de los espacios aéreos
en los bronquiolos respiratorios y en su zona distal, con destrucción de las paredes de los bronquiolos por inflamación crónica. Como
resultado, la distensibilidad pulmonar aumenta porque disminuye el retroceso elástico del pulmón, lo que provoca el colapso de las vías
respiratorias durante la espiración. Esto aumenta el trabajo de espiración cuando los pacientes intentan expulsar el aire de sus
pulmones enfermos y puede provocar una apariencia de "pecho en barril" causada por la hipertrofia de los músculos intercostales.
Fumar es un factor de riesgo importante para la EPOC.

Muestra bruta. La afectación tiende a ser más

marcada en la parte superior del pulmón.

El paciente típico con EPOC tiene características clínicas, fisiológicas y

radiológicas tanto de bronquitis crónica como de enfisema. Es posible que
tenga tos crónica y producción de esputo, y que necesite músculos accesorios y
labios fruncidos para ayudarla a respirar. Las pruebas de función pulmonar
pueden revelar grados variables de limitación del flujo de aire, hiperinflación y
reducción de la capacidad de difusión, y los gases en sangre arterial pueden
mostrar disminuciones variables en PO2y aumenta en PCO2. Las imágenes
Sección ampliada. Espacios distendidos, intercomunicados, en radiológicas a menudo muestran componentes de engrosamiento de la pared
forma de saco en el área central de los acinos. de las vías respiratorias, moco excesivo y enfisema.
Capítulo 3 Tórax 115 3
Vaina de tejido conectivo (capa visceral de la fascia pretraqueal)
Cartílago tiroideo Cartílago traqueal (anillo)
Fibras elásticas
Cartílago cricoides
Glándula

Pequeño a.

Tejido conectivo Vasos linfáticos

vaina (visceral Nervio
capa de pretraqueal Epitelio
fascia)
e r ioh
m r wa
Anortt yo

yo
cartílagos traqueales
Sección transversal
Mucosa posterior Traqueal (liso) m.
a través de la tráquea
pared traqueal
muestra longitudinal pared posterior
pliegues formados por

colecciones densas
de fibras elásticas

lobulares superiores
Esofágico m.
bronquio (eparterial)
Lóbulo superior
Lóbulo superior

A Superior
superior Division de
lóbulo
bronquio A
Bronquio lingual lóbulo medio superior Língula
Bronquio lobular medio
lóbulo
Derecha e izquierda
a la língula
A bronquios principales

medio lóbulo inferior

lóbulo lóbulo inferior

A lóbulo inferior
inferior bronquio al lóbulo inferior
lóbulo

Bronquio lobular inferior

intrapulmonar extrapulmonar intrapulmonar Radiografía de tórax normal con dibujo superpuesto de

bronquios primarios y secundarios.

FIGURA 3.13Tráquea y Bronquios. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 208; Radiografía de tórax de
Major NM:Un enfoque práctico de la radiología,Filadelfia, 2006, Saunders.)

circulación y lo bombea a la circulación pulmonar de

TABLA 3.8 Características de la tráquea
y bronquios los pulmones. El lado izquierdo del corazón recibe la
sangre de la circulación pulmonar y la bombea hacia la
ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS
circulación sistémica, perfundiendo así los órganos y
Tráquea Aproximadamente 5 pulgadas (10 cm) tejidos de todo el cuerpo, incluido el propio corazón.
de largo y 1 pulgada de diámetro;
Discurre inferiormente, anterior
In situ, el corazón está orientado en el mediastino
al esófago y posterior al arco medio y tiene las siguientes relaciones descriptivas (
aórtico. Figura 3.15):
anillos cartilaginosos Son 16-20 anillos en forma de C
Bronquio Se divide en principal derecho e izquierdo. • Anterior (esternocostal):la aurícula derecha, el ventrículo
Bronquios (primarios) al nivel del derecho y parte del ventrículo izquierdo.

Bronquio derecho
ángulo esternal de Louis.
Más corto, más ancho y más vertical
• Posterior (base):la aurícula izquierda.

que el bronquio izquierdo; Es más • Inferior (diafragmático):parte del ventrículo derecho

probable que los objetos extraños y la mayor parte del ventrículo izquierdo.

carina
aspirados pasen al bronquio derecho.
Cartílago interno en forma de quilla en
• Ángulo agudo:el margen agudo del ventrículo derecho
del corazón, en gran parte la aurícula derecha.
bifurcación de la tráquea
Bronquios secundarios Lóbulos de irrigación de cada pulmón (tres • Ángulo obtuso:el margen izquierdo más redondeado del
a la derecha, dos a la izquierda)
corazón, en gran parte el ventrículo izquierdo.
Bronquios terciarios Suministro broncopulmonar
segmentos (10 para cada pulmón) • Apéndice:la parte inferolateral del ventrículo izquierdo
en el cuarto al quinto espacio intercostal.
élsurco auriculoventricular(surco coronario)
separa las dos aurículas de los ventrículos y marca
la ubicación de la arteria coronaria derecha
 116 Capítulo 3 Tórax

Carótida común izquierda a.

Yugular interna v.

vago n. (CNX)
Braquiocefálico derecho v.
Braquiocefálico izquierdo v.

Subclavia a. y V. timo
1ra costilla arco de aorta
Vena cava superior
frénico n. y
pericardiacofrenico
a. y V.
frénico n.
y pericardia-
Porción mediastínica de la pleura parietal
coprénico
a. y V.

Pericardio (capa fibrosa)

diafragma respiratorio

Corazón extraído de Vena cava superior arco de aorta

pericardio abierto
saco: vista lateral izquierda
Tronco pulmonar
La aorta ascendente

Aurícula izquierda (apéndice auricular) Seno pericárdico transverso

Ventrículo izquierdo Pulmonar izquierdo vv.

Seno coronario

Inferior (posterior)
surco interventricular Seno pericárdico oblicuo

Ventrículo derecho

Aurícula izquierda

Parte diafragmática del pericardio.

Vena cava inferior

Parte esternocostal del pericardio (borde de corte)

FIGURA 3.14Pericardio y saco pericárdico. (DeAtlas de anatomía humana,ed 6, láminas 215 y

219.)

TABLA 3.9 Características del pericardio

ESTRUCTURA DEFINICIÓN ESTRUCTURA DEFINICIÓN

Pericardio fibroso Capa exterior resistente que refleja Seno transverso Espacio posterior a la aorta y
en grandes buques tronco pulmonar; Puede sujetar los
Pericardio seroso Capa que recubre el aspecto interior de vasos con los dedos en este seno y por
pericardio fibroso (capa parietal); encima.
Se refleja en el corazón como seno oblicuo Espacio pericárdico posterior a
epicardio (capa visceral). corazón

Inervación Nervio frénico (C3-C5) para

transmitir dolor; Inervación
vasomotora a través del sistema
simpático posganglionar.
Capítulo 3 Tórax 117 3
Enfoque clínico 3-11
Taponamiento cardíaco
El taponamiento cardíaco puede deberse a la acumulación de líquido o al sangrado en el saco pericárdico. El sangrado puede ser
causado por la rotura de un aneurisma aórtico, una rotura de un infarto de miocardio o una lesión penetrante (la causa más común)
que compromete el latido del corazón y disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco. El líquido se puede eliminar mediante un
punción pericárdica (es decir, extraído mediante una aguja y una jeringa).

Paciente en variable
grados de shock
o en extremis Venas del cuello distendidas

El corazón suena distante

presión venosa
elevado
Disminución arterial
(patognomónico)
y presiones del pulso
A menudo existen pero no

son patognomónicos.

punción pericárdica
en el punto de larrey
(diagnóstico y
descompresivo)

y la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda. sí mismo. Aunque las variaciones en el suministro de
élanteriorysurcos interventriculares posteriores sangre de la arteria coronaria a las distintas cámaras del
marque las ubicaciones de la rama descendente corazón son comunes, en general, la arteria coronaria
anterior izquierda (interventricular anterior) de la derecha irriga:
arteria coronaria izquierda y la rama interventricular • Aurícula derecha.
inferior (posterior) de la coronaria derecha, • Ventrículo derecho (la mayor parte).
respectivamente. • Nódulos SA y AV (generalmente).

• Tabique interauricular.
Arterias coronarias y venas cardíacas
• Ventrículo izquierdo (una pequeña porción).

Las arterias coronarias derecha e izquierda surgen • Tercio posteroinferior del tabique
inmediatamente por encima de las cúspides derecha e interventricular.
izquierda, respectivamente, de la válvula semilunar En general, la arteria coronaria izquierda irriga:
aórtica.Figura 3.16). élarteria coronaria derechaDiscurre • La mayor parte de la aurícula izquierda.

en el surco auriculoventricular derecho y pasa alrededor • La mayor parte del ventrículo izquierdo.

del ángulo agudo (lado derecho) del corazón. élarteria • La mayor parte del tabique interventricular.
coronaria izquierdapasa entre la aurícula izquierda y el • Ramas derecha e izquierda del haz (sistema de
tronco pulmonar, llega al surco auriculoventricular conducción).
izquierdo y se divide en las ramas interventricular anterior • Pequeña porción del ventrículo derecho.
(descendente anterior izquierda [LAD]) y circunfleja. La el correspondientevena cardiaca grande, vena
LAD desciende en el surco interventricular anterior entre cardiaca media,ypequeña vena cardiacaparalelo a la
los ventrículos derecho e izquierdo, y la rama circunfleja rama LAD de la arteria coronaria izquierda, la arteria
discurre alrededor del margen obtuso (lado izquierdo) del descendente posterior (PDA) de la arteria coronaria
corazón. Durante la diástole ventricular, la sangre ingresa derecha y la rama marginal de la arteria coronaria
a las arterias coronarias para irrigar el miocardio de cada derecha, respectivamente. Cada una de estas venas
cámara. Aproximadamente el 5% del gasto cardíaco total cardíacas luego desemboca en elseno coronarioen la
va al corazón cara posterior del surco auriculoventricular
 118 Capítulo 3 Tórax

Vena braquiocefálica izquierda

Tronco braquiocefálico

Nervio vago izquierdo (CN X)

Arteria y vena subclavia
arco de aorta
Vena braquiocefálica derecha
Ligamento arterioso
Nervio frénico y
pericardiacofrenico
Tronco pulmonar
arteria y vena
Vena cava superior
Hilio del pulmón izquierdo

aurícula izquierda

(apéndice auricular)
pleura mediastínica
(borde de corte) Surco interventricular
anterior y rama
aurícula derecha
interventricular anterior de
(apéndice auricular)
arteria coronaria izquierda

Aurícula derecha
Pericardio (borde de corte)
Surco coronario y
arteria coronaria derecha Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho Ápice del corazón

t
CP C C S

SV Automóvil club británico

Pensilvania

REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES

Enfoque clínico 3-12

V
IV
Coronaria dominante
D A Circulación
Alrededor del 67% de las personas tienen una circulación
coronaria "derecha dominante". Esto significa que la arteria
coronaria derecha da origen a la rama interventricular inferior
AÁpice del corazón PensilvaniaArteria pulmonar (izquierda) REAL
y a la arteria posterolateral, como se muestra en Figura 3.16.En
Automóvil club británicoArco aórtico Aurícula
ACADEMIA DE BELLASderecha
ARTES
aproximadamente el 15% de los casos, la rama circunfleja de la
CClavícula S columna vertebral de la escápula
arteria coronaria izquierda da origen a la rama. En los casos
CPApófisis coracoides de la escápula SVVena cava superior restantes, tanto la arteria coronaria derecha como la izquierda
DCúpula del diafragma (derecha) IV tTráquea (aire) pueden contribuir a esta rama o puede estar ausente y las
Vena cava inferior VVentrículo izquierdo ramas de ambas coronarias pueden irrigar esta región.

FIGURA 3.15Exposición anterior in situ del corazón. (De

Atlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 216.)
Capítulo 3 Tórax 119 3
Rama nodal sinuatrial (SA) Aorta (cortar)

Coronaria izquierda a.

Rama auricular de la coronaria derecha a.

Rama circunfleja de la coronaria izquierda a.

Coronaria derecha a.
Gran cardiaco v.
Cardíaco anterior vv.

Rama interventricular anterior (descendente anterior

Pequeño cardiaco v. izquierda) de la coronaria izquierda a.

Rama marginal derecha (aguda) de

coronaria derecha a.

Ramas del tabique interventricular

superficie esternocostal

Rama nodal sinuatrial (SA)

V. oblicua de la aurícula izquierda (de Marshall)

Gran cardiaco v.

Rama circunfleja de la coronaria izquierda a.

rama marginal izquierda

Seno coronario Pequeño cardiaco v.

Posterolateral a. Coronaria derecha a.

Cardíaco medio v. Rama interventricular inferior (posterior)

(descendente posterior) de la coronaria
derecha a.
Ramas del tabique interventricular
rama marginal derecha

superficie diafragmática

FIGURA 3.16Arterias coronarias y venas cardíacas. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 222.)

CUADRO 3.10 Arterias coronarias y venas cardíacas

BUQUE CURSO BUQUE CURSO

Coronaria derecha Consta de ramas principales: sinuauricular cardíaco medio Paralelos interventriculares inferiores (posteriores)
artería (SA) nodal, marginal derecho, vena Se ramifica y drena en el seno coronario.
interventricular inferior (posterior), Pequeño cardiaco Es paralela a la arteria marginal derecha y
nodo auriculoventricular (AV) vena drena en el seno coronario
coronaria izquierda Consta de ramas principales: circunfleja, cardiaco anterior Varias venas pequeñas que drenan directamente
artería interventricular anterior (descendente anterior venas hacia la aurícula derecha

izquierda [LAD]), marginal izquierda cardíaco más pequeño Drena directamente a través de la pared cardíaca.
Gran corazón Es paralela a la arteria LAD y drena en venas en las cuatro cámaras del corazón, pero
vena seno coronario principalmente en la aurícula derecha

(Tabla 3.10). El seno coronario desemboca en la aurícula élAurícula izquierdayventrículo izquierdo

derecha. Además, numerososvenas cardíacas más recibir sangre de la circulación pulmonar y
pequeñas(venas de Tebas) vacían la sangre venosa en las bombearla a la circulación sistémica (Figura 3.18
cuatro cámaras del corazón, pero principalmente en la y Tabla 3.12).
aurícula derecha. En ambos ventrículos elmúsculos papilaresy ellos
cuerdas tendinosasProporcionar un mecanismo
Cámaras del corazón estructural que impida laválvulas atrioventriculares(
El corazón humano tiene cuatro cámaras, cada una con tricúspideymitral) por evertación (prolapso) durante
características internas únicas relacionadas con su función la sístole ventricular. Los músculos papilares (en
(Figura 3.17yTabla 3.11). El lado derecho del corazón está realidad parte del músculo ventricular) se contraen a
compuesto por elaurícula derechayventrículo derecho. medida que los ventrículos se contraen (sístole
Estas cámaras reciben sangre de la circulación sistémica y ventricular) y alinean las valvas de las válvulas. Esto
la bombean a la circulación pulmonar para el intercambio evita que prolapsen hacia la cámara auricular de
de gases. arriba a medida que la presión en el ventrículo
 120 Capítulo 3 Tórax

Aurícula derecha abierta: vista lateral derecha La aorta ascendente

Vena cava superior

Aurícula derecha (apéndice auricular)

Pulmonar derecho a.
Crista terminal

reflejo pericárdico Valva septal (cúspide) del

auriculoventricular derecho
(válvula tricúspide

Pectinado mm.
Tabique interauricular

fosa oval Apertura de coronaria

seno
Vena cava inferior

Válvula del seno coronario

Válvula (de Eustaquio) de la vena cava inferior

Tronco pulmonar
Folíolo semilunar no adyacente
(cúspide semilunar anterior)

Folíolo semilunar adyacente

Válvula pulmonar
derecho (cúspide)
Aurícula derecha
Folíolo semilunar adyacente
izquierdo (cúspide)
anterosuperior
folleto (anterior cono arterioso
Bien cúspide)
atrioven- Papilar septal m.
tricular Folleto septal
(tricúspide) (cúspide)
Tabique interventricular (parte muscular)
válvula
Folleto inferior
(posterior
cúspide) Trabécula septomarginal
(banda moderadora)
Cuerdas tendinosas
superoposterior
(anterior) papilar m.
trabeculaciones apicales Ventrículo derecho abierto: vista anterior

FIGURA 3.17Aurícula y ventrículo derechos abiertos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 224.)

TABLA 3.11 Características generales de la aurícula y el ventrículo derechos

ESTRUCTURA DEFINICIÓN ESTRUCTURA DEFINICIÓN
Aurícula derecha Ventrículo derecho

Aurícula Apéndice de la aurícula en forma de bolsa; trabéculas carneae Crestas irregulares de los ventrículos.
derivado del tubo cardíaco embrionario miocardio
Músculos pectinados Crestas de miocardio en el interior. músculos papilares Superoposterior, inferior y
aurícula proyecciones septales de miocardio que se
Crista terminal Cresta que va desde la vena inferior. extienden hacia la cavidad ventricular; prevenir
cava (IVC) a las aberturas de la vena el prolapso de la valva de la válvula
cava superior (SVC); su extensión Cuerdas tendinosas Cordones fibrosos que conectan los papilares.
superior marca el sitio del nódulo SA y músculos a valvas valvulares
transmite una vía de conducción Banda moderadora Banda muscular que transmite AV.
internodal al nódulo AV. haz desde el tabique hasta la base del
ventrículo en el sitio del músculo
fosa oval Depresión en el tabique interauricular; papilar anterior
antiguo sitio del foramen oval Aberturas ventriculares Uno al tronco pulmonar a través.
Aberturas auriculares Uno para cada uno para SVC, IVC y válvula pulmonar; uno para recibir sangre
seno coronario (retorno venoso de de la aurícula derecha a través de la
las venas cardíacas) válvula tricúspide
Capítulo 3 Tórax 121 3
Colgajo abierto en pared posterolateral del ventrículo izquierdo

V. oblicua de la aurícula Aurícula izquierda (aurícula

izquierda (de Marshall) apéndice) arco de aorta

Izquierda

atriove- Folleto mural

(cúspide posterior) Ligamento arterioso
ntricular-
(mitral) Aórtico
Pulmonar izquierdo a.
válvula folleto
(anterior Pulmonar derecho a.
cúspide)

Pulmonar izquierdo vv.

superoposterior
(anterior) Aurícula izquierda

papilar m. Pericardio
grasa epicárdica
cuerdas
tendinosos

Seno coronario

Válvula tricúspide
RV
Vena cava inferior
LV
REAL ACADEMIA DE BELLAS ARTES

Papilar inferior (posterior) m.

LA

La válvula mitral
Sección de la aurícula y el ventrículo izquierdos
con la válvula mitral cortada

Folio coronario izquierdo

(cúspide semilunar)
RM axial ponderada en T1 del corazón con pericardio
Folio coronario derecho
Aórtico
(cúspide semilunar)
válvula
Folleto no adyacente
(posterior
cúspide semilunar)

tabique membranoso Pulmonar derecho vv.

Válvula del agujero oval

Aurícula izquierda

Vena cava inferior

Parte muscular del tabique interventricular. Válvula auriculoventricular (mitral) izquierda (cortar)

FIGURA 3.18Aurícula y ventrículo izquierdos abiertos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 225; Imagen de

resonancia magnética de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen.San Luis, 2007, Mosby.)

TABLA 3.12 Características generales de la aurícula y el ventrículo izquierdos

ESTRUCTURA DEFINICIÓN ESTRUCTURA DEFINICIÓN

Aurícula izquierda Cuerdas tendinosas Cordones fibrosos que se conectan.

Aurícula Pequeño apéndice que representa músculos papilares a valvas valvulares

aurícula embrionaria primitiva cuya pared ventricular Pared mucho más gruesa que la de
pared tiene músculo pectinado ventrículo derecho

pared auricular Pared ligeramente más gruesa que delgada. Membranoso Porción superior muy delgada del IVS
aurícula derecha amurallada pulpa y sitio de la mayoría de los defectos del tabique

Aberturas auriculares Generalmente cuatro vacantes para cuatro ventricular (VSD)

venas pulmonares ventricular Uno a la aorta a través de la válvula aórtica;

aberturas uno para recibir sangre de la aurícula
Ventrículo izquierdo
izquierda a través de la válvula mitral
músculos papilares Músculos superoposteriores e inferiores,
más grandes que los del ventrículo derecho
 122 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-13

Angina de pecho (el dolor referido de la isquemia miocárdica)
La angina de pecho (“estrangulamiento del pecho”) generalmente se describe como presión, malestar o sensación de asfixia o dificultad
para respirar en el lado izquierdo del pecho o en la región subesternal que se irradia al hombro y brazo izquierdos, así como al cuello, la
mandíbula y los dientes. , abdomen y espalda. El malestar también puede irradiarse al brazo derecho. Este patrón de radiación es un
ejemplo dedolor referido,en el que las aferencias del dolor visceral procedentes del corazón entran en la médula espinal torácica
superior junto con las aferencias somáticas, y ambas convergen en el asta posterior de la médula espinal. La interpretación que el
centro cerebral superior hace de este dolor visceral puede confundirse inicialmente con sensaciones somáticas procedentes de los
mismos niveles de la médula espinal. El dolor somático se “mapea” en la corteza sensorial del cerebro, pero no se produce un mapeo
sintomático similar de las sensaciones viscerales. Esto puede explicar por qué el dolor procedente de estructuras viscerales a menudo
se percibe erróneamente como dolor somático.

Dolor de la isquemia miocárdica.

Descripciones comunes del dolor.

Más comúnmente irradia

hasta el hombro izquierdo y/o la cara
cubital del brazo y la mano izquierdos
constricción Peso aplastante
parecido a un tornillo de banco
También puede irradiarse al cuello, la mandíbula, los y/o presión
dientes, la espalda, el abdomen o el brazo derecho.

Miedo
Otras manifestaciones Transpiración
de isquemia miocárdica Falta
de aliento Náuseas;
vómitos

Debilidad, colapso, coma.

Principalmente retroesternal e intenso

Enfoque clínico 3-14

Bypass coronario
Acirugía de revascularización coronaria (CABG), también llamado "procedimiento de la col", ofrece un enfoque quirúrgico para
la revascularización. Se injertan venas o arterias de otras partes del cuerpo del paciente en las arterias coronarias para
mejorar el suministro de sangre. en uninjerto de vena safenaSe extrae una porción de la gran vena safena del miembro
inferior del paciente. Las alternativas incluyen injertos de arteria torácica interna y de arteria radial.

Si está indicado, el médico puede preferir

utilizar una angioplastia coronaria para
ensanchar la arteria parcialmente ocluida, lo
que puede incluir el uso de un stent para Arteria coronaria
mantener la arteria abierta. injertos de derivación (CABG)
Capítulo 3 Tórax 123 3
Enfoque clínico 3-15
Angiogénesis coronaria
La angiogénesis se produce mediante la formación de nuevos vasos sanguíneos a partir de pequeños brotes de vasos existentes,
expandiendo así la red capilar. La hipoxia y la inflamación son los dos estímulos principales para el crecimiento de nuevos vasos. La
revascularización del miocardio después de un episodio isquémico mediante angiogénesis, cirugía de bypass o intervención coronaria
percutánea es vital para establecer el flujo sanguíneo al miocardio isquémico.

Angiogénesis
(formación capilar)

Miocardio m. células VEGF

↓Tejido O2la tensión promueve la liberación del factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1).

fibroblastos y VEGF HIF-1 HIF-1 se une a la secuencia de ADN del gen responsable de la expresión del factor
la matriz extracelular de crecimiento endotelial vascular (VEGF), que induce la mitosis de las células
endoteliales que, a su vez, activa vías para descomponer la matriz extracelular,
abriendo espacio para el brote del vaso. crecer.

La isquemia miocárdica duradera conduce a una reacción inflamatoria. Los macrófagos

Capilar de brotes (monocitos transformados) producen citoquinas como el factor de crecimiento de fibroblastos
básico (bFGF), VEGF y el factor de crecimiento transformante (TGF-).

Los pericitos reclutados contribuyen a estabilizar la estructura

tridimensional del nuevo vaso.

Pericitos
Los vasos sanguíneos recién formados se conectan
entre sí, formando bucles y expandiendo la red capilar.

Restaurado
extracelular
matriz

Coronaria obstruida a.

Miocardio isquémico (área sombreada)

 124 Capítulo 3 Tórax

aumenta. Durante la diástole ventricular, el músculo se relaja (de His) transmite impulsos eléctricos entre las aurículas y
y las válvulas tricúspide y mitral se abren normalmente para los ventrículos. Los siguientes ruidos cardíacos normales
facilitar el flujo sanguíneo hacia los ventrículos. Hacia el final resultan del cierre de la válvula:
de la diástole ventricular, las aurículas se contraen y se ubican • Primer ruido cardíaco (S1):Resulta del cierre de
en la “parte superior” de los ventrículos, justo antes de la las válvulas mitral y tricúspide.
sístole ventricular. • Segundo ruido cardíaco (S2):Resulta del
cierre de las válvulas aórtica y pulmonar.
Esqueleto cardíaco y válvulas cardíacas
El corazón tiene cuatro válvulas que, junto con el Sistema de conducción del corazón
miocardio, están unidas a anillos ibrosos de colágeno El sistema de conducción del corazón está formado
denso que forman el corazón.esqueleto ibroso del por células especializadas del músculo cardíaco que
corazón(Figura 3.19yTabla 3.13). Además de forman nodos y por vías de conducción
proporcionar puntos de unión para las válvulas, el unidireccionales que inician y coordinan la excitación y
esqueleto cardíaco separa el miocardio auricular del contracción del miocardio.Figura 3.20). El sistema
miocardio ventricular (que se origina en el esqueleto incluye los siguientes cuatro elementos:
ibroso) y aísla eléctricamente las aurículas de los • Nódulo sinuauricular (SA):el “marcapasos” del
ventrículos. Sólo el haz auriculoventricular corazón, donde se produce el inicio del potencial
de acción; Ubicado en el extremo superior de la
cresta terminal, cerca de la abertura de la vena
TABLA 3.13 Características de las válvulas cardíacas cava superior (VCS).
VÁLVULA CARACTERÍSTICA • Nodo auriculoventricular (AV):el área del
tricúspide (AV derecha) Entre la aurícula derecha y la derecha
corazón que recibe impulsos del nodo SA y
ventrículo; tiene tres cúspides los transmite al comúnhaz
Pulmonar (Semilunar) Entre el ventrículo derecho y auriculoventricular (de His); Ubicado entre
tronco pulmonar; tiene tres cúspides
semilunares (folíolos) la apertura del seno coronario y el origen de
mitral (Bicúspide) Entre la aurícula izquierda y la aurícula izquierda. la cúspide septal de la válvula tricúspide.

Aórtico
ventrículo; tiene dos cúspides
(Semilunar) Entre el ventrículo izquierdo y
• Haz y ramas auriculoventriculares comunes:una
aorta; tiene tres cúspides semilunares
colección de células especializadas del músculo
cardíaco; el haz AV se divide en derecho

Trígono fibroso izquierdo

Semilunar no adyacente
folleto (anterior
parte interventricular
cúspide semilunar) Membranoso
Válvula pulmonar (linea rota)
Justo al lado pulpa
parte auriculoventricular
Folíolo semilunar (cúspide)
Adyacente a la izquierda

Folíolo semilunar (cúspide) anterosuperior

Bien
folleto
atrioven-
Folio coronario derecho (anterior
tricular
(cúspide semilunar) cúspide)
Aórtico
(tricúspide)
Septal
Folio coronario izquierdo válvula
válvula
(cúspide semilunar)
folleto
(cúspide)
Folleto no adyacente
(posterior [no coronario] sí Inferior
cúspide milunar) folleto
(posterior
Folleto aórtico cúspide)
(cúspide anterior)
Aurícula izquierda
Comisural Anillo fibroso derecho
tricular
folleto (cúspide)
(mitral) (de la aurícula derecha-

válvula Folleto mural tricular [tricúspide]

(cúspide posterior) válvula)

Trígono fibroso derecho

Anillo fibroso izquierdo (de

auriculoventricular izquierdo)

[la válvula mitral)

FIGURA 3.19Corazón en diástole ventricular visto desde arriba sin las cámaras
auriculares. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 226.)
Capítulo 3 Tórax 125 3
Enfoque clínico 3-16
Infarto de miocardio
El infarto de miocardio (IM) es una de las principales causas de muerte. Arteria coronariaaterosclerosisytrombosis,Las principales
causas de infarto de miocardio precipitan la isquemia local y la necrosis de un área miocárdica definida. La necrosis suele ocurrir
aproximadamente de 20 a 30 minutos después de la oclusión de la arteria coronaria. Por lo general, el IM comienza en el
subendocardio porque esta región es la parte de la pared ventricular con peor perfusión.

Infarto anterior Infarto anterolateral

Oclusión de
circunfleja izquierda
Oclusión
a. coronaria,
de proximal
rama marginal
anterior izquierdo
de circunflejo izquierdo a.,
descendiendo
o diagonal
a. (MUCHACHO)
rama de
anterior izquierdo
descendiendo a.

Infarto

Infarto

Verdadero infarto posterior Infarto diafragmático o inferior

Oclusión
de distal
circunflejo a.

Oclusión
de inferiores
interventricular
sucursal o
distal derecha
AA coronaria.

Infarto

Oclusión de la coronaria derecha a. Infarto

Arteria y área afectada por IM

Arteria ocluida Frecuencia y zona afectada

40-50%; afecta el ventrículo izquierdo anterior y apical y los dos tercios anteriores del tabique interventricular (IVS)
MUCHACHO

Coronaria derecha 30–40%; afecta la pared posterior del ventrículo izquierdo, tercio posterior del IVS (si la circulación coronaria es derecha dominante)

circunfleja izquierda 15-20%; afecta la pared lateral del ventrículo izquierdo (también puede afectar la pared posterior si la circulación coronaria es dominante izquierda)
 126 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-17

Auscultación cardiaca
La auscultación del corazón requiere no sólo la comprensión de los ruidos cardíacos normales y anormales, sino también el
conocimiento de la ubicación óptima para detectar los sonidos. Los sonidos se escuchan mejor auscultando el área donde el
flujo sanguíneo turbulento irradia (es decir, distal a la válvula a través de la cual acaba de pasar la sangre). Las áreas indicadas
en la imagen a continuación son aproximadas, y se debe ampliar el área de auscultación dependiendo del tamaño del corazón
del paciente, otras variaciones normales o condiciones patológicas que puedan estar presentes, como conducto arterioso
persistente o hipertrofia ventricular.

Diagramas de varios soplos.

Soplo sistólico de
Murmullo inocente
aumento del flujo pulmonar seguido Soplo holosistólico Soplo continuo
de S2 fijo y ampliamente dividido (IVSD o regurgitación (conducto arterioso persistente)
(comunicación interauricular) mitral o tricuspídea)
A2P T1 S2 T1 S2
T1 S2 T1 ES 2

Soplo y eyección Soplo sistólico (clic crónico Soplo diastólico Soplo diastólico largo
(pulmonar) insuficiencia mitral) con (aórtica o pulmonar siguiente chasquido de apertura
hipertensión) S3 y S4 (dilatada regurgitación) (estenosis mitral)
miocardiopatía)
T2 T1 S2
S1 CE T1 SO S2
T4 T1 S2 T3

Áreas precordiales de auscultación.

área pulmonar(tronco pulmonar)

área tricúspide(área ventricular derecha)
Área aórtica
(raíz aórtica y aorta ascendente)
1
2
3
válvula pulmonar
4
Valvula aortica 5
La válvula mitral 6
7
Válvula tricúspide

área mitral(área del ventrículo izquierdo)

Características de varios sonidos cardíacos

Área Comentario
Aórtico Borde esternal superior derecho; estenosis aórtica

Pulmonar Borde esternal superior izquierdo hasta debajo de la clavícula izquierda; segundo ruido cardíaco, soplos de la válvula pulmonar, soplo
de VSD, soplo continuo del conducto arterioso persistente (CAP)

tricúspide Cuarto espacio intercostal izquierdo; o borde esternal de la quinta costilla; insuficiencia tricúspide y aórtica

mitral Quinto espacio intercostal izquierdo en línea medioclavicular; apéndice; primer ruido cardíaco, soplos de las válvulas
mitral o aórtica, tercer y cuarto ruido cardíaco
Capítulo 3 Tórax 127 3
Enfoque clínico 3-18
Enfermedad cardíaca valvular

Aunque cualquiera de las válvulas puede verse afectada por la enfermedad, las válvulas mitral y aórtica son las más frecuentemente afectadas. Los
principales problemas incluyenestenosis (estrechamiento) oinsuficiencia (función valvular comprometida, lo que a menudo conduce a
regurgitación). Se muestran varios ejemplos de estenosis aórtica (imágenes inferiores derechas).

Aurícula izquierda
Gran hipertrofia
del ventrículo izquierdo
Aorta
en estenosis aórtica
Aorta

Lesión en chorro

Válvula mitral estenótica engrosada: la valva aórtica (cúspide anterior) tiene Elongación del ventrículo izquierdo con tensión en las
una convexidad típica; aurícula izquierda agrandada; “lesión en chorro” en la cuerdas tendinosas, que puede impedir el cierre
pared del ventrículo izquierdo completo de la válvula mitral.

Condición Comentario

Estenosis aórtica Conduce a sobrecarga e

hipertrofia del ventrículo
izquierdo; causada por
cardiopatía reumática (RHD),
estenosis calcificada, congénita
válvula bicúspide (1-2%)

Estenosis e insuficiencia (fusión

Aórtico Causado por congénita de todas las comisuras)
regurgitación valvas malformadas, RHD, IE,
(insuficiencia) espondilitis anquilosante,
síndrome de Marfan,
dilatación de la raíz aórtica

estenosis mitral Conduce a la dilatación de la aurícula

izquierda; generalmente causado por RHD

mitral Causado por anomalías de

regurgitación las valvas valvulares, rotura
(insuficiencia) del músculo papilar o
cuerdas tendinosas,
fibrosis del músculo papilar, IE,
ventricular izquierdo Estenosis calcificada
ampliación

IE, endocarditis infecciosa (infección de las válvulas cardíacas)

 128 Capítulo 3 Tórax

Los potenciales de acción

nodo SA

Auricular m.

nodo AV

paquete común

Ramas del haz

fibras de Purkinje

ventricular m.

PAG t
Ud.
QRS
0,2 0,4 0,6
Segundos

FIGURA 3.20Sistema de Conducción y Electrocardiograma.

y ramas izquierdas del haz, que descienden por • Vasoconstricta mínimamente los vasos de resistencia coronaria
el tabique interventricular. (a través de los adrenoceptores alfa).

• Sistema subendocárdico (Purkinje): la ramificación su vasoconstricción de la arteria coronaria, sin embargo, está
de las ramas del haz en los ventrículos del sistema de enmascarado por una poderosa vasodilatación coronaria
conducción del corazón; este sistema incluye una red metabólica (mediada por la liberación de adenosina de los
subendocárdica de células de conducción que irrigan miocitos), lo cual es importante porque las arterias coronarias
las paredes ventriculares y los músculos papilares. deben dilatarse para suministrar sangre al corazón a medida que
aumenta su carga de trabajo.
En el mediastino posterior, una cadena simpática
Inervación autónoma del corazón torácica bilateral de ganglios(tronco simpático) pasa a
Fibras parasimpáticasdesde el nervio vago (CN X) través del cuello de las costillas torácicas superiores y, a
discurren como nervios preganglionares que hacen medida que avanza hacia abajo, se alinea más cerca de los
sinapsis con neuronas posganglionares en el plexo cuerpos laterales de las vértebras torácicas inferiores (
cardíaco o dentro de la propia pared del corazón (Figura Figura 3.22). Cada uno de los 11 o 12 pares de ganglios (el
3.21). Estimulación parasimpática: número varía) está conectado a la rama anterior del
• Disminuye la frecuencia cardíaca. nervio espinal correspondiente mediante una rama
• Disminuye la fuerza de contracción. comunicante blanca (la rama blanca transporta fibras
• Vasodila los vasos de resistencia coronaria (aunque la simpáticas preganglionares desde el nervio espinal).
mayoría de los efectos vagales se limitan directamente a la Luego, una rama comunicante gris transporta fibras
región del nódulo SA). simpáticas posganglionares de regreso al nervio espinal y
Fibras simpáticassurgen de los niveles superiores sus ramas anterior o posterior (verCapítulo 1, Sistema
del cordón torácico (columna de células nervioso). Además, el tronco simpático torácico superior
intermediolateral de T1-T4/T5) y entran en el tronco transporta pequeñas ramas cardíacas torácicas (fibras
simpático (Figura 3.21). Estas fibras preganglionares simpáticas posganglionares de los ganglios torácicos
hacen sinapsis en los ganglios de la cadena simpática superiores, T1-T4 o T5) al plexo cardíaco, donde se
cervical superior y torácica, y luego envían fibras mezclan con fibras parasimpáticas preganglionares del
posganglionares al plexo cardíaco en y alrededor de la nervio vago.Higos. 3.21y3.22). Otros tres pares de nervios
aorta y el tronco pulmonar. Estimulación simpática: esplácnicos torácicos surgen de los siete u ocho ganglios
• Aumenta el ritmo cardíaco. torácicos inferiores y envían sus nervios preganglionares.
• Aumenta la fuerza de contracción.
Capítulo 3 Tórax 129 3
ganglio cervical superior ganglio cervical superior

vago derecho n. (CNX) vago izquierdo n. (CNX)

Cardíaco cervical (simpático) superior n.
ganglio cervical medio

frénico n. ganglio cervical medio

Ganglio cervicotorácico (estrellado) ganglio vertebral

Ansa subclavia

Rama cardíaca torácica del vago n. Ramas cardíacas torácicas (simpáticas)

Ramas cardíacas torácicas (simpáticas) Ramas cardíacas torácicas del vago n.

(CNX)
Laringe recurrente izquierda n.
Plexo cardíaco (profundo)

FIGURA 3.21Inervación autónoma del corazón. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 230.)

Enfoque clínico 3-19

Marcapasos cardiacos
Los marcapasos cardíacos constan de un generador de impulsos y de uno a tres electrodos endocárdicos. Los marcapasos pueden
estimular una cámara del corazón,cámaras duales,o (el apéndice auricular derecho [aurícula] y el ventrículo derecho), o puede
proporcionarestimulación biventricular,con cables en la aurícula y el ventrículo derechos y uno introducido en el seno coronario y
avanzado hasta que esté sobre la superficie de la pared del ventrículo izquierdo cerca de la arteria marginal izquierda (obtusa).
Dependiendo del dispositivo, su programación y su posicionamiento, puede estimular la cámara del corazón (nódulo SA o fibrilación
auricular correcta), estimular la aurícula y el ventrículo secuencialmente (marcapasos bicameral) o proporcionar estimulación AV normal
y permitir la estimulación del corazón. pared del ventrículo izquierdo (estimulación biventricular).

Marcapasos cardíaco implantable (estimulador cardíaco bicameral)

Los cables endocárdicos generalmente se introducen a Vena subclavia

través de la vena subclavia o braquiocárdica (lado izquierdo o
Clavícula
derecho), luego se posicionan y se prueban.
Borde del pectoral
mayor m.
Por lo general, se hace un bolsillo para el generador de impulsos Borde del deltoides m.
debajo de la mitad de la clavícula, adyacente al acceso venoso para los
cables de estimulación. La incisión es paralela al borde clavicular proceso coracoides
inferior, aproximadamente 1 pulgada por debajo de él.

El generador de impulsos se coloca en el tejido subcutáneo

profundo justo encima de la fascia prepectoral o en la región
submuscular del pectoral mayor.

Cables auriculares y ventriculares

 130 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-20

Desfibriladores cardíacos
Se utiliza un desfibrilador automático implantable para los supervivientes demuerte cardíaca súbita,pacientes con taquicardia
ventricular sostenida (una disritmia que se origina en un foco ventricular con una frecuencia cardíaca típicamente superior a
120 latidos/min), aquellos con alto riesgo de desarrollar arritmias ventriculares (miocardiopatía dilatada isquémica) y otras
indicaciones. Además de detectar arritmias y proporcionar desfibrilación para detenerlas, el dispositivo puede funcionar como
marcapasos para la bradicardia posdesfibrilación o la disociación auriculoventricular.

Desfibrilador cardíaco implantable (cables bicamerales)

Debido a la cantidad de funciones que puede realizar el DCI

En todos los aspectos, el procedimiento quirúrgico para la (cardioversor, desfibrilador y marcapasos), el DCI suele ser un
implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) es poco más grande que un marcapasos. La superficie del DAI
muy similar al de la implantación de un marcapasos cardíaco. funciona como uno de los electrodos del sistema de
desfibrilación.

Plomo en la aurícula/aurícula derecha

Plomo con dos bobinas de desfibrilación. La

bobina distal está en el ventrículo derecho y
la proximal está en la posición de la vena
cava superior/aurícula derecha.

fibras simpáticas por debajo de los ganglios abdominales. Los mediastino superior e inferior por una línea horizontal
nervios esplácnicos torácicos (los niveles espinales pueden imaginaria que se extiende desde el ángulo esternal
variar) (verCapítulo 4) contienen fibras simpáticas de Louis hasta el disco intervertebral entre las
preganglionares y se denominan de la siguiente manera: vértebras T4 y T5 (Figura 3.23; ver tambiénFigura 3.1).
• Nervio esplácnico mayor:Las fibras preganglionares El mediastino superior se encuentra detrás del
suelen surgir de los niveles de la médula espinal T5-T9. manubrio del esternón, anterior a las primeras cuatro
• Nervio esplácnico menor:Las fibras preganglionares vértebras torácicas, y contiene lo siguiente:
suelen surgir de los niveles de la médula espinal T10-T11. • glándula del himo (en gran parte involucionada y reemplazada por

• Nervio menos esplácnico:Las fibras preganglionares grasa en los adultos mayores).

suelen surgir del nivel de la médula espinal T12. aferentes • Venas braquiocefálicas (derecha e izquierda).
visceralespara el dolor o la isquemia desde el corazón se • Vena cava superior.
transportan de regreso a la médula espinal torácica superior, • Arco aórtico y sus tres ramas arteriales (tronco
generalmente a los niveles T1-T4 o T5, a través de las vías de braquiocefálico, arteria carótida común
fibras simpáticas (verEnfoque clínico 3-13). Los aferentes izquierda y arteria subclavia izquierda) y tronco
viscerales que median los reflejos cardiopulmonares pulmonar.
(receptores de estiramiento, barorelejos y quimiorélex) se • Tráquea.
transportan de regreso al tronco del encéfalo a través del • Esófago.
nervio vago (X par). • Nervios frénico y vago.
• Conducto horacico y linfáticos.
6. MEDIASTINO El mediastino inferior se subdivide de la
siguiente manera (Higos. 3.23y3.24):
El mediastino (“espacio medio”) es la región • Mediastino anterior:la región posterior al
media de la cavidad torácica y se divide en una cuerpo del esternón y anterior al
Capítulo 3 Tórax 131 3
Ganglio cervicotorácico (estrellado) Cardíaco cervical nn.
Ansa subclavia (simpático y vagal)
Cardíaco cervical nn. vago n. (CNX) (cortar)
(simpático y vagal)
Torácico (simpático)
ramas cardiacas Laringe recurrente izquierda n. Rama
Tronco simpático cardíaca torácica del vago n. Plexo
vago n. (CN X) (cUtah) y se ramifica a cardiaco
los plexos cardíaco y pulmonar
Plexo pulmonar anterior
Torácico (simpático)
ramas cardiacas
Tronco simpático
Rami comunicantes grises y blancos
Plexo aórtico torácico
6to ganglio torácico

Plexo esofágico

Esplácnico torácico mayor n.

Esplácnico torácico mayor n.

Esplácnico torácico menor n.

Ducto torácico
Tronco vagal anterior
Esplácnico torácico menor n.
Diafragma respiratorio (derribado)
Menos esplácnico torácico n.
Azygos v. (cUtah)

Vena cava inferior (cUtah)

FIGURA 3.22Nervios autónomos en el horax (deAtlas de anatomía humana,ed. 6, lámina 213.)

pericardio (región subesternal); Contiene una (3) en el punto donde lo cruza el bronquio principal
cantidad variable de grasa. izquierdo, y (4) distalmente en el punto donde pasa
• Mediastino medio:la región que contiene el a través del diafragma al nivel de la vértebra T10. El
pericardio y el corazón. esófago recibe su irrigación sanguínea de la arteria
• Mediastino posterior:la región posterior al tiroidea inferior, de las ramas esofágicas de la
corazón y anterior a los cuerpos de las vértebras aorta torácica y de las ramas de la arteria gástrica
T5-T12; Contiene el esófago y su plexo nervioso, izquierda (una rama del tronco celíaco en el
la aorta torácica, el sistema de venas ácigos, los abdomen).
troncos simpáticos y los nervios esplácnicos élaorta torácicadesciende a lo largo y
torácicos, los linfáticos y el conducto torácico. ligeramente hacia la izquierda del esófago (Figura
3.25) y da origen a las siguientes arterias antes de
Esófago y aorta torácica perforar el diafragma a nivel de la vértebra T12:
élesófagoSe extiende desde la faringe (garganta) hasta el • Arterias pericárdicas:pequeñas arterias que se
estómago y entra en el tórax por detrás de la tráquea. A ramifican desde la aorta torácica e irrigan el
medida que desciende, el esófago se inclina pericardio posterior; variable en número.
gradualmente hacia la izquierda del plano medio, • Arterias bronquiales:arterias que suministran sangre a los
situándose por delante de la aorta torácica.Figura 3.25); pulmones; normalmente una arteria al pulmón derecho y dos
perfora el diafragma a nivel vertebral T10. El esófago al pulmón izquierdo, pero su número es variable.
mide aproximadamente 10 cm (4 pulgadas) de largo y • Arterias esofágicas:arterias que irrigan el
tiene cuatro puntos a lo largo de su recorrido donde esófago; variable en número.
pueden alojarse cuerpos extraños: (1) en su sitio más • Arterias mediastínicas:Pequeñas ramas que irrigan
proximal al nivel de la vértebra C6 (nivel del cartílago los ganglios linfáticos, los nervios y el tejido conectivo
cricoides), (2 ) en el punto donde lo cruza el arco aórtico, del mediastino posterior.
 132 Capítulo 3 Tórax

Mediastino superior y pulmones.

Tráquea
Derecho y n. (CNX)

Escaleno anterior m. frénico n. (cortar)

Ducto torácico
Tronco braquiocefálico
Braquiocefálico izquierdo v.
Braquiocefálico derecho v.
arco de aorta
Vena cava superior vago izquierdo n. (CNX)
Laringe recurrente izquierda n.
Ligamento arterioso

Tronco pulmonar
Bronquio principal izquierdo

Ángulo esternal

mediastino superior

T4
T5
mediastino anterior

mediastino medio

mediastino inferior

mediastino posterior
T10

T12
diafragma respiratorio

Esternón

Lóbulo superior izquierdo del pulmón

La aorta ascendente

Tronco pulmonar
Lóbulo superior derecho del pulmón

Tráquea (bifurcación)
Vena cava superior Aorta descendente

Costilla

Vena ácigos

cuerpo de vértebra

Médula espinal

Apófisis espinosa de las vértebras

FIGURA 3.23Mediastino. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 210.)

Capítulo 3 Tórax 133 3
Sección transversal: nivel de T7, 3er espacio intercondral

Esternón (cuerpo)
Aurícula derecha
Ventrículo derecho

Ápice del corazón

Vena cava superior
interventricular
pulpa
Tabique interauricular
Ventrículo izquierdo

Esófago Folleto de
auriculoventricular
(la válvula mitral
Ácigos v.
Aurícula izquierda

Serrato Descendente
anterior m. torácico
aorta
Cuerpo de
vértebra T7 Ducto torácico

FIGURA 3.24Mediastino inferior. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 248.)

rama esofágica de
Tiroides inferior a.

Tronco tirocervical
Subclavia a.
Subclavia a.

Tronco braquiocefálico
Carótida común a.

arco de aorta

Bronquial derecho a.

rama esofágica de Bronquial superior izquierdo a.

bronquial derecho a.
Bronquial inferior izquierdo
a. y rama esofágica

Aorta torácica (descendente)

ramas esofágicas de
aorta torácica descendente

Parte torácica del esófago

diafragma respiratorio

Parte abdominal del esófago

Estómago

rama esofágica de
gástrico izquierdo a.

Tronco celíaco

FIGURA 3.25Esófago y aorta horácica. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 240.)

 134 Capítulo 3 Tórax

• Arterias intercostales posteriores:Arterias pareadas que IVC antes de que se unan a él los afluentes lumbares y
suministran sangre a los nueve espacios intercostales subcostales ascendentes), elvena hemiácigos,y el vena
inferiores. hemiácigos accesoria(si está presente, suele comenzar en el

• Arterias frénicas superiores:arterias pequeñas cuarto espacio intercostal). Una pequeña vena intercostal
a la superficie superior del diafragma superior izquierda (un afluente de la vena braquiocefálica
respiratorio; Se anastomosa con las arterias izquierda) también puede conectarse con la vena hemiácigos.
musculofrénica y pericardiacofrénica (que En última instancia, la mayor parte del drenaje venoso
surgen de la arteria torácica interna). torácico pasa a la vena ácigos, que asciende por la derecha de

• Arterias subcostales:arterias pareadas que se la línea media para desembocar en la VCS.

encuentran debajo del margen inferior de la última
Descripción general arteriovenosa
costilla; Se anastomosa con las arterias epigástrica
superior, intercostal inferior y lumbar. Arterias de la aorta torácica (Figura 3.27)
élcorazón (1)da lugar a laaorta ascendente (2), que
Sistema de venas ácigos recibe sangre del ventrículo izquierdo. Las arterias
El sistema venoso ácigos drena la parte posterior del coronarias derecha e izquierda surgen
tórax y forma un conducto venoso importante entre la inmediatamente de la aorta e irrigan el corazón. él
vena cava inferior (VCI) y la vena cava superior (SVC). arco aórtico (3)conecta la aorta ascendente y laaorta
Figura 3.26). Este sistema representa el drenaje descendente (4)y se encuentra en el mediastino
venoso profundo característico de las venas de todo el superior. La aorta descendente luego continúa hacia
cuerpo. Sus ramas, aunque variables, drenan en gran abajo a medida queaorta torácica (5).La aorta
medida las mismas regiones irrigadas por las ramas torácica da origen a ramas que van a los pulmones,
de la aorta torácica descritas anteriormente. Las venas esófago, pericardio, mediastino y diafragma, y
clave incluyen elvena ácigos,con sus afluentes también da origen a ramas intercostales posteriores a
lumbares, subcostales e intercostales ascendentes la pared torácica. Las arterias intercostales posteriores
derechos (a veces la vena ácigos también surge de la discurren a lo largo de la cara inferior.

Yugular interna v.
Subclavia v.
Yugular externa v.

Ducto torácico
Braquiocefálico derecho v.
Braquiocefálico izquierdo v.

Vena cava superior

Esofágico vv. (plexo)

Hemiácigos accesorios v.

Ácigos v.

Unión de accesorios
Hemiácigos v.
hemiácigos y ácigos vv.
Frénico inferior izquierdo v.

Vv gástrico corto.
Hepático vs.

Vena cava inferior

Ramas esofágicas del gástrico izquierdo v. Bazo v.

Portal hepático v.
Renal izquierdo v.

Gástrico izquierdo v.
Mesentérico inferior v.
Gástrico derecho v.
Mesentérico superior v.

FIGURA 3.26Sistema de venas ácigos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 241.)

Capítulo 3 Tórax 135 3
de cada costilla (en el surco costal) e irrigan ramas Las arterias son más cortas que las arterias
espinales (a las vértebras torácicas y la médula espinal intercostales derechas. A medida que se acerca al
torácica), ramas laterales y ramas a las glándulas diafragma, la aorta se acerca a la línea media de las
mamarias. Las arterias intercostales se anastomosan con vértebras torácicas inferiores. La porción inferior del
las ramas intercostales anteriores de la arteria torácica esófago pasa por delante de la porción inferior de la
interna, una rama de la arteria subclavia (verHigos. 8.50y aorta torácica.(5)en su camino hacia el diafragma y el
8.65). La aorta torácica se encuentra a la izquierda de los estómago. La aorta torácica perfora el diafragma a la
cuerpos vertebrales torácicos a medida que desciende en altura de la vértebra T12 y atraviesa el hiato aórtico
el tórax, por lo que el intercostal izquierdo para entrar en la cavidad abdominal. el arco aórtico da

Enfoque clínico 3-21

Masas mediastínicas
Aquí se detallan algunas de las masas mediastínicas más comunes y sus signos y síntomas.

mediastino anterior mediastino posterior

Glándula tiroides subesternal

Timoma Neurilemoma
teratoma Neurofibroma
Ganglioneuroma
Tumor de células de Schwann

Medio
broncogénico
mediastino
o quiste pericárdico
Ganglios linfáticos; Vascular; aneurisma, broncogénico
linfoma corazón agrandado Ganglios linfáticos; o quiste pericárdico
linfoma, Esofágico; acalasia,
cáncer metastásico
divertículos

Tipos de masas mediastínicas

tipo de masa Comentario

Mediastino anterior (dolor retroesternal, tos, disnea, síndrome de SVC, sensación de ahogo)
Timoma Tumores del timo (<50% malignos), a menudo asociados con miastenia gravis
masa tiroidea Masa que puede causar que la glándula agrandada se extienda hacia abajo y desplace la tráquea.

teratoma Tumores benignos y malignos de células totipotentes, que a menudo contienen los tres tipos de células germinales (ectodermo,
mesodermo y endodermo)

Linfoma Tumores de células B mediastínicos primarios, hodgkinianos y no hodgkinianos

Mediastino medio (signos y síntomas similares a los de las masas anteriores)

ganglios linfáticos Ganglios agrandados como resultado de infecciones o tumores malignos.

Aneurisma aortico Aneurisma de origen aterosclerótico, que puede romperse y estar en cualquier parte del mediastino.
dilatacion vascular Agrandamiento del tronco pulmonar o cardiomegalia.
quistes Quistes broncogénicos (en la bifurcación traqueal), quistes pericárdicos

Mediastino posterior (dolor, síntomas neurológicos o dificultad para tragar) Tumores

neurogénicos Tumores de nervios periféricos o células de la vaina (p. ej., schwannomas)
Lesiones esofágicas Divertículos y tumores
 136 Capítulo 3 Tórax

Carótida común a.
Tronco tirocervical
Vertebrales a.
Torácica superior a.
Subclavia a.
Toracoacromial a.
Interno
Axilar a. torácico A.
torácico
1. Corazón (ventrículo izquierdo)* aorta

2. Aorta ascendente
2do
intercostal a.
3. Arco aórtico

4. Aorta descendente
Posterior
5. Aorta torácica intercostal a.

Arterias bronquiales (ramas) Colateral

Arterias esofágicas rama
Dorsal
arterias pericárdicas
rama
Arterias mediastínicas Lateral
cutáneo
Arterias frénicas superiores Lateral
rama
torácico A.
Arterias intercostales posteriores (9 espacios inferiores)

rama dorsal
Medio
Rama cutánea medial Anterior mamario
aa intercostales. rama
Rama cutánea lateral
Ramas espinales Anterior
Superior intercostal a.
Sucursal poscentral
epigástrico a.
rama prelaminar Abdominal
Arteria radicular posterior Musculofrénico a. aorta

Arteria radicular anterior Arteria

Subcostal a.
medular segmentaria

Arterias intercostales posteriores (continuación)

Rama colateral
2do y 3ro
rama cutánea lateral lumbar aa.
Ramas mamarias laterales Arteria bifurcación aórtica
subcostal (inferior a la costilla 12)

rama dorsal
rama espinal

* Dirección del flujo sanguíneo de proximal a distal.

FIGURA 3.27Arterias de la aorta horácica.

de ramas muy pequeñas a los quimiorreceptores del cuerpo curso en el surco costal en el margen inferior de cada
aórtico (no enumerados en el esquema; funcionan de manera costilla. Las venas intercostales drenan en gran
similar a los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo y son medida hacia vena hemiácigos (2)yvena ácigos (3)en
receptores importantes que monitorean los niveles de gases el mediastino posterior. Unvena lumbar ascendente
en sangre y el pH). de la cavidad abdominal superior se recoge sangre
venosa de forma segmentaria y, a menudo, de la vena
Venas del tórax (Figura 3.28) renal izquierda; es una conexión importante entre
El drenaje venoso comienza con laplexo venoso estas venas cavas abdominales y el sistema ácigos en
vertebraldrenar la columna vertebral y la médula espinal. el tórax. Varias venas mediastínicas existen en el
su plexo incluye un plexo venoso vertebral interno y mediastino posterior y drenan el diafragma, el
externo. Si bien la mayoría de estas venas no tienen pericardio, el esófago y los bronquios principales.
válvulas, la evidencia reciente sugiere que algunas Estas venas finalmente drenan hacia elvena
válvulas existen en cantidades variables en algunas de hemiácigos accesoria (1)yvena hemiácigos (2)justo a
estas venas. élvenas intercostales posterioresparalelo a la izquierda de los cuerpos vertebrales torácicos o en
las arterias intercostales posteriores y el vena ácigos (3)justo a la derecha de la vertebral
Capítulo 3 Tórax 137 3
Plexo venoso vertebral interno posterior*

Yugular externa v.
Yugular interna v.
Correo. y hormiga. venas espinales
Braquiocefálico derecho v. Torácico interno vv.
Venas de la médula espinal

Venas basivertebrales Subclavia v. Intercostal posterior vv.

Plexo venoso vertebral interno anterior Ant. y Torácico interno v. Intercostal anterior vv.
publicar. plexo venoso vertebral externo Cefálico v.
Vena cava superior Superior
Venas intercostales posteriores (4ª a 8ª izquierda)
epigástrico vv.

Venas bronquiales (izquierda)

Axilar v.
1. Vena accesoria hemiácigos
Accesorio
hemiácigos v. areola
venoso
Ácigos v. plexo
Vena lumbar ascendente (izquierda) Venas

intercostales posteriores (8-12 izquierda) Venas

esofágicas

Venas mediastínicas toraco-

epigástrico v.
Venas frénicas superiores (izquierda)
Subcostal v.
2. Vena hemiácigos Hemiácigos v. (12º v. intercostal)
1° lumbar v.
Vena cava inferior
Ascendente
lumbar v.
Vena lumbar ascendente (derecha) Venas Ilíaca común v.
intercostales posteriores (derecha 5 a 11) Venas afluentes de
periumbilical vv.
esofágicas
Superficial
Venas mediastínicas Ilíaca externa v.
epigástrico v.
venas pericárdicas Superficial
Venas bronquiales (derecha) Vena circunflejo
ilíaco v.
intercostal superior derecha
femoral v. Inferior
3. Vena ácigos epigástrico v.

4. Vena Cava Superior

Externo
5. Corazón (aurícula derecha) pudendo v.

Largo
* Distal (venas vertebrales e intercostales) al
safena v.
Corazón (aurícula derecha)

FIGURA 3.28Venas del horax.

cuerpos. Aproximadamente a la mitad del tórax, la vena dirección. Como ocurre con otras venas regionales, el número
hemiácigos cruza la línea media y drena en elvena ácigos de venas del sistema ácigos puede ser variable.
(3),aunque el hemiácigos suele mantener también su
conexión con la vena hemiácigos accesoria. Las venas Linfáticos torácicos
tienden a conectarse entre sí cuando es posible y muchas El conducto linfático torácico comienza en el abdomen en
conexiones son pequeñas, variables y no fácilmente lacisterna del quilo(se encuentra entre la aorta
reconocibles. La vena ácigos lleva sangre venosa alvena abdominal y el pilar derecho del diafragma), asciende a
cava superior (4)justo antes de que el SVC entre al través del mediastino posterior posterior al esófago, cruza
aurícula derecha del corazón (5).La vena hemiácigos a la izquierda del plano mediano aproximadamente en el
accesoria también suele tener conexiones con la vena nivel vertebral T5-T6 y desemboca en el sistema venoso
braquiocefálica izquierda, proporcionando otra vía venosa en la unión de las venas yugular interna izquierda y
de regreso al lado derecho del corazón. El flujo en el subclavia izquierda (Higos. 3.29y4.41). La linfa del
sistema venoso ácigos depende de la presión; Debido a hemitórax izquierdo y del pulmón izquierdo generalmente
que las venas esencialmente no tienen válvulas, el flujo drena en afluentes que desembocan en el conducto
puede ir en cualquiera de los dos sentidos. torácico. Linfa
 138 Capítulo 3 Tórax

El mesodermo forma el estroma de cada pulmón. A los 6 meses de

cervicales profundas inferiores

ganglios (yugulares internos) gestación, los alvéolos están lo suficientemente maduros para el
intercambio de gases, pero la producción desurfactante, que
Ducto torácico
reduce la tensión superficial y ayuda a prevenir el colapso alveolar,
paratraqueal
nodos puede no ser suficiente para favorecer la respiración. La capacidad

Posterior
de un bebé prematuro para mantener abiertas sus vías
Superior
e inferior mediastínico respiratorias a menudo es el factor limitante si el nacimiento
traqueo- nodos
prematuro ocurre antes de que estén presentes las células
bronquial Intercostal
nodos nodos surfactantes funcionales (neumocitos tipo II).

Posterior
Vasculatura embrionaria temprana
parietal
nodos Hacia el final de la tercera semana de desarrollo, el
embrión establece un sistema vascular primitivo para
satisfacer sus crecientes necesidades de oxígeno y
nutrientes.Figura 3.31). La sangre que sale del corazón
Superior
frénico embrionario ingresa a una serie de arterias pareadas
nodos llamadasarcos aórticos,que están asociados con los
gástrico izquierdo arcos faríngeos. La sangre luego fluye desde estos
nodos
yuxtaesofágico arcos hacia la única línea media.aorta(formado por la
(cardíaco
y superior fusión de dos aortas dorsales), discurriendo a lo largo
nodos de
nodos frénicos
estómago)
del embrión. Parte de la sangre ingresa alarterias
Nódulos celíacos vitelinaspara irrigar el futuro intestino (aún el saco
vitelino en esta etapa), y parte pasa a la placenta a
FIGURA 3.29Linfáticos Mediastínicos. (DeAtlas de través de un par dearterias umbilicales, donde se
anatomía humana,ed 7, lámina 242.) intercambian gases, nutrientes y desechos
metabólicos.
La sangre que regresa de la placenta se oxigena y
desde el hemitórax derecho y el pulmón derecho transporta nutrientes de regreso al corazón a través de un
generalmente drena hacia el conducto linfático derecho, únicovena umbilical.La sangre también regresa al
que desemboca en el sistema venoso en la unión de las corazón a través de las siguientes venas:
venas subclavia derecha y yugular interna derecha (ver • Venas vitelinas:drenar la sangre del saco vitelino; se
Figura 1.16). convertirá en elsistema de portaldrenando el tracto
gastrointestinal a través del hígado.
7. EMBRIOLOGÍA • Venas cardinales:forman SVC e IVC (y el sistema de
venas ácigos) y sus afluentes; se convertirá en el
Sistema respiratorio sistema de caballeríadel retorno venoso.
Las vías respiratorias y los pulmones comienzan a desarrollarse
durante la cuarta semana de gestación. Las características clave de Arcos aórticos
este desarrollo incluyen lo siguiente (Figura 3.30): La sangre bombeada desde el corazón embrionario primitivo

• Formación del endodérmico.divertículo pasa aarcos aórticosque están asociados con los arcos
laringotraquealdesde el intestino anterior ventral, faríngeos (Figura 3.32). Las aortas dorsales derecha e
justo debajo del último par de bolsas faríngeas izquierda caudales a los arcos faríngeos se fusionan para

• División del divertículo laringotraqueal enyemas formar la aorta única en la línea media, mientras que los arcos
pulmonares (bronquiales) izquierda y derecha,cada aórticos dan lugar a las arterias que se resumen enTabla 3.14.
uno con un bronquio primario Tenga en cuenta que los pares tercero, cuarto y sexto de arcos

• División de las yemas pulmonares para formar los lóbulos aórticos embrionarios son los principales contribuyentes a las
definitivos de los pulmones (tres lóbulos en el pulmón derecho, arterias que persistirán en el feto y el recién nacido.
dos lóbulos en el pulmón izquierdo)

• Formación de bronquios segmentarios y 10 segmentos

broncopulmonares en cada pulmón (entre las semanas 6 y Desarrollo de tubos cardíacos embrionarios
7) y cámaras cardíacas.
Las vías respiratorias están revestidas por epitelio El corazón primitivo comienza su desarrollo como un único tubo

derivado de laendodermo del intestino anterior,mientras desplegado, de forma muy parecida a como se desarrolla una arteria.
Capítulo 3 Tórax 139 3
intestino anterior superior

a las 4 a 5 semanas Membrana orofaríngea

sección sagital (vista ventral) (desintegrándose)
1.ª bolsa faríngea
orofaríngeo
membrana
(desintegrándose)
I
Faringe Divertículo tiroideo
II
Bolsas faríngeas
III
IV
Tráquea
Brote del pulmón izquierdo (bronquial)
mesodermo esplácnico
laringotraqueal del intestino anterior ventral

estomodeo cresta o surco (estroma pulmonar)

1er arco faríngeo Esófago Esófago

Brote del pulmón derecho (bronquial)
Brote bronquial (pulmón)
Divertículo tiroideo

Sistema respiratorio a las 6 a 7 semanas

Cavidad faríngea

1.ª bolsa faríngea (tubo auditivo y oído medio) 2.ª

bolsa faríngea (fosa supraamigdalina)
Lengua 3.ª bolsa faríngea
Paratiroides III (futura glándula paratiroidea inferior)
timo
Glándula tiroides
4ta bolsa faríngea
Paratiroides IV (futura glándula paratiroidea superior)

Tráquea Cuerpo posbranquial (ultimobranquial)

Lóbulo superior
Lóbulo superior

lóbulo medio

lóbulo inferior
lóbulo inferior

FIGURA 3.30Embriología del Sistema Respiratorio.

CUADRO 3.14 Derivados del arco aórtico • Atrio:Al principio es una única cámara que
recibe sangre del seno venoso y la pasa al
ARCO DERIVADO
ventrículo.
1 Desaparece en gran medida (parte de la arteria maxilar
en cabeza)
• Ventrículo:Al principio es una única cámara que
2 Desaparece en gran medida (arteria estapedial en
recibe la sangre auricular y la pasa al bulbo
oído medio) cardíaco.
3 Carótida común e interna proximal.
arterias carótidas
• Bulbo cordis:Recibe sangre ventricular y la
4 Arteria braquiocefálica y proximal derecha pasa al tronco arterioso.
arteria subclavia y en el lado izquierdo una • Tronco arterioso:Recibe sangre del bulbus cordis y la
pequeña porción del arco aórtico
pasa al sistema del arco aórtico para su distribución a
5 Desaparece
6 Conducto arterioso y porciones proximales de los pulmones y el cuerpo. Su primitivo tubo cardíaco
ambas arterias pulmonares pronto comienza a doblarse sobre sí mismo formando
una “curva en S”. La cámara ventricular única se pliega
hacia abajo y hacia la derecha, y la aurícula única y el seno
venoso se pliegan hacia arriba, posteriormente y hacia la
(Figura 3.33). éltubo del corazonrecibe sangre del cuerpo izquierda, formando así las posiciones definitivas de las
embrionario, que pasa a través de los segmentos del tubo futuras cámaras del corazón (aurículas superiores a los
cardíaco en la siguiente secuencia: ventrículos) (Figura 3.33yTabla 3.15).
• Seno venoso:Recibe todo el retorno venoso Las cuatro cámaras del corazón (dos aurículas y dos
del cuerpo embrionario y la placenta. ventrículos) están formadas por el tabique interno.
 140 Capítulo 3 Tórax

Arcos aórticos

Atrio

Seno venoso

saco aórtico

Ventrículo

Vitelino v. Cardenal anterior, común y posterior vv.

AA intersegmental dorsal.
saco vitelino

aorta dorsal

umbilical v.

Vitelino a.

Umbilical izquierdo a. (derecha no mostrada)

Cordón umbilical

Sistemas vasculares
corion
intraembrionario

vitelino
placentaria
Vellosidades coriónicas de la placenta

FIGURA 3.31Vasculatura embrionaria temprana.

AA carótida interna.
R. arco aórtico I L. arco aórtico I AA carótida externa.

II
II IV
aorta dorsal III
L. aorta dorsal
saco aórtico IV
III
III VI (ductus arterioso)
IV IV
VI VI
R. pulmonar primitiva a. L. pulmonar primitiva a.
Tronco pulmonar L. pulmonar a.
L. aorta dorsal R. pulmonar a.
aorta dorsal
4 milímetros 14mm
AA carótida externa.
Común
AA carótida interna.
carótida aa.

AA carótida común.
Tronco braquiocefálico

R. subclavia a. L. subclavia a.
arco de aorta
R. subclavia a.
Ducto arterial

Tronco braquiocefálico L. pulmonar a.

La aorta ascendente L. subclavia a. R. pulmonar a.

arco de aorta
Tronco pulmonar
Tronco pulmonar Aorta descendente

17mm A término

FIGURA 3.32Desarrollo secuencial de derivados del arco aórtico (codificados por colores).
Capítulo 3 Tórax 141 3
Derivados del tubo cardíaco

Primordios del tubo cardíaco

Arcos aórticos (AA)

La aorta ascendente
Tronco arterioso (TA)
Tronco pulmonar

Bulbus cordis (BC)Vestíbulo aórtico del ventrículo izquierdo

Cono arterioso del ventrículo derecho.

Corazón adulto, vista anterior

Ventrículo (V)Paredes trabeculares de los ventrículos izquierdo y derecho.

Atrio (A) Aurículas/paredes del músculo pectinado de las aurículas

izquierda y derecha (pared lisa de la aurícula izquierda

procedente de las venas pulmonares)

Seno coronario
Seno venoso (SV) Pared lisa de la aurícula derecha.

Corazón adulto, vista posterior

FIGURA 3.33Formación primitiva del tubo cardíaco.

de la aurícula y el ventrículo únicos del tubo cardíaco

TABLA 3.15 Derivados cardíacos en adultos de
Tubo de corazón embrionario primitivo. Debido a que la mayor parte de la sangre no
perfunde a los pulmones en el útero (los pulmones están
ESTRUCTURA DERIVADOS
llenos de líquido amniótico y están parcialmente colapsados),
tronco arterioso Aorta la mayor parte de la sangre en la aurícula derecha pasa
Tronco pulmonar
bulbo cordis Parte lisa del ventrículo derecho.
directamente a la aurícula izquierda a través de una pequeña
(cono arterioso) abertura en el tabique interauricular llamadaagujero oval.él
Parte lisa del ventrículo izquierdo (aórtica tabique interauricularestá formado por la fusión de un
vestíbulo)
Ventrículo primitivo Parte trabeculada del ventrículo derecho.
septum primum y un septum secundum (el septum secundum
Parte trabeculada del ventrículo izquierdo. se desarrolla en el lado auricular derecho del septum primum)
Atrio primitivo Pared pectinada de la aurícula derecha
(Figura 3.34). Poco después del nacimiento, cuando la presión
Pared pectinada de la aurícula izquierda

Seno venoso Parte lisa de la aurícula derecha (seno)

de la aurícula izquierda excede la de la aurícula derecha (la
venarum)* sangre ahora pasa a los pulmones y regresa a la aurícula
Seno coronario izquierda, elevando la presión en el lado izquierdo), los dos
Vena oblicua de la aurícula izquierda
tabiques se juntan y se fusionan, de esta manera formando el
De Dudek R:Embriología de alto rendimiento: un proyecto colaborativo de fosa ovaldel corazón postnatal. Mientras se forma el tabique
estudiantes y profesores de medicina,Filadelfia, 2006, Lippincott Williams &
interauricular, eltabique ventricularSe forma a partir del
Wilkins.
* La parte lisa de la aurícula izquierda se forma por la incorporación crecimiento superior del tabique interventricular muscular
de partes de las venas pulmonares a la pared auricular. La unión de
desde la base del ventrículo común del corazón hacia el
las partes pectinada y lisa de la aurícula derecha se llamacresta
terminal. crecimiento descendente de un tabique membranoso delgado
desde el cojín endocárdico (Figura 3.35).
 142 Capítulo 3 Tórax

Aurícula izquierda Aparece el foramen secundario

tabique secundario
Aurícula derecha

agujero primum
agujero primumtabique primum
disminuye

Pulmonar
venas
Superior
vena cava
SVC
tabique primum
con agujero
segundo

agujero oval

fosa oval
VCI

tabique secundario
Vena cava inferior
Prenatal Foramen oval cerrado después del nacimiento
con aumento del flujo pulmonar

Postnatal
FIGURA 3.34Septación auricular.

Sin el tabique espiral Con el tabique espiral

No hay salida para la sangre en el ventrículo izquierdo. La sangre puede salir de ambos ventrículos.

Aorta
Las tres estructuras que deben fusionarse
para completar la separación ventricular: Tronco pulmonar
tronco arterioso
Cojines endocárdicos
Tabique interventricular
bulbo cordis
Tabique espiral

endocárdico tabique espiral

cojines

Bien Canal auriculoventricular izquierdo

auriculoventricular
canal Tabique interventricular (IV)

FIGURA 3.35Septación ventricular.

Capítulo 3 Tórax 143 3
circulación prenatal

Aorta
Ligamento
Tronco pulmonar Ducto arterial arterioso
(borrado
Vena cava superior arteria pulmonar izquierda
conducto

arteria pulmonar derecha Vena pulmonar izquierda arterioso)

Vena pulmonar derecha

agujero oval Vena cava inferior

Aorta
Vena hepática
conducto venoso Tronco celíaco

Hígado Arteria mesentérica superior

Vena porta hepática

fosa oval
Vena umbilical
Riñón (borrado
agujero oval)
ligamento venoso
Intestino (conducto venoso obliterado)
arterias umbilicales ligamento redondo
(ligamento redondo) del hígado
(vena umbilical obliterada)

Ligamentos umbilicales mediales (parte

fibrosa de las arterias umbilicales)

circulación posnatal

Corazón

Aorta

Ducto arterial arterias umbilicales

Arterias carótidas comunes Vena umbilical

Arterias espirales
arterias cerebrales medias
Arterias radiales uterinas

Arterias arqueadas uterinas

arterias uterinas
y ramas ascendentes

FIGURA 3.36Patrón de circulación fetal y cambios al nacer. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

lámina 233.)

Simultáneamente, elbulbo cordisytronco arterioso (Figura 3.36). Varias derivaciones permiten que la sangre fetal evite
Forman los tractos de salida de los ventrículos, el en gran medida el hígado (no necesario para el procesamiento
tronco pulmonar y la aorta. La cresta neural juega un metabólico en el útero) y los pulmones (no necesarios para el
papel clave en la tabicación y el desarrollo del tronco intercambio de gases en el útero), de modo que la sangre pueda
arterioso a medida que se convierte en el tronco acceder directamente al lado izquierdo del corazón y ser
pulmonar y la aorta ascendente. bombeada hacia el corazón. sistema arterial fetal. En el momento
del nacimiento o poco después, estas derivaciones se cierran, lo
Circulación fetal que da como resultado el patrón normal de circulación pulmonar y
El patrón de circulación fetal es uno de intercambio de sistémica que se observa posnatalmente.Figura 3.36destaca estos
gases y nutrientes/desechos metabólicos a través de la cambios y los “recordatorios” adultos que persisten en nosotros de
placenta con la sangre materna (pero no el intercambio nuestra existencia prenatal (ver las etiquetas asociadas con
de células sanguíneas), y distribución de oxígeno y sangre “Circulación posnatal” en la imagen derecha de la figura).
rica en nutrientes a los tejidos del feto.
 144 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-22

Defecto septal ventricular
La comunicación interventricular (CIV) es el defecto cardíaco congénito más común y representa aproximadamente el 30% de todos los
defectos cardíacos. Aproximadamente el 80% de los casos sonperimembranoso (ocurrir donde deben fusionarse el tabique muscular y
el tabique membranoso de la almohadilla endocárdica). Esto da como resultado una derivación de izquierda a derecha, que puede
precipitar insuficiencia cardíaca congestiva. La reparación ilustrada en la figura se realiza mediante el abordaje auricular derecho.

Reparación transauricular de comunicación interventricular

desoxigenado
sangre

cánula en
Aorta
vena cava superior

Pulmonar
Oxigenado
trompa
sangre

Ventrículo derecho
VSD con
Retraído
de izquierda a derecha
folleto septal CIV perimembranosa derivación

La atriotomía derecha y la retracción

de las valvas de la válvula tricúspide

cánula en proporcionan una exposición

vena cava inferior excelente de la CIV perimembranosa.

Ventrículo izquierdo
Anterior
folleto

Septal
Retraído
folleto
septal Sintético
folleto parche

Región de conducción Posterior

haz de nervios en la pared del
folleto
ventrículo izquierdo

Es posible que sea necesario dividir la valva septal de la válvula tricúspide La CIV se cierra con un parche sintético y suturas selladas. La valva
para permitir la colocación de suturas con compresas en su unión con la VSD. septal, si se desprende, se repara con una sutura continua.
Se colocan suturas superficiales a lo largo del borde inferior de la CIV para
evitar lesiones en el sistema de conducción.
Capítulo 3 Tórax 145 3
Enfoque clínico 3-23
Comunicación interauricular

Las comunicaciones interauriculares representan aproximadamente del 10% al 15% de las anomalías cardíacas congénitas. La mayoría
de estos defectos son defectos del ostium secundum debidos al cierre incompleto del agujero oval. Los defectos más grandes pueden
requerir un parche que se sutura en su lugar. Para comunicaciones interauriculares más pequeñas, se puede implementar y asegurar
un abordaje percutáneo transcatéter utilizando un oclusor del tabique auricular. Al pasar el catéter a través de la VCI, se coloca el
catéter para pasar directamente al defecto auricular, como se muestra a continuación, y luego se despliega.

El oclusor septal Amplatzer se despliega desde su vaina de colocación, formando dos discos, uno para cada lado del tabique, y una
cintura central disponible en diferentes diámetros para asentarse en los bordes de la comunicación interauricular.

tabique auricular
Pulmonar vs.
Vena cava inferior
Después de dimensionar el defecto, se
Aurícula derecha
utiliza la vaina de colocación para
insertar el dispositivo en la aurícula
izquierda y desplegarlo en el defecto.
El disco auricular izquierdo del
oclusor se despliega en la
aurícula izquierda.
Septal
defecto

Izquierda

atrio

mitral
válvula

Válvula tricúspide
Ventrículo derecho Ventrículo izquierdo

Una vez que se despliegan el disco auricular

izquierdo y parte de la cintura conectora, el
dispositivo se retira con cuidado hasta que el
disco auricular izquierdo toque el tabique y la
cintura esté en el defecto septal.

Se despliega el disco auricular derecho

y se comprueba la colocación del
oclusor mediante ecocardiografía. Oclusor en su lugar
Luego, se suelta el dispositivo.
 146 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-24

Conducto arterioso permeable
El conducto arterioso persistente (CAP) es la falta de cierre del conducto arterioso poco después del nacimiento. Esto da como resultado
una derivación posnatal de sangre desde elaorta hacia el tronco pulmonar,lo que puede provocar insuficiencia cardíaca congestiva. El
CAP representa aproximadamente el 10% de los defectos cardíacos congénitos y puede tratarse médicamente (o quirúrgicamente si es
necesario). El tratamiento quirúrgico se realiza mediante ligadura directa o mediante un dispositivo menos invasivo basado en catéter
que se introduce a través de la vasculatura y se coloca para ocluir el CAP. A menudo, los niños con PDA pueden estar bien hasta que se
vuelven más activos y luego experimentan problemas para respirar cuando hacen ejercicio y demuestran una falla en el crecimiento.
Por lo general, es evidente un soplo continuo sobre el borde esternal izquierdo hasta justo debajo de la clavícula (verEnfoque clínico
3-17).

Conducto arterioso permeable

Aorta

Ducto arterial

Pulmonar izquierdo a.

Pulmonar derecho a.

Tronco pulmonar

Fisiopatología del conducto arterioso permeable

Disminución del flujo sistémico

Derivación de izquierda a derecha a

través del conducto arterioso persistente

Aumento del flujo pulmonar

(sobrecarga de volumen pulmonar)

Hipertrofia del ventrículo izquierdo

Capítulo 3 Tórax 147 3
Enfoque clínico 3-25
Reparación de la tetralogía de Fallot
La tetralogía de Fallot suele deberse a un mal desarrollo del tabique espiral que normalmente divide el tronco
arterioso en el tronco pulmonar y la aorta. Este defecto implica lo siguiente:
• Estenosis pulmonar o estrechamiento del tracto de salida del ventrículo derecho
• Aorta predominante (transpuesta)
• Hipertrofia ventricular derecha
• Defecto del tabique ventricular (VSD)

La reparación quirúrgica se realiza mediante circulación extracorpórea para cerrar la CIV y proporcionar un flujo sin obstrucciones hacia
el tronco pulmonar. El tracto de salida pulmonar estenótico se ensancha insertando un parche en la pared (pericárdico), aumentando
así el volumen de la estenosis subpulmonar y/o de la estenosis de la arteria pulmonar.

Conducto permeable
desoxigenado
sangre
arterioso

estenótico
pulmonar a. Conducto arterioso ligado

Tronco pulmonar estenótico

Oxigenado
sangre

VSD con
De derecha a izquierda estenótico
derivación válvula pulmonar

Aórtica y mitral
válvula vista
a través de VSD

ventrículo derecho
hipertrofia

Injerto GORE-TEX hipertrofiado

con promesas ventrículo derecho

Pulmonar
valvulotomía
seguido por
pericárdico
parche para

reducir
estenosis

pericárdico
Retraído parche para

válvula tricúspide reducir

subpulmonar
estenosis
 148 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico
Disponible en linea

3-26 Hemotórax 3-31 Endocarditis infecciosa

3-27 Tos crónica 3-32 Prolapso de la válvula mitral

3-28 Neumonía 3-33 Taquicardia ventricular

3-29 Enfermedad cardiovascular 3-34 Quilotórax

3-30 Enfermedad del injerto de vena safena 3-35 Coartación de la aorta

Figuras adicionales disponibles en línea (consulte el interior de la portada para obtener más detalles).
Capítulo 3 Tórax 148.e1 3
Enfoque clínico 3-26
hemotórax
La acumulación de sangre en la cavidad pleural transforma este espacio potencial en un espacio real capaz de
albergar un gran volumen. La sangre en este espacio no coagula bien debido a las superficies pleurales lisas y a la
acción desfibrinante de los movimientos respiratorios.

6
4 1

3
5 7
2

Fuentes
1.Pulmón
2.Intercostales vv.
3.torácica interna
(mamaria interna) 8
4.Toracoacromial a. a través de la herida
8
5.Torácico lateral a. pista
6.Grandes vasos mediastínicos
7.Corazón
8.Estructuras abdominales (hígado,
bazo) a través del diafragma.

Grados y gestión

Mínimo Moderado Masivo

(hasta 350 ml) (350 a 1500 ml) (más de 1500 ml)

La sangre suele reabsorberse espontáneamente Por lo general, es suficiente la toracocentesis y Se insertan dos tubos de drenaje, ya que uno puede
con un tratamiento conservador. Rara vez es el drenaje con sonda con drenaje sellado bajo obstruirse, pero puede ser necesaria una toracotomía
necesaria la toracocentesis. el agua. inmediata o temprana para detener el sangrado.
 148.e2 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-27

Tos crónica
Aunque una tos aguda a menudo indica una infección viral de las vías respiratorias superiores, una tos crónica puede indicar
una enfermedad subyacente más grave. La tos crónica puede causar hemorragia conjuntival, epistaxis, vómitos, incontinencia
urinaria de esfuerzo, fracturas de costillas, hernia discal, hernias, rotura esofágica y arritmias cardíacas.

Causas de la tos crónica

Medicamentos (particularmente
inhibidores de la ECA) (<1%)

Goteo posnasal (28–41%)

(irritación vagal)
vago
URI de publicación

Bronquitis crónica (5-10%)

Asma

ERGE (mediada por

irritación vagal) (10-21%)

Causas de la tos crónica con

radiografía de tórax anormal
Primario
complejo

Involucrado ectático
nodos lleno de moco
espacios

Fibrosis quística y bronquiectasias.

Tuberculosis pulmonar

dilatada
sacos de aire

Carcinoma
de pulmón

ventrículo izquierdo
hipertrofia
EPOC (enfisema pulmonar) y dilatacion

Insuficiencia cardíaca congestiva del lado

izquierdo e hipertensión pulmonar
Capítulo 3 Tórax 148.e3 3
Enfoque clínico 3-28
Neumonía
Los pulmones están continuamente expuestos a agentes infecciosos. Las infecciones en forma de neumonía representan una sexta parte de todas
las muertes en los Estados Unidos.

Neumonía estafilocócica

Neumonía estafilocócica grave que

complica la endocarditis, con formación
de abscesos, empiema, vegetaciones
en la válvula tricúspide y émbolos en
ramas de la
arteria pulmonar

Neumonía neumocócica

Pulmonía lobular;
lóbulo superior derecho

Lóbulo superior derecho y segmento de

neumonía del lóbulo inferior derecho.
 148.e4 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-29

Enfermedad cardiovascular (ancianos y mujeres)
Las enfermedades cardiovasculares son un importante problema de salud, especialmente con el notable aumento de la obesidad y la
diabetes en la población. La incidencia ha disminuido en los hombres de edad avanzada pero permanece sin cambios en las mujeres. Se
ilustran algunas de las manifestaciones más comunes de la enfermedad cardiovascular.

Enfermedad cardiovascular en los ancianos.

Signos clínicos

disnea
signos de
congestivo
corazón
Ataque
falla
(CHF)
Coronario
artería
enfermedad

(CANALLA) La presentación clínica de la EAC en

ancianos suele ser atípica con disnea o
insuficiencia cardíaca como síntoma inicial y puede retrasar el diagnóstico
Mayor incidencia
de comorbilidades
Gestión agresiva
contribuye a
de hipertensión
polifarmacia y
(sistólica o diastólica)
El riesgo de efectos adversos de Disminución significativa de la
los medicamentos es alto. morbilidad y mortalidad por
Primaria y eventos cardiovasculares
secundario
prevención por
Reducción de LDL
El riesgo absoluto de sufrir un episodio cardiovascular (principalmente accidente cerebrovascular y enfermedad coronaria con

infarto de miocardio) aumenta progresivamente a medida que la población envejece y es mayor en la población de edad avanzada

(65 años). Aproximadamente el 85% de las muertes cardiovasculares ocurren después de los 65 años. Objetivos de gestión

Enfermedad cardiovascular en las mujeres.

Factores de riesgo Presentación clínica
Las mujeres pueden presentar síntomas del

X tipo “acidez de estómago”

síntomas debido a la enfermedad coronaria

El dolor de espalda es un
Insulina angina común
La diabetes en las mujeres es un factor de riesgo más potente que en
equivalente” en
los hombres y se asocia con un aumento de 3 a 7 veces en el
mujer
desarrollo de enfermedades coronarias

Fumar es un factor de riesgo más fuerte de infarto de miocardio en mujeres de

Las enfermedades cardiovasculares son la
mediana edad que en hombres
principal causa de muerte tanto en hombres
Reemplazo hormonal contraindicado como como en mujeres. Mueren más mujeres por
cardioprotección en mujeres posmenopáusicas enfermedades cardiovasculares que por
cáncer de mama. La fatiga y la disnea de
esfuerzo con una menor
tolerancia al ejercicio son
quejas comunes
Los síntomas de enfermedad coronaria informados por las mujeres
a menudo difieren de los reportados por los hombres. Estos
Tratamiento de las dislipidemias (LDL, HDL,
síntomas vagos o confusos pueden contribuir a un diagnóstico
triglicéridos) ofrece una reducción en el
retrasado o pasado por alto.
riesgo de eventos cardiovasculares
Capítulo 3 Tórax 148.e5 3
Enfoque clínico 3-30
Enfermedad del injerto de vena safena
La enfermedad del injerto de vena safena es una complicación a largo plazo del injerto. La intervención coronaria percutánea
proporciona acceso al injerto venoso, a menudo a través de la arteria femoral. Mediante este método se pueden introducir
dispositivos de protección distal y trombectomía, como balones de expansión o stents, que reducen la incidencia de oclusión,
embolización e infarto en estos pacientes con isquemia.

Coronaria percutánea
intervención: acceso vascular

Dispositivo de protección distal

Alambre guía a la izquierda

Aorta coronario a.

Catéter guía

Injerto de safena versus

Guía
Lesión estenótica catéter

MUCHACHO

Braquial a.

Femoral a.

Guía
catéter
Entrega de stent
catéter con su
globo inflado
y el
stent expandido
estenótico stent en
lesión lugar

Catéter de aspiración
aspirando
aterosclerótico
Vasija nativa escombros

Balón de oclusión
inflado
 148.e6 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-31

Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI) es una infección de las válvulas cardíacas (a menudo previamente dañadas) o de la superficie endocárdica
que resulta en una colonización infecciosa y la formación de una masa trombótica, denominadavegetación.Cualquier microorganismo
puede causar EI, aunque la mayoría de los casos son causados por bacterias, normalmente estreptococos. Las válvulas mitral y aórtica
son las que con mayor frecuencia están afectadas. Se ilustran algunos factores predisponentes comunes.

Portales comunes de entrada bacteriana en la endocarditis bacteriana.

Infecciones dentales Infecciones genitourinarias Infecciones cutáneas Infecciones pulmonares

Sangre

Aórtica bicúspide
válvula (congénita
o adquirido)
Cambios residuales leves de la
valvulopatía mitral reumática

Vegetaciones tempranas de
Endocarditis bacteriana en
válvula aórtica bicúspide.
Vegetaciones tempranas de endocarditis bacteriana en la línea
de contacto de la válvula mitral.

Lesiones predisponentes comunes

Capítulo 3 Tórax 148.e7 3
Enfoque clínico 3-32
Prolapso de la válvula mitral

El prolapso de la válvula mitral es el tipo más común de cardiopatía congénita en adultos (alrededor del 5%) y suele ser
asintomático. La auscultación cardíaca es la clave del diagnóstico clínico.

válvula mitral normal

Posterior
engrosado, Anterior folleto
redundante anillo
valvas de válvula
y cuerdas
tendinosos

cuerdas
tendinosos

Papilar m.

Prolapso de la válvula mitral

dilatada
anillo

isquémico
papilar m.
disfunción alargada
Vieira media cuerdas laxas
de la valva posterior tendinosos
más involucrados
El aumento de la longitud del anillo, el área de las valvas y las cuerdas
tendinosas alargadas permiten el “pandeo” o prolapso de las valvas
valvulares hacia la aurícula izquierda durante la sístole.

Izquierda

atrio
Izquierda

ventrículo

Soplo sistólico tardío después de un clic

mesosistólico (prolapso mitral)
Plano de
T1 A2 P2 Las válvulas mitrales en sístole normal coaptan la válvula mitral

en el lado ventricular de la válvula mitral. anillo

Hacer clic Izquierda

atrio

Izquierda

ventrículo

Plano de
la válvula mitral
En el prolapso de la válvula mitral, las anillo
valvas de la válvula mitral se coaptan
en el lado auricular del plano del
anillo mitral. Puede haber cierta
regurgitación mitral.
 148.e8 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-33

Taquicardia ventricular
La taquicardia ventricular es una arritmia que se origina en un foco ventricular con una frecuencia cardíaca típicamente superior a 120
latidos/min. Generalmente se asocia con enfermedad de las arterias coronarias.

Manejo agudo
Estado del paciente
La evaluación del paciente Taquicardia ventricular Presíncope, hipotensión,
presincopal bien tolerada edema pulmonar.
antiarrítmico intravenoso cardioversión CC
disnea también utilizado en
agentes
(pulmonar casos refractarios
edema) al medico
gestión
ventricular
taquicardia
si es medico
hipotensión respuesta pobre,
sobremarcha
caminando con
transvenoso
bien
cable ventricular

Estudios de sangre urgentes

CBC
Electrolitos
(incluido magnesio)
BUN, creatinina,
enzimas cardiacas
Glucosa, Vermont
corriente continua Seno
examen de toxicología cardioversión ritmo
Gasometría sanguínea si está indicado

(Estudios de seguimiento para El objetivo principal del tratamiento agudo después de la estabilización del paciente es la
descartar infarto de miocardio) terminación de la taquicardia ventricular.

Gestión a largo plazo

La revascularización miocárdica está
indicada en muchos casos de taquicardia
ventricular cuando la enfermedad de las
arterias coronarias es la causa
subyacente o un
El tratamiento a largo plazo con antiarrítmicos y cofactor.
otros agentes farmacológicos suele depender
del diagnóstico.

Arteria coronaria
injertos de derivación (CABG)

Desfibrilador automático
implantable (DAI)
indicado, particularmente
cuando tasa y
el ritmo es refractario
Seno
a otras terapias Vermont Explosión de ritmo
ritmo
ECG que demuestra el efecto de estimulación sobre
el ritmo
Capítulo 3 Tórax 148.e9 3
Enfoque clínico 3-34
quilotórax
El quilotórax suele surgir de una complicación de la cirugía (laceración del conducto torácico) en el mediastino,
especialmente cuando se realiza cirugía vascular de los grandes vasos.

Aspiración de líquido lechoso (quiloso) de

cavidad torácica (puede reintroducirse en el
cuerpo mediante sonda nasogástrica o mediante
infusión intravenosa bien controlada)

braquiocefálico
(innominar) vv.
Superior
vena cava
Ducto torácico

Esófago (cortar)

Vena ácigos

Descendente
aorta torácica

Diafragma

cisterna de quili
Curso normal del conducto torácico.
Ácigos v.

Ligadura del conducto torácico

después de la identificación del

sitio de ruptura mediante el escape del

tinte inyectado intraabdominalmente

Ducto torácico
 148.e10 Capítulo 3 Tórax

Enfoque clínico 3-35

Coartación de la aorta
Esta coartación es un estrechamiento congénito de la aorta, generalmente cerca del ligamento (ductus) arterioso (preductal,
yuxtaductal o posductal). La sangre fluye a través de rutas arteriales colaterales para acceder a las estructuras distales al
defecto. El aumento del flujo sanguíneo en algunas arterias puede provocar un agrandamiento de esos vasos.

AA vertebrales.

R. escapular transversal a. L. carótida común a.

R. cervical transversal a.
L. tronco costocervical
L. escapular transversal a.

L. torácica interna
(int. mamario)
I
L. axilar a.
II
L. subclavia a.

III
R. subescapular a.

R. circunfleja Ligamento
IV arterioso
escapulario a.

V III

VI

arteria
aberrantes VII

R. 4to intercostal
artería
VIII

Interno
IX
torácico (int.
mamaria) aa.
X

a superiores y
aa epigástrico inferior e
L. arterias intercostales
ilíaco externo.

(Adulto)
tipo posductal Intercostal a. retraído de la costilla,
lo que demuestra la erosión del
(Bebé; 1 mes) surco costal por el vaso tortuoso
tipo preductal
Preguntas para desafiarte a ti mismo
1. Durante la cirugía a corazón abierto, el saco 5. Una angiografía de la arteria coronaria de un paciente a
pericárdico se abre mediante una incisión punto de someterse a una cirugía de derivación
longitudinal. Si se utiliza una incisión horizontal, ¿cuál coronaria muestra una obstrucción significativa de un
de las siguientes estructuras se podría seccionar? vaso que irriga las ramas derecha e izquierda del sistema

A.Vena ácigos de conducción del corazón. ¿Cuál de las siguientes

B.Vena cava inferior arterias es más probable que esté afectada?

C.Arteria torácica interna A.interventricular anterior

D.Nervios frénicos B.Circunflejo
MI.nervios vagos C.interventricular posterior
D.Marginal derecho
2. Un niño pequeño y delgado de 4 años presenta un
MI.Rama nodal sinuatrial
soplo audible continuo que se escucha cerca de la
clavícula proximal izquierda y está presente durante 6. Un bebé presenta un cortocircuito de sangre de izquierda
todo el ciclo cardíaco. El soplo es más fuerte en a derecha y evidencia de hipertensión pulmonar. ¿Cuál
sístole que en diástole. ¿Cuál de las siguientes de las siguientes condiciones es más probable que sea
condiciones es más probable que sea la causa de responsable de esta condición?
este soplo? A.Comunicación interauricular

A.Comunicación interauricular B.estenosis mitral

B.estenosis mitral C.Conducto arterioso permeable
C.Conducto arterioso permeable D.Conducto venoso permeable
D.Hipertrofia ventricular derecha MI.Defecto septal ventricular
MI.Defecto septal ventricular
7. Una mujer anciana presenta estenosis valvular y
3. Un hombre de 61 años presenta dolor torácico un primer ruido cardíaco particularmente fuerte
intenso y pulsaciones rítmicas sobre el quinto (S1). ¿Cuál de las siguientes válvulas cardíacas son
espacio intercostal medioclavicular izquierdo. ¿Qué responsables de la S?1¿sonido?
parte del corazón es más probablemente A.Aórtica y mitral
responsable de esta pulsación? B.Mitraly tricúspide
A.Arco aórtico C.Tricúspide y pulmonar
B.Ápice del corazón D.Pulmonar y aórtica
C.La válvula mitral MI.Aórtica y tricúspide
DVálvula pulmonar
8. El examen endoscópico de un hombre de 52 años con
MI.Aurícula derecha
antecedentes de tabaquismo revela una neoplasia
4. Después de un accidente de navegación, un niño pequeño necesita maligna en el bronquio principal derecho. ¿Cuál de las
una traqueotomía debido a lesiones en la parte superior del siguientes estructuras linfáticas probablemente será
cuerpo. ¿Cuál de las siguientes estructuras tiene mayor riesgo de infiltrada primero por células cancerosas que emanan de
sufrir lesiones durante este procedimiento? esta neoplasia maligna?

A.Vena braquiocefálica izquierda A.Tronco broncomediastínico

B.Nervio frénico B.Nódulos broncopulmonares (hiliares)
C.conducto horacico C.Ganglios traqueobronquiales (carinales) inferiores
D.glándula del himo D.Nódulos pulmonares (intrapulmonares)
MI.Nervio vago MI.Ganglios paratraqueales derechos

Preguntas de repaso de opción múltiple y de respuesta corta disponibles en línea; consulte el interior de la portada para obtener más detalles.

149
 150 Capítulo 3 Tórax

9. La auscultación de los pulmones de una mujer de 31 años ____ 15. Las imágenes radiográficas de contraste del
revela crepitantes que se escuchan en la parte posterior corazón resaltan esta característica interna rugosa de
a lo largo del borde medial derecho de la escápula, justo cada pared ventricular.
encima del ángulo escapular inferior, durante la
inspiración tardía. ¿Cuál de los siguientes lóbulos es más ____ 16. Su característica es la manifestación posnatal

probable que esté involucrado en esta patología? del músculo cardíaco auricular embrionario
primitivo.
A.Lóbulo inferior del pulmón derecho.
B.Lóbulos inferiores de ambos pulmones. 17. Un hombre de 67 años experimenta dolor en el pecho
C.Lóbulo medio del pulmón derecho que indica angina de pecho e isquemia miocárdica.
D.Lóbulo superior del pulmón derecho ¿En cuál de las siguientes ubicaciones es más
MI.Lóbulos superiores de ambos pulmones.
probable que se encuentren las neuronas sensoriales

10. Una lesión penetrante en la parte inferior izquierda del viscerales que median este dolor?

cuello, justo por encima del tercio medial de la clavícula, A.Sustancia gris intermediolateral de la
provoca el colapso del pulmón izquierdo. ¿Cuál de las médula espinal del tórax superior
siguientes estructuras respiratorias se lesionó con mayor B.Nervio cutáneo braquial medial
probabilidad y provocó este neumotórax? C.Ganglio de la raíz espinal de T1-T2
D.Ganglios de la cadena simpática
A.pleura costal
B.cúpula MI.Ganglio sensorial vagal
C.Bronquio principal izquierdo 18. La miocardiopatía provoca el agrandamiento de la aurícula
D.Lóbulo posterior izquierdo izquierda. ¿Cuál de las siguientes estructuras tiene más
MI.Pleura parietal mediastínica probabilidades de verse comprimida por esta expansión?

Para cada condición descrita a continuación (11-16),

seleccione la característica cardíaca de la lista (AO) que A.Vena ácigos
probablemente sea la responsable. B.Esófago
C.arteria pulmonar izquierda
(A)Valvula aortica (I)Apertura de D.Vena cava superior
(B)Cuerdas tendinosas seno coronario MI.Tronco simpático
(C)cono arterioso (j)músculospapilares
(D)Crista terminal (K)Músculo pectinado 19. A una mujer se le diagnostica cáncer de mama

(MI)fosa oval (L)Válvula pulmonar metastásico con afectación de los ganglios linfáticos.

(F)Membranoso (METRO)Nodo sinuauricular ¿A cuál de los siguientes ganglios linfáticos pasa la

tabique ventricular (NORTE)trabéculas carneae mayor parte del drenaje linfático de la mama?

(GRAMO)La válvula mitral (O)Válvula tricúspide A.Abdominal

(H)Banda moderadora B.Axilar
C.infraclavicular
____ 11. Durante el ejercicio extenuante, esta D.paraesternal
característica del ventrículo derecho asegura la MI.Pulmonar
contracción coordinada del músculo papilar anterior.
20. El ángulo esternal (de Louis) es un hito clínico
____ 12. Un desfibrilador cardíaco importante en la superficie de la pared torácica
implantable puede funcionar como anterior, que divide el tórax en mediastino
marcapasos si esta estructura no puede superior e inferior. ¿Cuál de las siguientes
iniciar el ritmo cardíaco normal. características también se encuentra al nivel del
ángulo esternal?
____ 13. La mayoría de las comunicaciones interauriculares ocurren en este sitio.
A.Articulación de la primera costilla.

B.Vena ácigos
____ 14. Parte de la sangre venosa que regresa a la C.Aorta descendente
D.Nodo sinuauricular
aurícula derecha accede a través de esta
característica. MI.bifurcación traqueal
Capítulo 3 Tórax 151 3
21. A un niño de 6 años se le diagnostica una disminución 25. Un hombre de 63 años ingresa en el hospital
del flujo sanguíneo en la aorta torácica descendente con un infarto de miocardio y taponamiento
proximal. Su presión arterial braquial aumenta cardíaco. Se ordena una pericardiocentesis de
significativamente y su presión femoral disminuye. emergencia para extraer sangre de la cavidad
¿Cuál de las siguientes estructuras embrionarias no pericárdica. ¿En cuál de los siguientes lugares
ha logrado desarrollarse normalmente? se insertará una aguja para realizar este
A.2do arco aórtico procedimiento?
B.3er arco aórtico A.Cuarto espacio intercostal izquierdo en la
C.4to arco aórtico línea medioaxilar.
D.5to arco aórtico B.Quinto espacio intercostal izquierdo, justo lateral
MI.6to arco aórtico al esternón.
C.Justo a la derecha de la apófisis xifoides.
22. Una mujer anoréxica en coma de 27 años
D.Tercer espacio intercostal derecho a 1 pulgada del
ingresa en el servicio de urgencias. Se inserta
esternón.
una sonda nasogástrica y se pasa hasta su
MI.Séptimo espacio intercostal derecho a 1
esófago. ¿Cuál será el último punto de
pulgada del esternón
resistencia que sentirá el médico cuando el
tubo pase desde la nariz hasta el estómago? 26. La víctima de un robo recibe una puñalada en la
A.Hiato esofágico del diafragma pared torácica en la zona del cuarto cartílago
B.Nivel de la apertura torácica superior costal derecho. ¿Cuál de las siguientes estructuras
C.Posterior al arco aórtico pulmonares está presente en el sitio de esta
D.Posterior a la aurícula izquierda lesión?
MI.Posterior al bronquio principal izquierdo A.Ápice del pulmón
B.Emisión horizontal del pulmón.
23. Un hombre de 68 años está programado para someterse a
C.Língula
una cirugía de bypass coronario en la arteria
D.Emisión oblicua del pulmón
interventricular inferior (descendente posterior).
MI.ligamento pulmonar
Mientras se realiza este procedimiento, ¿cuál de los
siguientes vasos tiene mayor riesgo de lesionarse? 27. Un hombre de 37 años ingresa en el hospital con
A.Vena cardiaca anterior una presión arterial de 84/46 mm Hg. Se coloca
B.Seno coronario una vía venosa central y las imágenes
C.Gran vena cardiaca radiológicas posteriores detectan un quilotórax.
D.vena cardiaca media ¿Cuál de las siguientes estructuras
MI.pequeña vena cardiaca probablemente resultó dañada accidentalmente
durante este procedimiento?
24. Una niña de 3 años se somete a una cirugía correctiva para
A.Vena yugular anterior
reparar un pequeño defecto del tabique ventricular (VSD).
B.Vena yugular externa proximal izquierda
Para acceder al sitio, se realiza una incisión en la
C.Origen de la vena braquiocefálica izquierda.
superficie anterior de la aurícula derecha para
D.Vena yugular externa derecha
que se puedan insertar instrumentos a través de
MI.Vena subclavia derecha
la válvula tricúspide para reparar la CIV. ¿Cuál de
las siguientes estructuras es más importante 28. Un corredor de fondo de 24 años ingresa en el
proteger cuando se realiza la incisión en la hospital con disnea grave y un ataque de asma
aurícula derecha? agudo. Se administra un fármaco
A.Músculo papilar anterior broncodilatador. ¿Cuál de los siguientes
B.Cristaterminal componentes del sistema nervioso debe ser
C.Seno coronario inhibido por este fármaco para lograr la
D.Músculos pectinados relajación del músculo liso traqueobronquial?
MI.Válvula de la vena cava inferior A.Fibras parasimpáticas posganglionares
B.Fibras simpáticas posganglionares
C.Fibras simpáticas preganglionares
D.Fibras eferentes somáticas
MI.Fibras aferentes viscerales
 152 Capítulo 3 Tórax

29. Una niña de 3 años aspira un maní pequeño y Para cada afirmación a continuación (33 a 37), seleccione el
comienza a toser y ahogarse. ¿En qué nervio o las fibras nerviosas que probablemente sean
componente del árbol traqueobronquial es responsables de la función descrita o del trastorno causado
más probable que se aloje el maní? (es decir, la mejor respuesta).

A.Carina de la tráquea
(A)esplácnico mayor (F)derecho recurrente
B.Bronquio principal izquierdo
nervio nervio laríngeo
C.Bronquio terciario izquierdo
(B)recurrente izquierdo (GRAMO)aferente somático
D.tráquea proximal
nervio laríngeo íberas
MI.Bronquio principal derecho
(C)Nerviofrénico (H)eferente somático
30. Un examen de una mujer de 51 años muestra una (D)rama posterior íberas
apariencia de piel de naranja en la piel de su seno, de un nervio espinal (I)Tronco simpático
un tumor en el cuadrante superior externo (MI)posganglionar (j)Nervio vago
derecho de su seno y varios hoyuelos profundos fibras simpáticas
en la piel sobre el sitio del tumor. . ¿Cuál de las
siguientes estructuras mamarias es responsable ____ 33. Provoca la contracción de los músculos
de los profundos hoyuelos de su piel? intercostales internos.

A.Inflamación de sus conductos galactóforos. ____ 34. Transporta fibras nerviosas que controlan los
B.Obstrucción intraductal por cáncer. barorélexes y los quimiorélex.
C.Invasión del tumor en su
espacio retromamario. ____ 35. Viaja al corazón a través de los nervios cardíacos
D.Obstrucción de sus linfáticos cutáneos. cervicales.
MI.Retracción de sus ligamentos suspensorios.
____ 36. Voz ronca causada por un tumor que
31. Un hombre de 58 años presenta disnea. La presiona el arco aórtico.
exploración revela un prolapso de la válvula mitral.
¿En cuál de los siguientes lugares se realiza mejor ____ 37. Lleva dolor referido desde el diafragma
la auscultación de esta válvula? respiratorio.
A.Por encima del tercio medial de la clavícula izquierda.
Para las preguntas 38 a 40, seleccione la característica
B.Directamente sobre el ángulo esternal
mostrada en la radiografía de tórax que mejor satisfaga la
C.En el quinto espacio intercostal izquierdo, justo
condición descrita.
debajo del pezón.
D.En el segundo espacio intercostal izquierdo, justo
lateral al esternón.
MI.En el segundo espacio intercostal derecho,
justo lateral al esternón.
A
32. Una mujer de 56 años se somete a un reemplazo de
B
válvula aórtica y se la conecta a una máquina de
circulación extracorpórea. El cirujano explora su seno
mi
pericárdico oblicuo y puede palpar cada una de las
siguientes estructuras excepto una. ¿Qué estructura
no es habitualmente palpable desde esta
perspectiva? F
A.Vena pulmonar inferior izquierda C
B.Vena pulmonar inferior derecha
D GRAMO

C.Vena cava inferior

D.Aurícula derecha
MI.Vena cava superior
Capítulo 3 Tórax 153 3
____ 38. La sangre de esta cámara del corazón pasa 8.C.Los ganglios “carinales” están ubicados en la cara inferior
luego a través de la válvula tricúspide. de la bifurcación traqueal y serían los primeros
ganglios involucrados a medida que la linfa pasa de
los ganglios hiliares a los ganglios carinales.
____ 39. El estrechamiento proximal de esta estructura
puede reducir el flujo sanguíneo a la arteria subclavia 9.A.En esta posición en el lado derecho de la espalda,
izquierda. el lóbulo inferior del pulmón derecho sería la ubicación de
los crepitantes. La fisura oblicua que divide el pulmón
____ 40. La válvula mitral se puede auscultar mejor derecho en lóbulos superior e inferior comienza

sobre esta estructura. posteriormente en el nivel de la columna vertebral T2-T3,

muy por encima de este nivel.

10.B.La cúpula es la cúpula de la pleura cervical que rodea

Capítulo 3: Tórax el vértice del pulmón y se extiende por encima de
la porción medial de la clavícula y la primera
costilla.
1.D.Los nervios frénicos discurren de superior a inferior a lo
largo de los lados laterales del pericardio, por delante 11.h.La banda moderadora (trabécula septomarginal) se
de las estructuras radiculares que entran o salen de extiende desde el tabique interventricular inferior
los pulmones. Una incisión longitudinal correría hasta la base del músculo papilar anterior en el
paralela a estos nervios, mientras que una incisión ventrículo derecho. Transmite el haz AV derecho a
horizontal podría atravesar los nervios, a menos que este músculo papilar distal y probablemente ayuda
el cirujano tenga mucho cuidado. en su contracción coordinada.

2.C.Este soplo continuo es causado por el sonido de la 12.METRO.El “marcapasos” del corazón es el nódulo
sangre corriendo a través de un conducto sinuauricular o SA. Inicia el potencial de acción
arterioso persistente desde la aorta hasta el que pasará a través de las aurículas y descenderá
tronco pulmonar (vaso de mayor presión a menor hasta el nódulo AV y luego a los ventrículos.
presión). Esto se escucha mejor en el área
clavicular proximal izquierda. Normalmente, el 13.MI.La mayoría de las comunicaciones interauriculares (CIA)
conducto se estrecha y se cierra poco después del ocurren en el sitio del agujero oval en el corazón fetal
nacimiento para formar el ligamento arterioso. (fosa oval). Si el agujero oval (foramen secundum)
permanece abierto después del nacimiento, la sangre
3.B.El vértice (ventrículo inferior izquierdo) del corazón se
puede pasar de la aurícula izquierda a la derecha.
encuentra en la línea medioclavicular izquierda en el
quinto espacio intercostal. Su contracción contundente 14.I. La sangre venosa que regresa de la circulación
mientras bombea sangre hacia la aorta y la circulación coronaria regresa a la aurícula derecha a través del
sistémica se escucha fácilmente en esta área. seno coronario. Obviamente, la SVC y la IVC también
devuelven sangre venosa a la aurícula derecha, pero
4.A.La vena braquiocefálica izquierda atraviesa la estos dos vasos no figuran como opciones.
tráquea y está muy cerca de la sexta vértebra
cervical; además, en un niño pequeño puede estar 15.NORTE.La apariencia rugosa de los haces musculares de
por encima del nivel del manubrio del esternón. las paredes ventriculares se denomina trabéculas
Se realiza una traqueotomía debajo del cartílago carnosas (haces leñosos carnosos).
cricoides y la glándula tiroides y justo por encima
de esta vena aproximadamente al nivel de la dieciséis.K.Las paredes musculares rugosas de las aurículas
Vértebra C6. (músculo pectinado) representan la “verdadera”
aurícula embrionaria; la porción lisa de cada aurícula
5.A.El principal suministro de sangre al tabique Se deriva del seno venoso embrionario.
interventricular y a las ramas derecha e izquierda del
haz proviene de la arteria coronaria descendente 17.A.En los ganglios espinales se encuentran cuerpos de células nerviosas
anterior izquierda (LAD, o interventricular anterior). sensoriales que transmiten dolor somático o visceral.
La rama interventricular posterior irriga el resto del Esas fibras sensoriales de dolor (dolor visceral) de
tabique interventricular. la isquemia miocárdica se transportan a la
porción superior del componente simpático del
6.MI.Los defectos del tabique ventricular (VSD) son el defecto SNA y residen en los ganglios espinales de T1-T2.
cardíaco congénito más común. La derivación de
sangre del ventrículo izquierdo al derecho produce 18.B.El esófago se encuentra directamente detrás del
hipertrofia del ventrículo derecho e hipertensión aurícula izquierda y puede comprimirse por el
pulmonar. agrandamiento de esta cámara cardíaca.

7.B.El primer ruido cardíaco se produce mediante el cierre de las 19.B.Aproximadamente las tres cuartas partes de toda la linfa
dos válvulas auriculoventriculares (válvulas tricúspide y de la mama pasa a los ganglios linfáticos axilares.
mitral). Lo más probable es que la estenosis La linfa también puede pasar lateral, inferior y
(estrechamiento) afecte a la válvula mitral. superior, pero la mayor parte pasa a la axila.
 154 Capítulo 3 Tórax

20.MI.El ángulo esternal es un buen punto de referencia para 29.MI.El bronquio principal derecho es más vertical, más
determinar el nivel de la bifurcación traqueal. corto y ancho que el bronquio principal izquierdo.
la ubicación del arco aórtico y la articulación por lo que la mayoría (¡pero no todos!) de los objetos
de las segundas costillas con el esternón. aspirados pasan a este bronquio. El bronquio terciario
suele ser demasiado pequeño para aspirar en él un
21.C.El arco de la aorta se desarrolla desde la izquierda. objeto del tamaño de un maní.
cuarto arco aórtico. El segundo par de arcos
desaparece en gran medida (forma la pequeña 30.MI.Los hoyuelos profundos de la piel son el resultado de
arteria estapedial del oído medio); el tercer par la tensión y retracción de los ligamentos
forma las arterias carótidas comunes y una suspensorios de la mama. La apariencia peau
pequeña porción proximal de la arteria carótida d'orange (piel de naranja) de su piel es el
interna; el cuarto arco derecho forma el tronco resultado de la obstrucción de los linfáticos
braquiocefálico y la arteria subclavia derecha subcutáneos, lo que provoca edema y
proximal; el quinto par desaparece; y el sexto par acumulación de linfa en los linfáticos dilatados
forma las arterias pulmonares proximales y, a la cerca de la superficie de la piel.
izquierda, el conducto arterioso.
31.C.La válvula mitral se escucha aguas abajo de la válvula mientras
22.A.El hiato esofágico es el último punto de el flujo turbulento de sangre lleva el sonido al ventrículo
resistencia. Se encuentra a nivel vertebral T10 izquierdo. La válvula se escucha mejor cerca del vértice
cuando el esófago pasa a través del del ventrículo izquierdo, que se encuentra
diafragma. Otros puntos de resistencia aproximadamente en el quinto espacio intercostal y a la
incluyen la unión faringoesofágica, el área izquierda del esternón. En los machos, este
posterior al arco aórtico y el área posterior al suele estar justo debajo del pezón izquierdo; En las
bronquio principal izquierdo. mujeres, la ubicación del pezón puede variar según el
tamaño del seno.
23.D.La vena cardíaca media es paralela a la inferior.
arteria coronaria interventricular (posterior) y 32.MI.Aunque el médico puede palpar cada una de las otras
drena en el seno coronario grande, que drena en estructuras con las yemas de los dedos, la VCS no se puede
la aurícula derecha. La gran vena cardíaca es sentir en el seno oblicuo, que es un callejón sin salida que
paralela a la rama LAD de la arteria coronaria se encuentra debajo de las aurículas, la VCI, porciones de
izquierda. ambos ventrículos y las venas pulmonares.

24.B.La cresta terminal, porque en su margen superior se 33.h.Los músculos intercostales son músculos esqueléticos y
encuentra el nódulo SA y debajo de su longitud se están inervados por los ramos anteriores de los
encuentra la vía internodal posterior de las fibras de nervios espinales, que contienen tres tipos de fibras
conducción entre los nódulos SA y AV. También es el nerviosas: eferentes somáticas, aferentes somáticas y
sitio de origen de los músculos pectinados de la simpáticas posganglionares. Sin embargo, sólo las
aurícula. fibras nerviosas eferentes somáticas provocan la
contracción del músculo esquelético.
25.B.La aguja generalmente se inserta, con guía
ecográfica, en el quinto espacio intercostal 34.J.Los barorreceptores y quimiorreceptores asociados con el
izquierdo, justo a la izquierda del esternón. En corazón se encuentran principalmente en el arco aórtico.
emergencias, si no se dispone de ecocardiografía, Sus modalidades sensoriales son transportadas de regreso
se utiliza un abordaje subxifoideo justo entre el al tronco del encéfalo por el nervio vago (CN
xiphisternum y el margen costal izquierdo. X). También existen receptores similares en la
bifurcación carotídea común en el cuello, pero estas
26.B.La fisura horizontal del pulmón derecho discurre a lo largo aferencias son transportadas por el nervio
del trayecto de la cuarta costilla. Ambos pulmones glosofaríngeo (CN IX). Estos receptores especializados
poseen una fisura oblicua, pero sólo el pulmón controlan la presión arterial (barorreceptores), el pH
derecho tiene una fisura horizontal y tres lóbulos; de la sangre y la presión parcial de oxígeno y dióxido
el pulmón izquierdo tiene dos lóbulos. de carbono en la sangre (quimiorreceptores).

27.C.El conducto linfático torácico se ha dañado, produciéndose 35.MI.Los nervios cardíacos cervical y torácico contienen fibras
un quilotórax. Este conducto devuelve la linfa de tres simpáticas posganglionares que viajan al corazón y
cuartas partes del cuerpo al sistema venoso en la aumentan la frecuencia cardíaca y la fuerza de
unión de la vena yugular interna izquierda y la vena contracción. Sus neuronas simpáticas preganglionares
subclavia izquierda, donde forman la vena surgen en la sustancia gris intermedia (intermediolateral)
braquiocefálica izquierda proximal. torácica superior (T1-T4) de la médula espinal, y las
neuronas de células posganglionares se encuentran en los
28.A.Aunque las fibras simpáticas relajan el músculo
ganglios del tronco simpático (regiones cervical y torácica
liso del árbol traqueobronquial (lo que permite
superior).
una mayor respiración asociada con la
respuesta de lucha o huida), las fibras
parasimpáticas posganglionares constriñen
este músculo liso y, por tanto, deben inhibirse.
Capítulo 3 Tórax 155 3
36.B.Una voz ronca puede ser indicativa de inflamación de las 38.C.Luego, la sangre de la aurícula derecha pasa a través de la
cuerdas vocales (causada por el uso excesivo, que válvula tricúspide (auriculoventricular derecha) para
conduce a la inflamación de la mucosa) o parálisis de ingresar al ventrículo derecho del corazón. Recuerde, al
una de las cuerdas vocales, que están inervadas por visualizar una imagen radiográfica, que “derecha” e
los nervios laríngeos recurrentes del nervio vago (CN “izquierda” se refieren a los lados derecho e izquierdo del
X). Un tumor que presiona el arco aórtico podría paciente, no a los lados derecho e izquierdo de la imagen.
afectar el nervio vago izquierdo a medida que recorre
el arco y da origen al nervio laríngeo recurrente 39.MI.Estrechamiento del arco aórtico (que puede ocurrir
izquierdo. con la coartación del arco aórtico proximal;
ver en líneaEnfoque clínico 3-35) puede reducir el flujo
37.C.El diafragma es un músculo esquelético y las aferencias sanguíneo a las arterias carótida común izquierda y
somáticas que provienen de él viajarían a través del subclavia, así como a la aorta torácica descendente.
nervio frénico (C3-C5), que inerva el diafragma.
Una respuesta general serían las fibras aferentes
somáticas, pero una respuesta más específica y la 40.GRAMO.La válvula mitral se escucha mejor en el quinto espacio

mejor es el nervio frénico. El dolor puede referirse a la intercostal, aproximadamente a 3 pulgadas a la izquierda

región del hombro y la parte inferior del cuello. del esternón (ápice del corazón).
Esta página se dejó en blanco intencionalmente.
 capítulo 4
Abdomen
1.INTRODUCCIÓN 4.REGIÓN INGUINAL 7.EMBRIOLOGÍA
2.ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE 5.VÍSCERAS ABDOMINALES RETARTE A TI MISMO
3.PARED ABDOMINAL 6.ABDOMINALES POSTERIORES PREGUNTAS
ANTEROLATERAL PARED Y VÍSCERAS

1. INTRODUCCIÓN sistemas porta hepáticos y las anastomosis clave

entre estos dos sistemas que facilitan el retorno
El abdomen es la región entre el tórax venoso al corazón.
superiormente y la pelvis inferiormente. El Por último, estudiar la musculatura de la pared
abdomen está compuesto por lo siguiente: abdominal posterior e identificar los componentes y
• Capas de músculo esquelético que recubren distribución del plexo lumbar de los nervios
las paredes abdominales y ayudan en la somáticos.
respiración y, al aumentar la presión
intraabdominal, facilitan la micción, la 2. ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE
defecación y el parto.
• La cavidad abdominal es una cavidad revestida de peritoneo Puntos de referencia clave

que se continúa con la cavidad pélvica en la parte inferior y Las características clave de la anatomía de la superficie de la pared
contiene las vísceras (órganos) abdominales. abdominal anterolateral incluyen las siguientes (Figura 4.1):

• Las estructuras viscerales que se encuentran • Vaina del recto:una vaina fascial que contiene el
dentro de la cavidad peritoneal abdominal músculo recto abdominal, que va desde la sínfisis
(intraperitoneal) incluyen el tracto gastrointestinal púbica y las crestas hasta la apófisis xifoides y los
(GI) y sus órganos asociados (hígado, vesícula biliar cartílagos costales del quinto al séptimo.
y páncreas), el bazo y el sistema urinario (riñones y • Línea alba:literalmente la “línea blanca”; una banda
uréteres), que se ubica retroperitonealmente. subcutánea de tejido ibroso en la línea media
detrás y fuera de la cavidad peritoneal pero relativamente avascular donde las aponeurosis
anterior a los músculos de la pared abdominal fasciales de la vaina del recto de cada lado se
posterior. interdigitan en la línea media.
En su estudio del abdomen, concéntrese primero • Línea semilunar:el borde lateral del músculo
en la pared abdominal y observe la continuación de las recto abdominal en la vaina del recto.
tres capas musculares del tórax (músculos • Intersecciones tendinosas:Surcos cutáneos
intercostales) a medida que se fusionan con la transversales que delimitan los puntos de unión
musculatura abdominal. ibrosa transversal de la vaina del recto al músculo
A continuación, observe la disposición de los órganos recto abdominal subyacente.
abdominales. Por ejemplo, se debe conocer la región o • Ombligo:el sitio que marca el dermatoma
cuadrante de la cavidad abdominal en la que residen los T10, situado al nivel del disco intervertebral
órganos; si un órgano está suspendido en un mesenterio o se entre L3 y L4; el antiguo sitio de unión del
encuentra retroperitonealmente (consulte la embriología de cordón umbilical.
las vísceras abdominales, es decir, el intestino anterior, el • Cresta ilíaca:el borde del ilion, que se encuentra
intestino medio o los derivados del intestino posterior); el aproximadamente al nivel de la vértebra L4.
suministro de sangre y el patrón de inervación autónoma de • Ligamento inguinal:Ligamento compuesto por las
los órganos; y características de los órganos que le permitirán fibras aponeuróticas del músculo oblicuo abdominal
identificar fácilmente qué órgano o parte de un órgano está externo, que se encuentra profundo a un pliegue de la
viendo (particularmente importante en cirugía laparoscópica). piel que marca la división entre la pared abdominal
Además, debe comprender el drenaje venoso dual del inferior y la parte superior del muslo del miembro
abdomen por las arterias cava y inferior.
157
 158 Capítulo 4 Abdomen

intersección tendinosa
Recto abdominal m. Oblicuo abdominal externo m.
línea alba
Línea semilunar
Ombligo
Espina ilíaca anterosuperior Cresta ilíaca

Epigástrico superficial vv.

Circunfleja ilíaca superficial v.
Liga inguinal.

Sínfisis púbica Tubérculo púbico

FIGURA 4.1Hitos clave en la anatomía superficial de la pared abdominal anterolateral. (DeAtlas de

anatomía humana,ed 7, lámina 249.)

Plano mediano
Línea medioclavicular derecha

Línea medioclavicular izquierda

Parte superior derecha superior izquierdo

cuadrante cuadrante plano transumbilical

(RUQ) (LUQ)
derecha abajo inferior izquierda 1
cuadrante cuadrante
(RLQ) (LLQ) 2
3
4

Región epigástrica
5
A. 6
7 T12
Región hipocondríaca derecha
8 hipocondríaco izquierdo
L1
9 región
Plano subcostal 10 L2

región umbilical L3
región lateral izquierda
región lateral derecha
L5
Plano intertubercular

Región inguinal derecha Región inguinal izquierda

Región púbica (hipogástrica)

B.
FIGURA 4.2Planos abdominales de cuatro cuadrantes (A) y nueve regiones (B). (DeAtlas de anatomía
humana,ed 7, lámina 251.)
Capítulo 4 Abdomen 159 4
TABLA 4.1 Planos clínicos de referencia • Grasa extraperitoneal (fascia):Tejido conectivo de
para abdomen espesor variable y que contiene una cantidad
AVIÓN DE variable de grasa.
REFERENCIA DEFINICIÓN • Peritoneo:delgada membrana serosa que recubre
la cara interna de la pared abdominal(peritoneo
Mediana Plano vertical desde la apófisis xifoides hasta
sínfisis púbica parietal)y ocasionalmente se refleja en las paredes
transumbilical Plano horizontal a través del ombligo en a modo de mesenterio para revestir parcial o
el disco L4; Estos aviones dividen el
completamente diversas estructuras viscerales.
abdomen en cuadrantes.
subcostal Plano horizontal a través de la parte inferior. Luego rodea la víscera comoperitoneo visceral.
margen del décimo cartílago costal
intertuberculoso Plano horizontal a través de los tubérculos de Músculos
ilion.
medioclavicular Dos planos verticales que pasan por el punto medio. Los músculos de la pared abdominal anterolateral
de clavículas; estos planos dividen el incluyen tres capas laterales que son continuación de las
abdomen en nueve regiones.
tres capas de la pared torácica (Figura 4.3). Estos incluyen
dos músculos oblicuos abdominales y el músculo
transverso del abdomen (Tabla 4.2). En la región media,
Topografía de superficie un par de músculos rectos del abdomen orientados
Clínicamente, la pared abdominal se divide verticalmente se encuentran dentro de la vaina del recto y
descriptivamente en cuadrantes o regiones para que se extienden desde la sínfisis púbica y la cresta hasta la
tanto las estructuras viscerales subyacentes como el apófisis xifoides y los cartílagos costales 5 a 7
dolor o la patología asociada con estas estructuras superiormente. El pequeño músculo piramidal justo
puedan localizarse y describirse topográficamente. Las superior al pubis (Figura 4.3,B) es inconsistente y
descripciones clínicas comunes utilizancuadranteso el clínicamente menos significativo.
nueve regiones descriptivas,demarcado por dos
líneas medioclaviculares verticales y dos líneas Vaina del recto
horizontales: los planos subcostal e intertubercular ( La vaina del recto encierra el músculo recto abdominal
Figura 4.2y Tabla 4.1). que corre verticalmente (y el piramidal inconsistente),
los vasos epigástricos superior e inferior, los vasos
3. ANTEROLATERAL linfáticos y las ramas anteriores de los nervios T7-L1,
PARED ABDOMINAL que ingresan a la vaina a lo largo de sus márgenes
laterales (Figura 4.3,C). Los tres cuartos superiores del
Capas recto abdominal están completamente envueltos
Las capas de la pared abdominal incluyen las dentro de la vaina del recto, y el cuarto inferior está
siguientes: sostenido posteriormente sólo por la fascia
• Piel:epidermis y dermis. transversal, la grasa extraperitoneal y el peritoneo; El
• fascia superficial(tejido subcutáneo): una única capa sitio de esta transición se llamalínea arqueada(Higos.
de tejido conectivo graso debajo del nivel del ombligo 4.4, 4.5 y 4.6yTabla 4.3).
que se divide en una capa grasa más superficial (fascia
de Camper) y una capa membranosa más profunda Inervación y suministro de sangre
(fascia de Scarpa; verFigura 4.11). La inervación segmentaria de la piel y los músculos
• Fascia de inversión:Tejido conectivo que recubre las abdominales anterolaterales se realiza medianteramas
capas musculares. anteriores de T7-L1. El suministro de sangre incluye las
• Músculos abdominales:tres capas dorsales, similares a la siguientes arterias (Higos. 4.3,C,y4.5):
musculatura de la pared torácica, excepto en la región • Musculofrénico:Rama terminal de la arteria
media anterior donde el músculo recto del abdomen torácica interna que discurre a lo largo del
orientado verticalmente se encuentra en la vaina del recto. margen costal.
• Fascia endoabdominal:tejido que no tiene nada • Epigástrico superior:Surge del extremo
especial excepto una porción más gruesa llamada terminal de la arteria torácica interna y se
fascia transversal,que recubre la cara interna del anastomosa con la arteria epigástrica inferior
músculo transverso del abdomen; se continúa con a nivel del ombligo.
la fascia de la parte inferior del diafragma • Epigástrico inferior:Surge de la arteria ilíaca
respiratorio, la fascia de los músculos abdominales externa y se anastomosa con la arteria
posteriores y la fascia de los músculos pélvicos. epigástrica superior.
 160 Capítulo 4 Abdomen

Pectoral
músculo mayor

Proceso de xifoides
Músculos pectorales mayores

Capa anterior de la vaina del

recto (cortar bordes)

línea alba

Músculo recto abdominal

Músculo serrato anterior

Músculo dorsal ancho

Músculo oblicuo abdominal
externo (cortar)
Externo parte musculosa
abdominal
intersección tendinosa
oblicuo parte aponeurótica
músculo abdominal interno
músculo oblicuo

Vaina del recto Espina ilíaca anterosuperior

línea alba
Aponeurosis del oblicuo externo (
cortado y rechazado)
Espina ilíaca anterosuperior

Ligamento inguinal (de Poupart)

Ligamento inguinal (de Poupart)

Músculo piramidal

Anillo inguinal superficial

A.El músculo oblicuo abdominal externo se muestra B.El músculo oblicuo abdominal interno se muestra en el lado izquierdo
en esta imagen del lado derecho del cuerpo. del cuerpo y el músculo recto del abdomen está expuesto.

Vasos epigástricos superiores capa anterior de

5
vaina del recto (cortar)
oblicuo abdominal externo
músculo (cortar) capa anterior de
6
vaina del recto
Músculo recto abdominal

Oblicuo externo 7 transverso del abdomen

músculo (cortar)
aponeurosis (cortar)

oblicuo interno 8 Fascia transversal

(abierto a la izquierda)
aponeurosis (cortar)
9
transverso fascia extraperitoneal
músculo abdominal
10 (tejido areolar)

abdominal interno Ligamento umbilical medial (parte

músculo oblicuo (cortar) fibrosa de la arteria umbilical)

capa posterior
de la vaina del recto
Arteria y vena epigástrica
linea arqueada inferior (cortar)

Vasos epigástricos inferiores

Espina ilíaca anterosuperior

Ligamento inguinal (de Poupart)

Ligamento inguinal (de Poupart)

C.El músculo transverso del abdomen se muestra en el lado derecho del cuerpo.
y se refleja parcialmente en el lado izquierdo para revelar la fascia transversalis subyacente.

FIGURA 4.3Músculos de la pared abdominal anterolateral. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 252
a 254.)
Capítulo 4 Abdomen 161 4
TABLA 4.2 Músculos principales de la pared abdominal anterolateral
PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Oblicuo externo Superficies externas de 5ta. Línea alba, púbica Seis inferiores torácicos Compresas y
a las 12 costillas tubérculo, y nervios y apoya abdominales
mitad anterior de la ilíaca nervio subcostal vísceras; se flexiona y
cresta gira el tronco
oblicuo interno fascia toracolumbar, Bordes inferiores de ramas anteriores Compresas y
dos tercios anteriores Costillas 10 a 12, de seis inferiores apoya abdominales
de la cresta ilíaca y la mitad línea alba y nervios torácicos vísceras; se flexiona y
lateral de la inguinal. pubis a través de la articulación y 1er lumbar gira el tronco
ligamento tendón nervio
transverso Superficies internas de Línea alba con ramas anteriores Compresas y
abdomen cartílagos costales 7-12, aponeurosis de de seis inferiores apoya abdominales
fascia toracolumbar, oblicuo interno, nervios torácicos vísceras
cresta ilíaca y tercio cresta púbica y y 1er lumbar
lateral de la inguinal. pecten pubis vía nervio
ligamento tendón conjunto
Recto abdominal Sínfisis púbica y proceso xifoides y ramas anteriores Comprime abdominales
cresta púbica cartílagos costales 5-7 de seis inferiores visceras y flexiones
nervios torácicos trompa

Sección sobre la línea arqueada

Capa anterior de la vaina del recto abdominal interno

Aponeurosis del oblicuo abdominal externo m.
Recto abdominal m. Transverso oblicuo m.
Piel
Aponeurosis del oblicuo abdominal interno m. abdomen m.
línea alba abdominal externo
Aponeurosis del transverso del abdomen m. oblicuo m.

Liga falciforme.
Peritoneo Capa posterior de la vaina del recto Superficial
Fascia transversal fascia (capa grasa)
fascia extraperitoneal
Sección debajo de la línea arqueada
Fascia superficial (capas
Aponeurosis del oblicuo abdominal externo m. Capa anterior de la vaina del recto grasas y membranosas)
Aponeurosis del oblicuo abdominal interno m. Recto abdominal m. Transverso del abdomen m.
Aponeurosis del transverso del abdomen m. Oblicuo abdominal interno m.
abdominal externo
oblicuo m.

Fascia transversal
fascia extraperitoneal Liga umbilical medial. y doblar
Peritoneo Liga umbilical mediana. (uraco borrado) en el
pliegue umbilical medio

FIGURA 4.4Características de la vaina del recto. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 255.)

TABLA 4.3 Aponeurosis y capas que forman la vaina del recto

CAPA COMENTARIO CAPA COMENTARIO

lámina anterior Formado por aponeurosis fusionadas de Debajo de la línea arqueada Las tres aponeurosis musculares se fusionan para
encima de la línea arqueada músculos oblicuos abdominales Forman una lámina anterior, con el recto
externos e internos abdominal en contacto sólo con la fascia
lámina posterior Formado por aponeurosis fusionadas de transversal en la parte posterior.
encima de la línea arqueada Músculos oblicuo abdominal
interno y transverso del abdomen.
 162 Capítulo 4 Abdomen

Axilar a. Subclavia a.
AA torácico interno.
Torácico lateral a.

AA intercostales anteriores.
Musculofrénico aa.

AA epigástrico superior.

Diafragma

Transverso del abdomen m.

y aponeurosis

Anastomosis con aa intercostales Recto abdominal mm.

inferiores, subcostales y lumbares.

Oblicuo abdominal externo m.

Transverso del abdomen m.

Capa posterior de la vaina del recto

Rama ascendente de la a. ilíaca circunfleja profunda.

linea arqueada

Epigástrico inferior a.
Circunfleja ilíaca superficial a.
Epigástrico superficial a.

Circunfleja ilíaca superficial a.

FIGURA 4.5Arterias de la pared abdominal anterolateral. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina

258.)

• Circunfle ilíaco superficial:Surge de la arteria • Nódulos lumbares:Drenaje profundo internamente a los

femoral y se anastomosa con la arteria ilíaca ganglios a lo largo de la aorta abdominal.
circunfleja profunda. • Nódulos ilíacos externos:Drenaje profundo a lo largo de los

• Epigastrico superficial:Surge de la arteria vasos ilíacos externos.

femoral y discurre hacia el ombligo.
• pudendo externo:Surge de la arteria 4. REGIÓN INGUINAL
femoral y discurre hacia el pubis.
Las venas superficiales y las más profundas La región inguinal, o ingle, es la zona de transición
acompañan a estas arterias, pero, como en otras partes entre la parte inferior del abdomen y la parte superior
del cuerpo, forman extensas anastomosis entre sí para del muslo. Esta región, especialmente en los hombres,
facilitar el retorno venoso al corazón.Figura 4.6yTabla 4.4). se caracteriza por un área debilitada de la pared
El drenaje linfático de la pared abdominal es abdominal inferior que la hace particularmente
paralelo al drenaje venoso, y la linfa finalmente fluye susceptible a las hernias inguinales. Aunque ocurren
hacia las siguientes colecciones de ganglios linfáticos: en ambos sexos, las hernias inguinales son mucho
(verFigura 4.41). más comunes en los hombres debido al descenso de
• Ganglios axilares:Drenaje superficial por encima del los testículos al escroto, que ocurre a lo largo de esta
ombligo. región límite.
• Ganglios inguinales superficiales:Drenaje superficial La región inguinal está delimitada por elligamento
debajo del ombligo. inguinal,el borde inferior de la aponeurosis del
• Nódulos paraesternales:Drenaje profundo a lo largo de oblicuo abdominal externo, que se pliega sobre sí
los vasos torácicos internos. mismo y se inserta en la parte anterior superior
Capítulo 4 Abdomen 163 4
Subclavia v. Cefálico v.

Axilar v.

Torácica lateral v. Axilar v.

Intercostal anterior vv. Torácica lateral v.

Torácico interno v.

Epigástrico superior vv.

Toracoepigástrico v.

Nota:El lado izquierdo del cuerpo muestra Toracoepigástrico v.

las venas de la fascia superficial mientras
que el lado derecho muestra una disección
más profunda.

Paraumbilical vv. en ligamento redondo del hígado

Afluentes del paraumbilical vv.
Epigástrico inferior vv.

Tributarios de la vv ilíaca circunfleja profunda.

Epigastrico superficial v.
Circunfleja ilíaca superficial v.
Circunfleja ilíaca superficial v.

Epigastrico superficial v.

FIGURA 4.6Venas de la pared abdominal anterolateral. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 259.)

TABLA 4.4 Venas principales de ligamento pero profundo a él y refuerza la porción

Pared abdominal anterolateral medial del canal inguinal.
VENA CURSO
Canal inguinal
Epigastrico superficial Drena en la vena femoral
Superficial Drena en la vena femoral y
Las gónadas en ambos sexos se desarrollan inicialmente
ilíaco circunflejo ligamento inguinal paralelo retroperitonealmente a partir de una masa de
Epigastrico inferior Drena en la iliaca externa mesodermo intermedio llamadacresta urogenital.A
vena
epigastrico superior Drena en el tórax interno medida que las gónadas comienzan a descender hacia la
vena pelvis, se forma una bolsa peritoneal llamadaproceso
toracoepigástrico Anastomosis entre vaginalse extiende a través de las diversas capas de la
epigástrico superficial y
torácico lateral
pared abdominal anterior y adquiere una cobertura de
torácico lateral Drena en la vena axilar cada capa, excepto el músculo transverso del abdomen
porque la bolsa pasa por debajo de esta capa muscular. El
proceso vaginal y sus cubiertas forman el feto. canal
espina ilíaca y se extiende inferomedialmente para inguinal,un túnel o pasaje a través de la pared abdominal
unirse al tubérculo púbico (verHigos. 4.1y4.3,ByC). anterior. En las mujeres los ovarios están adheridos a la
Medialmente, el ligamento inguinal se encuentra en gubernáculo,cuyo otro extremo termina en las
forma de media luna.ligamento lacunarque se hinchazones labioescrotales (que formarán los labios
adhiere al pecten pubis del hueso púbico (Figura 4.7). mayores en las mujeres o el escroto en los hombres). Los
Las fibras del ligamento lacunar también discurren ovarios descienden a la pelvis, donde permanecen unidos
internamente a lo largo del borde pélvico a medida entre la pared pélvica lateral y el útero medialmente (por
queligamento pectíneo(verEnfoque clínico 4-2). Un el ligamento ovárico, un derivado del gubernáculo). El
margen inferior engrosado de la fascia transversal, gubernaculum luego refleja el útero.
llamadotracto iliopúbico,corre paralelo a la inguinal
 164 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-1

Hernias de la pared abdominal

Las hernias de la pared abdominal a menudo se denominanhernias ventralespara distinguirlas de las hernias inguinales. Sin embargo,
técnicamente todas son hernias de la pared abdominal. Además de las hernias inguinales, que se analizan por separado, los tipos más
comunes de hernias abdominales incluyen:

• Hernia umbilical:Suele verse hasta los 3 años y después de los 40.

• Hernia de línea alba:a menudo se ve en la región epigástrica y es más común en hombres; rara vez contiene
estructuras viscerales (p. ej., intestino).
• Hernia de la línea semilunar (de Spigel):Generalmente ocurre en la mediana edad y se desarrolla lentamente.
• Hernia incisional:Ocurre en el sitio de una cicatriz de laparotomía previa.

Hernia de linea alba

Hernia umbilical

Hernia en línea semilunar

(hernia de espigel)

Hernia incisional (hernia cicatricial posoperatoria)

Músculo oblicuo abdominal externo

y aponeurosis.

Espina ilíaca anterosuperior Fascia transversal dentro del

Oblicuo abdominal interno triángulo inguinal (lugar de la hernia
músculo (cortado y reflejado) inguinal directa)

Músculo transverso del abdomen

hoz inguinal(tendón conjunto)
Anillo inguinal profundo(en la fascia transversal)

Músculo cremaster (origen lateral)

Vasos epigástricos inferiores Ligamento inguinal reflejado
(profundos a la fascia transversal)

Ligamento inguinal(Poupart) Fibras intercrurales

ligamento lacunar(de Gimbernat) Fascia espermática externa en la

salida del cordón espermático.

Anillo inguinal superficial

Anillo inguinal superficial

Cresta púbica

Vista anterior
FIGURA 4.7Canal inguinal del adulto y cordón espermático retraído. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
lámina 262.)
Capítulo 4 Abdomen 165 4
11 semanas
(43 mm coronilla-grupa)
Glándula suprarrenal

Riñón
8-9 meses lunares
Suspensorio (26 cm coronilla-grupa)
(diafragmático)
ligamento (atrófico)

Testículos

Epidídimo

Gubernáculo Anillo inguinal superficial

Anillo inguinal profundo Conducto deferente

vejiga urinaria escroto (Cortada abierta)

Epidídimo

Testículo

Gubernáculo
Cavidad de la túnica
vaginalis(Cortada abierta)

FIGURA 4.8Descenso fetal de los testículos.

como elligamento redondo del útero,pasa por el suspende el testículo. En las mujeres, la única
canal inguinal y termina como una masa ibrograsa estructura del canal inguinal es el resto ibrograso
en los futuros labios mayores. del ligamento redondo del útero, que termina en
En los hombres, los testículos descienden a la los labios mayores. El contenido del cordón
pelvis pero luego continúan su descenso a través del espermático incluye lo siguiente (Figura 4.9):
canal inguinal (formado por el proceso vaginal) y hacia • Conducto deferente (conducto deferente).

el escroto, que es el homólogo masculino de los labios • Arteria testicular, arteria del conducto deferente y
mayores femeninos.Figura 4.8). su descenso por el arteria cremastérica.
canal inguinal se produce alrededor de la semana 26 • Plexo venoso pampiniforme (venas testiculares).
de desarrollo, normalmente durante varios días. él • Fibras nerviosas autónomas (eferentes simpáticas y
gubernáculo, que guía el descenso del testículo hacia aferentes viscerales) que discurren por las arterias y el
el escroto, termina en el escroto y ancla el testículo al conducto deferente.
suelo del escroto. Una pequeña bolsa del proceso • Rama genital del nervio genitofemoral (inerva
vaginal llamadatúnica vaginalpersiste y envuelve el músculo cremaster a través de L1-L2).
parcialmente el testículo. En ambos sexos el proceso • Linfáticos.
vaginal normalmente se sella y se oblitera. En Las capas del cordón espermático incluyen las
ocasiones esta fusión no se produce o es incompleta, siguientes (verFigura 4.9):
especialmente en los varones, probablemente • Fascia espermática externa:Derivado de la
provocada por el descenso de los testículos a través aponeurosis del oblicuo abdominal externo.
del canal inguinal. En consecuencia, puede persistir • Fascia cremastérica (espermática media):
una debilidad en la pared abdominal que puede Derivado del músculo oblicuo abdominal interno.
provocar hernias inguinales (verEnfoque clínico 4-2). • Fascia espermática interna:Derivado de la
A medida que los testículos descienden, traen fascia transversal.
consigo el cordón espermático que los acompaña y, a Las características del canal inguinal incluyen sus
medida que estas estructuras pasan a través del canal límites anatómicos, como se muestra enFigura 4.10y
inguinal, también quedan envueltas dentro de las resumido enTabla 4.5. Tenga en cuenta que elanillo
capas de la pared abdominal anterior.Figura 4.9). El inguinal profundocomienza internamente como una
cordón espermático ingresa al canal inguinal por la bolsa de la fascia transversalis lateral a los vasos
anillo inguinal profundo(una bolsa en la fascia epigástricos inferiores, y que elanillo inguinal superficial
transversal lateral a los vasos epigástricos inferiores) y es la abertura en la aponeurosis del músculo oblicuo
sale del canal de 4 cm de largo a través delanillo abdominal externo. Las fibras aponeuróticas en el anillo
inguinal superficialantes de pasar al escroto, donde superficial envuelven el emergente
 166 Capítulo 4 Abdomen

Anillo inguinal superficial

Testicular A.

Conducto deferente

Fascia espermática externa Arteria al conducto deferente

Rama genital del genitofemoral n.

Cremaster m. y fascia
Plexo pampiniforme (venoso)

Tabique del escroto (formado por la fascia dartos)

Epidídimo (cabeza)
Fascia dartos del escroto

piel del escroto

Testículo (cubierto por la capa visceral de
Nota:La disección del lado derecho del cuerpo la túnica vaginal testicular)
muestra las cubiertas fasciales externas y
cremastéricas del cordón y los testículos, mientras
Capa parietal de la túnica vaginal testicular
que la disección del lado izquierdo muestra el
contenido del cordón espermático una vez abiertas
sus capas.

FIGURA 4.9Capas de cordón espermático y contenidos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 369.)

Vasos testiculares cubiertos por peritoneo.

fascia extraperitoneal
Vasos ilíacos externos cubiertos por peritoneo. Peritoneo (tejido conectivo laxo)

abdominal externo
oblicuo m.
Conducto deferente cubierto por peritoneo.
abdominal interno
Conducto deferente oblicuo m.
Fascia transversal
Vasos epigástricos inferiores
Transverso del abdomen m.

vejiga urinaria Espina ilíaca anterosuperior

Vasos testiculares y rama

genital del n genitofemoral.

Origen de la fascia espermática interna a partir de la

fascia transversal en el anillo inguinal profundo.

ilioinguinal n.
hoz inguinal
(tendón conjunto)

Superficial
anillos inguinales

Espermático
cable

Tubérculo púbico

Vasos femorales
Fascia espermática externa envolvente
Cordón espermático Cremaster m. y fascia cremastérica en el cordón espermático

Fibras intercrurales
Liga inguinal. (de Poupart)

FIGURA 4.10Características del canal inguinal masculino. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 263.)
Capítulo 4 Abdomen 167 4
TABLA 4.5 Características y límites de peritoneo visceral.Las vísceras suspendidas por un
Canal inguinal mesenterio se consideran intraperitoneales, mientras que

CARACTERÍSTICA COMENTARIO las vísceras cubiertas por un solo lado por peritoneo se
consideran retroperitoneales. Se considera que las
anillo superficial Abertura medial en exterior.
aponeurosis oblicua abdominal estructuras retroperitoneales son principalmente
anillo profundo Evaginación de la fascia transversal. retroperitoneales (es decir, aquellas que nunca han tenido
lateral a los vasos epigástricos inferiores,
mesenterio) o secundariamente retroperitoneales (es
formando la capa interna de espermático
fascia decir, aquellas que perdieron el mesenterio durante el
Canal inguinal Túnel que se extiende desde lo profundo hasta desarrollo cuando se fusionaron con la pared abdominal).
anillo superficial, paralelo al ligamento Las estructuras principalmente retroperitoneales incluyen
inguinal; Transmite cordón espermático
en machos o ligamento redondo de
los riñones, los uréteres y las glándulas suprarrenales; En
útero en mujeres segundo lugar, las estructuras retroperitoneales incluyen
pared anterior Aponeurosis de externa y la mayor parte del duodeno, el páncreas y el colon
oblicuo abdominal interno
músculos
ascendente y descendente.
pared posterior fascia transversal; medialmente El peritoneo parietal recubre la cara interna de
incluye tendón conjunto la pared abdominal y, por tanto, está inervado por
Techo Fibras musculares arqueadas del interno.
abdominal oblicuo y transverso fibras aferentes somáticas de las ramas anteriores
músculos abdominales de los nervios espinales que inervan la musculatura
Piso Mitad medial del ligamento inguinal, abdominal. por lo tanto, la inflamación o el
y engrosado medialmente por el ligamento
lacunar, una extensión expandida
traumatismo del peritoneo parietal se presentan
del ligamento como un dolor bien localizado. El peritoneo
Ligamento inguinal Ligamento que se extiende entre visceral, por otro lado, está inervado por fibras
espina ilíaca anterosuperior y
tubérculo púbico; borde inferior
aferentes viscerales transportadas por los nervios
plegado de la aponeurosis del oblicuo simpático y parasimpático (verInervaciónsección).
abdominal externo Por lo tanto, el dolor asociado con el peritoneo
visceral está peor localizado, dando lugar adolor
referido (ver Tabla 4.12).
Los anatomistas se refieren a la cavidad peritoneal
cordón espermático medialmente(pilar medial),sobre su cima como un "espacio potencial" porque normalmente
(íberas intercrurales),y lateralmente(pilar lateral) (Figura contiene sólo una pequeña cantidad de líquido seroso que
4.10). lubrica su superficie. Si se acumula exceso de líquido en
La anatomía del testículo se presenta en este espacio debido al edema(ascitis)o hemorragia, se
Capítulo 5, Pelvis y Perineo. convierte en un “espacio real”. Sin embargo, muchos
médicos ven la cavidad sólo como un espacio real porque
5. VÍSCERAS ABDOMINALES contiene líquido seroso, aunque matizan aún más esta
distinción cuando ocurre ascitis o hemorragia.
Cavidad peritoneal
Las vísceras abdominales están contenidas dentro de un La cavidad abdominopélvica se subdivide
receso revestido de membrana serosa llamadocavidad en lo siguiente (Higos. 4.11y4.12):
abdominopélvica(a veces simplemente cavidad “abdominal” • Saco mayor:la mayor parte de la cavidad abdominopélvica.
o “peritoneal”) o se encuentran en una posición • Saco menor:también llamado elbolsa omental;
retroperitoneal adyacente a esta cavidad, a menudo con sólo una parte irregular de la cavidad peritoneal que
su superficie anterior cubierta por peritoneo y cantidades forma un espacio sin salida posterior al estómago y
variables de grasa (p. ej., los riñones y los uréteres). La cavidad anterior al páncreas retroperitoneal; Se comunica
abdominopélvica se extiende desde el diafragma respiratorio con el saco mayor a través delagujero epiploico(de
en dirección inferior hasta la parte inferior de la pelvis.Figura Winslow).
4.11). Además de los mesenterios que suspenden el
Las paredes de la cavidad abdominopélvica están intestino, la cavidad peritoneal contiene una variedad de
revestidas porperitoneo parietal,que puede reflejarse de pliegues de peritoneo de doble capa, incluido el omento(
las paredes abdominales en una doble capa de peritoneo adherido al estómago y al duodeno) yligamentos
llamadamesenterio,que abraza y suspende una peritoneales.Estos no son "ligamentos" en el sentido
estructura visceral (p. ej., una porción de intestino). A tradicional, sino más bien mesenterios cortos y distintos
medida que el mesenterio envuelve las vísceras, se vuelve que conectan estructuras (por ejemplo).
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

168 Capítulo 4 Abdomen

diafragma respiratorio
Liga coronaria. que encierra el área
(tendón central) T10 desnuda del hígado

Esófago
Hígado T11

epiplón menor T12

Agujero epiplón (de Winslow)
Bolsa omental (saco menor)
L1
Estómago
Vasos renales
L2 Páncreas
mesocolon transverso
L3

Colon transverso Parte inferior (horizontal o tercera) del duodeno

L4
Epiplón mayor Aorta abdominal

Intestino delgado Peritoneo parietal (de la pared abdominal posterior)

L5
Mesenterio del intestino delgado
T1
T2
Fascia transversal

Capa grasa de la fascia

superficial (fascia de Camper)

Capa membranosa de superficie

fascia (fascia de Scarpa) Recto

vejiga urinaria

Próstata

Testículo

FIGURA 4.11Sección Parasagital de la Cavidad Peritoneal. Observe el peritoneo parietal que recubre las paredes de

la cavidad, los mesenterios que suspenden varias porciones de las vísceras y los sacos menor y mayor. (DeAtlas
de anatomía humana,ed 7, lámina 324.)

Riñón izquierdo
Riñón derecho

Peritoneo parietal Bazo

Cuerpo vertebral de L1

gastroesplénico
Aorta abdominal (gastrolienal) lig.
Vena cava inferior
agujero epiplón
(de Winslow) Visceral
Vena porta hepática peritoneo
Portal (Conducto biliar común (cortar bordes)
tríada
arteria hepática adecuada

Estómago

Colon transverso

epiplón menor Epiplón mayor

(hepatoduodenal
y ligamentos hepatogástricos).
Bolsa omental (saco menor) Páncreas

FIGURA 4.12Saco menor de la cavidad abdominopélvica. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 274.)
Capítulo 4 Abdomen 169 4
Enfoque clínico 4-2
Hernias inguinales
La protrusión del contenido peritoneal (mesenterio, grasa y/o una porción del intestino) a través de la pared
abdominal en la región de la ingle se denominahernia inguinal.Las hernias inguinales se distinguen por su relación
con los vasos epigástricos inferiores. Hay dos tipos de hernia inguinal:

• Hernia indirecta (congénita):representa el 75% de las hernias inguinales; Ocurre lateral a los vasos epigástricos inferiores,
pasa a través del anillo inguinal profundo y del canal inguinal como una protuberancia a lo largo del cordón espermático y se
encuentra dentro de la fascia espermática interna.
• Hernia directa (adquirida):Ocurre medial a los vasos epigástricos inferiores, pasa directamente a través de la
pared posterior del canal inguinal y está separado del cordón espermático y sus cubiertas fasciales derivadas de
la pared abdominal.

Muchas hernias inguinales indirectas surgen por un cierre incompleto o debilidad del proceso vaginal. El contenido
peritoneal herniado puede extenderse hasta el escroto (o los labios mayores, pero es mucho menos común en las mujeres) si
el proceso vaginal está permeable en todo su recorrido.

Las hernias inguinales directas pasan a través deltriángulo inguinal (de Hesselbach),Demarcado internamente por
los vasos epigástricos inferiores lateralmente, el músculo recto abdominal medialmente y el ligamento inguinal
inferiormente. A menudo, las hernias directas tienen un grado más limitado de protrusión a través de la pared
abdominal inferomedial. Ocurren no por un proceso vaginal permeable sino por una debilidad “adquirida” en la pared
abdominal inferior. Las hernias inguinales directas pueden salir por el anillo superficial y adquirir una capa de fascia
espermática externa, con la rara posibilidad de herniarse hacia el escroto.

Peritoneo
Liga inguinal.

vasos deferentes
borrado
proceso
vaginalis
Completamente
Normalmente destruido Parcialmente

proceso vaginal patentar proceso de patente

proceso vaginalis (pequeña
Túnica vaginal vaginalis hernia congénita)

Curso de una hernia inguinal indirecta.

Asa del intestino entrando en el saco herniario.

Vasos epigástricos inferiores

Superficial Peritoneo
anillo inguinal fascia extraperitoneal
Fascia transversal
Origen de lo interno
fascia espermática
de transversalis Triángulo inguinal (de Hesselbach): sitio de una
fascia en lo profundo hernia inguinal directa (vista posterior, interna)
anillo inguinal Vaina del recto (capa posterior)
Línea arqueada
Fascia transversal (cortar)
tracto iliopúbico
Externo
Vasos epigástricos inferiores
espermático
fascia Triángulo inguinal (de Hesselbach)
saco herniario
Cremaster m. y fascia Rama genital del nervio
genitofemoral y vasos testiculares.
Fascia espermática interna
Anillo inguinal profundo
Conducto deferente (conducto deferente)
Vasos ilíacos externos
y vasos del cordón espermático
Ligamento lacunar (de Gimbernat)
Ligamento pectíneo (de Cooper)
Conducto deferente (conducto deferente)
 170 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-3

Hidrocele y Varicocele
La causa más común de agrandamiento escrotal eshidrocele,una acumulación excesiva de líquido seroso dentro de la túnica
vaginal (generalmente un espacio potencial). Este pequeño saco de peritoneo se origina en el proceso vaginal que cubre
aproximadamente dos tercios del testículo. Una infección en los testículos o el epidídimo, un traumatismo o un tumor pueden
provocar un hidrocele o puede ser idiopático.
varicoceleEs una dilatación y tortuosidad anormales del plexo venoso pampiniforme dentro del cordón espermático. Casi todos los
varicoceles se encuentran en el lado izquierdo, tal vez porque la vena testicular izquierda drena en la vena renal izquierda en lugar de
en la vena cava inferior más grande, como lo hace la vena testicular derecha. Un varicocele es evidente en el examen físico cuando el
paciente está de pie, pero a menudo se resuelve cuando el paciente está en decúbito.

intestino herniado

Testículo

hidrocele
hidrocele simple hidrocele con hernia hidrocele de medula

Venas distendidas
Testículo

Varicocele, vista interna Varicocele, vista externa

que reciben su nombre) juntos o a la pared abdominal ( El estómago es una porción dilatada y en forma de
Tabla 4.6). Algunas de estas estructuras se muestran en saco del tracto gastrointestinal que exhibe una variación
Higos. 4.11, 4.12, y4.13, y encontraremos los demás más significativa en tamaño y configuración. Termina en el
adelante en el capítulo cuando describamos el contenido esfínter grueso y de músculo liso (esfínter pilórico)
abdominal. uniéndose a la primera porción del duodeno. El estómago
está atado superiormente por elepiplón menor (porción
Esófago abdominal y estómago del ligamento hepatogástrico;Tabla 4.6) que se extiende
El extremo distal del esófago pasa a través del pilar desde su curvatura menor y está unido a lo largo de su
derecho del diafragma respiratorio aproximadamente curvatura mayor alepiplón mayory elgastroesplénicoy
al nivel de la vértebra T10 y termina en la porción ligamentos gastrocólicos(ver Higos. 4.12y4.13).
cardíaca del estómago.Figura 4.13). Generalmente, el estómago en forma de J
Capítulo 4 Abdomen 171 4
CUADRO 4.6 Mesenterios, epiplón y ligamentos peritoneales
CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN

Epiplón mayor Doble capa de peritoneo gastrofrénico Porción del epiplón mayor que
compuesto por los ligamentos ligamento Se extiende desde el fondo gástrico hasta
gastrocólico, gastroesplénico, diafragma
gastrofrénico y esplenorrenal, y la parte frenocólico Se extiende desde el ángulo cólico izquierdo hasta

anterior superior del mesocolon ligamento diafragma

transverso; también incluye un delantal de hepatorrenal Conecta el hígado con el riñón derecho.
mesenterio plegándose sobre sí mismo y ligamento
cubierto sobre los intestinos hepatogástrico Porción del epiplón menor que
epiplón menor Doble capa de peritoneo que se extiende. ligamento se extiende desde el hígado hasta
desde la curvatura menor del estómago y el curvatura del estómago
duodeno proximal hasta la curvatura inferior hepatoduodenal Porción del epiplón menor que
superficie del hígado ligamento se extiende desde el hígado hasta la primera parte del

mesenterios Doble pliegue del peritoneo. duodeno

suspendiendo partes del intestino y los Ligamento falciforme Se extiende desde el hígado hasta la parte anterior.

vasos transportadores, linfáticos y pared abdominal

nervios del intestino (mesoapéndice, ligamento redondo Obliteración de la vena umbilical izquierda en libertad

mesocolon transverso, sigmoideo). hepatitis margen del ligamento falciforme

mesocolon) Coronario Reflejos del peritoneo desde
peritoneal Doble capa de unión del peritoneo. ligamentos Cara superior del hígado al diafragma.
ligamentos vísceras a las paredes o a otras vísceras Ligamento Resto fibroso de conducto obliterado
gastrocólico Porción del epiplón mayor que venoso venoso
ligamento se extiende desde la curvatura mayor de Suspensorio Se extiende desde la pared pélvica lateral hasta
estómago al colon transverso ligamento del ovario ovario
gastroesplénico Parte izquierda del epiplón mayor que ligamento ovárico Conecta el ovario al útero (parte de
ligamento Se extiende desde el hilio del bazo hasta gubernáculo)
mayor curvatura del estómago ligamento redondo de Se extiende desde el útero hasta la zona inguinal profunda.

esplenorrenal Conecta el bazo y el riñón izquierdo. útero anillo (parte del gubernáculo) y se encuentra
ligamento dentro del ligamento ancho del útero

Muesca cardíaca (incisión)

Fondo de estomago
Diafragma

Parte abdominal del esófago

Vesícula biliar
Cardíaco
Liga hepatogástrica. parte de
Menor
estómago
epiplón Liga hepatoduodenal.
rmi
urvattu

Cuerpo
agujero epiplón muesca angular Bazo
de estomago
riCt

(de Winslow) (incisión)

ssi m

Pi
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lór
Píloro can ico
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Duodeno tu
G

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Me
Ar
m O
GR
Pilórico
cavida
d
Flexión cólica derecha (hepática)

cólico izquierdo

flexión (esplénica)
Epiplón mayor
FIGURA 4.13Esófago abdominal y regiones del estómago. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
lámina 276.)
 172 Capítulo 4 Abdomen

TABLA 4.7 Características del estómago TABLA 4.8 Características del duodeno
CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN PARTE DE
DUODENO DESCRIPCIÓN
Menor Borde derecho del estómago; menor
curvatura epiplón se adhiere aquí y se extiende hasta Superior Primera parte; sitio adjunto para
hígado como ligamento hepatogástrico ligamento hepatoduodenal del epiplón
Mayor que Borde inferior convexo con mayor menor; técnicamente no retroperitoneal
curvatura epiplón suspendido de su margen durante la primera pulgada
parte cardiaca Área del estómago que se comunica. (2,5 centímetros)

con esófago arriba Descendente Segunda parte; sitio donde la bilis y

Fondo de ojo Parte superior justo debajo de la cúpula izquierda de conductos pancreáticos vacíos
diafragma Inferior Tercera parte; cruza la vena inferior
Cuerpo Parte principal entre fondo y pilórico. cava y aorta y se cruza
cavidad anteriormente por vasos mesentéricos
parte pilórica Porción dividida en antro proximal Ascendente Cuarta parte; atado por suspensorio
y canal distal ligamento en el ángulo duodenoyeyunal
Píloro Sitio del músculo liso del esfínter pilórico;
se une a la primera parte del duodeno

• Suele ocupar el cuadrante superior izquierdo del

abdomen.
se divide en las siguientes regiones (Figura 4.13 • Tiene un diámetro mayor que el íleon.
yTabla 4.7): • Tiene paredes más gruesas.

• Región cardiaca • Tiene mesenterio con menos grasa.

• Fondo de ojo • Tiene ramas arteriales con menos arcadas y vasos

• Cuerpo rectos más largos.
• Región pilórica (antro y canal) • Internamente tiene pliegues mucosos que son
El interior del estómago no estirado está revestido por más altos y numerosos, lo que aumenta la
prominentes pliegues mucosos gástricos longitudinales superficie de absorción.
llamadosrugosas,que se vuelven más evidentes a medida que El intestino delgado termina en elunión ileocecal,
se acercan a la región pilórica. Como derivado embrionario donde un esfínter de músculo liso llamado válvula
del intestino anterior, el suministro de sangre al estómago ileocecalcontrola el paso del contenido ileal al ciego (
proviene deltronco celiacoy sus principales ramas (ver Figura Figura 4.16). La válvula son en realidad dos pliegues
4.23yEmbriologíasección). mucosos internos que cubren un esfínter de músculo
liso engrosado.
Intestino delgado El intestino delgado es un derivado del intestino
El intestino delgado mide unos 6 metros de medio embrionario y recibe su irrigación arterial del
largo y se divide en las siguientes tres partes: Arteria mesentérica superiory sus ramas (verFigura
4.24). Una excepción a esta generalización es la
• Duodeno:unos 25 cm de largo y en gran medida primera parte del duodeno, y a veces la segunda
secundariamente retroperitoneal parte, que recibe sangre arterial de la rama
• Yeyuno:unos 2,5 metros de largo y suspendido por un gastroduodenal (de la arteria hepática común del
mesenterio tronco celíaco). Esta superposición refleja la transición
• Íleon:unos 3,5 metros de largo y suspendido por embrionaria del intestino anterior a los derivados del
un mesenterio intestino medio (del estómago a las primeras
élduodenoes la primera porción del intestino porciones del duodeno).
delgado y descriptivamente se divide en cuatro
partes (Tabla 4.8). La mayor parte del duodeno en Intestino grueso
forma de C es retroperitoneal y termina en la El intestino grueso mide aproximadamente 1,5 metros de
léxura duodenoyeyunal, donde está sujeto por un largo, se extiende desde el ciego hasta el canal anal e
pliegue musculoperitoneal llamadomúsculo incluye los siguientes segmentos (Higos. 4.16y4.17):
suspensorio del duodeno(ligamento de Treitz) ( • Ciego:una bolsa que está conectada al colon
Figura 4.14). ascendente y al íleon; se extiende por debajo de
élyeyunoyíleonAmbos están suspendidos la unión ileocecal; está rodeado pero no
en un elaborado mesenterio. El yeyuno es suspendido por un mesenterio.
reconocible del íleon porque el yeyuno (Figura • Apéndice:un tubo muscular estrecho de longitud variable
4.15): (generalmente de 6 a 10 cm) que contiene numerosos
Capítulo 4 Abdomen 173 4
Hígado (cortar) Tronco celíaco

Glándula suprarrenal Glándula suprarrenal

Riñón
Margen libre derecho
de epiplón menor Jefe de
(ligadura hepatoduodenal) páncreas

Píloro Transverso
mesocolon
Riñón y su corte
bordes
Superior
(1ra) parte de cólico izquierdo

duodeno (esplénico)
flexura
Transverso
mesocolon duodenoyeyunal
y su corte flexión y
bordes yeyuno (cortar)

Transverso Superior
colon (cortar) mesentérico
vasos
Descendente
(2da) parte de Raíz de
duodeno mesenterio
(cortar bordes)
Inferior
Abdominal
(horizontal,
aorta
o 3ª) parte de
duodeno Inferior
vena cava
Ascendente
(4ta) parte de
duodeno

FIGURA 4.14Duodeno. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 278.)

Intestinos en sección transversal

Recto abdominal m.
Transverso del abdomen m.
Colon transverso Oblicuo abdominal interno m.

Oblicuo abdominal externo m.

Intestino delgado (íleon)
Epiplón mayor
Mesenterio del intestino delgado
Intestino delgado (yeyuno)
Vasos mesentéricos superiores
Colon descendente
Colon ascendente

Peritoneo parietal
Vena cava inferior
Psoas mayor m.

Aorta abdominal Disco intervertebral entre las

vértebras L3 y L4

Íleon Yeyuno
Mesenterio
Mesenterio
Bucles anastomóticos
(arcadas) de arterias ileales Bucle anastomótico (arcade)
de arterias yeyunales
Arterias rectas
Serosa (peritoneo visceral) Arterias rectas
Serosa (visceral)
Capa muscular longitudinal
peritoneo)
Capa muscular circular
Capa muscular longitudinal
submucosa Capa muscular circular
mucosa submucosa
mucosa
Pliegues circulares
(válvulas de Kerckring) Pliegues circulares
(válvulas de Kerckring)
Nódulos linfoides solitarios
Nódulo linfoide solitario
Nódulos linfoides agregados (placas de Peyer)

FIGURA 4.15Yeyuno e Íleon. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 279 y 332.)

 174 Capítulo 4 Abdomen

tenia gratis

Labios ileocecales forma labial del orificio ileal

(como se ve comúnmente post mortem y
ocasionalmente in vivo)

Parte terminal del íleon

Orificio del apéndice vermiforme

Papila ileal: forma papilar de orificio ileal (que se

encuentra con mayor frecuencia in vivo)
Apéndice vermiforme

FIGURA 4.16Unión y válvula ileocecal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 281.)

cólico izquierdo
cólico derecho
(hepático) flexión (esplénica)
mesocolon transverso
flexura Colon transverso
Esplénico
tenia omental
flexura
Omental
Hepático (epiploico)
flexura apéndices
Transverso haustra Peritoneo
colon (cortar)
Peritoneo
Yeyuno (cortar) Descendente
colon
Ascendente
mesocólico
Descendente
colon Pliegues semilunares tenia (expuesto
colon orificio ileal por gancho)
Unión rectosigmoidea
Ascendente
tenia gratis
colon

Íleon Sigmoideo
mesocolon
ciego ciego

Sigmoideo Recto
colon
Colon sigmoide
Recto
Ano
Colonografía coronal por TC

FIGURA 4.17Características de la musculatura del intestino grueso. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 283;

Imagen de TC de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen.Filadelfia, Mosby, 2007.)

nódulos linfoides y está suspendido por un desde el hipocondrio derecho hacia la izquierda,
mesenterio llamadomesoapéndice. donde se dobla para formar elLexura cólica izquierda
• Colon ascendente:es secundariamente (esplénica).
retroperitoneal y asciende por el lado derecho para • Colon descendente:es secundariamente retroperitoneal y
llegar al hígado, donde se curva hacia elLexura cólica desciende a lo largo de la margen izquierda para unirse al
(hepática) derecha. colon sigmoide en la región de la ingle izquierda.

• Colon transverso:está suspendido por un mesenterio, • Colon sigmoide:está suspendido por un mesenterio,
elmesocolon transverso,y corre transversalmente elmesocolon sigmoideo,y forma una variable
Capítulo 4 Abdomen 175 4
asa del intestino que corre medialmente para unirse a la es proporcionado por sucursales delArteria
línea media del recto en la pelvis. mesentérica superior;Estas porciones del intestino
• Recto y canal anal:los dos tercios superiores grueso se derivan del intestino medio embrionario
del recto son retroperitoneales; El recto y el (verFigura 4.36 yCuadro 4.11). El intestino posterior
canal anal se extienden desde el sacro medio embrionario da lugar al colon transverso distal, el
hasta el ano (verCapítulo 5). colon descendente, el colon sigmoide, el recto y el
Lateralmente al colon ascendente y descendente se canal anal. Estos son abastecidos por sucursales del
encuentran el colon derecho y el izquierdo.canalones arteria mesentérica inferiory, en el caso del recto
paracólicos, respectivamente. Estas depresiones distal y el canal anal, ramas rectales de las arterias
proporcionan conductos para que los líquidos abdominales ilíaca interna y pudenda interna.
pasen de una región a otra, dependiendo en gran medida de
Hígado
la gravedad. Funcionalmente, el colon (colon ascendente a
través de la parte sigmoidea) absorbe agua e iones El hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo y
importantes de las heces. Luego compacta las heces para anatómicamentese divide en cuatro lóbulos (Figura 4.18):
enviarlas al recto. Las características del intestino grueso • Lóbulo derecho:lóbulo más grande

incluyen las siguientes (Figura 4.17): • Lóbulo izquierdo:Se encuentra a la izquierda del ligamento

• Tenias coli:tres bandas longitudinales de músculo falciforme.

liso que son visibles en el ciego y la superficie del • Lóbulo cuadrado:Se encuentra entre la vesícula biliar y el
colon y ayudan en la peristalsis. ligamento redondo del hígado.

• Haustra:saculaciones del colon creadas por la • Lóbulo caudado:Se encuentra entre la vena cava
contracción de teniae coli. inferior (VCI), el ligamento venoso y la porta
• Apéndices omentales:Pequeñas acumulaciones de hepática.
grasa que están recubiertas por peritoneo visceral y Quirúrgicamenteel hígado se divide en lóbulos anatómicos
cuelgan del colon. derecho e izquierdo y luego se subdivide en ocho segmentos

• Mayor diámetro luminal:el intestino grueso tiene funcionales basados en gran medida en la distribución
un diámetro luminal mayor que el intestino intrahepática de los vasos y conductos biliares; las divisiones
delgado. son útiles para la hepatectomía parcial y/o la escisión de
El riego arterial al ciego, colon ascendente, nódulos metastásicos o segmentos específicos. Para los
apéndice y la mayor parte del colon transverso. anatomistas macroscópicos, el cuadrado y

Enfoque clínico 4-4

Apendicitis aguda
La apendicitis es una inflamación bastante común del apéndice, a menudo causada por una infección bacteriana. Inicialmente
el paciente siente dolor difuso en la región periumbilical. Sin embargo, a medida que el apéndice se inflama más e irrita el
peritoneo parietal, el dolor se localiza bien en el cuadrante inferior derecho (sensibilidad circunscrita a la palpación). La
resección quirúrgica es el tratamiento de elección para prevenir complicaciones potencialmente mortales, como abscesos y
peritonitis. La apendicitis es menos común en bebés y ancianos.

Agudo Gangrenoso
apendicitis apendicitis
 176 Capítulo 4 Abdomen

Respiratorio Vista anterior

diafragma
(arrancados) Liga coronaria.

Bien Izquierda

triangular liga triangular.

liga.
Lóbulo izquierdo

Liga falciforme.

lóbulo derecho

Ligamento redondo (ligamento

teres) del hígado (v. umbilical
izquierda borrada) formando el
Vesícula biliar borde libre de la liga falciforme.
(fondo de ojo)

Hígado Aorta
Vena porta Vena cava inferior
superficie visceral Hepático vs.
Tomografía computarizada axial del hígado y la vena porta, vista
similar a una sección transversal de un paciente.
Inferior
Izquierda
vena cava
triangular
liga. zona desnuda

Liga coronaria. Liga triangular derecha.

Fisura para
Fisura para
ligamento
ligamento redondo
venoso
Lóbulo cuadrado
Con la cola
lóbulo
Vesícula biliar
Porta hepática

Lecho de hígado
Vista posterior
Liga falciforme. Liga coronaria.
zona desnuda

Vena cava inferior Liga triangular izquierda.

Liga triangular derecha.

Fisura para Recreo superior

ligamento de la bolsa omental
Estómago
venoso
Surco para la vena cava (inferior)

Peritoneo parietal
Liga falciforme.
Peritoneo visceral del hígado

Vesícula biliar
Diafragma
Hígado
Conducto hepático común epiplón menor

Estómago
Conducto cístico

Portal hepático v. Bazo

Omental (epiploico)
Liga gastroesplénica.
agujero (Winslow)

Liga esplenorrenal.

Vena cava inferior

Glándula suprarrenal izquierda

Bolsa omental (saco menor)
Cuerpo de T12 Riñón izquierdo

Aorta abdominal

FIGURA 4.18Varias vistas del hígado y el lecho del hígado. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 284;
Imagen de TC de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen. Filadelfia,
Mosby, 2007.)
Capítulo 4 Abdomen 177 4
Enfoque clínico 4-5
Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
El extremo terminal del esófago posee unaesfínter esofágico inferior (músculo liso especializado que es fisiológicamente
diferente del músculo liso que recubre la parte inferior del esófago). Previene el reflujo del contenido gástrico hacia la parte
inferior del esófago. Sin embargo, puede verse comprometido, generalmente por una pérdida del tono muscular o una hernia
de hiato deslizante, lo que provoca ERGE e inflamación del revestimiento esofágico. La ERGE a menudo se presenta con dolor
abdominal superior, dispepsia, gases, acidez de estómago, disfagia, broncoespasmo o asma.

Vistas endoscópicas

Esofagitis Estenosis esofágica

Inflamación de la pared esofágica.

Esofagitis y ulceración.

Ácido
reflujo

Constricción

El reflujo esofágico puede causar esofagitis péptica y

provocar cicatrización y formación de estenosis.

Inflamación crónica
puede provocar estenosis y
acortamiento del esófago.
El estudio con bario muestra estenosis esofágica.
 178 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-6

Hernia hiatal
La hernia del diafragma que afecta al estómago se conoce como hernia de hiato. Una ampliación del espacio
entre el pilar muscular derecho que forma el hiato esofágico permite la protrusión de parte del estómago
hacia arriba hacia el mediastino posterior del tórax. Los dos tipos anatómicos son los siguientes:
• Hernia deslizante, rodante o axial (95% de las hernias de hiato): aparece como una protuberancia en forma de campana
• Hernia paraesofágica o no axial: generalmente afecta el fondo gástrico.

hernia deslizante

unión escamocolumnar

Esófago saco peritoneal

hernia paraesofágica

Esófago
atenuado
frenoesofágico
membrana

saco peritoneal

hernia
gástrico
fondo de ojo

Diafragma

hernia
Una porcion de
estómago

Area de
diafragma

Estómago
distal a
diafragma
Capítulo 4 Abdomen 179 4
Enfoque clínico 4-7
La enfermedad de úlcera péptica

Úlceras pépticasSon lesiones gastrointestinales que se extienden a través de la muscular de la mucosa y son lesiones
remitentes y recurrentes. (Erosiones,por otro lado, afectan sólo el epitelio superficial). Las lesiones agudas son pequeñas y
poco profundas, mientras que las úlceras crónicas pueden erosionar la muscular externa o perforar la serosa. Aunque pueden
ocurrir en el estómago, la mayoría ocurre en la primera parte del duodeno (duodenitis), a la que los médicos se refieren como
lacasquete duodenalobulbo.Las dos complicaciones más graves de las úlceras pépticas gástricas o duodenales son la
perforación y la hemorragia.

Úlcera

pared del duodeno

Úlcera duodenal

Estómago

Píloro

Úlcera gástrica perforadacon

pared adherente al páncreas

Duodeno

Ampolla de Vater

Imagen de contraste de bario

de úlcera perforada

Características de las úlceras pépticas

Característica Descripción

Sitio 98% en la primera parte del duodeno o estómago, en una proporción de aproximadamente 4:1

Predominio En todo el mundo aproximadamente el 5%; en Estados Unidos aproximadamente el 2% en hombres y el 1,5% en mujeres

Edad Adultos jóvenes, aumentando con la edad

Agravante Exposición de las mucosas al ácido gástrico y la pepsina;H. pyloriinfección (casi el 80% de las úlceras duodenales y el 70% de
factores las úlceras gástricas); uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides, aspirina o alcohol; de fumar
 180 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-8

Cirugía bariátrica
En algunos casos de obesidad mórbida, la cirugía bariátrica puede ofrecer una alternativa viable a una dieta fallida. Se pueden
considerar los tres enfoques siguientes:

• Grapado gástrico (gastroplastia vertical con banda) implica la creación de una pequeña bolsa estomacal junto con el
grapado y la colocación de bandas en el estómago; este enfoque se realiza con menos frecuencia que otras opciones.

• Banda gástricase está convirtiendo en una opción popular para aumentar la pérdida de peso debido a su menor
riesgo de deficiencias nutricionales y la facilidad con la que se puede lograr quirúrgicamente.
• Bypass gástrico (Roux-en-Y) respeta una pequeña región del fondo de ojo y la une al yeyuno proximal;
Se grapa la porción principal del estómago y se vuelve a unir el duodeno a una sección más distal del
yeyuno, lo que permite la mezcla de jugos digestivos del hígado y el páncreas.
• Banda gástrica ajustablerestringe el tamaño del estómago proximal, limitando la cantidad de alimento que puede
entrar; la banda se puede apretar o relajar a través de un puerto de acceso subcutáneo si las circunstancias lo ameritan.

Grapado gástrico (gastroplastia vertical con banda) Bypass gástrico (en Y de Roux)

bolsa estomacal

Esófago Líneas de grapas cosidas

bolsa estomacal
Tipo de anastomosis de extremo a lado entre
Banda la bolsa gástrica y la rama en Y de Roux

omitido
Duodeno Una porcion de
el estómago
Banda gástrica

Yeyuno

Banda gástrica ajustable laparoscópica

banda ajustable

Estómago

Piel

Subcutáneo
puerto (embalse)

recto
abdomen
músculo
Capítulo 4 Abdomen 181 4
Enfoque clínico 4-9
Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal idiopática que puede afectar cualquier segmento del tracto
gastrointestinal, pero generalmente afecta el intestino delgado (íleon terminal) y el colon. Los adultos jóvenes de ascendencia del norte
de Europa se ven afectados con mayor frecuencia. La enfermedad de Crohn se caracteriza por edema transmural, infiltrados linfocíticos
foliculares, granulomas de células epitelioides y fístulas. Los signos y síntomas incluyen los siguientes:

• Dolor abdominal difuso (paraumbilical y cuadrante inferior derecho)

• Diarrea
• Fiebre, letargo, malestar.
• Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales)
• Infección del tracto urinario (ITU)
• Malabsorción, pérdida de peso involuntaria.

Area de
enfermedad

Sección transversal que muestra

oclusión intestinal

Linfadenopatía
(linfadenitis granulomatosa)

Enteritis regional confinada al íleon terminal

 182 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-10

Colitis ulcerosa
Al igual que la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria intestinal idiopática que comienza en el recto y
se extiende proximalmente. Por lo general, la inflamación se limita a las capas mucosa y submucosa del intestino. Son frecuentes el
dolor abdominal a la palpación en el hipogastrio o el cuadrante inferior izquierdo y la diarrea con sangre.

Complicaciones intestinales

poliposis

Perforación

Peritonitis o absceso
peritoneal sin perforación.

Masivo
hemorragia
Estenosis o estenosis

Perianal
(isquioanal)
absceso

Fisura

Fístula

Carcinoma

ileítis

Característica Descripción

Predominio 35-100 casos/100.000 habitantes (80% en la región rectosigmoidea)

Edad 20 a 50 años; El 50% de los afectados son menores de 21 años

Signos y síntomas Dolor abdominal que frecuentemente se alivia con la defecación, diarrea, fiebre, artritis.
Capítulo 4 Abdomen 183 4
Enfoque clínico 4-11
diverticulosis
La diverticulosis es una herniación de la mucosa y submucosa del colon a través de la pared muscular, con una expansión
diverticular en la adventicia del intestino visible en su superficie externa. Los sitios comunes de desarrollo ocurren donde los
haces neurovasculares penetran la pared muscular del intestino.

Colon transverso

Colon ascendente
Descendente
colon (abrió)

Concreción en divertículo

Apéndice

divertículo
Peritoneo
Músculo circular

Tenia coli

apéndice epiploico Característica Descripción

Sitio Más común en colon distal y
Concreción colon sigmoide.
mucosa en divertículo
Predominio 20%, aumentando con la edad hasta el
50% entre los 60 y los 80 años.
Perforación de vasos sanguíneos
musculatura Contracciones peristálticas exageradas y
Causas
aumento de la presión intraluminal y/o
defecto intrínseco en la pared muscular.

Factores de riesgo Dieta baja en fibra, edad (>40 años),

Relación de los divertículos con los vasos
antecedentes de diverticulitis
sanguíneos y las tsenias (esquema)
 184 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-12

Cáncer colonrectal
El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común en mujeres y hombres y representa más de 50.000 muertes anualmente
en los Estados Unidos. El cáncer aparece como lesiones polipoides y ulcerosas y se disemina por infiltración a través de la
pared del colon, por los ganglios linfáticos regionales y hasta el hígado a través de afluentes de la vena porta.

Incidencia regional relativa de carcinoma de intestino grueso

Colon transverso

Colon descendente
Colon ascendente
Radiografía de contraste
Tumor en ciego
(flecha)

Ascendente
colon
ciego

Recto
Sigmoideo

Canal anal

Íleon

Carcinoma de ciego
Apéndice

Característica Descripción
Sitio 98% adenocarcinomas: 25% en ciego y colon ascendente, 25% en colon sigmoide, 25% en recto, 25% en otros lugares
Predominio Más alto en Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Dinamarca, Suecia; los hombres afectados un 20% más que las mujeres

Edad Incidencia máxima entre los 60 y los 70 años

Factores de riesgo Herencia, dieta rica en grasas, edad avanzada, enfermedad inflamatoria intestinal, pólipos
Capítulo 4 Abdomen 185 4
Enfoque clínico 4-13
vólvulo
El vólvulo es la torsión de un asa intestinal que puede causar obstrucción intestinal y constricción de su suministro
vascular, lo que puede provocar un infarto. El vólvulo afecta al intestino delgado con más frecuencia que al intestino
grueso. El colon sigmoide es el sitio más común del intestino grueso. La movilidad mesentérica de estas porciones del
intestino explica esta mayor incidencia en estos sitios. El vólvulo se asocia con hábitos dietéticos, tal vez una dieta
vegetal voluminosa que resulta en un aumento de la carga fecal.

Obstrucción intestinal causada por vólvulo

Bucle sigmoideo largo Contracción de la base del mesosigmoideo. Torsión, obstrucción, estrangulamiento, distensión.

TABLA 4.9 Características del hígado y sus y el bazo a través delVena porta(verFigura 4.25). El
Ligamentos hígado cumple las siguientes funciones
CARACTERÍSTICA DESCRIPCIÓN importantes:

Lóbulos Las divisiones, en términos funcionales,

• Almacenamiento de fuentes de energía (glucógeno, grasas,

proteínas y vitaminas).
en lóbulos derecho e izquierdo,
con subdivisiones anatómicas en • Producción de combustibles celulares (glucosa, ácidos
lóbulos cuadrado y caudado grasos y cetoácidos).
Ligamento redondo Ligamento que contiene
vena umbilical obliterada • Producción de proteínas plasmáticas y factores de
Ligamento falciforme Reflexión peritoneal apagada coagulación, y producción de linfa.
pared abdominal anterior con
ligamento redondo en su margen
• Metabolismo de toxinas y fármacos.

ligamento venoso Resto ligamentoso del feto. • Modificación de muchas hormonas.

Conducto venoso, que permite que la • Producción de ácidos biliares.
sangre fetal de la placenta pase por
alto el hígado.
• Excreción de sustancias (bilirrubina).
Ligamentos coronarios Reflejos del peritoneo. • Almacenamiento de hierro y muchas vitaminas.

Del hígado al diafragma. • Fagocitosis de materiales extraños que ingresan a la

zona desnuda Área del hígado presionada contra circulación portal desde el intestino.
diafragma que carece de
peritoneo visceral
El hígado es un derivado del intestino anterior
Porta hepática Sitio en el que se encuentran vasos, conductos, embrionario y recibe su irrigación arterial de ramas
Los linfáticos y los nervios entran o deltronco celiaco(Figura 4.23). Sus arterias hepáticas
salen del hígado.
derecha e izquierda surgen de laarteria hepática
adecuada,una rama de la arteria hepática común del
tronco celíaco. Las variaciones en el suministro arterial
Los lóbulos anatómicos caudados a menudo se al hígado son comunes y los cirujanos que operan en
consideran parte del lóbulo izquierdo del hígado. La esta región deben ser conscientes de esta variabilidad.
demarcación externa de las dos mitades fisiológicas del La arteria hepática propia se encuentra en la
hígado discurre en un plano sagital imaginario que pasa ligamento hepatoduodenalcon el conducto biliar
por la vesícula biliar y la VCI (Tabla 4.9). comúnyVena porta(Higos. 4.18 y4.19). Profundo al
El hígado es importante ya que recibe el drenaje ligamento se encuentra elagujero epiploico(de
venoso del tracto gastrointestinal, sus órganos accesorios, Winslow), que conduce a lamenor
 186 Capítulo 4 Abdomen

AA hepática derecha e izquierda.

Conductos hepáticos derecho e izquierdo.

Conducto hepático común Hepático adecuado a.

Quístico a.
Conducto cístico

Portal hepático v. Hepático común a.

(Conducto biliar común

Parte superior (1.ª) del duodeno cabeza de páncreas

Conductos hepáticos

Colon transverso (cortar) Conducto císticoDerecha izquierda

Espiral Lisa
doblar parte

Cuello
infundíbulo
Común
conducto hepático
Conductos intrahepáticos (Hartmann
bolsa)

Vesícula biliar
Cuerpo

Fondo de ojo (Común)

Conducto hepático común conducto biliar

Estómago

Conducto cístico
Descendente (2º)
parte del duodeno
Conducto pancreático
Conducto biliar común
Conducto pancreático
Duodeno

Ampolla hepatopancreática (de Vater)

Papila duodenal mayor (de Vater)
Colangiopancreatografía por RM del sistema biliar

FIGURA 4.19Vesícula Biliar y Conductos Extrahepáticos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 287; Imagen de

resonancia magnética de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen.Filadelfia, Mosby, 2007.)

saco(también llamada bolsa omental) posterior al • Desemboca en la segunda parte del duodeno
estómago. (papila duodenal mayor).
El hígado produce alrededor de 900 ml de bilis al
Vesícula biliar día. Entre comidas, la mayor parte de la bilis se
La vesícula biliar está compuesta por unafondo, cuerpo, almacena en la vesícula biliar, que tiene una capacidad
infundíbulo, ycuello.Su función es recibir, almacenar y de 30 a 50 ml y donde también se concentra la bilis. En
concentrar la bilis. La bilis secretada por los hepatocitos consecuencia, la bilis que llega al duodeno es una
del hígado pasa a través del sistema de conductos mezcla de la bilis más diluida que sale directamente
extrahepáticos (Figura 4.19) como sigue: del hígado y la bilis concentrada de la vesícula biliar.
• Se recoge en elbienyconductos hepáticos izquierdos después
de drenar los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo. Como derivado del intestino anterior embrionario, la
• Entra alconducto hepático común. vesícula biliar está irrigada por elarteria cística,que suele
• Entra alconducto císticoy se almacena y ser una rama de la arteria hepática derecha, una rama de
concentra en la vesícula biliar. la arteria hepática propia (distribución del tronco
• Tras la estimulación, en gran parte por los eferentes vagales y celíaco,típico de los derivados del intestino anterior). La
la colecistoquinina (CCK), la bilis sale de la vesícula biliar y entra arteria cística se encuentra en un triángulo formado por el
en el conducto cístico. hígado, el conducto cístico y el conducto hepático común,
• Pasa inferiormente por elconducto biliar común. clínicamente denominadoTriángulo cistohepático de
• Entra alampolla hepatopancreática(de Calot(Higos. 4.19y4.23). Las variaciones en el sistema
Vater), que está rodeado por un esfínter de biliar (conductos y vasos) son comunes y los cirujanos
músculo liso (de Oddi). deben proceder con precaución en esta área.
Capítulo 4 Abdomen 187 4
Enfoque clínico 4-14
Intususcepción
La intususcepción es la invaginación o extensión de un segmento intestinal a un segmento distal contiguo. En los niños, la
causa puede estar relacionada con una peristalsis excesiva. En adultos una masa intraluminal como un tumor.
sitio de entrada hacia el segmento más distal.

Intususcepción ileoileocólica

Íleon

Invaginación ileocólica

ciego

Invaginación íleo-ileal
Intususcepción “encabezada”
por tumor pediculado
Tumor

Las partes químicas del páncreas incluyen la g:

:Ubicado dentro de la curva en forma de C de la

enum y recubriendo la aorta abdominal, los
vasos renales, las venas renales izquierdas y la
VC. Esproceso uncinadose encuentran los vasos
mesentéricos posterior y superior.
:se encuentra anterior a los mesentéricos
superiores, la aorta y la VCI y profundo a la parte
posterior del estómago.

• Cuerpo:Se extiende por encima de la plexura

Páncreas duodenoyeyunal y a través de la parte superior del riñón
El páncreas es un órgano exocrino y endocrino que se izquierdo. La arteria esplénica discurre justo por encima
encuentra posterior al estómago en la pared posterior del del cuerpo y la cola y, a veces, puede estar parcialmente
saco menor (bolsa omental). Es un órgano rodeada por el parénquima del páncreas, al igual que la
secundariamente retroperitoneal, a excepción de la cola vena esplénica, que generalmente discurre justo por
distal, que está en contacto con el bazo (Figura 4.20). debajo de la arteria (Higos. 4.23y4.25).
 188 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-15

Cálculos biliares (colelitiasis)
La colelitiasis resulta de la formación de cálculos en la vesícula biliar y los conductos extrahepáticos. El dolor agudo (cólico biliar) puede
referirse a varios sitios. Los sitios comunes incluyen la espalda, justo debajo de la escápula derecha (dermatomas T6-T9) o incluso la
región del hombro derecho, si hay una vesícula biliar inflamada (colecistitis)irrita el diafragma. Obstrucción del flujo de bilis (estasis
biliar)puede provocar numerosas complicaciones yictericia,una decoloración amarilla de la piel y la esclerótica causada por la
acumulación de bilirrubina en el plasma sanguíneo.

Mecanismos de dolor biliar.

Obstrucción repentina (cólico biliar)

Cálculo en infundíbulo

El dolor visceral, mediado por el

nervio esplácnico, resulta del
aumento de la presión
intraluminal y la distensión
Sitios de dolor en el cólico biliar.
causada por la obstrucción
calculosa repentina del conducto
cístico o común.
transduodenal
vista de abultamiento
de ampolla

Cálculo en conducto común

Obstrucción persistente (colecistitis aguda)

ampular
piedra

Edema, isquemia,
y transmural
inflamación
Sitios de dolor e hiperestesia en la colecistitis aguda.
epigástrico parietal o
cuadrante superior derecho
el dolor resulta de
isquemia y
inflamación de
pared de la vesícula biliar

causado por persistente

obstrucción calculosa
del conducto cístico.

El paciente permanece inmóvil porque las sacudidas o la

respiración aumentan el dolor. Las náuseas son comunes.

Características de la colelitiasis.

Característica Descripción
Predominio 10-25% de los adultos en los países desarrollados

Tipos Cálculos de colesterol: (colesterol monohidrato cristalino); cálculos pigmentarios (sales de calcio y bilirrubina); piedras mixtas

Factores de riesgo Edad avanzada, obesidad, mujer, pérdida rápida de peso, factores estrogénicos, estasis de la vesícula biliar.

Complicaciones Inflamación de la vesícula biliar (colecistitis), colestasis obstructiva o pancreatitis, empiema.

Capítulo 4 Abdomen 189 4
Aorta abdominal Estómago (cortar)

Esplénico a. Bazo
Vena cava inferior

Duodeno

(Conducto biliar común

Cola

Páncreas
Cuerpo

Cuello

Conducto pancreático

Cabeza (de Wirsung)

Conducto pancreático accesorio

(de Santorini)

Riñón izquierdo

(retroperitoneal)
yeyuno (cortar)
Flexura duodenoyeyunal
Mesentérico superior a. y v. Raíz

del mesenterio (cortar)

Proceso uncinado del páncreas
Unión del mesocolon transverso
FIGURA 4.20Páncreas. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 288.)

• Cola:se extiende desde el riñón izquierdo, eltronco celiaco(arteria esplénica y rama

que cruza, y termina en el hilio del bazo en el gastroduodenal de la rama hepática común de la
ligamento esplenorrenal. arteria celíaca) y también de ramas de laArteria
Las células acinares del páncreas exocrino secretan mesentérica superior(ramas pancreaticoduodenales
una serie de enzimas necesarias para la digestión de inferiores; verFigura 4.23). El páncreas está inervado
proteínas, almidones y grasas. Las células de los por parasimpáticos del nervio vago (X par craneal) y
conductos pancreáticos secretan líquido con un alto por simpáticos preganglionares que discurren por el
contenido de bicarbonato que sirve para neutralizar el nervio esplácnico mayor, hacen sinapsis en los
ácido que ingresa al duodeno desde el estómago. La ganglios celíaco y mesentérico superior y distribuyen
secreción pancreática está bajo control neural (nervio fibras posganglionares perivasculares al órgano (los
vago) y hormonal (secretina y CCK), y las secreciones simpáticos del páncreas son principalmente fibras
exocrinas (una variedad de proteasas, amilasas, lipasas y vasomotoras).
nucleasas) se vacían principalmente en elconducto
pancreático principal(de Wirsung), que se une al Bazo
colédoco en la ampolla hepatopancreática (de Vater). Un El bazo normalmente es un poco más grande que un
más pequeño y variable,conducto pancreático accesorio puño cerrado y pesa entre 180 y 250 gramos. Se
(de Santorini) también desemboca en la segunda parte del encuentra en el cuadrante superior izquierdo (región
duodeno unos 2 cm por encima de la papila duodenal hipocondríaca) del abdomen y está escondido
mayor (Figura 4.20). posterolateral al estómago bajo la protección de la caja
El páncreas endocrino incluye grupos de células de torácica inferior izquierda y el diafragma (Higos. 4.20y4.21
los islotes (de Langerhans) y una población ). De manera simplista, el bazo es un ganglio linfático
heterogénea de células responsables de la grande, que aumenta de tamaño durante las infecciones,
elaboración y secreción principalmente de insulina, aunque también participa en las siguientes funciones muy
glucagón, somatostatina, polipéptido pancreático y importantes:
varias hormonas menores. • Proliferación de linfocitos (células B y T).
El páncreas es un derivado del intestino anterior • Vigilancia y respuesta inmune.
embrionario. Recibe su irrigación arterial principalmente de • Iltración de sangre.
 190 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-16

Cáncer de páncreas
El carcinoma de páncreas es la quinta causa principal de muerte por cáncer en los Estados Unidos. Los carcinomas de
páncreas, que en su mayoría son adenocarcinomas, surgen de la parte exocrina del órgano (células del sistema de conductos);
El 60% de los cánceres se encuentran en la cabeza del páncreas y a menudo causanictericia obstructiva.Los tumores de los
islotes del páncreas endocrino son menos comunes. Debido a la posición anatómica del páncreas, los sitios adyacentes
pueden estar directamente afectados (duodeno, estómago, hígado, colon, bazo), y las metástasis pancreáticas a través de la
red linfática son comunes y extensas.

Páncreas

Conducto biliar común

Carcinoma de cabeza
duodeno invasor
Duodeno

Carcinoma en la superficie posterior de la

cabeza que obstruye el conducto biliar común
VCI

Páncreas

Carcinoma de cola adherente al bazo,

metástasis a ganglios linfáticos e hígado.

Corto ligamento gastroesplénico

diafragma respiratorio
gástrico impresión gástrica
Vasos gástricos cortos
vasos frontera superior Bazo
en ligamento gastroesplenico novena costilla

Estómago (cortar)

Renal
impresión
Hilio

esplenorrenal
ligamento

arteria esplénica

gastroomental izquierdo
Glándula suprarrenal
vasos (gastroepiploicos)

Riñón izquierdo
Vena esplénica

Arteria y vena esplénicas

Impresión de cólico
Ligamento esplenorrenal Colon transverso
superficie visceral
cola del páncreas
Unión del mesocolon transverso (cortar)

Bazo in situ

FIGURA 4.21Bazo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 289.)

Capítulo 4 Abdomen 191 4
Enfoque clínico 4-17
Ruptura del bazo
Un traumatismo en el hipocondrio izquierdo puede provocar rotura del bazo. La cápsula adventicial del bazo es muy delgada, lo que
hace que la rotura traumática sea una emergencia médica, ya que el bazo recibe un rico suministro vascular y puede sangrar
profusamente.

Bazo

Sangre que rodea el bazo y se extiende por toda la cavidad

abdominal. Múltiples laceraciones en el bazo.

• Destrucción de glóbulos rojos (RBC) viejos o derivado embrionario del intestino anterior (ver la siguiente
dañados. sección). El bazo deriva del mesodermo, a diferencia de los

• Destrucción de plaquetas dañadas. revestimientos ductal y epitelial del tracto gastrointestinal

• Reciclaje de hierro y globina. abdominal y sus órganos accesorios (hígado, vesícula biliar y

• Proporcionar un reservorio de sangre. páncreas).

• Proporcionar una fuente de glóbulos rojos en las

primeras etapas de la vida fetal. El bazo está atado Irrigación arterial de las
al estómago por la ligamento gastroesplénicoy al vísceras abdominales
riñón izquierdo por elligamento esplenorrenal.Los El riego arterial y el patrón de inervación de las vísceras
vasos, nervios y linfáticos entran o salen del bazo por abdominopélvicas se reflejan directamente en la embriología
el hilio (Figura 4.21). élligamento esplenorrenal del tracto gastrointestinal, que se analiza más adelante al final
Contiene la arteria y la vena esplénicas, y laligamento del capítulo. El tracto gastrointestinal se deriva de las
gastroesplénicoContiene las arterias gástricas cortas, siguientes tres regiones intestinales embrionarias:
que son ramas de la arteria esplénica que irrigan el • intestino anterior: da origen al esófago abdominal, el
fondo del estómago (Figura 4.23yTabla 4.6). El bazo estómago, la mitad proximal del duodeno, el hígado, la
también está atado por elligamento esplenocólico( vesícula biliar y el páncreas.
entre el bazo y la léxura cólica izquierda) yligamento • intestino medio: da origen a la mitad distal del
frenonicoesplenico(entre el bazo y el diafragma). La duodeno, yeyuno, íleon, ciego, apéndice, colon
arteria esplénica suele ser muy tortuosa y puede ascendente y dos tercios proximales del colon
adaptarse a aquellas ocasiones en las que el bazo transverso.
puede agrandarse (debido a infecciones, como la • intestino posterior: da origen al tercio distal
mononucleosis infecciosa). El riego arterial primario se del colon transverso, colon descendente, colon
realiza a través de la arteria esplénica del tronco sigmoide, recto y canal anal proximal.
celíaco. Aunque suministrado por eltronco celíaco,el Las siguientes tres grandes arterias no apareadas
bazo no es un surgen de la cara anterior delaorta abdominal;
 192 Capítulo 4 Abdomen

AA frénico inferior.
Tronco celíacocon aa común
hepática, gástrica izquierda y esplénica. AA suprarrenal superior.

Suprarrenal medio a.
Suprarrenal medio a.

Superior
mesentérico a.

Renal derecho a. Inferior

suprarrenal a.

Renal izquierdo a.

testicular
1ro a 4to (ovárico) aa.
lumbar derecho aa.

Inferior
mesentérico a.

AA ilíaco común.

5º lumbar aa.

Ilíaca interna a.

Ilíaca externa a. Sacro mediano a.

Testicular (ovárico) a.

Femoral a.

Pared abdominal anterior (rechazado)

FIGURA 4.22Aorta abdominal y ramas. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 266.)

cada arteria irriga los derivados de las tres regiones • Arteria hepática común:irriga el hígado, la
intestinales embrionarias (Figura 4.22): vesícula biliar, el estómago, el duodeno y el
• Tronco celíaco(arteria): derivados del intestino páncreas (su cabeza y cuello).
anterior y el bazo. • Arteria gástrica izquierda:la rama más pequeña;
• Arteria mesentérica superior (AME):derivados del irriga el estómago y el esófago.
intestino medio. • Arteria esplénica:la sucursal más grande; sigue un
• Arteria mesentérica inferior (IMA):derivados del recorrido tortuoso a lo largo del margen superior
intestino posterior. del páncreas e irriga el bazo, el estómago y el
éltronco celiacoSurge de la aorta páncreas (su cuello, cuerpo y cola).
inmediatamente inferior al diafragma respiratorio, élAMESurge de la aorta aproximadamente a un dedo
en el nivel vertebral T12-L1, y se divide en las de ancho por debajo del tronco celíaco, aproximadamente
siguientes tres ramas principales (Figura 4.23): al nivel vertebral L1. Luego pasa por detrás de la
Capítulo 4 Abdomen 193 4
Estómagoen el lugar rama esofágica
de la arteria gástrica izquierda

arteria gástrica izquierda

arteria hepática izquierda arterias gástricas cortas

arteria quística ramas esplenicas

de la arteria esplenica
arteria hepática derecha

arteria hepática adecuada

Vena porta hepática gastroomental izquierdo

arteria (gastroepiploica)
arteria gástrica derecha
Tronco celíacocon arterias hepática
arteria gastroduodenal
común, gástrica izquierda y esplénica
anterosuperior
pancreaticoduodenal arteria esplénica
artería
arteria hepática común

gastroomental derecho
arteria (gastroepiploica)

Estómago removido
arteria gástrica izquierda

Tronco celíaco

arterias gástricas cortas

arteria quística
Aorta abdominal
arteria hepática derecha

cistohepático pancreático mayor

trígono (de Calot) artería

arteria hepática adecuada

arteria esplénica
Vena porta hepática

arteria gástrica derecha

arteria hepática común

arteria gastroduodenal Arteria pancreática inferior

posterior superior Arteria pancreaticoduodenal

pancreaticoduodenal inferior
arteria (fantasma)
Arteria mesentérica superior
anterosuperior
arteria pancreaticoduodenal posteroinferior
arteria pancreaticoduodenal
gastroomental derecho
arteria (gastroepiploica) anteroinferior
arteria pancreaticoduodenal

FIGURA 4.23Tronco Celíaco, Con Ramas Mayores y Secundarias. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
láminas 290 y 291.)

cuello del páncreas y anterior al duodeno distal • Arteria cólica derecha:curso retroperitoneal hacia
(la parte inferior o tercera del duodeno). Sus el lado derecho; irriga el colon ascendente; es
principales ramas incluyen las siguientes (Figura variable en ubicación.
4.24): • Arteria ileocólica:pasa a la fosa ilíaca
• Arteria pancreaticoduodenal inferior:irriga derecha e irriga el íleon, el ciego, el apéndice
la cabeza del páncreas y el duodeno. y el colon ascendente proximal; rama
• Ramas yeyunales e ileales:dar origen a 15 a 18 terminal de la SMA.
ramas intestinales; corren por el mesenterio élIMÁGENES, la más pequeña de estas tres arterias
uniendo el yeyuno y el íleon. impares, surge de la aorta anterior aproximadamente
• Arteria cólica media:corre en el mesocolon al nivel de la vértebra L3 (la aorta se divide por delante
transverso; irriga el colon transverso. de la vértebra L4), forma un ángulo con la
 194 Capítulo 4 Abdomen

Tronco celíaco

Hepático común a. Esplénico a. y V.

Mesentérico superior a. y V.
Inferior (Porción común)
Cólico medio a. (cortar)
pancreatico- Posterior
AA duodenal.
Anterior
Nota:Se ha cortado la
rama cólica media.
Cólico derecho a.

Ileocólico a.

Superior
mesentérico a.

Cecal anterior a.

Cecal posterior a.

Apendicular a.

AA yeyunal e ileal.

Bucles anastomóticos (arcadas)

Directo aa. (arterias rectas)

Marginal a.

Directo aa. (arterias rectas)

yeyunal y
mesocolon transverso ileal (intestinal) aa.

Inferior
Cólico medio a. mesentérico a.

Cólico izquierdo a.
Superior
mesentérico a. Marginal a.
Cólico derecho a. Sigmoideo aa.

Sigmoideo
Ileocólico a. mesocolon

Rectal superior a.

Directo aa.
Nota:Se extirparon el yeyuno y el (arterias rectas)
íleon para permitir la visualización
de estructuras más profundas.

FIGURA 4.24Arterias y ramas mesentéricas superiores e inferiores. (DeAtlas de anatomía

humana,ed 7, láminas 294 y 295.)
Capítulo 4 Abdomen 195 4
izquierda, y da origen a las siguientes ramas ( (Figura 4.24). Todas estas arterias están enumeradas
Figura 4.24): secuencialmente e ilustradas enFigura 4.38.

• Arteria cólica izquierda:Discurre hacia la izquierda y

asciende retroperitonealmente para irrigar el colon Drenaje venoso
transverso distal (mediante una rama ascendente que élsistema portal hepáticoDrena el tracto gastrointestinal
ingresa al mesocolon transverso) y el colon descendente. abdominal, el páncreas, la vesícula biliar y el bazo y
• Arterias sigmoideas:un número variable de arterias (de finalmente drena hacia el hígado y sus sinusoides.Figura
dos a cuatro) que ingresan al mesocolon sigmoideo para 4.25). Por definición, unsistema de portalImplica que la
irrigar el colon sigmoideo. sangre arterial desciende a un sistema capilar (en este
• Arteria rectal superior:una pequeña rama caso, el intestino y sus órganos accesorios), luego a venas
terminal que irriga el colon sigmoide distal y el más grandes (afluentes porta) y luego nuevamente a otro
recto proximal. sistema sinusoidal capilar (sinusoides hepáticos), antes de
A lo largo del tracto gastrointestinal abdominal, las ser recolectada finalmente en venas más grandes. (venas
ramas de cada una de estas arterias se anastomosan hepáticas, IVC) que devuelven la sangre al corazón.
entre sí, proporcionando rutas alternativas de irrigación élVena portaAsciende desde detrás del
arterial. La arteria celíaca y la AMS se anastomosan a páncreas y discurre superiormente en elligamento
través de sus ramas en la cabeza, el cuerpo y la cola del hepatoduodenal(que también contiene el
páncreas. La SMA y la IMA se anastomosan a lo largo del conducto biliar común y la arteria hepática propia)
colon transverso mediante elarteria marginal(de hasta el hilio del hígado; está formado por las
Drummond) (Figura 4.24), que es una rama grande, siguientes venas (Higos. 4.25y4.26):
generalmente continua, que interconecta las ramas • Vena mesentérica superior (SMV):Vena grande que
cólicas derecha, media e izquierda que irrigan el intestino se encuentra a la derecha de la AMS y drena porciones
grueso. La IMA forma anastomosis con las arterias del del intestino anterior y todos los derivados del
recto a través de su arteria rectal superior. intestino medio.

vena gástrica izquierda

Vena esplénica

Vena porta hepática

pancreático dorsal
Vena mesentérica superior
vena
gastroomental derecho
vena (gastroepiploica) Vena mesentérica inferior

anterosuperior Venas yeyunales e ileales

vena pancreaticoduodenal
Vena cólica izquierda
anteroinferior
vena pancreaticoduodenal Vena mesentérica inferior

Vena cólica media (cortar)

Vena cólica derecha venas sigmoideas

vena ileocólica
vena apendicular Vena rectal superior

Plexo venoso rectal perimuscular

FIGURA 4.25Afluentes venosos del sistema portal hepático. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
298.)
 196 Capítulo 4 Abdomen

Liga falciforme. y redondo lig. de hígado Ombligo

Esofágico vv. Sangre del mesentérico superior v.
Paraumbilical vv.
1 Sangre de vv esplénico, gástrico y
mesentérico inferior.
2 Mezcla de los dos afluentes

Gástrico derecho v. Caval anteriores

Portal hepático v. 1 Gástrico izquierdo v.

2
4 Gástrico corto v.
Posterior,
anterosuperior
pancreatico- 4
Gastroomental izquierdo (gastroepiploico) v.
duodenal vs.

Mesentérico superior v. 4 Bazo v.

4 4
Gastroomental derecho (gastroepiploico) v.

Mesentérico inferior v.
4 4
Cólico medio v. Cólico izquierdo v.
4
Cólico derecho v.4 4
Sigmoideo vv.
Ileocólico v.
Rectal superior izquierdo y derecho vv.
4
3
apendicular v.
Rectal medio vv.
Anastomosis portosistémicas 3 Levador ani m.
1esofágico 3Rectal
2paraumbilical 4retroperitoneal Rectal inferior vv.
FIGURA 4.26Sistema porta hepático y anastomosis portosistémicas importantes. (DeAtlas de anatomía
humana,ed 7, lámina 299.)

• Vena esplénica:Vena grande que se encuentra por debajo Las venas subcutáneas congestionadas se presentan clínicamente
de la arteria esplénica, es paralela a su curso y drena el como una cabeza de medusa, que se asemeja a las serpientes
bazo, el páncreas, el intestino anterior y, por lo general, tortuosas en la cabeza de Medusa).
los derivados del intestino posterior (a través de la vena
mesentérica inferior). Linfáticos
élvena mesentérica inferior (VMI)Drena gran El drenaje linfático del estómago, partes del duodeno, hígado,
parte del intestino posterior y luego generalmente vesícula biliar, páncreas y bazo se realiza en gran medida
drena en la vena esplénica (verFigura 4.25). La VMI desde los ganglios regionales asociados con esos órganos
también puede drenar en la unión de la VMS y la vena hasta una colección central de ganglios linfáticos alrededor
esplénica, o drenar directamente en la VMS (recuerde, del tronco celíaco.Figura 4.27). El drenaje linfático de los
las venas son variables). derivados del intestino medio se dirige en gran medida a los
Típico de la mayoría de las venas del cuerpo, el sistema ganglios mesentéricos superiores adyacentes a la arteria
porta tiene numerosas anastomosis con otras venas, mesentérica superior, y los derivados del intestino posterior
específicamente en este caso con los afluentes del sistema de (desde el colon transverso distal al recto proximal) drenan a
la cava (IVC y sistema de venas ácigos;Figura 4.26). Estas los ganglios mesentéricos inferiores adyacentes a la arteria
anastomosis permiten redireccionar el retorno venoso al del mismo nombre.Figura 4.28). Estas colecciones nodales a
corazón (estas venas no poseen válvulas) en caso de que una menudo se denominanpreaórtico yganglios paraaórticosy
vena principal se ocluya. Las anastomosis portosistémicas finalmente drenar hacia el cisterna del quilo(extremo
más importantes se encuentran alrededor de la parte inferior proximal dilatado del conducto torácico), que se encuentra
del esófago (estas venas esofágicas pueden agrandarse y adyacente al tronco celíaco, justo a la derecha del cuerpo
formar várices), alrededor del recto y el canal anal (estas vertebral T12. Los ganglios linfáticos aórticos laterales se
venas congestionadas se presentan como hemorroides) y en encuentran adyacentes a la aorta abdominal, especialmente
la región paraumbilical (estas entre la AMS y la
Capítulo 4 Abdomen 197 4
Enfoque clínico 4-18
Cirrosis del higado
La cirrosis es una enfermedad en gran medida irreversible caracterizada por fibrosis difusa, regeneración nodular parenquimatosa y
alteración de la arquitectura hepática. La fibrosis progresiva altera el flujo sanguíneo portal, lo que provoca hipertensión portal. Las
principales causas de cirrosis incluyen las siguientes:

• Enfermedad hepática alcohólica (60% a 70%)

• Hepatitis viral (10%)
• Enfermedades biliares (5% a 10%)
• Hemocromatosis genética (5%)
• Cirrosis criptogénica (10% a 15%)
La hipertensión portal puede provocaresofágicoyvárices rectales (agrandamiento tortuoso de las venas esofágica y rectal) a
medida que la sangre venosa porta se desvía hacia el sistema de la cava mediante anastomosis portosistémicas (verFigura
4.26). Además, la ingurgitación de los canales venosos superficiales en los tejidos subcutáneos de la pared abdominal (ver
Figura 4.6, por vía portosistémica paraumbilical) puede aparecer como unacabeza de medusa (várices subcutáneas tortuosas
que se asemejan a las serpientes de la cabeza de Medusa).

Cambios resultantes de la cirrosis y la hipertensión portal.

Formación regular de pequeños

nódulos y septos delgados,
característicos de
Cirrosis de Laënnec
Ácigos v.

Vena cava superior Esófago

Aurícula derecha

Vista bruta Varices esofágicas

Vena cava inferior
Hepático v.
Nódulo regenerativo y fibrosis
Gástrico corto v.
obstruyen la vv hepática.

Bazo

Anastomosis arteriovenosa en
septos fibrosos.

Las derivaciones portahepáticas gástrico izquierdo

disminuyen el suministro de sangre al resto (coronario) v.

del lóbulo y evitan las células hepáticas.

Aumento relativo
Bazo v.
en hepático a. fluir
La presión portal versus aumenta de 10 mm
Hg a 20 o 30 mm Hg o más

Nodos regenerativos
Hepático vs. comprimido por
nódulos regenerativos y fibrosis

Necrosis

Hepático a. rama
Derivaciones portahepáticas en septos fibrosos
Portal versus sucursal

Anastomosis arteriovenosas en septos fibrosos.

 198 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-19

Hipertensión portal
Si la vena porta se ocluye o su sangre no puede pasar a través de los sinusoides hepáticos, se producirá un aumento
significativo de la presión venosa porta, lo que provocará hipertensión portal. La presión venosa portal normal es de 3 a 6 mm
Hg, pero puede exceder los 12 mm Hg (hipertensión portal), lo que produce venas dilatadas y tortuosas (várices) y rotura de
las várices. Se definen tres mecanismos principales de la siguiente manera:

• Prehepático:obstrucción del flujo sanguíneo al hígado

• Posthepático:obstrucción del flujo sanguíneo desde el hígado al corazón
• Intrahepático:cirrosis u otra enfermedad hepática que afecte el flujo sanguíneo sinusoidal hepático

Las consecuencias clínicas de la hipertensión portal incluyen las siguientes:

• Ascitis, generalmente detectable cuando se acumulan 500 ml de líquido en el abdomen.

• Formación de derivaciones portosistémicas a través de canales anastomóticos (verFigura 4.26)
• Esplenomegalia congestiva (se llena de sangre venosa que regresa de la vena esplénica)
• Encefalopatía hepática (problemas neurológicos causados por la eliminación inadecuada de toxinas en la sangre por parte del
hígado enfermo)

Inferior
vena cava Ducto torácico

La linfa de los linfáticos subdiafragmáticos y

Venas centrales comprimidas
peritoneales se extrae a través del conducto
y obstruidas por fibrosis y
Hepático v. torácico hasta el límite de su capacidad.
nódulos regenerativos,
reducir el flujo venoso

Sinusoidal
Algo de linfa va
presión al conducto torácico
elevado
formación de linfa
Sinusoidal aumentó
barorreceptores
estimulado
transcapsular
"llanto"

Centrov.

portal v.
congestionado; Portal-sistémico
presión colateral
aumentó vasos abiertos

algo de linfa
Aumentó reabsorbido por
esplácnico peritoneal y
linfa subdiafragmático
el flujo agrega linfáticos
a la ascitis

Si la formación de linfa > la reabsorción de linfa, el

exceso se acumula en la cavidad peritoneal en forma de
ascitis.

Contribuye a
contracción del volumen plasmático

Etapa III
Distensión marcada,
nevos araña,
cabeza de medusa,
y emaciación
Capítulo 4 Abdomen 199 4
Ganglio pancreático superior derecho Nódulos celíacos
ganglios hepaticos Nodos alrededor del cardias

Nodos subpilóricos

Ganglios gástricos izquierdos

Ganglios suprapilóricos

ganglios esplénicos

Nódulo gastroomental izquierdo (gastroepiploico)

Estómago elevado
gastroomental derecho
ganglios (gastroepiploicos)

Ganglios gástricos izquierdos

Nodos alrededor
parte cardiaca

gastroomental izquierdo
(gastroepiploico)
nodo
Nódulos gastroomentales derechos (gastroepiploicos)

ganglios esplénicos

A la cisterna de quili

Nódulos suprapilóricos,
retropilóricos y subpilóricos
Ganglios pancreáticos superiores

izquierdos

Nódulos celíacos

Zonas y vías de drenaje linfático gástrico Ganglio pancreático superior derecho

Nódulos mesentéricos superiores
(zonas no claramente delimitadas)
FIGURA 4.27Linfáticos de la Región Epigástrica.

bifurcación de la aorta a nivel del cuerpo transportar los axones preganglionares aganglios
vertebral L4. prevertebrales abdominales(ganglios celíacos y
mesentéricos superiores) y sinapsis en estos ganglios. Las
Inervación fibras nerviosas simpáticas posganglionares inervarán el
Las vísceras abdominales están inervadas por el intestino anterior embrionario y los derivados viscerales
sistema nervioso autónomo (SNA), y el patrón de del intestino medio.
inervación es muy paralelo al suministro arterial a las • Nervios esplácnicos lumbares:varios pares de
diversas regiones del intestino embrionario (ver nervios esplácnicos lumbares (L1-L2 o L3) que
Cuadro 4.14). Además, el sistema nervioso entérico transportan axones preganglionares simpáticos al
proporciona una red "intrínseca" de ganglios con ganglio mesentérico inferior y al plexo para inervar
conexiones al SNA, que ayuda a coordinar el los derivados viscerales del intestino posterior
peristaltismo y la secreción (verCapítulo 1). Los embrionario (verHigos. 1.24,1.26, y4.29y Cuadro
ganglios entéricos y los plexos nerviosos incluyen los 4.14).
plexo mientéricoyplexo submucosodentro de las Los axones simpáticos posganglionares surgen de las
capas de la pared intestinal (verFigura 1.26). neuronas posganglionares en los ganglios prevertebrales
La inervación simpática de las vísceras se (ganglios celíacos, mesentéricos superior e inferior) y los
deriva de los siguientes nervios (Higos. 4.29 y plexos y viajan con los vasos sanguíneos hasta sus
4.30): vísceras objetivo. Generalmente, la estimulación simpática
• Nervios esplácnicos horacicos:Los nervios del tracto gastrointestinal produce lo siguiente:
esplácnicos mayores (T5-T9 o T10), menores (T10-T11) • Vasoconstricción para desviar la sangre a otras partes
y menores (T12) (los niveles de la médula espinal que del cuerpo, inhibiendo así la digestión.
contribuyen a estas fibras nerviosas pueden variar) • Motilidad intestinal reducida.
surgirán de la cadena simpática torácica asociada, • Secreción intestinal reducida.
 200 Capítulo 4 Abdomen

Nodos epicólicos

Nodos paracólicos

Ganglios cólicos medios

Nodos paracólicos
Nódulos mesentéricos superiores
(grupo central superior)

Ganglios mesentéricos inferiores

Ganglios cólicos derechos

Ganglios cólicos izquierdos

Ganglios preaórticos
ganglios ileocólicos

Nodos paracólicos

Nodos prececales

Nodos sigmoideos

ganglios apendiculares Ganglios rectales superiores

Nota:El yeyuno y el íleon se extirpan para

una mejor visualización, pero los
mesenterios que suspenden estas
porciones del pequeño
El intestino también contiene
numerosos ganglios linfáticos.

FIGURA 4.28Linfáticos de los intestinos.

élinervación parasimpáticade las vísceras se (verCapítulo 1). Generalmente, la estimulación

deriva de los siguientes nervios (verCuadro 4.14 parasimpática conduce a lo siguiente:
yHigos. 4.29y4.30): • Aumento de la motilidad intestinal

• Nervios vagos:Los troncos vagales anterior y • aumento de secreción

posterior ingresan al abdomen por el esófago y envían • Aumento del nivel bajo de sangre

axones preganglionares directamente a las neuronas Fibras aferentes visceralesviajar con los
posganglionares en o cerca de las paredes de las componentes ANS y se puede resumir de la siguiente
vísceras derivadas del intestino anterior y medio manera:
embrionarios (esófago distal a los dos tercios • Aferentes del dolor:incluyen las modalidades de dolor de
proximales del colon transverso). distensión/compresión, inflamación e isquemia, que se

• Nervios esplácnicos pélvicos:Los axones transmiten al sistema nervioso central (SNC) en gran
preganglionares de S2-S4 viajan a través de estos medida por los componentes simpáticos de los ganglios
nervios esplácnicos hasta el plexo prevertebral (plexo espinales (GRD) asociados con los niveles de la médula
hipogástrico inferior) y se distribuyen a las neuronas espinal T5-L2. Estas fibras del dolor visceral viajan hacia
posganglionares de los derivados embrionarios del atrás en los nervios simpáticos hasta llegar al nervio
intestino posterior. (Nota: los nervios esplácnicos espinal y luego pasan al ganglio espinal respectivo y a la
pélvicos sonnoparte del tronco simpático; sólo las médula espinal. Por lo tanto, el dolor gastrointestinal
neuronas simpáticas y los axones residen en el tronco puede percibirse en las regiones del cuerpo representadas
simpático y en los ganglios en cadena). por los dermatomas T5-L2. Las aferencias del dolor hacia
Muchas neuronas parasimpáticas posganglionares se el intestino posterior distal también pasan a los ganglios
encuentran en lamientéricoyganglios submucososy espinales a través de los esplácnicos pélvicos (S2-S4). Estas
plexos que componen el sistema nervioso entérico señales de dolor entonces
Capítulo 4 Abdomen 201 4
Esplácnico torácico mayor Anterior,
Troncos vagales posteriores
y menor derecho nn.

Ganglios celíacos

Esplácnico torácico mayor izquierdo n.

Esplácnico torácico menor izquierdo n.

mesentérico superior
Ganglio aorticorrenal derecho ganglio y plexo
Ganglio aorticorrenal izquierdo
Esplácnico torácico menos derecho n.
Tronco simpático izquierdo

Tronco simpático derecho

Rami comunicantes blancos y grises. Ganglio mesentérico inferior

Rama comunicante gris

Uréter

2.º y 3.º esplácnico lumbar nn.

Plexo hipogástrico superior

Hipogástrico derecho e izquierdo nn.

aPlexo hipogástrico (pélvico) inferior

Plexo sacro izquierdo

Esplácnico pélvico nn.

FIGURA 4.29Nervios autónomos abdominales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 300.)

ganglio ciliar Ganglio pterigopalatino

Rama del nervio oculomotor (CN III) Glándulas lagrimales
Rama del nervio facial (CN VII) Ojo
Rama del nervio glosofaríngeo (CN IX)
Glándulas parótidas
ganglio ótico Glándulas sublinguales
ganglio submandibular Glándulas submandibulares
Laringe
Tráquea
Bronquios
Nervio vago Pulmones
(CNX)
Plexo pulmonar

ganglio celíaco Corazón

Estómago
Superior Hígado

mesentérico Vesícula biliar

ganglio
Páncreas

riñones

intestinos Colon descendente

hipogastrico inferior
Colon sigmoide
plexo
Fibras preganglionares
T2 Recto
Fibras posganglionares
T3
T4 vejiga urinaria
Nervios esplácnicos pélvicos Genitales externos Próstata

FIGURA 4.30Inervación parasimpática de las vísceras abdominales. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,

lámina 173.)
 202 Capítulo 4 Abdomen

ascienden a través de la médula espinal hasta el tronco del encéfalo

y el cerebro.
Fascia y músculos
• Aferentes reflejos:incluyen información de quimiorreceptores, Por debajo del peritoneo parietal, los músculos
osmorreceptores y mecanorreceptores, que se transmiten a de la pared abdominal posterior están envueltos
los centros autónomos en el bulbo raquídeo del tronco por una capa de fascia llamada fascia
encefálico a través de los nervios vagos desde el intestino endoabdominal, que se continúa lateralmente
anterior embrionario y los derivados del intestino medio del con la fascia transversal del músculo transverso
tracto gastrointestinal. Las aferencias reflejas de los derivados del abdomen. Para su identificación, la fascia se
embrionarios del intestino posterior del tracto gastrointestinal nombra según las estructuras que cubre e
regresan a la médula espinal a través de los nervios incluye las siguientes capas (Higos. 4.31y4.32):
esplácnicos pélvicos hasta los ganglios espinales asociados con • Fascia del psoas:Cubre el músculo psoas mayor y está
los niveles de la médula espinal S2-S4. La función engrosado en dirección superior, formando el ligamento
gastrointestinal es un esfuerzo coordinado no sólo por los arqueado medial.
componentes “cableados” del SNA y el sistema nervioso entérico, • fascia horacolombar:la capa anterior cubre el
como se describió anteriormente, sino también por los sistemas músculo cuadrado lumbar y está engrosada
inmunológico y endocrino. De hecho, muchos ven el tracto superiormente, formando el ligamento arqueado
gastrointestinal como el órgano endocrino más grande del cuerpo, lateral; Las capas media y posterior de la fascia
que secreta y responde a docenas de hormonas gastrointestinales toracolumbar envuelven los músculos erectores de la
y otras sustancias neuroefectoras. columna de la espalda.
Los músculos de la pared abdominal posterior tienen
inserciones en la caja torácica inferior, las vértebras T12-
6. PARED ABDOMINAL POSTERIOR L5 y los huesos de la cintura pélvica (Tabla 4.10yFigura
Y VÍSCERAS 4.32). Tenga en cuenta que eldiafragmatiene una porción
tendinosa central y está unido a las vértebras lumbares
Pared abdominal posterior mediante un pilar derecho y un pilar izquierdo (pierna),
La pared abdominal posterior y sus estructuras viscerales se que están unidos centralmente por el ligamento
encuentran profundas con respecto al peritoneo parietal arqueado mediano que pasa sobre la aorta abdominal
(retroperitoneal) que recubre la cavidad abdominal posterior. emergente. élvena cava inferiorpasa a través del
Esta región contiene estructuras esqueléticas, músculos, diafragma en el nivel vertebral T8 para entrar en la
canales vasculares principales, riñones y glándulas aurícula derecha del corazón. El nervio frénico derecho
suprarrenales (suprarrenales), nervios y linfáticos. puede acompañar a la VCI a su paso.

Riñón
Fascia renal (capas anterior y posterior) Descendente (segunda) parte del duodeno

Grasa perirrenal
Páncreas
grasa pararrenal
Peritoneo

Fascia transversal
Vena cava inferior
abdominal externo
músculo oblicuo Músculo psoas mayor y fascia

Músculo oblicuo abdominal interno Fascia toracolumbar (capa

anterior-fascia cuadrada lumbar)
Músculo transverso del abdomen Fascia toracolumbar (capa media)

Músculos erectores de la columna y multífidos

Tendón de origen del músculo transverso del

abdomen y del músculo oblicuo abdominal interno.

Músculo dorsal ancho

Fascia toracolumbar (capa posterior)

Músculo cuadrado lumbar
FIGURA 4.31Sección transversal a través de la vértebra L2. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
185.)
Capítulo 4 Abdomen 203 4
CUADRO 4.10 Músculos de la pared abdominal posterior
SUPERIOR INFERIOR
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN COMPORTAMIENTO

psoas mayor Procesos transversales trocánter menor de Plexo lumbar vía Actuar superiormente con
de vértebras lumbares; fémur ramas anteriores de iliaco, flexiona la cadera; actuando en

lados de los cuerpos de Nervios L1-L3 dirección inferior, flexiona la columna

las vértebras T12-L5, vertebral lateralmente; utilizado para

e interviniendo equilibrar el tronco en posición sentada;

discos intervertebrales actuando inferiormente

con iliaco, flexiona el tronco

Ilíaco Superior dos tercios trocánter menor nervio femoral Flexiona la cadera y estabiliza
de fosa ilíaca, ala del del fémur y la diáfisis (L2-L4) articulación de cadera; actúa con psoas

sacro y anterior inferior a él y a mayor

ligamentos sacroilíacos tendón del psoas mayor

cuadrado Mitad medial de inferior ligamento iliolumbar Ramas anteriores Se extiende y se flexiona lateralmente.

lumbar borde de la duodécima y labio interno de la de los nervios T12 y la columna vertebral; repara la

costilla y puntas de la lumbar cresta ilíaca L1-L4 duodécima costilla durante la inspiración

procesos transversales
Respiratorio Salida torácica: Converge en Nervio frénico Dibuja el tendón central.
diafragma xifoides, seis inferiores tendón central (C3-C5) abajo y adelante durante la
cartílagos costales, inspiración
Vértebras L1-L3

el diafragma, al que inerva. élesófago Pasa a tendón central del diafragma respiratorio

través del diafragma a nivel vertebral T10, junto Esófago y troncos vagales
diafragma respiratorio
con los troncos vagales anterior y posterior y los Crus derecho de
diafragma respiratorio Crus izquierdo de
vasos gástricos izquierdos. élaortapasa a través del respiratorio
diafragma a nivel vertebral T12 y está acompañado diafragma

por el conducto torácico y, a menudo, por la vena Mediana

ácigos en su recorrido superior. arqueado

liga.

Aorta
Riñones y suprarrenales Medio
Glándulas (suprarrenales) arqueado
liga.
Los riñones y las glándulas suprarrenales son órganos L1 Lateral
retroperitoneales que reciben un rico suministro L2 arqueado
liga.
arterial (Figura 4.33). El riñón derecho suele estar algo L3 cuadrado
más bajo que el izquierdo debido a la presencia del L4 lumbar
hígado. L5
metro.

Psoas
Cadariñónestá encerrado en las siguientes capas
menor
de fascia y grasa (Higos. 4.31y4.34): metro.

• Cápsula renal:Cubre cada riñón y forma una Psoas

cápsula gruesa de tejido ibroconectivo.

importante

metro.

• Grasa perirrenal (perirrenal):Rodea directamente el Ilíaco

riñón (y las glándulas suprarrenales) y lo protege. metro.

Inguinal
• Fascia renal (de Gerota):rodea el riñón (y las
liga.
glándulas suprarrenales), el uréter, los vasos (de Poupart)

renales y la grasa perirrenal; superiormente se trocánter menor

del fémur
continúa con la fascia que cubre el diafragma;
inferiormente puede fusionarse con la fascia
transversal; medialmente, la capa anterior se
mezcla con los vasos del hilio renal y el tejido FIGURA 4.32Músculos de la pared abdominal posterior.
conectivo de la aorta y la VCI. Una cápsula renal (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 265.)
delgada envuelve íntimamente cada riñón y se
encuentra profunda a la grasa renal.
 204 Capítulo 4 Abdomen

AA frénico inferior derecho e izquierdo.

Esófago
Vena cava inferior
Frénico inferior izquierdo v.

AA suprarrenal superior derecha.

AA suprarrenal superior izquierda.
Suprarrenal derecho v.
Suprarrenal medio izquierdo a.
Tronco celíaco

Suprarrenal medio derecho a.

Suprarrenal izquierdo v.

Suprarrenal inferior derecho a. Inferior izquierdo

suprarrenal a.

rama ureteral de
renal derecho a. Renal izquierdo a. y V.

mesentérico superior
Renal derecho a. y V. a. (cortar)

Testicular izquierdo (ovárico) a. y V.

Testicular derecho (ovárico) a. y V.

Mesentérico inferior a.
Vena cava inferior Aorta abdominal
FIGURA 4.33Suministro sanguíneo de riñones y glándulas suprarrenales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

lámina 313.)

Renal izquierdo v. y a. Peritoneo • Grasa pararenal (paranéfrica):una capa externa

Aorta abdominal
Riñón izquierdo
Descendente de grasa fuera de la fascia renal que tiene un
colon grosor variable y se continúa con la grasa
extraperitoneal (retroperitoneal).
Los riñones están relacionados posteriormente con el
diafragma respiratorio y los músculos de la pared abdominal
posterior, así como con las costillas 11.ª y 12.ª (infladas). Se mueven
con la respiración y anteriormente están en relación con las
vísceras abdominales y los mesenterios que se muestran en la
figura.Figura 4.14. Para el riñón derecho, esto incluye el hígado, la
segunda parte del duodeno, el colon ascendente y/o la luxación
cólica derecha. Para el riñón izquierdo, esto incluye el páncreas, el
bazo, el colon descendente y/o la luxación cólica izquierda. Cada
riñón también está “tapado” por las glándulas suprarrenales
(suprarrenales). La variabilidad en estas relaciones es común
porque el tamaño de los riñones puede ser bastante variable, al
transversal
Capas anterior y posterior fascia igual que el tamaño de las vísceras adyacentes, la disposición de
de la fascia renal (de Gerota) grasa pararrenal las porciones móviles del intestino y la extensión de los
Cápsula fibrosa del riñón (retroperitoneal) mesenterios.
Grasa perirrenal Estructuralmente, cada riñón tiene las siguientes características
FIGURA 4.34Fascia renal y grasa. (DeAtlas de generales (Figura 4.35):
anatomía humana,ed 7, lámina 318.) • Cápsula renal:una fina cápsula de tejido
ibroconectivo que rodea la corteza renal.
• Corteza renal:Capa externa que rodea la
médula renal y contiene nefronas (unidades de
filtración que suman alrededor de un millón en
cada riñón) y túbulos renales.
Capítulo 4 Abdomen 205 4
• Médula renal:capa interna (generalmente aparece minuto pasa a través de los riñones. Los riñones
más oscura) que contiene túbulos renales y conductos funcionan para:
colectores que transportan el filtrado a los cálices • Filtrar el plasma y comenzar el proceso de formación
menores; La corteza renal se extiende como columnas de orina.
renales entre la médula, demarcando la médula • Reabsorbe electrolitos importantes, moléculas
distintiva.pirámides renalescuyo vértice(papila renal) orgánicas, vitaminas y agua del filtrado.
Termina con un cáliz menor. • Excretan desechos metabólicos, metabolitos y sustancias

• Cáliz menor:Estructura que recibe la orina desde los químicas extrañas (p. ej., fármacos).
conductos colectores de las pirámides renales. • Regula el volumen, la composición y el pH del líquido.

• Cáliz mayor:Sitio en el que drenan varios cálices • Secreta hormonas que regulan la presión arterial,
menores. la eritropoyesis y el metabolismo del calcio.
• Pelvis renal:punto en el que se unen varios cálices • Transporta la orina a los uréteres, que luego
principales; transporta la orina hacia la parte proximal pasan la orina a la vejiga.
uréter. Los uréteres miden entre 25 y 30 cm de largo, se

• Hilio:Cara medial de cada riñón, donde la extienden desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria, están
pelvis renal emerge del riñón y donde los compuestos por una capa gruesa de músculo liso y se
vasos, nervios y vasos linfáticos entran o encuentran en posición retroperitoneal.
salen del riñón. élglándula suprarrenal (suprarrenal) derechaa menudo
Los riñones filtran alrededor de 180 litros de líquido cada día, lo que tiene forma piramidal, mientras que la glándula izquierda
equivale aproximadamente al 20% del gasto cardíaco cada uno. suele tener forma semilunar (verFigura 4.33). Cada glándula
suprarrenal “tapa” el polo superior del riñón y está rodeada
por grasa perirrenal y fascia renal. La glándula suprarrenal
Riñón derecho seccionado derecha está cerca de la VCI y del hígado, mientras que el
en varios planos,
Renal estómago, el páncreas e incluso el bazo pueden estar por
exponiendo el parénquima y
pelvis renal cápsula delante de la glándula suprarrenal izquierda.
Menor Como órganos endocrinos, las glándulas suprarrenales
Corteza cálices tienen un rico suministro vascular desdearterias
Sangre suprarrenales superiores(ramas de las arterias frénicas
Médula
vasos
(pirámides) inferiores), arterias suprarrenales mediasdirectamente de la
entrando
renal aorta yarterias suprarrenales inferioresde las arterias
Renal parénquima renales (verFigura 4.36). Los riñones y las glándulas
papila
Seno renal suprarrenales están inervados por el SNA. Simpático
Importante
Renal
cálices
columna
(de Bertín) Renal
pelvis Corazón

Pulmon izquierdo
Basado en grasa en

pirámide renal Diafragma

seno Hígado

Uréter Riñón izquierdo

Corteza renal
Estómago
Posterior
abdominal
muro
Renal
pelvis
Cáliz
(importante)

Pequeño

intestino
Renal
pirámide
Reformato de TC sagital del riñón izquierdo

FIGURA 4.35.Características del riñón derecho seccionado en varios planos. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,

lámina 314; Imagen de TC de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen. Filadelfia,
Mosby, 2007.)
 206 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-20

Cálculos renales (cálculos)
Los cálculos renales pueden formarse en el riñón y permanecer allí o, más a menudo, pasar por los uréteres hasta la vejiga.
Cuando atraviesan el uréter, los cálculos causan un dolor significativo (cólico renal) que generalmente se distribuye en el lado
de la lesión y se irradia desde "lomo a ingle". Los uréteres se estrechan en tres puntos a lo largo de su trayecto hacia la vejiga.
Este es un lugar común donde los cálculos renales se alojan y causan dolor. Esta distribución del dolor refleja la vía de las
aferencias del dolor visceral (el dolor se debe a la distensión del uréter) que discurre hasta los niveles de la médula espinal
T11-L2 a través de los nervios esplácnicos simpáticos. Las complicaciones de los cálculos renales incluyen obstrucción del flujo
de orina, infección y destrucción del parénquima renal.

Obstrucción medioureteral Obstrucción ureteral distal Obstrucción ureteropélvica

ureteropélvico
unión

Cruce
de a.ilíaca.
(mediouréter)

Distribución del dolor en el cólico renal.

uretero-
vesical
unión

Sitios comunes de obstrucción

Características de los cálculos del tracto urinario

Característica Descripción
Tipo 75% oxalato de calcio (fosfato), 15% fosfato amónico y magnésico, 10% ácido úrico o cistina
Predominio Aproximadamente el 15% en los Estados Unidos, más alto en el Sudeste; 2-3 veces más común en hombres que en mujeres; poco
común en afroamericanos y asiáticos
Factores de riesgo Orina concentrada, herencia, dieta, enfermedades asociadas (sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer)
Capítulo 4 Abdomen 207 4
Enfoque clínico 4-21
Uropatía obstructiva
La obstrucción del flujo normal de orina, que puede ocurrir en cualquier lugar desde el nivel de las nefronas renales
hasta la abertura uretral, puede precipitar cambios patológicos que, con la infección, pueden provocar uropatías
graves. Esta figura compuesta muestra una serie de posibilidades obstructivas y resalta aspectos importantes de la
anatomía adyacente que se ve a lo largo del tracto urinario.

Posibles entidades obstructivas a lo largo del tracto urinario.

Riñón
Anomalías
Prolapso
Cálculo
Infección crónica, piógena.
granuloma

Neoplasma
Papilitis necrotizante

Uréter
anomalías del número
de terminación

Vasija aberrante
Estenosis, estenosis
Torceduras

Infección crónica
válvula congénita
uréter retrocavo Riñón
Neoplasma prolapso
Cálculo
Compresión
(por ganglios, tumores, abscesos,
hematoma, bandas)

Ureteritis quística

síndrome de la vena ovárica

Inflamación periureteral
(apendicitis, diverticulitis)
Trauma

Vejiga
ureterocele

Neoplasma Próstata
divertículo hipertrofia benigna

Cálculo Prostatitis, absceso

Quiste
Cuerpo extraño
coliculitis
Obstrucción congénita del cuello
válvula congénita
esquistosomiasis
Neoplasma

Uretra femenina uretra masculina

Neoplasma Neoplasma
Constricción
divertículo
divertículo Constricción

Papiloma Estrangulación
estenosis meatal
estenosis meatal Fimosis
Papiloma
 208 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-22

Tumores malignos del riñón
De los tumores renales malignos, entre el 80% y el 90% son adenocarcinomas que surgen del epitelio tubular. Representan alrededor del 2% de
todos los cánceres en adultos, a menudo ocurren después de los 50 años y ocurren con el doble de frecuencia en hombres que en mujeres.Tumor
de WilmsRepresenta aproximadamente el 7% de todas las neoplasias malignas en niños y se asocia con malformaciones congénitas relacionadas
con el cromosoma 11.

Corteza Médula

adenocarcinoma
del polo superior
del riñón con
Tumor de Wilmscon distorsión de
pseudocápsula y sistema colector
estructura abigarrada Uréter
característica
Ocurre casi exclusivamente en bebés.
Masa en el lomo o el abdomen suele ser la primera manifestación
(diferenciar de quiste solitario o riñón multiquístico, hidronefrosis grande,
neuroblastoma)
Fiebre en muchos casos.
Pueden ocurrir fenómenos de presión; venoso gastrointestinal
(edema), respiratorio

La pérdida de peso, la anemia y la caquexia pueden aparecer

tardíamente.
Metastatiza principalmente a los ganglios

locales, los pulmones y el hígado.

los nervios surgen de los niveles espinales T10-L2; hacen La corteza suprarrenal secreta cortisol, aldosterona y
sinapsis en los ganglios mesentéricos superiores y los andrógenos suprarrenales.
plexos hipogástricos superiores y envían fibras
posganglionares al riñón y las glándulas suprarrenales. En Vasos abdominales
las glándulas suprarrenales, estas fibras posganglionares élaorta abdominalSe extiende desde el hiato aórtico
simpáticas tienen función vasomotora. Además, las fibras (T12) hasta el nivel inferior de la vértebra L4, donde se
preganglionares de los niveles torácicos inferiores viajan divide en las arterias ilíacas comunes derecha e
directamente a la médula de cada glándula suprarrenal y izquierda.Higos. 4,22, 4,36 y 4,38). La aorta abdominal
hacen sinapsis en lacélulas medulares(las células da lugar a los siguientes tres grupos de arterias (
neuroendocrinas [cromaína] de la médula son las células Cuadro 4.11):
posganglionares del sistema simpático). Estas células • Arterias viscerales no apareadasal tracto
neuroendocrinas secretan principalmente epinefrina y, en gastrointestinal, bazo, páncreas, vesícula biliar e hígado.
menor medida, norepinefrina al torrente sanguíneo. Estas • Arterias viscerales emparejadasa los riñones, las glándulas

catecolaminas aumentan la frecuencia cardíaca y el flujo suprarrenales y las gónadas.

sanguíneo a los tejidos esenciales, aumentan la presión • arterias parietalesa las estructuras musculoesqueléticas
arterial y aumentan la frecuencia respiratoria. Los nervios de la pared abdominal.
parasimpáticos que van a los riñones y las glándulas élvena cava inferior(IVC) drena estructuras
suprarrenales viajan con los nervios vagos y hacen abdominales distintas del tracto gastrointestinal y el
sinapsis con las neuronas posganglionares dentro del bazo, que son drenado por el sistema portal hepático (
riñón y la corteza suprarrenal (verHigos. 4.29y4.30). Figura 4.37). El IVC comienza por la unión de los dos.
Capítulo 4 Abdomen 209 4
AA frénico inferior.
Tronco celíaco con hígado común, AA suprarrenal superior.
gástrico izquierdo, y aa esplénico.

Suprarrenal medio a. Suprarrenal medio a.

Mesentérico superior a.

Renal derecho a. Suprarrenal inferior a.

Psoas mayor m. (cortar) Renal izquierdo a.

AA testicular. (masculino) u
Ovárico aa. (femenino)
1º a 4º lumbar derecho aa.

Mesentérico inferior a.

AA ilíaco común.

5º lumbar aa.

Sacro mediano a.

Ilíaca externa a.

Testicular A. (macho o
Ovario a. (femenino)

FIGURA 4.36Aorta abdominal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 266.)

CUADRO 4.11 Ramas de la aorta abdominal o tres venas hepáticas también ingresan a la VCI justo
por debajo del diafragma. Es importante señalar que
ARTERIAL ESTRUCTURAS
RAMA SUMINISTRADO
las venas lumbares ascendentes conectan las venas
lumbares adyacentes y drenan superiormente hacia la
Visceral no apareado
sistema venoso ácigos(verCapítulo 3,Higos. 3.26y3.28
Tronco celíaco Derivados embrionarios del intestino anterior

y bazo ). Su anastomosis venosa es una vía muy importante

AME Derivados del intestino medio embrionario de circulación colateral en caso de que la VCI se
IMÁGENES Derivados del intestino posterior embrionario
obstruya.
visceral emparejado

suprarrenales medios Glándulas suprarrenales (suprarrenales) Arterias de la aorta abdominal

Renales riñones
gonadal Ramas ováricas o testiculares. élaorta abdominal (1)es una continuación de la aorta
a la gónada torácica que comienza aproximadamente al nivel de la
Ramas parietales vértebra T12, donde la aorta pasa a través del hiato
Frenicos inferiores Arterias emparejadas con el diafragma. aórtico del diafragma. Ofrece tres juegos dearterias
lumbares Generalmente cuatro pares hacia atrás
parietalesque alimentan el diafragma (arteria
pared abdominal y columna
sacro mediano Arteria no apareada al sacro frénica inferior [2]),normalmente cuatro pares de
(arteria caudal) arterias lumbares (3),y un no emparejadoarteria
sacra mediana (4),nuestro equivalente de la "arteria
AME,Arteria mesentérica superior;IMA,arteria mesentérica inferior.
caudal" (para la cola) en la mayoría de los demás
mamíferos. Estas arterias surgen de la cara
Venas ilíacas comunes justo a la derecha y ligeramente posterolateral de la aorta (Figura 4.38).
por debajo de la bifurcación de la línea media de la aorta élaorta abdominal (1)también da lugar a tresarterias
abdominal distal, aproximadamente al nivel de la vértebra viscerales no apareadasque surgen de la cara anterior
L5. La VCI asciende para perforar el diafragma a la altura de la aorta. éltronco celíaco (5)Suministra los derivados
de la vértebra T8, donde desemboca en la aurícula embrionarios del intestino anterior del tracto
derecha. La mayoría de los afluentes de la VCI son gastrointestinal y sus órganos accesorios, la vesícula
paralelos a las ramas arteriales de la aorta, pero dos biliar, el hígado y el páncreas. También suministra
 210 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-23

Manejo quirúrgico del aneurisma aórtico abdominal
Los aneurismas (protuberancias en la pared arterial) generalmente afectan las arterias grandes. La etiología multifactorial incluye
antecedentes familiares, hipertensión, degradación del colágeno y elastina dentro de la pared del vaso (lo que conduce a inflamación y
debilitamiento de la pared arterial) y aterosclerosis. La aorta abdominal (segmento infrarrenal) y las arterias ilíacas se ven afectadas con
mayor frecuencia, pero la aorta torácica y las arterias femoral y poplítea también pueden tener aneurismas. Los síntomas incluyen dolor
abdominal y de espalda, náuseas y saciedad temprana, pero hasta el 75% de los pacientes pueden ser asintomáticos. Si se justifica la
reparación quirúrgica, se puede realizar un procedimiento abierto utilizando injertos sintéticos duraderos (ilustrados) o una reparación
endovascular, en la que se inserta un nuevo revestimiento sintético utilizando ganchos o stents para mantener el revestimiento en su
lugar.

Las indicaciones para la cirugía incluyen un diámetro de aneurisma que sea el doble del
diámetro de una aorta normal, agrandamiento rápido o aneurisma sintomático.

Arco aórtico

Aneurisma
abrió
Protésico
injerto cosido
en posición
Celíaco a.
AA renal.

Injerto

Aneurisma Líneas de incisión para

Común Pared de aneurisma
aneurisma de apertura
AA ilíaca.

Paredes del aneurisma cosidas sobre el

injerto, formando una funda.

el bazo, un órgano del sistema inmunológico. él Las ramas viscerales pareadas surgen de la cara lateral
arteria mesentérica superior (6)irriga los derivados delaorta abdominal (1).La aorta luego se divide en
embrionarios del intestino medio (mitad distal del derecha e izquierda.arterias ilíacas comunes.
duodeno, intestino delgado, ciego, apéndice, colon Es común un rico suministro de sangre alrededor del
ascendente y dos tercios proximales del colon estómago, el duodeno y el páncreas. Las glándulas
transverso) y también porciones del páncreas. él suprarrenales también reciben un rico suministro vascular
arteria mesentérica inferior (7)suministra los (arterias suprarrenales superior, media e inferior). El
derivados embrionarios del intestino posterior (colon intestino delgado tiene circulación colateral a través de
transverso distal, colon descendente, colon sigmoide y sus arcadas y el colon a través de su arteria marginal,
recto proximal). aunque el patrón y irrigación de estas arterias es variable.
élaorta abdominal (1)finalmente da lugar a tres En el contorno de las arterias (Figura 4.38), los vasos
arterias viscerales emparejadasque irrigan las principales que a menudo se disecan en cursos de anatomía
glándulas suprarrenales (suprarrenales) a través del incluyen las arterias de primer orden (en negrita y numeradas) y
par arterias suprarrenales medias (8),los riñones a sus ramas principales de segundo orden. En cursos de disección
través del pararterias renales (9),y las gónadas a más detallados, también se pueden diseccionar algunas o todas las
través del pararterias ováricas o testiculares (10).él arterias de tercer y/o cuarto orden.
Capítulo 4 Abdomen 211 4
Frénico inferior vv. Hepático vs.

Suprarrenal izquierdo vv.

Renal derecho v. y anastomosis
con frénico inferior v.

Psoas mayor m. (cortar) Renal izquierdo v.

Subcostal v.
Ovario vv. (mujer) o
Testicular vv. (masculino)

1º a 4º lumbar derecho vv.

Lumbar ascendente vv.

Ilíaca común v.

Ovario vv. (mujer) o Ilíaca común v.

Testicular vv. (masculino)
Ilíaca interna v.
y uréter (cortar)
Ilíaca externa v.
Sacro mediano v.

FIGURA 4.37Vena cava inferior. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 267.)

Aorta torácica* Tronco celíaco Esófago Gástrico izquierdo a.

1. Aorta abdominal Vena cava inferior Suprarrenal superior a.
2. Arterias frénicas inferiores Frénico inferior a. Esplénico a.
Arterias suprarrenales superiores
3. Arterias lumbares (normalmente 4
Gástrico derecho a. Suprarrenal medio a.
pares) rama dorsal Hepático adecuado a. Renal izquierdo a.
rama espinal
gastroduodenal a. Suprarrenal inferior a.
Arteria medular segmentaria
4. Arteria sacra mediana Superior 1º lumbar a.
5. Tronco celíaco
mesentérico a. Testicular A.
arteria gástrica izquierda
ramas esofágicas (macho o
arteria hepática común ovario
arteria gastroduodenal a. (femenino)
Correo. sorber. arteria pancreaticoduodenal
arterias retroduodenales
Inferior
Arteria gastroepiploica derecha
Hormiga. sorber. arteria pancreaticoduodenal mesentérico a.
arteria gástrica derecha Abdominal Uréter
arteria hepática adecuada
aorta
rama derecha Mediana
arteria quística
3er sacro a.
Arteria al lóbulo caudado/aa segmentaria.
lumbar a. Iliolumbar a.
rama izquierda
Arteria al lóbulo caudado/aa segmentaria.
arteria esplénica
Interno
Común ilíaco a.
AA pancreático. (varias ramas pequeñas) Arteria
gastroepiploica izquierda
ilíaco a.
arterias gástricas cortas
ramas esplenicas
Correo. arteria gástrica
6. Arteria mesentérica superior Arteria
pancreaticoduodenal inferior Ramas
yeyunales e ileales
Arteria cólica media
Arteria cólica derecha
arteria ileocólica
arteria apendicular
Arteria marginal (arcada)
7. Arteria mesentérica inferior
Arteria cólica izquierda (ascendente/descendente)
Arterias sigmoideas (2 a 4 ramas)
Arteria rectal superior
8. Arteria suprarrenal media
9. Arteria renal (número variable)
Arteria suprarrenal inferior Ant. y
publicar. ramas rama ureteral

10. Arteria ovárica (femenina) Arteria testicular (masculina)

ramas ureterales
Ramas tubáricas (epididimarias)
Arterias ilíacas comunes derecha e izquierda

* Proximal (aorta torácica) a Distal (bifurcación aórtica)

FIGURA 4.38Arterias de la Aorta Abdominal.

 212 Capítulo 4 Abdomen

las conexiones finalmente drenan hacia elvena axilar

Venas del Abdomen (Sistema Cava) (4),luego en elvena subclaviay los dos venas
Como en otras partes del cuerpo, las venas del abdomen braquiocefálicas, que se unen para formar el vena
incluyen un grupo profundo y un grupo superficial. Las venas cava superior, y luego en elcorazón (3). Las venas
profundas drenan esencialmente las áreas irrigadas por las epigástricas inferiores (de las venas ilíacas externas)
ramas “parietales y viscerales pareadas” de la aorta abdominal entran en la vaina del recto posterior, discurren
(Figura 4.39). (Obsérvese que las ramas “viscerales no cranealmente por encima del ombligo como las venas
apareadas” de la aorta abdominal que irrigan el tracto epigástricas superiores y luego se anastomosan con
gastrointestinal, sus órganos accesorios y el bazo son las venas torácicas internas que drenan en las venas
drenadas por el sistema de venas portal hepático). subclavias (verHigos. 3.28,4.3 y 4.6).
Comenzando al nivel del borde pélvico, el vena Las venas superficiales pueden agrandarse durante la
ilíaca común (1)Está formado por las venas ilíacas hipertensión portal, cuando el paso venoso a través del
interna y externa. el dosvenas ilíacas comunes (1) hígado está comprometido. Importanteanastomosis
unirse para formar elvena cava inferior (2), que portosistémicasentre el sistema porta y el sistema cava
recibe drenaje venoso de las gónadas, riñones, puede permitir que la sangre venosa acceda a las venas
pared abdominal posterior (venas lumbares), cavas (tanto las venas profundas como las superficiales)
hígado y diafragma. La VCI luego drena en el para ayudar a devolver la sangre al corazón (verHigos.
aurícula derecha del corazón (3). 4.25 y 4.26).
El conjunto superficial de venas drenan la pared Las variaciones en el patrón venoso y en el número
abdominal anterolateral, la región inguinal superficial, la vaina de venas y sus tamaños son comunes, por lo que es
del recto y la pared torácica lateral. La mayoría de sus mejor comprender los principales canales venosos.

venas profundas

Vena iliolumbar Hemiácigos v.

Vena sacra mediana
Ácigos v.
Frénico inferior v.
1. Vena ilíaca común*
Hepático vs. Esófago
Vena cava inferior Aorta abdominal
Plexo venoso pampiniforme (masculino) Vena
Bien Suprarrenal izquierdo v.
testicular derecha (masculino) suprarrenal v.
Vena ovárica derecha (femenina)
Bien
Vena testicular izquierda (masculina)
renal
Vena ovárica izquierda (femenina) Vena

suprarrenal izquierda

Venas renales (la vena renal izquierda recibe la

vena gonadal izquierda)
Subcostal v.
Venas hepáticas izquierda, intermedia y derecha
Venas hepáticas Renal izquierdo v.

Vena lumbar ascendente (también hacia el sistema ácigos)

Venas lumbares (drenaje variable) Ovario izquierdo v.
Ovario derecho v. (mujer) o
Venas frénicas inferiores
(mujer) o testicular izquierdo
2. Vena Cava Inferior Testicular derecho v.
(masculino)
3. Corazón (aurícula derecha) (masculino)

Lumbares vs.
Uréter
Venas superficiales de la pared abdominal (v. fig. 3-28)
Epigástrico superficial vv. (al int. v. torácica) Venas ilíacas
circunflejas superficiales
Venas periumbilicales
Plexo venoso areolar (mama)
Venas toracoepigástricas

Ascendente
lumbar v.
4. Vena axilar
Vena subclavia Ilíaca externa v.
iliolumbar v.
Vena braquiocefálica derecha o Sacro mediano v. Sacro lateral vv. Ilíaca común v. Ilíaca interna v.

izquierda Vena cava superior

3. Corazón (aurícula derecha)

* Distal (vena ilíaca común) al

corazón (aurícula derecha)

FIGURA 4.39Venas del Abdomen.

Capítulo 4 Abdomen 213 4
y darse cuenta de que las venas más pequeñas suelen ser más arteria (derivados del intestino posterior embrionario)
variables. y luego drena en elvena esplénica (2).(A veces
también drena en la unión entre la vena esplénica y
Sistema portal hepático de venas mesentérica superior [SMV] o directamente en la
El sistema portal hepático de venas drena el tracto SMV).vena esplénica (2)Drena el bazo y partes del
gastrointestinal abdominal y dos de sus órganos accesorios estómago y el páncreas. él vena mesentérica
(páncreas y vesícula biliar) y el bazo (órgano del sistema superior (3)esencialmente drena la misma región que
inmunológico) (Figura 4.40). Luego, su sangre se acumula en irriga la arteria mesentérica superior (derivados
gran parte en el hígado, donde tiene lugar el procesamiento embrionarios del intestino medio), así como porciones
del contenido gastrointestinal absorbido. (Sin embargo, la del páncreas y el estómago.
mayoría de las grasas son absorbidas por los vasos linfáticos y élvena esplénica (2)yvena mesentérica superior (3)
regresadas a través del conducto torácico al sistema venoso unirse para formar elvena porta (4).él vena porta (4)
del cuello, en la unión de las venas yugular interna izquierda y mide unos 8-10 cm de largo y recibe no sólo sangre
subclavia izquierda). La sangre venosa del hígado se acumula venosa delvena esplénica (2) ySMV (3)pero también
en elvenas hepáticas derecha, intermedia e izquierda (5)y afluentes más pequeños que drenan desde el estómago,
se drena hacia elvena cava inferior (6) y luego elaurícula la región paraumbilical y el conducto cístico (de la vesícula
derecha del corazón (7). biliar). Justo antes de entrar al hígado, elvena porta (4)Se
élvena mesentérica inferior (1)esencialmente divide en sus ramas derecha e izquierda, una para cada
drena el área irrigada por el mesentérico inferior uno de los dos lóbulos principales.

Gástrico derecho v. Gástrico izquierdo v. Esofágico vv.

Vena rectal superior* posterior superior
Pancreático vv.
venas sigmoideas pancreaticoduodenal v.
Vena cólica izquierda
Bazo v.
1. Vena mesentérica inferior Hepático Izquierda

portal v. gastro-
epiploico v.
Vena gastroepiploica izquierda Quístico v. Corto
Venas gástricas cortas gástrico vv.
venas pancreáticas Bien
2. Vena esplénica gastro-
epiploico v.

Vena cólica media Anterior

Vena cólica derecha superior
vena ileocólica pancreatico-
Venas pancreaticoduodenales duodenal v.
Venas pancreáticas
Vena gastroepiploica derecha
Superior
Venas ileales
mesentérico v.
Venas yeyunales
Anterior
3. Vena mesentérica superior
inferior
pancreatico-
Vena gástrica derecha
duodenal v.
vena gástrica izquierda

posterior superior Posterior

Vena pancreaticoduodenal inferior
Venas paraumbilicales pancreatico-
Vena quística duodenal v.
Vena del ligamento redondo del hígado
4. Vena porta
Medio
cólico v.

Ramas izquierda y derecha Bien

Sinusoides hepáticos cólico v.
5. Venas hepáticas derecha, intermedia e
izquierda
6. Vena cava inferior
7. Aurícula derecha del corazón

Cólico izquierdo v.
* De Distal (vena rectal superior) a
Proximal (Corazón) Inferior
Yeyunal vv.
Sigmoideo vv. mesentérico v.
apendicular v. ileal vv. Ileocólico v.
rectal superior v.

FIGURA 4.40Sistema portal hepático de venas.

 214 Capítulo 4 Abdomen

del hígado (con venas intrahepáticas que pasan a cada Como ocurre con todas las venas, estas venas pueden variar en
uno de los ocho segmentos hepáticos fisiológicos). La número y tamaño, pero los canales venosos principales son
sangre que sale del hígado se acumula envenas relativamente constantes desde el punto de vista anatómico.
hepáticas (5)y drena hacia elVCI (6)y luego elcorazón (7).
Si la sangre no puede atravesar los sinusoides Drenaje linfático
hepáticos (debido a una enfermedad hepática), retrocede La linfa de la pared abdominal posterior y las vísceras
en el sistema portal y causa hipertensión portal. La gran retroperitoneales drena en dirección medial, siguiendo el
cantidad de sangre venosa en el sistema porta debe luego suministro arterial de regreso a los ganglios linfáticos
encontrar su camino de regreso al corazón y lo hace a preaórticos lumbares y viscerales y aórticos laterales.
través de importantes conexiones anastomóticas Figura 4.41). En última instancia, la linfa se recoge en el
portosistémicas que utilizan las venas cavas inferior y cisterna del quiloy transportado al sistema venoso por el
superior como rutas alternativas hacia el corazón. ducto torácico.
Importanteanastomosis portosistémicasocurren en las
siguientes regiones (verFigura 4.26): Inervación
• Venas esofágicasde la vena porta que se Las estructuras viscerales retroperitoneales de la
conectan con el sistema de venas ácigos que pared abdominal posterior (glándulas suprarrenales,
drenan hacia la VCS. riñones y uréteres) están irrigadas por fibras
• Venas rectales(vena rectal superior del sistema parasimpáticas delnervio vagoy por elnervios
porta hasta las venas rectales media e inferior) que esplácnicos pélvicos(S2-S4) hasta los uréteres distales
finalmente drenan en la VCI. (uréteres pélvicos) (verFigura 4.30). Los nervios
• Venas paraumbilicalesde la pared abdominal simpáticos (iberas secretomotoras) que van a la
superficial que puede drenar hacia los afluentes de médula suprarrenal provienen delmenorynervios
la VCS o de la VCI. menos esplácnicos, y los nervios simpáticos a los
• Conexiones venosas retroperitoneales (cólicos) riñones y los uréteres proximales provienen delmenor
donde el intestino está contra la pared abdominal ynervios menos esplácnicos(T10-T12) y elnervios
(secundariamente retroperitoneal) y es drenado por esplácnicos lumbares(L1-L2) (verFigura 4.29). oye
pequeños afluentes venosos parietales. sinapsis en el ganglio mesentérico superior y el

Tronco subclavio derecho Ducto torácico

Ganglios traqueobronquiales

Ducto torácico Nodos frénicos inferiores

Nódulos celíacos

Nódulos mesentéricos superioresVisceral (preaórtico)

ganglios linfáticos
cisterna de quili

Tronco lumbar derecho Nódulo mesentérico inferior

Tronco intestinal
Ganglios lumbares (ganglios aórticos laterales)
Tronco lumbar izquierdo

ganglios ilíacos comunes

Ganglios iliacos internos

Ganglios sacros medios

Ganglios sacros laterales Ganglios ilíacos externos

FIGURA 4.41Linfáticos Abdominales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 268.)

Capítulo 4 Abdomen 215 4
plexo hipogástrico mesentérico superior y envían El dolor visceral referido se muestra enFigura 4.42y
fibras perivasculares simpáticas posganglionares a los resumido enTabla 4.12.
riñones. Nervios somáticosde la pared abdominal
aferentes del dolordesde todas las vísceras abdominales pasan posterior se derivan de laplexo lumbar, que está
retrógradamente de regreso a la médula espinal discurriendo por los compuesto por las ramas anteriores de L1-L4 (a
nervios simpáticos esplácnicos torácicos y lumbares (T5-L2). Los cuerpos menudo con una pequeña contribución de T12) (
celulares neuronales de estas fibras aferentes residen en los respectivos Figura 4.43). Las ramas del plexo lumbar inervan los
ganglios espinales de los segmentos T5-L2 de la médula espinal. Por lo músculos de la pared abdominal posterior (Figura 4.32
tanto, el dolor visceral puede percibirse como dolor somático sobre yTabla 4.10) y se resumen enCuadro 4.13.
estas regiones del dermatoma, un fenómeno conocido clínicamente

comodolor referido.Las aferencias del dolor provenientes de las 7. EMBRIOLOGÍA

vísceras pélvicas siguen en gran medida a los nervios parasimpáticos

esplácnicos pélvicos (S2-S4) hasta la médula, y el dolor se limita en gran Resumen del desarrollo intestinal
medida a la región pélvica. Sitios comunes de El intestino embrionario comienza como un tubo revestido de endodermo en la

línea media que se divide enintestino anterior, intestino medio,

duodeno, cabeza
de páncreas Hígado, vesícula biliar y duodeno (irritación del diafragma)

Estómago

Vesícula biliar Bazo

Hígado
Vesícula biliar
Intestino delgado

Hígado

Riñón y uréter

Ciego y colon ascendente Colon sigmoide

FIGURA 4.42Sitios de dolor referido visceral.

TABLA 4.12 Niveles de la médula espinal para el dolor referido visceral*

ESPINAL REGIÓN O CUADRANTE ABDOMINAL

ORGANO NIVEL DEL CABLE ANTERIOR

Estómago T5-T9 Epigastrico o hipocondrio izquierdo

Bazo T6-T8 hipocondrio izquierdo
Duodeno T5-T8 Epigastrico o hipocondrio derecho
Páncreas T7-T9 Parte inferior del epigastrio
Hígado o vesícula biliar† T6-T9 Epigastrico o hipocondrio derecho
Yeyuno T6-T10 Umbilical
Íleon T7-T10 Umbilical
ciego T10-T11 Umbilical o lumbar derecho o cuadrante inferior derecho
Apéndice T10-T11 Umbilical o inguinal derecho o cuadrante inferior derecho
Colon ascendente T10-T12 Umbilical o lumbar derecha
Colon sigmoide L1-L2 lumbar izquierdo o cuadrante inferior izquierdo
Riñón T10-L2 Hipocondrio inferior o lumbar
Uréter T11-L2 Lumbar a inguinal (lomo a ingle)

*Estos niveles de la médula espinal son aproximados. Aunque las variaciones normales son comunes de un individuo a otro, estos niveles muestran las
contribuciones aproximadas.
†La irritación del diafragma provoca dolor referido a la espalda (región escapular inferior) y la región del hombro.
 216 Capítulo 4 Abdomen

CUADRO 4.13 Ramas del plexo lumbar yintestino posteriorregiones, cada una de las cuales da lugar
a estructuras viscerales adultas con un suministro vascular
FUNCIÓN Y
NERVIO INERVACIÓN segmentario e inervación autónoma (Figura 4.44yCuadro 4.14
). Conocer este patrón de distribución relacionado con las tres
Subcostal (T12) Último nervio torácico; cursos
inferior a la 12ª costilla
regiones intestinales embrionarias le ayudará a organizar
Iliohipogástrico (L1) Motor y sensorial; encima del pubis mejor su pensamiento sobre las vísceras abdominales y su
y glúteos posterolaterales suministro neurovascular.
Ilioinguinal (L1) Motor y sensorial; sensorial a
región inguinal El intestino sufre una serie de rotaciones y crecimiento
genitofemoral Rama genital al cremaster diferencial que, en última instancia, contribuye a la disposición
(L1-L2) músculo; rama femoral a posnatal del tracto gastrointestinal abdominal (verFigura 4.44
triangulo femoral
cutáneo lateral Sensorial al muslo anterolateral ). Su secuencia de acontecimientos se puede resumir de la
nervio del muslo siguiente manera:
(L2-L3)
Femoral (L2-L4) Motor en pelvis (al ilíaco) y
• élestómagogira 90 grados en el sentido de las agujas del reloj

músculos anteriores del muslo; sensorial

(desde la perspectiva del embrión) sobre su eje longitudinal de
hasta el muslo y la pierna medial modo que el lado izquierdo del tubo intestinal mire hacia
Obturador (L2-L4) Músculos motores a aductores en delante.
hermético; sensorial al muslo medial
Accesorio Inconstante (10%); motor a • A medida que el estómago gira, elduodenooscila hacia la
obturador músculo pectíneo derecha en su configuración familiar en forma de C y se
vuelve en gran medida secundariamente etroperitoneal.

Nervio subcostal (T12) T12

Rami comunicantes blancos y grises. L1

Nervio iliohipogástrico (L1)

L2
Nervio ilioinguinal (L1)

Ramos anteriores de los nervios

Nervio genitofemoral (L1-L2)
L3 espinales del plexo lumbar.

Nervio cutáneo lateral del

muslo (L2-L3)

L4
Rami comunicantes grises

L5
Nervio femoral (L2-L4)

Nervio obturador accesorio (inconstante) división anterior

división posterior
Nervio obturador (L2-L4)
Tronco lumbosacro (L4-L5)

Nervio subcostal (T12)

Nervio subcostal (T12)
Nervio iliohipogástrico (T12, L1)
Tronco simpático L1 Nervio ilioinguinal (L1)
Nervio iliohipogástrico Músculo transverso del abdomen
L2
nervio ilioinguinal Músculo cuadrado lumbar
L3
Nervio genitofemoral (cortar)
L4 Músculo psoas mayor
Nervio cutáneo femoral lateral Nervio genitofemoral (L1, L2)
nervio femoral
Músculo ilíaco
Nervio obturador
Nervio cutáneo lateral del
Músculo psoas mayor (cortar) muslo (L2, L3)

Troncos lumbosacros
Nervio femoral (L2-L4)

Nervio obturador (L2-L4)

FIGURA 4.43Plexo lumbar. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 488.)

Capítulo 4 Abdomen 217 4
Enfoque clínico 4-24
Megacolon congénito
El megacolon congénito resulta de la falla decélulas de la cresta neuralmigrar distalmente a lo largo del colon (generalmente
el colon sigmoide y el recto). La incidencia del megacolon es aproximadamente de 1 en 5.000 nacidos vivos. Es más común en
niños. La condición conduce a un segmento agangliónico que carece tanto de laPlexo submucoso de Meissnery elPlexo
mientérico de Auerbach.La distensión proximal a la región agangliónica puede ocurrir poco después del nacimiento o causar
síntomas en la primera infancia. La reparación quirúrgica implica prolapso y eversión del segmento.

Tremenda distensión
e hipertrofia del colon
sigmoide y descendente;
implicación moderada
de colon transverso;
segmento constreñido distal

Intestino
"liberado"
transperitonealmente

Prolapso del recto y

dividido circunferencialmente
exponiendo subyacente
intestino evertido

abdominal típico
distensión

Mucosa rectal y colónica aproximada

Colon evertido aún más, suturado
al muñón rectal y dividido
 218 Capítulo 4 Abdomen

5 semanas Esófago 6 semanas

tabique transverso Estómago tabique transverso

(diafragma) Bazo Hígado (superficie de corte)

Vesícula biliar Mesenterio ventral (omento menor)

Hígado (superficie de corte) Tronco celíaco Estómago rotando

Vesícula biliar
mesenterio ventral páncreas dorsal
(liga falciforme) Duodeno
miembro craneal de Bazo
bucle intestinal primario
epiplón menor
páncreas ventral
Dorsal
Mesentérico superior a. mesogastrio
mesenterio dorsal abultado hacia la izquierda

del intestino medio

alantoides
páncreas dorsal
Mesentérico inferior a.
Cloaca Celoma extraembrionario páncreas ventral
mesocolon del intestino posterior
tallo de yema
Ciego en la rama caudal del
alantoides
asa intestinal primaria Mesentérico superior a.
Cordón umbilical
mesocolon del intestino posterior

vejiga urinaria
8 semanas

Liga falciforme.

Diafragma
El ciego pasa hacia la derecha encima de las

espirales del intestino delgado. Curvatura mayor del estómago rotada 90 grados hacia la izquierda

10 semanas
Ciego (continúa rotando después de
regresar a la cavidad abdominal) Colon descendente contra la
pared abdominal dorsal
Páncreas
tallo de yema

alantoides Mesentérico superior a.

dentro del mesenterio dorsal
Cordón umbilical
mesocolon
tubérculo genital
Enrollado pequeño
Seno urogenital
Colon intestino
vejiga urinaria
Cordón umbilical
Uréter
Recto
Tallo de yema que desaparece

FIGURA 4.44Secuencia de rotaciones del tubo intestinal embrionario.

• élintestino medioforma un asa intestinal primaria inicial intestino delgado y porciones proximales del intestino
al girar 180 grados en el sentido de las agujas del reloj grueso.
alrededor del eje de la AMS (que suministra sangre al • élintestino posteriorluego se convierte en el
intestino medio) y, debido a su rápido crecimiento, se resto del intestino grueso y el recto proximal,
hernia hacia el cordón umbilical (6 a 8 semanas). irrigado por la AMI y termina en la cloaca (del
• En la décima semana, el asa intestinal regresa a la cavidad latín “alcantarilla”).
abdominal y completa su rotación con un giro de 90 grados en El patrón embrionario de desarrollo de las tres
el sentido de las agujas del reloj hacia el cuadrante abdominal regiones intestinales ayuda a comprender cómo
inferior derecho. los diversos derivados de cada región intestinal son
• Por lo tanto, el asa del intestino medio completa una rotación irrigados por ramas principales de la aorta
de 270 grados alrededor del eje de la AMS y experimenta un abdominal y cómo están inervados por el sistema
crecimiento diferencial significativo para formar el nervioso autónomo.Cuadro 4.14).
Capítulo 4 Abdomen 219 4
TABLA 4.14 Resumen del desarrollo del intestino embrionario
ANTECEDENTES INTESTINO MEDIO INTESTINO POSTERIOR

órganos Estómago Segunda mitad del duodeno A la izquierda un tercio de la transversal

Hígado Yeyuno colon

Vesícula biliar Íleon Colon descendente
Páncreas ciego Colon sigmoide
Bazo Colon ascendente Recto
1ra mitad del duodeno Dos tercios del colon transverso
Arterias Tronco celíaco: Mesentérico superior: Mesentérico inferior:
Esplénico ileocólico cólico izquierdo

gástrico izquierdo cólico derecho Ramas sigmoideas

hepático común cólico medio recto superior
mesenterio ventral epiplón menor Ninguno Ninguno

Ligamento falciforme
Ligamentos coronarios/triangulares
de hígado

mesenterio dorsal ligamento gastroesplénico mesointestino mesocolon sigmoideo

Ligamento esplenorrenal mesoapéndice
Ligamento gastrocólico mesocolon transverso
Epiplón mayor y epiplón
delantal

Inervación
Parasimpático vago vago Esplácnica pélvica
(T2-T4)
Simpático Esplácnicos torácicos (T5-T11) Esplácnicos torácicos Esplácnica lumbar (L1-L2)
(T11-T12)

Desarrollo del hígado, la mientras que el estroma y la vasculatura del tejido conectivo
vesícula biliar y el páncreas están formados por el mesodermo.
Durante la tercera semana de desarrollo, una bolsa
endodérmica del intestino anterior da lugar a la Desarrollo del sistema urinario
divertículo hepático(Figura 4.45). El divertículo hepático Inicialmente, el mesodermo intermedio
da lugar al hígado, que crece hasta convertirse en el retroperitoneal se diferencia en el tejido nefrogénico
diafragma primitivo (llamado tabique transverso en esta (riñón) y forma lo siguiente (Figura 4.46):
etapa temprana de desarrollo), que se deriva del • Pronefros, un riñón primario que degenera.
mesodermo. Los hepatocitos hepáticos son derivados • mesonefroscon su conducto mesonéfrico, que
endodérmicos, y las células de Kupfer, las células funciona brevemente antes de degenerar.
hematopoyéticas, los ibroblastos y el endotelio de los • metanefros,el tejido renal definido (nefronas y
sinusoides hepáticos se derivan del mesodermo. Un asa de Henle) en el que yema ureteral(una
mayor desarrollo del divertículo original da origen al consecuencia del conducto mesonéfrico) crece y
sistema de conductos biliares y a la vesícula biliar. Poco se diferencia en el uréter, la pelvis renal, los
tiempo después, dosyemas pancreáticas(yemas cálices mayores y menores y los conductos
ventrales y dorsales) se originan como excrecencias colectores; el mesodermo metanéfrico da lugar
endodérmicas del duodeno en desarrollo. A medida que a las nefronas renales y sus asas de Henle, así
el duodeno oscila hacia la derecha durante la rotación del como a los túbulos conectores.
estómago, la yema pancreática ventral (que formará parte Por crecimiento diferencial y cierta migración, el
de la cabeza pancreática y el proceso uncinado) gira riñón “asciende” desde la región pélvica, primero con
posteriormente y se fusiona con la yema dorsal para su hilio dirigido anteriormente y luego medialmente,
formar la unión de los dos conductos pancreáticos. hasta alcanzar su ubicación adulta.Figura 4.47).
conductos principales y accesorios) y yemas. su páncreas Alrededor de la semana 12, el riñón se vuelve
fusionado abraza el SMV y el SMA, que están en relación funcional cuando el feto traga líquido amniótico, orina
con estos brotes embrionarios en desarrollo (verHigos. en la cavidad amniótica y recicla líquido
4.20y4.45). El endodermo del páncreas da origen a las continuamente de esta manera. Sin embargo, los
células exocrinas y endocrinas del órgano. desechos tóxicos del feto se eliminan a través de la
placenta hacia la circulación materna.
 220 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-25

divertículo de meckel
El divertículo de Meckel es la anomalía del desarrollo intestinal más común. Resulta de la incapacidad del conducto vitelino
(tallo vitelino) para involucionar una vez que el asa intestinal ha vuelto a entrar en la cavidad abdominal. A menudo se le
conoce como el “síndrome de los dos” por las siguientes razones:

• Ocurre en aproximadamente el 2% de la población.

• Mide aproximadamente 2 pulgadas (5 cm) de largo.

• Se encuentra a unos 2 pies de la unión ileocecal.

• A menudo contiene al menos dos tipos de mucosa.

Íleon

Meckel
divertículo

Divertículo de Meckel con cordón fibroso

que se extiende hasta el ombligo.

intestino anterior

Estómago
Hígado páncreas dorsal
Divertículo hepático

Conducto hepático portal v.

Conducto biliar común Conducto hepático común

Vesícula biliar
hepatico-
conducto pancreático Vesícula biliar

páncreas ventral Conducto biliar común Mesentérico superior v.

saco vitelino (cortar)
páncreas ventral páncreas dorsal
intestino posterior

1. Formación de yemas 2. Inicio de la rotación del conducto común y del páncreas ventral.

2da parte
del duodeno páncreas dorsal
Accesorio
conducto pancreático

páncreas ventral Conducto pancreático principal

4. Fusión de páncreas ventral y dorsal y

3. Rotación completada pero aún no se ha producido la fusión.
unión de conductos
FIGURA 4.45Desarrollo del divertículo hepático y del páncreas.
Cha 221 4
Topografía de pronefros, mesonefros y
primordio metanéfrico Túbulos pronéfricos en degeneración

intestino anterior
conducto mesonéfrico

Túbulos mesonéfricos en
alantoides tejido nefrogénico
División de la cloaca por el tabique urorrectal intestino posterior

Cloaca Brote ureteral (conducto metanéfrico)

alantoides
conducto mesonéfrico
Tejido metanefrogénico
intestino posterior

Pliegue/tabique urorrectal
metanefrogénico Seno urogenital y recto
Cloaca
tejido (riñón)
conducto mesonéfrico

Porción de la vejiga urinaria metanefros

metanéfrico
conducto (uréter)
del seno urogenital

Conducto metanéfrico
tubérculo genital

Porción pélvica/genital del pecado urogenital

FI

Aparente “ascenso y rotación” de los riñones en el desarrollo embriológico

6 semanas 7 semanas

Aorta Riñón
Aorta
Riñón (metanefros) Aorta
Riñón

Pelvis renal Aorta

umbilical a.
umbilical a. Riñón

Uréter Pelvis renal Uréter

vejiga urinaria umbilical a. vejiga urinaria
Pelvis renal
Vista frontal Sección transversal Vista frontal Sección transversal

9 semanas

Riñón

Pelvis renal
Uréter

Aorta
Colon
Renal a. Riñón
Pelvis renal

Vista frontal Sección transversal

FIGURA 4.47Ascenso y Rotación del Riñón.

 222 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-26

Malrotación congénita del colon
Muchas lesiones congénitas del tracto gastrointestinal causan obstrucción intestinal, que comúnmente resulta de una
malrotación del intestino medio, atresia, vólvulo, íleo meconial o ano imperforado. El cuadro clínico se caracteriza por vómitos,
ausencia de heces y distensión abdominal. La obstrucción intestinal puede poner en peligro la vida y requerir intervención
quirúrgica. Se ilustra el procedimiento correctivo para la malrotación congénita con vólvulo del intestino medio.

o
en
uod
D

23%

Yeyuno 14%

5,5%
Colon
Íleon 50%

Múltiple 7,5%

Unión ileocecal 1,5%

1.El intestino delgado se tira hacia abajo para exponer la torsión en el sentido de las Incidencia regional aproximada (bruta)
agujas del reloj y la estrangulación en el vértice del mesenterio no completamente
anclado; el desenrollado se realiza en sentido antihorario (flecha)

2.Vólvulo desenrollado; Se está dividiendo la banda peritoneal que 3.Liberación completa de la obstrucción; el duodeno desciende hacia la
comprime el duodeno. raíz de la arteria mesentérica superior; el ciego cae hacia la izquierda
Capítulo 4 Abdomen 223 4
Enfoque clínico 4-27
Feocromocitoma
Aunque los feocromocitomas son neoplasias relativamente raras compuestas en gran parte por células de la médula
suprarrenal, que secretan cantidades excesivas de catecolaminas, pueden aparecer en otras partes del cuerpo asociadas con
la cadena simpática o en otros sitios dondecélulas de la cresta neuralnormalmente migran. Las características clínicas
comunes del feocromocitoma incluyen las siguientes:

• Vasoconstricción y presión arterial elevada.

• Dolor de cabeza, sudoración y enrojecimiento.

• Ansiedad, náuseas, temblores y palpitaciones o dolor en el pecho.

Sitios potenciales de feocromocitoma

Suprarrenal

feocromocitoma

Tronco simpático

Arco aórtico

Diafragma
Bazo

Médula suprarrenal
Secretas tumorales Aumento de dopamina Aorta abdominal
cantidades aumentadas la secreción sugiere
de catecolaminas. Riñón
tumor maligno.
cuerpo de zuckerkandl

Ovario
pared de la vejiga

Testículos

La mayoría de los feocromocitomas son de origen suprarrenal, pero

pueden ocurrir en varios sitios y pueden estar asociados con síndromes
La vasoconstricción aumenta la resistencia
de neoplasia endocrina múltiple (MEN).
periférica y la presión arterial.

neuronas posganglionares de la división simpática del

Suprarrenal (suprarrenal) SNA, pero secretan sus catecolaminas en el torrente
Desarrollo de glándulas sanguíneo en lugar de como neurotransmisores en las
La corteza suprarrenal se desarrolla a partir del mesodermo, sinapsis. Esta característica única significa que en lugar de
mientras que la médula suprarrenal se forma a partir del tener un efecto limitado en un sitio objetivo, las
mesodermo.células de la cresta neural,que migran hacia la catecolaminas pueden circular rápidamente por todo el
corteza y se agregan en el centro de la glándula. Las células del cuerpo y tener un efecto de acción masiva que moviliza la
croma neuroendocrino de la médula son esencialmente las respuesta de "lucha, miedo o luz".
 224 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-28

Fusión Renal
El términofusión renalse refiere a varios defectos comunes en los que los dos riñones se fusionan para convertirse en uno. El riñón en
herradura, en el que los riñones en desarrollo se fusionan (generalmente los lóbulos inferiores) por delante de la aorta, a menudo se
encuentra en la parte baja del abdomen y es el tipo de fusión más común. Los riñones fusionados están cerca de la línea media, tienen
múltiples arterias renales y están mal rotados. La obstrucción, la formación de cálculos y la infección son complicaciones potenciales.

Riñón en forma de S o sigmoideo

Ectopia cruzada simple con fusión

riñón en herradura

Torta pélvica o riñón abultado

Enfoque clínico
Disponible en linea

4-29 Abdomen agudo: etiología visceral

4-30 Síndrome del intestino irritable

4-31 Pielonefritis aguda

4-32 Causas y consecuencias de la Figuras adicionales disponibles en línea (consulte el interior de la portada para obtener más

hipertensión portal detalles).

Capítulo 4 Abdomen 224.e1 4
Enfoque clínico 4-29
Abdomen agudo: etiología visceral
El dolor abdominal (que persiste durante varias horas), la sensibilidad y la evidencia de inflamación o disfunción visceral
indican un abdomen agudo. La etiología visceral es extensa, como se ilustra.

ruptura traumática
Hepático

Absceso
piógeno
amebiano

Infarto
Colecistitis aguda
Absceso

Esplénico
hidropesía
empiema Ruptura
roto Traumático
biliar

Gratis (bilis Palúdico

peritonitis)
Absceso Úlcera péptica

Gástrico
(pericolecístico) Perforado

cólico biliar Carcinoma

Perforado
Úlcera péptica mesentérico

mesentérico
Duodenal

linfadenitis
Obstrucción mesentérico
Ruptura trombosis
Traumatismo cerrado
Inespecífico
gastroentérico

Gastroenteritis aguda colitis ulcerosa

Comida envenenada Fulminante
Indiscreción dietética Dilatación tóxica
Químico Perforación
Obstrucción
Peritonitis
vólvulo
difuso primario
Sigmoideo
(neumococo)
Cecal
peritoneal

Secundario a
patología visceral colitis específica
Local (absceso) amebiano

generalizado Bacilar

intestino grueso
"benigno
Neoplasma
paroxístico” Obstrucción
Obstrucción Perforación

Meckel Intususcepción
divertículo diverticulitis
Inflamación
Perforación
Torsión
Ruptura
intestino delgado

Perforación Perforador
Traumático lesión
Inflamatorio
Apendicitis
Debido a
estrangulación Cuerpo extraño
Impactación fecal
Intususcepción
rectalmente
ileocecal insertado
tuberculosis Ingerido
enteritis regional folicular roto
ovario

quiste o cuerpo lúteo

Ruptura
Espontáneo Torsión o pedículo quiste
(en el embarazo) Quiste endometrial roto
Instrumental gestación ectópica
Infección Absceso tuboovárico
Uterino

tubárica

postaborto salpingitis aguda

Puerperal
Torsión del hidrosálpinx
torsión de
fibroma pediculado
Degeneración aguda del fibroma
 224.e2 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-30

Síndrome del intestino irritable
El síndrome del intestino irritable (SII) se caracteriza por dolor abdominal intermitente, estreñimiento o diarrea causados por una
motilidad alterada del intestino. El SII representa aproximadamente el 50% de todas las visitas de los pacientes a los gastroenterólogos.

Espasmo de
pared intestinal

Hinchazón y
náuseas con
abdominal
malestar
y urgencia

La alteración de la sensibilidad y la motilidad de la pared intestinal

produce un complejo de síntomas de BI.

Nervio
finalizando

El síndrome del intestino irritable es un síndrome de dolor abdominal

5-HT
intermitente, diarrea y estreñimiento relacionado con la motilidad
alterada del intestino. Las variantes clínicas incluyen:

1. Colitis espástica caracterizada por dolor abdominal

crónico y estreñimiento.
2. Diarrea intermitente que suele ser indolora
3. Combinación de ambos con alternancia de diarrea
y estreñimiento.

Las acciones de la 5-hidroxitriptamina (5-HT) de la pared intestinal

pueden ser la base de anomalías de la motilidad.

Criterios diagnósticos de Roma II Síntomas que sugieren diagnósticos más allá

para el síndrome del intestino irritable de la enfermedad intestinal funcional.

Historial de 12 semanas de los 1. Anemia

últimos 12 meses de dolor y 2. Fiebre
malestar abdominal que incorpora 3. Diarrea persistente
dos de tres características: 4. Sangrado rectal
5. Estreñimiento severo
1. Aliviado por la defecación 6. Pérdida de peso
2. Inicio asociado con cambios en la 7. Síntomas gastrointestinales nocturnos
frecuencia de las deposiciones. 8. Historia familiar de cáncer
3. Inicio asociado con gastrointestinal, intestino inflamatorio.
cambios en la forma de enfermedad o enfermedad celiaca
las heces (apariencia) 9. Nueva aparición de síntomas
después de los 50 años
Capítulo 4 Abdomen 224.e3 4
Enfoque clínico 4-31
Pielonefritis aguda
La pielonefritis aguda, una inflamación bastante común de los riñones y la pelvis renal, es el resultado de una infección por bacterias (con mayor
frecuenciaEscherichia coli) y es una manifestación de infección del tracto urinario. Como ocurre con todas las ITU, la pielonefritis ocurre con más
frecuencia en mujeres que en hombres.

Posibles rutas de infección renal. Factores predisponentes en la pielonefritis aguda

anomalías del riñón

y/o uréter

cálculos

Obstrucción a cualquier
nivel (mecánico o funcional)

R: hematógeno

B: Ascendente
(reflujo ureteral)
Diabetes mellitus

El embarazo

Instrumentación
neurogénico
vejiga

Características clínicas comunes de la pielonefritis aguda.

examen de orina
Bacteriuria (más de 100.000/m3)
Proteinuria mínima o ausente Leucocitos y Fiebre
cilindros de glóbulos blancos
Incidencia
principalmente en

hembras

lumbares o
dolor abdominal
(ternura en
costovertebral
ángulo)

tenesmo;
dolor y/o
ardiendo
micción

Sin elevación de
presión arterial,
sin azotemia,
en etapa aguda

Aspecto superficial del riñón: múltiples abscesos Sección de corte: vetas radiantes de color gris
diminutos (la superficie puede parecer relativamente amarillento en pirámides y abscesos en corteza;
normal en algunos casos) hidronefrosis moderada con infección; embotamiento
de los cálices (infección ascendente)
 224.e4 Capítulo 4 Abdomen

Enfoque clínico 4-32

Causas y consecuencias de la hipertensión portal

tricúspide
incompetencia

Trombosis de constrictivo
hepática vv. pericarditis
(Síndrome de Budd-Chiari)

Ninguno o pocos

varices esofágicas

Causas poshepáticas

Bazo
moderadamente

engrandecido

hígado agrandado
esofágico Bazo
marcadamente
varices
engrandecido

Cirrosis hepática
o esquistosomiasis

esofágico
varices

Causas intrahepáticas

Bazo
decididamente

engrandecido

Causas prehepáticas

portal v.
trombosis
Preguntas para desafiarte a ti mismo
1. ¿Cuál de los niveles descriptivos describe con 5. A una mujer de 51 años con antecedentes de
precisión por qué el ombligo puede ser un hito abuso de alcohol se le diagnostica cirrosis
clínico importante? hepática e hipertensión portal. Además de várices
A.Nivel del tronco celiaco esofágicas, presenta várices rectales. ¿Cuál de las
B.Nivel de la vértebra L3 siguientes anastomosis portosistémicas es más
C.Nivel de colon transverso probablemente responsable de estas várices
D.Nivel del dermatoma T10 rectales?
MI.Nivel de la tercera parte del duodeno. A.Vena mesentérica inferior a venas rectales
inferiores
2. Clínicamente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones
B.Venas gástricas izquierdas a venas rectales inferiores.
sobre una hernia inguinal indirecta es falsa?
C.Vena porta a las venas rectales media
A.Puede ser una hernia congénita. e inferior.
B.Entra en el anillo inguinal profundo. D.Vena mesentérica superior a venas rectales
C.Hernia lateral a los vasos epigástricos superiores
inferiores. MI.Vena rectal superior a las venas rectales
D.Se encuentra dentro de la fascia espermática interna.
media e inferior.
MI.Pasa por el triángulo inguinal.
6. Un paciente presenta dolor abdominal
3. Una mujer obesa de 42 años acude a la clínica con agudo y fiebre. El examen de su abdomen
episodios de dolor intenso en el hipocondrio revela líquido (ascitis) dentro del saco
derecho, generalmente asociado con la ingesta de menor, que ahora drena hacia el saco
una comida grasa. Un historial de cálculos biliares peritoneal mayor. ¿Cuál de las siguientes
sugiere que está experimentando colecistitis vías explica la filtración de líquido del saco
(inflamación de la vesícula biliar). ¿Cuál de los menor al mayor?
siguientes nervios transmite el dolor visceral
A.agujero epiploico
asociado con esta afección?
B.Canal paracólico izquierdo
A.esplácnico mayor C.Fondo de saco posterior
B.Intercostal D.Canal paracólico derecho
C.Frénico MI.bolsa vesicouterina
D.esplácnica pélvica
MI.vago 7. Un hombre de 59 años presenta dolor epigástrico profundo.
Una tomografía computarizada del abdomen revela un tumor
4. ¿La diseminación metastásica del cáncer de estómago pancreático que envuelve parcialmente una arteria grande.
(gástrico) a través de los vasos linfáticos probablemente ¿Cuál de las siguientes arterias es más probable que esté
viajaría primero a cuál de los siguientes ganglios afectada?
linfáticos?
A.hepático común
A.Celíaco B.gastroduodenal
B.mesentérico inferior C.gástrico izquierdo
C.frénico
inferior D.cólico medio
D.Lumbar MI.mesentérico superior
MI.mesentérico superior

Preguntas de repaso de opción múltiple y de respuesta corta disponibles en línea; consulte el interior de la portada para obtener más detalles.

225
 226 Capítulo 4 Abdomen

8. Un cálculo renal (cálculo) que pasa del riñón a la 12. Clínicamente, ¿en cuál de los siguientes órganos se produce
vejiga urinaria puede alojarse en varios sitios a lo inflamación?el menos¿Es probable que se presente como
largo de su camino hacia la vejiga, lo que provoca dolor periumbilical?
dolor "del lomo a la ingle". Un sitio común de A.Colon ascendente
obstrucción puede ocurrir aproximadamente a la B.Colon descendente
mitad del recorrido del uréter, donde cruza ¿cuál C.Íleon
de las siguientes estructuras? D.Yeyuno
A.Vasos iliacos comunes MI.duodeno proximal
B.Tronco lumbosacro
13. Durante la cirugía abdominal, la resección de una
C.Cálizrenal mayor
porción del colon descendente requiere el sacrificio
D.Pelvis renal
de un nervio que se encuentra en la superficie del
MI.Articulación sacroilíaca
músculo psoas mayor. ¿Cuál de los siguientes nervios
9. Una mujer obesa de 46 años acude a la clínica con dolor mayoríaprobablemente sea sacrificado?
en el cuadrante superior derecho durante las últimas 48 A.Femoral
horas, ictericia durante las últimas 24 horas, náuseas y B.genitofemoral
ataques agudos de dolor intenso (cólico biliar) después C.ilioinguinal
de intentar comer un comida. Se realiza un diagnóstico D.Nervio cutáneo lateral del muslo
de colelitiasis (cálculos biliares). ¿Cuál de las siguientes MI.subcostal
estructuras probablemente esté obstruida por la piedra?
14. En la autopsia se descubre que el fallecido tenía
tres uréteres, uno del lado izquierdo y dos del
A.Conducto biliar común
derecho. Su estado era aparentemente
B.Conducto cístico
asintomático. ¿Cuál de los siguientes eventos
C.Conducto pancreático principal
embrionarios podría explicar la presencia de
D.Conducto hepático derecho
dos uréteres en un lado?
MI.conducto horacico
A.Duplicación del conducto mesonéfrico.
10. Una herida de bala en la columna de un hombre de 29 B.División temprana de la yema ureteral.
años daña la porción inferior de su canal espinal C.Falla en la formación del mesonefros.
aproximadamente al nivel L3-L4, lo que resulta en la D.Falta de formación del tabique urorrectal.
pérdida de parte del control parasimpático central de MI.Alantoides persistente
su intestino. ¿Cuál de las siguientes porciones del
tracto gastrointestinal es más probable que esté Para cada una de las descripciones clínicas siguientes (15-20),

afectada? seleccione el órgano de la lista (AP) que probablemente sea el

responsable.
A.Colon ascendente
B.Colon descendente (A)Glándula suprarrenal (I)Riñón
C.Íleon (B)Apéndice (j)Hígado
D.Yeyuno (C)Colon ascendente (K)Páncreas
MI.Colon transverso (D)Colon descendente (L)Recto

11. Si se requiere acceso a varias arcadas arteriales (MI)Duodeno (METRO)Colon sigmoide

que irrigan el íleon distal, ¿en cuál de las (F)Vesícula biliar (NORTE)Bazo

siguientes capas de peritoneo necesitaría ingresar (GRAMO)Íleon (O)Estómago

un cirujano para llegar a estos vasos? (H)Yeyuno (PAG)Colon transverso

A.Epiplón mayor y epiplón menor ____ 15. su estructura retroperitoneal es a menudo

B.Epiplón mayor y mesenterio un sitio de ulceración.
C.Epiplón mayor y mesocolon
transverso ____ 16. El vólvulo en este segmento del intestino
D.Peritoneo parietal y epiplón también puede restringir su irrigación vascular a través
mayor. de la arteria mesentérica inferior.
MI.Peritoneo parietal y mesenterio.
F.Peritoneo parietal y mesocolon ____ 17. La inflamación de esta estructura puede comenzar

transverso. como un dolor periumbilical difuso, pero a medida que la

estructura afectada entra en contacto con el parietal
Capítulo 4 Abdomen 227 4
peritoneo, el dolor se vuelve agudo y bien localizado 24. Durante un abordaje quirúrgico abierto para
en el cuadrante inferior derecho, lo que a menudo reparar una hernia inguinal indirecta, se
requiere resección quirúrgica. identifican el cordón espermático, el músculo
oblicuo abdominal interno y la fascia transversa
____ 18. Una hernia deslizante o axial es el tipo del abdomen. ¿Qué capa del cordón espermático
más común de hernia de hiato y afecta esta se deriva del músculo oblicuo abdominal interno?
estructura.
A.fascia cremastérica
____ 19. La involución del conducto vitelino (ocurre B.Fascia espermática externa
en aproximadamente el 2% de la población) C.Fascia espermática interna

durante el desarrollo embrionario conduce a un D.Fascia membranosa (de Scarpa)

divertículo persistente en esta estructura. MI.Túnica vaginal

25. Un hombre de 67 años con antecedentes de
____ 20. Durante el desarrollo embrionario, esta
alcoholismo llega al departamento de
estructura se forma a partir de una yema dorsal y
emergencias porque está vomitando sangre. Se
ventral, que luego se fusionan en una sola estructura.
determina que su sangrado es por várices
21. Usted, como residente, está ayudando al cirujano jefe esofágicas. ¿Estas várices son probablemente el
durante una cirugía abdominal y por error pinza el resultado de una anastomosis entre la vena
ligamento hepatoduodenal. ¿Cuál de los siguientes gástrica izquierda y cuál de los siguientes vasos?
vasos sería más probable que quedara ocluido como A.sistema ácigos
resultado? B.venas hepáticas
A.arteria hepática común C.Vena cava inferior
B.Vena hepática D.Vena porta
MI.Venas subcostales
C.Vena cava inferior
D.arteria hepática adecuada 26. ¿Cómo podría un cirujano diferenciar entre
MI.Arteria mesentérica superior el yeyuno y el íleon cuando realiza una
22. Un niño de 3 años presenta vómitos intensos. El laparotomía exploratoria?
examen radiológico revela la presencia de un A.El yeyuno tiene menos vellosidades.

páncreas anular. ¿Cuál de las siguientes B.El yeyuno tiene menos grasa mesentérica.

porciones del sistema gastrointestinal está C.El yeyuno tiene más arcadas vasculares.
más probablemente obstruida por esta D.El yeyuno tiene más folículos linfáticos.
condición del desarrollo? MI.El yeyuno tiene un diámetro menor.

A.Antrodel estómago 27. Un caballero de 52 años presenta un dolor

B.1raparte del duodeno insoportable que se irradia desde la espalda
C.Yeyuno izquierda hasta justo encima de la sínfisis púbica.
D.Colon transverso proximal Imágenes adicionales revelan un cálculo renal
MI.2da parte del duodeno alojado en la pelvis renal en el punto donde la
23. Una mujer de 41 años tiene antecedentes de dolor agudo pelvis se estrecha hacia el uréter proximal. ¿Cuál
mientras come y durante un período de tiempo después de los siguientes nervios transmite las fibras del
de comer; el dolor luego desaparece. Su dolor está en la dolor asociadas con esta afección?
región epigástrica y se irradia hacia la espalda, justo por A.nervio femoral
debajo de la escápula. Una tomografía computarizada B.Nervio iliohipogástrico
revela que tiene cálculos biliares. ¿Cuál de los siguientes C.Nervio cutáneo femoral lateral
nervios posee las fibras aferentes que transmiten el D.Nervio subcostal
dolor referido que está experimentando? MI.Tronco simpático
A.Nervios esplácnicos torácicos mayores
B.Nervios frénicos
C.Ramos posteriores de los nervios intercostales
medios.
D.nervios horacodorsales
MI.nervios vagos
 228 Capítulo 4 Abdomen

28. Una mujer de 33 años presenta antecedentes de 4 meses que normalmente recibe alrededor del 10% de la sangre
de presión arterial elevada, dolores de cabeza, episodios baja cada minuto.
de euforia y sudoración, ansiedad, un ligero temblor y
palpitaciones en el pecho. Una tomografía ____ 34. su vaso drena específicamente el
computarizada revela una masa de 4 cm justo a la páncreas, el estómago y el bazo.
izquierda de la aorta abdominal aproximadamente al
____ 35. su vaso contribuye a la anastomosis
nivel del tronco celíaco. ¿Cuál de los siguientes órganos
portosistémica que se encuentra en lo profundo de la
tiene más probabilidades de albergar esta masa?
pelvis.
A.Apéndice
Para las preguntas 36 a 40, seleccione la etiqueta (A a L) que
B.Vesícula biliar
se muestra en la imagen abdominal que mejor se adapte a la
C.Yeyuno
estructura descrita.
D.Bazo
MI.Glándula suprarrenal ____ 36. Su estructura recibe su principal
suministro de sangre de las arterias
29. Un hombre de 51 años acude al servicio de
mesentéricas superior e inferior.
urgencias quejándose de dolor agudo y
calambres. Las imágenes de seguimiento ____ 37. Cuando esta estructura está obstruida e
revelan un tumor en la cabeza y la apófisis inflamada, el paciente inicialmente presentará
uncinada del páncreas. ¿Cuál de los siguientes dolor periumbilical que se irradia al cuadrante
vasos tiene un riesgo más inmediato de inferior derecho.
oclusión si este tumor crece?
A.arteria hepática común
B.arteria renal izquierda
C.Vena porta
D.arteria esplénica
MI.Arteria mesentérica superior A

Para las preguntas 30 a 35, seleccione el vaso sanguíneo

de la lista (A a L) que mejor se adapte a la estructura
descrita.
B
(A)hepático común (GRAMO)Vena porta
artería
(B)Arteria mesentérica (H)arteria esplénica
inferior C
(C)Arteria suprarrenal (I)Vena esplénica
inferior
(D)Vena cava inferior (j)Superior
D
arteria mesentérica
(MI)vena gástrica izquierda (K)Superior mi
vena mesentérica
(F)Vena renal izquierda (L)Vena rectal superior

____ 30. su vaso forma una importante

anastomosis portosistémica con los vasos
esofágicos y el sistema ácigos. F
h
GRAMO

____ 31. Las ramas de este vaso j

I
suministran sangre al apéndice. k
l
____ 32. su vaso drena el colon ascendente
hacia la vena porta.

____ 33. su vaso cruza directamente anterior Reutilizado con permiso del Mayor NM:Un enfoque
a la aorta abdominal y drena un órgano práctico de la radiología,San Luis, Elsevier, 2006.
Capítulo 4 Abdomen 229 4
____ 38. su estructura es un órgano 6.A.El agujero epiploico (de Winslow) conecta el saco
retroperitoneal pareado. menor (bolsa omental), un espacio sin salida
posterior al estómago, con el saco mayor
(resto de la cavidad abdominopélvica).
____ 39. su importante órgano se encuentra profundo a
la bolsa omental.
7.MI.La arteria mesentérica superior pasa entre el
____ 40. su estructura tiene una conexión directa con cuello y la apófisis uncinada del páncreas y
la aurícula derecha. luego por delante de la tercera porción del
duodeno.

8.A.El uréter cruza los vasos ilíacos comunes

Respuestas para desafiarte a ti mismo aproximadamente a la mitad de su recorrido hacia la
Preguntas vejiga urinaria. Se estira ligeramente y su luz se
estrecha a medida que cruza estos vasos, por lo que
un cálculo puede alojarse en este punto. Este sitio
1.D.El ombligo denota el dermatoma T10,
también está cerca del borde pélvico.
sólo uno de varios puntos clave del dermatoma. El
hombro es C5, el dedo medio C7, el pezón T4, la 9.A.El conducto biliar común probablemente esté obstruido, lo
región inguinal L1, la rodilla L4 y el segundo dedo que provoca dolor e ictericia. La obstrucción del
L5. Los dermatomas S1-S2 luego suben por la conducto cístico puede no estar asociada con ictericia
parte posterior de la pierna y el muslo. y la obstrucción del conducto pancreático principal
probablemente causaría pancreatitis.
2.MI.El triángulo inguinal (de Hesselbach) está delimitado
medialmente por la vaina del recto, 10.B.Todas las demás porciones de su intestino que son
superolateralmente por los vasos epigástricos enumerados están inervados por el nervio vago y sus
inferiores e inferomedialmente por el ligamento fibras nerviosas parasimpáticas (inerva el intestino
inguinal. Una hernia que no pasa por el canal anterior y el intestino medio, derivados embrionarios
inguinal sino que se hernia a través de este del intestino). Sólo el colon descendente es un
triángulo se considera una hernia inguinal derivado embrionario del intestino posterior y recibe
directa. Las hernias inguinales directas también eferentes parasimpáticos de los nervios esplácnicos
se denominan hernias adquiridas. pélvicos S2-S4.

3.A.El dolor visceral general, en este caso procedente de 11.MI.El cirujano necesitaría hacer una incisión en el peritoneo
la vesícula biliar, regresa al SNC a través de la vía parietal para entrar en la cavidad abdominal, apartar
simpática y el nervio esplácnico mayor (T5-T9). Los el faldón del epiplón mayor y luego hacer una incisión
cuerpos celulares neuronales sensoriales residen en el mesenterio del intestino delgado para acceder a
en los ganglios espinales asociados con estos las arcadas arteriales.
niveles de la médula espinal. Si la vesícula biliar
se expande y entra en contacto con el diafragma, 12.MI.El duodeno, especialmente su porción proximal, se
el dolor se puede sentir en la región derecha C3- presentaría principalmente como dolor epigástrico.
C5 de la espalda y el hombro, porque el nervio Es más probable que las otras porciones del intestino
frénico remite el dolor a estos dermatomas. presenten dolor periumbilical.

13.B.El nervio genitofemoral casi siempre se encuentra

4.A.El drenaje linfático será paralelo al drenaje venoso y/o en la superficie anterior del músculo psoas
al suministro arterial. Los ganglios celíacos, por mayor.
tanto, recibirán la mayor parte del drenaje
linfático del estómago. También pueden estar 14.B.Lo más probable es que esto sea el resultado de una división
afectados otros ganglios adyacentes, pero no en temprana de la yema ureteral, que finalmente da lugar a
el mismo grado que los ganglios celíacos. los uréteres, la pelvis renal, los cálices y los conductos
colectores.
5.MI.Las venas rectales superiores (drenaje porta) de la vena
mesentérica inferior se comunicarían con las venas 15.MI.La primera parte del duodeno es propensa a sufrir úlceras.
rectales medias, que drenan en las venas ilíacas internas (úlceras pépticas) y es en gran medida retroperitoneal. La
(circulación sistémica hacia la VCI a través de las venas colitis ulcerosa también puede ocurrir en algunas
ilíacas comunes). Las venas rectal media e inferior (drenan porciones del intestino grueso retroperitoneal, pero no
en las venas pudendos, una ruta sistémica que en última con tanta frecuencia como las úlceras pépticas
instancia llega a la VCI) también se comunican y pueden duodenales.
formar várices rectales en la hipertensión portal. Por lo
tanto, el flujo sanguíneo venoso iría desde los afluentes dieciséis.METRO.El vólvulo o torsión del intestino es más
portales (venas rectales superiores) hacia los afluentes común en el intestino delgado (irregulado por la
cavas (sistémicos) (venas rectales medias e inferiores) en arteria mesentérica superior). Sin embargo,
un esfuerzo por devolver la sangre al corazón. cuando el vólvulo ocurre en el intestino grueso, es
más común en el colon sigmoide, que puede ser
 230 Capítulo 4 Abdomen

bastante móvil porque está atado por un 24.A.El músculo oblicuo abdominal interno da lugar al
mesenterio. La arteria mesentérica inferior cremastérico (espermático medio).
irriga la porción distal del colon transverso, fascia. La fascia espermática externa se deriva
descendente y sigmoide y el recto proximal. de la aponeurosis del oblicuo abdominal
externo y la fascia espermática interna se
17.B.Esta es la presentación “clásica” del apéndice. deriva de la fascia transversal.
ciudad. El dolor se localiza en el cuadrante inferior
izquierdo una vez que se estimulan las fibras somáticas 25.D.Estas várices surgen de la congestión del esófago.
del dolor de la pared peritoneal. Este punto se llama venas. Drenan en el sistema de venas ácigos. Esta
“punto de McBurney” y está aproximadamente a dos anastomosis portosistémica proporciona una ruta
tercios de la distancia desde el ombligo hasta la espina alternativa para que la sangre portal evite el
ilíaca anterosuperior derecha. hígado obstruido y llegue a la aurícula derecha
del corazón (verEnfoque clínico 4.18).
18.o.Una hernia de hiato es una hernia de una porción de
el estómago a través de un espacio ensanchado entre 26.B.El yeyuno presenta menos grasa en su mesenterio.
el pilar muscular derecho del diafragma que forma el También suele ocupar el hipocondrio izquierdo, suele
hiato esofágico. Las hernias deslizantes (también tener mayor diámetro y menos arcadas, pero tiene vasos
llamadas axiales o rodantes) representan la gran rectos más largos. Las otras características (vellosidades,
mayoría de las hernias de hiato. folículos) son características internas, que habitualmente
no son visibles para un cirujano.
19.GRAMO.Este divertículo se llama “divertículo de Meckel”.
ticulum” y es la anomalía más común del 27.B.Este dolor visceral procedente del uréter es transmitido por
desarrollo del intestino. Ocurre fibras simpáticas desde los nervios esplácnicos T11-L2
aproximadamente a 2 pies de la unión hasta los correspondientes ganglios de la raíz dorsal en
ileocecal y es un divertículo del íleon distal esos niveles de la médula espinal. El dolor referido desde
(derivado del intestino medio). la porción más proximal del uréter (L1) se percibe
somáticamente a lo largo de este dermatoma; el
20.K.El páncreas se desarrolla como una fusión de una ventral. dermatoma L1 del nervio iliohipogástrico inerva la piel
y una yema dorsal. Con la rotación del por encima del hueso púbico. El nervio ilioinguinal
duodeno, la yema ventral se “voltea” y se (también en gran parte de
fusiona con la yema dorsal más grande, L1) abastece la región inguinal, por lo que si
formando parte de la cabeza y la apófisis bien sería una respuesta razonable, no es la
uncinada del páncreas. mejor respuesta.

21.D.El ligamento hepatoduodenal, una porción del 28.MI.Cada uno de estos hallazgos sugiere una glándula
El epiplón menor contiene la arteria hepática suprarrenal (suprarrenal) hiperactiva, que libera
propia (que suministra sangre a la vesícula biliar y epinefrina y norepinefrina en el torrente
al hígado), el conducto biliar común y la vena sanguíneo. La ubicación del tumor justo por
porta. encima del riñón izquierdo y a la izquierda de la
aorta es compatible con este diagnóstico (ver
22.MI.El páncreas se desarrolla a partir de una yema dorsal
Enfoque clínico 4.27, Feocromocitoma).
y una yema ventral que son excrecencias
endodérmicas del futuro duodeno. A medida que 29.MI.La arteria mesentérica superior pasa entre las yemas
el tubo intestinal primitivo comienza a girar, el pancreáticas dorsal y ventral del páncreas
futuro duodeno oscila hacia la derecha y la yema embrionario, y después del nacimiento generalmente
pancreática ventral (que forma la cabeza y la se encuentra cruzando la apófisis uncinada de la
apófisis uncinada del páncreas) oscila hacia atrás yema pancreática ventral embrionaria, justo a la
y se fusiona con la yema pancreática dorsal. izquierda de la cabeza pancreática y anterior a la
Durante esta rotación, una porción del brote tercera parte del duodeno. . Ninguno de los otros
pancreático ventral puede oscilar por delante del vasos está tan estrechamente relacionado con la
duodeno y atraparlo formando un páncreas cabeza pancreática y el proceso uncinado como esta
anular. arteria.

23.A.Este dolor referido desde la vesícula biliar se transmite de 30.MI.La sangre venosa portal que no puede pasar a
regreso a los ganglios espinales de la médula espinal través del hígado enfermo pasará a las venas
torácica media a través del nervio esplácnico torácico gástricas izquierdas, las venas esofágicas (que
mayor (T5-T9), que proporciona fibras simpáticas a los causan las várices esofágicas) y el sistema de
derivados del intestino anterior y transmite venas ácigos que regresa al corazón. Esta es la
aferencias de dolor visceral de regreso a la médula opción anastomótica portosistémica más
espinal a través de sus nervios esplácnicos. Este dolor proximal y más común.
visceral se percibe como dolor somático en los niveles
de los dermatomas de los segmentos de la médula 31.J.La arteria apendicular es una rama de la
espinal torácica asociados con ese flujo simpático. Arteria ileocólica procedente de la arteria mesentérica
superior, que suministra sangre a los derivados
embrionarios del intestino medio.
Capítulo 4 Abdomen 231 4
32.K.La sangre del colon ascendente, un derivado 37.D.Este es el patrón clásico de dolor referido de la
embrionario del intestino medio, es drenada por apendicitis. El apéndice se ve claramente lleno
la vena mesentérica superior, a la que luego se de bario y colgando del ciego.
une la vena esplénica para formar la vena porta.
38.l.Los dos riñones son estructuras retroperitoneales y son
33.F.La vena renal izquierda pasa por delante de la aorta claramente visibles en esta imagen de TC axial
abdominal antes de desembocar en la vena cava normal.
inferior. Cada riñón normalmente recibe
alrededor del 10% del gasto cardíaco cada minuto 39.GRAMO.La bolsa omental (saco menor) es el espacio que
(ambos riñones combinados reciben alrededor del se encuentra posterior al estómago y anterior
20%; verFigura 1.12). al páncreas en gran parte retroperitoneal (la
punta de la cola pancreática no es
34.I. La mejor respuesta es la vena esplénica porque la arteria retroperitoneal y termina en el hilio del bazo
esplénica suministra sangre al estómago (a través de las en el ligamento esplenorrenal). El páncreas es
arterias gástricas cortas y la arteria gastroepiploica visible detrás del estómago; el estómago (F) en
izquierda), al páncreas (a través de numerosas ramas que esta imagen oculta en gran medida la vista de
van al cuello, el cuerpo y la cola) y al bazo. la bolsa omental.

35.l.Las venas rectales superiores poseen conexiones 40.J.La vena cava inferior se ve en la imagen de TC.
portosistémicas con las venas rectales media e justo a la derecha (es decir, la derecha del paciente)
inferior (estas venas finalmente se conectan con de la aorta abdominal (K), que se encuentra casi en
la vena cava inferior). Las venas rectales contacto con el cuerpo vertebral.
superiores drenan en la vena mesentérica inferior
(parte del drenaje venoso portal al hígado).

36.A.El colon transverso se deriva tanto del intestino

medio embrionario como del intestino posterior.
Su porción proximal recibe sangre de la AMS y
su porción distal es irrigada por la IMA. En este enema de
bario con contraste de aire, el colon transverso es
claramente visible cruzando horizontalmente de derecha
a izquierda.
Esta página se dejó en blanco intencionalmente.
 capítulo 5
Pelvis y perineo
1.INTRODUCCIÓN 5.SUMINISTRO DE SANGRE 10.EMBRIOLOGÍA
2.ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE 6.LINFÁTICOS RETARTE A TI MISMO
3.MUSCOLOESQUELÉTICO 7.INERVACIÓN PREGUNTAS
ELEMENTOS 8.PERINEO FEMENINO
4.VÍSCERAS 9.PERINEO MASCULINO

1. INTRODUCCIÓN • Espina ilíaca anterosuperior:Punto de unión

superior del ligamento inguinal.
La cavidad pélvica en forma de cuenco se continúa • Ligamento inguinal:ligamento formado por la
superiormente con el abdomen y está limitada aponeurosis del músculo oblicuo abdominal
inferiormente por el perineo, la región entre los externo; Forma una línea de demarcación que
muslos proximales. Los huesos de la cintura pélvica separa la región abdominopélvica inferior de los
delimitan las dos regiones siguientes: muslos.
• Pelvis mayor o falsa:la porción inferior del abdomen • Tubérculo púbico:el punto de unión inferior del
que se encuentra entre las crestas ilíacas ligamento inguinal.
ensanchadas. • Espina ilíaca posterosuperior:a menudo se ve como
• Pelvis menor o verdadera:demarcada por el un "hoyuelo" en la piel justo encima de la hendidura
borde pélvico, el sacro y el cóccix, y contiene las interglútea (natal); A menudo es más evidente en las
vísceras pélvicas. élentrada pélvicaes el borde mujeres.
superior de la pelvis verdadera (el borde pélvico) y La anatomía superficial del perineo se revisa más
elsalida pélvicaEs el borde inferior de la pelvis adelante en este capítulo.
verdadera.
La pelvis contiene el tracto gastrointestinal terminal, el 3. ELEMENTOS MUSCOESQUELÉTICOS
sistema urinario y los órganos reproductores internos. El
perineo se encuentra debajo del “diafragma pélvico”, o Faja pélvica ósea
músculos que forman el suelo pélvico, y contiene los La cintura pélvica es el punto de unión del
genitales externos. Nuestra revisión de la pelvis y el miembro inferior al tronco del cuerpo. (La cintura
perineo se centra en las estructuras musculoesqueléticas pectoral es su contraparte para la unión del
que sostienen la pelvis y luego examina las vísceras, el miembro superior). Los huesos de la pelvis incluyen
suministro de sangre y la inervación de estas dos los siguientes (Figura 5.2):
regiones. • Huesos pélvicos derecho e izquierdo (huesos
coxales o de la cadera):fusión de tres huesos
2. ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE separadosilion, isquion,ypubis-que se unen en el
acetábulo(superficie en forma de copa donde la
Los puntos de referencia clave de la anatomía superficial de la pelvis se articula con la cabeza del fémur).
pelvis y el perineo incluyen los siguientes (Figura 5.1): • Sacro:fusión de las cinco vértebras sacras; Los dos
• Ombligo:sitio que marca el dermatoma T10, que huesos pélvicos, en la cara medial del ilion a cada
se encuentra al nivel del disco intervertebral entre lado, se articulan con el sacro posteriormente (
los cuerpos vertebrales L3 y L4; puede ser articulación sacroilíaca). Superiormente, el sacro
ligeramente más bajo en bebés o personas con se articula con la quinta vértebra lumbar (
obesidad mórbida y más alto al final del embarazo. articulación lumbosacra) (Tabla 5.1).
• Cresta ilíaca:borde del ilion que se encuentra • Cóccix:extremo terminal de la columna vertebral; un
aproximadamente al nivel vertebral L4; también el resto de nuestra cola embrionaria; Se articula con la
nivel aproximado de la bifurcación de la aorta última vértebra sacra fusionada en la articulación
abdominal en sus dos ramas ilíacas comunes. sacrococcígea (verTablas 5.1y2.2).
233
 234 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Oblicuo abdominal externo m.

Recto abdominal m. línea alba
Ombligo
Espina ilíaca anterosuperior Cresta ilíaca

Circunfleja ilíaca superficial v.

Epigástrico superficial vv. Liga inguinal.

Tubérculo púbico
Sínfisis púbica
Cuerpo (eje) del pene
glande del pene
Escroto
Orificio uretral externo

Cresta ilíaca

fascia toracolumbar
Sacro
Espina ilíaca posterosuperior
Glúteo mayor m.

Hendidura interglútea (natal)

Trocánter mayor del fémur

Pliegue glúteo

FIGURA 5.1Hitos clave en la anatomía superficial de la pelvis y el perineo masculinos. (DeAtlas de anatomía
humana,ed 7, lámina 333.)

Vista lateral
Anterior
Líneas de glúteos Inferior
Posterior Ala del ilion (superficie del glúteo)

Espina ilíaca anterosuperior

Espina ilíaca posterosuperior

Espina ilíaca anteroinferior

Ilion
muesca ciática mayor
Acetábulo
Espina ilíaca posteroinferior isquion
muesca acetabular
cuerpo de ilion Pubis
Cresta del obturador
Espina ciática
Rama púbica superior
cuerpo de isquion Tubérculo púbico
Rama púbica inferior

Tuberosidad isquiática
tuberosidad ilíaca

Rama del isquion

Espina ilíaca anterosuperior Espina ilíaca posterosuperior

Ala del ilion (fosa ilíaca)

Espina ilíaca anteroinferior
Superficie auricular (para el sacro)
linea arqueada

muesca ciática mayor

cuerpo de isquion
Espina ciática
pectén del pubis
cuerpo de ilion
Tubérculo púbico Obturador
agujero muesca ciática menor
Rama púbica superior

Superficie sinfisaria Tuberosidad isquiática

Rama púbica inferior Rama del isquion

Vista medial
FIGURA 5.2Hueso pélvico derecho (coxal). (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 476.)
Capítulo 5 Pelvis y perineo 235 5
Enfoque clínico 5-1
Fracturas pélvicas
Clínicamente el términofracturas pélvicasse utiliza para describir fracturas del anillo pélvico y normalmente no incluye fracturas
acetabulares,que son un tipo diferente de fractura, generalmente por caídas de alto impacto o accidentes automovilísticos. Las
fracturas pélvicas pueden ser de alto o bajo impacto; Las fracturas de alto impacto a menudo implican un sangrado significativo y
pueden poner en peligro la vida. Las fracturas del anillo pélvico se clasifican enestable,involucrando solo un lado del anillo, oinestable,
involucrando ambas partes del anillo pélvico.

Fracturas estables del anillo pélvico

Por lo general, la fractura no requiere más

tratamiento que el cuidado al sentarse; anillo
inflable útil.

Fractura transversal del sacro que está mínimamente desplazada.

Fractura de ala ilíaca por golpe directo La fractura de las ramas púbica e isquiática ipsilateral requiere
sólo tratamiento sintomático con reposo en cama a corto
plazo y actividad limitada con deambulación asistida con
andador o muletas durante 4 a 6 semanas.
Fracturas de pelvis inestables

Fractura de libro abierto.Alteración de la sínfisis del pubis con Fractura a horcajadas.La doble rotura en la continuidad del anillo
amplia separación anterior del anillo pélvico. Los ligamentos pélvico anterior provoca inestabilidad pero normalmente poco
sacroilíacos anteriores están desgarrados, con ligera apertura de desplazamiento. Es probable que haya lesión visceral (especialmente
las articulaciones sacroilíacas. Los ligamentos sacroilíacos genitourinaria).
posteriores intactos impiden la migración vertical de la pelvis.

Fractura por corte vertical.La luxación hacia arriba y hacia atrás de la

articulación sacroilíaca y la fractura de ambas ramas del pubis en el mismo lado
provocan un desplazamiento hacia arriba de la hemipelvis. Obsérvese también la
fractura de la apófisis transversa de la vértebra L5, la avulsión de la columna
isquiática y el estiramiento de los nervios sacros.
 236 Capítulo 5 Pelvis y perineo

TABLA 5.1 Articulaciones y ligamentos de la pelvis

LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

Articulación lumbosacra*

Disco intervertebral Entre L5 y sacro Permite poco movimiento

iliolumbar Apófisis transversal de L5 a la cresta del ilion Puede estar involucrado en fractura por avulsión.

Articulación sacroilíaca (plana sinovial)

sacroilíaco Sacro a ilion Permite poco movimiento; consiste enposterior

(fuerte),anterior(proporciona estabilidad rotacional),
yinteróseo(ligamentos más fuertes)
Articulación sacrococcígea (sínfisis)
sacrococcígeo Entre el cóccix y el sacro Permite cierto movimiento; consta de anterior,
ligamentos posteriores y laterales; contiene
disco intervertebral entre S5 y Co1
Sínfisis púbica
Púbico Entre los huesos púbicos Permite cierto movimiento, disco de fibrocartílago.

Ligamentos accesorios
sacrotuberoso Espinas ilíacas y sacro hasta la tuberosidad isquiática Proporciona estabilidad vertical
sacroespinoso De la columna isquiática al sacro y al cóccix Divide la muesca ciática en ciática mayor y menor.
agujeros

* Otros ligamentos incluyen los que unen dos vértebras y articulaciones facetarias.

Liga iliolumbar. Liga longitudinal anterior.

Liga iliolumbar.
Ligas sacroilíacas interóseas.

Liga sacroilíaca anterior.

Ligas sacroilíacas posteriores.

agujero ciático mayor

Disco intervertebral
Liga sacroespinosa.
agujero ciático mayor
agujero ciático menor
Liga sacrotuberosa.

Liga sacroespinosa.
Liga sacrotuberosa.
Espina ciática
Tuberosidad isquiática

Tendón de la porción larga agujero ciático menor

del bíceps femoral m.
Ligas sacrococcígeas anteriores.
Profundo
Ligas sacrococcígeas posteriores.
Superficial agujero obturador
Liga sacrococcígea lateral.
Vista anterior Sínfisis púbica
Vista posterior
FIGURA 5.3Pelvis ósea y ligamentos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 337.)

La pelvis protege las vísceras pélvicas, soporta el del sacro sobresale en esta abertura y representa su
peso del cuerpo, ayuda en la deambulación límite de la línea media posterior (Figura 5.3). élsalida
balanceándose de lado a lado en un movimiento pélvicaTiene forma de diamante y está limitado
giratorio en la articulación lumbosacra, proporciona anteriormente por la sínfisis púbica, los arcos púbicos,
inserciones musculares y proporciona un soporte óseo las ramas púbicas inferiores y isquiáticas, el ligamento
para el canal de parto inferior. élentrada pélvicaes la sacrotuberoso y el cóccix. El perineo está rodeado por
abertura circular donde la cavidad abdominal inferior estos límites y se encuentra debajo del suelo pélvico
se continúa con la cavidad pélvica; el promontorio (verFigura 5.17).
Capítulo 5 Pelvis y perineo 237 5
La cintura pélvica forma una articulación estable para • Antropoide:Se asemeja a la pelvis de un simio
soportar la transferencia de peso desde el tronco a las antropoide, con una entrada de forma ovalada con
extremidades inferiores. El peso se transfiere desde la una dimensión anteroposterior muy alargada y una
columna vertebral lumbar al sacro, a través de las dimensión transversal acortada. Posee una salida
articulaciones sacroilíacas hasta los huesos coxales (pélvico o más grande.
de la cadera) y luego al fémur (hueso del muslo). Las Varias formas asimétricas también pueden resultar de
articulaciones y ligamentos reflejan esta estabilidad (Figura escoliosis, poliomielitis, fracturas y otras patologías. Las
5.3yTabla 5.1). Los ligamentos sacroilíacos son fuertes, formas características de la entrada y salida de la pelvis
especialmente en la parte posterior, ya que soportan el peso femenina son importantes desde el punto de vista
de la parte superior del cuerpo. ginecológico.
Las diferencias anatómicas en la pelvis ósea femenina
reflejan las adaptaciones al parto. Las diferencias con la Músculos de la pelvis
pelvis masculina incluyen las siguientes: Los músculos de la pelvis verdadera recubren su pared
• Los huesos de la pelvis femenina suelen ser más pequeños, más lateral y forman un piso sobre la salida pélvica. (La
ligeros y más delgados. entrada pélvica está delimitada por el borde pélvico). Dos
• La entrada pélvica es ovalada en la mujer y en forma de músculos recubren la pared lateral (obturador internoy
corazón en el hombre. músculos piriformes) y se fija al fémur (verTabla 6.5), y
• La salida de la pelvis femenina es más grande debido a la eversión dos músculos forman el suelo, odiafragma pélvico(
de las tuberosidades isquiáticas. músculos elevador del ano y coccígeo) (Figura 5.4yTabla
• La cavidad pélvica femenina es más ancha y menos profunda. 5.2). élmúsculo elevador del ano Consta de tres grupos
• El arco púbico femenino es más grande y ancho. de músculos entremezclados para formar una sola lámina
• La escotadura ciática mayor es más ancha en las mujeres. de músculo (músculos iliococcígeo, pubococcígeo y
• El sacro femenino es más corto y ancho. puborrectal). El músculo elevador del ano es una
• El agujero obturador es ovalado o triangular en las importante estructura de soporte para las vísceras
hembras y redondo en los machos. pélvicas en los bípedos (humanos que caminan erguidos)
La pelvis femenina puede adoptar formas variables, y ayuda a mantener el cierre de la vagina y el recto. El
como sigue: bipedalismo ejerce una mayor presión sobre el suelo
• Ginecoide:forma normal y más adecuada para pélvico inferior, y los músculos coccígeo y elevador del
el parto. ano han sido "cooptados" para un uso diferente al
• Androide:un tipo pélvico masculino, con una entrada en previsto originalmente en la mayoría de los mamíferos
forma de corazón, espinas isquiáticas prominentes y una cuadrúpedos terrestres. Así, los músculos que alguna vez
salida pélvica más estrecha. se usaron para meter la cola entre las patas traseras
• Platipoloide:escorzado en la dimensión (coccígeo) y mover la cola (elevador del ano) ahora
anteroposterior de la entrada pélvica y más desempeñan una importante función de apoyo durante
ancho en la dimensión transversal. nuestra evolución como bípedos.

TABLA 5.2 Músculos de la pelvis

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Obturador interno Aspecto pélvico de Trocánter mayor de Nervio al obturador Gira el muslo extendido
membrana obturadora fémur interno (L5-S1) lateralmente; secuestra
y huesos pélvicos muslo flexionado en la cadera

piriforme Superficie anterior del 2do. Trocánter mayor de ramas anteriores de Gira el muslo extendido
al 4to segmento sacro fémur T1-T2 lateralmente; secuestra
y sacrotuberoso muslo flexionado; estabiliza la articulación

ligamento de la cadera

elevador del ano Cuerpo del pubis, Cuerpo perineal, cóccix, ramas anteriores de Sostiene las vísceras pélvicas;
arco tendinoso de rafe anococcígeo, S3-S4, perineal eleva el suelo pélvico
fascia obturatriz y paredes de la próstata nervio
espina ciática o la vagina, el recto y
canal anal
coccígeo columna isquiática y sacro inferior y ramas anteriores de Sostiene las vísceras pélvicas;
(isquiococcígeo) ligamento sacroespinoso cóccix T4-T5 lleva el cóccix hacia adelante
 238 Capítulo 5 Pelvis y perineo

vista superior
Sínfisis púbica
Fascia de mm perineal profundo.

Uretra
Vagina
canal obturador

Puborrectal y pubococcígeo mm. (parte de levator ani m.) Arco

tendinoso del elevador del ani m.

Fascia obturatriz (sobre el obturador interno m.)

Recto
iliococcígeo m. (parte de levator ani m.)

Espina ciática

Vista medial
Coccígeo m.

Piriforme m.
Cóccix Piriforme m.

Obturador interno m. y fascia obturatriz(cortar)

iliococcígeo m. Coccígeo m.

Recto
Uretra

Pubococcígeo m. (parte de levator ani m.)

elevador izquierdo

Vagina ani m.(cortar)

Esfínter uretral m.
Puborrectal izquierdo m.y membrana perineal
Uretra compresora y esfínter uretrovaginal (porciones del esfínter uretral m.)

FIGURA 5.4Músculos de la pelvis femenina. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 340.)

la porción distal del recto desciende por debajo de la

4. VÍSCERAS cavidad peritoneal (subperitoneal) para formar el
ángulo anorrectal. Las características del recto y del
Tracto gastrointestinal distal canal anal se resumen enTabla 5.3.
En ambos sexos, el tracto gastrointestinal distal pasa a la
pelvis comorectoycanal anal. La unión rectosigmoidea se Fascia pélvica
encuentra superiormente aproximadamente al nivel de la La fascia pélvica forma una capa de tejido conectivo entre
vértebra S3, y el recto se extiende inferiormente para los músculos esqueléticos que forman las paredes
convertirse en el canal anal justo debajo del cóccix.Figura laterales y el suelo de la pelvis y las vísceras pélvicas
5.5). A medida que el recto pasa a través del diafragma mismas. Se reconocen dos tipos de fascia pélvica:
pélvico, se curva hacia atrás en la flexión anorrectaly se • fascia membranosa: una capa muy delgada de esta
convierte en el canal anal. La flexión anorrectal ayuda a fascia (denominadafascia pélvica parietal) recubre las
mantener la continencia fecal a través del tono muscular paredes y el suelo de los músculos de la cavidad
mantenido por la porción puborrectal del músculo pélvica; una segunda capa delgada (llamadafascia
elevador del ano. Durante la defecación, este músculo se pélvica visceral) recubre las estructuras viscerales y,
relaja, el ángulo anorrectal se endereza y la materia fecal donde el peritoneo visceral cubre las vísceras, se
puede pasar al canal anal. Superiormente, el recto está encuentra justo debajo de este peritoneo (es difícil
cubierto en su superficie anterolateral por peritoneo, que distinguir entre estas capas).
gradualmente cubre solo la superficie anterior, mientras • fascia endopélvica: una capa de tejido conectivo
que laxo que permite la expansión de la visceral
Capítulo 5 Pelvis y perineo 239 5
TABLA 5.3 Características del recto y
Peritoneo Canal anal
ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS

diafragma pélvico Consta de elevador del ano y

Fascia presacra (parietal) músculos coccígeos; apoya
vísceras pélvicas
Esfínter interno Esfínter anal del músculo liso
fascia rectal Línea pectinada Demarca visceral (arriba)
de somático (abajo)
porciones del canal anal
por tipo de epitelio,
Recto inervación y embriología
Esfínter externo Esfínter anal del músculo esquelético
(subcutánea, superficial y
profunda)
fascia rectal

aberturas de los dos uréteres y la única

Músculo elevador del ano abertura uretral inferior que se conoce como
trígono de la vejiga(verEnfoque clínico 5-2).
El músculo liso de la pared de la vejiga es el
Esfínter externo superficial músculo detrusor.
•
Flexión anorrectal
Uretra:corto en la hembra (3-4 cm) y contiene dos
Línea pectinada

Esfínter externo subcutáneo pequeñosglándulas mucosas parauretrales

(Glándulas de Skene) en su apertura; más largo en
el macho (18-20 cm) y dividido en porciones
Esfínter interno
prostática, membranosa y esponjosa. élprostático
FIGURA 5.5Recto y Canal Anal. porción (aproximadamente 3 cm) atraviesa la
glándula prostática, lamembranosoporción (2-2,5
cm) atraviesa el esfínter uretral externo (músculo
Estructura y llena el espacio subperitoneal entre esquelético) y elesponjosoporción atraviesa el
la fascia membranosa parietal y visceral. Su cuerpo esponjoso en la cara ventral del pene.
fascia también contribuye a condensaciones
más fuertes que sostienen el recto y la vejiga Las mujeres tienen un esfínter uretral externo
urinaria en hombres y mujeres y, en las compuesto de músculo esquelético bajo control
mujeres, el útero (verHigos. 5.5, 5.6 y 5.12). voluntario e inervado por fibras nerviosas somáticas en el
nervio pudendo(T2-T4). Los machos tienen los siguientes
Tracto urinario distal esfínteres uretrales:
Los elementos distales del tracto urinario se encuentran • Esfínter interno:esfínter involuntario de
dentro de la pelvis e incluyen lo siguiente (Figura 5.6): músculo liso en el cuello de la vejiga e inervado
• Uréteres distales:pasan retroperitonealmente hacia la por fibras simpáticas de L1 a L2; durante la
entrada pélvica, pasando por encima y cerca de la eyaculación, se contrae e impide que el semen
bifurcación de la arteria ilíaca común; son atravesados entre en la vejiga urinaria.
anteriormente por la arteria uterina en las mujeres (Figura • Esfínter externo:Esfínter voluntario del
5.13) y el conducto deferente en los hombres (Figura 5.11) músculo esquelético que rodea la uretra
antes de terminar en la pared posterolateral de la vejiga membranosa e inervado por las fibras nerviosas
urinaria. Cuando el uréter entra en la vejiga urinaria, pasa somáticas en elnervio pudendo(T2-T4). Micción
oblicuamente a través de la pared de músculo liso de la (micción/micción)ocurre por la siguiente
vejiga, y esta disposición proporciona una acción similar a secuencia de eventos:
la de un esfínter. • Normalmente, las fibras simpáticas relajan la pared de
• Vejiga urinaria:se encuentra detrás de la sínfisis la vejiga y contraen el esfínter uretral interno (músculo
púbica en posición subperitoneal; contiene alrededor liso alrededor del cuello de la vejiga, presente sólo en
de 500 ml de orina (menos en las mujeres e incluso los hombres), inhibiendo así el vaciado.
menos durante el embarazo). Internamente, la vejiga • La micción se inicia mediante la estimulación de los receptores
contiene un área triangular lisa entre los de estiramiento (los aferentes ingresan a la médula espinal).
 240 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Mujer: sección mediana (sagital)

Uréter bolsa vesicouterina

Trompa uterina (de Falopio) bolsa rectouterina

(de Douglas)
Ovario
cuello uterino

Vagina
cuerpo del útero
Canal anal

Esfínter anal externo m.

vejiga urinaria

Sínfisis púbica

Uretra

labio menos
Ano
labio mayor

Vejiga

Cistouretrografía miccional,
varón de 2 años

Prostático
uretra

Membranoso
Uretra esponjosa uretra

Masculino: sección mediana (sagital)

bolsa rectovesical

Vesícula seminal
vejiga urinaria
Próstata
Sínfisis púbica
Uretra prostática

Uretra esponjosa Fascia rectoprostática (Denonvilliers)

Esfínter uretral externo m.

cuerpo cavernoso

cuerpo perineal

cuerpo esponjoso Músculo bulboesponjoso

Prepucio uretra membranosa

Glande del pene y externo. tabique del escroto

meato uretral

FIGURA 5.6Tracto urinario distal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 345 y 349.)
Capítulo 5 Pelvis y perineo 241 5
Enfoque clínico 5-2
Infecciones del tracto urinario
La infección del tracto urinario (ITU) es más común en las mujeres, probablemente relacionada directamente con su uretra más corta, traumatismo
del tracto urinario y exposición a patógenos en un ambiente propicio para el crecimiento y la propagación. Como se ilustra, una serie de otros
factores de riesgo también pueden precipitar
patógeno involucrado. Las infecciones urinarias pueden provocar uretritis y las

formas de cistitis incluyen las siguientes:

• disuria • Malestar y sensibilidad suprapúbica.

• Frecuencia de micción • Hematuria (menos común)
• Urgencia de orinar

Factores en la etiología de la cistitis.

en mujer Infección descendente en masculino

a través del uréter (tuberculosis) El trígono es el área entre los

Invasión de dos sitios de entrada del uréter
órganos circundantes y el comienzo de la uretra.
(diverticulitis, etc.)
Traumatismo, quirúrgico o accidental

Puede no haber ningún factor etiológico

aparente: la diabetes y la caquexia
predisponen a la infección.

Cálculo o cuerpo extraño

Neoplasma
Obstrucción residual de la salida de
orina (hipertrofia prostática,
estenosis, válvula congénita, etc.),
retención urinaria (cistocele,
divertículo, trastorno neurogénico)

Uretritis ascendente
Vaginal
infección Catéter trigonitis aguda

provoca una relajación voluntaria del esfínter uretral élúteroTiene forma de pera, mide entre 7 y 8 cm de
externo y la vejiga comienza a vaciarse. En ambos largo y presenta un cuerpo (fondo e istmo) y un cuello
sexos, el esfínter uretral externo (músculo esquelético uterino (cuello). El cuello uterino tiene un orificio interno
bajo control voluntario) se relaja por lo que se puede (abertura), un canal cervical y un orificio externo que
producir el paso de la orina. desemboca en la vagina. Mientras que la cavidad uterina
• Cuando se completa la micción, el esfínter uretral parece triangular en la sección coronal (verFigura 5.8), en
externo se contrae (en los hombres, el músculo la sección sagital aparece sólo como un espacio estrecho (
bulboesponjoso también se contrae para expulsar Figura 5.6,arriba). La posición habitual del útero es
las últimas gotas de orina de la uretra esponjosa) y anteflexión (antevertida) y se encuentra
 242 Capítulo 5 Pelvis y perineo

vista superior Útero (fondo de ojo)

Ovario
Trompa uterina (de Falopio)
Pliegue umbilical mediano y lig. (uraco)
Luz redonda. del útero vejiga urinaria
Liga ancha. Bolsa rectouterina (de Douglas)
Externo Recto
vasos ilíacos Pliegue vesicosacral (sacrogenital)

Liga suspensiva. de ovario (contiene vasos ováricos)

Colon ascendente

Peritoneo parietal
cuerpo del útero 1ra vértebra sacra

Colon sigmoide

Colon sigmoide
Uréter Vagina
Vasos ováricos
Colon descendente vejiga urinaria
Vena cava inferior
Aorta abdominal
Sínfisis púbica
Recto

Esfínter anal m.

Ano
Imagen de RM sagital T2 de la pelvis
FIGURA 5.7Relaciones peritoneales de las vísceras pélvicas femeninas. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7, lámina 348;

Imagen de resonancia magnética de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen. Filadelfia,

Mosby, 2007.)

casi en el plano horizontal. Una doble hoja de peritoneo élovariosSon gónadas femeninas con forma de almendra
(en realidad, un mesenterio) llamada ligamento ancho de 3 a 4 cm de largo (pero más pequeñas en mujeres
Envuelve los ovarios, las trompas uterinas y el útero ( mayores) unidas al ligamento ancho por su porción de
Higos. 5.7y5.8). Durante el desarrollo embrionario, los mesovario. El ovario está suspendido entre dos inserciones:
ovarios son arrastrados hacia la pelvis por una banda lateralmente a la pared pélvica por laligamento suspensorio
fibromuscular (homóloga del gubernáculo masculino). su del ovario(contiene los vasos ováricos, los linfáticos y las
ligamento ováricoune el polo inferomedial del ovario al fibras nerviosas autónomas) y medialmente al útero por el
útero y luego se refleja anterolateralmente al útero como ligamento ovárico.El ovario está cubierto por su propio
ligamento redondo del útero,Entra en el anillo inguinal epitelio y no tiene cobertura peritoneal.
profundo, desciende por el canal inguinal y termina en los éltrompas uterinas(Las trompas de Falopio), de unos 8-10
labios mayores del perineo como una masa fibroadiposa. cm de largo, están suspendidas en la porción mesosálpinx del
Las características de las vísceras reproductoras pélvicas ligamento ancho y se subdividen en cuatro partes:
femeninas se resumen enTabla 5.4. • Infundíbulo:fiPorción distal embrionada y
expandida que se abre en el ostium hacia la
élvagina,De unos 8 a 9 cm de largo, es un tubo cavidad peritoneal y se encuentra cerca del ovario.
fibromuscular que rodea el cuello uterino y pasa • Ampolla:porción ancha del tubo que se
inferiormente a través del suelo pélvico para abrirse en el encuentra entre el infundíbulo y el istmo; el sitio
vestíbulo(área rodeada por los labios menores). Debido a habitual de fertilización.
que el cuello uterino se proyecta hacia la cara • Istmo:Porción proximal, estrecha, recta y
superoanterior de la vagina, un canal continuo rodea la engrosada de la trompa que se une al cuerpo
abertura cervical, menos profundo anteriormente y más del útero.
profundo posteriormente, formando los fondos de saco • Porción intramuros:Atraviesa la pared uterina para
anterior, lateral y posterior. abrirse hacia la cavidad uterina.
Capítulo 5 Pelvis y perineo 243 5
Vista posterior
Trompa uterina (de Falopio)
Liga suspensiva. de ovario
Mesosalpinx (de lig. ancha)
Istmo ampolla

Liga ovárica adecuada.

(lig. de ovario)

Fondo de útero
infundíbulo

fimbrias

Ovario

cuerpo del útero Ovario

Mesometrio (de lig. ancha) Mesovario (de lig. ancha)

Uréter

Liga úterosacra.
Subdivisiones y contenidos del ligamento ancho
Anterior Posterior
Ligamento suspensorio
de ovario (que contiene
vasos ováricos)
sección frontal
Ampolla de la trompa uterina Fimbrias de
Fondo de útero
tubo uterino

Ligamento redondo ovario derecho

cuerpo del útero endometrio
miometrio uréter derecho
láminas de
Mesometrio mesosálpinx
(de lig. amplia) láminas de
mesovario
Sistema operativo interno
vasos uterinos
ramas ováricas
cuello uterino Cardenal de vasos uterinos lámina posterior
(Mackenrodt) lig. de ligamento ancho

Fondo de saco vaginal

Ligamento redondo
uterino a. y
SO externo plexo venoso
Vagina

FIGURA 5.8Útero y anexos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 355 y 357.)

TABLA 5.4 Características de las vísceras pélvicas femeninas

ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS

vejiga urinaria Cubierto por peritoneo

Útero Consta de un cuerpo (fondo e istmo) y cuello uterino; sostenido por el diafragma pélvico y
ligamentos; envuelto en ligamento ancho
ovarios Suspendido entre el ligamento suspensorio del ovario (contiene vasos, nervios y
linfáticos) y ligamento ovárico (unido al útero)
Trompas uterinas (trompas de Falopio) Cursos en mesosálpinx del ligamento ancho y consta de un extremo fimbriado (recoge
óvulos ovulados), infundíbulo, ampolla, istmo y porciones intrauterinas.
Vagina Tubo fibromuscular que incluye el fórnix, un receso superior alrededor del útero que sobresale.
cuello uterino

Recto Porción retroperitoneal distal del intestino grueso

bolsa vesicouterina Receso peritoneal entre la vejiga y el útero.
Bolsa rectouterina (de Receso peritoneal entre el recto y el útero y punto más bajo de la pelvis femenina
douglas)
Ligamento ancho Pliegue peritoneal que suspende el útero y las trompas de Falopio; incluye mesovario (envuelve
ovario), mesosálpinx (envuelve la trompa uterina) y mesometrio (resto del ligamento)
Ligamento redondo del útero Se refleja en el útero y lo mantiene en anteversión y anteflexión; pasa al canal inguinal
y termina como masa fibrograsa en los labios mayores
cervical transversal (cardinal o Condensaciones fibrosas de la fascia pélvica subperitoneal que sostienen el útero.
ligamentos de Mackenrodt)
Ligamentos uterosacros Se extiende desde los lados del cuello uterino hasta el sacro, sostiene el útero y se sitúa debajo del peritoneo.
(forma pliegue úterosacro)
 244 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-3

Incontinencia de esfuerzo en mujeres
La pérdida involuntaria de orina después de un aumento de la presión intraabdominal a menudo se asocia con un debilitamiento de las
estructuras de soporte del suelo pélvico, incluidas las siguientes:

• Ligamentos pubovesicales medial y lateral

• Fascia pubovesical en la unión uretrovesical (se combina con la membrana y el cuerpo perineal)
• Levator ani (proporciona soporte en la unión uretrovesical)
• Integridad funcional del esfínter uretral.
Los factores predisponentes comunes a la incontinencia de esfuerzo incluyen multiparidad, obesidad, tos crónica y levantar objetos pesados.

Toser o hacer esfuerzo

Aumento de la presión intraabdominal

Aumento de la presión intraabdominal

Pérdida de orina

Paciente con soporte fascial defectuoso de la unión

uretrovesical (UV). El aumento de la presión
Abultamiento de la pared vaginal anterior al realizar
intraabdominal provoca pérdida de orina.
esfuerzos

Cabestrillo fascial pubocervical desgarrado

Soporte fascial pubocervical normal
Mayor presión
Cierra la uretra Abre la uretra

El aumento de la presión intraabdominal fuerza a la El soporte fascial defectuoso permite la rotación posterior
uretra contra la fascia pubocervical intacta, de la unión UV debido al aumento de presión, lo que abre
cerrando la uretra y manteniendo la continencia. la uretra y provoca pérdida de orina.

escroto al final del desarrollo prenatal humano y están

Vísceras reproductoras pélvicas masculinas conectados a las vesículas seminales por elconducto
Las vísceras reproductoras pélvicas masculinas incluyen deferente (conducto deferente),que pasa por el cordón
las próstatay emparejadovesículas seminales. Estas espermático, asciende en el escroto, pasa a través del
estructuras se encuentran en una posición subperitoneal canal inguinal y luego recorre retroperitonealmente para
y están en estrecha asociación con la uretra (Higos. 5.6y unirse al conducto de las vesículas seminales.(conductos
5.9). los testículos descienden al eyaculadores) (Tabla 5.5yHigos. 5.9y5.10).
Capítulo 5 Pelvis y perineo 245 5
Enfoque clínico 5-4
Prolapso uterino
El prolapso uterino puede ocurrir cuando las estructuras de soporte del útero, especialmente los ligamentos cardinales, los
ligamentos uterosacros y el músculo elevador del ano, se debilitan.

Ligero descenso(1er grado) Cuello uterino en el introito(2do grado)

vejiga urinaria
Procidenciaaspecto clínico
Útero

Descripción característica
Predominio Alguna descendencia común en mujeres que han tenido hijos

Edad Grupos de edad reproductiva tardía y de mayor edad

prolapso completo
Factores de riesgo Traumatismo de nacimiento, obesidad, tos crónica, levantamiento de pesas, ligamentos débiles. sección transversal

Recto

Enfoque clínico 5-5

Carcinoma de cuello uterino

Aproximadamente del 85% al 90% de los carcinomas de cuello uterino son carcinomas de células escamosas, mientras que del 10% al
15% son adenocarcinomas. La mayoría de los carcinomas ocurren cerca del orificio cervical externo, donde el epitelio cervical cambia de
epitelio columnar simple a epitelio escamoso estratificado (la zona de transformación). La causa más común de carcinoma de cuello
uterino es la contracción del virus del papiloma humano (VPH) durante las relaciones sexuales.

adenocarcinoma

Útero
Cáncer de cuello uterinocon
extensión directa a la pared
vaginal, vejiga y recto

Carcinoma temprano

Característica Descripción
Factores de riesgo Actividad sexual temprana, múltiples parejas sexuales, infección por el virus del
papiloma humano (VPH), afroamericano, tabaquismo

Predominio 10.000 casos/año, con 4.000 muertes/año

Edad 40-60 años
Recto
 246 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-6

Leiomiomas uterinos (fibromas)
Los leiomiomas son tumores benignos de las células del músculo liso y del tejido conectivo del miometrio del útero.
Estos “fibromas” son firmes y pueden tener un tamaño de 1 a 20 cm. El dibujo compuesto muestra varios tamaños y
sitios de posibles leiomiomas.

Resumen compuesto de tamaños y sitios.

Intersticial (intramural) Pedunculado,

subseroso

subseroso
subseroso,
desplazando
tubo uterino

Pedunculado,
submucoso

Característica Descripción
Intraligamentario
submucoso
Predominio 30% de todas las mujeres; 40-50% de las mujeres
mayores de 50 años; Tumor benigno más común
en mujeres.
Cervical

Factores de riesgo Nuliparidad, menarquia temprana, afroamericana

(aumento de 4 a 10 veces)

Crecimiento Estimulado por estrógenos, anticonceptivos orales, factor de Pediculado, submucoso, que
crecimiento epidérmico. sobresale por el orificio externo.

Enfoque clínico 5-7

endometriosis
La endometriosis es una afección benigna progresiva caracterizada por focos ectópicos de tejido endometrial, llamados
implantes,que crecen en la pelvis (en los ovarios y en la bolsa rectouterina, los ligamentos uterinos y las trompas uterinas) o
en la cavidad peritoneal. Al igual que con el revestimiento uterino, estos implantes ectópicos sensibles a los estrógenos
pueden crecer y luego romperse y sangrar en ciclo con el ciclo menstrual normal de la mujer.

Característica Descripción
Predominio 5 a 10% de todas las mujeres; 30-50% de los pacientes con infertilidad

Edad 25-45 años

Uréter
Causas Genético, reflujo menstrual a través de las trompas, diseminación
Ombligo linfática o vascular, metaplasia del epitelio celómico.

Intestino delgado
Factores de riesgo Anomalías obstructivas (vía de salida cervical o vaginal)

ciego
peritoneo pélvico
Trompa de Falopio

Colon sigmoide
Cicatriz de laparotomía
Ovario

anillo inguinal Superficie del útero

Miometrio (adenomiosis)
Ligamento redondo
Ligamento úterosacro
Vejiga tabique rectovaginal

Cuello uterino
Ingle
Vagina
vulva y Perineo
glándula de bartolino
Posibles sitios de distribución de la endometriosis.
 Enfoque clínico 5-8
Carcinoma de endometrio uterino
El carcinoma de endometrio es la neoplasia maligna más común del tracto reproductivo femenino. Suele ocurrir entre
las edades de 55 y 65 años y los factores de riesgo incluyen los siguientes:

• Obesidad (aumento de la síntesis de estrógenos a partir de células grasas sin síntesis concomitante de progesterona)
• Terapia de reemplazo de estrógenos sin progestina concomitante
• Cáncer de mama o colon
• Menarquia temprana o menopausia tardía (estimulación estrogénica prolongada)
• Anovulación crónica
• Sin embarazos previos ni periodos de lactancia
• Diabetes

Tubo uterino

Ovario
Carcinoma más extenso músculo
Carcinoma temprano
que involucra profundamente
involucrando solo el endometrio

Carcinoma extensoInvadiendo todo el espesor del miometrio y

escapando a través del tubo para implantarse en el ovario.

Enfoque clínico 5-9

Enfermedad inflamatoria pélvica crónica
Las infecciones recurrentes o crónicas de las trompas uterinas u otros anexos (apéndices uterinos) provocan dilatación quística
(hidrosálpinx) y pueden representar aproximadamente el 40% de los casos de infertilidad femenina. La enfermedad inflamatoria pélvica
crónica (EIP) puede causar cicatrices y causar problemas de fertilidad, dolor pélvico o embarazo tubárico (ectópico). El grupo de edad
más afectado es el de 15 a 25 años y los factores de riesgo incluyen los siguientes:

• Actividad sexual temprana

• No usar condones
• Múltiples parejas sexuales
• Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Las masas anexiales unilaterales o bilaterales suelen tener forma de salchicha y pueden ser palpables.

Ejemplos de masas anexiales resultantes de EIP

Absceso completamente desarrollado

EPI: hidrosálpinx (dilatación de la trompa uterina)

Patogenia del absceso

tuboovárico. De tamaño pequeño y moderado
Adherencia de la trompa e infección hidrosálpinx
del folículo roto (cuerpo lúteo)

Quiste tuboovárico grande

 248 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-10

Sangrado uterino disfuncional
El sangrado uterino disfuncional (DUB) implica un ciclo irregular o sangrado intermenstrual (indoloro) sin causa
clínicamente identificable. La etiología y patogénesis son extensas e incluyen trastornos locales uterinos, ováricos o
anexiales, así como trastornos sistémicos y relacionados con el embarazo. El desequilibrio hormonal es una causa
común.

Embarazo y causas sistémicas de DUB.

ciclo normal desequilibrio hormonal

Estrógeno-
Estrógeno
progesterona
exceso
desequilibrio deficiencia de estrógeno
Normal hiperplásico (vejez)
Anormal
menstruación- secretor y anaplásico
ción endometrio endometrio hiperplásico
endometrio

Cáncer (o sarcoma)
del cuerpo uterino tubárica o pélvica
Tuberculosis inflamación

quistes
endometrio
Fibroide pólipos
(submucoso)
adenomiosis
Cáncer de cuello uterino
Pólipos endocervicales
o endocérvix
endometriosis Tumores

Trauma Erosión
Trastornos locales ováricos o anexiales
Chancro
Trastornos uterinos locales

corioepitelioma
Estados psicógenos

Hipotiroidismo, hipertiroidismo
Estados debilitantes

Defectuoso
enzimático
esteroide
metabolismo

Embarazo ectópico Discrasias sanguíneas

Aborto o prematuro
separación de placenta
Mola hidatidiforme
Placenta previa
Condiciones sistémicas
Trastornos del embarazo
 Enfoque clínico 5-11
Embarazo ectópico
El embarazo ectópico implica la implantación de un blastocisto fuera de la cavidad uterina, con mayor frecuencia en las trompas de
Falopio. Debido al peligro médico potencial de un embarazo ectópico, el embarazo generalmente se interrumpe médicamente (si se
detecta a tiempo) o quirúrgicamente (a menudo por vía laparoscópica).

Sitios de implantación ectópica. Tubárica (ampular) Abdominal

intersticial Tubal (ístmica)

Infundibular
(ostial)
ovario
Embarazo tubárico no roto
Cervical

Vellosidades que invaden la pared tubular

corion
Característica Descripción Amnios
Predominio 10 a 15/1000 embarazos (tasas más altas en Jamaica y Vietnam) Hemorragia
Edad > 40% en el grupo de 25 a 34 años en la pared tubárica

Causas Daño del tubo uterino o mala motilidad tubárica Lúmenes

de tubo
Factores de riesgo Daño tubárico (infecciones), antecedentes, edad (>35 años), no
blanca, tabaquismo, uso de dispositivo anticonceptivo intrauterino,
endometriosis Sección a través del embarazo tubárico.

Enfoque clínico 5-12

Reproducción Asistida
Aproximadamente entre el 10% y el 15% de las parejas infértiles pueden beneficiarse de diversas estrategias de reproducción asistida.

Maduro Fertilización in vitro

folículos

gonadotropinas
y HCG

Bloqueo

FIV Embrión

Ultrasonido Aspirado Óvulos fertilizados in vitro

Aspiración
óvulo (FIV) con concentrado de fracción de
aguja
Investigacion

esperma; embrión transferido

La estimulación hormonal induce la superovulación;
directamente al útero, sin pasar por la
En el ovario superovulado, los óvulos se extraen de folículos óvulos aspirados de folículos maduros
oclusión tubárica
maduros por vía transvaginal con una aguja guiada por ecografía.

Técnica Definición
Inseminación artificial Uso de esperma de donante

REGALO Transferencia intrafalopiana de gametos

IIU Inseminación intrauterina (esperma de la pareja o del donante)

FIV/TE Fertilización in vitro con transferencia de embriones a la cavidad uterina (ilustrado)

ZIFT Fertilización in vitro con transferencia de cigoto a las trompas de Falopio.

 250 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-13

Cáncer de ovarios
El cáncer de ovario es el cáncer más letal del tracto reproductivo femenino. Del 85 al 90% de todas las neoplasias malignas se
originan en el epitelio superficial, y las células cancerosas a menudo atraviesan la cápsula y sembran la superficie peritoneal,
invadiendo los órganos pélvicos adyacentes o sembrando el epiplón, el mesenterio y los intestinos. Además, las células
cancerosas se propagan a través del sistema venoso a los pulmones (vena ovárica y vena cava inferior) y al hígado (sistema
porta) y a través de los vasos linfáticos. Los factores de riesgo incluyen los siguientes:

• Historia familiar de cáncer de ovario.

• Dieta alta en grasas

• Edad
• Nuliparidad
• Menarquia temprana o menopausia tardía (estimulación estrogénica prolongada)
• raza blanca
• Nivel socioeconómico más alto

Rutas de metástasis.

La comunicación transdiafragmática de
los vasos linfáticos pleurales y
abdominales produce derrame pleural.

Las células malignas del líquido peritoneal

embolan hacia los vasos linfáticos del
hemidiafragma derecho.

Flujo celular subdiafragmático

Oclusión de linfático
Los vasos causan ascitis.

Flujo sobre epiplón

Flujo a lo largo de canalones paracólicos

Nódulos paraaórticos

ganglios pélvicos

Propagación linfáticaprincipalmente
a las cadenas de ganglios linfáticos
pélvicos y paraaórticos.

siembra peritonealde células malignas que flotan

libremente modo más común de propagación

Metástasis pulmonar parenquimatosa

Difundir a través del portal v. Metástasis hepática parenquimatosa

Se transmite a través de ovario v.

Propagación hematógenaprincipalmente al
pulmón a través de la vena ovárica y la vena cava y
al hígado a través del sistema venoso portal
Capítulo 5 Pelvis y perineo 251 5
éltestículosSon gónadas pareadas del tamaño de una y cara lateral de los testículos (tiene capas
castaña con las siguientes características (Figura 5.10): visceral y parietal).
• Durante el descenso de los testículos al escroto, se • Los testículos están encerrados dentro de una cápsula gruesa,
forma una bolsa de peritoneo abdominopélvico la túnica albugínea.
llamadatúnica vaginalse une a la parte anterior • Los testículos se dividen en lóbulos que contienen
túbulos seminíferos.
TABLA 5.5 Características del hombre • Los túbulos seminíferos están revestidos por epitelio
Vísceras pélvicas germinal que da lugar a los espermatozoides.
ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS • Los testículos drenan los espermatozoides hacia elred

vejiga urinaria Se encuentra retroperitoneal y tiene

testicular (túbulos rectos) yconductillos eferentesdel
Músculo detrusor (músculo liso) que epidídimo.

Próstata
recubre sus paredes.
Glándula del tamaño de una nuez con cinco lóbulos.
• Los espermatozoides maduran y se almacenan en elepidídimo, un

tubo largo enrollado de unos 6 metros de longitud si está

(anterior, medio, posterior, lateral
derecho, lateral izquierdo); lóbulo medio desenrollado.
propenso a hipertrofia benigna y
Es dentro de los túbulos seminíferos donde se produce la
rodea la uretra prostática
Vesículas seminales Glándulas lobuladas cuyos conductos
espermatogénesis. El testículo está dividido en unos 250
unirse al conducto deferente para formar el lóbulos, cada uno de los cuales contiene de uno a cuatro
conducto eyaculador; segrega alcalino
túbulos seminíferos de los testículos y cada uno mide unos 50
fluido seminal
bulbouretral Glándulas del tamaño de un guisante ubicadas
cm (20 pulgadas) de largo en promedio en toda su longitud. El
Glándulas (de Cowper) posterolateral a la uretra membranosa ciclo completo de espermatogénesis tarda unos 74 días y 12
que secreta una mucosa. días más para que los espermatozoides maduren y atraviesen
como lubricación en la uretra
Recto Porción distal del intestino grueso el epidídimo. En los testículos humanos se producen
eso es retroperitoneal diariamente unos 300 millones de espermatozoides.
bolsa rectovesical Receso entre la vejiga y El conducto deferente mide de 40 a 45 cm de largo y se
recto
Testículos Desarrollarse en retroperitoneal.
une a los conductos de las vesículas seminales para formar el
pared abdominal y desciende al conductos eyaculadores,que desembocan en eluretra
escroto prostática,la primera porción de la uretra masculina que sale
Epidídimo Consta de cabeza, cuerpo y cola.
y funciones en la maduración y almacenamiento de
de la vejiga urinaria (Figura 5.11; verFigura 5.9yTabla 5.5). él
espermatozoides. vesículas seminalestener las siguientes características:
Conducto (vas) Pasa por el cordón espermático
deferentes canal inguinal para unirse al conducto de las
vesículas seminales (conducto eyaculador) • Aportan líquido al eyaculado y representan
alrededor del 70% del volumen del eyaculado.

Conducto deferente (conducto deferente)

Vejiga urinaria y fascia

Peritoneo parietal
Uréter (cortar)
Vesícula seminal
bolsa rectovesical

Recto

Fascia rectoprostática (Denonvilliers)

Rama púbica superior (cortar)
Glándula prostática (cubierta por fascia)

Ligamento suspensorio del pene

Diafragma pélvico (elevador del ani m.)

Rama isquiopúbica (cortar)

cuerpo cavernoso

Fascia profunda (de Buck) del pene

cuerpo esponjoso

Testículo
Epidídimo

FIGURA 5.9Vísceras reproductoras masculinas. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 349.)

 252 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Epidídimo
Conducto (vas)
deferentes Cola Cuerpo Cabeza
Lóbulos piel del escroto
de testículo
Septos Fascia de Dartos
Conductos eferentes tabique escrotal del escroto
(dartos) Externo
Área de la rete testis (en el
fascia espermática
mediastino testicular)
Fascia cremaster
Interno
fascia espermática
Septos
rete testis capa parietal de
(en el medio- túnica vaginal
Túnica stinum testículo
albugínea testículo)
capa visceral de
túnica vaginal
conducto
testículo
Lóbulos (vas)
deferentes
túnica albugínea
de testículo

Seno de
epidídimo
sección frontal Corte transversal a través del escroto y los testículos.
Epidídimo

FIGURA 5.10Testículo, epidídimo y conducto deferente. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 372.)

Sección frontal, vista anterior sección sagital

orificio ureteral

Trígono de la vejiga urinaria

Esfínter uretral interno m.

Próstata

colículo seminal
Utrículo prostático

Apertura del conducto eyaculador.

Esfínter uretral externo m.

Glándula bulbouretral (de Cowper)

Vesícula seminal

Aberturas de próstata
conductos en el seno prostático

Vista posterior

Urinario
vejiga

Vejiga
Uréter Vesícula seminal

Conducto (vas)
ampolla de
deferentes
conducto (vas)
deferentes Espacio retropúbico
Seminal
Comienzo de Sínfisis púpica
vesícula
ducto eyaculador Próstata
Basado en Membranoso
próstata uretra
cuerpo cavernoso
isquiopúbico
rama Cuerpo
esponjoso

RM sagital ponderada en T2 de la pelvis masculina

bulbouretral
Glándulas (de Cowper)

FIGURA 5.11Vejiga, Próstata, Vesículas Seminales y Uretra Proximal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 366;

Imagen de resonancia magnética de Weber E, Vilensky J, Carmichael M:La concisa anatomía radiológica de Netter,
Filadelfia, Saunders, 2009.)
Capítulo 5 Pelvis y perineo 253 5
• Produce un líquido viscoso y alcalino que
nutre los espermatozoides y los protege Peritoneo pélvico
del ambiente ácido de la vagina femenina. En ambos sexos, el peritoneo en la cara interna
inferior de la pared abdominal anterior refleja la línea
élpróstataEs una glándula del tamaño de una nuez media de la vejiga urinaria como elligamento
que rodea la uretra proximal y tiene las siguientes umbilical mediano(un resto del uraco embrionario).
características: élligamentos umbilicales medialespasar
• Aporta líquido al eyaculado y supone alrededor superiormente unos 2 cm lateralmente a cada lado;
del 20% del volumen del eyaculado. Contienen los vasos epigástricos inferiores, que
• Produce un líquido ligero, lechoso y ligeramente discurrirán superiormente en la lámina posterior de la
alcalino que ayuda a licuar el semen coagulado una vaina del recto (Higos. 4.3,4.4, y5.12).
vez depositado en la vagina; Contiene ácido cítrico, En las mujeres, el peritoneo se refleja en la
enzimas proteolíticas, azúcares, fosfato y varios cara superior de la vejiga urinaria, sobre el
iones. cuerpo del útero, como ligamento ancho, y en la
En cada eyaculación están presentes alrededor de 3 a cara anterolateral del recto.Figura 5.6). En los
5 ml de semen y 100 millones de espermatozoides/ml. El hombres, el peritoneo se refleja en la vejiga
pH del eyaculado está entre 7 y 8. urinaria y directamente en la cara anterolateral.

Enfoque clínico 5-14

Vasectomía
La vasectomía ofrece métodos anticonceptivos con una tasa de fracaso inferior a la de la píldora, el condón, el dispositivo
intrauterino y la ligadura de trompas. Se puede realizar como un procedimiento en el consultorio con anestesia local. (Se
realizan aproximadamente 500.000 cada año en los Estados Unidos). Un método utiliza una pequeña incisión a cada lado del
escroto para aislar los conductos deferentes; otro utiliza una pequeña punción (sin incisión) en la piel del escroto para aislar
tanto el conducto derecho como el izquierdo. Se identifica el conducto muscular y se aísla un pequeño segmento entre dos
pequeños clips metálicos o suturas. Se reseca el segmento aislado, se cauterizan los extremos recortados del conducto y se
cierra la incisión (o, en el abordaje no incisional, la herida punzante se deja sin sutura).

Sitios de incisión Sitio de incisión en la piel

Testículo (vista fantasma)

Palpar el cordón espermático a través de la piel.

Vas identificado al tacto (provoca

Vasclip contracción peristáltica)

Pequeño sitio de punción

Vas siendo recortado con Vasclip Vas aislado en abrazadera de anillo
 Enfoque clínico 5-15
Cancer testicular
Los tumores testiculares son neoplasias heterogéneas, el 95% surgen de células germinales y casi todos son malignos. De los tumores
de células germinales, el 60% muestra características histológicas mixtas y el 40% muestra un patrón histológico único. La resección
quirúrgica generalmente se realiza mediante un abordaje inguinal (orquiectomía inguinal radical) para evitar la diseminación del cáncer
a los tejidos escrotales adyacentes. El cáncer testicular es el cáncer más común en hombres de 15 a 35 años. Tiene una alta incidencia
entre los caucásicos, con las tasas de prevalencia más altas en Escandinavia, Alemania y Nueva Zelanda.

Túnica
albugínea
(generalmente

límites
tumor)

Hemorrágico
seminoma teratocarcinoma necrosis Carcinoma embrionario
(30% de los tumores de células germinales) (tumor mixto más común) (masas invasivas mal definidas)

Enfoque clínico 5-16

Hidrocele y Varicocele
La causa más común de agrandamiento escrotal eshidrocele,una acumulación excesiva de líquido seroso dentro de la túnica vaginal
(generalmente un espacio potencial). Una infección en los testículos o el epidídimo, un traumatismo o un tumor pueden provocar
hidrocele o puede ser idiopático.

varicoceleEs una dilatación y tortuosidad anormales del plexo venoso pampiniforme. Casi todos los varicoceles se
producen en el lado izquierdo (90%), tal vez porque la vena testicular izquierda drena en la vena renal izquierda, que tiene una
presión ligeramente mayor, en lugar de en la vena cava inferior más grande, como lo hace la vena testicular derecha. Un
varicocele es evidente en el examen físico cuando el paciente está de pie, pero generalmente se resuelve cuando el paciente
está en decúbito.

hidrocele simple hidrocele con hernia hidrocele de medula

Urinario
vejiga

Próstata
Seminal
vesícula

Conducto deferente
Próstata
Testículo intestino herniado

pampiniforme Testículo

plexo venoso

hidrocele

Venas distendidas

Testículo

Varicocele, vista interna Varicocele, vista externa

Capítulo 5 Pelvis y perineo 255 5
Enfoque clínico 5-17
Resección transuretral de la próstata
La hipertrofia prostática benigna (HPB) ocurre en aproximadamente el 20% de los hombres a los 40 años, y aumenta con la edad hasta
el 90% de los hombres mayores de 80 años. La HPB es en realidad una enfermedad nodular.hiperplasia,no hipertrofia, y resulta de la
proliferación de tejidos epiteliales y estromales, a menudo en el área periuretral. Este crecimiento puede provocar urgencia urinaria,
disminución de la fuerza del chorro, frecuencia y nicturia. Los síntomas pueden requerir una resección transuretral de la próstata
(RTUP), en la que se extirpa la parte periuretral obstructiva de la glándula mediante un resectoscopio.

Monitor

Abordaje transuretral

Cámara
Luz
fuente

Irrigación
Vista intravesical
Rodeo del lóbulo lateral
cistoscopio

Eliminación de
lóbulo mediano

Vistas cistoscópicas

1
2 HPB del lóbulo lateral
3 (antes)
4 7
5 8

6 9

Resección del lóbulo lateral

Después de la RTUP
Orden de extracción de tejido.
 256 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-18

Carcinoma de próstata
El carcinoma de próstata es el cáncer visceral más común en los hombres y la segunda causa de muerte en hombres mayores de 50
años, después del cáncer de pulmón. Las lesiones primarias invaden la cápsula prostática y luego se diseminan a lo largo de los
conductos eyaculadores hasta el espacio entre las vesículas seminales y la vejiga. Los vasos linfáticos pélvicos y el rico drenaje venoso
de la próstata (plexo venoso prostático) facilitan la diseminación metastásica a sitios distantes.

5 escápula
8 cervicales
supraclavicular 2
infraclavicular

4 costillas 1
3 traqueobronquial

2 columna vertebral

1 7
7 mediastínico 5
Gástrico
6 3
1 pelvis y sacro 4
Hepático
6 pancreático

5 mesentérico
7
3 fémur 1 paraaórtico
Próstata
2 ilíaco

4 inguinales
Un análisis de sangre para determinar los Metástasis ósea
niveles de PSA y un examen rectal pueden
detectar el cáncer, pero sólo una biopsia Sitios numerados en orden de
puede confirmar el cáncer. frecuencia. Los puntos sin
números indican menos
Metástasis en ganglios linfáticos y viscerales.
sitios comunes.
Los grupos de ganglios se numeraron en orden de
frecuencia de afectación, con la incidencia relativa
indicada por puntos. Las vísceras afectadas con mayor
frecuencia se enumeran por orden de incidencia.

vejiga urinaria
Característica Descripción

Carcinoma Sitio El 90% surgen en las glándulas externas (adenocarcinomas)

y son palpables mediante tacto rectal.
Recto
Metástasis Ganglios linfáticos pélvicos regionales, huesos, vesículas
seminales, vejiga y zonas periuretrales.

Etiología Factores hormonales (andrógenos), genéticos y ambientales.

Predominio Aumentó entre afroamericanos y escandinavos,

pocos en Japón

Extensión del carcinoma a vejiga,

peritoneo y pared rectal.
Capítulo 5 Pelvis y perineo 257 5
Mujer: vista superior (se eliminan el peritoneo y el tejido areolar laxo)

Liga umbilical mediana. (uraco)

Liga umbilical medial.
(parte fibrosa de a umbilical.) Liga perineal transversal. (engrosamiento
anterior de la membrana perineal)
vejiga urinaria
Liga puboprostática medial.

anillo femoral Liga pubovesical lateral.

Anillo inguinal profundo

Fascia superior de
Vasos ilíacos externos diafragma pélvico
(elevador superior
femoral fascia anal)
(debajo de la fascia)

Canal obturador y
Arco tendinoso de obturador a.
fascia pélvica
(reflejado lateralmente)
Fascia del obturador interno

Vasos ováricos en
liga suspensiva.
de ovario Arco tendinoso
de la fascia pélvica
Ilíaco m.

Uréter Liga cardenal

(Mackenrodt). con útero a.
Vasos iliacos internos

AA vesical y vaginal inferior. Liga úterosacra.

Cuello uterino y fascia uterina.

Fascia presacra (se alejó)
Recto y fascia rectal Espacio
presacro (potencial) (abierto)

Fascia y ligamentos pélvicos.

Liga úterosacra.
porción horizontal de
fascia pubocervical
Cardenal
apoya la vejiga y la vagina
(Mackenrodt)
liga.

Porción horizontal de la vagina

(fórnix anterior) Cuello uterino

Arco tendinoso fascia pelvis

Porción vertical de la vagina La porción distal (vertical) de la fascia
pubocervical sostiene la uretra y la unión UV y
Uretra
proporciona un soporte contra el cual se
comprime la uretra durante el esfuerzo.
FIGURA 5.12Fascia endopélvica en la mujer. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 347 y
354.)

del recto. La reflexión del peritoneo en las mujeres Cuando una persona está erguida, el exceso de líquido en la
hace que se forme una depresión o bolsa entre la cavidad peritoneal (ascitis) puede acumularse en estos puntos
vejiga y el útero, llamadabolsa vesicouterina. bajos.
Entre el útero y el recto, el peritoneo forma elbolsa élfascia endopélvica,discutido anteriormente (ver
rectouterina(de Douglas), que representa el punto Fascia pélvica), llena los espacios subperitoneales pero
más bajo de la cavidad peritoneal femenina (Higos. también contribuye a condensaciones más fuertes que
5.6y5.7). En los hombres, el peritoneo forma una sostienen el recto y la vejiga urinaria en ambos sexos y el
bolsa entre la vejiga y el recto llamadabolsa útero en las mujeres (verHigos. 5.5, 5.6 y 5.12). En las
rectovesical, el punto más bajo de la cavidad mujeres, estas condensaciones fasciales importantes
peritoneal masculina (Figura 5.6). incluyen las siguientes (Figura 5.12):
 258 Capítulo 5 Pelvis y perineo

• Ligamento pubovesical medial:conecta la anastomosis a través de la vena rectal superior

vejiga con el pubis en ambos sexos. (sistema porta) y las venas rectal media e inferior
• Ligamento lateral de la vejiga (ligamento (sistema cava) (verHigos. 4.26y5.19). La vena
pubovesical):Proporciona soporte lateral a la gonadal derecha (ovárica o testicular) drena en la
vejiga y transporta los vasos vesicales vena cava inferior (VCI) y la vena gonadal izquierda
superiores que irrigan la vejiga en ambos sexos. drena en la vena renal izquierda. La vena rectal
• Ligamentos pubocervicales:Condensaciones fasciales superior drena en la vena mesentérica inferior del
que van desde el cuello uterino hasta la pared pélvica sistema porta hepático, y el plexo venoso vertebral
anterior, pasando a ambos lados de la vejiga femenina. drena superiormente en el sistema venoso ácigos,
• Ligamentos cervicales transversos:proporcionar un aunque varias venas más pequeñas pueden drenar
importante soporte posterolateral al útero y la parte directamente en las venas lumbares y la VCI (ver
superior de la vagina y transportar los vasos uterinos; Figura 4.39).
también llamadocardenal,cervical lateral, o
Ligamentos de Mackenrodt. Descripción general de las

• Ligamentos uterosacros:Condensaciones fasciales que arterias pélvicas y perineales

discurren desde el cuello uterino posteriormente hasta las La aorta se bifurca aproximadamente al nivel vertebral L4
paredes pélvicas. hacia laarteria ilíaca común (1)(ramas derecha e
• Tabique rectovaginal:Condensaciones izquierda), que luego se bifurca enarteria ilíaca interna
fasciales entre el recto y la vagina. (2)y elarteria ilíaca externa (3) aproximadamente al nivel
Los mismos ligamentos que sostienen la vejiga intervertebral L5-S1. La arteria ilíaca externa pasa
urinaria femenina también sostienen la vejiga masculina. inferiormente hasta el muslo, donde se convierte en
Los machos tienen una condensación llamadafascia arteria femoral después de pasar profundamente hasta el
prostática que rodea la cara anterolateral de la glándula ligamento inguinal (Figura 5.14).
prostática, envuelve el plexo venoso prostático y se élarteria ilíaca interna (2)proporciona ramas al
extiende posteriormente para envolver las arterias sacro, la arteria obturadora al compartimento medial
prostáticas y el plexo nervioso (fascia rectoprostática o del muslo (músculos aductores de la cadera), las
la fascia de Denonvilliers; verFigura 5.9). arterias glúteas a los músculos glúteos y una arteria
umbilical parcialmente permeable (se convierte en el
5. SUMINISTRO DE SANGRE ligamento umbilical medial a medida que se acerca a
la pared abdominal anterior). ). La arteria ilíaca interna
El suministro arterial a la pelvis surge del par.arterias también da lugar a arterias que van a la vejiga urinaria
ilíacas internas,que no sólo irrigan la pelvis sino que (la arteria vesical, generalmente de la arteria
también envían ramas al perineo, la región de los umbilical), al útero y la vagina en las mujeres, y a la
glúteos y la parte medial del muslo. Las arterias de la arteria rectal media que va al recto (con ramas
pelvis femenina se muestran enFigura 5.13y resumido vaginales y prostáticas, dependiendo de la sexo).
enTabla 5.6.
Las arterias en el hombre son similares, excepto que élarteria pudenda internaSale por el agujero
las ramas uterina, vaginal y ovárica son reemplazadas por ciático mayor y rodea el ligamento sacroespinoso y
arterias que van al conducto deferente (de una rama entra en el canal pudendo a través del agujero
vesical), la arteria prostática (de la arteria vesical inferior) ciático menor para pasar hacia adelante e
y las arterias testiculares (de una rama vesical). la aorta inferiormente hasta el perineo. La arteria pudenda
abdominal). Existe una variabilidad significativa para estas interna irriga la piel, los genitales externos y los
arterias pélvicas, por lo que es mejor identificarlas y músculos del perineo (triángulo anal y urogenital).
nombrarlas por la estructura que irrigan.Figura 5.14). Las
venas correspondientes, generalmente múltiples, Algunos anatomistas dividen las ramas de la
discurren con cada una de estas ramas arteriales y drenan arteria ilíaca interna en troncos anterior y posterior
en elvenas ilíacas internas directamente o en otras con fines descriptivos. Las ramas posteriores son
venas más grandes. (Son comunes múltiples conexiones las arterias iliolumbar, sacra lateral y glútea
entre las venas). Los plexos venosos extensos están superior; todas las demás arterias principales
asociados con la vejiga, el recto, la vagina, el útero y la provienen del tronco anterior (Tabla 5.6).
próstata, conocidos comoplexo de venas de la pelvis.Las Las venas de la pelvis y el perineo discurren con las
venas que rodean el recto forman un importante sistema arterias y generalmente tienen el mismo nombre. oye,
portosistémico. drenan en gran medida hacia elvena ilíaca interna,
Capítulo 5 Pelvis y perineo 259 5
Corte paramedial derecho: vista lateral

Aorta abdominal

Ilíaca común derecha a.

Uréteres

umbilical a. (parte de patente) Ilíaca externa a. (cortar)

Glúteo superior a. Ilíaca interna a.

división posterior

Piriforme m. división anterior

Pudendo interno a.
Obturador a.

Glúteo inferior a.
uterino a.
Coccígeo m.

Rectal medio a.

vaginales A. Liga umbilical medial.

(parte distal ocluida
de umbilical a.)
Vesical inferior a.

Pudendo interno a. canal obturador

Rectal inferior a.

AA vesical superior.
Levador ani m.

FIGURA 5.13Arterias pélvicas en la mujer. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 384.)

TABLA 5.6 Ramas (divisiones) de las arterias pélvicas femeninas

RAMA ARTERIAL* CURSO Y ESTRUCTURAS SUMINISTRADAS

ilíaco común Se divide en ilíaca externa (hacia el muslo) e interna (hacia la pelvis).
Ilíaca interna Se divide en división posterior (P) y división anterior (A)
Iliolumbar (P) Al músculo ilíaco (arteria ilíaca), psoas, cuadrado lumbar y columna (arteria lumbar)
Sacro lateral (P) Al músculo piriforme y al sacro (meninges y nervios)
Glúteo superior (P) Entre el tronco lumbosacro y los nervios S1, a través del agujero ciático mayor y hasta el glúteo.
región
Glúteo inferior (A) Entre los nervios S1 o S2 y S2 o S3 hasta la región glútea
Puende interno (A) A las estructuras perineales a través del agujero ciático mayor y al agujero ciático menor para
perineo
Umbilical (A) Da origen a la arteria vesical superior a la vejiga y se convierte en ligamento umbilical medial cuando
llega a la pared abdominal anterior
Obturador (A) Pasa hacia la parte medial del muslo a través del agujero obturador (con el nervio obturador)
uterino (A) Corre sobre el músculo elevador del ano y el uréter para llegar al útero (puede dar lugar a arterias vesicales).
irrigando la vejiga)
vaginales (A) Desde la ilíaca interna o uterina, pasa a la vagina.
Rectal medio (A) Para bajar el recto y la parte superior del canal anal.
ovario Desde la aorta abdominal, pasa por el ligamento suspensorio del ovario.
recto superior Continuación de la arteria mesentérica inferior al recto.
sacro mediano Desde la bifurcación aórtica, arteria no apareada hasta el sacro y el cóccix (arteria caudal)

* A,Rama del tronco anterior;PAG,rama del tronco posterior.

 260 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Bifurcación aórtica*
Aorta
1. Arteria ilíaca común (derecha e izquierda) Bien
2. Arteria ilíaca interna común
Arteria iliolumbar ilíaco a.
Arterias sacras laterales
Mediana
Arteria obturadora
sacro a.
Rama púbica vértebra L5
Bien
rama acetabular
interno
Ramas anterior y posterior
ilíaco a.
Arteria glútea superior Iliolumbar a.
Ramas superficiales y profundas Bien
Arteria glútea inferior externo
Arteria al nervio ciático Arteria ilíaco a.
umbilical (parte de patente) Superior
Arteria al conducto deferente glúteo a.
Ramas ureterales
umbilical a.
Arterias vesicales superiores
Lateral
Arteria vesical inferior Superior sacro a.
Ramas prostáticas (masculinas)
vesical a.
arteria uterina(femenino)
Ramas de helicina umbilical a.,
ramas vaginales (ocluido
ramas ováricas parte)
rama tubárica
Arteria vaginal(femenino) Inferior
Arteria rectal media epigástrico a. Inferior
Vaginal (femenino) y prostático. glúteo a.
Obturador
ramas (masculinas)
rama de
Arteria pudenda interna
inferior Medio
Arteria rectal inferior
epigástrico a. rectal a.
arteria perineal
Inferior
Ramas labial (femenina) y escrotal (masculina)
vesical a.
Arteria uretral
Arteria del bulbo (vestíbulo en mujeres;
Obturador a.
pene en hombre) arteria de
Arteria dorsal del clítoris (femenino) y conducto

pene (masculino) deferentes

Arteria profunda del clítoris y del pene. Interno

3. Arteria ilíaca externa Arteria pudendo a.
epigástrica inferior Inferior
Rama obturadora rectal a.
Perineal a.
Arteria cremastérica (masculina)
Arteria circunfleja profunda * Proximal (bifurcación aórtica) a
Rama ascendente Distal (arteria pudenda interna)

FIGURA 5.14Arterias de la pelvis y el perineo en el varón. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

lámina 386.)

vena ilíaca común, vena cava inferior y luego al Los médicos deben ser conscientes de que el cáncer de útero
corazón. Importanteanastomosis portosistémicas podría extenderse a estos ganglios así como a los ganglios ilíacos
ocurren entre la vena rectal superior (drenaje en la externos.
vena mesentérica inferior del sistema porta) y las La linfa de las estructuras profundas del perineo drena
venas rectales media (vena ilíaca interna) e inferior principalmente hacia los ganglios linfáticos ilíacos internos,
(vena pudenda interna) del sistema de la cava ( como se describió anteriormente. Sin embargo, la linfa de las
Figura 5.19). estructuras más superficiales del perineo drena hacia el
superficialyganglios linfáticos inguinales profundos. Como

6. LINFÁTICOS se señaló anteriormente, la linfa de los testículos drena hacia

arriba en el cordón espermático y sigue las venas testiculares
Gran parte del drenaje linfático de la pelvis es paralelo al hasta los ganglios linfáticos aórticos (lumbares) en el
drenaje venoso y drena hacia los ganglios linfáticos a lo abdomen medio (Tabla 5.7).
largo de los vasos ilíacos internos.Figura 5.15yTabla 5.7).
La principal excepción es el drenaje de los ovarios y las 7. INERVACIÓN
trompas uterinas adyacentes y la parte superior del útero,
y de los testículos y las estructuras escrotales, que fluye La piel y el músculo esquelético de la pelvis están
directamente de regreso a los ganglios aórticos inervados por la división somática del sistema
(lumbares) del abdomen medio. Debido a que parte de la nervioso periférico. La inervación muscular se
linfa del útero puede drenar a lo largo del ligamento resume enTabla 5.2y se deriva de las ramas
redondo del útero hacia los ganglios inguinales, anteriores de lasacro(L4-S4) yplexo coccígeo.
Capítulo 5 Pelvis y perineo 261 5

Ganglios aórticos laterales (lumbares)

Ganglios linfáticos preaórticos

ganglios ilíacos comunes

promontorio
ganglios (sacros medios)
Nodo ilíaco interno

laterales (superiores)
ganglio ilíaco externo

Medial (inferior)
ganglios ilíacos externos

Nodo obturador

Ganglios inguinales superficiales

Nódulo inguinal profundo

proximal (más alto) (de Cloquet)

Ganglios inguinales profundos

FIGURA 5.15Linfáticos de la pelvis femenina. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 388.)

TABLA 5.7 Linfáticos pélvicos elnervio pudendo(T2-T4).Fibras aferentes somáticas

transmiten el dolor, el tacto y la temperatura desde la piel, el
NODOS LINFATICOS DRENAJE
músculo esquelético y las articulaciones a través de los
inguinales superficiales Recibe linfa del perineo. nervios de estos plexos hasta los mismos niveles relativos de
(y las extremidades inferiores y el abdomen
inferior) y las vísceras pélvicas profundas
la médula espinal.
(parte del útero) y drenan la linfa a los El músculo liso y las glándulas de la pelvis están
ganglios ilíacos externos.
inervados por la división autónoma del sistema
inguinales profundos Recibe linfa del perineo.
(y las extremidades inferiores) y drenan
nervioso periférico a través delesplácnicos
la linfa a los ganglios ilíacos externos. pélvicos(S2-S4; parasimpático) y elesplácnicos
Ilíaca interna Recibe linfa de las vísceras pélvicas.
lumbares y sacros(L1-L2; simpático) (Figura 5.16 y
y drenan la linfa a lo largo de los ganglios ilíacos,

para finalmente llegar a los ganglios aórticos

Tabla 5.8).
(lumbares). élfibras eferentes parasimpáticasgeneralmente
Ilíaca externa Transportar linfa a lo largo de los ganglios ilíacos.
median las siguientes funciones:
para alcanzar los ganglios aórticos (lumbares)

Linfáticos gonadales Drenar la linfa de las gónadas directamente • Vasodilatar.

a los ganglios aórticos (lumbares)
• Contrae el músculo liso detrusor de la vejiga.
• Estimular la ingurgitación de los tejidos eréctiles en
ambos sexos.
Aunque la mayor parte del plexo sacro participa en la • Modula el control del sistema nervioso entérico sobre
inervación de los músculos de los glúteos y de los el intestino distal (desde el ángulo esplénico hasta el
músculos de las extremidades inferiores, varias recto).
ramitas pequeñas inervan la musculatura pélvica • Inhibe la contracción tanto del esfínter uretral
(nervio del músculo obturador interno y nervios del interno masculino para orinar como del esfínter
diafragma pélvico) y el perineo, que está inervado por anal interno para defecar en ambos sexos.
 262 Capítulo 5 Pelvis y perineo

TABLA 5.8 Resumen de los nervios pélvicos • Sínfisis púbica anteriormente.

NERVIO INERVACIÓN • Tuberosidades isquiáticas lateralmente (los márgenes laterales

están delimitados por las ramas isquiopúbicas anteriormente y
Esplácnica lumbar De T10 a L2 o L3:
los ligamentos sacrotuberosos posteriormente; ver Figura 5.3.).
simpáticos del plexo hipogástrico
(superior e inferior) para inervar
derivados del intestino posterior
y vísceras reproductoras pélvicas
• Cóccix posteriormente.

Esplácnicos sacros De L1 a L2 o L3: • Techo formado en gran parte por el músculo elevador del ano.

simpáticos al plexo hipogástrico

inferior que primero viajan por la Triángulo Anal (Ambos Géneros)
cadena simpática
La característica clave del triángulo anal es la
antes de hacer sinapsis en el plexo
Esplácnica pélvica De S2 a S4: parasimpáticos abertura anal y elesfínter anal externo,que tiene
al plexo hipogástrico inferior para los siguientes archivos adjuntos (Figura 5.18):
•
inervar derivados del intestino posterior
Parte subcutánea: ubicada justo debajo de la piel.
y vísceras reproductoras pélvicas
hipogastrico inferior Plexo de nervios (esplácnicos) • Parte superficial: se adhiere al cuerpo perineal y
plexo y ganglios donde se encuentran el al cóccix.
•
simpático y el parasimpático.
Parte profunda: rodea el canal anal. Al igual que la
sinapsis de fibras preganglionares
Nervio pudendo Desde las ramas anteriores de S2 a S4: piel y todos los músculos esqueléticos del perineo,
Nervio somático que inerva la piel y el el esfínter anal externo está inervado por elnervio
músculo esquelético del diafragma
pudendo(S2-S4) (a través de las ramas rectales
pélvico y el perineo (desde el plexo
sacro). inferiores del nervio; verFigura 5.23) del plexo sacro.
su región es abastecida por el arteria pudenda
interna(a través de sus ramas rectales). La arteria
pudenda interna es una rama de la arteria ilíaca
élfibras eferentes simpáticasgeneralmente interna en la pelvis (verHigos. 5.13y
median las siguientes funciones: 5.14). El drenaje venoso del recto inferior y el canal
• Vasoconstrictar y/o mantener el tono vasomotor. anal proporciona una importante anastomosis
• Aumenta la secreción de las glándulas sudoríparas y las portosistémica entre la vena rectal superior
glándulas sebáceas de la piel. (sistema porta) y la vena sacra mediana y las ramas
• Contraiga el esfínter uretral interno masculino y los rectales media e inferior (todas drenan en el
esfínteres anales internos en ambos sexos. sistema de la cava) (Figura 5.19yTabla 5.9).
• A través de la contracción del músculo liso, mueve los El canal anal y el esfínter anal externo están
espermatozoides a lo largo del tracto reproductivo flanqueados a cada lado por un espacio lleno de grasa
masculino y estimula la secreción de las vesículas en forma de cuña llamadoisquioanal(isquiorrectal)
seminales y la próstata. fosa(Figura 5.20). Este espacio permite la expansión
• Estimula la secreción de las glándulas vestibulares del canal anal durante la defecación y acomoda al feto
mayores (de Bartholin) en las mujeres y de las durante el parto. La fosa isquioanal puede infectarse
glándulas bulbouretrales (de Cowper) en los hombres, (p. ej., lesiones glandulares, abrasivas, forúnculos) y,
junto con las glándulas lubricantes menores asociadas debido a que las dos fosas se comunican por detrás
con el tracto reproductivo en ambos sexos. del canal anal, la infección puede propagarse
Fibras aferentes visceralestransmitir información fácilmente de lado a lado o extenderse anteriormente
sensorial pélvica (principalmente dolor) a través de las hacia el triángulo urogenital superior a la membrana
fibras simpáticas (a la médula espinal lumbar superior perineal. (Figura 5.18).
[L1-L2] o niveles torácicos inferiores [T11-T12]) y las En lo profundo del esfínter anal externo hay un
fibras parasimpáticas (a los niveles S2-S4 de la médula músculo liso.esfínter anal interno,una continuación
espinal) . engrosada del músculo liso que recubre el canal anal (
Figura 5.20). Es un esfínter involuntario y está inervado

8. PERINEO FEMENINO por el sistema nervioso autónomo. La inervación

simpática mantiene una contracción tónica de este
El perineo es una región en forma de diamante entre músculo liso, excepto cuando las heces expanden la
los muslos proximales y se divide descriptivamente en ampolla rectal; luego, la estimulación parasimpática relaja
una región anterior.triangulo urogenitaly una este esfínter para permitir la defecación. Internamente, el
posterior triangulo anal(Figura 5.17). Los límites del canal anal presenta columnas anales (crestas mucosas
perineo incluyen lo siguiente: verticales) que se encuentran por encima delpectinado
Capítulo 5 Pelvis y perineo 263 5
Aorta abdominal
Tronco simpático y ganglio L2.

Rami comunicantes blancos y grises.

Nervios esplácnicos lumbares Plexo intermesentérico (aórtico abdominal)

Arteria y plexo ováricos.

Rami comunicantes grises

Plexo hipogástrico superior

Nervio hipogástrico derecho (cortar)

Arteria y plexo ilíacos comunes

Sacro derecho e izquierdo

Uréter
Troncos y ganglios simpáticos.
Arteria y plexo ilíaco interno.

T1 Arteria ilíaca externa y plexo.

Músculo piriforme T2

T3
sacro esplácnico
T4 Nervio hipogástrico izquierdo
nervios (simpáticos)
Plexo hipogástrico (pélvico) inferior
T5
Nervio pudendo Trompa uterina (de Falopio)

Ovario
esplácnica pélvica
nervios (parasimpáticos)
vejiga urinaria
Músculo coccígeo Plexo vesical

Plexo rectal Plexo uterovaginal

Útero (retraído)
Recto (retraído)

FIGURA 5.16Nervios de la Cavidad Pélvica. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 394.)

Regiones (triángulos) del perineo: topografía superficial. Línea (dentada).su línea demarca la embriología dual
del canal anal; por encima de esta línea, el canal y el
recto se derivan del endodermo del intestino
Sínfisis púbica
posterior, y por debajo de esta línea, el canal anal
Triángulo urogenital distal se deriva del ectodermo.
rama isquiopúbica
Triángulo urogenital
Tuberosidad isquiática
El triángulo urogenital femenino se divide en unbolsa
triangulo anal superficial,que contiene los genitales externos y los
músculos esqueléticos asociados, incluido el
Punta del cóccix
bulboesponjoso, isquiocavernoso,y músculos
perineales transversos superficiales(Higos. 5.18, 5.21 y
5.22). El músculo esquelético bulboesponjoso, que
envuelve el bulbo del vestíbulo, se encuentra profundo a
FIGURA 5.17Subdivisiones del perineo. (De Atlas de los labios mayores y está dividido por la abertura vaginal.
anatomía humana,ed 7, lámina 362.) Lateralmente a lo largo de ambas ramas del pubis, los
músculos isquiocavernosos pares cubren lacuerpos
cavernosos(pilares), que forman el cuerpo y el glande.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

264 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Femenino
Músculo isquiocavernoso con
Clítoris
extirpación de la fascia perineal
profunda (de inversión o de Gallaudet)
Orificio uretral externo
Músculo bulboesponjoso
con extirpación de la fascia perineal profunda rama isquiopúbica
(de inversión o de Gallaudet)
Vagina
membrana perineal

transversal superficial cuerpo perineal

músculo perinealcon perineal
profundo (invirtiendo o
Se extirpa la fascia de Gallaudet.
Profundo
Partes* de exterior
Superficial
Ano
músculo del esfínter anal
Subcutáneo
pubococcígeo
puboanal
Músculo elevador del ano (puborrectal) Cuerpo anococcígeo (ligamento)
iliococcígeo (extensiones posteriores de
Músculo glúteo mayor músculo del esfínter anal
externo superficial)
* Partes variables y a menudo confusas

FIGURA 5.18Músculos del perineo femenino. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 377.)

Vista anterior Mesentérico inferior v.(al portal v. vía esplénica v.)

Vena cava inferior

Sigmoideo vv.

Ilíaca común vv.

Sacro mediano v.

V. rectal superior (bifurcación)

Ilíaca externa v.

Ilíaca interna v.

rectal medio v.

Pudendo interno v.

Comunicación entre los plexos

rectal perimuscular rectales interno y perimuscular.
plexo venoso

Pudendo interno v. en canal

Rectal inferior v. pudendo (de Alcock)

Plexo rectal externo Plexo rectal interno

FIGURA 5.19Venas del Recto y Canal Anal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 381.)

del clítoris (Higos. 5.21y5.22). Mediales a los labios mayores, que es una importante región de soporte fibromuscular que
los pliegues cutáneos más pequeños comprenden los labios se encuentra justo debajo de la piel a medio camino entre las
sin pelo. labios menores, cuyos límites definen el vestíbulo ( dos tuberosidades isquiáticas y un importante punto de unión
Tabla 5.10). Directamente detrás del vestíbulo se encuentra el para los músculos perineales transversos superficiales y
cuerpo perineal(tendón central del perineo), profundos.Higos. 5.18y5.21). élbolsa profundaes
Capítulo 5 Pelvis y perineo 265 5

Vasos ilíacos externos

Pliegue sacrogenital
(uterosacro en mujer)

Uréter Peritoneo (borde de corte)

formando piso de
fosa pararrectal
Obturador interno m.

Levador ani m.
Espacio submucoso
(plexo venoso interno) canal pudendo(Alcock)
contiene vasos pudendos
internos, pudendo n.,
cuerpo graso de parte más profunda
y perineal n.
isquioanal Superficial
fosa Esfínter anal externo m.
parte (perianal)

Tuberosidad isquiática

Espacio perianal (plexo venoso externo) Esfínter anal interno m.

Línea pectinada (dentada)

FIGURA 5.20Canal Anal y Fosas Isquioanales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 374.)

TABLA 5.9 Portosistémico rectal • Uretra compresora:Dos bandas delgadas de músculo

Anastomosis esquelético que se extienden desde las ramas
isquiopúbicas y se fusionan en la línea media alrededor de
CURSO Y
VENA ESTRUCTURAS DRENADAS la cara anterior de la uretra femenina.

recto superior Afluente del mesentérico inferior • Músculo esfínter uretrovaginal:Se extiende
vena (sistema porta) desde el cuerpo perineal alrededor de los lados
rectal medio Drena en la ilíaca interna, vesical, laterales de la vagina y se fusiona en la línea media
o venas uterinas (femeninas), que
alrededor de la cara anterior de la uretra.
drenan el diafragma pélvico, el recto y el
canal anal proximal • Músculos perineales transversos profundos:se
rectal inferior Drena en la vena pudenda interna extienden desde las tuberosidades y ramas isquiáticas
del esfínter anal externo
hasta el cuerpo perineal; estabilizar el cuerpo perineal.
sacro mediano Drena en la vena ilíaca común
Del sacro, cóccix y recto. Estas estructuras, junto con sus respectivos haces
neurovasculares, se encuentran entre losmembrana
perineal(vaina fascial gruesa) y la fascia que cubre la
cara inferior del músculo elevador del ano. Los
Ocupado en gran parte por el complejo uretrovaginal- componentes neurovasculares incluyen los siguientes
esfínter del músculo esquelético que rodea la uretra y las (Figura 5.23):
aberturas vaginales. Por encima de la bolsa profunda se • Nervio pudendo:sale de la pelvis a través del
encuentra el músculo elevador del ano, con una extensión agujero ciático mayor y luego pasa alrededor
anterior intermedia de las fosas isquioanales (grasa) que del ligamento sacroespinoso y entra en el
separa la bolsa profunda y el músculo. agujero ciático menor, donde ingresa al canal
La bolsa perineal profunda contiene lo siguiente ( pudendo (de Alcock);Proporciona inervación
Figura 5.22): somática (S2-S4) a la piel y los músculos
• Uretra:Se extiende desde la vejiga urinaria, esqueléticos del perineo y da origen a las ramas
atraviesa la bolsa profunda y se abre hacia el nerviosas rectal inferior (anal), perineal, labial y
vestíbulo. dorsal del clítoris.
• Vagina:La porción distal pasa a través de la bolsa • Arteria pudenda interna:surge de la arteria
profunda y se abre hacia el vestíbulo. ilíaca interna y, junto con el nervio pudendo,
• Esfínter uretral externo:el esfínter del músculo sale del agujero ciático mayor; luego pasa
esquelético voluntario de la uretra. alrededor del ligamento sacroespinoso
 266 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Comisura anterior de los labios mayores Prepucio del clítoris

glande del clítoris

Frenillo del clítoris

Orificio uretral externo

labio menos

Aberturas de los conductos parauretrales (de Skene) labio mayor

orificio vaginal
Frenillo de labios menores
Apertura de la glándula vestibular
mayor (de Bartholin)

Rafe perineal (sobre el cuerpo perineal)

Comisura posterior de los labios mayores

Ano

Clítoris

Bulboesponjoso m.con fascia perineal Isquiocavernoso m.

profunda (de inversión o de Gallaudet)
parcialmente extirpada bombilla de vestíbulo

Espacio perineal superficial Glándula vestibular mayor (de Bartolino)

(bolsa o compartimento)
Rama isquiopúbica con borde cortado de
la fascia perineal superficial (de Colles) Perineal transversal superficial m.

membrana perineal
cuerpo perineal
Tuberosidad isquiática

Nota:El lado izquierdo muestra una

disección con los músculos esqueléticos
extirpados para exponer el tejido eréctil
del bulbo vestibular y la glándula
vestibular mayor.
fosa isquioanal Cóccix Levador ani m.
Esfínter anal externo m.
FIGURA 5.21Perineo femenino y bolsa perineal superficial. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas
358 y 360.)

TABLA 5.10 Características de los genitales externos femeninos

ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS

monte de Venus Eminencia grasa anterior que recubre la sínfisis púbica

Comisura labial anterior Sitio donde dos labios mayores se encuentran anteriormente.
Labios mayores Pliegues de piel pigmentada, principalmente glándulas grasas y sebáceas; en el adulto, cubierto de pubis
pelo externamente pero liso y rosado en el aspecto interno
Clítoris Tejido eréctil, que se distingue por el glande en la línea media cubierto por el prepucio (prepucio), el cuerpo,
y dos pilares (cuerpos cavernosos) que se extienden a lo largo de las ramas isquiopúbicas y están cubiertos por
músculos isquiocavernosos.
Labios menores Pliegues cutáneos rosados, sin pelo y sin grasa, que contienen algo de tejido eréctil; curso anterior para formar
frenillo y prepucio del clítoris; posteriormente, se unen para formar el frenillo de los labios menores
(fourchette)
Vestíbulo Espacio rodeado por labios menores que contiene las aberturas de la uretra, la vagina y el vestíbulo.
glándulas

Glándulas vestibulares mayores Glándulas mucosas emparejadas situadas detrás de los bulbos del vestíbulo que producen secreciones durante
excitación
bombillas de vestíbulo Tejidos eréctiles emparejados que se encuentran profundos y laterales a los labios menores que flanquean la vagina y la uretra.

aberturas y se extienden anteriormente para formar una pequeña conexión con el glande del clítoris; cubierto
por músculo esquelético bulboesponjoso
Comisura labial posterior Sitio donde dos labios mayores se encuentran posteriormente; se superpone al cuerpo perineal
Capítulo 5 Pelvis y perineo 267 5
Espacio perineal superficial

Labial posterior a.
Sínfisis púbica
Crus de clítoris
Borde cortado de la fascia
Liga suspensiva. del clítoris
perineal superficial (de Colles)

Clítoris
bombilla de vestíbulo
Isquiocavernoso m.
pudendo interno
(clítoris)
uretral externa Profundo y superficial
orificio ramas del perineal n.

Labio menos (cortar)

Perineal a.
bulboesponjoso
metro. perineal
membrana

perineal n.

pudendo n.
vestibular mayor
orificio vaginal Glándula (de Bartolino) Rama del anal inferior Pudendo interno a.
transversal superficial
(rectal) nn.
perineal m.
Espacio perineal profundo
Dorsal a. del clítoris
dorsal n. del clítoris
Profundo a. del clítoris

V. dorsal profunda del clítoris Compresor

uretra m.

Orificio uretral externo A. al bulbo

de vestíbulo
membrana perineal
(cortado y desviado) pudendo interno
(clítoris)
Borde cortado de la fascia
perineal superficial (de Colles)

orificio vaginal

Profundo y superficial
vestibular mayor Esfínter ramas del perineal
Glándula (de Bartolino) uretrovaginal transversal profundo norte. (cortar)

conductos metro. perineal m.

FIGURA 5.22Espacios perineales femeninos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 356 y 361.)

y hacia el agujero ciático menor, donde también sección; Esta sección se centra en el triángulo
ingresa al canal pudendo (de Alcock). urogenital masculino. El triángulo urogenital se divide
Proporciona ramas arteriales que se distribuyen en un bolsa superficialque contiene los genitales
al perineo e incluyen las ramas rectal inferior, externos y los músculos esqueléticos asociados y un
perineal y labial, la arteria del bulbo y las ramas bolsa profunda Ocupado en gran parte por el esfínter
arteriales dorsales del clítoris.Higos. 5.22 y5.23). uretral externo que rodea la uretra membranosa.
Los genitales externos masculinos se muestran enHigo.
5.24y resumido enTabla 5.11.
9. PERINEO MASCULINO El bulbo y los pilares forman la raíz del pene,
mientras que elcuerpo esponjosoy los dos
Los límites del perineo y el triángulo anal en cuerpos cavernososcomponen el eje del pene.
ambos sexos se analizan en la sección anterior. Están fuertemente unidos por elinvertir
 268 Capítulo 5 Pelvis y perineo

dorsal n. del clítoris

Labial posterior nn.

Superficial
Ramas del perineal n.
Profundo

dorsal n. del clítoris pasando por encima de

la membrana perineal

perineal n.

pudendo n. en el canal pudendo (de Alcock) (disecado)

Anal inferior (rectal) nn.

Glúteo mayor m. (cortar)

Liga sacrotuberosa.

Arteria dorsal del clítoris

Arteria profunda del clítoris

Arteria al bulbo del vestíbulo

Arteria labial posterior

pudendo interno
arteria (clítoris)

arteria perineal (cortar)

arteria perineal

Arteria pudenda interna en

el canal pudendo (de Alcock) Arteria pudenda interna en el
canal pudendo (de Alcock)

Arteria rectal inferior Arteria rectal inferior

Nota:Fascia perineal profunda (revestimiento o

de Gallaudet) extirpada de los músculos del
espacio perineal superficial.

FIGURA 5.23Suministro neurovascular al perineo femenino. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

láminas 386 y 395.)

fascia profunda (de Buck)del pene y unfascia

TABLA 5.11 Características del exterior masculino
Genitales superficial (dartos)del pene.
La fascia superficial (tejido subcutáneo) del perineo
ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS
incluye una capa grasa y otra membranosa (fascia de
bulbo del pene Tejido eréctil anclado a Colles) similar a la pared abdominal anterior (Figura
membrana perineal; parte
proximal del cuerpo esponjoso; 5.25). La capa de grasa contribuye a los labios
cubierto por músculo esquelético mayores y al monte de Venus en las mujeres, pero es
bulboesponjoso
mínima en los hombres. En el hombre, la capa
pilares del pene Tejidos eréctiles emparejados adheridos.
al arco púbico que forma la parte
membranosa de la fascia superficial (llamadafascia de
proximal de los cuerpos cavernosos Scarpaen la pared abdominal peroFascia de Collesen
del pene; cubierto por músculos
el perineo) se continúa con eldardos(músculo liso)
esqueléticos isquiocavernosos
fasciadel pene y el escroto y envuelve la bolsa
transversal superficial Músculo esquelético delgado que se extiende perineal superficial, proporcionando así un conducto
músculo perineal desde la tuberosidad isquiática
potencial para líquidos o infecciones desde la bolsa
hasta el cuerpo perineal; estabiliza
el cuerpo perineal
superficial hasta la pared abdominal inferior. élfascia
perineal profunda (de Gallaudet)invierte
Capítulo 5 Pelvis y perineo 269 5
Enfoque clínico 5-19
Hemorroides
Las hemorroides (almorranas) son dilataciones varicosas sintomáticas de las venas submucosas que sobresalen hacia el canal anal y pueden
extenderse a través de la abertura anal (hemorroides externas). Las hemorroides pueden sangrar; la sangre puede acumularse y coagularse,
produciendo una hemorroide “trombosada”.

Origen debajo de la línea Origen por encima de la línea Origen por encima y por debajo de la línea
dentada (plexo externo) dentada (plexo interno) dentada (plexo interno y externo)

Hemorroides externas trombosadas Hemorroides externas y pestañas cutáneas.

hemorroides internas Prolapso de “roseta” de hemorroides internas

Característica Descripción

Tipos Interno: dilataciones de venas del plexo rectal interno; Externa: dilataciones de venas del plexo rectal
externo Mixta: combinación de interna y externa

Predominio entre el 50% y el 80% de todos los estadounidenses; más común después del embarazo

Signos y síntomas Hinchazón perianal, picazón, dolor, sangrado rectal, estreñimiento, hematoquezia, inflamación.

Factores de riesgo Embarazo, obesidad, tos crónica, estreñimiento, levantamiento de objetos pesados, trabajo o estilo de vida sedentario, enfermedad hepática,
cáncer de colon, hipertensión portal, coito anal
 270 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-20

Episiotomía
Ocasionalmente, si existe peligro de desgarro significativo del cuerpo perineal durante el parto, el médico puede realizar una
incisión llamada episiotomía para agrandar la abertura vaginal y acomodar la cabeza del feto. A pesar de que casi todos los
nacimientos de primíparas provocan al menos una lesión menor en la vagina, el perineo o la vulva, la episiotomía de rutina se
realiza con mucha menos frecuencia que hace varias décadas. Cuando se realizan, las episiotomías suelen realizarse
directamente en la línea media a través del cuerpo perineal o posterolateral, para evitar el cuerpo perineal.

Abordaje posterolateral
(uno de los dos enfoques normalmente utilizados, posterolateral [mostrado aquí] o mediano)

A.Las tijeras se dirigen desde la línea media hasta la tuberosidad. B.Incisión en el músculo C.Division de
bulboesponjoso. la mucosa vaginal

D.Sutura continua de mucosa vaginal. MI.Sutura de corona invertida en cuerpo perineal. F.Sutura continua debajo del himen y
continuación en la piel después de la
aproximación del cuerpo perineal.

GRAMO.Cierre del bulboesponjoso y la fascia. h.Cierre de tejidos superficiales del periné. I.Punto subcuticular en la fascia
superficial que se aproxima a la piel.
Capítulo 5 Pelvis y perineo 271 5
Enfoque clínico 5-21
Enfermedades de transmisión sexual
Virus del papiloma humano (VPH) yChlamydia trachomatisLas infecciones son las dos ETS más comunes en los Estados Unidos. Las
infecciones por VPH (>90% benignas) se caracterizan en ambos sexos por lesiones verrugosas causadas con mayor frecuencia por los
serotipos 6 y 11. El virus generalmente se transmite por contacto de piel a piel; el período de incubación es de 3 semanas a 8 meses. El
VPH está altamente asociado con el cáncer de cuello uterino en las mujeres. La infección por clamidia es la ETS bacteriana más común,
con anticuerpos presentes en hasta el 40% de todas las mujeres sexualmente activas (lo que sugiere una infección previa). Las
estructuras infectadas incluyen la uretra, el cuello uterino, las glándulas vestibulares mayores y las trompas uterinas en las mujeres y la
uretra, el epidídimo y la próstata en los hombres.

Clamidia Condilomas acuminados (VPH) Condiloma acuminado (VPH) en mujeres

de pene

verrugas venéreas

Erosiones cervicales en Cuello uterino

Virus del papiloma humano (VPH)
infección por clamidia

canal cervical uterino

Cuello uterino
Vagina

luz vaginal

Epitelio cervical estratificado

Capa basal del epitelio cervical.

Lámina propia
Virus
 Perineo

piel del pene

Fascia de Dartos del pene.

Aponeurosis del oblicuo externo m.

Liga inguinal. (de Poupart)

Fascia profunda (de Buck) del pene

Anillo inguinal superficial

glande del pene
Fascia espermática externa que
Cuerpos cavernosos
rodea el cordón espermático.
de pene
Bulboesponjoso m.

Isquiocavernoso m. cuerpo esponjoso

(cubre la base del pene)
Tubérculo púbico
Fascia perineal profunda
(investigadora o de Gallaudet) (
parcialmente cortado) cubre mm.
del espacio perineal superficial isquiopúbico
rama
bulbo del pene
Tuberosidad isquiática
cuerpo perineal
Glúteo mayor m. Crus de pene
Levador ani m.fosa isquioanal para techos
Perineal transversal superficial m. Esfínter perineal
membrana
anal externo m.
isquiático

tuberosidad

FIGURA 5.24Perineo masculino, bolsa superficial y pene. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

láminas 363 y 364.)

los músculos isquiocavernoso, bulboesponjoso y 3. Los espermatozoides y las secreciones seminales y

perineal transverso superficial en ambos sexos y se prostáticas (liberadas por estimulación parasimpática)
continúa con la fascia profunda (de Buck) del pene y la ingresan a la uretra prostática y se combinan con las
fascia profunda que recubre el músculo oblicuo secreciones de las glándulas uretrales bulbouretrales y
abdominal externo y la vaina del recto (Higos. 5.24y del pene (los espermatozoides y las secreciones
5.25). Dependiendo del escenario clínico, estos planos colectivas forman el semen). (Las vesículas seminales
fasciales pueden inhibir o facilitar inadvertidamente la proporcionan aproximadamente el 70% del volumen
propagación de líquidos (p. ej., pus, orina o sangre) a del líquido seminal y producen un líquido alcalino
lo largo del perineo o hacia la pared abdominal viscoso que nutre y protege a los espermatozoides del
inferior (verEnfoque clínico 5-23). ambiente ácido del tracto vaginal). Las secreciones
Las características del pene se resumen enMesas prostáticas también son ligeramente alcalinas e
5.11y5.12e ilustrado enFigura 5.26. Es importante incluyen el antígeno prostático específico, la fosfatasa
darse cuenta de que los cuerpos cavernosos del ácida prostática, fibrinolisina (ayuda a licuar el semen)
hombre y la mujer son estructuras homólogas, y ácido cítrico. En las mujeres, la excitación sexual
aunque varían en tamaño. resulta en secreciones lubricantes de las glándulas
Erección del pene(y clítoris en la mujer) y la vestibulares mayores.
eyaculación implican la siguiente secuencia de 4. Bajo estimulación simpática (L1-L2), el esfínter
eventos: uretral interno se contrae para prevenir la
1. La fricción y la estimulación sexual evocan la eyaculación retrógrada hacia la vejiga urinaria.
excitación de las fibras parasimpáticas (esplácnicas A través de contracciones rítmicas del músculo
pélvicas de S2-S4), lo que conduce a la relajación de bulboesponjoso y la estimulación somática del
los vasos cavernosos y la ingurgitación del tejido nervio pudendo, el semen se mueve a lo largo
eréctil con sangre (pene y clítoris). de la uretra esponjosa con la ayuda de la
2. Luego, las fibras simpáticas inician la contracción del estimulación parasimpática del músculo liso
músculo liso de los conductos epididimarios, conductos uretral y se eyacula (orgasmo).
deferentes, vesículas seminales y próstata, en ese orden, élbolsa profunda (perineal)en los hombres incluye lo
para mover los espermatozoides hacia la uretra prostática. siguiente (Figura 5.27):
Capítulo 5 Pelvis y perineo 273 5
Sección mediana del hombre

Peritoneo
(rojo)
Fascia superficial:
Fascia grasa (de Camper) Recto

Fascia membranosa (de Scarpa) Vejiga

Esfínter uretral externo

membrana perineal
Fascia profunda (de Buck) del pene (púrpura)

Bolsa perineal superficial

Fascia de Dartos
(amarillo) Fascia perineal (fascia de Colles)

Útero
Sección mediana de mujer

Peritoneo
Fascia uterovaginal (púrpura)
(rojo)

Fascia vesical (púrpura) fascia rectal

Fascia superficial:
Recto
Fascia grasa (de Camper)

Fascia membranosa (de Scarpa)

Vejiga

Bolsa perineal profunda

con fascia endopélvica

cuerpo perineal
Esfínter uretral externo

fascia perineal
membrana perineal (fascia de Colles)

FIGURA 5.25Fascias de la pelvis y el perineo masculino y femenino.

• Uretra membranosa:una continuación de la Estas estructuras, junto con sus respectivos haces
uretra prostática. neurovasculares, se encuentran entre losmembrana
• Músculos perineales transversos profundos:se extienden perineal(vaina fascial gruesa) y la fascia que cubre la
desde las tuberosidades y ramas isquiáticas hasta el cuerpo cara inferior del músculo elevador del ano. Los
perineal; estabilizar el cuerpo perineal. componentes neurovasculares incluyen los siguientes
• Glándulas bulbouretrales (de Cowper):sus conductos (Figura 5.27):
pasan desde la bolsa profunda para entrar en la parte • Nervio pudendo:Sale del agujero ciático mayor
proximal de la uretra esponjosa; Proporcionan una con los vasos pudendos internos, alrededor del
secreción mucosa que lubrica la uretra esponjosa. ligamento sacroespinoso y hacia el agujero
• Esfínter uretral externo:músculo esquelético que ciático menor para entrar en elcanal pudendo
rodea la uretra membranosa, está bajo control (de Alcock);proporciona la inervación somática
voluntario (a través del nervio pudendo) y se extiende (S2-S4) de la piel y los músculos esqueléticos del
superiormente sobre la cara anterior de la glándula perineo y sus ramas; Incluye los nervios rectal
prostática, pero no parece poseer una acción similar a inferior (anal), perineal, escrotal y dorsal del
un esfínter sobre la glándula. pene.
 274 Capítulo 5 Pelvis y perineo

uretral interna Trígono de la vejiga urinaria

músculo del esfínter

Aberturas de conductos prostáticos.

Próstata

Utrículo prostático Aberturas de los conductos eyaculadores.

Músculo del esfínter uretral externo

Glándula bulbouretral (de Cowper)

bulbo del pene Aberturas de los conductos bulbouretrales.

Crus de pene Orificio uretral externo

glande del pene

cuerpo cavernoso

Frenillo
cuerpo esponjoso
Piel
Fascia de Dartos del pene.

Profundo (de Buck)

Arteria profunda del pene Fascia perineal superficial (de fascia del pene
Colles) (cortar para abrir el
perineal profundo
tabique intercavernoso espacio perineal superficial)
de la fascia profunda (de Buck)
(invertir o
fascia de Gallaudet)
rama isquiopúbica
(cortar) sobre los
Lagunas uretrales (de Morgagni) y
músculos de
glándulas uretrales (de Littré) perineal superficial
Ano espacio

fosa navicular isquiocavernoso

músculo (cortar)
glande del pene Tuberosidad isquiática

Superficial
Orificio uretral externo
perineal transverso
piso de la uretra músculo

membrana perineal

Piel Vena dorsal superficial

Arteria y nervio dorsal cuerpo perineal
vena dorsal profunda
Vena superficial lateral Punta del cóccix
Fascia de Dartos del pene.
cuerpo cavernoso Músculo del esfínter anal externo

Fascia profunda (de Buck) del pene

arteria profunda
Músculo elevador del ano y fascia inferior del
Tabique intercavernoso de la fascia profunda diafragma pélvico que cubre la fosa isquioanal
cuerpo esponjoso
Uretra

Sección a través del cuerpo del pene.

FIGURA 5.26Pene y Uretra. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 363, 364 y 367.)

TABLA 5.12 Características del pene

ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS

raíz del pene Compuesto por bulbo (parte proximal Prepucio Capa doble y delgada de piel que se extiende
del cuerpo esponjoso) y dos (prepucio) sobre la mayor parte del glande del pene; La

pilares (parte proximal de los circuncisión masculina elimina el prepucio para

cuerpos cavernosos) exponer el glande.

cuerpo del pene Cubierto por piel, fascia dartos, Suspensorio Fascia profunda que se extiende desde el dorso.
y la fascia profunda (de Buck) del ligamento del pene a la sínfisis púbica
pene, que envuelve los cuerpos fundiforme Tejido subcutáneo que se extiende desde
cavernosos y el cuerpo esponjoso, ligamento fascia dartos superior a la línea
que contiene la uretra esponjosa. media alba (verFigura 5.9)
glande del pene Extremo distal expandido del cuerpo.
esponjoso donde la uretra esponjosa
se expande (fosa navicular) y se abre
externamente (meato uretral
externo)
 Enfoque clínico 5-22
Trauma uretral en el hombre
Aunque es poco frecuente, puede producirse un traumatismo directo de los cuerpos cavernosos. La ruptura de la túnica albugínea
gruesa generalmente afecta la fascia profunda del pene (fascia de Buck) y la sangre puede extravasarse rápidamente, causando
hinchazón del pene. La rotura uretral es más común e implica uno de tres mecanismos:

• Trauma externo o una lesión penetrante.

• Lesión interna (causada por un catéter, instrumento o cuerpo extraño)
• Rotura espontánea (causada por aumento de la presión intrauretral o inflamación periuretral)

Lesión a horcajadas Lesión por fractura de pelvis. Lesión desde dentro (paso falso)

Perforación por
Trauma externo directo Herida penetrante
periuretral
(empalamiento)
absceso

Enfoque clínico 5-23

Extravasación de orina en el hombre
La rotura de la uretra masculina puede provocar extravasación de orina hacia diversos espacios pélvicos o perineales que están
limitados en gran medida por los planos fasciales perineal, pélvico y de la pared abdominal inferior.

Perforación de uretra con

penetración de la fascia de Buck.
fascia de Scarpa
Penetración de la fascia de Scarpa

Perforación

Fascia de Colles
Fascia de Dartos

fascia de buck fascia de buck

Fascia de Colles de capa profunda

tabique intercavernoso Fascia de Colles

Fascia de Dartos
Fascia de Colles de capa profunda
Extravasación Fascia de Dartos
Fuga importante en la fascia de Colles.
Fascia de Dartos
Perforación de uretra sin penetración de la fascia de Buck. Fuga importante en la fascia de Colles.

Vejiga
Peritoneo
sitio de la lesión Consecuencias
Próstata
uretra del pene, Inflamación localizada confinada al pene
La fascia de Buck intacta

uretra del pene, Eventual acumulación de orina en lo profundo de la

Sangriento
La fascia de Buck se rompió fascia de Colles (fascia perineal superficial); perineo:
extravasación
bolsa superficial; pene; escroto: profundo a la fascia

rasgado y dartos (superficial); Pared abdominal inferior:

uretra separada profunda a la fascia de Scarpa.

prostatomembranoso Posible lesión con fracturas pélvicas

Esfínter uretral externo unión anteriores, que pueden provocar
hematoma retroperitoneal y
extravasación de orina.
Lesión de la unión prostatomembranosa
 276 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-24

Disfunción eréctil
La disfunción eréctil (DE) es la incapacidad de lograr y mantener una erección del pene suficiente para tener relaciones
sexuales. Su aparición aumenta con la edad y se ilustran algunas de las causas probables. La función eréctil normal ocurre
cuando un estímulo sexual provoca la liberación de óxido nítrico de las terminaciones nerviosas y las células endoteliales de
los cuerpos cavernosos, relajando así el tono del músculo liso de los vasos y aumentando el flujo sanguíneo hacia los tejidos
eréctiles. A medida que el tejido eréctil se llena de sangre, comprime las venas de la túnica albugínea para que la sangre
permanezca en los cuerpos cavernosos. Los medicamentos disponibles para tratar la disfunción eréctil ayudan a relajar el
músculo liso de los vasos sanguíneos de los tejidos eréctiles. La disfunción eréctil también puede ocurrir por daño a los
nervios que inervan el perineo (p. ej., una complicación de la cirugía prostática). Los impulsos aferentes que transmiten
sensaciones de estimulación/excitación son transmitidos por el nervio pudendo (S2-S4, fibras somáticas), mientras que la
inervación eferente autónoma de la vasculatura cavernosa se realiza a través de los esplácnicos pélvicos (S2-S4, fibras
parasimpáticas).

αactividad agonista
Factores psicógenos

Los trastornos de depresión, ansiedad y estrés provocan

una hiperactividad de los agonistas α que inhiben la m

Área preóptica medial suave. relajación y erección

Núcleo paraventricular
Lesiones o lesiones de la médula espinal.
Factores neurológicos

Esclerosis múltiple

Fracturas pélvicas
Radiación o cirugía
de órganos pélvicos

Enfermedad degenerativa del SNC

Fumar cigarrillos
Hiperlipidemia
Factores vasculares

Diabetes mellitus
Aterosclerosis

Insulina
Medicamentos antihipertensivos
Hipertensión
hipotalámico
X
trastornos pituitarios
Factores hormonales

Disminución de la insulina
prolactina
X FSH
Diabetes mellitus
Testosterona
Interacción de diversos factores psicógenos, vasculares, X
hormonales y neurológicos necesarios para
hipogonadismo hipertiroidismo
excitación sexual y erección del pene

Mecanismo de erección Trabecular liso relajado m. Vénula comprimida

Trabecular contraída lisa m. túnica albugínea
túnica albugínea
dilatada
Comprimido
Cavernosal a. lacunar
lacunar
espacio
espacio
Cavernosal a.
Afluencia
Afluencia
Helicina contraída a. Helicina a. Salida
Salida
Vénula comprimida
estado flácido estado erecto
Trabecular contraída lisa m. limita el flujo de sangre Trabecular liso relajado m. permite un mayor flujo de sangre; los espacios lacunares
hacia espacios lacunares mientras que el flujo venoso es lo suficientemente alto como para dilatados comprimen las vénulas contra la túnica albugínea, lo que disminuye el flujo
prevenir la dilatación lacunar. de salida.
Capítulo 5 Pelvis y perineo 277 5
vista inferior

Dorsal a. y N. de pene

Profundo a. de pene

Uretral a. Esfínter uretral externo m.

Glándula bulbouretral (de Cowper)

Arteria del bulbo del pene

Membrana perineal (borde de corte) Perineal transversal profundo m.

Pudendo interno a.
y dorsal n. de pene

Pudendo interno a.
y rama perineal
Uretra

Sección frontal, vista anterior del perineo.

Levador ani m.
vejiga urinaria

Esfínter uretral interno m.

membrana perineal
Próstata
colículo seminal
perineal profundo
rama isquiopúbica
(inversión o fascia de Gallaudet)

Esfínter uretral externo m.

Cuerpo cavernoso (cruz del pene) y
fascia profunda (de Buck) del pene Glándula bulbouretral (de Cowper)

Isquiocavernoso m. Bulbo del pene (cuerpo esponjoso) y

fascia profunda del pene (de Buck)

Fascia perineal superficial (de Colles)

Bulboesponjoso m.
(cierra el espacio perineal superficial)

FIGURA 5.27Estructuras más profundas del perineo masculino. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
365.)

• Arteria pudenda interna:surge de la arteria mesodermo en la pared dorsal del embrión que se llama
ilíaca interna; sale del agujero ciático mayor cresta urogenital(Figura 1.36). El genotipo del embrión
con el nervio pudendo, alrededor del se determina en el momento de la fecundación (XX para
ligamento sacroespinoso y hacia el agujero hembras y XY para machos), pero la diferenciación sexual
ciático menor para entrar en el canal de cada género no comienza hasta después de la sexta
pudendo (de Alcock). La arteria pudenda semana de desarrollo.
interna se distribuye al perineo como las El epitelio de la cavidad celómica y el mesodermo
arterias rectal inferior, perineal, escrotal y subyacente forman una cresta gonadal, que se
dorsal del pene, así como la arteria del bulbo. convertirá en la gónada definitiva. Se desarrolla un
sistema de conductos dual (conductos mesonéfricos y
10. EMBRIOLOGÍA paramesonéfricos) asociado con la cresta urogenital, y
uno de los sistemas de conductos se convierte en un
Desarrollo de la componente importante del sistema reproductivo en
Órganos reproductivos cada sexo.
Los sistemas reproductivos de la mujer y el hombre En las hembras genéticas, los conductos mesonéfricos
se desarrollan a partir de una consolidación de degeneran y elconductos paramesonéfricos
 278 Capítulo 5 Pelvis y perineo

se convierten en las trompas uterinas, el útero y la anillo y termina en los labios mayores (el homólogo
parte superior de la vagina (Figura 5.28yTabla 5.13 femenino del escroto masculino) (Figura 5.7y Tabla
). Los ovarios descienden a la pelvis con la ayuda de 5.14).
una banda fibrosa de tejido llamada gubernaculum En los machos genéticos, elconductos mesonéfricos
(este descenso probablemente resulta de los persisten y se convierten en los conductos eferentes, el
efectos combinados del crecimiento diferencial de conducto del epidídimo, el conducto deferente, las vesículas
la región abdominopélvica inferior y la acción de la seminales y los conductos eyaculadores.Figura 5.28yTabla
pelvis). gubernáculo). su ligamento persistirá 5.13). Al igual que los ovarios, los testículos descienden hacia
como el ligamento ovárico(que une el ovario a la abajo, ayudados por el gubernáculo y el crecimiento
pared lateral del útero) y se reflejará en el útero diferencial, pero entran en el anillo inguinal profundo y
para formar elligamento redondo del útero,que finalmente pasan a través del canal inguinal para descender al
pasa por la inguinal profunda escroto. El testículo está anclado al fondo del escroto.

Liga suspensiva. del ovario

(mesenterio con vasos ováricos)

Conducto paramesonéfrico (mülleriano)

Gónada
túbulos mesonéfricos

Conducto mesonéfrico (de Wolff)

Gubernáculo

Primordio de próstata Seno urogenital

( ) o de las glándulas de Skene ( )
Primordio de Cowper
( ) o de las glándulas de Bartolino ( )

indiferenciado
Masculino Femenino Tubo uterino
Vesícula seminal Paroöphoron (caudal
túbulos mesonéfricos)
Conducto deferente
Conducto de Gartner (conducto

Utrículo prostático mesonéfrico craneal)

Epoöphoron (craneal
conducto mesonéfrico)
Próstata
Ovario
Apertura del conducto eyaculador

Glándula bulbouretral (de Cowper) Útero

Luz redonda. del útero
Epidídimo Vagina (4/5 superiores)

Conductos eferentes Vagina (1/5 inferior)

Glándula parauretral
Testículo
vestibular mayor
Gubernáculo glándula

FIGURA 5.28Derivación de los Órganos Reproductivos.

TABLA 5.13 Derivados del sistema urogenital

MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO

Del seno urogenital Del conducto y túbulos mesonéfricos

vejiga urinaria vejiga urinaria Conductos eferentes degenerados
Uretra (excepto Uretra Conducto del epidídimo (Uréter, pelvis renal,
fosa navicular) Conducto deferente cálices y túbulos colectores
Utrículo prostático vagina inferior Vesículas seminales en ambos sexos)
Próstata Uretral y Ducto eyaculador
glándulas parauretrales
Del conducto paramesonéfrico
Glándulas bulbouretrales vestibular mayor
glándulas
degenerados Las trompas uterinas, el útero,

vagina superior
Capítulo 5 Pelvis y perineo 279 5
TABLA 5.14 Homólogos de lo externo por el pequeño resto del gubernaculum, llamado
Genitales gubernaculum testis. Los testículos no descendidos son la

MASCULINO FEMENINO anomalía genital más común en los hombres y ocurren en

aproximadamente el 3-4% de los niños al nacer en los Estados
Del tubérculo genital/falo
Unidos. Sin embargo, alrededor del 50% de los testículos no
Pene Clítoris
glande del pene glande del clítoris descendidos al nacer descienden posteriormente durante el
Cuerpos cavernosos del pene. Cuerpos cavernosos primer año de vida.
clítoris
Cuerpo esponjoso del pene bulbos vestibulares
Desarrollo de los genitales externos
De los pliegues urogenitales
Los genitales externos femeninos y masculinos se desarrollan a
Rafe ventral del pene Labios menores
La mayor parte de la uretra del pene. partir de latubérculo genital(las estructuras fálicas), emparejadas
rafe perineal rafe perineal pliegues urogenitales, ypliegues labioescrotales(Figura 5.29 y
Tejido perianal (y externo Tejido perianal (y
Tabla 5.14). Inicialmente estos tejidos no están diferenciados, pero
esfínter) esfínter anal externo)
después de aproximadamente la duodécima semana comienzan a
De los pliegues labioescrotales
formarse características genitales externas reconocibles asociadas
Escroto Labios mayores
con cada sexo. EnFigura 5.29, observe las características
Desde el Gubernáculo
homólogas codificadas por colores de los genitales externos.
Gubernáculo testicular ligamento ovárico
Ligamento redondo del útero

indiferenciado
área del glande

Pliegue urogenital
tubérculo genital
Surco urogenital
Parte lateral del tubérculo
Tubérculo anal
pozo anal

Masculino Femenino

Glande 45-50 milímetros

45-50 milímetros

(~12 semanas) (~12 semanas)

Pliegue uretral

Surco urogenital
tubérculo lateral

Hinchazón labioescrotal

Pliegues uretralesparcialmente
fusionado (rafe uretral)
Ano

Completamente desarrollado Completamente desarrollado

cuerpo de clítoris

Externo Prepucio Prepucio

orificio uretral
glande del clítoris
glande del pene Cuerpo (eje) del pene

Orificio uretral externo

Rafe del pene
Labios menores

Escroto Labios mayores

orificio vaginal

rafe perineal
Tejidos perianales

FIGURA 5.29Desarrollo de los genitales externos.

 280 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-25

Hipospadias y epispadias
El hipospadias y el epispadias son anomalías congénitas del pene.hipospadiases mucho más común (1 de cada 300
nacimientos masculinos, pero esta cifra varía mucho de un país a otro) y se caracteriza por una falla en la fusión de los
pliegues urogenitales, que normalmente sellan la uretra (esponjosa) del pene dentro del pene. El defecto ocurre en la cara
ventral del pene (cuerpo esponjoso). El hipospadias puede estar asociado con hernias inguinales y testículos no descendidos.
El epispadias es raro (1 en 120.000 nacimientos masculinos) y se caracteriza por un orificio uretral en la cara dorsal del pene.
Se cree que se debe a una migración defectuosa de los primordios del tubérculo genital a la membrana cloacal en las
primeras etapas del desarrollo (quinta semana).

hipospadias glanulares hipospadias del pene Hipospadias penoescrotal

(con cordada)

hipospadias escrotal epispadias completos

(escroto bífido, cordado)

epispadias del pene

Capítulo 5 Pelvis y perineo 281 5
Enfoque clínico 5-26
Anomalías uterinas
La fusión incompleta de los conductos paramesonéfricos distales (müllerianos) puede provocar una septación del útero o una separación parcial del útero.

tabique completo tabique parcial Segunda vagina rudimentaria (sin

(con doble útero y doble vagina) apertura externa, formando quiste)

Útero bicorne con útero doble útero bicorne

tabique completo
(doble cuello uterino)

Útero septado tabique parcial Útero unicorne

 282 Capítulo 5 Pelvis y perineo

Enfoque clínico 5-27

Circuncisión masculina (recién nacido)

La circuncisión masculina es la extirpación del prepucio del pene. Generalmente, este no es un procedimiento
médicamente indicado sino que se realiza a petición de los padres o por preferencia religiosa.

1.Todas las técnicas de circuncisión 2.Se utiliza un hemostato para agarrar el borde del 3.El tejido triturado se corta con unas
comienzan con el recién nacido sin prepucio dorsal en las posiciones de las 3 y las 9 en tijeras.
pañales sujeto a una tabla para bebés punto (dorsal a las 12 en punto).
(papoose).

4.La campana de la pinza Gomco se 5.La colocación de la 6.El vástago de la campana se coloca en la parte superior de la
coloca debajo del prepucio, sobre el campana a través de la placa abrazadera y el tornillo de mariposa se aprieta suavemente.
glande. base se puede facilitar
alcanzando la abertura con
un hemostato.

7.Se utiliza un bisturí para extirpar todo el tejido por 8.Se afloja la abrazadera Gomco y se libera la
encima de la placa base de la pinza. campana para concluir el caso.

Enfoque clínico
Disponible en linea

5-28 tumores de ovario

Figuras adicionales disponibles en línea (consulte el interior de la portada para obtener más

detalles).
Capítulo 5 Pelvis y perineo 282.e1 5
Enfoque clínico 5-28
Tumores de ovario
La mayoría de las neoplasias malignas surgen del estroma epitelial superficial (85-90%). Las células germinales y el estroma del cordón sexual
representan las neoplasias malignas restantes. Alrededor del 50% de los tumores en mujeres mayores de 50 años son malignos. Los factores de
riesgo incluyen antecedentes familiares de cáncer de ovario, dieta rica en grasas, edad, nuliparidad, menarquia temprana, menopausia tardía, raza
blanca y estatus socioeconómico más alto.

Cistadenocarcinoma seroso papilar

Útero

Carcinoma de células claras de ovario.

Masa pélvica
(hasta 30 cm)
parcialmente quístico

40% bilateral
predominantemente

Papilar
proyecciones
Preguntas para desafiarte a ti mismo
1. El cáncer de cuello uterino alcanza un estadio 4. A una mujer de 44 años se le diagnostica cáncer de
avanzado y se disemina anteriormente. ¿Cuál de ovario metastásico. ¿Cuál de los siguientes ganglios
las siguientes estructuras esmás probable estar linfáticos será el primero en albergar células de
involucrado en la diseminación del tumor? cáncer de ovario diseminado?

A.Ligamento ancho A.Nódulos aórticos (lumbares)

B.Glándulas vestibulares mayores B.Ganglios inguinales profundos

C.cuerpo perineal C.Ganglios ilíacos externos

D.vejiga urinaria D.Ganglios iliacos internos

MI.arteria uterina MI.Ganglios inguinales superficiales

2. Una mujer de 14 años que sufre un traumatismo 5. Un hombre de 69 años con antecedentes de
pélvico en un accidente automovilístico. El enfermedad aterosclerótica y tabaquismo excesivo le
examen ecográfico revela que tiene un útero dice a su médico que es "impotente". ¿El
bicorne con tabique completo y doble cuello estrechamiento significativo de cuál de las siguientes
uterino. ¿Cuál de los siguientes eventos del arterias es más probable la causa de la disfunción
desarrollomejor explica esta condición? eréctil de este paciente?

A.Ausencia de conducto mesonéfrico en un A.Ilíaca externa

lado. B.Epigastrico inferior
B.Divisióndel seno urogenital C.pudendo interno
C.Duplicación del gubernáculo D.sacro lateral
D.Plegado incompleto de los pliegues urogenitales. MI.vasos deferentes
MI.Malfusión de los conductos paramesonéfricos
6. Una mujer de 73 años ingresa en el hospital con
distales
ascitis abdominal importante. Cuando se sienta
3. Una mujer de 41 años acude a la clínica con un erguida en el costado de la cama, el líquido
prolapso uterino (cuello uterino en el introito) intraperitoneal se acumula en la pelvis. ¿Cuál de
en el que el cuello uterino es visible en la los siguientes sitios representa la extensión más
abertura vaginal. Ha dado a luz a siete niños baja de la cavidad abdominopélvica femenina
sanos. ¿Cuál de las siguientes estructuras es la donde se acumulará este líquido?
estructura de soporte más importante del A.Canal paracólico izquierdo
útero? B.fosa pararrectal
A.Ligamento ancho C.espacio presacro
B.Músculos perineales transversos profundos D.bolsa rectouterina
C.Ligamentos pubocervicales MI.bolsa vesicouterina
D.Condensaciones fasciales rectovaginales
MI.Ligamentos cervicales transversos

Preguntas de repaso de opción múltiple y de respuesta corta disponibles en línea; consulte el interior de la portada para obtener más detalles.

283
 284 Capítulo 5 Pelvis y perineo

7. Un conductor masculino sufrió un traumatismo grave 11. La excitación sexual y el orgasmo emplean un
en la región pélvica en un accidente automovilístico, esfuerzo regulador coordinado mediado por
lo que provocó un desgarro de la unión uretral nervios somáticos y autónomos, así como por
prostatomembranosa (un desgarro justo por encima aferencias del sistema endocrino y nervioso
del esfínter uretral externo). ¿En cuál de los central. Durante la eyaculación masculina, ¿cuál
siguientes espacios se acumularía la sangre y la orina de los siguientes nervios contrae el esfínter
de esta lesión? uretral interno e impide que el semen entre a la
A.Pared abdominal inferior anterior profunda a vejiga urinaria?
Scarpa (capa membranosa de A.Menos esplácnico
fascia superficial B.Tronco lumbosacro
B.Debajo de la fascia profunda (de Buck) del C.Esplácnica pélvica
pene D.pudendo
C.Debajo de la fascia perineal superficial (de MI.Esplácnicos sacros
Colles)
12. ¿La diseminación de células cancerosas desde el testículo
D.Profundo a la fascia dartos del escroto y
izquierdo entraría en las venas testiculares y luego
el pene.
entraría primero en cuál de las siguientes venas?
MI.Espacio subperitoneal (retroperitoneal)
A.mesentérico inferior
8. Después de un accidente automovilístico, el B.Vena cava inferior
conductor adolescente acude al departamento de C.Epigastrico inferior izquierdo
urgencias con fracturas pélvicas y parálisis de la D.Ilíaca interna izquierda
vejiga urinaria. ¿Cuál de los siguientes nervios MI.Pudendo interno izquierdo
probablemente fue lesionado y causó la condición F.renal izquierdo
de este paciente?
13. Se pide a un patólogo forense que caracterice la pelvis
A.ilioinguinal
ósea de un cuerpo humano no identificado y en gran
B.Esplácnica lumbar
parte descompuesto. El patólogo identifica que el
C.Esplácnica pélvica
hueso proviene de una mujer. ¿Cuál de las siguientes
D.pudendo
características pélvicas es exclusiva de la pelvis
MI.hipogastrico superior
femenina?
9. La biopsia de los ganglios linfáticos inguinales revela A.La escotadura ciática mayor es estrecha.
cáncer metastásico. ¿Cuál de las siguientes B.Las tuberosidades isquiáticas están invertidas.
estructuras pélvicas drenan estos ganglios? C.El agujero obturador es redondo.
A.recto distal D.La entrada pélvica tiene forma de corazón.

B.ovarios MI.El arco púbico es más ancho.

C.Canal anal proximal
Para cada una de las descripciones siguientes (14-20),
D.vejiga urinaria
seleccione el músculo de la lista (AM) que esté más
MI.cuerpo uterino
estrechamente asociado.
10. Durante la cirugía en lo profundo de la pelvis, el
cirujano pinza los ligamentos cervicales transversos (A)bulboesponjoso (H)glúteo

(cardinales) y las arterias uterinas para proporcionar (B)cremaster máximo

hemostasia a una paciente femenina. ¿Cuál de las (C)Uretra compresora (I)uretral interna
siguientes estructuras se encuentra cerca de estas (D)coccígeo esfínter
estructuras y debe preservarse? (MI)detrusor (j)isquiocavernoso
(F)anal externo (K)elevador del ano
A.Arteriailíaca interna
esfínter (L)Obturador
B.Nervio obturador
(GRAMO)uretral externa interno
C.Nervio pudendo
esfínter (METRO)piriforme
D.Nervio glúteo superior
MI.Uréter ____ 14. su músculo es en realidad un derivado de
uno de los músculos de la pared abdominal.
Capítulo 5 Pelvis y perineo 285 5
____ 15. Un traumatismo que lesione los nervios esplácnicos 24. Una mujer de 33 años está siendo examinada tras
pélvicos comprometería la capacidad de contracción de este un accidente automovilístico. La ecografía
músculo. abdominopélvica revela una acumulación de
líquido en la cavidad peritoneal. ¿En cuál de los
____ 16. La integridad de este músculo es fundamental siguientes espacios es más probable que se
para dar soporte a las vísceras pélvicas. encuentre este fluido?

____ 17. La contracción de este músculo expulsa A.Saco menor (bolsa omental)
las últimas gotas de orina de la uretra masculina. B.bolsa rectouterina
C.bolsa rectovesical
____ 18. Un absceso en la fosa isquioanal tiene una D.Canal paracólico derecho
extensión limitada hacia arriba por este músculo. MI.bolsa vesicouterina

____ 19. Las ramas anteriores de S2-S4 salen de los 25. Un examen de ultrasonido de una niña de 16 años
agujeros sacros anteriores y luego pasan directamente muestra que tiene un útero doble. ¿La falla de
sobre (superficialmente) este músculo. cuál de los siguientes eventos del desarrollo es
responsable de esta condición?
____ 20. Un traumatismo en el flujo simpático L1-L2 A.División del seno urogenital
daría como resultado la incapacidad de contraer este B.Fracaso de la fusión de los pliegues labioescrotales.
músculo. C.Fracasode la fusión del conducto
paramesonéfrico inferior.
21. Durante la cirugía pélvica, el cirujano nota que
D.Fallo de fusión del conducto mesonéfrico.
la arteria glútea inferior y la arteria pudenda
MI.Malformación del tubérculo genital.
interna salen de la pelvis justo por debajo del
músculo piriforme en dirección a la región de 26. Un estudiante universitario de 20 años con dolor e
los glúteos. ¿A continuación pasarán por cuál hinchazón testicular es atendido en la clínica de salud de
de las siguientes aberturas? la universidad. El examen por tomografía computarizada

A.agujero ciático mayor revela la acumulación de líquido seroso dentro de la

B.Anillo inguinal profundo cavidad de la túnica vaginal. ¿Cuál de las siguientes

C.canal femoral condiciones es más probable que sea la causa de la

D.canal pudendo hinchazón y la inflamación?

MI.Anillo inguinal superficial A.cistocele

B.epispadias
22. Los cirujanos que operan en la región perineal
C.hidrocele
deben conocer esta estructura, porque es el
D.hipospadias
punto de anclaje de muchas de las estructuras
MI.varicocele
perineales. ¿Qué es esta estructura?
A.cuerpo perineal 27. A una mujer de 48 años se le diagnostica cáncer en el

B.Ligamento sacrotuberoso vestíbulo de la vagina. ¿Cuál de las siguientes colecciones

C.Músculo perineal transverso superficial de ganglios linfáticos tiene más probabilidades de estar

D.ligamento uterosacro involucrada primero en la diseminación de este tumor?

MI.Vestíbulo
A.Ganglios aórticos
23. Durante un examen pélvico, el ginecólogo
B.Ganglios ilíacos externos
siente un pulso adyacente al fondo de saco
C.Ganglios iliacos internos
vaginal. ¿Cuál de las siguientes arterias siente
D.ganglios lumbares
el médico?
MI.Ganglios inguinales superficiales
A.Arteria ilíaca externa
B.Arteria pudenda interna
C.arteria ovárica
D.arteria uterina
MI.arteria vaginal
 286 Capítulo 5 Pelvis y perineo

28. Durante un parto difícil, el médico decide ____ 31. su vaso forma una importante
realizar una episiotomía posterolateral para anastomosis portosistémica.
agrandar la abertura vaginal. ¿Cuál de las
siguientes estructuras se incidirá total o ____ 32. su vaso pasa a través del agujero
parcialmente durante este procedimiento? ciático mayor y menor.
A.Músculo bulboesponjoso ____ 33. su vaso y sus ramas pueden
B.Crus (cuerpo cavernoso) ingurgitarse y formar hemorroides.
C.Músculo perineal transverso profundo
D.Músculo elevador del ano ____ 34. Una porción de este vaso se convierte en ligamento
MI.cuerpo perineal después del nacimiento.

29. Durante la cirugía para extirpar un ovario y sus ____ 35. su vaso se puede encontrar en el
vasos linfáticos asociados, el cirujano debe tener canal inguinal.
especial cuidado en la estrecha aproximación
anatómica de ¿cuál de los siguientes nervios? ____ 36. su vaso pasa inmediatamente sobre el uréter

A.nervio femoral en lo profundo de la pelvis.

B.Nervio genitofemoral
____ 37. Su vaso suele pasar entre el tronco
C.nervio ilioinguinal
lumbosacro y el primer nervio sacro.
D.Nervio del tronco lumbosacro
Para cada una de las estructuras enumeradas a continuación (38-40),
MI.Nervio obturador
seleccione la etiqueta (AF) que la identifica en la resonancia magnética
30. La rotura de la uretra masculina puede provocar la axial de la pelvis femenina.
extravasación de orina hacia diversos espacios
pélvicos o perineales. Si la lesión perfora la uretra
del pene y la fascia de Buck (fascia profunda del A
pene), ¿en cuál de los siguientes espacios se B
podría encontrar la acumulación de orina? C

A.Debajo de la fascia dartos y la fascia D

profunda envolvente (de Buck) del pene mi
F
B.Entre la fascia superficial grasa (de Camper)
y la fascia membranosa (de Scarpa) de la
pared abdominal inferior
C.Profundo a la fascia membranosa (de
Reutilizado con permiso de Kelley LL, Petersen C: Anatomía
Scarpa) de la pared abdominal inferior
seccional para profesionales de la imagen.2ª ed., San Luis,
D.Externo a la fascia dartos del
Elsevier, 2007.
escroto.
MI.En el retroperitoneo de la pelvis
inferior. ____38. Recto
Para cada una de las preguntas siguientes (31-37),
____39. vejiga urinaria
seleccione un barco de la lista (AL) que mejor se ajuste a la
estructura descrita. Cada buque de la lista puede ____40. Vagina
utilizarse una vez, más de una vez o nunca.

(A)Vena ilíaca externa (GRAMO)venosa prostática

Respuestas para desafiarte a ti mismo
(B)Arteria glútea inferior plexo Preguntas
(C)pudendo interno (H)glúteo superior
artería artería
1.D.La vejiga urinaria está directamente anterior al cuello
(D)Vena rectal media (I)arteria testicular uterino y se encuentra justo por debajo de la bolsa
(MI)arteria ovárica (j)arteria umbilical vesicouterina.
(F)Plexo pampiniforme (K)arteria uterina
2.MI. La fusión incompleta de los conductos
de venas (L)venas vaginales
paramesonéfricos distales (müllerianos) puede
provocar la septación del útero, lo que da lugar a una
duplicación parcial o completa del útero.
Capítulo 5 Pelvis y perineo 287 5
3.MI.Los ligamentos cervicales transversos 11.MI. Los nervios esplácnicos sacros transportan
(cardinales o de Mackenrodt) son fibras simpáticas preganglionares al plexo
condensaciones fibrosas de la fascia pélvica hipogástrico inferior, donde hacen sinapsis y
subperitoneal y son las estructuras de soporte envían fibras posganglionares para inervar el
más importantes del útero. esfínter uretral interno en el cuello de la
vejiga urinaria masculina (las mujeres no
4.A.Los ovarios descienden a la pelvis desde su origen tienen esfínter uretral interno).
embrionario original desde la cresta urogenital
abdominal. Arrastran sus vasos (arteria ovárica 12.F. Las células cancerosas del testículo izquierdo
de la aorta y venas ováricas que drenan en la VCI discurrirían a lo largo de las venas testiculares
de la derecha y en la vena renal izquierda y luego izquierdas hasta la vena renal izquierda y luego
en la VCI de la izquierda) con ellos. Por lo tanto, el hacia la VCI. En el lado derecho, la vena testicular
drenaje linfático regresa a los ganglios aórticos derecha drena directamente en la VCI.
(lumbares) (lo mismo ocurre con los testículos
masculinos). 13.MI. La forma más sencilla de identificar la pelvis
femenina es por el ancho del arco púbico. La mayoría
5.C.Las arterias pudendo internas dan lugar a las arterias de las adaptaciones que diferencian la pelvis
del bulbo del pene y los cuerpos cavernosos, que femenina de la masculina se refieren a su relación
irrigan los tejidos eréctiles. El estrechamiento de con el parto.
estos vasos debido a la aterosclerosis puede ser
sólo uno de varios problemas que pueden 14.B. A medida que el testículo desciende por el
provocar disfunción eréctil (DE). canal inguinal, queda cubierto por tres capas
de fascia espermática. La fascia espermática
6.D.El espacio entre el recto y el útero, llamado bolsa media es la fascia o músculo cremastérico y
rectouterina (de Douglas), es el punto más se deriva del músculo oblicuo abdominal
bajo de la cavidad abdominopélvica femenina interno. El músculo cremaster está inervado
en posición vertical. Los fluidos dentro de la por la rama genital del nervio genitofemoral.
cavidad eventualmente se filtrarán y se
acumularán en este espacio.
15.MI. Los nervios pélvicos esplácnicos (parasimpáticos)
7.MI.Esta ruptura ocurre antes de que la uretra prostática inervarían un músculo liso. El único músculo liso
esté completamente rodeada por el esfínter uretral de la lista que está inervado por ellos, lo que
externo, por lo que la sangre y la orina se provoca una contracción, es el músculo detrusor
acumularían principalmente en el espacio de la pared de la vejiga. La contracción de este
subperitoneal debajo del piso pélvico. El exceso de músculo vacía la vejiga urinaria y está bajo
líquido en este espacio permitirá que se expanda control parasimpático.
hacia arriba y estire el suelo peritoneal de la pelvis.
dieciséis.K. El elevador del ano es uno de los dos músculos que
8.C.Los nervios esplácnicos pélvicos surgen de los componen el diafragma pélvico (el otro es el
nervios espinales S2-S4 y transportan las fibras coccígeo), y en sí mismo es en realidad la amalgama
parasimpáticas preganglionares que inervan de tres músculos separados pero estrechamente
la vejiga urinaria. Esas fibras destinadas a asociados (el puborrectal, el pubococcígeo y el
inervar la vejiga ingresan al plexo nervioso iliococcígeo) que se conoce comúnmente como el
hipogástrico inferior y luego ingresan al plexo elevador del ano. Es fundamental para sostener las
vesical en la pared de la vejiga donde hacen vísceras pélvicas.
sinapsis con sus neuronas parasimpáticas
posganglionares. 17.A.Contracción del músculo bulboesponjoso
Después de orinar ayuda a evacuar la orina
9.MI.Si bien la mayoría de las estructuras enumeradas no restante en la uretra del pene.
drenan a los ganglios inguinales, parte de la linfa
puede recorrer el ligamento ancho del útero y entrar 18.K. El músculo elevador del ano es el “techo” de la fosa

en los ganglios inguinales. En primer lugar, se debe isquioanal; se extiende hacia los lados de la pared pélvica

eliminar la posibilidad de cáncer perineal, cáncer del para hacer contacto con el músculo obturador interno.

canal anal distal y cáncer de las extremidades Esta fosa está en gran parte llena de grasa; sin embargo,

inferiores antes de centrarse en el útero. las infecciones en esta área pueden propagarse en
dirección anterior, por encima de la bolsa perineal
10.MI.Los uréteres pasan justo por debajo de los vasos uterinos profunda.
(“el agua fluye debajo del puente”) y deben
identificarse antes que nada en esta región. 19.METRO.Las ramas anteriores de S2-S4 se encuentran en la
se sujeta y/o se incide. superficie del músculo piriforme. Están unidos por
las ramas anteriores de L4-S1 desde arriba para
formar el nervio ciático (L4-S3), que luego sale de la
cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor y
entra en la región de los glúteos.
 288 Capítulo 5 Pelvis y perineo

20.I. El esfínter uretral interno es uno de los dos 28.A.Aunque las episiotomías no se realizan de forma rutinaria
músculos lisos de la lista (el otro es el Formado hoy en día en los Estados Unidos, hay
detrusor) y el único inervado por los nervios ocasiones en las que es necesario agrandar la
simpáticos del SNA. Este músculo se contrae abertura vaginal, ya sea con una episiotomía de la
durante la eyaculación, impidiendo así que el línea media o un abordaje posterolateral. En el
semen entre en la vejiga urinaria. abordaje posterolateral, la incisión generalmente
biseccionará la porción más posterior del músculo
21.A.El músculo piriforme, las arterias y los nervios glúteos bulboesponjoso; esto es preferible a realizar una
(superiores e inferiores), el nervio pudendo y la incisión en el cuerpo perineal.
arteria pudenda interna pasan a través del
agujero ciático mayor para llegar a la región de 29.MI.El nervio obturador y normalmente la arteria pasan
los glúteos. La arteria pudenda interna y el nervio a lo largo de la cara lateral profunda de la pared
pudendo pasan luego a través del agujero ciático pélvica en su camino hacia el agujero obturador.
menor para ingresar al canal pudendo (de Alcock) En esta ubicación, están más cerca del ovario y
a medida que avanzan hacia el perineo. sus vasos que cualquiera de los otros nervios de la
lista de opciones. El daño al nervio debilitará los
músculos aductores del muslo medial, que el
22.A.El cuerpo perineal, o tendón central del perineo, nervio inerva.
es una importante región de soporte
fibromuscular y un punto de unión para los 30.C.El líquido (sangre y/u orina) puede pasar a la
músculos perineales y el complejo pared abdominal inferior, profundamente a la
uretrovaginal femenino. fascia membranosa (de Scarpa). Alrededor del
pene, el líquido estaría entre la fascia dartos y
23.D.La arteria uterina se encuentra dentro del cardinal. la fascia profunda (de Buck) del pene, no
ligamento en la cara inferior del ligamento ancho debajo de ambas capas fasciales.
(mesometrio) y contacta con el útero cerca del cuello VerEnfoque clínico 5-23.
uterino. Por tanto, su pulso se puede sentir cerca del
fondo de saco vaginal lateral. Todas las demás 31.D.Las venas rectales media (e inferior) y sus ramas
arterias están mucho más alejadas en la pelvis forman parte del sistema de la cava y se
inferior. anastomosan con las ramas de la vena rectal
superior, afluente de la vena mesentérica
24.B.La bolsa rectouterina (de Douglas) es la inferior, que forma parte del drenaje venoso
Punto más bajo de la cavidad abdominopélvica porta.
femenina y es donde el peritoneo se refleja en el
recto anterior y se continúa con el ligamento 32.C.El único vaso de la lista que atraviesa tanto el
ancho del útero. Cuando una persona está en agujero ciático mayor como el menor es la
posición vertical, el líquido de la cavidad arteria pudenda interna. Pasa a través del
finalmente fluirá hacia este punto bajo. agujero ciático mayor, alrededor del
ligamento sacroespinoso, a través del agujero
25.C.La fusión incompleta de la porción inferior o distal del ciático menor y luego hacia el canal pudendo
conducto paramesonéfrico (mülleriano) puede (de Alcock) en su camino para suministrar
provocar una duplicación parcial o completa del sangre al perineo.
útero (útero bicorne). VerFigura 5.28y Enfoque
clínico 5-26. 33.D.Las hemorroides son dilataciones varicosas sintomáticas
de las venas submucosas que sobresalen hacia el
26.C.Una de las causas más comunes de escroto. canal anal (hemorroides internas) o se extienden a
el agrandamiento es hidrocele (exceso de líquido través de la abertura anal (hemorroides externas).
seroso dentro de la túnica vaginal). Esto suele Estas venas rectales son afluentes de las venas
ocurrir debido a un proceso inflamatorio, un rectales medias de las venas ilíacas internas y de las
traumatismo o la presencia de un tumor. Una venas rectales inferiores que drenan en las venas
pequeña bolsa del proceso vaginal llamada túnica pudendos internas.
vaginal persiste y envuelve parcialmente el
testículo. Es un trozo de peritoneo parietal que 34.J.La arteria umbilical surge del interior.
envuelve una porción del testículo a su paso por arteria ilíaca y discurre hacia la pared abdominal,
el anillo inguinal profundo. donde se convierte en ligamento. En el feto, las dos
arterias umbilicales devolvían sangre a la placenta,
27.MI.Gran parte del drenaje linfático de las vísceras pélvicas pero después del nacimiento las arterias forman los
sigue al drenaje venoso de las mismas estructuras. ligamentos umbilicales mediales visibles en la cara
Sin embargo, parte de la linfa del perineo y del interna de la pared abdominal inferior.
vestíbulo de la vagina y de la linfa que discurre a lo
largo del ligamento redondo del útero (que pasa a
través del canal inguinal) también drena hacia los
ganglios inguinales superficiales. Los médicos deben
ser conscientes de esta posibilidad cuando estos
ganglios están agrandados.
Capítulo 5 Pelvis y perineo 289 5
35.I. El único vaso de la lista que se puede encontrar en 37.h.La arteria glútea superior generalmente puede ser
el canal inguinal es la arteria testicular, una rama Se identifica cuando pasa entre el gran tronco
de la aorta abdominal. A medida que cada lumbosacro (L4-L5) y el primer nervio espinal
testículo desciende por el canal inguinal y entra al sacro en su camino hacia el agujero ciático
escroto, arrastra consigo su arteria. Por el canal mayor. La arteria glútea inferior a menudo
también pasan la arteria del conducto deferente y pasa entre las ramas S2-S3 a medida que
la arteria cremastérica; Sin embargo, no están en avanza hacia el agujero ciático mayor y entra
la lista. en la región glútea (verFigura 6.7).

36.K.El uréter pasa justo debajo de la arteria uterina en su viaje 38. Imagen de TC, etiqueta F (recto)
hacia la vejiga urinaria (como el agua que pasa por
debajo de un puente). Por tanto, la arteria uterina 39. Imagen de TC, etiqueta B (vejiga urinaria)
tiene una estrecha relación con el uréter.
40. Imagen de TC, etiqueta D (vagina)
Todo cirujano que trabaje en la pelvis debe tener
cuidado para evitar dañar la arteria uterina.
Esta página se dejó en blanco intencionalmente.
 capítulo 6
Miembro inferior
1.INTRODUCCIÓN 7.TOBILLO Y PIE 10.RESUMEN DE LOS NERVIOS DE LAS

EXTREMIDADES INFERIORES
2.ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE 8.RESUMEN MÚSCULO DE LAS

3.CADERA EXTREMIDADES INFERIORES Y MARCHA 11.EMBRIOLOGÍA

4.REGIÓN GLÚTEA 9.RESUMEN DE ARTERIAS Y VENAS DEL RETARTE A TI MISMO
EXTREMO INFERIOR PREGUNTAS
5.HERMÉTICO

6.PIERNA

1. INTRODUCCIÓN y pie. Los puntos de referencia clave de la superficie incluyen los

siguientes (Figura 6.1):
Al igual que con el miembro superior enCapítulo 7, este • Ligamento inguinal:el borde inferior doblado de
capítulo aborda nuestro estudio del miembro inferior la aponeurosis del oblicuo abdominal externo que
organizando sus estructuras anatómicas en compartimentos separa la región abdominal del muslo (ligamento
funcionales. Aunque el miembro superior está organizado en de Poupart).
dos compartimentos funcionales (compartimentos extensor y • Trocánter mayor:el punto de la cadera y el lugar de
lexor), el muslo y la pierna están organizados cada uno en tres inserción de varios músculos de los glúteos.
compartimentos funcionales, con sus respectivos músculos y • Cuádriceps femoral:la masa muscular de la parte anterior
haces neurovasculares. El miembro inferior cumple las del muslo, compuesta por cuatro músculos (recto femoral
siguientes funciones y características importantes: y tres músculos vastos) que extienden la pierna a la altura
de la rodilla.

• La extremidad soporta el peso del cuerpo y transfiere • Rótula:la rótula; hueso sesamoideo más grande del
ese soporte al esqueleto axial a través de la cadera y cuerpo.
las articulaciones sacroilíacas. • Fosa poplítea:la región posterior a la
• Las articulaciones de la cadera y la rodilla se bloquean en rodilla.
su posición cuando uno está parado en posición • Músculos gastrocnemios:la masa muscular que forma la
anatómica, añadiendo estabilidad y equilibrio a la mayor parte de la pantorrilla.
transferencia de peso y conservando la energía de los • Tendón calcáneo (Aquiles):el tendón prominente de
músculos; esto permite permanecer erguido durante varios músculos de la pantorrilla.
períodos prolongados. • Vena safena menor:Vena subcutánea que drena
• La extremidad funciona en locomoción a través del sangre desde el arco venoso dorsal lateral y la parte
proceso de caminar (nuestra marcha). posterior de la pierna (pantorrilla) hacia la vena
• El miembro está anclado al esqueleto axial por la poplítea posterior a la rodilla.
cintura pélvica, lo que permite menos movilidad pero • Gran vena safena:Vena subcutánea que drena la
significativamente más estabilidad que la cintura sangre del arco venoso dorsal medial, la pierna y el
pectoral del miembro superior. muslo hacia la vena femoral justo por debajo del
Asegúrese de revisar los movimientos de la ligamento inguinal.
extremidad inferior como se describe enCapítulo 1(ver Las venas superficiales drenan sangre hacia el corazón y
Figura 1.3). Tenga en cuenta los términosdorsilexión ( se comunican con las venas profundas que son paralelas a las
extensión) yflexión plantar (léxico), yinversión (supinación) arterias de las extremidades inferiores.Figura 6.2). Cuando
yeversión (pronación), que son exclusivos de los una contracción muscular vigorosa comprime las venas
movimientos del tobillo. profundas, la sangre venosa se desvía hacia las venas
superficiales y regresa al corazón. Todas estas venas tienen

2. ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE válvulas para ayudar en el retorno venoso al corazón. Las

venas safena mayor y menor son análogas a las venas
Los componentes del miembro inferior incluyen la subcutáneas cefálica y basílica del miembro superior,
región glútea (nalgas y cadera lateral), muslo, pierna, respectivamente.

291
 292 Capítulo 6 Miembro inferior

Vista anterior Vista posterior

Cresta ilíaca Cresta ilíaca

Espina ilíaca anterosuperior
Liga inguinal.

Tensor de la fascia lata m. Sartorio m.

Glúteo mayor m. Trocánter mayor del fémur

Vasto lateral m. Pliegue glúteo

Recto femoral m. Semitendinoso m. tracto iliotibial

Gran safena v. Aductor mayor m.

Vasto medial m. Bíceps femoral m.

Cuádriceps femoral
Cabeza larga
tendón tendón gracilis cabeza corta
Gran safena v.
Rótula Fosa poplítea

Peroné largo m. Tuberosidad de la tibia Gastrocnemio m.

cabeza medial
Tibial anterior m. Gran safena v. cabeza lateral
Safena pequeña v.

Tendones del peroné

maléolo medial (peroneo) largo y corto
maléolo lateral
Tendón calcáneo (Aquiles)

tuberosidad del calcáneo

Tendones extensores largos de los dedos
Tendón extensor largo del dedo gordo Superficie plantar del pie

FIGURA 6.1Anatomía superficial del miembro inferior. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 471.)

Vista anterior Vista posterior

Epigastrico superficial v.
Cluneal superior nn. (de las
Circunfleja ilíaca superficial v. femoral v.
ramas dorsales de L1, 2, 3)
Cluneal medial nn. (de las
Apertura safena ramas dorsales de S1, 2, 3)

cutáneo femoral lateral n.

Cluneal inferior nn. (desde el
fémur posterior
Ramas de cutáneo n.)
Gran safena v. posterior
femoral
Ramas cutáneas femorales
cutáneo Ramas del femoral lateral
anteriores
norte. cutáneo n.
Cutáneo
sucursales
del obturador n.

rama infrapatelar
de safena n.
Rama cutánea del obturador n.
Gran safena v.
Ramas del cutáneo sural
Safena n.(rama
lateral n. (del peroné común
terminal del fémur n.) Cutánea sural lateral n. (del
n.)
peroné común n.)
Safena pequeña v.
Gran safena v. Cutánea sural medial n.
(de tibial n.)
peroné superficial n. Ramas de safena n. sural n.

Safena pequeña v.y lateral dorsal

cutáneo n. (del sural n.) Ramas calcáneas laterales del n sural.

Arco venoso dorsal Ramas calcáneas mediales del n. tibial.

cutáneo plantar Ramas cutáneas plantares del n

Dorsal digital n. del pie
ramas de plantar lateral.
(peroné profundo n.)
plantar medial
FIGURA 6.2Venas Superficiales y Nervios del Miembro Inferior. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas
473 y 474.)
Capítulo 6 Miembro inferior 293 6
Enfoque clínico 6-1
Trombosis venosa profunda
Aunque la trombosis venosa profunda (o venosa profunda) (TVP) puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo, las venas de las
extremidades inferiores son las que con mayor frecuencia están involucradas. Tres eventos cardinales explican la patogénesis y el
riesgo de TVP: estasis, lesión de la pared venosa e hipercoagulabilidad. (Ver tambiénEnfoque clínico 3-7, Embolia pulmonar.)

Factores de riesgo clínicos para la TVPIncluya lo siguiente:

• Inmovilidad posquirúrgica • Infección • Malignidad

• Traumatismo vascular • Parálisis • El embarazo

El flujo sanguíneo lento en la circulación

Típico “trombo rojo”
venosa y la turbulencia alrededor de las
Compuesto principalmente de fibrina,
válvulas y bifurcaciones favorecen la
glóbulos rojos atrapados y plaquetas.
formación venosa.

La agregación plaquetaria
en flujo turbulento
alrededor del bolsillo de la válvula
Flujo turbulento
en la bifurcación

Flujo turbulento
en el bolsillo de la válvula

B
Glóbulos rojos atrapados por la fibrina.
Coagulación intravenosa con
generación de fibrina.
Plaquetas
La coagulación continua y la
generación de fibrina dan como
resultado la propagación del coágulo

A C proximal y distal.

Los nervios cutáneos correspondientes son ramas (posterior, anterior e interóseo) se encuentran entre los
sensoriales terminales de los principales nervios de las ligamentos más fuertes del cuerpo y soportan todo su
extremidades inferiores que surgen de los plexos lumbar peso, casi empujando el sacro hacia la pelvis. Tenga en
(L1-L4) y sacro (L4-S4).Figura 6.2). Tenga en cuenta que la cuenta que la pelvis (sacro y huesos coxales) en posición
región glútea tiene nervios cluneales superior, medio e anatómica está inclinada hacia adelante de modo que la
inferior, y el muslo tiene nervios cutáneos posterior, sínfisis púbica y las espinas ilíacas anterosuperiores se
lateral, anterior y medial. La pierna tiene nervios sural encuentran en el mismo plano vertical, lo que ejerce una
lateral, peroné superficial, safeno y cutáneo sural gran tensión sobre las articulaciones y ligamentos
(llamados desde la pierna lateral hasta la pierna sacroilíacos (verHigos. 5.3y6.3). De hecho, el centro de
posterior). élnervio sural(rama del nervio tibial) en la gravedad del cuerpo cuando está de pie se encuentra
parte posterior de la pierna es paralela a la vena safena justo anterior a la vértebra S2 del sacro fusionado. Estos
menor, y lanervio safeno(porción terminal del nervio ligamentos y articulaciones de la pelvis se ilustran y
femoral) es paralela a la vena safena mayor desde el nivel describen enCapítulo 5(Figura 5.3yTabla 5.1).
de la rodilla hasta la parte medial del tobillo. Los huesos de la pelvis incluyen los siguientes (
Figura 6.3yTabla 6.1):
3. CADERA • Huesos pélvicos derecho e izquierdo (huesos
coxales o de la cadera):la fusión de tres huesos
Huesos y articulaciones de la separados llamados ilion, isquion y pubis, que se unen
cintura pélvica y la cadera. entre sí en el acetábulo (característica en forma de
La cintura pélvica es el punto de unión del miembro copa para la articulación de la cabeza del fémur).
inferior al tronco y al esqueleto axial del cuerpo. él • Sacro:la fusión de las cinco vértebras sacras; los
cintura pectorales su contraparte para la fijación del dos huesos pélvicos se articulan con el sacro
miembro superior. los ligamentos sacroilíacos posteriormente.
 294 Capítulo 6 Miembro inferior

Vista lateral Vista anterior

Mayor que Cabeza
muesca ciática mayor
Ala del ilion (superficie del glúteo) trocánter
posterior superior
espina ilíaca anterosuperior Cuello
espina ilíaca Línea intertrocantérea

anteroinferior trocánter menor

espina ilíaca
posteroinferior Ilion
espina ilíaca Acetábulo isquion
cuerpo de ilion
muesca acetabular Pubis
Espina ciática Cuerpo

Cresta del obturador

cuerpo de isquion
Tubérculo púbico

Tuberosidad isquiática Rama púbica inferior

Ilion

Ala de cabeza de fémur

ilion (fosa ilíaca) tuberosidad ilíaca

Posterior Trocánter mayor

anterosuperior superior
espina ilíaca Superior
espina ilíaca
rama púbica
anteroinferior cuello de fémur
espina ilíaca Auricular
agujero obturador
superficie
linea arqueada
(para el sacro) Tuberosidad isquiática

cuerpo de isquion
muesca ciática mayor rama isquiática
pectén del pubis
Espina ciática
Trocánter mayor
muesca ciática menor
Tubérculo púbico

Rama púbica superior trocánter menor

Tuberosidad isquiática
Superficie sinfisaria
Rama del isquion
Vista medial Fémur

FIGURA 6.3Características de la pelvis y del fémur proximal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

láminas 476 y 479.)

TABLA 6.1 Características de la pelvis

y fémur proximal
• Cóccix:el extremo terminal de la columna
CARACTERÍSTICA CARACTERÍSTICAS vertebral y un resto de nuestra cola
Hueso coxal (cadera) embrionaria.
Fusión de tres huesos en cada uno. Además, el fémur proximal (hueso del muslo)
lado para formar la pelvis, que se articula con la pelvis en el acetábulo (ver
se articula con el sacro para
formar la cintura pélvica Figura 6.3yTabla 6.1).
Ilion Cuerpo fusionado al isquion y al pubis, todos a articulación de la cadera es una articulación sinovial
reunión en el acetábulo (cavidad de esférica clásica que ofrece una gran estabilidad,
articulación con la cabeza femoral)
Ala (ala): punto débil del ilion proporcionada tanto por su anatomía ósea como por sus
isquion Cuerpo fusionado con otros dos huesos; fuertes ligamentos (Figura 6.4yTabla 6.2), pero también es una
rama fusionada con el pubis
articulación bastante móvil. Puede flexionarse, extenderse,
Pubis Cuerpo fusionado con otros dos huesos;
rama fusionada con isquion aducirse, abducirse y rotarse medial y lateralmente, y tiene
una circunducción limitada, aunque no tanto como la
Fémur (proximal)
hueso largo El hueso más largo del cuerpo y muy articulación del hombro. Como ocurre con la mayoría de las
fuerte articulaciones grandes, hay una rica anastomosis vascular
Cabeza Punto de articulación con alrededor de la articulación de la cadera, lo que contribuye al
acetábulo del hueso coxal
Cuello Sitio de fractura común suministro de sangre no solo a la cadera sino también a los
Mayor que Punto de la cadera; sitio adjunto para músculos asociados.Figura 6.5y Tabla 6.3).
trocánter varios músculos de los glúteos
Las otras características de la cintura pélvica y sus
trocánter menor Sitio de inserción del tendón del iliopsoas
(fuerte flexor de cadera)
articulaciones lumbosacras y sacroilíacas
estabilizadoras se ilustran y resumen enCapítulo 5.
Capítulo 6 Miembro inferior 295 6
Vista anterior

Liga iliofemoral. (ligamento Y de Bigelow)

Espina ilíaca anteroinferior
Bolsa iliopectínea (sobre el espacio en las ligs.)
Liga pubofemoral.

Superficie semilunar (articular) del acetábulo

Trocánter mayor
Conjunto abierto:
Vista lateral

trocánter menor

labrum acetabular
(fibrocartilaginoso)

Cartílago articular
Grasa en la fosa acetabular
(cubierta por
membrana sinovial)
cabeza de fémur
Obturador a.
Vista posterior cuello de fémur

Liga iliofemoral. Membrana obturadora

Liga isquiofemoral.

Liga acetabular transversal.

Trocánter mayor

Ligamento de la cabeza del fémur (cortar)

isquiático

tuberosidad
Protrusión de la membrana sinovial

FIGURA 6.4Articulación de la cadera y sus ligamentos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 477.)

TABLA 6.2 Ligamentos de la articulación de la cadera (bola y cavidad sinovial multiaxial)

LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

capsular Margen acetabular hasta el cuello femoral. Encierra la cabeza femoral y parte del cuello; actúa en
Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación
medial y lateral y circunducción.
iliofemoral Espina ilíaca y acetábulo hasta Formas Y invertida (de Bigelow); limita la hiperextensión
línea intertrocantérica y rotación lateral; el ligamento más fuerte
isquiofemoral Acetábulo al cuello femoral Limita la extensión y la rotación medial; el más débil
posteriormente ligamento
pubofemoral Rama púbica hasta la parte inferior del cuello femoral. Limita la extensión y la abducción.
labro Acetábulo Fibrocartílago, profundiza el alvéolo.
Acetabular transversal Muesca acetabular inferior Acetábulo de copas para formar una cavidad para la cabeza femoral.
Ligamento de la cabeza del fémur Muesca acetabular y transversal La arteria que va a la cabeza femoral pasa por el ligamento.

ligamento a la cabeza femoral

TABLA 6.3 Arterias de la articulación de la cadera

CURSO Y ESTRUCTURAS CURSO Y ESTRUCTURAS

ARTERÍA SUMINISTRADO ARTERÍA SUMINISTRADO

circunfleja medial Generalmente surge de la arteria profunda de rama acetabular Surge de la arteria obturadora; corre en
hermético; las ramas irrigan la cabeza y el ligamento de la cabeza del fémur; suministra
cuello femorales; pasa por detrás del cabeza femoral
tendón del músculo iliopsoas ramas glúteas Formar anastomosis con medial y
circunfleja lateral Generalmente surge de la femoral profunda. (superiores y ramas circunflejas femorales laterales
arteria del muslo inferior)
 Vista anterior Vista posterior
Rama acetabular del obturador a.(a menudo diminuto) en lig. de cabeza de fémur
Retinacular aa. (subsinovial)
Retinacular aa.
Anastomosis entre (subsinovial)
medial y lateral
aa femoral circunfleja.
Liga isquiofemoral.
y cápsula articular

tendón del iliopsoas

circunfleja medial
ascendente,
circunfleja medial femoral a.
Transverso,
femoral a.
ramas descendentes de
circunfleja lateral circunfleja lateral
Profunda femoris (femoral profunda) a. femoral a.
femoral a.

sección coronal

labrum acetabular Vista anterior

Ligamentos y cápsula articular.

Femoral circunfleja medial a. Femoral a.
Membrana sinovial
Retinacular aa.
rama acetabular Femoral circunfleja medial a.

Obturador a.

Femoral circunfleja lateral a.

Femoral circunfleja medial a. femoral profundo

(femoral profundo)

FIGURA 6.5Arterias de la articulación de la cadera. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 495.)

Enfoque clínico 6-2

Dislocación del desarrollo de la cadera
En los Estados Unidos, 10 de cada 1000 bebés nacen con una dislocación de la cadera en el desarrollo. Con un diagnóstico y tratamiento
tempranos, alrededor del 96% de los niños afectados tienen una función normal de la cadera. Las niñas se ven afectadas con más frecuencia que
los niños. Alrededor del 60% de los niños afectados son primogénitos, lo que puede sugerir que las paredes uterinas y abdominales no estiradas
limitan el movimiento fetal. Entre el 30 y el 50% de los niños afectados nacen de nalgas. La prueba de abducción de cadera de Ortolani confirma el
diagnóstico.

"Soplo"

Prueba de Ortolani (reducción) Prueba de Barlow (dislocación)

Con el bebé relajado y contento sobre una superficie firme, las caderas y las rodillas Reverso del test de Ortolani. Si la cabeza femoral se encuentra en el acetábulo en el
flexionadas a 90 grados. Las caderas se examinan una a la vez. El examinador toma el momento del examen, se realiza la prueba de Barlow para descubrir cualquier
muslo del bebé con el dedo medio sobre el trocánter mayor y levanta el muslo para inestabilidad de la cadera. El muslo del bebé se agarró como se muestra y se adujo
llevar la cabeza femoral desde su posición posterior dislocada hasta el lado opuesto del con una suave presión hacia abajo. La luxación es palpable cuando la cabeza femoral
acetábulo. Al mismo tiempo, el muslo se abduce suavemente, reduciendo la cabeza se sale del acetábulo. Diagnóstico confirmado con el test de Ortolani.
femoral al acetábulo. En caso de resultado positivo, el examinador percibe la reducción
mediante un “chasquido” palpable y casi audible.
Capítulo 6 Miembro inferior 297 6
Enfoque clínico 6-3
Fracturas pélvicas
Las fracturas pélvicas se limitan, por definición, al anillo pélvico (pelvis y sacro), mientras queacetabularLas fracturas
(causadas por traumatismos de alto impacto, como caídas y accidentes automovilísticos) se describen y clasifican por
separado. EstableLas fracturas pélvicas afectan sólo un lado del anillo pélvico, mientras queinestablelas fracturas involucran
dos porciones del anillo pélvico y/o rotura ligamentosa. Las fracturas pélvicas pueden acompañarse de sangrado excesivo,
lesión de los nervios y daño de los tejidos blandos (músculos y vísceras).

Fractura transversal del sacro que está Fractura generalmente

mínimamente desplazada. no requiere tratamiento

La fractura de las ramas púbica e

isquiática ipsilaterales sólo
Fractura de ala ilíaca
requiere tratamiento sintomático
por golpe directo

Fractura de libro abierto.Alteración de la sínfisis

Fractura por corte vertical.La luxación hacia arriba y
del pubis con amplia separación anterior del
hacia atrás de la articulación sacroilíaca y la fractura de
anillo pélvico. Los ligamentos sacroilíacos
ambas ramas del pubis en el mismo lado provocan un
anteriores están desgarrados, con ligera apertura
desplazamiento hacia arriba de la hemipelvis. Obsérvese
de las articulaciones sacroilíacas. Los ligamentos
también la fractura de la apófisis transversa de la
sacroilíacos posteriores intactos impiden la
vértebra L5, la avulsión de la columna isquiática y el
migración vertical de la pelvis.
estiramiento de los nervios sacros.

Fractura a horcajadas.La doble rotura en la continuidad del anillo

pélvico anterior provoca inestabilidad pero normalmente poco
desplazamiento. Es probable que haya lesión visceral
(especialmente genitourinaria).
 298 Capítulo 6 Miembro inferior

Enfoque clínico 6-4

Fractura intracapsular del cuello femoral
Las fracturas del cuello femoral son lesiones comunes. En personas jóvenes, la fractura suele deberse a un traumatismo; en las
personas mayores la causa suele estar relacionada con la osteoporosis y asociada a una caída. La clasificación de Garden identifica
cuatro tipos de fracturas:

• I:impactación de la porción superior del cuello femoral • III:Desplazamiento parcial entre la cabeza y el cuello
(fractura incompleta) femoral.
• II:fractura no desplazada (fractura • IV:Desplazamiento completo entre la cabeza y el
completa) cuello femoral.

La aparición de complicaciones relacionadas con pseudoartrosis y necrosis avascular de la cabeza femoral aumenta
del tipo I al IV.

Tipo i.Fractura impactada Tipo II.Fractura no desplazada Tipo III.Fractura parcialmente desplazada

Anastomosis

Arteria del ligamento de la cabeza femoral.

Medio
Lateral Aa femoral circunfleja.

El suministro de sangre a la cabeza femoral proviene principalmente de la arteria

femoral circunfleja medial y puede verse desgarrado por una fractura, lo que
produce osteonecrosis de la cabeza femoral. La arteria del ligamento suele ser
insignificante.
Tipo IV.Fractura desplazada

y da lugar a pequeñas ramas anococcígeas que

Plexos nerviosos inervan el músculo coccígeo y la piel del
Existen varios plexos nerviosos dentro de la cavidad triángulo anal (verCapítulo 5). A menudo, los
abdominopélvica y envían ramas a estructuras somáticas plexos lumbar y sacro se denominan
(piel y músculo esquelético) en la pelvis y las extremidades simplementeplexo lumbosacro.
inferiores. élplexo lumbarestá compuesto por las ramas
anteriores de los nervios espinales L1-L4, que dan lugar a Acceso al miembro inferior
dos nervios grandes, los nervios femoral y obturador, y Las estructuras que salen o entran a la extremidad
varias ramas más pequeñas (verFigura 4.43, Cuadro 4.13, inferior desde la cavidad abdominopélvica pueden hacerlo
yFigura 6.6). élnervio femoral(L2-L4) inerva los músculos a través de uno de los cuatro conductos siguientes (ver
de la parte anterior del muslo, mientras que elnervio Higos. 5.3y6.10):
obturador(L2-L4) inerva los músculos de la parte medial • Anteriormente entre el ligamento inguinal y la pelvis
del muslo. ósea en la parte anterior del muslo.
élplexo sacroEstá compuesto por las ramas anteriores • Anteroinferiormente a través del canal obturador hasta la
de los nervios espinales L4-S4. Sus principales ramas se parte medial del muslo.
resumen enFigura 6.7yTabla 6.4. el pequeño plexo • Posterolateralmente a través del agujero ciático
coccígeotiene contribuciones de S4-Co1 mayor hacia la región glútea.
Capítulo 6 Miembro inferior 299 6
T12
subcostal n. (T12)

L1

iliohipogástrico n. (T12-L1)
L2
ilioinguinal n. (L1)
genitofemoral n. (L1-L2)
Ramas anteriores del plexo
L3
lumbar espinal nn.

cutáneo femoral lateral n. (L2–L3)

Rami comunicantes grises L4

división anterior
ramas musculares para
psoas mayor e ilíaco mm. división posterior
L5
femoral (L2-L4)

Obturador accesorio n. (inconstante)

obturador n. (L2-L4)
Tronco lumbosacro (L4-L5)

Rami comunicantes blancos y grises.

subcostal n. (T12) subcostal n. (T12)

iliohipogástrico n.
Tronco simpático L1
ilioinguinal n.
iliohipogástrico n. L2

ilioinguinal n. Cuadrado lumbar m.

L3
Psoas mayor m.
genitofemoral n. (cortar)
L4
Rami comunicantes grises
cutáneo femoral lateral n.
Genitofemoral n.

femoral cutáneo femoral lateral n.

obturador n.
femoral
Psoas mayor m. (cortar)

rama genital y
Troncos lumbosacros Rama femoral del genitofemoral n.

Ligamento inguinal (de Poupart) obturador n.

FIGURA 6.6Plexo Lumbar (L1-L4). (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 488.)

TABLA 6.4 Ramas principales del plexo sacro (verFigura 6.7)

DIVISIÓN DIVISIÓN
Y NERVIO INERVACIÓN Y NERVIO INERVACIÓN
Anterior Posterior
pudendo Proporciona inervación motora y sensorial. glúteo superior Inerva varios músculos de los glúteos.
al perineo (S2-S4) (L4-S1)
Tibial (parte de Inerva los músculos posteriores del muslo, glúteo inferior Inerva el músculo glúteo mayor
nervio ciático) músculos posteriores de la pierna y el pie; parte (L5-S2)
del nervio ciático (el nervio más grande del peroné común Porción del nervio ciático (con tibial
cuerpo, L4-S3) con el nervio peroneo común (parte de la ciática nervio) que inerva los compartimentos
nervio) musculares lateral y anterior de la pierna
(L4-S2)
 300 Capítulo 6 Miembro inferior

L4 Tronco lumbosacro
división anterior
L5
división posterior
T1
glúteo superior n. T2 Esplácnica pélvica n.
glúteo inferior n.
T3
Nervio del piriforme m.
T4
tibial n. T5
ciático coccígea n.
Peroné común n.
Rama perineal del 4to sacro n.
Nervio del elevador del ano y del coccígeo mm.
Nervio del cuadrado femoral (y del gemelo inferior) pudendo n.

Nervio del obturador interno (y del gemelo superior) Cutáneo femoral posterior n.

Topografía: vista medial y ligeramente anterior de la pelvis hemisectada

Tronco simpático
Tronco lumbosacro

L5 Rami comunicantes grises

Glúteo superior a. y N.
L4
T1 Esplácnico pélvico nn.(cortar
obturador n.
) (parasimpático del plexo
T2 hipogástrico inferior)
Glúteo inferior a.
T3
Pudendo interno a. T4
T5
pudendo n.
Co
Obturador interno m.

Piriforme m.
Coccígeo m.

Nervio al elevador del ani m.

Levador ani m.

FIGURA 6.7Plexos sacro y coccígeo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 489.)

disección superficial disección profunda

Cresta ilíaca
Glúteo mayor m.(cortar)
Aponeurosis glútea y glúteo.
Aponeurosis glútea medio m. (cortar)
sobre el glúteo medio m. Glúteo superior a. y N.
Glúteo menor m.
Glúteo mayor m. Tensor de la fascia lata m.
Piriforme m.

Glúteo inferior a. y N.
Gemellus superior m.
Trocánter mayor del fémur
Obturador interno m.
Gemellus inferior m.
Gracilis m.
pudendo n.
Semitendinoso m. Cuadrado femoral m.
Liga sacrotuberosa.

Aductor mayor m.
Tuberosidad isquiática

tracto iliotibial
Aductor mayor m.

Semimembranoso m.
Semitendinoso m. (retraído)
Bíceps femoral m.
cabeza corta Semimembranoso m.
Cabeza larga
ciático

FIGURA 6.8Músculos glúteos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 485 y 492.)

Capítulo 6 Miembro inferior 301 6
• Posterolateralmente a través del agujero ciático • Los músculos profundos actúan sobre la cadera, principalmente como

menor desde la región glútea hasta el perineo (a rotadores laterales del muslo a la altura de la cadera, y ayudan a

través del canal pudendo [de Alcock]). estabilizar la articulación de la cadera.

élmúsculo glúteo mayores uno de los músculos más

fuertes del cuerpo en términos absolutos y es un
4. REGIÓN GLÚTEA poderoso extensor del muslo a la altura de la cadera (
Figura 6.8). Es especialmente importante para extender la
Músculos cadera cuando uno se levanta de una posición en cuclillas
Los músculos de la región de los glúteos (nalgas) se organizan o sentado y cuando uno sube escaleras. El músculo glúteo
en grupos superficiales y profundos, de la siguiente manera ( mayor también estabiliza y rota lateralmente
Figura 6.8yTabla 6.5): (externamente) la articulación de la cadera. élglúteo
• Los músculos superficiales incluyen los tres músculos de medio ymúsculos glúteo menorSon principalmente
los glúteos y el tensor de la fascia lata lateralmente. abductores y rotadores mediales (internos) del muslo.

TABLA 6.5 Músculos glúteos

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Glúteo mayor Ilión posterior a La mayoría de las fibras terminan en Nervio glúteo inferior Extiende el muslo flexionado

glúteo posterior tracto iliotibial que (L5-S2) en la cadera y ayuda

línea, posterior se inserta en el lateral en su rotación lateral;
superficie del sacro cóndilo de tibia; secuestra y ayuda
y el cóccix, y algunas fibras se insertan al levantar el tronco desde la
sacrotuberoso en la tuberosidad glútea posición flexionada
ligamento del fémur
glúteo medio superficie lateral de superficie lateral de Nervio glúteo superior Abductos y medialmente
ilion trocánter mayor de (L4-S1) rota el muslo a la altura de la cadera;

fémur Estabiliza la pelvis en la extremidad

cuando se levanta la extremidad

opuesta.

glúteo menor superficie lateral de superficie anterior de Nervio glúteo superior Abductos y medialmente
ilion trocánter mayor de (L4-S1) rota el muslo a la altura de la cadera;

fémur Estabiliza la pelvis en la extremidad

cuando se levanta la extremidad

opuesta.

Fascia tensor anterosuperior tracto iliotibial que Nervio glúteo superior Abducciones, medialmente

latas espina ilíaca y se une al lateral (L4-S1) gira y se flexiona

cresta ilíaca anterior cóndilo de la tibia muslo a la altura de la cadera; ayuda

a mantener la rodilla extendida

piriforme superficie anterior borde superior de ramas de anterior Gira lateralmente

del sacro y trocánter mayor de ramas (L5-S2) muslo extendido a la altura de la

sacrotuberoso fémur cadera y abductores flexionados

ligamento muslo a la altura de la cadera;

estabiliza la cabeza femoral

acetábulo
Obturador interno superficie pélvica superficie medial de Nervio al obturador Gira lateralmente
del obturador trocánter mayor de interno (L5-S2) muslo extendido a la altura de la

membrana y fémur cadera y abductores flexionados

circundante muslo a la altura de la cadera;

huesos estabiliza la cabeza femoral

acetábulo
Gemelli, superior Superior:isquiático superficie medial de Gemelo superior: Rotación lateral extendida
e inferior columna vertebral trocánter mayor de mismo suministro de nervios muslo en la cadera y muslo
Inferior:isquiático fémur como obturador interno abductor flexionado en la
tuberosidad Gemelo inferior: cadera; cabeza femoral
mismo suministro de nervios estable en el acetábulo
como cuadrado femoral
Cuadrado femoral borde lateral de Tubérculo cuadrado en Nervio al cuadrado Rota lateralmente el muslo
Tuberosidad isquiática intertrocantérico femoral (L4-S1) en la cadera

cresta del fémur

 302 Capítulo 6 Miembro inferior

Enfoque clínico 6-5

Úlceras por presión (decúbito)
Las úlceras por presión (escaras) son complicaciones comunes en pacientes confinados en camas o sillas de ruedas. Se forman
cuando se comprime tejido blando entre una eminencia ósea (p. ej., el trocánter mayor) y la cama o silla de ruedas. Los
pacientes comatosos, parapléjicos o debilitados no pueden sentir la incomodidad causada por la presión del contacto
prolongado con superficies duras. En la figura se muestran los sitios comunes de las úlceras, y más de la mitad están
asociadas con la cintura pélvica (sacro, cresta ilíaca, isquion y trocánter mayor del fémur). Las cuatro etapas de estas úlceras
son las siguientes:

• Etapa I:Cambios en la temperatura, consistencia o sensación de la piel; enrojecimiento persistente

• Etapa II:Pérdida de piel de espesor parcial, similar a una abrasión con un cráter o ampolla poco profunda
• Etapa III:Pérdida total de la piel con daño del tejido subcutáneo y un cráter profundo.
• Etapa IV:Pérdida total de la piel con necrosis o daño a músculos, huesos o estructuras adyacentes.

Sitios e incidencia de úlceras por presión. Ulceración profunda temprana

epidérmica extensa
reacción

Occipucio 1%

Barbilla 0,5%

Escápula 0,5%
cicatrización de
bordes enrollados de la úlcera Escara

Codo 3% Apófisis espinosas 1%

Inflamación e invasión bacteriana

Cresta ilíaca 4%
superficial al plano fascial aún intacto.
Sacro 23%
Ulceración profunda tardía

Trocánter 15% Tracto sinusal

Isquion 24%

Rodilla 6% Desglose del plano fascial

Inflamación crónica y fibrosis
Cresta pretibial 2%
del tejido profundo.
(formación de bolsa)
Posición boca abajo
Posición supina Artritis septica
Maléolo 7%
Posición para sentarse Trombosis
Posición lateral Tacón 8% de sangre profunda

Tecla de línea directriz vasos

en la cadera, estabilizando la pelvis sobre la extremidad y ayuda a estabilizar la cadera y la extensión de la rodilla
inferior cuando la extremidad inferior opuesta se levanta del cuando uno está de pie. Las personas pueden cambiar su
suelo (verFigura 6.34). peso de una extremidad inferior a la otra y estabilizar la
élmúsculo tensor de la fascia lataabduce, rota extremidad en la que están parados ejerciendo tensión sobre
medialmente (internamente) y estabiliza la rodilla extendida. este tracto iliotibial.
La fascia profunda del muslo (fascia lata) está especialmente
engrosada lateralmente y se conoce comotracto iliotibial (o Estructuras neurovasculares
banda por la mayoría de los médicos). Tanto el músculo Los nervios que inervan los músculos de los
tensor de la fascia lata como la mayoría de los músculos del glúteos surgen delplexo sacro(verHigos. 6.7y
glúteo mayor se insertan en este tracto. 6.8y Tablas 6.4y6.5) y acceder al glúteo
Capítulo 6 Miembro inferior 303 6
TABLA 6.6 Características del fémur
Enfoque clínico 6-6
ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS
Tracto iliotibial (banda)
Síndrome hueso largo Hueso más largo del cuerpo; muy
fuerte
Cabeza Punto de articulación con
El síndrome del tracto iliotibial es común en corredores y acetábulo del hueso coxal
se presenta como dolor lateral de la rodilla, a menudo en Cuello Sitio de fractura común
el rango medio de flexión, entre 20 y 70 grados de flexión Trocánter mayor Punto de la cadera; sitio adjunto para
varios músculos de los glúteos
de la rodilla. El tracto iliotibial, al que los médicos suelen
trocánter menor Sitio de inserción del iliopsoas
denominar “banda iliotibial”, roza el cóndilo femoral lateral
tendón (flexor fuerte de la cadera)
y este dolor también puede asociarse con dolor más cóndilos distales Medial y lateral (más pequeño)
proximal debido a la bursitis trocantérea mayor. sitios que se articulan con tibial
cóndilos
Rótula Hueso sesamoideo (el más grande)

Incrustado en el tendón del cuádriceps

femoral.

agujero ciático mayor, envuelve el ligamento

sacroespinoso y vuelve a entrar en el agujero
ciático menor para acceder alcanal pudendo (de
Alcock) (verHigos. 5.22,5.23, y6.8). El nervio
pudendo inerva el músculo esquelético y la piel del
perineo (verTablas 5.8y6.4). La arteria pudenda
interna es el principal suministro de sangre al
perineo y a los genitales externos.Figura 5.23).

A medida que la rodilla se flexiona y extiende,

el tracto iliotibial se desliza hacia adelante y

5. MUSLO
hacia atrás sobre el epicóndilo femoral lateral,

provocando fricción. El muslo es la región del miembro inferior entre la cadera

y la rodilla. A medida que aprenda la disposición
anatómica del muslo y la pierna, organice su estudio en
torno a los compartimentos musculares funcionales. El
región en gran medida pasando a través del agujero muslo está dividido en tres compartimentos musculares
ciático mayor. El suministro de sangre a esta región se mediante septos intermusculares: un compartimento
realiza a través del superioryarterias glúteas anterior (extensor), un compartimento medial (aductor) y
inferiores,que son ramas de la arteria ilíaca interna en un compartimento posterior (lexor).
la pelvis (ver tambiénHigos. 5.13y5.14yTabla 5.6); estas
arterias también acceden a la región glútea a través Huesos

del agujero ciático mayor. Estos elementos élfémur,El hueso más largo del cuerpo es el hueso
neurovasculares del glúteo superior e inferior pasan del muslo. Está ligeramente curvado anteriormente
en el plano entre el músculo glúteo medio (haz y corre ligeramente diagonal, de lateral a medial,
neurovascular del glúteo superior) y los músculos del desde la cadera hasta la rodilla (Figura 6.9yTabla
glúteo menor, y corren profundamente hasta el 6.6). Proximalmente el fémur se articula con la
músculo glúteo mayor (estructuras neurovasculares pelvis y distalmente con latibiay elrótula (rótula),
del glúteo inferior). También pasa por la región de los que es el hueso sesamoideo más grande del
glúteos el nervio más grande del cuerpo, elnervio cuerpo. El fémur proximal recibe sangre de las
ciático (L4-S3), que sale del agujero ciático mayor, ramas circunfleja femoral medial y lateral de la
pasa a través del músculo piriforme o, más a menudo, arteria femoral profunda (verHigos. 6.5 y6.13), por
por debajo de él, y entra en la parte posterior del una rama acetabular de la arteria obturadora y por
muslo, pasando profundamente hasta la cabeza larga ramas anastomóticas de la arteria glútea inferior (
del músculo bíceps femoral (verFigura 6.8). Tabla 6.3). La diáfisis y el fémur distal están
élarteria pudenda internaynervio irrigados por arterias nutricias femorales y por
pudendo(un nervio somático, S2-S4) salen del ramas anastomóticas de la arteria poplítea, la
 Cabeza
Vista anterior Fóvea para lig. de cabeza Vista posterior

Trocánter mayor
Cuello
Cresta intertrocantérea
trocánter menor
tuberosidad glútea

linea aspera

Cuerpo

Línea de unión del borde de la

membrana sinovial.
Línea de reflexión de la
membrana sinovial.

Tubérculo aductor
epicóndilo medial
Epicóndilo lateral
Epicóndilo lateral

Cóndilo medial cóndilo lateral

cóndilo lateral superficie rotuliana fosa intercondilar
FIGURA 6.9Fémur. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 479.)

Enfoque clínico 6-7

Fracturas de la diáfisis y del fémur distal
Las fracturas de la diáfisis femoral ocurren en todos los grupos de edad, pero son especialmente comunes en personas jóvenes y
ancianas. Las fracturas en espiral suelen producirse por fuerzas de torsión más que por fuerzas directas. Las fracturas del fémur distal
se dividen en dos grupos dependiendo de si está afectada la superficie articular. Si la reducción y fijación de las fracturas
intraarticulares no son satisfactorias, la osteoartritis es una complicación postraumática común.

Fracturas del eje

transversal alta Fractura en espiral Fractura conminuta Fractura segmentaria

o ligeramente oblicuo
fractura

Fracturas distales

supra-transversal Fractura intercondilar triturado Fractura de un solo

fractura condilar (T o Y) fractura que se extiende cóndilo (puede ocurrir en el
en el eje plano frontal u oblicuo)
Capítulo 6 Miembro inferior 305 6
continuación distal de la arteria femoral posterior a la pared abdominal posterior hasta la parte anterior del muslo
rodilla (Figura 6.13). pasando profundamente hasta el ligamento inguinal para
insertarse en el trocánter menor del fémur. Estos músculos actúan
Músculos, vasos y nervios del muslo conjuntamente como poderosos lexores del muslo en la
del compartimento anterior articulación de la cadera (Tabla 6.7; ver tambiénFigura 4.32).
Los músculos del compartimento anterior presentan
las siguientes características (Higos. 6.10y6.11y Tabla Músculos, vasos y nervios del
6.7): muslo del compartimento medial

• Incluye los músculos cuádriceps, que se unen a la Los músculos del compartimento medial presentan
rótula mediante el tendón del cuádriceps femoral y a las siguientes características (verHigos. 6.10y6.11 y
la tibia mediante el ligamento rotuliano (los médicos Tabla 6.8):
suelen referirse a este ligamento como “tendón • Son principalmente aductores del muslo a la altura de la cadera.

rotuliano”). • La mayoría de los músculos pueden flexionar y/o rotar

• Son principalmente extensores de la pierna a la altura de la rodilla. secundariamente el muslo.

• Dos pueden flexionar secundariamente el muslo a la altura de • Están inervados en gran medida pornervio obturador.
la cadera (músculos sartorio y recto femoral). • Son suministrados por elarteria obturadorayarteria
• Están inervados por elnervio femoral. femoral profundadel muslo.
• Son suministrados por elarteria femoraly esarteria El músculo pectíneo, aunque reside en el
femoral profunda. compartimento medial, está inervado en gran medida
Además, los músculos psoas mayor e ilíaco (que por el nervio femoral, aunque también puede recibir
forman el músculo iliopsoas) pasan desde el una rama del nervio obturador. el aductor mayor

Espina ilíaca anterosuperior

iliopsoas m.
Liga inguinal.
Tensor de la fascia lata m. (retraído)
iliopsoas m.

Femoral n., a. y v.
Vasos epigástricos superficiales

pectíneo m.
Sartorio m. (cortar)

Femoral circunfleja lateral a. femoral profundo

(femoral profundo)

Aductor largo m.
Recto femoral m.
Gracilis m.
Vasto lateral m.

Canal aductor (abierto

por eliminación del sartorio m.)
vaina femoral(cortar)
Safena n.
Femoral n., a. y v.
Vasto medial m.

femoral profundo
Aductor mayor m.
(femoral profundo)

Aductor largo m. El tabique intermuscular

vasoaductor cubre la entrada
de los vasos femorales a la
Sartorio m. fosa poplítea (hiato aductor)

Safena n. y
rama safena
de genicular descendente a.

FIGURA 6.10Compartimento anterior alto Músculos y nervios. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,

lámina 490.)
 306 Capítulo 6 Miembro inferior

Liga inguinal. (de Poupart)

Femoral a. y V. (cortar)

femoral Obturador externo m.

Aductor largo m. (cortar)

rama anterior y
Rama posterior del obturador n.

Femoral circunfleja medial a.

Aductor corto m.
Ramas de la rama posterior del
pectíneo m. (cortar)
obturador n.

Aductor largo m. (cortar) Aductor mayor m.

Tendón vasto intermedio Gracilis m.

Rama cutánea del obturador n.

Safena n.
Femoral a. y V. (cortar)

hiato del aductor

Vasto medial m. Tendón aductor mayor

Tubérculo aductor en el
epicóndilo medial del fémur

Safena n.

FIGURA 6.11Compartimento Medial Alto Músculos y Nervios. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,

lámina 491.)

TABLA 6.7 Músculos del muslo del compartimento anterior

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

psoas mayor Lados de las vértebras T12-L5 trocánter menor de ramas anteriores de Actúa conjuntamente con

(iliopsoas) y discos entre ellos; apófisis fémur nervios lumbares iliaco en la flexión del muslo en la

transversales de todas las (L1-L3) articulación de la cadera y en la

vértebras lumbares estabilización de la articulación de la cadera

Ilíaco (iliopsoas) Cresta ilíaca, fosa ilíaca, ala tendón del psoas nervio femoral Actúa conjuntamente con el psoas.

del sacro y ligamentos mayor, menor (L2-L4) importante en la flexión del muslo en la

sacroilíacos anteriores trocánter y articulación de la cadera y en la

fémur estabilización de la articulación de la cadera

Sartorio Ilíaca anterosuperior parte superior de nervio femoral Flexiona, abduce y

columna vertebral y parte superior superficie medial de (L2-L3) rota lateralmente el muslo a la altura de la

de la muesca inferior a ella tibia articulación de la cadera; flexiona la articulación

de la rodilla

Cuádriceps femoral
recto femoral Ilíaca anteroinferior Base de la rótula y por nervio femoral Extiende la pierna a la altura de la rodilla.

columna vertebral e ilion ligamento rotuliano a (L2-L4) articulación; también se estabiliza

superiores al acetábulo tuberosidad de la tibia articulación de la cadera y ayuda al

iliopsoas a flexionar el muslo a la altura de

la cadera

vasto lateral Trocánter mayor y Base de la rótula y por nervio femoral Extiende la pierna a la altura de la rodilla.

labio lateral de la línea ligamento rotuliano a (L2-L4) articulación

áspera y tuberosidad glútea tuberosidad de la tibia

vasto medial Línea intertrocantérea, Base de la rótula y por nervio femoral Extiende la pierna a la altura de la rodilla.

trocánter mayor, ligamento rotuliano a (L2-L4) articulación

y labio medial de la línea tuberosidad de la tibia

áspera del fémur

vasto intermedio anteriores y laterales Base de la rótula y por nervio femoral Extiende la pierna a la altura de la rodilla.

superficies de la diáfisis femoral ligamento rotuliano a (L2-L4) articulación

tuberosidad de la tibia
Capítulo 6 Miembro inferior 307 6
TABLA 6.8 Músculos del muslo del compartimento medial

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

pectíneo rama superior de Línea pectínea del fémur, Nervio femoral; puede Aductos y flexiones
pubis justo inferior al recibir una sucursal muslo en la cadera

trocánter menor del obturador

nervio
Aductor largo Cuerpo del pubis inferior. Tercio medio de la linea Nervio obturador Aduce el muslo a la altura de la cadera.

a la cresta púbica áspera del fémur (L2-L4)

aductor corto Cuerpo e inferiores Línea pectínea y Nervio obturador Aduce el muslo a la altura de la cadera.

rama del pubis parte proximal de la linea (L2-L4) y, hasta cierto punto,
áspera del fémur lo flexiona
aductor mayor rama inferior de Parte aductora: Parte aductora: Aduce el muslo a la altura de la

pubis, rama de tuberosidad glútea, nervio obturador cadera. Parte aductora:también

isquion y isquion línea áspera, medial Parte del tendón de la corva:tibial flexiona el muslo a la altura de la

tuberosidad línea supracondilar parte del nervio ciático cadera Parte del tendón de la corva:

Parte del tendón de la corva: extiende el muslo

tubérculo aductor de
fémur
Gracilis Cuerpo e inferiores parte superior de Nervio obturador Aduce el muslo a la altura de la cadera;

rama del pubis superficie medial de (L2-L3) Flexiona la pierna a la altura de

tibia la rodilla y ayuda a rotarla.

medialmente

Obturador Márgenes del obturador Fosa trocantérea de Nervio obturador Gira el muslo lateralmente
externo agujero y fémur (L3-L4) en la cadera; estabiliza

membrana obturadora cabeza femoral en

acetábulo

Enfoque clínico 6-8

Lesiones de los músculos del muslo

Las lesiones musculares son comunes y pueden incluir tirones musculares (“distensión” muscular, en realidad un desgarro parcial de
una unidad músculo-tendinosa) debido a un estiramiento excesivo, o desgarros musculares reales, que pueden causar un sangrado
focal significativo. Las lesiones inguinales suelen afectar a los músculos del compartimento medial, especialmente al músculo aductor
largo. Debido a que los músculos isquiotibiales cruzan dos articulaciones y se usan activamente al caminar y correr, pueden sufrir
tirones o desgarros si no se estiran y aflojan adecuadamente antes de un uso vigoroso. Del mismo modo, un “caballo charley” es un
dolor o rigidez muscular que a menudo se siente en los músculos cuádriceps del compartimento anterior o en los isquiotibiales.
Además, pueden producirse desgarros del músculo cuádriceps y roturas de los tendones, especialmente en deportistas (ver imágenes).

Glúteo mayor

Aductor largo
aductores de cadera
y breve
Gracilis
aductor mayor extensores de rodilla Cuadríceps

Tensión o rotura
de tendón de la corva

tendones o mm.
tracto iliotibial
semimembranoso
Cabeza larga
semitendinoso Cabeza corta Bíceps femoral
 308 Capítulo 6 Miembro inferior

El músculo, al ser un músculo excepcionalmente grande y • Son suministrados por elarteria femoraly el
poderoso, también recibe algo de inervación a través de arteria femoral profunda.
la porción tibial del nervio ciático, que discurre en el
compartimento posterior del muslo. Triángulo femoral
éltriangulo femoralse encuentra en la cara
Músculos, vasos y nervios del muslo anterosuperior del muslo y está limitado por las
del compartimento posterior siguientes estructuras (verFigura 6.10):
Los músculos del compartimento posterior presentan las • Ligamento inguinal:forma la base del
siguientes características (Figura 6.12yTabla 6.9; verFigura triángulo.
6.8): • Músculo sartorio:forma el límite lateral
• Son en gran medida lexores de la pierna a la altura de la del triángulo.
rodilla y extensores del muslo a la altura de la cadera • Músculo aductor largo:forma el límite
(excepto la cabeza corta del músculo bíceps femoral). medial del triángulo.
• Se les conoce colectivamente comoisquiotibiales; Inferiormente, una funda fascial se extiende desde el
También pueden rotar la rodilla y están unidos vértice del triángulo femoral y se continúa con el canal
proximalmente a la tuberosidad isquiática (excepto aductor (de Hunter);los vasos femorales discurren a
la cabeza corta del músculo bíceps femoral, que no través de este canal y se convierten en los vasos poplíteos
es un músculo isquiotibial). posteriores a la rodilla. El triángulo femoral contiene el
• Están inervados por eldivisión tibial del nervio nervio femoral y los vasos que pasan por debajo del
ciático(excepto la cabeza corta del músculo ligamento inguinal y acceden a la parte anterior del muslo
bíceps femoral, que está inervado por la división (verFigura 6.10). Dentro de este triángulo hay una manga
ibular común del nervio ciático). fascial llamadavaina femoral,a

Aponeurosis glútea y glúteo medio m. (cortar)

Glúteo mayor m. (cortar)

Glúteo menor m.

Tensor de la fascia lata m.

pudendo n.
Piriforme m.

Cutáneo femoral posterior n.

Glúteo mayor m. (cortar)
Liga sacrotuberosa.
Cuadrado femoral m.
Tuberosidad isquiática

Semitendinoso m. (retraído)
Aductor mayor m.
Semimembranoso m.

ciático

hiato del aductor

Cabeza larga (retraído)

Poplíteo v. y a. Bíceps femoral m.
cabeza corta

tibial n. Peroné común n.

FIGURA 6.12Compartimento Posterior Alto Músculos y Nervios. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,

lámina 492.)
Capítulo 6 Miembro inferior 309 6
TABLA 6.9 Músculos del muslo del compartimento posterior

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

semitendinoso Tuberosidad isquiática superficie medial de división tibial de Extiende el muslo hasta la cadera;

parte superior de la tibia nervio ciático (L5-S2) flexiona la pierna a la altura de la

rodilla y la rota medialmente; con

cadera y rodilla flexionadas,

extiende el tronco
semimembranoso Tuberosidad isquiática Parte posterior de la medial división tibial de Extiende el muslo hasta la cadera;

cóndilo de la tibia nervio ciático (L5-S2) flexiona la pierna a la altura de la

rodilla y la rota medialmente; con

cadera y rodilla flexionadas,

extiende el tronco
Bíceps femoral Cabeza larga:isquiático Lado lateral de la cabeza de Cabeza larga:tibial Flexiona la pierna a la altura de la rodilla y

tuberosidad fíbula; tendón en este sitio división de ciática lo gira lateralmente;

Cabeza corta:linea dividido por el ligamento nervio (L5-S2) extiende el muslo hasta la
áspera y lateral colateral del peroné Cabeza corta:común cadera (p. ej., al comenzar a
línea supracondilar rodilla división del peroné de caminar)
del fémur nervio ciático (L5-S2)

Enfoque clínico 6-9

Diagnóstico de dolor de cadera, glúteos y espalda
Las personas atléticamente activas pueden informar dolor en la cadera cuando la lesión en realidad puede estar relacionada con la
columna lumbar (hernia de disco), las nalgas (bursitis o lesión de los isquiotibiales) o la región pélvica (trastorno intrapélvico). Un
seguimiento cuidadoso debe examinar todas las causas potenciales del dolor para determinar si es remitido y, por lo tanto, se origina
en otra fuente.

Compresión radicular lumbar (o sacra) (hernia del núcleo pulposo,

exostosis espinal, artritis)
Ciática; Síndrome piriforme (compresión del n. ciático por el piriforme m.)

glúteo medio

piriforme

Gemelli y obturador interno

Tensor de la fascia lata

Glúteo mayor

Bursitis trocantérea (debajo del glúteo

Bursitis isquiática (sobre la tuberosidad isquiática) medio o del glúteo mayor)

Gracilis
aductor mayor

Distensión o desgarro de tendones isquiotibiales o mm.

tracto iliotibial
semimembranoso
Cabeza larga
semitendinoso Cabeza corta Bíceps femoral
 310 Capítulo 6 Miembro inferior

continuación de la fascia transversalis y la fascia ilíaca 6.10). La cara superomedial del muslo también está
del abdomen. La vaina femoral contiene la arteria y la irrigada por la arteria obturadora. Estos vasos forman
vena femorales y medialmente los linfáticos. anastomosis alrededor de la cadera y, en el caso de la
Lateralmente el nervio femoral se encuentra dentro arteria femoropoplítea, también alrededor de la rodilla
del triángulo femoral peroafueraesta vaina femoral. La (verFigura 6.13).
porción más medial de la vaina femoral se llama canal
femoraly contiene los linfáticos que drenan a través
delanillo femoraly hacia los ganglios linfáticos ilíacos TABLA 6.10 Arterias clave del muslo
externos. El canal femoral y el anillo son un punto CURSO Y ESTRUCTURAS
débil y el sitio parahernias femorales.El anillo femoral ARTERÍA SUMINISTRADO

es estrecho y, en consecuencia, las hernias femorales Obturador Surge de la arteria ilíaca interna (pelvis);
pueden ser difíciles de reducir y pueden ser propensas tiene ramas anterior y posterior;
a estrangularse. pasa a través del agujero obturador
Femoral Continuación de la arteria ilíaca externa.
con numerosas ramas hasta el perineo,
Arteria femoral cadera, muslo y rodilla

La arteria femoral irriga los tejidos del muslo Profundo Surge de la arteria femoral; suministros de cadera
femoral y muslo
y luego desciende al canal del aductor para artería
acceder a la fosa poplítea (Figura 6.13yMesa

Ilíaca externa a.
Ilíaca circunfleja profunda a.

Epigástrico superficial a.
Circunfleja ilíaca superficial a.
Pudendo externo superficial a.
Femoral a. Obturador a.

Pudendo externo profundo a.

Femoral circunfleja medial a.

Femoral a.
Femoral circunfleja lateral a.

Profunda femoris (femoral profunda) a.

Ramas perforadoras

Genicular descendente a.
Femoral a. pasando por el hiato de los aductores
dentro del aductor mayor m.

Genicular medial superior a.

Genicular lateral superior a.
Poplíteo a. (fantasma)
Anastomosis rotuliana

Genicular lateral inferior a. (parcialmente en fantasma)

Genicular medial inferior a. (parcialmente en fantasma)

Tibia posterior recurrente a. (fantasma)

Tibia anterior a. Tibia posterior a. (fantasma)

Peroné a. (fantasma)

FIGURA 6.13Arterias claves del subidón. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 503.)
Capítulo 6 Miembro inferior 311 6
Enfoque clínico 6-10
Revascularización del Miembro Inferior
La enfermedad vascular periférica y la claudicación generalmente se pueden tratar médicamente reduciendo los factores de riesgo
asociados. Sin embargo, los pacientes que son refractarios al tratamiento médico tienen las siguientes opciones invasivas:

• Angioplastia percutánea: dilatación con balón (con o sin stent endovascular) para la recanalización de una arteria
estenosada (revascularización percutánea)
• Bypass quirúrgico: bypass de un segmento enfermo de la arteria con un injerto (tasa de mortalidad operativa del 1% al
3%)

Globo

Stent

fractura de placa

Arteriografía postangioplastia que

demuestra la permeabilidad de la arteria

Arteriografía previa a la angioplastia que

muestra estenosis ateromatosa (flecha) Angioplastia con balón de
arteria ilíaca común

Procedimientos de bypass quirúrgico

Injerto Aorta

segmento enfermo

segmento enfermo

segmento enfermo

injerto de derivación injerto de derivación

segmento enfermo

bypass aortofemoral bypass aortofemoral Bypass femoropoplíteo Bypass femoral-femoral

 312 Capítulo 6 Miembro inferior

Enfoque clínico 6-11

Pulso femoral y acceso vascular
El pulso femoral se siente aproximadamente en el punto medio del ligamento inguinal. En este punto, la arteria femoral se encuentra
directamente encima o justo medial a la cabeza femoral, justo lateral a la vena femoral y aproximadamente a un dedo medial al nervio
femoral (verHigos. 6.10y6.13). La arteria y la vena femorales se pueden utilizar para acceder a los vasos principales de las extremidades,
la cavidad abdominopélvica y el tórax (p. ej., un catéter que se introduce a través de la arteria femoral y dentro de la aorta para
angiografía y angioplastia de la arteria coronaria). De manera similar, el acceso a las venas más grandes de la vena cava inferior y al
lado derecho del corazón y a las venas pulmonares se puede obtener a través de la vena femoral.

ilíaco común
Ilíaca interna

Ilíaca externa

femoral profundo

pulso femoral

Femoral

Pulso poplíteo
Poplíteo

Catéter introducido a través de la arteria femoral.

nervio ibular común—en el muslo, aunque esta

Muslo en sección transversal separación puede ocurrir proximalmente en la región de
Las secciones transversales del muslo muestran los tres los glúteos en algunos casos.
compartimentos y sus respectivos músculos y elementos
neurovasculares (Figura 6.14). Los tabiques 6. PIERNA
intermusculares lateral, medial y posterior dividen el
muslo en las tres secciones siguientes: Huesos

• Compartimento anterior:Contiene músculos que Los huesos de la pierna (definidos como la porción del
extienden principalmente la pierna a la altura de la rodilla miembro inferior que se extiende desde la rodilla hasta el
y están inervados por el nervio femoral. tobillo) son los ubicados medialmente.tibiay laterales
• Compartimento medial:Contiene músculos que aducen íbula(Figura 6.15yCuadro 6.11). La tibia soporta peso en la
principalmente el muslo a la altura de la cadera y están pierna y los dos huesos están unidos por una membrana
inervados en gran medida por el nervio obturador. interósea fibrosa. La tibia es subcutánea desde la rodilla
• Compartimento posterior:Contiene músculos que hasta el tobillo (nuestra espinilla) y es vulnerable a
extienden principalmente el muslo a la altura de la cadera lesiones en toda su longitud. La ibula funciona
y flexionan la pierna a la altura de la rodilla y están principalmente para las inserciones musculares, forma
inervados por el nervio ciático (porción tibial). parte de la articulación del tobillo y actúa como polea para
Consulte las tablas de músculos para observar varias los tendones de los músculos ibularis longus e ibularis
excepciones a estas divisiones generales. Sin embargo, brevis (eversión del pie en el tobillo).
Aprender la acción primaria y la inervación general de los
músculos mediante compartimentos funcionales le ayudará a Articulación de la rodilla

organizar su estudio.Además, tenga en cuenta que el gran a rodilla es la articulación más sofisticada del cuerpo y la
nervio ciáticogeneralmente comienza a separarse en los dos más grande de las articulaciones sinoviales. Participa en la
nervios que lo componen: elnervio tibialy el léxión, extensión y algo de deslizamiento.
Capítulo 6 Miembro inferior 313 6
Sartorio m.

Profunda femoris (femoral profunda) a. y V. Ramas del femoral n.

pectíneo m. Femoral a. y V.

iliopsoas m. Aductor largo m.

Gran safena v.
Vasto medial m.
obturador n. (rama anterior)

Vasto intermedio m. Aductor corto m.

obturador n. (rama posterior)

Vasto lateral m.

Tensor de la fascia lata m. Aductor mayor m.

tracto liotibial ciático

Semitendinoso m.
Glúteo mayor m.
Bíceps femoral m. (cabeza larga)

Recto femoral m.
Sartorio m.
Vasto lateral m. Safena n.
en el canal de los aductores
Femoral a. y V.
Fémur
Aductor largo m.

Bíceps femoral m.
cabeza corta Aductor corto m.
Cabeza larga
Gracilis m.
Semitendinoso m.
Aductor mayor m.
Semimembranoso m.
ciático
Tendón del recto femoral

Vasto intermedio m.
Vasto medial m.
Sartorio m.
Vasto lateral m.

Bíceps femoral m. Gracilis m.

Tendón aductor mayor

Peroné común n.

tibial n. Semimembranoso m.

Semitendinoso m.

FIGURA 6.14Secciones transversales seriadas del alto. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 496.)

TABLA 6.11 Características de la tibia y el peroné

CARACTERÍSTICA CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICA CARACTERÍSTICAS
Tibia maléolo medial Prominencia en la cara medial de
hueso largo Hueso grande que soporta peso tobillo
facetas proximales Gran meseta para la articulación. Fíbula
con cóndilos femorales
hueso largo Hueso delgado, principalmente para
Tuberosidad de la tibia Sitio de inserción de la rótula
inserción muscular
ligamento
Cuello Posible daño a lo común.
Articular inferior Superficie para ahuecar el astrágalo en
nervio peroneo si la fractura ocurre
superficie Articulación del tobillo
aquí
 314 Capítulo 6 Miembro inferior

Eminencia intercondilar
Tubérculo intercondilar lateral Tubérculo intercondilar medial Superficies articulares superiores
cóndilo lateral Cóndilo medial (facetas medial y lateral)
Apéndice, Apéndice,

Cabeza, tubérculo de gerdy

Cabeza,
(inserción del tracto iliotibial)
Cuello Cuello
Tuberosidad de la tibia
linea soleal

Vista anterior Vista posterior

Borde anterior
borde interóseo
borde interóseo
superficie posterior

Fíbula Tibia Tibia Fíbula

Borde posterior

maléolo medial muesca del peroné

maléolo lateral
maléolo medial maléolo lateral
faceta articular de Faceta articular del maléolo medial Fosa maleolar de
maléolo lateral Superficie articular inferior maléolo lateral
FIGURA 6.15Tibia y peroné de la pierna derecha. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 504.)

Vista lateral
tracto liotibial(cortar) Vasto lateral m.

Bíceps femoral m.(cortar)Cabeza larga

cabeza corta
Tendón del cuádriceps femoral

Bolsa profunda al tracto iliotibial

Rótula
Liga colateral del peroné.y bursa profunda
Retináculo rotuliano lateral
Tendón del bíceps femoraly es
bolsa subtendinosa inferior Cápsula articular de la rodilla

Peroné común n.
Liga rotuliana.
cabeza de peroné

Gastrocnemio m. Tuberosidad de la tibia

Peroné largo m.
Tibial anterior m.

Vista medial Sartorio m.(cortar) Gracilis m.(

Vasto medial m. cortar) Tendón del
semitendinoso m.
Tendón del cuádriceps femoral
Semimembranoso m.
Epicóndilo medial del fémur
y tendón
Liga colateral tibial.
Rótula

Bolsa semimembranosa
Retináculo rotuliano medial
Bolsa de anserina profunda a
Cápsula de la articulación
semitendinoso,
Liga rotuliana. Gracilis y Pes anserino
tendones de sartorio

Tuberosidad de la tibia
Gastrocnemio m.

FIGURA 6.16Soporte del tendón muscular de la rodilla. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 497.)
 Capítulo 6 Miembro inferior 315 6
y rotación cuando se lexed. Con extensión surge de las ramas geniculares de laArteria
completa, el fémur rota medialmente sobre la tibia, poplítea,la continuación inferior de la arteria
los ligamentos de soporte se tensan y la rodilla femoral (Figura 6.13).
quedabloqueadoen posición. La rodilla está La inervación de la articulación de la rodilla se realiza a
formada por la articulación entre el fémur y la tibia través de ramas articulares de los nervios femoral, obturador,
(articulación sinovial condilar biaxial), y entre la tibial y ibular común.
rótula y el fémur. La articulación tibioibular proximal (superior) es una
Las características de la articulación de la rodilla se muestran enHigos. articulación sinovial plana entre la cabeza ibular y el cóndilo
6.16(soporte del tendón muscular),6.17y6.19(ligamentos), lateral de la tibia (Figura 6.20). La articulación está estabilizada
6.18(radiografías), y6.19(bolsas) y se resumen enTablas por un ligamento anterior más ancho y fuerte y un ligamento
6.12 a 6.14. Debido a la cantidad de unidades músculo- posterior más estrecho y débil; esta articulación permite un
tendinosas que atraviesan la articulación de la rodilla, movimiento de deslizamiento mínimo.
varias bolsas protegen las estructuras subyacentes de la
fricción.Figura 6.19). Las primeras cuatro de las bolsas Fosa poplítea
enumeradas enTabla 6.14También se comunican con la La fosa poplítea es una región “en forma de diamante”
cavidad sinovial de la articulación de la rodilla. El detrás de la rodilla y contiene los vasos poplíteos.
suministro vascular a la rodilla principalmente. El texto continúa en la p. 325.

En extensión: vista anterior

Vasto medial m.
Vasto lateral m.
tracto iliotibial Tendón del cuádriceps femoral

Retináculo rotuliano lateral

Epicóndilo lateral del fémur Epicóndilo medial del fémur

Retináculo rotuliano medial
Rótula
Liga colateral tibial.
Liga colateral del peroné.y bolsa

Tendón del bíceps femoral y su bolsa subtendinosa inferior semitendinoso,

(El óvalo discontinuo indica la bolsa profunda al tracto iliotibial)
Gracilis y Pes anserino
tendones de sartorio
Inserción del tracto iliotibial.
Peroné común n.
Bolsa de anserina
cabeza de peroné
Liga rotuliana.

Peroné largo m.
Tuberosidad de la tibia

Tibial anterior m.

En extensión: vista posterior Liga cruzada posterior.

En flexión: vista anterior
Liga cruzada anterior.

Cóndilo medial del fémur

Liga meniscofemoral (superficie articular)
posterior.
Cóndilo medial del fémur
(superficie articular)
Cóndilo lateral del fémur
Liga colateral tibial.
(superficie articular)
menisco medial tendón poplíteo menisco medial

Liga colateral del peroné.

Liga transversal. de rodilla

Liga colateral tibial.
menisco lateral
cabeza de peroné

Tuberosidad de la tibia

FIGURA 6.17Ligamentos de la rodilla derecha. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 498 y

500.)
 316 Capítulo 6 Miembro inferior

Fémur
Rótula
Vasto medial m.
Lateral
epicóndilo
Medio
epicóndilo
Correo. Liga cruzada.
cóndilo lateral
del fémur
Hormiga. Liga cruzada.
Cóndilo medial
del fémur Lat. menisco
intercondilar Liga colateral del peroné.
eminencia
Cóndilo medial intercondilar
de tibia eminencia
cóndilo lateral Medicina. liga colateral.
de tibia
Medicina. menisco
cabeza de peroné

A Fíbula B
Tibia
Radiografía anteroposterior de rodilla Resonancia magnética coronal ponderada en T1, rodilla izquierda

FIGURA 6.18Radiografía y RM de rodilla. (AdeAtlas de anatomía humana,ed 6, lámina 497; Bde

BoW et al:Atlas básico de anatomía seccional,ed 4, Filadelfia, Saunders, 2007.)

Rodilla derecha: vista posterior

Cabeza medial del gastrocnemio plantar m.

metro. y bolsa subtendinosa Cabeza lateral del gastrocnemio m.
y bolsa subtendinosa
Liga colateral tibial.
Liga colateral del peroné.
tendón semimembranoso y su bolsa subtendinosa inferior
Bolsa semimembranosa
profunda al tendón (linea rota) Tendón del bíceps femoral
y bolsa debajo de ella
Liga poplítea oblicua. (expansión Liga poplítea arqueada.
tendinosa del semimembranoso m.)
cabeza de peroné

Poplíteo m.

Tibia

Vista interior superior de la tibia

Fémur
Liga poplítea oblicua.
Liga meniscofemoral posterior.
Tendón del cuádriceps femoral tendón semimembranoso
Liga poplítea arqueada. Liga cruzada posterior.
Cuerpo graso suprapatelar
Liga colateral del peroné. Liga colateral tibial.
Bolsa (fibras profundas unidas
suprapatelar al menisco medial)
(sinovial) tendón poplíteo menisco medial
bolsa menisco lateral Membrana sinovial
Superficie articular superior de
Rótula la tibia (faceta medial) Cápsula
Subcutáneo tracto liotibial articular
bolsa prepatelar mezclado en cápsula Liga cruzada anterior.
Liga rotuliana.
Almohadilla de grasa infrapatelar
Liga rotuliana.
Almohadilla de grasa infrapatelar aspecto anterior
Bolsa subtendinosa lateral del gastrocnemio m.
Bolsa infrapatelar subcutánea Bolsa
infrapatelar profunda (subtendinosa)
menisco lateral

sinovial cartílagos articulares

membrana Tuberosidad de la tibia

Tibia Sección parasagital: lateral a la línea media de la rodilla.

FIGURA 6.19Ligamentos y bolsas de la articulación de la rodilla. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 499 y

502.)
Capítulo 6 Miembro inferior 317 6
TABLA 6.12 Soporte del tendón muscular TABLA 6.14 Características de la rodilla
de la rodilla Bolsas articulares

MÚSCULO Y BOLSA UBICACIÓN

TENDÓN COMENTARIO
suprapatelar Entre el tendón del cuádriceps
Aspecto lateral y fémur
Bíceps femoral Soporte posterolateral, uniéndose a poplíteo Entre el tendón poplíteo
cabeza del peroné
y cóndilo tibial lateral
gastrocnemio Soporte algo más posterior Ansarino Entre pes anserinus y
(lateral) tibia y colateral tibial
ligamento
tracto iliotibial Soporte lateral y estabilización.
poplíteo Ubicado posterolateralmente debajo subtendinoso Profundo a las cabezas de la

el ligamento colateral del peroné músculos gastrocnemios

semimembranoso Profundo al tendón de la
Aspecto medial músculo semimembranoso
semimembranoso Soporte posteromedial prepatelar Entre la piel y la rótula
gastrocnemio Soporte algo más posterior Infrapatelar subcutáneo Entre la piel y la tibia
(medio) infrapatelar profundo Entre el ligamento rotuliano
Pes anserino Semitendinoso, gracilis y y tibia
tendones sartorio (parece la pata de
un ganso), que se unen al cóndilo tibial
medial

TABLA 6.13 Ligamentos de la rodilla

LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

Articulación de la rodilla (sinovial condilar biaxial)

Cápsula Rodea los cóndilos femoral y tibial y Es fibroso, débil (ofrece poco apoyo); flexión,
rótula extensión, algo de deslizamiento y rotación medial

Ligamentos extracapsulares
colateral tibial Epicóndilo femoral medial a tibial medial Limita la extensión y abducción de la pierna; adjunto
cóndilo al menisco medial
colateral del peroné Epicóndilo femoral lateral a cabeza del peroné Limita la extensión y aducción de la pierna; se superpone
tendón poplíteo
rotuliano Rótula a tuberosidad tibial Actúa en extensión del tendón del cuádriceps.
poplíteo arqueado Cabeza del peroné a cápsula Pasa por encima del músculo poplíteo
poplíteo oblicuo Tendón semimembranoso hacia posterior Limita la hiperextensión y la rotación lateral.
rodilla

Ligamentos intracapsulares
menisco medial Área interarticular de la tibia, se encuentra sobre Es semicircular (en forma de C); actúa como cojín; a menudo
faceta medial, unida a la colateral tibial rasgado

menisco lateral Área interarticular de la tibia, se encuentra sobre lateral. Es más circular y más pequeño que medial.
faceta menisco; actúa como cojín
cruzado anterior Tibia intercondilar anterior a lateral Previene el deslizamiento posterior del fémur sobre la tibia;
cóndilo femoral desgarrado en hiperextensión
cruzado posterior Tibia intercondilar posterior a medial Previene el deslizamiento anterior del fémur sobre la tibia;
cóndilo femoral más corto y más fuerte que el cruzado anterior
Transverso Cara anterior de los meniscos Une y estabiliza los meniscos.
meniscofemoral posterior Menisco lateral posterior a medial Es fuerte
(de Wrisberg) cóndilo femoral
Articulación patelofemoral (silla sinovial biaxial)
tendón del cuádriceps Músculos de la rótula superior Es parte del mecanismo de extensión.
rotuliano Rótula a tuberosidad tibial Actúa en extensión del tendón del cuádriceps; rótula
estabilizado por la unión del ligamento medial y
lateral (retináculo) a la tibia y el fémur
 318 Capítulo 6 Miembro inferior

Vista anterior con inserciones de ligamentos. vista superior

tracto iliotibial Liga colateral tibial. ligamento posterior Área intercondilar posterior (origen de la
Liga colateral del peroné. Cruzado posterior de la cabeza del peroné ligamento cruzado posterior)
Ligas anteriores.
Tendón del bíceps femoral Cabeza
Posterior intercondilar
Tubérculo
eminencia
Liga rotuliana. Fíbula
cabeza de peroné
Tuberosidad de la tibia Tibia
Liga anterior. de la cabeza del peroné ligamento anterior
de la cabeza del peroné Medio
cóndilo
Lateral
Borde anterior
cóndilo
borde interóseo borde interóseo
Tuberosidad de la tibia
Membrana interósea
Anterior

Fíbula Tibia
Sección transversal

Tibia
Membrana interósea
borde medial

superficie posterior
maléolo medial
Liga tibioperonea anterior. Fíbula Cresta medial
maléolo lateral Liga colateral medial
superficie posterior
Liga calcaneoperonea. (deltoides). del tobillo

FIGURA 6.20Articulación y ligamentos tibioperoneos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 505.)

Enfoque clínico 6-12

Mieloma múltiple
El mieloma múltiple, un tumor de células plasmáticas, es el tipo más maligno de tumor óseo primario. Este doloroso tumor es
sensible a la radioterapia, y los agentes quimioterapéuticos más nuevos y el trasplante de médula ósea ofrecen esperanzas de
una mejor supervivencia. Fiebre, pérdida de peso, fatiga, anemia, trombocitopenia e insuficiencia renal se asocian con este
cáncer, que suele presentarse en la mediana edad.

Sitios de afectación más comunes Cráneo Mieloma solitario de tibia

Gris rojizo típico,
El tejido neoplásico, blando y

Clavícula desmenuzado reemplaza las cortezas

y los espacios de la médula. En este
Esternón Escápula caso no hay invasión de tejidos
blandos.
costillas

Columna vertebral

Pelvis

Metafisis
de huesos largos
Capítulo 6 Miembro inferior 319 6
Enfoque clínico 6-13
Fracturas de tibia
Se reconocen seis tipos de fracturas de la meseta tibial, la mayoría de las cuales involucran el cóndilo tibial lateral (meseta). La mayoría
resultan de un traumatismo directo y, debido a que afectan la superficie articular, deben estabilizarse. Las fracturas de la diáfisis tibial
son las fracturas más comunes de un hueso largo. Debido a que la tibia es en gran medida subcutánea a lo largo de su borde medial,
muchas de estas fracturas son lesiones abiertas. A menudo, tanto la tibia como el peroné se fracturan.

Fractura de meseta tibial

I.Fractura dividida de II.Fractura dividida del III.Depresión de la meseta

meseta tibial lateral cóndilo lateral más tibial lateral sin fractura
depresión de la meseta tibial dividida

VI.Fractura de meseta tibial

IV.división triturada v.Fractura bicondilar lateral con separación
fractura de meseta tibial involucrando ambas tibiales metafisaria-diafisaria
medial y columna tibial mesetas con ensanchamiento unión

Fractura de la diáfisis de la tibia

Fractura transversal; Fractura en espiral Fractura conminuta Fractura segmentaria

peroné intacto con acortamiento con marcado acortamiento con marcado acortamiento

Enfoque clínico 6-14

Reflejos tendinosos profundos

Un golpe rápido en un tendón muscular parcialmente estirado

cerca de su punto de inserción provoca un reflejo tendinoso
profundo (DTR) miotáctico (estiramiento muscular) que depende
de lo siguiente:

• Fibras nerviosas aferentes (sensoriales) intactas

• Sinapsis funcionales normales en la médula
espinal al nivel apropiado.
• Fibras nerviosas eferentes (motoras) intactas
• Uniones neuromusculares funcionales normales en el Reflejo de estiramiento

músculo roscado.
• Funcionamiento normal de las fibras musculares (contracción)

La DTR suele implicar sólo varios segmentos de la médula

espinal (y sus fibras nerviosas aferentes y eferentes). Si hay
un proceso patológico involucrado en el nivel evaluado, el
reflejo puede ser débil o estar ausente, lo que requiere
pruebas adicionales para determinar en qué parte del
camino ocurrió la lesión. Para el miembro inferior, debes
conocer los siguientes niveles segmentarios para el DTR:

• Reflejo del ligamento rotuliano (tendón) L3

y L4
• Reflejo del tendón calcáneo S1 y S2
 Enfoque clínico 6-15
Lesiones rotulianas
SubluxaciónLa rotura de la rótula, generalmente lateral, es un fenómeno bastante común, especialmente en niñas adolescentes y
mujeres jóvenes. A menudo se presenta con dolor a la palpación a lo largo de la cara rotuliana medial y atrofia del tendón del
cuádriceps, especialmente la porción oblicua medialmente derivada del vasto medial.Rotura del ligamento rotuliano Suele ocurrir justo
debajo de la rótula como resultado de un traumatismo directo en personas más jóvenes.Rotura del tendón del cuádricepsOcurre
principalmente en personas mayores, ya sea por traumatismos menores o cambios degenerativos relacionados con la edad, incluidos
los siguientes:

• Artritis
Retináculo medial Retináculo medial estirado Retináculo medial desgarrado
• Arteriosclerosis Retináculo lateral
• Renal crónico
falla
• corticosteroide
terapia
• Diabetes
• Hiperparatiroidismo Vista del horizonte. En la subluxación,la rótula se desvía En dislocación,la rótula se

• Gota Normalmente, la rótula discurre lateralmente debido a la debilidad del desplaza completamente
en un surco entre medial y músculo vasto medial y la rigidez del fuera del surco intercondilar.
cóndilos femorales laterales. retináculo lateral.

Rotura del ligamento rotuliano Rotura del tendón del cuádriceps Rotura del
Rotura del ligamento rotuliano en el tendón del cuádriceps femoral en el margen
margen inferior de la rótula superior de la rótula

Enfoque clínico 6-16

Rotura del ligamento cruzado anterior
La rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) es una lesión atlética común que generalmente se relaciona con giros bruscos, cuando la
rodilla se tuerce mientras el pie está firmemente apoyado en el suelo. El paciente puede escuchar un chasquido y sentir una sensación
de desgarro asociada con un dolor agudo. La estabilidad articular se puede evaluar mediante las pruebas de Lachman y del cajón
anterior. Con una lesión del LCA, la tibia se mueve hacia adelante (el LCA normalmente limita la hiperextensión de la rodilla) en la
prueba del cajón anterior y hacia adelante y hacia atrás en la prueba de Lachman.

Liga cruzada posterior.

Liga cruzada anterior.

(roto)

prueba de Lachman
Con la rodilla del paciente doblada de 20 a 30 grados, las manos del
examinador sujetan la extremidad por encima del fémur distal y la
tibia proximal. Tibia alternativamente tiraba hacia adelante y hacia
atrás. Movimiento de 5 mm o más.
que en una extremidad normal indica
rotura del cruzado anterior
ligamento.

Vista artroscópica
Prueba del cajón anterior
Paciente en decúbito supino sobre la mesa, cadera flexionada 45 grados, rodilla 90 grados. El
examinador se sienta sobre el pie del paciente para estabilizarlo, coloca las manos a cada
lado de la parte superior de la pantorrilla y tira firmemente de la tibia hacia adelante. Un
movimiento de 5 mm o más es un resultado positivo. El resultado también se compara con el
de la extremidad normal, que se prueba primero.
 Enfoque clínico 6-17
Esguinces de ligamentos de rodilla
Las lesiones de ligamentos (esguinces) de la rodilla son comunes en los deportistas y se pueden caracterizar como:

• Primer grado: ligamento estirado con poco o ningún desgarro.

• Segundo grado: desgarro parcial del ligamento con laxitud articular.
• Tercer grado: rotura completa del ligamento, lo que produce una articulación inestable.

El daño al ligamento colateral tibial también puede implicar un desgarro del menisco medial, ya que el menisco está unido
al ligamento. El“tríada infeliz”—desgarros de estas estructuras y del ligamento cruzado anterior—suele ser el resultado de
un golpe directo en la cara lateral de la rodilla con el pie en el suelo.

esguince de primer grado esguince de segundo grado esguince de tercer grado

Dolor articular localizado Laxitud articular detectable Interrupción completa

y ternura pero más dolor localizado de ligamentos y
sin laxitud articular y ternura inestabilidad articular grave

“Tríada infeliz”
Rotura de los ligamentos colateral
Estrés en valgo tibial y cruzado anterior más
Puede romperse los ligamentos
desgarro del menisco medial
colaterales y capsulares tibiales.

Enfoque clínico 6-18

Lágrimas del menisco
Los meniscos fibrocartilaginosos a menudo se rompen cuando la rodilla sufre una lesión por torsión. Los pacientes se quejan
de dolor en la línea articular y la rodilla afectada "cede" cuando se flexiona o extiende. La rotura del ligamento colateral tibial a
menudo implica un desgarro del menisco medial porque el ligamento y el menisco están unidos.

Longitudinal Desgarro radial Desgarro horizontal

lágrima (vertical) (sonda en hendidura)

Puede Puede Puede

progresar a progresar a progresar a

Rotura del mango del cubo Lágrima de pico de loro Desgarro de solapa
 Enfoque clínico 6-19
Lesión de Osgood-Schlatter
La lesión de Osgood-Schlatter (OSL) es una avulsión parcial de la tuberosidad tibial. Durante el desarrollo fetal normal, la
tuberosidad se desarrolla como un segmento anterior distinto de la epífisis de la tibia proximal. Después del nacimiento, este
segmento desarrolla su propia placa de crecimiento compuesta principalmente de fibrocartílago en lugar de cartílago hialino,
sirviendo el fibrocartílago quizás como un medio para manejar la tensión de tracción ejercida sobre la tuberosidad por el
ligamento rotuliano. La tuberosidad normalmente se osifica y se une con la epífisis tibial, pero en OSL, la tensión repetitiva
sobre la tuberosidad puede hacer que se separe (avulse) de la tibia. El fragmento avulsionado continúa creciendo y el espacio
intermedio se llena con hueso nuevo o tejido conectivo fibroso, de modo que la tuberosidad tibial aumenta de tamaño. En
ocasiones se produce una prominencia dolorosa. La OSL suele ser más común en niños que realizan actividad física vigorosa
que en niños menos activos.

En la lesión de Osgood-Schlatter, la
inserción normal porción superficial de la tuberosidad se
del ligamento rotuliano desprende, formando fragmentos
en la osificación de la tuberosidad tibial
óseos separados.

fragmento de hueso

Separación llena de tejido

fibroso y fibrocartílago.
Placa de crecimiento (cartílago hialino)

Aspecto clínico. Prominencia sobre la tuberosidad tibial Metáfisis de la tibia

debido en parte a la inflamación de los tejidos blandos y
en parte a los fragmentos avulsionados Ampliación de alta potencia del área afectada.

Enfoque clínico 6-20

Osteoartritis de la rodilla
Al igual que la artritis de cadera, la osteoartritis de rodilla es una afección dolorosa asociada con la actividad, aunque otras causas
también pueden precipitar episodios dolorosos, incluidos los cambios climáticos. Son comunes la rigidez después de la inactividad y la
disminución del rango de movimiento. Con el tiempo, puede producirse una subluxación de la rodilla con una deformidad en varo
(pierna arqueada).

La rodilla con osteoartritis presenta deformidad en varo,

subluxación medial, pérdida del cartílago articular y
formación de osteofitos.

medial disminuida
junta del compartimento
espacio con subluxación

Radiografía. Deformidad en varo y

Pérdida de cartílago articular. subluxación medial de la rodilla.

Articulación de rodilla abierta.

Erosión severa del cartílago articular
Las rodillas a menudo se mantienen en
con cambio sinovial mínimo
flexión con deformidad en varo.
Capítulo 6 Miembro inferior 323 6
Enfoque clínico 6-21
Bursitis séptica y artritis
Los humanos tenemos más de 150 bolsas en sus tejidos subcutáneos. Con una mayor irritación, estas bolsas, que están
revestidas con sinovial y contienen líquido sinovial, producen más líquido hasta que se produce una inflamación significativa y
una infección bacteriana. El resultado es la bursitis séptica, caracterizada por lo siguiente:

• Calor sobre la zona afectada.

• Hinchazón
• ternura local
• Rango de movimiento limitado

La artritis séptica ocurre cuando la infección ingresa al espacio articular. Si la terapia inicial falla, es posible que sea necesario un
desbridamiento quirúrgico y un tratamiento prolongado con antibióticos.

bursitis séptica
Espacio articular normal

tenso, hinchado
bolsa prepatelar

Línea de incisión

Celulitis e induración

A menudo es necesario realizar incisión y drenaje.

Los traumatismos repetitivos pueden provocar pequeños pinchazos

en la bolsa. La contaminación bacteriana provoca bursitis séptica,
que puede confundirse con artritis.

Artritis septica

Contaminación directa
(trauma o cirugía)

hematógeno
contaminación Osteonecrosis de
cabeza femoral

Contiguo
contaminación
(osteomielitis)

Acetabular a. Compresión
de nutriente
Obturador a.
vasos por pus
en el espacio articular

Retinacular aa.
rutas primarias de circunfleja medial
contaminación femoral a. Algunas articulaciones, como la de la cadera, requieren
del espacio articular una descompresión quirúrgica inmediata para evitar
daños al suministro vascular.
 324 Capítulo 6 Miembro inferior

disección superficial disección intermedia

tibial n.
Poplíteo a. (Más adentro)
tibial n.
Peroné común n. y v. (más superficial) Peroné común n. (cortar)
Poplíteo a. (se encuentra profundamente)

y v. (superficial) Genicular medial superior a. Genicular lateral superior a.

plantar m.
Gastrocnemio m. plantar m.
(cabeza medial)

Gastrocnemio m. Genicular medial inferior a. Genicular lateral inferior a.

(cabeza lateral) Nervio del sóleo m. cabeza de peroné
Safena pequeña v. Poplíteo m.
Arco tendinoso de Peroné común n. (cortar)
Sóleo m.

tendón plantar Sóleo m.

Gastrocnemio m.

Gastrocnemio m. (cortar)

Sóleo m.
tendón plantar

Sóleo m. insertar en el
tendón del calcáneo (Aquiles)

maléolo medial
Calcáneo (Aquiles)
tendón Retináculo flexor

maléolo medial Tendón calcáneo (Aquiles)

Retináculo superior del peroné

disección profunda (peroneo)

tuberosidad del calcáneo Genicular medial inferior a.

Genicular lateral inferior a.

Poplíteo m.

Peroné común n.

Tibia anterior a.
Tibia posterior a.
Peroné a.

tibial n.
Flexor largo de los dedos m.
Flexor largo del dedo gordo m. (retraído)
Tibial posterior m.

Peroné a.

Membrana interósea
Tendón flexor largo de los dedos rama perforadora
de la arteria peronea
Tendón tibial posterior
Rama comunicante
Retináculo flexor

Tendón flexor largo del dedo gordo Tendón flexor largo de los dedos

1er hueso metatarsiano

FIGURA 6.21Músculos, vasos y nervios de las piernas del compartimento posterior (grupo superficial y
profundo). (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 507 a 509.)
Capítulo 6 Miembro inferior 325 6
y los nervios tibial y peroneo común (Figura 6.21). Su fosa el extremo distal de la cabeza larga del músculo
marca la región de transición entre el muslo y la pierna, bíceps femoral. Los márgenes inferiores del diamante
donde los componentes neurovasculares del muslo pasan están formados medialmente por la cabeza medial del
al lado lexor de la articulación de la rodilla. (En la mayoría músculo gastrocnemio y lateralmente por el plantar y
de las articulaciones, los haces neurovasculares pasan por la cabeza lateral de los músculos gastrocnemio (ver
el lado lexor de la articulación).Los márgenes superiores Higos. 6.12y6.21). La pequeña vena safena discurre
de esta fosa en forma de diamante están formados subcutáneamente hacia arriba, hacia la rodilla, en la
medialmente por las porciones distales de los músculos línea media de la pantorrilla, y drena en la vena
semitendinoso y semimembranoso, y lateralmente por poplítea (verFigura 6.2).

Enfoque clínico 6-22 Enfoque clínico 6-23

Dolores en las espinillas Osteosarcoma de tibia
Los calambres en las piernas causan dolor a lo largo de los dos El osteosarcoma es el tumor óseo maligno de origen
tercios distales internos de la diáfisis tibial. El síndrome es mesenquimatoso más frecuente. Es más común en
común en los atletas. La causa principal es la tracción repetitiva hombres y generalmente ocurre antes de los 30 años, a
del tendón tibial posterior cuando uno empuja el pie durante la menudo en el fémur distal o la tibia proximal. Otros sitios
carrera. La tensión sobre el músculo se produce en su unión a incluyen el húmero proximal, el fémur proximal y la pelvis.
la tibia y la membrana interósea. Las condiciones crónicas La mayoría de los tumores aparecen en la metáfisis de los
pueden producir periostitis y remodelación ósea o pueden huesos largos en las zonas de mayor crecimiento. Los
provocar fracturas por estrés. El dolor generalmente comienza tumores a menudo invaden el hueso cortical en esta
como un dolor después de correr que empeora y luego ocurre región debido a su rico suministro vascular y luego
al caminar o subir escaleras. infiltran el tejido blando circundante. Estos tumores son
agresivos y requieren atención inmediata.

Tibia

Fíbula

Membrana interósea

Osteosarcoma de tibia proximalSe presenta

como una prominencia localizada y tierna.

zona de dolor

Vista posterior Vista anterior

(músculo en fantasma) Tibia proximal seccionada.Densidad
tumoral bastante uniforme con algunas
El músculo tibial posterior se origina en la superficie posterior de la tibia, la áreas de necrosis y hemorragia. La
membrana interósea y el peroné y se inserta en la superficie inferior del hueso neoplasia ha penetrado la corteza hasta
navicular, el cuboides, los tres huesos cuneiformes y los huesos metatarsianos llegar al tejido blando circundante.
segundo, tercero y cuarto. Las flechas superiores indican la dirección de la
tracción excesiva del tendón sobre el periostio tibial y la membrana interósea
causada por la hipereversión (flechas inferiores).
 326 Capítulo 6 Miembro inferior

Músculos, vasos y nervios de las piernas del

• Son principalmente extensores del pie a la altura del
compartimento posterior tobillo (dorsilexión) y extensores de los dedos.
Los músculos del compartimiento posterior de las piernas • Varios de estos músculos pueden invertir el pie y un
están organizados en un grupo superficial (gastrocnemio, músculo (ibularis tertius) puede evertir débilmente el
plantar, sóleo) y un grupo profundo (el resto de los músculos pie.
del compartimiento posterior). Estos músculos exhiben las • Están inervados por elnervio ibular profundo(el
siguientes características generales (Figura 6.21y Tabla 6.15): nervio ibular común se divide en las ramas
superficial y profunda).
• Son principalmente lexores del pie a la altura del tobillo • Son suministrados por elarteria tibial anterior.
(plantarlexion) y lexores de los dedos del pie.
Músculos, vasos y nervios de las piernas del
• Varios de estos músculos pueden flexionar la pierna a la altura
de la rodilla o invertir el pie. compartimento lateral

• Están inervados por elnervio tibial. Los dos músculos del compartimento lateral presentan las
• Son suministrados por elarteria tibial posterior(la siguientes características (Figura 6.23yTabla 6.17):
arteria poplítea se divide en las arterias tibiales • Son principalmente capaces de evertir el pie y pueden realizar una

anterior y posterior) con algo de suministro desde flexión plantar débil del pie a la altura del tobillo.

laarteria ibular(una rama de la arteria tibial • Están inervados por elNervio ibular superficial.
posterior). • Son suministrados por elarteria ibular,una rama de la
arteria tibial posterior (verFigura 6.21).
Músculos, vasos y nervios de las piernas del
compartimento anterior Pierna en sección transversal

Los músculos del compartimento anterior presentan las La membrana interósea y los tabiques intermusculares
siguientes características (Figura 6.22yTabla 6.16): dividen la pierna en tres compartimentos. él

TABLA 6.15 Músculos y nervios del compartimento posterior de la pierna

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

gastrocnemio Cabeza lateral:aspecto lateral superficie posterior nervio tibial Pie en flexión plantar en
del cóndilo lateral del fémur del calcáneo vía (T1-T2) tobillo; flexiona la pierna en la articulación de la

cabeza medial:poplíteo tendón calcáneo rodilla

Superficie del fémur, superior

al cóndilo medial.
Sóleo Cara posterior de la cabeza de superficie posterior nervio tibial Pie en flexión plantar en
peroné, cuarto superior de la del calcáneo vía (T1-T2) tobillo; estabiliza la pierna sobre el

superficie posterior del tendón calcáneo pie

peroné, línea sóleo y borde
medial de la tibia
plantar Extremo inferior del lateral superficie posterior nervio tibial Ayuda débilmente
línea supracondilar del calcáneo vía (L5-S1) gastrocnemio en
del fémur y del ligamento tendón calcáneo pie en flexión plantar en
poplíteo oblicuo tobillo y rodilla flexionada
poplíteo Cóndilo lateral del fémur superficie posterior de nervio tibial Flexiona débilmente la pierna a la altura de la rodilla.

y menisco lateral tibia, superior a (L4-S1) y lo desbloquea (gira el

linea soleal fémur sobre la tibia fija)
Flexor del dedo gordo Dos tercios inferiores de Base de la falange distal nervio tibial Flexiona el dedo gordo por completo

largo superficie posterior del del dedo gordo del pie (dedo gordo del pie) (L5-S2) Articulaciones y flexión plantar del

peroné y membrana pie en el tobillo.

interósea inferior
Flexor de los dedos Parte medial de la parte posterior Bases plantares de distal nervio tibial Flexiona los cuatro dedos laterales

largo superficie de la tibia inferior a la falanges laterales (L5-S2) y pie en flexión plantar
línea del sóleo y desde la fascia cuatro dígitos en el tobillo; apoya
que cubre el tibial posterior arcos longitudinales de
pie
tibial posterior membrana interósea, tuberosidad de nervio tibial Pie en flexión plantar en
superficie posterior de la tibia navicular, cuneiforme, (L4-L5) tobillo e invierte el pie
inferior a la línea del sóleo y y cuboide y
superficie posterior del peroné bases de los metatarsianos
2, 3 y 4
Capítulo 6 Miembro inferior 327 6
disección superficial disección más profunda

Peroné común n.

Peroné común n. Peroné

Tibia anterior recurrente a.
y rama recurrente del
(peroneo)
peroné profundo n.
cabeza de peroné
largo m.
(cortar)

Tuberosidad de la tibia Tibia anterior a.

Peroné largo m. Tibia

Tibial anterior m.(cortar)
Tibial anterior m.
peroné superficial n.
Gastrocnemio m.
(cabeza medial)
Peroné profundo n.

Extensor largo de los dedos m.

Peroné largo m.
extensor del dedo gordo
Peroné corto m.
largo m.
Músculo extensor
Tibia
dedos
largo m.
Extensor largo del dedo
Fíbula gordo m. y tendón (cortar)
rama perforadora
extensor superior del peroné a. maléolo medial
retináculo y red arterial
maléolo medial maléolo lateral
extensor inferior y red arterial
retináculo Tibial anterior
extensor de los dedos tendón extensor de los dedos Tendón tibial anterior
tendones largos extensor del dedo gordo corto y extensor Dorsalis pedis a.
tendón largo Hallucis brevis mm. (cortar)
Arqueado a.
Tendón del peroné tercero
extensor del dedo gordo

tendón corto
Digital dorsal nn.

AA digitales dorsales.

FIGURA 6.22Músculos, vasos y nervios de las piernas del compartimento anterior. (DeAtlas de anatomía
humana,ed 7, láminas 511 y 512.)

TABLA 6.16 Músculos y nervios del compartimento anterior de la pierna

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Tibial anterior Cóndilo lateral y medial e inferior Nervio peroneo profundo Dorsiflexión del pie en
mitad superior de la superficies de medial (L4-L5) tobillo e invierte el pie
tibia lateral e interósea cuneiforme y base del
membrana primer metatarsiano
extensor del dedo gordo Parte media de anterior Cara dorsal de la base Nervio peroneo profundo Extiende el dedo gordo y
largo Superficie del peroné y de la falange distal del dedo (L5-S1) dorsiflexión del pie en
membrana interósea. gordo del pie tobillo
Músculo extensor Cóndilo lateral de la tibia Medio y distal Nervio peroneo profundo Extiende los cuatro laterales

dedos largos y superior3 4 de falanges laterales (L5-S1) dígitos y dorsiflexos

superficie anterior de cuatro dígitos pie en el tobillo
membrana interósea
y peroné
peroné tercero Tercio inferior del anterior Dorso de la base de la quinta Nervio peroneo profundo Dorsiflexión del pie en
Superficie del peroné y metatarsiano (L5-S1) tobillo y ayuda en la
membrana interósea. eversión del pie
 328 Capítulo 6 Miembro inferior

TABLA 6.17 Músculos y nervios del compartimento lateral de la pierna

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

peroné largo jefe y superior2 3de Base plantar de 1ra. peroné superficial Evertiza el pie y débilmente.
superficie lateral del peroné metatarsiano y medial nervio (L5-S2) flexión plantar del pie en el tobillo
cuneiforme
peroné corto Inferior2 3de laterales superficie dorsal de peroné superficial Evertiza el pie y débilmente.
superficie del peroné tuberosidad en lateral nervio (L5-S2) flexión plantar del pie en el tobillo
lado del quinto metatarsiano

tracto iliotibial

Rótula

Peroné común n.
cabeza de peroné

Gastrocnemio m. (cabeza lateral) Tibial anterior m.

Sóleo m.
Extensor largo de los dedos m.

Peroné largo m. y tendón

peroné superficial n. (cortar)

Peroné corto m. y tendón

Retináculo extensor superior

Fíbula
Retináculo extensor inferior
maléolo lateral
Tendón extensor largo del dedo gordo
Bolsa subtendinosa del tendón del calcáneo
Tendones extensores largos de los dedos

Retináculo superior del peroné Extensor corto de los dedos m.

Retináculo del peroné inferior Tendón del peroné tercero, quinto

Tendón del peroné largo que pasa a la región plantar del pie. hueso metatarsiano
tendón del peroné corto

FIGURA 6.23Músculos de las piernas del compartimento lateral. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 510.)

El compartimento posterior se subdivide en • Compartimento anterior:Los músculos que dorsilex

compartimentos superficial y profundo. Además, la pierna (extienden) e invierten/evierten el pie en el tobillo y
está envuelta en una fascia profunda y tensa, y algunas de extienden los dedos, están inervados por el nervio
las fibras musculares subyacentes se unen a esta funda ibular profundo y son irrigados por la arteria tibial
fascial. Estos compartimentos musculares se pueden anterior.
resumir de la siguiente manera (Figura 6.24): • Compartimento lateral:Los músculos que everten
• Compartimento posterior:Los músculos que flexionan el pie a la altura del tobillo y lo flexionan
plantar e invierten el pie en el tobillo y flexionan los dedos, débilmente plantar, están inervados por el nervio
están inervados por el nervio tibial y son irrigados en gran ibular superficial y son irrigados por la arteria
medida por la arteria tibial posterior. ibular.
Capítulo 6 Miembro inferior 329 6
Fascia profunda de la pierna.

Compartimento anterior Tibia

Extensores mm.

Tabique intermuscular anterior Membrana interósea

Compartimento lateral
Compartimento posterior profundo
Peroné largo y corto mm.
Flexor profundo mm.
Fíbula
Tabique intermuscular transversal
Tabique intermuscular posterior

Compartimento posterior superficial

Flexor superficial mm.
Fascia profunda de la pierna.

Pierna: Secciones transversales en serie

Tibial anterior m.
Tibia
Tibial posterior m.
Tibia posterior a. y V.
Tibia anterior a.

Peroné común n. Safena n.

Flexor del dedo gordo
Gran safena v.
largo m.
Poplíteo m.
Peroné
largo m. tibial n.
Peroné corto m. Sóleo m.
Fíbula Gastrocnemio m.
(cabezas lateral y medial)
Tibial anterior m. Sural medial cutánea n.
Extensor largo del dedo gordo m.
Tibial posterior m.
Extensor largo de los dedos m.
Peroné a.
peroné superficial n. Flexor largo de los dedos m.

Peroné profundo n. tibial n.

Tibia posterior a.
Tibia anterior a.
Membrana interósea Flexor largo del dedo gordo m.

Sóleo m.
Peroné largo m.

Peroné corto m. Gastrocnemio m.

(cabezas lateral y medial)

Tibial anterior m. y T.
Flexor largo de los dedos m.
Extensor largo de los dedos Tibial posterior m.
y peroné tercero mm.
Peroné a.
Peroné profundo n.

Peroné largo m. Tibia posterior a.

Tibia anterior a. tibial n.

Flexor largo del dedo gordo m.
Peroné corto m.
Calcáneo t.
Sóleo m.

Rama comunicante sural del

cutáneo sural lateral n.

FIGURA 6.24Corte transversal de la pierna derecha. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 514.)
 Enfoque clínico 6-24
Genu Varum y Valgum
La rodilla de un paciente de pie debe verse simétrica y
nivelada. La tibia normalmente tiene una ligera angulación
en valgo en comparación con el fémur.valgose utiliza para
describir el hueso distal a la articulación examinada; a
angulación en valgoSe refiere a un ligero ángulo lateral. La
angulación excesiva en valgo se llamagenu valgo, o rodilla
valga, y una angulación en varo excesiva se llamagenu
varum,o pierna arqueada. Estas deformidades ocurren en
niños en crecimiento y a menudo están relacionadas con
raquitismo, displasia esquelética o traumatismos. La
mayoría se resuelve sin tratamiento.

Dos hermanos, el menor (izquierda) con pierna arqueada (genu

varum), el mayor (derecha) con rodilla vaivén (genu valgum).

Enfoque clínico 6-25

Síndromes compartimentales de esfuerzo
Síndrome del compartimiento anterior (tibial)(o calambres en las piernas anteriores o laterales) se produce por una contracción
excesiva de los músculos del compartimento anterior; el dolor sobre estos músculos se irradia hacia el tobillo y el dorso del pie que
recubre los tendones extensores.Síndrome del compartimiento lateralOcurre en personas con articulaciones del tobillo
excesivamente móviles en las que la hipereversión irrita los músculos del compartimento lateral. Estas afecciones suelen ser crónicas y
la expansión del compartimento puede provocar compresión de nervios y vasos. En el síndrome agudo (expansión rápida e implacable),
es posible que sea necesario abrir quirúrgicamente el compartimento (fasciotomía) para aliviar la presión. el five PsLos síntomas del
síndrome compartimental anterior agudo son:

• Dolor
• Palidez
• Paresia (pie caído, causado por la compresión del nervio peroneo profundo)
• parestesia
• Falta de pulso (variable)

Síndrome del compartimento anterior Síndrome del compartimiento lateral

Tibial anterior
Extensor largo de los dedos
peroné largo

Extensor largo del dedo gordo

peroné corto

zona de dolor zona de dolor

Capítulo 6 Miembro inferior 331 6
Enfoque clínico 6-26
Tendinitis y bursitis de Aquiles
La tendinitis del tendón calcáneo (Aquiles) es una inflamación dolorosa que a menudo ocurre en corredores que corren por
colinas o superficies irregulares. La tensión repetitiva sobre el tendón se produce cuando el talón golpea el suelo y cuando la
flexión plantar levanta el pie y los dedos. La rotura del tendón es una lesión grave y el tendón avascular sana lentamente. La
bursitis retrocalcánea, una inflamación de la bolsa subtendinosa entre el tendón suprayacente y el calcáneo, se presenta
como un área sensible justo por delante de la inserción del tendón.

tendinitis

Correr cuesta arriba, especialmente con

zapatos con suelas poco flexibles,
ejerce presión sobre el tendón de
Aquiles en la punta del pie.

En descenso
corriendo, contundente
el impacto se transmite
al tendón de Aquiles.

Sensibilidad sobre el tendón.

La hinchazón puede estar
presente o no.

Gastrocnemio m.

El pie cavo predispone

a la tendinitis de Aquiles.

La hiperpronación (eversión)
debida a la suavidad del talón
ejerce torsión sobre el tendón.

Sóleo m.

Bursitis

tendón de Aquiles Palpando para

ternura en frente
del tendón de Aquiles

Bolsa retrocalcánea
Tuberosidad del calcáneo tendón de Aquiles

Almohadilla gorda

Tendón de Aquiles (tendo calcáneo),

con inflamación en su inserción en la
tuberosidad del calcáneo

7. TOBILLO Y PIE La articulación del tobillo (talocrural) es una articulación

sinovial uniaxial entre el astrágalo y la tibia (superficie inferior
Huesos y articulaciones y maléolo medial) y el peroné (maléolo lateral). La
El tobillo conecta el pie con la pierna y está combinación forma una mortaja que luego está cubierta por
compuesto por sietehuesos del tarsodispuestos la cápsula de la articulación y reforzada medial y lateralmente
en un grupo proximal (astrágalo y calcáneo), grupo por ligamentos. La articulación del tobillo funciona
intermedio (navicular) y grupo distal (cuboides y principalmente enflexión plantary dorsilexión.Las
tres huesos cuneiformes). El pie incluye cinco. articulaciones intertarsiana, tarsometatarsiana,
metatarsianosy los cinco dígitos y susfalanges ( intermetatarsiana, metatarsofalángica e interfalángica
Higos. 6.25y6.26yTabla 6.18). completan el complejo articular del tobillo y el pie.
 332 Capítulo 6 Miembro inferior

Articulación tarsal transversal

Cabeza navicular

Vista lateral
astrágalo
Cuello Intermedio
huesos cuneiformes
tróclea Lateral
proceso lateral articulación tarsometatarsiana
proceso posterior Huesos metatarsianos

2 Huesos falángicos
Cuerpo
3
4
tróclea del peroné
5
calcáneo
tuberosidad Cuboides
Tuberosidad del quinto hueso metatarsiano
Ranura para
Surco para el tendón del peroneo largo
tendón del peroné largo

navicular
astrágalo
tuberosidad
Cuello
Vista medial Cabeza
Intermedio
huesos cuneiformes tróclea
Medio
Posterior
proceso

Huesos metatarsianos

Huesos falángicos
2 1 sustentáculo tali
calcáneo
tuberosidad

Tuberosidad del primer hueso metatarsiano

Hueso sesamoideo

Vista dorsal tubérculo lateral

calcáneo Tubérculo medial

Posterior
Cuerpo
Surco para tendón proceso
astrágalo
tróclea del peroné del flexor largo del dedo gordo

tróclea
Cuello
Articulación tarsal transversal
Cabeza
hueso cuboides navicular

Tuberosidad de la quinta Lateral

hueso metatarsiano Intermediohuesos cuneiformes
Medio
articulación tarsometatarsiana

Huesos metatarsianos
Base calcáneo
tuberosidad
5 4 3 1 Cuerpo Vista plantar
Huesos falángicos 2 proceso medial
proximal tubérculo lateral proceso lateral
Cabeza
Medio
astrágaloTubérculo medial sustentáculo tali
distal Base
Surco para el tendón del flexor
Cuerpo proceso posterior
largo del dedo gordo m.
Cabeza
huesos cuboides
Cabeza
tuberosidad
Base
Ranura para peroné
navicular
tuberosidad (peroneo) largo
Lateral tendón
huesos cuneiformesIntermedio
Tuberosidad de la quinta
Medio
hueso metatarsiano
5

2 3 4
Huesos metatarsianos 1
Medio
Huesos sesamoideos
Lateral

FIGURA 6.25Huesos del tobillo y del pie. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 515 y
516.)
Capítulo 6 Miembro inferior 333 6
Fíbula
Tibia
tróclea
de astrágalo

Posterior
proceso
de astrágalo

Jefe de
astrágalo
tibial posterior
sustentáculo tendón
tali de
calcáneo
navicular
Lateral Tibia
cuneiforme Flexor de los dedos
calcáneo largo
Cuboides
Fíbula
tuberosidad
astrágalo
del calcáneo
Flexor del dedo gordo
Basado en
largo
5to metatarsiano
Anterior
Vista lateral
peroné
ligamento

peroné corto
Tibia
calcáneo
peroné largo
Fíbula
cuadrado
músculo planta
Secuestrador
músculo hallucis
Flexor de los dedos
brevis m.
Medio
maléolo RM coronal ponderada en T1 de
astrágalo
ligamentos y tendones del tobillo

Lateral
maléolo

Vista anterior

FIGURA 6.26Radiografías del Tobillo. (Imágenes de la izquierda deAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 535;

Imagen derecha de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen.Filadelfia, Mosby,
2007.)

TABLA 6.18 Características de los huesos del tobillo y del pie

ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS

astrágalo (Hueso del tobillo)* Transfiere peso de la tibia a Ranura Para el tendón del peroné largo
pie; sin inserción muscular Cuneiformes* Tres huesos en forma de cuña
tróclea Se articula con tibia y peroné.
Metatarsianos
Cabeza Se articula con el hueso navicular.
Calcáneo (hueso del talón)* Se articula con el astrágalo superiormente.
Numerados del 1 al 5, de Poseer inserciones del tendón del peroné corto
dedo gordo al dedo meñique en la base, la diáfisis y la cabeza.
y cuboides anteriormente
5to metatarsiano
sustentáculo tali Estante medial que sostiene el astrágalo
Dos huesos sesamoideos Asociado con el flexor del dedo gordo
cabeza
tendones cortos
navicular* En forma de barco, entre la cabeza del astrágalo.

y tres cuneiformes falanges

tuberosidad Si es grande, puede causar dolor medial en
Tres por cada dígito Poseen base, eje y cabeza.
zapato ajustado excepto el dedo gordo del pie proximal, medio,y
Cuboides* La mayor parte del hueso tarsiano lateral
distal
Lesión común por golpe en el quinto dedo del pie

* Huesos del tarso.

 334 Capítulo 6 Miembro inferior

(Figura 6.27yTabla 6.19). Es posible realizar una • Arco longitudinal:se extiende desde el calcáneo posterior
variedad de movimientos en estas articulaciones, y el hasta las cabezas de los metatarsianos; es más alto
tobillo y el pie pueden proporcionar una plataforma medialmente (arco longitudinal medial) que lateralmente
estable pero flexible para estar de pie, caminar y (arco longitudinal lateral).
correr. Debido a la forma del astrágalo (la porción • Arco transversal:se extiende de lateral a medial a
anterior de su cara articular superior es más ancha), el través del cuboides, las cuñas y la base de los
tobillo es más estable en dorsiflexión que en plantar. metatarsianos; es más alto medialmente que
Los huesos del pie no se encuentran en un plano lateral sino lateralmente. Estos arcos están sostenidos por
que están dispuestos para formar los siguientes arcos (ver Figura músculos y ligamentos. Los músculos de soporte incluyen
6.25): el tibial anterior, el tibial posterior y el peroné largo.

TABLA 6.19 Características de las articulaciones y ligamentos del tobillo y el pie

LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

Articulación tibioperonea distal (fibrosa [sindesmosis])

tibioperoneo anterior Tibia y peroné distal anterior Corre oblicuamente
tibioperoneo posterior Tibia y peroné distales posteriores Es más débil que el ligamento anterior.
transversal inferior Maléolo medial al peroné Es una continuación profunda del ligamento posterior.

Articulación talocrural (bisagra sinovial uniaxial [ginglymus])

Cápsula Tibia y peroné al astrágalo Funciones en flexión plantar y dorsiflexión.
Medial (deltoides) Maléolo medial al astrágalo, calcáneo, Limita la eversión del pie; mantiene medial
y navicular arco longitudinal; tiene cuatro partes
Lateral (garantía) Maléolo lateral al astrágalo y Está débil y con frecuencia se torce; resiste la inversión de
calcáneo pie; tiene tres partes

Articulaciones intertarsianas (tres articulaciones siguientes)

Articulaciones astrágalocáneas (sinoviales del plano subastragalina)

Cápsula Márgenes de articulación Funciones en inversión y eversión.

talocalcáneo astrágalo al calcáneo Tiene partes medial, lateral y posterior.
Interóseo astrágalocalcáneo astrágalo al calcáneo Es fuerte; une los huesos
Articulación talocalcaneonavicular (sinovial de rótula parcial)
Cápsula Encierra parte de la articulación Funciones en movimientos deslizantes y rotacionales.
calcaneonavicular plantar Sustentaculum tali a navicular ¿Es un fuerte apoyo plantar para la cabeza del astrágalo (llamado
ligamento de resorte)
talonavicular dorsal astrágalo al navicular Es soporte dorsal del astrágalo.

Articulación calcaneocuboidea (plana sinovial)

Cápsula Encierra la junta Funciones en inversión y eversión.

calcaneocuboideo Calcáneo a cuboides Son dorsal, plantar (plantar corto, fuerte) y largo.
ligamentos plantares

Articulaciones tarsometatarsianas (plano sinovial)

Cápsula Encierra la junta Funciones en movimientos deslizantes o deslizantes.

tarsometatarsiano Tarsianos a metatarsianos Son ligamentos dorsal, plantar, interóseo.
Articulaciones intermetatarsianas (plano sinovial)

Cápsula Base de los metatarsianos Proporciona poco movimiento, soporta el arco transversal.
Intermetatarsiano metatarsianos adyacentes Son ligamentos dorsal, plantar, interóseo.
transversal profundo metatarsianos adyacentes Conecte cabezas adyacentes

Articulaciones metatarsofalángicas (sinoviales condiloideas multiaxiales)

Cápsula Encierra la junta Funciones en flexión, extensión y algo de abducción.

y aducción y circunducción
Colateral Cabezas metatarsianas hasta la base del proximal. son ligamentos fuertes
falanges
Plantar (placas) Lado plantar de la cápsula Son parte de la superficie de soporte de peso.

Articulaciones interfalángicas (sinoviales de bisagra uniaxial)

Cápsula Encierra cada articulación Funciones en flexión y extensión.

Colateral Cabeza de uno a base de otro Apoya la cápsula
Plantar (placas) Lado plantar de la cápsula Apoya la cápsula

Articulaciones cuboideonavicular, cuneonavicular, intercuneiforme y cuneocuboidea: están presentes los ligamentos dorsal, plantar e interóseo, pero se produce poco
movimiento en estas articulaciones.
Capítulo 6 Miembro inferior 335 6
Pie derecho: vista lateral
Tibia
Fíbula

anteriores y Liga interósea astrágalocalcánea.

Ligas tibioperoneas posteriores. Liga talonavicular dorsal.
Liga calcaneonavicular.
Liga bifurcada.
Componentes de laterales Liga talofibular anterior. Liga calcaneocuboidea.
(garantía) lig. del tobillo Liga talofibular posterior. Liga cuboideonavicular dorsal.
Liga calcaneoperonea. Ligas cuneonaviculares dorsales.
Retináculo superior del peroné (peroneo) Ligas intercuneiformes dorsales.
Ligas tarsometatarsianas dorsales.

Liga astrágalocalcánea lateral.

Retináculo del peroné inferior

Tendón peroneo (peroneo) largo

Liga plantar larga.
Ligas metatarsianas
Tendón del peroné corto (peroneo) corto dorsales. Liga cuneocuboidea dorsal.

Liga calcaneocuboidea dorsal.

Pie derecho: vista medial

Parte tibiotalar posterior Tibia

parte tibiocalcánea
Liga colateral medial (deltoides). del tobillo
parte tibionavicular
Parte tibiotalar anterior

Liga talonavicular dorsal. Liga astrágalocalcánea medial.

Apófisis posterior del astrágalo

Ligas cuneonaviculares dorsales.
Liga astrágalocalcánea posterior.
Liga intercuneiforme dorsal.

Ligas tarsometatarsianas dorsales.

sustentáculo tali
1er hueso metatarsiano
calcáneo plantar-
navicular (resorte) lig.
Liga plantar corta.
Liga plantar larga.
Tendón tibial anterior
Tendón tibial posterior
Tendón del flexor largo de los dedos hasta el segundo dedo del pie (cortar)

Vista posterior con ligamentos.

Flexor largo del dedo gordo
Tibia
tendón (cortar)
Fíbula
transversal profundo
Membrana interósea Tendón flexor corto de los dedos hasta el
ligamentos metatarsianos.
segundo dedo del pie (cortar)

Liga tibioperonea posterior.

Huesos sesamoideos
astrágalo

Liga medial (deltoides). del tobillo Ligas plantares. (platos)

Liga talofibular posterior. interóseo

mm. (cortar)
Liga astrágalocalcánea posterior.
Ligas tarsometatarsianas plantares.
Liga calcaneoperonea.
Tendón peroneo (peroneo)
largo
Ligas metatarsianas plantares. Tendón tibial anterior (cortar)
Tendón del peroné corto (peroneo) corto Liga cuneonavicular plantar.

Liga cuboideonavicular plantar.

Huesos falángicos Cápsula de la articulación

calcaneocuboideo plantar
Hueso metatarsiano (plantar corto) lig.
Distal Medio Proximal
Tendón tibial posterior
Liga calcaneonavicular plantar

Cápsulas y ligamentos de las (primavera).

articulaciones Liga plantar. (lámina)

Ligas colaterales. Liga plantar larga.
metatarsofalángicas e
interfalángicas: vista lateral

FIGURA 6.27Articulaciones y Ligamentos del Tobillo y del Pie. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,
láminas 518 y 519.)
 336 Capítulo 6 Miembro inferior

Enfoque clínico 6-27

La caída del pie

La incapacidad para dorsiflexión del pie en el tobillo, lo que

resulta en un pie que no se puede levantar, se caracteriza como
pie caído. Un paciente con pie caído debe elevar la rodilla
durante la fase de balanceo de la marcha para evitar arrastrar el
pie afectado por el suelo o evitar tropezar. Este patrón de
marcha distintivo se llama“marcha en estepa,y al final de la fase
de balanceo, el pie golpea el suelo. Por lo general, el pie caído es
el resultado de una lesión en el nervio peroneo común o en el
nervio peroneo profundo. El nervio peroneo común es
vulnerable a sufrir lesiones porque se encuentra
superficialmente debajo de la piel donde el nervio pasa
alrededor del cuello del peroné (a la altura de la mesa de café o
del parachoques del automóvil). Este nervio también puede verse
afectado por una hernia de disco que comprime la raíz del nervio
L5 (hernia de disco L4-L5; verCapitulo 2).

Enfoque clínico 6-28

Esguinces de tobillo

La mayoría de los esguinces de tobillo implican una lesión por inversión cuando el pie está en flexión plantar, lo que ejerce
tensión sobre los componentes del ligamento colateral lateral (verFigura 6.27). A menudo, la gravedad de la lesión se produce
de anterior a posterior, afectando primero a laligamento talofibular anterior,entonces elligamento calcáneoperoneo,y
finalmente, si es especialmente grave, elLigamento talofibular posterior.La prueba del cajón anterior, en la que la tibia se
mantiene firme mientras el talón se tira anteriormente con el pie en aproximadamente 10 a 20 grados de flexión plantar,
confirmará la lesión del ligamento talofibular anterior si la traslación anterior del pie es excesiva en comparación con el del
tobillo contralateral ileso.

A. Prueba del cajón anterior para la inestabilidad del tobillo (prueba para B. Signo de inclinación del astrágalo (prueba de rotura de los ligamentos
detectar desgarro del ligamento talofibular anterior) calcaneoperoneo y talofibular anterior)
El examinador aplica presión hacia atrás sobre la tibia inferior, provocando una El examinador rota firmemente el pie en varo. El desgarro del ligamento calcáneo peroneo permite una
subluxación anterior del astrágalo (pie firmemente fijado con la otra mano). movilidad excesiva en esta dirección (la pierna está firmemente fijada con la otra mano).

Anterior
subluxación
de astrágalo

Anterior
Anterior
peroné
peroné
ligamento desgarrado
ligamento desgarrado

calcáneoperoneo
ligamento desgarrado
Capítulo 6 Miembro inferior 6
Enfoque clínico
Fracturas de tobillo
Las fracturas de tobillo son comunes en todos los grupos de edad pediátrico

(el 5% de los fr según la clasificación de Lauge-Hansen en el fol es ion

eversión; la supinación es inversión):

• Supinación-aducción (SA): etapas I y II; normalmente personal

• Supinación-rotación externa (SER): estadios I a IV; usú
• Pronación-abducción (PA): estadios I a III; simetría perfecta
• Pronación-rotación externa (PER): estadios I a IV; mus

III
Fíbula
II II
Tibia
I III IV
IV II
II
I
I I

astrágalo

calcáneo

Supinación-aducción (SA) Supinación externa Pronación-abducción (PA) Pronación externa

rotación (SER) rotación (PER)

Los ligamentos incluyen el ligamento calcaneonavicular Drena la mayor parte de la sangre del pie
plantar (resorte), el ligamento calcaneocuboideo plantar (similar a la cara dorsal de la mano), y
(plantar corto) y el ligamento plantar largo. La finalmente lleva la sangre a la vena safena
aponeurosis plantar también proporciona cierto apoyo ( mayor ubicada medialmente o lateral y
Figura 6.27yTabla 6.19). posteriormente a la vena safena menor (ver
vainas sinovialesProporciona protección y lubricación Figura 6.2). élnervio ibular profundo, pasando
a los tendones de los músculos que pasan de la pierna al de la pierna al pie, inerva los dos músculos
pie. Varias bandas fibrosas, llamadas retináculos, sujetan intrínsecos del dorso del pie (verFigura 6.29).
los tendones del tobillo (Figura 6.28):
Músculos, vasos y nervios de la
• Retináculo flexor:Se extiende desde el maléolo
medial hasta el calcáneo (fija los tendones del planta del pie
plexor plantar). La planta del pie está protegida por una gruesa capa de fascia

• Retináculo extensor:bandas superior e profunda llamadaaponeurosis plantar, que se extiende

inferior (une los tendones dorsilexores). desde la tuberosidad del calcáneo hasta bandas individuales

• Retináculos del peroné:bandas superior e de fascia que se unen a los dedos de los pies en la parte
inferior (une los tendones del ibular del anterior (Figura 6.30).
compartimento lateral). Debajo de la aponeurosis plantar, los músculos
intrínsecos del pie están dispuestos en cuatro capas, que
Músculos, vasos y nervios del dorso se muestran en secuencia enHigos. 6.31, 6.32 y 6.33 y
del pie Tablas 6.20, 6.21 y 6.22. Estos músculos ayudan
El dorso (parte superior) del pie consta de dos músculos funcionalmente a los tendones de los músculos largos
intrínsecos, los músculos extensores cortos de los dedos y los que pasan de la pierna al pie. élmúsculos lumbricalesy el
músculos extensores cortos del dedo gordo. Estos músculos músculos interóseostienen las mismas acciones que sus
funcionan para extender los dedos de los pies y son irrigados homólogos en la mano. Los lumbricales flexionan las
por la arteria tibial anterior de la pierna a través de surama articulaciones metatarsofalángicas y extienden las
dorsal del pie(Figura 6.29). Aarco venoso dorsal articulaciones interfalángicas a través del extensor.
 338 Capítulo 6 Miembro inferior

Vista lateral
Peroné largo m.
Extensor largo de los dedos m.
Peroné corto m.
Retináculo extensor superior
Tendón calcáneo (Aquiles)
Maléolo lateral del peroné y bolsa subcutánea
Vaina tendinosa común del Retináculo extensor inferior
peroné largo y corto mm.
Vaina tendinosa del extensor largo de los
dedos y del peroné tercero mm.
Bolsa subcutánea del calcáneo Vaina tendinosa del extensor largo del dedo gordo m.
Bolsa (subtendinosa) del tendón calcáneo

superiores y
Retináculos del peroné inferior

Extensor corto de los dedos m.

Tendón del peroné largo Tendón del peroné tercero Tuberosidad

tendón del peroné corto del quinto hueso metatarsiano

Vista medial
Tendón y vaina del tibial anterior Tendón calcáneo (Aquiles)
Tibia
Vaina del tendón tibial posterior
Vaina tendinosa del flexor largo de los dedos m.
Retináculo extensor superior
Maléolo medial y bolsa subcutánea. Tibia posterior a. y tibial n.

Retináculo extensor inferior

Vaina tendinosa del flexor largo del dedo gordo m.
Tendón y vaina del tibial posterior

Tendón y vaina del tibial anterior Bolsa subcutánea del calcáneo

Vaina tendinosa del extensor largo del dedo gordo
Bolsa (subtendinosa) del tendón calcáneo
1er hueso metatarsiano

Retináculo flexor
vaina tendinosa de
flexor largo del dedo gordo
Vaina tendinosa del flexor largo de los dedos m.

FIGURA 6.28Vainas tendinosas y retináculos del tobillo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
520.)

Tibia anterior a. y peroné profundo n.

Extensor largo de los dedos m. y tendón

Retináculo extensor superior Vaina tendinosa del extensor largo de los dedos m.

maléolo medial

Vaina tendinosa del tibial anterior m.

Vaina tendinosa del extensor largo del dedo gordo m.

Maléolo lateral y maleolar lateral anterior a.
Retináculo extensor inferior

Dorsal del pie a.

Tendón del peroné corto (peroneo) corto

Tendón del peroné tercero Arqueado a.

Extensor corto de los dedos y

extensor corto del dedo gordo mm.
Tendón extensor largo del dedo gordo

Expansiones extensoras
Tendones extensores largos de los dedos

Ramas digitales dorsales del peroné profundo n.

Metatarsiano dorsal aa.
Ramas digitales dorsales del peroné superficial n.

plantar adecuada
digitales aa.

FIGURA 6.29Músculos, nervios y arterias del dorso del pie. (DeAtlas de anatomía humana,
ed 7, lámina 521.)
Capítulo 6 Miembro inferior 339 6
Enfoque clínico 6-30
Fracturas rotacionales
La mayoría de las lesiones de tobillo son causadas por torsión, de modo que el astrágalo gira en el plano frontal e
incide en el maléolo lateral o medial. Esto provoca que se fracture y pone tensión en los ligamentos de soporte del
lado opuesto. Se reconocen los siguientes tres tipos:

• Escribe un:Rotación medial del astrágalo

• Tipo B:Rotación lateral del astrágalo
• Tipo C:La lesión se extiende proximalmente, con desgarro del ligamento tibioperoneo y de la membrana interósea (una variante es
la fractura de Maisonneuve)

Escribe un.Fractura por avulsión del maléolo lateral y fractura por cizallamiento del Tipo B.Fractura por cizallamiento del maléolo lateral y pequeña fractura por avulsión
maléolo medial causada por la rotación medial del astrágalo.Ligamentos del maléolo medial causada por la rotación lateral del astrágalo. Ligamentos
tibioperoneos intactos. tibioperoneos intactos o sólo parcialmente desgarrados.

Liga deltoides rota.

Tipo C. Rotura de los ligamentos tibioperoneos.con diástasis de sindesmosis Fractura de Maisonneuve. Alteración completa de la sindesmosis
causada por rotación externa del astrágalo. La fuerza transmitida al peroné tibioperonea.con diástasis causada por la rotación externa del astrágalo y la
produce una fractura oblicua en un nivel superior. En este caso también se ha transmisión de fuerza al peroné proximal, lo que resulta en una fractura alta del
producido avulsión del maléolo medial. peroné.Membranas interóseas desgarradas longitudinalmente.
 340 Capítulo 6 Miembro inferior

Enfoque clínico 6-31

Fracturas del calcáneo
Las fracturas de calcáneo (la fractura del tarso más común) son extraarticulares o intraarticulares. Las fracturas extraarticulares
incluyen las siguientes:

• Fractura del proceso anterior:tensión sobre el ligamento bifurcado causada por el aterrizaje sobre un pie en aducción
plantar en flexión
• Fractura por avulsión de la tuberosidad del calcáneo:contracción repentina y contundente de los músculos
gastrocnemio y sóleo
• Fractura del sustentaculum tali:saltar y aterrizar con el pie invertido
• Fractura del cuerpo:saltar y aterrizar sobre un talón
La mayoría de las fracturas de calcáneo son intraarticulares (aterrizaje con fuerza sobre el talón); el astrágalo es
“impulsado” hacia el calcáneo, que no puede soportar la fuerza porque es hueso esponjoso.

Fractura extraarticular de calcáneo

Fractura por avulsión tendón de Aquiles
del proceso anterior Fractura conminuta
Bolsa Fractura por avulsión
del calcáneo causado del proceso anterior
de tuberosidad de
por tensión en del calcáneo debido a
calcáneo debido a
ligamento bifurcado la compresión por
repentino, violento
(calcaneocuboideo cuboide en contundente
contracción de
y calcaneonavicular) abducción del antepié
tendón de Aquiles

fractura del cuerpo

Fractura de la apófisis medial de
del calcáneo con
la tuberosidad del calcáneo. Fractura del sustentaculum tali ninguna participación
de subastragalina

articulación

Fractura intraarticular de calcáneo

10˚
Línea de fractura primaria La línea de fractura primaria atraviesa la faceta
Astrágalo hundido hacia el calcáneo, generalmente por posterior y forma fragmentos anteromediales
caída y aterrizaje sobre el talón. y posterolaterales.

capucha. El aducto interóseo plantar (ALMOHADILLA) los Tendón largo del dedo gordo (de la arteria dorsal del
dígitos (2-4) y ayudan a flexionar las articulaciones pie).
metatarsofalángicas, mientras que los interóseos dorsales
abducen (LENGUADO) los dedos y ayudan a flexionar las 8. MÚSCULO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
articulaciones metatarsofalángicas. En el pie, el dedo de RESUMEN Y MARCHA
referencia para la aducción y la abducción es elsegundo
dedo del pie,que en la mayoría de las personas es el dedo Tabla 6.23Resume las acciones de los músculos principales sobre
más largo. Todos estos músculos intrínsecos de la planta las articulaciones.La lista no es exhaustiva y destaca sólo los
están inervados por elmedioonervios plantares músculos principales responsables de cada movimiento; las tablas
laterales(del nervio tibial) (Tablas 6.20, 6.21 y 6.22) y de músculos separadas proporcionan más detalles. Tenga en
reciben sangre delmedioyarterias plantares laterales( cuenta que la mayoría de las articulaciones se mueven debido a la
derivado de la arteria tibial posterior). Se pueden palpar acción de múltiples músculos que trabajan en esa articulación, y
pulsos arteriales entre el maléolo medial y el talón (de la que esta lista solo se centra en los músculos más importantes para
arteria tibial posterior) y en el dorso del pie, justo lateral al cada articulación.
extensor. El texto continúa en la p. 350.
Capítulo 6 Miembro inferior 341 6
disección superficial Primera capa
plantar adecuada
nervios digitales
de medial
plantar adecuada plantar
fascículos transversales nervios digitales
de plantar lateral n.
Común
plantar
vainas fibrosas digitales aa.
de tendones flexores desde plantar
metatarsiano aa.

Superficial
rama de
Hojas digitales de
medio
aponeurosis plantar
plantar a.
Flexor
Fascia plantar medial dedos cortos cabeza lateral
tendones superpuestos y medial
cabeza del flexor
Fascia plantar lateral Flexor de los dedos
tendones largos
hallucis
brevis m.
metatarsiano plantar
Flexor del dedo gordo
rama de lateral
aponeurosis plantar
tendón largo
plantar a.
abductor del dedo gordo
Flexor de los dedos metro. y tendón
minimi brevis m. Flexor de los dedos
Banda lateral de la aponeurosis Abductor de los dedos brevis m.
plantar (calcáneo- mínimo m. Plantar
ligamento metatarsiano) (de profundo a lateral
aponeurosis (cortar)
fascia plantar)
Almohadilla de grasa suprayacente

(parcialmente cortado) en la
tuberosidad del calcáneo

FIGURA 6.30Aponeurosis plantar. (DeAtlas de FIGURA 6.31Músculos, Nervios y Arterias de la Planta:

anatomía humana,ed 7, lámina 523.) Primera Capa. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
524.)

Segunda capa Tercera capa

Flexor de los dedos

minimi brevis m.

Huesos sesamoideos

cabeza transversal y
Flexor de los dedos
cabeza oblicua de
minimi brevis m.
aductor del dedo gordo m.

Lumbrical mm.
cabeza medial y
Flexor del dedo gordo
cabeza lateral de
tendón largo Flexor corto del dedo gordo m.

Flexor de los dedos

tendón largo
Flexor del dedo gordo

tendón largo (cortar)

Interóseo plantar mm.

plantar lateral
norte. y a.
Tendón del peroné largo

cuadrado Plantar medial a. y N.

plantae m. Tendón flexor largo del dedo gordo

FIGURA 6.32Músculos, Nervios y Arterias de la Planta: Segunda y Tercera Capas. (DeAtlas de

anatomía humana,ed 7, láminas 525 y 526.)
 342 Capítulo 6 Miembro inferior

TABLA 6.20 Músculos de la suela: primera capa

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

abductor del dedo gordo Tubérculo medial de Lado medial de la base de planta medial Abduce y flexiona
tuberosidad del calcáneo, falange proximal del primer nervio (S1-S2) dedo gordo
retináculo flexor y dedo
aponeurosis plantar
Flexor de los dedos Tubérculo medial de Ambos lados del medio planta medial Flexiona los cuatro laterales

breve tuberosidad del calcáneo, falanges de los cuatro dedos nervio (S1-S2) dígitos
aponeurosis plantar, laterales
y tabiques intermusculares
Abductor de los dedos medial y lateral Lado lateral de la base de plantar lateral Abduce y flexiona
minimi tubérculos de la tuberosidad falange proximal del quinto nervio (S1-S3) dedo pequeño

del calcáneo, plantar dedo

aponeurosis y
tabiques intermusculares

TABLA 6.21 Músculos de la suela: segunda y tercera capas

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

cuadrado superficie medial y Margen posterolateral de Nervio plantar lateral Ayudar al flexor de los dedos.
plantae margen lateral de tendón del flexor largo de los (T1-T3) largo en flexión
superficie plantar de dedos cuatro dígitos laterales
calcáneo
lumbricales tendones del flexor Cara medial de la dorsal Medial:medio Metatarso flexible
dedos largos expansión sobre lateral nervio plantar articulaciones falángicas

cuatro dígitos Tres laterales:lateral y extender

nervio plantar articulaciones interfalángicas
de cuatro dígitos laterales
Flexor del dedo gordo Superficies plantares de Ambos lados de la base de Nervio plantar medial Se flexiona proximalmente

breve cuboide y lateral falange proximal del primer (T1-T2) falange del dedo gordo
cuneiforme dedo
Aductor Cabeza oblicua:bases Tendones de ambas cabezas. rama profunda de Aduce el dedo gordo del pie;

hallucis de metatarsianos 2-4 Se fija al lado lateral de la base nervio plantar lateral ayuda a mantener
Cabeza transversal: de la falange proximal del (T2-T3) arco transversal de
ligamentos plantares de primer dedo. pie
metatarsofalángico
articulaciones de los dedos 3-5

Flexor de los dedos Base del quinto metatarsiano Base lateral de proximal rama superficial de Se flexiona proximalmente

minimi brevis falange del quinto dígito nervio plantar lateral falange del dedo meñique,
(T2-T3) ayudando así con
su flexión

TABLA 6.22 Músculos de la suela: cuarta capa

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Interóseos plantares Bases y lados mediales Lados mediales de las bases de plantar lateral Aducir dígitos 2-4, flexionar
(tres músculos) de metatarsianos 3-5 falanges proximales de nervio (S2-S3) metatarsofalángico
dígitos 3-5 articulaciones y extender
falanges
Interóseos dorsales Lados adyacentes de Primero:lado medial de plantar lateral Abducir dígitos 2-4, flexionar
(cuatro músculos) metatarsianos 1-5 falange proximal de nervio (S2-S3) metatarsofalángico
segundo dígito articulaciones y extender
Del segundo al cuarto:lateral falanges
lados de los dígitos 2-4
Capítulo 6 Miembro inferior 343 6
Vista dorsal Dorsal del pie a.
hueso cuboides Tarsal medial a.

Tarsal lateral a. Lateral

Huesos cuneiformes intermedios
Medial

Arqueado a.

Ramas perforantes posteriores

(del arco arterial plantar)
Plantar profunda a. pases para contribuir al
Metatarsiano dorsal aa.
arco plantar profundo
Vista plantar
Interóseo dorsal mm.

Perforante anterior Plantar común

ramas (desde plantar digitales aa.
metatarsiano aa.)

AA digitales dorsales.

Plantar
Interóseos mm.
Dorsal

Metatarsiano plantar aa.

Plantar profunda a. (de dorsalis pedis a.)

arco plantar
Ramas perforantes posteriores (hasta el metatarsiano dorsal aa.)

Plantar lateral a. (cortar)

Tendón peroneo (peroneo) largo

Liga plantar larga.

Liga calcaneonavicular plantar (primavera).

FIGURA 6.33Músculos y Arterias de la Planta: Cuarta Capa. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,

lámina 527.)

Enfoque clínico 6-32

Pie zambo congénito
El pie zambo congénito (equinovaro congénito) es un defecto estructural en el que todo el pie está en flexión plantar (equino) y el
retropié y el antepié están invertidos (varo). Esta deformidad tiene un fuerte vínculo genético; los hombres se ven afectados con mayor
frecuencia, pero las mujeres suelen tener una deformidad más grave. Los huesos no sólo están desalineados entre sí sino que también
pueden tener una forma y un tamaño anormales. Por tanto, después de la corrección, el verdadero pie zambo es más pequeño de lo
normal. El tratamiento puede ser conservador o requerir entablillado, yeso o incluso cirugía.

Flexión plantar (equino) en la articulación del tobillo.

Deformidad del astrágalo

Aspecto clínico
Estanqueidad de
de pie zambo bilateral

liga tibionavicular. y en infante

extensor largo de los

dedos, tibial anterior y
tendones extensores largos del dedo gordo

inversión
del calcáneo

Posición extrema en varo de los huesos del antepié.

 344 Capítulo 6 Miembro inferior

Enfoque clínico 6-33

Lesiones metatarsianas y falángicas
El traumatismo directo del pie puede provocar fracturas de los metatarsianos y las falanges. Estas fracturas generalmente se
pueden tratar con inmovilización, ya que los fragmentos a menudo no se desplazan. Las fracturas por avulsión del quinto
metatarsiano son comunes a este hueso y son el resultado de tensiones ejercidas sobre el fitendón del bularis cortodurante la
contracción muscular. La dislocación del primer metatarsiano es común en atletas y bailarines de ballet debido a la
hiperdorsiflexión repetida.

B
C
D
Tipos de fracturas de metatarsiano: A
A. Fractura conminuta
B. Fractura de cuello desplazada
C. Fractura oblicua
D. Fractura transversal desplazada mi
E. Fractura de la base del quinto metatarsiano
F
F. Avulsión de la tuberosidad del quinto
metatarsiano con el tendón del peroné corto

Fractura de falange proximal Luxación dorsal de la primera articulación metatarsofalángica

Fractura de falange entablillada con cinta adhesiva en el dedo adyacente (cinta de compañero) Lesión por aplastamiento del dedo gordo del pie
 Enfoque clínico 6-34
Fascitis plantar
fascitis plantar(síndrome del espolón calcáneo)Es la causa más común de dolor en el talón, especialmente en corredores, y
resulta de la inflamación de la aponeurosis plantar (fascia) en su punto de unión con el calcáneo. Generalmente es más común
en mujeres y personas obesas. Se puede desarrollar un espolón óseo con la fascitis plantar, pero la inflamación causa la
mayor parte del dolor, mediada por la rama calcánea medial del nervio tibial. La mayoría de los pacientes pueden tratarse sin
cirugía, pero el alivio del dolor puede tardar de 6 a 12 meses. Por lo general, se recomiendan ejercicios y dispositivos
ortopédicos en el curso inicial del tratamiento.

El contrafuerte del talón holgado en el calzado para correr

permite que la grasa del calcáneo se extienda al golpear el
talón, lo que aumenta la transmisión del impacto al talón.

Espolón calcáneo en la inserción

de la aponeurosis plantar

Aponeurosis plantar con

Inflamación en la unión a la tuberosidad del calcáneo.

maléolo medial

Retináculo flexor

Rama calcánea medial del n. tibial.

El talón firme y bien ajustado mantiene la compacidad
de la almohadilla grasa, lo que amortigua la fuerza del
tuberosidad del calcáneo impacto.

Almohadilla de grasa calcánea (parcialmente eliminado)

Enfoque clínico 6-35

Deformidades de los dedos de los pies

Defecto Comentario
Quinto dedo superpuesto Deformidad familiar común

dedos de los pies rizados Deformidad familiar, generalmente por

hipoplasia o ausencia de músculos
intrínsecos de los dedos del pie afectados.

Dedo en martillo Dedo en martillo Deformidad en flexión de la

Superposición del quinto dedo dedos de los pies rizados
articulación interfalángica proximal
asociada con zapatos mal ajustados

Quinto dedo bífido Puede compartir falange común

sindactilia Deformidad web (también ocurre

en la mano)

polidactilia(con pie leporino A menudo se asocia con mano,

labio y paladar hendidos.
Sindactilia (2º pie parcialmente hendido)
Quinto dedo bífido
y tercer dedo del pie) hallux valgo Juanete, a menudo en mujeres por
usar zapatos estrechos

Dedo de césped Hiperextensión del dedo gordo del pie,

Cabeza lateral del flexor corto común en jugadores de fútbol (no se
del dedo gordo m. muestra)
Metatarso
>10%
primus varo
cabeza oblicua
Exóstosis Aductor del dedo gordo m.
cabeza transversald

Subluxación
hallux valgo
Sesamoideo lateral desplazado lateralmente
Juanete/hallux valgus
 346 Capítulo 6 Miembro inferior

Enfoque clínico 6-36

Fracturas del cuello del astrágalo
El cuello del astrágalo es el sitio más común de fracturas de este tarso. Las lesiones suelen ser el resultado de un traumatismo directo o
de un aterrizaje en el pie después de una caída desde una gran altura. El pie está hiperdorsiflexionado de modo que el cuello incide
sobre la tibia distal. Los tres tipos de fracturas son los siguientes:

• Tipo i:Fracturas no desplazadas

• Tipo II:Fractura de cuello con subluxación o luxación de la articulación subastragalina.
• Tipo III:Fractura de cuello con luxación de las articulaciones subastragalina y tibioastragalina.

Estas fracturas pueden provocar necrosis avascular del cuerpo del astrágalo porque la mayor parte del suministro de sangre al
astrágalo pasa a través del cuello del astrágalo.

radiografía lateral
muestra fractura tipo II.
La causa habitual es el
impacto en el margen anterior
de la tibia debido a una
dorsiflexión forzada.

Tipo i.Sin desplazamiento Tipo II.Fractura del cuello del astrágalo con subluxación Tipo III.Fractura del cuello del astrágalo
o luxación de la articulación subastragalina con luxación de las articulaciones
subastragalina y tibioastragalina

Anterior
Perforador
tibial a.
rama de
peroné a. laterales anteriores
Posterior
maleolar a. tibial a.

dorsal Deltoides a.
pedis a.

Anterior
lateral
tarsal a.

arteria de
seno tarsiano
Arteria del canal tarsal

Necrosis avascular del cuerpo del astrágalo evidenciada por una mayor Debido a las anastomosis intraóseas abundantes, la necrosis avascular suele
densidad (esclerosis) en comparación con otros huesos del tarso ocurrir sólo cuando está dañado el tejido blando circundante, como en las
fracturas tipo II y III del cuello del astrágalo.
 Enfoque clínico 6-37
Infecciones comunes de los pies

Uña encarnada

Área de escisión

En bloque
excisión
Las líneas discontinuas muestran incluye
líneas de incisión para la escisión matriz ungueal.
del lateral.1/4de la uña del pie,
lecho ungueal y matriz.

Escisión en bloque de la parte lateral de la

Después de la escisión, herida.
uña del pie, lecho ungueal y matriz.
permitido granular

Dolor e hinchazón debido a una infección

profunda del espacio plantar central.
La herida punzante o la úlcera perforante
pueden penetrar los espacios plantares
centrales profundos y provocar un
absceso.

Sitio de incisión para drenaje de espacios plantares centrales.

Onicomicosis subungueal distal y lateral (DLSO)

DLSO debido a La DLSO se puede

Trichophyton rubrum encontrar con tinea pedis.

Características clínicas adicionales de DLSO

Onicólisis (desprendimiento
de la uña de su lecho)

Picos longitudinales amarillos Desmoronándose Terrible

Hiperqueratosis subungueal

Condición Comentario
Uña encarnada Generalmente dedo gordo, cara medial o lateral; puede provocar una zona inflamada que se infecta secundariamente

onicomicosis Infección por hongos en las uñas, que hace que la uña del pie se vuelva gruesa y quebradiza

Herida de punción Lesión común; puede provocar una infección profunda; requiere verificación del estado del tétanos
 348 Capítulo 6 Miembro inferior

Enfoque clínico 6-38

Lesiones del pie diabético
La diabetes mellitus (DM), un trastorno metabólico complejo común caracterizado por hiperglucemia, afecta a más de 18 millones de
personas en los Estados Unidos. La piel es uno de los muchos sistemas de órganos afectados, especialmente la piel de las piernas y los
pies.enfermedad microvascularpuede provocar una disminución del flujo sanguíneo cutáneo.Neuropatía sensorial periféricapuede
hacer que la piel sea susceptible a lesiones y puede dificultar la curación. La hiperglucemia predispone la extremidad a infecciones
bacterianas y fúngicas. Las complicaciones asociadas en el miembro inferior incluyen la articulación de Charcot (artropatía destructiva
progresiva causada por neuropatía), ulceración, infección, gangrena y amputación. La DM representa la mayoría de las amputaciones
no traumáticas de pies y piernas, que suman más de 80.000 por año.

úlcera diabética

Charcot Ubicaciones típicas

articulación de ulceras

Úlcera

Atrofia de mm interóseos.

Deformidad en pie en garra

Maíz
Lesión y ulceración
son el resultado de la
neuropatía diabética.

Callo
Infección
Metatarsianos

La sección transversal del antepié

muestra un absceso en el espacio
plantar central. Infección debida a una
respuesta inmune alterada, defectos de
la piel y mala perfusión.

Absceso

Gangrena

Perdida de cabello

Aterosclerosis y
oclusión de aa grandes.

sangre roja
célula en capilar
Piel fina y atrófica

Gangrena

Perfusión de tejido
limitado por engrosado
membrana basal
 Enfoque clínico 6-39
Enfermedad arterial oclusiva
La aterosclerosis puede afectar no sólo a la vasculatura coronaria y cerebral, sino también a las arterias que irrigan los riñones, los
intestinos y las extremidades inferiores. La estenosis (estrechamiento) u oclusión arterial resultante en la pierna conduce aenfermedad
vascular periférica(PVD), un trastorno asociado en gran medida con el aumento de la edad. La EVP produce síntomas de claudicación,
lo que debería ser una señal de advertencia de aterosclerosis en otros lugares que pueden producir infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular (ver tambiénEnfoque clínico 6-10).

enfermedad oclusiva
Oclusivo aortoilíaco
La claudicación resulta de la incapacidad de aumentar el flujo sanguíneo en
la enfermedad puede presentarse
momentos de mayor demanda y, a menudo, es bastante reproducible en un nivel
como claudicación en
determinado de actividad.
muslo y nalga.

Enfermedad oclusiva femoral

produce dolor en la pantorrilla.

Perdida de cabello

Enfermedad oclusiva en
poplítea o proximal
La circulación tibial o peroné se
Palidez con piel fina y atrófica. presenta con dolor en el pie.
Signos de isquemia

ulceración

uñas engrosadas Pulsos periféricos

Gangrena franca encontrada
generalmente disminuido
con isquemia severa

Enfoque clínico 6-40

Gota
El ácido úrico (urato ionizado en plasma) es un subproducto del metabolismo de las purinas y se elimina en gran medida del organismo mediante
secreción y excreción renal. Una concentración anormalmente elevada de urato sérico puede provocar gota. La gota es causada por la
precipitación de cristales de urato de sodio dentro de los espacios sinoviales o tenosinoviales de la articulación, lo que produce inflamación.
Alrededor del 85% al 90% de los casos clínicos de gota son causados por una excreción insuficiente de urato por parte de los riñones. El trastorno
puede ser causado por una enfermedad genética o renal o por enfermedades que afectan la función renal. La gota crónica se presenta con una
artritis deformante que afecta las manos, las muñecas, los pies (especialmente el dedo gordo), las rodillas y los hombros.

Historia Natural

Infancia
Error metabólico congénito, pero sin hiperuricemia ni gota.

Pubertad
En los hombres, se desarrolla hiperuricemia,
pero no hay signos clínicos de gota. En las
mujeres, la hiperuricemia aparece más tarde y
con menor frecuencia.

Edad adulta
(30 a 50 años) Gota aguda; dedo gordo del
pie hinchado, rojo, doloroso

Después de repetidos ataques

Artritis tofácea crónica
 350 Capítulo 6 Miembro inferior

Paso y una interacción suavemente coordinada entre la pelvis,

El ciclo de la marcha (caminar) implica tanto unfase de la cadera, la rodilla, el tobillo y el pie.
oscilación y unfase de apoyo(cuando el pie soporta élfase de oscilaciónocurre desde la posición de
peso). Además, caminar produce inclinación y rotación de convergencia (TO) previa al balanceo (Figura 6.34, No. 5), en el
la pelvis, flexión y extensión de cadera y rodilla, que el empuje de los dedos de los pies se produce mediante la
poderosa flexión plantar del tobillo y el movimiento hacia
adelante de las caderas. La “bola” del dedo gordo del pie, con
TABLA 6.23 Resumen de acciones sus dos huesos sesamoideos, proporciona el último empujón
de los principales músculos de las extremidades inferiores
necesario para acelerar hacia la fase de balanceo. Luego, el
CADERA pie acelera a través del balanceo inicial hasta la fase de

Doblar:iliopsoas, recto Rotar medialmente:glúteo balanceo medio (MSW) y terminal. (Siga la extremidad inferior
femoral, sartorio medio y glúteo derecha de la niña en los números 6 y 7 deFigura 6.34.)
mínimo Cuando el pie derecho está en el suelo, la acción de los
Extender:isquiotibiales, Girar lateralmente:glúteo
glúteo mayor máximo, obturador abductores de la cadera izquierda, principalmente los
interno, gemelo, músculos glúteo medio y mínimo, evita la caída de la pelvis
piriforme (inclinación o inclinación pélvica) hacia el lado sin apoyo (lado
Secuestrar:glúteo medio, Efectuar la aducción:aductor

glúteo menor, tensor músculos del muslo medial derecho). La parálisis de estos músculos (p. ej., por polio o
fascia lata fracturas pélvicas que dañan los nervios glúteos superiores)
RODILLA puede provocar una “hundimiento de los glúteos o pélvico” y
Doblar:isquiotibiales, gracilis, Rotar medialmente: unasigno de Trendelenburg positivo.
sartorio, gastrocnemio semitendinoso, Luego, la extremidad desacelera hasta la fase de golpe del
semimembranoso
Extender:cuadríceps Girar lateralmente:bíceps talón (HS) (Figura 6.34, No. 8 y luego de regreso al No. 1)
femoral femoral cuando el pie toca el suelo. La fase de apoyo del talón es el
TOBILLO único punto del ciclo de la marcha en el que la rodilla está
Flexión plantar: Dorsiflexión:Tibial anterior, completamente extendida. élfase de apoyoocurre desde la
gastrocnemio, sóleo, extensor de los dedos posición HS, a la posición del pie dorsal (FF), a la fase de media
tibial posterior, flexor largo largo, extensor largo del
de los dedos, flexor largo dedo gordo, peroné tercero postura (MST), y luego a la fase de talón (HO) (empuje hacia
del dedo gordo adelante a la posición TO y, correspondientemente, la posición
INTERTARSAL HS para el pie opuesto ; sigue la extremidad inferior derecha
Evertar:peroné largo, Invertir:Tibial anterior de la niña en los números 1 a 4;Figura 6.34).Tabla 6.24Resume
brevis y tertius y posterior los principales músculos implicados en el ciclo de la marcha.
METATARSOFALÁNGICA
Doblar:interóseos y Secuestrar:interóseos dorsales
lumbricales
Extender:músculo extensor Efectuar la aducción:interóseos plantares

dedos largos y 9. ARTERIA Y VENA DEL EXTREMO INFERIOR

breve RESUMEN
INTERFALANGEAL
Doblar:flexor de los dedos Extender:músculo extensor Arterias del miembro inferior
largo y corto dedos largos y
breves, lumbricales élaorta abdominal (1)da lugar a laizquierday
arterias ilíacas comunes derechas (2).estas arterias

1 2 3 4 5 6 7 8

Golpe de talón Pie plano Media postura Opuesto Pre-swing Inicial Terminal Golpe de talón
golpe de talón balancearse balancearse

FIGURA 6.34Fases de la marcha.

Capítulo 6 Miembro inferior 351 6
TABLA 6.24 Principales músculos afectados tobillo, y continúa en el dorso del pie como el
en el ciclo de la marcha arteria dorsal del pie (arteria dorsal del pie)
CICLO DE MARCHA ACCIONES MUSCULARES (8)(Figura 6.35).
Las anastomosis se producen alrededor de la articulación
Despegue (TO) para Los flexores de la cadera aceleran el muslo,
medio giro (MSW) La rodilla está flexionada pasivamente y el pie
de la cadera, irrigadas en gran medida por la arteria profunda
está en flexión dorsal para despejar el suelo. del muslo (arterias circunfleja femoral medial y lateral) con
(fase de oscilación).
contribuciones de varias otras arterias (p. ej., una rama de la
RSU al talón La rodilla se extiende rápidamente, el pie se
huelga (HS) dorsiflexión y la rodilla está en extensión
arteria obturadora). Las articulaciones de la rodilla y el tobillo
completa cuando el talón golpea el también tienen un rico suministro vascular procedente de las
suelo (fase de oscilación). arterias geniculares (rodilla) y las arterias maleolares y
HS a pie plano (FF) La cadera está flexionada, la rodilla extendida,

y el tobillo está en posición neutra, pero luego

tarsales (tobillo). Muchas de estas arterias tienen pequeñas
la rodilla se flexiona y el pie luego se flexiona ramas musculares (no enumeradas) para irrigar los músculos
plantar sobre el suelo, y los extensores de las
de las extremidades y arterias nutritivas a los huesos
extremidades estabilizan las articulaciones que
soportan el peso.
adyacentes (no nombrados).Anastomosis arteriovenosas
(fase de apoyo). (AV) Son conexiones directas entre pequeñas arterias y venas
FF a media posición El cuerpo avanza sobre el suelo y suelen estar implicadas en la termorregulación cutánea.
(EMT) pie; Se eliminan la flexión plantar y la flexión de la

cadera, los extensores sostienen la extremidad

mientras la otra extremidad está en la fase de Los principales puntos de pulso de las extremidades inferiores incluyen:
balanceo y los abductores de la cadera controlan la

inclinación pélvica.
• Pulso femoral:palpado justo por debajo del
(fase de apoyo). ligamento inguinal.
MST para despegar El cuerpo continúa hacia adelante; cadera y • Pulso poplíteo:Se siente profundamente detrás de la rodilla
(HO) la rodilla se extiende, la fuerza del suelo se
(muy difícil de sentir).
desplaza del talón a las cabezas de los

metatarsianos y los flexores plantares se contraen • Pulso tibial posterior:palpado en la cara medial
para levantar el talón del suelo; Los abductores de del tobillo a medida que pasa a través del túnel
la cadera permanecen activos hasta que la pierna
tarsiano posterior al maléolo medial.
opuesta se planta en el

suelo(fase de apoyo). • Pulso dorsal del pie(pulso más alejado del

HO a PARA Empuje mientras golpea el talón opuesto corazón): palpado justo lateral al tendón del lexor
el suelo, los flexores plantares ejercen empuje
hallucis longus cuando se presiona contra el hueso
y la rodilla se flexiona; El pie pasa a la posición
de dorsiflexión al comienzo de HO a la posición
cuneiforme intermedio.
de flexión plantar mientras los dedos del pie se En el contorno de las arterias, los vasos principales que a
empujan en TO, y los abductores de la cadera
menudo se disecan en los cursos de anatomía incluyen las
se relajan mientras los flexores de la cadera se
preparan para la fase de balanceo (fase de
arterias de primer orden (enatrevidoy numerados) y sus
apoyo). ramas principales de segundo orden. Sólo cursos más
detallados de anatomía podrán diseccionar las arterias de
tercer o cuarto orden.

se dividen en arterias ilíacas interna y externa (Figura 6.35 Venas del miembro inferior
). La arteria ilíaca interna generalmente irriga la pelvis, el Tenga en cuenta que el drenaje venoso de la extremidad
perineo y las regiones glúteas, mientras que la arteria inferior comienza en gran medida en el dorso del pie, y la
ilíaca interna generalmente irriga la pelvis, el perineo y las sangre venosa regresa proximalmente en ambos lados.
regiones glúteas.arteria ilíaca externa (3)pasa superficiales (1)yprofundo (2)patrón venoso (Figura 6.36
profundamente al ligamento inguinal y al muslo para ). élvena safena pequeña (3)Drena la mayor parte del
convertirse en elarteria femoral (4).La arteria femoral da pie. su misma vena y lavenas profundas (2)drenan la
unaarteria femoral profunda (5)y luego continúa pierna, y ambos terminan en gran medida en la vena
inferiormente pasando por el hiato del aductor para poplítea (4).Las conexiones variables entre estas venas
convertirse en elarteria poplítea (6)posterior a la rodilla. son comunes, por lo que los patrones bajos nunca deben
La arteria poplítea se divide en la pierna para dar lugar a considerarse absolutos; el patrón delineado detalla el
laarteria tibial anterior (7)yarteria tibial posterior (9). patrón bajo principal de distal a proximal.
La arteria tibial posterior da origen a la pequeñaarteria
ibular (10)y pasa a la planta del pie, donde se divide en Las venas geniculares, que drenan en la vena poplítea,
arteria plantar medial (11)yarteria plantar lateral (12). drenan la anastomosis arterial alrededor de la articulación
La arteria tibial anterior irriga el compartimento anterior de la rodilla. élgran vena safena (5)recorre la cara medial
de la pierna, así como el de la pierna y también tiene conexiones
 352 Capítulo 6 Miembro inferior

1. Aorta abdominal*

2. Arteria ilíaca común derecha/Arteria ilíaca común

izquierda Ilíaca externa a.

3. Arteria ilíaca externa derecha Ilíaca circunfleja profunda a. Epigástrico inferior a.

4. Arteria femoral Superficial Epigástrico superficial a.

ilíaca circunfleja a.
Arteria epigástrica superficial Arteria superficial externo
Femoral a. pudendo a.
ilíaca circunfleja superficial Arteria
Obturador a.
pudenda externa superficial Arteria
Profundo externo
pudenda externa profunda Arteria rama ascendente, pudendo a.
genicular descendente (rodilla) rama transversal, circunfleja medial
rama descendente de femoral a.
5. Arteria femoral profunda circunfleja lateral
Femoral a.
Arteria circunfleja femoral medial femoral a.
Ramas musculares
Arteria circunfleja femoral lateral femoral profundo
(femoral profundo)
Perforante aa. (músculos/hueso)

6. Arteria poplítea
Ramas perforadoras
AA geniculado lateral y medial superior.
AA geniculado lateral y medial inferior.
Genicular descendente a.
Femoral a. paso
Anastomosis genicular y rotuliana. a través del hiato del aductor dentro
del aductor mayor m. rama articular
7. Arteria tibial anterior
rama safena
Hormiga. y publicar. tibial recurrente

aa. Hormiga. aa maleolar lateral y Genicular medial superior a.

Genicular lateral superior a.
medial. Red maleolar lateral
Anastomosis rotuliana
Poplíteo a. (fantasma)
8. Arteria dorsal del pie (arteria dorsal
Genicular medio a.
Genicular lateral inferior a. (
del pie) (fantasma)
parcialmente en fantasma)
Tarsal lateral y medial aa. Tibia posterior recurrente a. Genicular medial inferior a. (
(fantasma) parcialmente en fantasma)
Metatarsiano dorsal aa.

AA digitales dorsales. Tibia anterior recurrente a.

Rama circunfleja del peroné
arteria plantar profunda
Tibia anterior a. Tibia posterior a. (fantasma)
9. Arteria tibial posterior
Membrana interósea Peroneo (peroneo) a.
AA maleolar medial.
(fantasma)
Calcáneo aa.
Arteria nutricia tibial

10. Arteria peronea Peroné a. (fantasma)

Ramas perforadoras
Tibia anterior a.
Rama comunicante rama perforadora
Maleolar medial anterior a.
Arteria maleolar lateral Maleolar lateral anterior a.
Ramas calcáneas Dorsal es pedis a.
Arteria nutricia peronea rama tarsal lateral rama tarsal medial
Arqueado a.
11. Arteria plantar medial Ramas Rama perforante posterior
Plantar profunda a.
superficiales y profundas

12. Arteria plantar lateral Arco plantar profundo

AA digitales dorsales.
arteria plantar profunda

AA metatarsiano y perforante.

AA digital plantar común.

Arterias digitales plantares adecuadas

* Dirección del flujo sanguíneo de proximal a distal.

FIGURA 6.35Arterias del miembro inferior.

Capítulo 6 Miembro inferior 353 6

2. Venas profundas 1. Venas superficiales Liga inguinal.

Ilíaca externa v.
Superficial
circunfleja ilíaca v.
Venas del peroné Venas digitales plantares
Epigastrico superficial v.
Venas tibiales posteriores Venas metatarsianas plantares Pudendo externo v.
Venas tibiales anteriores Arco venoso plantar circunfleja lateral
femoral v.
venas geniculares Venas digitales dorsales
circunfleja medial
Venas surales Venas metatarsianas dorsales femoral v.
4. Vena poplítea Arco venoso dorsal/red del pie Femoral profundo v.

Venas perforantes 3. Vena Safena Pequeña

Accesorio safena v.
Lat. venas femorales circunflejas Arco venoso dorsal/red del pie Ant.
femoral anterior
Med. venas femorales circunflejas venas labiales (escrotales)
cutáneo v.
6. Vena femoral profunda Dorsal superficial v. clítoris (pene) femoral v.
Vena safena accesoria
Gran safena v.
7. Vena femoral Vena epigástrica superficial
canal aductor
Vena ilíaca externa Vena pudenda externa

Vena ilíaca común 5. Gran vena safena

Vena cava inferior

Corazón (aurícula derecha)

Poplíteo v.
* Distal (pie) a Proximal (corazón) Genicular vv.

Safena pequeña v.

Peroné vv. Tibia posterior vv.

Tibia anterior vv.

Gran safena v.

Safena pequeña v.

Plantar lateral v. Arco venoso dorsal

Plantar medial v.
Venosa dorsal
Arco venoso plantar
red del pie

venas profundas

Venas superficiales

FIGURA 6.36Venas del miembro inferior.

 354 Capítulo 6 Miembro inferior

con las venas profundas de la pierna. Continúa una sola arteria (el cuerpo tiene muchas más venas que
discurriendo superiormente hacia el muslo arterias).
medioanterior para drenarse hacia elvena femoral
(7).élgran vena safena (5)Recibe afluentes de las 10. NERVIO DEL EXTREMIDAD INFERIOR
estructuras perineales superficiales (labios labiales y RESUMEN
clítoris/escroto y pene) y de la pared abdominal
anterior inferior adyacente a la región inguinal. élvena nervio femoral
femoral profunda (6)drena las estructuras profundas El nervio femoral (L2-L4) inerva los músculos del
del muslo (músculos y huesos) y es un afluente compartimento anterior del muslo, que son en gran medida
importante que drena hacia el vena femoral (7).La extensores de la pierna a la altura de la rodilla (Figura 6.37). él
vena femoral luego drena hacia elvena ilíaca externa, reflejo del tendón rotuliano(L3-L4) (extensión de rodilla)
que combinado con elvena ilíaca interna, forma el prueba la integridad de este nervio. La lesión de este nervio
vena ilíaca común. luego drena en elvena cava puede provocar la incapacidad de extender completamente la
inferior, que desemboca en elaurícula derecha del rodilla a menos que se empuje la parte anterior del muslo con
corazón (Figura 6.36). la mano. Las principales ramas cutáneas incluyen el nervio
En el cuerpo humano, el sistema venoso es el sistema de cutáneo lateral separado del muslo y, directamente desde el
distensibilidad y, en reposo, aproximadamente el 65% de la nervio femoral, las siguientes:
sangre reside en el sistema venoso de baja presión. Las venas • Ramas cutáneas anteriores a la parte anterior del
generalmente son más grandes que sus arterias muslo.
correspondientes y tienen paredes más delgadas. Además, • Nervio safeno (rama terminal del nervio femoral) hasta la
son variables y a menudo acompañan a múltiples venas. parte medial de la rodilla, la pierna y el tobillo.

T12
cutáneo femoral lateral n. (L2, 3)
L1
femoral (L2, 3, 4) L2
Ramos anteriores que forman el plexo lumbar.
L3
obturador n. L4
Tronco lumbosacro
Ilíaco m.

Psoas mayor m.

rama articular
Sartorio m. (cortado y reflejado)

pectíneo m. cutáneo femoral lateral n.

Recto femoral m.
(cortado y reflejado) Ramas cutáneas femorales anteriores

Cuádriceps femoral m. Vasto intermedio m.

Vasto medial m. Sartorio m. (cortado y reflejado)

Vasto lateral m.
Safena n.
Articularis genu m.

Rama infrapatelar del n. safeno.

Ramas cutáneas crurales mediales del n. safeno.

Nota:Solo se muestran los músculos inervados por el nervio

femoral (excepto el músculo psoas)

Inervación cutánea

FIGURA 6.37Curso del Nervio Femoral. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 529.)
Capítulo 6 Miembro inferior 355 6
de la pierna a la altura de la rodilla. También inerva todos los
Nervio obturador músculos debajo de la rodilla, a través de sus componentes tibial y
El nervio obturador (L2-L4) inerva los músculos del ibular común.
compartimento medial del muslo, que son en gran
medida aductores del muslo en la cadera (Figura 6.38).
El nervio se divide en ramas anterior y posterior a nervio tibial
ambos lados de los músculos obturador externo y El nervio tibial (L4-S3), el mayor de los dos componentes
aductor corto (las ramas anterior y posterior, en del nervio ciático, inerva los músculos del compartimento
efecto, “tijeran” estos dos músculos). Existe un posterior de la pierna y todos los músculos de la planta
pequeño campo de inervación cutánea en la parte del pie (Figura 6.40). Estos músculos son en gran medida
medial del muslo. La lesión de este nervio plexores plantares y algunos tienen una función de
generalmente ocurre dentro de la pelvis o cerca de su inversión. Una lesión de este nervio puede provocar la
origen en la columna lumbar (p. ej., por una hernia de pérdida de la flexión plantar y una inversión debilitada del
disco o estenosis espinal). La lesión del nervio puede pie y, por tanto, unamarcha shuling.éltendón relex del
provocar una capacidad debilitada para aducir el calcáneo (Aquiles)(S1-S2) (plantarlexión) prueba este
muslo. nervio.

Nervio ciático
El nervio ciático (L4-S3) es el nervio más grande del cuerpo Nervio peroneo
y está compuesto por eltibialynervios ibulares El nervio ibular común (L4-S2) inerva los músculos del
(peroneos) comunes(Figura 6.39). El nervio ciático inerva compartimento lateral de la pierna (evierte el pie) a través
los músculos del compartimento posterior del muslo de su rama superficial, y los músculos del compartimento
(componente tibial), que son en gran medida extensores anterior de la pierna y el dorso del pie a través de su rama
del muslo en la cadera y léxores. profunda, el ibular profundo. nervio

iliohipogástrico n. L1
L2
ilioinguinal n. Ramos anteriores que forman el plexo lumbar.
L3
genitofemoral n. L4

cutáneo femoral lateral n.

Tronco lumbosacro
femoral

obturador n. (L2, 3, 4)

rama posterior
Obturador externo m.
rama articular
Aductor corto m.
rama anterior Aductor largo m. (cortar)

rama posterior
Aductor mayor m. (isquiocondíleo o
“isquiotibiales”, parte suministrada por
ciático [tibial] n.)
rama cutánea
Gracilis m.
Rama articular a la articulación de la rodilla.

hiato del aductor

Inervación cutánea

Nota:Solo se muestran los músculos

inervados por el nervio obturador.

FIGURA 6.38Curso del Nervio Obturador. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 530.)
 agujero ciático mayor

Cutáneo femoral posterior n. (T1, 2, 3) ciático (L4, 5, T1, 2, 3)

Cluneal inferior nn.

ramas perineales

División tibial del ciático n. (L4, 5, T1, 2, 3) División peroné común del ciático n. (L4, 5, T1, 2)
Cabeza larga (cortar) del bíceps femoral m.
Inervación cutánea
Aductor mayor m. (también suministrado
parcialmente por el obturador n.)

Cabeza corta del bíceps femoral m.

Semitendinoso m.
Cabeza larga (cortar) del bíceps femoral m.
Semimembranoso m.
Peroné común n.
tibial n.
rama articular Cutáneo femoral posterior n.
rama articular

plantar m. Cutánea sural lateral n.

Cutánea sural medial n. Rama comunicante sural

Peroné común n. vía

Gastrocnemio m.
cutánea sural lateral n.
sural n.
Cutánea sural medial n.
Sóleo m. De ciática n.
peroné superficial n.
sural n.
tibial n. a través de ramas
tibial n. mediales del calcáneo
Ramas del calcáneo medial Ramas laterales del calcáneo
Plantar medial y lateral nn. Cutáneo dorsal lateral n.
FIGURA 6.39Curso de Nervio Ciático. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 531.)

tibial n. (L4, 5, T1, 2, 3) Peroné común n.

rama articular
sural medial
Cutánea sural lateral n. (cortar)
cutáneo (cortar)

Ramas del calcáneo medial (S1, 2)

Ramas articulares
plantar m. De tibial n. plantar medial n. (L4, 5)

Plantar lateral n. (T1, 2)

Gastrocnemio m. (cortar) Safena n. (L3, 4)

Nervio poplíteo m.
sural n. (S1, 2) a través de las ramas
Poplíteo m. cutáneas dorsal lateral y calcánea lateral

interóseo crural n.

Inervación cutánea de la región plantar.

Sóleo m. (cortado y
parcialmente retraído) Nervio abductor de los dedos mínimos m.
tibial n.

Flexor largo de los dedos m. plantar lateral n.

Flexor corto de los dedos m.(cortar)y N.
Tibial posterior m. plantar medial n. Cuadrado plantae m. y N. Abductor

de los dedos mínimos m.

Abductor del hallux m. y N.
rama profundaa
Flexor largo del dedo gordo m.
2º, 3º y 4º mm lumbricales. y
interóseos mm.
Aductor del dedo gordo m.
Flexor corto del dedo gordo m. y N.
rama superficial
1er lumbrica m. y N. al 4to m interóseo. y
tibial n.
sural n. (cortar) Digital plantar común nn. Flexor digital mínimo corto m.

rama medial del calcáneo

rama lateral del calcáneo Digital plantar adecuado nn.

Nota:Ramas articulares no mostradas.

Cutáneo dorsal lateral n.
FIGURA 6.40Curso del nervio tibial. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 532.)
Capítulo 6 Miembro inferior 357 6
Peroné común n. (fantasma) Cutánea sural lateral n. (fantasma)

Tendón del bíceps femoral

rama articular

Peroné común n.
(L4, 5, T1, 2) articular recurrente n.
cabeza de peroné
Extensor largo de los dedos m. (cortar)
Peroné largo m. (cortar)

peroné superficial n. Peroné profundo n.

ramas de laterales Inervación cutánea

Tibial anterior m.
cutáneo sural

Peroné largo m. Extensor largo de los dedos m.

Extensor largo del dedo gordo m.

Peroné corto m.

Cutánea sural lateral n.

peroné superficial n.
Cutáneo dorsal medial n.

Cutáneo dorsal intermedio n. Rama lateral del peroné profundo n.a

Extensor corto del dedo
gordo y
Extensor corto de los dedos mm.
Cutáneo dorsal lateral n.
(rama del sural n.) Rama medial del peroné profundo n.

sural n. a través de la rama cutánea dorsal lateral

Digital dorsal nn. de pie
Peroné profundo n.

FIGURA 6.41Curso del nervio peroneo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 533.)

(Figura 6.41). Estos músculos son en gran medida involucrados en los movimientos primarios de las articulaciones se
dorsilexores. La caída del pieymarcha en estepa (paso ilustran enFigura 6.42.
alto) puede ocurrir si este nervio o su rama profunda está
lesionado (verEnfoque clínico 6-27). El nervio ibular común 11. EMBRIOLOGÍA
es más vulnerable cuando pasa alrededor del cuello
ibular, donde puede lesionarse por un traumatismo Mientras que el miembro superior rota 90 grados lateralmente, el
directo o por un yeso ajustado. miembro inferior rota aproximadamente90 grados medialmente
de modo que la rodilla y el codo estén orientados
dermatomas aproximadamente a 180 grados entre sí (Figura 6.43; ver también
El patrón del dermatoma en espiral del miembro inferior es el Figura 7.43). El pulgar se encuentra lateralmente en posición
resultado de su rotación medial embrionaria. Debido a la anatómica, pero el dedo gordo se encuentra medialmente. Los
estabilidad de la articulación de la cadera, el patrón del dermatoma músculos lexores de la rodilla, el tobillo y los dedos del pie se
en espiral es similar a las rayas que se ven en el poste de una encuentran en la cara posterior de la extremidad inferior. Los
barbería. Es de esperar una superposición considerable y cierta músculos extensores de la rodilla, el tobillo y los dedos del pie se
variabilidad en el patrón de los dermatomas. Sin embargo, las encuentran en la cara anterior. La cadera no está afectada, por lo
siguientes regiones clave de los dermatomas generalmente son que los lexores de la cadera son anteriores y los extensores son
constantes: posteriores. Este patrón de rotación de la extremidad produce una

• Región inguinal: L1. disposición en espiral (poste de barbería) de los dermatomas a

• Rodilla anterior: L4. medida que uno se mueve distalmente a lo largo de la extremidad

• Segundo dedo: L5. (Figura 6.43). Todos los músculos del miembro inferior son de

• Pierna posterior y muslo: S1-S2. hipaxial (hipómeros) mesodermo ventral embrionario (verFigura
Zonas de prueba sensorial autónoma (áreas de dermatomas 2.22) y están inervados por los ramos anteriores y sus respectivos
prácticamente puras) y niveles de la médula espinal. nervios lumbosacros (glúteo, obturador, femoral y ciático).
 358 Capítulo 6 Miembro inferior

L1 T12
Esquemático T10 L2
demarcación de L3
dermatomas
T11 L4
L5
(de acuerdo a T12 T1
Keegan y L1 T2
T3
Garrett) mostrado T2 T4 T2
como distintivo T5
L2 T3 Autónomo Co
segmentos. Allá
zonas sensoriales
es considerable
superposición entre
L3 L3 L1
cualesquiera dos adyacentes

dermatomas. T2 T1
Autónomo L2
zonas sensoriales
L4
marcar áreas de L4
virtualmente puro
dermatoma
demarcación para
pruebas sensoriales
clínicamente.
L3 L5

L5 L5
L5

L4
T1
T1

L4
Vista anterior
L5 S1
Vista posterior

Inervación segmentaria
de los movimientos de las extremidades inferiores

Rodilla
Extensión

Cadera Dorsiflexión
L3
,4
, S1 L4, S1
L5 5 L5,
L4, 5 inversión Eversión
Flexión
Pie
S1 Tobillo
L2, 3 L5,
T1, 2
Flexión
Extensión Flexión plantar

FIGURA 6.42Dermatomas del Miembro Inferior. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 472.)
Capítulo 6 Miembro inferior 359 6
Cambios en la posición de las extremidades antes del nacimiento.

A las 8 semanas.La torsión de las

extremidades inferiores da como resultado

una disposición retorcida o en forma de

“poste de barbero” de sus miembros.

inervación cutánea.

A las 7 semanas.Las extremidades superiores e inferiores han sufrido 90 grados de torsión

alrededor de sus ejes largos pero en direcciones opuestas, por lo que los codos apuntan
caudalmente y las rodillas cranealmente.

Pulgar C3
borde preaxial
C4
C5
C6 Patrón de dermatoma
C7
T1
C8 T2 Pulgar
T3 C3
borde preaxial
C4
T4
C5
T5
superficie palmar
C7 T1
T6
borde postaxial C6 T2
T7 C8
T8
T9 De la palma

superficie
T10
T11
borde preaxial
T12 Postaxial
L1 borde
Dedo pulgar del pie
L2
L3
L4
Único L5
T1
T2
T3
borde postaxial

a las 7 semanas
borde postaxial

T1 L2
L5 L4 L3
Superficie dorsal
T2
T3
Dedo pulgar del pie
borde preaxial a las 8 semanas

FIGURA 6.43Rotación de miembros inferiores.

Enfoque clínico
Disponible en linea

6-41 Curación de fracturas

Figuras adicionales disponibles en línea (consulte el interior de la portada para obtener más

detalles).
Capítulo 6 Miembro inferior 359.e1 6
Enfoque clínico 6-41
Curación de fracturas

Hemorragia
Periostio Etapa de inflamación
Osteoblastos
Un hematoma se forma como resultado
de la rotura de los vasos intraóseos y
circundantes. El hueso en los bordes de
la fractura muere. La necrosis ósea es
mayor cuanto mayor es la alteración de
los tejidos blandos. A las células
inflamatorias les siguen los fibroblastos,
los condroblastos y las células
osteoprogenitoras. Bajo pO2en el sitio
de la fractura promueve la
angiogénesis.

endostio
Cartílago
Osteoblastos
Organizado
osteoide
hematoma

Etapa de formación de callos blandos.

Se forman callos blandos, inicialmente
compuestos de colágeno; a esto le sigue
la formación progresiva de cartílago y
osteoide.

hueso de fibra

Etapa de duro
formación de callos
Osteoides y cartílagos del
callo blando externo,
perióstico y medular.
se mineralizan a medida que se
convierten en hueso entretejido
(callos duros).

Cartílago
osteoclastos

Etapa de remodelación ósea. La

actividad osteoclástica y osteoblástica
convierte el hueso tejido en hueso
laminar con verdaderos sistemas
haversianos. Se restauran los contornos
óseos normales; Incluso la angulación
puede ser total o parcial.
corregido.
Preguntas para desafiarte a ti mismo
1. Un paciente anciano que ha podido caminar 4. Un jugador de fútbol recibe un golpe en la cara
mínimamente es transportado a la clínica con una lateral de la pierna derecha que soporta peso e
extremidad inferior hinchada y evidencia de inmediatamente siente que su rodilla cede. Con
trombosis venosa profunda. Su examen revela un un dolor extremo, lo sacan del campo y lo
coágulo considerable en su pequeña vena safena examina inmediatamente el médico del equipo,
y le preocupa que un tromboembolismo pueda quien puede mover la tibia derecha del jugador
originarse a partir de este coágulo y pasar al hacia adelante excesivamente en comparación
corazón y los pulmones. Después de salir de la con la pierna ilesa. ¿Cuál de los siguientes
vena safena menor, ¿a cuál de las siguientes ligamentos está lesionado?
venas pasaría el tromboémbolo en su viaje hacia A.cruzado anterior
el corazón? B.colateral del peroné
A.femoral profundo C.cruzado posterior
B.Ilíaca externa D.colateral tibial
C.Femoral MI.Transverso
D.gran safena
5. Durante un examen físico de rutina, el médico golpea
MI.Poplíteo
el ligamento rotuliano del paciente con un martillo
2. Una mujer obesa de 48 años presenta un bulto de reflejos y provoca un reflejo rotuliano. ¿Cuál de los
doloroso en la parte proximal del muslo, justo medial siguientes nervios media este reflejo rotuliano?
a los vasos femorales. La exploración revela la
herniación de algunas vísceras abdominales, que A.ibular común
pasan por debajo del ligamento inguinal. ¿A través de B.Femoral
cuál de las siguientes aberturas ha pasado esta C.Obturador
hernia para entrar en su muslo? D.Safena
A.Anillo inguinal profundo MI.tibial
B.anillo femoral
6. El médico examina a una corredora de larga distancia
C.fosa oval
después de quejarse de dolor en la cara anteromedial de
D.canal obturador
la pierna izquierda, que se extiende desde justo debajo
MI.Anillo inguinal superficial
de la rodilla hasta justo encima del tobillo. Ha estado
3. La cadera es una articulación sinovial esférica estable con corriendo sobre una superficie dura y nota que el dolor
varios ligamentos de soporte fuertes. La flexión de la es especialmente agudo cuando se empuja desde el
cadera muestra un rango de movimiento significativo, suelo con la extremidad afectada. ¿Cuál de los siguientes
pero la extensión de la cadera es más limitada. ¿Cuál de músculos de la pierna se ve más probablemente
los siguientes ligamentos de la cadera es el ligamento afectado por esta lesión por estrés?
más fuerte y el que limita la extensión de la cadera? A.Extensor largo de los dedos
A.iliofemoral B.peroné largo
B.isquiofemoral C.gastrocnemio
C.Ligamento de la cabeza del fémur D.poplíteo
D.pubofemoral MI.tibial posterior
MI.Acetabular transversal

Preguntas de repaso de opción múltiple y de respuesta corta disponibles en línea; consulte el interior de la portada para obtener más detalles.

360
Capítulo 6 Miembro inferior 361 6
7. Una puñalada en las nalgas provoca la incapacidad del 11. Un hombre de 54 años presenta incapacidad para
paciente para levantarse de una posición sentada sin dorsilexionar completamente el pie a la altura del tobillo,
el uso de los brazos, así como debilidad para subir aunque puede invertir y evertir el pie. ¿Cuál de los
escaleras. Se sospecha una lesión nerviosa. ¿Cuál de siguientes nervios puede estar afectado?
los siguientes músculos fue más probablemente A.ibular común
afectado por esta puñalada? B.ibular profunda
A.Glúteo mayor C.planta medial
B.glúteo medio D.ibular superficial
C.Obturador interno MI.tibial
D.piriforme
12. Se ve a un hombre en la sala de espera de la clínica que ingresa
MI.semitendinoso
con un modo de andar “shuling” y una capacidad debilitada
8. Una lesión de tobillo en inversión provoca el desgarro de dos para realizar la flexión plantar del pie. ¿Cuál de las siguientes
de los tres ligamentos principales que estabilizan esta combinaciones nervio-músculo está más probablemente
articulación. ¿Cuál de los siguientes pares de ligamentos es involucrada?
más probable que esté lesionado? A.Nervio ibular profundo y músculo tibial
A.Talofibular anterior y calcáneo peroneo anterior.
B.Calcáneo peroneo y deltoides B.Nervio ibular profundo y músculo tibial
C.Deltoides y plantar largo. posterior.
D.Plantar largo y peroné posterior. C.Nervio ibular superficial y músculo
MI.peroné posterior y peroné ibular largo
anterior D.Nervio tibial y músculo tibial anterior.
MI.Nervio tibial y músculo tibial posterior
9. Un niño de 11 años salta desde una casa en un árbol a
15 pies del suelo y aterriza de pie antes de rodar 13. Se pide a un estudiante de medicina de primer año que
hacia adelante, sintiendo inmediatamente un dolor demuestre la ubicación del pulso dorsal del pie. ¿Cuál de
extremo en el tobillo derecho. El examen radiográfico los siguientes puntos de referencia sería una guía
revela que se ha roto el hueso del tarso que se confiable para encontrar esta arteria?
fractura con mayor frecuencia en el cuerpo. ¿Cuál de A.Lateral al tendón del extensor largo del dedo
los siguientes huesos del tarso es más probable que gordo
esté fracturado? B.Medial a los tendones del extensor largo de los
A.calcáneo dedos.
B.Cuboides C.Sobre el hueso cuneiforme intermedio
C.cuneiforme medial D.Sobre el segundo hueso metatarsiano
D.navicular MI.Espacio web entre los dedos 1 y 2
MI.astrágalo
14. Una mujer de 38 años se queja de dolor en los pies al
10. Una laceración en la parte posterior de la parte inferior de caminar. El examen revela la presencia de juanetes
la pierna produce entumecimiento en el sitio de la en la cara medial de ambos dedos gordos (primer)
laceración que se extiende hacia abajo sobre el talón y la del pie, por usar zapatos con dedos muy estrechos.
parte posterior lateral de la planta. ¿Cuál de los ¿Cuál de los siguientes términos clínicos se utiliza
siguientes nervios probablemente estuvo lesionado? para describir esta afección?

A.plantar lateral A.pie leporino

B.planta medial B.genu vara
C.Safena C.hallux valgo
D.peroné superficial D.Dedos de martillo
MI.Sural MI.sindactilia
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

362 Capítulo 6 Miembro inferior

15. La irritación de la rodilla en una señora de la limpieza 21. Un adolescente de 15 años sufre un accidente de
que friega el suelo sobre sus rodillas provoca bursitis patineta mientras “exhibía” a sus amigos. El examen
séptica y “rodilla de criada”. ¿Cuál de las siguientes revela una pelvis izquierda caída o caída cuando
bolsas es más probable que esté afectada? coloca su peso sobre la pierna derecha mientras

A.Ansarino camina. ¿Cuál de las siguientes combinaciones

B.infrapatelar profundo nervio-músculo es más probable responsable de esta

C.prepatelar presentación?

D.Infrapatelar subcutáneo A.Nervioglúteo inferior izquierdo y

MI.suprapatelar músculo glúteo mayor
B.Nervio glúteo inferior izquierdo y
Para cada condición que se describe a continuación (16-20),
músculos glúteo medio y menor
seleccione el músculo de la lista (AN) que probablemente sea
C.Nervio glúteo superior izquierdo y
responsable o esté afectado.
músculos glúteo medio y menor
(A)Aductor largo (H)piriforme D.Nervio glúteo inferior derecho y

(B)Bíceps femoral (I)Cuadrado femoral músculo glúteo mayor

(cabeza corta) (j)rectofemoral MI.Nervio glúteo inferior derecho y

(C)Glúteo mayor (K)Sartorio músculos glúteo medio y menor

(D)glúteo medio (L)semimembranoso F.Nervio glúteo superior derecho y

(MI)Gracilis (METRO)semitendinoso músculos glúteo medio y menor

(F)Obturador (NORTE)Fascia tensor 22. Un atleta de atletismo de 14 años de secundaria tiene
externo latas dolor en el pie, que se vuelve cada vez más intenso a lo
(GRAMO)Obturador
largo de la temporada de atletismo. El examen realizado
interno por un cirujano ortopédico revela que la causa de su
dolor son los pies izquierdos. ¿Cuál de los siguientes
____ 16. El dolor sobre la parte lateral de la rodilla
ligamentos es más probable que esté debilitado, lo que
provoca una lesión músculo-tendinosa común en los
explica esta afección?
corredores llamada síndrome de ITB (tracto o banda
iliotibial). A.Ligamento taloibular anterior
B.Ligamento deltoides medial
____ 17. Puede ocurrir una caída de la pelvis C.Ligamento plantar largo
durante la fase de postura de la marcha si hay D.Ligamento plantar calcaneocuboideo
una lesión en los nervios que inervan este (plantar corto)
importante abductor del fémur en la cadera. MI.Ligamento calcaneonavicular plantar
(resorte)
____ 18. La flexión debilitada del muslo y la
abducción de la cadera y la flexión de la pierna a 23. Después de un accidente en casa cuando caminó
la altura de la rodilla sugerirían una lesión de este hacia una mesa de café, una mujer de 59 años
músculo o de los nervios que lo inervan. presenta pie caído y una capacidad debilitada
para dorsilex y evertir el pie en el tobillo. ¿Cuál de
____ 19. Un cirujano ortopédico que examina los siguientes nervios probablemente se haya
la integridad de la cara medial de la rodilla lesionado?
palpa los tendones del pie anserinus (pie de A.Nervio ibular común
ganso), incluidos los tendones del sartorio, B.Nervio ibular profundo
el semitendinoso y este músculo. C.nervio femoral
D.Nervio ibular superficial
____ 20. Un atleta “tira” de los músculos isquiotibiales
MI.nervio tibial
mientras corre. Aunque este músculo es un músculo
del compartimento posterior del muslo y flexiona la
pierna a la altura de la rodilla, no es un verdadero
tendón de la corva.
Capítulo 6 Miembro inferior 363 6
24. Durante un examen de rutina, observa que su paciente 29. Un trabajador de la construcción de 48 años sufre una
tiene el tendón reflejo del calcáneo (Aquiles) debilitado. lesión en la rodilla mientras estaba en el trabajo. Cuando
¿Cuál de los siguientes niveles de la médula espinal está se le examina, es evidente que tiene grandes dificultades
asociado con este tendón reflejo? para desbloquear la rodilla cuando está en extensión

A.L2-L3 completa. ¿Cuál de los siguientes músculos

B.L3-L4 probablemente esté involucrado en este caso?

C.L4-L5 A.Músculo aductor mayor

D.L5-S1 B.Músculo gastrocnemio
MI.T1-T2 C.Músculo poplíteo
D.Cabeza corta del músculo bíceps femoral
25. Varias ramas arteriales importantes irrigan la
MI.Músculo vasto lateral
articulación de la cadera. Cada una de las siguientes
arterias puede irrigar la articulación de la cadera, Para cada condición descrita en las preguntas 30 a 36,
pero una de estas arterias irriga una pequeña rama seleccione el nervio de la lista (AK) que probablemente sea
que viaja en el ligamento del fémur e irriga la cabeza responsable de la condición o esté afectado por ella.
femoral. ¿Cuál de estas arterias da origen a esta
rama acetabular? (A)ibular común (GRAMO)Nervio obturador
nervio (H)Nervio ciático
A.arteria femoral profunda
(B)Nervio ibular profundo (I)ibular superficial
B.Arteria femoral
(C)nervio femoral nervio
C.Arteria glútea inferior
(D)glúteo inferior (j)glúteo superior
D.arteriaobturadora
nervio nervio
MI.Arteria glútea superior
(MI)plantar lateral (K)nervio tibial
26. El nervio tibial y sus ramas plantares inervan las nervio
numerosas glándulas sudoríparas de la planta (F)planta medial
del pie. ¿Cuál de las siguientes fibras nerviosas nervio
inerva estas glándulas?
____ 30. El traumatismo en la pared pélvica medial
A.Esplácnica pélvica
produce debilidad en la aducción del muslo a la altura de
B.Parasimpáticos preganglionares de
la cadera.
S2-S4
C.Simpáticos preganglionares ____ 31. Un paciente presenta dolor evidente
D.Simpáticos posganglionares a la palpación en el dorso del pie.
MI.Eferentes somáticos de L5
____ 32. El traumatismo agudo de la fosa
27. Las fracturas del cuello del astrágalo son las más
poplítea provoca que el paciente presente el
comunes asociadas con este hueso del tarso. Una
pie en dorsilexión y eversión. ¿Qué nervio ha
fractura de cuello con luxación puede ser
sido dañado?
especialmente problemática ¿a causa de cuál de las
siguientes complicaciones? ____ 33. Después de una lesión cortante y penetrante
A.Necrosis avascular del cuerpo del astrágalo. en la planta del pie, una paciente nota que tiene
B.Trombosis venosa profunda dificultades para flexionar el dedo gordo.
C.Interrupción de la inserción del tibial
posterior. ____ 34. Un traumatismo en la pierna después de un

D.Rotura del tendón del calcáneo. accidente automovilístico provoca la pérdida de

MI.Rotura del ligamento de resorte. sensación en la piel dorsal entre el primer y segundo
dedo del pie.
28. Durante el ciclo normal de la marcha, ¿cuál es la
posición del pie cuando empuja el suelo antes ____ 35. Un paciente tiene dificultad para levantarse de
de comenzar la fase de balanceo? una posición sentada o en cuclillas y subir escaleras, pero

A.Dorsilexado tiene poca dificultad para caminar en terreno nivelado.

B.evertido
____36. Un hombre de 27 años tiene una fractura
C.invertido
compuesta de la tibia inferior y no puede separar
D.Plantarlexido
(abducir) los cuatro dedos laterales del pie.
 364 Capítulo 6 Miembro inferior

Para cada sitio o punto descrito en las preguntas 37 y 38, ____ 39. su hueso transfiere peso de la
seleccione la etiqueta (AF) de la imagen radiográfica de la pierna al pie y no tiene inserciones
cadera que mejor coincida con esa descripción. musculares asociadas.

____ 40. su hueso es el hueso del tarso más

lateral del tobillo.

A
Respuestas para desafiarte a ti mismo
B
Preguntas

1.MI.La pequeña vena safena drena hacia arriba a lo largo de

C
la cara posterior de la pierna y luego se sumerge
D profundamente para drenar en la vena poplítea en lo
profundo de la rodilla.

2.B.Esta mujer tiene una hernia femoral, que accede a la

parte anterior del muslo a través del anillo
femoral. El anillo femoral es la abertura
mi abdominal en el canal femoral.

3.A.El ligamento iliofemoral forma una configuración en “Y”

invertida (de Bigelow). Es el más fuerte de los
F ligamentos de la cadera y limita la hiperextensión.

4.A.El movimiento excesivo de la tibia hacia adelante

sobre un fémur fijo sugiere rotura del ligamento
cruzado anterior, lo que limita la hiperextensión.
El ligamento cruzado posterior es más corto y
____ 37. El sitio más común de fractura de
más fuerte de los dos ligamentos cruzados.
cadera en una persona mayor.
5.B.La extensión de la rodilla se produce con la
____ 38. El punto de inserción del músculo lexor de contracción del grupo de músculos cuádriceps
la cadera más poderoso. femoral, que están inervados por el nervio
femoral (L2-L4). El reflejo rotuliano pone a prueba
Para cada uno de los huesos descritos en las preguntas 39 el componente L3-L4 del nervio femoral.
y 40, seleccione la etiqueta (AI) de la radiografía del tobillo
6.MI.Los músculos de las piernas están encerrados en una
que mejor coincida con esa descripción. fascia crural fuerte y tensa, y el uso excesivo de
estos músculos puede provocar hinchazón y dolor
Vista lateral
o daño a los músculos de este compartimento
estrecho. El músculo más afectado al impulsarse
desde el suelo es el músculo tibial posterior
GRAMO
durante la acción de flexión plantar del tobillo.
A
7.A.Probablemente se lesionaron los nervios glúteos
inferiores e inervan el extensor más poderoso de
la cadera, el glúteo mayor. Usamos este músculo
especialmente al subir escaleras o levantarnos de
una posición sentada. Uno puede hacer ejercicio
en un “escalador” y desarrollar este músculo de
las nalgas (“bollos de acero”).

B 8.A.Estos dos ligamentos son los más susceptibles a sufrir

lesiones por inversión del tobillo. En una lesión muy
C h grave, el ligamento talofibular posterior también
D I
puede lesionarse.

mi 9.A.El calcáneo es un hueso bastante blando (esponjoso) en

comparación con el astrágalo, que es más denso. Una
F
caída desde una gran altura que incluya aterrizar sobre
los pies provocará que el astrágalo descienda hacia el
calcáneo, provocando una fractura intraarticular.
Capítulo 6 Miembro inferior 365 6
10.MI.El nervio sural es un nervio cutáneo (contiene sólo fibras 19.MI.El gracilis es el tercer músculo del pie anserinus
aferentes somáticas y fibras simpáticas (tres dedos de la pata de ganso). Estos
posganglionares) y se encuentra subcutáneamente a tendones musculares ayudan a estabilizar la
lo largo de la cara posterior de la pierna y cerca de la cara medial de la rodilla.
vena safena menor. Inerva la piel de la pantorrilla, el
talón y la parte posterior de la planta. 20.B.El bíceps femoral (cabeza corta) es un músculo de
el compartimento posterior del muslo, pero solo flexiona
11.B.Dado que el hombre puede evertir e invertir pero no puede la pierna a la altura de la rodilla y no cruza la articulación
completamente en dorsiflexión del tobillo, lo más de la cadera ni extiende el muslo a la altura de la cadera,
probable es que se haya lesionado el nervio peroneo como los otros tres músculos "isquiotibiales". Por lo tanto,
profundo. Si hubiera perdido únicamente la eversión, no es un verdadero músculo isquiotibial y no se lesiona
habría lesionado el nervio peroneo superficial y si la con tanta frecuencia.
dorsiflexión y la eversión estuvieran debilitadas, entonces
se sospecharía una lesión del nervio peroneo común. 21.F.Este es un signo de Trendelenburg positivo e indica
parálisis (generalmente por polio o fractura pélvica)
12.MI.El nervio tibial inerva los músculos que realizan la de los aductores de la cadera (músculos glúteo medio
flexión plantar del pie a la altura del tobillo. El y menor) inervados por los nervios glúteos superiores
músculo principal que realiza esta acción es el en el lado de la extremidad que soporta el peso, en
músculo tibial posterior. este caso. , el miembro inferior derecho. La cadera
opuesta se “hunde” y el paciente puede incluso
13.A.El pulso dorsal del pie se puede encontrar de manera confiable inclinarse hacia el lado debilitado para mantener la
y más fácil justo lateral al tendón extensor largo del dedo pelvis nivelada al caminar.
gordo (apunta el dedo gordo hacia arriba), donde esta Por lo tanto, cuando uno está parado sobre la pierna
arteria se puede palpar presionando derecha y la pelvis izquierda desciende o desciende, hay
contra el hueso navicular o cuneiforme un signo de Trendelenburg derecho positivo (es decir, el
intermedio subyacente. lado contralateral desciende porque los aductores de la
cadera ipsilaterales [en este caso, los del lado derecho] no
14.C.Hallux valgus es el término clínico para juanete. Los
pueden estabilizarse). la pelvis para evitar la caída
juanetes resultan de una angulación medial del
[consulte la sección Marcha en este capítulo]).
primer metatarsiano distal (varo) junto con una
subluxación y un desplazamiento lateral proximal 22.MI.El arco está estabilizado por varios ligamentos y
(valgo) de la primera falange (dedo gordo del pie). tendones musculares, pero el soporte más
importante para el arco medial es el ligamento
15.C.La bolsa prepatelar se encuentra justo sobre la cara inferior de
calcaneonavicular (resorte) plantar.
la rótula y el ligamento rotuliano cuando la rodilla está
flexionada. Por lo tanto, está en la posición perfecta para 23.A.El pie caído y la eversión debilitada del pie se
soportar la mayor parte de la presión sobre la rodilla asocian con debilidad de los músculos del
doblada. compartimento anterior y lateral de la pierna.
todos inervados por el nervio peroneo común. Este
dieciséis.NORTE.El tracto iliotibial (a menudo llamado "banda"
nervio es el nervio más comúnmente lesionado del
por los médicos) es la extensión e inserción inferior.
miembro inferior.
del músculo tensor de la fascia lata en el
cóndilo lateral de la tibia. El tracto TI roza el 24.MI.Golpear el tendón del calcáneo provoca la
epicóndilo lateral del fémur. contracción refleja de los músculos gastrocnemio
y sóleo y se asocia con las raíces nerviosas S1-S2.
17.D.El músculo glúteo medio es un poderoso
El nivel L3-L4 está asociado con el reflejo del
abductor del fémur en la cadera y mantiene una
ligamento rotuliano.
pelvis relativamente estable cuando el pie opuesto no
toca el suelo. La “bajada de los glúteos” o bandada se 25.D.La rama acetabular discurre por el ligamento de
observa cuando el paciente se para sobre la el fémur, irriga la cabeza del fémur y es una rama
extremidad lesionada y la pelvis se hunde en el otro de la arteria obturadora (verTabla 6.3). Sin
lado cuando esa extremidad no toca el suelo (un embargo, las ramas circunflejas medial y lateral
signo de Trendelenburg positivo). El glúteo medio (y de la arteria femoral profunda suministran la
menor) no puede abducir la cadera en el lado mayor parte de la sangre a la cadera.
afectado (lado de postura) para evitar la caída. Por lo
general, esto denota una lesión de los nervios glúteos 26.D.Las glándulas sudoríparas en la planta del pie son
superiores que inervan el medio y el menor. Inervado por las fibras simpáticas posganglionares
que se encuentran en los nervios somáticos plantares
medial y lateral. Los nervios somáticos contienen
18.K.El músculo sartorio (“sastre”) flexiona y abduce la eferentes, aferentes y fibras simpáticas
cadera y flexiona la rodilla (piense en la acción posganglionares somáticas, que inervan las glándulas
de sentarse en una silla con un muslo cruzado de la piel, los folículos pilosos y el músculo liso de los
sobre el otro, como lo haría un “sastre” vasos sanguíneos. Estos simpáticos se originan como
mientras cose). Así, actúa sobre ambas fibras preganglionares de la columna de células
articulaciones y está inervado por ramos del laterales de la médula espinal L1-L2.
nervio femoral.
 366 Capítulo 6 Miembro inferior

27.A.El suministro de sangre al astrágalo suele producirse 34.B.El nervio peroneo profundo, a través de su rama medial,
a través del cuello del astrágalo. La fractura del Inerva la piel dorsal entre el primer y segundo
cuello acompañada de subluxación o luxación dedo.
puede provocar necrosis avascular del resto del
tarso (verEnfoque clínico 6-36). 35.D.El músculo glúteo mayor es el "extensor de potencia" de
la cadera y está inervado por el nervio glúteo inferior
28.D.En el ciclo normal de la marcha, cuando uno se levanta del grande. Esto es especialmente evidente cuando uno
suelo con los dedos de los pies (en el despegue), el pie se levanta de una posición en cuclillas.
sufre una poderosa flexión plantar del tobillo y las o sentarse, o subir escaleras.
caderas se balancean hacia adelante. El pie está en
dorsiflexión durante la fase de balanceo para 36.MI.El nervio tibial se divide en sus nervios plantares
despejar el suelo. medial y lateral en el tobillo. Es el nervio plantar
lateral el que inerva los músculos que abducen los
29.C.Para que la rodilla se desbloquee antes de la flexión, cuatro dedos laterales (los músculos interóseos
el fémur debe rotarse lateralmente y la flexión dorsales abducen los dedos 2 a 4, y el músculo
debe iniciarse mediante el músculo poplíteo (hace abductor digiti minimi abduce el quinto dedo).
estallar la rodilla).

30.GRAMO.El nervio obturador pasa a través de la cavidad 37.D.El cuello femoral es el sitio más común de fracturas de
pélvica cerca de su pared medial y luego sale del cadera, especialmente en una persona mayor, cuyos
agujero obturador; inerva los músculos aductores huesos pueden estar debilitados por la osteoporosis.
del compartimento medial del muslo. La vía del La fuerte tensión de los músculos sobre un hueso
nervio en la cavidad pélvica puede poner el nervio debilitado puede causar fracturas del cuello femoral.
en peligro
si el trauma pélvico es significativo.
38.MI.El flexor más potente del muslo a la altura de la
31.I. La sensación en el dorso del pie es transmitida en cadera es el músculo iliopsoas, que se inserta
gran medida por los nervios cutáneos dorsales en el trocánter menor del fémur.
medial e intermedio del nervio peroneo
superficial. Una pequeña zona de piel entre el 39.B.El astrágalo transfiere el peso de la tibia al pie. Es
primer y segundo dedo del pie está inervada por mucho más denso que el calcáneo más claro y
la rama medial del nervio peroneo profundo. no tiene tendones musculares adheridos.

32.K.El nervio tibial pasa por el poplíteo.

fosa detrás de la rodilla. Inerva músculos de la pierna 40.MI.El hueso tarsiano cuboides grande es el más lateral
que son en gran parte flexores plantares del tobillo y de los tarsianos y es fácilmente visible debido al
dedos de los pies y músculos que son inversores en el arco transversal del pie, que se extiende desde el
tobillo. La pérdida de estas funciones debido al daño cuboides, a través de los cuneiformes y la base de
del nervio tibial coloca el pie relajado en eversión y los metatarsianos.
dorsiflexión en el tobillo, mediadas por el nervio
peroneo común.

33.F.El nervio plantar medial de la planta inerva los

flexores cortos intrínsecos del dedo gordo del pie.
El nervio tibial reside en la pierna pero se divide
en los nervios plantar medial y lateral en el
tobillo, por lo que la mejor respuesta es el nervio
plantar medial. Sin embargo, es posible que
todavía haya cierta flexión debilitada porque el
músculo flexor largo del dedo gordo de la pierna
continúa inervado, ya que la lesión ocurrió
distalmente a este punto en el costado del pie.
 capítulo 7
Miembro superior
1.INTRODUCCIÓN 7.MUÑECA Y MANO 10.RESUMEN DEL NERVIO DEL

2.ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE 8.RESUMEN DE LOS MÚSCULOS DE LAS EXTREMIDAD SUPERIOR

3.HOMBRO EXTREMIDADES SUPERIORES 11.EMBRIOLOGÍA

4.AXILA 9.RESUMEN DE ARTERIAS Y VENAS DEL RETARTE A TI MISMO
EXTREMO SUPERIOR PREGUNTAS
5.BRAZO
6.ANTEBRAZO

1. INTRODUCCIÓN • eminencia henar:Cono de músculos en la base

del pulgar.
El miembro superior es parte delesqueleto • Eminencia hipotenar:Cono de músculos en la
apendiculare incluye el hombro, brazo, antebrazo y base del dedo meñique.
mano. Se continúa con la parte inferior del cuello y • Red venosa dorsal:Venas que se ven en el
está suspendido del tronco a la altura del hombro. Es dorso de la mano.
anatómica y clínicamente conveniente y beneficioso • Vena cefálica:Vena subcutánea que drena la parte
dividir la extremidad en sus compartimentos lateral del antebrazo y el brazo hacia la vena axilar.
musculares funcionales y revisar los nervios y vasos
que irrigan estos compartimentos. Por lo tanto, para • Vena basílica:Vena subcutánea que drena el
cada componente del miembro superior, este capítulo antebrazo medial y el brazo distal hacia la vena
se centra en organizar la anatomía clínica en axilar.
compartimentos funcionales y comprender cómo esa • Vena cubital mediana:vena subcutánea que se
anatomía es ideal para una amplia gama de encuentra en la fosa cubital (cara anterior del codo); A
movimientos, lo que nos permite manipular el entorno menudo se utiliza para punción venosa.
que nos rodea. Como se ve en otras partes del cuerpo, un conjunto de
Para prepararse para su estudio, revise los movimientos venas superficiales y profundas drenan el miembro superior.
de la extremidad superior en el hombro, codo, muñeca y Las venas superficiales drenan sangre hacia el corazón y se
dedos enCapítulo 1(Figura 1.3). comunican con las venas profundas que son paralelas a las
arterias principales del miembro superior.Figura 7.2). Cuando

2. ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE una contracción muscular vigorosa aumenta el flujo de sangre

que llega a la extremidad y comprime las venas profundas, la
Gran parte de la anatomía subyacente del miembro superior se sangre venosa se desvía hacia las venas superficiales y luego
puede apreciar mediante una inspección cuidadosa de las regresa al corazón. (Las venas se vuelven más prominentes a
características de la superficie.Figura 7.1). Las siguientes medida que se ejercita la extremidad, por ejemplo, al levantar
características de la superficie son de especial interés: pesas). Las venas superficiales y profundas tienen válvulas

• Acromión:sitio de inserción de los músculos trapecio y para ayudar en el retorno venoso. Los nervios cutáneos
deltoides; fácilmente palpable. también se encuentran en la fascia superficial y son las ramas

• Clavícula:Hueso largo que se encuentra sensoriales terminales de los nervios principales que surgen
subcutáneamente en toda su longitud. del plexo braquial (ramos anteriores de los niveles espinales

• Olécranon:codo y porción proximal del C5-T1) (Figura 7.2).

cúbito.
• Musculo deltoide:Músculo que cubre el 3. HOMBRO
hombro.
Huesos y articulaciones de la cintura
• Tendones flexores:Los tendones lexor de la muñeca y el dedo

índice son visibles en la parte anterior distal del antebrazo. pectoral y el hombro.

• Tendones extensores:Los tendones extensores de la La cintura escapular está compuesta por las siguientes
muñeca y los dedos son visibles en el dorso de la mano. estructuras:
367
 368 Capítulo 7 Miembro superior

Vista anterior
Trapecio m.
Clavícula
acromion
Deltoides m.

Cefálico v. Pectoral mayor m.

Bíceps braquial m.
Vista posterior
Fosa cubital

Cubital mediano v.
Serrato anterior m.
basílica v. Deltoides m.
Braquiorradial m.
Mediana
Tendón flexor radial del carpo
antebraquial v.
eminencia tenar Tendón palmar largo
Tríceps braquial m.
Cabeza larga
1 Tendones del flexor superficial de los dedos
cabeza lateral
Tendón del flexor cubital del carpo Tendón
2
3 Eminencia hipotenar Braquiorradial y extensor radial largo del
4 5
carpo mm.
Nombre común de los dígitos.
1 Pulgar Cefálico v. Olécranon del cúbito
2 Índice extensor del pulgar Extensor radial corto del carpo m.
3 Medio tendón largo Flexor cubital del carpo m.
4 Anillo 1 Extensor cubital del carpo m.
5 Pequeño
Tendones extensores de los dedos
2
Sitio de la articulación interfalángica proximal (PIP)
3
Sitio de la articulación interfalángica distal (DIP) 45

FIGURA 7.1Puntos de referencia clave de la superficie del miembro superior. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 402.)

Vista anterior (palmar) Vista posterior (dorsal)

Cefálico v. basílica v.
rama anterior de
antebraquial lateral antebraquial medial
cutáneo (de cutáneo antebraquial posterior
musculocutáneo n.) cutáneo (del radial n.)
Basílica mediana v.
Rama posterior del n. cutáneo
antebraquial medial.
Cefálico v.
basílica v. Rama posterior del n. cutáneo
Mediana
antebraquial lateral. (de
antebraquial v.
musculocutáneo n.)
rama superficial Cefálico v.
de radial n. Rama palmar del cubital n. basílica v.
Rama superficial del radial n.
Rama dorsal del n. cubital.
Red venosa dorsal

Vista anterior

Cutáneo braquial lateral superior n.

(de axilar n.) Cutáneo braquial medial n.
Cefálico v.
intercostobraquial n.
Cutáneo braquial lateral inferior n.
(del radial n.)
basílica v.

Cubital mediano v.
Cefálico v. basílica v.

FIGURA 7.2Venas superficiales y nervios del miembro superior. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas
405 y 406.)
Capítulo 7 Miembro superior 369 7
• Clavícula(clavícula). cantidad de movimiento de la extremidad y combinado con la

• Escápula(omoplato). articulación esférica poco profundaarticulación

élhúmero, o hueso del brazo, se articula con la glenohumeralpermitir movimientos de extensión, flexión,
escápula y forma la articulación del hombro (la abducción, aducción, rotación medial (interna), rotación lateral
articulación sinovial esférica glenohumeral). Estos (externa), protracción, retracción y circunducción (verFigura
huesos se muestran enFigura 7.3y listado enTabla 7.1. 1.3para ver ejemplos de estos movimientos). Su flexibilidad y
Las articulaciones que contribuyen a la cintura rango de movimiento mejoran enormemente nuestra
escapular y al hombro se describen enTabla 7.2 capacidad para interactuar con nuestro entorno. los tendones
(articulaciones acromioclavicular y glenohumeral) y de los cuatromúsculos del manguito rotadorayudar a
Tabla 3.2 (articulación esternoclavicular). estabilizar esta articulación glenohumeral poco profunda sin
élesternoclavicularyarticulaciones acromioclaviculares inhibir el amplio rango de movimiento que disfrutamos en el
de la cintura pectoral permiten una importante hombro (Figura 7.4).

Vista anterior Fosa glenoidea (cavidad) de la escápula

proceso coracoides
acromion
Clavícula (cortar)

ángulo superior
Tubérculo supraglenoideo Clavícula derecha
frontera superior
cuello anatómico
extremo esternal
tubérculo mayor
extremo acromial Post
erio
tubérculo menor r
Cuerpo
Ant
erio
cuello quirurgico
r
Superficie superior

Fosa subescapular
intertuberculoso
ranura ángulo inferior
tuberosidad deltoidea Escápula Vista posterior

Clavícula (cortar)
escapulario superior
Húmero muesca (suprascapular) proceso coracoides

fosa supraespinosa
Ángulo acromial

cabeza del húmero

Columna vertebral

cuello anatómico
Fosa infraespinosa
Cuello
cuello quirurgico
Epicóndilo lateral
capitulo epicóndilo medial
Tubérculo infraglenoides
Tróclea del húmero
fosa coronoidea
Escápula
tuberosidad deltoidea
Clavícula
acromion
Húmero Ranura radial
proceso coracoides
cabeza del húmero
tubérculo mayor
Cresta supracondilar lateral
columna vertebral de la escápula

tubérculo menor
Cresta supracondilar medial
Cuello anatómico del húmero.

Cavidad glenoidea de la escápula

Fosa del olécranon
Cuello quirúrgico del húmero

Borde lateral de la escápula Epicóndilo lateral

epicóndilo medial
Húmero
Tróclea del húmero

FIGURA 7.3Huesos de la cintura pectoral y del hombro. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 408 a
411.)
 370 Capítulo 7 Miembro superior

TABLA 7.1 Características de la clavícula, la escápula y el húmero

CLAVÍCULA ESCÁPULA HÚMERO

Hueso cilíndrico con ligera forma de S. Hueso triangular plano hueso largo
curva; no tiene cavidad medular Tercio Cavidad glenoidea poco profunda Cabeza proximal: se articula con la cavidad glenoidea.
medio: porción más estrecha Primer hueso en Ubicaciones de archivos adjuntos para 16 cavidad de la escápula
osificarse, pero último en fusionarse; músculos Cóndilos distal medial y lateral:
formado por osificación intramembranosa. Hueso Fracturas relativamente poco comunes Articular el codo con el cúbito y el radio. El
largo fracturado con mayor frecuencia; hechos cuello quirúrgico es un sitio de fractura común.
como puntal para mantener las extremidades alejadas del tronco poniendo en peligro el nervio axilar
Fractura diafisaria: nervio radial vulnerable

Enfoque clínico 7-1

Dislocaciones glenohumerales
Casi el 95% de las luxaciones del hombro (articulación glenohumeral) ocurren en dirección anterior o anteroinferior. Son más
comunes en adolescentes y adultos jóvenes, a menudo como lesiones deportivas. La abducción, extensión y rotación lateral
(externa) del brazo a la altura del hombro (p. ej., el movimiento de lanzamiento) ejercen tensión sobre la cápsula y los
elementos anteriores del manguito rotador (tendón subescapular). Los tipos de luxaciones anteriores incluyen los siguientes:

• Subcoracoide (más común; anterior)

• Subglenoideo (anteroinferior)
• Subclavicular (raro) (anterosuperior)

Los nervios axilares (con mayor frecuencia; generalmente una lesión de tipo tracción) y musculocutáneos pueden lesionarse durante
tales dislocaciones.

Luxación anterior de la articulación glenohumeral.

Dislocación subcoracoidea Dislocación subglenoidea Dislocación subclavicular

Acromion prominente

Cabeza humeral prominente

Sensación de pruebaen áreas de (1) 1

nervios axilares y (2) musculocutáneos

Brazo en ligera abducción. 2

Codo flexionado

Antebrazo en rotación interna,

Luxación subcoracoidea.Radiografía sostenido por la otra mano.

anteroposterior Aspecto clínico

Capítulo 7 Miembro superior 371 7
TABLA 7.2 Articulaciones acromioclavicular y glenohumeral
LIGAMENTO O BOLSA ADJUNTO COMENTARIO

Articulación acromioclavicular (plano sinovial)

Cápsula y disco articular. rodea la articulación Permite el movimiento de deslizamiento cuando se levanta el brazo y

la escápula gira
acromioclavicular Acromion a la clavícula Soporta la articulación superiormente

Coracoclavicular (conoide Apófisis coracoides hasta la clavícula. Refuerza la articulación estabilizando la clavícula.
y ligamentos trapezoidales)

Articulación glenohumeral (rótula sinovial multiaxial)

Cápsula fibrosa rodea la articulación Permite flexión, extensión, abducción, aducción,
protracción, retracción, circunducción; mayoría
articulación comúnmente dislocada
Coracohumeral Apófisis coracoides al tubérculo mayor
del húmero
Glenohumeral Tubérculo supraglenoideo al menor Compuesto por superior, medio e inferior.
tubérculo del húmero engrosamientos
humeral transversal Abarca los tubérculos mayores y menores de Sostiene la porción larga del tendón del bíceps
húmero surco intertubercular
Labrum glenoideo Margen de la cavidad glenoidea de la escápula. Es el ligamento fibrocartilaginoso que profundiza la cavidad glenoidea.
cavidad

Bolsas
Subacromial Entre el arco coracoacromial y el supraescapular.
músculo
subdeltoideo Entre el músculo deltoides y la cápsula.
subescapular Entre el tendón subescapular y el cuello escapular.

Enfoque clínico 7-2

Fractura del húmero proximal
Las fracturas del húmero proximal a menudo ocurren por una caída con la mano extendida o por un traumatismo directo en
el área. Son especialmente comunes en personas de edad avanzada, en quienes la osteoporosis es un factor. El sitio más
común es el cuello quirúrgico del húmero, porque el hueso comienza a estrecharse en este punto y es estructuralmente más
débil (verFigura 7.3).

Supraespinoso y rotador
externo mm. Intervalo rotador

cuello anatómico

Mayor que
Clasificación de Neer en cuatro partes de las fracturas
tuberosidad
del húmero proximal. 1. Fragmento articular (cabeza
3 humeral). 2. Tuberosidad menor.
1 3. Tuberosidad mayor. 4. Eje. Si no hay fragmentos

2 Quirúrgico
desplazados, la fractura se considera estable (la
más común) y se trata con inmovilización externa
cuello mínima y ejercicio temprano de rango de
movimiento. El desplazamiento de 1 cm o la
4 angulación de 45 grados de uno o más fragmentos
requiere reducción abierta y fijación interna o
tendón largo reemplazo protésico.
Menor de bíceps
tuberosidad braquial m.

Subescapular m.
 372 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-3

Fracturas de clavícula
La fractura de clavícula es bastante común, especialmente en niños. La fractura de clavícula suele deberse a una caída con la
mano extendida o a un traumatismo directo en el hombro. Las fracturas del tercio medial de la clavícula son raras (alrededor
del 5%), pero las fracturas del tercio medio son comunes (alrededor del 80%). Las fracturas del tercio lateral pueden implicar
desgarros del ligamento coracoclavicular.

Fracturas del tercio lateral de la clavícula.

Tipo II.Fractura con desgarro del

ligamento coracoclavicular y
desplazamiento hacia arriba del
Tipo i.Fractura sin rotura fragmento medial.
de ligamentos y por tanto Tipo III.Fractura
sin desplazamiento. a través de la articulación
acromioclavicular; sin desplazamiento

Fracturas del tercio medio de

clavícula (más común). Fragmento
medial desplazado hacia arriba por
tracción del músculo
esternocleidomastoideo;
Fragmento lateral desplazado hacia
abajo por el peso del hombro.
Las fracturas ocurren con mayor
frecuencia en niños.
Radiografía anteroposterior. Fractura
del tercio medio de clavícula.

Las fracturas del tercio medio de la clavícula se tratan mejor con una figura de Fractura curada de clavícula.Incluso con el tratamiento
8 ajustada. vendaje o arnés de clavícula durante tres semanas o hasta que el adecuado, es posible que queden pequeños bultos.
dolor desaparezca. El vendaje o arnés debe apretarse ocasionalmente porque
se afloja con el uso.
Capítulo 7 Miembro superior 373 7
Articulación abierta: vista lateral
Liga coracoacromial.
acromion
proceso coracoides
Tendón supraespinoso(fusionado a la cápsula)
Liga Coracohumeral.

Bolsa subdeltoidea
Tendón del bíceps braquial (cabeza larga)

Liga glenohumeral superior.

tendón del infraespinoso(fusionado a la cápsula)

tendón subescapular(fusionado a la cápsula)

Fosa glenoidea (cavidad) (cartílago articular)

Liga glenohumeral media.

tendón redondo menor(fusionado a la cápsula)

Liga glenohumeral inferior.

Membrana sinovial (borde de corte)

Vista anterior
Liga trapezoidal. Sección coronal a través de la articulación.
Cápsula de la articulación acromioclavicular coracoclavicular
(que incorporaligamento acromioclavicular.) liga. Membrana sinovial
Liga conoide.
acromioclavicular
Liga coracoacromial.
Liga capsular. articulación

supraespinoso supraespinoso
tendón (cortar) tendón
transversal superior
Liga Coracohumeral. ligamento escapular. y subdeltoideo
escapular superior bolsa
tubérculo mayor (suprascapular) glenoidea
del húmero muesca labrum
Transverso Deltoides m.

liga humeral.

proceso coracoides glenoidea

subescapular fosa
tendón (cortar)

Ligamentos capsulares.

Bíceps braquial
tendón (cabeza larga)

FIGURA 7.4Tendones y ligamentos de la articulación del hombro. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 412.)

a articulación glenohumeral es la más móvil de las musculo deltoide.Para una elevación completa a 180
articulaciones del cuerpo y una de las que se luxan grados, la escápula debe rotar lateralmente hacia arriba
con mayor frecuencia (verEnfoque clínico 7-1). (el ángulo inferior oscila lateralmente) por la acción de la
porción superior del músculo trapecio, el músculo
Músculos elevador de la escápula y el músculo serrato anterior. En
Los músculos del hombro incluyen los músculos superficiales realidad, la abducción del hombro es un movimiento
de la espalda, los músculos deltoides y redondo mayor, los suave e incluso cuando uno inicia la abducción, la
cuatro músculos del manguito rotador y los músculos escápula también comienza a rotar lateralmente. Durante
superficiales de la región pectoral (pared torácica anterior) ( la aducción en el hombro, la escápula regresa a su
Figura 7.5 yTabla 7.3). Es importante tener en cuenta que 16 posición de reposo principalmente por las acciones de las
músculos diferentes se unen a la escápula (músculos de la fibras mediales e inferiores del músculo trapecio, el
espalda, las extremidades y el cuello) y representan el rango músculo pectoral menor y los músculos romboides.
de movimiento de la escápula cuando la extremidad superior
está en abducción (la escápula gira), aducción, flexión, Debido a su amplia encapsulación del hombro, el
extensión, y girado. musculo deltoideFunciona principalmente como
Tenga en cuenta que la abducción en el hombro es iniciada por abductor del hombro, aunque sus fibras musculares
elmúsculo supraespinosohasta aproximadamente 15 grados de posteriores también ayudan en la extensión y rotación
abducción y luego la abducción a 90 grados se logra en gran lateral. Sus fibras mediales ayudan en la flexión y rotación
medida por la acción del medial del hombro. Muchos de estos músculos
 374 Capítulo 7 Miembro superior

TABLA 7.3 Músculos del hombro

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

trapecio Tercio medial del superior tercio lateral de Nervio accesorio Eleva, retrae y
línea nucal; externo clavícula, acromion, (XI par craneal) rota la escápula; fibras
protuberancia occipital, y columna vertebral de superiores se elevan, medias
ligamento nucal, escápula Las fibras se retraen y las fibras
y apófisis espinosas inferiores deprimen la escápula.
de C7-T12
Dorsal ancho apófisis espinosas de intertuberculoso toracodorsal Se extiende, aduce y
T7-L5, toracolumbar surco del húmero nervio (C6-C8) rota medialmente el húmero a la altura

fascia, cresta ilíaca y del hombro

tres costillas inferiores

elevador de la escápula Procesos transversales de parte superior de escapular dorsal Eleva la escápula e inclina su
Vértebras C1-C4 borde medial de y cervical (C3 cavidad glenoidea inferiormente por
escápula y C4) nervios escápula giratoria
romboide menor Menor:ligamento borde medial de escapular dorsal Retrae la escápula y rota
y mayor nuchas, espinosas escápula desde el nivel nervio (C4-C5) para deprimir la cavidad
procesos de C7 y T1 de la columna al ángulo glenoidea; fija la escápula a
Importante:espinoso inferior la pared torácica
procesos, T2-T5
Deltoides Tercio lateral de la clavícula, tuberosidad deltoidea Nervio axilar Parte anterior:se flexiona y
acromion y espina de la del húmero (C5-C6) rota medialmente el brazo a la

escápula altura del hombro

Parte media:abduce el brazo en

hombro
Parte posterior:se extiende y
rota lateralmente el brazo en
hombro
supraespinoso Fosa supraespinosa de Tubérculo mayor de supraescapular Inicia la abducción, ayuda.
(manguito rotador escápula y fascia profunda húmero nervio (C5-C6) abduce el brazo del deltoides a la

músculo) altura del hombro y actúa con

músculos del manguito rotador

Infraespinoso Fosa infraespinosa de Tubérculo mayor de supraescapular Gira lateralmente el brazo en

(manguito rotador escápula y fascia profunda húmero nervio (C5-C6) hombro; ayuda a sostener
músculo) cabeza en cavidad glenoidea
Teres menor borde lateral de Tubérculo mayor de Nervio axilar Gira lateralmente el brazo en
(manguito rotador escápula húmero (C5-C6) hombro; ayuda a sostener
músculo) cabeza en cavidad glenoidea
Teres mayor superficie dorsal de labio medial de subescapular inferior Aductos brazo y medialmente
ángulo inferior de intertuberculoso nervio (C5-C6) rota el hombro
escápula surco del húmero
subescapular Fosa subescapular de tubérculo menor de Superior e inferior Rota medialmente el brazo en
(manguito rotador escápula húmero subescapular hombro y lo aduce; ayuda
músculo) nervios (C5-C6) a mantener humeral
cabeza en cavidad glenoidea
Pectoral mayor Mitad medial de la clavícula; labio lateral de Laterales (C5-C7) Flexiones, aducciones y
esternón; superior intertuberculoso y medial rota medialmente el brazo a la

seis cartílagos costales; surco del húmero pectorales (C8-T1) altura del hombro

aponeurosis del oblicuo nervios

abdominal externo
Pectoral menor 3ª a 5ª costillas y profunda proceso coracoides de pectoral medial Deprime y prolonga
fascia escápula nervio (C8-T1) escápula
serrato anterior Ocho costillas superiores borde medial de torácico largo Gira y se prolonga
escápula nervio (C5-C7) escápula; lo empuja anteriormente
hacia la pared torácica
subclavio Unión de la primera costilla y superficie inferior de Nervio subclavio Deprime y ancla
cartílago costal clavícula (C5-C6) clavícula
Capítulo 7 Miembro superior 375 7
Vista posterior

Elevador de la escápula m.

Trapecio m.
Romboide menor m.

Romboide mayor m.

Supraespinoso m.

Deltoides m.
Infraespinoso m.

Teres menor m.

Teres mayor m.

Dorsal ancho m.

Apófisis espinosa de la vértebra T12

Vista anterior

Trapecio m.

acromion

Triángulo deltopectoral Clavícula

Deltoides m.

cabeza clavicular
Cefálico v.
Pectoral
cabeza esternocostal
mayor m.

Bíceps Cabeza larga parte abdominal

braquial m.
cabeza corta

Esternón
Dorsal ancho m.

Serrato anterior m.

FIGURA 7.5Músculos que actúan sobre el hombro. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 413.)
 376 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-4

Lesión del manguito rotador

Los tendones de inserción de los músculos del manguito rotador forman un manguito musculotendinoso alrededor de la articulación
del hombro en sus caras anterior, superior y posterior. Los músculos del grupo del manguito rotador son los siguientes:

• subescapular • supraespinoso
• Infraespinoso • Teres menor
La abducción y flexión repetidas (p. ej., un movimiento de lanzamiento) provocan desgaste de los tendones al rozar el
acromion y el ligamento coracoacromial, lo que puede provocar desgarros o roturas del manguito. El tendón del
supraespinoso es el más vulnerable a sufrir lesiones.

Normal

Herido

Herido
Normal

Rotura extensa del manguito izquierdo. Para provocar la La prueba de desgarro parcial del manguito es la Rotura del puño izquierdo

abducción, el músculo deltoides se contrae fuertemente incapacidad de mantener 90 grados de abducción

pero sólo empuja el húmero hacia arriba hacia el contra una resistencia leve.
acromion mientras la escápula gira y la cintura escapular
se eleva. Por tanto, son posibles 45 grados de abducción.
Engrosado, edematoso
tendón del bíceps braquial

Subescapular m. Húmero

Tendón del bíceps braquial

Supraespinoso m.
Infraespinoso m.

Rotura aguda (vista superior). A menudo se asocia con un desgarro dividido paralelo a las fibras del Desgarro retraído, comúnmente encontrado en cirugía. La línea
tendón. Una retracción adicional da como resultado un defecto en forma de media luna, como se discontinua indica el grado de desbridamiento del tendón degenerado
muestra a la derecha. para su reparación.

manguito rotador

Mayor que
tuberosidad

Reparar. Si los bordes renovados del desgarro no se pueden unir, Cirugía abierta para desgarro del tendón del manguito rotador.
se crea una muesca en el húmero justo debajo de la superficie La vista abierta de reparación del manguito rotador demuestra un
articular para permitir la unión del tendón a través de orificios gran desgarro de los tendones supraespinoso e infraespinoso.
perforados en el hueso, utilizando suturas fuertes.
Capítulo 7 Miembro superior 377 7
Enfoque clínico 7-
Tendinitis y bursitis del hombro
El movimiento en la articulación del hombro (o casi cualquier articulación) puede provocar está rodeando eso
inflamación de la articulación y puede producirse una inflamación secundaria de la bolsa úsculo o tendón.
que amortigua la articulación dolorosa, posiblemente incluso con calcificación dentro de la una esupraespinoso
articulación. tendón muscularEs especialmente vulnerable porque puede convertirse en el er tubérculo de la
húmero, el acromion y el ligamento coracoacromial.

acromion
Bolsa subdeltoidea Tendón supraespinoso

Deltoides m.

Cápsula
Escápula

La abducción del brazo provoca el pinzamiento repetido del tubérculo La rotura del depósito con aguja en la tendinitis aguda alivia rápidamente los
mayor del húmero sobre el acromion, lo que provoca degeneración e síntomas agudos. Después de la administración del anestésico local, se
inflamación del tendón del supraespinoso, inflamación secundaria de introduce la aguja en el punto de mayor dolor. Un depósito parecido a la pasta
la bolsa y dolor en la abducción del brazo. El depósito de calcio en el de dientes puede salir de la aguja. La irrigación de la bolsa con solución salina
tendón degenerado produce elevación que agrava aún más la utilizando dos agujas a menudo se realiza para eliminar más material
inflamación y el dolor. calcificado. Se pueden inyectar corticosteroides para un alivio adicional.

tener varios elementos en el • Pared medial:Caja torácica superior y músculos

hombro (ver y acciones del intercostales y serratos anteriores.
Los músculos en los movimientos del hombro se • Pared lateral:húmero (surco intertubercular). Las
resumen al final de este capítulo (verTabla 7.19). estructuras importantes de la axila incluyen las
siguientes:
4. AXILLA • Arteria axilar:dividido en tres partes con
fines descriptivos.
La axila es una región con forma de pirámide de • Vena(s) axilar(es):generalmente múltiples venas
cuatro lados que contiene importantes estructuras paralelas a la arteria axilar.
neurovasculares que pasan a través de la región del • Ganglios linfáticos axilares:Cinco colecciones importantes de
hombro. Estos elementos neurovasculares están ganglios incrustados en una cantidad considerable de grasa.
encerrados en una funda fascial llamadavaina axilar,
que es una continuación directa de la fascia • Plexo braquial de los nervios:ramas anteriores de C5-
prevertebral del cuello. La axila es un pasaje desde el T1.
cuello hasta el brazo y tiene los siguientes seis límites ( • Músculo bíceps y coracobraquial:porciones
Figura 7.6): proximales de estos músculos.
• Base (piso):fascia axilar y piel de la axila. • Cola axilar (de Spence):una extensión del
• Ápice (entrada):pasaje para estructuras que cuadrante superior externo del seno femenino (ver
entran o salen del hombro y brazo; Limitado por la Capítulo 3).
primera costilla, la clavícula y la parte superior de la Las fascias axilares incluyen las siguientes:
escápula. • Fascia pectoral:invierte el músculo pectoral
• Pared anterior:Músculos pectorales mayores y mayor; Se adhiere al esternón y a la clavícula.
menores y fascia clavipectoral. • Fascia clavipectoral:Invierte los músculos
• Pared posterior:subescapular, redondo subclavio y pectoral menor.
mayor, dorsal ancho y porción larga del • Fascia axilar:Forma la base (piso) de la
tríceps. axila.
 378 Capítulo 7 Miembro superior

Vista anterior

proceso coracoides
Fascia que recubre el subclavio m.

Cefálico v.
Membrana costocoracoide

Pectoral mayor m. (cortar) Fascia que recubre el pectoral menor m.

Pectoral mayor m. y fascia pectoral

(capas superficial y profunda)

Liga suspensiva. de axila

fascia axilar

Sección parasagital oblicua de la axila

Trapecio m.
Clavícula

cordón lateral
Plexo braquial Subclavio m. y fascia
cordón posterior
cordón medial
Liga costocoracoide.

Supraespinoso m.
Membrana costocoracoide
Escápula
Axilar a. y V.
Infraespinoso m.

Subescapular m. Pectoral mayor m. y fascia

Teres menor m. Pectoral menor m. y fascia

Teres mayor m. Liga suspensiva. de axila

Dorsal ancho m.
Fascia axilar (fenestrada)
Ganglios linfáticos axilares

FIGURA 7.6Límites y características de la axila. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 416.)

• Vaina axilar:inviste las estructuras la parte proximal de la arteria axilar se ocluye o

neurovasculares axilares; Derivado de la avulsiona (proximal a la rama subescapular). Su
fascia prevertebral del cuello. anastomosis escapular incluye las siguientes
arterias componentes importantes (Higos. 7.7 y
Vasos axilares 7.8):
élarteria axilares la continuación distal de la • Arteria dorsal escapular (cervical
arteria subclavia y comienza en la primera costilla y transversa), una rama de la arteria subclavia
se divide en tres partes descriptivas por la (surge del tronco tirocervical).
presencia anterior del músculo pectoral menor ( • arteria supraescapularde la arteria
Figura 7.7 yTabla 7.4). Continúa en el brazo como subclavia (tronco tirocervical).
arteria braquial distalmente al nivel del borde • arteria subescapulary sus ramas circumlex
inferior del músculo redondo mayor. escapular y toracodorsal.
Como ocurre con la mayoría de las articulaciones, la • Arterias circunflejas humerales anterior y
articulación del hombro tiene una rica vascularización. posteriorpasando alrededor del cuello quirúrgico
anastomosis.Su anastomosis no sólo suministra los 16 músculos del húmero.
que se unen a la escápula y otros músculos del hombro, sino que • Rama acromial de la arteria toracoacromial.
también proporciona circulación colateral a la extremidad superior. de la segunda parte de la arteria axilar.
Capítulo 7 Miembro superior 379 7
Vista anterior
Subclavia a.
Acromion y acromial
anastomosis Clavícula (cortar)
1
circunfleja anterior Torácica superior a.
humeral a. 2
Toracoacromial a.

circunfleja posterior rama clavicular

humeral a. 3
rama acromial
Subescapular a.
rama deltoidea

Braquial a. rama pectoral

Escapular circunflejo a.

Toracodorsal (subescapular medio) a. Torácico lateral a. 1, 2 y 3 indican la primera, segunda y

tercera partes de la arteria axilar

FIGURA 7.7Ramas de la arteria axilar. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 418.)

CUADRO 7.4 Ramas de la arteria axilar en sus tres partes

CURSO Y CURSO Y
ESTRUCTURAS ESTRUCTURAS
PARTE RAMA SUMINISTRADO PARTE RAMA SUMINISTRADO

1 Superior Irriga los dos primeros intercostales. 3 subescapular Se divide en toracodorsal

torácico espacios y ramas escapulares
circunflejas
2 toracoacromial Tiene clavicular, pectoral, Anterior Pasa alrededor del cuello quirúrgico.
deltoides y acromial circunflejo del húmero
sucursales humeral
torácico lateral Corre con torácica larga. Posterior Corre con nervio axilar.
nervio e inerva los circunflejo a través del espacio cuadrangular
músculos que atraviesa humeral para anastomosarse con
rama circunfleja anterior

Vista posterior Omohioideo m. (vientre inferior)

Supraescapular a.
Rama acromial de la toracoacromial a.

Elevador de la escápula m.
Rama infraespinosa de la supraescapular a.

Escapular dorsal a.

Humeral circunflejo posterior a. (en

Supraespinoso m. (cortar) espacio cuadrangular) y ramas
ascendentes y descendentes

Liga escapular transversa

superior. y escapular superior
Escapular circunflejo a.
muesca (suprascapular)

Infraespinoso m. (cortar)
cabeza lateral
Tríceps braquial m.
Cabeza larga

Teres menor m. (cortar)

Teres mayor m.

FIGURA 7.8Arterias de la anastomosis escapular. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 418.)

 380 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-6

Plexopatía braquial
El daño (trauma, inflamación, tumor, daño por radiación, sangrado) al plexo braquial puede presentarse como dolor, pérdida
de sensibilidad y debilidad motora. Los hallazgos clínicos dependen del sitio de la lesión:

• Lesiones del plexo superior:Suelen afectar la distribución de las raíces nerviosas C5-C6, con afectación de los
músculos deltoides y bíceps, y cambios sensoriales que se extienden por debajo del codo hasta la mano.
• Lesiones del plexo inferior:suelen afectar la distribución de las raíces nerviosas C8-T1, afectando los músculos
inervados radial y cubital; la debilidad de la mano y los cambios sensoriales afectan a la mayor parte de la mano
medial, con debilidad en la abducción y extensión de los dedos.

De
C4

Inflamación o reacción de inmunización. C5

C6
Invasión por neoplasia

Desgarros por tracción o herida. C7

Constricción por cicatriz

C8
axilar n.

musculocutáneo n.
T1
radiales

T2
mediana n.

cubital n.

antebraquial medial Cutáneo braquial medial n.

cutáneo

Inicio agudo de dolor en la parte posterior del

hombro: incapacidad para levantar el brazo.

Bebé con lesión por tracción en el parto:

parálisis del brazo derecho (parálisis de Erb)
Capítulo 7 Miembro superior 381 7
élvena axilarcomienza en el borde inferior del También se muestran nervios y ramas de la arteria axilar
músculo redondo mayor y es la continuación proximal de que irrigan los músculos.
la vena basílica (y/o las venas braquiales comitantes, que Los nervios que inervan la mayoría de los músculos del
incluyen varias venas braquiales pequeñas que son hombro y todos los músculos del miembro superior
paralelas a la arteria braquial en el brazo). Cuando la vena surgen delplexo braquial.El plexo surge de las ramas
axilar se encuentra con la primera costilla, se convierte en anteriores de los nervios espinales C5-T1 (Figura 7.10). El
lavena subclavia,que luego drena en la vena plexo se divide descriptivamente en cinco raíces (ramos
braquiocefálica de cada lado; Estas dos venas forman anteriores), tres troncos, seis divisiones (tres anteriores,
entonces lavena cava superior, que ingresa a la aurícula tres posteriores), tres cordones (llamados así por su
derecha del corazón. relación con la arteria axilar) y cinco grandes ramas
terminales. Las ramas motoras importantes del plexo
Plexo braquial braquial se describen enTabla 7.5. Los axones designados
La arteria axilar, la vena axilar (que se encuentra algo de la raíz anterior (rama) que contribuyen a cada nervio
medial e inferior a la arteria) y los cordones del plexo son generalmente precisos, aunque son normales
braquial están unidos en elvaina axilar(verFigura 7.6), variaciones menores, como se refleja en diferentes libros
una continuación de la fascia prevertebral del cuello. de texto.
EnFigura 7.9Se han eliminado la vaina y algunas a inervación sensorial del miembro superior
partes de la vena axilar y se han relejado varios también proviene del plexo braquial, con una
músculos para una mejor visualización del plexo a pequeña contribución de T2 (el dermatoma T2 a
medida que recubre la arteria axilar. Llave través del nervio intercostobraquial de T1 y T2) en

Axilar a.
Cefálico v.
musculocutáneo n.
Toracoacromial a.
Humeral circunflejo anterior a.

axilar n.y humeral circunflejo posterior a.

cubital n.

Coracobraquial m.

Cutáneo braquial medial n.

Braquial vv.

radiales

mediana n.

Braquial a.
intercostobraquial n.
antebraquial medial
Escapular circunflejo a.
cutáneo
Subescapular inferior n.

Subescapular a.
Toracodorsal (subescapular medio) Torácica superior a.
a. y N. pectoral lateral n.
subescapular superior n.
pectoral medial n.
Serrato anterior m.
Torácico lateral a. y largo torácico n.
FIGURA 7.9Plexo braquial (ramas terminales resaltadas) y arteria axilar. (DeAtlas de anatomía
humana,ed 7, lámina 419.)
 382 Capítulo 7 Miembro superior

es
5 raíc res d
e
terio
o s an
(ram a l nn.)
es espin Escapular dorsal n. (C5)
aúl
s 3b
re rama posterior
io
er s,
nt ne s
3a s io
vi erio s
re supraescapular C5
i
d st
o o ne norte. (C5, 6)
3p si
vi
s di C6
da r
er rio
3
cu
Sup e C7
l
i na pectorales laterales
di o
rm al es norte. (C5, 6, 7) Me C8
Te curs
su l r
ra rio T1
ate fe
L r In
rio
ste
musculocutáneo n. (C5, 6, 7) Po Largo torácico n. (C5, 6, 7)

dio
axilar n. (C5, 6) Me
1ra costilla

pectoral medial n. (C8, T1)

radiales (C5, 6, 7, 8, T1) Subescapular superior n. (C5, 6)
Cutáneo braquial medial n. (T1)
mediana n. (C6, 7, 8, T1)
Cutáneo antebraquial medial n. (C8, T1)
cubital n. (C7, 8, T1) Toracodorsal (subescapular medio) n. (C6, 7, 8)
Subescapular inferior n. (C5, 6)
FIGURA 7.10Esquema del plexo braquial. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 420.)

TABLA 7.5 Principales ramas motoras de la piel de las caras anterior y posterior del
Plexo braquial brazo proximal (verHigos. 2.17y7.43).
Las lesiones nerviosas específicas relacionadas con el plexo
SURGIR MÚSCULOS
DE NERVIO INERVADO braquial (o distales al plexo) son bastante comunes y pueden
ocurrir durante procedimientos obstétricos, traumatismo directo
Raíces escapular dorsal elevador de la escápula
y romboides de una costilla cervical (costilla adicional), compresión por una
torácico largo serrato anterior neoplasia, lesión por radiación, fracturas óseas, dislocaciones
Superior supraescapular supraespinoso y
articulares, o plexopatías autoinmunes. En la Sección 10 (Resumen
trompa infraespinoso
subclavio subclavio de los nervios de las extremidades superiores) y en los cuadros de
cordón lateral pectorales laterales Pectoral mayor Enfoque clínico más adelante en este capítulo se presentan
musculocutáneo Anterior
ejemplos de varias lesiones nerviosas.
compartimiento
musculos del brazo A pesar de la complejidad del plexo braquial, su
cordón medial pectoral medial Pectoral menor distribución sensorial (dermatoma) en todo el
y mayor
miembro superior es segmentaria, comienza proximal
cubital Algún antebrazo
y la mayoría de la mano y lateralmente sobre el músculo deltoides y se irradia
músculos hacia la parte lateral del brazo y el antebrazo hasta la
medial y Mediana
cara lateral de la mano. La distribución segmentaria
La mayoría del antebrazo

lateral y algo de mano

cuerdas músculos luego discurre hacia el lado medial de la mano,
Posterior subescapular superior subescapular retrocediendo hacia la cara medial del antebrazo y el
cable toracodorsal Dorsal ancho
brazo. su distribución es la siguiente (ver también
subescapular inferior subescapular y
redondo mayor Higos. 2.17 y7.43):
Axilar deltoides y redondo
menor
• C4:desde el plexo cervical (ramas anteriores de
C1-C4) sobre el hombro.
Radial Posterior
compartimiento • C5:brazo lateral sobre los músculos deltoides y
musculos del brazo tríceps.
y antebrazo
• C6:antebrazo lateral sobre el músculo
braquiorradial, la eminencia tenar y el pulgar.
• C7:piel de la mano, principalmente del segundo al
tercer o cuarto dígito.
Capítulo 7 Miembro superior 383 7
Enfoque clínico 7-7
Lipoma axilar
Los tumores benignos de tejidos blandos ocurren con mucha más frecuencia que los tumores malignos. En adultos el tipo más común
es el lipoma, compuesto por grasa madura. Un lipoma, que se presenta como una masa solitaria, suele ser grande, blando y
asintomático y es más común que todos los demás tumores de tejidos blandos combinados. La mayoría de los lipomas se encuentran
en las siguientes ubicaciones:

• Axila • Abdomen
• Espalda • Atrás
• Región proximal de las extremidades.

lipoma
lipoma seccionado
compuesto de amarillo
lóbulos grasos

La tomografía computarizada muestra

característica
densidad negativa de
masa lipomatosa,
que aparece como
zona oscura entre
lipoma masivo escápula y caja torácica.
de axila

Liposarcoma grande
de la parte posterior del muslo Liposarcoma.La tomografía computarizada
revela una mezcla de áreas de tumor
benignas (de baja densidad) y sarcomatosas
Resonancia magnética. Vista transversal de la misma lesión.
(de alta densidad).
El lipoma envuelve el húmero adyacente (flecha)

Liposarcoma.Tumor extirpado con músculo en el margen; Tumor más

Lipoma.Nódulo dérmico blando, gomoso y de libre movimiento. oscuro y firme que el lipoma benigno.

Ganglios linfáticos axilares

• C8:dos dedos mediales (cuarto y quinto dedos),
eminencia hipotenar y antebrazo medial. Los ganglios linfáticos axilares se encuentran en el tejido
• T1:brazo medial (algunas tablas de dermatomas también incluyen la conectivo graso de la axila y son los principales ganglios
parte anterior del antebrazo). colectores de toda la linfa que drena desde la extremidad
• T2:desde el nervio intercostobraquial hasta la piel superior y partes de la pared torácica, especialmente la
de la axila (no forma parte del plexo braquial). mama. Alrededor del 75% del drenaje linfático del
 384 Capítulo 7 Miembro superior

Ganglios paraesternales

Ganglios axilares apicales (subclavios)

Nodos interpectorales (de Rotter)

Ganglios axilares centrales

Ganglios axilares laterales (humerales)

Nódulos axilares posteriores (subescapulares)

Nódulos axilares anteriores (pectorales)

Vías hacia y desde el seno opuesto

FIGURA 7.11Ganglios linfáticos axilares y drenaje linfático de la mama. (DeAtlas de anatomía humana,
ed 7, lámina 190.)

La mama pasa a través de los ganglios axilares. Los 20 Compartimentos musculares funcionales. Ya
a 30 nodos se dividen en los siguientes cinco grupos ( hemos discutido elhúmero, que es el hueso largo
Figura 7.11): del brazo (verFigura 7.3yTabla 7.1).
• Nodos centrales:reciben linfa de varios de El brazo está dividido en uncompartimento
los otros grupos. anterior (lexor)y uncompartimento posterior
• Nódulos laterales (braquiales, humerales):reciben la mayor (extensor)Por unatabique intermuscular,que se
parte del drenaje del miembro superior. une medial y lateralmente a la fascia profunda (de
• Nódulos posteriores (subescapulares):drenar la parte superior de revestimiento) que rodea los músculos.
la espalda, el cuello y los hombros.

• Nódulos anteriores (pectorales):drenar la mama y el

tronco anterior. Músculos, vasos y nervios del brazo del
compartimento anterior
• Nódulos apicales (subclavios):se conectan con los
ganglios infraclaviculares. Los músculos del compartimento anterior presentan las
La linfa de la mama también puede drenar hacia arriba hacia siguientes características (Figura 7.12yTabla 7.6):
los ganglios infraclaviculares, hacia los ganglios pectorales, hacia • Son principalmente lexores del antebrazo a la altura del
medial hacia los ganglios paraesternales y hacia abajo hacia los codo.
ganglios del tronco abdominal (ver tambiénFigura 3.9yEnfoque • Son secundariamente lexores del brazo a la altura del
clínico 3-3y3-4). hombro (bíceps y músculos coracobraquiales).

• Puede supinar el antebrazo flexionado (solo el músculo

5. BRAZO bíceps).

• Están inervados por el nervio musculocutáneo.

Mientras estudia la disposición anatómica del brazo y • Están irrigados por la arteria braquial y sus
el antebrazo, organice su estudio en torno a la ramas musculares.
Capítulo 7 Miembro superior 385 7
capa superficial capa profunda

proceso coracoides

Pectoral menor m. (cortar)

musculocutáneo n.

Tendones del bíceps braquial (cortar)

cabeza corta
Cabeza larga
Bíceps braquial m. Cabeza larga
cabeza corta

Coracobraquial m.
braquial medial
cutáneo
Braquial a.
cubital n. Deltoides m. (cortar)

mediana n. antebraquial medial

cutáneo
Coracobraquial m.
Bíceps braquial m. musculocutáneo n.

braquial m. braquial m.

Tendón del bíceps braquial

antebraquial lateral
epicóndilo medial
cutáneo
del húmero

Aponeurosis bicipital

Tendón del bíceps braquial

tuberosidad radial

FIGURA 7.12Músculos y nervios del brazo del compartimento anterior. (DeAtlas de anatomía humana, ed
7, láminas 421 y 423.)

TABLA 7.6 Músculos del brazo del compartimento anterior

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Bíceps braquial Cabeza corta:ápice de Tuberosidad del radio y musculocutáneo Supinados flexionados
proceso coracoides de fascia del antebrazo a través nervio (C5-C6) antebrazo; se flexiona

escápula de la aponeurosis bicipital antebrazo en el codo

Cabeza larga:supraglenoideo
tubérculo de la escápula
braquial Mitad distal de la anterior proceso coronoides y musculocutáneo Flexiona el antebrazo

húmero tuberosidad del cúbito nervio (C5-C6), en el codo en todos

y contribución posiciones
desde radial
nervio (C7)
Coracobraquial Punta de la apófisis coracoides de Tercio medio medial musculocutáneo Ayuda a flexionar y
escápula superficie del húmero nervio (C5-C7) brazo aductor en
hombro

Músculos, vasos y nervios del brazo del La arteria del brazo es laarteria braquial y sus ramas.
compartimento posterior La arteria braquial se extiende desde el borde inferior del
Los músculos del compartimento posterior presentan las músculo redondo mayor hasta justo debajo de la parte
siguientes características (Figura 7.13yTabla 7.7): anterior del codo, donde se divide encubitalyarterias
• Son principalmente extensores del antebrazo a la altura del radiales(Figura 7.14yTabla 7.8). Existe una rica
codo. anastomosis alrededor de la articulación del codo entre
• Reciben sangre de la arteria braquial las ramas de la arteria braquial y las ramas de las arterias
profunda y sus ramas musculares. radial y cubital. Se puede sentir el pulso braquial
presionando la arteria medialmente en la mitad del brazo
• Están inervados por el nervio radial. contra el húmero subyacente.
 386 Capítulo 7 Miembro superior

capa superficial capa profunda

axilar n. y humeral
circunflejo posterior a.

Deltoides m. (
cortado y reflejado)

braquial profundo
Teres mayor m. (braquial profundo)

Cabeza larga radiales

tríceps
cabeza lateral
braquial m. Teres mayor m.
Tendón
y tendón
braquial posterior
Cabeza larga del tríceps
norte. (del radial n.)
braquial m.

cabeza lateral de
tríceps braquial m. (cortar)
Lateral
intermuscular
pulpa
jefe medial de
cubital n. tríceps braquial m.

epicóndilo medial antebraquial posterior

del húmero cutáneo

Olécranon del cúbito cubital n.

Olécranon del cúbito

Anconeo m. Anconeo m.

antebraquial posterior
cutáneo (del radial n.)
FIGURA 7.13Músculos y nervios del brazo del compartimento posterior. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
lámina 422.)

TABLA 7.7 Músculos del brazo del compartimento posterior

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Tríceps braquial Cabeza larga:infraglenoide superficie posterior de Nervio radial extiende el antebrazo
tubérculo de la escápula olécranon del cúbito y (C6-C8) en el codo; es el principal
Cabeza lateral:posterior fascia del antebrazo extensor del codo;
superficie del húmero jefe estable de
cabeza medial:posterior húmero abducido
superficie del húmero, (cabeza larga)
inferior al surco radial
Anconeo epicóndilo lateral de superficie lateral de Nervio radial Ayuda al tríceps en
húmero olécranon y superior (C6-C8) codo extendido;
parte de la superficie posterior del abduce el cúbito durante
cúbito pronación
Capítulo 7 Miembro superior 387 7

Axilar a.

Humeral circunflejo anterior a.

Humeral circunflejo posterior a. Subescapular a.

Braquial a. Escapular circunflejo a.

Profunda brachii (braquial profundo) a.

Toracodorsal a.

Nivel del margen inferior del redondo

mayor m. es un hito para el cambio de
nombre de axilar a braquial a.

Colateral radial a.

Garantía media a.

Colateral cubital superior a.

Colateral cubital inferior a.

Radial recurrente a.

Interóseo recurrente a.

Interóseo posterior a.

Cubital anterior recurrente a.

Posterior cubital recurrente a.

Radiales a.
Interóseo común a.

Interóseo anterior a.

Cubital a.

FIGURA 7.14Arteria braquial y sus anastomosis. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 424.)

CUADRO 7.8 Ramas de la arteria braquial

ARTERÍA CURSO ARTERÍA CURSO
Braquial Comienza en el borde inferior Colateral cubital inferior Pasa anterior a medial
del redondo mayor y termina epicóndilo del húmero
en su bifurcación en la fosa Radial Es terminal lateral más pequeño
cubital rama de la arteria braquial
Profunda braquial (profundo Corre con nervio radial. cubital Es la terminal medial más grande.
arteria braquial alrededor del eje humeral rama de la arteria braquial
Colateral cubital superior Corre con el nervio cubital.

Como se muestra enFigura 7.2, el superficialdel dolor Brazo en sección transversal

de la cabeza yvenas basílicasDiscurren en los tejidos Las secciones transversales del brazo muestran los
subcutáneos del brazo y drenan en la vena axilar en compartimentos anterior y posterior y sus respectivos
sentido distal (la vena basílica) o más proximal (la vena músculos lexor y extensor (Figura 7.15). Obsérvese el
cefálica). élvenas braquiales profundasPor lo general, nervio de cada compartimento y el haz neurovascular
constan de venas pareadas o venas comitantes que situado medialmente que contiene la arteria braquial, el
rodean la arteria braquial. Estas venas drenan en la vena nervio mediano y el nervio cubital. Los nervios mediano y
axilar (verFigura 7.34). cubital no inervan los músculos del brazo, pero
 388 Capítulo 7 Miembro superior

Cefálico v.

cabeza corta
Bíceps braquial m. musculocutáneo n.
Cabeza larga

mediana n.
Coracobraquial m.
Braquial a. y vv.

Deltoides m.
cubital n.

tríceps cabeza lateral

braquial m. Cabeza larga radiales

Teres mayor m.
Bíceps braquial m.

mediana n.
musculocutáneo n.

braquial m.

radiales Cutáneo braquial medial n.

basílica v.
Tabique intermuscular lateral

cubital n.
cabeza medial
Tríceps braquial m. cabeza lateral
Cabeza larga Tabique intermuscular medial

Bíceps braquial m. Cutáneo antebraquial lateral n.

(de musculocutáneo n.)
braquial m.

mediana n.
radiales

cubital n.

FIGURA 7.15Secciones transversales seriadas del brazo. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 425.)

simplemente pasa por el brazo hasta llegar al antebrazo y pronación y supinación (Higos. 7.17y7.18y
la mano. Tabla 7.10).

6. ANTEBRAZO Compartimiento anterior Músculos,

vasos y nervios del antebrazo
Huesos y articulación del codo. Los músculos del compartimento anterior del
Los huesos del antebrazo (definido como la porción del antebrazo están dispuestos en dos capas, y los
brazo desde el codo hasta la muñeca) son los ubicados músculos de la capa superficial surgen en gran
lateralmente.radioy medialcubito(Figura 7.16 yTabla 7.9). medida de la epicóndilo medialdel húmero, aunque
La articulación ibrosa radiocubital (sindesmosis) une varios músculos también surgen del cúbito y/o del
ambos huesos mediante unamembrana interósea,que radio o de la membrana interósea (Figura 7.19y Tabla
también divide funcionalmente el antebrazo en un 7.11). Específicamente, es el grupo más profundo de
compartimento lexor-pronador anterior y un músculos anteriores del antebrazo el que típicamente
compartimento extensor-supinador posterior. surge del cúbito, el radio y/o la membrana interósea.
La articulación del codo está compuesta porhumerocubitaly Los músculos anteriores del antebrazo presentan las
articulaciones humeroradialespara la léxión y la extensión, y la siguientes características generales:
articulación radiocubital proximalpara El texto continúa en la página 395.
 Enfoque clínico 7-8
Reflejos tendinosos profundos

Un golpe rápido en un tendón muscular parcialmente estirado cerca de su punto de inserción provoca un reflejo tendinoso
(estiramiento muscular) profundo (DTR) que depende de lo siguiente:

• Fibras nerviosas aferentes (sensoriales) intactas

• Sinapsis funcionales normales en la médula espinal al nivel apropiado.
• Fibras nerviosas eferentes (motoras) intactas
• Uniones neuromusculares funcionales normales en el músculo roscado.
• Funcionamiento normal de las fibras musculares (contracción)

Característicamente, la DTR sólo involucra varios segmentos de la médula espinal (y sus fibras nerviosas aferentes y
eferentes). Si hay patología involucrada en el nivel evaluado, el reflejo puede ser débil o estar ausente, lo que requiere
pruebas adicionales para determinar en qué parte del camino ocurrió la lesión. Para el brazo, debes conocer los siguientes
niveles segmentarios para el DTR:

• Bíceps braquialreflejo C5 y C6
• Tríceps braquialreflejo C7 y C8

Bíceps braquial Tríceps braquial

Débil o
ausente
Débil o
ausente
reflejo
reflejo

Enfoque clínico 7-9

Fracturas del Húmero
Las fracturas del húmero pueden ocurrir proximalmente (p. ej., fracturas quirúrgicas del cuello, que son comunes en personas mayores
por una caída con la mano extendida). Las fracturas humerales también pueden ocurrir a lo largo de la diáfisis, generalmente por
traumatismo directo, o distalmente (poco común en adultos). Las fracturas proximales ocurren principalmente en los cuatro sitios
siguientes:

• Cabeza humeral (fragmento articular) • tuberosidad mayor

• tuberosidad menor • Diáfisis proximal (cuello quirúrgico)

Las fracturas de la diáfisis suelen curarse bien, pero pueden implicar el atrapamiento del nervio radial mientras gira en espiral alrededor de la
diáfisis para alcanzar el compartimento muscular posterior del brazo (músculo tríceps).

A B C

A. Fractura transversal de la diáfisis

B. Fractura oblicua (espiral)
C. Fractura conminuta con angulación marcada Fractura desplazada de tuberosidad mayor
 390 Capítulo 7 Miembro superior

Radio y cúbito derechos en Radio y cúbito derechos en

supinación: vista anterior olécranon pronación: vista anterior

muesca troclear

proceso coronoides

Cabeza
Muesca radial del cúbito
Cuello
tuberosidad cubital tuberosidad cubital

tuberosidad radial

Radio Cubito
Radio Cubito

Superficie lateral

Borde anterior Borde posterior

Membrana interósea

Membrana interósea

Tubérculo dorsal (de Lister)

Apófisis estiloides del cúbito

Apófisis estiloides del radio Apófisis estiloides del radio

FIGURA 7.16Radio y cúbito del antebrazo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 429.)

TABLA 7.9 Características del radio y el cúbito TABLA 7.10 Articulaciones del antebrazo

ESTRUCTURA DESCRIPCIÓN LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

Radio Articulación humerocubital (bisagra sinovial uniaxial

hueso largo es más corto que el cúbito [ginglymus])
cabeza proximal Se articula con capitulum Cápsula rodea la articulación Proporciona flexión
del húmero y muesca y extensión
radial del cúbito Cubital (medial) epicóndilo medial es triangular
Radio distal y estiloides Se articula con el escafoides, colateral del húmero a ligamento
proceso semilunar y piramidal proceso coronoides con anterior,
huesos del carpo y olécranon posteriores, y
del cúbito bandas oblicuas
Cubito

hueso largo Es más largo que el radio Articulación humeroradial

olécranon proximal ¿Es el punto de unión de Cápsula rodea la articulación Capítulo de

tendón del tríceps húmero a
Muesca troclear proximal Se articula con la tróclea de cabeza de radio
húmero Radial (lateral) Epicóndilo lateral es más débil que
muesca radial Se articula con el jefe de colateral del húmero a colateral cubital
radio muesca radial de ligamento
cabeza distal Se articula con disco en cúbito y anular pero proporciona
articulación radiocubital distal ligamento posterolateral
estabilidad

Articulación radiocubital proximal (pivote sinovial uniaxial)

anular Rodea radial Mantiene radial
ligamento cabeza y radial cabeza en radial
muesca del cúbito muesca; permite
pronación y
supinación
 Húmero
Cápsula de la articulación

Epicóndilo lateral
epicóndilo medial
Codo derecho: vista anterior
Liga colateral radial.
Liga colateral cubital.

Liga anular. de radio

Tendón del bíceps braquial

Radio
Cubito

Cápsula de la articulación
Liga colateral cubital.
Liga colateral radial.
Liga anular. de radio Liga anular. de radio
Tendón del bíceps braquial
en 90 grados en 90 grados
de flexión: Radio Radio de flexión:
Vista lateral tríceps vista medial
braquial
tendón
Cubito Cubito Subcutáneo
Subcutáneo bolsa del olécranon
bolsa del olécranon
Cápsula de la articulación (borde de corte)

Almohadillas de grasa

Membrana sinovial

Junta abierta: Cartílago articular Junta abierta:

Vista anterior vista posterior

Radio
Cubito Radio
Cubito

FIGURA 7.17Articulación y ligamentos del codo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 428.)

Húmero
Húmero
Medio
Epicóndilo lateral epicóndilo

capitulo Fosa del olécranon

olécranon
cabeza de radio
Lateral
Radio epicóndilo
coronoide capitulo
proceso del cúbito
tróclea
muesca troclear del húmero
coronoide
Cubito
proceso del cúbito
olécranon cabeza de radio
radiografía lateral cuello de radio

tuberosidad radial
Húmero
Cubito
Tríceps m.
Radio
tendón del tríceps
Radiografía anteroposterior
Braquiorradial m.

muesca troclear
tróclea

proceso coronoides
del cúbito
FIGURA 7.18Imagenología del codo.
tendón braquial (Imágenes principales deAtlas de anatomía
tendón del bíceps humana,ed 7, lámina 427; imagen inferior
Cubito de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional
para profesionales de la imagen. Filadelfia,
RM sagital potenciada en T1 del codo con cúbito proximal Mosby, 2007.)
 392 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-10

Rotura del bíceps braquial
La rotura del músculo bíceps braquial puede ocurrir en el tendón (o, raramente, en el vientre del músculo). Tiene una alta tasa de rotura
espontánea en comparación con la mayoría de los tendones musculares. La rotura se observa con mayor frecuencia en pacientes
mayores de 40 años, en asociación con lesiones del manguito rotador (cuando el tendón comienza a sufrir cambios degenerativos) y
con levantamientos repetitivos (p. ej., levantadores de pesas). La rotura de la porción larga del tendón del bíceps braquial es más
común y puede ocurrir en los siguientes lugares:

• Articulación del hombro

• Surco intertubercular (bicipital) del húmero

• unión musculotendinosa

proximal
bíceps
tendón
lágrima

Rotura del tendón de la porción larga del músculo bíceps

braquial derecho indicada por flexión activa del codo

proceso coracoides

Deltoides m. (reflejado)

Coracobraquial m.

Pectoral mayor m.

Cabeza corta del bíceps

braquial m.

Cabeza larga avulsionada

del bíceps braquial m.

La exposición muestra avulsión del tendón de la porción larga del músculo bíceps Para la reparación, el tendón de la cabeza larga se introduce a través de una
braquial. hendidura en el tendón de la cabeza corta y se sutura a los márgenes y a la apófisis
coracoides.
 Enfoque clínico 7-11
Dislocación del codo
Las luxaciones de codo ocupan el tercer lugar en frecuencia después de las luxaciones de hombro y dedos. La dislocación a menudo
resulta de una caída con la mano extendida e incluye los siguientes tipos:

• Posterior (más común) • Lateral (poco común)

• Anterior (raro; puede lacerar la arteria braquial) • Medial (raro)

Las luxaciones pueden ir acompañadas de fracturas del epicóndilo medial humeral, del olécranon (cúbito), de la cabeza del radio o de
la apófisis coronoides del cúbito. Estas dislocaciones pueden acompañarse de una lesión del nervio cubital (el más común) o del nervio
mediano.

Fractura de la apófisis coronoides del

cúbito con luxación posterior del codo.

Luxación posterior. Nótese la

prominencia del olécranon en dislocación divergente,
sentido posterior y distal. anterior posterior
húmero anteriormente. tipo (raro). También puede
ocurrir el tipo medial-lateral.
(extremadamente raro).

Luxación posterior con fractura

tanto de la apófisis coronoides
como de la cabeza del radio.
Luxación anterior de Raro pero grave; mal resultado
radio y cúbito con incluso con
fractura de olécranon. buen trato.

Medio
Lateral
dislocación
dislocación
(muy raro)
(poco común)

TABLA 7.11 Músculos del antebrazo del compartimento anterior

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

pronador redondo epicóndilo medial de Medio del lateral Nervio medio antebrazo pronado
húmero y coronoides superficie de radio (C6-C7) y flexiona el codo
proceso del cúbito
Flexor radial del carpo epicóndilo medial de base de 2do Nervio medio Flexiona la mano en la muñeca

húmero hueso metacarpiano (C6-C7) y lo secuestra

palmar largo epicóndilo medial de Mitad distal del flexor Nervio medio Flexiona la mano en la muñeca

húmero retináculo y (C7-C8) y aprieta palmar

aponeurosis palmar aponeurosis
Flexor cubital del carpo cabeza humeral:medio Hueso pisiforme, gancho Nervio de cúbito Flexiona la mano en la muñeca

epicóndilo del húmero del hueso ganchoso y del (C7-T1) y lo aduce

Cabeza cubital:olécranon y quinto hueso metacarpiano
borde posterior del cúbito
Flexor de los dedos Cabeza humerocubital:medio cuerpos de medio Nervio medio Flexiona la mitad
superficial epicóndilo del húmero, falanges mediales (C8-T1) falanges de
ligamento colateral cubital y cuatro dígitos cuatro dígitos mediales;
apófisis coronoides del también se flexiona débilmente

cúbito falanges proximales,

Cabeza radial:mitad superior antebrazo y muñeca
del radio anterior
Flexor de los dedos proximal3 4de medial Bases palmares de distal Parte medial:cubital Se flexiona distalmente

profundo y superficies anteriores del falanges mediales nervio falanges mediales

cúbito y del interóseo. cuatro dígitos Parte lateral: cuatro dígitos; ayuda
membrana nervio medio con flexión de
muñeca

Flexor del pulgar Superficie anterior del radio Base de la falange distal Nervio medio Flexiona las falanges de
largo y membrana interósea de pulgar (anterior 1er dígito (pulgar)
adyacente interóseo)
Pronador cuadrado distal1 4 de superficie anterior distal1 4de anterior Nervio medio antebrazo pronado
del cúbito superficie de radio (anterior y mano
interóseo)
(C8-T1)
 394 Capítulo 7 Miembro superior

cubital n.
Braquial a. y mediana n.

Cubital a.
Cutáneo antebraquial lateral n.
(terminal musculocutáneo n.)
Epicóndilo medial del húmero

Tendón del bíceps braquial

tendón flexor común

Radiales a. Pronador redondo m.

Aponeurosis bicipital Flexor radial del carpo m.

(tejido conectivo denso)

Braquiorradial m. Palmaris largo m. Flexor superficial mm.

Flexor cubital del carpo m.

Flexor superficial de los dedos m.

Tendón palmar largo

Radiales a.
Cubital a. y N.

mediana n.

Liga carpiana palmar. Flexor de los dedos

(continuo con tendones superficiales
retináculo extensor)

aponeurosis palmar cubital n.

mediana n.
radiales

rama profunda
Pronador redondo m.(cabeza superficial) (

rama superficial cortado y reflejado)

epicóndilo medial

Radiales a. Flexor superficial de los dedos m.

(cabeza humerocubital)

Cubital a.

Flexor superficial de los dedos m. Interóseo común a.

(cabeza radial)

Flexor superficial de los dedos m.

Cubital a.

Flexor largo del pulgar m.

cubital n. y rama dorsal

Liga carpiana palmar. (continuo Mediana n.

con el retináculo extensor) con el
tendón del palmar largo
(cortado y reflejado)

Tendón flexor radial del carpo (cortar)

Retináculo flexor
(ligadura transversa del carpo)

FIGURA 7.19Compartimento anterior Músculos y nervios del antebrazo. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
láminas 436 y 437.)
Capítulo 7 Miembro superior 395 7
disección superficial disección profunda

Braquiorradial m.
Braquiorradial m.
cubital n. extensor del carpo
radial largo Epicóndilo lateral
metro.
del húmero
Común extensor común
Olécranon del cúbito músculo extensor tendón (parcialmente cortado)
tendón

Anconeo m. extensor del carpo Supinador m.

radial corto
metro.
Interóseo posterior n.
(continuación de profundo
extensor del carpo
Músculo extensor
rama del radial n.)
dedos m.
cubital m.
Interóseo posterior a.

abductor pollicis Interóseo posterior n.

extensor de los dedos

mínimo m. largo m.
Cubito
extensor del pulgar
Abductor largo del pulgar m.
brevis m.
extensor del carpo Extensor largo del pulgar m.
tendón radial corto
Extensor corto del pulgar m.
extensor del carpo
Retináculo extensor tendón radial largo
(compartimentos numerados) Extensor del índice m.
rama superficial
extensor de los dedos
de radial n.
321 abductor pollicis 1 tendones (cortar)
4 32
Tendón extensor cubital del carpo tendón largo 4 Retináculo extensor
sesenta y cinco

sesenta y cinco

extensor del pulgar (compartimentos

Tendón extensor de los dedos mínimos
tendón corto numerado)
Tendones extensores de los dedos extensor del pulgar
tendón largo Radiales a.
tendón extensor del índice

FIGURA 7.20Compartimento posterior Músculos y nervios del antebrazo. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
láminas 434 y 435.)

• Son principalmente lexores de la mano a la altura de la y están cubiertos por la aponeurosis bicipital. La
muñeca y/o lexores del dedo. arteria braquial se divide en sus ramas radial y
• Dos son pronadores de la mano. cubital en la fosa, y el tendón del bíceps braquial se
• En segundo lugar, varios de los músculos pueden abducir y inserta en la tuberosidad radial.
aducir la mano a la altura de la muñeca.
Músculos, vasos y nervios del
• Los vientres musculares residen en el antebrazo, pero los
tendones se extienden hasta la muñeca o la mano (a excepción antebrazo del compartimento posterior
de los músculos pronadores). Los músculos del compartimento posterior del antebrazo
• Los músculos son irrigados por las arterias cubital también están dispuestos en capas superficiales y
y radial. profundas, y la capa superficial de músculos surge en
• Todos los músculos, excepto dos, están inervados por gran medida de laepicóndilo lateraldel húmero (Figura
el nervio mediano (el músculo lexor carpi ulnaris y la 7.20yTabla 7.12). Los músculos más profundos del
mitad medial del músculo lexor digitorum profundus compartimento posterior del antebrazo surgen del radio,
están inervados por el nervio cubital). élfosa cubitalEs el cúbito y/o la membrana interósea que conecta estos
una depresión anterior al codo y está delimitada por el dos huesos del antebrazo. Los músculos posteriores del
músculo braquiorradial lateralmente y el músculo antebrazo presentan las siguientes características
pronador redondo medialmente (Figura 7.19). La parte generales:
inferior de la fosa cubital está formada por el músculo • Son principalmente extensores de la mano a la altura de la
braquial. El nervio mediano y los vasos braquiales muñeca y/o extensores de los dedos; varios pueden aducir
atraviesan la fosa cubital. o abducir el pulgar.
 396 Capítulo 7 Miembro superior

TABLA 7.12 Músculos y nervios del compartimento posterior del antebrazo

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

braquiorradial proximal2 3de laterales superficie lateral de Nervio radial Se flexiona en pronación media

cresta supracondilar de extremo distal del radio (C5-C6) antebrazo en el codo

húmero
extensor del carpo supracondilar lateral base de 2do Nervio radial Se extiende y abduce
radial largo cresta del húmero hueso metacarpiano (C6-C7) mano en la muñeca

extensor del carpo epicóndilo lateral de base de 3º Nervio radial (profundo Se extiende y abduce
radial corto húmero hueso metacarpiano rama) (C7) mano en la muñeca

extensor de los dedos epicóndilo lateral de Expansiones extensoras Nervio radial Se extiende medial cuatro
húmero de cuatro dígitos mediales (posterior dígitos en las articulaciones MCP;

interóseo) extiende la mano en la muñeca

(C7-C8) articulación

extensor de los dedos epicóndilo lateral de Expansión extensora de Nervio radial Extiende el quinto dígito en
minimi húmero 5to dígito (posterior Juntas MCP e IP
interóseo)
extensor del carpo epicóndilo lateral de base de 5to Nervio radial Se extiende y aduce.
cubital húmero y posterior hueso metacarpiano (posterior mano en la muñeca

borde del cúbito interóseo)

supinador Epicóndilo lateral laterales, posteriores y Nervio radial (profundo Supina el antebrazo (es decir,
del húmero; radial superficies anteriores de rama) (C7-C8) gira el radio para girar la
colateral y anular tercio proximal de palma anteriormente)
ligamentos; supinador radio
fosa; y cresta del cúbito
abductor pollicis Superficies posteriores de base de 1º Nervio radial Abduce el pulgar y
largo cúbito, radio y hueso metacarpiano (posterior lo extiende en la junta CMC
membrana interósea interóseo)
extensor del pulgar Superficies posteriores de Base de proximal Nervio radial Se extiende proximal
breve radio e interóseo falange del pulgar (posterior falange del pulgar en
membrana interóseo) junta CMC
extensor del pulgar Superficies posteriores de Base de la falange distal Nervio radial Extiende la falange distal
largo tercio medio del de pulgar (posterior de pulgar en las juntas
cúbito e interóseo interóseo) MCP e IP
membrana (C7-C8)
extensor del índice Superficies posteriores de Expansión extensora de Nervio radial Extiende el segundo dígito y
cúbito e interóseo 2do dígito (posterior ayuda a extender la mano en
membrana interóseo) la muñeca
(C7-C8)

CMC,carpometacarpiano;IP,interfalángica;MCP,metacarpofalángica.

• Uno es supinador. 7.21;Cuadro 7.13). Los músculos más profundos

• En segundo lugar, varios de los músculos pueden abducir y también reciben sangre delinteróseo comúnRama de
aducir la mano a la altura de la muñeca. la arteria cubital a través de las arterias interóseas
• Los vientres musculares residen en gran medida en el anterior y posterior.venas profundasSon paralelas a
antebrazo, pero los tendones se extienden hasta la muñeca o las arterias radial y cubital y tienen conexiones con las
el dorso de la mano. venas superficiales en el tejido subcutáneo del
• Los músculos son irrigados por las arterias antebrazo (tributarias que drenan en las venas basílica
radial y cubital (la rama interósea posterior y cefálica) (Figura 7.2).
de la arteria interósea común de la arteria
cubital). Antebrazo en sección transversal

• Todos los músculos están inervados por el nervio Las secciones transversales del antebrazo muestran
radial. los compartimentos anterior (lexor-pronador) y
Es importante destacar que el músculo braquiorradial es posterior (extensorsupinador) y sus respectivas
único porque se encuentra entre los compartimentos anterior estructuras neurovasculares (Figura 7.22). El nervio
y posterior; en realidad flexiona el antebrazo cuando está en mediano inerva todos los músculos excepto el
pronación media. músculo lexor carpi ulnaris y la mitad cubital del
Los músculos del antebrazo son inervados por músculo lexor digitorum profundus (que está inervado
el radialyarterias cubitales(verHigos. 7.14, 7.19 y por el nervio cubital) en el compartimento anterior.
Capítulo 7 Miembro superior 397 7
Enfoque clínico 7-12
Fractura de cabeza y cuello radial
Las fracturas del radio proximal a menudo afectan la cabeza o el cuello del radio. Estas fracturas pueden resultar de
una caída con la mano extendida (traumatismo indirecto) o de un golpe directo en el codo. La fractura de la cabeza
del radio es más común en adultos, mientras que la fractura del cuello es más común en niños.

Gran fractura de
Pequeña fractura de viruta cabeza radial con Fractura conminuta Fractura de cuello radial,
de cabeza radial desplazamiento de cabeza radial inclinada e impactada.

Codo flexionado pasivamente. La flexión Fractura conminuta

bloqueada o la crepitación son de la cabeza del radio con
indicaciones para la escisión de luxación del extremo distal
fragmentos o, en ocasiones, de toda la articulación radiocubital,
cabeza radial. migración próxima
Se aspira el hematoma y se inyectan entre 20 y del radio y desgarro
30 ml de xilocaína para permitir una prueba del interóseo
indolora de la movilidad articular membrana (Essex-
fractura de Lopresti)

cubital n.
mediana n.
Braquial a.

radiales
Epicóndilo lateral Medio
epicóndilo
del húmero

Cubital a.
Radiales a.

Supinador m. Común
TABLA 7.13 Principales ramas de la radial
Posteriores y anteriores interóseo a.
aa interósea. y arterias cubitales en el antebrazo
ARTERÍA CURSO
Flexor de los dedos Radial Surge de la arteria braquial en
Radiales a. profundo m. fosa cubital
Anterior radial recurrente Anastomosis con radial
interóseo a. rama arteria colateral en el brazo
y N. rama carpiana palmar Anastomosis con carpiano
Radio rama de la arteria cubital
Cubital a.
cubital Surge de la arteria braquial en
Radiales a. fosa cubital
y superficial ramas palmares del carpo cubital anterior Anastomosis con inferior
rama palmar de aa radial y cubital. recurrente colateral cubital en el brazo
cubital posterior Anastomosis con superior
recurrente colateral cubital en el brazo
rama palmar profunda
1er metacarpiano
de cubital a.y rama
interóseo común Da lugar a anterior y
hueso
profunda del n. cubital. arterias interóseas posteriores
rama carpiana palmar Anastomosis con carpiano
FIGURA 7.21Arterias del antebrazo. (DeAtlas de anatomía rama de la arteria radial
humana,ed 7, lámina 438.)
 398 capítulo 7 miembro superior

Flexor radial del carpo m.

Pronador redondo m.

Radiales a. y rama superficial del radial n. Cubital a. y mediana n.

Braquiorradial m.
Palmaris largo m.
Cefálico v. cubital n.

Radio Flexor cubital del carpo m.

Supinador m.
basílica v.
Extensor radial largo del carpo m.
Cúbito y fascia antebraquial
Extensor radial corto del carpo m.
Palmaris largo m.
Rama profunda del radial n.
Flexor superficial de los dedos m.
Extensor de los dedos m.

Flexor radial del carpo m. mediana n.

Radiales a. y superficial
Cubital a. y N.
rama del radial n.
Flexor largo del pulgar m. Interóseo anterior a. y N. (de
la mediana n.)
Abductor largo del pulgar m.
Flexor profundo de los dedos m.
Extensor de los dedos m.
Membrana interósea y
Extensor de dedos mínimos m. extensor largo del pulgar m.

Extensor cubital del carpo m. Interóseo posterior a. y N.

(continuación de profundo
Tendón flexor radial del carpo rama del radial n.)
Radiales a.
mediana n.
tendón braquiorradial
Flexor de los dedos
superficialis m. y tendones
Cubital a. y N.
Flexor de los dedos
profundo m. y tendones

Pronador cuadrado m. y
membrana interósea

Tendones extensores de los dedos (tendón

común a los dedos 4 y 5 en este nivel)

FIGURA 7.22Secciones transversales seriadas del antebrazo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 441.)

El nervio radial inerva todos los músculos del

compartimiento posterior. 7. MUÑECA Y MANO
La unión de los músculos superficiales del antebrazo a los
epicóndilos humerales medial (lexores) y lateral (extensores) Huesos y articulaciones

es digna de mención, especialmente cuando estos músculos La muñeca conecta la mano con el antebrazo y está
se usan en exceso en deportes como el tenis y el golf. compuesta por ochohuesos del carpoalineados en
Generalmente, el dolor por el uso excesivo de los extensores filas proximales y distales (cuatro carpianos en cada
del antebrazo se conoce como“codo de tenista," con el dolor fila). La mano incluye el metacarpo (la palma, con
sentido sobre el epicóndilo lateral y distalmente en el cinco huesos metacarpianos) y cinco dígitos con sus
antebrazo proximal. El uso excesivo de los lexores del falanges(Figura 7.23yTabla 7.14).
antebrazo puede causar dolor sobre el epicóndilo medial que La articulación de la muñeca es unaarticulación sinovial
se irradia hacia la parte anterior proximal del antebrazo y se radiocarpiana entre el radio y un disco articular que cubre el
conoce como“codo de golfista”. cúbito distal y las superficies articulares proximales
Capítulo 7 Miembro superior 399 7
Enfoque clínico 7-13
Biomecánica de las fracturas radiales del antebrazo
El cúbito es un hueso recto con una articulación estable (codo), pero el radio no tiene un tamaño uniforme, de
proximal a distal. La inclinación lateral natural del radio es esencial para una pronación y supinación óptimas. Sin
embargo, cuando el radio se fractura, los músculos que se unen al hueso deforman esta alineación. La reducción
cuidadosa de la fractura debe intentar replicar la anatomía normal para maximizar la pronación y la supinación, así
como mantener la integridad de la membrana interósea.

Tuberosidad del radio indicador útil del grado de pronación o supinación del radio.
A.En completa supinación, la tuberosidad dirigida hacia el cúbito.
B.En aproximadamente 40 grados de supinación, la tuberosidad principalmente posterior
C.En posición neutra, tuberosidad directamente posterior.
D.En pronación total, la tuberosidad se dirige lateralmente.

Cubito

A B C D Radio

Bíceps braquial m. Membrana interósea

Pronador redondo m.

Supinador m.

Pronador cuadrado m.
Neutral Pronación Supinación
Normalmente, el radio se arquea lateralmente y el espacio interóseo es lo
suficientemente ancho como para permitir la rotación del radio sobre el cúbito.

En las fracturas del radio por encima de la

inserción del músculo pronador redondo, el
fragmento proximal está flexionado y supinado
por los músculos bíceps braquial y supinador.
Fragmento distal pronado por los músculos
pronador redondo y pronador cuadrado.
La consolidación defectuosa puede disminuir o
revertir el arco radial, que incide en el cúbito y
afecta la capacidad del radio para rotar sobre el
cúbito.

En las fracturas del radio medio o distal que son distales a la inserción
del músculo pronador redondo, los músculos supinador y pronador
redondo mantienen el fragmento proximal en posición neutra.
Fragmento distal pronado por el músculo pronador cuadrado.

del escafoides, semilunar y piramidal (articulaciones los ligamentos, inserciones y movimientos en cada una de estas
radiocarpiana y radiocubital distal); permite una amplia articulaciones de la muñeca y la mano, junto con un comentario
gama de movimientos (Higos. 7.24y7.25). Aunque el clínico.
articulaciones del carpo(intercarpiano y mediocarpiano)
están dentro de la muñeca, proporcionan movimientos de Túnel carpiano y
deslizamiento y una extensión y flexión significativas de la compartimentos extensores
muñeca. éltunel carpalestá formado por la alineación
carpometacarpiano(CMC, carpianos a metacarpianos), arqueada de los huesos del carpo y el grueso
metacarpofalángica(MCP), yinterfalángica proximal(PIP) y retináculo de lexor(ligamento transverso del carpo),
interfalángica distal (ADEREZO)articulacionescompletar las que cubre este túnel fasciooseo en su superficie
articulaciones de la mano (Figura 7.26yTabla 7.15). Tenga en anterior (Figura 7.27). Las estructuras que atraviesan
cuenta que el pulgar (la articulación en silla de montar biaxial el túnel carpiano incluyen las siguientes:
del primer dedo) posee sólo una articulación interfalángica. • Cuatro tendones lexor digitorum supericialis.
Tabla 7.15resume • Cuatro tendones del lexor digitorum profundus.
 400 Capítulo 7 Miembro superior

Lunate
Escafoides
triquetro
huesos del carpo
Pisiforme
huesos del carpo
Trapecio
En forma de la cabeza

hamate
trapezoide
1
Base
2 Ejes Huesos metacarpianos
Huesos sesamoideos
3 4
5 Cabeza
Mano derecha: anterior
vista (palmar)
Base
falange proximal
Ejes
huesos
Cabeza

Base
Ejes Huesos de las falanges medias
Cabeza

Base
Ejes falange distal
tuberosidad huesos

Cabeza

FIGURA 7.23Huesos de la muñeca y la mano. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 446.)

TABLA 7.14 Características de la muñeca

y huesos de la mano • Un tendón largo del lexor pollicis.

CARACTERÍSTICA CARACTERÍSTICAS
• Nervio medio.
El tendón del lexor radial del carpo se encuentra fuera
Fila proximal de los carpianos del túnel carpiano pero está encerrado dentro de su
Escafoides (en forma de barco) Se encuentra debajo de lo anatómico.
propia vaina fascial en el retináculo del lexor lateral (
Lunate (luna o tabaquera; Es mas
en forma de media luna) carpo comúnmente fracturado Figura 7.27).vainas sinovialesRodean los tendones de los
Triquetrum (triangular) Pisiforme Los tres huesos (escafoides, músculos dentro del túnel carpiano y permiten
(en forma de guisante) semilunar, triquetrum)
movimientos de deslizamiento a medida que los músculos
articular con el radio distal
se contraen y relajan. El ligamento palmar del carpo (un
Fila distal de los carpianos
engrosamiento de la fascia antebraquial profunda) y el
Trapecio (cuatro lados) Articulaciones de la fila distal
trapezoide con fila proximal de retináculo lexor (ligamento transverso del carpo) evitan
capitado (hueso redondo) carpianos y distalmente con que los tendones se tensen cuando cruzan la cara anterior
metacarpianos; trapecio
Hamate (hueso en forma de gancho)
de la muñeca (Figura 7.27).
Se articula con el metacarpiano del pulgar

(articulación en silla de montar).

éltendones extensoresy sus vainas sinoviales
metacarpianos
ingresan a la mano pasando por las caras medial,
Numerados del 1 al 5 (pulgar hacia Poseer una base, un eje y dorsal y lateral de la muñeca debajo de laretináculo
dedo meñique) cabeza extensor,que segrega los tendones en seis
Son triangulares en cruz.
compartimentos (Figura 7.28). Estos tendones están
sección
Quinto metacarpiano con mayor frecuencia
encerrados en vainas sinoviales dorsales del carpo
fracturado (que se muestran en azul enFigura 7.28), que permiten
Dos huesos sesamoideos Están asociados con el jefe de
que los tendones se deslicen suavemente debajo del
primer metacarpiano
retináculo extensor.
falanges
Tres por cada dígito Poseer base, eje y Músculos intrínsecos de la mano
excepto el pulgar cabeza

denominadoproximal, medio, Los músculos intrínsecos de la mano se originan e

ydistal insertan en la mano y realizan movimientos de precisión,
Falange distal del medio
dedo frecuentemente fracturado
mientras que los músculos del antebrazo y sus tendones
que pasan a la mano son más importantes para
Capítulo 7 Miembro superior 401 7
Vista posterior (dorsal)
Corte coronal: vista dorsal
Cubito Radio
Membrana interósea Liga radiocarpiana dorsal. distal
radiocubital
Liga radiocubital dorsal. hueso escafoides articulación

Liga colateral radial. disco articular de

Liga dorsal ulnocarpiana.
articulación radiocarpiana (muñeca)
En forma de la cabeza
Liga colateral cubital. Lunate
hueso trapecio
triquetro muñeca radiocarpiana
Cápsula de 1º articulación
hueso ganchoso
carpometacarpiano
Menisco hueso escafoides
Dorsal articulación

carpometacarpiano articulación mediocarpiana

ligas.
hueso pisiforme
trapezoide hueso trapecio
Dorsal
1
ligamentos metacarpianos. 5 4 3 2
hueso ganchoso carpometacarpiano
articulación

Huesos metacarpianos intermetacarpiano

articulaciones

1
5 4 3 2
Retináculo flexor extirpado: vista palmar
Huesos metacarpianos

Membrana interósea
Liga radiocubital palmar.

De la palma
parte radioescafolunar Parte ulnolunar Palmar
liga radiocarpiana.
parte radiocapitada Parte ulnotriquetral lig ulnocarpiana.

Liga colateral radial.

Liga colateral cubital.
Tubérculo del escafoides

Tubérculo del hueso trapecio hueso pisiforme

cápsula articular Lunate

del carpometacarpiano
articulación del pulgar
Gancho de hueso ganchoso
En forma de la cabeza

Liga capitotriquetral.

FIGURA 7.24Ligamentos de la articulación de la muñeca. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 445.)

Radiografía anteroposterior
Falange distal del dedo anular
Falange media del dedo medio
Cabeza de la falange proximal

Falange proximal del dedo índice RM coronal potenciada en T1

de muñeca
Base de la cuarta falange proximal
Liga colateral cubital.
Cabeza del quinto metacarpiano

Falange distal del pulgar hueso piramidal

Eje del quinto metacarpiano
hueso escafoides
Falange proximal del pulgar

Metacarpiano del dedo índice

Liga colateral radial.
Base del quinto metacarpiano

Gancho de hueso ganchoso

hueso semilunar
hueso trapezoide
Articulación radiocubital distal
hueso trapecio
hueso escafoides Radio
hueso capitado
Cubito
Apófisis estiloides del radio Radio
hueso ganchoso
Hueso semilunar Cúbito hueso pisiforme

FIGURA 7.25Imágenes Radiográficas de Muñeca y Mano. (Imagen izquierda deAtlas de anatomía humana,
ed 7, lámina 447; Imagen derecha de Kelley LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la
imagen.Filadelfia, Mosby, 2007.)
 402 Capítulo 7 Miembro superior

Ligamentos metacarpofalángicos e interfalángicos.

Vista anterior (palmar)

Ligas carpometacarpianas palmar.

Ligas metacarpianas palmares.

Ligas metacarpianas transversales profundas.

Cápsula de la articulación

Ligas colaterales.

Ligas palmares. (placas palmares)

Cortar márgenes de
vainas digitales fibrosas

Flexor de los dedos

tendones superficiales (cortar)

Tendones del flexor profundo de los dedos

En extensión: vista medial En flexión: vista medial

proximal
metacarpofalángica articulación interfalángica (PIP) Accesorio
Accesorio
metacarpiano
(MP) articulación
liga colateral.
liga colateral.
hueso distal
Liga colateral. Liga colateral.
Superficie dorsal interfalángico Liga palmar. (placa palmar)
(DIP) junta

superficie palmar
Medio proximal distal
Liga palmar. (placa palmar)
Huesos falángicos

FIGURA 7.26Articulaciones y ligamentos de los dedos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 448.)

movimientos potentes de la mano, como agarrar objetos ( • Abductor de los dedos mínimos.

Figura 7.29yTabla 7.16). La palma está cubierta por una • Se opone a los dígitos mínimos.
gruesa capa de piel que contiene numerosas glándulas Aunque la mayoría de los músculos intrínsecos de la
sudoríparas y una dura aponeurosis palmar ibrosa (que se mano están inervados por el nervio cubital, los tres
muestra en una sección transversal en la imagen).Figura músculos tenares y los dos músculos lumbricales laterales
7.31). Los músculos intrínsecos de la mano de la palma se (hasta el segundo y tercer dedo) están inervados por el
dividen en la eminencia tenar o cono de músculos (pulgar, nervio mediano.
primer dedo), la eminencia hipotenar o cono de músculos El suministro de sangre a la mano es porradial y
(dedo meñique, quinto dedo) y los músculos interóseos y arterias cubitales,que se anastomosan entre sí a través
lumbricales. éleminencia tenarEs creado por los de dosarcos palmares(un arco superficial en gran parte
siguientes músculos intrínsecos (todos inervados por el de la arteria cubital y un arco profundo en gran parte de
nervio mediano): la arteria radial) (Figura 7.30yCuadro 7.17). Excepto el
• Flexor corto del pulgar. pulgar y el índice lateral, el resto de la mano está irrigado
• Abductor corto del pulgar. en gran medida por la arteria cubital. Las venas
• Se opone a la política. correspondientes drenan en el dorso de la mano y se
éleminencia hipotenarEs creado por los acumulan en las venas cefálica (lateral) y basílica (medial)
siguientes músculos intrínsecos (todos inervados por (verFigura 7.2). Las venas más profundas son paralelas a
el nervio cubital): las arterias y a lo largo de su recorrido en el antebrazo y el
• Flexor corto de los dedos. brazo tienen conexiones con el
 Tendón palmar largo
Arteria y nervio cubital
Ligamento palmar del carpo (engrosamiento de la fascia
antebraquial profunda) (cortado y reflejado) Tendón flexor cubital del carpo

Arteria radial y rama palmar superficial. Tendones del flexor profundo de los dedos
Tendón del flexor radial del carpo
Tendones del flexor superficial de los dedos
Tendón del flexor largo del pulgar
Hueso pisiforme
Nervio medio
Gancho de hueso ganchoso
aponeurosis palmar

Retináculo flexor
(ligamento transverso del carpo)

1 4 5
2 3

Huesos metacarpianos

FIGURA 7.27Vista Palmar del Túnel Carpiano. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 444.)

TABLA 7.15 Articulaciones y ligamentos de la muñeca y la mano

LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

Articulación radiocarpiana (elipsoide sinovial biaxial)

Cápsula y disco Rodea la articulación; radio al escafoides, Proporciona poco apoyo; permite la flexión, extensión,
semilunar y piramidal abducción, aducción y circunducción
Radiocarpiano palmar (volar) Radio al escafoides, semilunar y Son fuertes y estabilizadores.
ligamentos triquetro
radiocarpiano dorsal Radio al escafoides, semilunar y Es ligamento más débil
triquetro
Colateral radial Radio al escafoides y al piramidal Estabiliza la fila proximal de los carpianos.

Articulación radiocubital distal (pivote sinovial uniaxial)

Cápsula Rodea la articulación; cabeza cubital a cubital Es delgado superiormente; permite la pronación y
muesca de radio supinación
Radio palmar y dorsal Se extiende transversalmente entre el El disco articular une los huesos
cubital dos huesos

Articulaciones intercarpianas (plano sinovial)

Fila proximal de carpianos carpianos adyacentes Permite movimientos de deslizamiento y deslizamiento.

Fila distal de carpianos carpianos adyacentes Están unidos por anterior, posterior e interóseo.
ligamentos

Articulaciones mediocarpianas (plano sinovial)

Palmar (volar) intercarpiano Filas proximales y distales de carpianos. es la ubicación para1 3de extensión de muñeca y2 3 de
flexión; permite movimientos deslizantes y deslizantes
colaterales del carpo Escafoides, semilunar y piramidal hasta Estabilizar la fila distal (articulación sinovial elipsoide)
capitar y hamar
Articulaciones carpometacarpianas (CMC) (plano sinovial) (excepto el pulgar)

Cápsula Carpianos a metacarpianos de los dedos 2-5 Rodea las articulaciones; permite cierto movimiento de deslizamiento

CMC palmar y dorsal Carpianos a metacarpianos de los dedos 2-5 Ligamento dorsal más fuerte

CMC interósea Carpianos a metacarpianos de los dedos 2-5

Articulación del pulgar (silla de montar biaxial)

Mismos ligamentos que CMC Trapecio al 1er metacarpiano Permite la flexión, extensión, abducción, aducción,
y circunducción
Es un sitio común para la artritis.

Articulación metacarpofalángica (sinovial condiloide biaxial)

Cápsula Metacarpiano a falange proximal Rodea la articulación; permite la flexión, extensión,
abducción, aducción y circunducción
Colaterales radiales y cubitales Metacarpiano a falange proximal Están apretados en flexión y sueltos en extensión.

Placa palmar (volar) Metacarpiano a falange proximal Si se rompe un dedo, se colocará un yeso en flexión o ligamento.

acortar
Articulaciones interfalángicas (bisagra sinovial uniaxial)
Cápsula Falanges adyacentes Rodea las articulaciones; permite la flexión y extensión

Dos garantías Falanges adyacentes Están orientados oblicuamente

Placa palmar (volar) Falanges adyacentes Previene la hiperextensión

 404 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-14

Fractura de la diáfisis cubital
Por lo general, un golpe directo o una pronación forzada del antebrazo es la causa más común de fractura de la diáfisis del
cúbito. La fractura del cúbito con luxación de la articulación radiocubital proximal se denomina fracturaFractura de
Monteggia.La cabeza del radio suele luxarse anteriormente, pero también puede ocurrir una luxación posterior, medial o
lateral. Estas dislocaciones pueden poner en riesgo el nervio interóseo posterior (la rama profunda del nervio radial).

Fracturas del cúbito proximal a menudo caracterizadas por

Liga anular. (suturado)
angulación anterior del cúbito y luxación anterior de la cabeza
del radio (fractura de Monteggia) Extensor cubital del carpo m.
Anconeo m.

Radio

Supinador m. (inciso)
Cubito

Si la dislocación de la cabeza radial no se reduce fácilmente o la

articulación permanece inestable después de la reducción, se necesita

La radiografía preoperatoria muestra fractura de Monteggia anterior reducción abierta y reparación del ligamento anular.

Enfoque clínico 7-15

Fractura del radio distal (de Colles)
Las fracturas del radio distal representan alrededor del 80% de las fracturas del antebrazo en todos los grupos de edad y a menudo
resultan de una caída con la mano extendida. La fractura de Colles es una fractura por extensión-compresión del radio distal que
produce una deformidad típica en “horquilla”.

Los resultados más comunes

por caída sobre la mano
extendida

La vista lateral de la fractura de Colles muestra la característica deformidad

en horquilla con desplazamiento dorsal y proximal del fragmento distal.
Obsérvese la pendiente dorsal en lugar de la normal volar de la superficie
articular del radio distal.

La vista dorsal muestra desviación radial de la mano con

prominencia cubital de la apófisis estiloides del cúbito.
 extensor cubital del carpo–Compartimento 6
Vista posterior (dorsal) Extensor de dedos mínimos–Compartimento 5
extensor de los dedos
Compartimento 4
extensor del índice

Extensor largo del pulgar–Compartimento 3

Extensor radial corto del carpo

Compartimento 2
Extensor radial largo del carpo

Plano de sección transversal que se Abductor largo del pulgar

Compartimento 1
muestra a continuación. Extensor corto del pulgar

Retináculo extensor

Arteria radial en tabaquera anatómica.

Músculos interóseos dorsales

Conexiones intertendinosas

Sección transversal de la porción más distal del antebrazo.

Retináculo extensor Extensor largo del pulgar–Compartimento 3
Compartimento 4 Extensor de los dedos y extensor del índice.
Extensor radial corto del carpo
Compartimento 2
Compartimento 5 Extensor de dedos mínimos Extensor radial largo del carpo

5 3 2
4
Compartimento 6extensor cubital del carpo 6 1
Extensor corto del pulgar
Compartimento 1
Abductor largo del pulgar
Cubito

Radio
FIGURA 7.28Tendones extensores y vainas de la muñeca. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 460.)

Vista anterior (palmar)

cubital n.

Retináculo flexor (lig. transversa del carpo)

(reflejado)

Se opone a la pollicis m. mediana n.

Ramas de la mediana n. a tenar mm.

Abductor de los dedos mínimos m. (cortar)
y al 1º y 2º mm lumbricales.

Flexor digital mínimo corto m. (cortar)

Abductor corto del pulgar m. (cortar)

Se opone a los dígitos mínimos m.

Flexor corto del pulgar m.
Vista anterior (palmar)
Aductor del pulgar m.

Ramas de rama profunda

de cubital n. a 3º y 4º mm lumbricales.
y a todos los mm interóseos.

Lumbrical mm. (reflejado)

Vista posterior (dorsal) De la palma

mm interóseos.
(unipennado)

Radiales a.

1 3
2
Abductor de los dedos abductor pollicis
mínimo m. brevis m.

Dorsal
4 3 2 1 mm interóseos.
(bipennado)

Deslizamientos tendinosos hacia

expansiones extensoras (capuchas)

Nota:Las flechas indican la acción de los músculos.

FIGURA 7.29Músculos intrínsecos de la mano. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 455.)

 406 Capítulo 7 Miembro superior

TABLA 7.16 Músculos intrínsecos de la mano

PROXIMAL DISTAL
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

abductor pollicis Retináculo flexor y Base de proximal Nervio medio abduce el pulgar
breve tubérculos del escafoides falange del pulgar (rama recurrente)
y trapecio (C8-T1)
Flexor del pulgar Retináculo flexor y Lado lateral de la base de Nervio medio Se flexiona proximalmente

breve tubérculo del trapecio falange proximal de (rama recurrente) falange del pulgar
pulgar (C8-T1)
Se opone a la política Retináculo flexor y Lado lateral de 1.ª Nervio medio Se opone al pulgar
tubérculo del trapecio hueso metacarpiano (rama recurrente) hacia el centro de
(C8-T1) palma y la gira
medialmente

Aductor del pulgar Cabeza oblicua:bases de Lado medial de la base de Nervio cubital (profundo Aduce el pulgar hacia
2do y 3ro falange proximal de rama) (C8-T1) dígito medio
metacarpianos y pulgar
en forma de la cabeza

Cabeza transversal:
superficie anterior de
cuerpo de 3er
metacarpiano
Abductor de los dedos Pisiforme y tendón de Lado medial de la base de Nervio cubital (profundo Abduce el quinto dígito
minimi flexor cubital del carpo falange proximal de rama) (C8-T1)
5to dígito
Flexor de los dedos Gancho de ganchoso y Lado medial de la base de Nervio cubital (profundo Se flexiona proximalmente

minimi brevis retináculo flexor falange proximal de rama) (C8-T1) falange del quinto dígito
5to dígito
Se opone a los dedos Gancho de ganchoso y Superficie palmar de la quinta Nervio cubital (profundo Dibuja el quinto metacarpiano
minimi retináculo flexor metacarpiano rama) (C8-T1) anteriormente y rota
esto, poniendo el quinto
dígito en oposición con
pulgar
Lumbricales 1 y 2 Dos tendones laterales de lados laterales de Nervio medio Dígitos flexibles en MCP
flexor de los dedos expansiones extensoras (C8-T1) juntas y extender
profundo de 2do y 3ro juntas IP
dígitos
Lumbricales 3 y 4 Tres tendones mediales de lados laterales de Nervio cubital (profundo Dígitos flexibles en MCP
flexor de los dedos expansiones extensoras rama) (C8-T1) juntas y extender IP
profundo de 4º y 5º dígitos articulaciones

Interóseos dorsales Lados adyacentes de dos Expansiones extensoras Nervio cubital (profundo Abducir dígitos; doblar
metacarpianos y bases de rama) (C8-T1) dígitos en las articulaciones MCP y

falanges proximales extender las articulaciones IP

de 2º a 4º dígitos
Interóseos palmares Lados de 2º, 4º y Expansiones extensoras Nervio cubital (profundo Aducir dígitos; doblar
5to hueso metacarpiano de dígitos y rama) (C8-T1) dígitos en las articulaciones MCP y

bases de proximal extender las articulaciones IP

falanges de 2da,
4to y 5to dígitos

IP,Interfalángica;MCP,metacarpofalángica.

venas superficiales. Las venas de las extremidades superiores poseen válvulas Los dedos tercero y cuarto generalmente no se
para ayudar en el retorno venoso. comunican con las otras vainas sinoviales. Las infecciones
en el quinto dedo pueden "sembrar" la vaina del léxor
Espacios palmares y vainas tendinosas común, y viceversa, a través de esta conexión. La sección
A medida que los tendones largos pasan a través transversal de la palma muestra que los tendones léxores
de la mano hacia los dedos, están rodeados por largos se segregan en sus respectivos dedos, creando dos
unavaina sinovial y, en los dígitos, unvaina digital espacios potenciales (tenar y medio palmar) de la mano.
ibrosaque los une a las falanges (Higos. 7.30y7.31 y Estos espacios pueden infectarse y distenderse. Los
Tabla 7.18). Nota deFigura 7.31que la vaina sinovial tendones lexor largos (tendones lexor digitorum
del quinto dedo se comunica con la vaina lexor supericialis y tendones profundos) transcurren en el lado
común, mientras que las del segundo, palmar de los dedos, con el
Capítulo 7 Miembro superior 407 7
Vista palmar: superficial

Tendones flexores, vainas

sinoviales y fibrosas.

Digital palmar adecuado nn. y aa.

Aductor del pulgar m.

Digital palmar adecuado

nn. y aa. pulgar
Digital palmar común nn. y aa.
Arco (arterial) palmar superficial
Vaina flexora común (bolsa cubital) Rama recurrente (motora) de la
mediana n. a tenar mm.
Rama superficial del n. cubital.
Rama palmar profunda del cubital a.
y rama profunda del n. cubital. Abductor corto del pulgar m.(cortar)

Retináculo flexor (lig. transversa del carpo) Rama palmar superficial del radial a.
Liga carpiana palmar. (continuo
con el retináculo extensor)
Cubital a.y N. Radiales a.

Vista palmar: profunda

AA digital palmar adecuado.

Rama palmar profunda del n. cubital. al 3.º y 4.º AA digital palmar común.
lumbricales, todos interóseos, aductor del Radial indicador a.
pulgar y cabeza profunda del flexor corto del
pulgar mm. Arco palmar superficial

AA digital adecuada.

Rama superficial del n. cubital.

y nn. de pulgar
Princeps pollicis a.
Rama palmar profunda del cubital a. Arco palmar (arterial) profundo y
y rama profunda del n. cubital. rama profunda del n. cubital.
Rama palmar superficial del radial a.
ramas palmares del carpo mediana n.
de aa radial y cubital. Radiales a.

Cubital a.y N.
FIGURA 7.30Arterias y nervios de la mano. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 456.)

TABLA 7.17 Arterias de la mano

ARTERÍA CURSO ARTERÍA CURSO
Radial cubital
palma superficial Forma arco palmar superficial. palmar profundo Forma un arco palmar profundo con
rama con arteria cubital rama arteria radial
Princeps pollicis Pasa por debajo del flexor del pulgar palma superficial Se forma por terminación de
tendón largo y se divide en dos arco arteria cubital; Da origen a tres
arterias digitales propias del arterias digitales comunes, cada una
pulgar de las cuales da origen a dos arterias
índice radial Pasa al dedo índice sobre su digitales propias.
Lado lateral
Arco palmar profundo Está formado por la parte terminal de
arteria radial
 408 Capítulo 7 Miembro superior

Tendón flexor profundo de los dedos

Tendón flexor superficial de los dedos

Partes anulares y cruciformes (poleas) de la vaina
Vainas fibrosas y sinoviales fibrosa sobre la vaina sinovial del dedo.
(tendinosas) del dedo (abrió)
Lumbrical mm. en vainas
espacio medio palmar(profundo a los
fasciales (cortado y reflejado)
tendones flexores y mm lumbricales.)
Vaina tendinosa (sinovial) del dedo
vaina flexora común Espacio tenar(profundo al tendón
(bursa cubital) (abrió) flexor y al 1er m. lumbrical.)
Tendones del flexor superficial de los dedos
proximalmente (3, 4 superficiales: 2, 5 profundos),
distalmente (2, 3, 4, 5 en el mismo plano)

Tendones del flexor profundo de los dedos (2, 3, 4, 5)

Retináculo flexor (lig. transversa del carpo)(reflejado)
vaina flexora común Vaina tendinosa del flexor largo del pulgar m.

espacio medio palmar Tendones flexores profundo y superficial hasta el tercer dedo.
Tabique entre los espacios medio palmar y tenar
aponeurosis palmar Espacio tenar

Lumbrical m. en su vaina fascial

Tendón del flexor largo del pulgar en
Tendones flexores hasta el quinto dedo en la la vaina del tendón (bursa radial)
vaina flexora común (bursa cubital)
Aductor del pulgar m.
Hipotenar mm.
Fascia interósea palmar
Interósea palmar mm.
Interóseo dorsal mm.
tendones extensores
FIGURA 7.31Bolsas, espacios y vainas tendinosas de la mano. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7,
lámina 453.)

división del tendón superficial para permitir que el

TABLA 7.18 Espacios palmares tendón profundo pase a la falange distal (Figura 7.32).
y compartimentos En el dorso de los dedos, elexpansión extensora
ESPACIO COMENTARIO (capucha) prevé la inserción de los tendones
Tunel carpal Túnel osteofascial compuesto extensores largos y la inserción de los músculos
de los huesos del carpo (arco del lumbricales e interóseos.lumbricalesymúsculos
carpo) y el retináculo flexor
interóseosflexione la junta MCP y extienda las juntas
suprayacente; Contiene nervio
mediano y nueve tendones.
PIP y DIP (consulteTabla 7.16).
eminencia tenar Compartimento muscular en la base. Los tendones extensores del pulgar en el dorso
de pulgar de la mano crean lacaja de rapé anatómica,
Espacio tenar Espacio potencial justo encima
músculo aductor del pulgar compuesto por los siguientes tendones visibles
Eminencia hipotenar Compartimento muscular en la base de debajo de la piel elevada:

Compartimento central
dedo meñique
Compartimento que contiene largo
• Medialmente, el tendón delMúsculo extensor
tendones flexores y músculos largo del pulgar.
lumbricales • Lateralmente, los tendones delabductor largo del
Espacio potencial profundo al centro
espacio medio palmar
pulgaryMúsculo extensor corto del pulgar. El
compartimiento
Aductor Compartimento que contiene “suelo” de la tabaquera contiene laarteria radial(
compartimiento músculo aductor del pulgar aquí se puede detectar un pulso cuando la arteria se
vainas sinoviales Vainas osteofibrosas (túneles) presiona contra el hueso escafoides subyacente) (
revestido con membrana sinovial para facilitar los

movimientos de deslizamiento
Higos. 7.20y7.28) y el extremo terminal del
El texto continúa en la página 412.
Capítulo 7 Miembro superior 409 7
Enfoque clínico 7-16
Compresión del nervio mediano y síndrome del túnel carpiano
La compresión del nervio mediano en el túnel carpiano, la neuropatía por compresión más común, a menudo está relacionada
con movimientos ocupacionales repetitivos relacionados con la flexión y extensión de la muñeca, mantener la muñeca en una
posición incómoda o agarrar objetos con fuerza. La compresión prolongada a menudo produce atrofia tenar y debilidad de
los dedos pulgar e índice, lo que refleja la pérdida de inervación de los músculos distales al daño del nervio mediano.

mediana n.

Rama cutánea palmar de la mediana n.

Retináculo flexor
Abductor corto del pulgar m.

Se opone a la pollicis m.

Tunel carpal
Flexor corto del pulgar m.

1º y 2º mm lumbricales.

Digital nn.

Distribución de ramas del nervio mediano en la mano.

Retináculo flexor (techo del túnel carpiano)

Tendones flexores del túnel carpiano cubital n. mediana n. en el túnel carpiano

Pueden resultar actividades o condiciones

médicas que aumenten el contenido y la
presión dentro del túnel.
en la compresión nerviosa.

atrofia tenar

Distribución sensorial del nervio mediano. La compresión a largo plazo puede provocar debilidad y
atrofia del músculo tenar.
 410 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-17

Fractura del escafoides
El hueso escafoides es el hueso del carpo que se fractura con más frecuencia y puede lesionarse al caer sobre la muñeca
extendida. La fractura del tercio medio (cintura) del hueso es la más común. A menudo se produce dolor e hinchazón en la
"tabaquera anatómica", y la curación óptima depende de un suministro de sangre adecuado desde la rama palmar carpiana
de la arteria radial. La pérdida del suministro de sangre puede provocar pseudoartrosis u osteonecrosis avascular.

Escafoides (fracturado)
Trapecio
Lunate
trapezoide
triquetro
Pisiforme
Hamulus (gancho) de ganchote

Hallazgos clínicos: dolor, sensibilidad e

Generalmente causado por una caída sobre la mano extendida con
hinchazón en la tabaquera anatómica.
impacto en la eminencia tenar.

Fractura del tercio medio (cintura) Debido a que las arterias nutricias sólo entran
del escafoides (la más común) en la mitad distal del escafoides, la fractura a
menudo produce osteonecrosis del fragmento
proximal.

Enfoque clínico 7-18

La prueba de Allen

La prueba de Allen se utiliza para evaluar la perfusión vascular distal a la muñeca. El médico coloca ligeramente los pulgares
sobre las arterias cubital y radial del paciente, y el paciente cierra el puño para “blanquear” la piel palmar (exprimir la sangre
hacia la red venosa dorsal). Luego, mientras comprime la arteria radial con el pulgar, el médico libera la presión sobre la
arteria cubital y le pide al paciente que abra el puño cerrado. Normalmente, la piel se vuelve rosada inmediatamente, lo que
indica un flujo sanguíneo normal de la arteria cubital a través de los arcos palmares anastomóticos. Luego se repite la prueba
ocluyendo la arteria cubital para evaluar el flujo de la arteria radial.

Apretado
blanqueado
palmera

arteria cubital
Arteria radial liberado y Arteria radial
arteria cubital ocluido patentar ocluido
ocluido
Capítulo 7 Miembro superior 411 7
Vista posterior (dorsal) tendón extensor
Músculo extensor
Interóseo mm.
expansión (capucha)
Inserción de la banda central del tendón
extensor en la base de la falange media.

Inserción de hueso metacarpiano

tendón extensor a Dedo en extensión: vista lateral
base de la falange distal
banda lateral Expansión extensora (capucha)

Bandas laterales Tendón interóseo banda central tendón extensor

Lumbrical m.
deslizarse a la banda lateral

Inserción del tendón extensor en la

base de la falange distal. interóseo
mm.

Dedo en flexión: vista lateral Ligas colaterales. Lumbrical m.

Víncula longa
Vinculum breve Flexor de los dedos
Inserción de un pequeño deslizamiento profundo del tendón
tendón profundo
extensor en la falange proximal y la cápsula articular.
Flexor de los dedos
Adjunto de tendón extensor tendón superficial
interóseo m.
a la base de la falange proximal y Interóseo mm.
la cápsula articular
Lumbrical m.
Liga palmar. (placa palmar)
Inserción de
lumbrica m. a Tendón flexor superficial de los dedos (cortar)
Nota:Las flechas negras indican tracción del
tendón extensor
tendón extensor; flechas rojas
indican tracción de los músculos interóseos y
Tendón flexor profundo de los dedos (cortar)
lumbricales; los puntos indican el eje de rotación de
las articulaciones.

FIGURA 7.32Vainas tendinosas largas de los dedos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 454.)

Enfoque clínico 7-19

Tenosinovitis de De Quervain
En la tenosinovitis de De Quervaintendones del abductor largo del pulgarymúsculos extensores cortos del pulgar
pasan a través de la misma vaina tendinosa en el dorso de la muñeca (primer compartimento del retináculo
extensor). El uso excesivo y repetitivo de las manos en un agarre fuerte o una acción de torsión y escurrimiento
puede causar fricción y engrosamiento de la vaina, lo que provoca dolor en la apófisis estiloides del radio. Este dolor
está mediado por lanervio radial superficial (sensorial), y el dolor puede extenderse distalmente hasta el pulgar e
irradiarse hacia la parte lateral del antebrazo.

La prueba de Finkelstein exacerba el

dolor; se realiza flexionando el pulgar
y luego colocando la muñeca en
desviación cubital.

Curso de secuestrador
pollicis longus y
tendones del extensor corto
del pulgar hasta el 1er.
compartimento de
retináculo extensor,
incisión transversal y
relación de sensorial
ramas de radial
nervio y sinovial
vainas. Superficial
Punto de exquisito
ternura sobre Extensor largo del pulgar, rama de
Extensor corto del pulgar, nervio radial
apófisis estiloides de
radio y vaina Abductor largo del pulgar
de tendones involucrados. tendones Retináculo extensor Incisión de la piel
 412 Capítulo 7 Miembro superior

nervio radial superficial,que pasa por vía subcutánea Las articulaciones se mueven debido a la acción de
sobre esta región. múltiples músculos que trabajan en esa articulación, pero
esta lista solo se centra en los músculos más importantes
8. MÚSCULO DEL EXTREMIDAD SUPERIOR que actúan en esa articulación. Por ejemplo, aunque los
RESUMEN músculos braquial y bíceps son los principales lexores del
antebrazo en el codo, el braquiorradial y muchos de los
Tabla 7.19Resume las acciones de los músculos principales sobre músculos del antebrazo que se originan en los epicóndilos
las articulaciones.La lista no es exhaustiva y destaca sólo los medial y lateral del húmero también cruzan la articulación
músculos principales responsables de cada movimiento; las tablas del codo y tienen una acción lexora débil en el codo. Sin
de músculos separadas proporcionan más detalles.Mayoría embargo, esta no es su acción principal.

Enfoque clínico 7-20

Luxaciones de la articulación interfalángica proximal

dislocación dorsal(más común)

dislocación palmar(poco común) CausasDeformidad

en boutonniere.El deslizamiento central del tendón
extensor a menudo se desgarra, lo que requiere
fijación abierta, seguida de inmovilización dorsal.

dislocación rotacional(extraño)
dislocación volarde falange media con avulsión
del deslizamiento central del tendón extensor,
con o sin fragmento óseo. No reconocer y tratar
adecuadamente esta condición resulta en
deformidad en boutonnierey función
severamente restringida.

dislocación dorsalde la articulación interfalángica proximal

con rotura de la placa volar y el ligamento colateral puede
provocardeformidad en cuello de cisney deformidad en
flexión compensatoria de la articulación interfalángica distal.

Deformidad en ojaldel dedo índice

condeformidad en cuello de cisne
de otros dedos en un paciente con
artritis reumatoide

Defecto Comentario
el dedo del entrenador Dislocación dorsal de la articulación; común
Deformidad en ojal Dislocación o fractura por avulsión de la falange media, cuya falta de tratamiento causa deformidad y dolor crónico.

Rotacional Rara luxación con rotación del metacarpiano.

Deformidad en cuello de cisne Luxación dorsal con rotura de los ligamentos palmar (volar) y colateral
Capítulo 7 Miembro superior 413 7
Enfoque clínico 7-21
Lesiones en los dedos

Pueden producirse diversas lesiones traumáticas en los dedos, que provocan fracturas, rotura de los tendones flexores y extensores y rotura de
ligamentos. Cada elemento debe examinarse cuidadosamente para determinar su funcionamiento normal, incluidos los grupos de músculos, el
llenado capilar (prueba de Allen) y la discriminación sensorial de dos puntos.

dedo en mazo
Fractura de metacarpianos

Las fracturas del cuello

metacarpiano suelen producirse
por un puñetazo final.

Generalmente causado por un golpe directo en

la falange distal extendida, como en el béisbol,
el voleibol.

Avulsión del tendón del flexor

profundo de los dedos

En las fracturas del cuello metacarpiano, la corteza volar a

Causado por una tracción violenta en la falange distal
menudo se conminuta, lo que produce una marcada
flexionada, como cuando se engancha en la camiseta de un
inestabilidad después de la reducción, lo que a menudo
jugador de fútbol que corre.
requiere la colocación de clavos.

Fracturas transversales de la diáfisis

metacarpiana generalmente
El tendón del flexor profundo de los dedos puede
anguladas dorsalmente por
desgarrarse directamente de la falange distal
o puede avulsionar fragmentos óseos pequeños o grandes. tirón de los músculos interóseos

Lesión del pulgar distinta de la fractura

Prueba de esfuerzo para detectar rotura

del ligamento colateral medial (cubital)
del pulgar (pulgar de guardabosques)
Aductor del pulgar m.
y
aponeurosis (cortar)

Liga colateral medial desgarrada.

Rotura del ligamento colateral medial de la

articulación metacarpofalángica del pulgar
 414 Capítulo 7 Miembro superior

TABLA 7.19 Resumen de las acciones de los principales músculos de las extremidades superiores*

Escápula Muñeca

Elevar:elevador de la escápula, Deprimir la cavidad glenoidea: Doblar:flexor radial del carpo, Efectuar la aducción:flexor y

trapecio romboides cubital extensor cubital del carpo

Deprimir:pectoral menor Elevar la cavidad glenoidea:serrato Extender:todos los extensores del carpo Circunducto:combinación
anterior, trapecio músculos de todos los movimientos

Sobresalir:serrato anterior Retraer:romboides, Secuestrar:flexor/extensor

trapecio músculos carpi radialis

Hombro metacarpofalángica
Doblar:pectoral mayor, Efectuar la aducción:pectoral mayor, Doblar:interóseos y Efectuar la aducción:interóseos
coracobraquial dorsal ancho lumbricales palmares Circunducto:combinación
Extender:dorsal ancho, Rotar medialmente: Extender:extensor de los dedos de todos los movimientos

redondo mayor subescapular, redondo Secuestrar:interóseos dorsales

Secuestrar:supraespinoso mayor, pectoral mayor,
Interfalángica-proximal
(inicia), deltoides dorsal ancho
Girar lateralmente:
Doblar:flexor de los dedos Extender:interóseos y
infraespinoso, redondo menor
superficial lumbricales

Codo Interfalángica-Distal

Doblar:braquial, bíceps Extender:tríceps, ancóneo Doblar:flexor de los dedos Extender:interóseos y

profundo lumbricales
radiocubital
Poner boca abajo:pronadores (teres Supinado:supinador, bíceps
y cuadrado) braquial

*Las acciones accesorias o secundarias de los músculos se detallan en las tablas de músculos.

9. ARTERIA Y VENA DEL EXTREMO SUPERIOR Las articulaciones y sus ligamentos reciben un rico suministro
RESUMEN de sangre proporcionado por pequeñas ramas articulares de
arterias adyacentes. Los principales puntos de pulso del miembro
Arterias del miembro superior superior incluyen los siguientes:
élarteria subclavia izquierdasurge directamente de • Pulso braquial:en la cara medial del brazo,
la arco aórtico (1), mientras que laarteria subclavia donde puede presionarse contra el
derecha (3)surge de latronco braquiocefálico (2).Las húmero.
ramas de ambas arterias subclavias son las mismas • Pulso cubital:anterior al codo en la fosa cubital,
desde ese punto en adelante distalmente a la mano ( donde la arteria braquial se siente justo medial
Figura 7.33). élarteria braquial (5)Se bifurca en la fosa al tendón del músculo bíceps braquial.
cubital y da lugar a laarteria cubital (6)y arteria • Pulso radial:en la muñeca, justo lateral al
radial (7). tendón del músculo lexor carpi radialis; Sitio
Las anastomosis mayores ocurren entre la arteria más común para tomar el pulso.
subclavia y laarteria axilar (4)alrededor de las ramas • Pulso cubital:en la muñeca, justo proximolateral al
que inervan los músculos de la escápula. Asimismo, hueso pisiforme del carpo.
también se produce una anastomosis mayor En el contorno de las arterias, los vasos principales que a
alrededor del codo entre las arterias colaterales de la menudo se disecan en los cursos de anatomía incluyen las
arteria braquial y las ramas recurrentes de la arteria arterias de primer orden (enatrevidoy numerados) y sus
cubital y la arteria radial. En las anastomosis también ramas principales de segundo orden. Las arterias de tercer y
participan las arterias carpianas de la muñeca y los cuarto orden se disecan sólo en cursos de anatomía más
arcos palmares de la mano. detallados.
Muchas de las arterias principales también
suministran arterias pequeñas a los músculos de la Venas del miembro superior
extremidad (estas ramas pequeñas no se enumeran) y El drenaje venoso comienza en gran medida en el dorso
arterias nutritivas a los huesos adyacentes (sin nombre). de la mano, y la sangre venosa regresa proximalmente en
Anastomosis arteriovenosas (AV)Son conexiones un patrón venoso tanto superficial como profundo. él
directas entre pequeñas arterias y venas y suelen estar vena basílica (1)yvena cefálica (2)drenar en elvena
implicadas en la termorregulación cutánea. Son axilar (4)en el hombro. El drenaje venoso profundo a
numerosos en la piel de los dedos, especialmente en el través de las venas cubital y radial del antebrazo drena
lecho ungueal y en las puntas de los dedos. hacia elvena braquial (3).A menudo estos
Capítulo 7 Miembro superior 415 7
1. Arco aórtico

2. Tronco braquiocefálico
3. Arteria subclavia derecha/izquierda
Torácica superior a.
arteria vertebral rama pectoral
Arteria torácica interna rama clavicular

Tronco tirocervical
rama acromial

Tronco costocervical rama deltoidea

4. Arteria axilar Toracoacromial a.

Arteria torácica superior

Axilar a.
Arteria toracoacromial
Humeral circunflejo anterior a.
Arteria torácica lateral

Arteria subescapular Humeral circunflejo posterior a.

Arteria circunfleja humeral anterior El nivel del margen inferior del músculo redondo mayor es un
punto de referencia para el cambio de nombre de axilar a
Arteria circunfleja humeral posterior braquial a.
5. Arteria braquial
Lateral
Arteria braquial profunda Braquial a.
torácico A.
Arteria colateral radial Arteria braquial profundo
colateral medial Arteria (braquia profunda a.)
Circunflejo
colateral cubital superior Arteria escapulario a.
Colateral radial a.
colateral cubital inferior
6. Arteria cubital Garantía media a.
Toracodorsal a.
Arteria recurrente cubital

Arteria recurrente cubital anterior Subescapular a.

Arteria recurrente cubital posterior

Arteria interósea común Radial recurrente a.

cubital superior
Arteria interósea anterior
Interóseo recurrente a. garantía a.
arteria mediana
cubital inferior
Arteria interósea posterior Posterior
garantía a.
interóseo a.
rama perforadora
Cubital anterior recurrente a.
Arteria interósea recurrente Radiales a.
Rama dorsal del carpo Posterior cubital recurrente a.
Superficial
rama carpiana palmar de la palma
Interóseo común a.
rama palmar profunda
rama de
radial a. Interóseo anterior a.
Arco palmar superficial Arterias digitales
Profundo

palmares comunes (3) de la palma

Cubital a.

Arterias digitales palmares adecuadas

arco

7. Arteria radial príncipe

Arteria recurrente radial pollicis a.

Rama carpiana palmar radial Dorsal del carpo a.

índices a.
Rama palmar superficial palmar profundo

Rama dorsal del carpo rama del cubital a.

Arco dorsal del carpo

Metacarpiano palmar aa.
Arterias metacarpianas Superficial
arco palmar Palmar digital a.
dorsales Arterias digitales

dorsales Arteria princeps pollicis AA digital palmar común.

Arteria radial indicis Arco palmar

profundo AA digital palmar adecuado.

Arterias metacarpianas

palmares Ramas perforantes

* La dirección del flujo sanguíneo es de arriba (proximal) a abajo (distal).

FIGURA 7.33Arterias del miembro superior.

 416 Capítulo 7 Miembro superior

venas profundas Venas superficiales

metacarpiano palmar Venas digitales palmares

Axilar v.

Arco venoso profundo Arco palmar superficial

Correo. venas interóseas Afluentes metacarpianos/carpianos

Hormiga. venas interóseas Red venosa dorsal de la mano.

Vena(s) radial(es) Vena basílica del antebrazo

Vena(s) cubital(es) Vena cefálica del antebrazo

3. Vena(s) braquial(es) Vena mediana del antebrazo

Vena subescapular Vena cubital mediana Cefálico v.

Vena circunfleja escapular 1. Vena basílica

Vena toracodorsal Vena toracoacromial Toracodorsal v.

Correo. vena circunfleja escapular 2. Vena cefálica

Hormiga. vena circunfleja escapular

pausa basílica
Vena torácica lateral

Venas toracoepigástricas

Plexo venoso areolar (mama) basílica v.

4. Vena axilar
Braquial vv.
5. Vena subclavia

6. Venas braquiocefálicas izquierda y derecha Cubital mediano v.

7. Vena Cava Superior

8. Corazón (aurícula derecha)

Mediana
* La dirección del flujo sanguíneo es de distal antebraquial v.
(mano) a proximal (corazón).

Cefálico v.

basílica v.
Anterior
interóseo vv.
cubital v.
Perforando v.
radiales vs.
Basílica mediana v.

Cefálico v.
(posterior
superficie)
Cubital vv.
Superficial
de la palma basílica v.
arco venoso (superficie posterior)

Perforador v.

Red venosa dorsal venas profundas

(superficie dorsal)
Venas superficiales

palmar profundo
arco venoso

Metacarpiano palmar vv.

Intercapitular vv.

Palmar digital vv.

FIGURA 7.34Venas del miembro superior.

Capítulo 7 Miembro superior 417 7
Son venas múltiples (venae comitantes) que discurren con
una única arteria cubital o radial (Figura 7.34). 10. RESUMEN DE LOS NERVIOS DEL EXTREMO SUPERIOR
A menudo se accede a la vena cubital mediana, que a
menudo discurre entre las venas cefálica y basílica en la Región del hombro
fosa cubital, para realizar punción venosa y extraer una Los músculos del hombro están inervados en gran
muestra de sangre. Incluso la vena axilar suele estar medida por supraescapular(C5, C6),musculocutáneo
formada por múltiples venas que rodean una única arteria (C5, C6, C7) (que son en gran parte lexores del codo y
axilar. La(s) vena(s) axilar(es) luego drena(n) en la vena un lexor/aductor del brazo para el músculo
subclavia (5)a cada lado (derecho e izquierdo). La(s) coracobraquial),torácico largo(C5, C6, C7),dorsal
vena(s) subclavia(s) luego drena(n) en laizquierday venas escapular, subescapular,ynervios axilares(C5, C6);
braquiocefálicas derechas (6),que drenan hacia elvena puede haber cierta variabilidad en la distribución del
cava superior (7)y luego elcorazón (aurícula derecha) segmento espinal hacia estos nervios (Figura 7.35).
(8). Tabla 7.20 enumera algunas de las neuropatías más
En el cuerpo humano el sistema venoso es el sistema de comunes asociadas con cuatro de estos seis nervios.
cumplimiento,y en reposo aproximadamente el 65% de la
sangre reside en el sistema venoso de baja presión. Las venas Nervio radial en el brazo y antebrazo
generalmente son más grandes que sus arterias élnervio radial(C5, C6, C7, C8, T1) inerva los músculos que
correspondientes y tienen paredes más delgadas, y a menudo extienden el antebrazo a la altura del codo (músculos del
múltiples venas acompañan a una sola arteria; el cuerpo tiene compartimento posterior del brazo) y la piel de la parte
muchas más venas que arterias, y las venas tienen una posterior del brazo, a través de los nervios cutáneos
ubicación más variable que la mayoría de las arterias. lateral inferior y posterior del brazo (Figura 7.36).

Nervio supraescapular

Supraespinoso m.
Radiación del dolor

supraescapular n.en Dolor

muesca supraescapular

Infraespinoso m.
La compresión del nervio supraescapular puede
causar dolor lateral del hombro y atrofia de los
axilar n.
músculos supraespinoso e infraespinoso.

Nervio musculocutáneo
La compresión del nervio musculocutáneo dentro del músculo coracobraquial causa
hiperestesia en la parte lateral del antebrazo y debilidad en la flexión del codo.
Coracobraquial m.

Hipestesia musculocutáneo n.

Bíceps braquial m.

Nervio torácico largo braquial m.

Debilidad de la flexión del codo.

Serrato anterior m.
(ayuda a estabilizar la escápula)

Largo torácico n.

Ala de la escápula Normal

FIGURA 7.35Neuropatía de la región del hombro.

 418 Capítulo 7 Miembro superior

TABLA 7.20 Neuropatía de la región del hombro (verFigura 7.35)

NERVIO COMPROMETIDO CONDICIÓN NERVIO COMPROMETIDO CONDICIÓN

supraescapular Dolor posterolateral del hombro, torácico largo Lesión a nivel del cuello causada
que puede irradiarse al brazo y al estirándolo durante la flexión lateral del
cuello; debilidad en el hombro cuello hacia el lado opuesto;
rotación escápula alada
musculocutáneo Compresión coracobraquial Axilar Condición rara (cuadrangular
y flexión debilitada del codo, con síndrome espacial) (no se muestra en
hiperestesia de la cara lateral del la ilustración); Puede producir
antebrazo; supinación debilitada debilidad del músculo deltoides y
con el codo flexionado abducción.

Vista posterior
Escapular dorsal n. (C5)
supraescapular n. (C5, 6)

Elevador de la escápula m. (también

suministrado por sucursales de C3 y C4) Teres menor m.

Supraespinoso m. axilar n. (C5, 6)

Romboide menor m. radiales (C5, 6, 7, 8, T1)

Romboide mayor m.

Cutáneo braquial lateral inferior n.

Subescapular inferior n. (C5, 6) Cutáneo antebraquial posterior n.

Cutáneo braquial posterior n. (rama del radial n.)

Tabique intermuscular lateral

Cabeza larga
Tríceps braquial m. cabeza lateral
Braquiorradial m.
(cortar)
cabeza medial

olécranon

Anconeo m.

FIGURA 7.36Distribución del nervio radial en el brazo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 468.)

El nervio radial también inerva los músculos del brazo. También es vulnerable a la compresión en
extensores de la muñeca y los dedos y el músculo el antebrazo porque la rama profunda del nervio
supinador (músculos del compartimento posterior del radial pasa a través de las dos cabezas del músculo
antebrazo). También transmite información sensorial supinador. La rama superficial del nervio radial es
cutánea desde la parte posterior del antebrazo y el lado sensorial y puede lesionarse en la muñeca.
radial del dorso de la mano.Sensación pura del nervio
radial (sin superposición con otros nervios) se prueba en Nervio mediano en antebrazo y mano
la piel que recubre el primer músculo interóseo dorsal ( élnervio medio(C6, C7, C8, T1) inerva todos los músculos
Figura 7.37). El nervio radial es vulnerable en fracturas de del compartimento anterior del antebrazo (lexores de
la diáfisis humeral o por lesiones por compresión. muñeca e dedos y pronadores del antebrazo)
Capítulo 7 Miembro superior 419 7
Enfoque clínico 7-22
Compresión del nervio radial

Señales motoras Pruebas provocativas para

síndrome del túnel radial

extensión resistiva
del dedo medio

interóseo posterior
síndrome

Compresión proximal; pérdida Las pruebas de provocación provocan

de muñeca y extensión de dedos (caída de muñeca) dolor sobre el túnel radial.

Signos sensoriales en el síndrome del túnel radial

Dolor y ternura
Radiación del dolor parestesia y
hipestesias

Sitio de compresión Etiología y efectos.

proximal fractura humeral,
lesión por torniquete, o
crónico directo
compresión (sábado
parálisis nocturna);
codo debilitado,
muñeca y dedo
extensión y supinación
radiales
Codo antebrazo repetitivo
rotación o fractura;
Radial profundo n. compartimiento posterior
Neuropatías y síndrome
extensor del carpo del túnel radial.
radialis brevis m.
Muñeca Trauma, esposas apretadas,
Supinador m. yeso o correa de reloj;
parestesias en
aspecto dorsolateral
de mano

radial superficial n.

Correa vascular de Henry

Interóseo posterior n.

Inervación del extensor mm.

Tendón del braquiorradial m.

radial superficial n. en la muñeca

 420 Capítulo 7 Miembro superior

radiales (C5, 6, 7, 8, T1)

rama superficial
rama profunda

Epicóndilo lateral del húmero

Vista posterior
Braquiorradial m.
Extensor radial largo del carpo m.
Supinador m.
Extensor radial corto del carpo m.
Extensor cubital del carpo m. Grupo de músculos extensores-supinadores.

Extensor de los dedos m. y extensor de los dedos mínimos m.

Extensor del índice m.

Extensor largo del pulgar m.

Abductor largo del pulgar m.
Extensor corto del pulgar m.

Interóseo posterior n. (continuación de la rama profunda del n. radial

distal al borde inferior del supinador m.)
Rama superficial del radial n.

Desde axilar n. Cutáneo braquial lateral superior n.

Cutáneo braquial lateral inferior n.

Cutáneo braquial posterior n.

Del radial n.
Cutáneo antebraquial posterior n.

Rama superficial del radial n.

y ramas digitales dorsales

Digital dorsal nn.

Inervación cutánea de los nervios radial y axilar.

FIGURA 7.37Distribución del nervio radial en antebrazo y mano dorsal. (DeAtlas de anatomía
humana,ed 7, lámina 469.)

excepto el músculo lexor carpi ulnaris y la mitad cubital Sensación pura del nervio cubitalse prueba en la piel
del músculo lexor digitorum profundus. El nervio mediano que recubre la cara palmar (volar) de la punta del dedo
también inerva los músculos tenares y los dos primeros meñique (Figura 7.39). El nervio cubital es vulnerable ya
músculos lumbricales de la mano. Purosensación del que pasa por detrás del epicóndilo medial del húmero; Un
nervio medianose prueba en la piel que recubre la cara traumatismo contundente aquí puede provocar la
palmar (volar) de la punta del dedo índice (Figura 7.38). sensación de hormigueo de "me golpeé el hueso de la
Aunque está bien protegido en el brazo, el nervio risa". El nervio cubital también es vulnerable cuando pasa
mediano es más vulnerable a lesiones traumáticas en el a través de las dos cabezas del músculo lexor carpi ulnaris
antebrazo, la muñeca y la mano. Puede ocurrir y el túnel cubital debajo del ligamento colateral cubital. En
atrapamiento en el codo y la muñeca, y la rama la muñeca, el nervio es vulnerable en el túnel cubital,
recurrente del nervio mediano en la eminencia tenar donde pasa profundamente hasta el músculo palmar
puede dañarse en laceraciones profundas de la palma. corto y el ligamento palmar (volar) del carpo, justo lateral
al hueso pisiforme (Enfoque clínico 7-24).
Nervio cubital en antebrazo y mano
élnervio de cúbito(C7, C8, T1) inerva el músculo lexor carpi 11. EMBRIOLOGÍA
ulnaris y la mitad cubital del músculo lexor digitorum
profundus en la parte anterior del antebrazo y la mayoría de Esqueleto apendicular
los músculos intrínsecos de la mano: músculos hipotenares, A lo largo del eje embrionario, el mesodermo deriva
dos lumbricales, músculo aductor del pulgar y todos los de la porción esclerotoma del dermomiotomo.
músculos interóseos. (palmar y dorsal). El texto continúa en la página 425.
Capítulo 7 Miembro superior 421 7
Vista anterior

mediana n. (C6,7,8,T1)

Pronador redondo m.

Flexor radial del carpo m.

Palmaris largo m.

Pronador redondo m. (cabeza profunda)

Flexor superficial de los dedos m. (apareció)

Flexor profundo de los dedos m. (parte lateral
Inervación cutánea
irrigada por el n. mediano [interóseo anterior]; parte
medial irrigada por el n. cubital)
Interóseo anterior n.

Flexor largo del pulgar m.

Pronador cuadrado m. Vista palmar

Rama palmar de la mediana n.

Abductor corto del pulgar

Se opone a la política
Tenar mm. Cabeza superficial del flexor corto del
pulgar (cabeza profunda a menudo
inervada por el n. cubital)

1º y 2º mm lumbricales.

Ramas dorsales a la piel del dorso de los

huesos de las falanges media y distal.
Vista posterior (dorsal)
FIGURA 7.38Distribución del nervio mediano en antebrazo y mano. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
lámina 466.)

cubital n. (C7, 8, T1)(sin ramas por encima del codo)

epicóndilo medial

Inervación cutánea
Flexor profundo de los dedos m. (sólo la parte medial); parte
lateral irrigada por la rama interósea anterior del n.
Vista palmar mediano.

Flexor cubital del carpo m. (retraído)

rama superficial
Vista posterior (dorsal)
rama profunda

Palmaris corto
Abductor de los dedos menores
Aductor del pulgar m.
Flexor corto de los dedos Hipotenar mm.
Se opone a los dígitos mínimos.

Digital palmar común n.

Digital palmar adecuado nn. (los nn digitales dorsales provienen de la rama dorsal)
Interóseo palmar mm.
Ramas dorsales a la piel del dorso de los huesos de las falanges media y distal.

3º y 4º mm lumbricales. (rechazado)
FIGURA 7.39Distribución del nervio cubital en antebrazo y mano. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
467.)
 422 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-23

Compresión del nervio mediano proximal
La compresión en el codo es el segundo sitio más común de atrapamiento del nervio mediano después de la muñeca (túnel
carpiano). La pronación repetitiva del antebrazo y la flexión de los dedos, especialmente contra resistencia, pueden causar
hipertrofia muscular y atrapar el nervio.

síndrome pronador
Hipestesia y parestesias inducidas por la actividad.

Ubicación del dolor

Maniobras provocativas

Compresión por el flexor superficial de los dedos m.

Flexión del medio

dedo contra resistencia

Compresión por el pronador redondo m.

mediana n.
Pronación contra resistencia

Compresión por aponeurosis bicipital

Flexión de muñeca contra resistencia.

proceso supracondilar

Liga. de Struthers Interóseo anterior n.

epicóndilo medial

Aponeurosis bicipital

Pronador redondo m.
cabeza humeral

cabeza cubital

Flexor superficial de los dedos m. y arco

Flexor largo del pulgar m.

Síndrome interóseo anterior

Normal Anormal

Postura de la mano en el síndrome interóseo

anterior por paresia de los músculos flexor
profundo de los dedos y flexor largo del pulgar
Capítulo 7 Miembro superior 423 7
Enfoque clínico 7-24
Síndrome del túnel cubital
El túnel cubital existe en la muñeca, donde el nervio y la arteria cubital pasan profundamente hasta el músculo palmar corto y
el ligamento palmar (volar) del carpo, justo lateral al hueso pisiforme. Dentro del túnel, el nervio se divide en las ramas
sensitiva superficial y motora profunda. Las lesiones pueden deberse a traumatismos, trombosis de la arteria cubital,
fracturas (gancho del ganchoso), dislocaciones (cabeza cubital, pisiforme), artritis y movimientos repetitivos.mano de garra
Puede haber daños si los componentes del motor están dañados.

cubital n. Gestión
Retináculo flexor
Pisiforme
túnel cubital
Liga carpiana palmar.
Superficial (sensorial)
Guante de ciclismo. cubital
rama del cubital n. arcada fibrosa
la almohadilla protege el nervio
(amarillo)
por compresión.
Rama profunda (motora)
de cubital n. (verde)

Liga carpiana palmar.

Palmaris brevis m.
Retináculo flexor

Pisiforme

cubital n.

Cubital a.

Zonas de compresión nerviosa y signos clínicos.

Sensorial túnel cubital

Motor

Zona I (motora y sensorial)

Los hallazgos sensoriales ocurren con

Zona II (motor) la compresión en las zonas I y III.

Arañamiento del cuarto y quinto dedo.

Zona III (sensorial)

interóseo
atrofia

Los hallazgos motores ocurren con la compresión en las zonas I y II (mano de garra).
 424 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-25

Evaluación clínica de la neuropatía por compresión
La lesión por compresión de los nervios radial, mediano y cubital puede ocurrir en varios sitios a lo largo de cada uno de sus
trayectos a lo largo del brazo y el antebrazo. En esta ilustración se muestra una revisión de la anatomía aplicada y la
presentación clínica de varias neuropatías comunes. Consulte las tablas de músculos presentadas en este capítulo para
obtener una revisión de las acciones musculares y las debilidades funcionales anticipadas.

Nervio mediano C6-T1 Nervio cubital C7-T1 Nervio radial C5-T1

Sitios de compresión Sitios de compresión

Salida torácica Salida torácica

Liga de Struther.
Alta compresión
en el brazo
Pronador redondo m.

túnel cubital
Flexor de los dedos
arco superficial túnel radial

túnel cubital
Tunel carpal Muñeca

Distribución sensorial Distribución sensorial

Distribución sensorial

Funciones motoras y sensoriales de cada nervio evaluadas individualmente en toda la extremidad superior para delinear el nivel de
compresión o atrapamiento.

Técnicas de prueba

Umbral sensorial
probado con
diapasón Fuerza de pellizco

Las parestesias pueden

ser inducido por
tocando sobre n.
(signo de Tinel)
o por medios digitales

compresión.

La fuerza de prensión

Dos puntos
discriminación

Nervio medio Nervio de cúbito Nervio radial

Capítulo 7 Miembro superior 425 7
Enfoque clínico 7-26
Compresión del nervio cubital en el túnel cubital
El síndrome del túnel cubital resulta de la compresión del nervio cubital a su paso por debajo del ligamento colateral
cubital y entre las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo. Este síndrome es la segunda neuropatía por
compresión más común después del síndrome del túnel carpiano. El espacio del túnel se reduce significativamente
con la flexión del codo, lo que comprime y estira el nervio cubital. El nervio también puede lesionarse por
traumatismo directo en la porción subcutánea cuando pasa alrededor del epicóndilo medial.

epicóndilo medial Liga colateral cubital. túnel cubital

Liga colateral cubital. Ancho del túnel cubital
cubital n.
Compresión
túnel cubital

El túnel se estrecha,
nervio de estiramiento
olécranon
Flexión del codo
extensión del codo

Tabique intermuscular medial

Distribución sensorial
Aponeurosis del flexor cubital del carpo

Aponeurosis flexora común

cubital n.
Flexor superficial de los dedos m.
epicóndilo medial
Flexor profundo de los dedos m.
Flexor cubital del carpo m.
cabeza humeral
cabeza cubital

túnel cubital
ramal de motor a
mm intrínseco. de mano

Ramas sensoriales a mano.

forma el esqueleto axial y da lugar al cráneo y la columna músculos. Las colecciones mesodérmicas ventrales forman el
vertebral (verFigura 2.21para un desarrollo más detallado). El hipomeros(que dan lugar a los músculos hipaxiales), que
esqueleto apendicular se forma a partir del mesénquima que están inervados por las ramas anteriores de los nervios
se condensa para formar precursores cartilaginosos hialinos espinales. Los músculos hipaxiales de las extremidades
de los huesos de las extremidades. Los huesos de las superiores se dividen en músculos anteriores (lexor) y
extremidades superiores (e inferiores) se desarrollan luego posteriores (extensores).Figura 7.41). Las ramas terminales de
osificación endocondralde los precursores cartilaginosos, la plexo braquial((nervios axilar, musculocutáneo, radial,
excepto la clavícula, que se desarrolla en gran medida por mediano y cubital) luego crecen hacia la extremidad a medida
osificación intramembranosa (Figura 7.40). que se desarrolla el mesodermo, inervando los músculos de
cada compartimento.
Desarrollo neuromuscular
Los somitas segmentarios dan lugar a miotomas que forman Rotación de yemas de extremidades y dermatomas

colecciones de mesodermo dorsalmente llamadasepímeros (que Inicialmente, a medida que las yemas de las extremidades crecen a
dan lugar a los músculos epaxiales). Estos epímeros están partir del tronco embrionario, la masa muscular anterior (futuros
inervados por las ramas posteriores de los nervios espinales. Los lexores) mira medialmente y la masa posterior (futuros extensores)
músculos epiaxiales forman la espalda intrínseca. mira lateralmente (Figura 7.42). Con continuación
 426 Capítulo 7 Miembro superior

Primordios precartílagos mesenquimales de Condensaciones de células mesenquimales precartílago

esqueletos axiales y apendiculares a las 5 semanas del esqueleto apendicular en la sexta semana

Placa paracordal del condrocráneo de los

esclerotomas somitas occipitales (forma Epidermis
Escápula
parte de la base del cráneo)
Radio

Húmero
mesénquima escapular

Cubito
miembro superior carpianos

mesénquima óseo
miembro superior

Cuerpo y proceso costal de T1.

Pubis
Médula espinal
Epidermis

Tibia Ilion
La notocorda se convierte
núcleo pulposo de
futuro disco intervertebral Fémur

Primordios de costillas Fíbula

Metatarsianos
Más bajo

hueso de la extremidad mesénquima óseo pélvico Miembro inferior

mesénquima

FIGURA 7.40Desarrollo del esqueleto apendicular.

Extremidades Pared del cuerpo

raíz posterior
Los neuroblastos motores forman axones primitivos y
raíz anterior entran en el esqueleto. de la pared corporal.
mm.
rama posterior ganglio espinal
rama anterior cutáneo posterior n.
división posterior
división anterior mm.
mm hipaxiales.
rama posterior
(extensores de extremidad)

rama anterior

mm hipaxiales. en pared torácica

mm hipaxiales. y abdominal
(flexores de las extremidades)

Cutánea lateral n.
mm hipaxiales. cutáneo anterior n.
(flexores del brazo y del hombro)

El sistema nervioso somático inerva la Nota:Una sección transversal esquemática que muestra la
somatopleura (pared del cuerpo). pared del cuerpo y la extremidad superior en el lado
derecho del embrión y la pared del cuerpo del embrión
solo en el lado izquierdo.

FIGURA 7.41Desarrollo neuromuscular.

 Capítulo 7 Miembro superior 427 7
crecimiento y diferenciación, laLas extremidades superiores Aunque eldermatomaLa distribución en el tronco es
rotan 90 grados lateralmente.de modo que en posición bastante lineal horizontalmente, en las extremidades se
anatómica, el compartimiento del músculo léxor anterior mira produce cierta espiral, especialmente notable en las
hacia adelante y el compartimiento del músculo extensor posterior extremidades inferiores (Figura 7.43). El miembro superior es
mira hacia atrás. élLas extremidades inferiores rotan 90 grados más uniforme, con dermatomas (C4-T2) que son muy
medialmente.y, por lo tanto, están desfasados 180 grados con paralelos a la inervación del miotoma procedente del plexo
respecto a las extremidades superiores. (El codo mira hacia atrás y braquial (C5-T1); Normalmente se observa una pequeña rama
la rodilla mira hacia delante). Por lo tanto, en las extremidades que contribuye desde C4 y T2 al plexo braquial. Como se
superiores, los lexores del hombro, el codo y la muñeca/dedos se señaló anteriormente, los mapas de los dermatomas varían y
colocan anteriormente, y los músculos extensores de las mismas es común la superposición de la inervación sensitiva del
articulaciones están alineados posteriormente. dermatoma superior e inferior.

Cambios en la posición de las extremidades antes del nacimiento.

A las 5 semanas.Las extremidades superiores e inferiores se han formado como

apéndices en forma de aletas que apuntan lateral y caudalmente.

A las 6 semanas.Las extremidades se doblan anteriormente, de modo que los codos y las

rodillas apunten lateralmente, las palmas y las plantas miran hacia el tronco.

A las 7 semanas.Las extremidades superiores e inferiores han sufrido 90

grados de torsión alrededor de sus ejes largos, pero en direcciones
opuestas, por lo que los codos apuntan en dirección caudal y posterior, y
las rodillas en dirección craneal y anterior.

A las 8 semanas.La torsión de las extremidades inferiores resulta en torsión.

o disposición en “poste de barbero” de su inervación cutánea.

FIGURA 7.42Rotación de las yemas de las extremidades.

 428 Capítulo 7 Miembro superior

Cambios en el patrón del dermatoma anterior (distribución de los nervios sensoriales cutáneos) durante el desarrollo de las extremidades.

C3 borde preaxial
C4 C3
C5 C4
C6 C5
C7 C6
miembro superior
miembro superior C7
C8
T1 C8
T1
T2 T2
borde postaxial
L2
L3
L4 borde preaxial L2
Miembro inferior L5 L3
T1
L4
T2
T3 Miembro inferior L5
T1
T2
T3
a las 4 semanas
borde postaxial

a las 5 semanas
Pulgar
C3
borde preaxial C4
Pulgar C3
C5
C4
C7 T1
C5
T2
C6 C6
C7 C8
T1
C8 T2
T3
T4
superficie palmar T5 superficie palmar

borde postaxial
T6
T7
T8
T9
T10
T11
borde preaxial
T12
L1
Dedo pulgar del pie L2 Superficie dorsal
L3
L4 borde postaxial
Único
L5
T1 L2
T2 T1 L5 L3
L4
T3
borde postaxial T2
T3

a las 7 semanas borde preaxial

a las 8 semanas
Dedo pulgar del pie

FIGURA 7.43Rotación de yemas de extremidades y patrones de dermatomas.

Enfoque clínico
Disponible en linea

7-27 Dedo en gatillo

7-28 Artritis reumatoide

Figuras adicionales disponibles en línea (consulte el interior de la portada para obtener más

7-29 Acceso venoso central detalles).

Capítulo 7 Miembro superior 428.e1 7
Enfoque clínico 7-27
Dedo en gatillo

Engrosamiento inflamatorio de la vaina fibrosa (polea) de los tendones flexores con agrandamiento nodular fusiforme de ambos tendones.

Paciente incapaz de extender el dedo afectado. Puede extenderse pasivamente y la extensión se produce con una acción de chasquido distinta
y dolorosa. El círculo indica el punto doloroso donde suele palparse el agrandamiento nodular de los tendones y la vaina.
 428.e2 Capítulo 7 Miembro superior

Enfoque clínico 7-28

Artritis reumatoide
La artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune multifactorial con un claro componente genético, afecta
aproximadamente al 1% de la población mundial y es más común en mujeres que en hombres. La presentación clínica incluye
lo siguiente:

• Inicio generalmente entre los 40 y 50 años de edad. • Más común en pequeñas articulaciones de la muñeca y la mano.

• Rigidez matutina • Enfermedad simétrica

• Articulaciones calientes e hinchazón de las articulaciones. • Nódulos reumatoides
• Artritis en tres o más articulaciones. • Factor reumatoide IgM sérico

Participación conjunta

Temporomandibular: 30%

Columna cervical: 40%

Esternoclavicular: 30%

Acromioclavicular: 50%

Hombro: 60%

Codo: 50%

Cadera: 50%

Muñeca: 8%

proximal
interfalángico
La inflamación fusiforme de los dedos debido a la inflamación de las articulaciones (PIP): 75%
interfalángicas proximales es típica de la afectación temprana.
metacarpofalángica
(MCP): 85%

Rodilla: 75%

Artritis reumatoide
comúnmente presenta
como simétrico
poliartritis en ambos
articulaciones grandes y pequeñas

Tobillo: 75%

Mediopié (tarso): 60%

Los cambios avanzados incluyen nódulos subcutáneos y desviación metatarsofalángica

cubital inicial de los dedos. (PPM): 75%
Capítulo 7 Miembro superior 428.e3 7
Enfoque clínico 7-29
Acceso Venoso Central
El acceso venoso central se puede obtener colocando un catéter en la vena yugular interna o subclavia (que se
muestra), en el antebrazo proximal (periféricamente) en la vena intermedia (mediana) del antebrazo (antebraquio) y
en la vena cubital mediana, o distalmente en la dorso de la mano. Las venas superficiales del miembro superior
comienzan en el dorso de la mano y se fusionan en dos venas principales, la cefálica y la basílica.

subclavia central
catéter venoso

PICC (periféricamente
catéter central insertado)

Catéter periférico
Preguntas para desafiarte a ti mismo
1. Una anciana cae sobre su mano extendida y se 5. Un lanzador de béisbol lanza una bola rápida de 97 mph a
fractura el cuello quirúrgico del húmero. Varias un bateador y de repente siente un dolor agudo en el
semanas después presenta debilidad hombro al soltar la bola. El entrenador examina el
significativa en la abducción del brazo y cierta hombro y concluye que el lanzador tiene una lesión en el
extensión y flexión debilitadas en el hombro. manguito rotador. ¿Qué músculo es más vulnerable y
¿Cuál de los siguientes nervios es más más probablemente desgarrado por este tipo de lesión?
probable que esté lesionado?
A.Accesorio A.Infraespinoso
B.Axilar B.subescapular
C.Radial C.supraespinoso
D.subescapular D.Teres mayor
MI.horacodorsal MI.Teres menor

2. El cáncer que se propaga desde la extremidad superior a 6. Una caída con la mano extendida provoca hinchazón y
través de los vasos linfáticos pasa al grupo axilar de dolor en la cara lateral de la muñeca. El examen
ganglios linfáticos. ¿Cuál de estos grupos de ganglios radiográfico confirma una fractura de Colles. ¿Cuál
axilares tiene más probabilidades de recibir esta linfa de los siguientes huesos es más probable que esté
primero? fracturado?

A.Anterior(pectoral) A.Radio distal

B.Apical(subclavia) B.cúbito distal
C.Central C.Lunate
D.Lateral (braquial) D.Escafoides
MI.Posterior (subescapular) MI.Trapecio

3. Durante un examen físico de rutina, el médico nota la 7. Tras la queja de un trabajador de una línea de
ausencia del tendón reflejo del bíceps. ¿Qué nivel de montaje de hormigueo en la muñeca con
la médula espinal está asociado con este tendón debilidad y atrofia muscular, su médico hace un
reflejo? diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. ¿Cuál
A.C4-C5 de los siguientes músculos tiene más
B.C5-C6 probabilidades de atrofiarse?
C.C6-C7 A.Aductor del pulgar
D.C7-C8 B.Interóseos dorsales
MI.C8-T1 C.Flexor superficial de los dedos
D.Lumbricales 3y4
4. Un paciente con una fractura humeral compuesta de
MI.henar
la diáfisis media presenta sangrado y signos clínicos
de atrapamiento nervioso. ¿Cuál de los siguientes 8. Un paciente presenta entumecimiento en la mano
nervios es más probable que resulte dañado por la medial y atrofia de los músculos hipotenares
fractura? después de una lesión hace varios días en el

A.Axilar epicóndilo humeral medial. ¿Cuál de los siguientes

B.Mediana nervios probablemente resultó lesionado?

C.musculocutáneo A.interóseo anterior

D.Radial B.musculocutáneo
MI.cubital C.Rama recurrente de la mediana
D.Radial superficial
MI.cubital

Preguntas de repaso de opción múltiple y de respuesta corta disponibles en línea; consulte el interior de la

portada para obtener más detalles.

429
 430 Capítulo 7 Miembro superior

9. Durante tu curso de introducción a la medicina clínica, Después de las presentaciones de los pacientes, ¿lo más
se te pide que le tomes el pulso radial a tu probable es que observe el médico del departamento de
compañero de clase. ¿Cuál de los siguientes urgencias al examinar al paciente?
tendones musculares puedes utilizar como guía para A.Hormigueo a lo largo del antebrazo anterolateral
localizar la arteria radial? B.Antebrazo en supinación
A.Aductor largo del pulgar C.Extensión del codo debilitada
B.braquiorradial D.Lexión del codo debilitada
C.Flexor radial del carpo MI.Escápula alada
D.Flexor largo del pulgar
14. ¿Cuál de los siguientes tendones es más vulnerable a
MI.palmar largo
la inflamación y la sepsis en la articulación del
10. Un jugador de fútbol tiene una fractura completa hombro?
de su radio justo proximal a la inserción del A.Labrum glenoideo
músculo pronador redondo. Como resultado de B.Infraespinoso
las acciones de los músculos adheridos a los C.Cabeza larga del bíceps
fragmentos proximales y distales del radio, ¿cuál D.Cabeza larga del tríceps
de las siguientes combinaciones refleja con MI.supraespinoso
precisión la orientación de los fragmentos
radiales proximales y distales? 15. ¿Cuál de las siguientes combinaciones
músculo-nervio se prueba al abrir los dedos
A.Proximal extendido y distal pronado.
contra resistencia?
B.Proximal extendido y pronador y
distal supinado. A.Músculo abductor del dedo mínimo y
C.Lexada proximal y pronada distal nervio mediano
D.Lexado proximal y supinado distal B.Músculo abductor corto del pulgar y
MI.Lexado proximal y supinado, y pronador nervio radial
distal C.Músculo abductor largo del pulgar y
nervio mediano
11. El líquido intravenoso administrado en la vena D.Músculo interóseo dorsal y nervio cubital.
cubital mediana que ingresa a la vena basílica MI.Músculo interóseo palmar y nervio cubital.
probablemente desembocará en ¿en cuál de las
siguientes venas? Para cada una de las condiciones que se describen a continuación
(16-20), seleccione el nervio de la lista (AK) que probablemente sea
A.Axilar
responsable de la condición o esté afectado por ella.
B.Braquial
C.Del dolor de la cabeza
A.Axilar GRAMO.musculocutáneo
D.braquial profundo B.escapular dorsal h.Radial
MI.subclavia C.torácico largo I.supraescapular

12. Un luchador sale de la colchoneta con el antebrazo D.braquial medial J.horacodorsal

derecho flexionado a la altura del codo y en pronación, cutáneo K.cubital

con el hombro rotado medialmente y desplazado hacia MI.antebraquial medial

abajo. ¿Cuál de sus huesos es más probable que esté cutáneo
roto? F.Mediana

A.Clavícula ____ 16. Un paciente presenta una deformidad en “mano

B.Húmero en garra”.
C.Radio
D.Escápula ____ 17. Cuando se le pide que haga un puño, el paciente
MI.Cubito no puede flexionar los primeros tres dedos hacia la
palma, y el cuarto y quinto dedos están parcialmente
13. Un corte con cuchillo produce una laceración
flexionados en las articulaciones MCP e DIP.
horizontal en la pared torácica que se extiende a lo
largo de las líneas axilar media y anterior, justo por ____ 18. La angina de pecho provoca dolor
encima del nivel del dermatoma T4. De los cuales referido, que se irradia hacia el brazo.
Capítulo 7 Miembro superior 431 7
____ 19. A pesar de la lesión del nervio radial en el brazo, A.Músculo coracobraquial
el paciente todavía es capaz de realizar la supinación del B.Cabeza larga del músculo bíceps
antebrazo. C.Cabeza larga del músculo tríceps
D.Músculo supraespinoso
____ 20. La dislocación del hombro pone a este nervio MI.Músculo redondo mayor
en peligro de lesionarse.
25. Una fractura de la primera costilla parece haber
21. Después de un parto difícil con fórceps, el pediatra dañado el tronco inferior del plexo braquial
examina a un recién nacido y observa que su donde cruza la costilla. ¿Cuál de los siguientes
miembro superior derecho está en aducción y niveles del nervio espinal probablemente se vería
rotación interna. ¿Cuál de los siguientes afectado por esta lesión?
componentes de su plexo braquial se lesionó con A.C4-C5
mayor probabilidad durante el parto difícil? B.C5-C6
A.cordón lateral C.C6-C7
B.cordón medial D.C7-C8
C.cordón posterior MI.C8-T1
D.Raíces del tronco inferior
26. El síndrome del túnel cubital es la segunda neuropatía
MI.Raíces del tronco medio
por compresión más común después del síndrome
F.Raíces del tronco superior
del túnel carpiano. El síndrome del túnel cubital
22. Durante el desarrollo de las yemas de las extremidades ocurre cuando ¿cuál de los siguientes nervios pasa
superiores, los miotomas de las extremidades dan lugar a profundamente a un ligamento y entre las dos
acumulaciones de mesodermo que se convierten en los cabezas de uno de los músculos lexor de la muñeca?
músculos del hombro, brazo, antebrazo y mano. ¿Cuál de las A.Nervio axilar
siguientes afirmaciones sobre el desarrollo de esta B.Nervio medio
extremidad es correcta? C.Nervio musculocutáneo
A.Los huesos se forman por osificación D.Nervio radial
intramembranosa. MI.Nervio de cúbito
B.La extremidad rota 90 grados medialmente.
27. Una fractura de clavícula provoca alguna hemorragia
C.Los músculos se desarrollan a partir de epímeros.
interna. ¿Cuál de los siguientes vasos es más
D.Los músculos se desarrollan a partir de hipómeros.
probable que sea la causa del sangrado?
MI.Los músculos están inervados por ramas
posteriores. A.vena axilar
B.Vena cefálica
23. Se puede tomar el pulso en varios lugares del C.Venayugular interna
miembro superior. Una de esas ubicaciones es en D.Vena torácica interna
la tabaquera anatómica, entre los tendones del MI.Vena subclavia
extensor corto del pulgar y el largo; en este lugar
se puede palpar la arteria radial. Al tomar este 28. Un hombre de 81 años presenta dolor en el hombro;

pulso, ¿contra cuál de los siguientes huesos se es especialmente agudo durante la abducción. Un

presiona la arteria? examen más detallado revela inflamación

intramuscular que se ha extendido sobre la cabeza
A.hueso capitado
del húmero. ¿Cuál de las siguientes estructuras es
B.hueso escafoides
más probable que esté inlamada?
C.hueso trapecio
A.Tendón del bíceps braquial (cabeza larga)
D.hueso trapezoide
B.Cavidad glenoidea
MI.hueso piramidal
C.Labrum glenoideo
24. Un jugador de fútbol tiene un hombro dislocado. El D.Músculo infraespinoso
entrenador puede reducir la dislocación, pero el MI.Bolsa subdeltoidea
jugador todavía tiene un dolor significativo en la
parte dorsal del hombro y no puede abducir el brazo
de manera normal. ¿Cuál de los siguientes músculos
probablemente haya resultado lesionado por la
dislocación?
 432 Capítulo 7 Miembro superior

29. Una ama de casa de 34 años presenta dolor en la ____ 34. El tendón de este músculo se puede utilizar como
parte dorsal de la muñeca y en la apófisis estiloides guía para encontrar y tomar el pulso de la arteria radial.
del radio, probablemente como resultado de
movimientos repetitivos. El dolor se exacerba al
flexionar el pulgar y luego colocar la muñeca en ____ 35. Este es el músculo más profundo del
desviación cubital (aducción de la muñeca). ¿La compartimento muscular anterior del antebrazo,
inflamación de cuál de los siguientes grupos de inervado por el nervio mediano.
músculos y sus vainas tendinosas es más probable la
Para cada una de las estructuras que se describen a continuación
causa de esta afección?
(36-37), seleccione la etiqueta (AH) de la radiografía de la mano y la
A.Abductor largo del pulgar y extensor muñeca que mejor coincida con la descripción.
corto del pulgar
B.Extensor radial largo y corto del carpo Vista anteroposterior
C.Extensor de los dedos y extensor del índice.
D.Extensor largo del pulgar
MI.Flexor largo y corto del pulgar

Para cada una de las condiciones descritas a continuación (30-35),

mi
seleccione el músculo de la lista (AK) que probablemente sea
responsable de la condición o esté afectado por ella.

A.Bíceps braquial F.Flexor de los dedos

B.braquial superficialis
C.braquiorradial GRAMO.Flexor largo del pulgar
D.Flexor del carpo h.palmar largo
radial I.Pronador cuadrado
MI.Flexor del carpo J.pronador redondo
cubital K.supinador

____ 30. Aunque está inervado por el nervio radial,

F
en realidad es un léxor del antebrazo a la altura
del codo.

____ 31. En general, su músculo puede no ser el A

léxor más fuerte del antebrazo a la altura del
codo, pero es el supinador más fuerte de la mano. B

C
____ 32. ¡El tendón de su músculo tiene la tasa más GRAMO

alta de rotura espontánea de cualquier tendón D

h
muscular del cuerpo!
____ 36. Una caída con la mano extendida a menudo
____ 33. Las dos cabezas de este músculo pueden resulta en una fractura por extensión-compresión y
comprimir el nervio mediano en la parte proximal del una "deformidad en tenedor". ¿Qué estructura
antebrazo. etiquetada se fractura en este tipo de lesión?

____ 37. Un carpo “redondo” que se articula con el

tercer hueso metacarpiano.
Capítulo 7 Miembro superior 433 7
Para cada una de las estructuras que se describen a continuación 3.B.El reflejo del tendón del bíceps pone a prueba el nervio
(38-40), seleccione la etiqueta (AH) de la radiografía de la musculocutáneo y especialmente la contribución C5-
C6. El reflejo del tendón del tríceps pone a prueba las
articulación del hombro que mejor coincida con la descripción.
contribuciones espinales C7-C8 del nervio radial.

DE C B A 4.D.El nervio radial gira en espiral alrededor de la cara

posterior de la diáfisis humeral media y puede
estirarse o sufrir una contusión debido a una fractura
compuesta del húmero. Este nervio inerva todos los
músculos extensores del miembro superior
(compartimentos posteriores del brazo y antebrazo).

5.C.El músculo supraespinoso se desgarra con mayor frecuencia en

las lesiones del manguito rotador. La abducción y flexión
repetidas pueden hacer que el tendón roce el acromion y
el ligamento coracoacromial, lo que provoca desgarros o
roturas.

6.A.Fractura de Colles (una fractura de la porción distal

radio) se presenta con una deformidad clásica
en horquilla con desplazamiento dorsal y
proximal del fragmento distal. Esta es una
fractura de extensión-compresión.

7.MI.Los músculos tenares están ubicados en la base del

pulgar y están inervados por el nervio mediano,
que pasa a través del túnel carpiano y es
propenso a lesionarse con movimientos
repetitivos excesivos en la muñeca.
h GRAMO F
8.MI.El nervio cubital es subcutáneo cuando pasa
____ 38. El tipo más común de dislocación del alrededor del epicóndilo medial del húmero.
En esta ubicación, es vulnerable a una lesión por
hombro hace que la cabeza del húmero quede
compresión contra el hueso (“hueso de la risa”) o a un
justo por debajo de esta estructura. atrapamiento en el túnel cubital (debajo del
ligamento colateral cubital).
____ 39. Justo encima de esta característica ósea se
encuentra el músculo que inicia la abducción en el 9.C.El pulso radial se puede tomar fácilmente en la muñeca,
hombro. donde la arteria radial se encuentra justo lateral al
tendón del músculo flexor radial del carpo.

____ 40. Su hueso es uno de los primeros en comenzar a

10.MI.El fragmento proximal será flexionado y
osificarse (por osificación intramembranosa), pero suele supinado por los músculos bíceps braquial y
ser el último en fusionarse, en algún momento de la supinador, mientras que el fragmento distal
tercera década de la vida. será pronado por la acción de los músculos
pronador redondo y pronador cuadrado.

11.A.La vena cubital mediana puede drenar hacia la vena

Respuestas para desafiarte a ti mismo basílica, que luego se sumerge profundamente y
Preguntas drena hacia la vena axilar.

12.A.Las fracturas de clavícula son relativamente comunes

1.B.Las fracturas de esta porción del húmero pueden y ocurren con mayor frecuencia en el tercio medio
poner el nervio axilar en peligro de lesión. Su del hueso. El fragmento distal se desplaza hacia
debilidad muscular confirma que el músculo abajo por el peso del hombro y es arrastrado
deltoides está especialmente debilitado y que los medialmente por la acción de los músculos
músculos deltoides y redondo menor están pectoral mayor, redondo mayor y dorsal ancho.
inervados por el nervio axilar.
13.MI.Esta laceración probablemente cortó el nervio
2.D.La mayor parte de la linfa que drena desde la parte superior torácico largo, que inerva el músculo serrato
La extremidad se acumulará inicialmente en el grupo lateral anterior. Durante la prueba muscular, la
(braquial) de ganglios linfáticos axilares y discurrirá escápula “ala” hacia afuera si este músculo
profundamente a lo largo de los haces neurovasculares del está denervado.
brazo.
 434 Capítulo 7 Miembro superior

14.C.La cabeza larga del tendón del bíceps pasa a través de la 22.D.Los músculos de las extremidades se desarrollan a partir de
articulación del hombro y se inserta en el tubérculo hipómeros (músculos hipaxiales) y están inervados por las
supraglenoideo de la escápula. Una infección en la ramas ventrales de los nervios espinales. Los músculos
articulación podría afectar este tendón. derivados de los epímeros incluyen los músculos intrínsecos de
la espalda (p. ej., los músculos erectores de la columna) y están
15.D.Los interóseos dorsales están inervados por el inervados por las ramas dorsales del nervio espinal.
nervio cubital y abducen los dedos (el meñique
y el pulgar tienen sus propios abductores). 23.B.El pulso radial en la tabaquera anatómica se puede
Esta acción se prueba fácilmente en un paciente; los palpar presionando la arteria contra el tarso
interóseos dorsales abducen los dedos (DAB) y los escafoides subyacente. La mayoría de los pulsos
interóseos palmares abducen los dedos (PAD). arteriales se sienten presionando la arteria
contra una estructura ósea subyacente.
dieciséis.K.“Mano en garra” es una deformidad típica del
nervio cubital. Los dos últimos dedos pueden 24.D.El músculo supraespinoso a menudo se lesiona por la
estar hiperextendidos en la articulación MCP luxación del hombro, que generalmente ocurre en
(debido a la acción sin oposición del músculo dirección anteroinferior. El músculo supraespinoso es
extensor de los dedos, que está inervado por el fundamental para iniciar los primeros 15 grados de
nervio radial), flexionados en la articulación IFP abducción en el hombro antes de que el músculo
(debido a la acción del músculo flexor superficial deltoides se haga cargo.
de los dedos, que está inervado por el nervio
mediano) y se extiende en la articulación IFD 25.MI.El tronco inferior del plexo cruza
(debido a la pérdida de acción del músculo flexor la primera costilla, donde es vulnerable a sufrir
profundo de los dedos, que está inervado por el lesiones. Surge de las ramas anteriores C8 y T1 de los
nervio cubital, y a la acción de la expansión del nervios espinales.
extensor sin oposición).
26.MI.El nervio cubital pasa por debajo del colín cubital.
17.F.Esto sugiere una lesión en el nervio mediano. Los ligamento lateral en el codo y luego entre las
músculos tenares se ven afectados, al igual que los dos cabezas del músculo flexor cubital del
flexores largos de los dedos (músculo flexor carpo. Esta lesión se conoce como síndrome
superficial de los dedos y músculo profundo de los del túnel cubital y no es infrecuente.
dedos índice y medio). Se produce una extensión sin
27.MI.La más superficial de las estructuras enumeradas hacia
oposición de los tres primeros dedos y es evidente la
la clavícula es la vena subclavia, que pasa entre ésta y
ausencia de flexión en las articulaciones IFP de los
la primera costilla. Los demás buques no tienen esta
dedos 4 y 5. El pulgar está en aducción contra el dedo
relación. La arteria subclavia también es paralela a la
índice. La posición de la mano es la de un signo
vena, pero se encuentra en un plano más profundo y
“papal” o de “bendición”.
no es una de las opciones.
18.D.El dolor referido por isquemia miocárdica puede estar
28.MI.La bolsa subdeltoidea se encuentra entre la
presente a lo largo de la cara medial del brazo,
tendón supraespinoso y el músculo deltoides, los
generalmente en el lado izquierdo, y es remitido a
cuales participan en la abducción del hombro. La
esta área por el nervio cutáneo braquial medial
inflamación de estos tendones musculares
(T1). El nervio braquial intercostal (T2) también
(ninguno de los dos figura como opción) y la
puede contribuir a esta sensación.
inflamación secundaria de la bolsa subdeltoidea
19.GRAMO.Mientras que el músculo supinador está denervado son comunes (verEnfoque clínico 7-5).
(pérdida del nervio radial), el músculo bíceps braquial
29.A.Los tendones de los músculos abductor largo del
está inervado por el nervio musculocutáneo y es un
pulgar y extensor corto del pulgar pasan a
poderoso supinador cuando el codo está flexionado.
través de la misma vaina tendinosa en el dorso
de la muñeca. Los movimientos repetitivos
20.A.El nervio axilar (inerva los músculos deltoides y (agarre o torsión) pueden provocar dolor sobre
redondo menor) puede lesionarse por las la apófisis estiloides del radio (tenosinovitis de
dislocaciones del hombro. Este nervio De Quervain; verEnfoque clínico 7-19).
atraviesa el espacio cuadrangular antes de
30.C.El músculo braquial se encuentra en el margen entre
inervar sus dos músculos.
los músculos del compartimento anterior y
21.F.La tensión de la porción superior del plexo braquial, posterior del antebrazo; se considera junto con
específicamente del tronco superior, puede los músculos extensores/supinadores del
lesionarse mediante un parto con fórceps. La compartimento posterior y, por tanto, está
extremidad en aducción y rotación interna sugiere inervado por el nervio radial. Flexiona el
una lesión en las raíces espinales C5-C6 conocida antebrazo a la altura del codo, especialmente
como parálisis de Erb o parálisis de Erb-Duchenne. La cuando el antebrazo está en pronación media.
abducción, la rotación lateral y la flexión del brazo
pueden debilitarse o perderse.
Capítulo 7 Miembro superior 435 7
31.A.El músculo bíceps braquial flexiona el antebrazo a la 36.C.Esta es la descripción de una fractura de Colles,
altura del codo. También es el “poder supinador”. que es una fractura del radio distal y la
cuando el codo está flexionado, pero no supina apófisis estiloides. El fragmento distal se
cuando el codo está extendido. desplaza dorsal y proximalmente, dando a la
muñeca y a la mano la apariencia de un
32.A.El tendón del bíceps braquial tiene la tasa más alta de tenedor (ver Enfoque clínico 7-15).
rotura espontánea de cualquier tendón muscular
del cuerpo. La rotura de la porción larga del 37.A.El carpiano grande (redondo) se encuentra en la fila distal
tendón del bíceps braquial es la más común (ver de los carpianos y se articula con la base del
Enfoque clínico 7-10). metacarpiano medio (tercer).

33.J.El nervio mediano pasa por debajo del bicipital. 38.B.La dislocación de la cabeza del húmero a menudo
aponeurosis y luego entre las cabezas humeral y ocurre en una dirección anterior y ligeramente
cubital del músculo pronador redondo. Este es el inferior, y la cabeza queda justo debajo de la
segundo sitio más común de compresión del apófisis coracoides (una dislocación
nervio mediano después de la compresión del subcoracoidea). Cuando esto sucede, se
túnel carpiano en la muñeca. pueden lesionar los nervios axilares y/o
musculocutáneos.
34.D.Cerrar ligeramente el puño hará que los tendones flexores
de la muñeca se vuelvan prominentes debajo de la 39.F.La espina de la escápula separa la infra-
piel. Luego, se puede utilizar el tendón del músculo fosas espinosa y supraespinosa. El músculo supraespinoso
flexor radial del carpo para localizar la arteria radial, se encuentra por encima de la columna e inicia la
que se encuentra justo lateral a este tendón. abducción del brazo a la altura del hombro.
Asegúrese de sentir el pulso con el dedo índice
y/o medio, y no con el pulgar. Si utiliza el 40.A.La clavícula es un poco inusual porque se osifica por
pulgar, es posible que esté sintiendo su propio osificación intramembranosa, es uno de los primeros
pulso y no el de su paciente. huesos en osificarse y es uno de los últimos huesos en
fusionarse. Todos los demás huesos del esqueleto
35.I.El músculo pronador cuadrado se extiende entre el apendicular se osifican por formación de hueso
cúbito distal y el radio, está inervado por el endocondral. (Existe cierta controversia con respecto
nervio mediano y es el más profundo de los a la escápula, que puede osificarse en parte por el
músculos del compartimiento anterior del proceso intramembranoso (las fosas)
antebrazo. Prona el antebrazo y la mano. y en parte por formación endocondral).
Esta página se dejó en blanco intencionalmente.
 capítulo 8
Cabeza y cuello
1.INTRODUCCIÓN 8.REGIÓN TEMPORAL 14.RESUMEN VASCULAR Y LINFÁTICO
2.ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE 9.SENOS PARANASALES Y DE CABEZA Y CUELLO

3.CRÁNEO CAVIDAD NASAL 15.RESUMEN ARTERIOVENOSO DE

10.CAVIDAD ORAL CABEZA Y CUELLO
4.CEREBRO
11.CUELLO dieciséis.RESUMEN DE LOS NERVIOS CRANEALES
5.CUERO CABELLUDO Y CARA
12.FARINGE 17.EMBRIOLOGÍA
6.ÓRBITA Y OJO
13.LARINGE RETARTE A TI MISMO
7.OREJA
PREGUNTAS

1. INTRODUCCIÓN • Neurovasculares:dos compartimentos

anterolaterales que contienen la arteria carótida
El área de la cabeza y el cuello ofrece un desafío único común, la vena yugular interna y el nervio vago;
para los estudiantes debido a la densidad de pequeñas todos están contenidos dentro de una funda fascial
estructuras neurovasculares; la complejidad de sus rasgos llamada vaina carotídea.
óseos, especialmente el cráneo; y la compacidad de su • Prevertebrales:Compartimento posterocentral que
anatomía. La cabeza protege el cerebro, participa en la contiene las vértebras cervicales y los músculos
comunicación y expresa nuestras emociones, y alberga cervicales paravertebrales asociados.
los sentidos especiales (vista, oído, equilibrio, olfato y
gusto). El cuello conecta la cabeza con el tórax y es el 2. ANATOMÍA DE LA SUPERFICIE
conducto para las estructuras viscerales que pasan
craneal o caudalmente dentro de vainas fasciales Las características clave de la superficie de la cabeza y el
estrechamente divididas. cuello incluyen las siguientes (Figura 8.1):
La anatomía de la cabeza se comprende mejor si • Glabela:Prominencia lisa en el hueso frontal por
la ve como una serie de compartimentos encima de la raíz de la nariz.
interconectados, que incluyen lo siguiente: • Hueso cigomático:el pómulo, que sobresale
• Cráneo:Contiene el cerebro y sus cubiertas por debajo de la órbita y es vulnerable a
meníngeas. fracturas por traumatismo facial.
• Órbitas:Contienen el ojo y los músculos que • Oreja (aurícula o pabellón auricular):Cartílago
lo mueven. elástico cubierto de piel con varias crestas
• Cavidades nasales y senos paranasales:Forman consistentes, que incluyen hélice, antihélix, trago,
la parte superior del sistema respiratorio. antitrago y lóbulo.
• Orejas:Contienen los aparatos para la audición y el • Filtro:Depresión infranasal de la línea media del labio
equilibrio. superior.
• Cavidad oral:Forma el extremo proximal del • Surco nasolabial:línea entre la nariz y la
tracto digestivo. comisura del labio.
La anatomía del cuello se compone de una serie de • cartílago hidroides:la prominencia laríngea
compartimentos concéntricos que proporcionan un conducto (“nuez de Adán”).
para las estructuras que pasan a la cabeza o el tórax, de la • Muesca yugular (suprasesternal):Depresión de la
siguiente manera: línea media entre las dos cabezas esternales del
• Musculofascial:Compartimento supericial músculo esternocleidomastoideo.
que abarca el límite exterior del cuello.
• Visceral:compartimento anterocentral que 3. CRÁNEO
contiene el tracto respiratorio superior (faringe,
laringe, tráquea) y el tracto gastrointestinal El cráneo está compuesto por 22 huesos (verCapítulo
(faringe, esófago), y las glándulas tiroides, 1, Figura 1.5). Ocho de estos huesos forman el cráneo
paratiroides y timo. (neurocráneo, que contiene el cerebro y
437
 438 Capítulo 8 Cabeza y cuello

muesca supraorbitaria

Arco superciliar
Margen infraorbitario

Hueso cigomático
Glabela

Hélice

Hueso nasal
trago

ala de nariz Antihélix

antitrago
Narinas anteriores (fosas nasales)

lóbulo

Filtro
Comisura de labios

Ángulo de la mandíbula
Surco nasolabial

Glándula submandibular
Tubérculo del labio superior superior
Yugular externa v.

protuberancia mental Vientre inferior del omohioideo m.

Plexo braquial
Cartílago tiroideo
Trapecio m.
cabeza clavicular de
esternocleidomastoideo m.
Clavícula

cabeza esternal de
esternocleidomastoideo m.

Golpe en la yugular

FIGURA 8.1Puntos clave de la anatomía superficial de la cabeza y el cuello. (DeAtlas de anatomía humana,

edición 7, lámina 8.)

meninges), y 14 de ellos forman la cara (viscerocráneo). • Sutura sagital:Región entre los dos huesos
Aquí hay siete huesos asociados: los huesecillos auditivos parietales.
(tres en cada oído medio) y el hueso hioides no apareado ( • Sutura lambdoidea:Región entre el hueso
Figura 8.2yTabla 8.1). Utilizando su atlas y muestras de occipital y los dos huesos parietales.
hueso seco, observe la complejidad de los huesos maxilar, • Nasión:Punto en el que se unen los huesos
temporal y esfenoides. Estos huesos están en estrecha frontal y nasal.
asociación con muchos de los nervios craneales y • Bregma:Punto en el que se unen las suturas
encierran porciones de muchos de nuestros sentidos coronal y sagital.
especiales (equilibrio, oído, olfato, vista e incluso gusto), al • lambda:Punto en el que se unen las suturas sagital y
igual que los maxilares forman una porción de la cavidad lambdoidea.
bucal. • Pterión:punto en el que se unen los huesos
Se observan otras características del cráneo a medida que frontal, esfenoides, temporal y parietal; la
revisamos cada región de la cabeza. Sin embargo, las arteria meníngea media se encuentra debajo de
características externas generales incluyen lo siguiente (Higos. 8.2y esta región.
8.3y Tabla 8.1): • Asterión:Punto en el que se unen los huesos
• Sutura coronal:Región entre el hueso frontal y temporal, parietal y occipital.
dos huesos parietales. • Inión:la protuberancia occipital externa.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 439 8
TABLA 8.1 Huesos del cráneo
HUESO DESCRIPCIÓN HUESO DESCRIPCIÓN

Frontal Forma la frente, es más gruesa anteriormente, Temporal Huesos pares que forman la parte inferior.
contiene senos frontales porción del neurocráneo lateral y
Nasal Huesos pares que forman la raíz del contiene las cavidades del oído medio e
nariz interno, y el sistema vestibular para
lagrimal Huesos pequeños y pares que forman parte de balance
la pared anteromedial de la órbita y esfenoides Hueso complejo compuesto por un centro.
Contiene el saco lagrimal. cuerpo y alas mayores y menores
cigomático Pómulos emparejados que forman el Occipital Forma la porción inferoposterior de
borde inferolateral de la órbita y son el neurocráneo
frecuentemente fracturado por traumatismo cerrado Etmoides Forma los senos etmoidales y
Maxilar superior Huesos pares que forman parte del Contribuye a la medial, lateral y
mejilla y contiene 16 dientes maxilares paredes superiores de la cavidad nasal
Mandíbula Hueso de la mandíbula inferior que contiene 16 corneta inferior Huesos pares de la pared nasal lateral.
dientes mandibulares que forman la cornisa nasal inferior
Parietal Forma la porción superolateral de la Vómer Forma la parte inferior de la nariz.
neurocráneo pulpa
Palatino Contribuye a la pared nasal lateral, una
pequeña parte del tabique nasal y el
paladar duro

Vista anterior
Hueso frontal Hueso parietal

Hueso esfenoide

Muesca supraorbitaria (agujero) ala menor

Hueso nasal
ala mayor
Hueso temporal
hueso lagrimal
Hueso etmoidal
Hueso cigomático
placa orbital
proceso frontal

placa perpendicular
proceso temporal

Concha nasal inferior

Maxilar superior
Vómer
proceso cigomático Mandíbula

proceso frontal ramo

agujero infraorbitario
Foramen mental
Proceso alveolar
protuberancia mental
Espina nasal anterior

Senos frontales
ala menor de
esfenoides

Crista galli
Seno maxilar

Células etmoidales rama de la mandíbula

(senos nasales)

Ángulo de la mandíbula

FIGURA 8.2Vistas anterior y lateral del cráneo. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 11.)
 440 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Hueso parietal Vista lateral

fosa temporal Hueso temporal

Sutura coronal
Hueso esfenoide parte escamosa
Pterión
ala mayor proceso cigomático

Meato acústico externo

Hueso frontal
sutura lambdoidea

apófisis mastoidea
hueso lagrimal
Hueso occipital
Hueso nasal

Maxilar superior

Hueso cigomático Mandíbula

proceso temporal Cabeza de la apófisis condilar

Apófisis coronoidea
ramo

Cuerpo

Surcos para ramas de vasos meníngeos medios.

Hueso esfenoide
Sutura coronal Hueso parietal
ala mayor
Hueso temporal
ala menor parte escamosa
Proceso clinoides anterior
parte petrosa
Silla turca
Meato acústico interno
Seno esfenoidal
Surco para el seno sigmoideo
Hueso frontal
sutura lambdoidea
Senos frontales

Hueso etmoidal Hueso occipital

Crista galli Surco para el seno transverso

Lámina cribosa Protuberancia occipital externa

placa perpendicular agujero yugular

Hueso nasal
canal hipogloso
Concha nasal inferior

Maxilar superior
Cóndilo occipital
Espina nasal anterior parte basilar

canal incisivo
hueso palatino
Vómer
proceso palatino

Hueso frontal

Hueso nasal
Apertura del seno esfenoidal

Hueso etmoidal
agujero esfenopalatino
Lámina cribosa
Concha nasal superior
Hueso esfenoide
Corneta nasal media
Cuerpo
hueso lagrimal
Medio platos de
Concha nasal inferior proceso pterigoideo
Lateral
hueso maxilar hamulus pterigoideo
proceso palatino placa perpendicular
hueso palatino
Proceso alveolar placa horizontal

FIGURA 8.3Secciones sagitales del cráneo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 13 y 15.)
Capítulo 8 Cabeza y cuello 441 8
Enfoque clínico 8-1
Fracturas de cráneo

Las fracturas de cráneo se pueden clasificar de la siguiente manera:

• Lineal:Se presenta con una línea de fractura distinta. compuesto deprimido

• Conminuta:se presenta con múltiples fragmentos

fractura de cráneo. Note el

cabello impactado en la herida.

(deprimidos si se empujan hacia adentro; pueden
comprimir o desgarrar la duramadre subyacente).
• Diástasis:fractura a lo largo de una línea de sutura.
• Basilar:Fractura de la base del cráneo.
Cualquier fractura que se comunique con un cuero cabelludo
lacerado, un seno paranasal o el oído medio se denomina
fractura.fractura compuesta.Las fracturas hundidas compuestas
deben tratarse quirúrgicamente.

Enfoque clínico 8-2

Fracturas cigomáticas
El traumatismo en el hueso cigomático (pómulo) puede alterar el complejo cigomático y sus articulaciones con los
huesos frontal, maxilar, temporal, esfenoides y palatino. A menudo, las fracturas involucran líneas de sutura con los
huesos frontal y maxilar, lo que resulta en un desplazamiento inferior, medial y posterior. Se ilustra la presentación
clínica típica. Los cambios oculares y visuales ipsilaterales pueden incluirdiplopía (una mirada superior exterior) y
hipema (sangre en la cámara anterior del ojo), que requiere atención clínica inmediata.

Porción lateral bajada de

Hemorragia subconjuntival
la fisura palpebral

Pómulo aplanado
Liga cantal lateral. desplazado hacia abajo
con dislocación del hueso cigomático

Equimosis

Hueso cigomático dislocado

segmento desplazado

Fractura en la línea de sutura cigomaticomaxilar

 442 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-3

Fracturas de la cara media

Le Fort clasificó las fracturas de la parte media de la cara (del maxilar, del complejo nasoorbitario y de los huesos cigomáticos) de la siguiente
manera:

• El Fuerte I:Desprendimiento horizontal del maxilar a nivel del suelo nasal.

• El Fuerte II:Fractura piramidal que incluye huesos maxilares y nasales, porciones mediales de ambos antra
maxilares, bordes infraorbitarios, órbitas y pisos orbitarios.
• El Fuerte III:incluye Le Fort II y una fractura de ambos huesos cigomáticos; puede causar problemas en las vías respiratorias,
obstrucción del aparato nasolagrimal y fuga de líquido cefalorraquídeo.

Fractura de Le Fort I: desprendimiento horizontal Fractura de Le Fort II: fractura a través del maxilar,
del maxilar a nivel del suelo nasal antra, huesos nasales y bordes infraorbitarios.

Vista anterior Vista posterior Vista anterior Vista posterior

Línea de fractura
Línea de fractura

Vista anterior Vista posterior Segmento maxilar flotante

Segmento maxilar flotante

Fractura de Le Fort III: fractura que atraviesa los huesos cigomáticos y
Línea de fractura
las órbitas, separando los huesos faciales de la bóveda craneal.

Fractura en bóveda craneal

Edema
flotante
asimetría facial,
maxilar superior

especialmente elongación

Equimosis en la mitad de la cara fuga de LCR

maloclusión
El hematoma y el edema masivo pueden
La disyunción craneofacial en la fractura de Le ocluir las vías respiratorias nasales, lo que
Fort III distorsiona la simetría facial requiere traqueotomía.

Fosas craneales 4. CEREBRO

La base del cráneo es el piso del neurocráneo,
que sostiene el cerebro, y se divide en los meninges
siguientes tresfosas craneales(Figura 8.4): El cerebro y la médula espinal están rodeados por
• Anterior:el techo de las órbitas y la cavidad nasal en la tres capas de tejido conectivo membranoso
línea media; Acomoda los lóbulos frontales del llamadas meninges,que incluyen lo siguiente (
cerebro. Higos. 1.20 y8.5):
• Medio:Se adapta a los lóbulos temporales del • Dura madre:Capa meníngea más externa y gruesa que
cerebro. está ricamente inervada por fibras nerviosas sensitivas.

• Posterior:Acomoda el cerebelo, la • Materia aracnoidea:fine, membrana avascular en

protuberancia y el bulbo raquídeo del cerebro. forma de red directamente debajo de la superficie
Cada fosa tiene numerosos agujeros (aberturas) para dural; El espacio entre la aracnoides y la piamadre
que las estructuras entren o salgan del neurocráneo. subyacente se llamasubaracnoideo
Capítulo 8 Cabeza y cuello 443 8
agujero ciego Emisario v. al seno sagital superior

Agujero etmoidal anterior Etmoidal anterior a., v. y n.

Agujeros de la placa cribiforme olfativo n. (CN I)

Agujero etmoidal posterior Etmoidal posterior a., v. y n.

canal óptico óptica n. (CN II)

Oftálmica a.

oculomotor n. (CN III)

Troclear n. (CN IV)
Fisura orbitaria superior Ramas lagrimal, frontal y nasociliar del n oftálmico. (CN V1)
Abducens n. (CN VI)
Oftálmica superior v.

agujero redondo maxilar n. (CN V2)

mandibular n. (CN V3)

agujero oval Meníngea accesoria a.
petroso menor n.

agujero espinoso Meníngea media a. y v. Rama

meníngea del n. mandibular.

agujero rasgado

Carótida interna a.
canal carotideo para
Carótida interna plexo

Pausa para petroso menor n. (CN IX)

Pausa para Petrosal mayor n. (CN VII)

facial (CN VII) Vestibulocclear

Meato acústico interno n. (CN VIII)
Laberíntico a.

Seno petroso inferior

Glosofaríngeo n. (CN IX)
agujero yugular vago n. (CNX)
accesorio n. (CN XI)
Seno sigmoideo
Meníngea posterior a.

canal hipogloso hipogloso n. (CN XII)

Medula oblonga
meninges
agujero magno AA vertebrales. y plexo venoso Ramas
meníngeas de aa vertebral. Raíces
espinales del accesorio nn. (CN XI)

FIGURA 8.4Cara Superior de la Base Craneal (Fosas Craneales). (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina
20.)

espacioy contiene líquido cefalorraquídeo, que Las ramas de las arterias pueden verse como
baña y protege el sistema nervioso central depresiones en la tabla interna del hueso. Su
(SNC). duramadre perióstica se continúa con el periostio en
• Piamadre:Delicada membrana de tejido conectivo la superficie exterior del cráneo en el agujero magno y
que envuelve íntimamente el cerebro y la médula donde otros agujeros intracraneales se abren hacia la
espinal. superficie exterior del cráneo. La capa dural interna se
La duramadre craneal se distingue de la denomina capa meníngeay está en estrecho contacto
duramadre que cubre la médula espinal por sus dos con la aracnoides subyacente y se continúa con la
capas. un exteriorcapa periósticaEstá adherido a la duramadre espinal al nivel del agujero magno.
cara interna del cráneo y está irrigado por las arterias
meníngeas, que se encuentran en su superficie entre La duramadre está ricamente inervada por ramas
él y el cráneo óseo. Huellas de estas meníngeas sensoriales meníngeas del nervio trigémino (quinto
 444 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Seno sagital superior

Plexo coroideo del ventrículo lateral(fantasma)
Espacio subaracnoideo
Cisterna del cuerpo calloso
Granulaciones aracnoideas

dura madre

materia aracnoidea

Plexo coroideo del tercer ventrículo

Agujero interventricular (de Monro)

Cisterna interpeduncular

Acueducto cerebral (de Silvio)

Abertura lateral (agujero de Luschka)

Plexo coroideo del 4to ventrículo

Cisterna cerebelomedular posterior

dura madre

materia aracnoidea
Apertura mediana (agujero de Magendie)

Espacio subaracnoideo

Canal central de la médula espinal.

FIGURA 8.5Meninges del sistema nervioso central, circulación del líquido cefalorraquídeo y granulaciones
aracnoideas. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 120.)

nervio craneal, VNC); el nervio vago (X par),

concretamente a la fosa craneal posterior; y los nervios
cervicales superiores. Una porción de la duramadre en la
fosa craneal posterior también puede recibir cierta
Tienda del cerebelo
inervación del nervio glosofaríngeo (IX par), el nervio hoz del cerebro
hoz del cerebro
accesorio (XI par) y el nervio hipogloso (XII). La aracnoides
y la piamadre carecen de inervación sensorial. La
duramadre perióstica y la duramadre meníngea se
separan para formar pliegues o capas gruesas de tejido
conectivo que separan varias regiones y lóbulos del
cerebro.Higos. 8,5, 8,6, 8,7 y 8,8):
• Hoz del cerebro:Doble capa de duramadre
meníngea entre los dos hemisferios cerebrales.
• Hoz del cerebelo:Capa en forma de hoz de
duramadre meníngea que se proyecta entre los
dos hemisferios cerebelosos.
• Tienda del cerebelo:Pliegue de duramadre
meníngea que cubre el cerebelo y sostiene los tienda de campaña

cerebelo
lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales.
• Diafragma de la silla turca:plataforma horizontal
de duramadre meníngea que forma el techo de la
silla turca que cubre la glándula pituitaria; el FIGURA 8.6Proyecciones durales.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 445 8
Oftálmica superior v.
Seno intercavernoso (circular) y glándula pituitaria

Carótida interna a.
Seno cavernoso
Seno cavernoso

oculomotor n. (CN III)

Plexo venoso basilar troclear n. (CN IV)

Ganglio del trigémino (de Gasser, semilunar)

Meníngea media v.

abducens n. (CN VI)

agujero yugular

seno sigmoideo(continuación del seno transverso)

superiores y
senos petrosos inferiores
Seno transverso
Tienda del cerebelo
Gran cerebral v. (de Galeno)
Seno recto

Confluencia de senos
Gran cerebral v. (de Galeno)

Seno sagital superior agujero yugular

hoz del cerebro

seno sigmoideo

Seno sagital inferior

Seno recto

Seno esfenoparietal
Seno transverso

Seno intercavernoso
Confluencia de senos

Seno petroso superior

Seno occipital

Seno petroso inferior

Seno cavernoso Quiasma óptico

Posterior
oculomotor n. (CN III)
comunicado
artería

troclear n. (CN IV)

carótida interna
arteria (cavernosa
abducens n. (CN VI)
segmento)

oftálmico n. (CN V1) Hipófisis

(glándula pituitaria)

maxilar n. (CN V2)

Seno esfenoidal

nasofaringe
sección coronal
a través del seno cavernoso:
vista posterior

FIGURA 8.7Senos venosos durales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 114 y 115.)
 446 Capítulo 8 Cabeza y cuello

El infundíbulo pasa a través de esta plataforma dural El flujo sanguíneo a través de los senos nasales depende
para conectar el hipotálamo con la glándula pituitaria. de la presión. De particular importancia es laseno venoso
cavernoso(Figura 8.7), que se encuentra a ambos lados
de la silla turca y tiene una relación anatómica con la
Senos venosos durales arteria carótida interna y varios nervios craneales,
La duramadre también se separa para formar varios canales incluidos el par III, el IV y el V.1, CNV2, y CNVI. Una lesión o
venosos grandes revestidos de endotelio entre sus capas inflamación en esta región puede afectar algunas o todas
perióstica y meníngea; estos incluyen los senos sagitales estas estructuras importantes. Además, el quiasma óptico
superior e inferior, el seno recto, la conluencia de los senos, se encuentra justo encima de esta área, por lo que el par
los senos transverso, sigmoideo y cavernoso, y varios senos II puede estar implicado en cualquier expansión superior
durales más pequeños (Tabla 8.2yFigura 8.7). estossenos del seno cavernoso (p. ej., tumor hipofisario).
venosos durales drenan sangre del cerebro, en gran parte
hacia atrás, y luego en gran parte hacia las venas yugulares
internas. Sin embargo, estos senos carecen de válvulas, por lo Espacio subaracnoideo
que la dirección de élespacio subaracnoideo(entre la aracnoides y
la piamadre) contienelíquido cefalorraquídeo
(CSF), que realiza las siguientes funciones (
Higos. 8.5y8.8):
TABLA 8.2 Senos venosos durales • Sostiene y amortigua la médula espinal y el
SENO CARACTERÍSTICAS cerebro.

sagital superior Seno de línea media a lo largo del convexo

• Cumple algunas funciones que normalmente realiza el
borde superior de la hoz del cerebro sistema linfático.
sagital inferior Seno de la línea media a lo largo de la parte inferior
• Ocupa un volumen de unos 150 ml en el espacio
borde libre de la hoz del cerebro y subaracnoideo.
unido por la gran vena cerebral (de
Galeno) • es producido porplexos coroideosen los ventrículos
Derecho Corre en el accesorio de la hoz. del cerebro.
cerebri y la tienda del cerebelo, y
está formado por el seno sagital
• Se produce a un ritmo de aproximadamente 500 a 700 ml/

inferior y la gran vena cerebral. día.

• Se reabsorbe en gran medida por las granulaciones

Confluencia de Reunión de superior e inferior. aracnoideas craneales y por granulaciones aracnoideas
senos paranasales senos sagitales, seno recto y
seno occipital microscópicas que se alimentan de las vénulas a lo largo
Transverso Se extiende desde la confluencia de de la médula espinal.
Senos a lo largo del borde lateral de la élgranulaciones aracnoideasabsorber la mayor parte del
tienda del cerebelo.
Sigmoideo Continuación del seno transverso. LCR y llevarlo a los senos venosos durales (verHigos. 8.5y8.8).
que pasa inferomedialmente en una vía Estas granulaciones se componen de agregaciones
en forma de S hacia el agujero yugular
enrevesadas de materia aracnoides que se extienden como
(se convierte en vena yugular interna)
“mechones” hacia el seno sagital superior y funcionan como
Occipital Corre en la hoz del cerebelo hasta el válvulas unidireccionales para la eliminación del LCR; el LCR
confluencia de senos cruza hacia el seno venoso, pero la sangre venosa no puede
Basilar Red de canales venosos en
parte basilar del hueso occipital, ingresar al espacio subaracnoideo. También se producen
con conexiones a los senos pequeñas hernias microscópicas de células aracnoideas a lo
petrosos; Drena en el plexo largo de la médula espinal, donde el LCR (que circula a una
venoso vertebral.
Cavernoso Se encuentra entre las capas durales de cada una.
presión más alta que la sangre venosa) se administra
lado de la silla turca; Se conecta con las directamente a las pequeñas venas de la médula espinal. El
venas oftálmicas superiores, el plexo
LCR que circula alrededor del cerebro (y la médula espinal)
venoso pterigoideo, los senos
esfenoparietales, los senos petrosos y proporciona un colchón protector y flotabilidad para el SNC,
el seno basilar. reduciendo así la presión del cerebro sobre los vasos y nervios
esfenoparietal Corre a lo largo del borde posterior de la
de su superficie inferior. El LCR también puede servir como
ala menor del hueso esfenoides y
drena en el seno cavernoso sistema de administración de líquido para ciertos mediadores
Venas emisarias Pequeñas venas conectan la dural. químicos (p. ej., interleucinas y prostaglandinas) y representa
senos paranasales con las venas diploicas en el
un sistema de comunicación paracrino interno para ciertas
cráneo óseo, que están conectadas a las venas del
cuero cabelludo
áreas del SNC cercanas a los ventrículos.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 447 8
Vasos sanguíneos del cuero cabelludo, cráneo, meníngeos y cerebrales.

La v. cerebral (v. puente) penetra el espacio subdural para entrar en el seno

Granulación aracnoidea
Duramadre (perióstica y meníngea)
Seno sagital superior

Diploico vv.
Emisario v. materia aracnoidea

Superficial
Espacio subaracnoideo
temporales v.

Granular Piamadre
foveola
(sangría Medio
del cráneo por meníngeo
aracnoides a. y V.
granulación)

Inferior
sagital
seno

Granulaciones aracnoideas: corte coronal

Piel

Tejido conectivo
Granulación aracnoidea

Seno sagital superior

Aponeurosis epicraneal
Emisario v.
Tejido areolar laxo
dura madre
Pericráneo

Calvaria

meníngeo
dura madre

Aracnoides
materia

subaracnoideo
espacio

Piamadre

cerebral a.

hoz del cerebro Superior

cerebral v.

FIGURA 8.8Relación de granulaciones aracnoideas y senos venosos. (DeAtlas de anatomía

humana,ed 7, láminas 111 y 113.)
 448 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-4

hidrocefalia
La hidrocefalia es la acumulación de exceso de LCR dentro del sistema ventricular del cerebro. Es causada por una
sobreproducción o una disminución de la absorción de LCR o por el bloqueo de uno de los conductos para el flujo de LCR en el
espacio subaracnoideo.

Aspecto clínico
en hidrocefalia avanzada
Sección del cerebro que muestra una marcada
Ventrículo lateral dilatación de los ventrículos lateral y tercero.

Posibles sitios de lesión en la hidrocefalia obstructiva.

1.Agujeros interventriculares (de Monro)

2.Acueducto cerebral (de Silvio)
3.Aberturas laterales (de Luschka)
4.Apertura mediana (de Magendie)

Procedimiento de derivación para hidrocefalia

1 1
3er ventrículo

2
El depósito al final de la cánula implantada
debajo de la galea permite la punción
transcutánea con aguja para extraer el LCR,
introducir antibióticos o tinte para probar la
permeabilidad de la derivación.
3 3

Cánula insertada en el ventrículo lateral.

4
4to ventrículo Válvula unidireccional para prevenir el reflujo de sangre o
líquido peritoneal y controlar la presión del LCR

El tubo de drenaje se puede introducir en la vena

yugular interna y de allí a la aurícula derecha
mediante una incisión en el cuello, o se puede
continuar por vía subcutánea hasta el abdomen.

Tipo Definición

Obstructivo Estenosis congénita del acueducto cerebral (de Silvio) u obstrucción en otros
sitios (ilustrada) por tumores

Comunicado Obstrucción fuera del sistema ventricular, por ejemplo, espacio

subaracnoideo (hemorragia) o en granulaciones aracnoideas

presión normal Síndrome del adulto de demencia progresiva, trastornos de la marcha e

incontinencia urinaria; La tomografía computarizada muestra dilatación ventricular y
atrofia cerebral.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 449 8
Enfoque clínico 8-5
Meningitis
La meningitis es una afección grave definida como una inflamación de la aracnoides y la piamadre. La mayoría de las veces se debe a
causas bacterianas o asépticas. Las causas asépticas incluyen infecciones virales, reacciones a medicamentos y enfermedades
sistémicas. Los pacientes con meningitis suelen presentar los siguientes síntomas:

• Dolor de cabeza • Convulsiones

• Fiebre • Rigidez dolorosa en el cuello

El diagnóstico se realiza realizando una punción lumbar y examinando el LCR.

Meningitis bacterial
La infección de las leptomeninges suele ser
Fuentes de infección hematógena, pero puede ser directa desde los
senos paranasales, el oído medio, las células
Fractura de la base del cráneo Defecto de la placa cribiforme mastoideas o la fuga de LCR por un defecto de la

Otitis media placa cribiforme o a través de

Sinusitis (etmoiditis)
senos dérmicos.
mastoiditis
Nasofaringitis

Neumonía

Senos dérmicos

Inflamación y
proceso supurativo
en la superficie de
leptomeninges de
cerebro y medula espinal
Piel (furúnculos)

Anatomía macroscópica del cerebro

• Parietal:Afecta la información sensorial, la
La característica más notable del cerebro humano son discriminación espacial, la representación e
sus grandes hemisferios cerebrales (Higos. 8.9y8.10). integración sensorial, el gusto y el habla receptiva.
Varias regiones circunscritas de la corteza cerebral • Occipital:afecta la entrada y el procesamiento visual.
están asociadas con funciones específicas, y puntos • Temporal:Media la entrada auditiva y la integración
clave de la superficie del cerebro humano típico se de la memoria auditiva, el lenguaje hablado (lado
utilizan para dividir el cerebro en lóbulos: cuatro o dominante) y el lenguaje corporal (lado no dominante).
cinco, según la clasificación, siendo el quinto lóbulo la • Ínsula:un quinto lóbulo profundo que se encuentra
ínsula o el límbico. lóbulo. Los lóbulos y sus funciones medial al lóbulo temporal (a veces incluido como parte del
generales son las siguientes: lóbulo temporal); Influye en la función vestibular, algo del

• Frontal:Media el control motor voluntario preciso, las lenguaje, la percepción de sensaciones viscerales (p. ej.,
habilidades motoras aprendidas, el movimiento planificado, el malestar estomacal), las emociones y las funciones
movimiento ocular, el habla expresiva, la personalidad, la límbicas.
memoria de trabajo, la resolución de problemas complejos, las • límbico:a veces también se considera un quinto lóbulo
emociones, el juicio, la socialización, el olfato y el impulso. medial (corteza cingulada); Inluye en las emociones y en
algunas funciones autonómicas.
 450 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Corteza motora primaria Corteza de asociación somatosensorial

Corteza motora suplementaria

Parietal
Frontal
límbico
Corteza cingulada límbica

Occipital
Cuerpo calloso
Corteza de asociación visual

tálamo
corteza visual primaria
Glándula pituitaria

Puente de Varolio Cerebelo

Medula oblonga

Cara medial del cerebro y del tronco encefálico.

Polo occipital
Cuerpo calloso poste frontal

Cerebelo Ventrículo lateral

4to ventrículo tálamo
poste frontal Mesencéfalo
Puente de Varolio
Tienda del cerebelo
Glándula pituitaria
Puente de Varolio
Seno esfenoidal
Cerebelo
Concha nasal inferior
Medula oblonga Medula oblonga
nasofaringe Concha nasal inferior
Lengua Lengua
Médula espinal Médula espinal

Imagen de RM sagital mediana Imagen de RM sagital paramediana

FIGURA 8.9Cerebro y tronco encefálico. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 117.)

Otras áreas clave del cerebro incluyen los siguientes espacio a travésdos aberturas laterales(agujeros
componentes (Figura 8.9): de Luschka) o unapertura mediana(agujero de
• hálamo:puerta de entrada a la corteza; funciona de manera Magendie) en el cuarto ventrículo.
simplista como un "secretario ejecutivo" de la corteza (centro
de retransmisión entre las áreas corticales y subcorticales). Suministro de sangre al cerebro

Las arterias que irrigan el cerebro surgen en gran medida

• Cerebelo:coordina las actividades motoras suaves y de los dos pares de arterias siguientes (Figura 8.12y Tabla
procesa la posición de los músculos; posible papel en 8.3):
la conducta y la cognición. • Vertebrales:Estas dos arterias (derecha e izquierda)
• Tronco encefálico:incluye elmesencéfalo, surgen de la arteria subclavia, ascienden a través de
protuberancia,y Medula oblonga;Transmite los agujeros transversales de las vértebras C1-C6 y
información motora y sensorial desde el cuerpo e entran en el agujero magno del cráneo.
información autónoma y motora desde los centros • Carótidas internas:Estas dos arterias (derecha e izquierda)
superiores a los objetivos periféricos. surgen de la arteria carótida común en la parte inferior del
Internamente, el cerebro contienecuatro ventrículos, dos cuello, ascienden superiormente en el cuello, entran en el
ventrículos laterales y un tercer y cuarto ventrículo centrales ( canal carotídeo y atraviesan el agujero rasgado para terminar
Figura 8.11). Líquido cefalorraquídeo, producido por el plexo como las arterias cerebrales media y anterior, que se
coroideo (verFigura 8.5), circula a través de estos ventrículos y anastomosan con la arteria carótida común en la parte inferior
luego ingresa al subaracnoideo. del cuello. círculo arterial de Willis.
 Surco central
Precentral circunvolución Circunvolución poscentral
Surco precentral Surco poscentral
Frontal (F), frontoparietal (FP)
y opérculos temporales (T) Lóbulo parietal superior
Circunvolución frontal superior

Lóbulo parietal inferior

Circunvolución frontal media

giro angular
Surco parietooccipital
Surco frontal inferior Transverso
surco occipital
FP
Circunvolución frontal inferior
F fisura calcarina
t
poste frontal Polo occipital

Fisura lateral (de Silvio)

Circunvolución temporal inferior

Polo temporal Circunvolución temporal superior

Circunvolución temporal media
Lobulo parietal

Lóbulo frontal
Lóbulo occipital

Surco central
de la ínsula
Surco circular
de la ínsula

Lóbulo temporal

giros cortos
ínsula lima
circunvolución larga

FIGURA 8.10Anatomía superficial del prosencéfalo: vista lateral.

ventrículo lateral izquierdo

Enfoque clínico 8-6
Hemorragia subaracnoidea Cuerno frontal (anterior)
Parte central
La hemorragia subaracnoidea generalmente ocurre Cuerno temporal (inferior)
desde una fuente arterial y resulta en la acumulación ventrículo lateral derecho
Occipital
de sangre entre la aracnoides y la piamadre. La causa cuerno (posterior)

más común de hemorragia subaracnoidea es la rotura

de un aneurisma sacular o en baya.

Distribución de aneurismas cerebrales.

Circulación anterior 85%

Cerebral anterior 30%
Cerebral anterior distal 5%
Comunicante anterior 25%
Carótida interna 30%
Oftálmico 4%
Posterior
comunicando 18%
Bifurcación 4% Izquierda

Coroides anterior 4% interventricular

Cerebral medio 25% agujero (de Monro)

Posterior 3er ventrículo

circulación 15%
Posterior Acueducto cerebral (de Silvio)
cerebral 2%
Abertura lateral izquierda
(posterior Apertura media
(agujero de Luschka)
comunicado (agujero de Magendie)
y distal 4to ventrículo
cerebral posterior)
FIGURA 8.11Sistema ventricular del cerebro. (De Atlas
Albahaca 10%
Bifurcación 7% de anatomía humana,ed 7, lámina 119.)
Tronco basilar 3%
Vertebral: cerebeloso
posteroinferior 3%
 452 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Cerebral anterior a.
Comunicante anterior a.
Carótida interna a.

central anterolateral
(lenticuloestriado) aa.

Cerebral medio a.

Comunicador posterior a.

Cerebral posterior a.

arterial cerebral
Cerebeloso superior a.
círculo (de Willis)
(linea rota)
Basilar a.

Pontino aa.

Laberíntico
(acústica interna)

anteroinferior
cerebeloso a. (AICA)

Espinal anterior a.

Vertebrales a.

posteroinferior
cerebeloso a. (PICA) (cortar)

FIGURA 8.12Círculo arterial en la base del cerebro. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 150.)

TABLA 8.3 Suministro de sangre al cerebro élarterias vertebralesdan origen a las arterias
CURSO Y espinales anterior y posterior (una porción del
ARTERÍA ESTRUCTURAS SUMINISTRADAS suministro de la médula espinal) y a las arterias
vertebrales De la arteria subclavia; suministros cerebelosas posteroinferiores, y luego se unen
cerebelo aproximadamente al nivel de la unión entre la médula
posteroinferior De la arteria vertebral; suministros
y la protuberancia para formar la arteria espinal.
cerebeloso el cerebelo posteroinferior
Basilar De ambas vertebrales; suministros arteria basilar(Figura 8.12). élarterias carótidas
tronco encefálico, cerebelo y internascada una da origen a una arteria oftálmica,
cerebro una arteria comunicante posterior, una arteria
anteroinferior De basilar; suministros inferiores
cerebeloso cerebelo cerebral media y una arteria cerebral anterior.Tabla
cerebeloso superior De basilar; suministros superiores 8.3Resume las regiones del cerebro irrigadas por
cerebelo estos vasos y sus ramas principales.
cerebral posterior De basilar; suministros inferiores
cerebro y lóbulo occipital
Posterior Círculo arterial cerebral (de Willis) Nervios craneales
comunicado VerCapítulo 1para obtener una descripción general de la
Carótida interna (CI) De la carótida común; suministros
lóbulos cerebrales y ojo organización general del sistema nervioso.
cerebral medio De CI; suministra aspecto lateral Además de los 31 pares de nervios espinales, 12 pares
de hemisferios cerebrales
de nervios craneales surgen del cerebro y la médula
Anterior Círculo arterial cerebral (de Willis)
comunicado espinal superior (NC XI). Al igual que los nervios espinales,
Cerebro anterior De CI; suministros médicos los nervios craneales forman parte del sistema nervioso
y hemisferios cerebrales
periférico y se identifican tanto por su nombre como por
superolaterales (excepto el lóbulo
occipital) los números romanos CN I a CN XII.
El texto continúa en la p. 459.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 453 8
Enfoque clínico 8-7
Hematomas epidurales
Los hematomas epidurales son el resultado más frecuente de accidentes automovilísticos, caídas y lesiones deportivas. La
sangre se acumula entre la duramadre perióstica y el cráneo óseo. El origen del sangrado suele ser arterial (85%); las
ubicaciones comunes incluyen las regiones frontal, temporal (la arteria meníngea media es muy susceptible, especialmente
donde se encuentra profunda al pterion) y occipital.

Hematoma de la fosa temporal

Desplazamiento medial de
vasos cerebrales medios Desplazamiento de las estructuras normales de la línea media.

Fractura de cráneo que

cruza la meníngea media a. Compresión de la a cerebral posterior.

Hernia del lóbulo temporal

El desplazamiento del tronco del encéfalo hacia el lado opuesto puede
debajo de la tienda del cerebelo
revertir la lateralización de los signos mediante la presión tentorial sobre

las vías contralaterales.

Hernia de amígdala cerebelosa Compresión de las vías corticoespinales y asociadas, lo

que produce hemiparesia contralateral, hiperreflexia
Compresión del oculomotor (III) n. lo que lleva tendinosa profunda y signo de Babinski.
a la dilatación de la pupila ipsilateral y al tercer
n. craneal. parálisis muscular

Hematoma de fosa posterior

Traumatismo y/o fractura occipital: cefalea,
hematoma subfrontal meningismo, n cerebeloso y craneal. signos,
Traumatismo frontal: dolor de cabeza, tríada de Cushing
mala cerebración, intermitente.
desorientación, anisocoria

Hematoma epidural (puntas de flecha) como se ve en una TC

axial; obsérvese el efecto de masa del hematoma y el
desplazamiento de la línea media del cerebro con los ventrículos
dilatados.(De Major NM: Un enfoque práctico de la radiología,
Filadelfia, Saunders, 2006.)
 454 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-8

Hematomas subdurales
Los hematomas subdurales suelen ser causados por una
hemorragia venosa aguda de las venas puente corticales que
drenan sangre cortical hacia el seno sagital superior. La mitad
están asociadas con fracturas de cráneo. En un hematoma
subdural, la sangre se acumula entre la duramadre meníngea y
la aracnoides (un espacio potencial). Los signos clínicos incluyen Explosión

disminución del nivel de conciencia, dilatación pupilar ipsilateral,

cefalea y hemiparesia contralateral. Estos hematomas pueden
desarrollarse dentro de una semana después de la lesión, pero a
menudo presentan signos clínicos en cuestión de horas. Los
hematomas subdurales crónicos son más comunes en personas
de edad avanzada y pacientes alcohólicos que tienen cierta
atrofia cerebral, lo que aumenta el espacio atravesado por las Sección que muestra un hematoma subdural agudo en el lado derecho
y un hematoma subdural asociado con un hematoma intracerebral del
venas puente y hace que la vena estirada sea susceptible a
lóbulo temporal (lóbulo temporal “explotado”) en el izquierdo.
desgarrarse.

Enfoque clínico 8-9

Ataque isquémico transitorio
Un ataque isquémico transitorio es una interrupción Ateroma con o sin coágulo en la
bifurcación de la arteria carótida
temporal de la circulación cerebral focal que resulta en un
interna en las arterias cerebrales
déficit neurológico que dura menos de 24 horas, anterior y media
generalmente de 15 minutos a 1 hora. La causa más común En el sifón dentro
de AIT es la enfermedad embólica del corazón, la carótida o seno cavernoso
los vasos cerebrales, que pueden bloquear temporalmente
un vaso. El inicio del déficit es abrupto y la recuperación es
gradual. Los déficits más comunes incluyen los siguientes:

• hemiparesia
• Pérdida hemisensorial
• Afasia
• Confusión
• hemianopsia
• Ataxia Disección de interna
• Vértigo Arteria carótida

Ateroma con o sin coágulo

en la bifurcación de
arteria carótida común
(más común)

En el origen de la arteria
carótida común.
(poco común)

Sitios potenciales de embolia en AIT

Capítulo 8 Cabeza y cuello 455 8
Enfoque clínico 8-10
Ataque
El accidente cerebrovascular (ACV) o ictus es una lesión cerebral localizada causada por un episodio vascular que dura más de 24 horas,
mientras que un ataque isquémico transitorio (AIT) es un episodio isquémico focal que dura menos de 24 horas. El accidente
cerebrovascular se clasifica en los dos tipos siguientes:

• Isquémico (70-80%): infarto; trombótico o embólico, resultante de la aterosclerosis de las arterias extracraneales
(generalmente carótidas) e intracraneales o de una enfermedad cardíaca subyacente.
• Hemorrágico:Ocurre cuando un vaso cerebral se debilita y se rompe (hemorragia subaracnoidea o intracerebral), lo
que provoca un sangrado intracraneal, que suele afectar a un área más grande del cerebro.

Accidente cerebrovascular isquémico

Embolia
Infarto

hipoxia
Trombosis
Infartos
Infarto

Fragmento de coágulo transportado desde

el corazón o más proximal a.

Coágulo en la carótida a. se extiende Hipotensión y mala perfusión cerebral:

directamente al cerebro medio a. infartos en zona fronteriza, sin oclusión
vascular

Ataque hemorragico

Hemorragia intracerebral Hemorragia subaracnoidea

(hipertenso) (aneurisma roto)
 Enfoque clínico 8-11
Fístula del seno carotídeo-cavernoso
Más comunes que los aneurismas sintomáticos del seno intracavernoso pero menos comunes que los aneurismas saculares
(en bayas) subaracnoideos, las fístulas del seno carotídeo-cavernoso a menudo son el resultado de un traumatismo y son más
comunes en los hombres. Estas lesiones de alta presión (arterial) y bajo flujo se caracterizan por un soplo orbitario,
exoftalmos, quemosis y parálisis de los músculos extraoculares que afectan a los pares III, IV y VI. La sangre que se acumula
en el seno cavernoso drena por varias vías venosas porque el seno tiene conexiones con otros senos venosos durales, así
como con las venas oftálmicas y el plexo pterigoideo de las venas en la región infratemporal.

Oftálmico superior e inferior vv. (muy dilatado)

Supraorbital v.
Rotura de carótida interna a. en el seno cavernoso
Supratroclear v.
Seno petroso superior
Angular v.

Exoftalmos pulsante
Divulgar

quemosis
Pulsante
exoftalmos
Dilatación de la retina
Retromandibular v. vv., papiledema y
pérdida progresiva de la visión
Carótida interna a.

Yugular interna v.

Soplo obliterado por compresión carotídea.

Enfoque clínico 8-12

Circulación colateral después de la arteria carótida interna O
Si una arteria importante, como la carótida interna, se ocluye, las anastomosis
extracraneales e intracraneales pueden proporcionar vías de circulación colaterales. Estas
rutas son más graduales, como en la aterosclerosis, que agudas.

Inversión del flujo a través de la arteria oftálmica. Vía círculo de Willis

Comunicante anterior a.
Cerebral anterior a.
1
Cerebral medio a.
Supraorbitario a. 3
Oftálmico a.
2
Superficial Supratroclear a. Posterior
temporales a. comunicando a.

Lateral Cerebral posterior a.

palpebral a. Basilar a.
Oftálmico a.
Carótida interna a.
Angular a.
Vertebrales a.

Medio
meníngea a. Lagrimal a.
Circulación mantenida por flujo de:
1. Carótida interna opuesta a. (circulación anterior)
2. Sistema vertebrobasilar (circulación posterior)
Transverso 3. Oftálmico a.
facial a.
Occipital a.
Maxilar a.

Interno
carótida a. Facial a.
(ocluido)
El flujo colateral potencial puede
Carótida externa a. verse reducido por una insuficiencia
Común anómala de segmentos del polígono
carótida a. de Willis.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 457 8
Enfoque clínico 8-13
Demencia vascular (multiinfarto)
La demencia es un síndrome neurológico adquirido que se presenta con múltiples déficits cognitivos. Por definición, la demencia
incluye deterioro de la memoria a corto plazo, alteraciones del comportamiento y/o dificultades con el funcionamiento diario y la
independencia. La demencia se puede clasificar como degenerativa, vascular, alcohólica o relacionada con el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Las demencias vasculares son causadas por daño anóxico causado por pequeños infartos y
representan alrededor del 15% al 20% de los casos de demencia. La demencia multiinfarto se asocia con enfermedades cardíacas,
diabetes mellitus, hipertensión y enfermedades inflamatorias.

Características clínicas

Pacientes con
síntomas de Demencia, personalidad
vascular y cambios de humor
la demencia puede
tener factores de riesgo
por accidente cerebrovascular.

Enfermedad cardiaca y renal

Hipertensión

hiperreflexia

Frecuencia urinaria
o urgencia

Signos neurológicos focales

hemiparesia

Los infartos bilaterales suelen ser necesarios para el desarrollo de la

demencia.

Los infartos corticales pueden causar signos y

síntomas focales relacionados con el área de la
corteza afectada.

Enfermedad arteriolar intracraneal

Los infartos subcorticales

(lagunares) causan signos y
síntomas de demencia subcortical.

Enfermedad de vasos intracraneales de tamaño mediano

Enfermedad extracraneal de grandes vasos

La enfermedad cerebrovascular produce oclusiones múltiples en el

árbol vascular cerebral, lo que provoca infartos corticales y
subcorticales dispersos.
 458 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-14

Tumores cerebrales

Los signos y síntomas clínicos de los tumores cerebrales dependen de la ubicación y el grado de elevación de la presión intracraneal (PIC). Los
tumores de crecimiento lento en áreas relativamente silenciosas (p. ej., lóbulos frontales) pueden pasar desapercibidos y pueden llegar a ser
bastante grandes antes de que aparezcan los síntomas. Los tumores pequeños en áreas clave del cerebro pueden provocar convulsiones,
hemiparesia o afasia. El aumento de la PIC puede iniciar un daño más amplio al comprimir estructuras cerebrales críticas. Los primeros síntomas
de aumento de la PIC incluyen malestar, dolor de cabeza, náuseas, papiledema y, con menos frecuencia, parálisis del nervio abductor y síndrome
de Parinaud. Los signos clásicos de hidrocefalia son pérdida de la mirada hacia arriba, desviación ocular hacia abajo (síndrome del “sol poniente”),
retracción del párpado y disociación casi clara de las pupilas. Los tumores primarios incluyen los siguientes:

• Gliomas:surgen de astrocitos u oligodendrocitos; El glioblastoma multiforme es la forma más maligna

(serie astrocítica).
• Meningiomas:Surgen de la aracnoides y pueden extenderse hasta el cerebro.
• Tumores hipofisarios:puede expandirse en la silla turca y afectar CN II, III, IV, V1, V.2y VI; alrededor del 15% de los tumores
primarios.
• Neuromas:el neuroma acústico, un tumor benigno del CN VIII, es un ejemplo común; alrededor del 7% de los tumores primarios.

VII
VIII

IX
X

Neuroma acústico grande que ocupa el

ángulo pontocerebeloso y distorsiona el
tronco encefálico y los nervios craneales.
V, VII, VIII, IX, X

Meningioma que invade el seno sagital superior Glioblastoma multiforme hemisférico de gran tamaño con
áreas centrales de necrosis. Cerebro distorsionado hacia el
lado opuesto.
Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Capítulo 8 Cabeza y cuello 459 8

Enfoque clínico 8-15
Tumores cerebrales metastásicos

Los tumores cerebrales metastásicos son más comunes que los tumores cerebrales primarios. La mayoría se propaga a través del
torrente sanguíneo, con células sembradas entre la sustancia blanca (vías del tracto de fibras) y la materia gris (neuronas corticales).
Algunos tumores metastatizan directamente a partir de cánceres de cabeza y cuello o a través del plexo venoso vertebral de Batson. La
presentación suele incluir cefalea (50%), convulsiones (25%) y presión intracraneal elevada.

Fuentes primarias comunes

Pulmón Mama Riñón Colon Melanoma(piel o

mucosas)

Metástasis cerebelosa
de melanoma cutáneo
Metástasis de carcinoma anaplásico de células
pequeñas (células de avena) de pulmón a cerebro

La TC con realce de contraste muestra

una metástasis grande similar en el
cerebelo derecho con borramiento del
cuarto ventrículo.

La TC axial demuestra edema dentro

del polo frontal derecho. Se observa un
pequeño infarto lacunar remoto
incidental dentro del putamen
izquierdo (punta de flecha).

(Figura 8.13). Los nervios craneales son algo únicos y • Aferente (A)oeferente (E):funciones sensoriales o
pueden contener los siguientes múltiples componentes motoras, respectivamente.
funcionales: • Somático (S)ovisceral (V):relacionado con la
• Generales (G):mismas funciones generales que los nervios inervación de la piel y del músculo esquelético (
espinales. somático), o al músculo liso, al músculo cardíaco y a
• Especial (S):funciones que se encuentran únicamente en las glándulas (visceral).
los nervios craneales (sentidos especiales de la visión, el Por convención, cada par craneal se clasifica
oído y el equilibrio, y las sensaciones del olfato y el gusto). como general (G) o especial (S), luego somático (S)
o visceral (V), y finalmente como aferente (A) o
 460 Capítulo 8 Cabeza y cuello

espinal n. fibras
Fibras eferentes (motoras)

Fibras aferentes (sensoriales)

CNIII
oculomotor
M. ciliar, esfínter
CNI CNII ico
pupillae m., y todo el ojo externo lm
Olfativo Óptico tá
mm. excepto los de abajo Of
Ojo CNV r
CN IV trigémino ila
troclear ax
Sensorial- M Motor—mm.
lar
Oblicuo superior m. senos faciales, ibu de masticación:
nd
ma
CNVI dientes, órbita tensor del tímpano,
y orales velo tensor
abducens caries,
Lateral palatini,
dura madre
recto m. milohioideo,
vientre anterior
de digástrico

CN VII intermedio
Facial Motor: submandibular,
Mmm. de cara, glándulas sublinguales, lagrimales
estapedia, posterior Sabor: 2⁄3 anterior de
vientre del digástrico, lengua, paladar blando sensorial
estilohioideo, occipital,
auricular mm.

CN VIII
vestibulococlear
vestibular coclear

CN IX
glosofaríngeo
Gusto: 1⁄3 posterior de la lengua
Sensorial: amígdala, faringe, oído medio
Motor: estilofaríngeo, parótida.
glándula

CNX
vago
Motor: corazón, pulmones, paladar, faringe,
CN XI laringe, tráquea, bronquios, tracto gastrointestinal
CN XII Accesorio Sensoriales: corazón, pulmones, tráquea,
hipogloso esternocleidomastoideo, bronquios, laringe, faringe,
Lengua mm. trapecio mm. Tracto gastrointestinal, oído externo

FIGURA 8.13Descripción general de los nervios craneales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 129.)

eferente (E). Por ejemplo, un nervio craneal clasificado • CN III, IV,yVI:Mueve los músculos esqueléticos
GVE (eferente visceral general) significa que contiene extraoculares del globo ocular.
fibras motoras para estructuras viscerales, como las • CN V:tiene tres divisiones; V1y V2son sensoriales, y
fibras parasimpáticas en el nervio vago. V3es a la vez sensorial y motora.
En general, los nervios craneales se describen a continuación ( • CN VII, IX,yX:son tanto motores como sensoriales.
Tabla 8.4): • CN VIII:Es el sentido especial de la audición y el equilibrio,

• CNIyII:surgen del prosencéfalo; son realmente pero a diferencia del CN I y II, no es un tracto cerebral.
tratadosdel cerebro para los sentidos especiales del
olfato y la vista, respectivamente; son extensiones del • CN XIyXII:son del motor al músculo esquelético.
cerebro rodeadas por las tres cubiertas meníngeas, • CN III, VII, IX,yX:También contienen fibras de
con el LCR en el espacio subaracnoideo, pero aún así origen parasimpáticas (viscerales), aunque muchas
se clasifican como nervios craneales. de estas fibras autónomas “saltan” a las ramas.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 461 8
TABLA 8.4 Componentes funcionales del Todos los nervios craneales y sus componentes
Nervios craneales también se resumen al final de este capítulo.
FUNCIONAL
NERVIO CRANEAL COMPONENTE 5. CUERO CABELLUDO Y CARA

I nervio olfativo SSA (Sentido especial del olfato)

Capas del cuero cabelludo
II Nervio óptico SSA (Sentido especial de la vista)
III nervio oculomotor GSE (Motor a extraocular las capas de laCUERO CABELLUDOIncluya lo siguiente:
músculos)
GVE (Parasimpático a • Sfamiliares.

músculo liso en el ojo) • Ctejido conectivo que contiene un rico suministro de vasos
IV nervio troclear GSE (Motor a uno sanguíneos del cuero cabelludo; Las laceraciones del
músculo extraocular)
cuero cabelludo sangran profusamente porque esta capa
V nervio trigémino GSA (Sensorial para enfrentar, orbitar,
nariz y lengua anterior) densa de tejido conectivo a menudo mantiene los vasos
SVE (motor a esquelético abiertos e impide su retracción hacia el tejido.
músculos)
VI nervio abductor GSE (Motor a uno • Aponeurosis (galea aponeurótica) de los
músculo extraocular) músculos epicraneales (frontal y occipital).
VII nervio facial GSA (sensorial para la piel del oído)
SVA (Sentido del gusto especial para
• lElige tejido conectivo profundo a la aponeurosis,
que contiene venas emisarias que se comunican
lengua anterior)
GVE (Motor a salival, con el diploe craneal y los senos durales dentro del
glándulas nasales y lagrimales) cráneo.
SVE (motor a músculos faciales)
VIII Vestibulococlear SSA (Sentido especial de la audición) • PAGeriostio (pericráneo) en la superficie del
nervio y equilibrio) cráneo óseo.
IX Glosofaríngeo GSA (sensorial a posterior La capa de tejido conectivo laxo permite que la piel se
nervio lengua)
mueva sobre el cráneo cuando uno se frota la cabeza y
SVA (Sentido especial de
gusto—lengua posterior) también permite que las infecciones se propaguen a través de
GVA (Sensorial desde la mitad esta capa. Pequeñovenas emisariasse comunican con esta
oído, faringe, cuerpo carotideo,
capa y pueden transmitir infecciones por vía intracraneal.
y seno)
GVE (motor de la glándula parótida)
SVE (Motor de un músculo de Músculos de la expresión facial
faringe)
Los músculos de la expresión facial son músculos
X nervio vago GSA (oído externo sensorial)
SVA (Sentido especial de esqueléticos que se encuentran en el tejido subcutáneo
gusto—epiglotis) de la cara. Todos están inervados por las ramas motoras
GVA (Sensorial de faringe,
terminales del nervio facial (CN VII) y la mayoría se
laringe y torácica y
órganos abdominales) originan en el esqueleto facial subyacente, pero se
GVE (motor torácico y insertan en la piel o los cartílagos faciales (Figura 8.14).
órganos abdominales)
Tabla 8.5resume varios de los principales músculos
SVE (Motor de los músculos de
faringe/laringe) faciales, que se derivan del segundo arco embrionario
XI Nervio accesorio GSE (Motor de dos músculos) branquial (verEmbriología) y a menudo se les denomina
XII nervio hipogloso GSE (Motor a lengüeta
músculos branquiales (branquioméricos). Estos músculos
músculos)
son músculos esqueléticos, pero su derivación de los
arcos branquiales significa que están inervados por
nervios craneales en lugar de nervios espinales.
del CN V para alcanzar sus objetivos, porque las La inervación de los músculos faciales se produce
ramas del CN V pasan casi por todas partes en la por las cinco ramas terminales del CN VII. El nervio
cabeza. facial entra en el conducto auditivo interno del cráneo,
En lugar de describir cada nervio craneal y todas sus pasa a través del canal facial en la porción petrosa del
ramas en detalle en este momento, revisaremos cada hueso temporal y luego desciende para emerger del
nervio anatómica y clínicamente a medida que lo agujero estilomastoideo.Luego, el CN VII pasa a
encontremos en las diversas regiones de la cabeza y el través de la glándula salival parótida y sus ramas
cuello.Puede resultar útil volver a consultar esta sección terminales se distribuyen por la cara y el cuello.Figura
cada vez que se le presente una nueva región y su 8.15). Las cinco ramas del motor terminal (motor
inervación de los nervios craneales.Los componentes branquial) son las siguientes:
autónomos de los nervios craneales y sus ganglios • Temporal.
autónomos se resumen enFigura 1.25yTabla 1.4. • Cigomático.
 462 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Piel y fascia superficial.

Aponeurosis epicraneal
parte orbital
Orbicular de los ojos m. Auricular superior m.
parte palpebral

Vientre frontal del occipitofrontalis m.

Corrugador supercilii m. (frontal y orbicular Auricular anterior m.

de los ojos,parcialmente cortado)

Procero m.

Levator labii superioris m. vientre occipital de

occipitofrontal m.
Levator labii superioris alaeque nasi m. (
parcialmente cortado)

Auricular posterior m.
parte transversal
Nasal m.
parte alar

Risorio m.

Orbicular de los labios m.

Cigomático menor m.

Cigomático mayor m.

mentalis m.

Depresor del labio inferior m.

Depresor angular de la boca m.

Buccinador m.

Platisma m.

FIGURA 8.14Músculos de la expresión facial. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 31.)

TABLA 8.5 Resumen de los principales músculos faciales

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN PRINCIPALES ACCIONES

vientre frontal de Aponeurosis epicraneal piel de la frente Eleva las cejas y la frente;
occipitofrontal arrugas frente
Orbicularis oculi Margen orbitario medial, medial Piel alrededor del margen de Cierra los párpados; parte orbital
ligamento palpebral y hueso orbita; placa tarsal con fuerza y parte palpebral para
lagrimal parpadear
nasal Parte superior de la cresta canina de cartílagos nasales Dibuja el ala de la nariz hacia el tabique.
maxilar superior comprimir la apertura
Orbicular de los labios Plano medio del maxilar Membrana mucosa de los labios. Cierra y sobresale los labios (p. ej.,
superiormente y mandíbula los frunce mientras silba)
inferiormente; otras fibras de la
superficie profunda de la piel
Labii elevador Proceso frontal del maxilar y Piel del labio superior y alar. Eleva el labio, dilata las fosas nasales, eleva
superioris región infraorbitaria cartílago ángulo de la boca
platisma Fascia superficial del deltoides y Mandíbula, piel de la mejilla, Deprime la mandíbula y tensa
regiones pectorales ángulo de la boca y piel de la parte inferior de la cara y el cuello

orbicular de la boca
mentalis Fosa incisiva de la mandíbula. piel del mentón Eleva y protruye el labio inferior.
y arrugas la barbilla
Buccinador Mandíbula, pterigomandibular ángulo de la boca Presiona la mejilla contra el molar
rafe y procesos alveolares del dientes, favoreciendo así la masticación,
maxilar y la mandíbula. expulsa el aire
Capítulo 8 Cabeza y cuello 463 8
Ramas temporales

Glándula parótida
Ramas cigomáticas

auricular posterior n. Conducto parótido (de Stensen)

facial emergente
ramas bucales
desde el agujero estilomastoideo

Ramas digástricas y Rama mandibular marginal

estilohioideas.

rama cervical

FIGURA 8.15Ramas terminales del nervio facial y de la glándula parótida. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
lámina 54.)

De la división oftálmica del

trigémino n. (CNV1)
Rama auricular del vago n. (CNX)
supraorbitario n.

supratroclear n.
Rama palpebral del n. lagrimal.
Ramas mediales de las ramas
infratroclear n. posteriores de la columna cervical nn.

Rama nasal externa del

etmoidal anterior n. Occipital mayor n. (C2)

3er occipital n. (C3)

Del 4, 5, 6 y 7 nn.
De la división maxilar del
trigémino n. (CNV2)
infraorbitario n.

cigomaticofacial n.
cigomaticotemporal n.

Ramas del plexo cervical

Occipital menor n. (C2)
De la división mandibular del
trigémino n. (CNV3)
Gran auricular n. (C2, 3)
mental
cervical transversal n. (C2, 3)
bucal n.
auriculotemporal n. Supraclavicular nn. (C3, 4)

FIGURA 8.16Nervios cutáneos de la cara y el cuello. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 9.)

• Bucal. • Maxilar (CN V2) división:Sale del cráneo por

• Mandibular marginal. el agujero redondo.
• Cervical. • Mandibular (CN V3) división:Sale del cráneo
La inervación sensorial de la cara es por tres por el agujero oval.
divisiones del nervio trigémino(CN V), con algunas El suministro de sangre y el drenaje venoso
contribuciones del plexo cervical. Figura 8.16enumera de la cara incluyen los siguientes vasos (Figura
los nervios específicos para cada división. Todas las 8.17):
neuronas sensoriales del CN V residen en el Ganglio • Arteria facial:Surge de la arteria carótida
del trigémino (semilunar, de Gasser).El nervio externa.
trigémino se divide de la siguiente manera: • Arteria temporal superficial:una de las dos
• Oftálmico (CN V1) división:Sale del cráneo por ramas terminales de la arteria carótida
la fisura orbitaria superior. externa.
 464 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-16

Neuralgia trigeminal
La neuralgia del trigémino (o tic doloroso) es una afección neurológica caracterizada por episodios de dolor facial breve e
intenso en una de las tres áreas de distribución del CN V. El dolor es tan intenso que el paciente hace una mueca de dolor, lo
que produce un tic muscular facial.

Oftálmico
norte. zona

zonas de piel Característica Descripción

inervación de Etiología Incierto; posiblemente compresión vascular del
Maxilar
trigémino ganglio sensitivo del trigémino por la arteria
norte. zona
divisiones nerviosas, cerebelosa superior
donde el dolor Común
puede ocurrir en desencadenar Presentación Dolor recurrente, lancinante y ardiente,
trigémino puntos que suele afectar al CN V.2o CNV3
neuralgia unilateralmente (<6% involucra CN V1),
mandibular
generalmente en una persona mayor de 50 años
norte. zona

Desencadenantes Tocar; corriente de aire fresco

Enfoque clínico 8-17

Herpes Zoster (culebrilla)
El herpes zóster, o culebrilla, es la infección más común del sistema nervioso periférico (SNP). Es una neuralgia aguda
confinada a la distribución dermatoma de una raíz nerviosa sensorial espinal o craneal específica.

Erupción vesicular eritematosa

dolorosa en la distribución de la
división oftálmica del n. trigémino
derecho. (CNV)

Infección de herpes
vesículas dermatomales

Característica Descripción
Etiología Reactivación de una infección previa de la raíz
posterior o del ganglio sensitivo por el virus
varicela-zoster (que causa la varicela)

Predominio Aproximadamente el 0,5% de la población

Presentación Erupción vesicular confinada a una distribución

sensitiva de los nervios radiculares o craneales;
Ardor intenso inicial y dolor localizado con
vesículas que aparecen 72 a 96 horas después.

Sitios afectados Por lo general, uno o varios dermatomas

unilaterales contiguos (T5-L2), CN V (ganglio
semilunar) o CN VII (ganglio geniculado)
Capítulo 8 Cabeza y cuello 465 8
Enfoque clínico 8-18
Parálisis del nervio facial (de Bell)

La parálisis facial idiopática unilateral aguda es la causa más común de debilidad de los músculos faciales y neuropatía craneal. La
parálisis del nervio facial también puede ser causada por una infección por el virus del herpes simple (VHS). Se ilustran las
manifestaciones asociadas con lesiones en varios puntos a lo largo del trayecto del CN VII.

Glándula lagrimal
ganglio pterigopalatino facial (CN VII)

Mayor que
petroso n.
vestibulococlear
21 norte. (CN VIII)
rama temporal
Estapedio m.
Tímpano 3
lingual n. ganglio geniculado

agujero estilomastoideo

Lengua auricular posterior n.

Cuerda del tímpano
4
Buccinador m. Glándula parótida

rama bucal
Glándula sublingual
rama cigomática
Rama mandibular marginal
ganglio submandibular
Glándula submandibular
rama cervical

hiperacusia Debilidad facial periférica izquierda (CN VII) Debilidad facial central izquierda (CN VII)

El intento de cerrar el ojo hace que el globo ocular gire hacia

arriba, exponiendo la esclerótica (fenómeno de Bell), pero no se
cierra el párpado per se.

Este puede ser un síntoma temprano o

inicial de una parálisis del nervio periférico
Sonrisa incompleta con aplanamiento muy
CN VII: el paciente sostiene el teléfono lejos
sutil del surco nasolabial afectado;
del oído debido a la dolorosa sensibilidad al
preservación relativa del movimiento de las
sonido. También puede ocurrir pérdida del
Paciente incapaz de arrugar la frente; el párpado cae muy cejas y la frente.
gusto en el lado afectado.
ligeramente; no puede mostrar los dientes del lado afectado al
intentar sonreír; y el labio inferior cae ligeramente.

Sitios de lesiones y sus manifestaciones (sitios numerados en la imagen superior)

1.Meato intracraneal y/o auditivo interno

Todos los síntomas de 2, 3 y 4, más sordera debido a la afectación del nervio vestibulococlear (CN VIII).

2.ganglio geniculado
Todos los síntomas de 3 y 4, más dolor detrás de la oreja. Puede producirse herpes del tímpano y del conducto auditivo externo.

3.canal facial
Todos los síntomas de 4, más pérdida del gusto en la parte anterior de la lengua y disminución de la salivación en el lado afectado debido a la afectación de la cuerda del tímpano.
Hiperacusia por efecto sobre la rama nerviosa del músculo estapedio.

4.Debajo del agujero estilomastoideo (tumor de la glándula parótida, traumatismo)

Parálisis facial (la boca se tira hacia el lado opuesto; en el lado afectado, el paciente no puede cerrar los ojos o arrugar la frente; la comida se acumula
entre los dientes y las mejillas debido a la parálisis del músculo buccinador).
 466 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-19

Tétanos
La unidad motora del SNP es vulnerable a tres toxinas producidas por bacterias: tetanospasmina (neurona motora), toxina
diftérica (nervio periférico) y botulina (unión neuromuscular). La abundante espora deClostridium tetaniSe encuentra
comúnmente en el suelo, el polvo y las heces y puede ingresar al cuerpo a través de heridas, ampollas, quemaduras, úlceras
en la piel, picaduras de insectos y procedimientos quirúrgicos. Los síntomas incluyen inquietud, fiebre leve y rigidez o dolor.
Con el tiempo, pueden aparecer rigidez de nuca, trismo (trismo), disfagia, laringoespasmo y espasmos musculares agudos y
masivos. La profilaxis (inmunización) es el mejor tratamiento.

Los organismos entran a través de heridas grandes, pequeñas o incluso no reconocidas. Las punciones
profundas e infectadas son las más susceptibles, porque los organismos prosperan mejor en condiciones
anaeróbicas.

Toxina producida
localmente pasa por
sangre
o a lo largo de los nervios

al SNC.

El espasmo de los músculos de la

mandíbula, la cara y el cuello (trismo
[trismo], risa sardónica) y la disfagia
suelen ser síntomas tempranos.

Las neuronas motoras de la médula espinal

(asta anterior) y del tronco del encéfalo se
vuelven hiperactivas porque la toxina ataca
específicamente
Células inhibidoras (Renshaw).

Espasmo tetánico completo en la enfermedad avanzada. Paciente rígido en opistótonos

moderados, con los brazos extendidos, abdomen en forma de tabla. Puede ocurrir un
paro respiratorio.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 467 8
Emisario parietal v.
Ramas de
Frontal
temporales superficiales
Parietal
a. y V.
Temporal medio a. y V.

Transversal facial a. y V.

Supraorbitario a. y V.
AA auricular anterior.
Supratroclear a. y V.
Emisario mastoideo v. y rama
meníngea del occipital a.
Cigomaticotemporal a. y V.
(meníngea posterior a.)
Occipital a. y V. (cortar)
Angular a. y V.
Auricular posterior a. y V.
Cigomaticofacial a. y V.

yugular externa v. (cortar)

Infraorbitario a. y V.

Retromandibular v.
V. facial profunda (del
plexo pterigoideo)
Yugular interna v.
Facial a. y V.

Carótida interna a.

Carótida externa a.

Fuentes de irrigación arterial de la cara.

Negro: de la carótida interna a. (vía oftálmica a.)
Rojo: de la carótida externa a.

FIGURA 8.17Arterias y Venas de la Cara. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 10.)

• arteria oftálmica: surge de la arteria • Frontal(superficie orbital).

carótida interna y distribuye sus ramas • Maxilar superior(superficie orbital).

terminales sobre la frente. • cigomático(superficie orbital).

• Vena facial:Drena en la vena yugular interna, • Esfenoides.
directamente o como vena facial común. • Palatino(placa orbital).
• Vena retromandibular:formado por la unión • Etmoides(placa orbital).
de las venas maxilar y temporal superficial; • Lagrimal.
finalmente drena en la vena yugular externa La parte posterior de la órbita tiene tres grandes
y/o interna. aberturas que incluyen lo siguiente:

• Venas oftálmicas:Los afluentes de la frente • Emisión orbital superior:CN III, IV, VI y V1

drenan en las venas oftálmicas superiores e (nervios frontal, lagrimal y nasociliar) pasan a
inferiores en la órbita (y también se través de la fisura junto con la vena oftálmica.
anastomosan con la vena facial) y luego
posteriormente en el seno dural cavernoso y/o • Emisión orbitaria inferior:CNV2y los vasos
el plexo de las venas pterigoideas en la región infraorbitarios pasan por esta fisura.
infratemporal (ver Figura 8.32). • Canal óptico:El CN II y la arteria oftálmica
pasan por este canal.
6. ÓRBITA Y OJO El periostio de los huesos orbitarios es una capa
distinta de tejido conectivo llamadaperiorbita.Se
Órbita ósea continúa con el pericráneo (periostio) que cubre el
Los huesos que contribuyen a la órbita incluyen los cráneo y, donde la órbita se comunica con la
siguientes (Figura 8.18): cavidad craneal (p. ej., fisura orbitaria superior),
 468 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Órbita derecha: vista frontal y ligeramente lateral

superficie orbital de
hueso frontal posteriores y

superficie orbital de Anterior

ala menor de etmoidal
hueso esfenoide agujeros
Orbital superior placa orbital
fisura de etmoides
hueso
canal óptico lagrimal
(agujero) hueso

superficie orbital
de ala mayor
del hueso esfenoides
fosa para
saco lagrimal
superficie orbital
del hueso cigomático proceso orbital
de palatino
orbital inferior
hueso
fisura
Surco infraorbitario
superficie orbital
del hueso maxilar

Inserciones musculares y nervios y vasos que entran en la órbita derecha.

Fisura orbitaria superior Músculo elevador del párpado superior

Nervio lagrimal (CN V1) Músculo oblicuo superior

Nervio frontal (CN V1) Músculo recto superior

Nervio troclear (CN IV) Músculo recto medial

Vena oftálmica superior Nervio óptico (CN II)

en el canal óptico

Músculo recto lateral arteria oftálmica

rama superior de Músculo recto inferior

nervio oculomotor (CN III)

Fisura orbitaria inferior Rama inferior del nervio oculomotor (CN III)

Nervio abducens (NC VI) Nervio nasociliar (CN V1)

FIGURA 8.18Órbita ósea y sus aberturas. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 11.)

la periorbita se continúa con la capa perióstica Las glándulas lagrimales secretan continuamente y, cuando se
de la duramadre. parpadea, las lágrimas se distribuyen uniformemente por la
conjuntiva y la córnea. Las lágrimas no sólo mantienen
Párpados y aparato lagrimal húmeda la superficie del ojo sino que también poseen
Los párpados protegen los globos oculares y mantienen propiedades antimicrobianas. El aparato lagrimal incluye las
las córneas húmedas. Cada párpado contiene unaplaca siguientes estructuras:
tarsalde tejido conectivo denso;glándulas tarsalesque • Glándulas lagrimales:secretar lágrimas; Inervado por
secretan una mezcla oleosa en las lágrimas; modificado fibras parasimpáticas posganglionares del nervio
glándulas sebáceasasociado a cada pestaña;glándulas facial.
apocrinas(glándulas sudoríparas modificadas);glándulas • Conductos lagrimales:Conductos excretores de las glándulas.

lagrimales accesoriasa lo largo de la superficie interna • Canalículos lagrimales:recoge las lágrimas en

del párpado superior; y sólo en el párpado superior, un aberturas en la cara medial de cada párpado llamadas
pequeño trozo demúsculo liso (músculo tarsal superior puntos y las transporta a los sacos lagrimales.
[de Müller]), que se adhiere a la placa tarsal junto con el • Sacos lagrimales:recoger las lágrimas y
músculo elevador del párpado superior (Figura 8.19). Las liberarlas en el conducto nasolagrimal cuando
lágrimas contienen albúminas, lactoferrina, lisozima, se parpadea (contracción del músculo orbicular
lípidos, metabolitos y electrolitos. él de los ojos).
Capítulo 8 Cabeza y cuello 469 8
Enfoque clínico 8-20
Fractura por explosión orbitaria
Una fractura masiva del complejo cigomaticomaxilar o un golpe directo en la parte frontal de la órbita (p. ej., con una pelota de béisbol
o un puño) puede causar un rápido aumento de la presión intraorbitaria que resulta en una fractura por estallido del delgado piso
orbitario. En las fracturas conminutas graves del suelo orbitario, los tejidos blandos orbitarios pueden herniarse hacia el seno paranasal
maxilar subyacente. Los signos clínicos incluyen diplopía, parestesia del nervio infraorbitario, enoftalmos, edema y equimosis.

Hallazgos clínicos

Limitación de la mirada hacia arriba causada por

atrapamiento de tejido en el defecto de la fractura.

Anestesia de la mejilla por

daño al nervio infraorbitario.

Nervio infraorbitario

Nivel del globo descendido causado por prolapso de un gran

volumen de tejido blando hacia el seno maxilar

Desprendimiento de retina

Defecto en el piso orbital

hifema

Hemorragia
lente dislocada y ruptura del globo

Lesiones oculares graves resultantes de fracturas por estallido

Seno maxilar

• Conductos nasolagrimales:conducen las lágrimas desde nervio lagrimal (CN V1) a la glándula lagrimal (ver
los sacos lagrimales al meato inferior de la cavidad nasal. Figura 8.71). Algunos de los nervios simpáticos
posganglionares delganglio cervical superior (SCG)
Las glándulas lagrimales reciben fibras pasan desde el plexo carotídeo interno y forman el
parasimpáticas secretomotoras del nervio facial (VII nervio petroso profundo, se unen al nervio petroso
CN) que se originan en elNúcleo salival superior. mayor y forman el nervio del canal pterigoideo. Estas
Estas fibras parasimpáticas preganglionares viajan en fibras simpáticas posganglionares (en gran parte
el nervio petroso mayor y en el nervio del canal vasomotoren función) luego siguen el mismo curso
pterigoideo (nervio vidiano), y luego las fibras hacen hasta las glándulas lagrimales. La inervación sensorial
sinapsis en elganglio pterigopalatino. Las fibras de la glándula lagrimal se produce a través de la
parasimpáticas posganglionares viajan a través del división oftálmica del nervio trigémino (a través de la
nervio maxilar (CN V2), nervio cigomático y rama lagrimal).
 470 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Conjuntiva palpebral superior:

Papila y punto lagrimal superior
Glándulas tarsales (de Meibomio) brillando a través de

Unión corneoescleral (limbo corneal) plica semilunar

Conjuntiva bulbar sobre la esclerótica

Carúncula lagrimal en lago lagrimal

Fondo de saco conjuntival inferior (lacus lacrimalis)

Conjuntiva palpebral inferior: Papila y punto lagrimal inferiores

glándulas tarsales brillando a través

Hueso frontal (cortar)

Parte orbitaria de la glándula lagrimal.

Canalículos lagrimales

Parte palpebral de la glándula lagrimal.

saco lagrimal

Conductos excretores de la glándula lagrimal.

Conducto nasolagrimal

Plica semilunar y lago lagrimal. Corneta nasal media

carúncula lagrimal Cavidad nasal

Meato nasal inferior

Apertura del conducto nasolagrimal
y sitio de la válvula de Hasner Concha nasal inferior (cortar)

Músculo elevador del párpado superior

tabique orbitario

Músculo tarsiano superior (de Müller) (liso)

Fondo de saco conjuntival superior

Esclerótico

Músculo orbicular de los ojos

(parte palpebral) Conjuntiva bulbar
tarso superior
Conjuntiva palpebral

Glándulas tarsales (de Meibomio)

Córnea

Glándulas sebáceas Lente

Pestañas (cilias) Iris

Aberturas de las glándulas tarsales

tarso inferior

Músculo orbicular de los ojos

(parte palpebral)
Fondo de saco conjuntival inferior

tabique orbitario

FIGURA 8.19Párpados y aparato lagrimal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 94

y 95.)
Capítulo 8 Cabeza y cuello 471 8
Enfoque clínico 8-21
Pruebas clínicas de los músculos extraoculares
Debido a que los músculos extraoculares actúan como sinergistas y antagonistas y pueden ser responsables de múltiples
movimientos, es difícil evaluar cada músculo individualmente. Sin embargo, el médico generalista puede comprobar el
deterioro de los músculos (o nervios) extraoculares evaluando la capacidad de los músculos individuales para elevar o
deprimir el globo con el ojo en abducción o aducción.alineando así el globo con eljalar (línea de contracción) del músculo.
Generalmente, la intorsión y la extorsión son demasiado difíciles de evaluar en un examen ocular de rutina. El examinador
puede utilizar un patrón H para evaluar cómo cada ojo sigue el movimiento de un objeto (el dedo del evaluador). Por ejemplo,
cuando el dedo se sostiene hacia arriba y a la derecha de los ojos del paciente, el paciente debe utilizar principalmente el
músculo recto superior (SR) del ojo derecho y el músculo oblicuo inferior (IO) del ojo izquierdo para enfocar el ojo. dedo. La
abducción pura la realiza el músculo recto lateral y la aducción pura la realiza el músculo recto medial. En todos los demás
casos, dos músculos elevan el ojo (SR e IO, con mínima intorsión o extorsión) y dos músculos deprimen el ojo (músculos recto
inferior y oblicuo superior, con mínima intorsión o extorsión) en abducción y aducción, respectivamente. Al final de esta
prueba, el examinador puede llevar el dedo directamente a la línea media para probar la convergencia (músculos rectos
mediales). Si con este método se detecta un trastorno del movimiento ocular, se puede consultar a un especialista clínico para
una evaluación adicional.

Mirada hacia la derecha y hacia arriba (SR) Mirada hacia la derecha y hacia arriba (IO)

Bien Bien
mirada mirada

(LR) (SEÑOR)

Mirar hacia la derecha y hacia abajo (IR) Mirar hacia la derecha y hacia abajo (SO)

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Mirada derecha: Recto lateral (NC VI) Mirada derecha: Recto medial (CN III)
Mirada derecha hacia arriba: Recto superior (CN III) Mirada derecha hacia arriba: Oblicuo inferior (CN III)
Mirada derecha hacia abajo: recto inferior (CN III) Mirada derecha hacia abajo: oblicuo superior (CN IV)

Mirar hacia la izquierda y hacia arriba (IO) Mirar hacia la izquierda y hacia arriba (SR)

Izquierda Izquierda

mirada mirada

(SEÑOR) (LR)

Mirada hacia la izquierda y hacia abajo (SO) Mirar hacia la izquierda y hacia abajo (IR)

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Mirada izquierda: Recto medial (CN III) Mirada izquierda: Recto lateral (NC VI)
Mirada izquierda hacia arriba: Oblicuo inferior (CN III) Mirada izquierda hacia arriba: Recto superior (CN III)
Mirada izquierda hacia abajo: oblicuo superior (CN IV) Mirada izquierda hacia abajo: recto inferior (CN III)

Seis posiciones cardinales de la mirada colocan cada ojo en el campo de acción de un único músculo
extraocular y permiten probar la acción de cada músculo y su inervación.
 472 Capítulo 8 Cabeza y cuello

debilidad muscular y/o lesiones nerviosas (CN III,

Músculos CN IV y CN VI) (Enfoque clínico 8-21).
Los músculos orbitarios incluyenseis músculos El músculo elevador del párpado superior eleva el
esqueléticos extraocularesque mueven el globo ocular y párpado superior y, desde su superficie inferior distal,
un músculo esquelético que eleva el párpado superior ( tiene una pequeña cantidad de músculo liso.(músculo
Figura 8.20y Tabla 8.6). Además de los movimientos de tarsal superior)conectándolo a la placa tarsal (Figura
elevación, depresión, abducción y aducción, los músculos 8.19,abajoimagen). Su músculo liso está inervado por
recto superior y oblicuo superior rotan medialmente fibras simpáticas posganglionares del ganglio cervical
(intorsión) el globo ocular, y el recto inferior y los superior. La interrupción de esta vía simpática puede
músculos oblicuos inferiores rotan lateralmente provocar un deterioro moderado optosis parcial,o
(extorsión) el globo ocular. Las acciones de los músculos caído, del párpado superior ipsilateralmente. Por el
extraoculares detalladas enTabla 8.6reflejar su“acciones contrario, la interrupción de la inervación del elevador
“anatómicas”;Debido a la forma en que los músculos se del párpado superior procedente del par III puede
insertan en el globo, cualquier acción única del ojo a provocar una ptosis importante.
menudo implica que varios músculos se contraigan al
mismo tiempo. Por ejemplo, dos músculos elevan el globo Nervios en la órbita
ocular (músculos recto superior y oblicuo inferior) y tres Tres nervios craneales inervan los músculos
músculos abducen el globo ocular (músculos recto lateral, esqueléticos extraoculares (CN III, CN IV y CN VI) (
oblicuo superior y oblicuo inferior). Clínicamente, es Tabla 8.6). Además, un par craneal media el sentido
necesario “aislar” las múltiples acciones de los músculos especial de la vista (CN II) y un par craneal
para poder evaluar la acción de un músculo individual (p. transmite información sensorial general desde la
ej., elevación o depresión; verEnfoque clínico 8-21). Por lo órbita y el ojo (NC V).1) (Figura 8.21). Las principales
tanto, es importante que los médicos comprendan cómo ramas de lanervio oftálmico(CNV1) Incluya lo
“evaluar clínicamente” los músculos extraoculares siguiente:
individuales, porque así es como se diagnosticarán los • Frontal:corre en la cara superior del músculo
músculos extraoculares. elevador del párpado superior y termina

Enfoque clínico 8-22

Síndrome de Horner
El síndrome de Horner ocurre cuando hay una lesión en algún lugar a lo largo del camino de las fibras simpáticas que viajan hacia la
cabeza, generalmente desde el tronco simpático en sentido distal. Los signos cardinales son los siguientes:

• Ptosis:Caída parcial del párpado superior en el lado afectado causada por la parálisis del músculo liso
del tarso superior en el borde libre del músculo elevador del párpado superior.
• Miosis:Constricción pupilar en el lado afectado causada por la parálisis del músculo liso dilatador pupilar en
el iris.
• Anhidrosis:Pérdida de sudoración en el lado afectado de la cabeza causada por la pérdida de inervación de las
glándulas sudoríparas por las fibras simpáticas.
• Piel enrojecida, cálida y seca:vasodilatación de las arterias subcutáneas del lado afectado causada por una falta de tono
de vasoconstricción simpática y de inervación de las glándulas sudoríparas.

La interrupción de las fibras simpáticas

fuera del cerebro causa ptosis, anhidrosis y
miosis ipsilaterales sin movilidad ocular
anormal.
Capítulo 473 8
Músculo recto lateral Músculo recto medial
saco lagrimal
oblicuo superior Lente

recto superior Nervio óptico

Nervio troclear
Nervio oculomotor
recto lateral
recto inferior

Nervio abducente

oblicuo inferior

recto medial

Vista lateral derecha

Músculo oblicuo superior

Músculo elevador del párpado superior Tróclea (polea)

Músculo recto superior

Músculo recto medial Nervio óptico (CN II)

tendinoso común
anillo (de Zinn) Músculo recto lateral (cortar)
Músculo recto lateral (cortar)

Músculo recto inferior Músculo oblicuo inferior

vista superior
tarso superior

Músculo oblicuo superior Músculo elevador del párpado superior (cortar)

Músculo recto superior (cortar)

Músculo recto medial
Músculo recto lateral

Nervio óptico (CN II)

Músculo recto inferior
Músculo recto superior (cortar)

tendinoso común Músculo elevador del párpado superior (cortar)

anillo (de Zinn)

FIGURA 8.20Músculos orbitarios. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 96; Imagen de TC de Kelley LL,
Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen.Filadelfia, Mosby, 2007.)

TABLA 8.6 Resumen de los músculos orbitarios

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

elevador del párpado ala menor del esfenoides Placa tarsal y piel. Nervio oculomotor Eleva el párpado superior
superioris hueso, anterosuperior del párpado superior

canal óptico
recto superior tendinoso común Esclerótica justo posterior Nervio oculomotor Eleva, aduce y
anillo a la córnea rota el globo ocular medialmente

recto inferior tendinoso común esclerótica anterior Nervio oculomotor Deprime, aduce y
anillo rota el globo ocular lateralmente

recto medial tendinoso común esclerótica anterior Nervio oculomotor Aduce globo ocular
anillo
recto lateral tendinoso común esclerótica anterior Nervio abducente abduce el globo ocular

anillo
oblicuo superior Cuerpo del hueso esfenoides Atravesar Nervio troclear Rota medialmente, deprime,
(por encima del canal óptico) tróclea e inserciones y abduce el globo ocular
en la esclerótica

oblicuo inferior Piso anterior de la órbita Esclerótica profunda a lateral Nervio oculomotor Gira lateralmente y
músculo recto eleva y abduce
globo ocular
 474 Capítulo 8 Cabeza y cuello

vista superior

supratroclear n. rama medial

supraorbitario n.
rama lateral
infratroclear n.
Elevador del párpado superior m.
nasociliar n.
Glándula lagrimal
troclear n. (CN IV)

oftálmico n. (CN V1) lagrimal n.

óptica n. (CNII) frontal n.

oculomotor n. (CN III)

maxilar n. (CN V2)

troclear n. (CN IV)

mandibular n. (CN V3)
abducens n. (CN VI)
Ganglio trigémino (semilunar)

Levador del párpado superior, recto superior y Ciliar largo nn.

oblicuo superior mm. parcialmente cortado
Ciliar corto nn.

ganglio ciliar
infratroclear n.
Raíz parasimpática del ganglio ciliar (de la
Etmoidal anterior n.
rama inferior del n. oculomotor)
óptica n. (CNII)
Raíz simpática del ganglio ciliar
Etmoidal posterior n.
Raíz sensorial del ganglio ciliar (del n. nasociliar)
Rama superior del oculomotor n. (CN III) (cortar)
abducens n. (CN VI)
nasociliar n.
Rama inferior del oculomotor n. (CN III)
troclear n. (CN IV) (cortar) lagrimal n.

oculomotor n. (CN III) frontal n. (cortar)

abducens n. (CN VI) oftálmico n. (CN V1)

FIGURA 8.21Nervios de la órbita. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 97.)

TABLA 8.7 Características del globo ocular

ESTRUCTURA DEFINICIÓN ESTRUCTURA DEFINICIÓN

Esclerótico Capa fibrosa externa del globo ocular. Medios refractivos Rayos de luz enfocados por la córnea,
Córnea Parte transparente de la capa exterior; muy humor acuoso, cristalino y humor
sensible al dolor vítreo
coroides Capa media vascular del globo ocular. Retina Parte ópticamente receptiva del nervio óptico.
Conjuntiva Membrana delgada que recubre el interior. (retina óptica); Contiene bastones (visión en luz
cara de los párpados y se refleja en la tenue) y conos (visión de colores).
esclerótica, terminando en la unión mácula lútea Región amarillenta de la retina lateral a
escleralcorneal. el disco óptico que contiene la fóvea
Cuerpo ciliar Extensión vascular y muscular de central
coroides anteriormente Fóvea central Área de la mácula con mayor
proceso ciliar Cresta pigmentada radiante en el ciliar. visión; contiene solo conos y es el centro
cuerpo; Secreta humor acuoso que del eje visual (punto de enfoque ideal)
llena las cámaras anterior y posterior.
Iris Diafragma contráctil con central Disco óptico Área no receptiva (punto ciego) donde
apertura (pupila) Los axones nerviosos de las células ganglionares de
Lente Lente transparente soportada en cápsula. la retina salen de la retina por el nervio óptico y
por fibras zonulares pasan al cerebro.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 475 8
como elsupratroclearynervios supraorbitarios; sensorial músculo tarsal superioruniendo el nervio
en la frente, el cuero cabelludo, el seno frontal y el oculomotor al párpado superior.
párpado superior.

• Lagrimal:discurre lateralmente en la cara superior Globo ocular (globo)

del músculo recto lateral hasta la glándula El globo ocular humano mide unos 25 mm de
lagrimal; sensorial a la conjuntiva y la piel del diámetro, está sujeto a la órbita ósea por seis
párpado superior, y la glándula lagrimal. músculos extraoculares que mueven el globo y está
• Nasociliar:da origen a los nervios ciliares cortos y protegido por la grasa que rodea los dos tercios
largos, a los nervios etmoidales anterior y posterior posteriores del globo (Figura 8.22). La capa blanca
y al nervio infratroclear; sensorial al iris y la córnea, fibrosa exterior del globo ocular es laescleróticoy se
los senos esfenoidal y etmoidal, el párpado inferior, continúa anteriormente con la córnea transparente.
el saco lagrimal y la piel de la parte anterior de la Una capa vascular media llamadacoroidesSe continúa
nariz. anteriormente con el cuerpo ciliar, la apófisis ciliar y el
élnervio óptico(CN II) es en realidad un tracto cerebral iris. Proporciona oxígeno y nutrientes a la retina
que transmite información sensorial desde la retina, a subyacente. La capa interna es la ópticamente
través de los axones de las células ganglionares, al receptiva. retinaposteriormente y una extensión
cerebro (verFigura 8.13). El nervio óptico está cubierto por retiniana no visual anterior que recubre la superficie
las mismas tres capas meníngeas que el resto del SNC, y interna del cuerpo ciliar y el iris (Tabla 8.7).
la retina es en realidad nuestra “ventana” al cerebro (ver La gran cámara detrás de la lente es lacámara
Enfoque clínico 8-25). vítrea(cuerpo) y está lleno de una sustancia parecida a
Además de inervar cinco de los siete músculos un gel llamadahumor vítreo,que ayuda a amortiguar
esqueléticos de la órbita (verTabla 8.6), elnervio y proteger la frágil retina durante los movimientos
oculomotor(CN III) también prevéparasimpático oculares rápidos (verFigura 8.22).
fibras, que presentan las siguientes características (ver La cámara entre la córnea y el iris es la
Figura 8.69): camara anterior;El espacio entre el iris y el
• Las fibras parasimpáticas preganglionares surgen cristalino es elcámara posterior.Ambas
centralmente delnúcleo de Edinger-Westphal (núcleo cámaras están llenas dehumor acuoso,que es
oculomotor accesorio) y discurre a lo largo del CN III producido por el cuerpo ciliar y circula desde la
y su división inferior hasta hacer sinapsis en el ganglio cámara posterior, a través de la pupila y hacia la
ciliarsobre las neuronas parasimpáticas cámara anterior, donde es absorbido por la red
posganglionares. trabecular hacia elseno venoso escleral(canal
• Las fibras parasimpáticas posganglionares discurren luego de Schlemm) en el ángulo de la córnea y el iris.
a través denervios ciliares cortosal globo ocular.
Retina
• Estas fibras posganglionares inervan el
músculo esfínter de la pupila(esfínter La retina está formada por la óptica oretina
pupilar) y elmúsculo ciliarpara la neural, que es sensible a la luz, y elretina no
acomodación del cristalino. visual, que recubre la superficie interna del
SimpáticoLa inervación del globo ocular se organiza cuerpo ciliar y el iris. La unión que separa la
de la siguiente manera (verHigos. 8.68y8.69): retina neural de la no visual se llama ora serrata
• Las fibras nerviosas simpáticas preganglionares (ver Figura 8.22).
surgen de lacolumna de células intermediolaterales La retina neural está compuesta por una capa externa.
torácicas superioresde la médula espinal (T1-T2) y epitelio pigmentado de la retinasituada adyacente a la
envían fibras preganglionares al tronco simpático, coroides vascular y una región fotosensible que consta de
donde estas fibras ascienden para hacer sinapsis en el células fotorreceptoras:varillasson más sensibles a la luz
ganglio cervical superior(SCG). y a los receptores de condiciones de poca luz (tonos
• Las fibras simpáticas posganglionares discurren a grises);conosson menos sensibles a la poca luz pero son
lo largo de la arteria carótida interna, entran en la muy sensibles a las regiones roja, verde y azul del
órbita por la arteria oftálmica y el nervio oftálmico espectro visual. Las capas intercaladas de neuronas
y pasan a través del ganglio ciliar o a lo largo del conductoras y de asociación y de células de soporte se
nervios ciliares largos y cortosal globo ocular. encuentran más internamente en la retina, más cerca del
cuerpo vítreo.
• Estas fibras posganglionares inervan elmúsculo Los axones de las células ganglionares finalmente
dilatador de la pupila(pupilas dilatadoras) y el transmiten la información fotosensorial aldisco óptico,
 476 Capítulo 8 Cabeza y cuello

sección horizontal Lente

Iris Córnea
Fibras zonales
(ligadura suspensiva de la lente)
Procesos ciliares Retina: vista oftalmoscópica
Seno venoso escleral
(canal de Schlemm)
Mácula y
Conjuntiva bulbar
fóvea central Disco óptico

Cuerpo ciliar
ora serrata
y ciliar m.

Cuerpo vitrioso

Óptica (visual)
parte de la retina
canal hialoideo

coroides
Disco óptico
Esclerótico

óptica n. (CNII)
Fóvea central en la mácula

Vaina meníngea del n. óptico. (CNII) Retina central a. y V.

Espacio subaracnoideo
Malla trabecular epitelio posterior
Cámaras del ojo Córnea

Seno venoso escleral (canal de Schlemm)

ángulo iridocorneal

Conjuntiva bulbar
Camara anterior
Esclerótico
Pliegues de iris

Lente

Cámara posterior

Pupilas del esfínter

músculo

ciliar
proceso
Núcleo de lente
Meridional Circular
fibras fibras Pupila dilatadora
Nota:Para mayor claridad, solo se muestra un músculo Cápsula de lente
plano único de fibras zonulares; De hecho, las
Músculo ciliar
Fibras zonales
fibras rodean toda la circunferencia del
(ligadura suspensiva de la lente) Epitelio pigmentario
cristalino. Cuerpo ciliar
(parte iridial de la retina)

FIGURA 8.22Globo ocular y retina. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 100, 101 y 103.)

donde los axones discurren en el nervio óptico y se

transmiten centralmente. El disco óptico es nuestro élcuerpo ciliarContiene músculo liso dispuesto en
“punto ciego” porque no hay conos ni bastones en esta forma circular como un esfínter (verFigura 8.22).
región de la retina. Cuando está relajado, tensa un conjunto de fibras
élfóvea centralde la mácula es el área central de zonulares adheridas a la lente elástica y aplana la lente
enfoque y la porción más sensible de la retina. Esta región para ver objetos a cierta distancia del ojo. Al enfocar
es delgada porque la mayoría de las otras capas de la objetos cercanos, el músculo ciliar similar a un esfínter
retina están ausentes. Aquí la capa de fotorreceptores (inervado parasimpáticamente por el CN III) se
consta únicamente de conos, especializados en la visión contrae y se contrae más cerca del cristalino, relajando
de los colores y la discriminación aguda. las fibras zonulares y permitiendo que la
Capítulo 8 Cabeza y cuello 477 8
Enfoque clínico 8-23
Infecciones de los párpados y trastornos conjuntivales

Meibomianitis aguda Chalación Orzuelo (orzuelo) del párpado inferior

Chalación; tapa evertida

Blefaritis Carcinoma de párpado inferior Conjuntivitis Hemorragia subconjuntival

Condición Descripción
Meibomianitis Inflamación de las glándulas de Meibomio (tarsales)

Chalación Formación de quistes en la glándula de Meibomio.

Orzuelo (orzuelo) Infección de la glándula sebácea en la base del folículo de las pestañas.

Blefaritis Inflamación del margen de las pestañas (escamosa o ulcerada)

Hiperemia conjuntival Vasos conjuntivales dilatados y congestionados causados por irritantes locales (p. ej., polvo, humo) (no ilustrado)
(ojo inyectado en sangre)

Conjuntivitis (conjuntivitis) Inflamación común; resultado de la inyección de vasos conjuntivales causada por alergia, infección o
irritante externo

Hemorragia subconjuntival Zona roja homogénea e indolora; resultado de la rotura de los capilares subconjuntivales

Enfoque clínico 8-24

papiledema
El nervio óptico es un tracto del cerebro y, por lo tanto, está
rodeado por las tres capas meníngeas que cubren el SNC. El
espacio subaracnoideo se extiende a lo largo del nervio
hasta el punto donde se inserta en la cara posterior del
globo ocular. Si se aumenta la PIC, esta presión también
comprime el nervio óptico y su retorno venoso a través de
las venas de la retina. Esto produce edema del disco óptico,
que puede detectarse mediante examen oftalmoscópico (ver
Figura 8.22).
 478 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-25

Retinopatía diabética
La retinopatía diabética se desarrolla en casi todos los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 y en 50% a 80% de los
pacientes con DM tipo 2 de 20 años o más de duración. La retinopatía puede progresar rápidamente en mujeres embarazadas
con DM tipo 1. La retinopatía diabética es la causa número uno de ceguera en personas de mediana edad y la cuarta causa de
ceguera en general en los Estados Unidos.

Complicaciones: desprendimiento de retina

Contracción vítrea

proliferación fibrovascular
y hemorragia-tracción vitreorretiniana

Retina de tracción
La proliferación fibrovascular y la desapego
contracción del vítreo provocan
desprendimiento de retina por tracción.

Retinopatía no proliferativa Retinopatía proliferativa

venoso moderado Hemorragias de punto y borrón

distensión y Neovascularización Asa venosa
Exudados duros
irregularidad dilatacion venosa
Exudados duros
Disperso
microaneurismas Punto y mancha
hemorragias
hemorragia prerretiniana

Neovascularización
de disco óptico

Parches de algodón
(infartos de retina) Lana de algodón
Hemorragias en forma de llama arteriola estrecha parches

Característica Descripción
Etiología Hiperglucemia a través de una interacción de mecanismos hemodinámicos, bioquímicos y hormonales que
conducen al daño de las células endoteliales capilares (hemorragias retinianas, distensión venosa, microaneurismas,
edema y microangiopatía).

Tipos No proliferativos y proliferativos (neovascularización anormal y fibrosis)

Complicaciones Hemorragia vítrea, edema de retina, desprendimiento de retina.

Capítulo 8 Cabeza y cuello 479 8
Enfoque clínico 8-26
Glaucoma
El glaucoma es una neuropatía óptica que puede provocar déficits del campo visual y, a menudo, se asocia con una presión
intraocular (PIO) elevada.

ángulo abierto Material de pseudoexfoliación

Amplio ángulo abierto Proteína del cristalino y Partículas de pigmento

macrófagos

Inducido por lentes Catarata hipermadura Inducido por pigmentos

glaucoma glaucoma

La gonioscopia revela ángulo

abierto sin evidencia de obstrucción

ángulo cerrado primario

Obstrucción
edema corneal o distorsionar-

ción de
Cierre de ángulo agudo trabecular
Impedancia primaria
resultados en marcado
en el canal de Schlemm malla-
aumento de la presión
trabajar
intraocular con
Primario
conjuntival
abierto-
hiperemia corneal Bloquear
ángulo
edema y fijo
glau-
pupila mediodilatada.
coma

Bloquear
ángulo cerrado
hiperemia
Impedancia secundaria
en o delante de la
malla trabecular

Aumentó
epiescleral
venoso
bloqueo pupilar iris de meseta
presión
bloque secundario
bloque primario
en ángulo
en ángulo

bloque primario Bloquear

en el alumno

Cierre de ángulo
puede resultar de
central anterior
cámara poco profunda
pupilar primario
bloque con abultamiento
iris o del iris de meseta menos común Impedancia secundaria
central anterior (oclusión primaria en la periferia del iris). debido a la
cámara normal
contrapresión venosa

Característica Descripción

Etiología Por lo general, aumenta la resistencia a la salida del humor acuoso, lo que conduce a un aumento de la PIO
(rango de referencia, 10 a 21 mm Hg)

Tipos El glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) es el más común; ángulo cerrado (el iris bloquea la red trabecular)

Factores de riesgo Afroamericano, antecedentes familiares, edad, aumento de la PIO

Patogénesis del GPAA Canal de Schlemm bloqueado (el ángulo es normal) o por obstrucción o mal funcionamiento del ángulo del segmento anterior

Patogenia de ángulo cerrado Cambios anatómicos relacionados con la edad que bloquean el ángulo o secundarios a enfermedades que empujan el iris hacia el ángulo
 480 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-27

Trastornos refractivos oculares
ametropíaEs el enfoque aberrante de los rayos de luz en un sitio distinto al sitio óptimo de la retina (mácula). Ópticamente, la
córnea, el cristalino y la longitud axial del globo ocular deben estar en equilibrio preciso para lograr un enfoque nítido en la
mácula. Los trastornos comunes incluyen los siguientes:

• Miopía:miopía; 80% de las ametropías

• Hipermetropía:hipermetropía; ocurrencia relacionada con la edad
• Astigmatismo:la córnea no esférica provoca que se enfoque en múltiples ubicaciones en lugar de en un solo punto; Afecta entre
el 25% y el 40% de la población estadounidense.
• Presbicia:Pérdida progresiva de la capacidad de acomodación relacionada con la edad (el cristalino es menos flexible).

Ojo normal (emetropía)

Córnea Lente

Los rayos de luz son doblados (refractados) por la córnea y el cristalino (principalmente
la córnea) para enfocar la imagen en la porción macular de la retina.

Objetivo distante Cerca

objetivo

Mancha
La elasticidad de la lente le permite cambiar de forma para enfocar rayos
divergentes de objetivos cercanos. La pérdida de esta elasticidad con el
envejecimiento provoca una disminución de la visión de cerca (presbicia).

Miopía:Si la curvatura de la córnea es demasiado

pronunciada o la longitud axial del ojo es demasiado
larga, la luz se enfoca cerca de la retina (miopía). Astigmatismo:La curvatura irregular de la
córnea hace que la luz de diferentes ejes
se enfoque en diferentes puntos.
Hipermetropía:Si la curvatura de la córnea es demasiado plana o
la longitud axial del ojo es demasiado corta, la imagen se enfoca
detrás de la retina (hipermetropía).

Opciones de tratamiento

Lentes para gafas Lentes de contacto

Alterado quirúrgicamente
curvatura corneal

La lente de contacto actúa como una La alteración quirúrgica de la curvatura

Los lentes para gafas doblan (refractan) los rayos de
superficie corneal "corregida", corneal anormal permite un enfoque
luz para enfocar la imagen en la retina.
enfocando la imagen en la retina. claro de la imagen en la retina.

Lente elástica para redondear la acomodación (visión de y suministra la órbita y el ojo por las siguientes
cerca). ramas (Figura 8.23):
• Arteria central de la retina:viaja por el nervio
óptico; la oclusión conduce a la ceguera.
Suministro de sangre a la órbita y al ojo.
• Arterias ciliares posteriores cortas y largas.: perfora
élarteria oftálmicaSurge de la arteria carótida la esclerótica e irriga el cuerpo ciliar, el iris y la
interna justo cuando sale del seno cavernoso, coroides.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 481 8
Enfoque clínico 8-28
Catarata
Una catarata es una opacidad o área nublada en el cristalino. Los factores de riesgo de cataratas incluyen la edad, el tabaquismo, el consumo de
alcohol, la exposición al sol, el bajo nivel educativo, la diabetes y el uso de esteroides sistémicos. El tratamiento suele ser quirúrgico y consiste en la
extracción del cristalino (el paciente se vuelve extremadamente hipermétrope); la visión se corrige con anteojos, lentes de contacto o lentes de
plástico implantados (lentes intraoculares).

catarata madura
Iris Cápsula del cristalino

Corteza del cristalino opaco

hendidura de agua

vacuolas

Núcleo levemente esclerótico

Lente intraocular (LIO)

Cámara posterior
Háptico (soporte (bolsa capsular)
elemento)
Oval Anterior
Óptico cámara
(refractivo LIO colocadas en
elemento) ya sea posterior o
camara anterior
Cámara posterior
para reemplazar el enfoque
(surco ciliar)
poder perdido en
eliminación de cataratas Anterior
Diseño de LIO. Elemento LIO de cámara
óptico y dos o más hápticos.
LIO de cámara posterior

• Arterias lagrimales:irrigan la glándula lagrimal, la el plexo pterigoideo de las venas en la fosa infratemporal en
conjuntiva y los párpados. la parte inferior y la vena facial en la parte anterior (ver Figura

• Arterias etmoidales:irriga los senos etmoidales y 8.32).

frontales, la cavidad nasal y la nariz anterior
externa. 7. OÍDO
• Arterias del párpado medial:irrigar los párpados.
• Arterias musculares: inerva los músculos esqueléticos de El oído humano consta de las siguientes tres partes (
la órbita y los músculos lisos del globo ocular. Figura 8.24):
• Arterias nasales dorsales:irrigan la parte lateral de la • Externo:la aurícula (pabellón auricular), el meato
nariz y el saco lagrimal. acústico externo (conduce las ondas sonoras al
• Arteria supraorbitaria:Pasa a través de la muesca tímpano) ymembrana timpánica(tímpano).
supraorbitaria e irriga la frente y el cuero • Medio:la cavidad timpánica llena de aire entre el
cabelludo. tímpano y la pared laberíntica, que contiene los
• Arteria supratroclear:irriga la frente y el cuero tres huesecillos del oído medio:martillo, yunque,y
cabelludo. estribo—y los músculos estapedio y tensor del
El drenaje venoso es porvenas oftálmicas tímpano; Se comunica posteriormente con el antro
superiores e inferiores,con conexiones al seno mastoideo y anteriormente con la trompa auditiva
cavernoso posteriormente (drenaje principal), (faringotimpánica, de Eustaquio).
 482 Capítulo 8 Cabeza y cuello

vista superior Arteria palpebral medial

arteria supratroclear

Glándula lagrimal
Externo (dorsal)
arteria nasal
Arteria supraorbitaria

Arteria meníngea anterior

Arteria etmoidal anterior

Arterias ciliares posteriores

Arteria etmoidal posterior arteria lagrimal

Arteria central de la retina

Continuación de la arteria oftálmica.

arteria oftálmica

Arteria carótida interna

FIGURA 8.23Ramas de la arteria oftálmica. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 99.)

Enfoque clínico 8-29

Reflejo de luz pupilar
La estimulación con luz brillante provoca una respuesta de constricción pupilar mediada por aferentes del nervio óptico (CN II)
(desde la retina) que responden al estímulo luminoso y evocan una respuesta eferente bilateral en el núcleo de las fibras
parasimpáticas preganglionares de Edinger-Westphal. Estas fibras hacen sinapsis en el ganglio ciliar y envían fibras
posganglionares al músculo constrictor pupilar de cada iris, que contrae las pupilas de forma simétrica y bilateral, limitando el
efecto de la luz sobre la retina.

Luz

Nervios ciliares cortos

Nervios ópticos

Óptico ganglio ciliar

quiasma

tracto óptico CN
III
Núcleo rojo

Núcleo de Edinger-Westphal

Núcleo pretectal Comisura posterior

Colículo superior
Capítulo 8 Cabeza y cuello 483 8
• Interno (interior):Contiene el aparato La rama de la cuerda del tímpano del CN VII pasa a través de
acústico (cóclea) y el aparato vestibular (para la cavidad.
el equilibrio), e incluye el vestíbulo con el • Pared medial:elpared laberínticaexhibiendo
utrículo y el sáculo y los tres canales superiormente una prominencia del canal
semicirculares. semicircular lateral y una segunda prominencia
para el CN VII; eloval(ventana vestibular)ventana
Oído externo para la base delestribo;un promontorio (vuelta
élaurículaEstá compuesto de piel y cartílago elástico y basal de la cóclea), con el plexo del nervio
ayuda a canalizar las ondas sonoras hacia el conducto timpánico (CN IX) en su superficie; y más
acústico externo. Está inervado por ramas auriculares inferiormente el redondo(fenestra cóclea)ventana
del CN V.3, VII y X y por los nervios occipital menor cubierto con una membrana.
(C2) y auricular mayor (C2-3) del plexo cervical en el Las vibraciones del tímpano hacen que los tres
cuello. él meato acústico externoMide unos 2,5 cm huesecillos del oído medio vibren, lo que hace que la
de largo y está compuesto por cartílago (tercio lateral) base del estribo vibre contra la ventana oval y, por lo
y hueso. Su revestimiento de piel contiene pelos y tanto, inicia una acción ondulatoria dentro del
glándulas sudoríparas modificadas (glándulas luidilled.escalera vestibular(lleno deperilinfa) y
ceruminosas) que secretan cerumen que protege la escala timpánicade la cóclea (descrito en la siguiente
piel. Está inervado principalmente por CN V.3y CN X, sección). élestapedio(músculo esquelético más
con contribuciones menores de CN VII (concha de la pequeño del cuerpo) ymúsculos tensores del
aurícula) y CN IX. él membrana timpánicase tímpano Amortiguar las vibraciones excesivas en el
encuentra en un ángulo oblicuo (Figura 8.24), estribo (estapedio) y el tímpano (tensor) en respuesta
inclinado medialmente desde posterosuperior a a ruidos fuertes (Figura 8.25).
anteroinferior, y está unido en su lado medial al La inervación del oído medio se realiza a través de
mango delmaleo,lo que crea una depresión en su la rama timpánica del CN IX hasta elplexo timpánico
medio llamadaumbo.Debido a su posición oblicua y al que se encuentra debajo de la mucosa del
umbo, la membrana timpánica emite un reflejo de luz promontorio en la pared medial del oído medio. él
cuando se observa con un otoscopio (elcono de luz). Nervio parasimpático preganglionar petroso
Su superficie externa está inervada principalmente por menor Surge de este plexo, pasa a través de la
CN V.3 porción petrosa del hueso temporal, discurre en un
(nervio auriculotemporal) y una pequeña rama hiato justo por debajo del nervio petroso mayor y
auricular del CN X. Su superficie interna está inervada discurre hasta el agujero oval, donde hace sinapsis en
por el CN IX. elganglio ótico.Las fibras parasimpáticas
posganglionares del ganglio ótico inervan la glándula
Oído medio salival parótida a través de la rama auriculotemporal
La cavidad del oído medio se asemeja a una caja con del CN V.3(verRegión Temporal).
seis lados y está llena de aire y revestida por una
membrana mucosa. Sus límites incluyen lo siguiente ( Oído Interno
Figura 8.25): El oído interno alberga los sentidos especiales de la
• Techo:tegmen tímpano,una capa de hueso que forma audición y el equilibrio y comprende los dos elementos
parte de la porción petrosa del hueso temporal. siguientes (Figura 8.26):
• Piso:fosa yugular,una fina capa de hueso que • Laberinto óseo:Incluye el vestíbulo, los tres
separa el oído medio de la vena yugular interna. canales semicirculares y la cóclea, todos ellos
• Pared posterior:una pared incompleta con una pequeña alojados dentro del hueso temporal y llenos
abertura (aditus ad antrum) que conduce a la Celdas deperilinfa.
aéreas mastoideas. • Laberinto membranoso:está suspendido
• Pared anterior:una pared incompleta con una dentro de la perilinfa del laberinto óseo y está
porción inferior delgada y ósea que separa la lleno deendolinfa; consiste en elconducto
cavidad de la arteria carótida interna (en el canal coclear(el órgano de la audición) y elutrículo,
carotídeo) y superiormente una abertura para la sáculo,yconductos semicirculares(los órganos
auditivo (faringotimpánico; eustaquio)tuboy del equilibrio).
músculo tensor del tímpano. Las vibraciones de los huesecillos del oído medio y la placa

• Pared lateral:elmembrana timpánicay base del estribo en la ventana oval inician una acción
receso epitimpánicoencima del tímpano; el ondulatoria dentro de la rampa vestibular llena de perilinfa.
 484 Capítulo 8 Cabeza y cuello

sección frontal

Prominencia de los laterales

Base del estriboen Conductos semicirculares,
canal semicircular
vestibular (ovalado) ampollas, utrículo y sáculo.
ventana
facial (CN VII) (cortar)

Maleo vestibular
(cabeza)
vestibulococlear n.
(CN VIII)
coclear n.
Yunque

helicotrema
Nota:Flechas
indicar rumbo Escalera vestíbulo
de ondas sonoras.
conducto coclear Cóclea
que contiene espiral
órgano de Corti)
Externo
meato acústico Escala del tímpano

nasofaringe
timpánico
membrana
Coclear
(redondo)
Auditivo (eustaquio)
Promontorio ventana
tubo

Adulto

Niño

Auditivo (eustaquio)
el tubo es más corto

Auditivo y más
(la trompa de Eustaquio horizontal

Aurícula derecha (pinna) Vista otoscópica de la membrana timpánica derecha.

parte fláccida
Posterior proceso lateral
Hélice pliegue malear de martillo

Anterior
pliegue malear
Crura de
antihélix

Quid miembro largo

de hélice de yunque

Antihélix
Manejar
trago
de martillo

Concha
de aurícula Umbo
antitrago

Pars tensa
lóbulo cono de luz
de aurícula

FIGURA 8.24Anatomía general del oído derecho. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 105 y
106.)
Capítulo 8 Cabeza y cuello 485 8
Eminencia piramidal (cortar) antro mastoideo pared membranosa
Cuerda del tímpano

Arteria timpánica anterior

Músculo tensor del tímpano

y tendón (cortar) rama estapedial
de la arteria estilomastoidea
Mango de martillo

Células mastoideas

Auditivo
(la trompa de Eustaquio

Membrana timpánica Nervio facial (CN VII)

apófisis estiloides

Muro laberíntico Nervio petroso menor

Músculo tensor del tímpano y timpánico superior petroso superficial
rama estapedial de
Músculo estapedio Estribo artería arteria ymayor que
estilomastoideo
nervio petroso
artería
nervio facial y
nervio intermedio

Artería
y
nervio de
Cuerda pterigoideo
tímpano canal
ganglio ótico
Rama accesoria
Facial
de medio
nervio
arteria meníngea
(CN VII)
Medio
arteria meníngea
Plexo timpánico
Profundo
arteria maxilar
auricular
artería Arteria estilomastoidea
caroticotimpánico
arteria y nervio
timpánico anterior
Arteria carótida externa Arteria carótida interna
artería
Vena yugular interna y plexo carotídeo
Arteria y nervio timpánico inferior
FIGURA 8.25Paredes del oído medio derecho. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 107.)
 486 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-30

Otitis externa aguda y otitis media
Otitis externa aguda (oído de nadador) implica inflamación o infección bacteriana del conducto auditivo
externo, generalmente porque la cera protectora se ha lavado del oído.Otitis mediaEs una inflamación del
oído medio y es común en niños menores de 15 años porque el tubo auditivo es corto y relativamente
horizontal a esta edad, lo que limita el drenaje por gravedad y proporciona una ruta para la infección desde la
nasofaringe. Cuando se observa con un otoscopio, la apariencia translúcida normal de la membrana timpánica
desaparece, el tímpano está eritematoso y abultado y el cono de luz está ausente.

Otitis externa aguda

Membrana timpánica (tímpano)
Maleo
Pared del conducto auditivo externo
Inflamación marcada
y el edema de las paredes del
conducto auditivo externo
estrecha la luz del conducto

Inflamación, revestimiento
edematoso del conducto auditivo
Meato acústico externo
externo (también puede haber
secreción y desechos en el
conducto)

Vista otoscópica que demuestra el

aspecto clínico de la otitis externa.
En la otitis externa, la inflamación, el edema y la secreción se
limitan al conducto auditivo externo y sus paredes.

Otitis media aguda

canal auditivo externo
Nivel de aire-líquido (puede no estar presente)
Membrana timpánica abultada

Líquido purulento en el oído medio.

Maleo

Membrana timpánica abultada

(líquido purulento atrapado detrás de
la membrana en el oído medio)

Maleo
Vista otoscópica que demuestra el
aspecto clínico de la otitis media. Sección del oído medio en la otitis media

y la rampa timpánica de la cóclea (verFigura 8.24,arriba • Estático:un receptor especial llamadomancha reside
imagen). Su acción ondulatoria provoca la despolarización en cadautrículoysáculo;participar en el
y despolarización de pequeñas células ciliadas dentro del posicionamiento de la cabeza y la aceleración lineal,
órgano de Corti(laberinto membranoso). Esto estimula así como en la gravedad y las vibraciones de baja
los potenciales de acción en los axones aferentes de las frecuencia (solo sáculo).
células ganglionares espirales que se transmiten • Dinámica:un receptor especial llamadocrista
centralmente al cerebro a través del nervio ampularreside en la ampolla de cada canal
vestibulococlear (CN VIII), con procesamiento final en la semicircular (canales anterior, lateral y posterior);
corteza auditiva del lóbulo temporal. estos receptores participan en los movimientos
Un mecanismo similar de despolarización también angulares (rotacionales) de la cabeza.
ocurre en la endolinfa del sistema vestibular (células Los aferentes vestibulares que regresan al SNC proporcionan
ciliadas y un único kinocilio), donde los receptores información para ayudar a modular y coordinar el movimiento, el
para el equilibrio comprenden los dos componentes tono y la postura de los músculos, así como para regular y
funcionales siguientes: coordinar los movimientos de la cabeza y el cuello.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 487 8
Laberinto membranoso derecho con nervios: vista posteromedial

Conducto semicircular anterior

Parte superior del nervio vestibular (desde el utrículo
y ampollas anterior y lateral)
utrículo ampolla anterior

Conducto coclear (giro basal)

ampolla lateral

nervio coclear
Miembro membranoso común

vestibulococlear Conducto semicircular lateral

nervio (CN VIII)

Nervio vestibular Conducto semicircular posterior

ganglio vestibular ampolla posterior

sáculo
(de Scarpa)

Parte inferior del nervio vestibular (desde conducto endolinfático

el sáculo y la ampolla posterior)

Laberintos óseos y membranosos: esquema

ampollas
Canal y conducto semicircular anterior
dura madre

Canal y conducto semicircular posterior saco endolinfático

Conducto endolinfático en acueducto vestibular.

Canal y conducto semicircular lateral

utrículo
Estribo en ventana vestibular (ovalada)
sáculo
Yunque
Helicotrema de la cóclea

Maleo Escalera vestíbulo

conducto coclear
Cavidad timpánica

Escala del tímpano

Membrana timpánica
acueducto coclear
Ventana coclear (redonda) (cerrada por la
Vestíbulo
membrana timpánica secundaria)
Trompa auditiva (de Eustaquio)

FIGURA 8.26Estructuras del oído interno derecho. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 108 y
109.)

movimientos oculares. Los cuerpos celulares neuronales de arterias maxilares y temporales superficiales. él fosa
estos aferentes vestibulares residen dentro delganglio temporalse encuentra por encima del arco cigomático
vestibularen el meato acústico interno (Figura 8.26, imagen y elfosa infratemporalEs un área en forma de cuña
superior). inferior y profunda al arco cigomático. La pared lateral
de esta fosa está formada por la rama mandibular.
8. REGIÓN TEMPORAL

La región temporal incluye la región del hueso Músculos de la masticación

temporal y la fosa infratemporal, y se centra en los Los músculos de la masticación proporcionan un conjunto
músculos de la masticación, la división mandibular coordinado de movimientos que facilitan morder y masticar
del nervio trigémino (CN V3), y las dos ramas (acción de trituración de la mandíbula inferior). Estos
terminales de la arteria carótida externa: la músculos participan en movimientos de elevación, retrusión.
 Enfoque clínico 8-31
Pruebas de Weber y Rinne
neurosensorialla pérdida auditiva sugiere un trastorno del oído interno o de la división coclear del VIII par craneal.Conductivo
la pérdida auditiva sugiere un trastorno del oído externo o medio (tímpano, huesecillos del oído o ambos). Las pruebas de
Weber y Rinne ofrecen una forma sencilla de diferenciar entre pérdida auditiva neurosensorial y conductiva.

prueba weber prueba de enjuague

Etapa 1 (hueso)

oído más pobre Mejor oído

Etapa 2 (aire)

El tono referido a un oído más El tono referido a oído mejor

pobre indica pérdida conductiva. indica pérdida neurosensorial.

Prueba Sitio Recomendaciones

Weber Tenedor colocado Sonido oído en el medio si existe audición normal o

frente sordera igual; La lateralización hacia un lado indica
una pérdida conductiva en ese lado o una pérdida
neurosensorial en el lado opuesto.
Rinne Púas de un tenedor al Revela pérdida auditiva por conducción aérea. • Normal: la conducción aérea es mayor que la
lado de la oreja conducción ósea
• En oídos con audición disminuida, la conducción ósea mayor
Mango colocado Revela pérdida auditiva por conducción ósea
que la conducción aérea es evidencia de pérdida de
apófisis mastoidea
conducción.
• En oído con audición disminuida, conducción aérea.

Electrodo colocado en la cóclea.cerca de

la ventana redonda mediante abordaje de
Bobina transmisora timpanotomía posterior transmastoidea a

Imán través de una incisión postauricular

Receptor/estimulador

Electrodo
Estribo
facial

vestibulococlear n.

intracoclear
electrodo

Cóclea

Ventana redonda

Colocación de prótesis Dispositivo externo en posición

Capítulo 8 Cabeza y cuello 489 8
Enfoque clínico 8-33
Vértigo
El vértigo afecta al sistema vestibular periférico o sus conexiones del SNC y se caracteriza por la ilusión o percepción de
movimiento. Los tipos centrales de vértigo pueden ser causados por esclerosis múltiple, migraña, enfermedad vascular
asociada con la región vestibulobasilar o tumores del tronco encefálico, especialmente en el ángulo pontocerebeloso.

tipo periférico Causa

vestibulopatía aguda Infección viral

Hidropesía endolinfática (enfermedad de Ménière) Exceso de endolinfa secundario a alteración de la resorción

Vértigo postural paroxístico benigno Acumulación de detritos otoconiales en canales semicirculares.

Schwannoma vestibular (neuroma acústico) Tumor benigno del nervio vestibulococlear

Otitis media crónica Infección o colesteatoma

Causas del vértigo

ángulo pontocerebeloso
tumor u otro tumor cerebral

enfermedad del sistema nervioso central

Sífilis, esclerosis múltiple

Epilepsia
V
Enfermedad vascular vertebral o basilar VII
Aneurisma, estenosis intracraneal o
extracraneal, hemorragia VIII
IX
X

pontocerebeloso
Vertebrales a. tumor de ángulo
Progresa a

Acústica temprana
Neuritis vestibular neuroma en
meato interno
Trauma (laberíntico o del SNC)
Acústico
La enfermedad de Meniere neuroma
Laberintitis (tóxica o alérgica)
CN VII

CN VIII

Otitis media crónica

colesteatoma

Otitis media aguda

 490 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-34

Extirpación de un neuroma acústico
El enfoque translaberíntico para la extirpación del neuroma acústico aprovecha la anatomía del CN VIII. El tumor a menudo
está encapsulado dentro de la división vestibular del CN VIII en el conducto auditivo interno. El abordaje se realiza a través
de las celdillas mastoides, con extirpación de los canales semicirculares y resección del tumor. El tratamiento temprano puede
proteger la división coclear del VIII par y, por tanto, la audición, y también evitar la afectación del nervio facial.

Canal semicircular lateral

Canal semicircular superior

facial (en el canal óseo)

Seno venoso sigmoideo

Canal semicircular posterior

facial
dura madre

Prominencia de
facial
facial canal
Superior
vestibular
semicircular posterior
canal abierto
Inferior
vestibular
Puente de Varolio
Prominencia del sigmoideo
seno venoso Interno Tumor
acústico Cerebelo
meato
Se extirpa parte de la cápsula ósea Se eliminó el laberinto y se abrió el meato La duramadre se abrió, exponiendo
de los canales semicirculares. acústico interno. Cresta vertical que separa el el ángulo pontocerebeloso y el
nervio facial del nervio vestibular superior neuroma acústico. Corte del nervio
vestibular y tumor separado del
nervio facial

(retracción) y protrusión de la mandíbula. Glándula parótida

Embriológicamente, los músculos se derivan del La glándula parótida es la más grande de los tres pares de
primer arco branquial y todos están inervados por glándulas salivales y ocupa el espacio retromandibular
el CN V.3(Figura 8.27yTabla 8.8). entre la rama mandibular y la apófisis mastoides (ver
élarticulación temporomandibular(ATM) es la Higos. 8.15y8.17). Está encerrado dentro de la vaina
articulación entre la apófisis condilar de la mandíbula y la parótida, una extensión resistente de la fascia cervical
porción escamosa del hueso temporal (fosa mandibular) ( profunda. élconducto parótidoDiscurre medialmente a
Higos. 8.28y8.29y Tabla 8.9). La ATM es una articulación través del borde medial del músculo masetero y luego se
sinovial de tipo bisagra modificada. A diferencia de la sumerge profundamente en la almohadilla de grasa
mayoría de las articulaciones sinoviales, las superficies de bucal, perforando elmúsculo buccinadorde la mejilla y
la ATM están cubiertas por cartílago fibroso en lugar de abertura en la boca justo lateral al segundo molar
cartílago hialino y la cavidad articular está dividida por un superior (superior). Como se señaló anteriormente, la
disco articular fibrocartilaginoso. porción terminal del nervio facial que va a la cara
Capítulo 8 Cabeza y cuello 491 8
Enfoque clínico 8-35
Dislocación mandibular
La dislocación (subluxación) de la articulación temporomandibular ocurre cuando el cóndilo mandibular se mueve por delante de la
eminencia articular y la boca tiene la apariencia de estar completamente abierta. La dislocación de la ATM puede ser bastante dolorosa
y puede ocurrir debido a una variedad de acciones, incluido un gran bostezo. Una vez que se estiran los ligamentos, las dislocaciones
posteriores pueden ocurrir con mayor frecuencia.

Temporal m. disco articular de

articulación temporomandibular

Articular
tubérculo
Temporal
fascia Lateral
pterigoideo m.

Medio
pterigoideo m.

conducto parótido

Buccinador m.
parte profunda
masetero m.
parte superficial

esfenomandibular
conducto parótido liga.

Buccinador m. pterigomandibular
(no músculo de rafe
masticación—VII) Vista lateral
FIGURA 8.27Músculos de la masticación. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 55.)

TABLA 8.8 Resumen de los músculos de la masticación

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN PRINCIPALES ACCIONES

temporal* Piso de fosa temporal y profunda. Rama de la mandíbula y Eleva la mandíbula; fibras posteriores
fascia temporal proceso coronoides retraer la mandíbula
masetero Arco cigomático Rama de la mandíbula y Eleva y protruye la mandíbula;
proceso coronoides Las fibras profundas retraen la mandíbula.

pterigoideo lateral Jefe superior:superficie infratemporal Fóvea pterigoidea, cápsula Actuando juntos, sobresaliendo
del ala mayor del esfenoides Cabeza de ATM, disco articular mandíbula; actuando solo y
inferior:placa pterigoidea lateral alternativamente, produce
movimientos de lado a lado
pterigoideo medial Cabeza profunda:superficie medial del lateral rama medial Eleva la mandíbula; actuando juntos,
placa pterigoidea y hueso palatino mandíbula, inferior a mandíbula protuberante; actuando solo, sobresale

Cabeza superficial:tuberosidad de agujero mandibular el costado de la mandíbula; actuando

maxilar superior alternativamente, produce un movimiento de

molienda

*Todo inervado por CN V3.

 492 cuello

Mandíbula de adulto: vista superior anterolateral

Cabeza
proceso condilar
Cuello
proceso coronoides
Língula
muesca mandibular
agujero mandibular
Surco milohioideo

Línea milohioidea

Mandíbula de adulto: vista posterior izquierda

proceso coronoides
Cabeza
Mental
ramo
agujero cóndilo
proceso
Mental Língula
protuberancia Ángulo
mandibular
Mental agujero
Línea milohioidea
tubérculo
Cuerpo
ramo

milohioideo
ranura

Ángulo

fosa

Vista lateral

Cápsula de la articulación

Lateral
(temporomandibular) liga.

Liga esfenomandibular.

apófisis estiloides
Liga esfenomandibular.
(fantasma) estilomandibular
liga.

Mandíbulas ampliamente abiertas(acciones de

bisagra y deslizamiento combinadas)
Mandíbulas cerradas

fosa mandibular
disco articular

tubérculo articular

Mandíbulas ligeramente abiertas(

predomina la acción de bisagra)

FIGURA 8.29Articulación temporomandibular. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 25.)

Capítulo 8 Cabeza y cuello 493 8
TABLA 8.9 Características de la ATM
LIGAMENTO ADJUNTO COMENTARIO

Cápsula Fosa temporal y tubérculo hasta la cabeza mandibular Permite movimiento de lado a lado, protrusión y
retracción
Lateral (ATM) Temporal a la mandíbula Banda fibrosa engrosada de la cápsula.
disco articular Entre el hueso temporal y la mandíbula Divide la articulación en dos compartimentos sinoviales.
estilomandibular Apófisis estiloides hasta la rama posterior y ángulo de la mandíbula Limita la protrusión anterior de la mandíbula.
esfenomandibular Espina del esfenoides a língula de la mandíbula Puede actuar como pivote proporcionando tensión.
durante la apertura y el cierre

Enfoque clínico 8-36

Fracturas mandibulares
Debido a su ubicación vulnerable, la mandíbula es el segundo hueso facial más fracturado, después del hueso nasal. La forma
de U de la mandíbula la hace propensa a múltiples fracturas (más del 50%). Los sitios más comunes son el área del canino
(diente canino) y el área del tercer molar. La sangre que rezuma de la mandíbula se acumula en los tejidos sueltos del suelo de
la boca (equimosis) y es prácticamente patognomónica de una fractura.

La anatomía de la mandíbula la
predispone a múltiples fracturas Sangrado Milohioideo m.

subcondilar cóndilo
zona del tercer molar área puede
puede estar debilitado fractura de
por parcialmente golpe en la barbilla.
molar erupcionado.

Distorsionado
contornos de tejido blando
Geniohioideo m.

Equimosis o El sangrado causado por una fractura queda atrapado por la unión en forma
laceración del mentón de abanico de la musculatura milohioidea a la mandíbula y se presenta
(en ninos) clínicamente como equimosis en el piso de la boca.
maloclusión
segmento desplazado

El área canina es
debilitado por dientes largos.

Defectos de paso
segmento desplazado

defecto de paso

Sale por el agujero estilomastoideo y pasa a través rama mandibular y posterior al maxilar. CNV3, la
de la glándula parótida para distribuirse a los división más grande de CN V, sale del agujero
músculos de la expresión facial.Figura 8.15). a oval,que se encuentra en el techo de la fosa, y
glándula parótida está inervada por fibras sus ramas en esta región incluyen las siguientes
parasimpáticas secretomotoras del nervio (Figura 8.30):
glosofaríngeo (CN IX), que revisaremos en la • Muscular:pequeños nervios motores de los cuatro
siguiente sección (ver Figura 8.72). músculos de la masticación y de los músculos tensor
del velo palatino, milohioideo, vientre anterior del
Fosa infratemporal digástrico y tensor del tímpano (en el oído medio);
La fosa infratemporal en forma de cuña es el embriológicamente, derivado del primer arco
espacio inferior al arco cigomático, medial al branquial (verEmbriología).
 494 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Vista lateral Posterior

Fascia temporal y temporalis m. Temporal profundo nn.
Anterior
agujero oval
masetero n.
rama meníngea
pterigoideo lateral
metro. y N. al

Meníngea media a. ptiergoideo lateral m.

auriculotemporal n.

facial (CN VII)

Cuerda del tímpano bucal n.y buccinador m. (cortar)

lingual n. ganglio submandibular

alveolar inferior n. (cortar) Glándula sublingual

Nervio milohioideo m. Milohioideo m. (cortar)

Pterigoideo medial m. (cortar)

mental

Glándula submandibular alveolar inferior n. (cortar)

Digástrico m. (vientre anterior)

FIGURA 8.30Fosa infratemporal y nervio mandibular (CN V3). (DeAtlas de anatomía humana, ed. 7,
lámina 59.)

• Meníngea:pequeño nervio que acompaña a la núcleo salival)discurre por el plexo timpánico del oído
arteria meníngea media a través delagujero medio. De este plexo surge elnervio petroso menor,
espinoso;sensorial a la duramadre. que transporta estas fibras parasimpáticas
• Auriculotemporal:este nervio transporta fibras preganglionares alganglio ótico, que se encuentra en
secretoras parasimpáticas posganglionares del CN IX la cara medial del CN V3a medida que sale del agujero
desde elganglio óticoa la glándula parótida; sensorial oval (verHigos. 8.70 y8.73). Las fibras preganglionares
al pabellón auricular y a la sien. hacen sinapsis en el ganglio ótico y las fibras
• Bucal:este nervio es sensorial de la mejilla (lo sientes parasimpáticas posganglionares secretomotoras
cuando te muerdes la mejilla accidentalmente luego se unen al ganglio ótico.nervio
mientras masticas la comida). auriculotemporal(una sucursal de CN V3) y terminan
• Lingual:este nervio transmite parasimpáticos en la glándula parótida.
preganglionares del CN VII delcuerda del tímpano Además, las fibras preganglionares parasimpáticas
haciaganglio submandibular,y transporta fibras del CN VII(núcleo salival superior) pasan a través
gustativas desde los dos tercios anteriores de la del oído medio y salen a través de una pequeña fisura
lengua hasta elganglio geniculadodel CN VII; (fisura petrotimpánica) en el hueso temporal como
sensorial a los dos tercios anteriores de la lengua. nervio de la cuerda del tímpano,unirse a la rama
Estas fibras sensoriales tienen sus cuerpos celulares lingual de CN V3y pasar alganglio submandibular,
en el ganglio sensitivo del trigémino del CN V. donde las fibras parasimpáticas preganglionares
• Alveolar inferior:este nervio pasa al canal hacen sinapsis (verFigura 8.71). Las fibras
mandibulary es sensorial para los dientes y encías parasimpáticas posganglionares secretomotoras
mandibulares a través de las ramas dentaria y inervan las glándulas salivales submandibulares y
gingival inferiores y al mentón a través de la rama sublinguales.
mentoniana del nervio alveolar inferior. él rama
milohioideaque sale del nervio alveolar inferior Suministro vascular

antes de entrar en el canal mandibular, discurre La arteria carótida externa termina en las arterias
por el surco milohioideo de la mandíbula medial e temporal superficial y maxilar (verFigura 8.17yTabla
inerva el músculo milohioideo y el vientre anterior 8.16). élarteria temporal superficialirriga el cuero
del músculo digástrico. Fibras preganglionares cabelludo y la parte superior de la cara a través de su
parasimpáticas del nervio glosofaríngeo (CN IX)( rama facial transversal. élarteria maxilar irriga la
inferior región infratemporal, las cavidades nasales,
Capítulo 8 Cabeza y cuello 495 8
Enfoque clínico 8-37
rinosinusitis
La rinosinusitis es una inflamación de los senos paranasales (generalmente los senos etmoidales y maxilares) y la cavidad nasal. El
examen físico de los senos paranasales suele ser suficiente para hacer el diagnóstico, aunque una tomografía computarizada de los
senos paranasales puede ayudar en casos difíciles.

Aclaramiento mucociliar del seno frontal

Característica Descripción

Etiología Infección viral respiratoria o infección

Orbita
bacteriana (a menudo secundaria); Osteo-
desviación del tabique nasal meatal
complejo Nasal
Patogénesis La obstrucción de la descarga de las secreciones normales de pulpa
los senos nasales compromete la esterilidad normal de los
senos nasales.

Señales y Congestión nasal, dolor y/o presión facial,

síntomas secreción purulenta, fiebre, dolor de cabeza, mucociliar
dolor en los dientes superiores, halitosis autorización de ciclo nasal Líquido recogido
seno maxilar en seno

Los cilios drenan los senos nasales impulsando la mucosidad

hacia los ostia naturales.(aclaramiento mucociliar)
Se palpan los senos para provocar
dolor o sensibilidad localizados.

Transiluminación de
frontal y maxilar
senos nasales en oscuridad
Ojos examinados para revelar hinchazón de los
habitación.puede revelar
párpados o signos de diseminación intraorbitaria
acumulación de senos
secreciones (verde).

Cuello examinado para

adenopatías cervicales

osteomeatal
Pólipo en meato medio
obstrucción

Pólipo de coanas antrales

obstruye el ostium de
seno maxilar

poliposis nasal Desviación del tabique nasal

Oídos examinados para detectar

infección del oído medio y
Eustaquio (auditivo)
afectación del tubo

Cavidad nasal examinada con espéculo Garganta examinada para

nasal para drenaje de los senos nasales y goteo posnasal y
deformidades obstructivas. hipertrofia amigdalina
 496 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Anterior
Arterias y nervios temporales profundos.
Posterior

Arteria meníngea accesoria

Arteria alveolar superior posterior

arteria meníngea media

Arteria timpánica anterior

arteria auricular profunda

arteria bucal

arteria masetera

arteria alveolar inferior

Arterias pterigoideas

Arterias y nervios temporales profundos.

Arteria y músculo pterigoideo lateral

Arteria y nervio masetero

Arterias alveolares superiores posteriores

arteria meníngea media

arteria maxilar

Arteria y nervio alveolar inferior

Arteria y nervio bucal

Arteria y músculo pterigoideo medial

FIGURA 8.31Ramas de la arteria maxilar. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 57.)

paladar y dientes maxilares (Figura 8.31). Para fines arteria”) pasa a lafosa pterigopalatina(ver
descriptivos, la arteria maxilar se divide en las Figura 8.31) para acceder a la cavidad nasal y
siguientes tres partes: la nasofaringe. Aquí se une al nervio maxilar
• Retromandibular:las arterias entran en los agujeros e (CN V2) y sus sucursales.
irrigan la duramadre, los dientes y encías mandibulares, la La fosa infratemporal está drenada en gran medida
oreja y el mentón. por venas del plexo pterigoideo(Figura 8.32), que tienen
• pterigoideo:Las ramas inervan los músculos de la anastomosis extensas con las venas dural, oftálmica y
masticación y el músculo buccinador. facial. Los afluentes de cada una de las áreas irrigadas por
• Pterigopalatino:las ramas entran en los agujeros e las ramas de la arteria maxilar finalmente drenan en el
irrigan los dientes y encías superiores, el suelo plexo venoso pterigoideo y/o sus venas anastomóticas
orbitario, la nariz, los senos paranasales, el paladar, la principales (para una lista más extensa de estas venas, ver
trompa auditiva y la faringe superior. Figura 8.66). Estas venas no tienen válvulas, por lo que el
Las ramas principales de la arteria maxilar incluyen las flujo puede ir en cualquier dirección según la gravedad y
ramas alveolar inferior y meníngea media de la primera la presión.
parte (retromandibular), las ramas de los músculos de la
masticación de la segunda parte (pterigoidea) y las ramas
alveolar superior, infraorbitaria, palatina mayor y 9. SENOS PARANASALES Y
esfenopalatina de la tercera parte (pterigopalatina) ( CAVIDAD NASAL
Figura 8.31, y ver Figura 8.65para obtener una lista
completa de todas sus sucursales). La porción terminal de Senos paranasales
la arteria maxilar (a menudo denominada por los médicos Los cuatro pares de senos paranasales son los senos
como “arteria maxilar interna”). frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal, llamados
Capítulo 8 Cabeza y cuello 497 8
Oftálmica superior v. por los huesos en los que residen (Figura 8.33). Los
senos paranasales rodean la nariz y las órbitas y están
revestidos por epitelio respiratorio (epitelio columnar
pseudoestratificado con cilios). Los senos paranasales
alivian el peso del esqueleto facial, ayudan a calentar y
humidificar el aire inspirado, añaden resonancia a la
voz y drenan las secreciones mucosas hacia las
cavidades nasales. Estornudar y sonarse la nariz, así
como la gravedad y la acción de los cilios epiteliales,
ayudan a drenar la mucosidad de los senos
paranasales.
La inervación, el suministro de sangre y el drenaje
de los senos paranasales incluyen lo siguiente (ver
Maxilar vv. Higos. 8,31 a 8,33, 8,35, 8,37 y 8,38):
• Senos frontales:inervación sensorial del CN V1
(nervio supraorbitario); el suministro de sangre
proviene de las arterias etmoidales anteriores (de
la arteria oftálmica); El seno frontal drena a través
del conducto frontonasal hacia elhiato semilunar
facial v.
(meato medio; el receso debajo del cornete medio).
FIGURA 8.32Plexo pterigoideo de las venas en la fosa
infratemporal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 84.)

sección sagital

Células etmoidales (senos)

Senos frontales
Apertura del seno esfenoidal
Apertura del conducto frontonasal

pausa semilunar Seno esfenoidal

proceso uncinado Corneta nasal media (cortar)

Apertura del seno maxilar

nasales inferiores
concha (turbinado)

Placa orbitaria del hueso frontal

disección lateral Crista galli

Apertura hacia el medio
meato nasal Lámina cribosa
Senos frontales
pterigopalatino
Orbita
fosa

Orbita bula etmoidal

infundíbulo

Proceso uncinado de
Hueso etmoidal
Raíces
de dientes
Maxilar meato medio
seno
Cornete nasal medio

TC coronal a nivel de la cresta galli que muestra los

senos etmoidales y maxilares y la cavidad nasal.

FIGURA 8.33Senos paranasales. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 51; Imagen de TC de Kelley
LL, Petersen C:Anatomía seccional para profesionales de la imagen.Filadelfia, Mosby, 2007.)
 498 Capítulo 8 Cabeza y cuello

• Seno etmoidal:inervación sensorial del CN V Vista anterolateral

1(ramas etmoidales del nervio nasociliar) y CN

V2(ramas orbitales); suministro de sangre de

las arterias etmoidales (de la arteria huesos nasales

oftálmica); El seno etmoidal anterior

desemboca en elhiato semilunar(meato proceso lateral de
medio; el hueco debajo del cornete medio); El cartílagos nasales septales

seno etmoidal medio drena hacia elbulla cartílago septal

etmoidal (meato medio); y el seno etmoidal
Menor
posterior drena en elmeato superior(receso cartílago alar
debajo del cornete superior). Accesorio
• Seno esfenoidal:inervación sensorial del CN V2 cartílago nasal

(ramas orbitales); el suministro de sangre Lateral

proviene de las arterias faríngeas (de la arteria alarma mayor crudo
cartílago Medio
maxilar); El seno esfenoidal desemboca en el crudo
receso esfenoetmoidalencima de la concha Nasal
cartílago septal
superior.
nasales anteriores
• Seno maxilar:inervación sensorial del CN V2 columna vertebral del hueso maxilar

(ramas infraorbitarias y alveolares); el suministro

Tejido fibrograso alar
de sangre proviene de las arterias infraorbitaria y
alveolar (de la arteria maxilar); El seno maxilar FIGURA 8.34Estructura de la nariz externa. (DeAtlas de
desemboca en elhiato semilunar(meato medio; el anatomía humana,ed 7, lámina 42.)
hueco debajo del cornete medio). Tenga en cuenta
también que elconducto nasolagrimaldrena las
lágrimas en elmeato inferior,que se encuentra hueso (Figura 8.36). Estos cornetes óseos están
debajo del cornete inferior; por eso tu nariz “gotea” cubiertos por epitelio respiratorio y, por tanto, se
cuando lloras. denominanturbinados.
• Región olfativa:Pequeña región apical de la cavidad
Nariz externa nasal donde residen los receptores olfativos.
La porción superior de la nariz externa está formada por • Choanas:par de aberturas posteriores donde la
los huesos nasales pares, que se continúan con la frente cavidad nasal se comunica con lanasofaringe. Los
(hueso frontal) y están flanqueados lateralmente por los huesos de la cavidad nasal incluyen los siguientes (
maxilares. Los dos tercios inferiores de la nariz externa Figura 8.36):
son cartilaginosos y están formados por las apófisis • Etmoides:hueso no apareado que contiene las
laterales del cartílago septal, un cartílago septal de la línea células etmoidales (senos); Contribuye al techo y a
media, un cartílago alar mayor (punta de la nariz) y varios las paredes laterales y mediales de la cavidad
cartílagos alares pequeños y menores (Figura 8.34). nasal.
• Esfenoides:hueso desapareado que contiene el
seno esfenoidal; Forma la parte posterior de la
Cavidades nasales cavidad nasal.
El aire que ingresa a la nariz pasa a través de las siguientes • Frontal:hueso desapareado que contiene el seno
áreas (Figura 8.35): frontal; Forma parte del techo y tabique de la
• Nares:aberturas anteriores o fosas nasales. cavidad.
• Vestíbulo:porción dilatada de la nariz dentro de • Vómer:Hueso no apareado que contribuye al
cada abertura; La región está cubierta por un tabique.
epitelio muy vascularizado con pelo. • Nasal:Huesos pares que forman parte del techo
• Región respiratoria:Cavidad nasal propiamente anterior y la pared lateral.
dicha, revestida por una cubierta epitelial respiratoria • Maxilar superior:Huesos pares que forman el piso, el
altamente vascularizada y tres cornetes óseos, que tabique y las paredes laterales de la cavidad.
aumentan la superficie para filtrar, calentar y • Palatino:Huesos pares que forman el piso, el
humidificar el aire inspirado. El cornete nasal inferior tabique y las paredes laterales de la cavidad.
es un hueso separado, pero los cornetes nasales • Lagrimal:Hueso que forma parte de la pared
medio y superior son partes del etmoides. lateral de la cavidad nasal.
Capítulo 8 Cabeza y 499 8
Concha nasal superior receso esfenoetmoidal

Meato nasal superior Apertura del seno esfenoidal

Corneta nasal media Hipófisis (glándula pituitaria) en la silla turca

Meato nasal medio Seno esfenoidal

Concha nasal inferior Amígdala faríngea (adenoides si está agrandada)

vestíbulo nasal
Toro tubario
Meato nasal inferior

canal incisivo
Apertura de la trompa auditiva (de Eustaquio)

paladar blando

Bulbo olfatorio Lámina cribosa

maxilar n. (CNV) 2
(agujero esfenopalatino disecado)
Rama nasal externa del
etmoidal anterior n. (CNV) Petrosal mayor n.
1

Nasal interna lateral petroso profundo n.

rama de anterior
etmoidal n. (CNV) 1 Nervio (vidiano) del canal pterigoideo

ganglio pterigopalatino
Olfativo nn. (CN I)

nasopalatino n. (CN V ) 2
pasando al tabique (cortar)

Mayor que
Palatino nn. (CNV) 2 Menor

FIGURA 8.35Pared lateral de la cavidad nasal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 43 y 46.)

Tabique nasal
Senos frontales

Hueso nasal Cuerpo

Seno esfenoidal
Medio,
Lateral Hueso esfenoide
Crista galli
platos de
Hueso etmoidal Lámina cribosa
pterigoideo
placa perpendicular
proceso
Parte basilar del hueso occipital
cartílago septal
placa perpendicular
Vómer hueso palatino
canal incisivo placa horizontal
proceso palatino

Corneta nasal media

Hueso frontal
proceso uncinado
Hueso nasal Hueso etmoidal
Lámina cribosa
hueso lagrimal Concha nasal superior

Apófisis lateral del cartílago nasal septal. agujero esfenopalatino

Cartílago alar mayor Seno esfenoidal

Medio
y
proceso frontal Hueso esfenoide
placas laterales de
Espina nasal anterior proceso pterigoideo
hueso maxilarcanal incisivo hamulus pterigoideo
proceso palatino placa perpendicular
hueso palatino
Proceso alveolar Concha nasal inferior placa horizontal

FIGURA 8.36Huesos que forman la cavidad nasal. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 44 y 45.)
 500 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-38

Hemorragia nasal

Una hemorragia nasal, oepistaxis,Es una ocurrencia común y a menudo afecta la región ricamente vascularizada del vestíbulo
y la cara anteroinferior del tabique nasal (área de Kieselbach). Las hemorragias nasales suelen ser el resultado de un
traumatismo en la rama septal de la arteria labial superior de la arteria facial.

Cauterización de Colocación
Sangrado nasal anterior de Anterior
Embalar
2 o 3 gasas de
vaselina
Plexo de Kiesselbach
colocado verticalmente
en el tabique
lado a lado
Succión

2,5”

Plata
1”
nitrato
palo

Dermoplastia septal para la epistaxis anterior grave recurrente

A.Incisión B.Colgajo elevado C.Mucosa septalD.espesor divididoMI.Colgajo suturado;

exposición extirpado en el área injerto de piel paquete intranasal
telangiectasia de telangiectasias; aplicado (cuna de dedos) entonces
en septal pericondrio aplicado sobre
mucosa Preservado lámina de silastic

• Cornete nasal inferior:Huesos pares que forman La inervación de la cavidad nasal incluye lo
parte de la pared lateral. siguiente (Figura 8.38; ver tambiénFigura 8.71):
• Olfativo:Los receptores olfativos CN I (sentido especial
Suministro de sangre e inervación. del olfato) en el epitelio olfativo transmiten axones que
El suministro de sangre a las cavidades nasales se origina en pasan desde la parte superior de la cavidad nasal, a
las siguientes arterias principales (Figura 8.37): través de la placa cribiforme, y hacen sinapsis en los
• Oftálmico:Proporciona arterias etmoidales bulbos olfativos. Los bulbos olfatorios son en realidad
anterior y posterior. tractos cerebrales rodeados por las tres capas
• Maxilar:arteria esfenopalatina (rama meníngeas del SNC, a diferencia del CN II.
terminal de la arteria maxilar) y sus ramas • Oftálmico:CNV1Los aferentes generales son
septales, y las arterias palatinas mayores transmitidos por los nervios etmoidales anterior
• Facial:Proporciona ramas nasales laterales y septales, y posterior del nervio nasociliar en la órbita
así como la arteria labial superior. hasta el ganglio trigémino (sensorial).
Las venas correspondientes drenan el piso, las • Maxilar:CNV2Los aferentes generales se
paredes laterales y el tabique nasal, y la mayor parte del transmiten al ganglio trigémino (sensorial) a través
retorno venoso pasa hacia elplexo pterigoideo de las de pequeñas ramas nasales y por el nervio
venas(Figura 8.32y8.37). Parte del drenaje venoso nasopalatino en el tabique.
también pasa a la vena facial por delante y a las venas • Simpáticos:compuesto en gran parte por fibras
oftálmicas inferiores por arriba. vasomotoras simpáticas posganglionares del
Capítulo 8 Cabeza y cuello 501 8
Rama nasal lateral anterior arteria esfenopalatina
Rama nasal externa
de etmoidal anterior Ramas nasales laterales posteriores de la arteria esfenopalatina
artería

rama septal anterior

ramas alares de
rama nasal lateral Rama septal posterior de la
(de arteria facial) arteria esfenopalatina

Rama del tabique nasal de la rama

labial superior (de la arteria facial)
arteria maxilar

Arteria carótida externa

arteria palatina menor

Pared lateral de la cavidad nasal
Arteria palatina mayor Vena etmoidal anterior que se
conecta al tabique y al plexo.

Venas etmoidales posteriores

que se conectan a
tabique y plexo

vena esfenopalatina

Epitelio extirpado para visualizar la vena nasal. Plexo pterigoideo

Plexo sobre la concha que se asemeja al tejido eréctil.

vena retromandibular

FIGURA 8.37Suministro arterial y drenaje venoso de la cavidad nasal (tabique abierto con bisagras).

Nervio nasal interno lateral ganglio pterigopalatino

Nervios olfatorios (CN I)
Nervios olfatorios (CN I)
Ramas nasales externas del nervio medial interna
etmoidal anterior (CN V1) ramas nasales
de anterior
etmoidal
nervio (CN V1)
Ramas nasales internas del
nervio infraorbitario (CN V2) nasopalatino
nervio (CN V2)

pared lateral
de cavidad nasal
Rama nasal lateral superior
posterior del nervio maxilar (CN V2)

Rama nasal lateral inferior posterior del

Nervio palatino mayor (CN V2) nervio palatino mayor (CN V2)

Nervios palatinos menores (CN V2)

FIGURA 8.38Suministro nervioso de la nariz (tabique abierto con bisagras).

ganglio cervical superiorque llegan a la nariz viajando a el nervio del canal pterigoideo (nervio vidiano), y
través de vasos sanguíneos y nervios existentes puede distribuirse con ramas del CN V2
(principalmente CN V2); otras fibras también pueden dentro de la cavidad nasal.
discurrir a través delnervio petroso profundo(fibras • Parasimpáticos:Las fibras secretomotoras
simpáticas posganglionares en la arteria carótida interna), preganglionares que van a las glándulas mucosas de
que se une al nervio petroso mayor para convertirse la nariz y los senos paranasales provienen delsuperior
 502 Capítulo 8 Cabeza y cuello

núcleo salivaldel CN VII y viajan a través del nervio La mucosa del paladar duro, las mejillas, la lengua y los labios
petroso mayor y el nervio del canal pterigoideo; Las contienen numerosas glándulas salivales menores que
fibras hacen sinapsis en elganglio pterigopalatino; secretan directamente en la cavidad bucal. Conjuntos pares
Las fibras parasimpáticas posganglionares luego se de tejido linfoide llamadosamígdalas palatinas se
distribuyen en los nervios existentes del CN V.2a la encuentran entre los pliegues palatogloso y palatofaríngeo
mucosa nasal (Figura 8.71). (que contienen pequeños músculos esqueléticos del mismo
nombre) y "guardan" la entrada a la orofaringe (Figura 8.40). A

10. CAVIDAD BUCAL menos que las amígdalas palatinas se hayan extirpado
quirúrgicamente, normalmente se atrofian significativamente
La boca consta de unvestíbulo bucal,el espacio entre los a medida que las personas envejecen.
dientes y los labios o mejillas, y elcavidad bucal
propiamente dicha,interno de los dientes y las encías. Músculos
Las características de la cavidad bucal propiamente dicha a lengua es un órgano muscular fuerte (gramo por
incluyen el paladar (duro y blando), los dientes, las encías, gramo, uno de los músculos más fuertes del cuerpo) que
la lengua y las glándulas salivales (verHigos. 8.39y8.42). consiste enintrínsecoMúsculo esquelético dispuesto en
cuatro planos diferentes, todos inervados por el nervio
Geniogloso m.
hipogloso, CN XII:
• Fibras musculares longitudinales superiores

• Fibras musculares longitudinales inferiores

• Fibras musculares transversales

• Fibras musculares verticales

Además, tres músculos esqueléticos extrínsecos se
apófisis estiloides
faríngea superior originan fuera de la lengua y se insertan en ella (
constrictor m. Figura 8.39yTabla 8.10). élmúsculo geniogloso
Estilogloso m. deprime y sobresale la lengua. élhipoglosoymúsculos
Palatogloso m. estiloglososretraiga la lengua durante la deglución,
Estilofaríngeo m. empujando el bolo de comida contra el paladar a
medida que es empujado posteriormente hacia la
estilohioideo m.
orofaringe (verFigura 8.57). élmúsculo palatogloso(
Milohioideo m. (cortar) Hueso hioides
eleva la lengua) puede considerarse tanto un músculo
Geniohioideo m. de la lengua como un músculo del paladar. Debido a
Hiogloso m. que está inervado por el nervio vago en lugar del
FIGURA 8.39Lengua y músculos extrínsecos. (De Atlas de nervio hipogloso, el palatogloso puede agruparse con
anatomía humana,ed 7, lámina 70.) los músculos del paladar.

Epiglotis

Pliegue glosoepiglótico mediano

Pliegue glosoepiglótico lateral

Vallecula

Raíz Amigdala palatina (cortar) Amígdala

lingual (nódulos linguales) Arco y

músculo palatogloso (cortar) agujero

ciego

Surco terminal

papilas valladas
Cuerpo Papilas foliadas

Papilas filiformes

Papilas fungiformes

Surco de la línea media (surco mediano)

Apéndice dorso de la lengua

FIGURA 8.40Dorso de la lengua. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 71.)
Capítulo 8 Cabeza y cuello 503 8
TABLA 8.10 Músculos extrínsecos de la lengua

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

geniogloso columna mental de Dorso de la lengua y Nervio hipogloso Deprime y sobresale

mandíbula hueso hioides lengua
hiogloso Cuerpo y cuerno mayor Cara lateral e inferior Nervio hipogloso Deprime y retrae
del hueso hioides de lengua lengua
estilogloso Apófisis estiloides y Cara lateral e inferior Nervio hipogloso Retrae la lengua y dibuja
ligamento estilohioideo de lengua está listo para tragar
palatogloso Aponeurosis palatina Cara lateral de la lengua Nervio vago y Eleva la lengua posterior,
de paladar blando plexo faríngeo deprime el paladar

glosofaríngeo
nervio (CN IX)

nervio lingual

Nervio vago (NC X) Gusto y

sensación general a través del
nervio laríngeo superior. Nervio glosofaríngeo (CN IX) Gusto
más sensación general a través de
ramas linguales.

Nervio facial (CN VII) Nervio

intermedio (de Wrisberg) vía cuerda Nervio trigémino (CN V) (nervio
del tímpano (gusto) mandibular [CN V3]) a través del
nervio lingual
(sensación general)

FIGURA 8.41Inervación sensorial de la lengua. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 66.)

La superficie de la lengua se caracteriza por • Facial:a través denervio cuerda del tímpano, que se une
pequeñas papilas linguales, divididas en cuatro tipos ( al nervio lingual; Proporciona el gusto en los dos tercios
Figura 8.40): anteriores de la lengua.

• Filiforme:numerosas proyecciones delgadas que carecen de • Glosofaríngeo:Sensación general y gusto en

papilas gustativas; darle a la lengua su sensación áspera o el tercio posterior de la lengua.
peluda. • Vago:a través de la rama interna del nervio laríngeo
• Fungiforme:papilas más grandes en forma de hongo superior, para la sensación general y el gusto en la
(pueden aparecer como gorros rojos, especialmente si se base de la lengua en la región epiglótica.
irritan con alimentos calientes) esparcidas en el dorso de • hipogloso:motor de los músculos intrínsecos y
la superficie de la lengua; Poseen papilas gustativas y son extrínsecos de la lengua, excepto el músculo
difíciles de ver a simple vista. palatogloso, que se considera un músculo del
• Circunvalar:papilas más grandes que se encuentran en paladar (y está inervado por el nervio vago [CN X]).
una fila justo por delante del surco terminal; poseer
papilas gustativas. Glándulas salivales

• Foliar:se encuentran a los lados de la lengua y son Mientras que en la mucosa oral y lingual hay miles de
rudimentarios en los humanos; poseer papilas gustativas. glándulas salivales menores microscópicas, también hay
La lengua recibe su suministro de sangre en gran parte tres pares de glándulas salivales más grandes.Figura 8.42
por elarteria lingual(de la arteria carótida externa) y está yTabla 8.11). La saliva contiene agua, mucinas, α-amilasa
inervado por los siguientes cinco nervios craneales (Figura para la digestión inicial de los carbohidratos, lisozima para
8.41): controlar la flora bacteriana, iones de bicarbonato para
• mandibular:a través denervio lingual;Proporciona amortiguar, anticuerpos y calcio y fosfato esenciales para
sensación general a los dos tercios anteriores de la la salud de los dientes. Producimos alrededor de 1,2 L de
lengua. saliva cada día. Como se resume en
 504 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Ramas de facial
norte. (CN VII)

conducto parótido

Buccinador m. (cortar)

lingual n.
Pliegue sublingual
con aberturas de
conductos sublinguales

(de Rivino)
Sublingual
carúncula con
apertura de Glándula parótida
submandibular
conducto

Glándula sublingual

conducto submandibular

Glándula submandibular

FIGURA 8.42Glándulas salivales mayores. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 53.)

TABLA 8.11 Glándulas salivales principales maxilar y apófisis horizontal del hueso palatino (Figura
8.45); cubierto por una mucosa espesa que recubre
GLÁNDULA TIPO E INNERVACIÓN
numerosas glándulas palatinas secretoras de moco.
Parótida Glándula serosa inervada por CN
IX parasimpáticos que discurren a través
del nervio petroso menor (CN IX), haciendo • Paladar blando:tercio posterior del paladar;
sinapsis en el ganglio ótico, con compuesto por una mucosa y glándulas palatinas
postganglionares transportados a la
secretoras de moco, con cinco músculos que
glándula en el nervio auriculotemporal
(rama del CN V3); secreta a través de contribuyen al paladar blando y sus movimientos; Se
parótida(Stensen)conducto cierra la nasofaringe durante la deglución.
submandibular Glándula seromucosa inervada por CN
La inervación sensorial del paladar duro se produce en gran
VII parasimpáticos que se dirigen a la glándula
a través de la rama de la cuerda del tímpano medida a través delnasopalatinoynervios palatinos mayores (CN
del CN VII y se unen al nervio lingual para V2), mientras que la inervación sensorial del paladar blando se
hacer sinapsis en el ganglio submandibular
produce en gran medida a través delnervios palatinos menores
(rama del CN V).3); secreta a través de
submandibular(Wharton)conducto (CN V2) (Figura 8.43). Los músculos del paladar blando y sus
Sublingual Glándula en gran parte mucosa inervada. acciones se resumen enTabla 8.12.
por parasimpáticos del CN VII que cursan de
forma similar a los que irrigan la glándula
Dientes y Encías (Encías)
submandibular superior; secreta a través de
muchospequeños conductos en el pliegue éldientes maxilares(mandíbula superior) número 16 en adultos: 4
sublingual
incisivos, 2 caninos, 4 premolares (bicúspides) y 6 molares
(tricúspides). éldientes mandibulares (mandíbula inferior)
también tienen 16 dientes del mismo nombre, para un total de 32
dientes permanentes (Figura 8.45). El tercer conjunto de molares
Tabla 8.11, los tres pares de glándulas salivales están son los últimos en hacer erupción y comúnmente se les conoce
inervados por fibras nerviosas parasimpáticas del CN VII como “muelas del juicio”. Los niños poseen 20 dientes temporales
(glándulas submandibulares y sublinguales) y del CN IX (4 incisivos, 2 caninos y 4 molares en cada mandíbula), que
(glándula parótida). normalmente han hecho erupción hacia el tercer año de vida. Los
incisivos centrales mandibulares suelen ser los primeros dientes
Paladar temporales que erupcionan aproximadamente al sexto o séptimo
El paladar forma el suelo de la cavidad nasal y el techo de mes de edad.
la cavidad bucal. El paladar se divide de la siguiente Los dientes superiores (encías) reciben inervación
manera (Higos. 8,43 a 8,45): sensorial de los nervios alveolares superiores anterior,
• Paladar duro:dos tercios anteriores óseos del medio y posterior del CN V.2y los dientes
paladar; formado por la apófisis palatina del mandibulares por el nervio alveolar inferior (CN V3).
Capítulo 8 Cabeza y cuello 505 8
Vista anterior

papila incisiva Fosa incisiva

Pliegues palatinos transversales

Palatino mayor a. y N.

rafe palatino
agujero palatino mayor

proceso palatino de
hueso maxilar Palatino menor a. y nn.

Glándulas palatinas
hamulus pterigoideo

Placa horizontal de hueso palatino.

Buccinador m.

Aponeurosis palatina Rafe pterigomandibular

(de tensor veli palatini m.)

Constrictor faríngeo superior m.

músculo de la úvula

Palatogloso m.
Palatofaríngeo m.

amigdala palatina

FIGURA 8.43Cavidad bucal con disección parcial del paladar. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
67.)

Levator veli palatini m. (cortar)

Parte basilar del hueso occipital

Tensor del velo palatino m.

Levator veli palatini m.

Placa pterigoidea medial

choanas

hamulus pterigoideo
hamulus pterigoideo

Tendón del tensor del velo palatino m. Constrictor faríngeo superior m. (cortar)

Palatofaríngeo m.
Levator veli palatini m. (cortar)

músculo de la úvula

FIGURA 8.44Vista posterior de los músculos del paladar blando. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 67.)

Las encías (encías) bucales maxilares (lado que Las encías reciben inervación sensorial de los
mira hacia la mejilla) reciben inervación sensorial por nervios bucal y mentoniano del CN V.3y las
los mismos nervios del CN V.2como los dientes encías linguales del nervio lingual (CN V3).
maxilares, pero la encía lingual (el lado que mira a la La sangre que llega a los dientes maxilares
lengua) está inervada por los nervios palatino mayor y proviene de la arteria alveolar anterosuperior (una
nasopalatino del CN V.2. él mandibular bucal rama de la rama infraorbitaria de la arteria maxilar) y
 506 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Fosa incisiva incisivos centrales

proceso palatino incisivos laterales

del hueso maxilar
caninos

placa horizontal primeros premolares

de hueso palatino
2dos premolares

primeros molares

segundos molares

terceros molares

mayor y menor
agujeros palatinos

Dientes permanentes superiores Dientes permanentes inferiores

FIGURA 8.45Dientes. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 73.)

TABLA 8.12 Músculos del paladar blando

SUPERIOR INFERIOR
ADJUNTO ADJUNTO
MÚSCULO (ORIGEN) (INSERCIÓN) INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

Elevador del palatini tubo auditivo y Aponeurosis palatina Nervio vago vía Eleva el paladar blando durante
hueso temporal plexo faríngeo tragar
Tensor del velo palatino fosa escafoides de Aponeurosis palatina nervio mandibular Tensa el paladar blando y
placa pterigoidea medial, abre el tubo auditivo
espina del esfenoides y durante la deglución y
trompa auditiva bostezando

palatogloso Aponeurosis palatina de lado de la lengua Nervio vago vía Eleva la lengua posterior,
paladar blando plexo faríngeo deprime el paladar
Palatofaríngeo Paladar duro y palatino pared lateral de Nervio vago vía Tensa el paladar blando;
aponeurosis faringe plexo faríngeo tira de las paredes de la
faringe hacia arriba, hacia
delante y hacia medial durante
tragar
músculo de la úvula Espina nasal y palatina mucosa de la úvula Nervio vago vía Acorta, eleva y
aponeurosis plexo faríngeo retrae la úvula

Arteria alveolar superior posterior (una rama de la como puntos de referencia por anatomistas y médicos que
arteria maxilar). El suministro de sangre a los dientes operan en esta área. El cuello es un conducto vertical para las
mandibulares proviene de la arteria alveolar inferior estructuras que entran o salen de la cabeza. Está
(rama de la arteria maxilar). El drenaje venoso estrechamente unido en varias capas fasciales que dividen el
proviene de las venas correspondientes, la mayoría de cuello en compartimentos descriptivos. Los dos triángulos
las cuales drenan en el plexo pterigoideo de las venas principales del cuello son los siguientes (Figura 8.46):
en la fosa infratemporal. • Triángulo posterior:delimitado por el borde
posterior del músculo esternocleidomastoideo
11. CUELLO (SCM), el borde anterior del músculo trapecio y el
tercio medio de la clavícula.
El cuello se divide descriptivamente en dos triángulos principales. • Triángulo anterior:delimitado por el borde
Cada triángulo contiene estructuras clave utilizadas. anterior del SCM, borde inferior de la mandíbula,
C 8

lengua peluda Úlcera aftosa recurrente lengua geográfica toro palatino

Papilomas de paladar Fibroma Mucocele de labio

blando y pilar anterior.

Lesión Descripción
Aftas recurrentes Común; etiología incierta (nutrición, infección hormonal, bacteriana o viral, genética [enfermedad de Crohn])
úlcera (afta)
Estomatitis viral Herpes Simple; ocurre en los labios, las encías, la lengua y el paladar duro; cura espontáneamente en 10 a 14 días

Candidiasis oral Infección por hongos más común (30 a 60% de los adultos sanos); Lesiones blancas en forma de placas con mucosa subyacente
(aftas orales) hemorrágica.

lengua peluda Condición benigna causada por acumulación de queratina y bacterias en las papilas filiformes de la lengua.

lengua geográfica Condición benigna; etiología desconocida; área de papilas filiformes atrofiadas; sensibilidad a algunos alimentos y líquidos

toro palatino Lesiones benignas, lisas y duras en el paladar duro de la línea media

papiloma oral Infección por cepas del virus del papiloma humano; Masas epiteliales escamosas pedunculadas, parecidas a coliflores, que pueden
extirparse.

Fibroma Lesiones blandas en sitios de traumatismo crónico que provocan inflamación e hiperplasia fibrosa.

mucocele Extrusión de saliva desde una glándula salival menor hacia el tejido circundante, generalmente el labio inferior; puede estallar y reaparecer

y línea media del cuello; también subdividido en los Reviste las estructuras del cuello y se divide en las
siguientes triángulos: siguientes tres capas (Figura 8.47):
• Submandibular. • superficialinvertir: rodea el cuello e inviste
• Carótida. los músculos trapecio y SCM (rojo fascia,
• Muscular. Figura 8.47).
• Submental. • pretraqueal(visceral): limitado a la parte anterior del
El cuello está rodeado por una manga defascia cervical cuello; reviste los músculos infrahioideos, la glándula
superficialque se encuentra profundamente en la piel e inviste el tiroides, la tráquea y el esófago; posteriormente
músculo platisma (un músculo de la expresión facial). Una segunda llamado elfascia bucofaríngeaporque cubre los
manga defascia cervical profundaestrechamente músculos buccinador y constrictor faríngeo
 508 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-40

Cáncer de la cavidad bucal
El carcinoma de células escamosas (CCE) representa más del 90 % de los cánceres en esta región, por lo que la información aquí se
centra en el CCE. Todas estas lesiones pueden presentarse con ganglios linfáticos submentales, submandibulares y cervicales
superiores palpables.

SCC de base
de la lengua

Carcinoma de células escamosas (CCE) de lengua

Ganglio cervical agrandado

a menudo signo inicial en
enfermedades malignas del
orofaringe

SCC de piso de
boca invadiendo
mandíbula

Tipo y sitio de lesión. Presentación Factores de riesgo

premaligno
eritroplasia Lesión roja elevada o lesión roja lisa y atrófica Consumo de alcohol y tabaco (efecto sinérgico)

leucoplasia Mucosa parcheada de color blanco Consumo de alcohol, tabaco.

Maligno
Lip SCC (90% labio inferior) Lesión ulcerosa con costra que no cicatriza o lesión hiperqueratósica Exposición ultravioleta (sol)
escamosa en el borde bermellón del labio

Lengua SCC lengua anterolateral; úlcera que no cicatriza; lesión exofítica Consumo de alcohol, tabaco.

piso de la boca Lengua anterior; puede infiltrar la mandíbula; trismo si los músculos de la masticación Consumo de alcohol, tabaco.
están involucrados

CCE de orofaringe Lesiones mucosas ulcerosas o infiltrantes; dolor; disfagia Consumo de alcohol, tabaco.

(azul morado,yverdefascias,Figura 8.47). incluye elfascia alaranteriormente (naranjafascia,

Inferiormente, la fascia bucofaríngea separa la Figura 8.47).
faringe y el esófago de la capa prevertebral. élvaina carotideaSe mezcla con estas tres capas
• Prevertebrales:vaina tubular que recubre los fasciales pero es distinta y contiene las partes
músculos prevertebrales y la columna vertebral; comunes.arteria carótida, vena yugular interna,
Capítulo 8 Cabeza y cuello 509 8
triangulo submandibular
Glándula parótida (cortar)
Glándula submandibular

Músculo hiogloso

apófisis mastoidea

Músculo milohioideo
apófisis estiloides

Músculo estilohioideo

Músculo digástrico
(vientre posterior) cuerpo de la mandibula

Músculo esplenio de la cabeza Músculo digástrico (vientre anterior)

Triángulo submentoniano (mitad)

Músculo esternocleidomastoideo
Hueso hioides
Músculo elevador de la escápula
Músculo tirohioideo
Triángulo posterior
Músculo omohioideo (vientre superior)

Posterior triángulo carotídeo

Músculos escalenos Medio
Anterior Músculo esternohioideo

Plexo braquial Músculo constrictor faríngeo inferior

Trapecio m. Músculo esternotiroideo

Músculo omohioideo triangulo musculoso

(vientre inferior)
cabeza esternal esternocleidomastoideo
Clavícula
cabeza clavicular músculo

FIGURA 8.46Triángulos del Cuello.

ynervio vago(azul verdoso oscurovaina fascial en el cuello anterior y lateral (Tabla 8.14). La
Figura 8.47,arribaimagen transversal). inervación adicional incluye:
La fascia que lo recubre no se limita al cuello sino que • élnervio milohioideo(CNV3) inerva el músculo
se extiende superiormente hasta el hueso hioides y milohioideo y el vientre anterior del músculo
envuelve la glándula salival submandibular. A medida que digástrico debajo del mentón.
discurre a lo largo del margen inferior de la mandíbula, la • élnervio facial(CN VII) inerva el músculo
fascia envolvente también envuelve la glándula salival platisma a través de su rama cervical.
parótida y luego se extiende hasta la apófisis mastoides y • élnervio glosofaríngeo(CN IX) irriga el
el arco cigomático. cuerpo carotídeo y el seno (sensitivo visceral).
• élnervio vago(CN X) irriga la laringe a través
Músculos de sus nervios laríngeos superior y
Los músculos de los triángulos anterior y posterior se recurrente (inferior).
resumen enFigura 8.48yTabla 8.13. él músculos • élnervio hipogloso(CN XII) recorre el cuello
suprahioideosEleve el hueso hioides hacia una alrededor de la arteria carótida externa para
mandíbula estabilizada durante la deglución. él inervar la lengua (Figura 8.51).
músculos infrahioideosdeprime el hueso hioides y la
Suministro de sangre
laringe durante la deglución y la vocalización.
El riego arterial del cuello se realiza porarteria subclavia(
Plexo cervical Figura 8.50yTabla 8.15) y algunas de las ramas de la
El nervio accesorio (NC XI) sale del agujero yugular y arteria carótida externa,una rama de la arteria carótida
cruza el triángulo posterior, inervando los músculos común (Figura 8.51yTabla 8.16). La arteria subclavia se
SCM y trapecio (Figura 8.49). sin embargo, elplexo divide con fines descriptivos en tres partes: la parte 1 se
cervical, compuesto por el ramas anteriores de C1- encuentra medial, la parte 2 se encuentra posterior y la
C4,Inerva la mayoría de los músculos del cuello y parte 3 se encuentra lateral al músculo escaleno anterior (
proporciona inervación sensorial a Figura 8.50). De las ramas del
 510 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Sección transversal Platisma m.

Capa superficial de la fascia cervical (profunda)
Tráquea

Porción muscular del pretraqueal.

capa de fascia cervical (profunda) Glándula tiroides

porción visceral de Esófago

fascia pretraqueal
(cápsula tiroidea)
Esternocleidomastoideo m.

vaina carotidea
Carótida común a.
bucofaríngeo
fascia
Yugular interna v.
Capa superficial de (profunda)
fascia cervical
vago n. (CNX)

capa prevertebral de Escaleno anterior m.

fascia cervical (profunda)

Trapecio m.

Fascia alar Mm cervical profundo.

Espacio retrofaríngeo
Vértebra cervical (C7)

sección sagital

Faringe

Fascia bucofaríngea
Capa superficial de la fascia
cervical (profunda)
Espacio retrofaríngeo
Fascia del infrahioideo mm.

fascia prevertebral
fascia pretraqueal

Tráquea
Glándula tiroides

Esófago
manubrio del esternón

Pericardio

FIGURA 8.47Capas y espacios de la fascia cervical. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 33.)

arteria subclavia enumerada enTabla 8.15, la arteria Las ramas faríngea y lingual también contribuyen al
vertebral y el tronco tirocervical y sus ramas son el suministro de sangre del cuello.
principal suministro de sangre al cuello. De las ramas El drenaje venoso del cuello es muy variable,
de la arteria carótida externa enumeradas en Tabla pero la mayor parte de la sangre finalmente drena
8.16, la tiroides superior, la ascendente hacia afluentes de la yugular externa e interna
 Músculo estilohioideo Glándula submandibular

Músculo milohioideo
Músculo digástrico (vientre posterior)

Músculo digástrico (vientre anterior)

Músculo esternocleidomastoideo
Hueso hioides

Músculo elevador de la escápula Músculo tirohioideo

Posterior Músculo omohioideo (vientre superior)

músculos escalenos Medio
Anterior
Músculo esternohioideo
Plexo braquial

Músculo trapecio Músculo esternotiroideo

Músculo omohioideo cabeza esternal esternocleidomastoideo

(vientre inferior) cabeza clavicular músculo

FIGURA 8.48Músculos del cuello. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 36.)

TABLA 8.13 Músculos del cuello

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

esternocleidomastoideo Cabeza esternal: apófisis mastoidea Raíz espinal del cráneo Inclina la cabeza hacia un lado,
manubrio y mitad lateral de la nervio CN XI y es decir, flexiona y rota
Cabeza clavicular: línea nucal superior C2-C3 lateralmente la cabeza de modo
tercio medial de del hueso occipital que la cara se gira superiormente
clavícula hacia el lado opuesto; interino
juntos, los músculos se flexionan

cuello
escaleno posterior Tubérculos posteriores de 2da costilla C5-C8 Flexiona el cuello lateralmente;

procesos transversales eleva la segunda costilla

de C4-C6
Escaleno medio Tubérculos posteriores de 1ra costilla C3-C7 Flexiona el cuello lateralmente;

procesos transversales eleva la primera costilla

de C2-C7
escaleno anterior Tubérculos anteriores de 1ra costilla C5-C8 Flexiona el cuello lateralmente;

procesos transversales eleva la primera costilla

de C3-C6
Digástrico Vientre anterior: tendón intermedio Vientre anterior: Deprime la mandíbula;
fosa digástrica de al hueso hioides nervio milohioideo, un eleva el hueso hioides
mandíbula rama de inferior y lo estabiliza al tragar
Vientre posterior: nervio alveolar y hablar.
muesca mastoidea Vientre posterior:facial
nervio
esternohioideo Manubrio de Cuerpo del hueso hioides C1-C3 de ansa Deprime el hueso hioides y
esternón y medial cervical laringe después de tragar
final de la clavícula
esternotiroideo superficie posterior de línea oblicua de C2 y C3 de ansa Deprime la laringe y
manubrio lámina tiroidea cervical cartílago tiroides después
de tragar
tirohioideo línea oblicua de Cuerpo y mayor C1 vía hipogloso Deprime el hueso hioides y
cartílago tiroideo cuerno del hueso hioides nervio eleva la laringe cuando
el hueso hioides está fijo
omohioideo frontera superior borde inferior de C1-C3 de ansa Deprime y repara el hioides.
de la escápula cerca hueso hioides cervical hueso
muesca supraescapular
milohioideo Línea milohioidea de Rafe y cuerpo de Nervio milohioideo, un Eleva el hueso hioides, el piso
mandíbula hueso hioides rama de inferior de la boca y la lengua
nervio alveolar de durante la deglución y
CNV3 deprime la mandíbula
estilohioideo apófisis estiloides Cuerpo del hueso hioides Nervio facial Se eleva y retrae
hueso hioides
 512 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Gran auricular n.

hipogloso n. (CN XII) Occipital menor n.

Esternocleidomastoideo m.
(corte, reflejado superiormente)
Carótida externa a.
C2 espinal n. (rama anterior)

Omohioideo m. (vientre superior) (cortar) accesorio n. (CN XI)

raíz superior C3 espinal n. (rama anterior)

Ansa cervical
raíz inferior

Esternotiroideo m. C5 espinal n. (rama anterior)

Yugular interna v.
frénico n.
Carótida común a.
Plexo braquial
vago n. (CNX)

Plexo cervical: esquema accesorio n. (CN XI)

(S = rama comunicante gris del S
hipogloso n. (CN XII)
ganglio cervical superior) C1 Gran auricular n.

Occipital menor n.
Al geniohioideo m. S C2

Al tirohioideo m.
S
Transversa cervical nn.
C3

S
C4
raíz superior
Ansa cervical
raíz inferior

Supraclavicular nn.
frénico n.
FIGURA 8.49Plexo cervical. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 39 y 40.)

TABLA 8.14 Plexo cervical

NERVIO INERVACIÓN NERVIO INERVACIÓN

C1 Viaja con el par craneal CN supraclavicular De C3 a C4, son anterior, media,

XII para inervar los músculos y ramas sensoriales posteriores a la piel
geniohioideo y tirohioideo. sobre la clavícula y la región del
Ansa cervical ¿Es el bucle C1-C3 el que envía el motor? hombro.
ramas de los músculos infrahioideos Frénico De C3 a C5, es motor y sensorial.
occipital menor Desde C2, es sensorial hasta el cuello y nervio al diafragma
cuero cabelludo posterior a la oreja Ramas motoras Son pequeñas ramitas que suministran escaleno,
Gran auricular De C2 a C3, se termina sensorialmente. elevador de la escápula y músculos
glándula parótida y oreja posterior prevertebrales
cervical transversal De C2 a C3, es sensorial a anterior
triangulo de cuello

venas(Figura 8.52). La vena yugular externa está formada élconducto linfático torácicoasciende a través del
por las ramas auricular posterior y posterior de las venas tórax justo por delante de los cuerpos vertebrales, entra
retromandibulares, mientras que la vena yugular interna en la raíz del cuello pasando por detrás de la vaina
comienza en el agujero yugular como una continuación carotídea izquierda y hace un bucle inferior para
del seno dural sigmoideo (el seno petroso inferior, mucho desembocar en la unión entre la vena subclavia izquierda
más pequeño, también termina en este punto). y la vena yugular interna izquierda (verHigos. 1,16, 3,26 y
3,29). el mas pequeñoconducto linfático derecho
Capítulo 8 Cabeza y cuello 513 8
TABLA 8.15 Ramas de la subclavia Recoge linfa del lado derecho de la cabeza, el cuello, el
Artería tórax y la extremidad superior derecha y la drena en la
RAMA CURSO unión correspondiente de la vena subclavia derecha y
la vena yugular interna derecha (ver Figura 1.14).
Parte 1

vertebrales Asciende por C6 hasta C1

agujeros transversales y entra
agujero magno Glándulas tiroides y paratiroides
torácica interna Desciende paraesternalmente hacia
élglándula tiroidesse encuentra en el nivel vertebral C5-
anastomosis con superior
arteria epigástrica T1, anterior a la tráquea, y es una glándula endocrina sin
Tronco tirocervical Da origen a la tiroides inferior, conductos que pesa alrededor de 20 gramos (Higos. 8,47,
cervical transversal y
8,52, 8,53yTabla 8.17). La glándula tiroides tiene dos
arterias supraescapulares
lóbulos laterales conectados por unistmo que se
Parte 2
encuentra anterior al segundo al cuarto anillos
Tronco costocervical Da lugar a cervicales profundas y
arterias intercostales superiores cartilaginosos traqueales. Está envuelto en la capa visceral
parte 3
de la fascia pretraqueal (azulfascia enFigura 8.47). En
escapular dorsal Es inconstante; también puede surgir aproximadamente el 50% de los casos, unlóbulo
de la arteria cervical transversa piramidalpuede extenderse superiormente desde el
istmo, demarcando la vía migratoria embrionaria de la
tiroides desde la base de la lengua (verEnfoque clínico
8-49). La glándula tiroides secreta tiroxina (T4),

Disección anterior derecha

Nervio frénico
Nervio vago (NC X)
Músculo escaleno anterior

Arteria tiroidea inferior arteria vertebral

Arteria cervical transversa

Arteria carótida común
arteria supraescapular
Nervio laríngeo recurrente
Arteria dorsal de la escápula

Tronco costocervical Tronco braquiocefálico

Tronco tirocervical
Vena yugular interna (cortar)
Arteria y vena subclavia

Vista esquemática lateral derecha

Arteria carótida externa

arteria vertebral Arteria carótida interna

Arteria cervical ascendente

Arteria tiroidea inferior

Arteria cervical profunda
Arteria cervical transversa
Tronco costocervical
Arteria carótida común
Tronco tirocervical
Arteria intercostal suprema
arteria supraescapular

Arteria subclavia

Arteria torácica interna

FIGURA 8.50Arteria y ramas subclavias. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 40.)

 514 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Espacio parótido (cama): Temporal superficial a.

disección lateral derecha
Transversal facial a.

Maxilar a.

Carótida externa a.

Auricular posterior a.
Esternocleidomastoideo m. (cortar)

estilohioideo m.

Occipital a.y rama esternocleidomastoidea hipogloso n. (CN XII)

Facial a.
Faríngea ascendente a.
Lingual a.

Carótida interna a.
Laríngea superior a.
Yugular interna v. Tiroides superior a.

Carótida externa a.
Ramas carótidas externas: esquema
Carótida común a.
Temporal superficial a.
Transversal facial a.

Maxilar a.
Digástrico m. (fantasma)
Auricular posterior a.

Occipital a. Facial a.

Lingual a.
Carótida interna a. Faríngea ascendente a.

Tiroides superior a.y rama laríngea superior

Carótida externa a.
Omohioideo m. (fantasma)

Carótida común a.

Tronco tirocervical

FIGURA 8.51Arteria Carótida Externa y Ramas. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 41.)

TABLA 8.16 Ramas del Externo triyodotironina (T3), y calcitonina y realiza las
Arteria carótida siguientes funciones:
CURSO Y • Aumenta la tasa metabólica de los tejidos.
RAMA ESTRUCTURAS SUMINISTRADAS • Aumenta el consumo de oxígeno.
tiroides superior Aporta glándula tiroides, laringe, • Aumenta la frecuencia cardíaca, la ventilación y la
y músculos infrahioideos función renal.
Ascendente
fáringeo
Suministros región faríngea,
oído medio, meninges y
• Es necesario para la producción de la hormona del crecimiento y es

importante en el crecimiento del SNC.

músculos prevertebrales
Lingual Pasa profundamente al músculo hiogloso. • Aumenta la deposición de calcio y fosfato en los
para abastecer la lengua huesos (a través de la hormona calcitonina). él
Facial Cursos sobre la mandíbula y
glándulas paratiroidesSon glándulas superiores e
suministra la cara
Occipital Suministros SCM y anastomosis. inferiores emparejadas (el número y la ubicación pueden
con tronco costocervical variar significativamente) ubicadas en la cara posterior de
auriculares posteriores Inerva la región posterior a la oreja
la glándula tiroides (verFigura 8.53). Las glándulas
Maxilar Pasa a la fosa infratemporal
(descrito más adelante) paratiroides secretan hormona paratiroidea (PTH) en
temporales superficiales Inerva la cara, el músculo temporal, respuesta a niveles bajos de calcio en el torrente
y cuero cabelludo lateral
sanguíneo y realizan las siguientes funciones:
• Provocar la resorción y liberación de calcio del hueso;
El 99% del calcio del cuerpo se almacena en los
huesos.
• Provoca la reabsorción de calcio por el riñón.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 515 8

Vena facial transversal (cortar)

Plexo pterigoideo Vena auricular posterior

Vena facial profunda vena retromandibular

vena maxilar Rama posterior de la vena retromandibular.

Vena y arteria facial Vena yugular externa (cortar)

rama anterior de Nervio hipogloso (NC XII)

vena retromandibular
Tronco común que recibe la vena facial, rama
Glándula submandibular anterior de la vena retromandibular,
y venas linguales (vena facial común)
vena lingual
Vena yugular interna

Vena laríngea superior Arteria carótida común

Vena tiroidea superior Músculo escaleno medio

Glándula tiroides

Vena tiroidea media

Venas tiroideas inferiores

Vena subclavia

División anterior de la vena retromandibular.

Arteria y vena facial

vena retromandibular
Vena facial común

Vena yugular interna

Vena yugular anterior

Arteria y vena tiroideas superiores.
Vena comunicante

Vena yugular externa

Vena yugular interna

Vena tiroidea media

cervical transversal
y venas supraescapulares

Vena tiroidea inferior

FIGURA 8.52Venas yugulares externa e interna. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 38 y

84.)
 516 Capítulo 8 Cabeza y cuello

• Altera el metabolismo de la vitamina D, fundamental para la fascia prevertebral adyacente a los cuerpos de las
absorción de calcio en el tracto gastrointestinal. vértebras cervicales y torácicas superiores (Figura 8.54y
Tabla 8.18). Generalmente, estos músculos estabilizan las
Músculos prevertebrales vértebras cervicales y flexionan el cuello. Además, el
Un grupo de músculos flexores profundos del cuello llamados músculos escalenos(músculos posterior, medio y
músculos prevertebrales se encuentran rodeados por el anterior) ayudan a elevar la caja torácica y flexionan
lateralmente el cuello (verTabla 8.13). Las ramas
TABLA 8.17 Características de la glándula tiroides anteriores de los nervios que forman el plexo cervical (C1-
C4) y el plexo braquial (C5-T1) pasan lateralmente entre
ESTRUCTURA CARACTERÍSTICAS
los músculos escalenos anterior y medio. élNervio
Lóbulos Derecha e izquierda, con un istmo delgado
frénico(ramas anteriores de C3-C5), que inerva el
uniéndose a ellos
Suministro de sangre Arterias tiroideas superiores e inferiores. diafragma respiratorio, emerge entre los músculos
Drenaje venoso Tiroides superior, media e inferior. escalenos medio y anterior y generalmente se puede
venas encontrar sobre la superficie anterior del músculo
Lóbulo piramidal Variable (50% del tiempo) superior
extensión del tejido tiroideo escaleno anterior a medida que desciende para entrar en
la cavidad torácica (verHigos. 8,49, 8,50 y 8,54).

Vista anterior
membrana tirohioidea
Tiroides superior a. y V.
Cartílago tiroides (lámina)

Carótida común a.

Cricotiroideo mm.
Yugular interna v.

Lóbulo piramidal (a menudo ausente o pequeño)

Tiroides media v.

lóbulo derecho Tiroides

Tiroides inferior a. Lóbulo izquierdo
glándula

Istmo
Tiroides inferior vv.

Ganglios linfáticos pretraqueales

Tronco tirocervical

vago n. (CNX)
Subclavia a. y V.

1ra costilla (cortar)

vago n. (CNX)

Laringe recurrente izquierda n.

Derecho derecho recurrente
laríngeo n.

Vista lateral derecha Tiroides superior a.

Rama externa de la laringe superior n.

Constrictor faríngeo inferior m.
Glándula paratiroidea superior
Carótida común a.
Glándula tiroides (lóbulo derecho) (retraído anteriormente)
Tiroides inferior a.
Glándula paratiroidea inferior
Laringe recurrente derecha n.

Esófago

FIGURA 8.53Glándulas tiroideas y paratiroideas y irrigación sanguínea. (DeAtlas de anatomía humana, ed

7, láminas 87 y 89.)
Capítulo 8 Cabeza y cuello 517 8
Enfoque clínico 8-41
Hipertiroidismo con bocio difuso (enfermedad de Graves)
La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo en pacientes menores de 40 años. El exceso de síntesis y
liberación de hormona tiroidea (T3y T4) provocan tirotoxicosis, que regula positivamente el metabolismo tisular y provoca
síntomas que indican un aumento del metabolismo. Además de la enfermedad de Graves, el hipertiroidismo puede ser
causado por un crecimiento benigno de la glándula tiroides, un crecimiento benigno de la glándula pituitaria anterior,
tiroiditis, la ingestión de cantidades excesivas de hormonas tiroideas y yodo, y tumores de ovarios.

Transpiración
Nerviosismo
Excitabilidad
Inquietud
Enrojecimiento de la cara
Inestabilidad emocional
Insomnio

Pérdida de peso

Ganglios linfáticos palpables exoftalmos

Coto
(puede tener estremecimiento y soplo)
Dificultad para respirar

Aumento de senos
(ginecomastia
Palpitaciones, taquicardia.
en masculino)

Piel cálida y aterciopelada

Apetito incrementado

Pérdida muscular
Diarrea (ocasional)

Pulso rápido
Temblor

Cálido y
Acropaquia de los dedos
palmas humedas
(en algunos pacientes
con exoftalmos severo)

oligomenorrea
o amenorrea
debilidad muscular,
fatigabilidad

Mixedema localizado

Característica Descripción
Etiología Enfermedad autoinmune con anticuerpos dirigidos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides (TSH),
que estimulan la liberación de hormonas o aumentan la actividad de las células epiteliales de la tiroides; predisposición
familiar

Predominio Siete veces más común en mujeres que en hombres; Incidencia máxima entre los 20 y 40
años.
Señales Tirotoxicosis (estado hiperfuncional), retraso palpebral, exoftalmos (aumento infiltrativo del tejido
conectivo retrobulbar y músculos extraoculares), mixedema pretibial (piel engrosada en la pierna);
Causa más común de hipertiroidismo endógeno.
 518 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-42

Hipotiroidismo primario
El hipotiroidismo primario es una enfermedad en la que la glándula tiroides produce cantidades inadecuadas de hormona tiroidea para
satisfacer las necesidades del cuerpo. Los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) están elevados. Además de la forma
autoinmune de la enfermedad, el hipotiroidismo también puede ocurrir por tiroidectomía y daños relacionados con la radiación.

hipotiroidismo

letargo, memoria
Cabello seco, quebradizo
deterioro, lento
cerebración (psicosis
Edema de la cara puede ocurrir)
y párpados

Lengua gruesa, habla lenta.

Sensación de Voz profunda y áspera

frialdad
Corazón agrandado,
sonidos cardíacos pobres,
dolor precordial
Disminuido
(ocasional)
transpiración

Hipertensión
Piel áspera, seca, (frecuentemente)
descamación, frío (queratosis
folicular), amarillento
(carotenemia)

Pulso lento Menorragia

(amenorrea
puede ocurrir
Ascitis
tarde en la enfermedad)

Debilidad

Reflejos, recuperación prolongada.

Característica Descripción
Etiología Ablación quirúrgica (tiroidectomía), daño por radiación, tiroiditis de Hashimoto
(trastorno inflamatorio autoinmune), causas idiopáticas

Predominio Más común en mujeres que en hombres; puede ocurrir en cualquier grupo de edad; casos congénitos aproximadamente 1 de
cada 5000 nacimientos

Signos y síntomas Mixedema (manifestaciones clínicas ilustradas)

12. FARINGE • Nasofaringe:Se encuentra posterior a la cavidad nasal por

encima del paladar blando.
élfaringe(garganta), un tubo fibromuscular, conecta • Orofaringe:se extiende desde el paladar blando hasta
las cavidades nasal y oral de la cabeza con la laringe y la punta superior de la epiglotis; es la región que se
el esófago en el cuello (Figura 8.55). Se extiende desde encuentra posterior a la cavidad bucal.
la base del cráneo hasta el cartílago cricoides, donde • Laringofaringe:se extiende desde la punta de la
se continúa con el esófago. La faringe se subdivide de epiglotis hasta la cara inferior del cartílago cricoides;
la siguiente manera: También conocido clínicamente comohipofaringe.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 519 8
Enfoque clínico 8-43
Manifestaciones del hiperparatiroidismo primario

nefrocalcinosis
Riñón

“Pesca del bacalao”

nefrocalcinosis
de vértebras

nefrolitiasis
Ausencia de
lámina dura
(linea rota
indica
contorno normal)

biopsia ósea
(resorción focal)
Calavera “sal y pimienta”

Épulis (tumor de células gigantes)

uñas fuertes,
Hueso raro- subperióstico pseudoclubbing
facción; quistes, reabsorción
fracturas

Queratopatía del limbo

Mayor flexibilidad de las articulaciones.

Péptico
úlcera

Pancreatitis

nefrolitiasis Adenomas múltiples (hipófisis, tiroides, Depósitos de calcio

páncreas, glándulas suprarrenales) en vasos sanguíneos;
hipertensión;
insuficiencia cardiaca

Característica Descripción
Etiología Hipertrofia de las glándulas paratiroides (>85% son adenomas benignos solitarios), lo que conduce a la secreción de un exceso de
hormona paratiroidea que provoca un aumento de los niveles de calcio.

Presentación Síntomas leves o inespecíficos que incluyen fatiga, estreñimiento, poliuria, polidipsia, depresión, dolor esquelético y náuseas.

Predominio Aproximadamente 100.000 casos nuevos/año en Estados Unidos; Prevalencia 2:1 en mujeres, que aumenta con la edad

Gestión Extirpación quirúrgica de glándulas paratiroides.

 520 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Parte basilar del hueso occipital

Recto de la cabeza anterior m.

apófisis mastoidea
Recto capitis lateral m.

apófisis estiloides
Cóndilo occipital

Largo de la cabeza m. Apófisis transversal del atlas (C1)

Tubérculo posterior de la apófisis transversa del eje (C2)

Anterior Tubérculos de la apófisis transversa de
Posterior la vértebra C3.

Longus colli m.

Deslizamientos de origen del escaleno anterior m. (cortar)

Anterior
Escaleno mm. Medio
Posterior Tubérculo posterior de la apófisis
transversa de la vértebra C7

frénico n.
Escaleno anterior m. (cortar)

Troncos del plexo braquial

1ra costilla

FIGURA 8.54Músculos prevertebrales. (DeAtlas de anatomía humana,ed. 7, lámina 37.)

TABLA 8.18 Músculos prevertebrales

INFERIOR SUPERIOR
MÚSCULO ADJUNTO ADJUNTO INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

colli largo Cuerpo de T1-T3 con Tubérculo anterior de Nervios espinales C2-C6 Flexiona cervicales
apegos a los cuerpos C1 (atlas), transversal vértebras; permite
de C4-C7 y procesos de C3-C6, ligera rotación
apófisis transversales de y cuerpos de C2-C4
C3-C5
largo de la cabeza Tubérculos anteriores de Parte basilar del occipital Nervios espinales C2-C3 Flexiona la cabeza

C3-C6 transversal hueso

procesos
recto de la cabeza Masa lateral de C1 Base del hueso occipital, Nervios espinales C1-C2 Flexiona la cabeza

anterior (atlas) anterior al occipital

cóndilo
Recto lateral de la cabeza proceso transversal de proceso yugular de Nervios espinales C1-C2 Se flexiona lateralmente y
C1 (atlas) hueso occipital ayuda a estabilizar la cabeza

Los músculos (constrictores faríngeos) de la El suministro de sangre a la faringe se realiza a través

faringe participan en la deglución (deglución) y se de ramas deltronco tirocervical(arteria subclavia),
contraen en serie de superior a inferior para mover especialmente la arteria cervical ascendente (verFigura
un bolo de alimento desde la orofaringe y la 8.50yTabla 8.15) y elarteria carótida externa
laringofaringe hacia el esófago proximal.Higos. (principalmente sus ramas tiroidea superior, facial,
8,55, 8,56 y 8,57yTabla 8.19). faríngea ascendente y maxilar) (verFigura 8.51
 Seno esfenoidal Abertura faríngea de la trompa
auditiva (de Eustaquio)
Tabique nasal
Amígdala faríngea
nasofaringe
Arco anterior del atlas (vértebra C1)
paladar blando

paladar duro
Dens del eje (vértebra C2)
amigdala palatina

C1 C1
Constrictor faríngeo mm.
orofaringe C2

Geniogloso m.
C3
Epiglotis

Hueso hioides C4

Fascia prevertebral y liga

laringofaringe C5
longitudinal anterior.
Entrada laríngea (aditus)
C6
Cartílago tiroideo

De las cuerdas vocales

C7

Cartílago cricoides
T1
Tráquea

Esófago

Glándula tiroides

FIGURA 8.55Subdivisiones de la faringe. (DeAtlas de anatomía humana,ed 77, lámina 77.)

Parte cartilaginosa de la trompa

apófisis estiloides auditiva (de Eustaquio)

Fascia faringobasilar
Digástrico m. (vientre posterior)

Levator veli palatini m.

estilohioideo m.

Constrictor faríngeo superior m.

Estilofaríngeo m.

Salpingofaríngeo m.

Fascia faringobasilar músculo de la úvula

rafe faríngeo
Palatofaríngeo m.
Constrictor faríngeo superior m.
Constrictor faríngeo medio m.
Hueso hioides (punta del asta mayor)
Estilofaríngeo m.
Constrictor faríngeo medio m.

Constrictor faríngeo inferior m. (

Epiglotis borde de corte)

Constrictor faríngeo inferior m.

Cricofaríngeo m. Borde posterior de la lámina del cartílago tiroides.

(parte del constrictor faríngeo inferior)

Esofágico longitudinal m. Esofágico circular m.

FIGURA 8.56Músculos faríngeos. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 75.)

 522 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Bolo

A. La punta de la lengua hace contacto con la parte anterior B.A medida que la lengua presiona gradualmente una mayor parte deC.Cuando el bolo ha alcanzado la
del paladar mientras el bolo se empuja hacia atrás en un su superficie dorsal contra el paladar duro, el bolo es empujado valécula, el hioides y la laringe se
surco entre la lengua y el paladar. El paladar blando se posteriormente hacia la orofaringe. El paladar blando se mueve mueven hacia arriba y hacia delante,
eleva hacia arriba a medida que se forma un bulto en la hacia arriba para contactar con la cresta de Passavant y cierra la mientras que la epiglotis se inclina.
parte superior de la pared faríngea posterior (cresta de nasofaringe. Se crea un espacio receptivo en la orofaringe cuando
Passavant) y se acerca al paladar blando ascendente. la raíz de la lengua se mueve ligeramente hacia delante. El inferiormente. Una "onda de
estilofaríngeo y el constrictor faríngeo superior mm. se contrae desprendimiento" en la pared faríngea
para elevar la pared faríngea sobre el bolo. posterior se mueve hacia abajo.

D.El paladar blando se tira hacia abajo y se aproxima a MI.“Ola despojadora” llega a F.“Onda despojante” pasa GRAMO.Todas las estructuras
la raíz de la lengua mediante la contracción del valécula y presiona por la faringe y la de la faringe regresan a
palatofaríngeo y la presión de la “onda de sacar lo último del bolo. La epiglotis comienza a girar sus posiciones de descanso
extracción” descendente. La cavidad orofaríngea se el cricofaríngeo hacia arriba a medida que como el "desnudo"
cierra mediante la contracción de los constrictores permanece relajado y el descienden el hioides y la laringe. onda” pasa a
faríngeos superiores. La relajación del cricofaríngeo bolo ha pasado en gran Comunicación con el el esófago,
permite la entrada del bolo al esófago. Un hilo de parte al esófago. nasofaringe es empujando el bolo
comida puede entrar en el orificio laríngeo. restablecido. antes de eso.

FIGURA 8.57Deglución (tragar).

TABLA 8.19 Músculos faríngeos

MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN INERVACIÓN PRINCIPALES ACCIONES

faríngea superior Hamulus, Rafe medio de vago vía Contrae la pared de la faringe
constrictor pterigomandibular faringe plexo faríngeo durante la deglución
rafe, línea milohioidea
de mandíbula
faríngea media Ligamento estilohioideo y Rafe medio de vago vía Contrae la pared de la faringe
constrictor cuernos del hueso hioides faringe plexo faríngeo durante la deglución
faríngea inferior Línea oblicua de la tiroides Rafe medio de vago vía Contrae la pared de la faringe
constrictor cartílago y cricoides faringe plexo faríngeo durante la deglución
cartílago
salpingofaríngeo Auditivo Lado de la pared de vago vía Eleva la faringe y
(faringotimpánico) faringe plexo faríngeo laringe durante la
tubo deglución y el habla
estilofaríngeo Cara medial de la estiloides pared faríngea y glosofaríngeo Eleva la faringe y
proceso borde posterior de nervio laringe durante la
cartílago tiroideo deglución y el habla

yTabla 8.16). El drenaje venoso se realiza a través del La inervación sensorial de la nasofaringe proviene
plexo venoso faríngeo, el plexo venoso pterigoideo y de la rama faríngea del CN V.2; la inervación sensorial
las venas facial, lingual y tiroidea superior, todas las de la orofaringe es por el CN IX; y la inervación
cuales drenan principalmente en la vena yugular sensorial de la laringofaringe es por el CN X. La
interna (verFigura 8.52). inervación motora es por el CN X y su
Capítulo 8 Cabeza y cuello 523 8
plexo faríngeo, excepto el músculo El tejido puede continuar con las amígdalas
estilofaríngeo, que está inervado por el CN IX. faríngeas.
Tragar, odeglución,incluye la siguiente • Amígdalas faríngeas:se encuentran en la pared posterior
secuencia de eventos (Figura 8.57): y el techo de la nasofaringe; llamadoadenoides cuando se

• La lengua empuja el bolo alimenticio contra el amplía.

paladar duro. • Amígdalas palatinas:protegen la orofaringe y se
• El paladar blando se eleva hasta el final de la encuentran entre los pliegues palatogloso y
nasofaringe. palatofaríngeo; Reciben un rico suministro de sangre
• La lengua empuja el bolo hacia la de las ramas de las arterias facial, lingual, faríngea
orofaringe. ascendente y maxilar de la carótida externa.
• A medida que el bolo alcanza la epiglotis, la laringe • Amígdalas linguales:Colección de nódulos
se eleva y la punta de la epiglotis se inclina hacia linfoides en el tercio posterior de la lengua.
abajo sobre la abertura laríngea (aditus). También se pueden encontrar acumulaciones de tejido
• Las contracciones de los constrictores faríngeos linfoide en la mucosa faríngea que descienden en bandas
comprimen el bolo en dos corrientes que pasan a ambos laterales, demarcadas por los pliegues salpingofaríngeos,
lados de la epiglotis y descienden a lo largo de los recesos hasta el nivel de la epiglotis.
piriformes hasta la parte superior del esófago. él“reflejo de mordaza”Se puede provocar tocando
• El paladar blando tira hacia abajo para ayudar a la porción posterior de la lengua. La sensación es
mover el bolo alrededor de la epiglotis. transmitida por las ramas aferentes del IX par, y el
• Los pliegues vestibulares laríngeos (la rima vestibular paladar blando se eleva por la acción eferente del
es el espacio entre los pliegues vestibulares) y la rima nervio vago (X par). Si un objeto (comida u objeto
glottidis (espacio entre las cuerdas vocales) se cierran extraño) logra acceder al vestíbulo de la laringe, el
para proteger la laringe. nervio vago provocaría un reflejo nauseoso muy
• Una vez que el bolo está en el esófago, todas las potente en un esfuerzo por proteger las cuerdas
estructuras regresan a sus posiciones iniciales. vocales y evitar la aspiración hacia la tráquea.
Las aberturas superiores de la faringe (cavidades
nasal y oral) están “protegidas” por un anillo de tejido 13. LARINGE
linfoide en la mucosa que componeAnillo amigdalino
de Waldeyere incluye lo siguiente (Figura 8.58): éllaringe(laringe) es una estructura musculoligamentosa
• Amígdalas tubáricas:tejido linfoide difuso y cartilaginosa que se encuentra en el nivel vertebral C3-
adyacente a la abertura del tubo auditivo; este C6, justo por encima de la tráquea. Él

Vista medial
Sección mediana (sagital)

Seno esfenoidal

Amígdala faríngea

Toro tubario
Abertura faríngea de la trompa
auditiva (de Eustaquio)
Pliegue salpingofaríngeo

Glándulas palatinas

Úvula del paladar

amigdala palatina

Arco palatofaríngeo

Arco palatogloso
Lengua (dibujado anterior e
inferiormente)
amígdala lingual

Epiglotis

Valécula

FIGURA 8.58Anginas. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 72.)

 524

Epiglotis
Epiglotis
Hueso hioides
Hueso hioides
tirohioideo
membrana tirohioideo
membrana
cuerno superior de
cartílago tiroideo Tiroides
lámina de cartílago
cartílago corniculado
cartílago corniculado
cartílago aritenoides
cartílago aritenoides
Muesca tiroidea superior

Lámina del cartílago tiroides

proceso vocal

Liga vocal.
proceso muscular

Liga vocal.
Cuerno inferior de
cartílago tiroideo Liga tiroepiglótica.
Liga cricotiroidea mediana.
Liga cricotiroidea.
Cartílago cricoides Cartílago cricoides

Vista anterior Tráquea Vista posterior Vista medial, mediana

sección (sagital)
FIGURA 8.59Cartílagos, ligamentos y membranas laríngeos. (DeAtlas de anatomía humana, ed 7,
lámina 90.)

CUADRO 8.20 Cartílagos laríngeos músculo, que está inervado por ch de la

CARTÍLAGO DESCRIPCIÓN nervio laríngeo superior Por encima de
las cuerdas vocales se transmite el nervio
Tiroides Dos láminas hialinas y laríngea.
prominencia (nuez de Adán) laríngeo del CN X y por el nervio yngeo
cricoides Cartílago hialino en forma de anillo de sello por debajo de las cuerdas vocales. ds
justo inferior a la tiroides
(ligamentos vocales cubiertos con
Epiglotis Placa elástica en forma de cuchara unida a
cartílago tiroideo mucosa) controlan la fonación como una caña podría
aritenoides Cartílagos piramidales emparejados que giran. funcionar en un instrumento. Las vibraciones de los pliegues
en el cartílago cricoides
producen sonidos cuando el aire pasa a través de la rima
corniculado Cartílagos pares que se encuentran en el vértice de

cartílagos aritenoides glotis. él músculos cricoaritenoideos posterioresson

Cuneiforme Cartílagos pares en pliegues ariepiglóticos importantes porque son elsoloMúsculos laríngeos que
que no tienen articulaciones
abducen las cuerdas vocales y mantienen la apertura de la
rima glotis. Los pliegues vestibulares tienen una función
principalmente protectora pero pueden alterar ligeramente la
Funciona como un esfínter para cerrar las vías respiratorias y calidad del sonido.
como un "instrumento de lengüeta" para producir sonido. Su La rotación de los cartílagos aritenoides mueve las cuerdas
estructura consta de nueve cartílagos unidos por ligamentos y vocales medialmente (aducción) por la acción del músculo
membranas (Figura 8.59yTabla 8.20). cricoaritenoideo lateral y los músculos aritenoides transverso
Los músculos esqueléticos intrínsecos de la laringe se y oblicuo. su acción estrecha el espacio entre las cuerdas
unen a los cartílagos laríngeos y actúan en gran medida para vocales (rima glottidis), y el aire que corre a través de la rima
ajustar la tensión en las cuerdas vocales (ligamentos, glottidis hace vibrar las cuerdas vocales y su revestimiento
cuerdas); para abrir o cerrar elrima glotis(espacio entre las mucoso (tonos más altos) (Figura 8.61). El movimiento lateral
cuerdas vocales); y para abrir o cerrar elrima vestíbulos,que (abducción) de los cartílagos aritenoides ensancha la rima
es el espacio entre los pliegues vestibulares (falsos pliegues) ( glotis, produciendo tonos más bajos. Las cuerdas vocales
Figura 8.60). La apertura o cierre de la rima vestibular también pueden alargarse (aumento de tensión en los
mediante los (falsos) pliegues vestibulares es importante ligamentos vocales), produciendo un tono más alto, o
durante la deglución, evitando la aspiración hacia la tráquea, acortarse (relajación de los ligamentos), produciendo un tono
pero también ajustando ligeramente el tamaño del vestíbulo más bajo, mediante la articulación cricotiroidea, una
(región por encima de los pliegues vestibulares) durante la articulación sinovial que permite que el cartílago tiroides se
fonación, lo que mejora la calidad de la El sonido. Todos estos extienda. inclinado anteriormente. élmúsculos cricotiroideos
músculos están inervados por elrama laríngea recurrente inclínelo hacia adelante, aumentando la tensión, y el
del CN X,excepto
Capítulo 8H 8
vista superior Lámina de cartílago cricoides
Aritenoides transversal y oblicuo mm.

Cricoaritenoideo posterior m.
proceso muscular
cartílago aritenoides
proceso vocal
Cricoaritenoide lateral m.

cono elástico

Cricotiroideo m.

Tiroaritenoide m.

Vocalis m.

Liga vocal.

Lámina del cartílago tiroides.

Vista lateral derecha Vista posterior

Foramen de los vasos laríngeos superiores y Epiglotis
rama interna del n. laríngeo superior.
ariepiglótica
doblar

Ariepiglótica m.

Oblicuo
aritenoides m.

Transverso
parte recta aritenoides m.
Cricotiroideo m.
parte oblicua Posterior
cricoaritenoide m.

Cartílago cricoides

disección lateral Vista coronal: posterior

Vestíbulo

Epiglotis
Laringe interna n. Pliegue vestibular
Ariepiglótica m.
Laríngea superior a.
Tirohioideo m. Región del ventrículo

Tiroaritenoide m. parte ariepiglótica de

aritenoides oblicuo m. De las cuerdas vocales

Cricoaritenoide lateral m.
Cartílago tiroideo
cono elástico Vocalis m.
Cricoaritenoide lateral m.
Cricotiroideo m. (cortar) Cricotiroideo m.
Tiroides superior vv.
Superficie articular tiroidea Cartílago cricoides

Glándula tiroides Cavidad infraglótica

Laringe recurrente n.

FIGURA 8.60Músculos de la laringe. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 91.)

un sonido más profundo en la voz. arteria tiroidea inferior del tronco tirocervical de la
La voz también se ve influenciada arteria subclavia (Higos. 8.50y8.51). El drenaje
por los espacios, usos, lengua y venoso se realiza mediante venas laríngeas que
labios, así como por la faringe. drenan en las venas tiroideas superior e inferior (
Higos. 8.52y8.53).
 Enfoque clínico 8-44
Vía aérea de emergencia: cricotirotomía
Cuando se han agotado todos los demás métodos para
establecer una vía aérea o se ha determinado que no son
adecuados, se puede hacer una incisión a través de la piel y la
membrana cricotiroidea subyacente para acceder a la
tráquea. El sitio de la incisión se puede juzgar localizando la
muesca tiroidea y deslizando el dedo hacia abajo hasta palpar
el espacio entre los cartílagos tiroides y cricoides
(aproximadamente un dedo por debajo de la muesca tiroidea).
Si el paciente tiene un lóbulo piramidal en la línea media que
surge de la glándula tiroides, este procedimiento puede lacer
ese tejido y causar un sangrado significativo.

Cartílago tiroideo

Cartílago cricoides

Glándula tiroides

Membrana cricotiroidea abierta con bisturí,

cuchillo u otro instrumento punzante que
membrana cricotiroidea pueda tener a mano. La abertura puede
identificado palpando la ampliarse girando el instrumento y
hendidura transversal conservarse la permeabilidad insertando un
entre el cartílago tiroides y tubo de goma o cualquier otro objeto
el cartílago cricoides adecuado disponible.

Enfoque clínico 8-45

Manifestaciones de ronquera
La ronquera puede ser causada por cualquier condición que resulte en una vibración o coaptación inadecuada de las cuerdas vocales.

Inflamación de la laringe

vocal edematosa
Inflamación subglótica e hinchazón
laringitis aguda cordones en cronico
en el crup inflamatorio.
laringitis

Lesiones de las cuerdas vocales.

Pedunculado
papiloma Sésil subglótica Hiperqueratosis de
en anterior pólipo pólipo cable derecho

comisura

Cáncer de laringe

Carcinoma
involucrando Carcinoma extenso de cuerda vocal
anterior derecha que afecta la región aritenoides
comisura
El nódulo en el cuello suele ser el
signo inicial del carcinoma de
laringe extrínseco.

Condición Descripción
laringitis aguda Inflamación y edema causados por fumar, enfermedad por reflujo gastroesofágico, rinosinusitis crónica, tos, uso
excesivo de la voz, mixedema, infección.
Rigidez Causado por cicatrización quirúrgica o inflamación.

Lesión masiva Causado por nódulo, quiste, granuloma, neoplasia, infección por hongos.

Parálisis o paresia Ocurre después de una infección viral, una lesión del nervio laríngeo recurrente o un accidente cerebrovascular; Puede tener causas congénitas o ser iatrogénica.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 527 8

Acción de los músculos cricotiroideos.

articulación cricotiroidea Alargamiento (aumento de tensión)
(punto de pivote) de ligamentos vocales

Acción de los músculos cricoaritenoideos posteriores. Acción de los músculos cricoaritenoideos laterales.
Abducción de ligamentos vocales. Aducción de ligamentos vocales.

Acción de los músculos aritenoides transversos y oblicuos. Acción de los músculos vocalis y tiroaritenoideo.
Aducción de ligamentos vocales. Acortamiento (relajación) de los ligamentos vocales.

FIGURA 8.61Acción de los músculos intrínsecos de la laringe. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 93.)

14. VASCULARES DE CABEZA Y CUELLO (Existen numerosas variaciones y anastomosis

Y RESUMEN LINFÁTICO entre estas venas) (Figura 8.63):
• Vena retromandibular:Recibe afluentes de las
Las arterias de la cabeza y el cuello incluyen en gran regiones temporal e infratemporal (plexo
medida ramas derivadas de los siguientes vasos pterigoideo), órbita, cavidad nasal, faringe y
principales (Figura 8.62): cavidad bucal.
• Arteria subclavia:irriga la parte inferior del cuello • Vena yugular interna:Drena el cerebro (senos venosos
(troncos tirocervical y costocervical), la glándula tiroides, la durales), la cara, la glándula tiroides y el cuello.
pared torácica, el hombro, la parte superior de la espalda y • Vena yugular externa:drena el cuello superficial, la parte
el cerebro a través de arterias vertebrales pares. inferior del cuello y el hombro y la parte superior de la

• Arteria carótida externa:irriga la glándula tiroides, la espalda (a menudo se comunica con la vena
laringe, la faringe, el cuello, la cavidad bucal, la cara, la retromandibular) (verFigura 8.52).
cavidad nasal, las meninges y las regiones temporal e Los ganglios linfáticos y los vasos de la cabeza y el cuello
infratemporal a través de sus ocho ramas primarias. tienden a seguir el drenaje venoso, y la mayor parte de la linfa
finalmente se acumula en elcadena linfática cervical

• Arteria carótida interna:irriga el cerebro, la órbita, el globo profunda(ganglios yugulodigástrico y yuguloomohioideo),

ocular, las glándulas lagrimales, la frente y los senos que discurre a lo largo de las venas yugulares internas (Figura
etmoidales. 8.64). Los ganglios cervicales superficiales drenan las
El drenaje venoso de la cabeza y el cuello finalmente estructuras superficiales del cuello a lo largo de los vasos
se acumula en las siguientes venas principales. linfáticos paralelos a la yugular externa.
 528 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Supraorbitario a.
De oftálmico a.
Supratroclear a.

Meníngea media a.

AA temporal profundo.

Angular a.

Infraorbitario a.

Esfenopalatino a.
Palatino descendente a.
posterior superior
alveolar a.
Temporal superficial a.
Labiales superiores a.
Maxilar a.
Bucal a.
Auricular posterior a.
Labiales inferiores a.
Occipital a. y rama
esternocleidomastoidea
Alveolar inferior a.
y rama lingual Palatino ascendente a.
rama mental de
Amigdalina a.
alveolar inferior a.
Facial a.
submental a. Lingual a.

Faríngea ascendente a.
Rama milohioidea del alveolar inferior a.
Carótida interna a.
Glándula submandibular

vago n. (CNX)
Carótida externa a.
Carótida común a.

Laríngea superior a. Cervical ascendente a.

Tiroides superior a.

Tronco costocervical

Subclavia a. Tronco tirocervical

FIGURA 8.62Arterias principales de la cabeza y el cuello. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 83.)

vena. El lado derecho de la cabeza y el cuello drena en arteria (3),elArteria carótida común izquierda,y
el conducto linfático derecho, y el lado izquierdo de la elarteria subclavia izquierda(Figura 8.65). La
cabeza y el cuello drena en el conducto torácico (ver arteria braquiocefálica es corta y da origen a la
Figura 1.15). arteria carótida común derecha (4)y elarteria
subclavia derecha (7).
La arteria carótida común, tanto en el lado derecho
15. CABEZA Y CUELLO como en el izquierdo, asciende en el cuello y se divide en
RESUMEN ARTERIOVENOSO arteria carótida interna (5),que pasa superiormente
para convertirse en intracraneal (dando solo varias ramas
Arterias de la cabeza y el cuello muy pequeñas a medida que asciende en el cuello), y el
(verFigura 8.65) arteria carótida externa (6).
Después de laaorta ascendente (1)da origen a las La arteria carótida externa da origen a ocho ramas
dos arterias coronarias, forma laarco aórtico (2),lo principales que llegan al cuello, la cara y la región occipital y
que da lugar a tres ramas: labraquiocefálico termina en la arteria carótida externa.temporal superficial
Capítulo 8 Cabeza y cuello 529 8
Supratroclear v.

Supraorbital v.

Oftálmica superior v.
Angular v.

Infraorbitario v.

posterior superior
alveolar vv. Occipital v. y a.
Plexo pterigoideo
Temporal superficial v.
Labiales superiores v.
y a.
Auricular posterior v.

Maxilar vv. V. retromandibular (ramas

anterior y posterior)
Labiales inferiores v.
yugular externa v. (cortar)
mental v.

Alveolar inferior v. y a.
Facial v. y a.

Occipital v. y a.
submental v.

Tronco común que recibe la v. facial,

Glándula submandibular
rama anterior de la v. retromandibular y
v. lingual (v. facial común)
Lingüístico v.
Yugular interna v.

Laringe superior v.
Tiroides superior v.

Tiroides media v.

Tiroides inferior vv.

Terminación de anterior
yugular v. (cortar)

Subclavia v.
Braquiocefálico izquierdo v.

FIGURA 8.63Venas principales de la cabeza y el cuello. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 84.)

arteríaen la cara lateral de la cabeza y como arteria Las dos arterias vertebrales y las dos arterias
maxilar, que pasa a la región infratemporal. élarteria carótidas internas proporcionan al cerebro un rico
maxilaren sí mismo da alrededor de 15 ramas suministro vascular (verFigura 8.12yTabla 8.3). La fosa
adicionales a la región infratemporal y sus músculos, infratemporal, la mandíbula superior, el suelo
meninges, mandíbula, maxilar, órbita, paladar y orbitario, la cavidad nasal y los senos paranasales, el
cavidades nasales. paladar, la trompa auditiva y la faringe superior
élarteria subclavia (7)(en ambos lados) da cuatro reciben un rico riego sanguíneo a través de la arteria
ramas principales: una al cerebro posterior y la maxilar. El cuello y las glándulas endocrinas tiroides y
médula espinal cervical (arteria vertebral), una arteria paratiroides (arterias tiroideas superior e inferior)
al tórax (arteria torácica interna) y ramas a la región reciben sangre de la arteria carótida externa y de
del cuello y los hombros, a través de sus troncos ramas de las arterias subclavias. También existe una
tirocervical y costocervical. . rica anastomosis vascular alrededor de la articulación
La arteria subclavia se convierte entonces en laarteria del hombro y la escápula por las ramas de las arterias
axilardespués de cruzar la primera costilla. subclavia y axilar (ver Higos. 7.7y7.8).
 530 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Nódulos parótidos superficiales (nódulos

parótidos profundos, profundos y dentro de

la glándula parótida)

Nodos faciales

nasolabial Nodos occipitales

Buccinador

ganglios mastoideos

ganglios mandibulares
Nódulo cervical superficial
lateral superior

Ganglios submandibulares

Nodo subparotídeo
Nodos submentales

ganglio yugulodigástrico
Nódulo suprahioideo

Nodos accesorios
Lateral profundo superior
ganglios cervicales (yugulares internos)

Nódulos tiroideos superiores

Nódulo cervical lateral profundo
inferior (escaleno)
Nódulo yuguloomohioideo

Ducto torácico
Cervical profunda anterior (pretraqueal)
y tiroides) ganglios (profundos a infrahioideos mm.)

cervical transversal
Ganglios cervicales superficiales anteriores cadena de nodos
(ganglios yugulares anteriores)

tronco yugular

Ganglios supraclaviculares

FIGURA 8.64Linfáticos mayores de cabeza y cuello. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina

85.)

que a su vez recibe afluentes de las regiones de la cabeza

Venas de la cabeza y el cuello y la cara (enumeradas por separado en el esquema). La
Las venas de la cabeza y el cuello tienen numerosas vena retromandibular se comunica directamente no sólo
interconexiones (Figura 8.66). Los senos venosos durales con la vena yugular interna sino también con la vena
convergen en el seno dural sigmoideo para formar el yugular interna.vena yugular anterioryvena yugular
bulbo superior de la vena yugular (1) en el agujero externa,que se encuentran en la fascia superficial. Tanto
yugular (los CN IX, X y XI también salen del cráneo por la vena yugular interna como las afluentes de la vena
aquí). Tenga en cuenta que las venas que se describen a retromandibular y la vena yugular externa drenan hacia
continuación son bilaterales (venas derecha e izquierda) y abajo para unirse a lavena subclavia (4). La vena
a menudo pueden comunicarse a través de la línea media subclavia y la vena yugular interna se unen para formar la
de la cara y el cuello. élvena yugular interna (2)luego vena braquiocefálica (5)en los lados derecho e izquierdo.
desciende dentro de la vaina carotídea y recibe La vena braquiocefálica recibe pequeños afluentes del
numerosos afluentes de la cabeza y la cara; uno de los mediastino superior, incluidos los tiroideos inferiores,
principales afluentes es elvena retromandibular (3), vertebrales, intercostales,
Capítulo 8 Cabeza y cuello 531 8
Corazón (ventrículo izquierdo)

1. Aorta ascendente Superficial

Arterias coronarias derecha e izquierda temporales a.
2. Arco aórtico
Arteria carótida común izquierda
Arteria subclavia izquierda

3. Tronco braquiocefálico (solo lado derecho)

arteria tiroidea
Supratroclear a.
4. Arteria carótida común derecha
Cuerpo carotídeo/arteria sinusal
5. Arteria carótida interna (al cerebro)
6. Arteria carótida externa Arteria
tiroidea superior Arteria Posterior
Dorsal
faríngea ascendente Arteria
nasal a.
rama
lingual
arteria facial Occipital
sucursales
Occipital a.
Arteria amigdalina
ramas labiales Angular a.
Descendente
ramas nasales
arteria angular
rama
Infraorbitario a.
arteria occipital
Arteria auricular posterior
Arteria temporal superficial Superior Auricular posterior a.
Parótida, cigomática, temporal aa. labiales a. Maxilar a.
arteria maxilar
arteria alveolar inferior Faríngea ascendente a.
Dental, peridental aa. Inferior
Mental, milohioideo aa. labiales a. Occipital a.
Arteria meníngea media
Arterias temporales profundas Mental Facial a.
Ramas pterigoideas (a los rama de
músculos) Arteria bucal inferior Carótida interna a.
Correo. arteria alveolar superior alveolar a.
arteria infraorbitaria Cervical ascendente a.
Arteria del canal pterigoideo
Vertebrales a.
Arteria palatina descendente Lingual a.
Arteria esfenopalatina
Cervicales superficiales a.
AA nasales septales y laterales. Tiroides superior a.
Escapular dorsal a.
Carótida externa a.
7. Arteria subclavia derecha Cervical transversal a.
arteria vertebral
Carótida común a.
Supraescapular a.
Ramas espinales
Ramas musculares Tiroides inferior a.
Hormiga. arteria espinal
Arteria torácica interna
Tronco tirocervical
Hormiga. arterias intercostales
Sup. arteria epigástrica
Tronco costocervical
Tronco tirocervical
Subclavia a.
Arteria tiroidea inferior Torácico interno a.
Arteria cervical ascendente
Arteria supraescapular
rama acromial Axilar a.
Arteria cervical transversa
Arteria dorsal escapular* Cervical profundo a.
Tronco costocervical
Arteria cervical profunda Intercostal supremo a.
Arteria intercostal suprema

* La arteria dorsal de la escápula puede surgir de la

arteria cervical transversa o como una rama separada de
la arteria subclavia.

FIGURA 8.65Arterias de la cabeza y el cuello.

venas pericárdica, laríngea, esofágica y bronquial. Las tres pares de venas drenan las glándulas endocrinas
venas braquiocefálicas izquierda y derecha se unen tiroides/paratiroides (venas tiroideas superior, media
para formar lavena cava superior (6)en la cara e inferior).
derecha del mediastino superior, y la VCS luego drena
en elaurícula derecha del corazón (7). 16. RESUMEN DE LOS PARORES CRANEALES
Las variaciones e interconexiones son comunes,
especialmente en las venas más pequeñas. élvenas Inervación autónoma
oftálmicasde la órbita drenan hacia el seno cavernoso en La distribución autónoma hacia la cabeza involucra axones
dirección posterior e intracraneal, hacia las venas faciales parasimpáticos preganglionares que surgen de neuronas en
externamente en la cara, y hacia la fosa infratemporal y el el SNC y hacen sinapsis en los ganglios periféricos.Figura 8.67
plexo venoso pterigoideo. En última instancia, estas venas ). Los axones parasimpáticos posganglionares surgen luego
y sus afluentes drenan en la vena retromandibular y la de neuronas en estos ganglios periféricos y se dirigen a sus
vena yugular interna. También existe una rica respectivos objetivos (músculo liso y glándulas). Excepto el
anastomosis venosa en el cuello como parasimpático.
 532 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Confluencia de senos*
Seno transverso
Seno sigmoideo
1. Bulbo superior de la vena yugular

Vena del acueducto coclear

Venas faríngeas
venas meníngeas Superior
vena lingual e inferior
Vena laríngea superior oftálmico vv.
Vena tiroidea superior
Vena tiroidea media
2. Venas yugulares internas
Superficial
Angular v. temporales v.

Vena temporal superficial pterigoideo

Vena temporal media
Maxilar v.
plexo
Plexo venoso pterigoideo de venas
(venas meníngea, temporal Occipital v.
profunda, parótida, articular,
Posterior
timpánica, inf. oftálmica)
auriculares v.
Vena facial transversal
Vena auricular posterior
Venas maxilares
vena facial Plexo vertebral
(oftálmica, nasal, labial, parótida vv.) Retromandibular v.
3. Vena retromandibular
submental v.
Externo
Vena cervical transversa
facial v. yugular v.
Vena supraescapular
Vena yugular anterior Tiroides superior v. Profundo

Vena yugular externa

cervical v.
Yugular anterior v.

Tiroides media v. Vertebrales v.

4. Vena subclavia
Yugular interna v.

vena vertebral Tiroides inferior v.

Vena tiroidea inferior
Vena intercostal suprema Izquierda

braquiocefálico v.
Venas torácicas internas
Venas pericárdicas Supraescapular v.
5. Vena braquiocefálica
Subclavia v.
6. Vena Cava Superior
7. Aurícula derecha del corazón

* Distal (senos durales) al corazón (aurícula derecha)

FIGURA 8.66Venas de la cabeza y el cuello.

fibras al ojo (constrictor de la pupila y músculo ciliar Las fibras simpáticas preganglionares de los niveles
para acomodación) y glándula salival parótida,todoLos superiores de la médula espinal torácica (T1-T2) ascienden a
otros parasimpáticos preganglionares surgen de la través del tronco simpático y hacen sinapsis en elganglio
núcleo salival superior del nervio facial (CN VII) a cervical superior (SCG)(Figura 8.68). Los axones
través de la porción intermedia (nervio intermedio) del posganglionares del SCG luego discurren a lo largo de vasos
nervio facial. Estas fibras preganglionares discurren sanguíneos o nervios existentes para alcanzar sus objetivos,
luego en elnervio petroso mayoral ganglio principalmente el músculo liso vasomotor, las glándulas
pterigopalatino o a través delnervio cuerda del sudoríparas y sebáceas de la piel, y el músculo liso del
tímpanoy nervio lingual (de CN V3) al ganglio dilatador de la pupila y el músculo tarsal superior en el
submandibular. El nervio vago (no se muestra en párpado superior.Higos. 8,67 y 8,68).
Figura 8.67) proporciona inervación parasimpática al
cuello, el tórax y los dos tercios superiores de las Nervios craneales

vísceras abdominales, pero ninguna a la región de la Anteriormente en este capítulo revisamos los componentes
cabeza. generales de los nervios craneales (verTabla 8.4), Así que nosotros
Capítulo 8 Cabeza y cuello 533 8
Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico

ciliar
ganglio
PAG
arasimpáticos
craneal n. III
Núcleo de Constrictor pupilar m.
Edinger-Westphal Ciliar m.

ganglio pterigopalatino

Superior craneal n. VII

Glándulas lagrimales
salival
Glándulas de la mucosa nasal
núcleo
saliva palatina
glándulas (menores)

ganglio submandibular

Glándula submandibular
Glándula sublingual

ganglio ótico

Inferior craneal n. IX
salival Glándula parótida
núcleo

Superior
Sysimpatizantes ganglio cervical
Dilatador pupilar m.
T1-T2
Intermedio-
Glándulas sudoríparas y
celda lateral
columna vascular liso m. en
cabeza y cuello,
tarsal superior m.

FIGURA 8.67Distribución Autonómica al Jefe.

Este resumen se centrará selectivamente en los nervios

craneales más complejos (Tabla 8.21). Nervio trigémino
El nervio trigémino (CN V), elnervio sensorial
Oculomotor, Troclear, principal de la cabeza, transmite aferentes somáticos
y nervios abducens generales centralmente alganglio sensorial del
El nervio oculomotor (CN III) inerva cinco músculos trigémino(también llamado ganglio semilunar o de
esqueléticos (branquioméricos) en la órbita Gasser por los médicos) a través de su vía oftálmica
(eferentes somáticos generales; verTabla 8.6) y (CN V1), maxilar (CN V2) y mandibular (CN V3)
transporta fibras preganglionares parasimpáticas divisiones. Su división mandibular también inerva
desde elNúcleo oculomotor accesorio (Edinger- músculos esqueléticos (branquioméricos) derivados
Westphal)haciaganglio ciliar, donde hacen de laprimer arco branquial embrionario(ver
sinapsis con las neuronas posganglionares. Las Embriología). Debido a la extensa distribución del CN
fibras parasimpáticas posganglionares discurren V, la mayoría de las fibras parasimpáticas de los CN III,
luego a través denervios ciliares cortosal globo VII y IX discurren con ramas del CN V para alcanzar
ocular (estas fibras posganglionares median la sus objetivos (músculo liso y glándulas).Higos. 8.67y
constricción pupilar y la acomodación del cristalino 8.70). Estos objetivos incluyen:
por su acción sobre el músculo liso ciliar). El nervio • Glándula lagrimal:Los parasimpáticos
troclear (CN IV) inerva el músculo oblicuo superior preganglionares del núcleo salival superior del
y el nervio abductor (CN VI) inerva el músculo recto CN VII viajan en elnervio petroso mayorhacer
lateral (Figura 8.69). sinapsis en elganglio pterigopalatinoy enviar
 534 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Carótida interna

glosofaríngeo n. (CN IX)

Rama laringofaríngea del

vago n. C1
vago n. (CNX) (cortar)

ganglio cervical superior

C2

C3
Plexo faríngeo
Rama faríngea del vago n. Carótida
C4 externa a. y plexo carotideo externo
laríngea superior n.
Rami comunicantes grises
Carótida interna a. y seno
carotideo n. (de Hering) (CN IX)
C5 cuerpo carotídeo
C6 Seno carotídeo
Cardíaco cervical superior n.
frénico n. (cortar) ganglio
cervical medio Carótida común
C7
a. y plexo cardíaco cervical
medio n.
C8 ganglio vertebral
Laringe recurrente n.
Ganglio cervicotorácico (estrellado)
Ansa subclavia
vago n. (CNX) (cortar)
Subclavia a.
FIGURA 8.68Ganglios simpáticos y nervios de la cabeza. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
141.)

íberas posganglionares a través del CN V2(el para inervar glándulas en estas regiones (Higos.
nervio cigomático) hasta la porción distal del nervio 8,67, 8,71 y 8,72).
lagrimal (CN V1) y luego a la glándula (Higos. 8,67,
8,70, 8,71 y 8,72).
Nervio facial
• Glándulas salivales submandibulares y
sublinguales:Los parasimpáticos preganglionares El nervio facial (CN VII), elnervio motor principal de la
del núcleo salival superior del CN VII viajan a cabeza,Transmite eferentes somáticos generales a los
través delcuerda del tímpanonervio al nervio músculos esqueléticos (branquioméricos) derivados del
lingual del CN V3y sinapsis en elganglio Segundo arco branquial embrionario.Además, el CN
submandibular. Las fibras posganglionares VII envía fibras parasimpáticas preganglionares desde el
inervan las glándulas salivales submandibulares y núcleo salival superiorhacia ganglios pterigopalatinosa
sublinguales, así como las glándulas salivales y través del nervio petroso mayor y el nervio del canal
mucosas menores de la encía mandibular.Higos. pterigoideo, y hasta elganglios submandibularesa través
8,67, 8,70 y 8,71). de la cuerda del tímpano y los nervios linguales (consulte
• Glándulas nasales:Los parasimpáticos la descripción anterior para el CN V) (Figura 8.72). El
preganglionares del núcleo salival superior del CN VII nervio facial también transmite aferentes viscerales
viajan en elnervio petroso mayorhacer sinapsis en el especiales desde los receptores del gusto en los dos
ganglio pterigopalatinoy envían fibras tercios anteriores de la lengua a lo largo de la cuerda del
posganglionares a través de la cavidad nasal, los senos tímpano hasta el final de la lengua.ganglio sensitivo
paranasales, el paladar y la nasofaringe superior. geniculadodel CN VII (Higos. 8.67y8.71).
Capítulo 8 Cabeza y cuello 535 8
Ciliar largo n. ganglio ciliar
Ciliar corto nn. Etmoidal posterior n. Núcleo abductor
Etmoidal anterior n. Raíz sensorial del ganglio ciliar. Núcleo troclear
Oblicuo superior m. Raíz simpática del ganglio ciliar.
Núcleo oculomotor
división superior de
Elevador del párpado superior m. Accesorio oculomotor
oculomotor n.
(Edinger-Westphal)
Recto superior m. frontal n. (cortar) núcleo (parasimpático)
lagrimal n. (cortar)
troclear n. (CN IV)
nasociliar n.
oculomotor n. (CN III)

oftálmico n. (CNV) 1

Esfínter
pupilas m.

Dilatador
pupilas m.

Ciliar m.

Oblicuo inferior m. abducens n. (CN VI)

mandibular n. (CNV)
infraorbitario n. ganglio pterigopalatino 3

División inferior del oculomotor n. Carótida interna a. y el plexo

carotideo interno
Fibras eferentes
Recto medial m. maxilar n. (CNV)
Fibras aferentes 2

Fibras simpáticas Recto inferior m. Recto lateral m. y abducens n. (

Fibras parasimpáticas Raíz parasimpática del ganglio ciliar volvió)

FIGURA 8.69Resumen de la ruta para CN III, IV y VI. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina
132.)

Nervio glosofaríngeo arco branquial embrionarioa través de su nervio laríngeo

El nervio glosofaríngeo (CN IX) inerva el músculo superior y elsexto arco branquial embrionarioa través del
estilofaríngeo (derivado del tercer arco branquial nervio laríngeo recurrente (inferior). CN X también envía fibras
embrionario) y envía parasimpáticos preganglionares desde parasimpáticas preganglionares desde su núcleo dorsalal
elnúcleo salival inferiormediante elnervio petroso menor músculo liso y las glándulas del cuello, el tórax (incluido el
haciaganglio ótico, donde estas fibras hacen sinapsis con las músculo cardíaco del corazón) y los dos tercios proximales del
neuronas posganglionares (Higos. 8.67y8.73). Las fibras tracto gastrointestinal abdominal, con sus fibras haciendo
posganglionares discurren luego a través de la rama sinapsis enganglios terminalesen o cerca de las estructuras
auriculotemporal del CN V.3a la glándula parótida. El CN IX inervadas. Las aferencias vagales surgen de estructuras
también transmite aferentes viscerales especiales desde los viscerales de las mismas regiones torácica y gastrointestinal y
receptores gustativos del tercio posterior de la lengua hasta de barorreceptores y quimiorreceptores aórticos que se
los ganglios sensoriales del CN IX. Las aferencias viscerales dirigen al tronco del encéfalo. Estos cuerpos de células
generales también regresan del seno carotídeo nerviosas sensoriales residen en elganglio inferior (nódulo)
(barorreceptores) y del cuerpo carotídeo (quimiorreceptores), del nervio vago (Figura 8.74). Las fibras sensoriales especiales
y las aferencias somáticas generales regresan de la parte de las papilas gustativas de la epiglotis y las aferencias
posterior de la lengua, las amígdalas palatinas, la faringe y el somáticas generales que surgen de la piel alrededor del oído,
oído medio.Figura 8.73). la laringe, el meato acústico externo y la duramadre posterior
también viajan por el nervio vago.Figura 8.74). Los cuerpos de
Nervio vago las células nerviosas sensoriales de las aferencias del oído y la
El nervio vago (X par) inerva los músculos faríngeos duramadre solo residen en el ganglio superior.
y laríngeos (branquioméricos) delcuatro
 536 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Fibras eferentes trigémino (CN V) ganglio

Fibras aferentes
oftálmico n. (CN V1) Núcleo motor
Fibras propioceptivas
Fibras parasimpáticas
Fibras simpáticas
nasociliar n. Núcleo sensorial principal

lagrimal n.

frontal n.

ganglio ciliar

Etmoidal anterior n.

supraorbitario n.

supratroclear n.

infratroclear n.

Ramas nasales externas

del etmoidal anterior n.

maxilar n. (CN V2)

rama meníngea
cigomaticotemporal
rama
cigomático n.
infraorbitario n.

pterigopalatino
ganglio

alveolar superior
ramas de
infraorbitario n.

ramas nasales facial (CN VII)

Cuerda del tímpano

Nervio (vidiano) de
canal pterigoideo
(del facial n.
[CN VII] y
plexo carotideo)

mayor y menor
palatino nn.
Superficial
Nervio lateral
ramas temporales
pterigoideo n.
y masetero n. auriculotemporal n.
Nervios del tensor del
velo palatino y medial submandibular ramas parótidas
Inferior
pterigoideo nn. ganglio alveolar
mental petroso menor n.
Nervio para
bucal n. milohioideo n. ganglio ótico
lingual n. mandibular n. (CN V3) Nervio al tensor del tímpano n.

FIGURA 8.70Resumen de la ruta para CN V. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 133.)

del nervio vago; todos los demás aferentes vagales tienen sus durante la cuarta semana de desarrollo, dando lugar a la
cuerpos celulares en el ganglio inferior más grande del CN X. cerebro anterior, cerebro medio,yrombencéfalo (Figura
8.75). En la quinta semana, estas tres divisiones se
subdividen en cinco regiones que finalmente dan lugar a
17. EMBRIOLOGÍA las estructuras cerebrales definitivas.

Desarrollo cerebral Desarrollo de los pares craneales

El extremo craneal del tubo neural comienza a expandirse Los 12 pares de nervios craneales se desarrollan de
formando hinchazones definidas y lesiones características. craneal a caudal (excepto el par XI, que surge del
Capítulo 8 Cabeza y cuello 537 8
TABLA 8.21 Resumen de los pares craneales

CRANEAL DÉFICIT CLÍNICO/

NERVIO TIPO DE FIBRA SALIDA CRANEAL SITIO DE LESIÓN RECOMENDACIONES

Olfativo sensorial especial Placa cribiforme de Fractura de cribiforme Anosmia (pérdida del olfato),
etmoides lámina rinorrea cerebroespinal
Óptico sensorial especial canal óptico Fractura del canal óptico, Constricción pupilar alterada.
traumatismo ocular, óptico reflejo luminoso, campo visual
lesión de la vía déficits, ceguera
oculomotor Motor somático Orbital superior Presión sobre el nervio, Pupila dilatada, ptosis, ausente.
motricidad visceral fisura seno cavernoso reflejo pupilar, ojo
patología, fractura dirigido hacia abajo y hacia afuera,
diplopía, dificultad con el cristalino
alojamiento
troclear Motor somático Orbital superior fractura orbitaria, No puedo mirar hacia abajo y hacia adentro,

fisura seno cavernoso diplopía

patología, estirada
trigémino sensorial general Orbital superior Fractura, herpes zoster, Pérdida de sensación en la cara.
(las 3 divisiones) fisura (v.1) seno cavernoso mandíbulas, cabeza anterior y la mayor
motor branquial agujero redondo patología, fractura del piso parte de la duramadre, pérdida de los
(V3solo) (V2) orbitario, compresión, músculos de la masticación y de la
Foramen oval (V3) fractura mandibular sensibilidad en los dos tercios anteriores
de la lengua (V3), ausente
reflejo corneal (V1)
abducens Motor somático Orbital superior Fractura del seno cavernoso No se puede abducir el ojo, diplopía.
fisura patología
Facial sensorial general Acústica interna Fractura de temporal Músculo facial ipsolateral
sensorial especial meato, facial hueso, parálisis de Bell, parálisis (parálisis de Bell), pérdida del
motor branquial canal, estilomastoideo Laceración sobre la región gusto en los dos tercios anteriores de la
motricidad visceral agujero parótida. lengua, ojo seco (glándula lagrimal),
disminución de la salivación (glándulas
submandibulares y sublinguales),
sequedad
nariz y paladar
vestibulococlear sensorial especial Acústica interna Tumor, fractura de Pérdida auditiva unilateral,
meato hueso temporal tinnitus, vértigo
glosofaríngeo sensorial especial agujero yugular Lesión del tronco encefálico, cuello Pérdida del gusto en la parte posterior.
sensorial general laceración tercio de la lengua, disminución del
sensorial visceral reflejo nauseoso, disminución de la
motor branquial sensación de faringe, disminución
motricidad visceral reflejo quimiorreceptor
vago sensorial especial agujero yugular Lesión del tronco encefálico, cuello Ronquera o pérdida de
sensorial general laceración vocalización, paladar blando
sensorial visceral desviado, úvula desviada hacia el lado
motor branquial normal, disfagia, reflejos
motricidad visceral barorreceptores y quimiorreceptores
disminuidos, pérdida de sensibilidad
sobre la duramadre occipital,
alteraciones cardiopulmonares,
disminución de los ruidos intestinales,
alteración
peristalsis
Accesorio Motor somático agujero yugular Laceración del cuello Parálisis de
músculos
esternocleidomastoideo y
trapecio, hombro caído
hipogloso Motor somático canal hipogloso Fractura de base de cráneo, cuello. Atrofia ipsilateral de la lengua.
laceración, traumatismo lengua protruida se desvía hacia el
piso de la boca lado afectado, alteración del habla
(disartria)
 538 Cabeza y cuello

Petrosal mayor n. del nervio intermedio

petroso profundo n. (del plexo carotídeo interno)
petroso menor n. ganglio geniculado
Nervio (vidiano) del canal pterigoideo facial (CN VII)
ganglio ótico
ganglio pterigopalatino Meato acústico interno

Nervio intermedio

Temporal
Fibras eferentes Núcleo motor de
Fibras aferentes facial

su
Fibras parasimpáticas Núcleos del tracto solitario

cu
rsa
Fibras simpáticas salivación superior

les
núcleo
cigomático rama occipital de
lingual n. (del trigémino n.) sucursales auricular posterior
iano r 2/3 o
tmriioh Bucal
Fhto
tm:
rte
agujero estilomastoideo
as h sucursales
no

auricular posterior n.

al
grtr
t

ea
tmum

rvic
ganglio submandibular
o
i

a ce
Glándula sublingual

ram
Glándula submandibular al
Margin lar
u
mandib
rama

Cuerda del tímpano

Nervio mandibular (CN V) 3

Nervio oftálmico (CN V) 1
Nervio maxilar (CN V) 2 ganglio trigémino
Nervio (vidiano) del canal pterigoideo Nervio petroso mayor

Glándula lagrimal

ganglio pterigopalatino Núcleo salival superior

nervio lingual Nervio intermedio del
Nervios nasales posteriores nervio facial (CN VII)
Nervios palatinos descendentes Nervio petroso profundo

Cuerda del tímpano

ganglio cervical superior

Nervios palatinos mayores
Menor
Nervios espinales T1 y T2
ganglio submandibular
médula espinal torácica
Glándula sublingual Cuerpos celulares preganglionares
arteria facial simpáticos en el núcleo
Glándula submandibular intermediolateral (asta lateral)
arteria lingual Arteria carótida interna
Arteria carótida externa y plexo.
Fibras presinápticas simpáticas Fibras presinápticas parasimpáticas
Fibras postsinápticas simpáticas Fibras postsinápticas parasimpáticas
FIGURA 8.71Resumen de la ruta para CN VII. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, láminas 134 y
144.)

médula espinal cervical superior) como extensiones somitas cervicales, el trapecio y los músculos
directas del tubo neural (CN I y II), o como excrecencias de esternocleidomastoideos.
nervios periféricos hacia placodas superficiales,
somitómeros (somitas de la cabeza) y arcos faríngeos. En Desarrollo del arco faríngeo y
consecuencia, los nervios craneales inervan las de la bolsa
estructuras y tejidos derivados de estos objetivos (Figura Arcos faríngeosse desarrollan a partir del sistema de
8.76). El nervio accesorio (NC XI) es único porque carece arco branquial (branquial) ancestral humano como una
de raíz craneal e inerva dos músculos derivados de adaptación evolutiva a la vida terrestre. el original
Capítulo 8 Cabeza y cuello 539 8
Enfoque clínico 8-46
Lesiones nerviosas (CN X y CN XII)
Una lesión de lanervio vagoSe detecta fácilmente pidiéndole al paciente que diga "ah". Si el nervio está intacto,
el paladar blando y la úvula se elevarán simétricamente. Si el nervio vago tiene una lesión en un lado, la
elevación será asimétrica, con el paladar y la úvula desviándose del lado lesionado.
Una lesión de lanervio hipoglosoperiféricamente (neurona motora inferior) hará que la lengua se desvíe hacia el
lado del nervio lesionado cuando se le pide al paciente que saque la lengua. La lengua ipsilateral también mostrará
evidencia de atrofia muscular.

Parálisis uvular:úvula
atraída hacia no paralizada
lado cuando el paciente
dice “A-AH”

Parálisis del nervio hipogloso:

la lengua se desvíahacia
lado paralizado cuando sobresale

Parálisis del nervio vago:acumulación de saliva en la fosa

piriforme del lado afectado debido a la parálisis del músculo
cricofaríngeo y la incapacidad para tragar.
Cuerda vocal paramediana con poco o ningún movimiento
debido a parálisis.
 540 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Arteria carótida interna (parte cavernosa) Arteria carótida interna (parte cerebral)

Nervio troclear (CN IV) Nervio abducens (NC VI)

Arteria y nervio del canal pterigoideo.

Nervio trigémino (CN V) Nervio oftálmico (CN V1)

Nervio petroso mayor arteria oftálmica
ganglio ciliar
Cóclea
Nervio óptico
Canal semicircular anterior (CNII)
Arteria carótida interna (parte Nervio maxilar
petrosa) y plexo venoso (CN V2)

Nervio facial (CN VII) Seno esfenoidal

pterigopalatino
timpánico inferior ganglio
arteria y
Nervio infraorbitario
nervio timpánico

Células mastoideas
C1

Seno maxilar

Nervio accesorio (NC XI) Descendente

arteria palatina
ganglio cervical superior
mayor y menor
Nervio hipogloso (NC XII) arterias palatinas
Nervio glosofaríngeo (CN IX) y nervios

Vena yugular interna

Nervio vago (NC X)

Arteria carótida interna Arteria carótida externa
FIGURA 8.72Nervios y vasos de la base del cráneo. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 64.)

Fibras eferentes timpánico n. (de Jacobson)

Fibras aferentes
Fibras parasimpáticas Cavidad timpánica y plexo.

petroso menor n.

ganglio pterigopalatino

mandibular n. (CNV) 3

ganglio ótico Núcleo salival inferior

auriculotemporal n.
Núcleo ambiguo
Glándula parótida
Tracto espinal y núcleo
Rama tubárica del plexo timpánico espinal del trigémino n.
Trompa auditiva (de Eustaquio) y abertura faríngea
glosofaríngeo n. (CN IX)
Estilofaríngeo m. y rama estilofaríngea
agujero yugular

superiores y
ganglios inferiores

gusto y
vago n. (CNX)
somático
sensación:
ganglio cervical superior
posterior
1⁄3de lengua
seno carotídeo (de Hering)

Carótida interna a.

Plexo faríngeo
Seno carotídeo
Ramas faríngea, amigdalina y lingual.
cuerpo carotídeo
Rama faríngea del vago n.

FIGURA 8.73Resumen de la ruta para CN IX. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 136.)
Capítulo 8 Cabeza y cuello 541 8

Núcleo dorsal del nervio vago

(aferente parasimpático y visceral)

Nervio vago (NC X)

agujero yugular

Ganglio superior del nervio vago

Ganglio inferior del nervio vago

Ramas faríngeas y laríngeas.

Rama cardíaca cervical superior del nervio vago

Rama cardíaca cervical inferior del nervio vago

Rama cardiaca torácica del nervio vago

Plexo pulmonar

Plexo cardiaco

Plexo esofágico

Ramas gástricas del tronco vagal anterior.

Las fibras vagales (fibras parasimpáticas y aferentes) acompañan a la arteria mesentérica

superior y sus ramas generalmente hasta el ángulo cólico izquierdo (esplénico).

Intestino delgado

Fibras eferentes
Fibras aferentes
Fibras parasimpáticas

FIGURA 8.74Resumen de la ruta para CN X. (DeAtlas de anatomía humana,ed 7, lámina 137.)

seis pares de arcos se desarrollan en cuatro pares, con músculo y músculo estapedio; todos inervados
un nervio craneal, los músculos que inerva, un por CN VII.
elemento cartílago/óseo y un arco aórtico asociado • Arco 3:músculo estilofaríngeo; Único músculo
con cada arco (Figura 8.77). Los músculos asociados inervado por el CN IX.
con cada arco faríngeo (también denominados • Arco 4:músculos del paladar (excepto el músculo
músculos “branquioméricos” o “branquiales” porque tensor), músculos constrictores faríngeos y todos
están asociados con el desarrollo de los arcos los músculos de la laringe; todos inervados por CN
branquiales) incluyen los siguientes grupos: X.
• Arco 1:músculos de la masticación, músculo También se derivan de cada uno de estos arcos
milohioideo, vientre anterior del músculo digástrico, faríngeos los huesos, cartílagos y ligamentos
músculo tensor del tímpano y músculo tensor del velo asociados con cada arco en particular. Estos se
palatino; todos inervados por CN V3. resumen enFigura 8.77.
• Arco 2:músculos de la expresión facial, vientre Internamente, cada arco también está asociado
posterior del músculo digástrico, estilohioideo con un derivado del endodermo.bolsa faríngea,un
 542 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Cerebro posterior(metencéfalo)
craneal n. VII (sensorial y motora) Hemisferio cerebral(neocórtex)
craneal n. VIII (sensorial)
craneal n. VI (motor) craneal n. IX Esquema del diencéfalo(cubierto de
(sensitivo y motor) hemisferios cerebrales)
craneal n. V (sensorial y motora)
Hipófisis (glándula pituitaria)
craneal n. IV (motor) craneal n. X mesencéfalo
(sensorial
Mesencéfalo(mesencéfalo) y motor) Cerebelo(metencéfalo)

Puente de Varolio(metencéfalo)
craneal n. III (motor)
óptica n. Medula oblonga(mielencéfalo)
(prosencéfalo)

Lóbulo olfativo
Cerebro anterior

(paleocórtex)
Diencéfalo
Agrandamiento cervical de la médula espinal.
Vesícula telencefálica
craneal n. 1ª cervical n.
copa óptica XI (motor) (sensorial
y motor)
infundíbulo
craneal n. XII (motor)
Cerebro posterior(mielencéfalo)
Agrandamiento lumbosacro de la médula espinal

Sistema nervioso central a los 3 meses.

Sistema nervioso central: nervios
craneales y espinales a los 36 días

Derivados adultos del prosencéfalo, el mesencéfalo y el rombencéfalo

Hemisferios cerebrales
corteza olfativa
Hipocampo Nervios: Olfativo (I)
Telencéfalo
Ganglios basales/cuerpo estriado
Ventrículos lateral y tercero
Cerebro anterior
Copa óptica/nervios
tálamo
Diencéfalo hipotálamo Óptica (II)
Cuerpos mamilares
Parte del tercer ventrículo

Tectum
Acueducto cerebral
Núcleo rojo Oculomotor (III)
Mesencéfalo mesencéfalo
Sustancia negra Troclear (IV)
Crus cerebelo

metencéfalo
Puente de Varolio Trigémino (V)
Cerebelo Abducens (VI)
Faciales (VII)
Cerebro posterior
Vestibulococlear (VIII)
mielencéfalo Medula oblonga Glosofaríngeo (IX)
Vago (X)
Hipogloso (XI)

FIGURA 8.75Desarrollo cerebral a las 5 semanas y 3 meses.

Embolsamiento del intestino anterior en la cabeza y el cuello. • Bolsa 4:Glándulas paratiroides superiores y células C
El desarrollo de la bolsa faríngea comienza aproximadamente (células parafoliculares; células secretoras de calcitonina)
entre la tercera y cuarta semana del desarrollo embrionario. de la glándula tiroides.
Figura 8.78) como una elaboración de estructuras bilaterales Enfoque clínico 8-49proporciona un resumen
derivadas del endodermo, que incluyen las siguientes: compuesto de algunas de las anomalías clínicas
• Bolsa 1:tubo auditivo y oído medio. más comunes del arco faríngeo y los derivados de
• Bolsa 2:fosa amigdalina y el epitelio de las la bolsa.
amígdalas palatinas (el tejido linfoide de la
amígdala se deriva del mesodermo). Desarrollo facial y palatino
• Bolsa 3:Glándulas paratiroides inferiores y La cara se desarrolla principalmente a partir de la cresta neural
timo. mediante la fusión de una prominencia frontonasal impar.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 543 8
División oftálmica de somitómeros preóticos somitas postóticas
nervio trigémino (V1)
Sensorial para la órbita,
nariz y frente IV

Ganglio ótico ( V3)

VIII El nervio accesorio (CN XI) se
III relaciona con el somítico.

V mesénquima por el arco 6

Ganglio ciliar ( V1)
Ótico

VIVII vesícula
Ganglio pterigopalatino ( V2) IX X
II
placa de lente
XII
copa óptica

Ganglio submandibular ( V3) XI

I
Cuerda del tímpano

mesénquima de la cabeza Gusto a hormiga.

2/3 de lengua y
Placoda olfativa
parasimpático Corazón

a la cavidad bucal bulto

Arcos faríngeos y sus nervios: glándulas salivales
Arco 1: nervio trigémino (V) Nervio timpánico Rama sensorial parasimpática y
Parte maxilar del arco 1: visceral del nervio vago (X par)
nervio maxilar (trigémino, V2) sensorial visceral para el intestino anterior y medio
Parte mandibular del arco 1— para oído medio y
nervio mandibular (trigémino, V3) parasimpático
Rama pretremática— para la glándula parótida
nervio oftálmico (trigémino, V1)
Arco 2: nervio facial (VII) Primordias somitas y sus nervios: Estructuras ectodérmicas y sus nervios:
Rama pretremática: cuerda del tímpano Somitómeros preóticos: nervio oculomotor (III) Placoda olfatoria: nervio olfatorio (I) Copa
Arco 3: nervio glosofaríngeo (IX) Rama nervio troclear (IV) óptica: nervio óptico (II)
pretremática: nervio timpánico Arco 4: nervio abductor (VI) Placoda ótica: nervio vestibulococlear (VIII)
vago n. (X) Somitas postóticos: nervio hipogloso (XII)
Arco 6—vago n. (X) Mesénquima somítico: nervio accesorio (XI)

FIGURA 8.76Primordios de los pares craneales.

Vista lateral (4 a 5 semanas) Vesícula auditiva de placoda ótica.

proceso maxilar
(parte del primer arco faríngeo)

Placódigo de lente izquierda

Prominencia cardiaca Arcos faríngeos

Embrión de 7 a 8 semanas Territorio del 2do arco faríngeo CN VII

Primordios de cartílago Estribo
apófisis estiloides
Liga estilohioidea.
Territorio del primer arco faríngeo CN V 3
Territorio del 3er arco faríngeo CN IX
Asta mayor del cartílago hioides

Yunque Territorio del sexto arco faríngeo CN X

Maleo
cartílago de meckel
Futura ligadura esfenomandibular. Cartílago tiroideo
Porción que rodea el hueso mandibular Cartílago cricoides
Asta menor del cartílago hioides
Mitad superior del cuerpo hioides Territorio del 4° arco faríngeo CN X
Mitad inferior del cuerpo hioides

Huesos y cartílagos del arco faríngeo.

Arco núm. Derivados de los cartílagos del arco.

1 Martillo, yunque, ligamento esfenomandibular 4 Cartílagos tiroides y epiglótico.

2 Estribo, apófisis estiloides, ligamento estilohioideo, mitad superior del hioides 6 Cartílagos cricoides, aritenoides y corniculados.

3 Mitad inferior y cuernos mayores del hioides.

FIGURA 8.77Arcos faríngeos.

 544 Capítulo 8 Cabeza y cuello

sección sagital Infundíbulo (lóbulo posterior) Bolsa

Glándula pituitaria
de Rathke (lóbulo anterior)

1.ª bolsa faríngea

Membrana orofaríngea (desintegrándose)

Faringe

Cresta o surco laringotraqueal

Esófago
estomodeo
1er arco faríngeo Brote bronquial
Divertículo tiroideo

Faringe (vista anterior del lado izquierdo)

Foramen ciego de la lengua
1.ª bolsa faríngea(futuro tubo auditivo y oído medio)

Cavidad faríngea

Lengua 2da bolsa faríngea(futura fosa amigdalina)

3.ª bolsa faríngea

Paratiroides III (futura glándula paratiroidea inferior)

Cresta laringotraqueal (futura laringe)
timo
4ta bolsa faríngea
Lóbulo lateral derecho
Istmo de la glándula tiroides
Paratiroides IV (futura glándula paratiroidea superior)

Cuerpo ultimobranquial (futuras células C de la glándula tiroides)

Esófago
Tráquea

FIGURA 8.78Derivados de la bolsa faríngea.

y emparejadoplacodas nasales, con prominencias maxilares y

mandibulares bilaterales que se encuentran en la línea media ( Desarrollo de las glándulas salivales y los dientes

Figura 8.79). Inicialmente, los ojos se desarrollan lateralmente, Las glándulas salivales se desarrollan como yemas epiteliales
pero a medida que la cara comienza a crecer, los ojos se mueven sólidas de la cavidad bucal que crecen hasta convertirse en el
medialmente hasta sus posiciones anteriores definitivas. mesénquima subyacente (mesodermo primitivo). él emparejó
Internamente, la cavidad buconasal común se glándulas parótidasdesarrollarse primero alrededor de la
subdivide por una placa horizontal que separa la cavidad sexta semana; surgen del ectodermo oral, se diferencian y
bucal de la cavidad nasal (Figura 8.80). La fusión de las canalizan, y luego comienzan la secreción serosa (acuosa) de
apófisis nasales mediales da lugar a un segmento saliva a las 18 semanas de desarrollo. élglándulas
intermaxilar llamadopaladar primario. Hinchazones de la submandibularesAparecen al final de la sexta semana de
prominencia maxilar de la cara.estantes palatinosque se desarrollo como yemas derivadas del endodermo laterales a
proyectan medialmente y se fusionan a lo largo de la línea la lengua. Comienzan a secretar saliva mixta serosa y mucosa
media para formar elpaladar secundario.Estos tejidos alrededor de la semana 16 y continúan creciendo después del
palatinos primario y secundario se fusionan y todos se nacimiento. élglándulas sublingualesAparecen alrededor de
encuentran en el sitio del agujero incisivo. Cuando esto la octava semana de desarrollo a partir de múltiples yemas
ocurre, una línea mediatabique nasalque divide la nariz endodérmicas que se diferencian en 10 a 12 conductos. Estas
en mitades derecha e izquierda se extiende hacia abajo glándulas también secretan una saliva seromucosa, pero es
desde el techo de la cavidad nasal y se fusiona con el más espesa debido a una mayor proporción de moco.
paladar debajo.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 545 8
Vista ventral a las 4 a 5 semanas.

proceso frontonasal

Placoda nasal vesícula óptica izquierda

proceso maxilar
del 1er arco
orofaríngeo
membrana
1er arco faríngeo
(desintegrándose)
(parte mandibular)
Vista ventral a las 5 a 6 semanas.

1.ª hendidura faríngea

2do arco faríngeo
proceso frontonasal

3er y 4to arcos Nasal medial

faríngeos prominencia

nasales laterales
fosa nasal derecha
prominencia

Maxilar
Ojo derecho proceso
del 1er arco

nasolagrimal 1er faríngeo

ranura arco (mandibular
parte)

estomodeo
2do faríngeo
arco

1er faríngeo 3ro y 4to

ranura fáringeo
arcos (sitios
Sitio del futuro de futuro
hueso hioides laríngeo
cartílagos)
Vista ventral a las 6 a 7 semanas.
Segmento intermaxilar (parte
Apertura del saco nasal
interior del paladar primitivo o
derecho (futura naris)
primario y tabique nasal)
proceso maxilar
del 1er arco Prominencia nasal medial

Ojo derecho Prominencia nasal lateral

1er arco faríngeo
Surco nasolagrimal
1.ª hendidura faríngea
(futuro externo apertura oral
meato acústico) Nódulos que se fusionan para formar la

aurícula de la oreja.
2do arco faríngeo
Tercer y cuarto arcos faríngeos en
el seno cervical (lugares de futuros
Sitio del futuro hueso hioides
cartílagos laríngeos)
Vista ventral a las 7 a 8 semanas.

Sitio del surco nasolagrimal

(fusión de las apófisis nasales y
maxilares laterales)

Sitio de fusión de los procesos

nasal medial y maxilar (sitio del
labio hendido)

aurícula de la oreja

Filtrum del labio superior (fusión de

los procesos nasales mediales)

FIGURA 8.79Desarrollo del Rostro.

 546 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Techo del estomodeo (vista inferior; 6 a 7 semanas)

zona frontal

Proceso nasal medial

Ojo derecho
Proceso nasal lateral

Paladar primitivo o primario(mediana

proceso palatino) Tabique nasal definitivo

Membrana oronasal (primitiva Apófisis maxilar del 1er arco.

naris posterior o coana)
Proceso palatino lateral(paladar
Techo del estomodeo (base del cráneo) secundario)
Apertura de la bolsa de Rathke

Formación del paladar (vista inferior; 7 a 8 semanas)

naris izquierda

Filtrum del labio superior (fusión del labio medial) Sitio de fusión de los procesos nasal medial y maxilar
procesos nasales) (sitio del labio hendido)

paladar primario(palatino medio

proceso)
Naris posterior primitiva o coana
(antiguo sitio de la membrana oronasal)

Apófisis palatina lateral izquierda

Tabique nasal definitivo

Techo de la cavidad bucal (vista inferior; 8 a 10 semanas)

Labio superior

Área fronteriza con líneas discontinuas formada a partir de

las apófisis nasales mediales y el paladar primario
Encía (encía)
Proceso palatino medial(paladar primario
contribución)
Rafe palatino (sitio del paladar hendido)

Proceso palatino lateral(paladar secundario

contribución)
Arco palatogloso

Arco palatofaríngeo
Flecha que emerge de coana
Úvula

FIGURA 8.80Desarrollo del Paladar Duro.

 Enfoque clínico 8-47
Craneosinostosis
A medida que el cerebro crece, también lo hace el neurocráneo, mediante depósito óseo a lo largo de las líneas de sutura. Si este
proceso se interrumpe (por razones desconocidas o por factores genéticos), el cráneo puede compensar depositando más hueso a lo
largo de otras suturas. Si la sutura sagital se cierra prematuramente, el crecimiento en anchura se altera, por lo que el crecimiento se
produce a lo largo y da lugar a un cráneo largo y estrecho; El cierre de las suturas coronal y lambdoidea da como resultado un cráneo
corto y ancho. El trastorno ocurre en aproximadamente 1 de cada 2000 nacimientos y es más común en hombres que en mujeres.

cresta sagital

Limitación del crecimiento de la sutura sagital.

Escafocefalia por craneosinostosis sagital Braquicefalia por craneosinostosis coronal

congénita
porque t
fusión c

labio hendido unilateral-parcial Hendidura unilateral del paladar primario— completo, labio hendido bilateral
que involucra el labio y la cresta alveolar

Hendidura parcial del paladar anquiloglosia—movimiento toro palatino-hueso Hendidura completa del paladar
restringido de la lengua debido deposición en el paladar secundario y hendidura unilateral del
a un frenillo lingual corto paladar primario.
 548 Capítulo 8 Cabeza y cuello

Enfoque clínico 8-49

Anomalías del arco y la bolsa faríngea
La mayoría de las anomalías del aparato faríngeo implican fístulas, quistes o tejido glandular ectópico. En esta
ilustración compuesta se muestran algunas anomalías comunes y sus orígenes en la bolsa o pared faríngea asociada.

Fuente Tubo Auditivo

Cavidad timpánica
1.ª bolsa faríngea
Tímpano

Fístula faríngea
1er surco faríngeo Meato acústico externo

1º y 2º Aurícula
arcos faríngeos
nasofaringe

Fosa amigdalina
2da bolsa faríngea
Epitelio de la amígdala palatina

Lengua (cortar)

agujero ciego
Pared faríngea ventral
Conducto tirogloso persistente

3.ª bolsa faríngea Glándula paratiroidea aberrante III

2da bolsa faríngea Fístula faríngea

Glándula paratiroides IV
4ta bolsa faríngea
cuerpo ultimobranquial

Piramidal y lateral
Pared faríngea ventral
lóbulos de la glándula tiroides

Glándula paratiroidea III

3.ª bolsa faríngea
Cordón persistente del timo

3.ª bolsa faríngea Fístula faríngea

Glándula paratiroidea aberrante III

3.ª bolsa faríngea
Glándula Timo

éldientesSe desarrollan a partir del ectodermo Componentes del diente (dentina, cavidad pulpar). El
oral, mesodermo y células de la cresta neural. El desarrollo comienza con la formación de yemas
ectodermo oral da lugar a laesmalte,la sustancia más dentales en la región mandibular anterior y luego
dura del cuerpo humano. El mesénquima, derivado de progresa posteriormente tanto en el maxilar como en
la cresta neural, y el mesodermo dan origen al otro. la mandíbula, bajo la regulación deHOXgenes.
Preguntas para desafiarte a ti mismo
1. Un bebé de 2 meses se presenta sin evidencia de 4. Un pandillero adolescente recibe un corte con
timo y con cierta incertidumbre con respecto al cuchillo inferior al ángulo de la mandíbula y
número de glándulas paratiroides y la ubicación recibe atención de emergencia para la reparación
del tejido paratiroideo. ¿Cuál de las siguientes del daño vascular, limpieza de la herida y cierre
bolsas faríngeas puede ser responsable de estos de la incisión. Sin que el residente de urgencias lo
hallazgos? supiera, el nervio hipogloso de la víctima estaba
A.Primera bolsa completamente cortado. ¿Cuál de los siguientes
B.Segunda y tercera bolsas músculos probablemente se vería afectado?
C.tercera bolsa A.Vientre anterior del digástrico
D.terceray cuarta bolsas B.geniogloso
MI.Cuarta bolsa C.geniohioideo
D.milohioideo
2. Una mujer de 46 años presenta erupciones vesiculares
MI.palatogloso
eritematosas dolorosas sobre el párpado superior
F.estilohioideo
derecho y la frente que se extienden hasta la línea
del cabello sobre la porción escamosa del hueso 5. Una mujer de 56 años se presenta en la clínica con
temporal. Le diagnostican herpes zoster (culebrilla). diplopía del ojo izquierdo, ptosis completa del
¿Cuál de los siguientes nervios es más lado izquierdo y ausencia de reflejo corneal. ¿En
probablemente responsable de transmitir este virus? qué lugar sería más probable encontrar una
lesión que explicara esta presentación?
A.Nervio auriculotemporal A.agujero oval
B.Nervio petroso mayor B.agujero redondo
C.Nervio nasociliar C.Emisión orbitaria inferior
D.Nervio supraorbitario D.canal óptico
MI.Nervio cigomático MI.Emisión orbital superior

3. A un hombre de 31 años se le diagnostica un 6. Un niño pequeño se cae mientras chupa una paleta y
adenoma pituitario benigno que afecta la cara el palo lacera la pared posterior de su orofaringe,
derecha del seno cavernoso. ¿Cuál de los detenida por un cuerpo vertebral cervical. Como
siguientes signos clínicos es más probable que precaución, el médico prescribe un antibiótico de
sea evidente en este paciente? amplio espectro. ¿Cuál de los siguientes espacios

A.Oftalmoplejía dolorosa bilateral tiene más probabilidades de albergar una infección

B.Diplopía del lado izquierdo después de este tipo de herida punzante?

C.Ptosis completa del lado izquierdo A.Espacio epidural

D.Dilatación pupilar derecha B.Mediastino
MI.Ojo seco del lado derecho C.espacio pretraqueal
D.Espacio retrofaríngeo
MI.Espacio subdural

Preguntas de repaso de opción múltiple y de respuesta corta disponibles en línea; consulte el interior de la portada para obtener más detalles.

549
 550 Capítulo 8 Cabeza y cuello

7. Un jugador de béisbol es golpeado en el ojo izquierdo y en 12. La rotura de un aneurisma en baya que afecta a la
la región orbitaria por una bola rápida que le provoca arteria comunicante anterior del polígono de
una fractura. ¿En cuál de los siguientes espacios el Willis produce un sangrado importante. ¿En qué
contenido orbitario izquierdo muestra evidencia de una espacio ocurrirá este sangrado?
hernia inferior? A.Seno cavernoso
A.Seno cavernoso B.Espacio epidural
B.Seno etmoidal C.Ventrículo lateral
C.Senos frontales D.Espacio subaracnoideo
D.Seno maxilar MI.Espacio subdural
MI.Seno esfenoidal
13. ¿Una malformación congénita que afecta el
8. Un internista sospecha que un paciente tiene una martillo y el yunque en el oído medio estaría
infección en el seno cavernoso. Si la infección ingresa asociada con el mal desarrollo de cuál de las
a las venas infraorbitarias, ¿puede pasar siguientes estructuras?
directamente a cuál de los siguientes canales A.Primer arco faríngeo
venosos y poner en peligro los nervios alveolar B.proceso frontonasal
inferior y lingual? C.tubofaringotimpánico
A.Facial D.Segundo arco faríngeo
B.Infraorbitario MI.Segunda bolsa faríngea
C.Plexo pterigoideo
14. Una mujer de 56 años ha tenido un dolor significativo
D.retromandibular
en lo profundo de la mandíbula, que se ha localizado
MI.temporales superficiales
en la articulación temporomandibular (ATM). El
9. Una lesión traumática en el lado derecho del cuello examen revela que tiene la ATM inflamada. ¿Cuál de
requiere atención quirúrgica importante. El los siguientes músculos está más probablemente
paciente tiene voz ronca, que no desaparece con involucrado en este proceso inflamatorio?
el tiempo. ¿Cuál de los siguientes nervios A.Buccinador
probablemente resultó dañado por esta lesión? B.pterigoideo lateral
A.Ansa cervical C.masetero
B.hipogloso D.pterigoideo medial
C.laríngea recurrente MI.temporal
D.laringe superior
Para cada condición que se describe a continuación (15-25),
MI.Tronco simpático
seleccione el nervio de la lista (AQ) que probablemente sea
10. Una anciana tropieza mientras baja las escaleras responsable de la condición o esté afectado por ella.
del sótano, pero se recupera antes de caer. En el
examen realizado por su médico, presenta (A)abducens (j)Nerviodel canal
diplopía cuando mira hacia abajo. ¿Cuál de los (B)Accesorio pterigoideo
siguientes nervios es más probable que esté (C)Cuerda del tímpano (K)oculomotor

afectado? (D)petroso profundo (L)Olfativo

(MI)Facial (METRO)Óptico
A.abducens
(F)glosofaríngeo (NORTE)trigémino
B.oculomotor
(GRAMO)petroso mayor (O)troclear
C.Oftálmico (V1)
(H)hipogloso (PAG)vago
D.Óptico
(I)petroso menor (Q)vestibulococlear
MI.troclear

11. Un tumor comprime el tronco simpático en la parte ____ 15. Un paciente presenta diplopía e
inferior del cuello. ¿Cuál de los siguientes músculos es incapacidad para abducir el ojo izquierdo.
más probable que esté afectado?
____ 16. El traumatismo de la fosa craneal media
A.ciliar derecha produce constricción pupilar ipsilateral y
B.geniohioideo ptosis parcial.
C.Orbicularis oculi
D.Constrictor pupilar
MI.tarso superior
Capítulo 8 Cabeza y cuello 551 8
____ 17. El traumatismo agudo en la fosa 27. Un hombre de 54 años presenta tic doloroso (neuralgia del
infratemporal izquierda provoca la pérdida ipsilateral trigémino), que provoca episodios episódicos de dolor
del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. intenso en la parte media de la cara. ¿Cuál de los
siguientes ganglios alberga los cuerpos de células
____ 18. En un paciente con cierta pérdida auditiva en nerviosas sensoriales que median este dolor?
un oído, la prueba de Rinne confirma que el diapasón
A.geniculado
se escucha mejor cuando se coloca al lado del oído
B.vago inferior
afectado que cuando se coloca sobre la apófisis
C.Ótico
mastoides.
D.pterigopalatino

____ 19. Durante un examen de rutina, cuando se MI.Semilunar

le pide al paciente que diga “ah”, el paladar 28. Un señor mayor resbala en el hielo y se golpea la
blando y la úvula se elevan asimétricamente. cabeza. El examen revela un hematoma en el
“espacio peligroso” del cuero cabelludo; se observa
____ 20. Una fractura de la fosa craneal media,
extendiéndose a la frente y al párpado. ¿Su
justo a lo largo de la base anterior de la porción
hematoma se encuentra dentro de cuál de las
petrosa del hueso temporal, produce una
siguientes capas del cuero cabelludo?
disminución de la secreción de la glándula
parótida ipsilateral. A.Capa aponeurótica (galea aponeurótica)
B.Tejido conectivo laxo
____ 21. Estás hablando y masticando chicle al C.Periostio (pericráneo)
mismo tiempo y sin darte cuenta te muerdes la D.Piel
mejilla. El sitio de la lesión duele y comienza a MI.Tejido subcutáneo (conectivo)
hincharse. Te preguntas: "¿Qué nervio media este
29. Una mujer de 24 años presenta un absceso en el
dolor?"
lado izquierdo del cuello, que se extirpa
____ 22. Durante una amigdalectomía de rutina, quirúrgicamente. Después de la cirugía, la mujer
una complicación resulta en la pérdida del gusto y nota que tiene dificultades para girar la cabeza
la sensación en el tercio posterior de la lengua. hacia el lado opuesto y que su hombro está caído.
¿Cuál de los siguientes nervios probablemente se
____ 23. Una infección bacteriana grave del seno lesionó durante la cirugía?
esfenoidal izquierdo erosiona la base ósea del seno, A.Accesorio
lo que produce ojo seco ipsilateral y sequedad en las B.Ansa cervical
fosas nasales. C.Facial
D.hipogloso
____ 24. Un niño pequeño grita de dolor después de una
MI.auriculares posteriores
picadura de abeja en el labio superior.
30. Un hombre de 69 años ingresa en el hospital con un
____ 25. Un golpe en la cabeza provoca la rotura derrame cerebral hemorrágico. El hematoma se
de la arteria meníngea media, provocando un encuentra en las inmediaciones de la arteria
hematoma epidural, que es extremadamente cerebelosa superior. ¿Cuál de los siguientes nervios
doloroso. craneales tiene más probabilidades de verse
afectado por este hematoma?
26. Un recién nacido presenta una mandíbula
subdesarrollada (hipoplasia), paladar hendido y A.abducens

anomalías del oído. ¿Cuál de los siguientes arcos B.Facial

faríngeos está más probablemente involucrado C.glosofaríngeo

en estos defectos congénitos? D.troclear

MI.vestibulococlear
A.Primero

B.Segundo
C.tercero
D.Cuatro
MI.Sexto
 552 Capítulo 8 Cabeza y cuello

31. Un hombre de 41 años presenta una infección (A)Buccinador (I)Estapedio

grave en las células aéreas mastoides (B)cricotiroideo (j)estilofaríngeo
(mastoiditis); parece estar en proceso de (C)pterigoideo lateral (K)oblicuo superior
erosionarse hacia su fosa craneal posterior. ¿Cuál (D)recto lateral (L)recto superior
de las siguientes estructuras venosas tiene mayor (MI)elevador del párpado (METRO)temporal
riesgo de infección si este absceso erosiona la superioris (NORTE)tensor del tímpano
delgada pared ósea? (F)masetero (O)Tensor del velo palatino
(GRAMO)omohioideo (PAG)hirohioideo
A.Seno cavernoso
B.Seno sagital inferior (H)Posterior

C.Plexo venoso pterigoideo cricoaritenoide

D.seno sigmoideo
____ 35. Ayuda a tensar las cuerdas vocales.
MI.Seno recto
32. Un golpe fuerte en la cabeza en la unión de los ____ 36. En mirada neutra, abduce el globo ocular.

huesos frontal, parietal, esfenoides y temporal es

____ 37. Cuando se contrae, ayuda a amortiguar los
extremadamente peligroso; la fractura resultante
ruidos fuertes; está inervado por el CN VII.
puede provocar una hemorragia intracraneal.
¿Cuál de los siguientes términos describe esta ____ 38. Está inervado por un nervio que también
área única del cráneo? proporciona gusto al tercio posterior de la lengua.
A.Asterión
B.Sutura coronal
C.Protuberancia occipital externa ____ 39. Está inervado por un nervio que pasa a
D.sutura lambdoidea través del agujero estilomastoideo.
MI.Pterión
____ 40. El daño al nervio que inerva este
33. Las glándulas paratiroides aberrantes no son músculo provoca una voz ronca.
infrecuentes; se pueden encontrar en toda la parte
inferior del cuello e incluso en el mediastino superior, ____ 41. Posee un músculo liso en su
a menudo en asociación con el timo. ¿Cuál de las inserción distal.
siguientes bolsas faríngeas es más probable que dé
Para cada estructura que se describe a continuación (42-45),
origen a estas glándulas paratiroideas aberrantes?
seleccione el nombre (AI) en la radiografía del cráneo que
mejor se ajuste a la descripción.
A.Primero

B.Segundo
C.tercero
D.Cuatro
A
MI.Sexto
F
34. Durante el acto de tragar, se levanta la
lengua y el bolo alimenticio pasa hasta el
paladar duro y luego regresa a la faringe
oral. ¿Cuál de los siguientes músculos ayuda
B
GRAMO

al músculo estilogloso a elevar la lengua

durante la deglución?
A.Buccinador C
B.pterigoideo medial
C.milohioideo D
h
D.estilohioideo
MI.hirohioideo mi
I
Para cada descripción a continuación (35-41),
seleccione el músculo de la lista (AP) que mejor se
ajuste a la descripción.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 553 8
____ 42. su estructura desemboca en el hiato 6.D.El espacio retrofaríngeo se encuentra entre la
semilunar. fascia bucofaríngea (visceral) y la fascia
prevertebral (específicamente la capa alar).
y se extiende desde la base del cráneo hasta el
____ 43. Este es el punto de unión anterior de la
mediastino posterior. Las infecciones en este espacio
hoz del cerebro. pueden propagarse fácilmente hacia arriba o hacia
abajo a través de las contracciones de los músculos
____ 44. El nervio óptico pasa a través de un faríngeos y el esófago, que pueden "amasar" las
agujero en este hueso. bacterias a lo largo del espacio.

____ 45. Las ramas del nervio nasociliar 7.D.El suelo de la órbita es el techo del subsuelo.
seno maxilar acostado. Las fracturas en esta área
inervan la mucosa en esta estructura.
pueden provocar una hernia parcial del contenido
orbitario hacia abajo, especialmente la grasa
orbitaria (el ojo puede caer pero está sujeto por el
Respuestas para desafiarte a ti mismo nervio óptico y los músculos extraoculares).
Preguntas
8.C.Desde las venas oftálmicas inferiores, la infección
podría extenderse en varias direcciones, pero
1.C.La glándula tiroides parece sana, por lo que podemos afectaría a los nervios alveolar inferior y lingual,
suponer que las células C de la glándula tiroides se necesitaría extenderse al plexo pterigoideo de las
desarrollaron normalmente, junto con las glándulas venas que drenan la región infratemporal.
paratiroides superiores de la cuarta bolsa. La tercera
bolsa faríngea, sin embargo, da lugar al timo y a las 9.C.El nervio laríngeo recurrente (laríngeo inferior) pasa a
glándulas paratiroideas inferiores, por lo que esta es través del cuello en el surco traqueoesofágico a
la bolsa que probablemente se vea afectada. medida que asciende para inervar los músculos de la
laringe. Si se lesiona, el único par de abductores de
las cuerdas vocales quedaría comprometido
2.D.El nervio supraorbitario es una rama de la división ipsilateralmente (hemiparálisis de los
oftálmica del nervio trigémino y su distribución cricoaritenoideos posteriores), lo que provocaría una
coincide con la descripción de las erupciones voz ronca.
cutáneas. El virus responsable del herpes reside
en los ganglios sensoriales de los nervios, 10.MI.El nervio troclear (CN IV) inerva el músculo
en este caso el ganglio semilunar del CN V. oblicuo superior y el ojo afectado estará
elevado y en aducción. La paciente tendrá
3.D.La expansión hacia el lado derecho afectará al ojo dificultad para mirar hacia abajo y
derecho y a la órbita, y en este caso afectará al medialmente al bajar escaleras o salir de
nervio oculomotor (CN III). Los siguientes bordillos y presentará diplopía.
nervios pasan en estrecha asociación con el
seno cavernoso y pueden verse afectados por 11.MI.El músculo tarsiano superior es el único músculo de
una masa en expansión en esta región: CN III, la lista inervado por fibras simpáticas; cuando se
IV, V1, V.2, y VI. La pupila dilatada resulta de la desnerva, provocará una ptosis parcial ipsilateral.
inervación simpática sin oposición del músculo Este pequeño músculo liso se conecta a la placa
dilatador; el constrictor de la pupila se ve tarsal superior. ptosis completa
afectado por la compresión del CN III, que se asocia más a menudo con denervación del
lleva los parasimpáticos al ganglio ciliar y a músculo elevador del párpado superior por el par
este músculo. III. La compresión del tronco simpático daría
lugar al síndrome de Horner y el paciente
4.B.De los músculos enumerados, sólo el músculo presentaría no sólo ptosis parcial sino también
geniogloso está inervado por el CN XII. Los otros miosis, anhidrosis y enrojecimiento de la piel
dos músculos inervados por el CN XII son los (vasodilatación) ipsilateral.
músculos hiogloso y estilogloso.
12.D.Se produciría sangrado de las arterias cerebrales.
5.MI.Estos signos y síntomas son compatibles con una en el espacio subaracnoideo. Los hematomas
lesión del CN III (denervación de cuatro subdurales generalmente ocurren por sangrado
músculos extraoculares y el músculo elevador del asociado con las venas puente que pasan al seno
párpado superior del párpado) y sensibilidad venoso dural sagital superior. Las hemorragias
sobre la córnea (división oftálmica del nervio epidurales se asocian con hemorragia de la arteria
trigémino). Ambos nervios ingresan a la órbita a meníngea media o de una de sus muchas ramas.
través de la fisura orbitaria superior.
 554 Capítulo 8 Cabeza y cuello

13.A.El primer arco faríngeo da lugar al cartílago de 21.NORTE.El dolor está mediado por el gran nervio
Meckel, y los derivados de este arco cartílago "sensorial" de la cabeza, el nervio trigémino.
incluyen la mandíbula osificada, el martillo, el Específicamente, este dolor bucal está mediado
yunque y el ligamento esfenomandibular. La por la rama bucal de la división mandibular de
inervación sensorial proviene de la división CNV.
mandibular del nervio trigémino.
22.F.El nervio glosofaríngeo inerva un músculo (el
14.B.El músculo pterigoideo lateral, en parte, se inserta músculo estilofaríngeo) y luego pasa al tercio
en el disco articular de la ATM y es el músculo posterior de la lengua para proporcionar
más probablemente afectado por esta sensación general y un sentido especial del
infección. Juntos, este par de músculos ayudan gusto a esta porción de la lengua.
a sobresalir la mandíbula y deprimir el mentón Al hacerlo, el CN IX pasa adyacente a la fosa
en el acto inicial de abrir la mandíbula. amigdalina. Por este motivo, el CN IX puede
dañarse durante una amigdalectomía.
15.A.La incapacidad para abducir el ojo sin otra
alteración del movimiento sugiere que el 23.J.El nervio del canal pterigoideo (nervio vidiano)
músculo recto lateral está afectado y está corre por el suelo del seno esfenoidal y
inervado por el nervio abducens (CN VI). transporta fibras simpáticas posganglionares
(del nervio petroso profundo) y fibras
dieciséis.D.La ptosis parcial (denervación del músculo tarsiano parasimpáticas preganglionares (del nervio
superior) y la constricción pupilar (ausencia de petroso mayor). En este caso, los
dilatación pupilar) sugieren una lesión en el sistema parasimpáticos del ganglio pterigopalatino
simpático en algún lugar a lo largo de su camino están afectados y la glándula lagrimal y las
hacia la cabeza. De los nervios enumerados, sólo el glándulas mucosas nasales han sido
nervio petroso profundo (fibras posganglionares del denervadas por la infección de este nervio.
ganglio cervical superior) mostraría afectación
exclusivamente simpática como 24.NORTE.La sensación en el labio superior es transmitida
discurre por la porción intracraneal de la por el nervio trigémino. En concreto, será por una
arteria carótida interna. rama sensorial labial superior de la división
maxilar del CN V.
17.C.Si el gusto es el único sentido afectado, la respuesta
es la cuerda del tímpano, que está dañada antes de unirse 25.NORTE.El gran nervio sensorial de la cabeza es el
al nervio lingual (aparentemente la sensibilidad en la nervio trigémino. CN V proporciona inervación
parte anterior de la lengua está intacta). También se sensorial a la mayor parte de la duramadre; el
podría esperar que algunos parasimpáticos del ganglio nervio vago aporta cierta sensación a la
submandibular también se vieran afectados, pero esto duramadre posterior. La aracnoides y la
puede no ser inmediatamente obvio. La cuerda del piamadre no poseen inervación sensorial.
tímpano transporta fibras gustativas y fibras
parasimpáticas preganglionares. 26.A.El primer arco faríngeo da lugar a los músculos
inervados por la división mandibular del
18.P.Normalmente, la audición por vía aérea es mejor. nervio trigémino y al cartílago de Meckel, que
que por conducción ósea. En un oído afectado en última instancia forma una porción de la
(disminución de la audición), si la conducción aérea sigue mandíbula, el martillo y el yunque del oído
siendo mejor que la conducción ósea, sugiere que la medio y el ligamento esfenomandibular.
pérdida auditiva es causada por una pérdida
neurosensorial (problema del oído interno versus un 27.MI.La neuralgia del trigémino (tic doloroso) suele
problema del oído medio o externo) que afecta el nervio afectar las divisiones maxilar y mandibular.
vestibulococlear (CN). VIII). del CN V, y el ganglio sensitivo de ese nervio
es el ganglio trigémino (semilunar, de Gasser).
19.PAG.Una elevación asimétrica ipsilateral del paladar CN V es el principal nervio "sensorial" de la
blando y la úvula sugiere que el músculo elevador cabeza.
del velo palatino está afectado; el músculo está
inervado por el nervio vago. 28.B.El hematoma se extenderá a la capa de tejido conectivo
laxo del cuero cabelludo, que también se conoce
20.I. El nervio petroso menor se encuentra en esta área y como el "espacio peligroso" del cuero cabelludo. Se
transporta fibras secretoras parasimpáticas encuentra entre las capas aponeurótica y perióstica.
preganglionares al ganglio ótico, donde las fibras
hacen sinapsis. Las fibras posganglionares del ganglio
ótico luego se unen al nervio auriculotemporal para 29.A.El nervio accesorio (CN XI) ha resultado dañado en
inervar la glándula parótida. El nervio petroso menor la zona en la que discurre en estrecha relación
surge del plexo timpánico del CN IX (nervio con el músculo esternocleidomastoideo;
glosofaríngeo). inerva este músculo y el músculo trapecio. En
tales lesiones sería evidente la debilidad
ipsilateral al encoger los hombros y girar la
cabeza hacia el lado opuesto.
Capítulo 8 Cabeza y cuello 555 8
30.D.La arteria cerebelosa superior se encuentra en el 38.J.El músculo estilofaríngeo es el único músculo
extremo terminal de la arteria basilar, justo Está inervado por el nervio glosofaríngeo, que
detrás del nervio oculomotor. Pasa alrededor del también transporta fibras gustativas desde el
pedúnculo cerebral cerca del nervio troclear (el tercio posterior de la lengua hasta su ganglio
único nervio craneal que surge del dorso). sensitivo inferior.
del tronco encefálico), por lo que esta elección es la mejor
de las opciones. El nervio oculomotor también podría 39.A.El buccinador es un músculo de la expresión facial y está
verse afectado, pero no es una de las opciones. inervado por las ramas motoras de estos músculos
después de salir del agujero estilomastoideo. Las
31.D.Si la infección atraviesa la delgada pared de las ramas motoras terminales de CN.
células aéreas mastoideas, pasará a la fosa VII de los músculos de la expresión facial son
craneal posterior adyacente al seno sigmoideo. las ramas temporal, cigomática, bucal,
Este seno forma un bucle hacia abajo, conectando marginal mandibular y cervical.
el seno dural transverso con el origen de la vena
yugular interna en el agujero yugular. 40.h.El músculo cricoaritenoideo posterior es el único
músculo que abduce las cuerdas vocales. Todos
32.MI.El punto en el que se unen estos huesos del cráneo se los músculos intrínsecos de la laringe están
llama pterion. Se encuentra en estrecha relación con inervados por la rama recurrente (inferior) del
la arteria meníngea media que corre en la cara nervio vago. Si se daña unilateralmente, la voz
interna de los huesos esfenoides y temporal. La sonará ronca.
porción escamosa del hueso temporal en esta región
es relativamente delgada. 41.MI.El músculo elevador del párpado superior eleva el
párpado superior. En su extremo distal se encuentra
33.C.La tercera bolsa faríngea da lugar al timo y a las el músculo tarsiano superior, un músculo liso
glándulas paratiroides inferiores. A medida que el inervado por postganglionares del ganglio cervical
timo desciende, una o más glándulas paratiroides superior. La ptosis parcial ocurre cuando se
inferiores pueden seguir su descenso hacia la interrumpen los simpáticos y la ptosis completa
parte inferior del cuello o el mediastino superior ocurre si el músculo elevador del párpado superior
(ver Enfoque clínico 8-49). está denervado (está inervado por CN
V1).
34.C.El músculo milohioideo ayuda al músculo
estilogloso a elevar el hueso hioides, el suelo 42.F.El seno frontal desemboca en el hiato semilunar
de la boca y la lengua durante la deglución. del meato medio debajo del cornete medio.

35.B.El músculo cricotiroideo inclina el cartílago cricoides.

Lage anteriormente y tensa las cuerdas vocales. 43.B.La cresta galli es el punto de unión anterior.
para la hoz del cerebro, un doble pliegue de
36.D.El músculo recto lateral es un abductor puro del duramadre que separa los dos hemisferios cerebrales.
globo ocular cuando el ojo está en posición
neutra. Los músculos recto superior y recto 44.GRAMO.El ala menor del hueso esfenoides contiene el
inferior elevan y deprimen el globo ocular cuando canal óptico. El nervio óptico (CN II) y la arteria
es secuestrado. oftálmica pasan a través de este canal para
ingresar a la órbita.
37.I. El músculo estapedio amortigua las vibraciones
del estribo en el oído medio cuando se contrae 45.C.La mucosa del seno etmoidal está inervada por las
durante los ruidos fuertes; está inervado por el ramas etmoidales del nervio nasociliar, desde
CN VII. El músculo tensor del tímpano hace lo el CN V.1.
mismo con el tímpano al unirse al martillo, pero
está inervado por el CN V.3.
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Índice
A Pared abdominal (Continuado) actina, 10
Abdomen, 2F,157–231 sistema porta hepático de venas, Los potenciales de acción, 128F

etiología aguda y visceral de, 224.mi1b, 213–214, 213F Abdomen agudo, etiología visceral de,
224.mi1F
inervación de, 214–215 drenaje 224.mi1b,224.mi1F

embriología de, 215–225 linfático de, 214, 214F venas Apendicitis aguda, 175b,175F Evaluación
glándula suprarrenal (suprarrenal)
(sistema cava) de, 212–213, del paciente en manejo agudo.,
desarrollo, 223–225 212F 148.mi8F

desarrollo intestinal, 215–218, 218F, vasos, 208–209 Meibomianitis aguda, 477F Otitis
219t Nervio abducens (NC VI), 445F,460F, externa aguda, 486b,486F Otitis
hígado, vesícula biliar y páncreas 461t,473F-474F,533, 535F,537t, media aguda, 489F
desarrollo, 219, 220F desarrollo 540F Pielonefritis aguda, 224.mi3b,224.mi3F
del sistema urinario, 219, Núcleo abductor, 535F Síndromes espinales agudos, 83.mi2b,83.mi2
221F Secuestro, 3F F Inmunidad adaptativa, 20–21 Aducción, 3F
región inguinal, 162–167 en el hombro, 373
linfáticos, 214F anatomía Músculo abductor del dedo mínimo, 341F, Músculo aductor corto, 306F,307t,
superficial de 342t,356F,406t Músculo abductor del 313F,355F
puntos de referencia clave, 157, 158F dedo gordo, 333F,341F, canal aductor, 305F,353F Músculo aductor
topografía, 158F,159, 159t Aorta 356F del dedo gordo, 342t,345F,
abdominal, 136F,242F,259F,263F, Nervio abductor del dedo gordo, 356F Tendón 356F
350–351, 352F abductor del dedo gordo, 341F Músculo cabeza transversal y cabeza oblicua de,
arterias de, 209–210, 211F abductor corto del pulgar, 406t Músculo 341F
Cavidad abdominal, 37F Vísceras abductor largo del pulgar, 395F, hiato del aductor, 306F,308F,355F Canal de
abdominales, 167-202 396t,398F los aductores (de Hunter), 308–310
esófago abdominal y estómago, Absceso Músculo aductor largo, 305F-306F,
171F epidural, 83.mi2F perianal (isquioanal), 307t,308, 313F,355F Músculo
suministro arterial a, 191–195 182F periuretral, 275F tuboovárico, 247 aductor mayor, 292F,300F,
vesícula biliar, 186–187, 186F F Ligamento colateral accesorio, 402F 305F-306F,307b,307t,308F-309F, 313
inervación de, 199–202, 201F Venas hemiácigos accesorias, 134, 134 F,355F-356F Tendón aductor mayor,
intestino grueso, 172–175, 174F F, 306F,313F Músculo aductor largo del pulgar
hígado, 175–186, 176F linfáticos, , 396t,
196–199, 199F-200F páncreas, 136–137, 137F 398F
187–189, 189F cavidad peritoneal, unión de, 134F Músculo aductor del pulgar, 406t
167–170, 168F posterior Glándulas lagrimales accesorias, 468– Tubérculo aductor, 304F,306F
469 Ligamentos accesorios pélvicos., adenocarcinoma
fascia y músculos, 202–203, 203F, 236t Arteria meníngea accesoria, 496F de riñón, 208F
203t Cartílago nasal accesorio, 498F Nervio cistoadenocarcinoma seroso papilar,
riñones y glándulas suprarrenales,
accesorio (NC XI), 460F,461t, 282.mi1F

203–208, 204F 512F,537t,540F,543F Nervio Adenoides, 523

intestino delgado, 172 bazo, obturador accesorio, 299F Núcleo Banda gástrica ajustable, 180b,180F
189–191, 190F drenaje venoso oculomotor accesorio, 535F Conducto Anexo, 243F
de, 195–196 Pared abdominal pancreático accesorio, 189F Proceso Glándulas suprarrenales, 34F,34t,36F,203–208
accesorio, 54F Vena safena accesoria, suministro de sangre de, 204F
anterolateral 353F Acomodación de la lente, 476–480 desarrollo de, 223–225
arterias de, 162F arteria acetabular, 323F Fosa inervación de, 214–215 Médula
inervación y irrigación sanguínea de, acetabular, grasa en, 295F labrum suprarrenal, simpática.
159-162 acetabular, 295F-296F,295t muesca estímulo, 31t
capas de, 159 acetabular, 234F,292F,294F Acetábulo, axones aferentes, 74
músculos de, 159, 160F,161t 11F,234F,294F Acetilcolina (ACh), 30–31 Músculo agonista, 13
vaina del recto, 159, 161F,161t Receptores de acetilcolina (ACh), 44.mi1 Fascia alar, 510F
venas de, 163F,163t hernias de, Acalasia, 135F Tejido ibrograso alar, 498F
Ligamentos alares, 59F,sesenta y
164b,164F posterior, 202
cinco Placa alar, 83, 84F

arterias de la aorta abdominal, tendón de Aquiles, 291, 292F,324F,338F, dorsal, 84F

209–210, 211F 355 ventral, 84F
fascia y músculos de, 202–203, tendinitis y bursitis de, 331b,331F canal de alcock, 264F-265F,265, 268F,273
203F,203t reflujo ácido, 177F alantoides, 41F,218F,221F prueba de allen,
Neuroma acústico, 458F,489F-490F, 410b,410F Proceso alveolar, 439F-440F,499F
490b Ametropías, 480b Amnios, 40F
Articulación acromioclavicular, 369–373, 371t,
Números de página seguidos de “F" 373F
indicar cifras, “t”indicar tablas, “b"indicar Ligamento acromioclavicular, 373F Cavidad amniotica, 39F-
casillas, y “mi"indicar contenido en línea. acromion, 11F,95F,367, 369F,377F,379F 40F anfiartrosis, 9

557
 558 Índice

ampolla, 484F,487F Síndrome del compartimento anterior, 330b, Tubérculo anterior, 55F,82F Arteria
de trompa uterina, 242, 243F Canal 330F timpánica anterior, 485F,496F Arteria
anal, 175, 184F,239F-240F,265F Ligamento cruzado anterior, 315F-316F, recurrente cubital anterior, 387F,
caracteristicas de, 239t 317t 415F
venas de, 264F pozo anal, ruptura de, 320b,320F Nervio cutáneo Tronco vagal anterior, 131F,541F
279F Músculo del esfínter anterior, 81F Ganglios cervicales profundos Pared abdominal anterolateral
anal anteriores, 530F Prueba del cajón anterior, arterias de, 162F
externo, 240F,264F-266F,272F,274F 320F,336F Arteria etmoidal anterior, 482F,501 inervación y irrigación sanguínea de,
interno, 262–263, 265F triangulo anal, F Agujero etmoidal anterior, 443F,468F Nervio 159-162
262–263, 263F Tubérculo anal, 279F etmoidal anterior, 474F,499F, capas de, 159
Anastomosis, 298F músculos de, 159, 160F,161t vaina del
501F,535F-536F Vena etmoidal recto, 159, 161F,161t venas de, 163F,
acromial, 379F anterior, 501F Vena cutánea femoral 163t Central anterolateral
arteriovenoso, 197F,351 de anterior, 353F Infarto anterior, 125F (lenticuloestriada)
la arteria braquial, 387F artería, 452F
portacava, 196F Arteria cerebelosa anteroinferior, 452F Infarto anterolateral, 125F Folleto
portosistémica rectal, 265t Espina ilíaca anteroinferior, 294F-295F anterosuperior, 120F,124F Antihélix
hombro, 378 Pancreaticoduodenal anteroinferior , 438F,484F antitrago, 438F,484F
Bucles anastomóticos (arcadas), 194F artería, 193F Ligamento anular del radio, 391F
Posicion anatomica, 1–4, 2F relación Pancreaticoduodenal anteroinferior anillo ibrosus, 61b-62b,62F anillo
anatómica, 2F,3t variabilidad vena, 195F,213F pulposo, 58
anatómica, 1–4 Músculo ancóneo, Arteria intercostal anterior, 136F,162F Nervios
386F Anestesia epidural, 79b,79F intercostales anteriores, 99F Venas Ano, 174F,240F,264F,266F,279F Aorta
Aneurisma intercostales anteriores, 99F,137F,163F Tabique , 81F,83F,119F,127F,142F-144F,
intermuscular anterior, 329F Venosa vertebral 146F,260F,148.mi5F abdominal, 136
manejo quirúrgico aórtico de, 210b, interna anterior F,168F,173F,189F,204F,
210F plexo, 137F 208, 209F,211F-212F
cerebral, 451F Angiogénesis coronaria, Arteria interósea anterior, 387F, arterias de, 209–210, 211F
123b,123F Angioplastia percutánea, 311b 397F-398F ramas de, 192F,209t
arteria angular, 467F,528F,530F-531F giro Surco interventricular anterior, 118F arco de, 116F,118F,121F,132F-133F,
angular, 451F vena angular, 467F,529F,532F Ganglios yugulares anteriores, 530F Vena 140F
Anhidrosis, en el síndrome de Horner, 472b yugular anterior, 515F,529F,532F Arteria ascendiendo, 116F,120F coartación de,
Tobillo, 2F,331–340 maleolar lateral anterior, 338F, 148.mi10b,148.mi10F descendiendo,
346F,352F 116F
Arteria tarsiana lateral anterior, 346F torácico, 148.mi9F
huesos de, 331–337, 332F,333t Folleto anterior, 144F ranura para
fracturas de, 337b,337F Ligamento longitudinal anterior, 59F,95F, arco de, 108F
articulaciones de, 331–337, 334t, 521F descendiendo, 108F
335F ligamentos de, 335F Pliegue malear anterior, 484F Arteria torácico
músculos, 350t maleolar medial anterior, 352F arterias de, 136F esófago y,
radiografías de, 333F mediastino anterior, 132F,135F Arteria 131-134 Aneurisma aórtico,
esguinces, 336b,336F meníngea anterior, 482F Narinas manejo quirúrgico.
vainas tendinosas y retináculos de, anteriores, 438F de, 210b,210F Arco aórtico,
338F Espina nasal anterior, 439F-440F,499F 110, 140F,528, 530F
anquiloglosia, 547F cuerpo Fractura de apófisis anterior, 340b embriológico, 138
anococcígeo, 264F Lexura Plexo pulmonar anterior, 131F Rama I
anorrectal, 238, 239F Ansa anterior del nervio espinal., 73, izquierda, 140F

cervical, 512F,512t Ansa subclavia, 74F-75F,78F,81F relación bien, 140F

129F,131F,534F Bolsa de anserina anterior, 2F,3t Agujeros sacros II, 140F
, 315F,317t Músculo antagonista, anteriores, 56F Músculo escaleno izquierda, 140F

14 Antebraquio (antebrazo), 2F anterior, 132F,510F, III, 140F

ampolla anterior, 487F anillo 511t,513F,520F IV, 140F
anterior, 148.mi7F Arteria Canal semicircular anterior, 487F,540F desarrollo secuencial de derivados
auricular anterior, 467F Línea Conducto semicircular anterior, 487F Arteria de, 140F
axilar anterior, 98F espinal anterior, 452F Vena espinal anterior, 67 VI, 140F
F Anterior (esternocostal), del corazón, 115 Arteria del arco aórtico, 17F
Nódulos axilares anteriores (pectorales), 104F, Ganglios cervicales supericiales anteriores, 530 Área aórtica, 126F
384, 384F F Espina ilíaca anterosuperior, 158F,160F, bifurcación aórtica, 136F,260F Valla
Venas cardiacas anteriores, 119F Venas aórtica (cúspide anterior), 121F,
cardinales anteriores, 140F Arteria cecal 164F,166F,305F 124F
anterior, 194F Arteria cerebral anterior, 452F Pancreaticoduodenal anterosuperior Ganglios aórticos laterales, 261F
Arteria humeral circunmex anterior, 378, artería, 193F Regurgitación aórtica (insuficiencia), 95F saco
Pancreaticoduodenal anterosuperior aórtico, 140F Estenosis aórtica, 95F
379F,381F,387F,415F Proceso vena, 195F,213F
clinoides anterior, 440F Arteria Ligamento taloibular anterior, 333F,336F ventrículo izquierdo, gran hipertrofia de,
comunicante anterior, 452F Arteria tibial anterior, 310F,324F,327F, 127F
Compartimento anterior 329F,338F,346F,350–351, 352F Valvula aortica, 121F,124F,126F
de brazo, 384, 385F,385t Arteria recurrente tibial anterior, 352F Bypass aorto-femoral, 311b
de antebrazo, 388–395, 393t,394F de Vena tibial anterior, 353F Apéndice, 108F
pierna, 326, 327F,327t,328 del muslo, Ligamento tibioibular anterior, 318F,335F de corazón, 115, 118F,133F de
305, 305F,306t,312 Triángulo anterior, del cuello., 506–507 pulmón, 106F,107
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Índice 559

Ganglios axilares apicales (subclavios), 104F, Enfermedad arteriolar intracraneal, 457F Nervio auriculotemporal, 494, 494F,536F,
384, 384F Anastomosis arteriovenosa, 197F Artritis 540F
trabeculaciones apicales, 120F Glándulas apocrinas, Auscultación cardíaca, 126b Sistema
de los párpados., 468–469 Aponeurosis del músculo reumatoide, 428.mi2b,428.mi2F séptico, nervioso autónomo (SNA),
oblicuo externo, de rodilla, 302F,323b,323F Cartílago 28–32, 73
272F articular, 10F,295F,316F,391F Cavidades entérico, 32–33
Apendicitis aguda, 175b,175F arteria articulares, 96F disco articular, 96F inervación
apendicular, 194F Fracturas abdominal, 201F
apendiculares, 60F ganglios de la ATM, 492F,493t de cabeza y cuello, 531–532, 533F de
apendiculares, 200F Esqueleto Procesos articulares corazón, 128–130, 129F división
apendicular, 5, 7F,420–425, sobrecrecimiento osteofítico de, 63F parasimpática, 31–32, 32F división
426F superior, 82F simpática, 29–31, 30F Necrosis
vena apendicular, 195F-196F,213F vertebral, 53 avascular, 346F Fractura por avulsión
Apéndice, 172–174, 183F Humor Tubérculo articular, de
acuoso, 475 articulación temporomandibular, de la tuberosidad del calcáneo,
Granulaciones aracnoideas, 78, 79F,444F, 491F-492F 340b del maléolo lateral, 339F
446, 447F Músculo articular genu, 354F Pliegue Esqueleto axial, 5, 7F
materia aracnoidea, 25, 26F,77, 78F-79F, ariepiglótico, 525F Músculo ariepiglótico, 525F Axila (axila), 2F,94F,377–384
442–443, 444F,447F cartílago aritenoides, 524F-525F,524t La aorta límites y características de, 378F plexo
Arcos.ver tambiénArco aórtico ascendente, 116F,140F,528, 530F Arterias braquial, 381–383, 382F,382t fascia,
anterior, 55F cervicales ascendentes, 66, 78, 513F, 377, 378F lipoma en, 383b,383F vasos,
posterior, 55F 378–381
vertebral, 53 528F,530F-531F Colon
articulaciones y ligamentos de, 56–58, 58t, ascendente, 173F-174F,174, arteria axilar, 17F,136F,162F,378, 378F,
59F 183F-184F,215F,242F Vena lumbar 381F,387F,415F,529, 530F-531F
arteria arqueada, 327F,338F,343F,352F ascendente, 137F Arteria palatina ramas de, 379F,379t Pliegue axilar
linea arqueada, 160F,162F,294F ascendente, 528F Arteria faríngea
Ligamento poplíteo arqueado, 316F,317t ascendente, 514F,514t, anterior, 94F
Arco tendinoso fascia pelvis, 257F Areola, 528F,530F-531F,540F Ascitis, en posterior, 94F
100–101, 100F la hipertensión portal., 198b Ganglios linfáticos axilares, 383–384,
Glándulas areolares (de Montgomery), 100F reproducción asistida, 249b,249F 384F Nervio axilar, 380F-382F,382t,386F,
Plexo venoso areolar, 101F,137F Brazo, 2F Asterión, 438 417F
Asma, 23b,23F,114b,114F,148.mi2F vaina axilar, 381 Cola axilar (de Spence)
arteria braquial de, 385, 387F,387t Astigmatismo, 480b,480F astrocitos, 25, 25 , 101 vena axilar, 18F,104F,137F,163F,
músculos, vasos y nervios de F aterogénesis, 19b,19F Aterosclerosis, 19b 381,
compartimiento anterior, 384, 385F, Desechos ateroscleróticos, 148.mi5F 414–417, 416F
385t articulación atlantoaxial, 56 Vasos axilares, 105F Eje
compartimiento posterior, 385–387, (C2), 51, 52F,54t,59F
386F,386t fracturas de, 55b,55F
secciones transversales en serie de, 387–388, cápsula de, 59F características Axones, 22, 25F,74F
388F clave de, 58t lateral, cápsula de, aferente, 74
Axila (axilla), 2F Músculo erector del pelo, 4 59F articulación atlantooccipital, parasimpático posganglionar, 31
F Arteria aberrante, 148.mi10F Enfermedad 56, 58t Atlas (C1), 11F,51, 52F,54t,59 simpático posganglionar, 30, 199
arterial oclusiva, 349b,349F Suministro F eferente simpático posganglionar,
arterial fracturas de, 55b,55F arco posterior 74
de, 71F faceta articular posterior parasimpático preganglionar, 31
a las vísceras abdominales, 191–195 para, 55F tubérculo posterior de, 70F simpático preganglionar, 29 eferente
al pecho, 101 faceta articular superior para, 55F somático, 74
al ciego y al colon ascendente, 175 a la Aurículas del corazón, tabicación, Vena ácigos, 99F,101F,131F-134F,137F,
cavidad nasal, 501F 142F Comunicación interauricular, 145 212F,148.mi9F ranura
Arterias, 14, 17F.ver también arterias específicas b,145F tabique auricular, 145F Nodo para, 108F unión de, 134F
de aorta abdominal, 209–210, 211F auriculoventricular (AV), 124 Surco Sistema venoso ácigos, 66, 134
Afectado por infarto de miocardio., auriculoventricular, 115-117 parte
125F auriculoventricular, 124F Válvulas
de la pared abdominal anterolateral, 162F atrioventriculares, 15-19 B
de cara, 467F Atrás, 2F,51–83
de antebrazo, 397F mitral, valva de, 133F puntos de referencia óseos y musculares de, 52
de cabeza y cuello, 527–529, 528F, tricúspide, derecha, valva septal (cúspide) F embriología de, 80–83 músculos de, 66–73, 68
530F-531F de, 120F t
de la articulación de la cadera, 295t, Atrio, 140F-141F extrínseco, 67, 69F
296F de la pared torácica interna, 98t de corazón, 139 intrínseco, 69–71
de miembro inferior, 350–351, 352F izquierda, 116F,121F,133F,142F suboccipital, 71–73, 72t
maxilar, ramas de, 496, 496F de órbita bien, 142F dolor, 309b,309F
y ojo, 480–481 pélvico y perineal, 258– características generales de, 120t asociado con cigapofisario
260 espinal, 66, 67F Trompa auditiva (de Eustaquio), 483, articulaciones, 63b,
484F-485F,487F,499F,521F,523F, 63F bajo, 64b,64F
anterior, 67F,78, 80F posterior 540F miofascial, 83.mi1b
, 67F,78, 80F del muslo, 310t vesícula auditiva, 543F tareas primarias de, 51
variaciones en, 4 vertebral, 66, Aurícula, de oreja, 437, 481, 483, 484F,545F médula espinal, 73–80
71–73, 78, 80F superficie auricular, 56F,234F suministro de sangre a, 78–80, 80F
para sacro, 294F dermatomas, 75
 560 Índice

Atrás (Continuado) Suministro de sangre (Continuado) Cerebro

meninges espinales, 76–78, 78F nervio a la columna vertebral, 66, 67F base de, círculo arterial en, 452F
espinal típico, 73–75 anatomía a las glándulas tiroides y paratiroides, suministro de sangre a, 450–452,
superficial de, 51 la columna vertebral, 51– 516F,516t 452t infartos corticales en, 457F
66, 52F Endocarditis bacteriana, 148.mi6b, Vasos sanguineos, 14-15 nervios craneales, 452–461
148.mi6F Meningitis bacterial, 449F cuero cabelludo, 447F desarrollo de, 536 hematomas
Articulaciones de rótula, 10, 11F Área lágrima de, 98F epidurales, 453b anatomía
desnuda del hígado, 185t Cirugía bariátrica, Sangre, 148.mi6F macroscópica de, 449–450
180b,180F Prueba de Barlow (dislocación), Cuerpo hidrocefalia, 448b lóbulos de, 449
296F glándula de bartolino, 267F placa basal, del calcáneo, 332F
83, 84F de isquion, 294F aspecto medial de, 450F
de huesos falángicos, 332F meninges, 442–446
vertebral, 53, 54F-56F meningitis en, 449b accidente

Base, de huesos falángicos., 332F Arteria articulaciones y ligamentos de, 56–58, 58t, cerebrovascular en, 455b

basilar, 80F,452, 452F Crepitantes 59F hemorragia subaracnoidea en, 451b

inspiratorios basilares (“Velcro”), lumbar, 59F hematomas subdurales en, 454b,454F
111F como centro de osificación, 81, 82F ataque isquémico transitorio en, 454b,
Parte basilar del cráneo., 440F Cavidades corporales, 36–38, 37F cuerpo 454F
Seno basilar, 446t Plexo venoso del pene, 274t Planos corporales, 1, 2F tumores, 458b
basilar, 445F pausa basílica, 416 Regiones del cuerpo, 2F Médula ósea, 21F metastásico, 459b,459F
F Remodelación ósea, 359.mi1F espolones ventrículos de, 450, 451F
vena basílica, 18F,367, 368F,387, 388F, óseos, 57F Huesos Tronco encefálico, 450, 450F
398F,414–417, 416F Venas Mama, 2F
basivertebrales, 67F,137F Las venas de ganglios linfáticos axilares y linfa
Batson., 67F Lecho de hígado, 176F drenaje de, 384F disección de
parálisis de bell, 465b,465F de tobillo y pie, 331–337, 332F, , 104F femenino, 100–101, 100F
Articulaciones biaxiales, 317t 333t enfermedad ibroquística, 102b,102
suministro de sangre a, 8 F linfáticos superficiales de, 101F
Músculo bíceps braquial, 368F,375F,385F, desarrollo de, 8–9 formando venas superficiales de, 101F Cáncer
388F cavidad nasal, 499F de cadera, de mama, 103b
tendón largo de, 371F 293–294 de pierna, 312
Tendón del bíceps braquial, 373F,376F,385F, mastectomía parcial de, 104b,104F
391F,394F marcando en, 8 Ganglios mamarios, 104F Bregma, 438
ruptura de, 392b,392F Músculo formas y funciones de, 5–8 de
bíceps femoral, 292F,300F, hombro, 367–373, 369F de Ligamento ancho del útero., 241–242,
307F-309F,309t,313F-314F,317t calavera, 439t del muslo, 303– 242F,243t
Tendón del bíceps femoral, 314F-316F,317t, 305 variaciones en, 4 Bronquios, 110–111, 115F
318F,357F caracteristicas de, 115t
Aponeurosis bicipital, 385F,394F útero de muñeca y mano, 398–412, 400F, izquierda principal, 108F,115
bicorne, 281F Biid 5to dedo, 345F 400t F principal derecho, 115F
ligamento bifurcado, 335F Disco laberinto óseo, 483, 487F arterias bronquiales, 131
embrionario bilaminar, 38–39 labio órbita ósea, 467–468, 468F drenaje de, 110F
hendido bilateral, 547F Simetría cintura pélvica ósea, 233–237 izquierda, 108F
bilateral de la espalda., 51 Bilis, 186 Deformidad en ojal, 412F bien, 108F
Intestino rama esofágica de, 133F
intususcepción, 187b,187F Brote bronquial, 544F Vena
estasis, 188b obstrucción causada por vólvulo, bronquial, 137F
Biomecánica del radial del antebrazo. 185F drenaje de, 110F Bronquiectasias,
fracturas, 399b,399F Arteria braquial, 17F,379F,381F,385F, 148.mi2F Carcinoma broncogénico, 113F
Neuronas bipolares, 22 Canal del 387F-388F,394F,415F,148.mi5F quiste broncogénico, 135F Tronco
parto, 36 anastomosis de, 387F Plexopatía linfático broncomediastínico,
Estimulación biventricular, de marcapasos, braquial, 380b
129 Vejiga, 36F,273F Blastocisto, 38, 38F Plexo braquial, 72F,113F,378F,381–383, 110F
382t,425, 438F,509F,511F-512F, Nódulos broncopulmonares (hiliares), 107,
Sangrado, uterino, disfuncional., 248b, 520F 108F,110F
248F pulso braquial, 17F,414 arteria bucal, 496F,528F nervio bucal,
Blefaritis, 477F Vena braquial, 18F,388F,414–417, 416F 494, 494F,496F,536F Músculo
Sangre, composición de, 14, 15F músculo braquial, 385F,388F tendón buccinador, 462F,462t,491F,
Suministro de sangre braquial, 391F arteria braquiocefálica, 528 494F,504F-505F Fascia
a la pared abdominal anterolateral, Tronco braquiocefálico, 118F,132F-133F, bucofaríngea, 507–508, 510F Desgarro de
159-162 menisco en asa de cubo, 321F fascia de
a los huesos, 8 140F,513F,530F Vena buck, 272F-274F,277F abrigo bufy, 14
al cerebro, 450–452, 452t braquiocefálica, 18F,110F,530–531,
enfrentar, 463–467 532F,148.mi9F bulbo del pene, 268t,272F,274F bombilla
a los riñones y las glándulas suprarrenales, 204F izquierda, 118F,132F de vestíbulo, 267F Conjuntiva bulbar, 470
a las cavidades nasales, 500–502 al cuello, 509– bien, 118F,132F F,476F Músculo bulboesponjoso, 240F,264
513 Músculo braquiorradial, 368F,394F,396t, F,
orbitar y mirar, 480–481 a la 398F 266F-267F,272F,277F Glándula
glándula paratiroidea, 516F,516t a la tendón braquiorradial, 398F bulbouretral (de Cowper), 252F,
pelvis, 258–260 Braquio (brazo), 2F 273, 274F,277F-278F
a la médula espinal, 78–80, 80F Braquicefalia, 547F bombillas de vestíbulo, 266t
Índice 561

bulbo cordis, 139–143, 141F-142F Cápsula, 377F Arteria del tronco celiaco, 17F
paquete de su, 124 Juanete, 345F Cápsula de riñón, 204F Tipos de células del sistema nervioso central.,
cabeza de medusa, 197b 25F
Quemaduras, grados de, 4–5, 6b,6F Carcinoma, 103F-104F Arteria central de la retina, 480 Ganglios axilares
Bolsa, 316F de ciego, 184F cervical, 245b,245F centrales, 104F,384, 384F incisivos centrales, 506
de manos, 408F del párpado inferior, 477F prostático, F Grupo de ganglios linfáticos centrales, 101F
iliopectíneo, 295F 256b,256F endometrio uterino, 247b, Sistema nervioso central, 22
articulación de la rodilla, 247F auscultación cardiaca, 126b
317t omental, 167, 168F Desbriladores cardíacos, 130b,130F meninges, 444F
subacromial, 371t impresión cardiaca, 108F Músculo Arteria central de la retina, 476F,482F
subdeltoideo, 371t,373F cardíaco, 10 Muesca cardiaca, 108F,171 Vena central de la retina, 476F Surco
subescapular, 371t Bursitis F Marcapasos cardiacos, 129b Plexo central, 451F
cardiaco, 129F,131F,541F Prominencia tendón central del diafragma, 203F Acceso
del tendón de Aquiles, 331b,331F cardiaca, 543F esqueleto cardiaco, 124 venoso central, 428.mi3b,428.mi3F Vena
séptico, de rodilla, 323b,323F de Taponamiento cardíaco, 117b,117F cefálica, 18F,97F,137F,163F,367,
hombro, 377b trocantérico, 309F válvulas cardiacas, 124 venas cardiacas, 368F,378F,381F,387, 388F,398F,
Glúteos (glúteos), 2F 117–119, 121t ligamento cardinal, 257F 414–417, 416F
venas cardinales, 138 mesodermo Céfalon (cabeza), 2F Cerebelo, 450, 450F,
dolor, 309F cardiogénico, 41F Enfermedad 542F Aneurisma cerebral, distribución de,
Derivación cardiovascular, 148.mi4b Sistema 451F Acueducto cerebral (de Silvio), 79F,451
coronario, 122b,122F cardiovascular, 14-19 F Círculo arterial cerebral (de Willis), 452F
gástrico, 180b,180F arteria cerebral, 447F Hemisferio cerebral,
en revascularización de miembro inferior, 542F Líquido cefalorraquídeo (LCR), 25, 78
311F
C circulación de, 79F,444F Accidente
Procedimiento de repollo, arteria coronaria. sangre, 14 cerebrovascular (ACV), 455b Cerebro
injerto de bypass, 122b,122F,148.mi8F vasos sanguineos, 14-15
Almohadilla de grasa calcánea, 345F organización general de, dieciséisF margen inferior de, 451F margen
tendón calcáneo, 291, 292F,324F,329F, corazón, 15-19 superior de, 451F carcinoma de cuello
338F arterias principales, puntos de pulso y uterino, 245b,245F Nervios cardíacos
reflejo, 355 venas, 17F cervicales, 131F curvatura cervical, 51, 52F
bolsa subtendinosa de, 338F tendinitis Arteria caroticotimpánica, 485F Nervio fascia cervical, 510F Hiperextensión
y bursitis de, 331b,331F tuberosidad caroticotimpánico, 485F Arteria carótida, cervical, 66b,66F Lordosis cervical, 51
del calcáneo, 292F,324F, 113F cuerpo carotídeo, 534F,540F canal Ganglios linfáticos cervicales, 21F
331F-333F,341F,345F carotideo, 443F Plexo carotideo, 485F pulso Miotomas cervicales, 81F nervio cervical,
articulación calcaneocuboidea, 334t carotideo, 17F vaina carotidea, 508–509, 510 542F Pleura parietal cervical, 106F Plexo
ligamento calcaneocuboideo, 335F F Seno carotídeo, 534F,540F Nervio del seno cervical, 72F,463F,509, 512F,
ligamento calcaneoibular, 318F, carotideo, 534F,540F Triángulo carotídeo del
335F-336F cuello, 509F Ístula del seno carótido-
ligamento calcaneonavicular, 335F cavernoso, 456b,
Calcáneo (talón del pie), 2F,332F,333t 512t
fracturas de, 340b,340F Seno cervical, 545F
emisión de calcarina, 451F Columna cervical, hiperextensión de, 66b,
estenosis cálcica, 127F 456F 66F
Cálculo huesos del carpo, 400F Síndrome del Vertebra cervical, 51, 54, 55F,80F,510F
en conducto común, 188F túnel carpiano, 409b carpianos, 8F dermatomas en relación con el cuerpo
renal, 206b,206F Becerro, 2F superficie, 76t
Articulaciones carpometacarpianas, fracturas de, 55b,55F
Formación de callos, en la curación de fracturas., 403t Carpo (muñeca), 2F Cartílago, características clave de, 54t
359.mi1F 359.mi1F nivel y estructura correspondiente,
Triángulo cistohepático de Calot, 186 articular, 10F laríngeo, 524F,524t 52F
Calvaria, 447F fascia de campista, 168 tiroides, 437, 438F articulaciones centros de osificación, 82F
F,273F Canal de Schlemm, 476F Cáncer cartilaginosas, 9, 10F Catarata, 481b, Cervicis (cuello), 2F
481F Catéter, 148.mi5F Cauda equina, Ganglio cervicotorácico (estrellado), 129F,
72F,73, 76F Túbulos mesonéfricos 131F,534F
mama, 103b caudales, 278F neuroporo caudal, 83F Cuello uterino, 257F

colorrectal, 184b,184F de relación caudal, 2F Lóbulo caudado del Chalación, 477F Cámaras del
laringe, 526F pulmón, hígado, 175 sistema de caballería, 212– corazón, 119-124
113b,113F 213, 212F Seno cavernoso, 445F,446t embrionario, 138-143
de la cavidad bucal, 508b, Seno venoso cavernoso, 446 ciego, 172, porro de Charcot, 348F mejilla
508F ovario, 250b,250F 174F,184F,215F (bucal), 2F fractura de pómulo,
pancreático, 190b,190F 441b Pecho, 2F
testicular, 254b,254F caninos
, 506F toracostomía con tubo, 109b,109F
hueso capitado, 400F Ligamento Radiografía de tórax, normal, 115F Mentón, 2
capitotriquetral, 401F capitulo, carcinoma de, 184F Ganglios celíacos, 201F F
369F,391F Ligamento capsular, Nódulos celíacos, 138F,199F,214F Tronco Clamidia, 271F choanas,
373F,493t celíaco, 133F,143F,173F,192, 193F, 498, 505F colelitiasis, 188
de cadera, 295t b,188F Fractura condral,
de rodilla, 317t 204F,209F,211F 98F
 562 Índice

Separación condroesternal, 98F Cuerda del acueducto coclear, 487F conducto coclear, proceso condilar, 492F
tímpano, 485F,494F,503, 536F, 484F,487F nervio coclear, 484F,487F jefe de, 440F
538F,543F Ventana coclear (redonda), 484F,487F cóndilo, 8
Cuerdas tendinosas, 119–124, 120F-121F, Arterias cólicas, 194F,195 Ganglios cólicos, Articulaciones condiloides, 10, 11F
148.mi7F 200F Condilomas acuminados (VPH), 271F cono
corion, 140F de luz, 484F Conos, 475
Vellosidades coriónicas de la placenta, 140F Venas cólicas, 195F-196F,213F Colágeno,
coroides, 476F líneas de Langer, 6b,6F Circulación colateral, Conluencia de senos, 445F,446t
globo ocular, 474t,475 después de la interna. Trastornos congénitos
Plexo coroideo, 77–78 oclusión de la arteria carótida, 456b, pie equinovaro, 343b,343F dislocación de cadera
del 3er ventrículo, 79F del 456F , 296b,296F malrotación del colon, 222b,222F
4to ventrículo, 79F del Ligamentos colaterales, 335F,402F megacolon, 217b,217F Insuficiencia cardíaca
ventrículo lateral, 79F del Ganglio simpático colateral, 75F Fascia congestiva (ICC), signos de,
ventrículo, 444F de Colles, 267F,268–272, 273F Colon,
Bronquitis crónica, 114b,114F,148.mi2F 218F,221F 148.mi4F
Tos crónica, 148.mi2b,148.mi2F ascendiendo, 173F-174F,174, 183F-184F, Esplenomegalia congestiva, 198b
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 215F Conjuntiva, 474t
(EPOC), 114b,114F,148.mi2F malrotación congénita de, 222b,222F trastornos de, 477b,477F
Otitis media crónica, 489F Enfermedad descendiendo, 173F-174F,174, Conjuntivitis, 477F Tejido
inflamatoria pélvica crónica 183F-184F,204F conectivo, 103F
(PID), 247b,247F transverso, 173F,183F-184F vaina, 115F
quilotórax, 148.mi9b,148.mi9F Cáncer colonrectal, 184b,184F ligamento conoide, 373F
Cuerpo ciliar Fractura conminuta Contaminación del espacio articular.,
globo ocular, 474t,476–480, 476F de la diáfisis y el fémur distal, 304F de tibia, 323F Soplo continuo, 126F cono
estimulación parasimpática, 33t 319F Valeta comisural (cúspide), 124F arterioso, 120F cono elástico, 525F
ganglio ciliar, 201F,474F,533F, Conducto biliar común, 168F Venas cardinales Cono medular, 72F,73, 76F Cor
535F-536F,540F,543F comunes, 140F Arteria carótida común, 17F, pulmonale, 111F Ligamento
Músculo ciliar, 535F Procesos 133F,136F, coracoacromial, 373F Músculo
ciliares, 474t,476F Músculo coracobraquial, 379F,385F,
esofágico circular, 521F Músculo 140F,143F,510F,512F-516F,528F,
circular, 13 Circulación 530F-531F,534F Plexo carotídeo 388F
común, 534F Vena facial común, 515F ligamento coracoclavicular, 373F
de líquido cefalorraquídeo, 79F colateral, Nervio ibular común, 300F,308F, proceso coracoides, 95F,97F,129F,369F,
después de la arteria carótida interna 373F,378F,385F Córnea, 470F,
oclusión, 456b,456F 313F-315F,324F,327F-329F,355, 474t,476F unión corneoescleral, 470F
coronaria dominante, 118b 356F-357F cartílago corniculado, 524F,524t
fetal, 143–149, 143F tendón lexor común, 394F arteria hepática Sutura coronal, 438, 440F
Circunducción, 3F común, 192, 193F-194F Arterias ilíacas Angiogénesis coronaria, 123b,123F
Arteria circunfleja, oclusión de la porción distal., comunes, 192F,209F,258, Arterias coronarias, 117-119, 119F,
125F 259F-260F,259t,263F,350–351, 352
Arteria femoral circunmex, 298F Arteria F 121t
circunmex escapular, 379F,381F, ganglios ilíacos comunes, 214F,261F izquierda, 119F

387F,415F Plexo ilíaco común, 263F vena ilíaca rama interventricular anterior
Papilas circunvaladas, 503 Cirrosis común, 137F,211F,264F, (descendente anterior izquierdo) de,
del hígado, 197b,197F cisterna de 351–354, 353F 119F rama circunfleja de, 119F
quili, 21F,137–138, 214F, Arteria interósea común, 387F,397F estimulación parasimpática, 33t bien, 118F
148.mi9F Miembro membranoso común, 487F
Clavícula, 94F-97F,100F,129F,367, 368F, Lesiones orales comunes, 507b Arteria interventricular inferior (posterior)
370t,378F,438F,509F digital palmar común, 415F Arteria digital (descendente posterior) rama de,
fracturas, 372b,372F cabeza plantar común, 343F Nervio digital plantar 119F
clavicular, 94F fascia común, 356F Lesiones predisponentes estimulación simpática, 31t
clavipectoral, 97F comunes, 148.mi6F Anillo tendinoso común válvula de, 120F
Carcinoma de células claras, de ovario., 282. (de Zinn), Injerto de derivación de arteria coronaria (CABG),
mi1F Clítoris, 37F,264F,266F-267F,266t 473F 122b,122F,148.mi8F Enfermedad
crus de, 267F Vena comunicante, 515F Hueso Compacto, de las arterias coronarias (EAC),
nervio dorsal de, 268F frenillo de, 266F 8, 10F Compartimentos de cabeza y cuello., 148.mi4F
prepucio de, 266F Cloaca, división de, 437 epispadias completos, 280F tabique Ligamentos coronarios, 168F,171t,176F,
221F Pie zambo, congénito, 343b,343F completo, 281F Fractura de cráneo hundida 185t
Coartación de aorta, 148.mi10b,148.mi10F compuesta, Seno coronario, 116F,119F,121F
cuerno coccígeo, 56F Miotomas coccígeos, apertura de, 120F Surco coronario,
81F Nervio coccígeo, 76F,300F Plexo 441F 118F fosa coronoidea, 369F proceso
coccígeo, 298, 300F Músculo coccígeo, 237 Fractura de compresión, 12F coronoides, 390F,440F,492F
t,238F,259F, vertebral, 60F Neuropatía por
compresión, clínica. del cúbito, 391F
evaluación de, 424b,424F Uretra Cuerpos cavernosos, 240F,251F,263–265,
compresora, 265, 267F Tomografía 267–268, 272F,274F
263F,300F computarizada (TC), 42–43, Cuerpo calloso, 450F
Cóccix, 51, 54–56, 56F,72F,76F,233, 43F cisterna de, 444F cuerpo cavernoso,
238F,263F,266F,294 Concha, de aurícula, 484F Sistema de 37F cuerpo esponjoso, 37F,240F,251F,
Cóclea, 484F,540F conducción del corazón., 124–128,
implante, 488b,488F 128F 267–268, 272F,274F,277F
Índice 563

Cartílagos costales, 95F-96F surco quistes Desbriladores cardíacos, 130b,130F Tabique

costal, 95F proceso costero, 82 broncogénico o pericárdico, 135F nasal definido, 544F,546F Enfermedad
Tronco costocervical, 513F,528F, tuboovárico, 247F citotrofoblasto, degenerativa de las articulaciones, 13b
39F deglución, 522F,523 arteria deltoides, 346F
530F-531F
Articulaciones costocondrales, 96F D Musculo deltoide, 52F,94F,367, 373, 374t,
Separación costocondral, 98F Ligamentos Fascia de Dartos, 252F,268–272, 272F-274F 375F,377F,385F-386F,388F
costoclaviculares, 96F ligamento Tenosinovitis de De Quervain, 411b,411F frontera de, 129F tuberosidad
costocoracoide, 378F Membrana Disminución del nivel bajo sistémico, 146F Úlceras deltoidea, 369F
costocoracoide, 378F Dislocación de decúbito, 302b,302F arteria profunda Demencia vascular (multiinfarto), 457b,
costovertebral, 98F Tos crónica, 148.mi2b, 457F
148.mi2F Glándulas de Cowper, 273, 274F, de brazo, 387t Dendritas, 22, 25F
277F-278F huesos coxales, 233, 234F,293, del muslo, 310t,350–351, 352F arteria guaridas, 11F,55F
294t fosas craneales, 442, 443F Nervios auricular profunda, 485F,496F Venas faceta articular para, 55F
craneales, 26–27, 27F,28t, braquiales profundas, 387 C2, vista normal con la boca abierta de, 59F
Arteria cervical profunda, 513F,530F-531F fractura de, 55F función de pivote de, sesenta y
452–461, 460F,537t.ver también Fascia cervical profunda del cuello, 507–508 cinco Infecciones dentales, 148.mi6F
nervios craneales específicos Cadena linfática cervical profunda, 527–528 ligamentos denticulados, 77, 78F Depresión, 3F
desarrollo de, 536–538 componentes Músculo cervical profundo, 510F Vena cervical
funcionales de, 452–459, profunda, 532F Arteria circunfleja profunda,
461t 260F Arteria ilíaca circunmex profunda, 310F, Derivados del arco aórtico, 139t,140F
de cabeza y cuello, 532–536 352F Arteria pudenda externa profunda, 310F, Papila dérmica, 4F dermatomas, 29, 75,
primordios, 543F relación craneal, 80, 81F
2F División craneosacral, de ANS, 31 352F desarrollo de, 80–81
Craneosinostosis, 547b,547F Vena facial profunda, 467F,515F distribución de, 76F de
Columna craneovertebral, Fascia profunda, 4–5 vena femoral miembro inferior, 357, 358F
articulaciones y profunda, 112F herpes zóster y, 464b
ligamentos de, 56, 58t,59F Nervio ibular profundo, 326, 329F,338F,357F de miembro superior, embriológico, 359F
Cráneo (cráneo), 2F Fascia cremaster, ramas digitales dorsales de, 338F rama lateral Dermis, 4, 4F
252F Músculo cremaster, 164F,166F de, 357F rama medial de, 357F rama Dermomiotomas, 80, 81F Aorta
Cresta (hueso), 8 recurrente de, 327F Músculo lexor profundo, descendente, 67F,116F,140F
de la pierna, 329F Ganglios linfáticos torácico, 148.mi9F Colon
Lámina cribosa, 440F,497F,499F inguinales profundos, 260, 261F, descendente, 173F-174F,174,
agujeros de, 443F 183F-184F,204F,242F Arteria
Cartílago cricoides, 115F,521F,524F-525F, 261t genicular descendente, 310F,352F
524t,543F Anillo inguinal profundo, 164F rama safena de, 305F Arteria palatina
Músculo cricofaríngeo, 521F articulación Capa profunda, de músculos intrínsecos de la espalda., descendente, 528F,540F Nervios
cricotiroidea, 527F ligamento cricotiroideo, 69, 70F palatinos descendentes, 538F Lesiones
524F músculos cricotiroideos, 516F,524, 525 Fascia perineal profunda (de Gallaudet), del pie diabético, 348b,348F Retinopatía
F, 268–272 diabética, 478b,478F Diafragma, 22F,37F,
527F Bolsa perineal profunda 94F,162F,168F,
Cricotirotomía, 526b,526F crista femenino, 265 171F,203t,205F,218F,148.mi9F
ampular, 486 Crista galli, 439F- masculino, 272–273, 277F Espacio perineal estructuras abdominales a través de,
440F,497F Crista terminal, 120F profundo, 267F Nervio petroso profundo, 499 148.mi1F crus de, 202–203, 203F pélvico,
enfermedad de Crohn, 181b,181F F,500–501, 239t,251F Diafragma sellar, 444–446
ligamentos cruzados, 59F,318F 538F Infarto diafragmático, 125F Superficie
Crura del antihélix, 484F Nervio Arco plantar profundo, 352F arteria diafragmática del corazón., 108F,
interóseo crural, 356F Crus plantar profunda, 343F,352F
(pierna), 2F relación profunda, 3t 119F
Bolsa infrapatelar profunda (subtendinosa), Diáfisis, 8, 9F
de diafragma, 202–203, 203F 316F,317t Diartrosis, 9
de hélice, 484F Arterias temporales profundas, 496F,528F Nervios Soplo diastólico, 126F
de pene, 268t,272F,274F temporales profundos, 494F,496F Reflexiones Diencéfalo, 542F
Fosa cubital, 368F,395 pulso tendinosas profundas, 319b,319F,389b, Ibrosis pulmonar difusa, en radiografía
cubital, 17F,414 389F película, 111F

Túnel cubital, compresión del nervio cubital. Tejido profundo, inflamación crónica y Músculo digástrico, 494F,509F,511F,511t,
en, 425b,425F hueso ibrosis de, 302F 514F,521F
cuboides, 332F-333F,343F huesos Ligamentos metacarpianos transversos profundos, Tubo digestivo, 34F
cuneiformes, 332F,343F cartílago 402F hormonas, 34t
cuneiforme, 524t cúpula, 107t Ligamentos metatarsianos transversos profundos, estimulación parasimpática, 33t
335F estimulación simpática, 31t Deslizamientos
dedos de los pies rizados, 345F Infecciones Músculo perineal transverso profundo, 265, digitales, de aponeurosis plantar.,
cutáneas, 148.mi6F Nervio cutáneo, 4F 273, 277F 341F
Cianosis, en pulmonar idiopática. Ulceración profunda vena digital, 18F
temprano, 302F Dígitos
ibrósis, 111F tarde, 302F dedo, 368F
arteria quística, 186F,193F venas profundas dedos de los pies, 2F

Conducto cístico, 176F,186F de pierna, 351, 353F Sacos de aire dilatados, 148.mi2F anillo
Ibrosis quística, 148.mi2F del muslo, 353F dilatado, 148.mi7F Músculo dilatador de la
Vena quística, 213F Cistitis, Trombosis venosa profunda (TVP), 293b, pupila, 476F,535F Diploë, 10F
241F 293F
 564 Índice

venas diploicas, 447F Dorso (espalda), 2F Codo

Hernia directa (adquirida), 169b,169F de pie, 337, 338F detrás de, 2F
Dislocación útero doble, 281F dislocación de, 393b,393F
dorsal, del 1er metatarsofalángico Drenaje extensión, 425F léxico, 425
articulación, 344F linfático, 20 F
del codo, 393b,393F de la pared abdominal anterolateral, imágenes de, 391F
glenohumeral, 370b 162 conjunto de, 388
mandibular, 491b,491F de pulmones, 107, 110F articulación de bisagra cubital, 11F Ancianos,

articulación interfalángica proximal, 412b, de la pared abdominal posterior, 214F enfermedades cardiovasculares en,

412F venoso 148.mi4F

Fractura desplazada, 298F de vísceras abdominales, 195–196 Electrocardiograma
de tuberosidad mayor, 389F de cabeza y cuello, 527 de cavidad sistema de conducción y, 128F mostrando
Subungueal distal y lateral nasal, 501F de la glándula tiroides, efecto de estimulación sobre el ritmo,
onicomicosis (DLSO), 347F Fémur 516t Tubos de drenaje, para 148.mi8F
distal, fracturas de, 304b,304F Huesos de las hemotórax., diafragma elevado, 111F
falanges distales, 400F Dispositivo de 148.mi1F Elevación, 3F
protección distal, 148.mi5F Articulación Cámaras bicamerales, de marcapasos., 129 Cuerdas tendinosas laxas y alargadas,
radiocubital distal, 403t Arteria coronaria Estimulación cardíaca bicameral, 129F 148.mi7F
derecha distal, oclusión Cables bicamerales.verImplantable Embolia pulmonar, 112b,112F
de, 125F desbrilador cardíaco embrioblasto, 38–39, 38F Embriología
Articulación tibioibular distal, 334t Contornos Ducto arterial, 140F,143F,146F del abdomen, 215–225
distorsionados de los tejidos blandos, en patentar, 146b,146F Conducto desarrollo de la glándula suprarrenal en,
fractura mandibular, 493F deferente, 36, 165F-166F, 223–225
Distribución 251F-252F,251t,278F desarrollo intestinal en, 215–218, 218F,
de psoriasis, 5F segmentario, del conducto venoso, 143F Lexura 219t
plexo braquial, duodenoyeyunal, 189F Duodeno, hígado, vesícula biliar y páncreas
382–383, 384F 171F,172, 173F,189F desarrollo en, 219, 220F desarrollo
de vértebras, 51 parte descendente de, 202F del sistema urinario en, 219,
diverticulosis, 183b,183F caracteristicas de, 172t parte 221F
divertículo, 135F inferior de, 168F úlcera de, 179 embriología de la espalda, 80–83
Meckel, 220b,220F F miotomas, dermatomas y
tiroides, 41F,139F,544F dura madre, 25, 26F,76–77, 78F-79F, esclerotomas en, 80–81
aorta dorsal, 81F,140F 442, 444F,447F,487F neurulación y desarrollo de
izquierda, 140F Proyecciones durales, 444F médula espinal y, 82–83, 83F
bien, 140F Senos venosos durales, 445F,446, 446t desarrollo de la columna vertebral y,
Arteria dorsal del pie, 352F Cavidades del Receptor dinámico, 486 disnea, 111F, 81–82
cuerpo dorsal, 36, 37F Ligamento 148.mi4F Embriología de cabeza y cuello., 536–548
calcaneocuboideo dorsal, 335F Arteria edema pulmonar, 148.mi8F desarrollo cerebral en, 536, 542F
dorsal del carpo, 415F desarrollo de los nervios craneales en,
Ligamentos cuneonaviculares dorsales, 335F mi 536–538
Arteria digital dorsal, 327F,338F,343F, Oreja, 2F,481–487 desarrollo facial y palatino en,
352F neuroma acústico en, extirpación de, 542–544
Nervio digital dorsal, 327F 490b,490F arco y bolsa faríngea
de pie, 357F anatomía de, 484F desarrollo en, 538–542 Desarrollo
Columna gris dorsal, 84F implante coclear en, 488b,488F de glándulas salivales y dientes.
Ligamentos intercuneiformes dorsales, 335F externo, 483 en, 544–548
Abducción de los interóseos dorsales (DAB), interno, 483–487 Embriología de miembro inferior., 357–360,
337–340 medio, 483 359F
Músculos interóseos dorsales, 342t,343F, vértigo en, 489b,489F Embriología del tórax, 138-149
406t Pruebas de Weber y Rinne en, 488b,488F arcos aórticos, 138
Arterias intersegmentarias dorsales, 140F Desarrollo temprano desarrollo del tubo cardíaco embrionario
mesenterio dorsal, 83F formación de disco embrionario bilaminar, y cámaras del corazón, 138-143
Arteria metatarsiana dorsal, 338F,343F 38–39 vasculatura embrionaria temprana, 138,
Ligamentos metatarsianos dorsales, 335F derivados de la capa germinal embrionaria, 140F
Arterias nasales dorsales, 481, 530F-531F 39 vasculatura embrionaria, 138, 140F circulación fetal de, 143–149, 143F Sistema
Rama dorsal, 136F fertilización e implantación, 38 gastrulación respiratorio, 138, 139F Embriología del
Arteria dorsal de la escápula, 378, 379F,513F, , 39 miembro superior., 420–429
530F-531F Equimosis, en fractura mandibular., esqueleto apendicular, 420–425, 426F Rotación
Nervio escapular dorsal, 382F,382t 493F de yemas de extremidades y dermatomas.
Ganglio espinal dorsal, neurona sensorial Espacios llenos de moco ectásico, 148.mi y, 425–429, 427F-428F
de, 83F 2F ectodermo, 39, 39F-40F,81F,82–83 desarrollo neuromuscular y,
Ligamento talonavicular dorsal, 335F Derivados ectodérmicos, 39, 40F 425, 426F
Ligamentos tarsometatarsianos dorsales, Embarazo ectópico, 249b,249F Edema, de Carcinoma embrionario, 254F Disco
335F Arco venoso dorsal, 292F,337, 353F piel, 103F Tendón del bíceps braquial embrionario, ectodermo de, 81F Tubo de
Vena del arco venoso dorsal, 18F Red venosa edematoso, corazón embrionario, corazón adulto
dorsal, 353F,367, engrosado, 376F Conductos derivados de, 141t Vía aérea de
368F eferentes, 252F,278F Componentes nerviosos emergencia, cricotirotomía,
Arteria dorsal del pie, 17F,327F,338F, somáticos eferentes., 526b,526F
343F,346F,350–351, 352F 29F Venas emisarias, 446t,447
Pulso dorsal del pie, 17F,351 Ducto eyaculador, 252F F Emetropía, 480F
Dorsilexión, 3F,291, 331, 350t Fibras elásticas, 4F,115F Enfisema, 114b,114F
Índice 565

Encefalopatía hepática, 198b fascia Esófago (Continuado) hemorroides externas, 269F Arteria
endoabdominal, 202 Cojines endocárdicos ranura para, 108F aorta torácica y, ilíaca externa, 192F,209F,258,
, 142F Endocarditis infecciosa, 148.mi6b, 131-134 parte torácica de, 133F 259F-260F,263F,310F,350–351, 352F,
148.mi6F formación endocondral, 8 Hueso etmoidal, 439F-440F,439t,468 148.mi10F Ganglios ilíacos externos,
Regulación endocrina, por piel., 4 Sistema F, 214F,261t Plexo ilíaco externo, 263F
endocrino, 33–34 497F,498, 499F bula
etmoidal, 497F,498 Células Vena ilíaca externa, 112F,137F,211F,264F,
organos, 34F etmoidales, 439F,497F Seno 351–354, 353F
endodermo, 39, 39F-40F,81F etmoidal, 498 Arterias Vasos ilíacos externos, 166F,242F,265F
Derivados endodérmicos, 39, 41F etmoidales, 481 Eversión, 3F, Membranas intercostales externas, 97F
conducto endolinfático, 487F saco 291 Músculos intercostales externos, 97F,99F
endolinfático, 487F endometriosis, Secreciones exocrinas, por piel., 4 Nodo yugular externo, 530F Vena yugular
246b,246F endometrio, 38F,243F Exóstosis, 345F Caducidad, externa, 18F,134F,137F,
endomisio, 14F endoneuro, 25, 26 tranquila, 110 Extensión, 3F 438F,467F,515F,527, 529F,532F Grupo
F fascia endopélvica, 238–239 de ganglios linfáticos mamarios externos,
endostio, 359.mi1F codo adentro, 425F de la 101F
columna vertebral, sesenta y cincoF Arteria nasal externa, 482F Nariz
Músculo extensor radial corto del carpo, externa, 498, 498F Aponeurosis del
Sistema nervioso entérico, 28, 32–33, 33F, 368F,396t,398F oblicuo externo, 160F Protuberancia
73 Músculo extensor radial largo del carpo, occipital externa, 52F,
Miotoma epaxial, 81F 396t,398F 440F
Células ependimarias, 25, 25 Músculo extensor cubital del carpo, 368F, SO externo, 243F Arteria pudenda
F zona ependimaria, 83 396t,398F externa, 162 Vena pudenda externa,
epiblasto, 39, 39F epicóndilo Compartimentos extensores, túnel carpiano 137F,353F Plexo rectal externo, 264F
,8 y, 399–400 Músculo rotador externo, 371F Fascia
Aponeurosis epicraneal, 447F Músculo extensor de los dedos mínimos, 396t, espermática externa, 252F,272F
Epidermis, 4, 4F 398F Músculo del esfínter externo
Epidídimo, 36, 166F,251, 251F,251t, Músculo extensor corto de los dedos,
278F 327F-328F,338F,357F Músculo anal, 240F,264F-266F,272F,274F
fetal, 165F extensor largo de los dedos, rectal, 239t
absceso epidural, 83.mi2F Anestesia 327F-329F,327t,338F,357F vaina subcutáneo, 239F
epidural, 79b,79F Espacio epidural tendinosa de, 338F Tendones uretral, 252F,265, 273, 273F-274F,
(extradural), 76–77 extensores largos de los dedos, 277F
grasa en, 78F 292F,327F-328F,338F Músculo Meato uretral externo, 240F Orificio
Hematomas epidurales, 453b Región extensor de los dedos, 396t,398F Tendones uretral externo, 234F,264F,
epigástrica, linfáticos de, 199F Vena extensores de los dedos, 368F Expansiones 266F-267F,274F,279F Plexo
epigástrica, superficial, 137F Epiglotis, extensoras, 338F,411F Músculo extensor venoso vertebral externo, 67F
22F,502F,521F,523F-525F, corto del dedo gordo, 338F, anteriores y posteriores, 137F
524t 357F Fractura extraarticular, de calcáneo.,
Epímeras, 80–81, 81F,425 Tendón extensor corto del dedo gordo, 327F 340F
Epimisio, 14F Epineuro, Músculo extensor largo del dedo gordo, 327t, Ligamentos extracapsulares, de rodilla., 317t
25, 26F Placa epifisaria, 8, 329F,357F Compartimento de líquido extracelular (ECF),
9F-10F Epífisis, 8, 9F vaina tendinosa de, 338F Tendón 20
Episiotomía, 270b,270F extensor largo del dedo gordo, 292F, La matriz extracelular, 123F Enfermedad
epispadias, 280b,280F 327F-328F,338F vaina extracraneal de grandes vasos, 457F Conductos
Epistaxis, 500b Epitelio, tendinosa de, 338F Músculo extrahepáticos, 186F Músculos extraoculares,
115F Receso epitimpánico extensor índice, 396t pruebas clínicas de,
, 483 epoóforo, 278F musculatura extensora 471b,471F
Épulis, 519F desacondicionamiento de, 83.mi1F de fascia extraperitoneal, 160F Músculos extrínsecos
pierna, 329F de la espalda., 67, 69F Músculo esquelético
Músculo extensor corto del pulgar, 396t extrínseco de la lengua., 502 Músculos extrínsecos
parálisis de Erb, 380F Tendón extensor largo del pulgar, 368F de la lengua., 503t Ojo, 545F-546F
Disfunción eréctil, 276b,276F erección Retináculo extensor, 337, 400 tendones
del pene, 272 Músculo erector de la extensores, 367, 368F,400, 405F, acomodación del cristalino en,
columna, 68t,69–71, 411F 476–480
69F-70F,202F Músculo oblicuo abdominal externo, 97F, suministro de sangre a, 480–481 catarata
Escara, 302F 100F,158F,160F,161t,162F,166F, en, 481b,481F trastornos conjuntivales en,
Arterias esofágicas, 131 Masa 173F,202F 477b,477F retinopatía diabética en, 478b,
esofágica, 135F Músculo esofágico, Meato acústico externo, 440F,483, 478F párpados
115F Plexo esofágico, 131F,541F 484F
Estenosis esofágica, 177F Varices Arteria carótida externa, 140F,467F,485F, infecciones, 477b,477F aparato
esofágicas, 197b,197F Venas 501F,509–510, 512F-514F,514t, lagrimal y, 468–469,
esofágicas, 134F,137F,213F 520–522, 527–528, 528F, 530F-531 470F
Esofagitis, 177F F,534F,538F,540F Plexo carotideo glaucoma en, 479b,479F El
externo, 534F,538F Oído externo, 481, síndrome de Horner en, 472b
Esófago, 35, 35F,41F,133F,139F,168F, 483 Genitales externos músculos de, 472, 473t
211F,510F,516F,521F,544F, extraocular, 471b,471F
148.mi9F desarrollo de, 279–283, 279F papiledema en, 477b,477F
abdominal, 171F parte femenino, 266t estimulación parasimpática, 33t
abdominal de, 133F área homólogos de, 279t reflejo de luz pupilar en, 482b,482F
para, 108F masculino, 268t trastornos refractivos en, 480b,480F
 566 Índice

Ojo (Continuado) Sistema reproductivo femenino (Continuado) muesca del peroné, 314F
retina, 475–476, 476F embriología de, 277–283 retináculo del peroné, 337
estimulación simpática, 31t Globo endometriosis, 246b,246F Tróclea del peroné, del calcáneo, 332F
ocular, 474t,475, 476F Pestañas, 470 ovarios, 242 Vena peronea, 353F
F cáncer de, 250b,250F Músculo peroné corto, 327F-329F,328t,
vísceras pélvicas, 241–242 333F,338F,357F
F caracteristicas de, 243t tendón del peroné corto, 292F,328F,335F,
Rostro, 2F relaciones peritoneales de, 242F 338F,344b
arterias y venas de, 467F nervios trompas uterinas, 242 útero, 241–242, Músculo peroné largo, 292F,314F-315F,
cutáneos de, 463F desarrollo de, 243F 327F-329F,328t,338F,357F Tendón
542–544, 545F músculos de la sangrado disfuncional de, 248b, del peroné largo, 328F,333F,335F,
expresión facial en, 248F 338F,341F,343F
461–467, 462t carcinoma de endometrio, 247b,247F del calcáneo, 332F
neuralgia del trigémino en, 464b leiomiomas en, 246b,246F prolapso, Músculo peroné tercero, 327t,329F
Faceta (hueso), 8 245b,245F vagina, 242 vaina tendinosa de, 338F Tendón del
arteria facial, 463, 467F,500, 514F-515F, peroné tercero, 327F-328F,332F,
514t,528F-531F,538F Arteria femoral, 17F,296F,305F-306F, 338F
Nervio facial (CN VII), 460F,461t, 310, 310F,310t,313F,350–351, Papilas filiformes, 502F,503 Filum
484F-485F,494F,503, 503F-504F, 352F,148.mi5F ramas terminal externo, 72F,76F Filum
509, 534, 536F,537t,538F,540F perforantes de, 310F canal femoral, terminal interno, 72F,76F Fimbrias, de
Parálisis del nervio facial, 465b,465F 308–310 Fractura del cuello femoral, trompa uterina, 243F Lesiones en los
Nodos faciales, 530F Pulso facial, 17F intracapsular, dedos, 413b,413F Dedos, 2F
298b,298F
vena facial, 467, 467F,497F,515F,529F, nervio femoral, 216F,298, 299F,305, Quemadura de primer grado, 5, 6b,6
532F 305F-306F,354, 354F-355F F Fisura, 8
Ligamento falciforme, 171t,176F,185t, ramas de, 313F pulso femoral, 17 en colitis ulcerosa, 182F
196F F,351 anillo femoral, 308–310 vaina Fístula
Trompas de Falopio, 36 femoral, 305F,308–310 triangulo jefe de, 318F
costillas falsas, 95F hoz del femoral, 308–310 Vena femoral, 18F, en colitis ulcerosa, 182F
cerebelo, 444 112F,137F,292F, Músculo fijador, 14 Desgarro del
hoz del cerebro, 444, 444F-445F,447F colgajo, de menisco, 321F Hueso
fascia, 4–5 305F-306F,313F,351–354, 353F plano (parietal), 8F musculo plano,
endoabdominal, 159 Vasos femorales, 166F Bypass femoral- 10 Flexión, 3F
espermático externo, 166F femoral, 311b Bypass femoropoplíteo,
extraperitoneal, 159 311F Fémur, 294F,303–305, 304F,313F, codo adentro, 425F de la

invertir, 159 316F columna vertebral, sesenta y cincoF

de la pared abdominal posterior, 202–203, articulación de rótula, 11F Músculo flexor radial del carpo, 393t,394F,
204F cuerpo de, 304F 398F
renal, 203, 204F caracteristicas de, 303t Tendón flexor radial del carpo, 368F,394F,
escrotal, 166F cabeza de, ligamento, 295F,295t 398F,403F
superficial, 159 cartilaginoso primario, 10F Músculo flexor cubital del carpo, 368F,393t,
toracolumbar, 52F,69, 69F-70F,202 proximal, 294t Fertilización, 38 394F
Plano fascial, rotura de, 302F fascículos, Tendón flexor cubital del carpo, 368F,403F
10, 14F Gordo, 34F,100F circulación fetal, 143–149, 143F Músculo flexor corto de los dedos, 341F,
hueso de fibra, 359.mi1F 342t,356F,406t
extraperitoneal, 159 fibroadenoma, 102F Músculo flexor corto de los dedos, 333F,
hormonas, 34t de mama, 102b fibroblastos, 123F 341F,342t,356F
pararrenal, 202F,204, 204F Enfermedad fibroquística de la mama, Nervio flexor corto de los dedos, 356F
perirrenal, 202F,203, 204F 102b fibromas, 246b,246F Fibroma, 507F Tendón flexor corto de los dedos, 335F,
renal, 204F 341F
en el seno renal, 205F Músculo flexor largo de los dedos, 324F,
Almohadillas de grasa, 331F,341F, fibrosis de los pulmones, 111F Cápsula 326t,329F,333F,356F vaina tendinosa
391F pelvis femenina fibrosa, 10F Vaina digital fibrosa, 406– de, 338F Tendones del flexor largo de los
arterias de, 259F,259t tracto 408 Articulaciones fibrosas, 9, 10F dedos, 324F,
urinario distal de, 240F 335F,341F
linfáticos de, 261F músculos de, Fíbula, 312, 318F,325F,327F-329F,333F, Músculo flexor profundo de los dedos,
238F forma de, 237 335F 393t,397F-398F
borde anterior de, 314F Tendones del flexor profundo de los dedos,
incontinencia de esfuerzo, 244b,244 caracteristicas de, 313t 402F-403F
F perineo femenino, 262–267, 266F jefe de, 314F-316F,324F,327F-328F, Músculo flexor superficial de los dedos,
triangulo anal en, 262–263 límites 357F 393t,394F,398F
de, 262 suministro neurovascular a, ligamento anterior de, 318F Tendones del flexor superficial de los dedos,
268F triangulo urogenital, 263–267 ligamento posterior de, 318F 368F,394F,402F-403F Músculo
Sistema reproductivo femenino, 36, borde posterior de, 314F flexor corto del dedo gordo, 342t,
37F arteria peronea, 17F,310F,329F,350–351, 356F
anexo, 243F 352F cabeza lateral de, 341F,345F jefe medial
reproducción asistida, 249b,249F rama comunicante de, 324F rama de, 341F Nervio flexor corto del dedo
carcinoma de cuello uterino, 245b,245F perforante de, 324F,327F,346F gordo, 356F Músculo flexor largo del dedo
enfermedad inflamatoria pélvica crónica, Ligamento colateral del peroné, 314F-316F, gordo, 324F,
247b,247F 317t,318F 326t,329F,356F vaina
embarazo ectópico, 249b,249F Nervio peroneo, 355, 357F tendinosa de, 338F
Índice 567

Tendón flexor largo del dedo gordo, 324F, Fracturas (Continuado) Nódulos gastroepiploicos, 199F Vena
333F,341F clasificación de, 12b,12F gastroepiploica, 195F Enfermedad por
Músculo flexor corto del pulgar, 406t Músculo de clavícula, 372b reflujo gastroesofágico
flexor largo del pulgar, 393t,394F, radial distal (de Colles), 404b,404F (ERGE), 177b,177F,148.mi2F
398F curación de, 329F,359.mi1b del Sistema gastrointestinal, 34–35, 35F Tracto
Tendón flexor largo del pulgar, 403F húmero, 389b,389F gastrointestinal, distal, 238 Ligamento
Retináculo flexor, 324F,337, 338F,345F, del cuello femoral intracapsular, 298b, gastrofrénico, 171t ligamento
394F,399–400, 403F 298F gastroesplénico, 168F,171t,176F,
tendones flexores, 367, 368F mandibular, 493b,493F del 190F
vainas ibrosas de, 341F metatarsiano, 344F mitad de Gastrulación, 39, 40F,82–83 Aferentes
Papilas foliadas, 502F,503 la cara, 442b somáticos generales (GSA), 26 Eferentes
Pie, 2F explosión orbital, 469b,469F viscerales generales (GVE), 26 Vena
huesos de, 331–337, 332F,333t pie pélvico, 235b,235F,297b,297F genicular, 353F ganglio geniculado, 538F
equinovaro, 343b,343F infecciones húmero proximal, 371b radial Músculo geniogloso, 502, 502F,503t,
comunes de, 347b,347F lesiones
diabéticas, 348b,348F arteria dorsal de, biomecánica de, 399b,399F 521F
350–351 dorso de, 337, 338F cabeza y cuello, 397b,397F Músculo geniohioideo, 502F,512F
articulaciones de, 331–337, 334t,335F rotacional, 339b,339F de sistema genital
ligamentos de, 335F superficie plantar escafoides, 410b,410F estimulación parasimpática, 33t
de, 292F lenguado de, 337–340 de la diáfisis y el fémur distal, 304b,304F estimulación simpática, 31t
cráneo, 441b tubérculo genital, 279, 279F Nervio
del cuello del astrágalo, 346b, genitofemoral, 216F,355F
primera capa, 341F,342t cuarta capa, 346F del eje cubital, 404b,404F rama femoral de, 299F
342t,343F segunda y tercera capa, 341 compresión vertebral, 60F Infecciones genitourinarias, 148.mi
F,342t La caída del pie, 336b,336F cigomático, 441b Frenillo, 274F 6F genu valgo, 330b,330F genu
varum, 330b,330F lengua
marcha en estepa y, 355–357 Hueso frontal, 439F-440F,439t,468F, geográfica, 507F tubérculo de
agujero, 8 470F,497F,498 gerdy, 314F Encías, 504–506, 546F
agujero ciego, 443F,502F,544F seno de, 499F Glabela, 437, 438F Glándula, 115F
agujero rasgado, 443F agujero Plano frontal (coronal), 1, 2F,3t Lóbulo
magno, 443F Foramen de Luschka, frontal, 449, 451F Nervio frontal, 474F,
444F,451F Foramen de Magendie, 535F-536F poste frontal, 450F-451F Lóbulos de las glándulas, 100F

444F agujero oval, 139–143, 142F- proceso frontal, 439F,499F Senos glande del pene, 234F,240F,272F,274F,274t,
143F, frontales, 439F-440F,497, 497F Músculo 279F
443F,493–494, 494F válvula frontal, 462t Conducto frontonasal, 497F hipospadias glanulares, 280F
de, 121F agujero primum, 142F proceso frontonasal, 545F Quemadura Glaucoma, 479b,479F Articulación
agujero redondo, 443F agujero de espesor total, 5 Fondo de estómago, glenohumeral, 369–373
secundario, 142F agujero espinoso, 171F Papilas fungiformes, 502F,503 dislocación, 370b Fosa
443F Agujeros de la placa cribiforme, Músculo fusiforme, 13 glenoidea (cavidad), 95F Glía,
443F Antebrazo, 2F 24-25
Glioblastoma multiforme, 458F
Gliomas, 458b
compartimento anterior de, 388–395, Nervio glosofaríngeo (CN IX), 460F,
393t,394F GRAMO
461t,503, 503F,509, 534F,535,
arterias de, 397F Reflex de mordaza, 523 537t,540F
huesos de, 388 Paso, 350 Aponeurosis glútea, 308F
radio y cúbito, 390F sección transversal de, fascia de Gallaudet, 268–272, 272F,274F sobre el músculo glúteo medio, 300F
396–398, 398F reflejos tendinosos profundos y, Vesícula biliar, 34, 35F,41F,171F,176F,215F, Pliegue glúteo, 234F,292F Líneas de
389b,389F articulación del codo y, 388, 391F 220F glúteos, 234F músculos glúteos, 300F
imágenes de, 391F articulaciones de, 390t desarrollo de, 219 funcion Región glútea, 301–303
de, 186–187, 186F cálculos
biliares, 188b,188F Ganglio músculo, 300F,301–302, 301t
nervio cutáneo medial de, 381F espinal, 73, 74F-75F estructuras neurovasculares de, 302–
compartimento posterior de, 395–396, Ganglioneuroma, 135F 303 tuberosidad glútea, 304F Glúteo
395F,396t Gangrena (nalgas), 2F
fracturas radiales en enfermedad arterial oclusiva, 349F Músculo glúteo mayor, 234F,264F,
biomecánica de, 399b,399F en pie diabetico, 348F apendicitis 268F,272F,292F,300F,301–302,
cabeza y cuello, 397b,397F gangrenosa, 175F conducto de gartner, 301t,307F-309F,313F Músculo
Cerebro anterior, 542F 278F glúteo medio, 300F,301–302,
anatomía superficial de, 451F Arteria gástrica, izquierda, rama esofágica 301t,308F-309F
intestino anterior, 138, 191, 219t de, 133F Músculo glúteo menor, 300F,301–302,
Frente, 2F Bypass gástrico, 180b,180F 301t,308F
Fosa, 8 Grapado gástrico, 180b,180F Bocio, hipertiroidismo con, 517b,517F
craneal, 442, 443F vena gástrica, 196F Gónada, 278F
fosa oval, 120F,139–143, 142F-143F Fóvea Músculo gastrocnemio, 291, 292F,314F, Linfáticos gonadales, 261t Vena
central, 474t,476, 476F Sitio de fractura, 317t,324F,326t,327F-329F,331F, gonadal (ovárica o testicular),
infiltración de, 98F Fracturas 356F 112F
bolsa subtendinosa lateral de, 316F Injerto GORE-TEX con apósitos, 147F
del tobillo, 337b,337F del jefe medial de, 316F Ligamento Gota, 349b,349F
calcáneo, 340b,340F gastrocólico, 171t arteria Músculo gracilis, 300F,305F-306F,307b,
cervical, 55b,55F gastroduodenal, 193F,211F 307t,309F,313F-314F,355F
 568 Índice

tendón gracilis, 292F,314F-315F Injertos, Mano (Continuado) Hematoma organizado., 359.mi1F Vena
enfermedad de la vena safena, 148.mi5b, fractura del escafoides en, 410b,410F hemiácigos, 99F,134F,137F,212F
148.mi5F músculo intrínseco de, 400–406, 405F, Hemorragia, 359.mi1F
foveola granular, 447F La 406t intestinal, 182F subaracnoideo,
enfermedad de Graves, 517b,517F articulaciones y ligamentos de, 403t 451b Ataque hemorragico, 455
materia gris, 74F compresión del nervio mediano en, 409b, b,455F Hemorroides, 269b,269F
Rama comunicante gris, 30, 74F-75F, 409F hemotórax, 148.mi1b,148.mi1F
131F,201F,216F,263F,299F-300F, nervios de, 407F Arteria hepatica, 186F
534F espacios palmares y vainas tendinosas de,
Gran nervio auricular, 512F,512t Gran 406–412, 408t adecuado, 168F,193F
vena cardiaca, 119F,119t Gran vena imagen radiografica de, 401F Divertículo hepático, desarrollo de,
cerebral, de Galeno, 445F Gran vena Fractura del ahorcado, 55b,55F 220F
safena, 18F,112F,291, paladar duro, 504, 521F Conductos hepáticos, 186F
292F,313F,329F,351–354, 353F dedo desarrollo de, 546F Encefalopatía hepática, 198b Lexura
gordo, 2F válvula de hasner, 470F hepática, 171F,174F Sistema portal
lesión por aplastamiento de, 344F haustra, 174F,175 Cabeza, 2 hepático, 195, 195F
Epiplón mayor, 168F,171F,171t,173F Arterias F de venas, 213–214, 213F Vena porta
palatinas mayores, 501F,505F,540F agujero inervación autónoma de, 531–532 hepática, 134F,143F,168F,
palatino mayor, 505F-506F Nervios palatinos cerebro, 442–461 176F,186F,193F,195F-196F venas
mayores, 501F,505F,536F, oreja, 481–487 hepáticas, 134F,143F,211F-212F Conducto
540F rostro, 461–467 hepático-pancreático, 220F ligamento
Arteria pancreática mayor, 193F del fémur, 294F-295F,294t cavidad hepatoduodenal, 171F,171t ligamento
pelvis mayor, 233 oral, 502–506 órbita y ojo, 467–481 hepatogastrico, 171F,171t ampolla
Nervio petroso mayor, 485F,499F,538F, senos paranasales y cavidad nasal, hepatopancreática, 186,
540F 186F
saco mayor, 167 496–502 ligamento hepatorrenal, 171t
agujero ciático mayor, 236F,356F muesca de huesos falángicos, 332F cuero hernias
ciática mayor, 234F,294F Nervio esplácnico cabelludo, 461–467 pared abdominal, 164b,164F
mayor, 130, 201F Nervio esplácnico torácico cráneo, 437–442 hiato, 178b,178F hidrocele con,
mayor, 131F Trocánter mayor, 291, 294F- de astrágalo, 332F-333F región 170F inguinal, 169b,169F Hernia,
295F,294t, temporal de, 487–496 Cabeza y de disco intervertebral.,
304F cuello, 437–555
del fémur, 234F,292F,300F arterias de, 528–529, 531F 61b-62b,62F
tuberosidad mayor, 376F Glándulas compartimentos de, 437 nervios Infección de herpes, 77b,77F,464b,464F Hernia
vestibulares mayores, 266t,278F ala craneales, 532–536 embriología de, hiatal, 178b,178F Hiato, para el nervio petroso,
mayor, 439F-440F Ingle, 2F,162–167 536–548 anatomía superficial de, 437 443F Fractura transversal alta de la diáfisis del
Surco (hueso), 8 resumen vascular y linfático de, fémur.,
304F
Gubernáculo, 163–165, 165F,277–278, 527–528 Hilio, 107, 108F,108t,190F,205
278F venas de, 530–531 mesénquima de la del pulmón izquierdo, 118F

Catéter guía, 148.mi5F cabeza, 543F Curación de fracturas, 329F,359. Cerebro posterior, 542F intestino

Cena, 504–506 mi1b Corazón, 15-19, 34F,111–117, 143F,205 posterior, 191, 219t

Intestino, 83F F, Articulaciones de bisagra, 9, 11F

endodermo de, 81F 148.mi1F humerocubital, 390t

Desarrollo intestinal, 215–218, 219t tubo ángulo agudo de, 115 Cadera
intestinal exposición anterior in situ de, 118F acceso al miembro inferior, 298–301
endodermo, 41F inervación autónoma de, 128–130, arterias de, 295t,296F dislocación del
rotaciones, 218F 129F desarrollo de, 296b,
cámaras de, 20F,119-124 sistema 296F
h de conducción de, 124-128 ligamentos de, 295F,295t
lengua peluda, 507F Hallux (dedo gordo), hormonas, 34t músculos, 350t
2F hallux valgo, 345F hueso ganchoso, estimulación parasimpática, 33t plexos nerviosos, 298
400F Dedo en martillo, 345F Desgarros en aurícula derecha, 137F borde derecho cintura pélvica y huesos y articulaciones de,
los isquiotibiales, 307b,308, 309F Mano, 2 de, 106F lado derecho de, 112F 293–294
F,398–412 estimulación simpática, 31t válvulas, Características histopatológicas de la psoriasis.
características de, 124t , 5F Ronquera, 526b,526F Soplo holosistólico,
126F Gancho de ganchote, 401F orzuelo, 477F
arterias de, 407F,407t en diástole ventricular vista, 124F Emisión horizontal, 108F,108t
huesos y articulaciones de, 398–399, 400F, Enfermedad cardíaca, valvular., 127b Sonidos
400t bolsas, espacios y vainas tendinosas de, del corazón, 126F tubo de corazon
408F del pulmón derecho, 106F placa
túnel carpiano de desarrollo de, 138-143 horizontal, 499F Desgarro horizontal, de
y compartimentos extensores, primordios, 141F Talón menisco, 321F hormonas, 34t
399–400 del pie (calcáneo)
vista palmar de, 403F síndrome del fractura del cuerpo de, 340b síndrome del síndrome de horner, 113b,472b,472F riñón
túnel carpiano en, 409b fractura del espolón calcáneo, 345b,345F Síndrome del en herradura, 224F Cuerpo humano, 1–49
radio distal (de Colles) y, espolón calcáneo.verFascitis plantar Helicotrema,
404b,404F 484F Virus del papiloma humano (VPH), 271F
meter el dedo en de la cóclea, 487F Ganglios humerales, 384, 384F articulación
articulaciones y ligamentos de, 402F Hélice, 438F,484F humeroradial, 390t Articulación
vainas tendinosas largas de, 411F hematocrito, 14 humerocubital, 390t
Índice 569

Húmero, 8F,11F,369, 369F,370t,376F, Músculo iliococcígeo, 238F Músculo Cervical profundo inferior (yugular interna)
391F iliocostal cervical, 70F Músculo iliocostal nodos, 138F
fractura de, 389b,389F lumbar, 70F Músculo iliocostal, 69, 70F Cervical lateral profundo inferior (escaleno)
proximal, 371b Músculo iliocostal torácico, 70F nodo, 530F
epicóndilo medial de, 385F-386F,394F, ligamento iliofemoral, 295F,295t Nervio Arteria epigástrica inferior, 159, 160F,162F,
397F iliohipogástrico, 216F,299F,355F nervio 260F,352F,148.mi10F
canal hialoideo, 476F hidrocele, 170b,170 ilioinguinal, 216F,299F,355F arteria Vena epigástrica inferior, 137F,160F,163F
F,254b,254F hidrocefalia, 448b,448F iliolumbar, 211F,259t,260F ligamento Vasos epigástricos inferiores, 160F,166F
hidrosálpinx, 247F Músculo hiogloso, 502 iliolumbar, 236F Vena iliolumbar, 212F Retináculo extensor inferior,
F,503t,509F Hueso hioides, 509F,511F,521 Bolsa iliopectínea, 295F Músculo 327F-328F,338F
F,524F,545F cartílago hioides, 543F iliopsoas, 305F,313F tendón del iliopsoas Retináculos ibulares inferiores, 328F,335F,
Miotomas hipaxiales, 81F Hiperextensión , 296F tracto iliopúbico, 162–163 tracto 338F
cervical, 66b,66F Hiperlexión, 66F iliotibial, 292F,300F,302, 307b, Surco frontal inferior, 451F ganglios
hiperqueratosis, 526F Hipermetropía, 480 inferiores, 540F-541F Músculo gemelo
b,480F Hipertensión inferior, 300F,301t Arteria glútea inferior,
259F-260F,259t,
309F,313F-315F,317t,318F,328F 300F,302–303
mezclado en cápsula, 316F Síndrome Nervio glúteo inferior, 300F Asta inferior,
del tracto iliotibial (banda), 303b, del cartílago tiroides., 524F Plexo
manejo agresivo de, 148.mi4F 303F hipogástrico inferior, 262t,263F espina
portal, 197b-198b,198F Ilion, 294F,294t ilíaca inferior
causas y consecuencias de, ala de, 294F anterior, 234F
224.mi4b,224.mi4F cuerpo de, 294F posterior, 234F
hipertiroidismo Imágenes Infarto inferior, 125F
con bocio difuso, 517b,517F del codo, 391F Arteria labial inferior, 528F,530F-531F
primario, 519b,519F de anatomía interna, 39–44, 42t Vena labial inferior, 529F Papila lagrimal
Hipertrofia tomografía computarizada (TC), inferior, 470F Arteria laríngea inferior,
ventricular izquierdo, 146F ventricular 42–43, 43F 525 Arteria genicular lateral inferior,
derecho, 147F hipoblasto, 39, 39F Nervio imagen de resonancia magnética, 310F,
hipogástrico, 263F canal hipogloso, 440F,443F 43–44, 44F 324F,352F
Nervio hipogloso (NC XII), 460F,461t, radiografías simples, 42, 42F Valeta inferior (cúspide posterior), 120F,
Tomografía de emisión de positrones 124F
(PET)/TC, 43 Arteria bronquial izquierda inferior, 133
503, 509, 512F,514F-515F,537t, ultrasonido, 44, 44F Fractura F Bronquio lobular inferior, 115F lóbulo
540F impactada, 298F Desbrilador cardíaco inferior, 108F,115F Banda longitudinal
lesión de, 539b Parálisis del implantable (DAI), inferior, 59F meato inferior, 498
nervio hipogloso, 539F Músculo 130b,148.mi8F
hipogloso, 502 Hipómeros, 81, 81F, Marcapasos cardíaco implantable, 129F Arteria genicular medial inferior, 310F,
425 Implantación, 38 324F,352F
columna ventral (hipaxial) de, 81 Impresiones, de pulmones., 108t mediastino inferior, 93, 94F,133F
F hipofaringe, 22F Hipófisis, 445F, Fertilización in vitro, 249F Hernia Columna mental inferior, 492F Arteria
542F incisional, 164b,164F canal incisivo, 440 mesentérica inferior, 192F,
en silla turca, 499F F,499F Fosa incisiva, 505F-506F papila 193–195, 194F,204F,211F
hipospadias, 280b,280F incisiva, 505F Aumento del nivel Ganglio mesentérico inferior, 201F
hipotálamo, 34F pulmonar bajo, 146F Yunque, 484F,487 Ganglios mesentéricos inferiores, 200F,214
hormonas, 34t F,543F Hernia indirecta (congénita), 169 F Vena mesentérica inferior, 134F,
Eminencia hipotenar, 367, 368F,402 b, 195F-196F,196, 264F
Hipotiroidismo primario, 518b,518F Concha nasal inferior, 439F-440F,439t,
169F 450F,470F,497F,499F
I Infarto, 83.mi2F Meato nasal inferior, 470F,499F Músculo
Ibrosis pulmonar idiopática, 111b embolia de menor grado sin, oblicuo inferior, 473F,473t,535F Vena
Arterias ileales, 194F orificio ileal, 174F 112F oftálmica inferior, 481 Emisión orbitaria
vena ileal, 195F ileítis, 182F miocardio, 125b inferior, 467, 468F Conjuntiva palpebral
Infartos corticales, 457F inferior, 470F Arteria pancreática inferior,
Infecciones 193F Arteria pancreaticoduodenal inferior,
unión ileocecal, 174F Válvula de pie, 347b,347F en
ileocecal, 172, 174F arteria meningitis, 449b 193, 193F-194F
ileocólica, 193, 194F ganglios tracto urinario, 241b Glándula paratiroidea inferior, 516F
ileocólicos, 200F vena Endocarditis infecciosa, 148.mi6b,148.mi6F Lóbulo parietal inferior, 451F Senos
ileocólica, 195F arteria alveolar inferior, 496F,528F-530F petrosos inferiores, 445F Músculo
Invaginación íleo-ileal, 187b,187F rama mental de, 531F constrictor faríngeo inferior,
Intususcepción ileoileocólica, 187b,187F Nervio alveolar inferior, 494, 494F,496F, 509F,516F,521F,522t
Íleon, 172, 173F-174F,184F 536F Arterias frénicas inferiores, 192F,209F
enteritis regional terminal confinada Vena alveolar inferior, 529F Vena frénica inferior, 211F-212F Rama
a, 181F Nervio anal inferior, 268F púbica inferior, 292F Arteria rectal inferior
Cresta ilíaca, 51, 52F,69F,79F,157, 158F, Proceso articular inferior, 54F-56F,59F , 259F-260F,268F Plexo rectal inferior, 264
233, 234F,292F,300F Superficie articular inferior, de tibia y F Vena rectal inferior, 196F,265t Músculo
tuberosidad ilíaca, 294F íbula, 313t,314F recto inferior, 473F,473t,535F Seno sagital
Fractura del ala ilíaca, 297F Nervio cluneal inferior, 292F,356F inferior, 445F,446t,447F Núcleo salival
Músculo ilíaco, 203F,203t,306t,354F Fondo de saco conjuntival inferior, 470 inferior, 535, 540F
ramas musculares para, 299F F Faceta costal inferior, 56F,59F,95F
 570 Índice

Regazo de piel inferior, 105F Bolsa Lesión (Continuado) Meato acústico interno, 440F,443F,
subtendinosa inferior, 315F Arteria rotuliano, 320b,320F manguito 538F
suprarrenal inferior, 192F,204F,211F tarso rotador, 376b músculo del muslo, 307 Arteria carótida interna, 140F,445F,450,
inferior, 470F Circunvolución temporal inferior b,307F caja toracica, 98b,98F latigazo, 452, 467F,482F,485F,513F-514F,
, 451F Surco temporal inferior, 451F Apertura 66b,66F Inmunidad innata, 20 527–528, 528F,530F-531F, 534F-
torácica inferior, 93 Arteria tiroidea inferior, Músculos intercostales más internos, 535F,538F,540F oclusión,
133F,513F,516F, 97F, circulación colateral después,
456b,456F
530F-531F 99F Nervio carótido interno, 534F Plexo
Venas tiroideas inferiores, 515F-516F,529F, Inervación carotideo interno, 535F Arteria
532F de vísceras abdominales, 199–202, 201F cerebral interna, 452F oído interno,
Traqueobronquial inferior (carinal) de pared abdominal 483–487, 487F hemorroides internas,
nodos, 110F anterolateral, 159–162 269F Arteria ilíaca interna, 192F,211F,
Arteria timpánica inferior, 485F,540F Nervio posterior, 214–215 258,
timpánico inferior, 485F Arteria colateral autonómico, de corazón, 128-130 259F-260F,259t,263F
cubital inferior, 387F,415F Vena cava inferior de cavidades nasales, 500–502 Ganglios iliacos internos, 214F,261F,261t
, 18F,66, 116F, Murmullo inocente, 126F Inspiración, Plexo ilíaco interno, 263F Vena ilíaca
120F-121F,131F,134F,137F, 142F- tranquilidad, 107–110 Insuficiencia interna, 211F,258, 264F,
143F,145F,173F,176F,189F, 202F, valvular, 127b ínsula, 449, 451F 351–354
204F,208–209, 211F-212F, 242F,264 Membrana intercostal interna, 99F
F,351–354, 353F cánula en, 144F Ligamento interarticular, de la cabeza de la costilla., Músculos intercostales internos, 99F Arteria
59F yugular interna, 514F Ganglios yugulares
válvula (de Eustaquio) de, 120F Tabique interauricular, 120F,133F vena internos, 530F Venas yugulares internas, 18
Arteria vesical inferior, 259F-260F intercapitular, 416F articulaciones intercarpianas, F,104F,116F,
Arteria pudenda infernal, 259t 403t Tabique intercavernoso, de fascia profunda., 134F,137F,467F,485F,510F, 512F-
Carcinoma infiltrante, 104F 513F,515F-516F,527, 529F, 530–
Inflamación 274F 531, 532F,540F
en la angiogénesis coronaria, 123b,123F Seno intercavernoso, 445F articulaciones Vena laríngea interna, 525F Aponeurosis del
de laringe, 526F en meningitis, 449b intercondrales, 96F Espacio intercondral, 3., oblicuo interno, 160F Músculo oblicuo
133F ligamento interclavicular, 96F interno, 202F Sistema operativo interno,
etapa en la curación de fracturas, 359.mi Eminencia intercondilar, 314F,316F,318F 243F
1F sinovial, 63F fosa intercondilar, 304F Fractura Arteria pudenda interna, 258, 259F-
Enfermedad inflamatoria intestinal intercondilar, de fémur distal, 260F,262, 265–267, 267F-268F,
enfermedad de Crohn como, 181b,181F colitis 277, 277F,300F,303
ulcerosa como, 182b,182F Tubérculo 304F Vena pudenda interna, 264F
infraglenoides, 369F Cavidad infraglótica, 525F Arterias intercostales, 98t,148.mi10F Plexo rectal interno, 264F Fascia
Músculos infrahioideos, 509, 510F Ganglios anterior, 99F espermática interna, 252F
linfáticos inframamarios, 104F Arteria distribución de, 99F Músculo del esfínter interno
infraorbitaria, 467F,528F,530F-531F agujero posterior, 99F,134 anal, 262–263, 265F
infraorbitario, 439F Surco infraorbitario, 468F 2do, 136F rectal, 239t
Margen infraorbitario, 438F Nervio infraorbitario, Musculos intercostales, 100F uretral, 252F,274F,277F Arteria
501F,535F-536F,540F Vena infraorbitaria, 467F,529 profundo a externo, torácica interna, 97F,98t,99F,
F Almohadilla de grasa infrapatelar, 316F Músculo 99F interior, 99F 136F,162F,513F,530F-531F,
infraespinoso, 52F,374t, rama cutánea lateral de, 99F 148.mi1F,148.mi10F
Nervios intercostales, 72F,98–100, ramas perforantes de, 99F Vasos
99F-100F torácicos (mamarios) internos,
rama cutánea anterior de, 99F 101F
375F-376F,378F-379F distribución de, 99F Nodos Venas torácicas internas, 97F,99F,137F,
tendón del infraespinoso, 373F Fosa intercostales, 138F Venas intercostales, 163F
infratemporal, 487, 493–494, 494F Nervio 148.mi1F ramas perforantes de, 99F Pared
infratroclear, 474F,536F infundíbulo, 497F, anterior, 163F torácica interna, arterias de, 99F Plexo
542F,544F posterior, 136-137 venoso interno, 66 Venosa vertebral
de trompa uterina, 242, Vasos intercostales, 100F-101F Nervio interna (epidural)
243F Uña encarnada, 347F intercostobraquial, 381F Fibras plexo, 67F
Canal inguinal, 163–167 intercrurales, 164F hendidura interglútea, Interneuronas, 24
características y límites de, 167t 234F Vasos linfáticos interlobulares, 110F Músculo interóseo, 343F
masculino, 166F segmento intermaxilar, 545F Bronquio rama profunda a,
hoz inguinal, 164F,166F hernias inguinales, intermedio, derecho, 108F Nervio cutáneo 356F borde interóseo
169b,169F Triángulo inguinal (de dorsal intermedio, de rodilla, 318F
Hesselbach), 169b, de tibia y íbula, 314F
169F 357F Membrana interósea, 10F,318F,
Ligamento inguinal, 157, 158F,160F, Capa intermedia, de músculos de la 324F-325F,329F,335F,352F,390F,
162–163, 164F,166F,203F,233, atrás, 69, 70F 398F
234F,272F,291, 292F,299F, 305F- mesodermo intermedio, 41F Nervio músculos interóseos, 335F,411F
306F,308, 353F intermedio, 460F,485F,538F Columna de Ligamento interóseo astrágalocalcáneo,
Región inguinal, 162–167 celdas intermediolateral, 75F Plexo 335F
anillo inguinal, 164F Inion, intermesentérico, 263F Articulaciones Membrana interósea, 329F músculos
438 intermetatarsianas, 334t Septos interóseos, 337 Nodos interpectorales (de
Lesión intermusculares, 4–5 Músculo oblicuo Rotter), 104F,384F Cisterna interpeduncular,
metatarsiano y falángico, 344b,344F abdominal interno, 444F Articulaciones interfalángicas, 334t,403t
ocular, por fracturas por estallido, 469F 160F,161t,164F,166F,173F
Índice 571

Músculos interfalángicos, 350t Músculo Músculo isquiococcígeo, 237t Ligamento Rodilla (Continuado)
interespinal cervical, 70F Músculo interespinal isquiofemoral, 295F-296F,295t rama soporte del tendón muscular de, 314F,317t
lumbar, 70F ligamento interespinoso, 59F isquiopúbica, 37F,251F-252F, músculos, 350t
Articulaciones intertarsianas, 334t músculos 263F-264F,266F,272F,277F osteoartritis de, 322b,322F radiografía y
intertarsianos, 350t Intertransversarius isquion, 294t resonancia magnética de, 316F bursitis
laterales lumbares cuerpo de, 294F séptica y artritis, 323b,
rama de, 234F 323F
músculo, 70F Istmo, 516F,544F articulación condiloidea tibial,
ligamento intertransverso, 95F Cresta de trompa uterina, 242, 243F 11F Rótula, 2F
intertrocantérea, 304F Surco cifosis, 53b
intertubercular, 369F Agujero j
interventricular (de Monro), Ictericia, 188b
l
79F,444F Mandíbulas, 492F Labios mayores, 266F,266t,279F
parte interventricular, 124F Fractura de Jeferson, 55b,55F Arterias Labios menores, 263–265, 279F
tabique interventricular, 133F yeyunales, 194F Vena yeyunal, 195F frenillo de, 266F
parte muscular de, 120F-121F Yeyuno, 172, 173F-174F,189F Lesión comisura labial
Surco interventricular, inferior en chorro, 127F anterior, 266t posterior, 266t Pliegues
(posterior), 116F labioescrotales, 279 Hinchazón
Disco intervertebral, 10F,54F,59F,236F Cápsula de la articulación, 314F,316F,492F labioescrotal, 279F labio mayor, 37F,240F,
degeneración de, 57F hernia de, de tobillo y pie, 335F del 266F labio menos, 37F,240F,266F-267F
61b-62b,62F agujero codo, 391F de dedo, 402 Arteria laberíntica (acústica interna),
intervertebral, 53, 54F F de rodilla, 314F
Articulaciones intervertebrales, 58
caracteristicas de, 58t Cavidad articular, 10F 452F
vena intervertebral, 67F Articulaciones, 331–340 Muro laberíntico, 483
intestinos, 41F,143F de tobillo y pie, 331–337, 334t,335F de la Laberintitis, 489F prueba
complicaciones de la colitis ulcerosa, columna craneovertebral, 56, 58t,59F de Lachman, 320F
182F enfermedad degenerativa de, 13b,13F de Aparato lagrimal, 468–469, 470F Arterias
linfáticos de, 200F Fractura cadera, 293–294 de rodilla, 317t lagrimales, 481, 482F hueso lagrimal,
intraarticular, de calcáneo., 439F-440F,439t,468F,
340F de hombro, 367–373, 369F 498, 499F
Ligamento intraarticular de la cabeza de la costilla., de caja torácica, 96 Canalículos lagrimales, 468, 470F
95F de arcos y cuerpos vertebrales, 56–58, carúncula lagrimal, 470F Conductos
Ligamentos esternocostales intraarticulares, 96F 58t,59F lagrimales, 468
Ligamentos intracapsulares, de rodilla., 317t de muñeca y mano, 398–412, 403t Glándulas lagrimales, 468, 470F,474F,482F,
Compartimento de líquido intracelular (ICF), agujero yugular, 440F,443F,445F, 533–534, 538F
20 540F-541F estimulación parasimpática, 33t
Enfermedad de vasos intracraneales de tamaño mediano, fosa yugular, 483 estimulación simpática, 31t lago
457F Muesca yugular (suprasesternal), 93, lagrimal, 470F
celoma intraembrionario, 81F formación 94F-95F,437, 438F nervio lagrimal, 474F,475, 535F-536F
intramembranosa, 8 Porción intramural, tronco yugular, 530F ganglio sacos lagrimales, 468, 470F,473F
de las trompas uterinas., yugulodigástrico, 530F Nódulo fosa para, 468F Conductos
242 yuguloomohioideo, 530F Ganglios galactóforos, 100F Seno lactífero, 100F
Surco intraparietal, 451F Músculos intrínsecos yuxtaesofágicos, 138F ligamento lacunar, 162–163, 164F
de la espalda., 69–71 Músculo intrínseco de la lambda, 438
mano, 400–406, 405F,
k
406t riñones, 34F,35, 36F,143F,168F,173F, sutura lambdoidea, 438, 440F
Músculo esquelético intrínseco de la lengua., 203–208, 215F Lámina, 53, 54F-56F,82F
502 Intususcepción, 187b,187F inversión, 3F, ascenso y rotación de, 221F fractura por estrés de, 61

291 Fascia de inversión, 507 ángulo suministro de sangre de, 204F Puntos de referencia

iridocorneal, 476F Iris, 470F,474t,476F Hueso desarrollo de, 221F iltración por, 36 de abdomen, 157 de
irregular (vértebra), 8F Síndrome del intestino fusionado, 224b,224F espalda, 51, 52F
irritable, 224.mi2b, características generales de, 204– de cabeza y cuello, 438F
205 hormonas, 34t de pelvis y perineo, 233, 234F
superficie
224.mi2F capas de fascia y grasa en, 203–204, de miembro inferior, 291, 292F de
Isquemia, signos de, 349F Miocardio 204F pleura y pulmones, 107t para
isquémico (área sombreada), tumores malignos de, 208b,208F estructuras torácicas, 93–94 de
123F Uropatía obstructiva y, 207b,207F miembro superior, 368F líneas de
Disfunción isquémica del músculo papilar, bien, 106F langer, 6b,6F
148.mi7F caracteristicas de, 205 Intestino grueso, 35, 35F,172–175, 174F
Accidente cerebrovascular isquémico, 455 F piedras, 206b,206F Entrada laríngea, 521F Laringitis, 526F
b,455F bursitis isquiática, 309F rama Rodilla laringofaringe, 22F,518, 521F Divertículo
isquiática, 294F detrás de, 2F laringotraqueal, 138 Surco
Espina ciática, 234F,236F,238F,294F articulación laringotraqueal, 139F,544F cresta
Tuberosidad isquiática, 234F,236F,263F, rama articular a, 355F laringotraqueal, 139F,544F Laringe, 22F,
265F-266F,272F,294F-295F,300F, bolsas, características de, 523–525
308F 317t abrió, 322F
fosa isquioanal, 262, 265F-266F ligamentos de, 315F,317t músculos de, 525F,527F
Músculo isquiocavernoso, 264F, bolsas y, 316F esguinces Soplo sistólico tardío, 148.mi7F
266F-267F,272F,274F de, 321b,321F ampolla lateral, 487F
 572 Índice

Nervio cutáneo antebraquial lateral, Arteria sacra lateral, 66, 78, 80F,259t, Venas pulmonares izquierdas, 116F,143F Nervios
368F,385F,388F,394F 260F laríngeos recurrentes izquierdos, 129F,
Ganglios aórticos laterales, 261F Cresta sacra lateral, 56F Vena 131F,516F
Abertura lateral (agujero de Luschka), sacra lateral, 212F Canal Vena renal izquierda, 134F
79F semicircular lateral, 487F Arteria subclavia izquierda, 528, 148.mi10F Vena
Ligamento arqueado lateral, 203F Ganglios prominencia de, 484F Conducto intercostal superior izquierda, 99F Arteria
axilares laterales (humerales), 104F, semicircular lateral, 487F Nervio cutáneo escapular transversal izquierda, 148.mi10F arteria
384, 384F sural lateral, 327F, umbilical izquierda, 140F Nervio vago izquierdo
Arteria circunfleja lateral, 295t Arteria 356F-357F (CN X), 129F Ventrículo izquierdo, 144F-145F,148.
femoral circunmex lateral, 305F, ramas de, 292F,357F mi7F
310F,352F rama comunicante sural de, 329F características generales de, 121t válvula del

ramas descendentes de, 296F Vena femoral Ligamento astrágalocalcáneo lateral, 335F ventrículo izquierdo, 15 Derivación de izquierda a

circunmex lateral, 353F Ligamento colateral Arteria tarsal lateral, 343F derecha, mediante patente

lateral, del tobillo., 335F Compartimento lateral, Ligamento lateral (temporomandibular), ducto arterial, 146F
de pierna., 326, 328, 492F Pierna, 2F

328F,328t arteria torácica lateral, 136F,162F,381F, enfermedad arterial oclusiva, 349b,349F

Síndrome del compartimiento lateral, 330b, 415F,148.mi1F Vena huesos, 312
330F torácica lateral, 163F Vasos en sección transversal, 326–328, 329F fascia
cóndilo lateral, 304F torácicos laterales, 101F profunda de, 329F articulación de la rodilla,
del fémur, 315F-316F tubérculo lateral, 279F 312–315 músculos de
de rodilla, 316F,318F de astrágalo, 332F Ventrículo lateral, 451
de tibia, 316F F Músculo dorsal ancho, 52F,68t,69F, compartimiento anterior, 326, 327F,
Ligamento costotransverso lateral, 95F 327t,328
Músculos cricoaritenoideos laterales, 525F, 94F,105F,160F,202F,374t,375F, compartimento lateral, 326, 328,
527F 378F 328F,328t
cuneiforme lateral, 333F Fracturas de Le Fort, de la parte media de la compartimiento posterior, 324F,326,
Nervio cutáneo lateral, 81F cara., 442b Nervio menos esplácnico, 130, 201F 326t,328
del muslo, 216F Nervio esplácnico menos torácico, 131F Valeta Leiomiomas uterinos, 246b,246F
Nervio cutáneo dorsal lateral, 292F, semilunar adyacente izquierda (cúspide), Lente, 470F,473F,474t,476F
356F-357F 120F,124F alojamiento de, 476–480 placa de lente,
Epicóndilo lateral, 304F,397F disco auricular izquierdo, 145F 543F Glaucoma inducido por cristalino, 479F
del fémur, 315F Válvula auriculoventricular izquierda (mitral), 121F, Nervio occipital menor, 512F,512t epiplón
del húmero, 391F,395–396 de 124F menor, 168F,171F,171t,218F arteria palatina
rodilla, 316F Aurícula izquierda, 121F,127F,145F,148.mi7F menor, 501F,505F,540F Agujeros palatinos
Nervio cutáneo femoral lateral, 299F, características generales de, 121t menores, 506F Nervios palatinos menores,
354F-355F válvula de la aurícula izquierda, 15 501F,505F,536F,
ramas de, 292F Lexión lateral de la Aurícula izquierda (apéndice auricular), 116F,
columna., sesenta y cincoF Pliegue 118F,121F 540F
glosoepiglótico lateral, 502F Columna arteria axilar izquierda, 148.mi10F Vena pelvis menor, 233
lateral gris, 84F cabeza lateral, 292F braquiocefálica izquierda, 99F,116F, Nervio petroso menor, 485F,536F,538F
incisivos laterales, 506F 134F,529F,532F Arteria Preganglionar petroso menor
coronaria circunfleja izquierda nervio parasimpático, 483 saco
Tabique intermuscular lateral, 386F,388F rama marginal de, 125F menor, 167, 168F,176F agujero ciático
Nervio nasal interno lateral, 501F maléolo oclusión de, 125F menor, 236F muesca ciática menor, 234F,
lateral, 292F,314F,318F, Arteria carótida común izquierda, 116F,528, 294F Nervio esplácnico menor, 130, 201F
327F-328F,333F,338F 148.mi10F Nervio esplácnico torácico menor, 131F
masa lateral, 55F Arteria coronaria izquierda, guía en, trocánter menor, 294F-295F,294t
menisco lateral, 315F-316F,317t Proceso 148.mi5F
nasal lateral, 546F Prominencia nasal Valla coronaria izquierda (cúspide semilunar), del fémur, 203F ala menor, 439F-
lateral, 545F Proceso palatino lateral, 546F 121F,124F 440F Músculo elevador del ano, 196
Retináculo rotuliano lateral, 314F-315F Tronco costocervical izquierdo, 148.mi10F F,237t,
nervio pectoral lateral, 381F-382F,382t trígono ibroso izquierdo, 124F arteria gástrica 238F-239F,259F,264F-266F,272F,
Arteria plantar lateral, 337–340, 341F, izquierda, 192 274F,277F
Ganglios gástricos izquierdos (nódulos cardíacos de valor para, 300F
343F,352F estómago), 138F vena Músculos elevadores del costal, 70F Músculo
rama metatarsiana plantar de, 341F gástrica izquierda, 134F,195F elevador del labio superior, 462F,
Fascia plantar lateral, 341F Nervio ramas esofágicas de, 134F Vena frénica 462t
plantar lateral, 337–340, 341F, inferior izquierda, 134F Arterias Músculo elevador del párpado superior,
356F intercostales izquierdas, 148.mi10F Torácica 470F,472, 473F-474F,473t,535F Músculo
sucursales digitales de, 341F ramas interna izquierda (int. mamaria) elevador de la escápula, 68t,69F,374t,
cutáneas plantares de, 292F Vena plantar artería, 148.mi10F 375F,379F,509F,511F Músculo
lateral, 353F mesodermo de la placa lateral, agujero interventricular izquierdo (de elevador del velo palatino, 505F,506t,
41F Apófisis lateral del astrágalo, 332F monro), 451F 521F
Arteria pterigoidea lateral, 496F Músculo Abertura lateral izquierda (agujero de Ligamentos
pterigoideo lateral, 491F,491t, luschka), 451F Placódigo de lente de tobillo y pie, 335F
izquierda, 543F Brote del pulmón izquierdo de la columna craneovertebral, 56, 59F
494F,496F (bronquial), 139F Bronquio principal articulación del codo y, 391F de la
Nervio pterigoideo lateral, 494F,536F izquierdo, 132F vesícula óptica izquierda, articulación de la cadera, 295F,295t de
Ligamento pubovesical lateral, 257F 545F Ganglios paratraqueales izquierdos, rodilla, 315F,317t
Músculo recto lateral, 473F,473t,535F 110F bolsas, 316F
rotación lateral, 3F arteria pulmonar izquierda, 121F,143F,146F esguinces de, 321b,321F
Índice 573

Ligamentos (Continuado) Músculo longísimo, 70F,71 Músculo riñón abultado, 224F

de hígado, 185t peritoneal, 171 longísimo torácico, 70F Músculo esofágico hueso semilunar, 400F
t de la articulación del hombro, longitudinal, 521F Desgarro longitudinal Surco semilunar, 451F
373F (vertical) del menisco, Superficie semilunar del acetábulo, 295F
de arcos y cuerpos vertebrales, 56–58, 321F Brotes pulmonares, 41F,138, 139F Cáncer de
58t,59F Músculo largo de la cabeza, 520F,520t pulmón, 113b,113F Pulmones, 100F,106F,
de muñeca, 401F,403t Ligamento Músculo largo del colli, 520F,520t 148.mi1F
arterioso, 118F,121F, Tejido areolar laxo, 447F Lordosis, 53b carcinoma de, 148.mi2F
132F,143F,148.mi10F ligamento características externas de, 108t
labial, 59F,79F Ligamento nucal, 69, 69F Lumbalgia, 64b,64F Esfínter izquierda, 108F
ligamento redondo, 143F Ligamento esofágico inferior, 177b Miembro ápice de, 106F
redondo del hígado, 171t ligamento inferior, 291–366 muesca cardiaca de, 106F borde
venoso, 143F,171t,185t Conducto tobillo y pie, 331–340 inferior de, 106F emisión oblicua de,
arterioso ligado, 147F Corteza cingulada arterias de, 350–351, 352F 106F lóbulo superior de, 132F
límbica, 450F lóbulo límbico, 449 huesos, 7F características del aspecto medial, 108
Queratopatía del limbo, 519F Línea dermatomas de, 357, 358F F múltiples embolias pequeñas de, 112F
(hueso), 8 embriología de, 357–360, 359F estimulación parasimpática, 33t bien, 108
paso, 350 F
región glútea, 301–303
línea alba, 94F,157, 158F,160F,234F cadera, 293–301 emisión horizontal de, 106F borde
hernia de, 164b,164F pierna, 312–328 inferior de, 106F emisión oblicua
linea aspera, 304F linfáticos de, 21F de, 106F lóbulo superior de, 132F
Hernia de la línea semilunar (de Spigel), músculos mediastino superior y, 132F
164b,164F acciones de, 350t superficies de, 107 estimulación
Línea terminal, 56F en el ciclo de la marcha, 340–350, 351t simpática, 31t ganglios linfáticos, 19,
arteria lingual, 503, 514F,514t,528F, nervio, 354–357 21F,135F
530F-531F,538F revascularización de, 311b,311F venas
nervio lingual, 494, 494F,503F,536F,538F superficiales y nervios de, 291, axilar, 383–384, 384F metástasis, en
Amígdalas linguales, 502F,523, 523F vena 292F carcinoma de próstata,
lingual, 515F,529F Língula, 108F,115F,492F anatomía superficial de, 291–293, 292F 256F
Bronquio lingual, 115F Lipoma axilar, 383b, hermético, 303–312 Vasos linfáticos, 19, 115
383F liposarcoma, 383F Labios venas de, 351–354, 353F Lóbulo inferior, en F Linfadenopatía, 181F
embriología., 139F Dientes permanentes Drenaje linfático, 20
inferiores, 506F Nervio subescapular inferior, de pared abdominal
381F-382F, anterolateral, 162
comisura de, 438F 382t posterior, 214, 214F de
mucocele de, 507F Arterias lumbares, 66, 80F,209F mama, 384F de pulmones,
Hígado, 34, 35F,41F,143F,168F,173F, 2do y 3ro, 136F curvatura 107
175–186, 205F,215F,218F,220F lumbar, 51, 52F Lordosis Conducto linfático derecho, 110F
cirrosis de, 197b,197F desarrollo de, lumbar, 51 Miotomas Propagación linfática, 250F Sistema
219 características y ligamentos de, lumbares, 81F ganglios linfático, 19–21, 21F,101
185t hormonas, 34t lumbares, 214F organización general de, 19–20
Plexo lumbar, 72F,216F,298, 299F, respuesta inmune, 20–21 Troncos
estimulación parasimpática, 33t 354F-355F linfáticos, conluencias de, 101F Linfáticos
estimulación simpática, 31t vistas ramas de, 216t
de, 176F Pulmonía lobular, 148.mi3 nervio espinal, ramas anteriores de, 299F abdominal, 214F
F Lóbulos, 108t Punción lumbar, 79b,79F Compresión de vísceras abdominales, 196–199 de la
radicular lumbar, 309F Nervios esplácnicos región epigástrica, 199F de mama
del cerebro, 449 lumbares, 199, 201F, femenina, 101F
de hígado, 185t 262t,263F de cabeza y cuello, 527–528, 530F
de pulmón, 107 Venas lumbares, 211F-212F de intestinos, 200F mediastínico,
de la glándula tiroides, 516t 1er, 137F 138F torácico, 137–138
lóbulo, 438F ascendiendo, 137F
Lomo, 2F Vértebra lumbar, 51, 54, 56F,80F Linfocitos, 19
Huesos largos, 8F,294t dermatomas en relación con el cuerpo Órganos linfoides, 19–20
regiones descriptivas de, 8 superficie, 76t Linfoma, 135F
crecimiento y osificación de, 9F características clave de, 57t

radio y cúbito, 390t de tibia y nivel y estructura correspondiente, METRO

íbula, 313t Nervio ciliar largo, 52F ligamentos de mackenrodt, 243F,243t,257F

474F,535F Soplo diastólico largo, centros de osificación, 82F Superficie Mancha, 486
126F tendón extensor largo, 411F articular lumbosacra, 56F articulación mácula lútea, 474t
Cabeza larga, 292F lumbosacra, 236t Plexo lumbosacro, 298 Imagen de resonancia magnética, 43–44, 44F
Tronco lumbosacro, 216F,299F-300F, Fractura de Maisonneuve, 339F Cartílago alar
del músculo bíceps femoral, 356F mayor, 498F-499F cáliz mayor, 205, 205F Arteria
del músculo glúteo, 300F 354F-355F segmentaria mayor, 78 Circuncisión masculina,
Ligamento plantar largo, 335F,343F músculos lumbricales, 337–340, 341F,342t, recién nacido, 282b,
Vena safena larga, 137F 411F
Nervio torácico largo, 105F,381F-382F, 1er, 356F 282F
382t,417F 2.º, 3.º y 4.º, rama profunda a, pelvis masculina

Músculo longísimo de la cabeza, 70F 356F arterias de, 258, 260F tracto
Músculo longísimo del cuello uterino, 70F Nervio lumbrical, 1., 356F urinario distal de, 240F
 574 Índice

perineo masculino, 267–277 Seno maxilar, 439F,497F,498, 540F Ligamentos umbilicales mediales, 143F,160F,
triangulo anal en, 262–263 Dientes maxilares, 504 253, 257F,259F
estructuras más profundas de, vena maxilar, 497F,515F,529F,532F Vena antebraquial mediana, 368F,416F
277F fascias de, 273F meato Apertura mediana (agujero de
Sistema reproductor masculino, 36, 37F hueso, 8 Magendie), 79F Ligamento
conducto deferente, 251–253, 252F nasal, 499F arqueado mediano, 203F Vena basílica
embriología de, 277–283 hidrocele y cartílago de meckel, 543F divertículo de mediana, 368F,416F Vena cubital mediana,
varicocele, 254b,254F vísceras pélvicas, meckel, 220b,220F Nervio cutáneo 367, 368F Pliegue glosoepiglótico mediano,
244–253, 251F,251t próstata, 252F,253 antebraquial medial, 502F Nervio medio, 380F-382F,382t,385F,
380F,382F
carcinoma de, 256b,256F resección Vena antebraquial medial, 368F 388F,394F,397F-398F,403F
transuretral de, 255b, Ligamento arqueado medial, 203F compresión de, 409b,409F,422b,422F en
255F Borde medial de la rodilla., 318F Nervio antebrazo y mano, 418–420, 421F
vesículas seminales, 251–253, 252F cutáneo braquial medial, Proceso palatino medio, 546F Arteria sacra
testículos, 251, 252F vasectomía, 253 380F-382F,388F Arteria circunfleja mediana, 192F,209F,211F,
b,253F maléolo, 8 medial, 295t Arteria femoral circunmex 259t,260F
medial, 296F, Cresta sacra mediana, 56F,82F Vena
Maleo, 484F-485F,487F,543F 306F,310F,323F,352F Vena femoral sacra mediana, 211F-212F,264F,
Maloclusión, en fractura mandibular., circunmex medial, 353F Nervio cluneal 265t
493F medial, 292F Ligamento colateral medio, Surco mediano, 502F Arterias
Mamá (pecho), 2F Mandíbula, 316F,318F Compartimento medial del mediastínicas, 131 Grandes vasos
439F-440F,439t,492F muslo., 305–308, mediastínicos, 148.mi1F Ganglios
ángulo de, 438F-439F cuerpo de, 440F, 306F,307t,312 Cóndilo linfáticos mediastínicos, 21F Masas
509F dislocación de, 491b,491F fracturas medial, 304F,314F,318F mediastínicas, 135b,135F pleura
de, 493b,493F nervio de, 494F rama de, del fémur, 315F-316F mediastínica, 118F Venas
439F-440F Mandibular (CN V3) división, de tibia, 316F Cresta mediastínicas, 137F Mediastino, 38,
463 agujero mandibular, 492F fosa medial, 318F 130–138, 132F
mandibular, 492F nervio mandibular, Nervio cutáneo crural medial, 354F anterior, 94F
474F,503, 535F-536F, Vena cubital medial, 416F Nervio descripción arteriovenosa de, 134-137
cutáneo medial, 381F,385F Nervio sistema de venas ácigos, 134 inferior,
cutáneo dorsal medial, 357F epicóndilo 93, 133F linfáticos, 138F medio, 94F
medial, 304F,316F,391F
538F,540F del fémur, 314F-315F
ganglios mandibulares, 530 de rodilla, 316F posterior, 94F
F muesca mandibular, 492F cabeza medial, 292F subdivisiones de, 94F
dientes mandibulares, 504 Tabique intermuscular medial, 388F superior, 93, 132F aorta
Manto, 83 maléolo medial, 292F,318F,324F,327F, torácica, 131-134
Articulación manubrioesternal, 333F,338F,345F menisco medial, arterias de, 136F
96F manubrio, 95F-96F 315F-316F,317t Proceso nasal medial, 544 venas del tórax, 136–137, 137F Medula
del esternón, 510F manus (mano) F-546F Prominencia nasal medial, 545F oblonga, 450F,542F Megacolon congénito, 217
, 2F arteria marginal, 194F zona Proceso palatino medial, 544F Arterias del b,217F Glándulas de Meibomio, 470F
marginal, 83 Músculo masetero, 491 párpado medial, 481, 482F Retináculo corpúsculo de Meissner, 4F Melanoma, en
F,491t arteria masetera, 496F Nervio rotuliano medial, 314F-315F Nervio tumores cerebrales metastásicos,
masetero, 494F,496F,536F pectoral medial, 381F-382F,
Embolización masiva, 112F 459F
Mastectomía 382t fascia membranosa, 238 Laberinto
Arteria plantar medial, 337–340, 341F, membranoso, 483, 487F tabique
350–351, 352F membranoso, 121F,124F uretra
incisión para, 104F rama superior de, 341F Fascia plantar membranosa, 240F,273 La
parcial, 104b,104F medial, 341F Nervio plantar medial, enfermedad de Meniere, 489F
Masticación, músculos de, 487–490, 491F, 337–340, 341F, Duramadre meníngea, 447F Nervio
491t 356F meníngeo, 494 meninges, 25, 26F,
antro mastoideo, 485F Células mastoideas sucursales digitales de, 341F ramas 442–446
, 483, 485F,540F Vena emisaria mastoidea, cutáneas plantares de, 292F Vena plantar espinal, 76–78, 78F
467F ganglios mastoideos, 530F apófisis medial, 353F Arteria pterigoidea medial, 496 meningiomas, 458b Meningitis,
mastoidea, 440F,509F,520F Maxilar F Músculo pterigoideo medial, 491F,491t, 449b,449F meningocele, 85b
superior, 439F-440F,439t,498 meningomielocele, 85b
494F,496F Menisco, lágrimas de, 321b,321F
flotación libre, 442F Nervio pterigoideo medial, 536F Placa Foramen mental, 439F,492F
arteria maxilar, 485F,494–496, 500, pterigoidea medial, 505F Ligamento Nervio mental, 494F,536F
501F,514F,514t,528–529, 528F, puboprostático medial, 257F Ligamento
530F-531F pubovesical medial, 258 Músculo recto protuberancia mental, 438F-439F,492F
ramas de, 496, 496F hueso medial, 473F,473t,535F Retináculo tubérculo mental, 492F vena mental, 529
maxilar, 440F,468F,499F medial, lesión de, 320F Rotación medial, F Músculo mentalis, 462F,462t Mentis
espina nasal anterior de, 498F 3F Arterias sacras mediales, 80F Nervio (barbilla), 2F Núcleo mesencefálico, 536F
proceso palatino de, 505F-506F cutáneo sural medial, 292F, mesencéfalo, 542F mesenterios, 171t
Encía bucal maxilar, 505 Maxilar (CN V mesocolon, 218F mesodermo, 39, 81F
2) división, 463 Nervio maxilar, 445F, 329F,356F
474F,499F,500, Ligamento astrágalolocalcáneo medial, 335F
501F,535F-536F,538F,540F Arteria tarsal medial, 343F Tubérculo medial
proceso maxilar, 543F-546F del astrágalo, 332F
Índice 575

Derivados mesodérmicos, 39, 41F estenosis mitral, 95F Músculos (Continuado)

Mesometrio, 243F Conductos Anillo de la válvula mitral, plano de, 148.mi7F tipos de, 10
mesonéfricos, 278–279, 278F túbulos válvulas mitrales, 15-19, 126F,145F variaciones en, 4 Arterias musculares,
mesonéfricos, 278F mesonefros, 83F normal, 148.mi7F prolapso, 481 Nervio muscular, 493 proceso
mesosálpinx, 243F mesovario, 243F 148.mi7b,148.mi7F estenosis, muscular, 524F Sistema muscular, 10-14
Huesos metacarpianos, 400F 127b Nervio musculocutáneo, 380F-382F,
Articulación metacarpofalángica, 403t Mastectomía radical modificada, 105b,
Metáfisis, 8, 9F Metástasis 105F
molares, 506F 385F,388F,417F,418t Compartimento
monte de Venus, 266t Mórula, 38, musculofascial, del cuello.,
38F Nervio motor, 4F,542F 437
en cáncer de ovario, 250F en carcinoma de Neuroblastos motores, 84F Cuerpo arteria musculofrenica, 99F,136F,159,
próstata, 256F Tumores cerebrales celular de la neurona motora, 74F 162F
metastásicos, 459b,459F Cáncer metastásico, 135 Neuronas motoras, 22 Núcleo Vena musculofrenica, 99F Músculo
F Lesión metastásica, 83.mi2F Huesos motor, 536F,538F Boca, 2F muscular de la úvula, 506t Miastenia
metatarsianos, 324F,331, 332F,335F gravis, 44b,44.mi1b,44.mi1F
mielencéfalo, 542F vainas de mielina, 24,
1er, 324F,335F,338F Movimientos 74F Plexos mientéricos (de Auerbach), 32
tuberosidad de, 332F cuerpo, 1 Surco milohioideo, 492F Línea
5to, 328F de articulaciones, 9–10 milohioidea, 492F
Basado en, 333F contracción muscular que produce, 13-14 de la columna vertebral,

tuberosidad de, 332F,338F sesenta y cinco Músculo milohioideo, 494F,502F,509F,511F,

lesiones a, 344b,344F Mucocele, de labio, 507F conducto de 511t
Articulaciones metatarsofalángicas, müller, 278F músculo de müller, 468– valor para, 494F Nervio milohioideo, 509,
334t Músculos metatarsofalángicos, 469, 470F Músculo multiidi, 68t,71 536F Infarto de miocardio, 125b Isquemia
350t Metatarso primus varo, 345F Músculos multiidos lumbares, 70F miocardica, 122b,122F Célula del músculo
metencéfalo, 542F microglía, 25, 25F Músculos multiidos torácicos, 70F miocárdico, 123F Revascularización
Célula microglial, 25F Micción, 239– Adenomas múltiples, 519F Mieloma miocárdica, 148.mi8F Dolor miofascial, 83.
241 múltiple, 318b,318F Múltiples fracturas mi1b,83.mi1F mioibrillas, 10, 14F
de costillas, 98F Neuronas multipolares, Mioilamentos, 10, 14F miometrio, 38F,243F
Mesencéfalo, 450F,542F articulaciones 22 Microabsceso de Munro, 5F Miopía, 480b,480F miosina, 10
mediocarpianas, 403t vena cardiaca media
, 119F arterias cerebrales medias, 143F,
452F Nervio cardíaco cervical medio, 534F Folleto mural (cúspide posterior), 121F,124F
ganglio cervical medio, 129F,534F Arteria Murmullos
colateral media, 387F,415F Oído medio, clic de expulsión (pulmonar Miotomas, 80, 81F
481, 483, 485F Circunvolución frontal hipertensión) y, 126F desarrollo de, 80–81
media, 451F Arteria genicular media, 352F varios, diagramas de, 126F segmentación de, 81F
Lóbulo medio, en embriología, 139F Músculos, 14F
norte
meato medio, 497F mediastino medio, 132 de pared abdominal
F,135F arteria meníngea media, 485F,494 anterolateral, 159, 160F,161t posterior, nares, 498
F, 202–203, 203F,203t de la pared torácica huesos nasales, 438F-440F,439t,498,
anterior, 96–98, 97F de espalda, 66–73, 68 498F-499F
t Cavidades nasales, 470F,498–500
496F,528F extrínseco, 67, 69F suministro arterial de, 501F
Vena meníngea media, 445F Vasos intrínseco, 69–71 suministro de sangre a, 500–
meníngeos medios, ramas de, suboccipital, 71–73, 72t 502 huesos formando, 499F
440F contracción de, 13 inervación de, 500–502 pared
Cornete nasal medio, 440F,470F,497F, de expresión facial, 461–467, 462t de la lateral de, 499F drenaje
499F región glútea, 300F,301–302, 301t de venoso de, 501F meato nasal,
Meato nasal medio, 497F,499F Huesos de laringe, 525F,527F de pierna 499F Glándulas mucosas nasales
las falanges medias, 400F Músculo , 534 Placoda nasal, 545F saco
constrictor faríngeo medio, compartimiento anterior, 326, 327F, nasal, 545F
521F,522t 327t,328
Arteria rectal media, 259F-260F,259t compartimento lateral, 326, 328, Cartílago del tabique nasal, 498
Vena rectal media, 264F,265t Músculo 328F,328t F Tabique nasal, 521F,544
escaleno medio, 511t,515F Arteria compartimiento posterior, 324F,326, cornetes nasales, 22F vestíbulo
suprarrenal media, 204F Arteria 326t,328 nasal, 499F Músculo nasal, 462
temporal media, 467F Circunvolución de masticación, 487–490, 491t F,462t Nasión, 438
temporal media, 451F Vena temporal de cuello, 509, 511F,511t
media, 467F Vena tiroidea media, 515F- prevertebral, 516 Nervio nasociliar, 474F,475, 535F-536F
516F,529F, de la cavidad bucal, 502–503 Surco nasolabial, 437, 438F Conductos
532F orbital, 472, 473F,473t nasolagrimales, 469, 470F Surco
Fracturas de la mitad de la cara, 442b, fáringeo, 521F,522t de nasolagrimal, 545F Nervio nasopalatino,
442F intestino medio, 191, 219t Surco hombro, 373–377, 374t del 499F,501F nasofaringe, 22F,445F,450F,484
de línea media, 502F Obstrucción muslo F,518,
medioureteral, 206F Cartílago alar compartimiento anterior, 305, 306t,312 521F
menor, 498F Cáliz menor, 205, 205F compartimento medial, 305–308, Nasus (nariz), 2F Vasija
306F,312 nativa, 148.mi5F
Miosis, en el síndrome de Horner, 472b compartimiento posterior, 308, 308F, Ombligo, 2F
Regurgitación mitral (insuficiencia), 95F 309t,312 hueso navicular, 332F-333F,333t
 576 Índice

fosa navicular, 274F Pezón, 94, 94F,100F,101 Nodos occipitales, 530F Polo occipital, 450
Cuello, 2F,95F,506–516 retracción, 103F F-451F Seno occipital, 445F,446t Vena
suministro de sangre a, 509–513 plexo Lealet no adyacente (semilunar posterior occipital, 467F,529F,532F Músculo
cervical de, 509, 512F,512t nervios cúspide), 121F occipitofrontal, 462F Oclusor septal, 145b
cutáneos de, 463F fascia cervical no coronario, 124F Balón de oclusión inflado, 148.mi5F
profunda en, 507–508 del fémur, 294F- Lealet semilunar no adyacente (anterior Trastornos refractivos oculares, 480b,480
295F,294t,304F invirtiendo fascia en, cúspide semilunar), 120F,124F F Nervio oculomotor, 445F,460F,461t,
507 laringe en, 523–525 músculos de, Fractura no desplazada, 298F Tos seca
509, 511F,511t no productiva, 111F Retinopatía no
proliferativa, 478F Barreras no 473F-474F,475, 533, 535F,537t Núcleo
prevertebral, 516 específicas a la invasión, 20 Retina no oculomotor, 535F Olécranon (parte posterior
faringe en, 518–523 fascia pretraqueal visual, 475 noradrenalina, 30–31 del codo), 2F,367, 368F,
en, 507–508 fascia prevertebral en, 508 390F-391F
fascia cervical supericial en, 507–508 de Nariz, 2F del cúbito, 386F
astrágalo, 332F ala de, 438F Fosa del olécranon, 369F,391F
externo, 498, 498F Bulbo olfatorio, 499F Lóbulo
glándulas tiroides y paratiroides en, inervación de, 501F olfativo, 542F
513–516 Hemorragia nasal, 500b,500F Nervios olfativos, 460F,461t,499F,500,
triangulos de, 506–507, 509F notocorda, 39, 40F,81F,82 501F,537t
resumen vascular y linfático en, vestigio de, 82F ligamento nucal, 52 Placoda olfativa, 543F Región
527–528 F Núcleo ambiguo, 540F Núcleo de olfativa, 498 oligodendrocitos,
neocórtex, 542F Edinger-Westphal, 475 Núcleo pulposo 24–25, 25F Apéndices omentales,
nefrocalcinosis, 519F , 58, 61b-62b,62F 174F,175 Bolsa omental, 167, 168
nefrolitiasis, 519F Plexos F,176F agujero epiplón, 168F,176
nerviosos pélvicos., 298 F Músculo omohioideo, 379F,509
Nervios, 115F oh F,
de base craneal, 540F entrando Músculos aritenoides oblicuos, 525F,527F 511F-512F,511t,514F
en órbita derecha, 468F a la emisión oblicua, 108F,108t Seno pericárdico vientre inferior de, 438F
cabeza, 534F oblicuo, 116F Ligamento poplíteo oblicuo, onicólisis, 5F Onicomicosis distal y
intercostal, 98–100 316F,317t Fractura de costilla oblicua, 98F lateral
lesiones de, 539b,539F de subungueal (DLSO), 347F fractura
miembro inferior, 292F,293 Vena oblicua, aurícula izquierda (de Marshall), de libro abierto, 235F,297F arteria
mandibular, 494F de nariz, 119F,121F oftálmica, 467, 480–481, 500,
501F Oblicuo de la cabeza inferior, 71, 71F,72 528F,540F
de orbita, 474F espinal, 27– t Capitis oblicua superior, 71, 72t ramas de, 482F Oftálmico (CN
29, 28F de miembro Arteria coronaria obstruida, 123F V1) división, 463 nervio oftálmico
superior, 368F Sistema Uropatía obstructiva, 207b,207F arteria , 445F,474F,500,
nervioso, 22–33 obturadora, 259F-260F,259t, 535F-536F,538F,540F Venas
autonómico, 29–32 295F-296F,310F,310t,323F,352F oftálmicas, 467, 532F Se opone al músculo
nervios craneales, 26–27, 27F,28t rama acetabular de, 296F canal digiti minimi, 406t Se opone al músculo
entérico, 28, 32–33, 33F obturador, 238F,257F,259F Cresta del pollicis, 406t canal óptico, 443F,467, 468F
organización general de, 22, 24F glía obturador, 234F,292F Músculo obturador Quiasma óptico, 445F copa óptica, 542F-
, 24-25 externo, 306F,307t, 543F Disco óptico, 474t,475–476, 476F
meninges, 25, 26F 355F Nervio óptico, 460F,461t,473F-474F,475,
neuronas, 22-24 fascia obturatriz, 238F agujero obturador,
nervios periféricos, 25, 26F nervios espinales, 236F,294F Fascia del obturador interno,
27–29, 28F Arco neural, como centro de 257F Músculo obturador interno, 237t, 476F,537t,540F,542F
osificación., 82 Cresta neural, 82–83, 83F-84F 238F, ora serrata, 476F
Pliegues neuronales, 83F 265F,300F,301t,309F valor para, 300 Cavidad oral, 35, 35F,502–506, 544F
F Membrana obturadora, 295F Nervio cáncer de, 508b,508F anomalías
Surco neural, 81F,82–83, 83F obturador, 216F,298, 299F-300F, congénitas de, 547b,547F lesiones en,
Placa neural, 82–83, 83F 507b,507F músculos de, 502–503 paladar
del prosencéfalo, 82–83 305, 313F,354F-355F,355 en, 504
retina neural, 475 Tubo neural rama anterior de, 355F rama cutánea
, 81F,82–83, 83F Neurilemoma de, 355F ramas cutáneas de, 292F, disección parcial de, 505F
, 135F Neuroepitelio, 83 306F rama posterior de, 306F Nodo adecuado, 502
obturador, 261F Ángulo obtuso, del glándulas salivales en, 503–504
Neuroibroma, 135F corazón., 115 arteria occipital, 71F,467F, dientes y encías en, 504–506
Neuromas, 458b 514F,514t, vestíbulo bucal, 502
acústico, 458F,489F-490F,490b Músculo orbicular de los ojos, 462F,462t,
Unión neuromuscular, 74F 528F-531F 470F
Neuronas, 22–24, 25F Hueso occipital, 76F,439t,440F,505F, Músculo orbicular de la boca, 462F,462t
diferenciación y crecimiento de, 84F 520F Orbita, 497F
parasimpático posganglionar, 200 parte basilar de, 499F suministro de sangre a, 480–481
preganglionar y posganglionar, 29 Cóndilo occipital, 440F,520F fractura por estallido, 469b,469F
haces neurovasculares, 4–5 Lóbulo occipital, 449, 451F óseo, 467–468, 468F músculos de,
intercostal, 98 Miotomas occipitales, 81F 472, 473F,473t nervios de, 472–
Compartimento neurovascular, del cuello., Nervio occipital 475, 474F placa orbital, 439F
437 mayor que, 71F tabique orbitario, 470F Órgano de
Neurulación de la médula espinal., 82–83, 83F menor, 71F Corti, 483–486
Planos abdominales de nueve regiones., 158F 3er, 71F
Índice 577

órganos amígdalas palatinas, 502, 502F,505F,521F, Ganglios paratraqueales, 107, 110F,138F

abdominal, 170–172 523, 523F Vena paraumbilical, 163F,196F Glándula
variaciones en, 4 Oris (boca), 2F Arco palatogloso, 502F,523F,546F parauretral, 278F Músculos
Membrana oronasal, 546F Músculo palatogloso, 502, 502F,503t, paravertebrales, 71 columnas paraxiales,
Membrana orofaríngea, 40F,139F, 505F,506t 41F Hueso parietal, 8F,439F-440F,439t
Arco palatofaríngeo, 523F,546F Vena emisaria parietal, 467F Lobulo
544F-545F Músculo palatofaríngeo, 505F,506t, parietal, 449, 451F
orofaringe, 22F,518, 521F Prueba de 521F
Ortolani (reducción), 296F Lesión de palma (palmar), 2F Peritoneo parietal, 168F,173F,176F,
Osgood-Schlatter (OSL), 322b, aponeurosis palmar, 394F,403F Arteria de los 242F,251F
322F arcos palmares, 17F Ligamento carpiano Pleura parietal, 107t
Osificación de huesos largos., 9 palmar, 394F,403F Ligamento parte mediastínica de, 116F
F Osteoartritis, 13b,57b,57F carpometacarpiano palmar, 402F arteria digital Surco parietooccipital, 451F
de rodilla, 322b,322F Osteoblastos, palmar, 415F Vena digital palmar, 416F Paroóforo, 278F
359.mi1F osteoclastos, 359.mi1F Músculo interóseo palmar, 406t Ligamentos conducto parótido, 490–493, 491F,504F
osteoide, 359.mi1F Osteoporosis, 60b, palmares, 402F Arteria metacarpiana palmar, Glándulas parótidas, 463F,490–493, 504F,
60F Osteosarcoma, de tibia, 325b,325F 415F Ligamento metacarpiano palmar, 402F 504t,509F,540F,544 Lágrima de
ótico (oído), 2F Vena metacarpiana palmar, 416F Ligamento pico de loro, de menisco., 321F Pars
radiocarpiano palmar, 401F Ligamento laccida, 484F Pars tensa, 484F
radiocubital palmar, 401F Vena de los arcos
ganglio ótico, 483, 485F,533F,535, 536F, venosos palmares, 18F Músculo palmar largo, Hendidura parcial del paladar, 547
538F,540F,543F 393t,394F,398F Tendón palmar largo, 368F,394 F tabique parcial, 281F útero
vesícula ótica, 543F F, parcial, 281F
Otitis media, 486b,486F,489F Fractura parcialmente desplazada, 298F
Óvulo, 36 Quemadura de espesor parcial, 5 Rótula
Ventana ovalada (vestibular), 484F,487F 403F (rótula), 2F,8F,291, 292F,
arteria ovárica, 211F,259t,263F Conjuntiva palpebral, 470F 303–305, 314F-316F,328F
ligamento ovárico, 171t,241–242, Parálisis Anastomosis rotuliana, 310F,352F Lesiones
277–278 Erb's, 380F rotulianas, 320b,320F ligamento rotuliano,
Plexo ovárico, 263F vena nervio facial (de Bell), 465b,465F Plexo 314F,316F,317t,318F
ovárica, 211F-212F pampiniforme (venoso), 166F Síndrome ruptura de, 320F superficie rotuliana
ovarios, 36, 240F,242, 242F-243F,243t, de Pancoast, 113b,113F Páncreas, 34, 35 , 304F Relé del tendón rotuliano, 354
263F,278F F,41F,168F,189F,218F Conducto arterioso permeable, 146b,
cáncer de, 250b,250F partes anatómicas de, 187–
hormonas, 34t 189 cáncer de, 190b,190F 146F-147F
ligamento suspensorio de, 171t,242 desarrollo de, 219, 220F jefe pectén del pubis, 234F,294F
tumores de, 282.mi1b,282.mi1F vasos de, 173F Línea pectinada, 239F,239t,262–263, 265F
de, 242F Superposición del quinto dedo Conducto pancreático, 186F,189F Músculos pectinados, 120F Ligamento
, 345F Fractura costal superior, 98F Sangre Islotes pancreáticos, 34F pectíneo, 162–163 Músculo pectíneo, 305F-
oxigenada, 144F,147F hormonas, 34t 306F,307t,313F,
vena pancreática, 195F,213F Vena 354F
pancreaticoduodenal, 213F Ganglios axilares pectorales, 384, 384F
PAG Pancreatitis, 519F fascia pectoral, 100F,103F-104F cintura
Marcapasos cardíacos, 129b músculos papilares, 119–124, 120t, pectoral, 7F,293
Corpúsculo de Pacini, 4F,75F 148.mi7F huesos y articulaciones de, 367–373, 369
Dolor inferior (posterior), 121F F Músculo pectoral mayor, 94F,97F,
atrás Cistadenocarcinoma seroso papilar, 100F-101F,104F-105F,160F,368F,
bajo, 64b,64F 282.mi1F 374t,375F,378F frontera de, 129F
articulaciones cigapofisarias asociadas, papiledema, 477b,477F Papilomas, de
63b,63F paladar blando y anterior. Músculo pectoral menor, 97F,104F-105F,
biliar, 188F pilar, 507F 374t,385F
distribución en el cólico renal, 206F del Nodos paracólicos, 200F hernia paraesofágica pedículo, 53, 54F-56F,82F Papiloma
compartimento de esfuerzo , 178F Conductos paramesonéfricos, 277–278, pediculado, 526F Cavidad pélvica,
síndromes, 330b,330F 278F Senos paranasales, 496–498, 497F grasa 233 Cintura pélvica, 7F
cadera, 309b pararrenal, 202F,204, 204F inyección
miofascial, 83.mi1b,83.mi1F paraesternal, 98F Ganglios paraesternales, huesos y articulaciones de, 293–294
referido 104F,384F División parasimpática, de ANS, Entrada pélvica, 236 Salida pélvica, 236
de isquemia miocárdica, 122b,122F
visceral, 215F Nervios esplácnicos pélvicos, 200, 201F,
aferentes viscerales para, 130, 200–202, 31–32, 32F 262t,263F,300F
215 Fibras eferentes parasimpáticas, Plexo venoso pélvico, 112F
Paladar, 504 261 Fibras parasimpáticas, 128 Pelvis, 2F,233–289
hendido, 547F Inervación parasimpática suministro de sangre a, 258–260
desarrollo de, 542–544 Aponeurosis de vísceras abdominales, 200, 201F de cintura pélvica ósea de, 233–237, 234F
palatina, 505F hueso palatino, 439t, cavidad nasal, 501–502 Fibras caracteristicas de, 294F,294t fracturas de,
440F,468F,498, preganglionares parasimpáticas, 235b,235F,297b,297F inervación de, 260–
499F,505F-506F 494 262 articulaciones y ligamentos de, 236t
Glándulas palatinas, 505F,523F Glándulas paratiroides, 34F linfáticos de, 260, 261F,261t músculo de,
nervios palatinos, 538F proceso suministro de sangre y, 516F 237, 237t,238F anatomía superficial de,
palatino, 440F,499F rafe hormonas, 34t 233
palatino, 505F,546F en el cuello, 513–516
 578 Índice

Pelvis (Continuado) Vasos periféricos, simpáticos. Juntas planas, 10, 11F

vísceras de, 238–258 estímulo, 31t Grasa perirrenal, Planos de referencia
reproductor femenino, 241–242, 242F, 202F,203, 204F Cavidad peritoneal, para el abdomen, 159t
243t 167–170, 168F Ligamentos para estructuras viscerales, 94–95
tracto gastrointestinal, 238 reproductor peritoneales, 171t siembra peritoneal, aponeurosis plantar, 337, 341F
masculino, 244–253, 251F, 250F Peritoneo, 37F,38, 159, 174F,204 espolón calcáneo en, 345F
251t F, arco plantar, 343F Arteria del
fascia pélvica, 238–239 tracto 239F,265F,273F canal arco plantar, 17F
urinario, 239–241 Pelvis plexo de inguinal masculino y, 166F pélvico, Ligamento calcaneocuboideo plantar, 335F
venas, 258 Lesión penetrante, en la 253–258 Ligamento calcaneonavicular plantar,
uretra., 275F epispadias del pene, 280F Peritonitis, 182F 335F,343F
hipospadias del pene, 280F Pene, 37F Venas periumbilicales, afluentes de, 137F Ligamento cuneonavicular plantar, 335F
Absceso periuretral, perforación por, fascitis plantar, 345b,345F Aducto
275F interóseo plantar (PAD),
condilomas acuminados de, 271F pericito perivascular, 25F placa 337–340
erección de, 272 caracteristicas de, 272, perpendicular, 439F-440F,499F Pes Músculos interóseos plantares, 341F,342t
272F,274t Músculo penado, 13 anserino, 314F,317t Pes (pie), 2F parte ligamento plantar, 335F Arteria
Hipospadias penoescrotal, 280F La petrosa, 440F Huesos falángicos, 331, metatarsiana plantar, 343F
enfermedad de úlcera péptica, 179b,179F, 332F,335F arteria digital plantar común de,
519F Angioplastia percutánea, 311b 341F
Intervención coronaria percutanea, lesiones a, 344b,344F Ligamentos metatarsianos plantares, 335F
falanges, de manos, 400t Ligamentos tarsometatarsianos plantares,
148.mi5F Arcos faríngeos, 543F 335F
Perforación, en colitis ulcerosa., 182F anomalías de, 548b,548F Arco venoso plantar, 353F flexión plantar,
Vena perforante, 416F Tejidos desarrollo de, 538–542 Cavidad 3F,291, 331, 350t Músculo plantar, 316F,
perianales, 279F arteria faríngea, 139F,544F hendidura 324F,326t,356F tendón plantar, 324F
pericardiacofrenica, 98t,99F, faríngea, 545F Músculo constrictor Plasma, 14
116F,118F faríngeo, 521F Surco faríngeo, 545F
Vena pericardiacofrenica, 116F,118F arterias Plexo faríngeo, 534F,540F Bolsas iris de meseta, 479F La agregación
pericárdicas, 131 Cavidad pericárdica, 37F faríngeas, 41F,139F plaquetaria, 293F Músculo platisma,
quiste pericárdico, 135F parche pericárdico, 462F,462t,510F Pleura, 106F,108F
147F Releción pericárdica, 120F saco 1er, 139F
pericárdico, 38, 111, 116F punción 2.º (fosa supraamigdalina), 139F características y huecos, 107t
pericárdica, 117b venas pericárdicas, 137F 3er, 139F traumatización de, 98F Cavidad
Pericardio, 22F,111, 116F,116t,118F, 4to, 139F pleural, 37F
anomalías de, 548b,548F receso costodiafragmático de, 106F
derivados, 544F Relesiones pleurales, 106F,107t Espacios
desarrollo de, 538–542 pleurales, 101–107 Plexos, 73
510F rafe faríngeo, 521F
parte diafragmática de, 116F Amígdalas faríngeas, 499F,521F,523, 523F plica semilunar, 470F Neumonía
capa ibrosa de, 116F Fascia faringobasilar, 521F Faringe, 22F,35, neumocócica, 148.mi3F Neumonía, 148.
Pericráneo, 447F Pericitos, 123F 35F,139F,510F, mi3b,148.mi3F Pollex (pulgar), 2F
Pericarión, 22 518–523, 544F Polidactilia, de los dedos de los pies., 345
músculos de, 521F,522t subdivisiones de, F poliposis
Septal ventricular perimembranoso 521F Fases de la marcha, 350F
defecto, 144b,144F Plexo venoso Contracción muscular fásica, 13 intestinal, 182F
rectal perimuscular, 195F, Feocromocitoma, 223b,223F Filtro, 437, 438 nasal, 495F
264F F,544F-546F Nervio frénico, 99F,116F,118F, Puente de Varolio, 450F,542F arteria
perimisio, 14F 129F,132F, pontina, 452F Arteria poplítea, 308F,310
arteria perineal, 260F,267F-268F cuerpo F,324F,
perineal, 240F,263–265, 264F,266F, 512F-513F,516, 520F,534F 350–351, 352F
274F Ligamento frenocólico, 171t Fosa poplítea, 291, 292F,315–325 Pulso
fascia perineal, 273F Piamadre, 25, 25F-26F,77, 78F,443, 447F poplíteo, 17F,312F,351 Vena poplítea, 18F,
membrana perineal, 264F,265–267, Epitelio pigmentario, 476F Glaucoma inducido 112F,308F,324F,351,
266F-267F,272F-274F,273–277, por pigmentos, 479F Glándula pineal, 34F 353F
277F Poplíteo (parte posterior de la rodilla), 2F Músculo
Nervio perineal, 267F-268F hormonas, 34t poplíteo, 316F,317t,324F,326t,
rafe perineal, 266F,279F Pabellón de la oreja, 437 356F
espacio perineal, 265F Músculo piriforme, 237t,238F,259F,263F, tendón poplíteo, 315F-316F Porta
superficial, 274F 300F,301t,308F-309F hepática, 176F,185t Anastomosis
Perineo, 233–289 Síndrome piriforme, 309F portocava, 196F Derivaciones
femenino, músculos de, 264 hueso pisiforme, 400F portahepáticas, 197F
F masculino, 267–277, 272F Glándula pituitaria, 34F,445F,450F,542F, Hipertensión portal, 197b-198b,198F
subdivisiones de, 263F 544F causas y consecuencias de, 224.mi4b,
perineuro, 25, 26F periorbita, hormonas, 34t 224.mi4F
467–468 Tumores hipofisarios, 458b Tríada del portal, 168F Vena porta, 220F
Periostio, 359.mi1F Nervios Articulaciones de pivote, 9, 11F Sistemas venosos portales, 15 Anastomosis
periféricos, 25, 26F,74F Sistema sinovial uniaxial, 403t portosistémicas, 258–260 Derivaciones
nervioso periférico, 22 Placenta, 33–34 portosistémicas, 198b Signo de Trendelenburg
componentes de, 28, 29F Enfermedad Placodas, 40F positivo., 350
vascular periférica (EVP), 349F Radiografías simples, 42, 42F
Índice 579

Tomografía por emisión de positrones (PET)/ Nervio labial posterior, 268F Cervical Axones preganglionares
Connecticut, 43 supericial lateral posterior parasimpático, 31
URI de publicación, 148.mi2F (accesorio espinal) ganglios, 530F simpático, 29
Cuerpo posbranquial (ultimobranquial), Folleto posterior, 144F,148.mi7F Fibras preganglionares, parasimpáticas.,
139F vieira media de, 148.mi7F Ligamento 201F
Circunvolución poscentral, longitudinal posterior, 59F Pliegue malear Neurona preganglionar, 29 Nervio
451F Surco poscentral, 451 posterior, 484F Ganglios mediastínicos simpático preganglionar, 475 El
F ampolla posterior, 487F posteriores, 138F mediastino posterior, 132F, embarazo
Nervio cutáneo antebraquial posterior, 135F Ligamento meniscofemoral posterior sangrado uterino disfuncional y,
386F (de 248F
Arteria auricular posterior, 467F,514F, Wrisberg), 315F-316F,317t Nervios ectópico, 249b,249F Premolares, 506F
514t,528F,530F-531F Nervio nasales posteriores, 538F Ganglios parietales muesca preoccipital, 451F somitómeros
auricular posterior, 463F,538F Vena posteriores, 138F Apófisis posterior del preóticos, 543F Bolsa prepatelar, 317t Prepucio
auricular posterior, 467F,515F,529F, astrágalo, 332F-333F, , 240F,279F fascia presacra, 239F,257F espacio
532F 335F presacro, 257F Presbicia, 480b Úlceras por
Línea axilar posterior, 98F Nódulos axilares Rama posterior del nervio espinal., 73, 75F, presión, 302b,302F fascia pretraqueal, 507–
posteriores (subescapulares), 78F,81F 508, 510F Ganglios linfáticos pretraqueales,
104F,384, 384F Posterior (base), Ganglio de la raíz posterior, 74F,78F,99F 516F Compartimento prevertebral, del cuello.,
del corazón, 115 Nervio braquial posterior, Agujeros sacros posteriores, 56F Músculo 437 fascia prevertebral, 508, 510F,521F
386F Venas cardinales posteriores, 140F escaleno posterior, 511t Canal músculos prevertebrales, 516, 520F,520t
Arteria cecal posterior, 194F Cisterna semicircular posterior, 487F Conducto complejo primario, 148.mi2F hipertiroidismo
cerebelomedular posterior, semicircular posterior, 487F Vena espinal primario, 519b,519F hipotiroidismo primario,
posterior, 67F Arterias alveolares 518b,518F Corteza motora primaria, 450F
444F superiores posteriores, centro de osificación primario, 81–82 paladar
Arteria cerebral posterior, 452F Arterias 496F,528F primario, 546F corteza visual primaria, 450F
ciliares posteriores, 480, 482F Arteria Vena alveolar superior posterior, 529F Formación primitiva del tubo cardíaco., 141F
humeral circunmex posterior, Espinas ilíacas posterosuperiores, 51, 294F Nudo primitivo, 40F Nodo primitivo, 39
378, 379F,381F,386F-387F,415F Pancreaticoduodenal posterosuperior
Arteria comunicante posterior, 445F, artería, 193F
452F Pancreaticoduodenal posterosuperior
Compartimento posterior vena, 213F
de brazo, 385–387, 386F,386t de superficie posterior
antebrazo, 395–396, 395F,396t de pierna, de rodilla, 318F
324F,326, 326t,328 del muslo, 308, 308F, de tibia y íbula, 314F Ligamento
309t,312 Músculos cricoaritenoideos astrágalocalcáneo posterior, 335F
posteriores, 524, Ligamento taloibular posterior, 335F Arteria Naris posterior primitiva, 544F,546F
525F,527F tibial posterior, 310F,324F,329F, Arteria pulmonar primitiva
Ligamento cruzado posterior, 315F-316F, 338F,346F,350–351, 352F nervio izquierda, 140F

317t tibial posterior, 338F Pulso tibial bien, 140F

Nervio cutáneo posterior, 81F Arteria posterior, 17F,351 Arteria recurrente Rasgo primitivo, 39, 40F,83F Primordio de
coronaria descendente posterior, tibial posterior, 310F, las glándulas de Cowper, 278F Arteria del
oclusión de, 125F epitelio posterior, 352F Príncipe Pollicis, 415F Núcleo sensorial
476F Arteria etmoidal posterior, 482F Vena tibial posterior, 112F,329F,353F principal, 536F Proceso (hueso), 8 Proceso
Agujero etmoidal posterior, 443F,468F Tendón tibial posterior, 333F Ligamentos vaginal, 163–165 Arteria braquial profunda,
Nervio etmoidal posterior, 474F,535F Venas tibioibulares posteriores, 335F Triángulo 386F-387F arteria femoral profunda, 296F,
etmoidales posteriores, 501F Nervio posterior, del cuello., 506, 509F Tubérculo 305F,
cutáneo femoral posterior, 300F, posterior, 55F,82F Arteria recurrente cubital
posterior, 387F, 310F,313F,350–354, 352F
308F,356F 415F Vena femoral profunda, 313F,353F
ramas de, 292F Hematoma de fosa Arteria posterolateral, 119F Fibras Prolapso uterino, 245b,245F
posterior, 453F Arteria cerebelosa posganglionares, parasimpáticas., Prolapso de “roseta” interna
posteroinferior, 452F Espina ilíaca 201F hemorroides, 269F
posteroinferior, 294F Pancreaticoduodenal Neurona posganglionar, 29 Fibras Retinopatía proliferativa, 478F
posteroinferior parasimpáticas posganglionares, Nodos promontoriales, 261F
artería, 193F 475 Promontorio, 56F,484F Pronación,
Pancreaticoduodenal posteroinferior Parasimpático posganglionar 3F
vena, 213F neuronas, 200 Pronación-abducción (PA), 337F Pronación-
Área intercondílea posterior de la rodilla., Eferente simpático posganglionar rotación externa (PER), 337F Músculo
318F axones, 74 pronador cuadrado, 393t Músculo pronador
Arterias intercostales posteriores, 66, 78, 80F, Fibras simpáticas posganglionares, 475 redondo, 393t,394F,398F Arteria digital
136F Goteo postnasal, 148.mi2F somitas palmar adecuada, 415F Nervio digital plantar
rama dorsal de, 67F,99F rama postóticas, 543F Espacios potenciales, 38b adecuado, 356F Prosencéfalo, 542F
cutánea lateral de, 99F bien, 99
F peritoneal, 167 Próstata, 36, 36F-37F,168F,240F,
Venas intercostales posteriores, 99F,137F ligamento de poupart, 272F Ganglios linfáticos 251F-252F,251t,253, 274F,
Tabique intermuscular posterior, 329F preaórticos, 261F Ganglios preaórticos, 200F 277F-278F
Venosa vertebral interna posterior Ganglio simpático preaórtico, 83F Nodos carcinoma de, 256b,256F primordio de,
plexo, 137F prececales, 200F Precentral circunvolución, 451 278F resección transuretral de, 255b,
Arteria interósea posterior, 387F,397F, F Áreas precordiales de auscultación., 126F 255F fascia prostática, 258 Uretra
415F prostática, 240F
Arteria labial posterior, 267F-268F
 580 Índice

Utrículo prostático, 252F,274F,278F Lesión Válvula pulmonar, 120F,124F,124t Radiografías (Continuado)

de la unión prostatomembranosa, Venas pulmonares, 142F,145F simple (convencional), 42, 42F de
275F izquierda, 121F muñeca y mano, 401F
Protección, por piel, 4 inferior izquierdo, 108F Radio, 10F,390F-391F,390t,397F-398F
Saliente, 3F superior izquierdo, 108F ramo, 8, 439F,492F
Protuberancia, 8 bien, 121F de isquion, 294F Rafe del
Facetas proximales de tibia y ibula, 313t área pulmonar, 126F pene, 279F La bolsa de Rathke,
Fémur proximal, 294F,294t Húmero válvula pulmonar, 126F 544F,546F Recesos pleurales,
proximal, fractura, 371b Arteria Legumbres, 14 107t fascia rectal, 239F,257F,
descendente anterior izquierda proximal, acceso femoral, vascular y, 312b, 273F Plexo rectal, 263F
oclusión de, 125F Compresión del 312F
nervio mediano proximal, Generador de pulso, 129F Herida de Anastomosis portosistémicas rectales, 265t
422b,422F punción, 347b bloqueo pupilar, 479F Relé varices rectales, 197b Fascia
Huesos de las falanges proximales, 400F de luz pupilar, 482b,482F sistema rectoprostática (Denonvilliers),
Falange proximal, fractura de, 344F purkinje, 128 Pielonefritis aguda, 224.mi 240F,251F,258 Unión
Articulación radiocubital proximal, 390t 3b,224.mi3F Píloro, 171F,173F eminencia rectosigmoidea, 174F bolsa rectouterina,
fascia del psoas, 202 piramidal, 485F Lóbulo piramidal, 516F 240F,243t,253 tabique rectovaginal, 258
Músculo psoas mayor, 36F,173F, bolsa rectovesical, 242F,251F,251t,253
202F-203F,203t,211F,216F,299F, Recto, 36F-37F,168F,174F,175, 184F,
306t,354F
Músculo psoas menor, 203F de la glándula tiroides, 251F,257F,263F,273F
Músculo psoas, ramas musculares para, 516t Músculo piramidal, 160F caracteristicas de, 239t
299F femenino, 238F-239F,242F,243t
Soriasis, 5b,5F Pterión, 438, 440F q masculino, 251t
Arterias pterigoideas, 496, 496F canal Cuadrantes, abdominales, 158F Músculo recto abdominal, 97F,158F,
pterigoideo, 485F,536F,540F Lóbulo cuadrado, del hígado., 175 160F,161t,162F,173F,234F
músculo cuadrado, 10 Músculo recto de la cabeza anterior, 520F,
nervio de, 499F ganglio pterigoideo, 538F Músculo cuadrado femoral, 300F,301t, 520t
hamulus pterigoideo, 440F,499F,505F Plexo 308F Músculo recto lateral de la cabeza, 520F,
pterigoideo, 501F,515F,529F,532F valor para, 300F Músculo 520t
cuadrado lumbar, Músculo recto mayor posterior de la cabeza,
de venas, 496, 497F,500 202F-203F,203t,216F,299F 71, 71F,72t
proceso pterigoideo, 499F Músculo cuadrado plantar, 333F,341F, Músculo recto menor posterior de la cabeza,
platos de, 440F Rafe 342t,356F 71F,72t
pterigomandibular, 491F,505F arteria Nervio cuadrado plantar, 356F Músculo Músculo recto femoral, 292F,305F,306t,
pterigopalatina, 496 Fosa cuádriceps femoral, 291, 354F Tendón 313F,354F
pterigopalatina, 497F ganglio del cuádriceps femoral, 292F, Tendón del recto femoral, 313F Vaina del
pterigopalatino, 201F,469, 314F-316F recto, 157, 159, 160F-161F,
499F,501–502, 501F,533F,534, 535F- tendón del cuádriceps, 317t 161t
536F,538F,540F,543F Ptosis, en el ruptura de, 320F Úlcera aftosa recurrente, 507F Nervio
síndrome de Horner, 472b Cresta púbica, articular recurrente, 357F Arteria
164F Rama púbica R interósea recurrente, 387F,
Arteria radial, 17F,387F,394F,397F-398F, 415F
inferior, 234F 403F Nervio laríngeo recurrente, 513F,525F,
superior, 234F,251F ramas principales de, 397t Arteria 534F
Sínfisis púbica, 234F,236F,236t,238F, colateral radial, 387F,415F Ligamento izquierda, 132F

240F,263F,267F colateral radial, 391F,401F Nervio radial, 368 Dolor referido

Tubérculo púbico, 166F,233, 234F,272F, F,380F-382F,382t,386F, de isquemia miocárdica, 122b,122F
292F,294F 388F,394F,397F visceral, sitios de, 215F aferentes
Pubis, 2F,294t ligamento pubocervical, en brazo y antebrazo, 417–418, 418F, reflejos, 202 Relejos
258 Músculo pubococcígeo, 238F 420F
ligamento pubofemoral, 295F,295t compresión de, 419b,419F tendón profundo, 319b,319F,389b,389
Músculo puborrectal, 238F ligamento Muesca radial del cúbito, 390F F luz pupilar, 482b,482F Contracción
pubovesical, 258 canal pudendo, 265, Pulso radial, 17F,414 muscular reflexiva, 13 Trastornos
265F,273 Nervio pudendo, 262t,265, 267 Arteria recurrente radial, 387F,415F refractivos, 480b,480F Medios refractivos
F-268F, tuberosidad radial, 385F,390F-391F , 474t Nódulo regenerativo, 197F Arteria
Vena radial, 18F Arteria radial del índice renal, 17F,36F,204F Cápsula renal, 204,
273, 299t,300F,303, 308F , 415F 205F columna renal, 205F Corteza renal,
Arteria pulmonar Ligamento radiado de la cabeza de la costilla, 59F, 204, 205F Fusión renal, 224b,224F Fascia
izquierda, 108F,140F bien, 108F,140 95F Irradiar ligamentos esternocostales, 96F renal (de Gerota), 203, 204F Médula renal
F Embolia pulmonar, 112b,112F Mastectomía radical, 105b , 205 papila renal, 205F Pelvis renal, 205,
modificado, 105b 205F,221F pirámide renal, 205F Seno
fuentes de, 112F arterias radiculares, 66, 78 renal, 205F cálculos renales, 206b,206F
Ibrosis pulmonar idiopática, 111b anterior, 67F,80F Vena renal, 18F,36F Vasos renales, 168F
Infecciones pulmonares, 148.mi6F posterior, 67F
Nódulos pulmonares (intrapulmonares), venas radiculares, 66, 67F,78–80
110F articulación radiocarpiana, 403t
ligamento pulmonar, 108F Plexo pulmonar Radiografías
, 541F Tronco pulmonar, 116F,118F,120F, del tobillo, 333F
132F, del codo, 391F
140F,142F-144F de rodilla, 316F
Índice 581

Sistema reproductivo, 36 Conducto linfático derecho, 104F,512–513 Bronquio Nervio sacro, rama perineal de, 300F
desarrollo de los órganos reproductivos, principal derecho, 22F Placa pterigoidea medial ganglios sacros, 214F
277–279, 278F derecha, 540F Laberinto membranoso derecho, 487 Plexo sacro, 72F,201F,298, 300F,
Respiración, 107–110 F fosa nasal derecha, 545F Ganglios paratraqueales 302–303
diafragma respiratorio, 97F,99F,116F, derechos, 110F arteria pulmonar derecha, 120F-121 ramas principales de, 299t Nervios
131F,133F,168F,176F,190F F,143F, esplácnicos sacros, 262t,263F tuberosidad
cúpula izquierda de, 106F cúpula sacra, 56F vértebras sacras, 51
derecha de, 106F Región 146F
respiratoria, 498 Sistema respiratorio, Vena pulmonar derecha, 143F Nervio dermatomas en relación con el cuerpo
21, 22F laríngeo recurrente derecho, 516F Arteria superficie, 76t
embriología de, 138, 139F Matriz subclavia derecha, 17F,528, 530F Arteria Articulación sacrococcígea,
extracelular restaurada, 123F capa subescapular derecha, 148.mi10F Vena 236t Ligamento sacrococcígeo
reticular, 4F Retina, 474t,475 intercostal superior derecha, 99F, anterior, 236F
137F lateral, 236F
arteria central de, 480 Retináculo cutis, Lobar superior derecho (eparterial) posterior, 236F Pliegue
4F arterias retinaculares, 296F,323F bronquio, 108F sacrogenital, 265F
Desprendimiento de retina, 478F Ganglios traqueobronquiales superiores derechos, Articulación sacroilíaca, 236t
Retinopatía diabética, 478b,478F Valla 110F Ligamento sacroilíaco
septal retraída, 144F Válvula tricúspide Arteria cervical transversa derecha, 148.mi10F anterior, 236F interóseo, 236F posterior,
retraída, 147F Bolsa retrocalcánea, 331F Arteria escapular transversal derecha, 236F ligamento sacroespinoso, 236F
Arteria retromandibular, 496 vena 148.mi10F Ligamento sacrotuberoso, 236F,268F,300
retromandibular, 467, 467F,501F, Nervio vago derecho (CN X), 129F,132F F,
Ventrículo derecho, 118F,144F-145F rima
glotis, 524 rima vestíbulos, 524 prueba de 308F
515F,527, 529F,530–531, 532F enjuague, 488b,488F Sacro, 52F,54–56, 56F,80F,233, 234F,
Espacio retrofaríngeo, 510F bolsa 293
retrovesical, 240F retrusión, 3F Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. faceta articular de, 54F características
en mujeres, 148.mi4F clave de, 57t osificación y, 82F
Revascularización, de miembro inferior., 311b, Varillas, 475 fractura transversal de, 297F
311F Röntgen, Wilhelm, 39–42 Articulaciones de silla de montar, 10,
Artritis reumatoide, 428.mi2b,428.mi2F Bordes enrollados de la úlcera, cicatrización de, 302 11F
rinosinusitis, 495b,495F Músculo romboide F raíz del pene, 274t Rotación rodilla, 317t
mayor, 68t,69F,374t, pulgar, 403t
375F de miembro inferior, 359F de la columna Plano sagital, 1, 2F,3t
Músculo romboide menor, 68t,69F,374t, vertebral, sesenta y cincoF Sutura sagital, 438
375F Fracturas rotacionales, 339b,339F Músculo Glándulas salivales, 34, 35F,503–504,
costillas, 96F,132F del manguito rotador, 374t,376F 503F-504F,504t desarrollo
ángulo, 98F lesión a, 376b de, 544–548 estimulación
FALSO, 95F Desgarro del tendón del manguito rotador, cirugía abierta parasimpática, 33t estimulación
primero, 94F,116 para, 376F simpática, 31t Pliegue
F loating, 95F Músculos rotadores del cuello uterino, 70F salpingofaríngeo, 523F Músculo
osificación de, 82F Músculo rotador, 68t,71 Músculos rotadores salpingofaríngeo, 521F,
segundo, 100F del tórax, 70F Ganglios linfáticos de Rotter 522t
sexto, 100F (interpectorales), Nervio safeno, 292F,293, 305F-306F,
verdadero, 95F 105F 313F,329F,354F,356F ramas de, 292F
12th, 69F Ligamento redondo rama infrapatelar de, 292F Enfermedad
Valeta semilunar adyacente derecha (cúspide), de hígado, 185t,196F del injerto de vena safena, 148.mi5b,
120F,124F del útero, 163–165, 171t,241–242,
disco auricular derecho, 145F 242F,243t,277–278, 278F 148.mi5F
Canal auriculoventricular derecho, 142F Válvula Roux-en-Y, 180b,180F Segunda sarcolema, 14F
auriculoventricular derecha (tricúspide), vagina rudimentaria, 281F rugae, sarcoplasma, 14F
124F 172 Músculo sartorio, 292F,305F,306t,308,
Aurícula derecha, 118F,120F,133F,145F,532F Ruptura 313F-314F,354F tendón
de corazón, 351–354, 353F del ligamento cruzado anterior, 320b, sartorio, 314F-315F Escala del
válvula de la aurícula derecha, 15 320F tímpano, 483, 484F,487F Escalera
aurícula derecha, 118F,120F tendón del bíceps braquial, 392b,392F vestíbulo, 483, 484F,487F músculos
Vena braquiocefálica derecha, 99F,116F, de disco intervertebral, 62F del escalenos, 509F,511F,516,
134F,137F ligamento rotuliano, 320F del tendón 520F
arteria bronquial derecha, 133F del cuádriceps, 320F del bazo, 191b, nodo escaleno, 530F
Arteria circunmex escapular derecha, 191F Cuero cabelludo, capas de
148.mi10F , 461 Escafocefalia, 547F
Arteria carótida común derecha, 528, 530F S hueso escafoides, 400F
Arteria coronaria derecha, 119F sáculo, 484F,486, 487F fractura de, 410b,410F Escápula, 11
rama auricular de, 119F Arterias sacras F,51, 95F,99F,369F,370t,
rama marginal derecha (aguda) de, 119F lateral, 66, 78, 80F 377F-378F
Valla coronaria derecha (cúspide semilunar), medio, 80F ángulo inferior de, 52F borde
121F,124F canal sacro, 56F cuerno medial de, 52F columna
Arteria ilíaca externa derecha, 352F sacro, 56F Curvatura vertebral de, 52F,69F
trígono ibroso derecho, 124F Vena sacra, 53 hiato sacro, fascia de Scarpa, 168F,268–272, 273F Tumor
gástrica derecha, 134F Brote del pulmón 56F Miotomas sacros, de células de Schwann, 135F células de
derecho (bronquial), 139F 81F schwann, 24–25, 25F
 582 Índice

Nervio ciático, 72F,300F,302–303, 308F, trabécula septomarginal, 120F Esqueleto

313F,355 tabique primum, 142F apendicular, 5, 7F,420–425, 426F
división ibular común de, 356F con agujero secundario, 142F axial, 5, 7F
ramas perineales de, 356F división Secuencia de eventos endocondral. cardíaco, 124
tibial de, 308, 356F Ciática, 309F formación, 8–9 Conductos de Skene, 266F,266t
Músculo serrato anterior, 94F,97F,100F, Piel, 4–5
Esclerótico, 470F,474t,475, 476F 105F,133F,160F,368F,374t,375F, edema, 103F
Seno venoso escleral, 476F 381F líneas de langer, 6b,6F
Esclerotomas, 80, 81F Músculo serrato posteroinferior, 68t, capas de, 4F
contribuciones de, 81F 69F-70F ligamentos, 4F
desarrollo de, 80–81 Músculo serrato posterior superior, 68t, pérdida, con úlceras por presión, 302b
Escoliosis, 53b,53F 69F-70F soriasis, 5b,5F del escroto, 166F
hipospadias escrotal, 280F Suero, 14 estimulación simpática, 31t cálido y seco,
Escroto, 234F,279F Urato sérico, en gota, 349b Huesos en el síndrome de Horner, 472b hoyuelos
fetal, 165F sesamoideos, 8F,332F,335F,341F, en la piel, 103F
piel y fascia de, 166F Glándulas 400F
sebáceas, 4F,468–469, 470F Quemadura lateral desplazado lateralmente, sobre carcinoma, 103F Revestimientos
de segundo grado, 5, 6b,6F Distribución 345F Pólipo sésil, 526F de piel, en radical modificado.
segmentaria, de braquial. Enfermedades de transmisión sexual, 271b,271F mastectomía, 105F
plexo, 382–383 Fracturas del eje Cráneo, 2F,437–442
Fractura segmentaria fémur, 304b,304F vistas anterior y lateral de, 439F huesos
del fémur del eje, 304F tibia, 319F de, 7F,439t fosas craneales, 442
de tibia, 319F Fractura por corte características externas de, 438
Arterias medulares segmentarias, 67F,80F del maléolo lateral, 339F fracturas de, 441b,441F secciones
posterior, 80F Vena vertical, 235F,297F calambres sagitales de, 440F línea nucal superior
medular segmentaria en las piernas, 325b,325F Herpes, de, 70F Banda gástrica, 180b,180F
anterior, 67F 77b,77F,464b,464F Huesos cortos hernia deslizante, 178F
posterior, 67F Venas segmentarias, 78– (carpianos), 8F
80 Segmentación, de espalda, 51 Silla Nervios ciliares cortos, 474F,533, 535F
turca, 440F Conductos semicirculares, 484 Venas gástricas cortas, 134F,197F,213F Fractura ligeramente oblicua de la diáfisis del fémur.,
F Pliegues semilunares, 174F ganglio Vasos gástricos cortos, 190F cabeza corta 304F
semilunar, 474F pausa semilunar, 497F, , 292F arteria pequeña, 115F
498 Línea semilunar, 157, 158F Bolsa del músculo bíceps femoral, 356F de pequeña vena cardiaca, 119F
semimembranosa, 314F,317t los músculos de los glúteos, 300F Intestino delgado, 35, 35F,168F,172, 205F,
Ligamento plantar corto, 335F Hombro, 2 215F,541F
F mesenterio de, 168F,173F
huesos y articulaciones de, 367–373, 369F Vena safena pequeña, 112F,291, 292F,
profundo al tendón, 316F Músculo fractura 324F,351, 353F
semimembranoso, 300F,307b, de clavícula, 372b,372F del Músculo liso, 10 paladar
308F-309F,309t,313F-314F,317t, 356 húmero proximal, 371b blando, 499F,504, 521F
F dislocación glenohumeral, 370b músculos de, 505F,506t
tendón semimembranoso, 314F,316F, músculos, 373–377, 374t lesión del Planta del pie, 337–340
317t manguito rotador, 376b tendinitis y primera capa, 341F,342t cuarta capa,
colículo seminal, 252F,277F Vesículas bursitis, 377b tendones y ligamentos 342t,343F segunda y tercera capa, 341F,
seminales, 36, 37F,240F,251–253, de, 373F Marcha shuling, 355 342t linea soleal, 314F Plexo soleal de la
251F-252F,251t,278F Derivaciones vena, 112F Músculo sóleo, 324F,326t,328F-
Túbulos seminíferos, 251 329F,
seminoma, 254F portahepático, 197F portosistémico,
Músculo semiespinal de la cabeza, 70F-71 198b arteria sigmoidea, 194F,195 331F,356F
F Músculo semiespinal, 68t,71 Músculo Colon sigmoide, 174–175, 174F,184F, Tracto solitario, núcleos de, 540F
semiespinal torácico, 70F Músculo soma, 22
semitendinoso, 292F,300F, 215F,242F Fibras aferentes somáticas, 260–261 Eferentes
307b,308F-309F,309t,313F,356F tendón mesocolon sigmoideo, 174F,194F somáticos, axones., 74 Sistema nervioso
semitendinoso, 314F-315F Sensaciones, por piel, 4 Nodos sigmoideos, 200F seno somático, 28, 29F,73 Corteza de asociación
Nervios sensoriales, 4F,542F Cuerpo celular de la sigmoideo, 445F,446t somatosensorial, 450F dermomiotoma somita
neurona sensorial, 74F Neuronas sensoriales, 22 ranura para, 440F , 41F primordios somitas, 543F somitas, 80
Septos, 252F Vena sigmoidea, 195F-196F,213F,264F
Cóndilo único, fractura de, 304F Nódulo
sinoauricular (SA), 124 Tracto sinusal, 302 formación y diferenciación de, 81F
cartílago septal, 498F-499F F Fuentes de infección, en meningitis., 449F
defecto septal, 145F Folleto septal, Seno venoso, 139, 140F-141F Fuentes de embolia pulmonar, 112F
120F,124F,144F Cartílagos nasales Músculo esquelético, 10 Espasmo, 466F
septales, 498F estructura de, 14F Aferentes somáticos especiales (SSA), 26
proceso lateral de, 499F Sistema esquelético, 5–10 Cordón espermático, 166F
Músculo papilar septal, 120F huesos canal inguinal adulto y, 164F capas
Útero septado, 281F Septación desarrollo de, 8–9 de, 166F Espermatozoide, 36
marcando en, 8
auricular, 142F formas y funciones de, 5–8 enfermedad receso esfenoetmoidal, 499F Hueso
ventricular, 142F degenerativa de las articulaciones, 13b,13F esfenoide, 439F-440F,439t,468F,
Artritis septica, 302F,323b,323F regiones descriptivas de, 5 tipos de 498, 499F
bursitis séptica, 323b,323F articulaciones, 9–10, 10F ala menor de, 439F
Índice 583

Seno esfenoidal, 440F,445F,450F,497F, Músculo esplenio de la cabeza, 68t,69F-71F apófisis estiloides, 485F,502F,509F,
498, 499F,521F,523F,540F Músculo esplenio cervical, 68t,69F-70F 520F-521F,543F
Ligamento esfenomandibular, 491F-492F, Músculo esplenio, 509F Ligamento de radio, 390F
493t esplenorrenal, 171t,176F,190F Entablillado, de la articulación temporomandibular, 492F del
arteria esfenopalatina, 501F,528F agujero vendaje de amigos, 344F espondilolistesis, cúbito, 390F
esfenopalatino, 440F,499F vena 61b,61F espondilólisis, 61b,61F Hueso Ligamento estilomandibular, 492F,493t
esfenopalatina, 501F Seno esfenoparietal, esponjoso, 8 Arteria estilomastoidea, 485F agujero
445F,446t Músculo del esfínter pupilar, 476 estilomastoideo, 538F Músculo
F,535F Músculos del esfínter uretrovaginal, Uretra esponjosa, 240F estilofaríngeo, 502F,521F,
265 hernia de Spiegel, 164b,164F Espina Esguinces 522t,540F
biida, 85b,85F Nódulos accesorios del tobillo, 336b,336F Hemorragia subaracnoidea, 451b Espacio
espinales, 530F Arterias espinales, 66, 67F de ligamentos de la rodilla, 321b,321F subaracnoideo, 25, 77–78, 78F-79F,
Capilar de brotes, 123F Carcinoma de células 444F,446, 447F,476F Plexo
escamosas (CCE), 508b, linfático subareolar, 101F Arteria
anterior, 67F,78, 80F 508F subclavia, 80F,97F,99F,113F,
posterior, 67F,78, 80F Fracturas estables del anillo pélvico, 235F 116F,118F,133F,136F,162F,379F,
Médula espinal, 73–80, 81F,83F-84F,132F, Fase de postura, de la marcha., 350 509–510, 513F,516F,527, 528F,
450F,542F Músculo estapedio, 483, 485F Estribo, 529, 530F-531F,534F
síndromes espinales agudos de, 83.mi2b, 485F,543F Neumonía estafilocócica, 148. ramas de, 513F,513t
83.mi2F mi3F Receptor estático, 486 ganglio izquierda, 140F
suministro de sangre a, 78–80, estrellado, 534F Estenosis intestinal, 182F bien, 140F
80F rama de, 67F canal central Lesión estenótica, 148.mi5F Arteria Troncos linfáticos subclavios, 101F,110F
de, 79F,444F dermatomas, 75 pulmonar estenótica, 147F Tronco ganglios subclavios, 384
pulmonar estenótico, 147F Válvula Vena subclavia, 18F,97F,99F,110F,113F,
niveles, para dolor referido visceral, 215 pulmonar estenótica, 147F Stent, 148.mi5 116F,118F,129F,134F,137F,163F,
t neurulación y desarrollo de, F 381, 417, 515F-516F,529F,
82–83, 83F 530–531, 532F
meninges espinales y, 76–78, 78F Dislocación subclavicular, 370F Músculo
venas de, 137F Catéter de colocación de stent, 148.mi5F Defecto subclavio, 374t,378F Nervio subclavio, 382
Duramadre espinal, terminación de, 72F, de escalón, en fractura mandibular., t Hemorragia subconjuntival, 477F
76F 493F Dislocación subcoracoidea, 370F Infartos
ganglio espinal, 28–29, 73, 74F-75F,81F Ángulo esternal, 94F,132F subcorticales (lacunares), 457F Arterias
meninges espinales, 76–78, 78F de Luis, 93–95 Fractura de esternón, 98 subcostales, 98t,134, 136F Nervio
Nervios espinales, 27–29, 28F,74F,512F,538F F cabeza esternal, 94F Músculo esternal, subcostal, 216F,299F Venas subcostales,
rama anterior de, 73, 74F-75F,78F, 97F articulación esternoclavicular, 369– 137F,212F Arteria subcutánea, 4F Bolsa
81F 373 Músculo esternocleidomastoideo, 94F, subcutánea, 338F Bolsa subcutánea del
rama posterior de, 74F,78F,81F calcáneo, 338F Bolsa infrapatelar
raicillas de, 74F,78F raíces de subcutánea, 316F,
509F-511F,511t,514F Articulaciones
anterior, 74F-75F,78F esternocostales, de la torácica.
posterior, 74F torácico jaula, 96F 317t
, 75F Superficie esternocostal, del corazón., 119F Linfáticos subcutáneos, 103F Bolsa
Tracto espinal, 540F Músculo esternohioideo, 509F,511F-512F, subcutánea del olécranon, 391F Bolsa
venas espinales 511t prepatelar subcutánea, 316F Tejido
anterior, 66, 78–80 posterior, 67 Músculo esternotiroideo, 511F,511t subcutáneo, 4F vena subcutánea, 4F
F,78–80 posteriores y anteriores Esternón, 95F,132F-133F Bolsa subdeltoidea, 373F,377F
, 137F Músculo espinal cervical, cuerpo de, 94F,97F Hematomas subdurales, 454b,454F
70F Músculo espinal, 70F,71 manubrio de, 510F sistema subendocárdico, 128
Columna vertebral, 8 Estómago, 35, 35F,41F,133F,168F,176F, hematoma subfrontal, 453F Dislocación
189F,215F subglenoidea, 370F Pólipo subglótico,
suministro de sangre a, 66, 67F esófago abdominal y, 171F 526F carúncula sublingual, 504F Fosa
radiografía inferior, lateral de, 56F caracteristicas de, 172t fondo de sublingual, 492F
movimientos de, sesenta y cinco ojo de, 171F estomodeo, 139F,544
osteoartritis y, 57b,57F escoliosis y, F-546F Fractura a horcajadas, 235F,
53b,53F apófisis espinosa, 53, 54F-56 297F Lesión a horcajadas, 275F Glándulas sublinguales, 494F,504F,504t,534,
F,82F Arterias rectas, 194F Seno recto, 445 538F,544
de la vértebra C7, 69F F,446t Estrato basal, 4F Estrato Subluxación, 345F
Arterias espirales, 143F córneo, 4F Estrato granuloso, 4F de rótula, 320F conducto submandibular,
Fractura en espiral estrato lúcido, 4F estrato espinoso, 4 504F fosa submandibular, 492F ganglio
del fémur del eje, 304F F submandibular, 201F,494, 494F,
de tibia, 319F tabique
espiral, 142F Nervio 533F,534, 536F,538F,543F Glándulas
esplácnico, 75F submandibulares, 438F,494F,504F,
Bazo, 21F,168F,171F,176F,189F,215F Incontinencia de esfuerzo, en mujeres, 244b, 504t,509F,511F,515F,528F-529F,
funciones de, 189-191 244F 538F,544
ruptura de, 191b,191F Estenosis esofágica, 177F Ataque, 455b,148.mi4 Ganglios submandibulares, 530F Glándula
superficie visceral de, 190F F Músculo estilogloso, 502, 502F,503t salival submandibular, 534 triangulo
arteria esplénica, 189F-190F,192, 193F,211F Ligamento estilohioideo, 543F Músculo submandibular, 509F arteria
Lexura esplénica, 171F,173F-174F Vena estilohioideo, 502F,509F,511F,511t, submentoniana, 528F Nodos submentales,
esplénica, 134F,190F,195F-196F,196, 530F Triángulo submentoniano, 509F
213–214 514F,521F
 584 Índice

vena submentoniana, 529F,532F Plexos Fondo de saco conjuntival superior, 470F Arteria rectal superior, 194F,195, 259t Vena
submucosos (de Meissner), 33 Espacio Faceta costal superior, 56F,59F,95F Ligamento rectal superior, 195F,264F,265t Músculo
submucoso, 265F Músculos suboccipitales, costotransverso superior, 59F, recto superior, 473F,473t,535F Seno sagital
de la espalda., 71–73, 95F superior, 79F,444F-445F,
72t Cervical lateral profunda superior (interna 446t,447F
Nervio suboccipital, 71F Nodo subparotídeo, ganglios yugulares, 530F Arteria Núcleo salival superior, 469,
530F Estenosis subpulmonar, parche epigástrica superior, 99F,136F,159, 501–502, 538F
pericárdico 162F muesca escapular superior, 95F,369F
a, 147F Venas epigástricas superiores, 99F,137F,163F Regazo de piel superior, 105F
Nodos subpilóricos, 199F Vasos epigástricos superiores, 160F Retináculo Arteria suprarrenal superior, 192F,204F
arteria subescapular, 378, 379F,381F,387F, extensor superior, Músculo tarso superior, 468–469, 470F,
415F 327F-328F,338F 473F
Fosa subescapular, 95F,369F Músculo Retináculo ibular superior, 324F,328F, Circunvolución temporal superior, 451F
subescapular, 371F,374t,376F, 335F,338F Surco temporal superior, 451F Apertura
378F Circunvolución frontal superior, 451F Surco torácica superior, 93 arteria torácica
tendón subescapular, 373F Glándula frontal superior, 451F ganglios superiores, 540 superior, 136F,379F,
tiroides subesternal, 135F Bolsa F-541F Músculo gemelo superior, 300F,301t 381F,415F
subtendinosa, 316F,317t Arteria glútea superior, 259F-260F,259t, Arteria tiroidea superior, 514F-516F,514t,
del tendocalcáneo, 328F 528F,530F-531F Nódulos tiroideos
Muerte cardíaca súbita, 130b 302–303 superiores, 530F Muesca tiroidea superior,
Surco limitante, 83, 83F-84F Arco Nervio glúteo superior, 300F Asta superior, 524F Vena tiroidea superior, 515F-516F,525F,
superciliar, 438F Quemadura del cartílago tiroides., 524F Plexo
superficial, 5 hipogástrico superior, 201F,263F espina 529F,532F
Arteria cervical superficial, 530F-531F ilíaca superior Ligamento escapular transverso superior,
Fascia cervical superficial, 507–508 Arteria anterior, 233, 234F 373F,379F
ilíaca circunmex superficial, 162, posterior, 233, 234F Arteria timpánica superior, 485F Arteria
162F,310F,352F Vena ilíaca Arteria labial superior, 528F,530F-531F colateral cubital superior, 387F,
circunmex superficial, 137F, Vena labial superior, 529F Papila 415F
158F,163F,292F,353F Vena lagrimal superior, 470F Arteria laríngea Vena cava superior, 18F,66, 116F,118F,
circunmex superficial, 234F Arteria superior, 514F,525, 120F,132F-134F,137F,142F-143F,
epigástrica superficial, 162, 162F, 525F,528F 381, 530–531, 532F,148.mi9F
310F,352F Nervio laríngeo superior, 516F,534F Vena cánula en, 144F ranura para, 108F
Vena epigástrica superficial, 158F,163F, laríngea superior, 515F,529F Arteria arteria vesical superior, 259F Papilar
234F,292F,353F Vasos genicular lateral superior, 310F, superoposterior (anterior)
epigástricos superficiales, 305F Arteria 324F,352F
pudenda externa superficial, Cervical supericial lateral superior músculo, 121F
310F,352F ganglio (yugular externo), 530F Supinación, 3F Supinación-aducción (SA), 337F
Esfínter externo superficial, 239F Arteria bronquial izquierda superior, 133F Supinación-rotación externa (SER), 337F
fascia superficial, 4–5 Nervio ibular Labio superior, tubérculo de, 438F Banda Músculo supinador, 396t,397F-398F Corteza
superficial, 292F,326, longitudinal superior, 59F meato superior motora suplementaria, 450F Nervio
327F-329F,356F-357F ramas digitales , 498 supraclavicular, 512F Ganglios
dorsales de, 338F Músculo lexor Arteria genicular medial superior, 310F, supraclaviculares, 530F Tubérculo
superficial, 329F,394F Ganglios linfáticos 324F,352F supraglenoideo, 369F Músculos suprahioideos,
inguinales superficiales, 260, mediastino superior, 37F,94F,132F 509 Nódulo suprahioideo, 530F circunvolución
261F,261t Columna mental superior, 492F Arteria supramarginal, 451F Arteria supraorbitaria,
Anillo inguinal superficial, 160F, mesentérica superior, 143F, 467F,481, 482F,528F Nervio supraorbitario, 474
164F-166F,272F 192F-194F,204F,211F Ganglio F,536F muesca supraorbitaria, 438F-439F Vena
Músculos superficiales, de la espalda., 67, 69, mesentérico superior, 201F Nódulos supraorbitaria, 467F,529F Bolsa suprapatelar,
70F Nódulos parótidos superficiales, 530F mesentéricos superiores, 199F-200F, 316F,317t Cuerpo graso suprapatelar, 316F
Bolsa perineal superficial, 263–265, 214F Arterias suprarrenales, 204F,209F Glándula
266F,272F-273F Espacio perineal Vena mesentérica superior, 134F,195, suprarrenal, 173F,190F,203–208
superficial, 266F-267F Arteria petrosa 195F-196F,213F,220F Vasos
superficial, 485F Arteria temporal mesentéricos superiores, 173F Concha
superficial, 463, 467F, nasal superior, 440F,499F Meato nasal
494–496, 514F,514t,528–529, 528 superior, 499F Músculo oblicuo
F-531F superior, 473F,473t, primordio cortical de, 83F
Venas temporales superficiales, 447F,467F, 535F desarrollo de, 223–225 fetal
529F,532F Venas oftálmicas superiores, 445F,481, , 165F
Músculo perineal transverso superficial, 497F,529F Venas suprarrenales, 211F arteria
264F,266F-267F,268t,272F,274F Emisión orbital superior, 443F,467, 468F supraescapular, 378, 513F,
Proceso articular superior, 54F,56F,59F Conjuntiva palpebral superior, 470F 530F-531F
Superficies articulares superiores, de tibia y Glándula paratiroidea superior, 516F rama infraespinosa de, 379F agujero
íbula, 314F Lóbulo parietal superior, 451F Seno petroso supraescapular, 379F Nervio
Bulbo superior, de la vena yugular., 532F superior, 445F,540F Músculo constrictor supraescapular, 382F,382t,417F,
Arteria cerebelosa superior, 452F Venas faríngeo superior, 418t
cerebrales superiores, 447F Nervio cardíaco 502F,505F,521F,522t Arterias vena supraescapular, 515F,532F
cervical superior, 129F, frénicas superiores, 134 Nodos frénicos Músculo supraespinoso, 371F,373,
534F superiores, 138F Venas frénicas superiores, 375F-376F,378F-379F Tendón
ganglio cervical superior, 129F,532, 137F Rama púbica superior, 37F,294F Venas supraespinoso, 373F,377b,377F fosa
533F-534F,538F,540F pulmonares superiores, derecha, 108F supraespinosa, 369F ligamento
Nervios cluneales superiores, 292F supraespinoso, 59F
Índice 585

muesca supraesternal, 93, 437 arteria huesos del tarso, 331 Glándulas tarsales, alto, 2F,303–312
supratroclear, 467F,481, 482F, 468–469, 470F articulación compartimento anterior de, 305, 305F,
528F,530F-531F Nervio tarsometatarsiana, 332F,334t Tarso 306t,312
supratroclear, 474F,536F Vena (tobillo), 2F Lágrimas arterias de, 310t
supratroclear, 467F,529F Arteria huesos, 303–305
intercostal suprema, 513F, de tendón de la corva, 307b en sección transversal, 312, 313F vena
530F-531F del ligamento interespinoso, 66F profunda de, 351–354 arteria femoral,
Nervio sural, 292F,293, 356F-357F de menisco, 321b,321F 310, 310F,310t compartimento medial
ramas laterales del calcáneo de, 292F Membrana tectorial, 59F Dientes, 35 de, 305–308,
Superficies de los pulmones, 107 Ligamentos F,504–506, 506F 306F,312
suspensorios desarrollo de, 544–548 tegmen compartimento posterior de, 308, 308F,
de axila, 378F del tímpano, 483 Vesícula telencefálica, 309t,312
clítoris, 267F 542F Telencéfalo, 542F Regulación de quemadura de tercer grado, 5, 6b,6F
de Cooper, 100–101, 103F la temperatura, por piel., 4 Hueso aorta horacica, 67F,99F,133F,136F
de ovario, 171t,242, 242F-243F,278F de temporal, 439F-440F,439t fascia arterias de, 134–136, 136F
pene, 251F Retináculos suspensorios de temporal, 491F,494F fosa temporal, descendiendo, 133F
la mama. 440F,487 ramas esofágicas de, 133F
(Cooper), 100F esófago y, 131-134 plexo
Taquicardia ventricular sostenida, 130b hematoma, 453F Lóbulo aórtico horacico, 131F jaula
sustentáculo tali, 332F-333F,333t, temporal, 449, 451F polo horacica, 7F,95–96, 95F
335F temporal, 451F proceso caracteristicas de, 96t lesión, 98b,98F
fractura de, 340b Suturas temporal, 439F-440F región articulaciones de, 96t cavidad horacica, 37F
coronales, 10F,438 Tragar, temporal, 487–496 curvatura horacica, 51, 52F conducto horacico,
522F,523 Glándulas fosa infratemporal en, 493–494, 494F 21F,101F,110F,131F-134F,
sudoríparas, 4F mandíbula, 492F
estimulación simpática, 31t Fase de dislocación de, 491b,491F
balanceo, de la marcha., 350 cadena fracturas de, 493b,493F 138F,214F,530F,148.mi9F
simpatica, 29–30 División simpática, de nervio, 494F curso normal de, 148.mi9F ganglio
ANS., 29–31 Fibras eferentes simpáticas, músculos de la masticación en, 487–490, horacico, 6to, 131F cifosis horacica,
262 Fibras simpáticas, 128 Ganglios 491F,491t 51 conducto linfático horacico, 512–
simpáticos, 99F glándula parótida en, 490–493 513 miotomas horacic, 81F
rinosinusitis en, 495b,495F articulación
a la cabeza, 534F temporomandibular en, 490, nervio horacico, rama posterior de, 99F
Cuerpos celulares preganglionares simpáticos, 492F,493t médula espinal horacica, 538F Nervios
538F suministro vascular de, 494–496 esplácnicos horacicos, 199 vértebras
Tronco simpático, 99F,128–130, 131F, Músculo temporal, 491F,491t,494F horacicas, 51, 54, 56F,80F
299F-300F Articulación temporomandibular, 490, dermatomas en relación con el cuerpo
Ganglio del tronco simpático, 83 491F-492F,493t tendinitis, hombro, superficie, 76t
F Simpáticos, 500–501 377b Arco tendinoso de la fascia pélvica., 257 características clave de, 57t

Superficie sinfisaria, 234F,294F F intersección tendinosa, 157, 158F,160F nivel y estructura correspondiente,
sínfisis, 236t Sinapsis, 22, 25F Vainas tendinosas del tobillo, 338F Músculo 52F
Sinartrosis, 9 tensor de la fascia lata, 292F,300F, centros de osificación, 82F
muro horacico, 95-101
sincitiotrofoblasto, 39F 301t,302, 305F,308F-309F,313F anterior, músculos de, 97t
Sindactilia, de los dedos de los Músculos tensores del tímpano, 483, 485F venas de, 99F
pies, 345F sindesmosis, 10F Nervio tensor del tímpano, 536F Tendón horacis (tórax, pecho), 2F arteria
Músculo sinérgico, 14 tensor del tímpano, 485F Músculo tensor del horacoacromial, 97F,136F,379F,
Juntas sinoviales, 9–10, 10F-11F,56, 58t velo palatino, 505F,506t Tienda del cerebelo, 381F,415F,148.mi1F rama
cóndilo biaxial, 317t,403t 444, 444F-445F, acromial de, 378, 379F arteria
multiaxial, esférico, 371t 450F horacodorsal, 379F,381F,387F,
Membrana sinovial, 10F,296F,316F, teratocarcinoma, 254F 415F
373F,391F teratoma, 135F nervio horacodorsal, 381F-382F,382t vena
protuberancia de, 295F Pivote Músculo redondo mayor, 52F,374t,375F, horacodorsal, 416F vasos horacodorsales,
sinovial, uniaxial, 390t vainas sinoviales 378F-379F,386F,388F tendón 101F vena horacoepigástrica, 137F,163F
, 337, 400, 406–408 Parche sintético, redondo mayor, 386F Músculo división horacolombar, de ANS, 29 fascia
144F Soplo sistólico (mitral crónico redondo menor, 374t,375F, horacolombar, 52F,69, 69F-70F,
378F-379F
regurgitación), 126F tendón redondo menor, 373F Ílum 202, 202F,234F
terminal, 73, 77 Ganglios terminales, horax, 2F,93–155
t 535–536 Surco terminal, 502F pared torácica anterior
Taquicardia ventricular, 148.mi8b, Términos de relación, 1, 2F,3t pecho femenino, 100–101 vasos
148.mi8F Testículos, 34F,36, 168F,251F,251t,278F y nervios intercostales,
Teniae coli, 175 98-100, 99F
Cuello del astrágalo, fracturas de, 346b,346F cáncer de, 254b,254F músculos de, 96–98, 97F,97t
Signo de inclinación del astrágalo, 336F descenso fetal de, 165F nervios autónomos en, 131F
Articulaciones astrágalocáneas, 334t Articulación hormonas, 34t embriología de, 138-149
astrágalocaneonavicular, 334t articulación arteria testicular, 166F,192F,209F,211F funciones de, 93 pulmones, 107
talocrural, 334t astrágalo, 332F-333F,333t,335F Tétanos, 466b
Tetralogía de Fallot, reparación de, 147b,147F mediastino, 130–138
subluxación anterior de, 336F halamus, 450, 450F pericardio y corazón, 111-130
tanicita, 25F eminencia henar, 367, 368F,400–402 espacios pleurales de, 101–111
 586 Índice

horax (Continuado) Ligamentos tibioibulares Seno transverso, 445F,446t

respiración, 107–110 interrupción de, 339F ranura para, 440F Articulación tarsal
venas superficiales de, 101F intacto, 339F transversal, 332F Transversoespinales
anatomía superficial de Sindesmosis tibioibular, completa (transversoespinal)
puntos de referencia clave, 93–94, 94F interrupción de, 339F tic músculos, 71
planos de referencia, 94–95 pared doloroso, 464b Dedos de los pies, 2F Músculo transverso del abdomen, 97F,
torácica de, 95-101 tráquea y bronquios, 160F,161t,162F,164F,166F,173F,
110–111 venas de, 136–137, 137F deformidades de, 345b,345F 202F,216F
tromboembolismo, 112b hemorroides Lengua, 35F,139F,450F,523F,544F Músculo transverso del tórax, 97F,99F
externas trombosadas, 269F trombosis venosa dorso de, 502F Trapecio, 11F,400F
profunda, 293b,293F, músculos esqueléticos extrínsecos de, 502, 502F Músculo trapecio, 52F,68t,69F,368F,
geográfico, 507F peludo, 507F 374t,375F,378F,438F,509F-511F hueso
302F trapezoide, 400F ligamento trapezoide, 373F
humilde, 2F,403t músculo esquelético intrínseco de, 502 Triangulos, de cuello, 506–507, 509F Músculo
conjunto de silla, superficie de, 503 tríceps braquial, 368F,379F,386F,
11F himoma, 135F Contracción muscular tónica, 13 Arteria
glándula del himo, 21F,34F,116F,139F,544F amigdalina, 528F Anginas, 21F,523F 388F
hormonas, 34t Torsión de miembros inferiores., 359F Tendón del tríceps braquial, 391F
músculos hiroaritenoideos, 524, 525F, toro palatino, 507F,547F Toro tubario, Músculo tríceps, 391F válvulas
527F 499F,523F Mastectomía total (simple), tricúspides, 15-19, 126F,145F ganglio
tronco hidrocervical, 133F,136F, 105b Malla trabecular, 476F Tráquea, 22 trigémino, 445F,474F,538F Nervio
513F-514F,516F,520–522, 528F, F,41F,106F,110–111, 115F, trigémino (CN V), 460F,461t,
530F-531F 503F,533–534, 536F,537t,540F,
ligamento hidroepiglótico, 524F músculo 543F
hidroepiglótico, 525F membrana 132F,139F,510F,521F,524F área Neuralgia trigeminal, 464b,464F
hidrohioidea, 516F,524F músculo hirohioideo, para, 108F caracteristicas de, 115t Dedo en gatillo, 428.mi1b,428.mi1F
509F,512F,525F superficie articular hidroidea, cartílagos traqueales, 115F Músculo Trigonitis aguda, 241F hueso
525F cartílago hidroides, 115F,437, 438F,516 traqueal (liso), 115F Ganglios piramidal, 400F Trocánter, 8
F, traqueobronquiales, 138F,214F
521F,524t,525F,543F lámina del bursitis trocantérea, 309F
cartílago hidroides, 521F,524F divertículo superior izquierdo, tróclea
hidroideo, 41F,139F,544F glándula tiroides, 34F, 110F trago, 438F,484F del húmero, 369F,391F de
139F,510F,515F-516F, Reparación transauricular del tabique ventricular astrágalo, 332F-333F,333t Nervio
521F,525F,544F y defecto, 144F troclear, 445F,460F,461t,
suministro de sangre, 516 Ataque isquémico transitorio, 454b,454F 473F-474F,533, 535F,537t,540F
F hormonas, 34t Resección transuretral de próstata, muesca troclear, 390F-391F Núcleo
en el cuello, 513–516, 516t 255b,255F troclear, 535F trofoblasto, 38–39
masa hidroide, 135F Fascia transversal, 159, 160F,166F,
Tibia, 303–305, 312, 316F,318F,325F, 168F,202F,204F Ligamento Verdadero infarto posterior, 125F tronco
327F,329F,333F,335F,338F borde acetabular transverso, 295F, arterioso, 139, 141F-142F Trompa, 2F
anterior de, 314F caracteristicas de, 313 295t
t fracturas de, 319b,319F metáfisis de, Arco transversal, 334 amígdalas tubáricas, 523

322F osteosarcoma de, 325b,325F Músculos aritenoides transversales, 525F,527F Toracostomía con tubo, tórax, 109b,109F
borde posterior de, 314F mieloma Plano transversal (axial), 1, 2F,3t Arteria cervical Tubérculo, 8, 318F Tuberculosis pulmonar,
solitario de, 318F superficie articular transversa, 513F, 148.mi2F tuberosidad, 8
superior de, 316F Ligamento colateral 530F-531F
tibial, 314F-316F, Ligamentos cervicales transversos, 258 Absceso tuboovárico, 247F
Nervio cervical transverso, 512F,512t Vena Tumores
cervical transversa, 515F Colon transverso cerebro, 458b
317t,318F , 168F,173F-174F,174, metastásico, 459b,459F involucra
nervio tibial-ibular, 355 183F-184F,186F,190F Faceta costal elementos neuronales, 113F maligno,
nervio tibial, 299t,300F,308F,313F,324F, transversal, 56F,59F,95F Arteria facial de riñones, 208b,208F neurogénico,
326, 329F,355, 356F transversal, 467F,514F Vena facial transversal, 135F túnica albugínea, 251, 252F
ramas mediales del calcáneo, 292F, 467F,515F fascículos transversales, 341F Túnica vaginal, 165, 251, 252F
345F Agujeros transversales, 53, 55F Fractura
Fractura de meseta tibial, 319F transversal de tibia., 319F Ligamento humeral cavidad de, 165F capa parietal de, 166F
Tuberosidad de la tibia, 292F,313t,314F-316F, transverso, 373F Tabique intermuscular turbinados, 498, 499F La sangre
318F,327F transversal, 329F Ligamento transverso, 315F, turbulenta baja se irradia, 126b Cavidad
avulsión parcial de, 322b 317t timpánica, 487F,540F Membrana timpánica,
Músculo tibial anterior, 292F,314F-315F, 483, 484F-485F,
327F-329F,327t,357F vaina de atlas, 59F
tendinosa de, 338F Vaina del tibial mesocolon transverso, 168F,173F,194F 487F
anterior, 338F Tendón tibial anterior, 327F, Mielitis transversa, 83.mi2F Surco occipital Nervio timpánico, 540F,543F Plexo
329F,335F, transversal, 451F Pliegues palatinos timpánico, 483, 485F,540F
338F transversales, 505F Seno pericárdico
Músculo tibial posterior, 324F-325F, transverso, 116F Ligamento perineal Ud.
326t,329F,356F Vaina tibial transverso, 257F Proceso tranversal, 53, Colitis ulcerosa, 182b,182F
posterior, 338F Tendón tibial 54F-56F,82F Úlceras
posterior, 324F,335F, tubérculo posterior de, 520F decúbito, 302b,302F
338F Fractura de costilla transversal, 98F diabético, de pie, 348F
Articulación tibioibular, ligamentos y, 318F Crestas transversales, 56F enfermedad de úlcera péptica y, 179b,179F
Índice 587

Cubito, 10F,390F-391F,390t,398F Arterias Estudios de sangre urgentes, 148.mi8F vejiga Acceso vascular, pulso femoral y,
cubitales, 17F,387F,394F,397F-398F, urinaria, 35, 37F,166F,168F,218F, 312b,312F
403F 221F,251F-252F,263F,277F Demencia vascular (multiinfarto), 457b,
en la prueba de allen, 410b ramas femenino, 240F,242F,243t fetal, 165F 457F
principales de, 397t Ligamento colateral Irrigación vascular hasta temporomandibular.
cubital, 391F,401F Nervio de cúbito, 368F,380 masculino, 251t,252F trígono articulación, 494–496

F-382F,382t, de, 252F Sistema urinario, Vasculatura embrionaria temprana, 138,

385F-386F,388F,394F,397F-398F, 35–36, 36F 140F Vasectomía, 253b,253F Tabique
403F desarrollo de, 219, 221F intermuscular vasoaductor,
compresión en el túnel cubital, 425b, estimulación parasimpática, 33t 305F
425F estimulación simpática, 31t Tracto Músculo vasto intermedio, 306t,313F,
en antebrazo y mano, 420, 421F urinario 354F
Pulso cubital, 17F,414 cálculos, 206F Tendón vasto intermedio, 306F Músculo
Diáfisis cubital, fractura de, 404b,404F distal, 239–241, 240F entidades vasto lateral, 292F,305F,306t,
tuberosidad cubital, 390F obstructivas a lo largo, 207F Infecciones 313F-315F,354F
Síndrome del túnel cubital, 423b,423F del tracto urinario (ITU), 241b, Músculo vasto medial, 292F,306F,306t,
Ultrasonido, 44, 44F 241F 313F-314F,316F,354F
arterias umbilicales, 143F,221F,259F-260F, Extravasación de orina, en hombres, 275b,275 venas, 14-15, 18F.ver también venas específicas
259t F Pliegues urogenitales, 279, 279F cresta de abdomen, 212–213, 212F
Cordón umbilical, 140F,218F Hernia urogenital, 277 Seno urogenital, 221F,278F de la pared abdominal anterolateral, 163F,
umbilical, 164b,164F Vena umbilical, Sistema urogenital, derivados de, 278t 163t
138, 140F,143F Ombligo (ombligo), 2F, Triángulo urogenital, 263–267, 263F anomalías sistema ácigoto de, 134F de
157, 158F,233, uterinas, 281b,281F arterias uterinas, 143F,259 cara, 467F
234F F-260F,259t epitelio uterino, 39F Trompas de cabeza y cuello, 529F-530F,532F
Umbo, 483, 484F proceso uterinas (de Falopio), 240F,242, sistema portal hepático de, 213–214,
uncinado, 497F,499F 213F
de páncreas, 189F “Tríada infeliz”, de miembro inferior, 351–354, 353F
321F Útero unicorne, 281F labio 242F,243t,263F,278F superficial, 292F,293 de la

hendido unilateral, 547F Neuronas Arterias radiales uterinas, 143 columna vertebral, 67F

unipolares, 22 Fracturas de pelvis F vena uterina, 112F vasos superficial, de miembros superiores,
inestables, 235F Formación de placa uterinos, 243F 368F del tórax, 136–137, 137F
inestable, 19b miembro superior, Ligamentos uterosacros, 243F,243t,257F, variaciones en, 4 verrugas venéreas,
367–435 258 271F Drenaje venoso
Plexo uterovaginal, 263F Útero, 36,
brazo, 384–388, 385F,385t 241–242, 242F-243F,243t, de vísceras abdominales, 195–196
arterias de, 414, 415F axila, 263F,273F,278F de cabeza y cuello, 527 de cavidad
377–384, 378F,379t cuerpo de, 240F nasal, 501F a la glándula tiroides,
embriología de, 420–429 ligamento ancho de, 241–242 cuello uterino 516t Plexo venoso, 540F seno
esqueleto apendicular, 420–425, de, 240F,243F Sangrado por disfunción de, venoso, 447F
426F 248b,248F carcinoma de endometrio de,
Rotación de yemas de extremidades y dermatomas. 247b,247F fondo de ojo de, 243F Cavidades ventrales del cuerpo, 36–38, 37F

y, 425–429, 427F-428F leiomiomas de, 246b,246F prolapso de, 245 Intestino anterior ventral (estroma pulmonar),

desarrollo neuromuscular y, b,245F ligamento redondo de, 163–165, 171 mesodermo esplácnico de, 139F
425, 426F t utrículo, 484F,486, 487F Úvula, 521F,546F Columna gris ventral, 84F Ventrículos, 141F
antebrazo, 388–398, 390F hitos
clave de la superficie de, 368F del cerebro, 450, 451F plexo
músculo de, 412, 414t nervios de, coroideo de, 444F de corazón
368F,417–420 hombro, 367–377 de paladar, 523F , 139, 140F
músculo uvular, 505F septación, 142F
anatomía superficial de, 367 venas de, 368 parálisis uvular, 539F izquierda, 116F,118F,121F,133F
F,414–417, 416F muñeca y mano, 398–412, bien, 116F,133F
400F,400t Nervio subescapular superior, V características generales de, 120t Defecto
381F-382F, Vagina, 36, 238F,240F,242, 243F,243t, del tabique ventricular (VSD), 144b,
382t 265, 278F 144F
orificio ureteral, 252F Obstrucción arteria vaginal, 259F-260F,259t Nervio válvula aórtica y mitral vistas a través,
ureteropélvica, 206F Uréteres, 35, 36F- vago (NC X), 113F,116F,131F, 147F
37F,201F,211F-212F, 200, 201F,460F,461t,503, 503F, con derivación de izquierda a derecha, 144F con
215F,221F,240F,242F-243F,259F, 509, 510F,512F-513F,516F,528F, 534 derivación de derecha a izquierda, 147F Taquicardia
263F,265F F,535–536, 537t,540F-541F, 543F,148. ventricular, 148.mi8b,148.mi8F Vénulas, 15
Uretra, 35–36, 36F-37F,238F,240F, mi2F izquierda, 118F,132F lesión de,
257F,277F 539b Apéndice vermiforme, 174F
femenino, 265 vértebras, 8F
masculino, 274F rama cardíaca torácica de, 129F,131F cuerpo de, 53, 54F-56F,132F
proximal, 252F arteria Parálisis del nervio vago, 539F Estrés en valgo, dermatomas en relación con el cuerpo
uretral, 277F Pliegues del ligamento de la rodilla., 321F papilas superficie, 76t
uretrales, 279F Músculo del valladas, 502F Valécula, 502F,523F distribución de, 51
esfínter uretral L2, sección transversal a través, 202F nivel
externo, 252F,265, 273, 273F-274F, Lealets de válvula, engrosados, redundantes, y estructura correspondiente, 52F relación
277F 148.mi7F de los nervios espinales con, 76F apófisis
interno, 252F,274F,277F Traumatismo varicocele, 170b,170F,254b,254F vasos espinosa de, 132F proceso transversal de,
uretral, en varones, 275b,275F deferentes, 36 520F
 588 Índice

Vértebras prominentes, 51 arterias Vértigo, 489b,489F fascia vesical, 273F conducto de wolian, 278F
vertebrales, 66, 71–73, 78, 80F, Plexo vesical, 263F Pliegue vesicosacral Mujeres, enfermedades cardiovasculares en,
136F,450, 452, 452F,513F, 530 (sacrogenital), 242F bolsa vesicouterina 148.mi4F
F-531F,148.mi10F Cuerpo , 240F,243t,253 Buques, 14 Muñeca, 2F
vertebral, 10F La prueba de Allen y, 410b,410F huesos y
facetas articulares para, 95F articulaciones de, 398–412, 400F,
Cavidad vertebral, 37F La de base craneal, 540F Pliegue 400t,402F
columna vertebral, 7F vestibular, 525F ganglio vestibular, 487 túnel carpiano y el extensor
dolor de espalda en F Nervio vestibular, 484F,487F Neuritis compartimentos de, 399–400, 403F
asociado con cigapofisario vestibular, 489F Vestíbulo, 266t,487F, tendones extensores y vainas de,
articulaciones, 63b,63F bajo, 64b, 498, 525F Nervio vestibulococlear, 460 405F
64F miofascial, 83.mi1b,83.mi1F F,461t, fractura del escafoides, 410b,410F
suministro de sangre a, 66, 67F fractura de la diáfisis cubital y, 404b,
desarrollo de, 81–82 distribución de las 484F,487F,537t 404F
vértebras, 51 hernia de disco Fibras aferentes viscerales, 200–202, 262 ligamentos de, 401F,403t
intervertebral y, Compartimento visceral, del cuello., 437 Compresión del nervio mediano y carpiano.
Peritoneo visceral, 168F síndrome del túnel y, 409b,409F
61b-62b,62F Estructuras viscerales, planos de referencia. imagen radiografica de, 401F
articulaciones y ligamentos de para, 95F
de la columna craneovertebral, 56, Corteza de asociación visual, 450F X
59F de arcos y cuerpos vertebrales, arteria vitelina, 140F vena vitelina, Proceso de xifoides, 94, 95F-97F,160F
56–58, 58t,59F 138, 140F Cuerpo vitrioso, 476F del esternón, 94F
vistas lateral y posterior de, 52F Cámara vítrea, 475 Humor vítreo, 475 radiografía, tórax, 115F
movimientos de la columna, sesenta y Cuerdas vocales, lesiones de, 526F De
cinco osteoartritis y, 57b,57F las cuerdas vocales, 22F,521F,525F Y
osteoporosis y, 60b,60F vértebras ligamento vocal, 524F-525F proceso saco vitelino, 39F,138, 140F Cavidad

regionales, 54–56 vocal, 524F músculo vocal, 525F Caja del saco vitelino, 40F Tallo del saco

cervical, 54, 55F de voz, 523–524 Cistouretrograma vitelino, 41F

sacro y cóccix, 54–56, 56F miccional, 240F Musculo voluntario,

torácico y lumbar, 54, 56F 10 vólvulo, 185b z
escoliosis y, 53b espondilolisis y Zonas de compresión nerviosa, en cubital.
espondilolistesis síndrome del túnel, 423F
y, 61b,61F arterias a nivel Articulaciones cigapofisarias, 56–58
torácico de, 67F vértebra típica, 53–54, dolor de espalda asociado con, 63b,63F
54F lesión por latigazo cervical y, 66b, Vómer, 439F-440F,439t,498, 499F cápsula de, 59F caracteristicas de, 58t
66F Foramen vertebral, 54, 54F-56F,82
F ganglio vertebral, 129F,534F muescas W. Hueso cigomático, 437, 438F-440F,439t,
vertebrales, 54 Anillo amigdalino de Waldeyer, 523 468F
Verrugas venéreas, 271F prueba weber, fracturas de, 441b,441F Nervio
inferior, 54F,56F 488b,488F Lesión por latigazo cervical, 66b, cigomático, 536F proceso
superior, 54F,56F 66F Glóbulos blancos, hormonas., 34t cigomático, 439F-440F Arteria
Plexo vertebral, 532F materia blanca, 74F,84F cigomaticofacial, 467F Vena
venas vertebrales, 532F cigomaticofacial, 467F Arteria
externo, 66 Rama comunicante blanca, 29–30, cigomaticotemporal, 467F Vena
Gastroplastia vertical con banda, 180b,180F 74F-75F,131F,216F cigomaticotemporal, 467F Cigoto,
Fracturas por cizallamiento vertical, 235F,297F Tumor de Wilms, 208b 38, 38F